PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

La gasometra arterial en el enfermo agudo

y crnico respiratorio. Criterios de urgencia y
gravedad
E. Garca Castillo, S. Snchez-Cullar, C. Acosta Gutirrez y M. Hernndez Olivo
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Gasometra arterial La gasometra arterial (GSA) es la prueba que ms rpida y eficazmente puede informar sobre el
- Insuficiencia respiratoria intercambio pulmonar de gases y el equilibrio cido-base, siendo por ello una herramienta bsica
- Enfermedades pulmonares para el diagnstico en Urgencias. La indicacin principal de la GSA es el diagnstico, pronstico y
monitorizacin del tratamiento de la insuficiencia respiratoria (IR).

Keywords: Abstract
- Arterial blood gases
Protocol for the arterial blood gas test in acute patients and patients with
- Respiratory failure
chronic respiratory conditions. Emergency and severity criteria
- Lung diseases
The arterial blood gas (ABG) test is the fastest and most effective method for determining lung gas
exchange and acid-base equilibria and is therefore a basic diagnostic tool in emergency
departments. The main indication for ABG is the diagnosis, prognosis and monitoring of treatment
for respiratory failure (RF).

Introduccin 1. Presin parcial de oxgeno disuelto en plasma, PaO2

La gasometra arterial (GSA) representa la prueba que ms
rpida y eficazmente puede informar sobre el intercambio
pulmonar de gases y el equilibrio cido-base, siendo por ello
una herramienta bsica para el diagnstico en Urgencias1.
La indicacin principal de la GSA es el diagnstico, pro-
nstico y monitorizacin del tratamiento de la insuficiencia
respiratoria (IR).
Valores de referencia
La medicin de gases sanguneos aporta fundamentalmente
tres valores:
(a ms altitud y a mayor edad menor PaO2). Valores normales
de PaO2: 80-100 mm Hg.
2. Presin parcial de dixido de carbono disuelto en plas-
ma, PaCO2 (no se modifica con la edad). Valores normales de
PaCO2: 35-45 mm Hg.
3. El grado de acidez o alcalinidad del plasma, pH. Valo-
res normales de pH: 7,35-7,45.
A partir de estos 3 parmetros se obtienen automtica-
mente los valores de bicarbonato (24-28 mEq/l), exceso de
bases (2) y saturacin arterial de oxgeno (96-98 %). Ade-
ms, con los datos de la gasometra se puede calcular el gra-
diente alveolo-arterial o P(A-a)O2 que es la diferencia entre
la presin parcial de oxgeno a nivel alveolar y la presin
parcial en sangre arterial, cuyos valores normales oscilan en-

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tre 5-10 mm Hg. Aumenta con la edad, por lo que en mayo-
res de 65 aos puede ser normal hasta 35 mm Hg. Es un
excelente indicador de la eficacia del parnquima pulmonar
como intercambiador de oxgeno y anhdrido carbnico. Se
encuentra elevado en cualquier enfermedad intrapulmonar
que modifique el intercambio gaseoso, mientras que en la IR
extrapulmonar (enfermedad de la caja torcica, trastorno
neuromuscular, intoxicacin por hipnticos o hipoventila-
cin alveolar primaria) es normal2.
Aproximacin diagnstica
La GSA define las alteraciones del equilibrio cido-base se-
gn los mecanismos compensadores del organismo (tabla 1).
Para analizar los trastornos cido-base en pacientes graves
respiratorios es conveniente seguir un enfoque sistemtico:
1. Determinar la condicin general del cido-base mi-
diendo el pH.
2. Si se observa una alteracin, determinar si el proceso
primario es metablico (cambio en el bicarbonato) o respira-
torio (cambio en la PaCO2). Considerar que podemos estar
ante un trastorno mixto cuando no existe una congruencia en
los mecanismos de compensacin3.
3. Si hay alteracin respiratoria, determinar si se trata de
un proceso agudo o crnico.
Esta aproximacin diagnstica queda reflejada en la fi-
gura 1.
Funcin respiratoria
La GSA es una tcnica bsica para estudiar el intercambio
gaseoso. Permite identificar una hipoxemia cuando la PaO2
respirando aire ambiente, en reposo y a nivel del mar es me-
nor a 80 mm Hg. La definicin convencional de IR se refiere
a las situaciones en las que la PaO2 es inferior a 60 mm Hg.
Este lmite arbitrario viene dado por la curva de disociacin
de la hemoglobina para el oxgeno, que es relativamente plana
por encima de 60 mm Hg y muy pendiente por debajo de este
valor, por lo que pequeas cadas de PaO2 suponen importan-
tes cadas en la SO2 en esta zona de la curva4.
La GSA permite orientar sobre la cronicidad de la IR,
ayudando a diferenciar entre procesos agudos y crnicos. El
carcter agudo o crnico de la IR viene dado por la rapidez
de instauracin e implica diferencias en cuanto a la etiologa,
pronstico y tratamiento. En los casos crnicos, han podido
TABLA 1
Relacin de PCO2 y bicarbonato en los trastornos del equilibrio
cido-base
Acidosis metablica ? PaCO2 1 mm Hg por cada ? bicarbonato de 1 mEq
Alcalosis metablica B PaCO2 0,8 mm Hg por cada B bicarbonato de 1 mEq
Acidosis respiratoria aguda B bicarbonato 1 mEq por cada B PaCO2 de 10 mm Hg
Acidosis respiratoria crnica B bicarbonato 3 mEq por cada B PaCO2 de 10 mm Hg
Alcalosis respiratoria aguda ? bicarbonato 2,5 mEq por cada ? PaCO2 de 10 mm Hg
Alcalosis respiratoria crnica ? bicarbonato 4,5 mEq por cada ? PaCO2 de 10 mm Hg
PaCO2: presin arterial parcial de dixido de carbono.
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ponerse en marcha mecanismos de compensacin como la
poliglobulia, aumento de 2-3 DPG para contrarrestar la hi-
poxemia y retencin de bicarbonato para la normalizacin
del pH en caso de hipercapnia.
La GSA tambin nos permite clasificar la IR aguda (IRA),
que se instaura en un corto periodo de tiempo como no hi-
percpnica o parcial, cuando se debe a un fallo de oxigena-
cin, e hipercpnica o global cuando se debe a un fracaso
ventilatorio.
Parmetros gasomtricos principales
Presin arterial de oxgeno
Refleja la capacidad del aparato respiratorio para oxigenar la
sangre, y por tanto la captacin de oxgeno en los pulmones.
La hiperoxia (PaO2 mayor de 100 mm Hg) es poco frecuente
y su importancia radica en la depresin respiratoria que pue-
de provocar en pacientes con insuficiencia respiratoria cr-
nica.
Las cifras de PaO2 guardan relacin directa con la canti-
dad de oxgeno inspirado, de tal manera que aumenta con la
oxigenoterapia y disminuye a grandes alturas. Por ello, siem-
pre es imprescindible conocer la fraccin inspirada de oxge-
no (FiO2) que recibe el paciente cuando se extrae una GSA5.
Los mecanismos fisiopatolgicos que pueden producir
IR y por tanto disminucin de la PaO2 son tratados a conti-
nuacin (fig. 2).
Disminucin del oxgeno inspirado. Grandes alturas, in-
toxicacin por monxido de carbono. Encontraremos PaO2
y PaCO2 baja con gradiente A-a normal y buena respuesta al
oxgeno.
Hipoventilacin alveolar. Las causas son externas al parn-
quima pulmonar (lesiones del sistema nervioso central, mio-
patas, alteraciones de la caja torcica). Encontraremos PaO2
baja y PaCO2 elevada con gradiente A-a normal y buena res-
puesta al oxgeno.
Desequilibrio del cociente ventilacin/perfusin. Es el
factor que con ms frecuencia produce IR. La neumona, la
crisis asmtica y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) se caracterizan por un cociente ventilacin/perfu-
sin bajo y el tromboembolismo o el enfisema pulmonar
presentan un cociente ventilacin/perfusin alto. Encontra-
remos PaO2 baja y PaCO2 variable con gradiente A-a elevado
y buena respuesta al oxgeno.
Shunt o cortocircuito derecha-izquierda. Existe cuando la
sangre pasa del lado derecho al izquierdo del corazn sin ser
oxigenada, como en las malformaciones arteriovenosas pul-
monares, neumona o el sndrome de distrs respiratorio.
Encontraremos PaO2 baja y PaCO2 baja con gradiente A-a
elevado siendo el nico que no responde al oxgeno.
Alteracin de la difusin. Ocurre cuando el paso del oxge-
no del alveolo al capilar pulmonar est dificultado. Normal-
mente es consecuencia de inflamacin y fibrosis alveolar y/o
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 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

pH

< 7,35 7,35-7,45 > 7,45

PaCO2 y/o HCO3

HCO3 PaCO2 alterados HCO3 PaCO2
PaCO2 (secundario) HCO3 (secundario) PaCO2 (secundario) HCO3 (secundario)

Acidosis Acidosis Trastorno Alcalosis Alcalosis

metablica respiratoria compensado o metablica respiratoria
mixto

Est el trastorno compensado?

S No

Trastorno simple del equilibrio Posible trastorno mixto combinado

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Interpretacin de los trastornos cido-base segn los parmetros de la gasometra arterial.
PaCO2: presin arterial parcial de CO2.

intersticial. Es caracterstica la aparicin o empeoramiento
de la hipoxia con el ejercicio. Encontraremos PaO2 baja y
PaCO2 baja con gradiente A-a elevado con buena respuesta
al oxgeno.
Presin parcial de dixido de carbono
Valora el estado de la ventilacin pulmonar y participa en la
regulacin del pH sanguneo.
Hipocapnia (PaCO2 menor de 35 mm Hg). Implica la
existencia de hiperventilacin alveolar (hiperoxigenacin du-
rante una ciruga, hiperventilacin psicgena o grandes altu-
ras, tromboembolismo pulmonar) causando alcalosis respira-
toria, presentando una disminucin del calcio inico y en
algunos casos tetania. Para compensar el aumento del pH, se
aumenta la excrecin renal de HCO3, pero este proceso re-
quiere 24-48 horas. De forma que si la hipocapnia se acom-
paa de pH alto y HCO3 normal se habla de hiperventilacin
aguda; si se acompaa de pH normal y HCO3 bajo de hiper-
ventilacin crnica.
Hipercapnia (pCO2 mayor de 45 mm Hg). Puede indicar
hipoventilacin global o desequilibrio de la ventilacin/per-
fusin, diferencindose ambas por el gradiente alveolo-arte-
rial (AaPO2), que se encuentra elevado en los casos de altera-
cin V/Q. La hipercapnia no discrimina entre IR aguda o
crnica, ya que puede presentarse en ambas situaciones.
Normalmente las formas agudas se asocian a una disminu-
cin del pH con HCO3 normal, mientras que la crnica (ms
de 48 horas) suele asociarse con pH normal, ya que su croni-
cidad ha permitido que el rin haya tenido tiempo para
retener bicarbonato y compensar la disminucin del pH.
Bicarbonato
Constituye una forma de expresin de la cantidad de bases
existentes en el plasma y, por tanto, del componente metab-
lico del equilibrio cido-base. Se calcula utilizando los valo-
res de pH y PaCO2. Un nivel alto de HCO3 podra ser debi-
do a una alcalosis metablica o a una respuesta
compensatoria de la acidosis respiratoria. Por el contrario, se
observa una disminucin en los casos de acidosis metablica
y como mecanismo compensatorio de una alcalosis respira-
toria, manifestndose clnicamente por una alteracin del
estado mental y arritmias. De esta forma, el HCO3 se inter-
pretar siempre en relacin con la PaCO2 y el pH. Como
regla general podemos decir que si el HCO3 se mueve en el
mismo sentido que el pH, indica un origen metablico de la
alteracin6.
Criterios de urgencia y gravedad
A la hora de interpretar una gasometra, es fundamental co-
nocer la clnica del paciente para poder determinar la grave-

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 LA GASOMETRA ARTERIAL EN EL ENFERMO AGUDO Y CRNICO RESPIRATORIO. CRITERIOS DE URGENCIA Y GRAVEDAD

Insuficiencia respiratoria hipoxmica

PaCO2

Normal o

IR hipercpnica o global IR no hipercpnica o parcial

Gradiente alveolo-arterial de O2 Gradiente alveolo-arterial de O2

Normal Aumentado Aumentado Normal

Causa extrapulmonar Causa pulmonar PaO2 corrige con O2? Disminucin FiO2 inspirada
intoxicacin opiceos EPOC

No S

Shunt, SDRA, atelectasia Alteracin V/Q: neumona, asma

Alteracin de la difusin
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Diagnstico etiolgico de la insuficiencia respiratoria aguda en funcin de la gasometra

Fig. 2.

arterial.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno. PaCO2: presin arterial parcial de CO2; SDRA: sndrome
de distrs respiratorio del adulto.

dad de esta. Los principales hallazgos que podemos encon-

trar en una GSA y que deben alertarnos de una patologa
grave son analizados a continuacin.
Hipoxemia
La hipoxemia se puede clasificar en ligera: 71-80 mm Hg; mo-
derada: 61-70; grave 45-60 y muy grave: menor 45 mm Hg.
Hay que recordar que los valores normales de la PaO2 va-
ran con la edad, por lo que no ser lo mismo una PaO2 de
60 mm Hg en un paciente de 70 aos que en un adolescente.
Cuando la PaO2 desciende rpidamente a 40-50 mm Hg
pueden observarse efectos nocivos a nivel sistmico (cefalea,
somnolencia, obnubilacin, taquicardia, hipertensin arterial
leve). Cuando la PaO2 es menor de 45 mm Hg, puede desa-
rrollarse una acidosis metablica con lctico elevado por hi-
poxia tisular, especialmente cuando concurren situaciones
como anemia o bajo gasto cardaco.
Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria se debe a retencin de CO2. Cuando es
aguda cursa con pH bajo, PaCO2 elevada y bicarbonato normal.
Es una situacin grave que puede requerir ventilacin mecnica.
La insuficiencia respiratoria crnica agudizada se caracteriza por
acidosis respiratoria junto con hipoxemia, hipercapnia, aumento
del gradiente A-a O2 y aumento del bicarbonato.
Hipercapnia
A la hora de evaluar la hipercapnia, siempre hay que ser cautelo-
so y recordar que, en los pacientes con EPOC, gran parte del
impulso ventilatorio procede de la estimulacin hipxica de los
quimiorreceptores perifricos. Si un paciente de este tipo pre-
senta una infeccin respiratoria intercurrente relativamente leve
que empeora la hipoxemia y se le trata con una concentracin

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 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)
elevada de oxgeno puede aparecer una situacin potencial-
mente peligrosa aumentando los valores de PaCO2.
Normocapnia
La normocapnia no discrimina entre enfermedad aguda o
crnica, de forma que pacientes con hipercapnia crnica
pueden hiperventilar ante una agudizacin, normalizando as
su PaCO2; incluso puede indicar gravedad en aquellas situa-
ciones en las que el paciente presenta fatiga de la musculatu-
ra respiratoria por exceso de trabajo respiratorio producido
por la hiperventilacin. Ello se produce, por ejemplo, en la
agudizacin del asma, en la que se provoca una elevacin de
la PaCO2 y se normaliza cuando previamente era baja por la
hiperventilacin alveolar. Esto debe ser un signo de alerta, ya
que indica que el paciente se encuentra en fase inicial de
claudicacin ventilatoria.
Alcalosis respiratoria
La alcalosis respiratoria en un paciente con insuficiencia res-
piratoria, casi siempre indica que esta es aguda. La hipocap-
nia e hipoxemia en un paciente con factores de riesgo de
enfermedad tromboemblica debe hacernos pensar en un
tromboembolismo pulmonar.
Trastornos mixtos
Por ltimo, recordar un trastorno mixto observado con fre-
cuencia en pacientes con EPOC en tratamiento con diurti-
cos que es la acidosis respiratoria asociada a alcalosis meta-
blica. Cursa con valores de HCO3- inadecuadamente
elevados para la elevacin de PaCO2. El reconocimiento de
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esta asociacin es infrecuente y puede tener consecuencias
importantes, dada la hipoventilacin asociada a la alcalosis
metablica7.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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