ANEMIA EN NIOS MENORES DE 3 AOS:

MODELO CAUSAL INTERVENCIONES PARA

COMBATIRLA

CENTRO NACIONAL DE ALIMENTACION Y NUTRICION

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
ESQUEMA DE LA PRESENTACIN
1. Magnitud de la anemia en nios menores de 36 meses
2. Causas de la Anemia
3. Consecuencias funcionales
4. Intervenciones
5. Avances
6. Dificultades
7. Propuestas de accin
 Definicin de Anemia y Severidad
Poblacin Sin anemia Anemia leve Anemia moderada Anemia
severa
Nios 6-59 meses 110 o ms 100-109 70 - 99 < 70
Nios 6 11 aos 115 o ms 110 - 114 80 - 99 < 80
Nios 12 14 aos 120 o ms 110 -119 80 - 109 < 80
Fuente OMS 2001
MAGNITUD DE LA ANEMIA EN NIOS Y NIAS DE 6 A
36 MESES - PERU 2011 - 2015

Fuente INEI ENDES 2011- 2015

PREVALENCIA DE ANEMIA SEGN REGIONES A NIVEL NACIONAL ENDES 2015
80
76
LA LIBERTAD

70 CALLAO
PROVINCIA DE LIMA

58,2 CAJAMARCA
60
55,6 56,1 56,8 PIURA
53,1 53,4 53,9 54,2
50,1 50,8 LAMBAYEQUE
50 48,4 48,7
44,6 44,7 45,1 TACNA
42 42,9
MOQUEGUA
38,9 39,3
40
36 AREQUIPA
34 34,3 35,5 35,5 35,9
HUANUCO
30 ICA

SAN MARTIN
20 AMAZONAS
TUMBES

10 LIMA Provincias
AYACUCHO
ANCASH
0
CUSCO
HUANCAVELICA
JUNIN

Fuente: INEI, ENDES 2015

CARACTERSTICAS DE LA ANEMIA EN NIOS Y NIAS - ENDES 2015
Anemia es un problema de salud pblica, la prevalencia nacional fue
de 43.5% en el 2015, en el 2011 (41.6%) (INEI)

En el 2015 haba 977.585 nios anmicos (< 3 aos), Lima provincia

concentra el mayor nmero.

Afecta a todas las regiones: Especialmente sierra (Puno 76%,

Apurmac 56.8%, Pasco 56.1%) ) y selva (Loreto, Madre de Dios
58.2%, rural (51%), Quintil ms pobre (52%).

Once regiones tienen > 50% anemia.

 Cambios anemia en nios y nias
segn edad
Es elevada al los 6
meses de edad. 70

Afecta al 60% de 60

los nios 6-18 50

meses de edad. 40

A partir de 3 aos 30

se reduce 20

significativamente 10

0
6- 8m 9 - 11 m 12-17 m 18 - 23 m 24 - 35 m 36 - 47 m 48 - 59 m
2011 62.4 62.3 57.7 41.3 26.4 18.6 15.7
2015 59.4 59.7 58.4 43.6 29.7 21.3 16.7
2011 2015
 Poltica Econmica
MODELO CONCEPTUAL DETERMINANTES DE
ANEMIA
Ecologa, clima, geografa

Educacin Riqueza Normas culturales y comportamiento

Vulnerabilidad psicolgica de las mujeres y nios

Inicio temprano de la maternidad, alta paridad, espacio intergensico corto

Acceso a Acceso a Acceso a Acceso a Acceso a agua

diversas alimentos servicios de salud conocimiento y limpia y
fuentes fortificados e intervenciones educacin saneamiento,
de alimentos (por ejemplo, sobre la mosquiteros
(calidad y Suplementacin anemia tratados con
cantidad) con hierro, insecticida
Desparasitacin).

Inadecuada Desrdenes de Exposicin y respuesta a

hemoglobina
ingesta y absorcin genticos enfermedades
de micronutrientes infecciosas

Produccin de Prdida
eritrocitos incrementada de
disminuida eritrocitos

Fuente: Balarajan Yarlini, Lancet 2011; 378: 212335

Anemia
 CAUSAS DE LA ANEMIA
Deficiencia de ingesta hierro (caractersticas de la dieta)
Altos requerimientos nios < 2 aos.
Prematuridad, bajo peso al nacer
Anemia materna, inadecuado consumo de suplementos
Corte precoz del cordn umbilical.
Disminucin de LME
Diarreas, parasitosis, malaria
Falta saneamiento bsico y practicas higiene inadecuadas
Acceso limitado a cuidado integral de la salud
Desconocimiento de la madre sobre el problema anemia, consecuencias,
prevencin y tratamiento.
CONSECUENCIAS ANEMIA EN NIOS
Afecta desarrollo psicomotor, cognitivo del infante
Consecuencias a largo plazo en edad escolar y adulta.
Disminucin de la capacidad fsica
Riesgo de enfermedad
Afecta crecimiento longitudinal
Etapa fetal mayor riesgo de mortalidad por anemia de la madre.
PRIMERA INFANCIA Y
ESTADO NUTRICIONAL DEL HIERRO

Fuente Chugani, H.T. Rethinking the Brain: New insights into early development, 1997

700 NUEVAS CONECCIONES NEURONALES CADA SEGUNDO

 Recomendaciones de la OMS especficas
relacionadas con anemia y deficiencia de
hierro
Mujeres
Nios Suplementacin con hierro y acido
flico (HAF) durante el embarazo
Pinzamiento tardo del cordn HAF intermitente para mujeres
umbilical embarazadas no anmicas
Suplementacin intermitente PM para mujeres embarazadas
para nios de edad preescolar y
escolar HAF intermitente para mujeres en
edad frtil
Polvos de micronutrientes (PM)
Suplementacin semanal para
para nios de 6 a 23 meses de
mujeres en edad frtil
edad
Fortificacin de harinas

http://www.who.int/publications/guidelines/nutrition/en/
Need for Extra Iron in Pregnancy
NECESIDADES DE HIERRO EN EL EMBARAZO
 Absorption of nonheme iron in relation to maternal ferritin concentrations.

Kimberly O OBrien et al. Am J Clin Nutr 1999;69:509-515

1999 by American Society for Nutrition

Acumulacin de Hierro en el Feto
Nacimiento
75 mg/kg

III Trimestre
1.6 - 2.0 mg/kg/d
 Transfer of nonheme dietary iron to the fetus was measured in 41 Peruvian women who received
10 mg 57Fe orally during the third trimester of pregnancy (x SD: 33 1 wk gestation).

OBrien KO, Zavaleta N, Abrams SA, Caulfield LE. Am J Clin Nutr 2003;77:924-930

2003 by American Society for Nutrition

LIGADURA TARDA DEL CORDON UMBILICAL

La ligadura tarda del cordon proporciona al infante: 3540 mL/kg peso, para un RN de
3-kg representa 75 mg de hierro como hemoglobina, 25% hierro adicional.

Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez G, Eguia-Liz Cedillo R, Dewey KG. Effect of timing
of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial.
Lancet. 2006;367:19972004.

Hutton EK, Hassan ES. Late vs. early clamping of the umbilical cord in full-term neonates:
systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007;297:124152.
 Cuanto tiempo dura el hierro corporal del nacimiento?
La referencia hierro corporal (lnea continua) refiere a las necesidades de hierro necesaria
para mantener niveles adecuados de hemoglobina requeridos por el crecimiento (17).

Camila M. Chaparro J. Nutr. 2008;138:2529-2533

2008 by American Society for Nutrition

CAMBIOS EN EL PRIMER AO DE VIDA

Es la etapa de los mayores requerimientos de hierro en la vida postnatal.

Factores que ms influyen en el estado de hierro del Infante:

Alta velocidad del crecimiento
Ingesta de Hierro
Prdidas de Hierro
Reservas (Prematuridad-Bajo Peso)
 420 mg
Cambios del hierro corporal
en el primer ao de vida

320
Hemoglobina
250 mg 250 mg

175 190

Mioglobina +
15 50 Enzimas
30
60 50
Depsitos
30

Al nacer 4 meses 12 meses

(3.5 Kg) (6 Kg) (10 Kg)
 Balance de hierro en los primeros 6 meses de vida
Lundstrm et al J Pediatr 1977; 91: 878
Saarinen et al J Pediatr 1978; 92:412

Trmino
15 Pretrmino
Hemoglobina (g/dL)
Reticulocitos (%)

10

0
o 0 22 44 66
Edadmeses
(meses)
 ABSORCIN DE HIERRO EN INFANTES CON LACTANCIA
MATERNA EXCLUSIVA

Infant iron status affects iron absorption in Peruvian breastfed infants at 2 and 5 mo of age1,2,3
JL Finkelstein, KO O'Brien, SA Abrams, and N Zavaleta

Evaluar la absorcin de hierro el crecimiento en lactantes con lactancia materna exclusiva en relacin a
exposicin fetal a hierro y estado nutricional de hierro en infantes menores de 6 meses.

Am J Clin Nutr December 1, 2013 vol. 98 no. 6 1475-1484

 Suplementacin Prenatal y Absorcin del Hierro en Lactantes

Madres no Suplementadas Madres Suplementadas

Edad (meses) (n=29) (n=30)

Absorcin de Hierro de LM (%)

2 meses 6.3 3.6 8.0 8.9

5 meses 14.8 11.1 13.0 13.3

Hierro en Leche Materna (mol/L)
7.9 2.3 8.1 4.0
2 meses

7.6 2.9 7.2 3.0

5 meses

Am J Clin Nutr December 1, 2013 vol. 98 no. 6 1475-1484

 Suplementacin Prenatal con Hierro:
Peso y Longitud del Lactante

Madres suplem
Madres No suplemen (Diferencia)
Variable N=29 n=30 p p2
Longitud
(cm)

Nacimiento 50.2 0.3 0.7 0.4 0.12 0.16

2 meses 58.1 0.5 1.9 0.7 <0.01 <0.01**
5 meses 65.1 0.5 1.3 0.7 <0.05 <0.01**
Peso (Kg)
Nacer 3.4 0.1 0.2 0.1 0.1 0.13
2m 5.8 0.2 0.2 0.1 0.24 0.33
5m 7.6 0.2 0.3 0.3 0.29 0.29

Am J Clin Nutr December 1, 2013 vol. 98 no. 6 1475-1484

Corte tardo del cordn umbilical
CTCU proporciona al infante: 3540 mL/kg peso, para un
RN de 3-kg representa 75 mg de hierro cmo hemoglobina,
25% hierro adicional.

Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez G, Eguia-Liz Cedillo

R, Dewey KG. Effect of timing of umbilical cord clamping on
iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial.
Lancet. 2006;367:19972004.

Hutton EK, Hassan ES. Late vs. early clamping of the umbilical
cord in full-term neonates: systematic review and meta-
.
analysis of controlled trials. JAMA. 2007;297:124152
 Cunto tiempo dura el hierro corporal del nacimiento?
La referencia hierro corporal (lnea continua) refiere a las necesidades de hierro necesaria
para mantener niveles adecuados de hemoglobina requeridos por el crecimiento (17).

Camila M. Chaparro J. Nutr. 2008;138:2529-2533

2008 by American Society for Nutrition

 INTERVENCIONES CICLO DE VIDA:
PRIMEROS 6 MESES DE VIDA
INTERVENCIONES PROPUESTAS
Preparacion para LME. Acompaamiento
Lactancia materna exclusiva hasta 6 meses de edad. Consejeria
Ley de sucedaneos
Suplementos con hierro y micronutrientes Prematuros- BPN 2 mes
A termino - 6 m
Prevencin y manejo oportuno de enfermedades prevalentes Protocolos manejo EESS
Promocion del cuidado integral
cultura prevencion .
Atencin integral de salud: asistencia CRED Atencion en MINSA (60-70%)
Essalud 20 -25%
Privados: 10 - 30%
Rol del MINSA
Rol SPP
 INTERVENCIONES CICLO DE VIDA: 6 -
36 MESES DE VIDA
INTERVENCIONES PROPUESTAS
Continuar Lactancia materna hasta 2 aos. Consejera
Alimentacin complementaria alimentos ricos en hierro Consejera - Sesiones demostrativas
Suplementos con hierro y micronutrientes (MNP -SF HPM) Fortalecer adherencia
Alimentos infantiles fortificados Dar Ley - Normas
Prevencin y manejo oportuno de enfermedades prevalentes Protocolos manjeo EESS
Promocion del cuidado integral
cultura prevencion .
Atencin integral de salud: asistencia CRED Atencion en MINSA (60-70%)
Essalud 20 -25%
Privados: 10 - 30%
Rol del MINSA
Rol SPP
Nios y Nias 6 a 36 meses que recibieron suplementos
perodo 2009 al 2015
+13.3%
30,3
+9.8%

23,6 24,5
+16.2 % +0.9%
+4.0%
19,6
18,4
17,0
+2.6%
14,1
-1.4%
+4.3%

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

FUENTE: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2009 - 2015.

 Cambios en la Hemoglobina en Infantes Peruanos suplementados con
Hierro y Zinc
11.8
Hemoglobin g/dL

Iron+Copper+Zinc
11.6

11.4 Iron+Copper

11.2 p=0.159 p=0.429 p=0.099

11
6 12 18
Age (months)
Caulfield LE, Zavaleta N. Nutrition 2013; 29:1336-41
SUPLEMENTACION CON MNP CON DIFERENTES ESQUEMAS EN INFANTES CAJAMARCA
Suplementacion MNP-Cajamarca
80

70

60

50

40

a
30
a
20

10
b
b

0
Diario 6m Intermit 6m Diario12m Interm 12m

Inicio 6m 12m

Zavaleta et al, Micronutrient Forum 2014

 Caractersticas de la
33
Implementacin

Fuente: CENAN. Evaluacin intermedia de la Intervencin con MMN en nios de 6 a 35 meses de la DIRESA
Fuente: Evaluacin intermedia de la Intervencin con MMN en nios de 6 a 35 meses de la DIRESA Apurmac 2010
 Barreras a suplementacin con MNP (Cualitativo)

Fuente: Fuente: CENAN Ensayo comunitario para mejorar la adherencia a suplementacin con Micronutrientes en Polvo en nios de 6 a 35 mes es de edad de la DIRESA/DISA Loreto, Tacna, Puno y Lima Este.
Experiencias Latinoamericanas

FORTIFICACION DE ALIMENTOS
COMPLEMENTARIOS
El PROGRAMA DE ALIMENTACION
COMPLEMENTARIA DE CHILE REDUCE LA
ANEMIA
Leche fortificada con hierro, zinc,
vitamina C, zinc y cobre: 80% cobertura.
Evaluacin antes de inicio programa, a 1
ao y 10 aos
Anemia inicial 27%, al ao 9% y 14% a los
10 aos.

Brito A y Col.Food and Nutrition Bulletin 34 (4); 2013: 378-385

Leche fortificada con Hierro, Zinc y Vitamina C
en un Programa de Nutricin Pblica Reduce la
Anemia en Nios Mexicanos 10-30 meses de Edad

Leche fortificada con hierro, zinc y cido ascrbico.

Suplementados por 6 meses
Leche Leche No
Fortificada Fortific.
Anemia Inicio 41.2 % 30 %
Anemia 6 m 12.1 % 24 %

Resultados permitieron llevar a escala el programa a 4.2

millones de nios 1-11 aos.

Salvador Villalpando y Col. J Nutr.136. 2633-2637, 2006

 1

Enfoque alimentario para mejorar la adecuacin

nutricional de vitaminas y minerales
Evaluaron la adecuacin nutricional, evaluando
necesidad de nutrientes, biodisponibilidad y las guas
alimentarias.
Reconoce la necesidad de programas de fortificacin
para aquellos micronutrientes crticos (hierro, zinc,
folato, vitamina C)
Los grupos vulnerables (mujeres embarazadas e
infantes), requieren de suplementacin para asegurar
la adecuacin nutricional.

Oyarzn MT y col. ALAN vol.51 no.1 suppl.51 Caracas Mar. 2001

 Estimated intakes of iron (A) and zinc (B) at ages 911 mo.

Kathryn G. Dewey J. Nutr. 2013;143:2050-2054

2013 by American Society for Nutrition

 CULES SON LAS INTERVENCIONES COSTO-EFECTIVAS QUE SE
DESARROLLAN DESDE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA DISMINUIR LA
DEFICIENCIA DE HIERRO Y PREVENIR LA ANEMIA?

1ra. Medida: 3ra. Medida: Nia/Nio:

2da.
Suplementacin Medida: Promocin y 5ta. Medida:
6ta. Medida: Desarrollo
con proteccin de la 4ta. Medida:
Alimentacin
hierro cido Corte lactancia Promocin de cognitivo normal
oportuno Suplementaci complementari
materna, n con MMN a
la prctica de Capital humano
flico del CU: 2 a lavado de
dentro de la 1ra. nias y nios preservado
desde la semana a3 que incorpore manos con
hora de nacido, de agua Desarrollo
14 minutos 4 a 35 meses. alimentos de
despus exclusiva hasta y jabn individual y social
de gestacin. origen animal
de los ricos en hierro.
Anemia:
Tratamiento nacimien 6 meses de
inmediato
Embarazo to Parto edad y 6 meses 3 aos
prolongada
Seguimiento hasta
continuo y los 2 aos.
oportuno
Periodo de rpido crecimiento 30
AVANCES - RIESGOS
Voluntad poltica
Asignacin presupuestal (incremento significativo)
Presupuesto (PPR) PAN, incremento, FED
Atencin integral de salud
Suplementacin universal
Participacin personal de salud
Participacin ciudadana.
DIFICULTADES CONTROL ANEMIA
Adherencia a la suplementacin
Diversidad cultural
Inseguridad alimentaria focalizada
Atencin del nio, calidad servicios salud
Desarticulacin programas madre - nio
Consejera para mejorar adherencia, dieta, cuidado
Poblacin no percibe el problema de anemia
 INVESTIGACIONES NECESARIAS
Anemia en menores de 6 meses Porque? Quienes?
Anemia en poblaciones que residen en alturas, Puntos de corte?
Anemia en poblaciones con alta morbilidad- Zonas de mayor pobreza
Pautas de consejera/desarrollo de mensajes: Interculturalidad, genero, lengua materna,
rural - urbano
Promover alimentacin saludable
Mejorar calidad de la atencin y coberturas
Mercadeo social de la suplementacin
Desarrollar alimentos infantiles fortificados.
Fortificacin de alimento de consumo masivo
Intervenciones innovadoras para zonas rurales amazonia andinas
MUCHAS GRACIAS!!
www.ins.gob.pe
Recomendaciones de Ingesta de hierro en nios
6 11 meses 12 36 meses
IOM (USA) (mg) 11 7
OMS/FAO (mg) 18.6 11.6

Favorecen Absorcin Hierro No- Factores Inhibidores Absorcin

Hem
Hierro HEM Taninos
Vitamina Fibra dietaria
oxalatos
Fosfatos
Las Vitaminas en el metabolismo del hierro Blood loss
(i.e. menstruation, hemorrhage)
Blood erythrocytes

Reticulocytes
Antioxidant function:
Vit C
Erythropoiesis: Vit E
Vit A
Riboflavin
Erythroblasts
Folic acid Iron stores Reticuloendothelial cells
Vit B6 (in liver, blood) (in liver, spleen)
Vit B12 Pro-
erythroblast
Iron mobilization:
Vit A
Stem cell
Vit C
Bone marrow
Riboflavin

Blood transferrin

Intestinal absorption:
Vit A
Vit C
Riboflavin Intestinal Peripheral tissue
mucosa (eg. muscle, placenta)
Iron
intake
Iron lost in Hughes-Jones (1996) & Fishman (2000)
feces