Formular de baz - date personale SECRET DE SERVICIU

Nr._______________ din___.___.___ (dup completare)

Ex. unic

SPA IU REZERVAT INSTITU IEI SOLICITANTE

Institu ia solicitant :

Nivelul de acces solicitat: SECRET S.S. S.S.I.D.

Motivul solicit rii:

DATE GENERALE DESPRE SOLICITANT

NUME:

NUME ANTERIOARE:

PRENUME:

DATA NA TERII:

LOCUL NA TERII: sat: comun :

ora : jude :

CET ENIA la na tere: actual :

CARTE/BULETIN DE IDENTITATE:

Seria: Nr.: Eliberat de: La data:

Cod numeric personal:

1
 DOMICILIUL PERMANENT:

Localitatea: Jude ul/Sectorul:

Strada: Num rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po tal:

Telefon fix: Telefon mobil:

Fax: E-mail:

DOMICILIUL FLOTANT:

Localitatea: Jude ul/Sectorul:

Strada: Num rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po tal:

Telefon fix: Telefon mobil:

Fax: E-mail:

DOMICILII PERMANENTE I FLOTANTE N ULTIMII CINCI ANI:

Tipul de domiciliu: Permanent: Flotant:

Localitatea: Jude ul/Sectorul:

Strada: Num rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po tal:

.
Tipul de domiciliu: Permanent: Flotant:

Localitatea: Jude ul/Sectorul:

Strada: Num rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po tal:

2
 ADRESE I RE EDIN E N STR IN TATE N ULTIMII CINCI ANI:
(pentru perioade peste 3 luni)

Perioada: ara: ara: Localitatea:

Strada: Num rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po tal:

..
Perioada: ara: Localitatea:

Strada: Num rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po tal:

STUDII CIVILE I MILITARE:

Nr.crt. Perioada Institu ia emitent Felul studiilor

LIMBI STR INE CUNOSCUTE

Nr.crt. Limba Nivelul

(n cazul atestatelor se va indica institu ia emitent i data)

3
 SITUA IA MILITAR :

F r stagiu militar satisf cut: Militar activ: n rezerv :

Seria livretului militar: Num rul livretului militar:

Eliberat de centrul militar: la data:

PA APOARTE:
Turistic
Seria: Num rul: Eliberat de: La data:
De serviciu
Seria: Num rul: Eliberat de: La data:
Diplomatic
Seria: Num rul: Eliberat de: La data:

C L TORII N STR IN TATE N ULTIMII CINCI ANI:

Nr.crt. ara Localitatea Perioada Scopul

4
 SITUA IA PROFESIONAL :
CIVIL:

Profesia:

Ministerul:

Institu ia la care este ncadrat:

De la data:

Func ia:

De la data:

Adresa de la locul de munc :

Telefon: Fax: E-mail:

MILITAR:

Gradul: Func ia:

Arma de baz : Arma de ncadrare:

Unitatea:

Indicativul e alonului superior:

LOCURI DE MUNC N ULTIMII CINCI ANI:

Nr.crt. INSTITU IA PERIOADA FUNC II DE INUTE

5
 SITUA IA FAMILIAL ACTUAL

Celibatar( ): C s torit( ): Concubinaj

Desp r it( ) n fapt: Divor at( ): V duv( )
Rec s torit( ):
Alte situa ii:

Date referitoare la data i locul ncheierii c s toriei sau legate de situa ia actual

DATE DESPRE PARTENERUL DE VIA

(SO / SO IE, CONCUBIN / CONCUBIN )

NUME:
NUME ANTERIOARE:
PRENUME:
DATA NA TERII:
LOCUL NA TERII: comun : ora : jude :
CET ENIA: la na tere: actual :

PROFESIA:
LOCUL DE MUNC :

DOMICILIUL PERMANENT:

Localitatea: Jude ul/Sectorul:

Strada: Num rul: Bloc:
Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po tal:
Telefon fix: Telefon mobil:
Fax: E-mail:

DOMICILIUL FLOTANT:

Localitatea: Jude ul/Sectorul:

Strada: Num rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po tal:

Telefon fix: Telefon mobil:

Fax: E-mail:

6
 DOMICILII PERMANENTE I FLOTANTE N ULTIMII CINCI ANI:

Tipul de domiciliu: Permanent: Flotant:

Localitatea: Jude ul/Sectorul:

Strada: Num rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po tal:

Tipul de domiciliu: Permanent: Flotant:

Localitatea: Jude ul/Sectorul:

Strada: Num rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po tal:

Tipul de domiciliu: Permanent: Flotant:

Localitatea: Jude ul/Sectorul:

Strada: Num rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po tal:

COPII (inclusiv cei din alte c s torii)

Nr.crt. NUMELE I PRENUMELE DATA NA TERI LOCUL OCUPA IA DOMICILIUL

7
 DATE DESPRE P RIN I
TAT L

NATURA RELA IEI: tat natural: tat adoptiv: tat vitreg:

NUME:

NUME ANTERIOARE:

PRENUME:

PROFESIA:

DATA NA TERII:

LOCUL NA TERII: comun : ora : jude :

CET ENIA la na tere: actual :

DOMICILIUL PERMANENT:

Localitatea: Jude ul/Sectorul:

Strada: Num rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po tal:

Telefon fix: Telefon mobil:

Fax: E-mail:

DOMICILIUL FLOTANT:

Localitatea: Jude ul/Sectorul:

Strada: Num rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po tal:

Telefon fix: Telefon mobil:

Fax: E-mail:

8
 MAMA

NATURA RELA IEI: mam natural : mam adoptiv : mam vitreg :

NUME:
NUME ANTERIOARE:
PRENUME:
PROFESIA:
DATA NA TERII:
LOCUL NA TERII: comun : ora : jude :
CET ENIA la na tere: actual :

DOMICILIUL PERMANENT:

Localitatea: Jude ul/Sectorul:

Strada: Num rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po tal:

Telefon fix: Telefon mobil:

Fax: E-mail:

DOMICILIUL FLOTANT:

Localitatea: Jude ul/Sectorul:

Strada: Num rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po tal:

Telefon fix: Telefon mobil:

Fax: E-mail:

9
 DATE DESPRE FRA I/SURORI

NUME:

PRENUME:

DATA I LOCUL NA TERII:

DOMICILIUL:

NUME:

PRENUME:

DATA I LOCUL NA TERII:

DOMICILIUL:

NUME:

PRENUME:

DATA I LOCUL NA TERII:

DOMICILIUL:

NUME:

PRENUME:

DATA I LOCUL NA TERII:

DOMICILIUL:

10
 ANTECEDENTE I CAZIER

A i fost vreodat re inut, arestat preventiv,

anchetat, pus sub acuzare, judecat, condamnat
(inclusiv la amend penal sau interzicerea unor
drepturi), gra iat, amnestiat, eliberat pe cau iune,
eliberat condi ionat? DA NU
A
A i fost vreodat anchetat administrativ,
sanc ionat administrativ, amendat de c tre poli ie sau
autorit i civile (nu se men ioneaz amenzile pentru
abateri minore, cum sunt cele pentru parcare, dar se
men ioneaz cele pentru fapte grave, precum
conducerea sub influen a alcoolului sau tulburarea
ordinii publice)? DA NU

A i fost vreodat judecat n Consiliul de

Onoare, anchetat, judecat sau condamnat de o Curte
Mar ial , trimis ntr-o unitate disciplinar n timpul
ct v-a i aflat n serviciul militar? DA NU
A
Dac a i r spuns cu da la vreuna din ntreb rile de mai sus, detalia i n spa iul
de mai jos, inclusiv perioadele i institu iile care au sanc ionat faptele dvs..
Nr.crt. FAPTA S VR IT PERIOADA INSTITU IA

11
 DATE DE SECURITATE

Solicitantul Partenerul
de via
A i fost vreodat implicat n ac iuni de: DA DA
spionaj, terorism, tentative de subminare a A
ordinii democratice prin mijloace violente? NU NU
A
DA DA
A i fost vreodat membru sau
simpatizant al unei grup ri implicate n
NU NU
ac iuni men ionate mai sus? A

A i fost vreodat n rela ii apropiate cu o DA DA

persoan care a activat sau a simpatizat cu

NU NU
astfel de grup ri? A
Dac a i r spuns cu da la vreuna dintre ntreb ri detalia i mai jos.

Solicitantul Partenerul
de via
A i colaborat cu organele fostei Securit i DA DA
care au desf urat activit i de poli ie
politic ? NU NU
A
Considera i c a i atras aten ia vreunui DA DA
serviciu de informa ii sau de securitate A
str in? NU NU

Considera i c au fost f cute presiuni

asupra dumneavoastr sau asupra membrilor DA DA
familiei dumneavoastr ca urmare a unui
incident survenit pe teritoriul altei ri? NU NU

Sunte i n rela ii permanente de natur DA DA

profesional sau personal cu cet eni
str ini? NU NU
A
Considera i c vi s-a solicitat vreodat s DA DA
furniza i informa ii clasificate n afara A
atribu iilor de serviciu? NU NU

12
 Dac a i r spuns cu da la vreuna dintre ntreb ri detalia i mai jos.

Solicitantul Partenerul
de via
Ave i rude apropiate, din cele men ionate mai DA DA
sus, care locuiesc n str in tate sau care au locuit A
mai mult de trei luni n str in tate? NU NU

Dac a i r spuns cu da detalia i mai jos.

Nr.crt. NUMELE GRADUL DE ARA PERIOADA

PRENUMELE RUDENIE

13
 DECLARA IE

Subsemnatul,.
Declar c toate datele furnizate mai sus sunt reale;
Declar c am luat cuno tin de cerin ele procedurii de verificare
i avizare pentru acces la informa iile na ionale clasificate i le accept;
Consimt ca toate datele pe care le furnizez s fie verificate,
con tient fiind de consecin ele legale ale declara iilor false sau
omisiunilor cu bun tiin ;
M angajez s furnizez orice date suplimentare care mi vor fi
solicitate n eventualitatea unor neclarit i, precum i s informez, din
proprie ini iativ , asupra oric rei modific ri ap rute n cele declarate
mai sus.

Sunt de acord ca neacordarea avizului de securitate s nu-mi fie

motivat .

Data,
Semn tura,

Dat n prezen a
_________________________
( numele i prenumele func ionarului de securitate )
Semn tura

14