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14/7/2017 Trastorno agudo por estrs: clnica y evolucin

Revista chilena de neuro-psiquiatra Servicios Personalizados


versin On-line ISSN 0717-9227
Revista
Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.3 Santiago jul. 2002
SciELO Analytics
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000300002
Google Scholar H5M5 (2016)
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 195-200
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Trastorno agudo por estrs: clnica y evolucin Referencias del artculo

Acute Stress Disorder: Clinical Profile and Outcome Como citar este artculo

SciELO Analytics
Csar Carvajal, Carmen Gloria Carbonell
Traduccin automtica
Acute stress disorder (ASD) is a frequent post-accident pathology, but its
clinical evolution has infrequently been assessed. Objective: to describe Indicadores
the clinical evolution of injured patients suffering from ASD (using DSM-IV
Links relacionados
criteria) at the Hospital del Trabajador de Santiago, with follow up
assessments at 16 and 40 months. Results: 67 of 112 patients (59.8%) Compartir
diagnosed with ASD at admission maintained this diagnosis when
discharged. The most frequent traumatic events in this group were assaults Otros
(49.3%) and workplace accidents (31.3%). Injuries were sustained in
56.7% of the cases (contusions and wounds: 65.8%). Slightly over 79% of Otros
the patients were referred to our Mental Health Service within 2 weeks since
the occurrence of the event. Combined psychotropic and psychotherapy Permalink
treatment was administered in 74.6% of the cases, with an average
duration of 49.2 days. 53.7% of patients were asymptomatic at discharge.
Conclusions: 71.7% of this ASD population had a satisfactory outcome within 2 months.

Key words: stress, trauma, psychopathology

Introduccin

U na de las patologas frecuentes de encontrar como consecuencia de un accidente es el trastorno agudo por
estrs (TAE). Esta entidad nosolgica est incluida en la clasificacin diagnstica de la Asociacin Psiquitrica
Americana, en su cuarta versin (DSM-IV) en el acpite 308.3 entre los trastornos de adaptacin (1) y en la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Salud en la categora
F43.0, dentro del grupo de reacciones al estrs grave y trastornos de adaptacin (2).

Considerando que los accidentes son una variante entre los acontecimientos traumticos a que est expuesta una
persona a lo largo de su vida y que adems estos ltimos son de alta prevalencia con cifras que llegan hasta un
60% en el caso de los hombres y un 51% en el caso de las mujeres (3), resulta interesante conocer las
caractersticas clnicas y la evolucin de un grupo de pacientes con el diagnstico de TAE.

Un accidente puede provocar una reaccin psquica con sntomas aislados como angustia, insomnio, expectacin
ansiosa o labilidad emotiva, entre otros, hasta cuadros ms severos como una depresin, un trastorno de estrs
postraumtico o incluso en casos ms aislados un episodio psictico.

El objetivo de este estudio es describir la evolucin clnica de pacientes que han sufrido accidentes laborales (sea
en el lugar de trabajo o durante el trayecto desde su casa al trabajo o viceversa) y que son atendidos en el
Servicio de Salud Mental del Hospital del Trabajador de Santiago por un cuadro de TAE. Este hospital pertenece a
la Asociacin Chilena de Seguridad (ACHS) que es una de las mutuales que existen en Chile y que administra la
Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales (4).

Metodologa

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Se revisaron las fichas clnicas de los pacientes atendidos en el servicio de Salud Mental entre los aos 1996 y
1997 que tenan el diagnstico de ingreso de TAE (n=141) y se seleccionaron aquellas que cumplan los criterios
diagnsticos del DSM-IV para esta patologa. Se elabor un instrumento ad hoc para el registro de variables
sociodemogrficas, clnicas, teraputicas y de evolucin. Mediante el programa Epi Info 6.04 se realizaron los
anlisis estadsticos pertinentes. Dado que los pacientes pudieron tener un seguimiento entre 16 y 40 meses fue
posible contar con el diagnstico de egreso del servicio de Salud Mental y as determinar las posibles
modificaciones diagnsticas a lo largo de ese tiempo.

Resultados

La muestra estuvo constituida por 112 pacientes; los hombres representaron el 59,8% y las mujeres el 40,2%.
La edad fue de 33,99,8 (xDE) aos y la escolaridad del grupo fue de 12,02,6 (xDE) aos. Predominaron los
pacientes casados (60,7%) seguidos por los solteros (31,3%) y los separados (8,0%). Las ocupaciones que
desempeaban los pacientes fueron tcnico-administrativas (39,7%), operarios calificados (26,1%), operarios no
calificados (22,5%) y profesionales (11,7%). Las reas laborales en que trabajaban los pacientes eran
actividades de servicio (64,0%), industria (33,3%) y construccin (2,7%).

Un 60% (67) de los pacientes mantuvieron el diagnstico de TAE hasta su egreso del servicio de Salud Mental; el
40% restante (45) evolucion como un trastorno por estrs postraumtico (TEPT). Los resultados que se
presentan a continuacin corresponden al subgrupo de pacientes que fueron dados de alta con el diagnstico de
TAE (n=67).

Tipo de accidente

Los pacientes que fueron vctimas de algn asalto (de trayecto o en el lugar de trabajo) alcanzaron al 49,3% de
la muestra. En frecuencia los asaltos fueron seguidos por los accidentes en el lugar de trabajo (31,3%), los
accidentes de trnsito (17,9%) y un escaso grupo de mujeres que fueron vctimas de abuso sexual (1,5%).

Lesiones fsicas

En la Figura 1 se muestran los tipos de lesiones producidas por los diferentes accidentes. Es destacable que el
43,3% (29) de los pacientes no sufri ninguna lesin fsica; es decir, el solo hecho de haber estado expuestos a
la situacin traumtica fue suficiente para desencadenar el cuadro de TAE. Las contusiones y heridas fueron las
lesiones proporcionalmente ms frecuentes (65,8%).

Figura 1. Lesiones fsicas producidas en 38 pacientes con TAE

Derivacin a Salud Mental

Considerando que en el Hospital del Trabajador de Santiago el Servicio de Salud Mental slo atiende pacientes
derivados desde otras unidades clnicas resulta fundamental estudiar el tiempo transcurrido entre el accidente y
la primera consulta en Salud Mental. Este tiempo fue de 9,68,3 (xDE) das, con una mediana de 7 das. En la
Figura 2 se muestra la distribucin por semanas. Destaca que el 79,1% de los pacientes consult en Salud Mental
durante las primeras dos semanas que siguieron al acontecimiento traumtico.

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Figura 2. Tiempo de derivacin a salud mental de 67 pacientes con TAE

Tratamiento

El abordaje teraputico del TAE en el Servicio de Salud Mental se ha diseado desde dos perspectivas. La
evaluacin y manejo farmacolgico est a cargo de un psiquiatra y cuando se requiere complementar con una
psicoterapia especfica se incorpora una psicloga al tratamiento. La modalidad de terapia combinada de
psiquiatra y psicloga se llev a cabo en el 74,6% de los pacientes. Ninguno de los pacientes requiri
hospitalizarse a raz de su TAE. En el 97,0% de la muestra se utilizaron psicofrmacos, los que se distribuyeron
segn lo presentado en la Tabla 1.

Tabla 1
Uso de psicofrmacos en 67 pacientes con TAE

La intervencin de psicologa se estructur en base a terapia de apoyo (74,6%), psicorrelajacin (32,8%) y


desensibilizacin sistemtica en imaginera (4,5%). En el 9,0% de los pacientes se solicit la colaboracin de una
terapeuta ocupacional, quien estuvo a cargo de la desensibilizacin in vivo. Este procedimiento se realiz
especialmente en aquellos pacientes que haban sufrido algn accidente de trnsito y que era necesario que
recuperaran su capacidad de traslado independiente en locomocin colectiva lo antes posible.

El tratamiento en Salud Mental tuvo una duracin de 49,239,8 (xDE) das, con un rango de 1 a 66 das y una
mediana de 36 das. Durante ese tiempo se requiri de 3,31,7 (xDE) sesiones con psiquiatra y 3,12,4
(xDE) sesiones con psicloga. Las sesiones a cargo de terapia ocupacional fueron tres a cuatro por paciente.

En la Figura 3 se presenta la duracin del tratamiento, destacando que el 71,7% de los pacientes fue dado de
alta del servicio de Salud Mental dentro de 2 meses. Al alta los pacientes se encontraban asintomticos en el
53,7% y con sntomas de intensidad leve a moderada en el 46,3%, sin que esas molestias les impidieran trabajar
o llevar una aceptable vida social y familiar.

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Figura 3. Duracin del tratamiento en salud mental de 67 pacientes con TAE

Discusin

Este estudio pretende ilustrar la realidad clnica de un diagnstico que es frecuente de realizar en sujetos que han
sufrido algn accidente grave, sea como vctimas o incluso en ocasiones slo como espectadores de una situacin
traumtica. Dadas las caractersticas de la atencin del Hospital del Trabajador de Santiago es posible mantener
una alta continuidad en el tratamiento de las diversas patologas, ya que los pacientes por una parte reciben la
medicacin en forma gratuita y, por otra, cuando requieren de traslado para los controles -por alguna
justificacin mdica- son asistidos por vehculos de la institucin.

De acuerdo con los criterios del DSM-IV se establece en forma arbitraria el lmite de cuatro semanas para
diferenciar el TAE del TEPT; sin embargo, desde el punto de vista clnico tienen en comn el mismo perfil
sintomatolgico con sntomas invasores (como imgenes, pensamientos o pesadillas relacionadas con el hecho
traumtico), sntomas de evitacin (de lugares, personas, conversaciones o medios de informacin) y sntomas
de hiperalerta (como insomnio, irritabilidad fcil o respuesta exagerada a estmulos sensoriales). Destacan entre
los criterios para TAE, adems de los sntomas mencionados, fenmenos como la amnesia disociativa, la
despersonalizacin y la desrealizacin.

Para el psiquiatra clnico resulta interesante poder conocer la variada evolucin del cuadro de TAE. De aplicar slo
el criterio temporal todo TAE que pase de cuatro semanas se transforma en un TEPT, lo que no parece ajustado a
la realidad clnica. Los pacientes con un TAE pueden evolucionar favorablemente y los sntomas revertir en un
tiempo mayor a cuatro semanas y no necesariamente consolidar el cuadro de TEPT. Ya que en este estudio fue
posible conocer la evolucin continuada del cuadro y clarificar el diagnstico de egreso que dio cuenta del modo
cmo se fue articulando la sintomatologa se pudieron separar los pacientes que fueron mejorando
paulatinamente del TAE de aquellos que consolidaron sus sntomas como un TEPT y tuvieron una peor evolucin.
Es decir, se muestra una poblacin de pacientes con un TAE propiamente tal.

Aunque pueden plantearse reparos metodolgicos, particularmente porque se trata de un estudio retrospectivo
de fichas clnicas, no se puede desconocer que los resultados reflejan la experiencia clnica de una poblacin
cerrada de pacientes que pueden ser seguidos en una institucin que en general se caracteriza por una buena
adherencia a los tratamientos, tanto por razones administrativas como por aspectos teraputicos propiamente
tales. Adems debe tenerse en cuenta que el equipo profesional (psiquiatras y psiclogas) del Servicio de Salud
Mental se mantuvo estable durante los aos del estudio y este equipo cuenta con una amplia experiencia en
cuadros psiquitricos relacionados con experiencias traumticas. Por otra parte los resultados revelan la realidad
clnica con todas las dificultades que implica la organizacin asistencial de un servicio con una alta demanda de
atencin (en lo que respecta a la asignacin de horas para los controles). Cuando se realiza un estudio
prospectivo lo habitual es que los tiempos de control estn prefijados, en cambio en un servicio clnico hay que
conjugar diversas variables para satisfacer la demanda, y los tiempos de este estudio son los reales.

En nuestro pas no disponemos de informacin relativa al perfil clnico ni a las caractersticas del tratamiento y la
evolucin del TAE, de tal forma que estos resultados constituyen un aporte pionero en esta rea. Debe tenerse en
cuenta que se trata de poblacin civil que ha estado expuesta a una situacin traumtica y que ha sido tratada en
un servicio especializado, en que se ha podido contar con un registro de la evolucin clnica y no slo con la
aplicacin de algn instrumento relacionado con TAE o TEPT a distintos tiempos desde la ocurrencia del
accidente, como se encuentra en gran parte de la literatura sobre estos diagnsticos. Tampoco son datos que
provengan de algn estudio para evaluacin de psicofrmacos en TAE o TEPT, los que en su mayora son slo de
algunas semanas de duracin.

Agradecimientos

Los autores agradecen la colaboracin de Soledad Fernndez, Luis Tapia e Isabel Seplveda, terapeutas
ocupacionales de la Unidad de Rehabilitacin del Hospital del Trabajador de Santiago.

El trastorno agudo por estrs (TAE) es una patologa psiquitrica frecuente como consecuencia de un accidente y
su evolucin clnica ha sido poco evaluada. Objetivo. describir la evolucin clnica de un grupo de pacientes
accidentados que han presentado TAE -segn los criterios del DSM-IV- atendidos en el Hospital del Trabajador de
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Santiago y que han sido seguidos entre 16 y 40 meses. Resultados. de un total de 112 pacientes con el
diagnstico de ingreso de TAE el 59,8% (67) mantuvo este diagnstico al egreso del Servicio de Salud Mental.
Los acontecimientos traumticos ms frecuentes fueron los asaltos (49,3%) y accidentes en el lugar de trabajo
(31,3%). El 56,7% de la muestra tuvo algn tipo de lesin fsica (contusiones y heridas: 65,8%). La derivacin a
Salud Mental se produjo dentro de las primeras dos semanas despus del accidente en el 79,1% de los pacientes.
El tratamiento combinado de terapia farmacolgica y psicoterapia se realiz en el 74,6% de los casos, con una
duracin promedio de 49,2 das y los pacientes fueron dados de alta asintmaticos en el 53,7% de la muestra.
Conclusin. esta poblacin de accidentados con TAE tuvo una evolucin satisfactoria en el 71,7% de los casos
dentro de dos meses.

Referencias

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition (DSM-
IV). Washington DC. American Psychiatric Press, 1994 [ Links ]

2. Organizacin Mundial de la Salud. CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor, 1992
[ Links ]

3. Davidson JR. Trauma: the impact of post-traumatic stress disorder. J Psychopharmacology 2000;14 (Suppl 1):
S5-12 [ Links ]

4. Asociacin Chilena de Seguridad. Santiago de Chile, Normas legales sobre accidentes del trabajo y
enfermedades profesionales, 1996 [ Links ]

_______________

Este trabajo es parte del Proyecto de Investigacin N 2299, financiado por la Fundacin Cientfica y Tecnolgica de la Asociacin
Chilena de Seguridad.

Universidad de Los Andes, Facultad de Medicina (CC)


Hospital del Trabajador de Santiago, Servicio de Salud Mental (CC, CGC)

Recibido: mayo de 2002


Aceptado: agosto de 2002

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