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El Mapa de Procesos del hospital es la representacin grfica de los procesos que se realizarn y las
principales relaciones entre ellos. El objeto es facilitar la comprensin de la organizacin del hospital.
En el mapa se representan todos los procesos del Hospital de Collado Villalba.
Planificacin Estratgica
1 . Urgencias
Clientes
Procesos
Asistenciales
4 . Hospitalizacin 5 . Hospital de Da
2 . Consultas Externas
Laboratorios
Procesos de Soporte Diagnstico Anatoma Patolgica
Radiologa
Procesos de Rehabilitacin Farmacia del hospital
Soporte Procesos de Soporte Clnico Esterilizacin Nutricin
Uso de la sangre Prevencin de Infecciones
Asistencial Atencin al paciente
Procesos de Gestin de Usuarios Admisin
Archivo Histrico Clnico
Hospital Collado Villalba. Plan de Gestin. Octubre 2011. 2. 2 Descripcin del Proceso Productivo 1
Este Mapa de Procesos representa los principales elementos que conforman la arquitectura
operativa del hospital. Los procesos se dividen en:
Procesos Asistenciales. En este caso contamos con los procesos que afectan de modo
directo a la prestacin del servicio asistencial y que, por tanto, tienen una participacin directa
en la satisfaccin del paciente pues nacen de una necesidad de asistencia de los pacientes y
se orientan a solventar esa circunstancia.
Procesos de Soporte Asistencial. Contamos dentro de estos procesos todos aquellos que
soportan desde el punto de vista diagnstico, clnico o administrativo la gestin de la
asistencia del paciente. Se trata de procesos intermedios asistenciales o para-asistenciales y
que no son claves para la organizacin sanitaria.
Hospital Collado Villalba. Plan de Gestin. Octubre 2011. 2. 2 Descripcin del Proceso Productivo 2
2.2.2 DETALLE DEL PROCESO PRODUCTIVO
Los procesos operativos son aquellos que tienen relacin con el paciente o cliente y que se realizan
en tiempo real. Por esta razn no son susceptibles de implementar nicamente control de calidad, es
decir, no se puede regular su calidad mediante inspeccin o medida, sino que requiere de acciones
planificadas y sistemticas que proporcionen una confianza adecuada de que el servicio cumpla con
los requisitos de calidad. En este apartado se presentan los principales Procesos Asistenciales que son
los que tienen impacto directo en el cliente y que se representan en el siguiente diagrama.
Hospital Collado Villalba. Plan de Gestin. Octubre 2011. 2. 2 Descripcin del Proceso Productivo 3
Hospital de Collado Villalba Procesos de Soporte Asistencial
Inicio
1 . Urgencias
6 . Bloque Obsttrico
3 . Atencin Quirrgica
4 . Hospitalizacin
5 . Hospital de da
2 . Consultas Externas
Fin
Hospital Collado Villalba. Plan de Gestin. Octubre 2011. 2. 2 Descripcin del Proceso Productivo 4
2.2.2.1 Proceso de Atencin de Urgencia
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DIAGRAMA DEL PROCESO
Registro
Evaluacin mdica y tratamiento.
Traslado o alta.
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REAS FUNCIONALES
Las reas funcionales que intervienen en el proceso de Atencin de Urgencia se clasifican en:
rea Funcin
rea de Admisin y Su funcin es facilitar el acceso de los pacientes y familiares, cumplimentar la faceta
Recepcin administrativa, facilitar un lugar de espera para la familia y proporcionar la
informacin necesaria.
Depende del Servicio de Admisin, aunque su relacin funcional con Urgencias sea
muy estrecha. Su funcin principal es el registro administrativo informatizado de todo
usuario que solicite atencin sanitaria. Por ello ha de:
1. Recoger los datos de filiacin del paciente.
2. Abrir la Historia Clnica.
3. Informar inicialmente a los familiares sobre cmo deben proceder.
4. Gestionar el proceso del paciente en Urgencias: ingreso, traslado.
5. Tramitar la documentacin relacionada con situaciones judiciales: partes
judiciales, etc.
rea de Se trata del primer contacto con personal sanitario de enfermera, una vez que el
Clasificacin o paciente ha sido admitido. La funcin de triage la realiza el personal de enfermera,
Triage apoyndose en un sistema estructurado e informatizado, del tipo del Manchester o el
Sistema Espaol de Triage, como adaptacin del Sistema Andorrano. Las principales
funciones sern:
1. Priorizar por nivel de gravedad, segn protocolo especfico.
2. Distribuir por especialidad o/y nmero de la consulta, teniendo en cuenta los
niveles de gravedad asignados a cada una de ellas.
3. Evaluar el modo de traslado en la Urgencia: camilla, silla, o a pie.
4. Cumplimentar la evaluacin,
5. Consultar con algn mdico cualquier duda relacionada con la clasificacin del
paciente.
6. Vigilar o estar atento a cambios en la evolucin clnica del paciente durante su
estancia en la Sala de Espera de Pacientes, advirtiendo de las mismas al mdico
responsable cuando sea preciso y administrndole los cuidados prescritos por el
facultativo responsable.
7. Colaborar con el Servicio de Admisin de Urgencias en el suministro de
informacin sanitaria que sea de su competencia a pacientes y familiares
responsables.
8. Atender a las solicitudes de los pacientes mientras permanecen en la Sala de
Espera de Pacientes
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rea Funcin
rea de consulta En este caso la actividad que se desarrollar en esta consulta ser atender a los
policlnica o rpida pacientes que, como criterio general, tengan una bajo nivel de gravedad y
complejidad, sean de fcil manejo teraputico y no precisen tcnicas de enfermera.
Los pacientes tipo, por tanto, sern pacientes:
1. No graves, sin afectacin del estado general o compromiso de signos vitales; sin
riesgo actual o potencial.
2. En los que se prevea resolucin rpida con la sola consulta mdica y sin
necesidad de pruebas complementarias (o mnimas).
Cuarto de Paradas El objeto es permitir la atencin inmediata y eficiente de las emergencias, incluida la
Parada Cardiorrespiratoria (PCR), detectadas en el rea de Urgencias. Sus
indicaciones de uso son:
1. PCR actual o inminente.
2. Emergencias que precisen medidas de soporte vital avanzado (SVA) de forma no
demorable o la continuacin de medidas ya iniciadas por Equipo de Emergencias.
3. Pacientes politraumatizados, heridos graves y aquellos otros con lesiones que
necesiten una valoracin clnica con alta probabilidad de aplicacin inmediata de
tratamiento activo.
Su uso inicialmente, podr ser indicado por el enfermero de triage o por cualquiera de
los mdicos de Urgencias. La atencin en esta sala deber estar protocolizada de
manera que est especificado qu mdicos, enfermeras y auxiliares entran a la
atencin de la parada.
rea de boxes Destinados a la atencin de pacientes clasificados 2-3, o ms banales pero que por
motivo de edad, problemas fsicos o trados en camilla en la ambulancia necesitan ser
evaluados en camilla de exploracin de urgencias
rea de Es una zona para la vigilancia de pacientes o/y tratamiento de procesos agudos en los
observacin de que se prev una resolucin en un corto periodo de tiempo, que se recomienda,
sillones (AOS) como mximo, sea de unas doce horas. Debe ser un espacio difano, sin camas ni
camillas, en el que los enfermos se ubican en sillones reclinables, sin
acompaamiento de familiar alguno. Debe contar con toma de gases, y estar
dotados para la posible monitorizacin EKG.
Los pacientes que preferentemente deben ser manejados en esta rea son:
1. Pacientes con baja gravedad y estabilidad de funciones vitales: respiratorio,
circulatorio, hemodinmica y neurolgico, y que puedan permanecer sentados.
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rea Funcin
2. Pacientes que requieren tratamiento a travs de va venosa perifrica mantenida
con suero.
3. Pacientes que requieren oxigenoterapia mantenida o/y aerosolterapia frecuente.
Sern seguidos por los mdicos que los atendieron inicialmente y los ubicaron all
rea de Es una zona para vigilancia, monitorizacin y tratamiento mdico de procesos agudos
observacin de que, por su complejidad diagnstica y teraputica, precisan un nivel asistencial por
camas (AOC) encima del de otras reas de Urgencias.
El tiempo mximo de estancia en esta rea no deber sobrepasar idealmente las 24
horas, y una vez transcurrido este tiempo, el paciente deber ingresar, salvo que
pueda ser dado de alta para seguimiento por su Mdico de Familia o en las consultas
externas hospitalarias.
El rea de Observacin-Camas tiene como objetivos:
1. Estabilizacin de pacientes agudos inestables o crticos, tras su paso por box o
por el Cuarto de paradas.
2. Manejo de pacientes que requieren vigilancia mdica y/o de enfermera peridica
y encamamiento.
Subrea de Observacin Peditrica. En el rea de Observacin-Camas debe haber
una zona especfica para la observacin de pacientes peditricos, que ser atendida
por los Pediatras
rea de apoyo o El rea de Apoyo o Servicios Comunes debe prestar dicho apoyo al personal y a los
servicios comunes pacientes.
Deber existir un nmero de controles en cada una de las distintas secciones usados
indistintamente por enfermera y por mdicos. El control de la sala de observacin
debe permitir idealmente tener a la vista todas las camas. Estos controles deben
disponer de un nmero de terminales informticos de manera que todo el personal
pueda trabajar sin tener que sufrir esperas.
Igualmente debe existir al menos una sala de informacin donde entrevistar a las
familias, dar noticias sobre la evolucin de los enfermos, etc.
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CIRCUITO DE LOS PACIENTES
En la Sala de Espera de Pacientes existen paciente pendientes de ser valorados por la enfermera de
triage, y tambin pacientes pendientes de ser vistos en las Policlnicas o Consultas externas. La
enfermera de triage debe por tanto revisar cada cierto tiempo la situacin clnica de estos ltimos
pacientes
Desde la Sala de Espera son por tanto llamados por la Enfermera de Triage. Esta enfermera, de
acuerdo con los visto ms arriba:
El paciente en consulta externa es recibido por la enfermera que toma las constantes. Tras ser visto
por el mdico, el paciente puede pasar a ser dado de alta a su domicilio con el informe
correspondiente, o bien pasar a boxes o a la zona de sillones. Si a boxes, transfiere su atencin al
mdico de boxes. Si a los sillones, completar la atencin hasta el alta de la Urgencia.
El paciente en boxes es recibido por la enfermera, que toma las constantes y lo monitoriza. Tras la
evaluacin por el facultativo, el paciente puede ser
Dado de alta
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Pasado a planta/quirfano/sala de partos
El paciente en camas de observacin no debe permanecer en este rea ms de 24 horas. Todas las
camas deben disponer de monitor.
RECURSOS HUMANOS
Segn vimos ms arriba, los recursos humanos requeridos por el proceso de atencin de urgencia
estn constituidos por:
Estos recursos humanos constituyen un equipo de trabajo para la atencin y cuidados de los
pacientes y familiares que acuden a la Seccin de Urgencias y estn sujetos a la normativa interna y
especfica de la misma, bajo la direccin y coordinacin del Jefe de Seccin, delegadas por el Jefe del
Servicio de Medicina Interna.
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Personal Facultativo
Ser el interlocutor con la Direccin del hospital para la exposicin de los problemas
detectados en el Servicio as como de sus posibles soluciones.
Realizar la memoria anual del Servicio, que incluir la actividad asistencial, docente e
investigadora.
Acordar, con los diferentes servicios del hospital, citas preferentes en consultas externas
para los pacientes urgentes.
Hospital Collado Villalba. Plan de Gestin. Octubre 2011. 2. 2 Descripcin del Proceso Productivo 12
Jefe de Seccin de Urgencias
Ejercer, por delegacin del Jefe de Servicio, la jefatura de todo el personal adscrito a
urgencias.
Durante su ausencia, un mdico de plantilla designado por el Jefe de Servicio, asumir las
responsabilidades y funciones del mismo. En los periodos de atencin continuada, asumir sus
funciones un mdico de guardia designado previamente.
Durante las jornadas de maana o tarde de los das laborables, esta figura ser asumida por el
Jefe de Seccin o persona designada, en su caso. Durante el horario de atencin continuada,
sus funciones recaern en un mdico de plantilla previamente designado. Estas funciones son:
Prestar asistencia a los pacientes que tenga asignados. Esta actividad asistencial debern
realizarla en todas las reas de la Seccin de Urgencias, con la rotacin que establezcan
el Jefe de Servicio o de Seccin, a fin de mantener el conocimiento de la problemtica de
las mismas.
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Ejercer de consultor clnico de toda la Seccin de Urgencias.
Prestar asistencia sanitaria a todos los pacientes que acudan a la Seccin de Urgencias
con los medios disponibles a su alcance, colaborando con el resto del sistema en la
atencin sanitaria.
Dar de alta a los pacientes desde el Servicio, una vez atendidos y emitido el informe
clnico correspondiente.
Hacer los informes establecidos por la normativa legal vigente, en los casos que
corresponda.
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Participar en el desarrollo y mantenimiento de los sistemas de informacin del centro y los
relacionados con su actividad.
Ejecutar todas aquellas actividades encaminadas a la mejor atencin de los pacientes que
presenten patologas crticas y urgentes en las diferentes reas.
Personal de Enfermera
1. Asumir la rotacin y distribucin en las distintas reas de trabajo que conforman la Seccin de
Urgencias en funcin de lo indicado por los Coordinadores y/o el Supervisor, en funcin de las
cargas de trabajo, personal de retn (festivos, I.T., vacaciones, etc.) y falta de cobertura.
3. Cumplir y hacer cumplir en todo momento las normas establecidas en la Unidad de Urgencias.
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Diplomados Universitarios en Enfermera
El relevo en cada turno se tomar de manera personal, por lo que la puntualidad debe ser
una norma de obligado cumplimiento.
Se anotar el motivo por el que consulta el paciente (datos subjetivos) y los datos
objetivos que se indican en la hoja de historia (TA, frecuencia cardiaca, etc.). En funcin
de la gravedad, se realizar la clasificacin y se asignar al paciente a la consulta que
proceda. Se asegurar que el paciente y/o familiar han recibido la hoja de Informacin
que se ha entregado en Admisin y se informar acerca del tiempo previsible de estancia
en el rea de Urgencias.
El relevo en cada turno se tomar de manera personal, por lo que la puntualidad debe ser
una norma de obligado cumplimiento.
Hospital Collado Villalba. Plan de Gestin. Octubre 2011. 2. 2 Descripcin del Proceso Productivo 16
Se tomarn y anotarn, como mnimo, las constantes vitales (TA, temperatura y pulso
arterial) al ingreso del paciente y una vez por turno, salvo que el facultativo indique otra
cosa. En casos especiales, derivados de la situacin del paciente, la toma de constantes y
el tipo de stas se realizar segn calendario indicado por el mdico en la hoja de
prescripciones (monitorizacin, PVC, TA cada 2 horas, p.ej. diuresis horaria, etc.).
Se realizar la peticin de las dietas, slo si stas han sido prescritas por el mdico, al
Servicio de Diettica y Nutricin, en el marco de los horarios establecidos por dicho
Servicio.
El carro de parada deber revisarse siempre al comienzo de la jornada laboral y cada vez
que se utilice. Esta funcin compete al DUE responsable de la Unidad donde se ubica el
carro (Cuarto de paradas). Se comprobar igualmente el buen funcionamiento de los
aparatos (monitores, desfibrilador, respiradores, etc.), comunicando el deterioro, avera,
prdida o prstamos a otros Servicios a los DUE responsables (coordinadores y
supervisor).
Auxiliares de Enfermera
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Actividades de los AE en el rea de Consultas
Se tomar el relevo en cada turno de manera personal, por lo que la puntualidad debe ser
una norma de obligado cumplimiento.
Realizarn labores de limpieza del vertedero, sala de RCP, carro de curas, instrumental de consultas,
cuas, botellas, etc., siempre que stos sean utilizados. Avisarn al Servicio de limpieza cuando sea
necesario, encargndose de arreglar y cambiar las sbanas de las camillas de reconocimiento, cuando
sea necesario. Las bolsas de ropa sucia las depositarn en la sala que se dispone para ello,
cerrndola posteriormente con llave. En caso de necesidad, realizarn la higiene completa de los
pacientes que lo requiera.
El relevo en cada turno se tomar de manera personal, por lo que la puntualidad debe ser
una norma de obligado cumplimiento.
La distribucin para las distintas zonas de Observacin se har de forma rotatoria, lgica
y proporcionada, en funcin de la presin asistencial y del personal disponible. Cada AE
ser responsable de los enfermos de su unidad.
Hospital Collado Villalba. Plan de Gestin. Octubre 2011. 2. 2 Descripcin del Proceso Productivo 18
Se prepararn los sistemas de oxigenoterapia y/o aspiracin si se precisa, comprobando
su correcto funcionamiento.
Se revisarn las mesillas de cada paciente, constatando que no queda ningn objeto
personal no entregado a la familia y reponiendo, si es preciso, el material que debe estar
presente en ellas, como bolsas pequeas, celulosa, electrodos, alargadera de O2 y
Ventimask.
Se repartirn las comidas y se asistir al paciente siempre que sea necesario (ayudar en
la comida, movilizarlo, aseo personal, etc.).
Se prestar ayuda a los DUE en la realizacin de las tcnicas (sondaje vesical, sondaje
nasogstrico, lavado gstrico, punciones, canalizacin de vas, etc.).
Se fregarn botellas, cuas, laringoscopios, etc. siempre que sean utilizados. De igual
manera, se limpiar el instrumental (pinzas, tijeras, portas, etc.) utilizado, introducindose
en los sobres para esterilizar y entregndose a la AE responsable de almacenes para
remitirlo al Servicio de Esterilizacin, durante el turno de maana. Durante los turnos de
tarde y noche el instrumental se dejar listo en el vertedero para enviar a Esterilizacin a
la maana siguiente.
Personal Celador
Las actividades de los Celadores de la Seccin de Urgencias sern las que siguen:
Trasladarn a los pacientes a las dependencias que les sean indicadas por el personal
facultativo o de enfermera, asegurndose de las condiciones correctas para su traslado y
devolviendo a la Seccin de Urgencias los medios empleados para el traslado.
Hospital Collado Villalba. Plan de Gestin. Octubre 2011. 2. 2 Descripcin del Proceso Productivo 19
Realizarn, sin demora, el traslado de muestras biolgicas y peticiones de exploraciones,
efectuando la recogida de resultados, cuando as sea requerido.
Cuidarn, al igual que el resto del personal, que los pacientes y familiares no hagan uso
indebido de los materiales, enseres e instalaciones de la Seccin de Urgencias.
Realizarn todas las funciones delegadas por sus superiores, siempre que no
contravengan las normas establecidas en el ordenamiento vigente.
Prestarn apoyo a otras reas de la Seccin de Urgencias distintas a las que estn
adscritos funcionalmente (Consultas u Observacin), cuando las necesidades del Servicio
lo requieran.
Personal De Seguridad
Las actividades del Personal de Seguridad en la Seccin de Urgencias sern las que siguen:
Acudirn con rapidez, dentro del rea de Urgencias, a la zona donde sean requeridos para
mantener el orden y la seguridad, segn la normativa establecida, y solicitando la ayuda
de las fuerzas de orden pblico y seguridad, cuando las circunstancias as lo demanden.
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2.2.2.2 Proceso de Atencin de Consultas Externas
Hospital Collado Villalba. Plan de Gestin. Octubre 2011. 2. 2 Descripcin del Proceso Productivo 21
DIAGRAMA DEL PROCESO
Comprobacin
Paciente solicita Paciente Cita guardada
Disponibilidad de S
una cita acepta en el sistema
Agenda
Fin
No
No
Justificante
Mdico indica Comprobacin Peticin de Cita
Pruebas
necesidad de S Disponibilidad de
diagnsticas
visita sucesiva Resultados
Fin
Justificante
Peticin de Cita Recepcin del
Espera Turno Informe
Proceso de Consulta Externa
Paciente
Alta Alta
Confirmacin
de Citas
Valoracin
Consulta mdica 4 . Hospitalizacin
Mdica
5 . Hospital de da
Historial Clnico Historial Clnico
( Si existe) Actualizado
6 . Bloque Obsttrico
RECURSOS HUMANOS
Personal facultativo
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El seguimiento del paciente hasta que se produzca el alta del proceso
Personal de Enfermera
En este caso podemos distinguir los Diplomados Universitarios de Enfermera (DUE) y los Auxiliares
de Enfermera (AE) que participan en el Proceso de Consultas Externas. Todo el personal de
enfermera estar bajo la tutela de un(a) Supervisor(a) que ser responsable del buen
funcionamiento del rea, de la adecuada distribucin de personal y de la asignacin a los puestos de
trabajo en funcin de conocimientos y aptitudes de los recursos.
Auxiliares de Enfermera
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2.2.2.3 Proceso de Atencin Quirrgica
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Nombre del Procesos 3. Proceso de Atencin Quirrgica
SC/PCL03/IB06 Complicaciones anestsicas
SC/PCL03/IB07 Cumplimentacin Informe Operatorio
SC/PCL03/IB09 Impacto intervenciones urgentes
SC/PCL03/IB10 ndice de cesreas
SC/PCL03/IB12 Cumplimentacin preoperatorio completo
SC/PCL06/IB01 Demora antes de entrar en quirfano
SC/PCL06/IB02 Consejos postoperatorios
SC/PCL06/IB03 Valoracin global pacientes de CMA
Notas
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DIAGRAMA DEL PROCESO
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REAS FUNCIONALES
rea Funcin
rea de Recepcin Su funcin es facilitar la recepcin de los pacientes y familiares. Se incluye el control de acceso y
la oficina en la que se puede informar de forma confidencial a los familiares del desarrollo de la
intervencin.
rea Quirrgica Esta rea est dedicada a los procedimientos quirrgicos en s. Incluye tanto los quirfanos con
todos los equipamientos necesarios, como las salas de lavado.
rea Post-quirrgica Una vez sometidos a la intervencin quirrgica, los pacientes son llevados a esta rea para su
recuperacin. Incluye en la misma la vigilancia post-operatoria.
rea de Almacn y Finalmente hay un rea dedicada a almacenes de materiales fungibles y al personal que trabaja
Personal en los procesos quirrgicos.
RECURSOS HUMANOS
Dentro de este proceso se crea al Comit de Quirfano que ser responsable de la planificacin y
del rendimiento de quirfano. Tambin velar porque la actividad del bloque quirrgico se realice en
las condiciones de calidad tcnica y percibida adecuada. Adems realizar evaluaciones de la
actividad desarrollada y propondr actitudes de mejora de cara al futuro.
Personal Facultativo
Anestesista
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Cirujano
Facultativo especialista en cada una de las especialidades quirrgicas que lleven a cabo
actividad en el bloque quirrgico.
Facultativos especialistas de otras reas que puedan realizar alguna actividad en el bloque
quirrgico como p ej. aparato digestivo (endoscopia), neumologa, dermatologa etc.
Personal de Enfermera
Supervisor/a de Enfermera
Diplomado de Enfermera
Auxiliares de enfermera
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2.2.2.4 Proceso de Hospitalizacin
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DIAGRAMA DEL PROCESO
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RECURSOS HUMANOS
Personal Facultativo
1. Visita diaria: el mdico responsable de la unidad, o bien algn miembro de su equipo, pasar
visita diariamente a los pacientes a su cargo, realizando una valoracin clnica de la evolucin de
los mismos, e informando a diario tanto al paciente como a sus familiares. Se establecer, en el
manual de acogida, un horario definido para la informacin mdica, que bien se podr
proporcionar a pie de cama, en el momento de la visita, como en la sala de informacin
especfica, de acuerdo al os horarios previamente establecidos, si el propio paciente as lo
autoriza. Posteriormente se redactaran los comentarios evolutivos diarios en la historia clnica de
cada paciente, y se actualizarn las ordenes de tratamiento, ponindolo siempre en conocimiento
de la enfermera responsable de cada uno.
Si se trata de pacientes en una Unidad de Hospitalizacin de Ciruga, a los que se les indica la
realizacin de una intervencin quirrgica, el mdico responsable del paciente deber explicarle
con detalle la intervencin que se le va a realizar, su finalidad, sus riesgos, etc., as como
verificarla existencia del documento de Consentimiento Informado.
Una vez realizada la valoracin por dicho especialista, tambin deber hacer un Informe Clnico,
en el espacio reservado para ello en la aplicacin informtica, el resultado de esa valoracin, as
Hospital Collado Villalba. Plan de Gestin. Octubre 2011. 2. 2 Descripcin del Proceso Productivo
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como las pruebas complementarias, tratamientos o cuidados que considera que necesita el
paciente
6. Alta del paciente: una vez que el mdico considera que la recuperacin del paciente es la
adecuada para darle el alta, deber informar en primer lugar a la enfermera de la unidad, y
posteriormente al paciente y sus familiares. As mismo est obligado a redactar un Informe de
Alta Mdica, en el que conste el motivo de ingreso del paciente, la evolucin que ha tenido, las
pruebas diagnsticas y los tratamientos realizados. Por ltimo deber figurar el tratamiento que
deber seguir despus del alta, y la derivacin del paciente, ya sea a una consulta especializada,
o bien a otro nivel asistencial (Atencin Primaria). Si el paciente quisiera abandonar el hospital sin
la autorizacin del mdico, deber firmar el documento de Alta Voluntaria, por el cual se hace
responsable de las complicaciones que pudieren sobrevenirle del abandono voluntario del centro
Personal de enfermera
Cada unidad de Hospitalizacin contar con una Enfermera Coordinadora de la Unidad, que depende
directamente de la Supervisora de Hospitalizacin, y esta a su vez de la Direccin de Enfermera. La
enfermera Coordinadora de la Unidad tendr a su cargo a todas las enfermeras y auxiliares de
enfermera de la Unidad y ser la responsable de organizar los turnos de trabajo, las planillas de su
personal, la actividad asistencial, etc.
Hospital Collado Villalba. Plan de Gestin. Octubre 2011. 2. 2 Descripcin del Proceso Productivo
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Enfermeras
Diariamente:
Dejar reflejado en la historia clnica los evolutivos de enfermera y los cuidados que se
llevan a cabo.
Hospital Collado Villalba. Plan de Gestin. Octubre 2011. 2. 2 Descripcin del Proceso Productivo
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Personal Auxiliar de Enfermera
Reparto de termmetros.
Se deber preguntar a todos los pacientes si precisan ayuda para el aseo y colaborar con
los que la necesiten.
Aseo y cambio de ropa de cama de pacientes encamados (siempre con ayuda del celador
de planta o en su defecto de la auxiliar de refuerzo).
Hospital Collado Villalba. Plan de Gestin. Octubre 2011. 2. 2 Descripcin del Proceso Productivo
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Personal Celador
A primera hora, pasar por las plantas para una correcta planificacin de sus tareas
Traslados de pacientes dentro del hospital: al servicio de rayos, consultas y dilatacin para las
pruebas pertinentes, no dejar al paciente slo, siempre informar a la enfermera del trasladado de
dicho paciente. As mismo realizar los ingresos desde urgencias, admisin etc
Ayudan al personal sanitario a amortajar a los pacientes fallecidos, corriendo a su cargo el traslado de
los mismos al mortuorio.
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2.2.2.5 Proceso de Hospital de Da
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Nombre del Procesos 4. Proceso de Hospital de Da
ndice de satisfaccin (Valoracin global usuario en
Hospital de Da)
HV/PCL02B/IC01 Vas retiradas por prevencin
HV/PCL02B/IC02 Vas retiradas por flebitis
HV/PCL02B/IC03 Vas retiradas por extravasacin
HV/PCL02B/IC04 Obstrucciones de reservorios
Notas
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DIAGRAMA DEL PROCESO
1 . Atencin de
Urgencia
Confirmacin
Cita Consulta por Historial Clnico
Facultativo
2 . Consultas
Externas
4 . Hospitalizacin
Documentacin
de Ingreso
Fin
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RECURSOS HUMANOS
En los centros en donde existen UHdD debe haber un registro actualizado de los profesionales
sanitarios, cualquiera que sea su vinculacin jurdica, la modalidad y el lugar de prestacin de la
asistencia.
Personal Facultativo
Garantizar la calidad.
Mdicos especialistas.
Personal de Enfermera
Responsable de enfermera.
Funcin a realizar por un diplomado universitario en enfermera. Sus funciones generales son:
Hospital Collado Villalba. Plan de Gestin. Octubre 2011. 2. 2 Descripcin del Proceso Productivo
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Programar las actividades del personal de enfermera.
Auxiliares de Enfermera
Otros
FORMACIN CONTINUA
En funcin de las necesidades de entrenamiento especfico para los facultativos especialistas y dems
personal sanitario, tanto en las tcnicas relacionadas con los tratamientos incluidos en la cartera de
servicios del Hospital de Da, como en los criterios organizativos y funcionales precisos para su
desarrollo y aplicacin, as como sobre las ventajas que estas tcnicas aportan a los pacientes.
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MEDIOS DOCUMENTALES
Para el correcto ejercicio de su actividad, el personal sanitario que preste servicio en la unidad y, en
funcin de su categora profesional, tendr acceso a los siguientes recursos:
Las normas escritas de funcionamiento interno, as como la definicin de objetivos y funciones, tanto
generales como especficas de la unidad.
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2.2.2.6 Proceso de Bloque Obsttrico
El proceso de atencin del Bloque Obsttrico, que se inscribe dentro de la Maternidad Hospitalaria, se
describe en el siguiente cuadro resumen.
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Nombre del Procesos 4. Proceso de Bloque Obsttrico
Test de Apgar, resultados clasificados
Porcentaje de necesidad de reanimacin por debajo de
37 semanas de gestacin
Hemorragia primaria postparto
Tasa de ingreso en Neonatologa
HV/PCL07/IC01 Consentimientos informados firmados
HV/PCL07/IC02 Tasa de mortalidad neonatal precoz
HV/PCL07/IC03 Tasa de mortalidad neonatal fetal
HV/PCL07/IC04 Episiotomas
HV/PCL07/IC05 Ph por debajo de 7 das
SC/PCL03/IB03 Reintervenciones
SC/PCL03/IB10 ndice de cesreas
SC/PCL01/IB15 Informe de alta al alta
SC/PCL01/IB21 Estancia media postoperatoria
Notas El Bloque Obsttrico es el rea fsica que tiene por objeto la atencin de la
madre que va a parir, incluyendo la recepcin y valoracin clnica de las
gestantes que acuden al hospital con sospecha o prdromo de parto, el examen
y control de la parturienta, la dilatacin y el parto, as como la atencin y
reanimacin del Recin Nacido, y el perodo de posparto inmediato. En el
bloque obsttrico se atendern todas las urgencias obsttricas y se dispondr
de un rea quirrgica dotada de los recursos necesarios para atender los
procedimientos quirrgicos relacionados con el parto, incluidos en la cartera de
servicios.
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DIAGRAMA DEL PROCESO
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REAS FUNCIONALES
rea Funcin
rea de Admisin y Se trata del espacio en el que se presta la atencin y admisin a la usuaria y sus
Recepcin acompaantes durante el proceso de acogida y registro. El espacio debe estar
adecuadamente dimensionado y garantizar cierto grado de privacidad. El equipamiento
ser el adecuado para las tareas de oficina que se realizan en esta rea.
rea de Consulta Permite la valoracin clnica de las parturientas y dems usuarias atendidas en el
bloque obsttrico, previa a la indicacin, si procede, de ingreso: incluye, adems de la
consulta, los procedimientos que requieren menor complejidad (exploracin obsttrica,
auscultacin fetal, ecografa etc.).
rea de Observacin y Seguimiento de la evolucin de las mujeres que esperan para ser atendidas
Tcnicas nuevamente en consulta para su valoracin clnica e indicacin, si procede, de su
ingreso: procedimientos diagnsticos y tratamientos materno-fetales ms complejos
(monitorizacin cardiotocogrfica, ecografa, puncin de lquido amnitico, etc.).
rea UTPR Se concibe un Bloque Obsttrico integrado, en el que todo el proceso de parto
(dilatacin, expulsivo, alumbramiento y recuperacin) tiene lugar en un espacio fsico
integrado constituido por las Unidades de Trabajo de Parto, Parto y Recuperacin
(UTPR). Tambin se atiende aqu al RN sano que no precisa de ingreso en la unidad de
neonatologa. sta tipologa se propone por interferir menos con los requerimientos de
la fisiologa del parto y al ofrecer mayor comodidad y privacidad para las mujeres y sus
acompaantes. En general se espera que como es comn en el resto del territorio
nacional, las UTPR diseadas prevean una ocupacin de este local hasta el
alumbramiento, la adaptacin del RN al medio extrauterino, el contacto piel con piel y
completar la primera toma, as como tambin la fase de 1-2 horas de recuperacin
materna, para pasar posteriormente a una cama de hospitalizacin convencional en la
unidad de obstetricia.
l rea de UTRS estar ubicada en el bloque obsttrico con fcil acceso al rea
quirrgica para que el traslado de la parturienta, en caso de complicacin, sea lo ms
rpido posible.
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rea Funcin
rea Quirrgica Las mujeres atendidas en el bloque obsttrico pueden precisar intervencin quirrgica
de forma programada o por presentarse la indicacin de forma urgente durante el
proceso de parto. La zona quirrgica del bloque obsttrico agrupa los locales de
preparacin preoperatoria, quirfano y despertar, as como los espacios especficos
necesarios para el soporte de la actividad quirrgica. Las reas funcionales, normas de
acceso, circulaciones y desplazamientos sern las habituales en ambientes quirrgicos.
rea de Reanimacin Las reas de reanimacin neonatal deben estar en las mismas habitaciones de parto o
del Recin Nacido en el interior del quirfano. Se recomienda que en cada paritorio haya un punto
determinado para realizar la estabilizacin o la reanimacin de la neonata o neonato.
En lo posible se facilitar el contacto temprano madre-RN.
RECURSOS HUMANOS
Todos los y las profesionales: matrones/as, obstetras, anestesilogos/as y pediatras, deben trabajar
conjuntamente a fin de acordar protocolos que mejoren los resultados para la madre y su RN,
especialmente en embarazos complicados. Algunos de los estndares y recomendaciones contenidos
en este apartado se basan en el documento de consenso citado.
Personal Facultativo
Proveer un fuerte liderazgo profesional para todas las disciplinas y asegurar, junto con la
persona responsable de matrones/as, que toda la plantilla de la MH dispone de una
direccin, y que existe un punto focal, tanto formal como informal, para los mdicos/as.
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Comunicar abiertamente y consultar ampliamente con mdicos/as, matrones/as y plantilla
sobre los acontecimientos y desarrollos en la MH.
Gestionar el rendimiento de la MH, tanto en trminos del uso eficiente y efectivo de los
recursos como en el desarrollo y mantenimiento de los ms altos estndares en la
prestacin de la asistencia.
Asegurar que en la MH se han dispuesto las estructuras que satisfacen los criterios de
gestin y estrategias de gestin del riesgo y apoyar y desarrollar la mejor prctica
clnica.
Asegurar que existan polticas clnicas para todas las urgencias obsttricas mayores y
ratificar estas polticas.
Participar en el Comit de Direccin de la MH y asegurar que las decisiones
adoptadas en este Comit se trasladan a la prctica clnica.
Asegurar que las polticas y directrices de control de la infeccin son implementadas y
monitorizadas en la MH.
Facilitar la recogida de informacin para elaborar las estadsticas perinatales.
Asegurar que se incorporan cuando corresponda las recomendaciones de los
Servicios de Salud, Administraciones sanitarias, sociedades cientficas y colegios
profesionales.
Facilitar la evaluacin de habilidades y conocimientos, asegurndose de que se
adoptan acciones correctoras si se identifican insuficiencias durante estas
evaluaciones.
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Obstetras.
Anestesilogo
Todas las mujeres que requieren anestesia deben realizar una consulta preanestsica. Los
objetivos de mejores prcticas establecen que ms del 95% de las mujeres deberan recibir
anestesia regional para la cesrea programada y ms del 85% para la cesrea urgente, al ser
ms segura la anestesia regional que la general.
Pediatra/Neonatlogo
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circunstancias locales del centro, pero siempre que sea posible la madre y su hijo/a deben
permanecer juntos. Los miembros de plantilla encargados de la estabilizacin del RN deben
comprobar el equipo de resucitacin cuando acudan a la MH.
Se debe realizar el reconocimiento clnico y cribaje del RN de conformidad con los protocolos y
guas clnicas de los Servicios de Salud.
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Personal de Enfermera
Responsable de Matrones/as.
Se trata de una funcin a realizar por un(a) Diplomado Universitario en Enfermera que haya
cursado la especialidad de matrona. Sun principales responsabilidades sern:
Facilitar una experiencia positiva del parto a mujeres con necesidades complejas o
factores de riesgo adicionales y asegurarse de que tengan iguales oportunidades de
experimentar procesos sustenta dos en la normalidad.
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Ser un/a mentor/a y un referente para las matronas y matrones, a fin de vincular
conceptos de normalidad a la prctica.
Matrn/a.
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Auxiliares de enfermera
El detalle del proceso productivo de los servicios no asistenciales ha sido desarrollado ntegramente
en el documento Memoria y Protocolos de Servicios Complementarios no sanitarios
El Hospital adoptar las medidas necesarias para facilitar la realizacin de actividades de formacin
continua y de investigacin y docencia de sus profesionales. Cada Unidad dispondr de un programa
de formacin para la actualizacin de su personal en los conocimientos relativos a la seguridad de los
pacientes y la calidad, adaptado a sus caractersticas.
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