PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax
(031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)

Pro Justisia
No. RM. 12588163

Sehubungan dengan surat Saudara :--------------------------------------------------------------------------

Nama: Iswahyudi, Pangkat: AIPTU, NRP: 630404482, Jabatan: KEPALA KEPOLISIANSEKTOR
SAWAHAN Alamat: Jl. Tidar No.171 Surabaya. Nomor Polisi: VER/68/V/2017/SPKT, Tertanggal: 7
Mei 2017, Perihal : Pemeriksaan Kesehatan dan Pengobatan, yang kami terima pada hari Minggu, 7
Mei 2017 pukul 23.15 WIB, maka kami:
------------------------------------------------- dr. Thatit Bimo T.S-----------------------------------------------
sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, telah melakukan pemeriksaan pada Minggu, 7 Mei 2017 pukul 23.30 WIB di
Instalasi Rawat Darurat bagian Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas korban yang menurut surat
saudara :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : DWI SETIAWATI---------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------------------------
Tempat&tanggal lahir : Surabaya, 26 Mei 1980-----------------------------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga----------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia---------------------------------------------------------------------------------
Alamat (KTP) : Larangan Mega Asri E/66 RT:031 RW:008 Kel. Larangan Kec. Candi Kab.
Sidoarjo------------------------------------------------------------------------------------

Orang tersebut mengalami luka berat/ringan, diduga akibat melakukan persetubuhan, yang terjadi di
kamar No. 303 Hotel Citihub jl. Arjuna No. 69 Surabaya, tanggal 07 Mei 2017. Perlu dijelaskan
orang tersebut sebelum dikirim ke rumah sakit/klinik, setelah datang melapor ke kantor polisi pada
hari Minggu, tanggal 07 Mei 2017, sekira pukul 18.30 WIB . Pasien tiba di Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo pada hari Minggu tanggal 7 Mei 2017 pukul 23.15. - -

KRONOLOGI

Tahun 2008
Pasien mengenal Tn. Heri yang merupakan tetangga rumahnya. Pasien menjalin hubungan kekasih
dengan Tn. Heri selama tujuh bulan. Hubungan tersebut berakhir ketika Tn. Heri pindah.

23 April 2010
Pasien menikah dengan Tn. Kusnadi yang bekerja sebagai seorang PNS Bea Cukai. Tn. Kusnadi
merupakan seorang duda dengan tiga orang anak.

November 2010
Pada tahun 2010, suami pasien berselingkuh dengan wanita lain. Kejadian tersebut terjadi ketika
suami pasien pulanng haji. Sejak kejadian perselingkuhan tersebut diketahui, terjadi pertengkaran
yang berakhir dengan pemukulan.

Desember 2010- Desember 2016

Pasien sering bertengkar dan sempat empat kali diusir dari rumah suami, akan tetapi kemudian masih
berrbaikan kembali.

Januari 2017
Pada bulan Januari, pasien kemudian menjalin hubungan lagi dengan Tn. Heri. Hubungan pasien dan
Tn. Heri berlanjut hingga akhirnya pasien pertama kali melakukan hubungan intim dengan Tn. Heri
pada bulan Januari tersebut.

Januari 2017
Pasien dijatuhkan talak oleh suaminya. Talak yang dijatuhkan adalah talak tiga. Alasan dilakukan
talak adalah karena masalah keuangan. Kemudian setelah itu pasien tinggal ke rumah orang tuanya.
Pasien dan suami tidak mnengurus surat perceraian di pengadilan agama karena menurut pengakuan
pasien, suami pasien tidak menghendaki hal tersebut. Pasien diminta untuk menandatangani
penggugaatan cerai, sehingga bukan suaminya yang menjatuhkan talak. Talak pertama dijatuhkan
pada tahun 2016.

14 Februari 20017
Setelah kejadian talak pada pada Januari 2017, Tn. Kusnadi masih menggauli pasien.

Januari 2017 s/d Maret 2017

Pasien empat kali berhubungan intim dengan Tn. Heri, setiap kali berhubungan intim, pasien dan Tn.
Heri menggunakan kondom. Selama berhubungan intim, tidak ada pemaksaan dan pasien mengaku
sadar saat melakukan hubungan intim dengan lelaki yang bukan suaminya.

Pasien sudah tidak dinafkahi selama liam bulan terhitung sejak di talak. Pasien sudah sempat
melaporkan kejadian tersebut kepada pihak Bea Cukai, akan tetapi belum ada tindak lanjut. Pasien
dan Tn. Kusnadi tidak memiliki anak dari hasil perkawinan keduanya. Pasien sempat mengandung,
akan tetapi mengalami keguguran selama dua kali. Kehamilan yang pertama keguguran karena
menurut dokter terdapat virus, kemudian kehamilan kedua harus diangkat karena pasien memiliki
kista, akan tetapi pasien tidak dapat menjelaskan dengan jelas terkait riwayat kesehatannya.

6 Mei 2017
Pasien janjian dengan Tn. Heri melalui telepon untuk bertemu pada hari Mingguu, 7 Januari 2017.

7 Mei 2017
Pukul 12.30
Pasien tiba di Hotel Citihub di jalan Arjuna Suarabaya. Pasien kemudian berjumpa dengan salah satu
teman yang merupakan relasi bisnisnya terkait jaul beli tas. Pasien menemuai mitra bisnis tersebut di
lobi hotel hingga jam 13.00.
Pukul 13.00
Pasien melakukan check in kemudian bertemu dengan Tn. Heri
Pukul 13.30
Pasien dan Tn. Heri masuk kamar 303, kemudian pasien dan Tn. Heri langsung melakukan hubungan
intim.
Pukul 16.00
Tn. Heri minggalkan kamar hotel dikarenakan ada urusan yang mendadak. Pasien tidak mneegtahui
apa keperluan mendadak tersebut.
Pukul 18.30
Pasien check out, saat itu pasien sendirian. Saat di loby tersebut, pasien digrebek oleh suami, satu
oarang anak suami, satu orang menantu, dua orang besan, dan tiga orang polisi. Saat itu kemudia
terjadi cekcok. Pasien mengaku dicekiik leh besan laki-laki dan rambutnya dijambak oleh Tn.
Kusnadi. Pasien kemudia dibawa menggunakan mobil pribadi dan kemudian dibawa ke polsek
Sawahan.
Pukul 20.30
Pasien tiba di kantor Polsek Sawahan kemudian di kantor polisi, pasien dilakukan tanya jawab.