KOP DINAS SEKOLAH

Alamat : ..

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : ..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah : ..
Kecamatan Kab. Garut
menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Guru atas nama lahir di pada tanggal .
aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama Islam
2. Guru yang namanya tercantum pada dictum 1 diatas pada bulan Pebruari Tahun
Pelajaran 2015/2016 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak ..........................
(.........................) Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai Guru, mengajar PAI = ........ JTM, dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai .......... ........... = ....... JTM
Demikian, Surat Keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 29 Pebruari 2016

Mengetahui, Kepala
Pengawas PAI

. .
NIP. . NIP. .
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
NIP : ......................................................................
NRG : ......................................................................
Pangkat/Gol ruang : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Nama Satminkal : .......................................................................
Alamat Satminkal : .......................................................................
Adalah sebagai penerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi Pebruari Tahun
Anggaran 2016, dengan ini menyatakan :
1. Telah melaksanakan tugas pembelajaran sesuai dengan sertifikat pendidik yang
dimiliki dan telah memenuhi beban kerja minimal secara kumulatif sebanyak .......
( .......................) JTM;
2. Akan meningkatkan kinerja dan layanan tugas profesi Guru PAI sesuai kompetensi,
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau
prestasi belajar siswa;
3. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tunjangan Professi
diterima secara utuh pada
rekening saya dan TIDAK ADA PUNGUTAN / POTONGAN Berupa apapun dari Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Garut.

4. Mengembalikan dana tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi sejumlah yang

saya terima ke Kas Negara, jika saya ternyata tidak memenuhi kriteria/persyaratan
dan kompetensi Guru PAI sebagaimana yang diatur dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Garut, 29 Pebruari 2016

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Pengawas PAI

..................................................... ....................................................
 LEMBAR CHEK LIST PENERIMAAN MAP
DOKUMEN PENCAIRAN SERTIFIKASI GURU PAI
BULAN PEBRUARI 2016
Nama Guru : No. HP ..........................................
Nama Satminkal : ......................No
KTP : .........................................
Jumlah Siswa Diampu :L: P: Siswa Jmlh............Siswa
Jumlah Siswa Keseluruhan : L : P: Siswa Jmlh............Siswa
Jumlah Siswa Muslim :L: P: Siswa
Jumlah JTM : Jam
Tugas Tambahan : .............................................................. Jml Jam :
Jam
Jumlah Rombel Keseluruhan : Rombel yang diampu :......................Rombel
Kecamatan : Nama Orang Tua : .......................................
Nomor Rekening : No. NPWP: ......
Nomor SK Dirjen : .................................. Tahun : .........................................
Nomor NRG : Tahun ...................................
KELENGKAP
N JUMLA AN
URAIAN/SUSUNAN BERKAS
O H YA TIDA
K
1. SKMT Bulan Pebruari 2016 1

2. Daftar Hadir Bulan Pebruari (Legalisir) 1

Daftar Rincian Gaji Bulan Pebruari bagi yang ada
3. 1
perubahan
Melampirkan SK Pembagian Tugas Bagi Sekolah
4. yang mengeluarkan SK Tugas Persemester. 1

5. SK KNP dan KGB Bagi yang ada perubahan (Legaisir)

6. Surat Pernyataan Kinerja Bulan Pebruari 2016 1
Foto Copy SK Mutasi Bagi Guru Yang Mutasi / Pindah
7. SATMINKAL dan daftar Pembagian Tugas dari Sekolah 1
Baru

Garut, Maret 2016

Verifikasi 2 (Petugas) Verifikasi 1 (Pengawas)

...................................................... ...................................................