BAB I

PENDAHULUAN

Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, akibat infeksi

setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Berbentuk radang supuratif
didalam rongga mata dan struktur didalamnya. Peradangan supuratif didalam bola
mata akan memeberikan abses dalam badan kaca. Penyebab endoftalmitis
supuratif adalah kuman dan jamur yang masuk bersama trauma tembus (eksogen)
atau sistemik melalui peredaran darah.(1)

Angka kejadian endoftalmitis, setelah operasi terbuka bola mata di Amerika

adalah 5-14% dari semua kasus endoftalmitis. Sedangkan endoftalmitis yang
disebabkan oleh trauma sekitar 10-30%, dan endoftalmitis yang disebabkan oleh
reaksi antibody terhadap pemasangan lensa yang dianggap sebagai benda asing
oleh tubuh adalah 7- 31%.(2)

Pasien dengan endoftalmitis biasanya datang dengan nyeri progresif cepat,

kemerahan, discharge, penurunan penglihatan, dan mungkin dengan keluhan
floaters. Tanda-tanda klinis umum termasuk discharge purulen, injeksi
konjungtiva, sel dan flare pada ruang anterior, fibrin dan hypopyon, vitritis, dan
retinitis. Pengobatan tergantung pada jenis endophthalmitis (endogen vs eksogen)
dan tanda-gejla yang muncul.(2) Endoftalmitis diobati dengan antibiotika melalui
perokular atau subkonjungtiva. Antibiotik topical dan sistemik ampisilin 2
gram/hari dan kloramfenikol 3 gram/hari. Sikloplegik diberikan 3 kali sehari tetes
mata. Kortikosteroid dapat diberikan dengan hati-hati apabila pengobatan gagal
dapat diberikan eviserasi. Enukleasi dilakukan bila mata telah tenang dan ftisis
bulbi.(3)

Endoftalmitis merupakan penyakit yang memerlukan perhatian pada tahun

(1 )
terakhir ini karea dapat memeberikan penyulit yang gawat. Oleh karena itu
dalam refrat ini akan membahas lebih jelas mengenai endoftalmnitis.

1
 BAB II
TINJAUN PUSTAKA

A. Anatomi Mata

Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu : (2)

a. Sklera, yang merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk
pada mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian
terdepan sclera disebut cornea yang bersifat transparan yang memudahkan
sinar masuk ke dalam bola mata. 2)
b. Jaringan uvea, yang merupakan jaringan vaskular, yang terdiri atas iris, badan
siliar dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat
mengatur jumlah sinarmasuk ke dalam bola mata, yaitu otot dapat mengatur
jumlah sinar masuk ke dalam bola mata, yaitu otot dilatatur, sfingter iris dan
otot siliar. Badan siliar yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan
bilik mata (akuos humor), yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak
pada pangkal iris di batas kornea dan sklera. 2)
c. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan
mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran
neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik
dan diteruskan ke otak. 2)

2
B. Definisis
Endophthalmitis adalah peradangan pada struktur bagian dalam bola mata
yang meliputi jaringan uvea, retina dan vitreous. Endoftalmitis merupakan
peradangan berat dalam bola mata, yang biasanya terjadi akibat infeksi
setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Berbentuk radang
supuratif di dalam rongga mata dan struktur di dalamnya. (3)
Jenis infeksi endoftalmitis :
Infeksi eksogen. Radang purulen umumnya disebabkan oleh infeksi
eksogen setelah cedera perforasi, perforasi ulkus kornea yang terinfeksi
atau infeksi pasca operasi setelah operasi intraokular.
Endophthalmitis endogen atau metastasis. Ini dapat terjadi melalui aliran
darah dari beberapa fokus infeksi dalam tubuh seperti karies gigi,
septicemia dan sepsis nifas.
Infeksi sekunder dari struktur sekitarnya. Hal ini sangat jarang. Namun,
kasus peradangani intraokular purulen telah dilaporkan yang berasal dari
perluasan infeksi selulitis orbita, tromboflebitis dan ulkus kornea.(3)

C. Epidemiologi
Endoftalmitis endogen merupakan kasus yang sangat jarang, hanya terjadi
pada 2-15% dari semua kasus endophthalmitis. Kejadian tahunan rata-rata
sekitar 5 per 10.000 pasien rawat inap. Dalam kasus unilateral, mata kanan
dua kali lebih mungkin untuk terinfeksi dibanding mata kiri, mungkin karena
lokasi yang lebih proksimal untuk mengalirkan darah arteri dari arteri
innominate kanan ke arteri karotis kanan. Sejak tahun 1980, infeksi candida
dilaporkan pada pengguna narkoba IV telah meningkat. Jumlah orang yang
berisiko meningkat karena penyebaran AIDS, penggunakan agen
imunosupresif yang lebih sering, dan prosedur yang lebih invasif (misalnya
transplantasi sumsum tulang).(4)
Sebagian besar kasus endophthalmitis eksogen (sekitar 60%) terjadi
setelah operasi intraokular. Ketika tindakan operasi terlibat dalam
penyebabnya, endophthalmitis biasanya dimulai dalam waktu 1 minggu

3
 setelah operasi. Di Amerika Serikat, endophthalmitis pasca katarak adalah
bentuk paling umum, sekitar 0,1-0,3% operasi memiliki komplikasi ini, yang
telah meningkat selama 3 tahun terakhir. Meskipun hanya sebagian kecil,
sejumlah besar operasi katarak yang dilakukan setiap tahun membuat
kemungkinan kejadian infeksi ini lebih tinggi. Endophthalmitis juga dapat
terjadi setelah suntikan intravitreal, meskipun risiko ini dalam sebuah analisis
lebih dari 10.000 suntikan diperkirakan 0.029 per injeksi%.(4)

Endophthalmitis pasca trauma terjadi pada 4-13% dari semua cedera mata
penetrasi. Insiden endophthalmitis dengan cedera perforasi di daerah
pedesaan lebih tinggi bila dibandingkan dengan nonrural. Keterlambatan
dalam penanganan cedera berkorelasi dengan peningkatan risiko
endophthalmitis. Kejadian endophthalmitis dengan mempertahankan benda
asing intraokular adalah 7-31%.(4)

D. Etiologi
Etiologi endoftalmitis dapat infeksius atau non-infeksius (steril).
a. Endoftalmitis infeksius
1. Endophthalmitis bakteri. Patogen yang paling sering menyebabkan
endophthalmitis bakteri akut adalah gram positif cocci yaitu,
epidermidis staphylococcus aureus dan staphylococcus. Bakteri
penyebab lainnya termasuk streptococci, pseudomonas, pneumokokus
dan Corynebacterium. Propionibacterium acnes dan Actinomyces
adalah organisme gram positif yang mampu menghasilkan
endophthalmitis kelas lamba. (2)
2. Endophthalmitis fungal relatif langka. Hal ini disebabkan oleh
aspergillus, fusarium, candida dll. (3)
b. Endoftalmitis non-infeksius/steril

Endophthalmitis steril mengacu pada radang struktur dalam bola mata

yang disebabkan oleh toksin / zat beracun tertentu. Hal ini terjadi pada
keadaan berikut :

4
 1. Endophthalmitis pascaoperasi steril dapat terjadi reaksi toksik terhadap:
bahan Kimia lensa intraokular (IOL) atau bahan kimia instrumen.
2. Post-traumatic endophthalmitis steril dapat terjadi reaksi toksik terhadap
benda asing intraokular, misalnya, tembaga murni.
3. Tumor necrosis intraokular dapat menyebabkan endophthalmitis steril
(sindrom masquerade).
4. Phacoanaphylactic endophthalmitis dapat diinduksi oleh protein lensa
pada pasien dengan katarak Morgagnian. (3)

E. Patofisiologi

Dalam keadaan normal, sawar darah okular memberikan perlawanan

alami terhadap serangan organisme patogen. (4)

Pada endophthalmitis endogen, patogen melalui darah (pada pasien yang

mengalami bakteremia dalam situasi seperti endokarditis) menembus sawar
darah okular baik oleh invasi langsung (misalnya, emboli septik) atau oleh
perubahan endotel vaskular disebabkan oleh substrat yang dilepaskan selama
infeksi. Penghancuran jaringan intraokular mungkin karena invasi langsung
oleh organisme dan / atau dari mediator inflamasi dari respon imun. (3)

Endophthalmitis dapat disebut juga pengeruhan sebagai nodul putih pada

kapsul lensa, iris, retina, atau koroid. Bulbi penuh eksudat purulen. Selain itu,
peradangan dapat menyebar melibatkan jaringan lunak orbital. (4)

Prosedur bedah yang mengganggu integritas bulbi dapat menyebabkan

endophthalmitis eksogen (suntikan, katarak, glaukoma, retina, keratotomi
radial, intravitreal). (4)

5
 Endoftalmitis (Streptococcus sp.) paska operasi katarak.(5)

F. Gejala klinis

Endophthalmitis bakteri akut biasanya terjadi dalam waktu 7 hari pasca

operasi dan ditandai dengan sakit mata parah, kemerahan, lakrimasi, fotofobia
dan penurunan penglihatan. (3)

Tanda adalah sebagai berikut(3) :

Kelopak merah dan bengkak.

Konjungtiva menunjukkan chemosis dan ditandai dengan kongesti
circumcorneal. Catatan: kongesti konjungtiva, edema kornea, hypopyon
dan eksudat putih kekuningan di vitreous terlihat di daerah pupil belakang
IOL.
Kornea edema, keruh dan dapat terbentuk cincin infiltrasi.
Tepi luka menjadi kuning dan nekrotik dan dapat dijumpai adanya luka
menganga pada bentuk eksogen.
Anterior chamber menunjukkan hypopyon; akan terisi penuh nanah.
Iris, ketika terlihat, tampak edema dan keruh.

6
 pupil menunjukkan refleks kuning karena purulen eksudasi di vitreous.
Ketika ruang anterior menjadi penuh nanah, iris dan rincian murid tidak
terlihat.
Eksudasi Vitreous. Pada bentuk metastasis dan dalam kasus-kasus dengan
infeksi dalam, rongga vitreous diisi dengan eksudasi dan nanah. Massa
putih kekuningan akan terlihat melalui pupil yang dilatasi. Tanda ini
disebut refleks mata kucing amaurotik.
Tekanan intraokular akan naik padatahap awal, tetapi dalam kasus yang
parah, prosesus silia akan rusak, dan penurunan tekanan intraokular dapat
mengakibatkan penyusutan bulbus.
Gejala sistemik : demam dan menggigil mengindikasikan adanya
bakteremia.(6)

Endophthalmitis pasca operasi, tampak luka terbuka.(3)

Endoftalmitis bakterial. Mata merah dan nyeri, peradangan dengan hypopyon.(3)

7
G. Pemeriksaan
a. Lengkapi pemeriksaan anamnesis mata dengan memperhatikan riwayat
operasi dan trauma.
b. Pemeriksaan mata lengkap dengan memperhatikan ketajaman penglihatan,
konjungtiva, sklera, kornea,
c. Tonometry, ruang anterior, sel vitreous, refleks merah, dan oftalmoskopi.
d. Tes Seidel untuk menyingkirkan kebocoran luka atau bulbi yang terbuka
dalam kasus pasca bedah atau trauma.
e. B Scan ultrasonografi jika tidak dapat memvisualisasikan fundus.
f. Tes laboratorium: evaluasi kultur dan pewarnaan cairan intraokular;
konjungtiva dan nasal swab juga dapat dilakukan untuk kultur tetapi
memiliki hasil yang rendah.
g. Konsultasi medis untuk endophthalmitis endogen.(7)

Biopsi vitreous dilakukan pada infeksi endogen. Pewarnaan PAS paling sering digunakan untuk
mengidentifikasi elemen jamur. Candida sp. dicirikan oleh adanya tunas jamur dan hifa. .(5)

Endophthalmitis sakular, batang Gram positif (Propionibacterium acnes) terlihat dalam sitoplasma
makrofag (inset). Gambar yang lebih jelas diambil dari potongan yang diwarnai dengan toluidin
biru untuk menunjukkan organisme dalam sitoplasma makrofag utuh. Organisme dapat
berkembang biak dalam makrofag, yang bertambah besar hingga akhirnya pecah dengan
melepaskan koloni besar bakteri. Hal ini menyebabkan eksaserbasi siklus peradangan. .(5)

8
H. Diagnosis Banding
Uveitis
Uveitis menunjukkan suatu peradangan pada iris (iritis, iridosiklitis),
corpus siliare (uveitis intermediet, siklitis, uveitis perifer, atau pars planitis),
atau koroid (koroiditis). Namun. dalam praktiknya, istilah ini turut
mencakup peradangan pada retina (retinitis), pembuluh-pembuluh retina
(vaskulitis retinal), dan nervus opticus intraocular (papilitis). (10)
Uveitis bisa juga terjadi sekunder akibat radang kornea (keratitis),
radang sclera (skleritis), atau keduanya (sklerokeratitis). Uveitis biasanya
terjadi pada usia 20-50 tahun dan berpengaruh pada 10-20% kasus kebutaan
yang tercatat di negara-negara maju. Uveitis lebih banyak ditemukan di
negara-negara berkembang dibandingkan negara-negara maju karena lebih
tinggi prevalensi infeksi yang bisa mempengaruhi mata, seperti
toksoplasmosis dan tuberculosis di negara-negara berkembang.(4)

Gambar 3. Uveitis(4)
Panoftalmitis
Panoftalmitis merupakan peradangan seluruh bola mata termasuk
sclera dan kapsul Tenon sehingga bola mata merupakan rongga abses.
Infeksi ke dalam bola mata dapat melalui peredarah darah (endogen) atau
perforasi bola mata (eksogen), dan akibat tukak kornea perforasi.
Panoftalmitis akan memberikan gejala kemunduran tajam penglihatan
disertai rasa sakit, mata menonjol, edema kelopak, konjungtiva kemotik,

9
 kornea keruh, bilik mata dengan hipopion dan refleks putih di dalam
fundus dan okuli.(10)

Gambar 4. Panoftalmitis(4)

I. Penatalaksanan

Diagnosis dini dan terapi yang kuat adalah ciri khas pengobatan
endophthalmitis. Berikut terapi dianjurkan untuk endophthalmitis bakteri. (3)

a. Antibiotik
1. Antibiotik intravitreal dan diagnostik jarum harus dibuat sedini mungkin. Hal
ini dilakukan dengan anestesi topikal transconjunctival dari daerah pars plana
(4-5 mm dari limbus). Jarum vitreous dibuat menggunakan jarum 23-gauge
diikuti oleh injeksi intravitreal menggunakan jarum tuberkulin sekali pakai
dan jarum 30-gauge. Pengobatan endophthalmitis bakteri akut adalah injeksi
intravitreal antibiotik sedini mungkin. Biasanya kombinasi dua antibiotik -
salah satu yang efektif terhadap gram positif koagulase negatif
staphylococcus dan lainnya terhadap basil gram negatif . Yang sering
digunakan sebagai berikut: (3)
Pilihan pertama: Vankomisin 1 mg dalam 0,1 ml ditambah ceftazidime
2,25 mg dalam 0,1 ml.
Pilihan kedua: Vankomisin 1 mg dalam 0,1 ml ditambah Amikacin 0,4 mg
dalam 0,1 ml.

10
 Pilihan ketiga: Vankomisin 1 mg dalam 0,1 ml ditambah gentamisin 0,2
mg dalam 0,1 ml.
Catatan: Beberapa ahli bedah lebih memilih untuk menambahkan
deksametason 0,4 mg dalam 0,1 ml untuk membatasi konsekuensi pasca-
inflamasi.
Gentamisin 4 kali lebih retinotoxic (menyebabkan infark makula)
dibandingkan amikasin. Golongan aminoglikosida harus dihindari.
Sampel cairan yang disedot harus digunakan untuk kultur bakteri dan
pemeriksaan smear. Jika aspirasi vitreous dikumpulkan dalam keadaan
darurat ketika fasilitas langsung untuk kultur tidak tersedia, maka harus
disimpan dalam lemari es segera pada 4 C.
Jika tidak ada perbaikan, suntikan intravitreal ulang harus diberikan
setelah 48 jam dengan mempertimbangkan laporan pemeriksaan
bakteriologi. (3)
2. Suntikan antibiotik subconjunctival harus diberikan setiap hari selama 5-7
hari untuk mempertahankan konsentrasi terapi intraokular: Pilihan pertama:
Vancomycin 25 mg dalam 0,5 ml ditambah. Ceftazidime 100 mg dalam 0,5
ml. Pilihan kedua: Vancomycin 25 mg dalam 0,5 ml ditambah Cefuroxime
125 mg dalam 0,5 ml. (3)
3. Antibiotik topikal harus segera dimulai dan sering digunakan (setiap 30 menit
sampai 1 jam). Kombinasi dua obat lebih disukai, salah satu memiliki efek
dominan pada organisme gram positif dan yang lainnya terhadap organisme
gram negatif seperti berikut: Vancomycin (50 mg / ml) atau cefazoline (50mg
/ ml) ditambah. Amikasin (20 mg / ml) atau tobramycin (15 mg%).(2)
4. Antibiotik sistemik memiliki peran yang terbatas dalam pengelolaan
endophthalmitis, tetapi sebagian besar ahli bedah menggunakannya.
Infus intravena ciprofloxacin 200 mg (dosis terbagi) selama 3-4 hari
diikuti oleh oral 500 mg (dosis terbagi) selama 6-7 hari.
Vancomycin 1 gram IV (dosis terbagi) dan ceftazidime 2 g IV 8 jam
Cefazoline 1,5 gm IV 6 jam dan amikasin 1 gm IV tiga kali sehari. (3)

11
b. Antifungal

Pilihan antifungal yang digunakan adalah Amphotericin B, Voriconazole,

Ketokonazole, Fluconazole, dan Itraconazole.

c. Terapi steroid

Steroid membatasi kerusakan jaringan yang disebabkan oleh proses

inflamasi. Kebanyakan ahli bedah merekomendasikan penggunaan steroid
setelah 24 sampai 48 jam pengendalian infeksi dengan terapi antibiotik yang
intensif. Namun, beberapa ahli bedah merekomendasikan penggunaan
langsung (kontroversial). Rute administrasi dan dosis adalah: (3)

Injeksi intravitreal deksametason 0,4 mg dalam 0.1ml.

Injeksi subconjunctival deksametason 4 mg (1 ml) dosis tunggal selama
5-7 hari.
Deksametason topikal (0,1%) yang digunakan sesering mungkin.
Steroid sistemik. Kortikosteroid oral sebaiknya dimulai setelah 24 jam
dari terapi antibiotik yang intensif. Regimen terapi harian dengan 60 mg
prednisolon, diikuti oleh 50, 40, 30, 20 dan 10 mg selama 2 hari setiap. (3)

2. Terapi suportif
1. Sikloplegik. Pemberian Sikloplegik dapat diberikan untuk mengurangi
rasa nyeri, stabilisasi aliran darah pada mata, mencegah dan melepas
sineksia serta mengistirahatkan iris dan benda siliar yang sedang
mengalami infeksi. 1% atropin atau alternatif 2% homatropin tetes
diberikan 3 4 kali per hari.
2. Obat antiglaukoma. Pada pasien dengan peningkatan tekanan intraokular,
dapat diberikan obat seperti acetazolamide oral (250 mg 3 kali sehari) dan
timolol (0,5%).(3)

12
3. Vitrektomy harus dilakukan jika pasien tidak membaik dengan terapi intensif
selama 48 sampai 72 jam atau ketika pasien dengan infeksi berat dengan
ketajaman visual berkurang menjadi persepsi cahaya. Vitrectomy membantu
(3)
eradikasi organisme, racun dan enzim pada vitreous yang terinfeksi. Pada
kasus yang berat dapat dilakukan Vitrektomi Pars Plana, yang bertujuan
untuk mengeluarkan organisme beserta produk toksin dan enzim
proteolitiknya yang berada dalam vitreous, meningkatkan distribusi antibiotik
dan mengeluarkan membran siklitik yang terbentuk, yang potensial
menimbulkan ablasi, serta mengembalikan kejernihan vitreous

Prosedur Vitrektomy(2)

13
J. Follow Up
Tindakan follow up pada pasien dengan endoftalmitis :
1. Memantau kondisi klinis 12 jam pertama.
2. Berkurangnya rasa sakit merupakan tanda awal respon terhadap terapi.
3. Pertimbangkan memulai steroid oral (prednisone 60 mg po setiap pagi
dengan ranitidin 150 mg) pada pasien yang dapat mentolerir steroid.
4. Setelah 48 jam, pasien biasanya menunjukkan perbaikan klinis (misalnya,
rasa sakit hilang, peradangan berkurang, penurunan hypopyon).
Pertimbangkan memasukkan kembali antibiotik jika tidak ada perbaikan
atau jika pewarnaan Gram menunjukkan suatu organisme yang tidak biasa.
Pertimbangkan vitrectomy jika keadaan pasien memburuk.
5. Pemberian regimen antibiotik sesuai dengan respon pengobatan dan hasil
kultur dan sensitivitas.
6. Jika pasien merespon dengan baik, antibiotik topikal dapat perlahan
diturunkan setelah 48 jam dan kemudian beralih ke antibiotik dengan
kekuatan biasa (misalnya, fluorokuinolon). (7)

K. Komplikasi
Komplikasi endophthalmitis diantaranya sebagai berikut:
Gangguan penglihatan
Kehilangan penglihatan total
Kehilangan struktur mata(4)
Panoftalmitis
Komplikasi yang dapat terjadi jika proses peradangan mengenai ketiga
lapisan mata (retina, koroid dan sklera) dan badan kaca maka akan
mengakibatkan panoftalmitis. Panoftalmitis merupakan peradangan pada
seluruh bola mata termasuk sklera dan kapsula tenon. Selain itu, bisa
mengakibatkan penurunan visus, kebutaan dan rusaknya struktur bola
mata. Bila terjadi komplikasi, perlu dilakukan enukleasi

14
L. Prognosis

Tergantung pada etiologi, durasi, dan organisme; biasanya miskin,

terutama untuk kasus-kasus trauma. (8)

Prognosis sangat bervariasi karena berbagai organisme yang terlibat.

Ketajaman visual pada saat diagnosis dan agen penyebab merupakan paling
prediktif terhadap prognosis. Infeksi streptokokus cenderung menunjukkan
gejala lebih buruk dibandingkan infeksi stafilokokus koagulase-negatif. (4)

Hasil dari endophthalmitis endogen umumnya lebih buruk dari

endophthalmitis eksogen karena profil dari organisme biasanya terlibat lebih
mematikan, dan adanya keterlambatan diagnosis. (4)

Pasien pada kelompok traumatis, terutama yang disebabkan oleh infeksi

Bacillus biasanya memiliki hasil visual yang buruk. (4)

Dalam kelompok studi endophthalmitis vitrectomy, 74% pasien memiliki

pemulihan visual 20/100 atau lebih baik. (4)

Prognosis tampaknya juga berkaitan dengan kondisi kesehatan pasien,

dengan satu studi menyatakan perburukan hasil pada pasien diabetes. (4)

15