Revisin Sistemtica y Metaanlisis

Medicine

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Efecto de la terapia periquirrgica de cristaloides o

coloides para la hemorragia, la capacidad de
coagulacin y el resultado
Revisin sistemtica y metaanlisis estratificado
Kirsten C. Rasmussen, MDa, Niels H. Secher, MD, PhDa, Tom Pedersen, MD, PhDb

Abstracto
Antecedentes: Se realiz un metaanlisis sobre la capacidad, hemorragia y resultado de la coagulacin periquirrgica,
incluyendo el uso de soluciones que contienen hidroxietil-almidn (HES), dextrano o albmina versus la administracin de un
cristaloide como control para evaluar la eficacia y seguridad de coloides y cristaloides para infusin durante la ciruga electiva
mayor. La ciruga se restringi a la ciruga cardiovascular y no cardiovascular, y las soluciones de HES se estratificaron en
HES 130 / 0.4 y HES 200 / 0.5.

Mtodos: Se realizaron bsquedas en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados, MEDLINE, ISI Web of Science,
EMBASE, actas de conferencias, listas de referencias y bases de datos de ensayos en curso.

Resultados: Treinta y un ensayos controlados aleatorios clnicos primarios incluyeron 2287 pacientes sometidos a ciruga
mayor de enero de 2000 a agosto de 2015. Los cambios periquirrgicos en la capacidad de coagulacin se midieron por
tromboelastografa (TEG) de amplitud mxima (MA) en 9 estudios donde se administraron cristaloides frente a HES y en 4
estudios donde se administraron albmina versus HES. Todos los estudios, excepto 1, revelaron una mayor reduccin en TEG-
MA despus de la administracin de HES (P = 0,0001 y 0,0002). La prdida total de sangre se inform en 17 estudios en los
que cristaloides se compararon con HES y 12 estudios informaron aumento de la prdida de sangre despus de la
administracin de HES (P <0,003). Cuando se administr albmina versus HES, 6 estudios informaron una hemorragia
reducida asociada con la administracin de albmina (P = 0,005). La reoperacin no se redujo significativamente por el uso de
cristaloides, pero puede ser ms frecuente despus de HES en comparacin con la albmina (P <0,03). En este anlisis, ms
pacientes admitidos a la administracin de HES fueron expuestos a disminuir la capacidad de coagulacin, en comparacin
con los cristaloides periquirrgicos y la administracin de albmina.

Conclusin: Este metaanlisis estratificado mostr que se observ un aumento de la prdida de sangre en la ciruga no
cardiovascular entre los pacientes que recibieron HES en comparacin con cristaloides, seguido de una marcada reduccin de
TEG-MA y adems la infusin de productos HES de 3 generacin no influy significativamente en los resultados.

Abreviaturas: AH = albmina humana, UCI = unidad de cuidados intensivos, DM = diferencia de medias, OR = odds ratio,
ECA= ensayo controlado aleatorizado, TEG = tromboelastografa, TEG-MA = tromboelastografa-amplitud mxima.

1. Introduccin

Los coloides y cristaloides se usan para mantener la perfusin y oxigenacin tisular en pacientes quirrgicos, traumticos y de
cuidados crticos. El uso de fluidos coloidales durante la ciruga mayor es controvertido y ni la seguridad ni la eficacia del hidroxietil-
almidn (HES) 130 / 0.4 se demuestran en revisiones sistemticas con metaanlisis .
Durante la ciruga, la circulacin es sobrellevada por un cristaloide y eventualmente por un coloide que permanece dentro de la
circulacin, mientras que hasta 30% a 60% de los flujos de cristaloides pueden "perderse" en el espacio intersticial. El uso de coloides
para apoyar la circulacin durante una ciruga se considera cuando la hemorragia es importante y para retrasar la necesidad de
transfusin de sangre. [18] Por otro lado, se acepta que el uso de coloides sintticos afecten la capacidad de la coagulacin, pero no
parece que se haya resuelto si, o en qu medida, se traduce en aumento de la prdida de sangre.
El monitoreo de la coagulacin periquirrgica se basa en estimaciones clnicas adems de las pruebas clsicas de coagulacin
plasmtica. Sin embargo, se disearon pruebas de coagulacin para probar la falta de factores de coagulacin y no para predecir el
riesgo de sangrado o para guiar la terapia hemosttica. Por el contrario, la evaluacin completa viscoelstica de la sangre permite un
diagnstico rpido de la causa del sangrado y puede ser visualizada en tiempo real dentro del quirfano. Por lo tanto, la Sociedad
Europea de Anestesiologa (ESA) recomienda el uso de la monitorizacin periquirrgica de la coagulacin, por ejemplo, mediante
tromboelastografa (TEG) para el tratamiento selectivo de la coagulopata.
Para abordar la hemorragia periquirrgica, la capacidad de la coagulacin y el resultado del paciente, se realiz una revisin
sistemtica incluyendo un metaanlisis para ensayos controlados aleatorios (ECA) donde se evala el uso de infusin periquirrgica
de cristaloides versus coloides durante la ciruga mayor. El metaanlisis para la evaluacin de la hemorragia periquirrgica, la
capacidad de coagulacin y el resultado se realizaron con el uso de 3 coloides; HES, dextrano y albmina con la administracin de
cristaloides como control.

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2. Mtodos

2.1. Estrategia de bsqueda y criterios de seleccin

Se siguieron los tems de Informes para Revisiones Sistemticas y Metaanlisis. Se realizaron bsquedas en el Registro Cochrane
Central de Ensayos Controlados (2015, Nmero 5), MEDLINE (2000 a agosto de 2015), ISI Web of Science (2000 a agosto de 2015),
EMBASE (2000 a agosto de 2015) y bases de datos de ensayos en curso. Tambin verificamos las listas de referencias de ensayos y
artculos de revisin. Los trminos de bsqueda incluyeron: Ringer, albmina, dextrano, hidroxietil-almidn, HES, ciruga, operatorio,
hemorragia, coagulacin y asignacin aleatoria (vase la Tabla Suplementaria 1, http://links.lww.com/MD/B175).

Eran elegibles los ECA que comparaban cristaloides con HES, dextrano y albmina, adems de la albmina con HES en pacientes
adultos sometidos a ciruga mayor. La revisin sistemtica se bas en los datos de ensayos publicados aprobados por el comit de tica
sin restriccin de idioma.

2.2. Extraccin de datos y evaluacin de la calidad

Dos investigadores (KCR y TP) determinaron de forma independiente la elegibilidad del ensayo y extrajeron los datos de los informes.
Se analiz el ttulo y el resumen de cada artculo para identificar los ECA elegibles. Si la citacin pareca contener un ECA relevante,
el artculo fue recuperado para someterse a una evaluacin completa. Las diferencias en la interpretacin se resolvieron mediante
discusin. Los datos extrados incluyeron el nmero de pacientes; coloides o cristaloides, volumen del lquido suministrado, media y
desviacin estndar para la prdida de sangre (ml) desde el inicio de la ciruga hasta el alta de la sala de recuperacin,
tromboelastografa-amplitud mxima (TEG-MA, MA ms baja en el perodo periquirrgico) , las complicaciones postquirrgicas
tratadas (incidentes quirrgicos que requieren tratamiento, p. Ej., Hemorragias y prdidas que requieran reoperacin, eventos
cardiopulmonares, incluyendo estancia en unidad de cuidados intensivos [UCI]), mortalidad y duracin de la estancia hospitalaria. La
calidad de los ECA se evalu utilizando el puntaje de Jadad (1-5) evaluando el mtodo de asignacin al azar, el ocultamiento de la
asignacin y el cegamiento. [20]

2.3. Anlisis estadstico

El grupo entre las diferencias de medias estandarizadas (DME) para la prdida de sangre, la capacidad de la coagulacin, y el resultado
se analizaron con intervalos de confianza del 95%. Para la estimacin del tamao del efecto para parmetros continuos se utiliz una
DM estandarizada. Para los puntos finales binarios, dicotmicos, se utiliz odds ratio (OR). Se aplicaron modelos de efectos fijos para
obtener estimaciones y intervalos de confianza (IC) del 95%. Se aplic una prueba de heterogeneidad para cada metaanlisis mediante
la estadstica I2. Los umbrales para la interpretacin del I2 pueden ser engaosos, ya que la importancia de la inconsistencia depende de
varios factores. Una gua aproximada de la interpretacin es la siguiente - 0% a 40%: podra no ser importante; 30% a 60%: puede
representar heterogeneidad moderada; 50% a 90%: puede representar heterogeneidad sustancial; Y 75% a 100% de heterogeneidad
considerable.
El sesgo de publicacin se evalu mediante un grfico de embudo utilizando el riesgo de prdida de sangre como punto final. Un
diagrama de embudo es un diagrama de dispersin y se puede utilizar para explorar la presencia de sesgo en el metaanlisis . [21] En
el grfico de embudo, el efecto del tratamiento se representa en el eje horizontal y el error estndar en el eje vertical. La lnea vertical
representa el resumen estimado derivado usando metaanlisis de efecto fijo. Dos lneas diagonales representan los lmites de confianza
del 95% (efecto 1,96 SE) alrededor del efecto de resumen para cada error estndar en el eje vertical. Estos muestran la distribucin
esperada de los estudios en ausencia de heterogeneidad o de sesgo de seleccin. En ausencia de heterogeneidad, el 95% de los estudios
debe estar dentro del embudo definido por estas lneas diagonales.

Se realizaron anlisis de sensibilidad para comparar ciruga cardiovascular y no cardiovascular y evaluar la administracin de las
preparaciones HES desarrolladas recientemente con bajo peso molecular (130 kDa) y baja sustitucin molar (<0,5).

Todos los valores de P fueron de dos lados y un valor de P <0,05 se consider significativo. Todos los anlisis se realizaron mediante
el paquete de software Review Manager 5.3 (The Nordic Cochrane Centre, Copenhague, The Cochrane Collaboration, 2015).

3. Resultados

La bsqueda bibliogrfica arroj 393 visitas despus de la eliminacin de duplicados, de los cuales 224 estudios fueron excluidos -
dejando 169 ensayos recuperados para una evaluacin detallada (Figura 1). Sin embargo, 138 investigaciones no cumplieron los
criterios de inclusin, lo que result en la inclusin final de 32 ECA.
El metaanlisis cubri los estudios que comparaban soluciones de HES, dextrano y albmina versus cristaloides adems de HES
versus albmina y HES 130 / .04 frente a HES 200 / 0,5. En total, 38 comparaciones en los 32 ECA evaluaron HES frente a
cristaloides (20), dextrano frente a cristaloides (2), albmina frente a cristaloides (2), HES versus albmina (10), y HES 130 / 0,4
frente a HES 200 / 0,5 (4).
En conjunto 2287 pacientes notificados entre 2000 y 2015 fueron incluidos en el metaanlisis (Tabla 1). Algunos ensayos compararon
ms de 2 fluidos intravenosos, por lo que el nmero de comparaciones individuales (38) no siempre es igual al nmero de ensayos
incluidos (32).
La calidad de los ECAs es evaluada por elementos de la escala Jadad porque esta escala es confiable, tiene una validez externa y
correlacionada empricamente con el sesgo. Ms del 50% de los ensayos se clasificaron en la mitad superior (3-5) de la escala y 5
estudios fueron clasificados con la puntuacin ms alta (5). La evaluacin de la calidad del estudio es mostrada en la Tabla 1. Treinta y

2
dos por ciento de los ensayos declararon no ser financiados por una compaa mdica, mientras que el 34% fue apoyado por
subvenciones de investigacin de compaas mdicas y el 34% de los ensayos no informaron sobre la financiacin en absoluto.

3.1. Efecto de cristaloides y coloides en la hemorragia

El volumen de sangre perdida durante la administracin de cristaloides se inform en 17 estudios en comparacin con HES, en 2
estudios en comparacin con dextrano y la albmina, basado en 9 estudios que compararon la albmina con HES. Doce estudios
informaron aumento de la prdida de sangre despus de la administracin de HES en comparacin con cristaloides (MD 21,8; IC del
95%: 7,6-36,1; P< 0,003). Restringir el anlisis de la hemorragia durante la ciruga en estudios sobre ciruga cardiovascular versus
ciruga no cardiovascular alter los resultados, ya que se encontr hemorragia significativa despus de la ciruga no cardiovascular
cuando se administr HES en comparacin con cristaloides (MD 26,4, IC 95% 10,8 - 42,0, P <0,0009, Fig. 2). Durante la ciruga
cardiovascular no se encontraron diferencias en la hemorragia entre HES y grupos cristaloides. La hemorragia periquirrgica durante
la ciruga no cardiovascular aument en un 20% con el uso de HES en lugar de cristaloides. Aunque la hemorragia ocurri en el
mismo nivel cuando se compar HES y cristaloides. Despus de la administracin de dextrano frente a cristaloides (figura 3) no se
encontr diferencia en la hemorragia. Sin embargo, los cristaloides frente a la albmina revelaron 2 estudios que informaron
hemorragia reducida durante la administracin de cristaloides (MD 167.1, IC 95% 16.89-317.3, P <0.03) (Figura 4). Despus de la
albmina versus HES (Figura 5) , 6 estudios informaron una hemorragia reducida asociada con la administracin de albmina (MD,
64.1, IC 95% 106.5-21.7, P = 0.003). Se encontr heterogeneidad moderada entre los estudios para las comparaciones de cristaloides
versus HES (39% ), mientras que se encontr heterogeneidad sustancial en la evaluacin de la albmina versus HES (75%).
En conjunto, ms del 70% (12 de 17 ECA) mostraron una mayor prdida de sangre durante la administracin de HES y 5 estudios
encontraron hemorragia aumentada durante la administracin de solucin lactato de Ringer. La calidad de los estudios, evaluada por la
escala de Jadad, fue mayor en los ensayos que favorecan a los cristaloides frente a HES (3,2 [media] en estudios de cristaloides versus
2,2 en estudios HES); sin embargo, segn el anlisis del Funnel plots, el sesgo de la publicacin no era el punto.

3.2. Impacto de cristaloides y coloides sobre la capacidad de coagulacin

Los cambios periquirrgicos en la capacidad de coagulacin se midieron mediante TEG-MA en 9 estudios que administraron
cristaloides frente a HES (Figura 2) y en 4 estudios que administraron albmina versus HES. Todos estos estudios, excepto uno
revelaron una mayor reduccin de TEG-MA despus de la administracin de HES (Figuras 2 y 5) (P = 0,0001 y 0,0002). Se encontr
heterogeneidad sustancial entre los estudios para la comparacin HES versus cristaloides (69%). El anlisis de subgrupos de estudios
sobre ciruga cardiovascular versus ciruga no cardiovascular no cambi los resultados, ya que se encontraron cambios significativos
en la TEG-MA despus de la ciruga no cardiolgica cuando se administra HES comparado con cristaloides (DM 5,2; IC del 95%: 6,6
a 3,9; ) y despus de la ciruga cardiovascular (MD 2,7, IC del 95% 4,9 a 0,4, P <0,02, Fig. 2)

3.3. Complicaciones cardiopulmonares postquirrgicas y reoperacin

No se encontr diferencia estadsticamente significativa utilizando la variable de resultado "reoperacin" al analizar cristaloides frente
a HES, cristaloides frente a dextrano, y cristaloides frente a albmina [39,44] (p = 0,44, 0,49 y 0,75). Sin embargo, al comparar la
albmina versus HES, se encontr un mayor nmero de reoperaciones en el grupo HES (19/267, 7,1%) en los 4 estudios en
comparacin con el grupo de albmina (6/221, 2,7%) [39,45,47 , 50] (OR = 0,37, IC del 95%: 0,15 - 0,92, P = 0,03) (Figura 5). La
heterogeneidad podra no ser importante en esta comparacin (I2 = 0% y 32%). En cuanto a las variables del resultado complicaciones
cardiopulmonares y mortalidad, slo unos pocos incidentes se informaron y que no forman la base de una tendencia hacia la diferencia
entre cristaloides versus HES o el ltimo frente a la albmina.

3.4. El anlisis de sensibilidad segn diferentes tipos de hidroxietil almidn (HES)

La restriccin del metaanlisis para incluir estudios que administraron preparaciones de HES de bajo peso molecular solos no cambi
el volumen de hemorragia (MD 21,2, IC95% 6,9-35,6; P <0,004) ni la coagulacin (DM 4,5, IC del 95%: 6,8 a 2,2, P <0,0001) cuando
se us cristaloide como comparacin. La incidencia de reoperaciones permaneci igual en ambos grupos (P = 0,25).

Por el contrario, al restringir el metaanlisis para incluir estudios que administraron productos HES de bajo peso molecular frente a la
albmina, los resultados cambiaron. La diferencia en el volumen de hemorragia fue sin diferencias significativas (MD 4,0, IC del 95%:
48,4-56,4; P = 0,88); sin embargo, la capacidad de coagulacin se redujo todava en los grupos HES 130 / 0.4 (MD 3.8, IC 95% 1.1-
6.5, P <0.006) y la incidencia de reoperaciones fue mayor despus de la administracin de HES de bajo peso molecular (10/94, 10.6%)
en comparacin con la albmina (4/91, 4,4%), aunque la diferencia fue insignificante (OR 0,41; IC del 95%: 0,13-1,30; P = 0,13). Por
ltimo, la hemorragia periquirrgica no cambi con el uso de HES 130 / 0.4 de bajo peso molecular en lugar de los productos HES
antiguos (Figura 6).

4. Discusin

La hemorragia periquirrgica depende no slo de la tcnica quirrgica sino tambin de la capacidad de coagulacin de la sangre. Por
lo tanto, existe una relacin entre la prdida periquirrgica de sangre y la reduccin de la capacidad de coagulacin expresada como la
"amplitud mxima" (AM) por el TEG tanto con el uso de HES 130 / 0.4, productos HES ms antiguos y albmina, las hemorragias
fueron aparentes en la ciruga no cardiovascular despus de HES en comparacin con cristaloides. Adems, se confirm una reduccin
en TEG-MA durante la ciruga mediante el uso de HES 130 / 0.4 y productos HES antiguos en el metaanlisis sistmico presentado.

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La capacidad de coagulacin periquirrgica es de inters porque la administracin de sangre parece ser un predictor independiente de
complicaciones incluyendo la muerte. [54] Sin embargo, una reduccin en la AM no se traduce en un mayor uso de productos
sanguneos durante la ciruga. El metaanlisis estratificado presentado revel que la hemorragia periquirrgica tenda a aumentar en
un 5,9% con el uso de HES 130 / 0,4 y un 6,1% con el uso de productos HES ms antiguos en lugar de cristaloides, mientras que el
uso de HES 130 / 0.4 en lugar de la albmina aument la prdida de sangre en un 3,0%. As, puede haber una mayor necesidad de
reoperacin despus de la administracin de HES en comparacin con la administracin de albmina o un cristaloide.

La mayora de los ECA evaluaron la calidad de coagulacin por TEG y concluyeron que la firmeza del cogulo se redujo despus de la
administracin de los productos HES en comparacin con las soluciones cristaloides. El TEG-MA vari entre los ensayos, resultando
en alta heterogeneidad (69%). La capacidad de coagulacin se evalu durante casi el mismo nmero de cirugas cardacas, ortopdicas
y abdominales en un 1 ECA neurolgico. La prdida de sangre en estos ensayos vari de 0,2 a 1,0 L, el nmero de participantes de 30
a 202 - con excepcin de Lee et al [29] y Yates et al [40] que evaluaron a ms de 100 pacientes cada uno. Un ECA solo no revel una
reduccin de la firmeza del cogulo mediante la administracin de HES 130 / 0.4. Durante la investigacin se evalu la capacidad de
coagulacin en 34 pacientes con ciruga cardaca con una prdida media de 0,80 y 0,78 L de sangre en los 2 grupos. En el grupo HES,
la solucin de cebado consisti en 20 ml / kg de HES 130 / 0,42 con solucin de Ringer adicional hasta 2 L, y slo se administr
solucin de acetato de Ringer durante la circulacin extracorprea, dando como resultado una firmeza mxima del cogulo en 57 y 55
mm en HES y Ringer, respectivamente. En conclusin, no pudimos demostrar en el diseo directamente razones que expliquen los
resultados nicos sobre la capacidad de coagulacin en ese ensayo. El anlisis de sensibilidad todava revela que la capacidad de
coagulacin est ms reducida en el HES 130 / 0.4 en lugar de en los grupos de cristaloides.
En cuanto a los ensayos que comparan la capacidad de la coagulacin durante la administracin de HES 130.0.4 y la albmina humana
(AH), todos los ECA acordaron favorecer a la albmina para HES 130 / 0.4. Los ensayos fueron similares en cuanto a su nmero de
participantes (15 en cada grupo) y el volumen de sangre perdida (alrededor de 1L). Todos los estudios se realizaron durante la ciruga
cardaca, la mitad aadi el lquido de prueba en la solucin de cebado (500 1400 mL) y la otra mitad administr el lquido de
ensayo cuando el paciente lleg a la UCI despus de la circulacin extracorprea. El anlisis de sensibilidad no cambi la asociacin
positiva entre la administracin de albmina y la menor influencia en la capacidad de coagulacin en comparacin con la
administracin de HES de bajo peso molecular.
El metaanlisis de 12 ECAs mostr un aumento de sangrado despus de la administracin de productos HES y 5 ECAs mostraron
hemorragia aumentada despus de la infusin de cristaloides. En los 12 ensayos que favorecieron la administracin de cristaloides al
HES, la heterogeneidad fue moderada; por ejemplo, el nmero de participantes en cada estudio vari de 21 a 240 y la prdida de
sangre de 0,1 a 2,2 L. En este grupo tambin, las investigaciones se realizaron durante los diferentes tipos de ciruga; cardiovascular y
no cardiovascular (abdominal, ortopdica y neurolgica). El anlisis de subgrupos mostr aumento de la prdida de sangre en la
ciruga no cardiovascular entre los pacientes que recibieron HES en comparacin con cristaloides, seguido de una marcada reduccin
del TEG-MA (P <0.00001). Por el contrario, no se encontr ninguna diferencia en la hemorragia despus de administrar HES o
cristaloides durante la ciruga cardiovascular. Esto resulta, quizs, no sorprendente, porque la solucin de HES en los estudios
cardiovasculares se dio slo al inicio de la anestesia en la solucin de cebado antes de la ciruga de bypass, o en la UTI postquirrgica.
Adems, el volumen administrado de la solucin del estudio (mL / kg) vari entre los ECA; sin embargo, cuando se calcula el
volumen de fluido infundido total administrado, los estudios usaron a menudo dos tercios del volumen de fluido diario mximo
permitido, con la excepcin de las dosis de cebado durante la ciruga cardiaca. Uno para otro ensayo se realiz como ciruga de bomba
y en contraste con la mayora de los estudios sobre hemorragia, los pacientes fueron tratados con clopidogrel y aspirina 5 das antes de
la ciruga. Restringir este metaanlisis a estudios que administraron un producto HES de bajo peso molecular no cambi la asociacin
entre menor sangrado y administracin de cristaloides.

Los hallazgos principales sobre los ECA que evaluaron la hemorragia con AH versus HES 130 / 0.4 fueron a favor de la
administracin de albmina. Todos estos ensayos se completaron durante la ciruga cardaca, ya sea aadiendo el lquido de ensayo a
la solucin de cebado o administrando el lquido de ensayo inmediatamente despus de la ciruga en la UCI. La restriccin de este
metaanlisis para comparar HES 130 / 0.4 y la infusin de albmina no revel diferencias significativas en el volumen de sangre
perdida periquirrgica. Este resultado no sorprende, ya que los 4 estudios excluidos dieron lugar a un anlisis estratificado que
consisti en slo 5 ECA, por lo que el poder estadstico para detectar diferencias en esos estudios fue limitado. Al menos tericamente,
las preparaciones de HES de tercera generacin, tetra-almidn, pueden parecer ms seguras debido a su menor peso molecular,
rotacin rpida y un impacto reducido concebible en la capacidad de la coagulacin.
Dos estudios que administraron albmina versus cristaloides, en ambos encontraron un aumento de la prdida de sangre despus de la
infusin de albmina (P = 0,03). Slo 2 ECAs administraron dextrano frente a cristaloides y no se encontr ninguna diferencia con
respecto a la prdida de sangre en esos 2 grupos.
Para la variable de resultado "reoperacin", slo unos pocos ECA informaron eventos que describen hemorragias o fugas
postquirrgicas, y el nmero de ensayos que informaron sobre la frecuencia de reoperaciones fue pequeo. Cinco ECA compararon los
productos HES con cristaloides, 2 compararon dextrano y otros 2 AH con cristaloides, mientras que 4 estudios compararon AH con
preparaciones HES. Durante los ltimos 4 ensayos, las reoperaciones parecan ocurrir ms a menudo despus de la infusin de HES
comparada con la albmina, ya que 19 pacientes en el grupo HES necesitaron reoperacin en comparacin con slo 6 pacientes en el
grupo de la albmina. Esto es de acuerdo con el metaanlisis de Navickis et al, que muestra que el aumento de la prdida de sangre se
acompaa de una reoperacin ms frecuente de la hemorragia. Los otros 9 ECA no revelaron diferencias en el nmero de
reoperaciones, entre los cuales los estudios de Yates et al y Bueno et al, fueron ponderados en el anlisis del forest plot- 48% y 78%,
respectivamente. Otros cinco estudios no declaran ninguna diferencia en su nmero de reoperaciones cuando se compar la
administracin de un coloide con un cristaloide.

5. Limitaciones y fortalezas
La estrategia de bsqueda incluy estudios realizados entre 2000 y 2015, por lo que no se incluyeron los ensayos realizados a finales
del siglo 20 que evaluaban los productos HES de alto peso molecular. Adems, los ECA fueron excluidos cuando se admiti la mala

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conducta. La fuerza de este metaanlisis incluye un estricto proceso de seleccin de los ensayos incluidos, adems de la evaluacin de
su calidad metodolgica por la puntuacin de Jadad, y ms de la mitad de los ECA se puntuaron en la parte superior de esta escala. No
se trata de disear una brjula moral, pero un tercio de los estudios fueron apoyados por una compaa mdica.

Los ensayos incluidos en el metaanlisis presentado fueron a menudo estudios pequeos y de un solo centro, y tambin puede haber
sesgo de publicacin, como se describe en otro metaanlisis [13]. Sin embargo, utilizando la prdida de sangre como un punto final en
los estudios que comparan cristaloides y HES, el grfico en embudo sugiere que el sesgo de publicaciones no parece ser sustancial en
este metaanlisis . La dosis de los fluidos de ensayo asignados fue diferente entre los ECA, y los regmenes de tratamiento tambin
parecan diferentes dando lugar a un alto nivel de heterogeneidad, como se observa en algunos de los metaanlisis . Hay obviamente
defectos del metaanlisis estadstico, pero el propsito principal del anlisis es tomar prestada fuerza de ensayos mltiples, que no
muestran un efecto estadsticamente significativo, y por lo tanto no es una limitacin del anlisis. Por ltimo, no es una limitacin que
los efectos en algunos estudios son menos precisos que en otros estudios, ya que la precisin se utiliza para ponderar los ensayos en
este metaanlisis .

Los pacientes que pasan por la ciruga cardaca con bomba son distintos debido a su respuesta inflamatoria postquirrgica que puede
confundir el efecto de la opcin de terapia de fluido. [52] Por esta razn, los resultados de esos ensayos no pueden generalizarse a los
ECA no bombeados y no cardiacos durante la ciruga mayor. [56] Adems, los resultados periquirrgicos favorecieron una terapia
dirigida a objetivos en lugar de una terapia fluida liberal sin objetivos hemodinmicos como se describe en el metaanlisis de
Corcoran et al [57] y, por lo tanto, no se debate as como el volumen de transfusin no fue un punto final y por lo tanto no anotado

Sobre la base del metaanlisis presentado sobre la terapia con fluidos para 2287 pacientes durante la ciruga electiva, parece haber
evidencia de la administracin de cristaloides como terapia fluida periquirrgica y - en hemorragia severa - aadir AH para evitar la
transfusin de sangre.

6. Conclusin

En este anlisis, ms pacientes aceptados para la administracin de HES fueron expuestos a una disminucin de la capacidad de
coagulacin valorada por TEG-MA mientras que la hemorragia periquirrgica tendi a aumentar cuando se administraron HES en
lugar de cristaloides y albmina. El metaanlisis estratificado revel que el aumento de la prdida de sangre se encontr durante la
ciruga no cardiovascular entre los pacientes que recibieron HES en comparacin con cristaloides, seguido de una marcada reduccin
de TEG-MA, y la infusin de HES de la 3 generacin HES 130 / 0.4 no influy en los resultados significativamente.

Figura 1. Diagrama de flujo de la bsqueda, y seleccin del estudio.

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Figura 2. Efecto de la infusin de HES en cristaloides y hemorragia (A), la capacidad decoagulacin (el ms bajo medido, TEG-MA) (B) y el resultado (reoperacin) (C) dentro de los
subgrupos: pacientes quirrgicos cardiovasculares y no cardiovasculares. HES hidroxietilo almidn, TEG-MA = tromboelastografa de mxima amplitud

6
Figura 3. Impacto de dextrano sobre cristaloides y hemorragia (A), y el resultado (reoperacin) (B) en los pacientes
quirrgicos.

Figura 4. Impacto de los cristaloides y de la albmina humana sobre la hemorragia (A) y el resultado (reoperacin) (B)
en pacientes quirrgicos.

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Figura 5. Impacto de HES y albmina humana en la hemorragia (A), capacidad de coagulacin (menor medida de
amplitud mxima, TEG-MA) (B) y resultado (reoperacin) (C) en pacientes quirrgicos. HES = hidroxietil almidn,
TEG-MA = tromboelastografa de amplitud mxima.

Figura 6. Impacto de los almidones de hidroxietilo (HES) 130 / 0.4 (hidroxietilo de bajo peso molecular) y HES 200 / 0.5
en la hemorragia en pacientes quirrgicos.

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 Rasmussen et al. Medicine (2016) 95:31 Medicine
Tabla 1. Caractersticas de los ensayos incluidos en el metaanlisis comparando: cristaloide versus hidroxietilalmidn
(HES, n = 20), cristaloide versus dextrano (n = 2), cristaloide versus albmina (n = 2), albmina versus HES (n = 10) Y
HES 1301 / 0,4 frente a HES 200 / 0,5 (n = 4).
Table
Characteristics of trials included in the meta-analysis comparing: crystalloid versus hydroxyethyl starch (HES, n = 20), crystalloid versus
dextran (n = 2), crystalloid versus albumin (n = 2), albumin versus HES (n = 10), and HES 130/0.4 versus HES 200/0.5 (n = 4).
Trials Type of surgery N Fluid management strategy Jadad score
[22]
Innerhofer et al 2002 Knee surgery 40 Lactated Ringer vs HES 6% 200/0.5 2
Verheij et al 2006[23] Cardiovascular surgery 51 NaCl vs HES 6% 130/0.4 and albumin 5% 3
Mittermayer et al 2007[24] Orthopaedic spine surgery 40 Ringer lactate solution vs HES 6% 130/0.4 2
Tiryakioglu et al 2008[25] Cardiac surgery 140 Ringer lactate vs HES 6% 130/0.4 1
Ando et al 2008[26] Abdominal surgery 21 Acetated Ringer solution vs HES 70/0.5 1
Jin & Yu 2009[27] Colon surgery 24 Lactated Ringer vs HES 6% 130/0.4 2
Schramko et al 2010[28] Cardiac surgery 30 Ringer acetate vs HES 6% 130/0.4 3
Lee et al 2011[29] Cardiac surgery 106 Crystalloid vs HES 6% 130/0.4 2
Alavi et al 2012[30] Cardiac surgery 61 Ringer solution vs HES 6% 2
Topu et al 2012[31] Orthopaedic surgery 50 Ringer lactate vs HES 6% 130/0.4 4
Zhang et al 2012[32] Gastrointestinal surgery 40 Lactated Ringer vs HES 130/0.4 4
Feldheiser et al 2013[33] Cytoreductive surgery (ovarian cancer) 48 Balanced crystalloid vs balanced colloid HES (Volulyte) 5
Gurbuz et al 2013[34] Cardiac surgery 200 Balanced crystalloid vs HES 6% 130/0.4 2
Lindroos et al 2013[35] Craniotomy (sitting position) 28 Ringer acetate vs HES 6% 130/0.4 3
Hung et al 2014[36] Major abdominal surgery 80 Lactated Ringer vs HES 130/0.4 3
Lindroos et al 2014[37] Neurosurgery (prone position) 30 Ringer acetate vs HES 6% 130/0.4 3
Rasmussen et al 2014[38] Cystectomy 33 Lactated Ringer vs HES 6% 130/0.4 4
Skhirtladze et al 2014[39] Cardiac surgery 236 Ringer lactate vs HES 6% 130/0.4 vs albumin 5% 5
Yates et al 2014[40] Colorectal surgery 202 Balanced crystalloid (Hartmann) vs HES 6% 130/0.4 5
Schramko et al 2015[41] Cardiac surgery 34 Ringer acetate vs HES 6% 130/0.4 5
Bueno et al 2004[42] Cardiac surgery 50 NaCl 7.5% vs dextran 70 2
Rasmussen et al 2015[43] Cystectomy 37 Ringer lactate vs dextran 70 4
Rasmussen et al 2016[44] Cystectomy 39 Ringer lactate vs albumin 4
Bennett-Guerrero et al 2001[45] Cardiopulmonary surgery 147 Albumin 4% vs HES 450 2
Choi et al 2010[46] Cardiopulmonary surgery 36 Albumin 5% vs HES 6% 130/0.4 4
Kuitunen et al 2004[47] Cardiac surgery 45 Albumin 4% vs HES 130/0.7 vs HES 140 (Hespan) 1
Niemi et al 2006[48] Cardiac surgery 30 Albumin 4% vs HES 6% 200/0.5 2
Niemi et al 2008[49] Cardiac surgery 30 Albumin 4% vs HES 6% 200/0.5 2
Hecht-Dolnik et al 2009[50] Cardiac surgery 156 Albumin vs HES 6% hetastarch 3
Schramko et al 2009[51] Cardiac surgery 45 Albumin 4% vs HES 6% 130/0.4 vs HES 200/0.5 2
Van der Linden et al 2013[52] Cardiac surgery 61 Albumin 5% vs HES 6% 130/0.4 5
Kasper et al 2003[53] Cardiac surgery 117 HES 6% 130/0.4 vs HES 200/0.5 3

in crystalloids studies vs 2.2 in HES studies); however, according
to Funnel plot analysis, publication bias was not the point.
3.2. Impact of crystalloids and colloids on coagulation
competence
The perioperative changes in coagulation competence were
measured by TEG-MA in 9 studies administering crystalloids
versus HES[22,28,29,31,3638,40,41] (Fig. 2) and in 4 studies
administering albumin versus HES (Fig. 5B).[4648,51] All these
studies but one[41] disclosed increased reduction in TEG-MA
following HES administration (Figs. 2 and 5) (P = 0.0001 and
0.0002). Substantial heterogeneity among studies was found for
the HES versus crystalloids comparison (69%). Subgroup
analysis of studies concerning cardiovascular surgery versus
noncardiovascular surgery did not change the results, as
signicant changes in TEG-MA was found after noncardiovas-
cular surgery when administrated HES compared to crystalloids
(MD !5.2, 95%CI !6.6 to !3.9; P < 0.0009), and after
cardiovascular surgery (MD !2.7, 95%CI !4.9 to !0.4; P <
0.02, Fig. 2)
3.3. Postoperative cardiopulmonary complications and
reoperation
No statistically signicant difference was found using the outcome
variable re-operation when analyzing crystalloids versus HES
4
products,[23,34,3740] crystalloids versus dextran,[42,43] or crystal-
loids versus albumin[39,44] (P = 0.44, 0.49, and 0.75). Yet, when
comparing albumin versus HES, a greater number of reoperation
was found in the HES group (19/267, 7.1%) in all 4 studies
compared to the albumin group (6/221, 2.7%)[39,45,47,50] (OR =
0.37, 95%CI 0.150.92; P = 0.03) (Fig. 5). The heterogeneity
might not be important in this comparison (I2 = 0% and 32%).
Regarding the outcome variables cardiopulmonary complications
and mortality, only a few incidents were reported and they do not
form the basis of a trend toward difference between crystalloids
versus HES or the latter versus albumin.
3.4. Sensitivity analysis according to different type
of hydroxyethyl starch (HES)
Restricting the meta-analysis to include studies administering low
molecular HES preparations only[2430,32,3441] did not change
the volume of hemorrhage (MD 21.2, 95%CI 6.935.6; P <
0.004) nor the coagulation competence (MD !4.5, 95%CI !6.8
to !2.2; P < 0.0001) when crystalloid was used as comparator.
The incidence of reoperations remained equal in both groups
(P = 0.25).
In contrast, when restricting the meta-analysis to include
studies administering low molecular HES products versus
albumin[39,46,47,51,52] the results changed. The difference in
volume of hemorrhage became without signicant difference
(MD 4.0, 95%CI 48.456.4; P = 0.88); however, the coagulation
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