Apuntes del Curso de PSICOFARMACOLOGIA APLICADA - 2009

Unidades Docentes de Psiquiatra del Instituto Psiquitrico Jos Germain de Legans

y del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

PSICOFARMACOS EN ANCIANOS

Dr. Luis Agera Ortiz

Mdico psiquiatra
(Interconsulta - Psicogeriatra)
Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)
 Mensajes clave

Psicofarmacologa Geritrica T. Psicogeritricos: Gran prevalencia e

esencial
Dr. Luis F. Agera Ortiz
S. de Psiquiatra
H. Universitario 12 de Octubre
Universidad Complutense
Madrid
impacto sobre la calidad de vida
Revolucin farmacolgica
Facilidad de uso
Seguridad
Accesibilidad del tratamiento
A pacientes
Por cualquier mdico
Perseguir la remisin sintomtica

Psicofarmacologa geritrica:
Psicofarmacologa geritrica
cambios farmacocinticos
Poco efecto en la absorcin, pero
Fragilidad / vulnerabilidad del anciano
disminuye Agua corporal
Diversos grados de patologa
aumenta Volumen de distribucin: mayor relacin
grasa / msculo
Polifarmacia
disminuye Albmina: menor unin a protenas.
(Clnicamente no muy significativo)
Expectativas de vida variable
mayor Tiempo para alcanzar el pico de niveles
(17 aos a partir de los 65 aos) plasmticos

Menor Dosis con algunas molculas
Derecho a la salud, dignidad y ptima

Mayor variabilidad individual en la consecucin de niveles
calidad de vida plasmticos estables

Psicofarmacologa geritrica:
Psicofarmacologa geritrica:
farmacocinetica
Farmacodinmica

< Metabolismo heptico

< Aclaramiento renal Cambios estructurales en el SNC
Enfermedades coexistentes Vasculares, atrofia...
Cardiovasculares Cambios funcionales
Neurolgicas Neurotransmisores
Renales / Hepticas
Polifarmacia: >riesgo interacciones Mayor sensibilidad a efectos teraputicos
y txicos de los psicofrmacos

La nueva psicofarmacologa
Revolucin de las nuevas molculas
Hallazgos tras diseos
farmacolgicos especficos
En muchos casos similar seguridad
y dosis que en adultos
La nueva psicofarmacologa
Con similar eficacia
De qu
frmacos
disponemos y
cules son
preferibles ?
La nueva psicofarmacologa
En general los nuevos
compuestos han proporcionado
una mayor seguridad y facilidad
de uso
La nueva psicofarmacologa
Es el precio un factor
verdaderamente relevante en
estas patologas
y grupo de edad?
Ansiedad
Estrategias de tratamiento farmacolgico Benzodiacepinas
de los T. de ansiedad en el anciano Cambios relacionados con la edad en la vida
media (T1/2) de eliminacin de algunas BDZ
Trastorno T. de eleccin T. alternativos
Frmaco Cambio en la T1/2 Dosis mg/da
T.A.Generalizada Benzodiacepinas Pregabalina
T. de Pnico
Lorazepam Sin cambios 0,5 a 3
con o sin agorafobia ISRS / Alprazolam Imipramina Oxazepam Sin cambios 10 a 30
T.O.C. ISRS Clomipramina Alprazolam  50%, V>M 0,25 a 2
Ansiedad severa NL atpicos Gabapentina Diazepam  ms del 100%, V>M 5
Demencia NL atpicos

V: Varn, M: Mujer Spar, JE 1990

Alternativas a las BDZ

En pacientes que no responden a dosis medias
de benzodiacepinas el incremento de dosis
suele ser intil
Alternativas


Neurolpticos convencionales muy problemticos
Neurolpticos atpicos bien tolerados
Depresin
Consideraciones ticas
Uso a dosis bajas
Risperidona 0,5 mg/da
Olanzapina 5 mg/da
Anticonvulsivantes
Gabapentina 900 a 1200 mg/da
Pregabalina 50 a 150 mg/da

Tratamiento farmacolgico: Tricclicos

perspectiva histrica
NA
Pocos estudios controlados y an
NA
H1
menos con placebo
5-HT 5-HT 5-HT Perfil problemtico de efectos
ADT
secundarios
ISRS IRSNa
Avalados por la clnica
1
Su uso en ancianos restringido a
ACh-m
1950-60 1970-80 >1990
manejo especializado

F. Artigas
 ISRSs Diferencias entre los distintos ISRS (I)

Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram

Los ISRS como grupo Absorci

Absorcin Buena Buena Buena + alimentos Buena

Han sido estudiados extensivamente en Uni

Unin a proteinas 77% 95% 95% 99% 80%
ensayos clnicos controlados en adultos
T Eliminac.
Eliminac. 20 h. 5 das 21 h. 26 h. 35h.
y ancianos +Norflox. 19 das
Perfil distinto y ms leve de efectos Farmacocin
Farmacocintica S
Lineal
No No S S

secundarios Enf.
Enf. Renal Mnimo Mnimo  Cmax Mnimo Mnimo
Claramente menor toxicidad somtica y
E. Hep
Heptica  T  T  Eliminac. -  T
cognitiva que los ADT
Influencia de = =   
edad en T
T

Antidepresivos duales
Diferencias entre los distintos ISRS (II)

Fluvoxamina
Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Los antidepresivos que actan sobre los sistemas
Noradrenrgicos y Serotoninrgicos
Tienen un inicio ms rpido y un espectro de accin
Dosis (mg
(mg/d
/da) 100-
100-200 20-30 20-30 50-150 20-30
ms amplio.
Interacciones ** *** *** * * Son eficaces en conseguir ms pacientes libres de
sntomas (remisin).
Son especialmente tiles tanto como primera
eleccin como en pacientes refractarios.
Clara utilidad en ancianos

Antidepresivos duales Antidepresivos duales

Venlafaxina Mirtazapina

Estudios en ancianos Estudios en ancianos

Kahn 1995; Mendlewicz 1995; Holliday 1995; Mahapatra 1997; Halikas, 1996 Hoyberg, 1996
Staab 2000 Perfil favorable de eficacia e interacciones
Efectos 2os ISRS: Retard Uso en asociacin
Perfil favorable de eficacia Dosis: 30 mg/da
Escasas interacciones y unin a protenas Efectos 2os: Somnolencia y ganancia de peso
Dosis: 75 a 225 mg/da
 Novedades en el Escitalopram
tratamiento de la depresin?
El enantimero puro del citalopram que
media la actividad ISRS
Bsqueda de nuevas El ms selectivo ISRS
molculas o An menor afinidad por receptores
perfeccionamiento de post-sinpticos
las existentes Interesante en Depresin Geritrica
Dosis 10-15 mg

Burke 2001, Wade 200, Gorman 2001

Duloxetina Novedades

Antidepresivo dual Bupropion

Efecto analgsico
Activo en incontinencia urinaria Agomelatina
Perfil favorable de uso en ancianos
Protege capacidad cognitiva

Estrategias para mejorar o conseguir Escala temporal de intervenciones

la respuesta
Sustituci
Sustitucin
Eliminaci
Eliminacin
Optimizacin: Fundamentalmente cambios en la dosis Primer AD Segundo AD
o en el modo de administracin
0 8 10 16
Sustitucin: Cambio de molcula
Semanas
Combinacin: de dos o ms antidepresivos
Potenciacin (augmentation): Adicin de otros Combinaci
Combinacin o Potenciaci
Potenciacin
frmacos no antidepresivos Adici
Adicin del 2
2 frmaco *
Primer AD
Tratamientos no farmacolgicos
0 8 10 12 14 16
TEC
Semanas
EMC
* Antidepresivo,
Antidepresivo, ej .Mirtazapina,
Mirtazapina, u otro,
otro, ej Litio
 Combinacin de dos antidepresivos
Caractersticas y metas Trastorno Bipolar

Mantener el primer AD
Litio
Aadir un AD escogido especficamente
por su perfil complementario
Se deben combinar mecanismos de accin Anticonvulsivantes
diferentes, no simplemente frmacos diferentes Antiguos
Con el fin de: Nuevos

mejorar la respuesta del primer AD

conseguir respuesta en un no respondedor

Psicosis

El seor preferira mejor un antidepresivo?

Neurolpticos convencionales
Psicosis
Ventajas
Accin conocida. Experiencia amplia en su uso
Los ancianos sufren fenmenos psicticos
Eficaces en sntomas psicticos y conductuales
con mayor frecuencia
Efectos sedativos e hipnticos
Esquizofrnicos desde la juventud
Inconvenientes
Esquizofrenia tarda La sedacin puede ser excesiva
T. Delirante: paranoia Hipotensin ortosttica: Cadas
Psicosis en la Enfermedad de Alzheimer y Alteraciones conduccin cardiaca
otras demencias Sntomas anticolinrgicos: Agravamiento del trastorno
cognitivo, Confusin, estreimiento...
Sntomas extrapiramidales: Temblor, rigidez, acatisia,
discinesia tarda
 Neurolpticos atpicos
Ventajas Tratamiento neurolptico
Similar eficacia
Mayor facilidad de uso
Los neurolpticos atpicos son el
Drstica reduccin en efectos tratamiento de eleccin
secundarios
Los neurolpticos convencionales
Mejora o no alteracin en capacidades
cognitivas conservan su indicacin en manejo
agudo y a corto plazo o en combinacin
con atpicos
El precio no puede ser considerado una
limitacin en esta patologa

Neurolpticos atpicos Risperidona en ancianos

Curva de respuesta ms lenta al principio (en J)

Dosis media segn indicacin (0,5 a 4 mg/da)
Si tras 4 semanas no hay respuesta, cambiar Demencia: 1 mg/da
a una segunda sustancia
Psicosis tarda: 1 a 3 mg/da
Delimitar duracin del tratamiento Esquizofrenia desde joven: 2 a 4 mg/da
La eleccin del neurolptico depende Repartida en una o dos tomas diarias
De su eficacia en cada paciente Comenzar con dosis bajas (0,25 0,5 mg/da)
Del perfil de efectos secundarios en funcin de las caractersticas Aumentos de 0,5 mg cada 5-7 das
del paciente
Efectos 2os
Valorar posible necesidad / tolerabilidad a efectos 2os:
Algo ms SEP
extrapiramidales, sedacin, hipotensin, ganancia de
peso Hipotensin al principio

Olanzapina en ancianos
Quetiapina en ancianos
Amplio rango de dosis: 2,5 a 10 mg
Dosis ms cercanas al adulto Una o dos tomas al da
Dosis nica diaria nocturna o diurna Preferentemente de noche
Efectos secundarios (aprovechables?) Titulacin lenta: al menos dos semanas

Sedacin Evita la sedacin y el mareo

Aumento de peso Dosis inicial: 12,5 a 25 mg /da
La accin anticolinrgica sin efectos Rango tpico de dosis: 75-200 mg/da
negativos significativos sobre la Dosis media: 100 mg
cognicin Ausencia total de efectos extrapiramidales
 Ziprasidona en ancianos

Escasa informacin en ancianos pero

buen perfil Algunas situaciones clnicas
Eficaz en psicosis y en depresin frecuentes
asociada
Dosis 80-160 mg
Similar dosis en adultos y ancianos
Muy escasas interacciones
Baja produccin de S. Extrapiramidales

Uso de antidepresivos en situaciones Uso de antidepresivos en situaciones

comprometidas comprometidas
Corazn
Teofilina  Fluvoxamina
Cardiopata Isqumica ISRSs y duales
Antidiabticos orales  ISRSs (vigilar
e insulina glucemia)
Antiarrtmicos  Fluoxetina y Diabetes  N. atpicos
Paroxetina (olanzapina)
Digitlicos  ISRSs (paroxetina) Anticoagulantes  ADTs y ISRSs:
y ADTs Orales Monitorizar niveles
Venlafaxina

Uso de psicofrmacos en situaciones

Uso de psicofrmacos en situaciones comprometidas
comprometidas
E. De Alzheimer
 Anticolinrgicos (ADTs, tioridazina)
Anorexia  Fluoxetina
ISRSs Mirtazapina y Venlafaxina
ADTs & Sertralina
 Fluoxetina puede dificultar la cognicin
Mirtazapina
Sertralina y citalopram pueden mejorarla

Cefalea  ISRSs, esp/ Fluoxetina

 IAch + Anticolinrgicos
Venlafaxina  Benzodiacepinas reaccin paradjica
Risperidona Olanzapina Quetiapina
 Uso de psicofrmacos en situaciones
comprometidas
Enfermedad de
Demencia
 ISRSs pueden producir
Parkinson o incrementar SEP
 Fluoxetina y paroxetina
ADTs
 ISRSs + Selegilina

ACV Citalopram

Inhibidores de la AchE
Efecto a largo plazo del tratamiento
Donepezilo Rivastigmina Galantamina con IAChs
Menos

Aumento de capacidad funcional

Accin AchE AchE y BuchE AchE y Nicotn.
Tra
tam
Sntomas

Posologa 1 /da 2/ da 1/ da i en
to
Prdida de
independencia
Dosis 10>5>P parche 4,6 y 9,5 24>18>9=P No
tra
tam
ien
t o
Ms

Inicio del tratamiento Tiempo

Eficacia dosis dependiente Knopman D et al, 1996
Feldman H and Gracon S, 1996
P: Placebo

Inhibidores de la AchE Papel del Glutamato en la

fisiopatologa de la EA
La potenciacin a largo plazo (LTP) precisa de
la activacin del receptor NMDA
Accin sobre: AMPA
receptor

Neurona presinptica Neurona Postsinptica

Na+
Sntomas Cognitivos
[Ca2+]

+
SPCD: Mejora y prevencin NMDA
receptor

Mg2+ Glutamato Calcio

Danysz et al 2000
 Memantina Memantina:
Lugar en la teraputica

En los E. Clnicos ha demostrado Es el nico representante de una nueva

clase teraputica
Indicada en las fases moderadamente
Eficacia en funcionalidad, avanzadas y avanzadas de la
actividades cotidianas y cognicin enfermedad de Alzheimer
Alivio de la carga del cuidador nico frmaco que tiene esta indicacin
Mnimos efectos secundarios Dosis 20 mg/da
Buen perfil de seguridad Efectos secundarios similar a placebo

Tratamiento de los sntomas

Demencia cognitivos de la Enfermedad
de Alzheimer
Versin extensa

Aproximaciones conceptuales
Posibilidades de tratamiento
al tratamiento
Frmacos colinrgicos
Inhibidores de la colinesterasa
Sintomtico Inhibidores de la colinesterasa y moduladores del receptor
De los sntomas cognitivos nicotnico
De los sntomas comportamentales y psicolgicos Retrasar el comienzo
Antiinflamatorios
Estabilizacin Estrgenos
Reparar el dao neural Vitamina E
Enlentecer o detener la progresin de la enfermedad Selegilina

Restaurador Enlentecer la progresin

Colinrgicos: Xanomelina, Milamelina
Reparar el dao neural Antioxidantes: Vit E, Ac. Ascrbico, Coenzima Q, Idebenone
Estrgenos
Profilctico Inhibidores de la MAO B: Selegilina, Lazabemida
Retrasar el comienzo de la enfermedad Antiinflamatorios: Prednisona, AINEs, Inh de la COX 2
Prevenir la enfermedad
 Tratamientos etiolgicos
Slo los I-Ach y Galantamina han
alcanzado la fase IV:
Tacrina
Donepezilo
Rivastigmina
Galantamina
Frmacos para la E. de Alzheimer
Qu hemos aprendido?
Caractersticas deseables
El frmaco debe:
Tener un efecto selectivo sobre el SNC
Tener baja toxicidad
Enlentecer el ritmo de deterioro
Mejorar el rendimiento general (AVD)
Retrasar la institucionalizacin
Ser accesible a gran nmero de pacientes
Aprendiendo de la experiencia
Necesidad de ampliar el cociente riesgo/beneficio
Una mejora modesta experimentada por el
paciente puede significar un importante avance
para el cuidador
La efectividad puede variar individualmente
Necesidad de poder ser administrado durante
periodos largos de tiempo
Necesidad de que el frmaco pueda suspenderse
sin grandes riesgos
Tratamiento farmacolgico
Ms de 10 aos de uso
Paradoja: Gravedad de la enfermedad
vs. Inters variable de los profesionales y la
administracin
Consideraciones econmicas que no se aplican a
otras enfermedades
Diferencias con otras enfermedades graves en
cuanto a respuesta al tratamiento:
Cambios ms lentos y sutiles
Efecto preventivo difcil de valorar
Frmacos para la E. de Alzheimer
Qu hemos aprendido?
Caractersticas exigibles ACTUALMENTE
El frmaco debe:
Tener efecto sobre sntomas
Cognitivos
Psicolgicos y conductuales
Mejorar la funcionalidad global del paciente
Mantener el efecto a largo plazo
Disminuir la carga del cuidador
Posibilidad de eficacia en pacientes ms graves
Posibilidad de aplicacin a otras patologas
El sistema colinrgico en la EA
La EA se caracteriza por un dficit colinrgico cortical
El dficit colinrgico en la EA est producido por una
disfuncin celular en el ncleo basal de Meynert (NBM), la
fuente de colinoacetiltransferasa.
Los receptores muscarnicos postsinpticos permanecen
relativamente intactos en la EA
El NB de Meynert (NBM) recibe aferentes lmbicas y emite
eferentes al cortex; la alteracin del NBM produce
distorsiones lmbico-corticales
El dficit colinrgico de la EA es ms marcado en la
corteza parietal, temporal y prefrontal
Otras alteraciones neuroqumicas y neurohistolgicas
tambin pueden contribuir a la psicopatologa de la EA
 El dficit colinrgico en la EA es Inhibidores de las colinesterasas
la base de la sintomatologa clnica Un abordaje teraputico racional de la EA
OH
H
NH2 H
Dficit colinrgico N
O
O
O
O
O
N N
Prdida progresiva de
Donepezilo Galantamina
neuronas colinrgicas Tacrina
Mecanismo: AChE-I Mecanismo: AChE-I y
Mecanismo: AChE/BuChE-I
N. Basales de Inhibicin: Reversible Inhibicin: Reversible modulador R. nicotnico
Meynert O Inhibicin: Reversible

Disminucin progresiva de O N O O
OH O
la ACh disponible O
N H O P
Cl
P O
Cl
N O
N O N O Cl
Cl
Cl

Deterioro de las AVD, la Fisostigmina Rivastigmina Metrifonato

Corteza Mecanismo: AChE/BuChE-I
conducta y la cognicin Hipocampo
Mecanismo: AChE/BuChE-I
Inhibicin: pseudo-irreversible
Mecanismo: AChE/BuChE-I
Inhibicin: Pseudo-irreversible Inhibicin: Irreversible

Bartus y cols., 1982; Cummings y Back, 1998; Perry y cols., 1978

Weinstock, 1999

Patognesis Requerimientos de la FDA para los

estudios clnicos en la Enfermedad
Sinapsis colinrgica
de Alzheimer
Mejora en cognicin, evaluada a travs
de un instrumento objetivo basado en el
rendimiento
Acetilcolina Acetilcolinesterasa
(ACh) (AChE) Efecto clnico global de magnitud
suficiente para ser detectado por un clnico
independiente o mejora en una evaluacin
independiente de AVD

Leber P. Guidelines for the clinical evaluation of antidementia drugs. First draft. Rockville, MD: US FDA, 1990
Adaptado de Alzheimers Disease Unravelling the Mystery. National Institute of Aging 1995 Leber P. FDA letter to sponsors recommending use of CIBIC in dementia trials. Rockville, MD: US FDA, 1990

Requerimientos europeos para los Efecto a largo plazo del

estudios clnicos en la Enfermedad tratamiento con AChEIs
de Alzheimer
Alcanzar una mejora estadsticamente - Aumento de capacidad funcional
significativa en dos de las primeras siguientes
variables, con una tendencia a la mejora en la Prdida de
Tratamiento

tercera independencia
Sntomas
Cognicin
Respuesta clnica global
No tratamiento
AVD
Resultados estadsticamente significativos en +
un anlisis de respuesta global predefinido Inicio tratamiento Tiempo
Knopman D. et al., 1996
Reisberg B. et al. Clinical global measures of dementia drugs. Position paper from the International Working
Group on Harmonization of Dementia . Drug Guidelines. Alzheimer Dis Assoc Disord, 1997; 11 (suppl 3): 34-38. Feldman H. and Gracon S., 1996
 Galantamina mejora las funciones
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
cognitivas a 6 meses (GAL-USA-1)
Doble
-4 ciego Mejora
-3

ADAS-Cog respecto basal

-2
*

Cambio medio ( SEM)

Placebo
Funcin cognitiva

-1
0 Galantamina 24 mg
Lnea basal 1
*p <0,05 vs. placebo
2
AChEI Mejora a los 6 meses 1,9 puntos
3
4 Diferencia con el grupo placebo
5 a los 6 meses 3,9 puntos
Placebo
6
7 Empeoramiento

0 Semanas de tratamiento 24 Basal 3 6

Tiempo (meses)

*Medido por puntuacin en ADAS-Cog Adaptado de Rogers S.L. Et al., 1996 Raskind M., et al. Neurology 2000; 54: 2261-8

Galantamina mantiene beneficios

Galantamina mantiene las funciones
cognitivos a largo plazo
cognitivas al menos 12 meses (GAL- (4 aos de tratamiento continuado)
USA-1/3)
-6
Doble Abierto Placebo 12 meses
-4
-4 ciego Mejora -2 Deterioro esperable en no tratados
Cambio desde basal (SE) en

-3 0
las puntuaciones ADAS-cog

Estimacin (ecuacin de Stern)

2
ADAS-Cog respecto basal

-2
Reminyl 24-32/24 mg
Cambio medio ( SEM)

Placebo/galantamina 24 mg 4
-1 6
*# Galantamina 24 mg/galantamina 24 mg
0 8
Placebo histrico 10
1
12
2 *P <0,05 vs. placebo/galantamina 24 mg 14
3 16
# no significativo respecto a basal 18
4 20
22
5
24
6 26 Tiempo (meses)
7 Empeoramiento 28
Basal 3 6 9 12 24 36 48
n (322) (309)(310) (233) (298) (228) (140) (103)
Basal 3 6 9 12
Tiempo (meses)
Raskind MA., et al. Poster presented at the 127th Annual Meeting of the American
Raskind M., et al. Neurology 2000; 54: 2261-8 Neurological Association (ANA), New York, New York, October 13-16, 2002

Los pacientes con EA moderadamente

avanzada mantienen sus capacidades Los pacientes con EA moderadamente
cognitivas al menos 12 meses avanzada mantienen sus capacidades
cognitivas al menos 12 meses
ADAS-cog > 30 MMSE 14
-8 Mejora -8 Mejora
-6 -6
ADAS-Cog respecto basal
ADAS-Cog respecto basal

-4 -4
Cambio medio ( SEM)
Cambio medio ( SEM)

Galantamina 24 mg (n= 69) Galantamina 24 mg (n= 26)

-2 -2 *#
*# Placebo (n= 66) Placebo (n= 32)
0 0
2 Placebo histrico (n= 96) 2 Placebo histrico (n= 46)

4 *P <0.001 4 *P <0.001
6 # no significativo vs.basal 6 # no significativo vs.basal
8 8
10 10
12 12
Empeoramiento Empeoramiento

0 M1 M3 M6 M9 M12 0 M1 M3 M6 M9 M12
Tiempo (meses) Tiempo (meses)
Blesa R., Davidson M., Kurz A. et al. Galantamine provides sustained benefits in patients with Advanced Blesa R., Davidson M., Kurz A. et al. Galantamine provides sustained benefits in patients with Advanced
ModerateAD for at least 12 months. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2003; 15: 79-87 ModerateAD for at least 12 months. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2003; 15: 79-87
 Inhibidores de la Ach-colinesterasa y Dosificacin comparativa
galantamina de los I-AChE y galantamina
Son psicofrmacos Donepezilo 10 mg/da 1 vez/da)
5 mg/da (1 vez/da)
Fciles de utilizar
Aumentos progresivos de dosis 9 mg/da
12 mg/da
(6 mg 2 veces/da)
(4.5 mg 2 veces / da)
Rivastigmina 6 mg/da
Bien tolerados (3 mg 2 veces/da)
4 mg/da
Compatibles con otras medicaciones (2 mg 2 veces/da)

psiquitricas y geritricas 16 mg/da 24 mg al da en 2 tomas

en 2 tomas
Actan sobre sntomas cogitivos y no Galantamina 8 mg al da
en 2 tomas
cognitivos
0 Semanas
6 12 18

Tratamiento de base
Demencia

Tratamiento de los SCPD

La hiptesis colinrgica de los SPCD Impacto de los IACE en los SPCD

Importancia del ncleo basal de Meynert: Efectos positivos sobre conducta -disminuye el uso
Est entre aferentes lmbicos y eferentes neocorticales: Su alteracin de neurolpticos: rivastigmina
distorsiona las relaciones lmbico-corticales: integracin de procesos
cognitivos y emocionales EA Moderada a grave: donepezilo
Los complejos sintomticos
ms relacionados : Puede prevenir la evolucin de SPCD nuevos en
Psicosis-Agitacin EA leve a moderada: galantamina
Apata-indiferencia
Desinhibicin
Efectos positivos en conducta en DC Lewy:
Comportamiento motor aberrante
rivastigmina; Vascular: galantamina, rivastigmina;
Las interrelaciones con otros
D parkinson: rivastigmina
neurotransmisores explicaran
las fluctuaciones
Knopman et al. 1996; Messina et al. 2000; Tariot et al. 2000; McKeith et al. 2000;
Reading et al. 2001, Feldman et al. 2001; Erkinjuntti et al. 2002; Moretti et al. 2002
 La hiptesis colinrgica de los SPCD
Memantina para los SCPD
La implicacin para la terapia es que los
frmacos colinrgicos: An solo datos preliminares:
Pueden prevenir la aparicin de SPCD
Pueden ayudar en el tto. de los SPCD
Pueden proporcionar un terreno ms propicio para
Efecto favorable en algunos ensayos
que los psicofrmacos convencionales acten, ya que Menos agitacin en el grupo de
no son tan efectivos como en otras enfermedades
psiquitricas
Memantina
Pueden ser efectivos en otras demencias con
deterioro colinrgico (Lewy, psicosis del Parkinson,
Demencias mixtas) Reisberg, 2003
Cummings 1998

Eficacia del tratamiento

Tratamiento sintomtico farmacolgico
Sntoma Tt farmacolgico Eficacia

Delirios Neurolpticos Alta

Alucinaciones Neurolpticos Alta
Fal. reconoc. Neurolpticos Dudosa
Depresin Antidepresivos Alta
Apata Anfetaminas Media
Ansiedad Benzodiacepinas Alta
Neurolpticos
Alt. Personalidad No farmacolgico Media

1Jost & Grossberg, 1996; 2Magai et al. 1995; 3Zubenko et al. 1992 4Beeri et al. 2002; 5Mortimer et
al.1992 6Miller et al. 1993; 7Moritz et al. 1997 8Walsh et al. 1990; 9Lopez et al. 1999

Eficacia del tratamiento Benzodiazepinas

farmacolgico
tiles en la ansiedad o el insomnio, pero:
Sntoma Tt farmacolgico Eficacia Pueden empeorar los rendimientos cognitivos
Deambulacin errtica Neurolpticos Dudosa Pueden producir ansiedad por mecanismo
Problemas de Sueo Neurolpticos Media
Benzodiacepinas paradjico
Antidepresivos
Clometiazol
De eleccin:
Cond. inapropiadas Neurolpticos Dudosa Lorazepam: 0,5 a 3 mg/da
Incontinencia No farmacolgico Media
Alt alimentacin Estimulantes Media Oxacepam: 10 a 45 mg/da
Inquietud, agitacin Neurolpticos Alta Alprazolam: 0,25 a 1,5 mg/da
Benzodiacepinas
Agresividad Neurolpticos
Benzodiacepinas
Alta Instaurar progresivamente, retirar lentamente
Cond. Sex inapropiadas Neurolpticos
Antidepresivos ISRS
Media Efecto techo de dosis
 Neurolpticos convencionales Neurolpticos atpicos
Haloperidol
Zuclopentixol (Clopixol, Cisordinol) Tratamiento de eleccin en el anciano
con o sin demencia
No son de primera eleccin en demencias
Pueden:
aumentar el dficit cognitivo
Similar eficacia
Incrementar la prdida de autonoma funcional Mayor facilidad de uso
Producir SEP persistente Drstica reduccin en efectos secundarios
Conservan su indicacin en manejo agudo Mejora o no alteracin en capacidades
(ej. Delirium) y a corto plazo o en
combinacin con atpicos cognitivas

El precio no puede ser considerado una Seguridad de los

limitacin en esta patologa neurolpticos atpicos
Incremento del riesgo de ACV (en RIS y OLZ) y
de mortalidad (slo OLZ) en pacientes
Ancianos
Con demencia, includa la vascular
No en adultos ni en otras enfermedades
mentales

Menos datos sobre el resto: Quetiapina,

Amisulpiride, Zyprasidona

Neurolpticos convencionales Bases de datos de seguridad

NO HAY DATOS Registro canadiense de pacientes

Haloperidol mayores de 66 aos tratados con
Mayor motalidad frente RIS y OLZ antipsicticos
(Nasralah, 2004) Convencionales (n=1.015)
Mayor neurotoxicidad caspasa
Risperidona (n=6.964)
dependiente frente a RIS (Ukai 2004)
Olanzapina (n=3.421)
Tioridazina
El ms anticolinrgico Ningn aumento de riesgo
El ms cardiotxico cerebrovascular con atpicos
Conclusiones sobre seguridad de los
neurolpticos atpicos
El riesgo aparece en unos ensayos clnicos
pero no en otros
No aparece en registros de consumo
Coexistencia no es sinnimo de causalidad
Prudencia en ambas direcciones
Valorar las consecuencias de no tratar o de
hacerlo con otras molculas
Seria sospecha de trasfondo econmico
Son necesarios ms estudios
Risperidona (Risperdal) en la
demencia
nico aprobado: Estndar actual
Sntomas extrapiramidales
Escasos a corto plazo, algo ms
frecuentes a largo
Dosis-dependientes
Sin efectos anticolinrgicos
Moderada ganancia de peso
Quetiapina (Seroquel)
Ventajas
No efectos extrapiramidales
Capacidad ansioltica
Mejora el sueo
No aumento de peso
Respeta las capacidades cognitivas
Neurolpticos atpicos
La eleccin del neurolptico depende
De su eficacia en cada caso: gran idiosincrasia
Del perfil de efectos secundarios en funcin de las
caractersticas del paciente
Curva de respuesta ms lenta al principio (en J)
Si tras 4 semanas no hay respuesta, cambiar
a una segunda sustancia
Delimitar duracin del tratamiento
Dosificacin de Risperidona
en la Demencia
Dosis media 1 mg/da
Rango habitual de dosis: 0,5 a 2 mg/da
Repartida en una o dos tomas diarias
Comenzar con dosis bajas (0,25 0,5
mg/da)
Aumentos de 0,5 mg cada 5-7 das
Quetiapina (Seroquel)
Dosis inicial: 12,5 a 25 mg /da
Rango tpico de dosis: 75-200 mg/da
Dosis media: 100 mg
Una o dos tomas al da, preferentemente de noche
Titulacin lenta: al menos dos semanas
Evita la sedacin y el mareo
Dificultad para fraccionar el comprimido
 Olanzapina (Zyprexa) Anticonvulsivantes

Amplio rango de dosis: 2,5 a 10 mg Ansiedad. Agitacin. Impulsividad

Dosis nica diaria nocturna o diurna A. clsicos: problemas de tolerabilidad
Posibilidad de fragmentacin en dos dosis Carbamacepina, valproato
Aprovechar efectos secundarios A. modernos: mejor tolerados y no

Sedacin

Aumento de peso
efectos cognitivos
Gabapentina 600-1200 mg/da
La accin anticolinrgica no se manifiesta in
vivo y no hay efectos negativos significativos Lamotrigina, Topiramato
sobre la cognicin
Hermann, 2000; Devarajan, 2000

Antidepresivos en la demencia
Antidepresivos en la demencia
Evitar los tricclicos por efectos anticolinrgicos
Se puede aprovechar el efecto sedante de la Antidepresivos duales
trazodona (50 a 200 mg/da) Venlafaxina 75-150 mg/da
Primera eleccin: ISRS, venlafaxina, mirtazapina Eficacia bien establecida en depresin
Atencin con ISRS en la demencia con parkinsonismo
geritrica
Fluoxetina el ms parkinsonizante y estimulante
Fluvoxamina y paroxetina: capacidad sedante Mirtazapina: 15-30 mg/da
Sertralina el menos anorexgeno Sedante y orexgeno
Citalopram probado en depresin y patologa Vascular
Dosis bajas en insomnio
ISRS en la agitacin y agresividad
ISRS en la sexualidad inapropiada

Conclusiones y recomendaciones Conclusiones y recomendaciones

La E de Alzheimer cursa con sntomas cognitivos y En Psiquiatra los frmacos funcionan frente
comportamentales (SPCD): a sntomas y no son especficos de
Ambos han de ser considerados y tratados con similar enfermedades
atencin
No todos tienen tratamiento farmacolgico ni ste La complejidad del problema de los SPCD
es igual de efectivo en todos exigir con frecuencia:
No olvidar las medidas generales y los tratamientos Caminar en la frontera de las indicaciones
no farmacolgicos oficiales
Tratamiento bsico con IACE o/y memantina Soluciones imaginativas
Tratamiento sintomtico con nuevos psicofrmacos Perseverancia
Eficacia establecida La repercusin sobre la calidad de vida del
Manejo basado en sensatez y flexibilidad paciente es evidente
 Conclusiones
Con los nuevos frmacos disponibles, las
prioridades en la depresin geritrica son
Eleccin adecuada
REMISIN de la enfermedad
La bsqueda de un perfil favorable de efectos
secundarios no puede enmascarar lo principal:
EFICACIA en el tratamiento
No hay un tratamiento de eleccin
La respuesta a la heterogeneidad es la
individualizacin del tratamiento
Apuntes del Curso de PSICOFARMACOLOGIA APLICADA - 2009
Unidades Docentes de Psiquiatra del Instituto Psiquitrico Jos Germain de Legans
y del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DE LA ESQUIZOFRENIA.
FARMACOS DE MANTENIMIENTO

Dr. Javier Sanz Fuentenebro

Mdico psiquiatra
Unidad de Hospitalizacin Breve
Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

   

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VFKL]RSKUHQLDDQGPD\EHPLVLQWHUSUHWHGDVWUHDWPHQWUHVLVWDQFH
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VUHVSRQVHFDQQRWEHSUHGLFWHGODFNRIDQ\
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VFKL]RSKUHQLDPD\EHDVKLJKDVPJSHUGD\FRPSDUHGZLWKD
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GRSDPLQHQHXURWUDQVPLVVLRQ
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 2SWLPL]HWKHGRVH RIDQWLSV\FKRWLFPHGLFDWLRQZKLFKLQFOXGHVXSZDUG
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V\PSWRPVLQVFKL]RSKUHQLDXSWR>@7UHDWPHQWRIWKLV
FRPRUELGLW\ PD\EHFRPSOLFDWHGE\WKHIDFWWKDWDFFRUGLQJWRDVHULHV
RIFDVHUHSRUWVDW\SLFDODQWLSV\FKRWLFV LQPRQRWKHUDS\ PD\EH
DVVRFLDWHGZLWKWKH
  DSSHDUDQFHRIRUWKHDJJUDYDWLRQRI
SUHH[LVWLQJ REVHVVLYHFRPSXOVLYHV\PSWRPVLQDVPDOOSURSRUWLRQ RI
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