You are on page 1of 6

PERSALINAN TANGGAL JAM

Kala I Aktif
Usia Klinis
minggu
Kala II Usia HPHT minggu
Bayi Lahir Keadaan Ibu hidup/mati
Plasenta Lahir
puncak kepala belakang kepala lintang/obligue menumbung
Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran
Tempat rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA

Penolong keluarga dukun bidan dr specialis dr lainnya tidak ada

Integrasi Program ARV Profilaksis Obat Anti Malaria Obat Anti TB

Komplikasi distosis HDK PPP Infeksi Lainnya

Dirujuk ke Puskesmas RB RSIA RS Lainnya tidak dirujuk

Keadaan Tiba : hidup/mati Keadaan Pulang : hidup / mati

Alamat Bersalin

PEMERIKSA PNC
Pelayanan Integrasi Program Komplikasi Dirujuk ke Keadaan Posyandu

Pulang (H/M)
Anti Malaria

Foto Thorax

Nama Kader

Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Buku KIA

Tablet FE

Tanggal Hari ke / KF
Anti TBC

Lainnya

Lainnya
Infeksi
Vit. A

PKM
Nama Dukun
HDK
CDA

PPP

RB

RS
1 7/8 9 10 11 12 13 14 15 RIWAYAT OBSTETRIK
Gravida
Partus
Abortus
Hidup

KUNJUNGAN NIFAS (KF)


KF 1 : 6 Jam - 3 hari KB PASCA SALIN
KF 2 : 4 - 28 hari METODA KB PERENCANAAN PELAKSANAAN
KF 3 : 29 - 42 hari 16 17 18

MAL
IUD
MAL : Metoda Amenorea Laktasi KONDOM
KONTAP : Kontrasepsi Mantap *PIL
* : Mengganggu Produksi ASI *IMPLANT
KONTAP
LAIN-LAIN
KARTU IBU
Puskesmas :

NO. IBU :
NAMA LENGKAP :
NAMA SUAMI
:
TANGGAL LAHIR UMUR
:
ALAMAT DOMISILI RT/RW
:
DESA KEC.
:
KABUPATEN PROP
:
PENDIDIKAN AGAMA
:
PEKERJAAN TGL. REGISTRASI
:

Posyandu : Jamkesmas : Ya/Tidak


Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O
Nama Dukun : Tel./HP :

RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN


Gravida : Tanggal Periksa : BB sblm hamil :
Partus : Tanggal HPHT : TB :
Abortus : Taksiran persalinan : KIA/KMS :
Hidup : Persalinan Sebelumnya :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolongan Tempat Pendamping Transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

Penolong : Tempat : Pendamping: Transportasi : Pendonor


1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami 1. Suami
2. Dukun 7. Tidak ada 2. Polindes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
3. Bidan 3. Pustu 8. RS ODHA 3. Teman 3. Teman 3. Teman
4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Lain-lain 4. Lain-lain 4. Lain-lain
5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Tidak ada 5. Tidak ada 5. Tidak ada
ANTE NATAL CARE
Pemeriksaan
Register Pelayanan
Ibu Bayi Periksa H

Status Imunisasi TT
Kepala thdp PAP
Status Gizi (I-I)N

Refeks Patella

DJJ (x/menit)

Jumlah Janin

Catat di KTA
Cara Masuk

Triwulan ke
Jamkesmas

TD (mmhg)
Usia Klinis

Dilakukan
Injeksi TT
LILA (cm)
TFU (cm)

Fe Tablet
BB (KG)
HPHT

IMT
No Tanggal Anamnesis

Presentasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh Komplikasi


Masyarakat

Perdarahan
Keluarga

Perawat

Abortus
No Tanggal

Dokter
Pasien

Dukun

Infeksi
Kader

Bidan

HDK

KPD
Cara Masuk: Presentasi

APS : Atas Permintaan Sendiri KP : Kepala 1 2 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

Dr : Rujukan dokter BS : Bokong/Sungsang

Bd : Rujukan Bidan LLO : Letak Lintang/Obligue

Bn : Rujukan Dukun Jumlah Janin

Pol : Rujukan Polindes T/G: Tunggal/Ganda

Pst : Rujukan Pustu

Pks : Rujukan Puskesmas : Jika YA

RB : Rujukan Rumah Bersalin : Jika Tidak

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak : Jika Tidak Ada Data


Obat
42

TBC +
TB

41

Periksa Dalam
40

Kelambu
39

Berinsektisida
Integrasi Program

Obat
Malaria

38

Malaria +
37

Keterangan
Periksa Darah
36

64
ARV Prof
35

Serologi+
34
PMTCT

Periksa Darah
33
Konseling* Pulang (H/M)

Keadaan
32

63
HBsAg Tiba (H/M)
31

62
Spilis Lain-lain

30

61
Thalasemia RS

29

60
Dirujuk ke
Laboratorium

Gula Darah + RSIA/RSB

28

59
Protein Urine RB

27

58
Anemia Puskesmas

26

57
Periksa HB
Hasil Lain-lain

25

56
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
PUSKESMAS CIKEMBULAN
Jl. Raya Cijulang No. 93 Telp. (0265) 630063 Email : pkm.cikembulan@gmail.com

SELEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI GAWAT DARURAT

NO KOMPLIKASI YA TIDAK
1 Riwayat Seksio Cesaria Terdahulu
2 Perdarahan Pervaginam
3 Persalinan Kurang Bulan (kurang 37 minggu)
4 Ketuban Pecah dengan Mekonium Kental
5 Ketuban Pecah Lama (lebih dari 24 Jam)
6 Ketuban Pecah pada Persalinan Kurang Bulan (Kurang 37 minggu
usia kehamilan)
7 Anemia Berat
8 Ikterus
9 Tanda / Gejala Infeksi
10 Preeklampsi / Hipertensi dalam Kehamilan
11 Tinggi Fundus 40 cm atau lebih
12 Gawat Janin
13 Primipara dalam Fase Aktif Persalinan dengan Palpasi Kepala Janin 5/5
14 Presentasi Bukan Belakang Kepala
15 Presentasi Majemuk
16 Kehamilan Gemeli
17 Tali Pusat Menumbung
18 Syok

JIKA SALAH SATU "YA" : RUJUK


DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
PUSKESMAS CIKEMBULAN
Jl. Raya Cijulang No. 93 Telp. (0265) 630063 Email : pkm.cikembulan@gmail.com

AMANAT PERSALINAN
(Agar aman & selamat)

Saya . Alamat ...


memberikan kepercayaan kepada nama-nama untuk membantu persalinan saya agar aman dan
selamat, yang diperkirakan pada bulan tahun 2017

Untuk dana persalinan, dibantu oleh :

Untuk sumbangan darah (golongan darah : .. ) dibantu oleh :


1. . 2. ... 3. ...

Untuk kendaraan dibantu oleh :


1. . 2. ... 3. ...

Untuk persalinan dibantu oleh bidan ;

1. ... 2. ....

..., . / / ..

Mengetahui,
Suami/Orang Tua/Mertua/Wali, Saya,

() ()

Bidan/Tenaga Kesehatan, Koordinator,

() ()