Pnds Marfan Web

GUIDE - AFFECTION DE LONGUE DURE
Syndromes de Marfan et apparents

Protocole national de diagnostic et de soins pour une maladie rare
Juin 2008
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www.has-sante.fr
Haute Autorit de Sant

2, avenue du Stade-de-France F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tl. : +33 (0)1 55 93 70 00 - Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en juin 2008

Haute Autorit de Sant 2008
PNDS - Syndromes de Marfan et apparents
Sommaire
1. Introduction........................................................................................... 3
1.1 Objectifs.................................................................................................. 3
1.2 pidmiologie ......................................................................................... 3
1.3 Mthode de travail .................................................................................. 4
2. Diagnostic et bilan initial ..................................................................... 4
2.1 Objectifs.................................................................................................. 4
2.2 Professionnels impliqus........................................................................ 5
2.3 Diagnostic............................................................................................... 5
2.4 tude gntique ..................................................................................... 6
2.5 Annonce du diagnostic ........................................................................... 7
3. Prise en charge thrapeutique............................................................ 7
3.1 Objectifs.................................................................................................. 7
3.3 ducation thrapeutique et adaptation du mode de vie......................... 9
3.4 Traitements pharmacologiques ............................................................. 10
3.5 Rducation, radaptation, dispositifs mdicaux et autres lments de
compensation de dficience ............................................................................. 11
4. Suivi ....................................................................................................... 14
4.1 Objectifs.................................................................................................. 14
4.3 Suivi clinique........................................................................................... 14
4.4 Suivi paraclinique ................................................................................... 14
4.5 Hospitalisations ...................................................................................... 15
Mise jour des guides et listes ALD
Le protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) pour les syndromes

de Marfan et apparents a t labor par le centre de rfrence national
labellis de lhpital Bichat-Claude-Bernard avec le soutien mthodologique
de la Haute Autorit de Sant (HAS), en application des dispositions du Plan
national maladies rares 2005-2008.
Dans le cadre de sa mission relative aux affections de longue dure (ALD),
la HAS valide le PNDS. Ce dernier ainsi que la liste des actes et prestations
(LAP) qui en dcoule sont rviss tous les trois ans. Dans lintervalle, la LAP
est actualise au minimum une fois par an et disponible sur le site Internet
de la HAS (www.has-sante.fr).
HAS / Service des Maladies chroniques et dispositifs
daccompagnement des malades
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Synthse pour le mdecin traitant

1) voquer le diagnostic devant un aspect gnral ou une grande taille
prcoce chez lenfant associe une arachnodactylie mais aussi devant
une ectopie du cristallin ou une dilatation aortique.
2) Faire une enqute familiale lorsque le diagnostic de syndrome de
Marfan ou de syndrome apparent est port chez un membre de la
famille.
3) Lannonce du diagnostic fait partie intgrante du processus de prise en
charge globale.
4) La prise en charge est multidisciplinaire et continue, ncessitant des
bilans rguliers tous les ans. Elle est coordonne par le mdecin
coordinateur du centre spcialis en articulation avec le mdecin
traitant.
5) Les lments cls de la surveillance sont la racine de laorte et la valve
mitrale, lil, les complications musculo-squelettiques et, chez lenfant,
lvolution de la croissance, les anomalies orthopdiques et les troubles
de la motricit fine.
6) Les symptmes doivent tre reconnus, valus et traits rgulirement
avec en particulier au minimum une consultation cardiologique avec
chocardiographie annuelle systmatique.
7) La rducation (kinsithrapie et psychomotricit) est indique. Elle a
une action antalgique et permet de limiter les consquences
fonctionnelles.
8) Le patient et sa famille doivent pouvoir avoir accs, de lannonce de la
maladie la fin de vie, un suivi psychologique en complmentarit
avec la relation mdicale telle quelle a t tablie.
9) La douleur thoracique doit faire voquer le diagnostic de dissection
aortique (et de pneumothorax).
10) Des troubles visuels dapparition brutale, lapparition dun voile dans le
champ visuel ou des douleurs oculaires doivent faire consulter un
ophtalmologiste en urgence la recherche dun dcollement de la
rtine.

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I Protocole national de diagnostic et de

soins
1. Introduction
1.1 Objectifs
Lobjectif de ce protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) est
dexpliciter, pour les professionnels de la sant, la prise en charge optimale
et le parcours de soins dun malade atteint dun syndrome de Marfan ou
apparent.
Destin servir de socle commun de rfrence aux mdecins traitants et

mdecins-conseils, un tel PNDS a vocation constituer un outil oprationnel
sans pour autant figer une norme.
En effet, le PNDS ne peut envisager tous les cas spcifiques, toutes les
comorbidits, toutes les particularits thrapeutiques, protocoles de soins
hospitaliers, etc. Il ne peut pas revendiquer lexhaustivit des conduites de
prise en charge possibles ni se substituer la responsabilit individuelle du
mdecin lgard de son patient. Il reflte cependant la structure essentielle
de prise en charge dun patient atteint de syndromes de Marfan ou
apparents, celle-ci tant ralise partir dun centre spcialis.
1.2 pidmiologie
Appartenant au groupe des maladies rares, le syndrome de Marfan affecte
aujourdhui une population denviron 1/5 000 individus soit 12 000 patients
en France. Il sagit dune maladie du tissu de soutien qui touche diffrents
appareils et dont le pronostic vital est dtermin par latteinte aortique. Le
pronostic fonctionnel dpend des atteintes ophtalmologiques et
rhumatologiques.
Le syndrome de Marfan est une maladie transmission autosomique

dominante qui rsulte en rgle gnrale dune mutation du gne de la
fibrilline de type 1. Il peut plus rarement sagir dune mutation du gne
codant pour un rcepteur du TGF-bta. Les formes frontires sont
frquentes et posent parfois de difficiles problmes nosologiques.
Les signes cliniques apparaissent au cours de la vie un ge variable.

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Au cours de la dernire dcennie, dimportants progrs ont t raliss dans

la comprhension et la prise en charge de la maladie avec la cration dun
centre de rfrence national labellis et la diffusion de recommandations
portant essentiellement lheure actuelle sur la prise en charge des troubles
cardio-vasculaires de la maladie.
1.3 Mthode de travail

Llaboration de ce PNDS rsulte dun travail conjoint du centre de
rfrence national labellis et de la HAS, avec la participation de
reprsentants de lensemble des centres spcialiss. LAssociation
franaise du syndrome de Marfan (AFSM) a galement particip la
ralisation du document.
Ce PNDS sappuie essentiellement sur les recommandations mises en
2006 par la Socit franaise de cardiologie et la Socit franaise de
pdiatrie, ralises par les centres spcialiss de prise en charge avec
laide de lassociation de malades, ainsi que sur les avis dexperts
publis.
Une actualisation sera effectue en fonction de la validation de
donnes nouvelles. Des recommandations plus spcifiques portant sur
les domaines ophtalmologique et musculo-squelettique sont en cours
dlaboration.
2. Diagnostic et bilan initial

2.1 Objectifs
Rechercher les arguments cliniques, paracliniques et familiaux
permettant dtablir le diagnostic en ralisant un bilan complet ds quil
existe une suspicion diagnostique suffisante.
Annoncer le diagnostic et ses consquences pour le patient et son
entourage.
Proposer au patient une prise en charge adapte et laccompagner
ainsi que son entourage.

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2.2 Professionnels impliqus

La suspicion dun syndrome de Marfan chez un patient peut tre du
domaine du mdecin gnraliste, devant lassociation de signes
squelettiques, dune histoire familiale et dun des signes dappel de la
liste prsente en annexe 1 (critres de Gand).
Elle est galement du domaine du cardiologue et du chirurgien
cardiaque devant une dilatation aortique ou une dissection aortique
et/ou un prolapsus mitral dans lenfance.
Selon les cas, elle peut aussi tre du domaine des professionnels
suivants :
Ophtalmologiste devant une ectopie du cristallin.
Rhumatologue et/ou orthopdiste et/ou pdiatre devant une scoliose
ou une grande taille associes des signes squelettiques.
Orthodontiste devant un palais ogival, un visage troit et une
rtrognathie.
Dermatologue devant des vergetures de localisation atypique.
Pneumologue devant un pneumothorax rcidivant (associ ou non
des signes squelettiques).
Gnticien devant une histoire familiale.
Lvaluation est raliser en centre spcialis (consultation
multidisciplinaire).
2.3 Diagnostic
Cest un faisceau darguments cliniques, paracliniques et parfois
volutifs qui permet daboutir au diagnostic, selon les critres de Gand
prsents en annexe 1.
Arguments cliniques
Les arguments cliniques sont la prsence des diffrents signes
potentiellement associs la maladie (cf. tableau des critres
diagnostiques en annexe 1) et, une fois sur deux, la prsence dune
histoire familiale.
Il est surtout important de savoir voquer le diagnostic devant des
signes squelettiques (scoliose, pectus excavatum ou carinatum,
arachnodactylie), une dilatation aortique ou une dissection aortique,
une ectopie du cristallin, une histoire familiale de mort subite, et de
rechercher alors les autres signes de la maladie.

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Arguments paracliniques
Systmatiques :
Lchocardiographie doit tre ralise la recherche dune dilatation
aortique (en tenant compte des courbes normes de Roman), dune
bicuspidie aortique et dun prolapsus valvulaire mitral.
Lexamen ophtalmologique doit tre complet (lampe fente et fond
dil). La recherche systmatique dune ectopie du cristallin peut tre
accompagne dune chographie oculaire avec mesure de la
longueur axiale, et dune kratomtrie.
Des radiographies du rachis la recherche dune scoliose et du
bassin la recherche dune protrusion actabulaire.
Optionnels :
Des radiographies du poignet pour valuer lge osseux en cas de
grande taille.
La ralisation dun scanner ou dun examen dimagerie par rsonance
magntique (IRM) lombaire pour la recherche dune ectasie de la
dure-mre.
Diagnostic diffrentiel
En fonction de la prsentation de la maladie, dautres maladies doivent
tre diffrencies dun syndrome de Marfan, notamment une dilatation
aortique familiale ou non, sur bicuspidie aortique ou non, dautres
causes de scoliose ou dectopie du cristallin, et des maladies frontires
(Ehlers-Danlos, syndrome de Weill-Marchesani et divers autres
1
syndromes de type Marfan ). Les frontires entre syndrome de Marfan
et syndromes apparents sont parfois difficiles prciser, do
limportance de raliser une enqute complte.
2.4 tude gntique

Ltude gntique en biologie molculaire est propose :
Pour confirmer le diagnostic en cas de phnotype incomplet (critres
diagnostiques de Gand, cf. annexe 1).
Pour faciliter la ralisation des tudes familiales : diagnostic chez de
jeunes enfants, chez des sujets apparents ayant un phnotype
partiel.
Pour aider les patients dans le choix dun projet parental :
o possibilit dun diagnostic prcoce chez des enfants, effectu dans
le respect des lois de biothique ;
o plus rarement, diagnostic prnatal ou primplantatoire, dans le
respect des lois de biothique.
1. Notamment syndromes de Beals, de Shprintzen-Goldberg, de Lujan-Fryns, de Loeys-Dietz,

homocystinurie.
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2.5 Annonce du diagnostic

Elle doit tre organise par un centre spcialis ou des structures ou
des professionnels en lien avec les centres spcialiss existants.
Lenvoi systmatique au patient et aux correspondants dsigns par le
patient dun compte-rendu prcisant linformation dlivre apparat
essentiel.
Au-del de la transmission dinformations mdicales, lentretien

dannonce rclame une coute active et un accompagnement tenant
compte des caractristiques personnelles, socioprofessionnelles et
environnementales du patient. Lannonce du diagnostic de syndrome
de Marfan peut justifier lintervention dun psychologue clinicien.
Au-del des informations concernant directement le patient, lannonce
diagnostique doit saccompagner dun conseil gntique (information
sur les risques des apparents et les informations leur transmettre,
informations sur les risques pour la descendance).
3. Prise en charge thrapeutique

3.1 Objectifs
Proposer un traitement de fond pour prvenir les complications et traiter
les symptmes existants.
Instaurer une rducation pour viter les complications lies aux signes
squelettiques.
Soutenir, accompagner et offrir une ducation thrapeutique au patient
et son entourage.

La prescription initiale du traitement par btabloquant (hors AMM)
limitant la dilatation aortique doit tre initie par un cardiologue.
En lien avec le mdecin coordinateur des centres spcialiss, le
mdecin traitant assure le suivi, le dpistage et le traitement des
affections intercurrentes.
La prise en charge est multidisciplinaire, faisant intervenir :
Recours systmatique : cardiologue, ophtalmologiste, rhumatologue
et/ou pdiatre et/ou mdecin interniste, gnticien.
Recours optionnel, selon le besoin : les mdecins spcialistes
appropris, notamment pneumologue, chirurgien cardio-vasculaire,
orthopdiste et/ou viscral, mdecin de mdecine physique et de
radaptation (MPR), endocrinologue, neurologue, dermatologue,
gyncologue, obsttricien, radiologue, mdecin de centre anti-
douleur, dentiste, orthodontiste.

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Les autres professionnels paramdicaux : kinsithrapeute,

psychomotricien, ergothrapeute, podologue, orthoprothsiste,
orthophoniste, conseiller en gntique, infirmier, ditticien.
Les autres professionnels du secteur mdico-social, notamment
assistant socio-ducatif, selon les besoins.
Pour la prise en charge psychologique vise de soutien, non
systmatise, ds le dpart et tout au long du cheminement, il est
recommand de faire appel un psychologue clinicien.

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3.3 ducation thrapeutique et adaptation du mode

de vie
Divers professionnels de la sant (mdecins, infirmier,
kinsithrapeute, ergothrapeute, psychologue clinicien) interviennent
dans lducation thrapeutique, avec le concours de lassistant socio-
ducatif pour ce qui relve de son champ de comptences.
Cette ducation thrapeutique doit contribuer limplication active du
patient et de son entourage. Elle commence ds lannonce du
diagnostic et tient compte de ltat psychologique, du projet de vie et de
lenvironnement du patient.
Elle va ensuite se poursuivre tout au long du parcours du patient,
lgard duquel accompagnement et soutien psychologique jouent un
rle essentiel dans la qualit de la prise en charge.
Lducation thrapeutique porte sur les traitements disponibles ou
potentiels, les effets indsirables ventuels des traitements, la
planification des bilans de routine ou de dpistage de complications
ventuelles (dissection, pneumothorax, dcollement de la rtine). Elle
comprendra aussi les modalits daccs aux ressources disponibles
pour la prise en charge et lorientation vers les organismes (dont les
associations) pouvant aider le malade et son entourage faire valoir
leurs droits.
Elle saccompagne dun apprentissage de la gestion de la fatigue, du
stress et de la vie au quotidien, de lautorducation et de lentretien
musculaire, ainsi que de conseils et dune information sur les gestes et
techniques raliser et viter.
Lducation thrapeutique comporte une ducation sur les types defforts
physiques qui sont autoriss, les sports permis et interdits (cf. annexe 3).
Une carte spcifique de soins et durgence a t labore par le
ministre de la Sant en partenariat avec le centre de rfrence
national labellis, Orphanet et lAFSM.
Les patients peuvent utilement bnficier de laide, de
laccompagnement et du soutien proposs par une association de
patients ddie et agre.

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3.4 Traitements pharmacologiques2

vise cardio-vasculaire
Le traitement par btabloquants (hors AMM) :
Seul mdicament dont le bnfice sur lvolution de la dilatation
aortique est dmontr.
Recommand ds la confirmation du diagnostic, que laorte soit
dilate ou non.
Inhibiteurs calciques, inhibiteurs de lenzyme de conversion de
langiotensine (IEC), antagonistes de langiotensine II (ARA II) en cas
dintolrance aux btabloquants (hors AMM).
Traitement anticoagulant en cas de valve mcanique ou de fibrillation
auriculaire (cf. ALD 5)
Antibiotiques titre prophylactique pour la prvention dendocardite en
cas de fuite valvulaire, de prothse valvulaire et de bicuspidie.
vise rhumatologique

Chondrotine sulfate (Chondrosulf 400 ), diacrine (Art 50 ),
insaponifiables davocat et de soja : traitement symptomatique effet
diffr de larthrose de la hanche et du genou (notamment induite par

les dformations) ; chondrotine sulfate (Structum 500 ) : traitement
dappoint des douleurs arthrosiques.
Calcium, vitamine D en cas de carence vitamino-calcique avre.
Utiliss en association avec bisphosphonates, ranlate de strontium ou
traitement hormonal substitutif (THS) discuter dans certains cas :
traitement dune ostoporose, en complment des mesures hygino-
dittiques et de lexercice physique adapt.
vise antalgique
Traitements symptomatiques ventuels des troubles posturaux, intrt
de la kinsithrapie et de la rducation dans les douleurs
rachidiennes.
Antalgiques : paractamol, morphiniques, corticodes selon les cas.
2. Pour des raisons de simplicit, les guides mdecin citent gnralement les classes
thrapeutiques sans dtailler lensemble des mdicaments indiqus dans la maladie concerne.
Cependant, chaque mdicament nest concern que dans le cadre prcis de son autorisation
de mise sur le march (AMM). Si pour des raisons explicites tel nest pas le cas, et plus
gnralement pour toute prescription dun produit hors AMM, qui seffectue sous la seule et
entire responsabilit du prescripteur, celui-ci doit en informer spcifiquement le patient.

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Prgabaline, gabapentine, carbamazpine, amitriptyline (AMM) :

traitements antipileptiques petites doses vise antalgique en cas
de douleurs chroniques rebelles notamment neuropathiques
priphriques de type sciatique ou nvralgie cervico-brachiale.
Corticodes injectables par voie priarticulaire en cas de douleurs
rebelles dpaule, de sciatiques.
Le recours un centre anti-douleur est parfois ncessaire.
Autres
Lorsquil existe un pronostic de taille finale trs leve, dans de rares
cas particuliers, un traitement freinateur de croissance par strodes
sexuels peut tre institu (hors AMM) par un centre spcialis la
demande du patient et de sa famille.
Lemploi dun analogue de somatostatine (hors AMM) na pas prouv
son efficacit pour viter une trs grande taille dans le syndrome de
Marfan.
Pour prvenir lendocardite infectieuse, un tat dentaire satisfaisant doit
tre maintenu grce des soins dentaires adapts.
3.5 Rducation, radaptation, dispositifs mdicaux

et autres lments de compensation de dficience
Kinsithrapie
La kinsithrapie doit tre prescrite ds que des douleurs articulaires
notamment rachidiennes apparaissent pour tenter den limiter
laggravation.
Objectifs individuels prcis adapts selon les rsultats de lvaluation
clinique.
La prise en charge peut se faire domicile, en cabinet libral ou en
centre spcialis.
La prise en charge est globale vise antalgique et fonctionnelle.
Psychomotricit
Pour la recherche et le traitement de troubles des acquisitions des
coordinations globales et fines.
Ergothrapie
Lergothrapie se justifie :
Ds quune gne fonctionnelle apparat.

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Pour les essais de matriels et daides techniques.

Pour aider les quipes de proximit la mise en place des matriels :
aide au choix et formation lutilisation.
Dispositifs mdicaux
Dispositif de neurostimulation lectrique transcutane (TENS) en cas
de douleurs chroniques rebelles.
Semelles orthopdiques si platypodie, chaussures orthopdiques.
Orthses pour les doigts si dformations.
Corset si scoliose, collier cervical ou ceinture si rachialgies.
Appareillage spcifique si apnes du sommeil : pression positive
continue (PPC) durant le sommeil.
quipement optique (lunettes, lentilles de contact) si aphakie,
anisomtropie, myopie forte, astigmatisme prononc, kratocnes.
Autres
quipement et mobilier adapt notamment mobilier scolaire pour limiter
les consquences fonctionnelles des dformations thoraciques.
3.6 Chirurgie
Chirurgie cardio-vasculaire
Aortique, titre prventif en cas de dilatation importante de laorte. Le
diamtre partir duquel la chirurgie est pratique dpend de sa valeur
absolue (50 mm en rgle), mais aussi de son volution, de lhistoire
familiale Le but de la chirurgie est de remplacer la partie initiale de
laorte, particulirement fragile. Cela peut se faire en conservant la
valve aortique du patient (plastie de laorte ascendante) ou en y
associant un remplacement valvulaire aortique, gnralement par une
valve mcanique (intervention de Bentall).
La prservation de la valve est plus dlicate techniquement et doit donc
tre ralise par un chirurgien qui en a lexprience. Le risque est
lapparition dune fuite aortique qui peut ncessiter une nouvelle
intervention.
La prsence dune valve mcanique ncessite la prise vie dun
traitement anticoagulant et sa surveillance rgulire par INR qui doit
tre maintenu en rgle entre 2 et 3 (cf ALD 5).

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En cas de dissection de laorte ascendante, une chirurgie en urgence

est ncessaire dans tous les cas. La chirurgie est envisage
ventuellement dans un second temps en cas de dissection de laorte
descendante avec dilatation de celle-ci.
Chirurgie cardio-vasculaire mitrale pour plastie valvulaire en cas de
fuite importante.
Aprs la chirurgie cardio-vasculaire, le traitement par btabloquant doit
tre maintenu et la prvention de lendocardite doit tre systmatique.
Chirurgie orthopdique
Scoliose, pectus excavatum ou carinatum, coxarthrose, arthrose des
doigts, entorses, orteils en marteau
Chirurgie ophtalmologique
Extraction du cristallin, mise en place dun implant ou dune lentille
prcornenne, cure des complications de lablation du cristallin et de
lsions rtiniennes ou dun dcollement de rtine avr.
Autres chirurgies
Chirurgie viscrale pour hernie, chirurgie pulmonaire pour
pneumothorax rcidivant.
3.7 Grossesse
Information sur le risque existant au-del dun diamtre aortique de
40 mm et sur le risque de transmission de la maladie.
Consultation cardiologique systmatique en centre spcialis et
surveillance chographie trimestrielle ou plus rapproche si
augmentation du diamtre aortique, mensuelle au dernier trimestre,
puis 1 et 6 mois en post-partum.
Le traitement par btabloquant doit imprativement tre poursuivi au
cours de la grossesse et au dcours de laccouchement, ce qui contre-
indique lallaitement.
Jusqu 40 mm de diamtre aortique, laccouchement peut avoir lieu
par voie basse. Sa date peut tre anticipe afin de limiter les risques
e
qui sont surtout observs au cours du 3 trimestre.

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4. Suivi
4.1 Objectifs
Apprcier lvolution, notamment cardiologique et ophtalmologique, et
proposer au meilleur moment lintervention chirurgicale.
Rechercher les complications de lappareil musculo-squelettique pour
limiter la douleur et le handicap.
Rpondre aux interrogations du patient et de son entourage,
accompagner, soutenir et offrir une ducation thrapeutique.
Permettre au patient de vivre aussi normalement que possible, en
vitant lisolement social et professionnel.
Surveiller le traitement mdical si besoin (anticoagulants).

Ce sont les mmes que ceux indiqus dans la section 3.2 concernant la
prise en charge thrapeutique.
4.3 Suivi clinique

Le suivi annuel comprend :
Un examen clinique comportant notamment une consultation
cardiologique, ophtalmologique et rhumatologique ainsi quun examen
dentaire.
Chez lenfant, un suivi de la croissance et des complications
orthopdiques (scoliose, pectus excavatum ou carinatum).
4.4 Suivi paraclinique

Examens biologiques
Selon le traitement mdical, notamment INR si antivitamine K (AVK), cf.
ALD 5.
Autres examens
Suivi cardio-vasculaire
lectrocardiogramme (ECG) et ventuellement holter/ECG selon le
besoin.

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chographie cardiaque et aortique au moins annuelle, plus souvent si

volution rapide du diamtre aortique ou si une indication opratoire se
discute.
Scanner synchronis lECG ou IRM de laorte en fonction des
disponibilits :
En cas de suspicion de dissection aortique.
Pour conforter la mesure dun diamtre aortique douteux sur
lchographie.
Dans tous les cas, selon une priodicit annuelle en cas de dissection
de laorte descendante, au moins tous les 5 ans en labsence de
dissection de laorte.
Suivi ophtalmologique
Examen ophtalmologique systmatique pour surveillance au long cours,
annuel si le premier examen rvle une luxation, sinon tous les 2-3 ans.
Autres suivis
Radiographie pulmonaire voire scanner thoracique en cas de doute sur
un pneumothorax et pour rechercher emphysme et bulles apicales.
ge osseux et Risser pour lvaluation de la croissance chez lenfant.
Bilan dostoporose, en particulier chez la femme mnopause :
enqute sur les apports calciques alimentaires, lhygine de vie,
lensoleillement, ostodensitomtrie et bilan phospho-calcique
comportant un dosage de la calcmie et de la phosphatmie dans un
premier temps.
preuves fonctionnelles respiratoires (EFR) en cas de dyspne ou de
scoliose svre.
Polysomnographie en cas de suspicion de syndrome dapnes du
sommeil, hypersomnie diurne, fatigue.
4.5 Hospitalisations
Transitoire : complications, chirurgie cardiaque, ophtalmolgique,
orthopdique.

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Annexe 1. Critres diagnostiques pour le

syndrome de Marfan
Adapt des critres de Gand (1996)
Si un parent au premier degr du sujet examin est atteint, on doit exiger

pour porter le diagnostic latteinte de deux systmes avec un signe majeur.
En labsence de critre gntique, il faut une atteinte de 3 systmes
dont au moins 2 avec des signes majeurs.
(Les signes majeurs sont en gras ; pour parler de latteinte dun systme, il
faut quun nombre minimal de signes soit prsent.)
1. Squelettiques (au moins 4 signes en gras pour une atteinte majeure

squelettique ou 2 signes en gras ou 4 signes en maigre pour une
atteinte mineure)
o Pectus carinatum ou excavatum ncessitant la chirurgie
o Rapport segment suprieur sur segment infrieur bas ou
envergure sur taille > 1,05
o Signe du poignet ou du pouce
o Scoliose > 20 ou spondylolisthsis
o Extension maximale des coudes < 170
o Pied plat
o Protrusion actabulaire
o Pectus excavatum modr
o Hyperlaxit ligamentaire
o Palais ogival avec chevauchement des dents
o Facis
2. Oculaires (1 signe en gras pour une atteinte majeure, 2 signes en
maigre pour une atteinte mineure)
o Ectopie cristalline
o Corne plate
o Globe oculaire allong
o Iris hypoplasique ou hypoplasie du muscle ciliaire

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3. Cardio-vasculaires (au moins 1 signe pour une atteinte cardiaque :

atteinte majeure si 1 signe en gras, sinon atteinte mineure)
o Dilatation de laorte ascendante intressant les sinus de
Valsalva
o Dissection aortique
o Insuffisance aortique
o Prolapsus valvulaire mitral avec ou sans fuite
o Dilatation de lartre pulmonaire avant lge de 40 ans
o Calcifications de lanneau mitral avant lge de 40 ans
o Anvrisme ou dissection de laorte abdominale avant lge de
50 ans
4. Pulmonaires (au moins 1 signe mineur pour une atteinte pulmonaire)
o Pneumothorax spontan
o Bulle apicale
5. Cutans (au moins 1 signe mineur pour une atteinte cutane)
o Vergetures ( lexclusion de : grossesse, perte de poids)
o Hernies rcidivantes ou chirurgicales
6. Dure-mre (au moins 1 signe pour une atteinte : atteinte majeure si
1 signe en gras, sinon atteinte mineure)
o Ectasie de la dure-mre lombo-sacre
o Mningocle et/ou largissement du fourreau dural
o Kystes radiculaires tags
o Amincissement des pdicules
o Scalloping
o Disparition de la graisse priradiculaire
7. Gntique (1 signe majeur si 1 des critres prsent)
o Un parent direct ayant les critres diagnostiques
o Mutation de FBN 1 dj connue pour provoquer un syndrome
de Marfan ou mutation TGF-bta R1 ou R2
o Prsence dun marqueur gntique, proche du gne de la
fibrilline de type I, se transmettant avec la maladie dans la
famille

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Annexe 2. Rfrences
Ahimastos AA, Aggarwal A, phenotypes and FBN1 mutations:
DOrsa KM, Formosa MF, an international study. Am J Hum
White AJ, Savarirayan R, et al. Genet 2007;81(3):454-66.
Effect of perindopril on large
artery stiffness and aortic root Frederic MY, Hamroun D,
diameter in patients with Marfan Faivre L, Boileau C, Jondeau G,
syndrome: a randomized Claustres M, et al. A new locus-
controlled trial. JAMA specific database (LSDB) for
2007;298(13):1539-47. mutations in the TGFBR2 gene:
UMD-TGFBR2. Hum Mutat
Boileau C, Jondeau G, 2008;29(1):33-8.
Mizuguchi T, Matsumoto N.
Molecular genetics of Marfan Graham TP, Bricker JT,
syndrome. Curr Opin Cardiol James FW, Strong WB. Task
2005;20(3):194-200. Force 1. Congenital heart
disease. 26th Bethesda
CSANZ Cardiovascular Genetics conference: recommendations for
Working Group, Ades L. determining eligibility for
Guidelines for the diagnosis and competition in athletes with
management of Marfan cardiovascular abnormalities. Med
syndrome. Heart Lung Circ Sci Sports Exerc 1994;26(10
2007;16(1):28-30. Suppl):S246-53.
De Paepe A, Devereux RB, Jondeau G, Barthelet M,

Dietz HC, Hennekam RC, Baumann C, Bonnet D,
Pyeritz RE. Revised diagnostic Chevallier B, Collignon P, et al.
criteria for the Marfan syndrome. Recommandations sur la prise en
Am J Med Genet 1996;62(4):417- charge mdicamenteuse des
26. atteintes aortiques du syndrome
de Marfan. Arch Mal Coeur Vaiss
Dean JC. Marfan syndrome: 2006;99(5):540-6.
clinical diagnosis and
management. Eur J Hum Genet Judge DP, Dietz HC. Marfans
2007;15(7):724-33. syndrome. Lancet
2005;366(9501):1965-76.
Faivre L, Collod-Beroud G,
Loeys BL, Child A, Binquet C, Ladouceur M, Fermanian C,
Gautier E, et al. Effect of mutation Lupoglazoff JM, Edouard T,
type and location on clinical Dulac Y, Acar P, et al. Effect of
outcome in 1,013 probands with beta-blockade on ascending aortic
Marfan syndrome or related dilatation in children with the
Juin 2008
18
Marfan syndrome. Am J Cardiol

2007;99(3):406-9. Nemet AY, Assia EI, Apple DJ,
Barequet IS. Current concepts of
Lansac E, di Centa I, Jondeau G. ocular manifestations in Marfan
Particularits de la chirurgie de syndrome. Surv Ophthalmol
laorte thoracique dans le 2006;51(6):561-75.
syndrome de Marfan. Mt Cardio
2007;3(3):212-25. Percheron G, Fayet G, Ningler T,
Le Parc JM, Denot-Ledunois S,
Maron BJ, Chaitman BR, Leroy M, et al. Muscle strength
Ackerman MJ, Bays de Luna A, and body composition in adult
Corrado D, Crosson JE, et al. women with Marfan syndrome.
Recommendations for physical Rheumatology 2007;46(6):957-62.
activity and recreational sports
participation for young patients Selamet Tierney ES, Feingold B,
with genetic cardiovascular Printz BF, Park SC, Graham D,
diseases. Circulation Kleinman CS, et al. Beta-blocker
2004;109(22):2807-16. therapy does not alter the rate of
aortic root dilation in pediatric
Maron BJ, Ackerman MJ, patients with Marfan syndrome. J
Nishimura RA, Pyeritz RE, Pediatr 2007;150(1):77-82.
Towbin JA, Udelson JE. Task
Force 4: HCM and other Socit de pathologie infectieuse
cardiomyopathies, mitral valve de langue franaise, Socit
prolapse, myocarditis, and Marfan franaise de cardiologie.
syndrome. J Am Coll Cardiol Prophylaxie de lendocardite
2005;45(8):1340-5. infectieuse. Rvision de la
confrence de consensus de
Milewicz DM, Dietz HC, Miller DC. mars 1992. Recommandations
Treatment of aortic disease in 2002. Md Mal Infect
patients with Marfan syndrome. 2002;32:533-41.
Circulation 2005; 111(11):e150-7.
Von Kodolitsch Y, Robinson PN.
Moura B, Tubach F, Sulpice M, Marfan syndrome: an update of
Boileau C, Jondeau G, Muti C, et genetics, medical and surgical
al. Bone mineral density in Marfan management. Heart
syndrome. A large case-control 2007;93(6):755-60.
study. Joint Bone Spine
2006;73(6):733-5.

Juin 2008
19
Annexe 3. Syndrome de Marfan et

pratique du sport
Les deux grands types de sports :
Les exercices dynamiques (isocintiques) saccompagnent dune
modification de la longueur des muscles et dun mouvement des
articulations, mais la force intramusculaire gnre est peu importante.
La marche, la natation en sont des exemples. Au cours de ces efforts, il
faut que loxygne libr au niveau du muscle squelettique qui participe
lexercice soit maximal. Les vaisseaux priphriques se dilatent, si
bien que la pression artrielle slve peu malgr laugmentation du
dbit cardiaque. La pression applique sur la paroi aortique nest donc
que peu leve.
loppos, les efforts statiques (isomtriques) supposent une grande
force avec peu de mouvement. Lhaltrophilie en est larchtype. Au
cours de ces efforts trs intenses de courte dure, la compression
musculaire empche la dilatation des vaisseaux qui sont dans le
muscle. La pression artrielle augmente beaucoup, dautant plus que la
masse musculaire implique dans leffort est importante et que leffort
est intense. La pression applique sur la paroi aortique est donc trs
leve, ce qui favorise la dilatation et la dissection aortiques.
En fait la plupart des sports comprennent une composante dynamique et
une composante statique, non seulement lors de la participation aux
comptitions, mais galement lors de lentranement. La classification des
sports est donc un peu artificielle : limportance du retentissement de leffort
dpend du niveau deffort fourni, auquel peut sajouter au cours dune
comptition lmotion qui lve galement la pression artrielle.
Au cours de la maladie de Marfan la pratique dun sport risque :
De favoriser la dilatation aortique et sa dissection si on ne respecte pas
les rgles ci-dessous, et ce dautant plus quon ne prend pas de
btabloquants (qui vont limiter laugmentation de frquence cardiaque et
de pression artrielle au cours de leffort).
De favoriser une luxation du cristallin, par les chocs et les acclrations
et dclrations brutales.
De compliquer les problmes orthopdiques (les personnes qui ne
prsentent pas dhyperlaxit ont aussi des problmes orthopdiques du
fait de la pratique de sports).

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20
Il est donc recommand :

De faire des sports sans esprit de comptition.
De limiter les arrts brutaux, les chocs avec les autres joueurs.
De se limiter 50 % de la capacit maximale.
Dviter les sports isomtriques. Porter plusieurs fois de petites charges
est prfrable porter une fois une grosse charge.
Dviter de tester ses limites.
Voici une liste des sports et leur degr de contre-indication :
Autoriss sans restriction :

Golf Billard Bowling Cricket Tir la carabine Tir larc
Yoga Tai-chi.
Autoriss en dilettante :
Ping-pong Marche Footing Bicyclette Natation Plonge avec
bouteille quitation Voile Baseball Volleyball Danse.
Autoriss avec les enfants :

Football Tennis en double Jeux de volants.
Interdits :
Lever de poids Musculation Bobsleigh Luge Lancer de
marteau Arts martiaux Escalade Ski nautique Planche voile
Escrime Saut en hauteur Rodo Rugby Sprint Ski de
descente Squash Tennis Basket Hockey Boxe Combat
Dcathlon Cano Kayak Course automobile Course de moto
Badminton Gymnastique Step Athltisme Aviron Plonge en
apne Saut en parachute Sport arien.
En rsum
La maladie de Marfan saccompagne dune faiblesse de la paroi
aortique quil faut viter de soumettre de trop fortes contraintes. Il
est possible de pratiquer les sports dendurance sans esprit de
comptition. Les sauts et les chocs de ballons sur la tte engendrent
des risques de luxation du cristallin et de dcollement de rtine.
En revanche, les sports de force pratiqus en apne sont contre-

indiqus (mme en amateur) de mme que les sports de combat.
Le plus important est de comprendre la raison de cette limitation et de

lappliquer soi-mme, quel que soit le sport que lon pratique.
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Annexe 4. Liste des participants

llaboration du PNDS
Ce travail a t coordonn par le Pr Guillaume Jondeau, centre de rfrence
pour le syndrome de Marfan, Hpital Bichat-Claude-Bernard, Paris, en
liaison avec le Dr Andr Morin, chef de projet du service des maladies
chroniques et dispositifs daccompagnement des malades. Il a t ralis
avec les participants suivants :
Dr Catherine BOILEAU, Gntique molculaire, Hpital Ambroise-Par,
AP-HP, Boulogne-Billancourt
Dr ric DADEZ, Cardiologie, Amiens
Dr Yves DULAC, Cardiologie pdiatrique, Toulouse
Dr Thomas EDOUARD, Endocrinologie pdiatrique, Toulouse
Dr Janine-Sophie LE QUINTREC, Rhumatologie, Hpital Bichat, Paris
Pr Laurence OLIVIER-FAIVRE, Gntique clinique, Dijon
Dr Jrme PERDU, Centre national de rfrences des maladies
vasculaires rares, HEGP, Paris
Pr Henri PLAUCHU, Gntique clinique, Hospices civils de Lyon
Paulette MORIN, Prsidente, Association franaise du syndrome de
Marfan
Pr Emmanuel BAULOT, Orthopdie, Dijon
Dr Caroline BONNET, Cardiologie pdiatrique, Dijon
Dr Olivier BOUCHOT, Chirurgie vasculaire, Dijon
Pr Grard BOLLINI, Chirurgie orthopdique, Marseille
Dr Jean-Franois CHARLIN, Ophtalmologie, Rennes
Dr Nicolas CHASSAING, Gntique mdicale, Toulouse
Pr Bruno CRESTANI, Pneumologie, Paris
Dr Marie-Ange DELRUE, Gntique, Bordeaux
Dr Jean-Christophe DUBUS, Mdecine infantile, Marseille
Dr Sophie DUPUIS-GIROD, Gntique clinique, Centre de rfrence de
la maladie de Rendu-Osler, Hospices civils de Lyon
Pr Alain FRAISSE, Pdiatrie, Marseille

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Dr Francis GASPARI, CNAMTS, Paris

Pr Gilbert HABIB, Cardiologie, Marseille
Dr Jean-Franois HEAUTOT, Imagerie, Rennes
Pr Bruno LEHEUP, Gntique clinique et pdiatrie-croissance, Nancy
Dr Christine SUTY-SELTON, Cardiologie mdicale, Nancy
Pr Jean-ric WOLF, Cardiologie, Dijon
Dr Jean-Christophe ZECH, Ophtalmologie, Lyon

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Annexe 5. Informations utiles
POUR TOUTES INFORMATIONS COMPLMENTAIRES :

PNDS disponible sur www.has-sante.fr (rubrique ALD)
Centre de rfrence national sur les syndromes de Marfan et
apparents :
Hpital Bichat-Claude-Bernard
Tl. : 01 40 25 68 11
Site : http://www.marfan.fr
Associations de patients :
Association franaise du syndrome de Marfan
Tl. : 01 64 62 03 75
Site : http://www.vivremarfan.org/
Informations gnrales :
http://www.orphanet.net
http://www.marfan.fr

Juin 2008
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CODE Etude (rempli par le service communication
Toutes les publications de la HAS sont tlchargeables sur

www.has-sante.fr

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GUIDE - AFFECTION DE LONGUE DURE

Syndromes de Marfan et apparents

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Le protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) pour les syndromes

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I Protocole national de diagnostic et de

Destin servir de socle commun de rfrence aux mdecins traitants et

Le syndrome de Marfan est une maladie transmission autosomique

Les signes cliniques apparaissent au cours de la vie un ge variable.

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1.3 Mthode de travail

2. Diagnostic et bilan initial

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2.2 Professionnels impliqus

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2.4 tude gntique

1. Notamment syndromes de Beals, de Shprintzen-Goldberg, de Lujan-Fryns, de Loeys-Dietz,

2.5 Annonce du diagnostic

Au-del de la transmission dinformations mdicales, lentretien

3. Prise en charge thrapeutique

3.2 Professionnels impliqus

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Les autres professionnels paramdicaux : kinsithrapeute,

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3.3 ducation thrapeutique et adaptation du mode

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3.4 Traitements pharmacologiques2

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Prgabaline, gabapentine, carbamazpine, amitriptyline (AMM) :

3.5 Rducation, radaptation, dispositifs mdicaux

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Pour les essais de matriels et daides techniques.

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