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IV. LARINGE Y PATOLOGA CRVICO-FACIAL

Captulo 144
CIRUGA DE LAS GLNDULAS PARATIROIDES

P. Casas Rodera, J. Galindo Delgado-Urea. R. Bernldez Milln

Hospital Universitario La Paz. Madrid

Anatoma
Existen 4 glndulas paratiroides, con un peso aprox. de 30 mg cada una, situadas en ntima
relacin con la glndula tiroides, aunque casi siempre separadas de su cpsula. Se distinguen 2
tipos de clulas: las principales (95%), que fabrican y secretan PTH, y las oxiflicas.
La localizacin de las paratiroides puede ser muy variable como consecuencia de su
distinto grado de migracin durante el desarrollo. El 80% de las superiores se encuentran en la
unin cricotiroidea, en un rea de 1 cm2 craneal al cruce del nervio laringeo recurrente y la arteria
tiroidea inferior o vena tiroidea media
Se encuentran en ntima relacin con la parte posterior de la cpsula tiroidea, a nivel del
polo superior, pero no llegan a estar dentro de esta estructura, existiendo un plano de diseccin
entre tiroides y paratiroides.
Las paratiroides inferiores tienen una localizacin ms variable an. El 50%,
aproximadamente, se encuentran cerca del polo inferior del tiroides. El 28% se hallan en el espesor
del ligamento tirotmico o en el timo. El resto pueden encontrarse en el mediastino anterior como
consecuencia de un descenso excesivo en la migracin de las glndulas, que derivan del 3er arco
branquial, al igual que el timo.

Fisiologa
La PTH, junto con la vitamina D3 y la calcitonina en menor medida, forman un sistema
endocrino encargado de la homeostasis del calcio y el fsforo. La PTH es el regulador principal de
los cambios rpidos en la calcemia, mientras que las acciones de la vitamina D3 tienen un efecto
ms lento. La calcitonina tiene poco efecto sobre la calcemia, e incluso niveles muy elevados de
esta hormona, como los que se observan en el carcinoma medular de tiroides, no cursan con
hipocalcemia.
La secrecin de PTH est regulada fundamentalmente por la calcemia, siendo la fraccin
de calcio inico la que se considera fisiolgicamente activa. La secrecin de PTH aumenta en
respuesta al descenso del calcio inico sanguneo y se inhibe al aumentar la calcemia. La PTH
acta directamente sobre el hueso y el rin, e indirectamente sobre el intestino, por medio de
receptores especficos que a travs de segundos mensajeros posibilitan la movilizacin de calcio
hacia el espacio extracelular.

Formas clnicas
El hiperparatiroidismo es una enfermedad cuya incidencia est aumentando (0,02 % de la
poblacin), con una prevalencia del 1%, siendo ms frecuente en mujeres mayores de 60 aos.
Captulo 144 Ciruga de las glndulas paratiroides

Con la deteccin precoz, basada en la determinacin de los niveles basales de calcio en


sangre, hasta un 80% de los pacientes son diagnosticados de manera casual en fase asintomtica.
No obstante, se estima que hasta un 90% de los sujetos que presentan un hiperparatiroidismo
primario permanecen sin ser diagnosticados.
La expresin clnica de la hiperfuncin de las glndulas es un mayor o menor grado de
hipercalcemia. Los llamados sntomas clsicos de la enfermedad, como la nefrolitiasis, la osteitis
fibrosa qustica o las crisis hipercalcmicas son cada vez menos frecuentes, como se desprende de
los estudios realizados a lo largo de los ltimos aos, por el aumento de la proporcin de pacientes
diagnosticados en estadios iniciales. As, la osteitis fibrosa qustica se da en aproximadamente el
1%, y la nefrolitiasis en un 10-20%. Otros sntomas no especficos del hiperparatiroidismo incluyen
malestar general, fatiga, depresin, trastornos del sueo, prdida de peso, dolores abdominales,
dolores osteomusculares y debilidad muscular.
Se han realizado varios estudios que muestran un curso relativamente benigno del
hiperparatiroidismo leve-moderado, sin tratamiento alguno, en un periodo de seguimiento de unos
8-10 aos, con poca progresin sintomtica. No obstante se observ que en ms de un 25% de los
pacientes exista progresin en las cifras de calcemia, descenso de la masa sea y aumento de la
calciuria. Algunos trabajos defienden la ciruga en pacientes con hiperparatiroidismo primario leve
asintomtico pues evita el progreso de estos y otros sntomas no clsicos de la enfermedad.
Mientras los varones jvenes tienen mayor riesgo de presentar nefrolitiasis, las mujeres
posmenopusicas presentan un riesgo mayor de prdida de masa sea. En este momento no se
puede predecir en qu pacientes aparecer mayor progresin sintomtica de la enfermedad, por lo
que si se rechaza la ciruga como opcin teraputica ser obligado un seguimiento estrecho y
continuado a lo largo de los aos para detectar precozmente las posibles complicaciones.

Hiperparatiroidismo primario: Producido por un aumento de la secrecin de PTH de


manera autnoma por las glndulas paratiroides. Histolgicamente podemos diferenciar tres patrones de
crecimiento glandular autnomo.
Adenoma: Es la causa ms frecuente de hiperparatiroidismo primario, representando
aproximadamente el 85-90 % de los casos. Puede estar afectada cualquiera de las 4 glndulas, aunque se
ha observado que es ms frecuente en las inferiores. La apariencia macroscpica del adenoma es
variable, pero con frecuencia se observa una glndula con forma ovalada, marronacea y de consistencia
blanda. Hasta en un 70% de los adenomas se puede ver una parte de tejido normal en la glndula
afectada.
Se cree que los adenomas paratiroideos son neoplasias monoclonales u oligoclonales de clulas
con una sensibilidad alterada respecto al calcio. Se han descrito mutaciones en diversos protoocogenes,
inactivacin de genes supresores e incluso diversas mutaciones puntuales como mecanismos
responsables de la alteracin de las clulas paratiroideas. Tambin se sabe que las radiaciones ionizantes
pueden tener un papel etiolgico en el desarrollo de un hiperparatiroidismo. Tanto el adenoma como la
hiperplasia pueden aparecer como trastornos familiares MEN 1 y 2A.
Hiperplasia de las glndulas paratiroides: Es un aumento de tamao producido por la
proliferacin de clulas del parnquima de varias glndulas, sin que exista un estmulo externo para la
secrecin aumentada de PTH. Es responsable de un 10-15% de los hiperparatiroidismos primarios. Se
distinguen 2 tipos principales: la hiperplasia de clulas principales (un 30% de estos pacientes presentan
algn sndrome familiar de hiperparatiroidismo o un MEN) y la hiperplasia de clulas claras.
Carcinoma de paratiroides: Responsable de un 0,1-5% de los casos de hiperparatiroidismo. No
se sabe an si el adenoma o la hiperplasia son lesiones premalignas. Se trata en general de tumores de
gran tamao, a menudo palpables en el momento del diagnstico. Suelen presentar una consistencia
dura, y una coloracin externa griscea. Pueden dar metstasis regionales en ganglios linfticos
cervicales, aunque es ms tpico que infiltren tejidos adyacentes, como el tiroides o los msculos
prelaringeos. El diagnstico anatomopatolgico es difcil, y el indicador ms fiable de malignidad es la
infiltracin de las estructuras vecinas. Las metstasis a distancia ms frecuentes, con mucha diferencia,
son las pulmonares.
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Hiperparatiroidismo secundario: por aumento de la PTH en respuesta a un proceso


extraglandular. Se conoce como hiperparatiroidismo terciario aquel en el que la produccin
autnoma de las glndulas paratiroides se debi a causas externas.

Hiperparatiroidismo terciario: es aquel en el que las glndulas se vuelven autnomas y


siguen secretando PTH, pese a haber corregido el problema subyacente (hiperparatiroidismo
secundario). Ej- transplante renal.

DIAGNSTICO DEL HIPERPARATIROIDISMO

El diagnstico del hiperparatiroidismo primario no suele ofrecer muchas dificultades, y est


basado en la determinacin de calcio srico total y PTH intacta. El calcio srico total est
aumentado en mayor o menor medida. Adems, es muy frecuente que estos pacientes presenten
niveles bajos de fosfato srico. Si el fosfato estuviera alto, deberamos estudiar una posible
hipervitaminosis D concomitante.
La medicin de PTH intacta, tanto por radioinmunoensayo (IMRA) como por
inmunoquimioluminometra (ICMA), arroja valores altos o inapropiadamente normales. El uso de
estas tcnicas de medicin previene la reactividad cruzada entre PTH intacta y PTH-rp, siendo fcil
el diagnstico diferencial entre la enfermedad de origen glandular y un proceso maligno.

Evaluacin de la hipercalcemia
Calcio srico total: Debe medirse tras ayuno de 12h. Los valores normales se encuentran
entre 8,5 y 10,5 mg/dl, existiendo diferencias segn el mtodo de medicin empleado. La
hipercalcemia leve suele ser asintomtica, pero si es severa puede amenazar la vida del paciente,
especialmente cuando se sobrepasan los 14 mg/dl.
Calcio inico: es la fraccin circulante responsable de las acciones biolgicas. Normal 4,8
mg/dl. Representa aproximadamente el 43% de calcio total.
Calcio corregido: Se calcula mediante la frmula: ca corregido = ca total/0,55 + protenas
totales/16, y sirve para eliminar el papel que la diferente concentracin de protenas plasmticas
tiene sobre las concentraciones de calcio. As, un descenso de la albuminemia se traduce en un
descenso del calcio total, sin afectarse la concentracin de calcio inico.
Otros factores tambin influyen en las concentraciones de calcio en sangre. La
deshidratacin hace que aumente la calcemia por hemoconcentracin. La acidosis incrementa la
concentracin de calcio inico va descenso de la unin del calcio a la albmina, sin afectar al
calcio srico total.

El diagnstico diferencial de la hipercalcemia es variado y extenso, pero en general se


acepta que la causa ms frecuente en pacientes no hospitalizados es el hiperparatiroidismo
primario, mientras que en los hospitalizados la etiologa ms comn es la presencia de una
enfermedad maligna.

ESTUDIOS DE LOCALIZACIN

La exploracin quirrgica contina siendo la prueba de referencia en la localizacin de


patologa de las glndulas paratiroides. No obstante, el desarrollo de mtodos de localizacin ms
efectivos ha permitido a los cirujanos realizar abordajes menores sin comprometer, o incluso
mejorando los resultados de la ciruga. Estas tcnicas muestran un mayor beneficio en cirugas de
revisin, donde el campo quirrgico ofrece ms dificultades. Podemos dividirlas en preoperatorias
e intraoperatorias.
Captulo 144 Ciruga de las glndulas paratiroides

1. Tcnicas preoperatorias
Medicina nuclear
Estas tcnicas se iniciaron en los aos 60 y su uso se ha extendido cada vez ms hasta nuestros
das, siendo de utilidad tanto en el diagnstico como en el seguimiento.
Existen diferentes tcnicas para determinar la/las glndulas afectadas y su localizacin exacta:
- Tcnica de imgenes precoces-tardas: es el mtodo ms utilizado. Se usa el 99mTc-sestaMIBI.
Mayor sensibilidad en adenomas que en hiperplasia. Tras su administracin se acumula en tiroides y
paratiroides, pero al obtener imgenes tardas (120-150 minutos) solamente se observa actividad a nivel de
las paratiroides patolgicas. La sensibilidad de esta tcnica es alta, mayor que la ecografa de alta
resolucin y similar al TC y RNM, con menor coste y dificultad.
- Tcnica de sustraccin: primero se administra 201TI y tras 10-15 minutos se realiza una
gammagrafa, en la que aparece la captacin tanto de tiroides como de paratiroides. Luego se administra
99
Tc que slo se acumula en tiroides y se aplica un programa de sustraccin que muestra la situacin de la
glndula enferma. Esta tcnica est casi en desuso por la inaceptable tasa de falsos positivos que produce,
tanto por movimientos del paciente durante el proceso como por la posibilidad de patologa tiroidea
concomitante.
- PET: Se utiliza 18FDG o 11C-metionina.

Ultrasonografa
Las ventajas de esta tcnica son la facilidad con la que se realiza, su bajo coste, el hecho de no
requerir un radiotrazador y la comodidad para el paciente. Por contra ofrece dificultades en la localizacin
de glndulas hipertrficas que se localicen en el espacio retroesofgico, retrotraqueal, retroesternal o
cervicotorcico profundo. Adems su tasa de aciertos est en relacin con la pericia del ecografista.

TAC
Tcnica muy poco usada por varios motivos, como la necesidad de radiar y administrar contraste
al paciente, el hecho de ser relativamente cara, y lo ms importante, ofrece hasta un 50% de falsos
positivos.

RNM
Las neoplasias paratiroideas suelen presentar una baja intensidad en secuencias T1 y una alta
seal en secuencias T2. Es una tcnica til en deteccin de tejido paratiroideo ectpico.

Otras tcnicas menos utilizadas en nuestro medio, que adems son invasivas, son la arteriografa
de paratiroides o la PAAF guiada con ECO.

2. Localizacin intraoperatoria de glndulas anmalas


En la dcada pasada, la mejora en los mtodos de imagen y el desarrollo de sondas gamma
porttiles para determinar la radioactividad tisular posterior a la administracin de algn frmaco, permiti
el desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas en el tratamiento de pacientes con hiperparatiroidismo
primario. La sonda gamma fue utilizada inicialmente en ciruga paratiroidea por Martinez en 1995.
Norman y Cheeda en 1997 y Casara y colaboradores promovieron su uso de forma intraoperatoria para
facilitar la localizacin de la glndulas paratiroides anormales. La gammagrafa paratiroidea en doble fase
con sestamibi 99mTc tiene una sensibilidad y especificidad del 91 y 98.8%, respectivamente, y es
considerado el mejor estudio no invasivo para la deteccin paratiroidea. La mejora de las imgenes
gammagrficas y el desarrollo de equipos porttiles de alta calidad y sensibilidad para la deteccin de
radiacin en mnima cantidad (Neoprobe 2000TM) ha permitido el desarrollo de paratiroidectomas
radioguiadas con abordajes mnimamente invasivos (incisiones pequeas, ciruga ambulatoria,
endoscpica o videoasistida). La ciruga paratiroidea radioguiada permite al cirujano identificar
especficamente la glndula paratiroides anormal o hiperfuncionante, sin la necesidad de realizar una
exploracin cervical bilateral extensa en bsqueda de tejido anormal que microscpicamente pudiese
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parecer paratiroides y corroborarlo histolgicamente, adems, puede facilitar la realizacin del


procedimiento con anestesia local y de forma ambulatoria.

3. Determinacin de PTH intraoperatoria


La posibilidad de una determinacin intraoperatoria rpida de PTH ha permitido que los
cirujanos logren una mayor precisin al llevar a cabo la intervencin correspondiente en las
paratiroides. Pasados 10 minutos tras la escisin del adenoma, se extraen muestras sanguneas. Un
descenso del 50% de los valores de PTH en comparacin con sus cifras preoperatorias constituye
una prueba segura del xito de la paratiroidectoma por un hiperparatoriodismo primario. La
combinacin de las gammagrafas preoperatorios con la determinacin intraoperatoria de PTH,
aumenta en gran medida la precisin de la intervencin y reduce considerablemente el tiempo
quirrgico.

TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO

Tratamiento mdico
Aunque an no disponemos de una terapia mdica, que pueda sustituir con igual eficacia a
la ciruga, existen algunos frmacos que pueden hacer descender la hipercalcemia y prevenir o
disminuir la prdida de masa sea, y estn en camino otros que pueden representar una alternativa
de futuro a la ciruga.
En los casos leves, se deben tomar como medidas generales recomendar la ingesta de
abundantes lquidos y una dieta con moderado contenido de calcio, as como evitar los diurticos
tiacdicos. Entre los frmacos tiles destacamos
- Estrgenos-progestagenos: opcin razonable en mujeres posmenopasicas
- Fosfatos
- Bifosfonatos: potentes inhibidores de la reabsorcin sea
- Tras el descubrimiento del receptor sensor del calcio en las clulas paratiroides que
regula la sntesis y secrecin de la PTH se han desarrollado frmacos calciomimticos
que activan dicho receptor inhibiendo la secrecin de la PTH. Este grupo junto con los
bloqueadores beta del receptor de PTH pueden ser en el futuro un sustituto de la
ciruga.

Indicaciones quirrgicas
El tratamiento del hiperparatiroidismo primario es fundamentalmente quirrgico, siendo el
objetivo la extirpacin del tejido hiperfuncionante. Dado que el diagnstico se produce en la
mayora de los pacientes en fase asintomtica es importante definir unos criterios de intervencin
para un correcto manejo de estos pacientes.
La Conferencia Consenso de 1991 del National Institutes of Health defini los criterios de
ciruga, que fueron revisados en 2002 para quedar definidos de la siguiente manera:
- Antecedentes de hipercalcemia aguda grave
- Calcio srico > 11,5 mg/dl
- Reduccin del 30% del aclaramiento de creatinina no debido a otra causa
- Nefrolitiasis
- Excrecin urinaria de calcio mayor a 400 mg/dl
- Reduccin de masa sea cortical (Z-score < 2 DS)
- Menores de 50 aos
- Dificultad para un seguimiento adecuado
- Presencia de enfermedad coexistente que complique el manejo

La indicacin quirrgica en los casos de hiperparatiroidismo secundario, especialmente ante una


insuficiencia renal crnica, se basa en el dao seo producido por el aumento de la PTH.
Captulo 144 Ciruga de las glndulas paratiroides

TCNICA QUIRRGICA

El paciente se situar en decbito supino, la operacin se realiza bajo anestesia general


con intubacin oro o nasotraqueal y ventilacin asistida. La buena colocacin del paciente en la
mesa de quirfano es muy importante para favorecer la mejor y mayor exposicin del cuello. Es
necesario colocar un rodillo almohadillado debajo de los hombros para permitir la mxima ex-
tensin del cuello. Los paos quirrgicos se colocan de tal manera que quede expuesta la parte
anterior del cuello desde el mentn hasta el hueco supraesternal.

Incisin

Se realiza una incisin cervical horizontal de unos 3-4 cm, intentando seguir un pliegue
cutneo, a dos traveses de dedo por encima de la horquilla esternal, y lo ms simtrica posible.
Hay que recordar que la incisin es lo nico que preocupar a largo plazo a muchos pacientes.
A continuacin se elevan en una sola capa la piel, la grasa subcutnea y el msculo
platisma. Las venas superficiales no se levantan con el colgajo, respetando por tanto la fascia que
las contiene, evitando de esta manera sangrados innecesarios. Este colgajo superior se diseca en
un plano avascular hasta la quilla tiroidea. El colgajo inferior se baja hasta exponer la horquilla
esternal. A continuacin es de gran utilidad la colocacin de 4 puntos de seda, que fijen tanto los
colgajos superior e inferior, como los extremos laterales de la incisin, a los paos quirrgicos.
Despus se separan los msculos prelarngeos en la lnea media, recordando que la lnea
fascial de separacin es ms evidente en la zona inferior del campo quirrgico. Con diseccin
roma o digital se liberan los msculos esternohioideo y esternotiroideo de la cpsula tiroidea y se
expone el lbulo tiroideo.

Movilizacin de la glndula tiroides

Para disminuir el tiempo quirrgico se suele comenzar por el lado donde las pruebas de
localizacin indican que puede haber un adenoma. Para movilizar el lbulo tiroideo de su lecho
es necesario seccionar y ligar varias venas tiroideas medias laterales, a la vez que se tracciona
medialmente el hemitiroides con unas pinzas atraumticas (pinzas de Duval o similar), evitando
en lo posible las pequeas hemorragias que pueden colorear el campo y dificultar la correcta
identificacin de las glndulas paratiroides.

Identificacin de las glndulas paratiroides

sta no podr iniciarse antes de haber obtenido un campo quirrgico completamente


exange. La bsqueda de las glndulas paratiroides no se podr disociar de la bsqueda de los
dems elementos contenidos en la parte profunda de la celda tiroidea que cruzan la cara posterior
del lbulo tiroideo, es decir el nervio recurrente y la arteria tiroidea inferior (ATI); es importante
reconocer los otros elementos del compartimento (ganglios linfticos, tejido graso, elementos
venosos, asta del timo) aunque slo sea para distinguirlos del tejido glandular paratiroideo.
Es esencial intentar visualizar las glndulas paratiroides antes de realizar cualquier tipo
de diseccin. Las glndulas paratiroides son "amigas de la grasa, por tanto, hay que buscarlas en
aquellas zonas con mayor acumulo de grasa. El cirujano experimentado debe saber identificar
microscpicamente una glndula paratiroides. La glndula paratiroides normal es de forma
ovoide esfrica; de un color amarillo-marrn brillante con estras vasculares en su superficie. La
glndula paratiroides sangra profusamente al seccionarla, a diferencia de la grasa que no sangra y
se desmenuza al corte.
Las glndulas paratiroides son moldeables y adoptan diferentes formas segn la
consistencia y dureza de los tejidos adyacentes, en contraposicin con los ndulos tiroideos
y los ganglios linfticos que son ms elsticos e indeformables.
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Habitualmente se comienza buscando la glndula paratiroides superior, que suele estar situada en
la cara posterior del hemitiroides, rodeada por una almohadilla de grasa, en un rea de unos 2 cm2 por
encima del cruce de la arteria tiroidea inferior con el nervio recurrente larngeo. Si la glndula no est
hipertrofiada se la puede palpar con un instrumento y ver como pelotea dentro de la bolsa de grasa. Al
abrir esta grasa, la glndula se exterioriza, visualizndose completamente su tamao. El aspecto
macroscpico es fundamental para valorar que glndula debe ser biopsiada.
Las glndulas paratiroides inferiores son "primas hermanas" del timo. Ambas derivan de la 3
bolsa farngea. En el adulto, el timo est situado detrs de la horquilla esternal y tiene dos prolongaciones
digitiformes de tejido fibroadiposo que acaban en la parte posteroinferior de cada lbulo tiroideo. Este
ligamento tirotmico es como el dedo ndice que seala donde estn localizadas las glndulas paratiroides
inferiores. Si las glndulas paratiroides inferiores no se localizan en el polo inferior del hemitiroides, habr
que disecar de 2 a 3 cm por debajo de esta zona en el ligamento tirotmico correspondiente.
La mayora de las glndulas paratiroides se encuentran localizadas en una situacin regular y
simtrica respecto a la glndula tiroides. Por tanto, se recomienda una cuidadosa exploracin de los
lugares ms frecuentes antes de buscar en localizaciones ms raras. El cirujano debe actuar siempre con un
esquema de trabajo y no perder tiempo en una diseccin desordenada buscando a la vez en todo el campo
quirrgico.

Reseccin de tejido paratiroideo

Enfermedad uniglandular
Si en el primer lado explorado aparece una glndula muy aumentada de tamao y otra glndula de
tamao y aspecto normal, extirpamos el posible adenoma y biopsiamos un tercio de la otra glndula. Esta
glndula biopsiada se puede marcar con una seda fina si est situada en profundidad, por si hubiera que
volver sobre ella. Mientras esperamos el informe del patlogo o el resultado de la parathormona (PTH)
intraoperatoria, podemos explorar el lado contrario para descartar la presencia de un adenoma doble,
teniendo cuidado de no alterar la vascularizacin de las glndulas normales.
La verdadera ventaja del test rpido de diagnstico intraoperatorio de la PTH no es tanto la
posible reduccin del tiempo quirrgico o de los gastos por proceso, sino ms bien en la confirmacin
bioqumica intraoperatoria de que hemos solucionado el hiperparatiroidismo del paciente.
Cuando en el primer lado no encontramos fcilmente el adenoma, no perdemos inicialmente aqu
ms tiempo y nos vamos al otro lado, para intentar localizar all la patologa. Aunque siempre intentamos
localizar las cuatro glndulas paratiroides, si el patlogo nos confirma la presencia una glndula patolgica
(adenoma) y otra glndula normal, nos contentamos con realizar una diseccin superficial para descartar
un adenoma doble y no buscamos de forma obsesiva ms glndulas fuera de su localizacin habitual.

Enfermedad multiglandular
Cuando las cuatro glndulas paratiroides estn aumentadas de tamao, estamos ante una posible
hiperplasia y debemos realizar una paratiroidectoma subtotal. Sin embargo, no siempre es fcil este
diagnstico. Muchas veces las glndulas estn ligeramente aumentadas de tamao, pero la proporcin de
grasa intraglandular es normal. En otras ocasiones, el tamao de las glndulas es normal pero la biopsia
demuestra una hipercelularidad. En estos casos, para asegurar el diagnstico, es vital disponer de un buen
patlogo.
Para prevenir la recidiva del hiperparatiroidismo primario, en los casos de hiperplasia, es
necesario encontrar las cuatro glndulas paratiroides. En una paratiroidectoma subtotal hay que procurar
dejar un resto de glndula bien vascularizado equivalente al tamao de una glndula normal. Es
aconsejable dejar este resto glandular marcado con una sutura no reabsorbible. La glndula parcialmente
conservada debe ser la de aspecto macroscpico ms normal o la que muestre una hiperplasia difusa. Para
confirmar el xito de la reseccin, es de gran ayuda el test rpido de diagnstico de la PTH intraoperatoria.
Es importante recordar que en el hiperparatiroidismo familiar y en los sndromes de neoplasia
endocrina mltiple existe casi siempre una hiperp1asia, y aunque existan glndulas asimtricas hay que
realirar una paratiroidectoma subtotal.
Captulo 144 Ciruga de las glndulas paratiroides

En un 10% de los pacientes puede haber glndulas supernumerarias, por eso en los casos de
hiperplasia es obligado realizar una timectoma bilateral transcervical para asegurarnos que no queda
ningn resto de tejido paratiroideo ectpico en la grasa tmica.

Bsqueda de las glndulas prdidas


Cuando en la diseccin inicial no hemos encontrado la patologa responsable del
hiperparatiroidismo, la diseccin en profundidad debe incluir siempre como primer paso la
identificacin de los nervios recurrentes (si es que no se haban localizado en la exploracin inicial), de
esta forma evitaremos lesionarlos en las maniobras posteriores
Es importante conocer cul es la posicin de la glndula oculta: superior o inferior. Si la
glndula no encontrada es la superior, debemos seccionar y ligar el pedculo tiroideo superior y
traccionar el polo superior de lbulo tiroideo buscando en la cpsula de la zona posterior del
hemitiroides correspondiente.
A menudo, los adenomas de las glndulas paratiroides superiores caen por su peso y son
deglutidos por el surco traqueoesofgico, hacindose parafarngeos, paralarngeos, paraesofgicos o
retroesofgicos, pudiendo bajar, en ocasiones, hacia posiciones mucho ms caudales de su posicin
original. En este sentido, en ocasiones se puede visualizar una pequea arteria que saliendo de la arteria
tiroidea inferior se entierra en estas zonas. Siguiendo este vaso, podemos localizar el adenoma oculto.
La glndula paratiroides superior puede estar localizada dentro de la glndula tiroides. Aunque
la incidencia de glndulas paratiroides intratiroideas es slo del 2%, algunas glndulas pueden estar muy
adheridas a la cpsula tiroidea o incluso debajo de ella, ocultndose al ojo del cirujano. Por tanto,
cuando no se localiza una glndula patolgica y falta una de las glndulas paratiroides superiores, es
conveniente en esta situacin realizar una hemitiroidectoma. Si los datos intraoperatorios siguen sin
confirmar la extirpacin del tejido paratiroideo patolgico, debemos ligar la arteria tiroidea inferior lo
ms cerca de la arteria cartida primitiva, con el fin de dejar sin vascularizacin la glndula perdida.
En el caso de que la glndula no encontrada fuera la inferior, hay que prestar atencin al timo.
La diseccin del timo se realiza desde la cabecera del paciente, con maniobras suaves de traccin del
tejido fibroadiposo de la regin tmica. Durante este procedimiento hay que cauterizar o ligar varias
venas que drenan al tronco innominado venoso. La mayora del las glndulas ectpicas localizadas en el
timo se pueden extirpar fcilmente por va cervical. Hay que tener en cuenta, tambin, el origen
embriolgico del timo y la posibidad de que un resto de este tejido, junto con la glndula paratiroides
inferior no haya descendido y la glndula se encuentre localizada en la vaina carotdea
El ltimo paso para encontrar glndulas paratiroides ocultas es la diseccin de1 mediastino
mediante esternotoma media. Este paso debe reservarse para un segundo tiempo, ya que despus de 3-4
h de ciruga, la anatoma cervical puede estar distorsionada y en estas condiciones es difcil encontrar en
el cuello una glndula paratiroides ectpica. Siempre conviene recordar que el 98% de las glndulas
paratiroides se localizan mediante un abordaje cervical.
La exploracin del mediastino slo se requiere en el 2% de los enfermos y se debe indicar en
casos muy seleccionados, como puede ser una hipercalcemia severa o la confirmacin por pruebas de
imagen de un adenoma en el mediastino no accesible por va transcervical. Esta intervencin es de
riesgo, ya que en muchos casos las complicaciones derivadas de una esternotoma media superan las
posibles complicaciones del hiperparatiroidismo.

Cuatro glndulas normales


Si las cuatro glndulas paratiroides son normales en aspecto y tamao, y no hemos
identificado glndulas supernumerarias, extirparemos la glndula mayor y ms oscura para su
estudio histopatolgico, pudiendo tambin hacer pequeas biopsias de las glndulas en las que se
aprecie alguna alteracin macroscpica.
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Cncer de paratiroides
El cncer de paratiroides es poco frecuente. Segn la literatura, tiene una incidencia del 0,5 al 1
% de los pacientes operados de hiperparatiroidismo primario, aunque en nuestro servicio de
otorrinolaringologa esta cifra es ms baja (0.2%). No se puede hacer un diagnstico definitivo
preoperatorio de carcinoma de paratiroides, pero hay datos clnicos que pueden inducir a una fuerte sos-
pecha, como una hipercalcemia grave (> 14 mg/dl), una masa cervical palpable o una parlisis
recurrencial inexplicable. El diagnstico histopatolgico es complicado, ya que precisan datos como
infiltracin de tejidos adyacentes, metstasis ganglionar o a distancia (pulmn). En muchos casos, el
diagnstico no se establece hasta despus de la recidiva del hiperparatiroidismo. Si se confirma la
existencia de un carcinoma, se debe realizar una extirpacin de ste junto con una hemitiroidectoma y
una timectoma ipsilateral, llevndose los ganglios linfticos de la cadena recurrencial. Si el carcinoma
de la glndula paratiroides est adherido a estructuras vecinas como la glndula tiroides, los msculos,
el esfago o la trquea, se deber efectuar un tratamiento ms agresivo, que incluir una reseccin en
bloque de estos tejidos adyacentes. Si existe metstasis ganglionar se deber realizar un vaciamiento
cervicoganglionar del lado del tumor.
Es importante que el cirujano tenga presente esta posibilidad durante la ciruga del
hiperparatiroidismo primario, ya que su diagnstico intraoperatorio va a permitir la extirpacin en
bloque del tumor, lo que aumentar de forma significativa las posibilidades de curacin del paciente

TCNICA DE PARATIROlDEOTOMIA EN EL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

En nuestro hospital se realizan dos tipos de intervenciones: A) paratiroidectomama total ms


autoimplante en el antebrazo, en los pacientes con hiperparatiroidismo secundario trasplantados de
rin o en programa de trasplante, y B) paratroidectoma total, en el resto de los pacientes con esta
patologa.
La tcnica de paratiroidectoma total es similar a la descrita previamente para las hiperplasias
de las glndulas paratiroides, recordando que en el hiperparatiroidismo secundario estas glndulas son
ms grandes (150-1.200 mg) y ms asimtricas que en la hiperplasia del hiperparatiroidismo primario.
Es fundamental en esta intervencin extirpar todo el tejido paratiroideo presente en el enfermo, teniendo
sumo cuidado de no dejar ningn resto, especialmente en continuidad con la glndula tiroides, ya que
indefectiblemente se vuelve a hiperplasiar. Es necesario tambin realizar una timectoma bilateral
transcervical, para asegurarnos que la paratiroidectoma es realmente total, ya que en esta zona puede
haber glndulas paratiroides supernumerarias.
En la paratiroidectoma total con autoimplante seguimos los mismos pasos que en la
paratiroidectoma total, pero cuando el patlogo o las pruebas bioqumicas confirman que en el paciente
ya no existe tejido paratiroideo, procedemos al autoimplante. Es muy importante disponer en la mesa de
instrumental de varias cpsulas para almacenar en suero una muestra de cada una de las cuatro
glndulas paratiroides, para poder autoimplantar la ms normal o la glndula que nos diga el patlogo
que presenta hiperplasia difusa (los autoimplantes de glndula con hiperplasia nodular tienen ms
posibilidades de crecer sin freno y provocar la recidiva del hiperparatiroidismo)
A continuacin, se prepara el campo quirrgico en el antebrazo del lado no dominante o en el
que no hay fstula arteriovenosa. Realizamos una incisin vertical de 2 cm en la eminencia del msculo
supinador largo situada en la cara lateral del antebrazo cerca de la flexura del brazo. Disecamos en la
fascia muscular un rea de unos 3 cm2 procurando realizar una hemostasa cuidadosa (los cogulos de
sangre impiden la buena implantacin) y mediante una diseccin roma y la ayuda de unas pinzas de
hemostasia creamos los bolsillos musculares para el autoimplante. Con dos bolsillos en el tejido
muscular es suficiente. A continuacin, vamos introduciendo los fragmentos, previamente preparados
del tejido paratiroideo. Sembramos 3-4 fragmentos de 2 mm en cada bolso y los cerramos con una
sutura no reabsorbible
Captulo 144 Ciruga de las glndulas paratiroides

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POSTOPERATORIO Y CONTROL

El control postoperatorio inmediato se realiza para diagnosticar un eventual


hematoma de la celda tiroidea, que puede evolucionar hacia un hematoma compresivo y
requerir una evacuacin de urgencia. En pacientes con riesgo de hemorragia es una buena
medida dejar la herida al descubierto. La vigilancia debe centrarse sobre elementos
generales: pulso, presin arterial, estado respiratorio, dolor, agitacin y elementos locales
(drenajes y la regin cervical anterior). Los drenajes se retiran al segundo da postoperatorio.
El control de laboratorio comporta una determinacin diaria de la calcemia durante
los 2 o 3 das que durar la hospitalizacin. En caso de disminucin importante y rpida, y a
partir de la aparicin de las primeras manifestaciones clnicas (de tipo hormigueo de la cara y
de las extremidades, y de un signo de Chvostek) se instaura una terapia con suplementos de
calcio.

COMPLICACIONES
Se distinguen las complicaciones , locales, inherentes a toda ciruga de la celda
tiroidea, y las complicaciones generales relacionadas con la hipocalcemia.
Complicaciones locales
El hematoma de la celda tiroidea es una complicacin rara tras la ciruga del
hiperparatiroidismo, pero puede ocurrir. Las situaciones que comportan un riesgo
particular son aqullas en que se efecta una amplia diseccin para un hiperparatiroidismo
por hiperplasia, especialmente en los pacientes sometidos a dilisis. La intervencin se
debe decidir rpidamente, sin esperar los sntomas de distrs respiratorio, basndose en el
control del estado cervical y los frascos de drenaje. Los drenajes de Redon, con produccin
superior a 100 ml/h, plantean la indicacin de una reintervencin inmediata.
La parlisis larngea por afectacin del nervio recurrente es una complicacin poco
frecuente. El control sistemtico de la motricidad larngea permite establecer el
diagnstico. Es muy frecuente que este trastorno sea transitorio, con una recuperacin que
casi siempre ocurre en los primeros dos meses siguientes a la intervencin. En todos estos
casos es preciso emprender una rehabilitacin fonitrica precoz, con el objeto de limitar las
consecuencias de esta parlisis.
Hipoparatiroidismo postoperatorio
La tetania es la complicacin ms habitual de la ciruga del hiperparatiroidismo.
sta se limita generalmente a las manifestaciones discretas de hormigueo, pero puede
llegar a ocasionar calambres musculares perifricos y abdominales, y contracturas en
extremidades. El tratamiento de la tetania debe ir encaminado a mejorar la sintomatologa
clnica, no buscando la normalizacin de la calcemia.
En el paciente sintomtico es preciso administrar el calcio intravenoso en forma de
gluconato clcico (2 a 3 ampollas en suero fisiolgico a pasar en 6-8 horas). Despus de la
crisis se puede instaurar un tratamiento con calcio oral segn la calcemia.

CIRUGA DE REVISIN

Se define como hiperparatiroidismo persistente la presencia de hipercalcemia postquirrgica o


hipercalcemia durante los seis primeros meses postciruga. El hiperparatiroidismo recurrente se produce
cuando las cifras de calcio se elevan despus de seis meses de controles normales. Esta distincin es
importante ya que la causa del hiperparatiroidismo persistente suele ser un adenoma oculto y la del
hiperparatiroidismo recurrente una enfermedad multiglandular o un carcinoma de paratiroides.
Antes de la revisin de la paratiroidectoma debemos investigar las posibles causas del fallo de
la ciruga previa. Dos pueden ser las causas del hiperparatiroidismo persistente o recurrente:
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Fallo en la intervencin quirrgica previa por:


- Reseccin inadecuada (glndulas paratiroides ocultas, localizacin ectpica, glndulas
supernumerarias).
- No diagnosticar enfermedad multiglandular.
- Implantacin inadvertida de tejido patolgico.

Crecimiento de tejido paratiroideo residual:


- Despus de paratiroidectoma subtotal.
- Hiperfuncin del autoimplante.
- Metstasis de carcinoma de paratiroides.

En las reintervenciones de ciruga de paratiroides es necesario realizar una laringoscopia previa


y advertir al paciente de la mayor posibilidad de complicaciones, especialmente si se tiene previsto
realizar una esternotoma media, siendo imprescindible tener firmado un consentimiento informado
detallado. En estos pacientes las pruebas preoperatorias de localizacin cobran ms valor, especialmente
la gammagrafa con sestaMIBI, la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica.
Revisando los datos de la historia clnica, la hoja de intervencin de la ciruga previa, las
biopsias de la intervencin anterior y las pruebas de localizacin, tendremos una idea aproximada,
primero del lado donde puede estar la patologa y segundo de si estamos ante un adenoma oculto o la
recidiva de una hiperplasia.
En la ciruga de revisin es de gran ayuda disponer del test intraoperatorio de diagnstico
rpido de la PTH. Los pasos quirrgicos son similares a los descritos anteriormente para la ciruga
inicial:
Exploracin cervical rutinaria.
Exploracin del timo.
Exploracin de la regin retrofarngea y retroesofgica.
Descartar glndulas intratiroideas.
Revisin de vaina carotdea.
Exploracin del mediastino.
La mayora de las glndulas ocultas se encuentran en el cuello, no en el mediastino. En algunos
casos es interesante utilizar una ruta alternativa para evitar la fibrosis de la primera intervencin. Este
nuevo abordaje lo haramos lateral a la musculatura prelarngea y medial al msculo
esternocleidomastoideo, identificando la arteria cartida y la vena yugular interna. De esta forma entra-
ramos en un plano virgen, exponiendo la zona retrotiroidea y accediendo al espacio retrofarngeo y
retroesofgico. Seguidamente se diseca la vaina carotdea buscando restos del ligamento tmico y de una
posible glndula no descendida. Despus de una meticulosa exploracin unilateral realizamos los
mismos pasos en el lado contrario, no siendo necesario extirpar el lbulo tiroideo de este ltimo lado. Al
acabar una sistemtica exploracin cervical bilateral, y dependiendo de la clnica, las pruebas de imagen
y del consentimiento del paciente, podernos realizar una diseccin del mediastino mediante una
esternotoma media. En esta situacin precisamos la colaboracin del cirujano torcico. Los puntos
intratorcicos ms comunes de localizacin de tejido paratiroideo ectpico se sitan en el timo
mediastnico, siguindole en frecuencia el arco artico y la carina traqueal.

PARATIROIDECTOMA VIDEOASISTIDA MNIMAMENTE INVASIVA.

Fu el Dr. Michel Gagner de la Cleveland Clinic in 1996, el pionero de esta tcnica que se
cre teniendo en cuenta que el 95% de la patologa quirrgica paratiroidea afecta a una sola
glndula de las cuatro, por lo que no seria necesaria la exposicin de las cuatro. Est tcnica acta
solamente sobre la glndula enferma respetando las otras. Poco a poco esta tcnica va desplazando
a la exploracin bilateral clsica.
Captulo 144 Ciruga de las glndulas paratiroides

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Se puede realizar con anestesia local y supone una disminucin del dolor postoperatorio. Se
trata de exploraciones unilaterales.
Esta tcnica ha podido realizarse gracias a la determinacin turbo o rpida de la PTH (en
unos 20 minutos) intraoperatoria y a la utilizacin intraoperatoria de sondas gamma para
localizacin peroperatoria de adenomas mediante la llamada tcnica del ganglio centinela.
Las ventajas de esta tcnica con respecto a la ciruga clsica son, que se realiza una incisin
ms pequea por lo que el resultado cosmtico es mejor, tienen menos riego de lesin del
recurrente al ser unilateral, por la misma razn se evita totalmente el riesgo de hipocalcemia
sintomtica postoperatoria, puede realizarse en muchos casos ambulatoriamente y supone una
notable reduccin del gasto econmico.
La probabilidad de necesitar otra intervencin quirrgica cuando se utiliza el anlisis
intraoperatorio de PTH es del 2%, un porcentaje comparable con el ndice de fracasos de la
exploracin de las cuatro glndulas en manos expertas. La PTH turbo permite predecir el resultado
de xito quirrgico tras la exresis de la glndula o glndulas anmalas.
Hoy por hoy, el anlisis intraoperatorio de PTH, debido a los costes, slo se puede realizar
en centros con un gran volumen quirrgico. Pero la identificiacin de las glndulas en los
hiperparatiroidismos primarios y recurrentes se est afianzando con la tcnica del ganglio centinela.
Consiste en el mapeo isotpico intraoperatorio mediante gammagrafa con sestamibi marcado con
tecnecio que es detectado mediante una gua isotpica o sonda gamma. El Tc sestamibi se
administra 2 a 6 horas antes de la intervencin Las disponibilidad de sondas gamma es hoy posible
gracias a popularizacin de las biopsias de los ganglios centinela en los tumores malignos. Es una
tcnica de localizacin muy precisa que puede resultar especialmente til en casos de recidivas o
cuando la exploracin primaria no ha resultado curativa. Adems de proporcionar una informacin
instantnea, permite diferenciar el tejido paratiroideo de la grasa, de los ganglios y de los ndulos
tiroideos. Una limitacin de las sondas gamma es su baja sensibilidad para detectar las glndulas
hiperplsicas. Esta tcnica es especialmente til en los pacientes con ciruga paratiroidea o tiroidea
previa, en los que puede haber una fibrosis intensa, o cuando hay glndulas ectpicas.

PAGINAS WEB RECOMENDADAS

www.parathyroid.com

www.endocrineweb.com

PALABRAS CLAVE

Hiperparatiroidismo primario, hiperparatiroidismo secundario, ciruga radioguiada, sonda


gamma, PTH intraoperatoria, paratiroidectoma mnimamente invasiva.
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Fig. 1. Adenoma paratiroides SI. Fig. 2. Gammagrafa adenoma

Fig. 3. Hiperplasia HPT2. Fig. 4. Incisin antebrazo.

Fig. 5. Pieza adenoma


Captulo 144 Ciruga de las glndulas paratiroides

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LECTURAS RECOMENDADAS

1. Casara D, Domenico R, Piotto A, et al. 99mTc-MIBI radio-guided minimally invasive


parathyroid surgery planned on the basis of a preoperative combined 99m Tc-pertechnetate/99m
Tc-MIBI and ultrasound imaging protocol. Eur J Nucl Med 2000;27:1300.

2. Chen H. Surgery for primary hyperparathyroidism: what is the best approach? Ann Surg
2002;236:552-553.

3. Demirkurek CH, Adalet I, Terzioglu T, Ozarmagan S, Bozbora A, Ozbey N, Kapran Y, Cantez


S. Efficiency of gamma probe and dual-phase Tc-99m sestamibi scintigraphy in surgery for
patients with primary hyperparathyroidism. Clin Nucl Med. 2003;28:186-91.

4. Goldstein R, Blevins L, Delbeke D, Martin W. Effect of minimally invasive radioguided


parathyroidectomy on efficacy, length of stay, and costs in the management of primary
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11. Talpos GB, Bone HG 3rd, Kleerekoper M, Phillips ER, Alam M, Honasoge M, Divine GW,
Rao DS. Randomized trial of parathyroidectomy in mild asymptomatic primary
hyperparathyroidism: patient description and effects on the SF-36 health survey. Surgery.
2000;128:1013-20.

12. Triponez F, Dosseh D, Hazzan M, Noel C, Vanhille P, Proye CA. Subtotal parathyroidectomy
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13.VanderWalde LH, Haigh PI. Surgical approach to the patient with familial hyperparathyroidism.
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