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Ncleo de Estudos INSTITUTO WILSON MELLO

Paciente: ______________________________________________________

Diagnstico:__________________________________Data: _____________

Peso: _____________Kg. Altura:____________m.

ACTI FERRAMENTA DE TRIAGEM START

Pensando nas duas ltimas semanas, assinale sua resposta para as seguintes perguntas:
*favor ignorar os nmeros associados a cada resposta. Eles servem apenas para um controle do Ncleo de
Estudos do Instituto Wilson Mello

DISCORDO CONCORDO
1. A minha dor nas costas se espalhou pelas pernas nas duas
ltimas semanas. 0 1
2. Eu tive dor no ombro e/ou na nuca pelo menos uma vez nas
ltimas duas semanas. 0 1
3. Eu evito andar longas distncias por causa da minha dor nas
costas. 0 1
4. Nas duas ltimas semanas, tenho me vestido mais devagar
por causa da minha dor nas costas.
0 1
5. A atividade fsica, definitivamente, no segura para uma pessoa
com um problema como o meu.
0 1
6. Tenho, frequentemente, ficado muito preocupado por causa da minha dor
nas costas.
0 1
7. Eu sinto que minha dor nas costas terrvel e que nunca vai
melhorar.
0 1
8. Em geral, eu no tenho gostado de todas as coisas como eu
costumava gostar.
0 1

Nada Pouco Moderado Muito Extremamente


9. Em geral, quanto a sua
dor nas costas te 0 0 1 1 1
incomodou nas duas
ultimas semanas