REKAPITULASI KINERJA

I. PELAYANAN BUMIL
JML.BUMIL DPT
K 1 AKSES K 1 MURNI TT 1 FE 1 K4 TT2 FE 3 TT3 TT4 TT5 (longlife) T 2+ STIKER P4K
MEMPUNYAI
NO DESA NAMA BIDAN BUKU KIA
BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM

II. PELAYANAN BULIN / BUFAS

TEMPAT PERSALINAN PERSALINAN DUKUN CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS BAYI LAHIR HIDUP BAYI LAHIR MATI
LINAKES VIT.A NIFAS
NO DESA NAMA BIDAN NON FASILITAS DT DTT KF 1 (6JAM-3HR) KF 2 (4-28HR) KF3 (29-42HR) BLN.INI KUM BLN.INI KUM
FASILITAS
BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM L P JML L P JML L P JML L P JML
III. PELAYANAN NEONATAL IV. PELAYANAN BAYI/ BALITA/ APRAS
CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL JUMLAH ASI EKSLISIF
N 1 6- 48 JAM) N 2 (3-7 HARI) N 3 (8-28 HARI)
NO DESA NAMA BIDAN E1 E2 E3 E4 E5 E6 JML E 1 s/d E 6
BLN INI KUM BLN INI KUM BLN INI KUM
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P L P L P L P L P L P L P

PELAYANAN BAYI (B 12) JML BALITA ( 0-59 BLN)

CAKUPAN PELAYANAN ANAK BALITA CAKUPAN BAYI BALITA DENGAN MTBS KPSP (KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN)
VIT. K INJEK HB 0 YG MEMPUNYAI BUKU
BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BAYI (0-11 BLN) BALITA (12-59 BLN)
NO DESA NAMA BIDAN
JML JML
BLN.INI KUM BLN.INI KUM L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML DIPERIK DS DM DP DIPERIK DS DM
SA SA
 JML E 1 s/d E 6

JML

RKEMBANGAN)

TA (12-59 BLN)

DP
V. PENANGANAN RISTI DAN KEGAWATDARURATAN
DETEKSI RISIKO CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI
ANEMIA BUMIL BUMIL KEK
NAKES MASYARAKAT OBSTETRI NEONATAL
SASARAN SASARAN
NO DESA NAMA BIDAN BUMIL NEO RISTI JML. TOTAL DITANGANI JML. TOTAL DITANGANI
RISTI
PENANGANAN YANKESDAS DIRUJUK PENANGANAN YANKESDAS DURUJUK RINGAN BERAT
BLN. INI KUM BLN. INI KUM BLN. INI KUM
BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN.INI KUM BLN. INI KUM BLN. INI KUM

BUMIL 4 TERLALU JML. JML. KTD JUMLAH BBLR JUMLAH ASFIKSIA

T. MUDA T. TUA T. BANYAK T. DEKAT ABORTUS
NO DESA NAMA BIDAN
BLN. INI KUM BLN. INI KUM
BLN. INI KUM BLN. INI KUM BLN. INI KUM BLN. INI KUM BLN. INI KUM BLN. INI KUM
L P JML L P JML L P JML L P JML
ANTENATAL TERPADU

Integrasi Program
Hb KEK Protein urin Gula Darah Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS
(GD) Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan dalam Kehamilan
NO DESA NAMA BIDAN Ibu Hamil HIV(+) Ibu Ibu
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Anemia GD Datang ditawarka Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil Hamil Ibu Ibu Hamil
Diperiksa Anemia Diperiksa KEK (LiLA < Diperiks Positif Diperiks Persalinan Persalinan mendapat Diperiksa Ibu Hamil mendapat diperiksa Hasil
(8-11 >140 Hasil Tes Mendapat Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil diperiksa
Hb (<8 mg/dl) LiLA 23,5 cm) a (+) a dengan n Tes HIV dites HIV Pervagina Perabdomi kan Mikroskopi Malaria (+) kan Kina/ Dahak
mg/dl) g/dl HIV (+) ART Dahak Ankylost Ankylost diobati IMS
HIV(+) m nam (SC) kelambu s/RDT ACT TB(+)
oma oma (+)

Pelaksanaan kelas ibu hamil

Jumlah
Puskesmas Jumlah Jumlah Ibu Jumlah
NO DESA NAMA BIDAN suami/kel bidan
yang Hamil yang yang
Kelas Ibu uarga yang melakukan
melaksana Hamil mengikuti
yang mengikuti kelas ibu
kan kelas terbentuk kelas ibu kelas ibu
ibu hamil hamil hamil
hamil
Pencegahan IMS Pencegahan Hepatitis
dalam Kehamilan B dalam Kehamilan

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil

Hasil Tes diobati diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil
Hepatitis
IMS (+) Hep B (+) diobati
B
REKAPITULASI PELAYANAN KB
AKSEPTOR BARU PER JENIS KONTRASEPSI AKSEPTOR BARU PASCA SALIN PER JENIS KONTRASEPSI

JUMLAH PUS 4 T

AKSEPTOR
KB PASCA
JUMLAH PUS

JUMLAH PUS

SALIN

BARU
JML
IUD SUNTIK PIL IMPLANT MOW MOP IUD SUNTIK PIL IMPLANT MOW

MISKIN
NO DESA NAMA BIDAN
ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM
ABS KUM ABS KUM %

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

JUMLAH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE PEMANTAUAN PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
NO DESA NAMA BIDAN AKSEPTOR AKTIF KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT PUS MISKIN BER-KB PUS 4 T BER KB KONTRASEPSI PENERIMAAN PENGELUARAN
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % KONDOM PIL SUNTIK IUD IMPLAN MOP MOW PIL SUNTIK AKDR IMPLANT KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLANT KONDOM
 MOP

ABS KUM
 PESERTA KB BARU
MKJP NON MJKP MKJP + MKJP +
NO DESA NAMA BIDAN NON NON
IUD MOP MOW IMPLAN JUMLAH SUNTIK PIL KONDOM OBAT VAGINA LAINNYA JUMLAH MKJP MKJP

ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM
 REKAPITULASI KEMATIAN NEONATAL (0 - 28 HARI )
PKM :HANDAPHERANG
BULAN :

UMUR MATI UMUR PEKERJAAN TGL PENDIDIKAN IBU SEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN PENOLONG KELAHIRAN
NO NAMA BIDAN NAMA BAYI / ORTU L/P ALAMAT
0-7 HARI 8-28 HARI IBU AYAH KEMATIAN Dr BD PARAJI LAIN 2
SD SMP SMA PT TETANUS BBLR ASPIKSI CCT .BWN HIPOTERMI INFEKSI LAIN 2 RMH BD PKM RS

REKAPITULASI KEMATIAN BAYI (1 - 12 BULAN )

PKM :HANDAPHERANG
BULAN :
UMUR PEKERJAAN TGL PENDIDIKAN IBU SEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN PENOLONG KELAHIRAN
IBU AYAH KEMATIAN
UMUR KELAI
NO NAMA BIDAN NAMA BAYI / ORTU (bulan) L/P ALAMAT NAN KELAINAN MALARIA LAIN-
SD SMP SMA PT PNEU DIARE SALUR TN SYARAF LAIN RMH BD PKM RS Dr BD PARAJI LAIN 2
AN
CERNA
 REKAPITULASI KEMATIAN BALITA (12 - 59 BULAN)
PKM : HANDAPHERANG
BULAN :
NAMA BAYI / UMUR UMUR PEKERJAAN TGL PENDIDIKAN IBU SEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN PENOLONG KELAHIRAN
ORANG TUA IBU AYAH KEMATIAN
NO NAMA BIDAN L/P ALAMAT DEMAM
BULAN SD SMP SMA PT DIARE PNEU MALARIA CAMPAK BERDARA DIFTERI LAIN-LAIN RMH BD PKM RS DR BD PARAJI LAIN-
LAIN
H DENGUE

REKAPITULASI LAHIR MATI

PKM : HANDAPHERANG
BULAN :
UMUR UMUR TANGGAL IUFD LEBAM MAYAT

NO NAMA BIDAN NAMA ORTU ALAMAT IBU KEHAMILAN KEMATIAN CARA PERSALINAN PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN PENOLONG PERSALINAN
PENYEBAB LAMA MATI DERAJAT PENYEBAB LAMA MATI
MATI DLM RAHIM MASERASI MATI SBLM LAHIR
SPONTAN TINDAKAN NAKES NON NAKES
SPONTAN TINDAKAN MEDIS NON MEDIS
 REKAPITULASI KEMATIAN IBU
PKM : HANDAPHERANG

BULAN :
DIAGNOSA PENDIDIKAN IBU SEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN TIGA TERLAMBAT PENOLONG KELAHIRAN SASAT KEMATIAN

GGN
NAMA JARAK PEKERJAA SISTEM
NAMA UMUR TGL UMUR KE FREK HIPERT
NO IBU / ALAMAT G/P/A KEHAMIL N SUAMI KEMATIAN PEREDA
BIDAN IBU 1 KAWIM ANC PERDAR ENSI
DLM INFEKSI PARTUS RAN LAIN- RS MEMUT
SUAMI AN TRANSF PELAYAN Dokter BIDAN PARAJI LAIN
NORMAL RESTI SD SMP SMA PT LAMA DARAH(J LAIN RMH BD PKM BUMIL BULIN BUFAS
AHAN KEHAMI USKAN OR AN LAIN
ANTUNG
LAN ,STROKE,
DLL)

REKAPITULASI KEMATIAN ANAK ( 7 -18 TAHUN)

PKM : HANDAPHERANG

BULAN :
PENDIDIKAN IBU SEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN PENOLONG KELAHIRAN
NAMA
NAMA BAYI/ UMUR PEKERJAAN TANGGAL KECELAK PENY.
NO UMUR L/P ALAMAT KEMATIA PENY. TIDAK
BIDAN ORANG IBU AYAH N AAN HIV BUNUH LAIN- LAIN
SD SMP SMA PT TRANSFO NAPZA /AIDS MENUL
TUA RMH BD PKM RS DR BD PARAJI
MENUL DIRI LAIN LAIN
AR
RTASI AR
 MENGETAHUI : Handapherang,

KEPALA UPTD PUSKESMAS HANDAPHERANG PENGELOLA PROGRAM

SUSI WARTINI, SKM. M. Kes

NIP : 19610501 198503 2 006
 LAPORAN KINERJA BIDAN

DESA :
BULAN :
TAHUN :