BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 Mei 2017 di ruang Flamboyan

RSUD Temanggung dan di peroleh data sebagai berikut :

1. Identitas klien

Klien bernama Tn. M dengan tanggal lahir 31 Desember 1933, berusia

83 Tahun, pendidikan SD, beragama islam dan bertempat tinggal di

Kranggan Temanggung, dengan nomor rekam medis 50960, dengan

diagnosa medis CHF, penanggung jawab NY. E usia 42 tahun, beliau

adalah anak kandung dan bertempat tinggal di Semarang.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang ke IGD pada tanggal 27 Mei 2017 pada jam 07.30 WIB

dengan keluhan sesak nafas dan kedua kaki bengkak sudah 2 hari dan perut

terasa sakit serta kencing hanya sedikit, klien juga mengeluh batuk berdahak

sudah 3hari. Pada saat pengkajian tanggal 27 Mei 2017 pada jam 12.05

klien mengatakan sesak nafas dan kedua kaki bengkak serta perut sakit dan

kencing hanya sedikit, klien juga mengeluh batuk kurang lebih sudah 3 hari.

Klien sesak nafas saat istirahat maupun ganti posisi.

Klien pernah dirawat dirumah sakit sebanyak 5x dengan penyakit yang

berbeda dengan sekarang, terakhir klien dirawat di rawat di ruang Tulip

RSU Daerah Temanggung dengan penyakit PPOK, klien tidak ada riwayat
 penyakit keturunan seperti hipertensi, asma maupun diabetes melitus

didalam keluarganya, klien 3 bersaudara, klien adalah anak nomer 3 dan

mempunyai 2 orang anak dan klien tinggal dengan istrinya, kedua orang tua

klien sudah meninggal.

3. Fokus Pengkajian Menurut Doengoes (2012)

Pada aktivitas dan istirahat: klien mengatakan badan terasa lemas

sehingga pasien hanya berbaring di tempat tidur (bedrest), klien merasa

sesak nafas saat berpindah posisi dan istirahat, terdapat retraksi dinding

dada, respirasi rate 28x/menit, terdapat suara tambahan ronchi basah kasar

saat ekspirasi di 1/4 basal paru kanan, pasien gelisah.

Sirkulasi: klien mengatakan sebelumnya klien belum pernah mengalami

sakit seperti ini, klien mengatakan saat ini pusing, terlihat pucat, tampak

terjadi distensi vena jugularis, ukuran JVP 4 cm, klien mengatakan kedua

kaki bengkak dengan pitting edama kedalaman 4cm kembali dalam 5 detik,

TD 120/80 mmHg, Nadi 120x/menit, suhu 37,1C, RR 28x/menit.

Integritas ego : klien mengatakan menerima keadaan sakitnya saat ini,

klien gelisah, tingkat kesadaran composmentis.

Eliminasi: klien mengatakan sebelum sakit BAB teratur setiap pagi

hari dengan konsistensi lunak dan bebentuk dan tidak ada nyeri saat BAB,

warna sesuai yang dimakan. Setelah sakit pasien belum BAB karena bedrest

di tempat tidur. BAK sebelum sakit 4-5 kali dalam sehari dan tidak ada

keluhan saat BAK. Saat sakit klien mengatakan BAK hanya sedikit dan

sering kurang lebih (50cc) dari jam 11.00 wib, klien tidak terpasang selang
 urine. Makanan dan cairan adalah klien mengatakan makan habis porsi

(100cc), minum 1 gelas (300cc). cairan masuk makan habis porsi

(100cc),minum 1 gelas (300cc),infus (50cc) dalam 2 jam, injeksi ranitidin

25 mg (2cc), furosemid 20mg (2cc), air metabolisme 5 cc / kg BB/7jm : 5 cc

x 48 kg : 34,28 cc / kg, jumlah input 488,28 , urin keluar kurang lebih

(50cc), fases (-), suhu: 200x(37,1-36,8)= 60cc, IWL : 15 cc / kgBB : 15 cc

x 48 kg : 720 cc /7=102,85cc/7jm jumlah output 212,85 , balance cairan

input-output 488,28-212,85= +275,4cc/7jam.

Hygine: klien mengatakan lemas dan badan terasa sakit semua serta

merasakan pusing, ADL (Activity Daily Living) dibantu keluarga dan skala

ketergantungan 2.

Neurosensori: klien mengatakan lemas, badan terasa sakit, klien gelisah

dan merasa cemas.

Nyeri dan kenyamanan: klien mengatakan nyeri perut, P: nyeri

meningkat saat ditekan, Q: nyeri seperti tertekan benda berat, R: nyeri

disekitar perut di kuadran 7-9, S: skala 3 menggunakan skala pengukuran

numeric, T: durasi sakit hilang timbul.

Pernafasan klien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak, respirasi

rate 28x/menit, pola nafas cepat dan dangkal, pasien terpasang O2 dengan

nasal kanul 3lpm, terdapat retraksi dinding dada dan pernafasan bibir.

4. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum klien lemah. Kesadaran komposmentis, Tekanan

darah 120/80mmHg, Nadi 120x/menit, Respirasi rate 28x/menit, BB 48 kg,

TB 162 kg IMT 18,32, mukosa bibir kering, akral dingin, pada hidung klien

terpasang O2 dengan nasal kanul 3lpm. Terdapat edema papebra, Pada leher

tampak terjadi distensi vena jugularis, ukuran JVP 4 cm. Pada dada dan paru

klien ditemukan: Inspeksi: terdapat retraksi dinding dada, respirasi rate

28x/menit. Palpasi: taktil fremmitus tidak sama antara kanan dan kiri,

bagian kanan getaranya lebih lemah dari pada kiri. Perkusi: resonan.

Auskultasi: terdapat bunyi nafas tambahan ronchi basah kasar saat ekspirasi

di basal paru kanan. Pada jantung klien ditemukan: inspeksi: ictus cordis

tidak tampak. Perkusi: terdapat pembesaran jantung. palapasi: ictus cordis

teraba pada sub intercosta 5 midclavicula sinistra. Auskultasi: bunyi jantung

S1 san S2 reguler, bunyi jantung normal,

Pada abdomen di temukan: inspeksi: abdomen membesar, Aukultasi:

bising usus 10x/menit. Perkusi:timpani. Palpasi: tidak terdapat pembesaran

limpa maupun hati, terdapat nyeri tekan. Pada ekstrmitas turgor kulit kurang

elastis, CRT 4 detik, terpasang infus NaCl 8 tpm di tangan kiri, kekuatan

otot ekstermitas bawah 4 karena susah digerakan akibat edema dan lemah.

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 27 Mei 2016 adalah L Hb

11,8 g/dl dari nilai normal 13,2-17,3, Ht 40% dari normal 40-52, Lekosit

8,4 103/ul dari nilai normal 3,8-10,6,L Eritrosit 4,21 106/ul dari nilai

normal 4,40-5,90,Trombosit 219 103/ul dari nilai normal 150-440, MCV

 94,1 fl dari nilai normal 80.0-100, MCH 28,0 pg dari nilai normal 26-34,

L MCHC 29,8 g/dl dari nilai normal 32-36, Limfosit 3,7% dari nilai

normal 25-40, Netrofil H 90% dari nilai normal 50-70, Ureum H 52,9

mg/dl dari nilai normal 10-50, Kreatinin H 1,62 mg/dl dari nilai normal

0,60-1,20,SGOT 35,2 u/L dari nilai normal 0-50,SGPT 45,0 u/L dari nilai

normal 0,0-50,0, CKMB 20 u/L dari nilai normal <25.

b. Hasil pemeriksaan rontgen thorax pada tanggal 17 Mei 2017

Kesan : Apek paru tenang

Cardiomegali dengan aortosklerosis

Gambaran pleuropneumonia dextra

Sistem tulang baik

CTR 70%

c. Hasil EKG 27 Mei 2107

irama teratur

HR 130x/menit

Axis jantung : Normo axis

Gelombang P: 2, kotak kecil (0,02 detik)

Komplek QRS : 5 kotak kecil (0,20 detik)

Interval PR : 8 kotak kecil 0,16 detik memanjnang

ST elevasi : tidak ada

Tidak ada ST depresi

Jadi kesimpulan hasil EKG yaitu sinus takikardi

 Terapi diit yang diberikan yaitu bubur kasar, untuk terapi obat yang

didapat pada tanggal 27-29 Mei 2017, Diltiazan 3x30 mg diberikan pada

jam 06.00 WIB, jam 12.00 WIB dan 18.00 WIB, Curcuma 3x1 tab

diberikan pada jam 06.00 WIB, jam 12.00 WIB dan 18.00 WIB, Aspilet

1x80mg diberikan pada jam 12.00 WIB, OBH syirup 3x1 diberikan pada

jam 06.00 WIB, 12.00 WIB, dan jam 18.00 WIB, injeksi ranitidine

2x25mg diberikan pada jam 08.00 WIB dan 20.00 WIB, injeksi furosemid

1x20mg diberikan pada jam 08.00 WIB. pada tanggal 29 Mei 2017

mendapat tambahan injeksi mecobalamin 1x1 mg diberikan pada jam

08.00 WIB.

6. Pengelompokan data

Dari pengkajian yang di dapatkan hasil data subjektif yaitu, Tn. M

mengatakan sesak nafas, Tn. M mengatakan batuk berdahak, Tn.M

mengatakan BAK hanya sedikit dan sering , Klien mengatakan lemas dan

badan terasa sakit semua, klien mengatakan kedua kaki bengkak dan untuk

data objektifnya klien tampak sesak nafas dan lemas, klien posisi tidur

setengah duduk/semi fowler, terpasang O2 dengan nasal kanul 3Lpm,

terdapat retraksi dinding dada, pola nafas cepat dan dangkal, tampak

distensi vena jugularis , ukuran JVP 4 cm, terdapat cardiomegali, CTR 70%,

hasil ekg sinus takikardi, mukosa bibir kering, edema di ekstermitas bawah

kanan dan kiri , Pitting edema kembali 5 detik dengan kedalaman 4cm, TD

120/80mmHg, Nadi 120x/menit, suhu 37,1oC, Respirasi rate 28x/menit,

terdengar suara nafas tambahan ronchi basah kasar di basal paru kanan,
 klien gelisah, sesak nafas saat berpindah posisi dan istirahat, akral teraba

dingin. Kreatinin H 1,62 mg/dl, edema papebra, cairan masuk makan habis

porsi (100cc),minum 1 gelas (300cc),infus (50cc) dalam 2 jam, injeksi

ranitidin 25 mg (2cc), furosemid 20mg (2cc), air metabolisme 5 cc / kg

BB/7jm : 5 cc x 48 kg : 34,28 cc / kg, jumlah input 488,28 , urin keluar

kurang lebih (50cc), fases (-), suhu: 200x(37,1-36,8)= 60cc, IWL : 15 cc /

kgBB : 15 cc x 48 kg : 720 cc /7=102,85cc/7jm jumlah output 212,85 ,

balance cairan input-output 488,28-212,85= +275,4cc/7jam. ADL dibantu

keluarga, skala ketergantungan 2, Klien bedrest.

7. Analisa Data

Dari hasil analisa data yang diperoleh pada tanggal 27 Mei 2017

diantaranya Data subjektif adalah klien mengatakan sesak nafas, Data

objektif yang mendukung yaitu Tampak terjadi distensi vena jugularis,

ukuran JVP 4 cm, terdapat cardiomegali, CTR 70%, akral teraba dingin,

klien sesak nafas, terdapat suara nafas tambahan ronchi basah kasar, tekanan

darah 120/80 mmHg, Nadi 120x/menit, suhu 37,1oC, Respirasi Rate

28x/menit, hasil ekg sinus takikardi. Dari data diatas dapat diambil masalah

keperawatan Penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas miokard.

Selain itu juga didapatkan data sebagai berikut, Data subjektif yang

mendukung adalah klien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak. Data

obyektifnya, klien sesak nafas, pola nafas cepat dan dangkal,terdapat

retraksi dinding dada, terpasang O2 dengan nasal kanul 3lpm, klien gelisah,
 Respirasi rate 28x/menit, sesak nafas saat berpindah posisi dan istirahat.

Dari data diatas dapat diambil masalah keperawatan pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan hiperventilasi.

Data selanjutnya yang diperoleh Data subjektifnya klien mengatakan

lemas dan badan terasa sakit semua dan data objektifnya klien kelelahan

saat berpindah posisi, ADL dibantu keluarga, skala ketergantungan 2, klien

bedrest. Dari data yang diperoleh dapat diambil maslah inoleransi aktivitas

berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2

Data berikutnya diperoleh data subjektif klien mengatakan BAK tidak

lancar hanya sedikit dan sering, klien mengatakan kakinya bengkak sudah

3hari yang lalu. Data obyektifnya terdapat edema di ekstermitas bawah

kanan dan kiri, suara nafas tambahan ronchi basah kasar di basal paru

kanan, Kreatinin H 1,62 mg/dl pitting edema kembali dalam 5 detik dengan

kedalaman 4cm,terdapat edema papebra, cairan masuk makan habis porsi

(100cc),minum 1 gelas (300cc),infus (50cc) dalam 2 jam, injeksi ranitidin

25 mg (2cc), furosemid 20mg (2cc), air metabolisme 5 cc / kg BB/7jm : 5 cc

x 48 kg : 34,28 cc / kg, jumlah input 488,28 , urin keluar kurang lebih

(50cc) dari jam 11.00 wib, fases (-), suhu: 200x(37,1-36,8)= 60cc, IWL : 15

cc / kgBB : 15 cc x 48 kg : 720 cc /7=102,85cc/7jm jumlah output 212,85 ,

balance cairan input-output 488,28-212,85= +275,43.

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Prioritas diagnosa keperawatan yang penulis rumuskan adalah sebagai

berikut :
 1. Penurunan cardiac output b.d penurunan kontraktilitas miokard

2. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi

3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai O2

4. Kelebihan volue cairan b.d kelebihan asupan cairan

C. Rencana Keperawatan, implementasi dan evaluasi

Perencanaan untuk diagnosa pertama penurunan cardiac output

berhubungan dengan penurunan kontraktilitas miokard. Tujuan yang

diharapkan adalah setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x7 jam

diharapkan masalah penurunan cardiac output dapat teratasi dengan kriteria

hasil : tekanan darah dalam batas normal, irama jantung dalam batas

normal,irama pernapasan, tidak angina,tidak ada edema paru, dan tidak ada

kelelahan. Dari diagnosa diatas rencana keperawatan yang penulis susun

adalah, 1) Perawatan jantung. a) lakukan penilaian terhadap sirkulasi perifer

(nadi, suhu,edema). b) monitor tanda-tanda vital. c) observasi adanya dispnea,

keletihan, takipnea,dan ortopnea. d) anjurkan untuk mengurangi stres. e)

melaporkan adanya ketidaknyamanan dada. f) monitor distensi vena jugularis

g) melakukan relaksasi distraksi. h) berikan terapi antiaritmia. i)

memposisikan semi fowler.

Dari rencana diatas implementasi yang penulis lakukan pada tanggal 27-29

Mei 2017 adalah 1) Mengecek tanda-tanda vital dengan data subjektif klien

mengatakan bersedia dan dilakukan pemeriksaan data objektif klien TD

120/80mmHg,Nadi 120x/menit, Respirasi rate 28x/menit, suhu 37,10C , akral

dingin klien lemas. 2)Mencatat bunyi jantung dengan data subjektif klien
mengatakan bersedia saat dilakukan pemeriksaan fisik dada dan paru dan data

objektif klien adalah, terdapat getaran sementara setelah diastolik. 3)

Melakukan penilaian terhadap sirkulasi perifer, suhu,edema dan nadi

diperoleh data subjektif klien mengatakan bersedia data objektifnya nadi

120x/menit, suhu 37,1 oC terdapat edema di ekstermitas bawah kanan dan

kiri. 4) Melakukan terapi relaksasi distraksi data subjektifnya klien

mengatakan nyeri berkurang dan data objektifnya wajah klien rileks 5)

Mengobservasi adanya dispnea,keletihan,takipnea dan data subjektifnya klien

mengatakan sesak nafas bertambah saat beralih posisi untuk data objektifnya

klien bedrest di tempat tidur 6) menganjurkan untuk mengurangi stres

ddiperoleh data subjektifnya klien mengatakan bersedia data objektifnya klien

gelisah. 7) monitor adanya distensi vena jugularis dan mengukur JVP,

subjektif : -, objektif : tampak adanya distensi vena jugularis, ukuran JVP

4cm, 8) memposisikan semi fowler data supjektif klien merasa lebih nyaman

data objektifnya klien tenang dan nyaman. 9) memberikan injeksi obat

ranitidin 25mg dan furosemid 20mg data subjektifnya klien bersedia

diperoleh data objektifnya obat masuk melalui IV.

Hasil evaluasi pada tanggal 27 Mei 2017 ( hari prtama ) adalah S: klien

mengatakan sesak nafas, O: klien sesak nafas, respirasi 28x/menit, tampak

distensi vena jugularis, ukuran JVP 4cm, nadi 120x/menit, TD 120/80mmHg,

terdapat cardiomegali ,CRT 70%, hasil ekg sinus takikardi, akral dingin A:

masalah penurunan cardiac output belum teratasi dan Perencanaanya adalah

kolaborasikan pemberian obat antiaritmia, observasi dispnea,dan monitor

TTV.

Pada tanggal 28 Mei 2017( hari kedua ) diperoleh hasil evaluasi sebagai

berikut S: klien mengatakan sesaknya sudah berkurang. O: tampak distensi

vena jugularis, ukuran JVP 3cm ,klien sesak nafas, respirasi 26x/menit, TD

130/70 mmHg, nadi 96x/menit, nadi kuat tidak teratur, akral hangat. A:

masalah penurunan cardiac output belum teratasi dan P erencanaanya adalah

catat bunyi jantung, palapasi nadi perifer dan observasi dispnea

Pada tanggal 29 Mei 2017 ( hari ketiga) diperoleh hasilS: klien

mengatakan sesaknya sudah berkurang O : respirasi 24x/menit, TD 100/80

mmHg, nadi 90x/menit, nadi kuat tidak teratur, akral hangat, bunyi jantung

normal S1 dan S2 A: masalah penurunan cardiac output belum teratasi dan

Perencanaanya adalah catat bunyi jantung.

Perencanaan untuk diagnosa kedua pola nafas tidak efektif berhungan

dengan hiperventilasi. Tujuan yang diharapkan adalah setelah dilakukan

asuhan keperawatan selama 3x7 jam diharapkan pola nafas tidak efektif

teratasi dengan kriteria hasil: frekuensi pernafasan normal,mampu untuk

mengeluarkan sekret,tidak ada suara nafas tambahan, tidak terjadi dispnea

saat istirahat,tidak ada sianosis,bernafas dengan mudah. Dari diagnosa diatas

rencana keperawatan yang penulis susun adalah, 1) Manajemen jalan nafas.

a) memposisikan klien untuk mengurangi sesak nafas. b) menganjurkan untuk

mengatur pola nafas pelan dan dalam. c) Monitor status pernafasan dan

oksigenasi. 2) Peningkatan manajemen batuk. a) dukung pasien menarik

nafas dalam 3x. b) Meminta pasien untuk menarik nafas dalam , keluarkan

perlahan dan batukkan di akhir hembusan dan memberikan terapi air hangat.

3) Monitor pernafasan. a) monitor suara nafas tambahan. b) monitor pola

nafas. c) monitor kemampuan batuk efektif. d) posisikan semi fowler. e)

observasi aliran oksigen. f) berikan oksigen sesuai kebutuhan. g) memberikan

terapi obat.

Dari rencana diatas implementasi yang penulis lakukan pada tanggal 27-29

Mei 2017 adalah 1) Manajemen jalan nafas diperoleh data subjektif klien

mengatakan sesak nafas dan data objektifnya klien sesak nafas, terlihat

penggunaan retraksi dinding dada, RR 28x/menit, terpasang O2 dengan nasal

kanul 3lpm. 2) monitor suara nafas tambahan dengan data subjektif klien

mengatakan batuk berdahak sulit keluar dan data objektifnya terdapat suara

nafas tambahan ronchi basah. 3) Memposisikan pasien semi fowler untuk

mengurangi sesak nafas data subjektifnya klien mengatakan sesak nafas agak

berkurang diperoleh data objektifnya klien lebuh nyaman.4) mendukudng

pasien tarik nafas dalam sebanyak 3x data yang di subjektifnya klien

bersedia, data objektifnya klien melakukan nafas dalam dari hidung keluarkan

lewat mulut 5) memotivasi pasien untuk menarik nafas dalam ,keluarkan

perlahan dan batukkan di akhir hembusan data subjektifnya klien bersedia

dan data objektifnya terdapat sputum yang keluar dan pasien merasa lega 6)

memberikan air minum hangat data subjektifnya klien mengatakan sudah lega

data objektifnya klien lebih nyaman. 7) monitor suara nafas tambahan data

subjektifnya klien bersedia data objektifnya masih terdapat suara nafas

tambahan ronchi basah. 8) monitor pola nafas data subjekti yang di peroleh

klien mengatakan sesak nafas data objektifnya RR 28x/menit dan terdapat

retraksi dinding dada 9) monitor aliran oksigen data subjektifnya klien

mengatakan sesak nafas data objektifnya klien terpasang O2 deangan nasal

kanul 3lpm 10) memberikan obat OBH syirup dan curcuma data subjektif

klien bersedia dan data objektifnya obat masuk melalui oral.

Hasil evaluasi pada tanggal 27 Mei 2017 ( hari pertama ) adalah S: klien

mengatakan sesak nafas dan batuk. O: RR 28x/menit, terdapat retraksi

dinding dada, terpasang O2 nasal kanul 3lpm, pola nafas cepat dan dangkal,

sesak nafas saat berpindah posisi dan istirahat A: masalah pola nafas tidak

efektif belum teratasi dan untuk perencanaanya monitor kemampuan batuk

efektif.

Hasil evaluasi pada tanggal 28 Mei 2017 (hari kedua) adalah S: klien

mengatakan batuk sudah berkurang dan sudah keluar dahaknya, klien

mengatakan sesak nafas berkurang.O: terpasang O2 nasal kanul 3lpm,

terdapat retraksi dinding dada, pola nafas masih cepat dan dangkal, sesak

nafas saat berpindah posisi dan istirahat A: masalah pola nafas tidak efektif

belum teratasi untuk perencanaanya observasi penggunaan otot bantu

nafas,monitor oksigen

Hasil evaluasi pada tanggal 29 Mei 2016 (hari ketiga) adalah S: klien

mengatakan sesak nafas berkurang dan batuk berdahak sudah bisa keluar. O:

klien tidak terpasang O2 nasal kanul oksigen 2lpm, sesak nafas berkurang

saat pindah posisi, pola nafas pelan, tidak terlihat retraksi dinding dada, posisi
tidur klien semi fowler. A: masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi.

Perencanaanya pertahankan posisi semi fowler.

Perencanaan untuk diagnosa ke tiga intoleransi aktivitas b.d

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2. Tujuan yang diharapkan

adalah setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x7 jam diharapkan

masalah intoleransi aktivitas teratasi dengan kriteria hasil: frekuensi nadi

ketika beraktivitas dalam batas normal, EKG dalam batas normal, Dari

diagnosa diatas rencana keperawatan yang penulis susun adalah 1) Bantu

klien memilih aktivitas. a) menentukan aktivitas untuk mengurangi kelelahan.

b) mengajarkan ROM pasif maupun aktif pada pasien dan keluarga. c)

observasi respon jantung dan paru terhadap aktivitas. d) membatasi

pengunjung. 2) perwatan jantung. a) monitor toleransi pasien terhadap

aktivitas. b) monitor sesak nafas dan kelelahan. c) berikan dukungan pasa

pasien dan keluarga dalam aktivitas yang sesuai dengan kemampuan.

Dari rencana diatas implementasi yang penulis lakukan pada tanggal 27-29

Mei 2017 adalah 1) monitor sesak nafas dan kelelahan didapat data

subjektifnya klien mengatakan sesak nafas bertambah saat berpindah posisi

dan data objektifnya klien sesak nafas dan gelisah. 2) menentukan

ketebatasan klien terhadap aktivitas data subjektifnya klien mengatakan sulit

untuk berjalan dan terasa berat data objektifnya klien lemas. 3) memilih

aktivitas untuk mengurangi kelelahan data subjektifnya klien mengatakan

aktivitas dibantu keluarga data objektifnya klien lemah bedrest. 4)

mengajarkan ROM pasif dan aktif pada pasien dan keluarga data subjektifnya
klien berssedia dan akan menerapkan setiap harinya data objektifnya klien

menggerakan kedua kakinya dan kedua tangannya.

Hasil evaluasi pada tanggal 27 Mei 2017 hari pertama adalah S: klien

mengatakan badan lemas dan terasa sakit semua. O: ADL dibantu keluarga,

skala ketergantungan 2. A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi dan

perencanaanya mengajarkan ROM aktiv dan pasif pada pasien dan keluarga,

monitor sesak nafas dan kelelahan setelah beraktivitas.

Hasil evaluasi pada tanggal 28 Mei 2017 hari kedua adalah S: klien

mengatakan badan lemes. O: ADL dibantu keluarga dan skala ketergantungan

2. A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi dan untuk perencanaanya

menentukan aktivitas yang sesuai pada pasien.

Hasil evaluasi pada tanggal 29 Mei 2017 (hari ketiga) adalah S: klien

mengatakan badan merasa lebih enak. O: ADL dibantu, skala ketergantungan

2, klien terlihat bugar. A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi,

perencannanya motivasi keluarga dan pasien dalam aktivitas yang ringan bagi

pasien.

Perencanaan untuk diagnosa ke empat kelebihan volume cairan b.d

kelebihan asupan cairan. Tujuan yang diharapkan adalah setelah dilakukan

asuhan keperawatan selama 3x7 jam diharapkan masalah kelebihan volume

cairan teratasi dengan kriteria hasil: turgor kulit tidak terganggu, TD dalam

batas normal, Edema tida ada, keseimbangan intke dan output dalam 24jam.

Dari diagnosa diatas rencana keperawatan yang penulis susun adalah 1)

Monitor cairan. a) memeriksa turgor kulit. b) monitor TTV. c) monitor

membran mukosa. d) monitor asupan dan pengeluaran. e) menghitung

balance cairan.f) mengobservasi suara nafas tambahan. 2) Manajemen

hipovolemi. a) Monitor suara paru abnormal. b) monitor edema paru perifer.

c) monitor intake dan output. d) Kolaborasi pemberian obat untuk

mengurangi preload.

Dari rencana diatas implementasi yang penulis lakukan pada tanggal 27-

29 Mei 2017 adalah 1) memeriksa turgor kulit data subjektifnya klien

mengatakan kulit terasa kaku dan bengkak di kedua kaki data objektifnya

turgor kulit kurang elastis dan terdapat edema di ekstermitas bawah. 2)

mengobservasi membran mukosa data subjektifnya klien mengatakan

bernafas bantuan dengan mulut data objektifnya membran mukosa kering. 3)

monitor asupan dan pengeluaran data subjektif klien mengatakan makan habis

porsi 100 cc, minun 1 gelas teh 300cc, BAK 50 cc hanya sedikit BAB

(-) data objektifnya akral dingin dan membran mukosa kering BC=input-

output= 538,28-212,85= +275,25. 4) mengobservasi membran mukosa data

subjektif klien mengatakan banyak minum data objektif membran mukosa

lembab. 5) memeriksa turgor kulit data subjektif klien mengatakn kedua kaki

masih bengkak data objektif turgor kulit kurang elastis dan bengkak di kedua

kaki. 6) mengobservasi suara nafas tambahan data subjektif; -, data objektif

terdapat sura nafas tambahan ronchi basah kasar di basal paru kanan.

Hasil evaluasi pada tanggal 27 Mei 2017 ( hari pertama ) adalah S: klien

mengatakan kedua kakinya bengkak, BAK hanya sedikit, O: edema di

ekstermitas bawah kanan dan kiri, pitting edema kembali dalam 4

detik,terdapat suara nafas tambahan ronchi basah kasar di basal paru kanan,

turgor kulit kurang elastis balance cairan +275,25 cc. A: Masalah kelebihan

volume cairan belum teratasi untuk perencanaanya monitor asupan dan

pengeluaran, pemberian obat,observasi turgor kulit, membatasi cairan.

Hasil evaluasi tanggal 28 Mei 2017 hari kedua adalah S: klien mengatakan

kaki masih bengakak,Bak masih sedikit tapi sering. O: turgor kulit kurang

elastis, terdapat edema di ekstermitas bawah,pitting edema kembali 4 detik,

suara nafas tambahan ronchi basah kasar di basal paru kanan, balance

cairan +278.18. A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi untuk

perencanaanya batasi cairan, observasi asupan masuk dan pengeluaran, cek

edema di ekstermitas.

Hasil evaluasi tanggal 29 Mei 2017 hari ketiga adalah S:klien mengatakan

kakimasih bengakak, BAK sudah banyak. O: terdapat edema di ekstermitas

baawah, terdapat suara nafas tambahan ronchi basah kasar di basal paru

kanan, pitting edema kembal dalam 3 detik,turgor kulit kurang elastis,bc

+271.14 cc. A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi

perencanaanya batasi cairan, observasi edema.