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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Profesional de Odontologa

DIARIO DIETTICO
NOMBRE DEL PACIENTE:

EDAD: FECHA:

HORA ALIMENTOS GOLPES DE


INGERIDOS AZUCAR
Desayuno
7: am

Refrigerio De Media
Maana
10 am
ALMUERZO

1.00 pm
Refrigerio de media
tarde
3:00 p.m

Cena
7:00 p.m.

Extras

LA MUESTRA SE TOM EL DA.

CANTIDAD DE GOLPES DE AZUCAR AL DA: .VECES AL DA

BAJO ( )

MODERADO ( )

ALTO ( )
DETERMINACIN DE RIESGO ESTOMATOLGICO.

RIESGO ESTOMATOLOGICO Bajo Medio Alto

Experiencia de caries N suprficies


oclusales
1 careadas

0,1,2,3,4,5,6,
mas de 6

( )

2 ndice de higiene oral

3 Frecuencia diaria de consumo


de azucares

FACTORES COADYUVANTES:

A.- NIVEL SOCIOECONMICO ( B) (M) (R)

B.- GRADO DE INSTRUCCIN DE PADRES ( P ) ( S ) (Su) (A)