La familia multiproblemtica y el modelo sistmico

por Magdalena Rodrguez Martnez

Resumen

En este artculo se revisan las aportaciones de distintos autores al concepto de Familia

Multiproblemtica y las dificultades terminolgicas que se plantean. Se expone un definicin
consensuada y las caractersticas que definen a estas familias. Desde el modelo sistmico, se
expone cmo evaluar e intervenir tanto en el mbito de la Salud Mental como en el de los
Servicios Sociales.

Palabras claves: Familias Multiproblemticas, Modelo Sistmico, Salud Mental, Servicios

Sociales, Implicaciones Sociales.

Abstract

Diverse authors contributions to the concept of multiproblematic family and the difficulties with
terminology are revisited in this article. A consensual definition and the characteristics that
define these families are outlined. It is proposed from the systemic model how to assess and
intervene in the ambit of Mental Health and Social Services.

Introduccin

El concepto de Familia Multiproblemtica es bastante reciente en la historia de las Ciencias

Humanas. Durante muchos siglos los pobres han sido ignorados por la ciencia, compartiendo
con los locos el rechazo de la sociedad del siglo XVIII.

Con la revolucin industrial los pobres abandonaron los asilos y se incorporaron al mercado
laboral, para el cual no necesitaban ni estar vinculados a la tierra, ni tener conocimientos
artesanales. La marginalidad comienza entonces a ser objeto de inters cientfico.

Durkheim, desde la Sociologa, describe la anomia en 1897 como la ausencia o desintegracin

de normas capaz de conducir al sujeto a la destruccin (Linares, 1997).

Schneider, desde la Psiquiatra, describe en 1934, las personalidades psicopticas,

correspondientes a individuos socialm ente inadaptados (Linares, 1997).

En Amrica, tierra donde conviven todas las culturas, la sensibilidad social hizo que la
Psiquiatra convirtiera en sociopatas las psicopatas alemanas.

Durante la Segunda Guerra Mundial tuvo un impulso importante la socializacin de la

psiquiatra, debido a las neurosis traumticas. Esto lleg a su auge con la obra de Hollings -
Head y Redlich en 1955 sobre la influencia de la clase social sobre la salud mental. La clase V
que describen es la de la pobreza y la marginacin social y muestra un panorama psiquitrico
donde proliferan al alcoholismo, las drogodependencias, la delincuencia, los malos tratos y el
abandono de nios (Linares,1997).

La Era Industrial supuso la crisis de la familia patriarcal, basada en la agricultura y la

inmigracin masiva a las ciudades, que experimentan un crecimiento espectacular. Se da una
transformacin de la familia: la familia extensa se separa de la familia nuclear, para poderse
adaptar a las limitaciones del espacio. La familia moderna encaja en la metfora de la
produccin, comporta un desarraigo y una nueva concepcin de la pareja y de la intimidad
familiar.

Aqu se da el terreno abonado para las que fueron las enfermedades emblemticas de la
modernidad: la histeria y la esquizofrenia enfermedades ambas fieles a la metfora de una gran
productividad sintomtica.
Pero a finales de los 50, superada la postguerra, el mundo se encamina al postindustrialismo.
Las ciudades se expanden, se diluyen sus lmites con su entorno. Las clases acomodadas
huyen de las ciudades, abandonando especialmente los centros histricos por barrios menos
urbanos, y los centros son ocupados por poblaciones precarias. La civilizacin postmoderna de
las ltimas dcadas de este siglo da luz a modificaciones profundas en los modelos familiares:
se relativizan los vnculos familiares vigentes, se da el divorcio y la reconstitucin.

La metfora postmoderna es el consumo y la familia que mejor se adapta a ella es la

reconstituida (familias que ocupan sus ratos de ocio de fin de semana en los grandes centros
comerciales). Los dos trastornos postmodernos son las drogodependencias y la anorexia -
bulimia, inspiradas ambas en la metfora del consumo.

Las familias multiproblemticas tambin son emblemticas de la postmodernidad. Son poco

productivas por lo general y su relacin con el consumo es ambigua, ya que puede faltar lo
bsico al nivel de necesidades primarias, y sin embargo, tener repetido un electrodomstico. Lo
que consumen desenfrenadamente las familias multiproblemticas son Servicios Sociales.

La familia multiproblemtica: problema terminolgico.

El trmino familia Multiproblemtica es construido alrededor de los aos 50 por profesionales e

investigadores de los pases anglosajones, provenientes del trabajo social. Al principio, hace
ms bien referencia a familias de una baja extraccin socioeconmica y no a las relaciones
interpersonales y sociales de los miembros.

Mazer (1972) (Cancrini, 1995) observan que si no se seleccionan familias sobre la base de los
contactos con los diversos servicios o agencias no se puede comprobar una clara tendencia en
la Familia Multiproblemtica a situarse en uno u otro extremo del espectro socioeconmico,
sino ms bien al contrario, destacan grupos multiproblemticos con entradas regulares y de
discreto nivel. Tambin otros autores han observado la existencia de familias bastante por
encima del umbral de la pobreza, pero que no consiguen administrarse adecuadamente, de
manera que alternan cclicamente fases de bienestar y fases de crisis.

Hay un serio problema terminolgico en la literatura de la Terapia Familiar en cuanto al modo

ms adecuado de designar los sistemas familiares que se caracterizan fundamentalmente por
vivir fundamentalmente en circunstancias de pobreza. Estas familias dentro del mbito de la
Terapia Familiar se encuentran vinculadas a los terapeutas asociados a Salvador Minuchin y al
proyecto de intervencin de la Wiltick School for boys. A veces son designadas como (Cancrini,
1995):

organizadas y desfavorecidas (Minuchin et al., 1963)

multiproblemas (Christofas et al., 1985)

multiasistidas (Reder, 1985)

mltiples progenitores (Fulmer, 1989)

Adems, este problema terminolgico apunta hacia cuestiones ms amplias que se plantean no
slo al terapeuta, sino tambin, y con mayor razn, al cientfico social, sobre cmo describir las
caractersticas de las familias sin incurrir en reduccionismos conceptuales, es decir, sin
subrayar los elementos deficitarios de su funcionamiento, que en una observacin menos
cuidadosa parecen constituirse como sus elementos centrales. Al describir el funcionamiento
deficitario de un tipo de sistemas familiares, el terapeuta familiar, el socilogo de la familia, el
trabajador social, el poltico, se arriesgan a contribuir a la reduccin de las posibilidades de
progresar de esos mismos sistemas, implicndose en una difusa cuestin moral.

Salvador Minuchin y colaboradores (1967), en su obra "Family of the Slums", resuelven tal
cuestin describiendo el funcionamiento de dichas familias a nivel comunicacional, estructural y
del sistema afectivo. Los datos de las observaciones realizadas hacen evidente para estos
terapeutas que no existe una tipologa de la organizacin familiar especfica de la cultura de la
pobreza, destruyendo el mito de que la pobreza era siempre sinnimo de desorganizacin.
As mismo, otros autores centrando la atencin en la estructura del grupo y en las modalidades
relacionales con el ambiente social circundante definen as a las familias multiproblemticas
(Cancrini, 1995):

Familias aisladas (Powel, Monahan 1969): para resaltar la soledad de estos

ncleos familiares en el mbito de la familia extensa, faltando apoyo en las
fases crticas de la vida familiar, independientemente a la clase social a la que
pertenezcan.

Familias excluidas (Thierny, 1976): para resaltar la separacin entre estas

familias y el contexto parental, institucional y social, que se da tambin en las
clases sociales medio- altas.

Familias suborganizadas (Aponte 1976; 1981) : para resaltar las caractersticas

disfuncionales desde el punto de vista estructural debido a las graves
carencias de constancia en el desarrollo de los respectivos roles sobre todo a
nivel del subsistema parental.

Familias asociales (Voiland, 1962): para subrayar sobre todo los aspectos que
conciernen al desarrollo de comportamientos desviados en el mbito social.

Familias desorganizadas segn Minuchin (1967).

Partiendo de estas investigaciones que evidencian como en dichas familias existen problemas
tanto en el desarrollo de los roles, especialmente los parentales y en la asuncin del liderazgo,
como en la escasa delimitacin de los sistemas (con insuficiente delimitacin de los lmites
generacionales), as como la tendencia a la inestabilidad psicosocial de los individuos en los
subsistemas, debido a una inconstancia en la organizacin estructural y donde un elevado
nmero de miembros presentan o denuncian problemas, se podra concluir que la mayor parte
de las familias merecern la calificacin de multiproblemticas.

Segn Cancrini (1995), el uso restringido del trmino se ha hecho posible debido a la
observacin clnica sobre la diferencia que existe entre dos modalidades de familias:

Familias cuyo comportamiento sintomtico funciona como factor de equilibrio

para las dificultades emocionales de los otros miembros del sistema y para el
sistema en su globalidad (la mayor parte de las familias en las que el paciente
designado presenta problemas de naturaleza psiquitrica).

Familias multiproblemticas en las que el comportamiento sintomtico funciona

como un elemento de dificultad y de disgregacin aadidas para el
comportamiento de los otros miembros del sistema y para este considerado en
su globalidad.

Los terapeutas familiares han verificado:

La coincidencia cronolgica entre el desarrollo de los comportamientos

sintomticos asociados a una grave dificultad personal y los cambios en el ciclo
vital.

La eficacia de los comportamientos sintomticos para bloquear el paso de una

fase a otra manteniendo equilibrios que deberan de ser superados y
desarrollando comportamientos congruentes con un sistema de convicciones y
fantasas que corresponden a la fase que habra sido necesario superar.

En las familias multiproblemticas el desarrollo de los comportamientos sintomticos se verifica

regularmente en torno a los primeros cambios de fase del ciclo vital: "Formacin de la pareja,
nacimiento y desarrollo de los nios". Los comportamientos sintomticos son eficaces
bloqueando el paso a la fase sucesiva, pero no consiguen mantener el equilibrio precedente,
colaborando en cambio de forma importante a la organizacin y a la disgregacin del ncleo
familiar y preparando as en el tiempo una situacin caracterizada por:
Un mal funcionamiento del sistema familiar que no se muestra capaz de realizar de manera
satisfactoria sus tareas organizativas (apoyo econmico, instruccin, crecimiento y cuidado de
los hijos, proteccin de los miembros ms dbiles o en dificultad) y expresivas (gestin de las
tensiones, nutricin emocional de los ms pequeos, respuestas a las exigencias de intimidad y
de estabilidad afectiva de los miembros del sistema).

Una bsqueda afanosa de personas externas capaces de desarrollar dichas tareas, personas
cuya presencia rpidamente transformada en esencial contribuye a la disminucin progresiva
de competencia de los miembros del sistema familiar.

Las caractersticas definitorias de las familias multiproblemticas son, pues (Cancrini, 1995):
1.- Presencia simultnea en dos o ms miembros de la familia de comportamientos
problemticos estructurados, estables en el tiempo y lo bastante graves como para requerir una
intervencin externa.

2.- Insuficiencia grave, sobre todo por parte de los padres, de las actividades funcionales y
expresivas necesarias para asegurar un correcto desarrollo de la vida familiar.

3.- Refuerzo recproco entre las caractersticas sealadas en los puntos 1 y 2.

4.- Labilidad de los lmites, propios de un sistema caracterizado por la presencia de

profesionales y de otras figuras externas que sustituyen parcialmente a los miembros
incapaces.

5.- Estructuracin de una relacin crnica de dependencia de la familia respecto a los servicios
(equilibrio intersistmico = homeostasis).

6.- Desarrollo de algunas modalidades caractersticas no usuales de comportamientos

sintomticos en los pacientes identificados en este tipo de proceso, del que un ejemplo clsico
puede ser el de las toxicomanas de tipo D (Sociopticas segn Cancrini, 1982).
CARACTERSTICAS DE LAS FAMILIAS MULTIPROBLEMTICAS

1.- NIVEL SOCIAL

La miseria es un factor de riesgo importante para este tipo de

patologas, porque la falta de medios y de competencias sociales reconocidas hace ms fcil la

aparicin de comportamientos problemticos, ms difcil una reaccin eficaz ante ellos y
bastante frecuente la actitud sustitutiva de los profesionales.

Marcelo Pakman en el congreso de Terapia Familiar dedicado a este tema en Canarias, en

1996, argumentaba que lo escandaloso de la pobreza es que es altamente predecible lo que va
a suceder. Son familias donde se dan con mayor frecuencia el paro, la aparicin de
enfermedades. Sus miembros ingresan con mayor frecuencia en la crcel, tienen menos
oportunidades culturales y educacionales, mueren ms jvenes, etc.

La desorganizacin econmica y de vivienda de las familias multiproblemticas agrava las

consecuencias de la miseria. Las casas se hallan con bastante frecuencia en estado de
precariedad y de abandono. Las puertas se hallan abiertas simblicamente y con gran facilidad,
realmente. Dentro de las casas, una caracterstica comn es la falta de delimitacin de los
espacios. Nios, adolescentes y jvenes adultos pueden no tener habitaciones ni lugares
propios tiles para la construccin de su propia identidad personal, con consecuencias
desconcertantes sobre la definicin de roles y de relaciones, con deslizamientos posibles,
aunque no frecuentes, hacia promiscuidades incestuosas.

Por lo tanto, la estructuracin espacial y temporal de la experiencia cotidiana tiene aspectos

caticos, porque tambin las comidas cuando las hay, no tienen horario predefinido.

Minuchin (1967b) observa que estos nios y adolescentes desarrollan una vivencia del tipo:
"No tengo un lugar propio en el mundo" y "El mundo sirve para estimularme. Yo soy un
recipiente pasivo de la estimulacin que me lleva aleatoria e imprevisiblemente, a la cual no
podr jams controlar".

Las entradas econmicas son a menudo ilegales o provenientes de distintos subsidios y son
utilizadas para objetivos familiares por las mujeres y para objetivos personales por los hombres.
La suma global es siempre incierta. Existe mucha dificultad para programar entradas y gastos
ms all de horas o das y de fijar criterios de prioridad. Los trabajadores sociales han
aprendido a suministrar objetos en lugar de dinero. En la casa existen objetos intiles y
costosos, mientras se da escasez de bienes de primera necesidad.

Tambin hay que tener en cuenta familias que han formado parte durante un tiempo de clases
sociales ms integradas y la miseria es el resultado de una desorganizacin crnica del
comportamiento de sus miembros ms significativos.

2.- CICLO VITAL DE LA VIDA FAMILIAR

Las familias multiproblemticas infravaloran la relacin entre vnculo afectivo y vnculo

legalmente reconocido. El aplazamiento del matrimonio se prolonga sine die, las viudas no
celebran un segundo matrimonio, no se legalizan las separaciones, ni se reconocen a los nios
nacidos fuera del matrimonio, por tanto el conjunto de personas que viven dentro de una casa
no coincide con el de la familia legalmente reconocida.

Estas familias presentan un ciclo de vida especfico, en la medida en que sus etapas patrn se
aglutinan y no presentan etapas diferenciadas como en las dems familias.

Fulmer (1989) (Nieto, 1997) compara el ciclo de vida familiar de una muestra de familias de
profesionales y familias de los "ghetos" urbanos de ascendencia urbana. La conclusin a la que
llegan es que, mientras que en las familias de profesionales se da un alargamiento de cada una
de las fases de su ciclo de vida, las familias pobres generan tres generaciones, mientras que
las familias profesionales slo llegan a dos. Para las familias de profesionales, el nacimiento del
primer hijo se da entre los 30 - 35 aos, en las familias pobres el nacimiento del primer hijo
ocurre entre los 15 y 17 aos. Fulmer (1989, op. cit.) considera la prevencin del embarazo
adolescente la principal tarea, ya que este hace imposible la individuacin.

Las implicaciones de estas diferencias en el ciclo vital familiar son que en las familias de
profesionales el alargamiento de la adolescencia causa problemas relativos a la autonoma. Por
ejemplo, los padres de estas familias preocupados por la autonoma de sus hijos tendern a
acompaarles ms de cerca contribuyendo a la aparicin de comportamientos de
dependencias por medio de una profeca que se autorealiza.

Por el contrario, la aceleracin intrnseca de las etapas del ciclo vital familiar en las familias
pobres y las consecuentes modificaciones de la estructura (por muerte, abandono, embarazo,
desempleo de sus miembros) contribuye a la inestabilidad de dicha estructura que no puede
colaborar, por tanto, a las necesidades del desarrollo individual de sus miembros.

Fulmer (1989, op. cit.) constata tambin que, mientras que para las familias pobres el trabajo es
concebido nicamente como un medio para conseguir un salario, para las familias
profesionales el empleo se integra en un sentido de misin, pudiendo constituirse en la principal
fuente de gratificacin personal y sustituyendo incluso a la familia. Tambin existen diferencias
en cuanto a la manera de entender la escuela y la educacin profesional: para las familias
pobres, cuyo horizonte ms probable es el desempleo, la escuela es vista como no significativa
en relacin con la posibilidad de conseguir empleo. Para las familias profesionales la educacin
prolongada es condicin indispensable para la posibilidad de xito en el futuro.

3.- PARENTALIDAD Y CONYUGALIDAD

En las familias multiproblemticas estn deterioradas las funciones parentales, tanto en su

vertiente nutricia como en su vertiente socializadora. La afectacin de las primeras obstaculiza
la nutricin emocional, es decir, no se transmite a los hijos la seguridad profunda de que son
queridos y valorados por sus padres. Los hijos son instrumentalizados por sus padres y/o
rechazados. En cuanto a las funciones socializadoras falla la proteccin del nio respecto de su
entorno ecolgico y falla la normativizacin o transmisin de normas y valores culturales, esto
inhibe el desarrollo de la consideracin y el respeto a la sociedad, por parte del nio, por lo que
establece una relacin de conflicto con su entorno.

Tambin est deteriorada la conyugalidad. Con mucha frecuencia son parejas que se eligen de
forma utilitaria, sus carencias les lleva a intentar obtener del otro lo que le falta as mismo, pero
el otro lo frustra una y otra vez porque tampoco tiene satisfecha sus propias necesidades. Es
una relacin de complementariedad que ya nace muerta. En estas familias es ms frecuente
que en otras la existencia de sexo en ausencia de amor. Los cnyuges se utilizan mutuamente
y consensuan dicha utilizacin, pero son incapaces de darse afecto y reconocimiento,

Los efectos sobre los hijos son graves y complejos y con frecuencia se da el abuso sexual y el
maltrato, ya que los impulsos agresivos fluyen libremente hacia los hijos, sin el control de las
funciones protectoras.

Por qu en estas familias no emerge un subsistema conyugal claramente definido?. Han

existido fracasos individuales previos en el ejercicio competente de otros papeles, se espera el
xito de la procreacin y el desarrollo del papel maternal. Al haber tenido una infancia y
relaciones familiares poco favorables, la joven madre hipervalorar esta funcin y depositar en
ella expectativas altsimas. Esto implica un detrimento del rol de esposa. Adems en la relacin
conyugal por parte del hombre existe un fuerte componente de hijo - marido. El hombre es a la
vez dependiente y autoritario en relacin con la esposa. El hombre, segn Minuchin (1967), se
siente celoso de la importancia que tienen los hijos para la mujer y de la atencin que les
dedica.

Es caracterstico que la figura paterna sea perifrica (Minuchin 1967). Las razones de esto es
tanto una falta de sentido de la responsabilidad como una profunda desconfianza en sus
capacidades de reaccionar.

El padre, en palabras de Minuchin (1967), tiene una funcin flotante, siendo su presencia en la
estructura familiar espordica. Esto, no quiere decir que no contribuya a la vida familiar, sea
financieramente, sea sexualmente. Los acontecimientos estresantes exteriores (paro) o
internos (lucha de poder en la pareja, conflictos con la familia extensa) son resueltos por el
abandono fsico o psicolgico (alcoholismo, toxicomana) de su posicin en la estructura de la
familia. Esta ausencia, lleva a que los hijos varones no tengan un modelo de identificacin
masculino, que acaba siendo ocupados por lderes de bandas, traficantes, etc., que llevan al
nio desde muy temprano a asociar masculinidad con violencia. Adems los hijos muy rara vez
ven una relacin hombre - mujer de cooperacin o mutualidad.

Tanto los hijos como la madre aceptan este dficit en la estructura familiar, de modo que
asimilan que el papel masculino en la familia es intil o de utilidad desconocida.

La segunda configuracin tpica de las familias multiproblemticas son matrimonios de breve

duracin entre personas muy jvenes que no tienen tiempo de levantar una familia autnoma
desde el punto de vista econmico y de vivienda.

Uno o ambos miembros de la pareja tienen historias de inadaptacin escolar, toxicomanas y

otras conductas problemticas. Mantienen una relacin conflictiva y confusa de la que los hijos
son el nico testimonio y el nico resultado de su unin. En algn momento uno de los dos
miembros desaparece de la vida del grupo que a partir de aqu se une a una familia extensa
centrada en la figura de la abuela.

Segn ha descrito Minuchin (1967) surge otra caracterstica estructural de estas familias: "la
abuela ausente". La joven madre vuelve a hacer de hija a casa de su madre, junto a sus hijos.
Ya no hay abuela porque ejercita el mismo rol materno ante su hija y ante sus nietos.

Tambin puede desaparecer la madre y entonces es la relacin madre - hijo sobre la cual gira
el sistema extenso, sobre todo si el hijo desarrolla las funciones de su padre.

Cuando comparamos esta observacin de "la abuela ausente" con el estudio de Fulmer (1989,
op. cit.) mencionado anteriormente, en relacin con la aceleracin del ciclo vital familiar, se ve
que a los tres niveles generacionales constituidos demogrficamente, se corresponde segn la
observacin de Minuchin slo dos niveles funcionales de la estructura familiar.
Tambin existen familias en torno a una mujer sola que decide criar a sus hijos habidos de
parejas con las que no se generan relaciones estables.

La ltima configuracin tpica es aquella en la que un trauma dramtico e imprevisto determina

una modificacin brusca del funcionamiento de la familia: "Familia Petrificada". La estructura
familiar salta por los aires ante un acontecimiento. La muerte de un hijo, la intervencin violenta
del tribunal sin muchos datos, se cambian las funciones de los distintos miembros
petrificndolas y poniendo en marcha un crculo vicioso de la incapacidad funcional, la
desorganizacin y la intervencin descoordinada de los servicios. Son familias cuya
procedencia social y nivel cultural son menos dbiles que la de las otras familias
multiproblemticas. Es muy til escucharles para que puedan elaborar el duelo que la familia no
es capaz de afrontar.

4.- COMUNICACIN Y SISTEMA AFECTIVO

Salvador Minuchin y colaboradores (1967) constatan que a nivel experiencial estas familias
viven los acontecimientos como transitorios, que ocurren aleatoriamente y se producen rpidas
alteraciones emocionales. En las transacciones no existen normas ni siquiera en las que
ocurren entre adultos y nios puesto que el control de la disciplina depende de la disposicin o
estado de nimo momentneo del adulto.

Se da una experiencia afectiva del tipo todo o nada, no discriminando, por ejemplo diferencias y
matices emocionales existentes entre un estado de respuesta agresiva y un estado de gran
proximidad afectiva (hay que extremar mucho las experiencias para que sean discriminadas).
Tienen un limitado repertorio verbal para describir las experiencias emocionales y las
relaciones interpersonales. Esto produce una gran rigidez potenciando la indiferenciacin de la
experiencia afectiva interpersonal. Tambin existe una gran dificultad para integrar las
experiencias emocionales o interpersonales en una unidad que pueda posteriormente ser
evaluada cognitivamente, es decir, al no integrar la experiencia es como si no poseyese la
cualidad de aprender de ella. Esto conduce a repetir una y otra vez el mismo patrn de
conducta esteriotipada (no desarrollan habilidades metacognitivas). Las emociones se
experimentan y se expresan con gran intensidad y escaso control.

El paso al acto suple la falta de reflexin. En las familias actuadoras ocurren cosas
incesantemente, protagonizadas por distintos miembros que llevan a otros a torbellinos fuera
de control. Siempre est pasando algo sin apenas tiempo para comentarlo, o pensarlo.
Predomina el comportamiento sobre lo cognitivo.

Las caractersticas fundamentales del proceso de socializacin son:

1. Las respuestas de los padres al comportamiento de los hijos no siguen un

patrn previsible, siendo casi ntegramente aleatorios.

2. No existen reglas, explcitas o implcitas, de conducta que puedan ser

interiorizadas.

3. El control ejercido por los padres es bsicamente afectuado intentando la

inhibicin de la conducta.

El nio, pues, aprende que las prohibiciones del comportamiento estn asociadas al poder o
disposicin emocional, habitualmente de sufrimiento de la madre o de otra persona que tiene el
poder. La inexistencia de normas que regulen el comportamiento est asociada a la falta de
instrucciones relativas al modo de comportarse en el futuro, por lo que el nio necesita una
presencia continua de los padres para organizar sus transacciones personales.

En las caractersticas de la comunicacin, Minuchin (1967) llega a varias conclusiones:

Las personas no esperan ser odas, las conversaciones se yuxtaponen.

Cualquier asunto es muy difcil llevarlo a una conclusin. Las situaciones de
comunicacin interpersonal con pseudo - dilogos.
 La intensidad del ruido, frecuentemente, tapa el contenido o tema de la
interaccin. Simultneamente, los comportamientos no verbales y
paralingsticos poseen una cualidad contagiante. El elevado nivel de ruido
aparece asociado a la presencia de la madre. Su ausencia o pasividad
(depresin o abatimiento) provoca un aumento todava mayor del nivel de
ruidos en forma de confusin, gritos, llantos.

En cuanto al contenido de la comunicacin, estos parecen tener como fundamento la idea de

que "el mundo es peligroso".

En la comunicacin entre hermanos se dan amenazas, contra - amenazas y comparaciones.

Raramente se refuerzan aspectos positivos del comportamiento.

Las narrativas en estas familias van de las ms pobres y estereotipadas hasta algunas
sorprendentemente ricas. El sufrimiento crnico debilita y rigidiza las narrativas.

5.- RECURSOS

Juan Luis Linares (1997) reflexiona sobre el hecho de que hacer esta descripcin nos puede
llevar a pensar en las familias multiproblemticas como desiertos relacionales y, sin embargo,
tambin existen en su seno mecanismos de compensacin. Cuando deterioro y disarmona
coinciden, el ecosistema no permanece pasivo y pone en marcha procesos protectores que
garantizan la continuidad de la vida.

Por ejemplo, en estas familias se dan relevos de parentalidad que no se dan tan
frecuentemente en otras familias disfuncionales. En los momentos de mayor dificultad para la
familia y de ms intenso peligro para los hijos puede ocurrir esto: una mujer regresa a casa a
encargarse de los hijos, tras una larga ausencia, cuando su marido ingresa en prisin acusado
de trfico de drogas.

Tambin el ecosistema brinda mecanismos compensatorios estimulado por el gran deterioro de

las condiciones de vida. Las caractersticas de estas familias provocan con facilidad la
intervencin externa. La mayora de las veces ocurre por los cauces naturales, empezando por
la familia extensa y continuando con vecinos, conocidos, etc. De esta manera, se ahorran una
intervencin profesional, obteniendo del ecosistema toda clase de ayuda, desde la material
hasta figuras de identificacin sustitutoria.

Los Servicios Sociales tambin cubren carencias de todo tipo y forman parte del ecosistema.

Las intervenciones externas pueden aumentar las dificultades de las familias

multiproblemticas, puesto que las ventajas que aportan quizs no compensen los
inconvenientes derivados de la sustitucin de los recursos del sistema.

El carcter, abierto a todos los vientos, de estas familias; adems de producir mucha
disfuncionalidad es responsable, en parte, de su sorprendente capacidad de captar y generar
recursos.

LA INTERVENCIN

SALUD MENTAL

A. Demanda

El abordaje de las familias multiproblemticas ha constituido un importante desafo para

terapeutas y operadores de los Servicios Sociales. Estas familias no suelen realizar demandas
de terapia porque aunque existan sntomas y sufrimiento, falta la peticin de ayuda psicolgica,
porque tambin falta el reconocimiento de cualquier problema de esta naturaleza.

Muchas veces los nios y adolescentes suelen ser el motivo de las peticiones de ayuda y, en la
mayora de las ocasiones, quien hace la demanda es una institucin, no la propia familia
(mdicos, escuela, Tribunal Tutelar de Menores, etc.).
Son tantas las carencias y tan graves la situaciones que se dan que muchos profesionales
tienden a sustituir en todo o en parte a los familiares incapaces. Se debe procurar la ayuda que
las familias necesitan, sin pretender sustitutirlas.

Evitar la creacin de un vnculo de dependencia de los Servicios es uno de los objetivos

fundamentales, puesto que esto completa el proceso de desorganizacin ya iniciado.

La carencia de cuidados maternos y paternos, y acompaada muchas veces por otras

carencias de las otras estructuras de socializacin (guardera, escuela...), conlleva el desarrollo
frecuente en los nios, adolescentes y adultos jvenes de trastornos caracterizados por la
tendencia al paso al acto y por la insuficiencia de las competencias y de las prestaciones a las
que el individuo confa su esfuerzo de integracin en los sistemas externos y en el de
procedencia. Por tanto, la psicopatologa individual que ms a menudo se encuentra en el
trabajo con las familias multiproblemticas es del tipo socio o psicoptico (Cancrini, La Rosa,
1991). Son ms raros los trastornos neurticos. Los trastornos psicticos se encuentran
bloqueados o complicados por dificultades del desarrollo intelectual. Los trastornos de
adaptacin escolar son frecuentes y graves, as como los comportamientos delictivos, las
toxicomanas y el alcoholismo.

b. Problemas del contexto de control.

Los profesionales han respondido de distinta manera a este desafo. Para los herederos de la
tradicin comunicacionalista (Mastropaolo, 1985) la relacin teraputica y la relacin de control
deben estar claramente separados, mientras que para otros autores como Stefano Cirillo
(1995), el cambio puede ser inducido desde posiciones de control. Este autor en el captulo del
libro "El cambio en los contextos no teraputicos" sobre el contexto de control como posibilidad
de cambio argumenta que en su trabajo con familias de nios maltratados, al principio
intentaron separar las funciones de control y de ayuda. Las dos funciones se asignan a dos
equipos diferentes que a un tiempo o por separado trabajarn con la familia. La familia estaba
sujeta a la vigilancia de un equipo y podan optar o no por pedir una psicoterapia al otro. Pero
constatan que o no se iniciaba la psicoterapia o se produca un abandono de la misma, y el
caso quedaba exclusivamente en manos de quienes efectuaban las tareas de control.

Por tanto, los resultados eran bastante parciales porque desde la situacin de control se
dispona de muy pocas herramientas para incidir en la situacin. Entonces, comienzan a
trabajar en el sentido contrario, es decir, proponer un contexto teraputico obligado. De nuevo,
lo ms difcil es que la familia reconozca que necesita ayuda, que existen algn conflicto,
requisito indispensable para un verdadero contrato para el cambio. Al poner el nfasis en la
terapia obligatoria se sobrevalora la terapia, olvidando que son esenciales adems las
intervenciones jurdicas y sociales. Es decir, que son las intervenciones de vigilancia las que
deben dar el marco a la intervencin psicoteraputica, ya que hacen ver al psicoterapeuta si la
familia est cambiando realmente. El contrato que se mantiene con la familia permanece en el
mbito del control. Se mantiene la obligatoriedad de la terapia y el contexto y los objetivos son
los definidos por el tribunal.

Cuanto ms grave es la situacin de disgregacin ms difcil es motivar la familia para el

cambio.

c. Evaluacin e intervencin.

Los terapeutas especializados en el trabajo con familias multiproblemticas han insistido en las
modificaciones que hay que introducir en el abordaje de estas familias con respecto a las
tcnicas de uso habitual con otras familias.

Los objetivos de la evaluacin e intervencin familiar iniciales deben incluir (Nieto, 1997):

Delimitar el rea de intervencin de forma que no quede ahogado por otros

aspectos, ya que continuamente aparecen acontecimientos estresantes en
estas familias. Es importante que el terapeuta se centre en los aspectos
subyacentes.
 Redefinir el problema dentro del ciclo vital familiar y dentro de las relaciones
familiares.

Conducir a la familia a ver al paciente identificado de modo distinto (su funcin

y el problema), sealar la importancia de seguir con la terapia y acudir a la
prxima sesin marcada.

Hines (1989) (Nieto, 1997) propone las siguientes orientaciones para la intervencin
teraputica:

Ser claro, desde el principio, en el tipo de ayuda que se puede aportar,

marcando las diferencias con otros servicios.

Encuadrar el problema en el contexto de los mltiples sistemas con los que la

familia se encuentra implicada. Es importante incluir en la conceptualizacin
del problema y en algunas sesiones teraputicas (s es posible) a profesionales
de esa red de sistemas.

Definir y llevar a cabo objetivos de tratamiento que sean claros y significativos

para la familia.

Mediante la distincin entre observador y actor llevar a los distintos miembros

de los distintos subsistemas a observar las emociones que subyacen a las
relaciones para posteriormente realizar un feedback posterior. Esta tcnica es
utilizada por Minuchin.

Conferir poder personal a cada miembro, en el sentido que vea que tiene
control sobre su comportamiento y sobre su vida.

Trabajar con vista a desarrollar y expresar las capacidades no utilizadas por la

familia y que estn latentes.

Pensar contextualmente, es decir, tener en cuenta el carcter adaptativo de

algunos comportamientos desviados y ayudar a la familia a cambiar su forma
de expresin.

No intervenir en todas las situaciones de crisis, concentrarse en los procesos

que mantienen los problemas y los sntomas.

Dar prioridad al entrenamiento de actitudes y conductas, porque en estas

familias es ms fcil comenzar a cambiar desde el comportamiento antes que
en el mbito de opiniones y sentimientos.

Evitar quemarse. Asociarse con otros terapeutas que trabajan el mismo tipo de
problemas, discutiendo el impasse y los cambios obtenidos.

Para Minuchin (1967), los puntos centrales a tener en consideracin para el trabajo con familias
multiproblemticas son:

Imponer orden:

Reducir el ruido:

Volver explcitas y claras las normas de conversacin en el contexto

teraputico: No hablar a la vez, or lo que cada uno dice, responder slo
cuando se le dirija la palabra.

Distinguir desde el principio los componentes de contenido y de relacin de los

mensajes (Ej.: "S que quieres que te preste atencin, pero primero quiero or
lo que tu madre me quiere decir").
 Reestructurar las familias en diferentes niveles y en los diferentes subsistemas.

Reestructurar el sistema afectivo.

Las estrategias que propone Robert Beavers (1990) en el trabajo teraputico con las familias
centrfugas que forman un tanto por ciento alto de las familias multiproblemticas son las
siguientes:

Las familias centrfugas normalmente no solicitan tratamiento, lo hacen por presiones externas.
Es muy difcil reunir a todos los miembros de una familia en una sesin. Un miembro o ms
pueden negarse a asistir. Es mejor aceptarlo diciendo que an no est preparado. Tambin es
difcil definir el nmero de personas que forman parte de una familia. Ayudar a estas familias a
definir claramente a sus miembros es una maniobra til.

Si a un terapeuta le intimida la violencia o la hostilidad manifiesta le resultar muy difcil trabajar

con estas familias centrfugas. Las familias centrfugas son psquicamente caticas, en
contraposicin a las centrpetas, que son verbalmente caticas. La conducta es el modo de
expresin y prefieren hacerlo de un modo duro, negativo y brusco. Se niega la ambivalencia,
igual que en las familias centrpetas, pero con estas lo que el terapeuta debe intentar hacer
aflorar son los sentimientos positivos y no los negativos. Los miembros de estas familia
descubren el amor, no la ira y rechazan el miedo, no las luchas.

Tambin es importante abordar cuestiones relacionadas con los lmites. Verbalmente niegan el
apego, pero conductualmente presentan una diferenciacin inadecuada (los hijos se van de
casa enfurecidos y vuelven sin expresar ni calidez, ni disgusto, ni arrepentimiento). Los padres
desean tener el control, pero es bastante imposible de conseguir en estas familias.

Una herramienta teraputica bsica es la reformulacin positiva. Los arrebatos de ira, los
ataques personales, el conflicto intenso, se redefinen como la expresin de preocupacin por
los dems. Se disfraza la necesidad, pero no se oculta totalmente. Estas redefiniciones pueden
confundir, pero tambin inhiben la accin ciega compulsiva.

La necesidad de coherencia es muy grande en estas familias. La conducta es mucho ms

relevante que las palabras y, por tanto, debemos tener esto en mente para aumentar la
coherencia. Un ejemplo sera el no crear un caos en el horario del profesional porque la familia
viene ms tarde. Simplemente no admitir esto. Es muy importante fijar lmites en las sesiones.
El terapeuta debe mantener el orden o insistir en que lo mantengan los padres. El caos
conductual no es conveniente. Aqu controlar, separar y refrenar fsicamente a los miembros de
la familia son herramientas legtimas y necesarias para lograr la coherencia conductual. Al
redefinir el caos conductual, el desafo agresivo provocador, como miedo, dolor o necesidad,
sale a la superficie el otro lado de la ambivalencia. Se reconoce y se aborda lo vulnerable.
Adems aade a la conducta no deseada una motivacin que frecuentemente es tan
desagradable para el que la realiza que la conducta queda inhibida. A los miembros de estas
familias no les gusta demostrar que sienten dolor, que tienen miedo y que tienen necesidades.

Una parte del trabajo es el desarrollo de la dignidad paterna y el aumento de la eficacia

paterna, ya que los padres carecen de autoridad afectiva y se presentan a los ojos de los hijos
ms como un igual que como un adulto. Es muy importante ayudar a los padres a fijar lmites.

Los miembros de las familias multiproblemticas no se gustan mucho unos a otros y no suelen
hacer cosas juntos. No tienen ritos. Buscan satisfaccin fuera de la familia. Un indicador de
mejora es el descubrimiento de que es posible pasarlo bien juntos.

Es necesario evitar discusiones. Su conducta es provocadora y, a veces, se tiene la tentacin

de imponer ms lmites o directividad de la que los miembros de la familia pueden tolerar. Los
sentimientos se pueden bendecir y luego redirigirlos (por ejemplo: "Entiendo que ante una
situacin as te sientas enfadado, pero quiz sera bueno para ti y para todos que no lo
mostraras tan frecuentemente").

El terapeuta no debe tener miedo a separar los subsistemas y trabajar con ellos. Por ejemplo
un adolescente rebelde puede necesitar una persona nueva que permita que emerjan
sentimientos de ternura. Los padres pueden necesitar trabajar sobre cmo conseguir controlar
a los hijos en una sesin de pareja, etc.

Las familias centrfugas monoparentales constituyen un reto especial. Son casi siempre
mujeres y se sienten abrumadas, sobrepasadas por las tareas que les toca realizar. Suelen
tener malas habilidades parentales y poco apoyo de la red. Los grupos de apoyo a padres
solos y los cursos para padres en combinacin con la terapia formal es una buena combinacin
para conseguir buenos resultados.

Es muy conveniente ser sinceros con estas familias y contraproducente prescribir sntomas o
predecir recadas, porque pueden producir efectos desestabilizadores no deseados. Estas
familias suelen llegar al tratamiento mientras sucede una crisis y se va cuando la crisis ha
pasado. Hay normalmente varios episodios de tratamientos producidos por crisis y es
esperable que con cada experiencia de terapia pueda aumentar un poco ms la comodidad, la
confianza y las habilidades negociadoras.

Como ya hemos comentado es frecuente la falta de horarios comunes y de ritos reconocidos en

estas familias. Esto invaden el setting de la terapia. Por tanto, interpretar el retraso o el olvido
de un sesin como resistencia al cambio, no tiene ningn sentido.

Otra situacin de la que los terapeutas se quedan escandalizados es de la facilidad con la que
aceptan estas familias el cambio de las personas fsicas que se ocupan de ellos o de la red o
de la periodicidad, que para otras familias son de esencial importancia y forman parte del rito
que se celebra entorno a la terapia.

Otra caracterstica, debido a la perifericidad del padre es que no acude a las sesiones. La
mujer, a pesar de criticarlo, lo mantiene lejos de la consulta y del resto de los servicios. Tiene
esta ambivalencia en su actitud con respecto al marido, aunque se queja de l (todo lo tiene
que hacer ella sola, etc.). Lo defiende de sesiones cercanas, no lleva las denuncias ms all de
ciertos lmites y las explicaciones que da de su ausencia son bastante confusas, pero no
acusatorias.

Juan Luis Linares, en el Congreso de Terapia Familiar dedicado a este tema, propona como
lnea gua de la intervencin:

En el mbito individual: Como los sentimientos y las conductas son intensos y

el nivel cognitivo pobre y montono, el trabajo teraputico debera ir dirigido a
facilitar el control y la maduracin al nivel de excesos de sentimientos y
conductas al igual que estimular para su desarrollo lo cognitivo.

En el mbito familiar: Ayudar a deshacer creencias y valores marginales que

entorpezcan la evolucin, as como facilitar el aumento de ritos y el compartir
emociones. Es beneficioso tener en mente estas dos preguntas: Qu hay que
potenciar?, Qu hay que frenar?.

2 - SERVICIOS SOCIALES

La familia multiproblemtica genera intervenciones desde distintos metacontextos, de los

cuales el ms paradigmtico son los Servicios Sociales.

Las lneas generales de pensamiento e intervencin son:

todo requerimiento a intervenir debe ser escuchado como una llamada de un

conjunto en dificultad, ms all de la persona concreta que lo exprese.

es necesario tener una visin global e interaccional de los fenmenos,

procurando entender los juegos relacionales en curso nter e intrasistmicos.

los profesionales deben ser cuidados relacionalmente.

en toda situacin problemtica, residen recursos que slo se podrn despertar

si se presuponen posibles.
 la proteccin a individuos debe ir unida a la proteccin de la situacin a la que
remiten, es decir, las actuaciones originadas por alarma ante riesgos para
alguien tienen el sentido de promover, en lo posible, redes naturales ms
sanas.

el fenmeno circular de la delegacin slo se puede detener aceptando el

papel que los tcnicos tienen en l y usar la intervencin para luchar contra la
dependencia en sus inicios, o en su mantenimiento.

la devolucin de funciones es un proceso lento, paciente y que precisa apoyo

emocional para las personas en juego. Y los operadores necesitan el
reconocimiento de que su buen hacer los convierte en menos necesarios.

todo proceso de cambio ocurre (se encarna) en una relacin que la hace
posible.

a. Metacontexto y profesionales

Como las familias multiproblemticas incluyen en sus historias a una serie de profesionales es
necesario limitar desde el inicio la informacin a manejar, puesto que la inundacin de datos no
garantiza un mejor trabajo.

La claridad informativa recproca es importante, si se explicita desde el principio lo que se

conoce de la situacin, la relacin se fluidifica. Tambin es importante exponer claramente los
motivos del encuentro.

En la composicin de la situacin conviene incluir la informacin y las opiniones de los

profesionales anteriores.

Segn Cancrini (1987), en un paquete comunicativo acerca de algo o de alguien se reciben a la

vez de forma ms o menos explcita las instrucciones de quien lo enva acerca de cmo
manejarlo. Es importante estar atentos a ellos para evitar muchos fracasos.

Como las familias multiproblemticas estn acostumbradas a las situaciones circulares de

delegacin, al haberse reforzado ese mecanismo su manera de contactar con los servicios es a
travs de una queja, ante la cual creen que los profesionales actuarn en lugar de ellos.

Para que no vuelva a ocurrir es necesario llevar a cabo un trabajo emocional de metabolizacin
de los mensajes que inundan al receptor, para no actuar reactivamente, ni acceder
precipitadamente a la solicitud explcita. Se trata de que la familia deposita sus conflictos y sus
miembros en los profesionales vistos como objeto idealizado. Si esto no se permite, es posible
iniciar otro aprendizaje. Es importante, por tanto, esforzarse, por hacer lo menos posible, pues
la intervencin activa tiende a activar los aspectos infantiles del usuario y adems hace que
caigan en la desesperanza, por no poder enfrentar el mismo sus dificultades (Alegret y
Baulena, 1997).

En otros momentos, si se llega a la conclusin de que es conveniente la intervencin, porque la

persona le abruman sus problemas, ha perdido el autocontrol o podra daarse as mismo o a
los dems, debe de no perderse la perspectiva de que esta ayuda slo es transitoria. Por
ejemplo, cuando hay nios y adolescentes en riesgo, la sacudida emocional es importante. Es
necesario trabajar desde un modelo que no vea al nio como vctima de una familia
intrabajable. Esto no impide tomar medidas protectoras para los menores.

La prevencin infantil ms efectiva es la que incide para estimular los recursos de los adultos
que conviven con el nio. Es decir, es necesario percibir las carencias o disfunciones familiares
como llamadas de alerta y trabajar sobre ellas.

Hoy en da se da bastante menos las actitudes competitivas de los profesionales de Servicios

Sociales respecto a la educacin en la familia. Es muy importante en los profesionales tener
una lente transcultural constante, ya que esta ilumina la situacin con su prisma valorativo,
cultural y moral crendose as una disonancia cultural. Lo deseable sera que el profesional
pudiera actuar de mediador, de traductor, entre lo social y la familia.
El profesional infravalora a veces el aspecto de relacin que se da en su contacto con el
usuario y se considera ms un gestor de recursos que un recurso en s mismo.

Muchas veces el profesional experimenta una identificacin sin contrapunto con alguna
persona, cuyo sufrimiento lo engulle hacia una posicin de salvador. Ayuda el que otra persona
tambin intervenga en la situacin y aporte otra mirada. Tambin es frecuente otra dificultad
debido a la inundacin de la emociones y es que se organice una intervencin a raz de tomar
la versin del solicitante como verdad inmutable (Alegret y Baulenas, 1997).

2. b. - Tcnicas y comportamientos comunicativos.

El primer contacto con los solicitantes.

Al principio se produce una acomodacin y definicin de la relacin entre el sistema familiar y

los sistemas profesionales e institucional.

El tiempo es experimentado de manera diversa. Para los usuarios es siempre demasiado largo,
para el profesional corto.

Lo primero necesario es que de la exposicin del problema que a menudo se realiza de manera
fragmentada, dramtica, confusa, etc., se extraiga la peticin que hace la familia. La primera
dificultad surge en el sentido de delimitar cuanta informacin es necesaria para comprender el
tipo de peticin que se est haciendo.

En cuanto a la informacin, tambin existen discrepancias en lo que concierne a la

construccin del problema o necesidad explicitada. Muchas veces, dentro del servicio se
conocen ya a las familias o aunque sea la primera vez que consultan, forman parte de un
colectivo conocido (ancianos, transentes, etc.). El mito y el estereotipo pueden dificultar el
sentido de la informacin y de la relacin. El profesional puede adaptar una posicin de
descalificar la historia o de quedarse fascinado por ella. Desde ninguna de ellas se puede
trabajar.

Como ya hemos visto, no es fcil delimitar el sistema para la intervencin. No es conveniente

llevar a cabo esta delimitacin al inicio, puesto que no se posee suficiente informacin.
Tampoco se puede tomar como punto de referencia la familia nuclear convencional, puesto que
las funciones propias de un miembro pueden estar delegadas en otros.

La delimitacin debe irse haciendo a lo largo del proceso de intervencin dejando que la
informacin progresiva que se vaya dando permita comprender la organizacin familiar y los
roles que cada miembro juega en la misma.

Es necesario admitir la flexibilidad con estas familias, pero jugando tambin con la puesta de
lmites. Esta flexibilidad incluye el lugar, puesto que a veces es necesario ir al hogar porque as
se accede a miembros que de otra manera siempre estaran ausentes. Es el profesional quien
debe distinguir cundo puede y cundo no hacer esto.

II. Definicin del contexto de intervencin.

La peticin no corresponde necesariamente a las necesidades existentes o a los conflictos que

subyacen en el sistema demandante, pero s son mensajes de explicitacin de los lmites de
invasin que la familia, en principio estn dispuestos a tolerar.

Segn Neuburger (1984), deben tenerse en cuenta tres caractersticas relacionales para
analizar la demanda: Sntoma, Sufrimiento y Peticin de Cambio. El considerar estas tres
caractersticas permite indicar el nivel de intervencin a realizar. As si el sntoma, el sufrimiento
y la peticin se encuentran en la misma persona, la indicacin de intervencin ser la
individual. Si estn repartidas en miembros de la familia, la intervencin ser familiar y si, por
ltimo, se encuentran repartidas en diferentes sistemas humanos la indicacin de intervencin
ser la red.

Existen cuatro modalidades de primer contacto:

1.Mnimo: no hay demanda. No existen las tres caractersticas anteriores y tampoco existe
crisis. Slo un contacto espordico para conseguir algo puntual. El objetivo de la intervencin
sera establecer una relacin ms estable que permita la aparicin de demandas en el futuro.

2. Externo al sistema: se presentan sntoma y sufrimiento en el interior del siste-ma familiar,

pero no hay peticin de cambio por parte de ningn miembro de la familia (suele encontrarse
ms bien una negacin de los hechos) La peticin viene de fuera del sistema en forma de
denuncia. Crisis planteada desde el exte-rior. Intervencin a nivel de red.

3.Masivo: las tres caractersticas dentro del sistema, pero en personas diferentes que suelen
cruzar acusaciones mutuas, muy intensamente. Estas acusaciones mutuas hacen que se
desencadene la cri-sis por la que son llamados a intervenir sistemas externos. Est indicado
una intervencin a nivel de sistema familiar.

4. Concreto: las tres caractersticas de la demanda se encuentran en la misma per-sona. La

crisis se desencadena al perder o creer perder esa persona un apoyo importante y se
desestabiliza el precario equilibrio anterior. Intervencin indica-da en el mbito individual.
Segn Carlos Lamas (Coletti y Linares, 1997) en Servicios Sociales es posible que se den
diversos contextos: acuerdos entre los profesionales y usuarios sobre cual va a ser el marco
para su relacin. Existen cuatro contextos posibles en Servicios Sociales:
1. Contexto de consulta: Existe un tiem-po de escucha y de preguntas para ver qu respuestas
van a ser ms oportunas, sin precipitarse a creer que lo que se pide es lo nico a ofrecer. Es
necesario darse un cierto tiempo y evitar as cl circuito de dependencia. De este modo el con-
texto de consulta finalizar o se redefini-r la intervencin desde otro nivel con-textual.

2.Contexto asistencial: Son de mucha dificultad desde la intervencin relacio-nal. Peticiones

que expresan una situa-cin en el aqu y ahora, existen dficits para manejar las situaciones
del presen-te. Son peticiones de ayuda econmica. Delegan en los Servicios Sociales su
resolucin. Abren los limites del sistema familiar a la intervencin salvadora de un tercero. Esta
intervencin puede estar indicada en:

- Situaciones de evidente necesidad pre-cipitada por crisis.

- El profesional se propone acrecentar la confianza y la relacin, como

primer paso para explorar otras necesidades.

3. Contexto de control: Intervenciones que no pueden dejarse de hacer al ser solicitadas por
una institucin. El mane-jo honesto y claro de los motivos para la intervencin es el primer paso
para que el contexto evolucione. Es muy impor-tante dejar claro que al profesional no le
compete un enjuiciamiento moral o penal. Hay una ley, que somete a ambos, al profesional y
usuario a tales decisio-nes. Como ya hemos comentado Stefano Cirillo ha llevado a cabo
experiencias de intervencin desde el contexto de con-trol con familias maltratantes.

4. Contexto teraputico: Puede ser el ms indicado para la familia multipro-blemtica cuando la

dependencia crni-ca est instaurada o cuando hay eviden-cia de que los recursos
asistenciales no mejoran la autonoma de la familia. Para llevar a cabo esto es necesario:

- Una formacin relacional

- Trabajo lento de redefinir los relatos de la familia y otros profesionales

para ana-lizar la estrategia ms apropiada de intervencin.

- Contacto colaborativo con otros profe-ionales

- Ver los efectos de las intervenciones para reorientar los objetivos

mnimos

- Una buena dosis de paciencia y humil-dad.

Es muy aconsejable que si el profesional piensa que es un momento apropiado para un cambio
de contexto lo comparta con el usuario ya que si no queda en la agenda secreta. Son situa-
ciones donde se ofrece un contexto asis-tencial como respuesta a cierta alarma que introduce
un contexto de control en el pensamiento del profesional sin que este lo deje traslucir; con la
perspectiva de mantener una colaboracin del impli-cado.

Es necesaria la claridad junto con la aceptacin del interlocutor para tener un punto de partida
eficaz.

III. Conexin con la red social relevante

La red social extraprofesional suele estar empobrecida en las familias multiproblemticas y los
profesionales estn presentes en modo inversamente proporcional. El objetivo de las inter-
venciones es recuperar la funcionalidad de las primeras para que disminuyan las segundas.

Para comenzar lo mejor es que la red de profesionales conecte entre s. Es muy deseable la
reunin si es posible. Uno de los objetivos mas importante es el de descentrarse y descentrar a
los dems de la versin nica de la historia de la familia. Tambin el diferenciar objetivos dentro
de lo posible, contando siempre con el papel activo de la familia,

ya que es ella quien lo posibilita o no, adems de tener una mayor relacin de confianza con
algunos de sus profesio-nales que con otros.

Las posiciones extremas de simetra y complementariedad entre pro-fesionales dificultan la

intervencin. La simetra puede ser anterior a la situacin concreta de una familia. Se resuelve
con la intervencin de un supervisor o con-sultor. Cuando la simetra slo se evi-dencia con una
familia puede ser que se halle isomorfismo en la dinmica de esta.

La posicin complementaria extrema es menos visible pero desactiva ms los procesos. Se

trata de abandonar un caso porque comienza a trabajar con la familia otro profesional o equipo.
Es importante aclarar el motivo de dimisin (que a veces tiene que ver con la no- intromisin)
porque ambas intervencio-nes son necesarias.

2.c - Evaluacin

Segn Alegret y Baulenas (Coletti y Linares, 1997) es importante incluir criterios de evaluacin
desde el comienzo del trabajo y a lo largo del mismo. Las funciones de estos son:

- Permitir al profesional o al equipo orientarse en cada momento.

- Adquirir criterios ms o menos claros que permitan constatar cmo los efectos
de la intervencin han podido contribuir a mitigar situaciones de cronicidad, a
disminuir o superar la interdependencia usuarios-servicios, reducir la repeticin
de esquemas y pautas de conductas dis-funcionales de una generacin a otra.

LAS EMOCIONES DEL PROFE-SIONAL

El trabajo con familias multi-problemticas implica un desgaste serio del profesional. Trabajar
en primera lnea es una exposicin muy intensa puesto que el recurso fundamental es el mismo
profesional. Cada profesional slo puede poner en juego sus propios recursos, sus ideas, sus
capacidades, sus emociones, su experiencia, sus conoci-mientos y sus aprendizajes, pero
sobre todo es, a travs de su propia persona, como se irn elaborando los distintos
acontecimientos que se van a dar en el proceso relacional.

Por esto, es muy importante que las instituciones para las que trabajamos tengan conciencia de
ello y hallen for-mas de resguardar al profesional. El tra-bajo en equipo, el acudir en parejas, la
alternancia dentro de las funciones (tare-as de intervencin directa por trabajo ms interno).

Independientemente de esto, es fundamental que los equipos dispongan de espacios de

supervisin, ya que estos ofrecen un mbito para reflexionar, tomar distancia, recomponer los
objeti-vos y las intervenciones, expresar atas-cos, desalientos y emociones. La gran cantidad
de sufrimientos, incongruen-cias, violencia y miseria que se dan en estas familias produce
reacciones emo-cionales muy fuertes y variadas en el profesional que trabaja con ellas. Estas
reacciones son parte integrante de la intervencin y pueden facilitar o bloque-ar su evolucin.
Maurizio Coletti ( Coletti y Linares. 1997) describe algunas de estas reacciones y las analiza:

La Angustia de la Espera. Cuando se quiere sustituir en vez de activar.

En muchas ocasiones la inter-vencin va guiada por un espritu de reparacin (hacer lo posible

cuanto antes), que lleva al profesional a tomar decisiones en lugar de la familia. en vez de
esperar. ya que genera mucha angustia e irritacin, a veces. el ver cl inmovilismo y la
desactivacin de la familia. cuando se le ofrecen ciertas soluciones que estn al alcance y
aliviaran la situa-cin. Es importante confiar en los recursos de la familia y activarlos para que
sean ellos quienes decidan.

Hay que trabajarlos para que acepten las soluciones propuestas. ade-ms de tener paciencia y
no vivir como insoportable el tiempo que pasa sin que ocurra nada. ya que la intervencin sobre
estas familias necesita de tiempos muy largos. sobre todo cuando se trata de activar energas y
recursos latentes.

2. La Ansiedad de la cronicidad. La Ansiedad del fracaso. Las recadas.

La cronicidad es una de las caractersticas de estas familias y de la relacin que se instaura

entre ellos y los servicios.

Cuando se han hecho interven-ciones que fomentan la dependencia, por ejemplo: pagando en
una situacin de urgencia algn recibo (luz, alquiler, etc.). El objetivo ser lograr que la fami-lia
haga mejor uso del dinero para evitar las urgencias posteriores. Suele ocurrir que se vuelve a
dar la urgencia econmi-ca una y otra vez, lo que genera en el profesional rabia, ansiedad,
sentimiento de fracaso.

Tambin ocurre en caso de situaciones donde se dan sntomas gra-ves y de carcter crnico
(alcoholismo, incapacidades fsicas o psquicas). La vivencia de inmodificabilidad de la
situacin crea sentimientos de rendicin y de resignacin que pueden terminar en indiferencia y
en repetir las intervencio-nes sin reflexin, negando la ansiedad de la cronicidad.

Otra fuente de ansiedad se relaciona con el fracaso: a veces cuando el profesional ve que la
posibilidad de mejora es relativamente fcil de obte-ner, se crean expectativas de xito altos e
inmediatos. El profesional puede vivir el sentimiento omnipotente de ser capaz de modificar las
cosas con poco esfuer-zo. A la primera desilusin disminuirn sus expectativas, se sentir intil
y desa-rrollar una ansiedad respecto al fracaso que lo podr acompaar en el prximo trabajo.

A veces se da tensin entre los profesionales y los usuarios, por incom-prensin y

enfrentamientos. Por ejemplo cuando se le retiran prestaciones por no hacer determinadas
contraprestaciones a las que se condicionaban las primeras.

Otras causas de enfrentamiento pueden ser las decisiones que son vividas mal por la familia y
como inevitables y positivas por el profesional: ingresos o altas en hospitales o instituciones,
integracin de nios en guarderas, en escuelas, etc.

Las peores vivencias para un profesional son las recadas por el senti-miento de impotencia y
de frustracin que generan. Existen pocos momentos de gratificacin y satisfaccin en un tra-
bajo como este.

3. El exceso de motivacin como pro-blema. El "Burn Out".

Maurizio Coletti (Coletti y Linares, 1997) cuenta la investigacin llevada a cabo en Italia por
Labos (Laboratorio de Poltica Social) sobre el sndrome del quemarse profesionalmen-te con
trabajadores que intervienen con enfermos del SIDA. Una conclusin es que la experiencia del
trabajo social es una de las causas, cuando no la nica, de numerosos acontecimientos que
pertur-ban el equilibrio psicofsico y el curso normal de la vida de los profesionales que lo
ejercen.
Es importante reflexionar sobre los motivos que llevan a escoger esta profesin. Un trabajo
profundo de reflexin pone de manifiesto las motivacio-nes inconscientes que existen para ello.
Muchas veces se ha tenido en la familia de origen un rol de hijo prestigioso y comprometido
con el cuidado familiar o tambin el tener un origen familiar gra-vemente problemtico y al
elegir la pro-fesin quieren desarrollar una funcin en la que han fracasado antes.

Tambin a veces, inconsciente-mente, se elige para reparar el dao que creen haber causado
en su propia familia de origen en personas que han sido pro-tagonistas de situaciones
delicadas e incluso violentas.

La investigacin anteriormente citada reflexiona sobre la percepcin de los factores de estrs.

Era esperable que las caractersticas de la patologa tratada ocupase uno de los primeros
puestos de los elementos vividos como estresantes, sin embargo prevalecen datos relativos a
la organizacin del trabajo: sobrecarga del trabajo, remuneracin, organizacin del servicio,
conflictos con colegas, ausencia de cursos de actualizacin y supervisin. Es decir, el burnt out
apare-ce como resultado de lo insoportable que se vuelve el ambiente de trabajo, de los
colegas, de los jefes, de la organizacin.

Los aspectos que los entrevista-dos consideran protectores de estrs son los aspectos
organizativos, el clima dentro del equipo. La peticin de proteccin se dirige a la estructura j. la
que pertenecen.

Coletti (Coletti y Linares, 1997) destaca, sorprendido, que los profesio-nales en lugar de
preguntarse sobre la muerte, la cronicidad y la especificidad de la relacin con estos usuarios
pongan en cuestin a los compaeros, al equipo, a la organizacin.

El exceso de motivacin es un delirio de omnipotencia que lleva al "furor curandis" y a que el

terapeuta se sobreimplique. Esto puede producir muchos problemas dentro de los equipos y en
la intervencin de los casos.

Marcelo Pakman (Pakman, 1997), ante el agotamiento que implica el traba-jar con familias que
consideran al profe-sional parte del sistema, explicita los efectos que se suelen sufrir. Estos
efec-tos sern perjudiciales para la familia en vez del campo quirrgico donde poder aplicar los
modelos aprendidos en for-maciones idealizadas, y se expresan a travs de las siguientes
estrategias:

- Insensibilizarse ante la dimensin pol-tica de la opresin, reducindose a

"hacer lo que tengo que hacer".

- Limitarse a si mismos en trminos de tcnicas, convirtindose en

especialistas en un rea de intervencin aun mas estrecha. (Hacer test,
evaluar familias, funcionar como pieza secundaria del sis-tema de justicia o de
Servicios Sociales).

- Saltar a la dimensin poltica convenci-do de que no hay nada que hacer en

el nivel teraputico (intervencin que termina no siendo ni poltica ni
teraputica).

- Elegir determinados pacientes y quedar muy implicados en ayudarlos a ellos

en todos los niveles posibles. El precio es abandonar a la mayora de los
pacientes.

Estas estrategias mantienen el status quo y a los terapeutas agotados.

4. Las Emociones en el Equipo

Normalmente se dan:

a.- Problemas de alianzas y coaliciones (alianza no declarada dirigida contra un tercero que no
puede comentar la situa-cin por su falta de transparencia). En todos los equipos hay
subgrupos por simpatas o por otras causas, pero a la hora de trabajar se mezclan a los profe-
sionales de distintos subgrupos. Si la dinmica no es demasiado rgida se con-sigue la
colaboracin necesaria, pero si silo es no se logra, con las repercusiones en el trabajo que esto
puede tener, pudiendo llegar a bloquear la dinmica de un servicio.

b.- Problemas de jerarquas: El lder no es elegido libremente, por lo cual se generan

oposiciones explcitas o veladas que tambin influyen en el trabajo, de forma que, a veces, las
discusiones se hacen muy tensas, porque en realidad la confrontacin entre los miembros se
est produciendo en el mbito de la relacin y no en el contenido. Cuando esto ocu-rre, la
intervencin se bloquea y la frus-tracin crece.

Cancrini (1986) (Coletti y Linares, 1997) concuerda diciendo que es un error considerar al
sistema tera-putico formado por una familia defini-da y por un terapeuta inespecfico y an-
nimo, ya que al desarrollar su funcin el terapeuta tiene motivaciones, expectati-vas, temores,
incertidumbres, adems se relaciona desde su ser persona, en un momento definido de su ciclo
vital y de su recorrido emocional.

Para hacer posible esto Coletti (Colctti y Linares,1997) propone la supervisin de casos que
favorece que emerja el material emotivo que obstacu-liza la intervencin. Se debe ayudar al
profesional a elaborar la posicin emoti-va, a motivarse de nuevo y a colocar la propia
intervencin en un marco nuevo. Tambin propone la co-conduccin de casos. Esto es
indispensable para casos graves. Esto es bueno por los conoci-mientos diversos que aportan
adems de que se atena la implicacin emotiva y ambos profesionales pueden apoyarse
mutuamente.

Coletti insiste en la importancia del trabajo centrado en s mismo a tres niveles:

- Psicoterapia individual

- F.O.T. (familia de origen del terapeuta)

- Formacin: incluir el trabajo centrado en la persona del terapeuta

LA TERAPIA COMO PRACTICA

SOCIAL CRITICA:LAS REFLE-XIONES DE MARCELO PAKMAN

Pakman (1997) argumenta que en los contextos de pobreza y disonancia cultural es donde nos
resulta ms fcil ser conscientes de las limitaciones teri-cas, prcticas y sociales de la
psicotera-pia. Estas limitaciones provienen del hecho, entre otros, de que se pretende "resolver
problemas" con medios tcni-cos-racionales, ocultando en realidad que muchas veces se tratan
de dilemas para los que no se pueden adoptar solu-ciones claras y que reclaman que se
adapten p osiciones morales.

Para l el realismo viene con la impotencia y "ver el mundo como una construccin" viene como
resultado de nuestra capacidad de actuar. Esta ltima es una dimensin a ganar. Argumenta
que le interesa el construccionismo social y el constructivismo como metodologas para
recuperar la capacidad de actuar. Para que sean metodologas tienen que constituir prcticas
reflexivas de seres encarnados. La psicoterapia es una prctica social de seres encarnados: no
hay mentes si no hay cerebros cerca, pero las mentes se encuentran tambin en tradiciones de
dis-tinto tipo: de familia, clase social, tradi-ciones tnicas, de gnero. La psicoterapia puede ser
un espacio para reflexionar sobre las condiciones de vida.

Marcelo Pakman (1997) dice que existen tres clases de historias:

- Historias que narramos: relatos, des-cripciones.

- Historias de las que somos parte: Acontecimientos interactivos.

 - Historias encarnadas: que somos y dentro de las cuales vivimos (aspectos
filogenticos, ontogenticos, aspectos culturales, etc.). Los rdenes morales
varan segn las historias encarnadas en las formas arquitectnicas (nmero
de dormitorios que condicionar sus prcti-cas sexuales, barrio, casa sin
persianas).

Si tenemos en cuenta estas dimensiones tenemos una oportunidad de convertirnos en actores

de un dilogo reflexivo (diagnstico de discapacidad por desorientacin para alguien que est
sin empleo y no lee los diarios y que organiza su vida sin saber que fecha es hoy). Entonces se
pasa de poner el acen-to en las nociones de psicopatologa a revisar el trasfondo de
normalidad sobre cl cual se perfila dicha patologa.

Pakman (1997) comenta que al hablar con un chico portorriqueo, perteneciente a una pandilla,
de las expectativas de la sociedad blanca res-pecto a ellos le sorprendia descubrir que estn
perfectamente de acuerdo con el prejuicio acerca de ellos y lo refuerzan en lugar de ser lo
rebeldes que creen ser. Se descubren as mismos como pseudo-sujetos, objetos sociales. Esto
implica llevar a cabo una prctica descoloniza-dora, tanto para el chico, como para el terapeuta.
Una mente colonizada es la que respeta la solidez del mundo tal como lo postula el colonizador
(inclu-yendo sus valores) y el colonizador somos nosotros mismos siempre que perdemos una
postura reflexiva.

Pakman mantiene que la terapia como prctica social crtica de la norma-lidad tiene un papel
descolonizador, poltico y espiritual. Comenta que la prctica descolonizadora genera una
dimensin espiritual en la que la solidez del mundo es cuestionada y cree que una organizacin
de sujetos humanos slo se mantiene as misma si encarna un pro-yecto utpico que sera la
construccin cotidiana de un espacio espiritual. Sabe que la tarea es difcil y enorme, pero nos
anima a todos a comprometernos a resis-tir en damos por vencidos, porque sabe que no
quedan muchos espacios donde ejercitar este proceso reflexivo. Como terapeutas tenemos
diariamente la posi-bilidad de recrear un espacio as. Y nos invita a no subestimar las
repercusiones de estas prcticas locales limitadas, as como a negarnos a la invitacin de
sumamos al rebao, aunque nos llamen trasnochados y utpicos (Pakman, 1997).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
BEAVERS, R., HAMPSON, R. (1990): Familias Exitosas. Barcelona: Paids (1995).

CANCRINI, L. y cois. (1995): Viva Palenno Viva. Roma: Ed. Nova Italia Scientifica.

CANCRINI, L. (1987): LaPsicoterapia: Gramtica o Sintaxis Barcelona: Paids (1991).

-CANCRINI, L., LA ROSA. C~ (1991): La Caja de Pandora. Barcelona: Paids (1996).

CIRILLO, 5. (1995): El Cambio en los contextos no teraputicos. Barcelona:

.-COLETTI, M. y LINARES, J.L. (1997): La intervencin sistmica en los Servicios Sociales ante la Familia Multiproblemtica.
Barcelona: Paids.
- MINUCHIN, 5. y otros (1967): Fainilies of die Slii'ns: an Exploration of tucir Striicti<re and Treatment. NuevaYork: Basic Books.

- NIETO, L.M. (1997): Familias pobres y Multiasistidas. En Psicologa de la Familia: Madrid: Promolibro.

NEUBURGER,R. (1984): L'aitre demande. Pars: E.S.F.

- PAKMAN, M. (1997): Micm-poltica de la clasc social en la vida familiar: La terapia como prctica social crtica". SYSTEMICA,
nf 2, 1997, pp.67-76.

- PAKMAN, M. (1997): Construcciones de la experiencia Humana. Barcelona: Gedisa.

- STIERLIN, H. (1995): Terapia de Familia: La primera entrevista. Barcelona: Gedisa.

Notas
(1) La Dra. Rodrguez Martnez es Psicloga y Psicoterapeuta Familiar y miembro del Equipo de Salud Mental de Andjar
(Jan). Servicio Andaluz de Salud.

Este Artculo fue publicado en el n 55 de Perspectivas Sistmicas (Marzo- abril del 1999), reproducido de la revista
Sistmica, n 4 -5 de la Asociacin Andaluza de Terapia Familiar.