Manual CTO

1. edicin
Ciruga General
Ecuador
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CTO EDITORIAL, S.L. 2013

2012

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 INDICE

CIRUGA GENERAL
1. Historia clnica preoperatoria ............................................................................................................................................ 1
2. Balance hidroelectroltico en el paciente quirrgico ................................................................... 1
3. Infecciones quirrgicas ................................................................................................................................................................ 2
4. Trauma .................................................................................................................................................................................................................... 4
5. Quemaduras .................................................................................................................................................................................................. 8
6. Cicatrizacin de las heridas ................................................................................................................................................... 10
7. Complicaciones quirrgicas ................................................................................................................................................. 12
8. El shock en el paciente quirrgico .............................................................................................................................. 13
9. Vigilancia del paciente quirrgico ............................................................................................................................. 14
10. Tumores de cabeza y cuello ................................................................................................................................................. 15
11. Trquea .................................................................................................................................................................................................................. 20
12. Tiroides ................................................................................................................................................................................................................... 20
13. Paratiroides ..................................................................................................................................................................................................... 22
14. Pared torcica .............................................................................................................................................................................................. 23
15. Lesiones de la pleura ....................................................................................................................................................................... 24
16. Lesiones del pulmn ........................................................................................................................................................................ 26
17. Mediastino ........................................................................................................................................................................................................ 29
18. Lesiones del corazn y pericardio .............................................................................................................................. 32
19. Esfago .................................................................................................................................................................................................................. 33
20. Hernias de la pared abdominal ....................................................................................................................................... 36
21. Lesiones de estomago y duodeno ............................................................................................................................ 39
22. Lesiones del intestino delgado ....................................................................................................................................... 44
23. Colon, recto y ano ................................................................................................................................................................................. 45
24. Abdomen agudo .................................................................................................................................................................................... 54
25. Apendicitis aguda ................................................................................................................................................................................ 57
26. Hgado y vas biliares ....................................................................................................................................................................... 59
27. Pncreas ............................................................................................................................................................................................................... 62
28. Bazo ............................................................................................................................................................................................................................. 65
29. Enfermedades arteriales ............................................................................................................................................................ 66
30. Enfermedades venosas y linfticas ........................................................................................................................... 69
31. Ciruga peditrica .................................................................................................................................................................................. 71
32. Ciruga de las extremidades ................................................................................................................................................. 73
Conceptos clave ...................................................................................................................................................................................... 79
6
CIRUGA GENERAL

1. Historia clnica preoperatoria

Una anamnesis y exploracin fsica correctas constituyen las herramientas ms sensibles para detectar
aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias. La exploracin fsica
debe realizarse de forma sistemtica por aparatos.

En la anamnesis incluiremos: alergias medicamentosas, hbitos txicos, patologa cardiovascular, coagu-

lopatas, patologa tiroidea, antecedentes quirrgicos y anestsicos previos, tratamiento completo actua-
lizado del paciente, con especial atencin a medicacin antiagregante y/o anticoagulante.

Deben recogerse, adems, las constantes vitales (especialmente tensin arterial y frecuencia cardaca),
la talla y peso del paciente. Sin embargo, la escala ms utilizada para la valoracin del riesgo anestsico
es el sistema de la Sociedad Americana de Anestesilogos, American Society of Anesthesiologists o ASA.
Este sistema de clasificacin slo valora el estado fsico del paciente previamente a la ciruga, indepen-
dientemente del tipo de ciruga y del resultado de pruebas complementarias. An no utilizando pruebas
complementarias, es la escala que mejor valora la posibilidad de morbimortalidad operatorias.

Sin embargo en la prctica clnica el preoperatorio se completar con la realizacin de:

Analtica con coagulacin y hemograma.
Radiografa de trax.
Electrocardiograma de las 12 derivaciones.

2. Balance hidroelectroltico en el paciente

quirrgico

2.1. Lquidos corporales e intercambio hidroelectroltico

Una persona sana mantiene un equilibrio fisiolgico denominado homeostasis. El agua corporal to-
tal constituye el 60% del peso corporal en un varn joven, y 55% en mujeres jvenes, aunque este
porcentaje puede variar ampliamente entre individuos. El organismo se divide en compartimentos
separados por membranas con unas caractersticas variables. Cada uno de estos compartimentos
tiene una composicin diferente producindose, entre la clula y el espacio extracelular, un continuo
intercambio de iones.

Espacio intracelular: corresponde al citoplasma. En l, los iones estn disueltos o asociados a otros
componentes. Los iones libres sern los que mantendrn una carga determinada en el interior de la
clula. El ms abundante es el K+.
Espacio extracelular: envolviendo a las clulas y en contacto con el sistema vascular. El Na+ es el in
que predomina en este espacio.

Para mantener el equilibrio inico, debe existir una coordinacin entre las funciones del rin (reabsor-
cin/secrecin de agua e iones), del pulmn (eliminando vapor de agua con la respiracin), de la piel (me-

1
 Manual CTO 1. Edicin
diante evaporacin del agua en forma de sudor) y del sistema digestivo
(eliminando agua en las heces).
2.2. Alteraciones y manejo
El manejo hidroelectroltico del paciente que va a ser sometido a ciruga
tiene como objetivo mantener la normohidratacin, mediante la com-
pensacin de los dficits producidos por la patologa del paciente o el
ayuno preoperatorio (suelen presentarse levemente deshidratados), y
la administracin de los lquidos de mantenimiento. Tambin debe com-
pensar las prdidas hemorrgicas, y los cambios en la volemia pro-
ducidos por el bloqueo de las funciones del sistema nervioso autnomo
durante la anestesia.
Adems hay que tener en cuenta varias situaciones. La asistencia res-
piratoria mecnica en el paciente intubado bajo anestesia general pue-
de aumentar las prdidas de lquidos si no se emplea humidificador. El
traumatismo quirrgico puede producir prdidas variables de lquido.
La apertura de cavidades permite la evaporacin de acuerdo con la mag-
nitud de la incisin, determinando as mayores requerimientos hdricos
durante la ciruga y el postoperatorio.
A parte de los estados patolgicos debemos tener en cuenta a la hora
de calcular los requerimientos, las prdidas insensibles de lquido.
Estas prdidas se conocen como insensibles porque ocurren sin que
el individuo se d cuenta de ello, no pueden ser reguladas con exacti-
tud, y en ellas se incluyen las prdidas producidas por la evaporacin
continua en el aparato respiratorio y por difusin mediante la piel (in-
dependiente de la producida a travs del sudor). Las prdidas insensi-
bles suponen alrededor de 800 ml/24 horas aunque puede ser varia-
ble, aumentando en situaciones como el aumento de la temperatura
corporal.
El tratamiento de reposicin y mantenimiento con fluidos debe comen-
zar con una evaluacin de la situacin clnica del paciente (estados de
deshidratacin, prdidas orgnicas, dficits o excesos electrolticos, et-
ctera).
Lquidos de mantenimiento: se entiende por lquidos de manteni-
miento a los que buscan compensar las prdidas que se producen
como consecuencia del metabolismo normal y que estn representa-
das por la orina y las prdidas insensibles de agua.
Lquidos de reposicin: estos lquidos son los que buscan compen-
sar las prdidas producidas por el ayuno, los estados patolgicos,
prdidas por tercer espacio (se denominan as las prdidas que se
presentan en el transcurso de la ciruga, principalmente como con-
secuencia de la intervencin en las cavidades abdominal o torcica),
prdidas sanguneas
En cuanto al manejo del paciente quirrgico existen unos mnimos esta-
blecidos de monitorizacin en todo paciente sometido a anestesia ge-
neral:
Monitorizacin de la oxigenacin:
- Concentracin de O2 en la mezcla de gas inspirado.
- Pulsioximetra.
Monitorizacin de la ventilacin:
- Capnografa.
- Volmenes pulmonares y presiones en la va area.
2
Monitorizacin de la circulacin:
- Trazado continuo de ECG.
- Presin arterial.
Otros parmetros fisiolgicos tiles que pueden ser monitorizados du-
rante el acto anestsico son: relajacin muscular, concentracin de agen-
tes anestsicos inhalados, profundidad de la anestesia, temperatura
corporal. La monitorizacin de la presin venosa central (PVC) es til es-
pecialmente en diversos escenarios como situaciones clnicas graves (po-
litraumatizados, shock, sepsis, sndrome de distrs respiratorio del adulto,
etctera), ciruga cardaca o ciruga artica.
Los principales puntos de acceso para la medicin de la PVC son: las ve-
nas yugulares externa e interna, la vena subclavia y la vena femoral, es
decir las vas centrales. Adems se puede acceder a la circulacin central
mediante el uso de un catter introducido por la vena baslica o axilar. El
resto, las venas perifricas sirven para poner vas para la infusin de lqui-
dos (se usan vas cortas y gruesas) pero no permiten la monitorizacin de
la presin venosa central.
3. Infecciones quirrgicas
3.1. Infeccin de tejidos blandos
La manera de diferenciar las infecciones mdicas de las quirrgicas en
los tejidos superficiales es valorar la presencia de tejido necrtico en las
infecciones quirrgicas.
La infeccin quirrgica de partes blandas ms caracterstica es el absceso
subcutneo, que se caracteriza por la presencia de un centro necrtico
sin aporte sanguneo, de consistencia semilquida (pus), rodeado de una
zona vascularizada de tejido de caractersticas inflamatorias. Clnicamen-
te, aparece como un abultamiento, doloroso a la palpacin y con signos
de inflamacin. No debe confundirse con la celulitis, en la cual el aporte
sanguneo est intacto con tejido viable y responde al tratamiento exclu-
sivo con antibiticos.
Los abscesos superficiales en tronco, cabeza y cuello suelen estar provo-
cados por S. aureus. Los abscesos en la axila tienen a los bacilos gramne-
gativos como agentes causales frecuentes. Por debajo de la cintura sue-
len contener flora gramnegativa aerobia y anaerobia. El tratamiento se
basa en el drenaje quirrgico y la antibioterapia.
La infecciones necrosantes de partes blandas son menos frecuentes pero
mucho ms graves. Se caracterizan por la falta de delimitacion local pre-
cisa y son ms difciles de diagnosticar. En este grupo se encuentran la
gangrena gaseosa y la fascitis necrotizante.
3.2. Infecciones de cavidades
La infecciones intraabdominales ms graves requieren tratamiento qui-
rrgico, como en el caso de los abscesos intraabdominales que pueden
tratarse mediante drenaje percutneo. En cambio existen muchas otras
infecciones intraabdominales sin necesidad de tratamiento quirrgico
CIRUGA GENERAL 6
como las pielonefritis, salpingitis, abscesos amebianos hepticos, enteri- No contacto con tubo resp.,
LIMPIA digestivo ni genitourinario No profilaxis
tis, peritonitis bacteriana espontnea, etc. No traumtico
Se abre tubo digestivo,
El tratamiento de la infecciones intraabdominales incluye soporte car- LIMPIA- respiratorio o genitourinario
S profilaxis
diorrespiratorio, tratamiento antibitico e intervencin quirrgica. En CONTAMINADA de forma controlada, sin
salida de material
la mayora de los casos no se conocen de entrada las bacterias respon-
Salida de contenido del
sables, inicindose tratamiento emprico con antibiticos como cefoxi- tubo digestivo, ciruga biliar
tina, ertapenem o ampicilina/sulbactam. El objetivo de la ciruga es CONTAMINADA con bilis infectada; ciruga S profilaxis
corregir el problema anatmico subyacente que causa o mantiene la genitourinaria con orina
infectada
infeccin.
Tratamiento
SUCIA Salida de pus o heces
antibitico
A pesar del tratamiento la mortalidad en las infecciones de las cavidades Tabla 1. Clasificacin de las cirugas en funcin
es alta, porque puede producirse un sndrome de disfuncin multiorg- del grado de contaminacin
nica que puede causar la muerte del paciente.

Flora bacteriana ms frecuentemente involucrada:

3.3. Infecciones de heridas
Una infeccin de herida sucede cuando los microorganismos penetran a
travs de una solucin de continuidad de la piel. Las bacterias saprfitas
de la piel son normalmente las primeras que entran al foco, aunque si hay
suciedad en la herida, tambin pueden proceder del exterior.
Hay distintas situaciones en las que es ms probable que se produzca
la infeccin de la herida, por un lado las enfermedades que debilitan al
paciente como enfermedades inmunolgicas, la diabetes, el cncer o
enfermedades del hgado, rin o pulmn. Por otro lado, factores como
objetos extraos, alteraciones en la irrigacin local, el trauma repetido o
la ciruga (ver infeccin herida quirrgica).
Heridas quirrgicas que no afecten al perin y operaciones en las
que no estn involucrados el tracto biliar o gastrointestinal: Sta-
phylococcus aureus o estreptococos.
Heridas que afecten al perin u operaciones en las que tomen
parte el tracto gastrointestinal o biliar: gramnegativos y anaero-
bios.
Generalmente se produce por flora del mismo paciente, introducida du-
rante la ciruga.
RECUERDA
La infeccin de herida ms frecuente se produce por estalococos alrede-
dor del 5. da del postoperatorio.

Clnica: presencia de signos inflamatorios (calor, rubor y dolor) ms all
del rea de la herida. La presencia de flujo sanguinolento o de color raro
acompaado de mal olor o pus en la herida son signos de infeccin de la
herida. La infeccin de la herida conlleva una serie de complicaciones lo-
cales como el retardo en la cicatrizacin como consecuencia del aumento
de la inflamacin, esta inflamacin junto con la mayor destruccin de te-
jidos conllevan un aumento de la fibrosis.
Segn el momento de aparicin las bacterias responsables pueden ser
diferentes, podramos resumirlo de la siguiente forma:
Precoz (24-48 h): estreptococo del grupo A (fascitis necrotizante),
Clostridium (gangrena gaseosa).
A los 4-6 das: los ms frecuentes, estafilococos.
Ms de 7 das postoperatorios: bacilos gramnegativos y otros anae-
robios.

Tratamiento: se lleva a cabo mediante la combinacin de distintos proce- Clnica

dimientos. La limpieza de la herida con suero y soluciones antispticas es
la medida inicial acompaado de desbridamiento de los tejidos necrti-
cos o desvitalizados adyacentes a la herida. En cuanto a los antibiticos
se utilizan los de amplio espectro que cubren la flora de la piel como las
penicilinas o la amoxicilina clavulnico.
El incremento del dolor es ms precoz que el eritema o la fiebre. La pre-
sentacin clnica es usualmente entre el 5 y el 10 da tras la ciruga,
salvo que sea causada por anaerobios o estreptococos del grupo A. Los
signos locales incluyen inflamacin y eritema. Si progresa, se forman
colecciones (Figura 1).

Infeccin de la herida quirrgica

Es la segunda causa de infeccin en los servicios quirrgicos. La simple
presencia de bacterias dentro de la herida no resulta inevitablemente en
infeccin. La probabilidad de infeccin de herida y la causa de la infec-
cin depende del tipo de operacin realizada, llegando al 20% en ciruga
del colon.

Para tratar de evitarlo se aplica profilaxis antibitica, que se inicia en la

induccin anestsica y no debe prolongarse en ningn caso ms all de
48 horas (lo habitual es que dure < 24 horas). Habitualmente, se usa la va
parenteral. El uso de antibiticos profilcticos sistmicos preoperatorios
est indicado en ciruga limpia-contaminada y contaminada (vase Tabla
1). En la ciruga sucia se dan antibiticos, pero no como profilaxis, sino
Figura 1. Fascitis necrotizante
como tratamiento.

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 Manual CTO 1. Edicin
Tratamiento
Apertura de la herida para drenar el material purulento y evaluar los teji-
dos afectados (Figura 2). Si la reaccin local es grave o se presentan signos
sistmicos, es aconsejable la utilizacin de antibiticos por va sistmica.
Figura 2. Fascitis necrotizante tras safenectoma: tratamiento
4. Trauma
4.1. Valoracin del paciente traumatizado
Se considera paciente politraumatizado a aqul que presenta dos o ms
lesiones traumticas graves, que repercuten negativamente sobre una o
varias de sus funciones vitales, amenazando su supervivencia.
Los traumatismos son la causa ms frecuente de muerte en el grupo de 1
a 45 aos. La mayor parte de los politraumatizados son consecuencia de
accidentes de trfico. La muerte se produce en tres picos:
Inmediata: segundos o minutos: por apnea, obstruccin de va a-
rea o hemorragia masiva. Slo se puede actuar con medidas pre-
ventivas.
Precoz: minutos u horas: por hipovolemia, lesin cerebral o insufi-
ciencia respiratoria. Se disminuyen con una correcta atencin precoz
al politrauma (ABCDE).
Tarda: das o semanas: por sepsis, fallo multiorgnico, distrs respi-
ratorio, dao cerebral
La valoracin precoz recibe el acrnimo ABCDE;
A. Airway (va area) + proteccin de la columna cervical. Extrac-
cin de cuerpos extraos y elevacin de la barbilla con traccin de la
mandbula; es el sntoma ms agudo de todos con gran agitacin del
paciente.
B. Breathing (respiracin y ventilacin). Si no hay ventilacin espon-
tnea, puede emplearse un amb o intubar al paciente aportando
oxgeno.
C. Circulation (valoracin y tratamiento del estado de shock con
control de los puntos sangrantes activos mediante compresin
directa). El estado hemodinmico se puede saber por el estado del
paciente: nivel de consciencia, coloracin, pulso (taquicardia + frial-
dad = shock hipovolmico).
4
D. Disability (lesiones neurolgicas). El objetivo es detectar afecta-
cin neurolgica que requiera un tratamiento urgente. Aqu realiza-
remos la valoracin del coma de Glasgow.
E. Exposure/Enviromental (exposicin). Consiste en la exposicin
completa del paciente, desvistindolo y dndole la vuelta, as como
la prevencin de la hipotermia.
4.2. Respuesta metablica al trauma
Las lesiones mayores, las cirugas o los accidentes, provocan respuestas
metablicas, hormonales y hemodinmicas. Estas respuestas estn ca-
racterizadas por alteracin en el metabolismo de protenas con balance
nitrogenado negativo.
Encontraremos una hiperglucemia transitoria que agotar las reservas de
glucgeno marcando una tendencia a la cetosis. A nivel de iones, veremos
una retencin aguda de sodio y agua, por activacin del sistema renina
angiotensina aldosterona (RAA) en respuesta a la prdida de volemia.
Adems hay liberacin de hormonas contrarreguladoras, sntesis hep-
tica de numerosos factores de fase aguda y fiebre, esta respuesta es ac-
tivada por varios tipos de estmulos nocioceptivos, por lesin de tejidos,
por isquemia tisular y por la reperfusin, as como por las alteraciones
hemodinmicas que se presentan comnmente en estos pacientes.
Como resumen podemos decir que encontraremos una tendencia a la
liplisis, una acidosis metablica, as como un intento del organismo de
mantener la tensin arterial.
Merece mencin aparte el sndrome de rabdomiolisis, el cual es un tras-
torno producido por una necrosis muscular que provoca la liberacin a
la circulacin sangunea de diversas sustancias que en condiciones nor-
males se encuentran en el interior de las clulas que componen el teji-
do muscular (principalmente creatin-fosfoquinasa (CPK) y mioglobina).
Esta ltima es la causante de una de las complicaciones ms graves, la
insuficiencia renal por el aflujo tan violento de sustancias nocivas para el
rin. Puede sobrevenir tras liberacin de un miembro que ha sufrido un
aplastamiento.
4.3. Pruebas diagnsticas especiales
En los politraumatizados realizamos de rutina una serie de pruebas ana-
lticas y de imagen que ampliaremos segn nuestra sospecha o datos
clnicos:
Hemograma: nos dar el riesgo de sangrado como politraumatiza-
do, como parte del preoperatorio para la posible intervencin qui-
rrgica.
Hemoglobina y hematocrito: en hemorragias veremos cmo dismi-
nuye en exmenes seriados.
Examen de orina: en caso de una contusin renal veremos hematu-
ria microscpica.
Amilasa srica: aumentar en la pancreatitis aguda traumtica.
Gasometra en sangre arterial: esencial en traumatismos torcicos
severos con posible afectacin de la mecnica ventilatoria.
Urea y creatinina: valorar el componente de insuficiencia renal
aguda, secundara a hipovolemia o a sndrome de rabdomiolisis.
CIRUGA GENERAL
Realizaremos tambin pruebas cruzadas por si se diera la necesidad de
transfundir. Entre las pruebas radiolgicas incluiremos:
Radiografa de columna cervical, radiografa de trax (para valorar
derrames y neumotrax, as como lesiones parenquimatosas). La ra-
diografa de abdomen, principalmente para valorar si hay aire libre. El
TC de cuerpo (body TC), craneal o de extremidades ser la prueba de
referencia para la valoracin del politraumatizado en las unidades espe-
cializadas. Otras pruebas especficas como arteriografas o urografas se
solicitarn en los casos en los que se sospeche lesin concreta.
4.4. Trauma crneoenceflico
6
Las lesiones que podremos encontrar en este tipo de traumatismo
irn desde contusiones simples a traumatismo catastrfico. La exis-
tencia de una fractura demuestra que el crneo ha sufrido un impac-
to de gran energa, pero el pronstico del paciente depender de la
posible lesin enceflica subyacente, no de la fractura (Figuras 3 y 4).
Existe una pobre correlacin entre lesin sea y dao cerebral, de
modo que un paciente puede tener una fractura sin afectacin en-
ceflica y, a la inversa, un dao enceflico masivo sin fractura. Puede
haberlas lineales simples, fracturas con hundimiento, de la base del
crneo. En esta ltima veremos los signos de Battle (equimosis re-
troauricular) y ojos de mapache (equimosis bilateral) (Figura 5).

Todo paciente que ha sufrido un traumatismo craneoenceflico debe ser

catalogado con bajo, moderado o alto riesgo de tener una lesin intra-
craneal, ya que las recomendaciones dependern del grupo en que se
encuentre el mismo.
Pacientes con riesgo bajo: se engloba en esta situacin a aquellos
pacientes asintomticos, con cefalea, mareo o con una contusin o
abrasin del cuero cabelludo.
En este grupo de pacientes se recomienda la observacin domicilia-
ria, sin indicar ninguna prueba de imagen, siempre y cuando haya
una persona responsable que pueda vigilarlos. Se les proporcionar
un catlogo, en el que se reflejan una serie de hallazgos de modera- Figura 4. Fractura-hundimiento parietal
do o alto riesgo de tener una lesin intracraneal; se les advertir que
deben volver al hospital en el caso de que aparezca alguno de ellos.
Se recomienda la realizacin de una TC cerebral a los pacientes inclui-
dos en este grupo, pero con factores de riesgo tales como: coagulo-
patas, tratamiento anticoagulante enolismo, ancianos con incapaci-
dad y epilepsia.
Pacientes de moderado riesgo: dentro de este grupo se incluye a
pacientes que hayan tenido una disminucin transitoria del nivel de
consciencia, pacientes que estn vomitando, pacientes con tumefac-
cin significativa subgaleal, cefalea progresiva, menores de dos aos
o historia de ingesta de drogas.
En este tipo de pacientes, se recomienda la realizacin de una TC
cerebral y, en la mayor parte de los casos, observacin hospitalaria
durante unas horas.
Pacientes de alto riesgo: son pacientes que tienen un nivel de cons-
ciencia deprimido, GCS < 14 o aquellos en los que se observa una dis-
minucin progresiva del nivel de consciencia, pacientes que mues-
tran focalidad neurolgica, TCE penetrantes o fracturas-hundimiento.
Este grupo debe ser sometido a la realizacin de una TC cerebral y
valoracin por el servicio de neurociruga.

Figura 5. Signos clnicos de fractura de la base del crneo

En cuanto a los tipos de sangrado que encontraremos:

Hematoma epidural: el 85% de los casos son de origen arterial, prin-
cipalmente por desgarro de la arteria menngea media tras una frac-
tura de hueso temporal o parietal. La presentacin clnica clsica es
prdida de consciencia, seguida de un periodo de lucidez (intervalo
lcido) tras el cual viene un deterioro neurolgico (Figura 6).
Hematoma subdural: suele ser consecuencia de una hemorragia ve-
nosa causada por la rotura de venas o una laceracin del parnquima
Figura 3. Fractura lineal frontal
cerebral. En ancianos pueden pasar desapercibidos y cronificarse.

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 Manual CTO 1. Edicin

Hematoma intraparenquimatoso: son lesiones necroticohemorr-

gicas intraparenquimatosas traumticas (hiperdensas en la TC) cuya
localizacin ms frecuente es el lbulo frontal. La indicacin quirr-
gica depender de la localizacin, tamao y estado neurolgico del
paciente. Suelen precisar tratamiento antiepilptico

Todas estas lesiones se diagnosticarn mediante TC (Figura 6).

(a) (b)

Figura 6. (a) Hematoma epidural con forma de lente biconvexa;

(b) Hematoma subdural agudo con forma de semiluna. Ambos producen
gran desplazamiento de estructuras de lnea media

4.5. Trauma de trax, cerrado y abierto

Los traumatismos torcicos aparecen en un 75% de los politraumatiza-

dos graves, estos pueden asociar una serie de lesiones, entre las que se
encuentran:

Fractura costal
Es la lesin ms frecuente en este tipo de traumatismos Su localizacin
ms frecuente es el punto de impacto (a menudo lateral). De la 4. a la 9.
costilla. Su manejo suele ser ambulatorio.

Neumotrax abierto
Es consecuencia de una herida penetrante del trax. El aire entra en el
trax con ms facilidad en la inspiracin que cuando sale en la espiracin,
lo que origina un colapso progresivo del pulmn acompaado del llama-
do bamboleo mediastnico. La primera medida de urgencia consiste en
restaurar la integridad de la pared torcica mediante un apsito fijo en
tres puntos (efecto valvular) y colocacin de drenaje endotorcico lejos
de la herida.
Neumotrax a tensin
Se debe identificar precozmente, incluso prehospitalario: es causa de morta-
lidad precoz evitable. Ante la sospecha clnica (ausencia de murmullo vesicu-
lar, sin movimiento torcico, timpanismo, desviacin traqueal contralateral e
ingurgitacin yugular, con insuficiencia respiratoria sin necesidad de com-
probacin radiolgica se debe realizar descompresin inmediata con aguja
gruesa en 2. espacio intercostal lnea medioclavicular (Figura 7).
Figura 7. (a) Neumotrax a tensin: colapso del pulmn derecho con des-
viacin del mediastino a la izquierda; (b) Volet costal
Hemotrax masivo
Se produce por laceracin pulmonar o sangrado de la pared o lesiones de
los grandes vasos, diafragma u rganos abdominales. Ante la sospecha se
debe proceder a la colocacin de un tubo de trax de grueso calibre de
forma urgente.
Taponamiento cardaco
Generalmente se produce por trauma penetrante. En la exploracin se
presenta la trada: hipotensin, ingurgitacin yugular y tonos apagados
cardacos, requiere, realizar una descompresin por pericardiocentesis
previa a la toracotoma.

Volet costal Quilotrax

Se debe a una doble fractura en tres o ms niveles adyacentes. Esto oca- Es el acmulo de quilo (lquido linftico) en la cavidad pleural, general-
siona una porcin central flotante en la pared torcica que oscila con la mente por ruptura del conducto torcico o de algn afluente. El quilo
respiracin de un modo inverso o paradjico respecto al resto de la pared tiene poder bacteriosttico y no es irritante de las superficies pleurales.
(P 2006.87) (Figura 7). La mayor complicacin por la prdida de quilo en el espacio pleural es la

6
CIRUGA GENERAL 6
malnutricin y la linfopenia que se produce debido a las prdidas conti- NIVEL MSCULO FUNCIN MOTORA
nuadas. Extremidades
Separacin del
Deltoides
C5 hombro
Bceps braquial
Flexin del codo
4.5. Trauma de la mdula espinal
Flexin del codo
Bceps braquial
C6 Extensin de la
Extensores de la mueca
mueca
Cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo grave, los pacientes C7 Trceps Extensin del codo
con prdida de consciencia, cualquier evidencia de abuso de drogas, y Flexor profundo de los dedos
aqullos en los que existe sintomatologa que sugiera dao a la columna C8 Apretar la mano
Mm. intrnsecos de la mano
vertebral (dolor cervical o de espalda) o a la mdula espinal (anestesia, L2 leo-psoas Flexin de la cadera
hormigueo, acorchamiento, debilidad o parlisis en una extremidad, res- leo-psoas Flexin de la cadera
piracin abdominal, priapismo, etc.) deben considerarse y tratarse, desde L3
Cudriceps Extensin de la rodilla
el propio lugar del accidente, como si tuvieran una lesin vertebrome- L4 Cudriceps Extensin de la rodilla
dular hasta que se demuestre lo contrario con las pruebas diagnsticas. Dorsiflexin del pie
L5 Tibial anterior Dorsiflexin del 1.er
La inmovilizacin precoz en el lugar del accidente antes de realizar nin- dedo del pie
guna otra maniobra, junto con la colocacin de un collarn cervical rgido S1 Gastrocnemio/sleo Flexin plantar del pie
y adecuado control hemodinmico y respiratorio, formarn parte muy Musculatura axial
importante del manejo prehospitalario de estos pacientes. C4 Diafragma Parlisis diafragmtica
D2-D9 Msculos intercostales Respiracin abdominal
El segmento cervical de la columna vertebral es el ms frecuentemente D9-D10 Musculatura abdominal superior
afectado por las lesiones traumticas, seguido del segmento lumbar. D11-D12 Musculatura abdominal inferior
Tabla 2. Exploracin de la funcin motora
En la valoracin neurolgica de un traumatismo vertebromedular, es
prioritario establecer el nivel de la lesin medular, siendo ste el nivel
ms bajo en el que existe funcin neurolgica normal. Es importante te- El diagnstico se confirmar mediante TC y RM y para el tratamiento se
ner en cuenta que la mdula no ocupa todo el canal vertebral. Por tanto, administrarn bolos de altas dosis de corticoides (para disminuir el com-
no existe una equivalencia exacta entre el nivel de la fractura y el nivel de ponente focal de inflamacin), traccin cervical y ciruga en aquellos pa-
la lesin medular, el nivel medular se corresponde con uno o dos niveles cientes con deterioro neurolgico progresivo.
ms que la apfisis espinosa de la vrtebra afectada. Adems a partir de
L1 el canal vertebral contiene las races de la cola de caballo. Los beneficios de la descompresin son muy dudosos en casos de dficit
completo sin disrupcin anatmica de la mdula.
Para determinar el nivel lesional, deben valorarse la funcin motora y
sensitiva. El nivel sensitivo se establece en base a la distribucin de la
inervacin cutnea en dermatomas, siendo algunos puntos clave los que 4.6. Trauma abdominal, cerrado y abierto
se recogen en la Tabla 2. Para la evaluacin de la funcin motora, deben
explorarse una serie de movimientos que se recogen en la Tabla 3 de ex-
ploracin motora adjunta. Segn el mecanismo de lesin se clasifican en traumatismo cerrado (sin
solucin de continuidad en peritoneo) y penetrante (con solucin de con-
tinuidad que pone en contacto la cavidad abdominal con el exterior). En
NIVEL DERMATOMA
estas ltimas distinguimos por arma blanca y por arma de fuego (Figura 8).
C4 Hombro

C6 Dedo pulgar (1. mano) En el siguiente esquema vemos el manejo despus de aplicar la regla
ABCDE para este tipo de traumatismos.
C7 Dedo corazn (3. mano)

C8 Dedo meique (5. mano)

D5 Pezn (mamila)

D10 Ombligo

L1 Ingle

L3 Rodilla

L4 Malolo interno

L5 Dorso del pie y 1. dedo pie

S1 Malolo externo

S4-S5 Perianal

Tabla 3. Exploracin del nivel sensitivo Figura 8. Algoritmo diagnstico-teraputico del traumatismo abdominal

7
 Manual CTO 1. Edicin
En los pacientes estables hemodinmicamente, plantearemos el trata-
miento quirrgico con TC, mientras que en los inestables usaremos el
ECO rpido o directamente el lavado peritoneal.
El rgano ms frecuentemente lesionado en traumatismos no penetran-
tes es el bazo (Figura 9). Clnicamente, se observan signos generales de
hemorragia y locales de irritacin peritoneal en el rea esplnica. En ca-
sos excepcionales (menos de 5%), puede haber una rotura esplnica.
Figura 9. Rotura esplnica (flecha blanca) con hemoperitoneo
(flecha negra)
La mayora de las lesiones esplnicas son susceptibles de tratamiento no
operatorio mediante exmenes seriados (hematocrito y TC), pero si el pa-
ciente est hemodinmicamente inestable sin remontar o con eco rpido
o la puncin-lavado peritoneal es positivo es indicacin de ciruga, sin
ms dilacin.
5. Quemaduras
5.1. Clasicacin
Las quemaduras segn el agente relacionado con su produccin se pue-
den dividir en trmicas, qumicas y elctricas.
Quemaduras trmicas: son las ms frecuentes (suponen > 90% de
los casos) y se clasifican en tres subgrupos:
- Quemaduras por contacto, son producidas con un slido ca-
liente (en general, son limitadas aunque profundas) o con un
lquido caliente (ms extensas pero algo menos profundas), son
ms frecuentes en mujeres.
- Quemaduras por llama (ms o menos extensas, pero casi siem-
pre profundas) que, cuando se producen en espacios cerrados se
asocian a menudo a lesiones pulmonares por inhalacin de hu-
mos o sustancias txicas producidas en la combustin (monxi-
do de carbono, isoniacidas, cianuro, partculas en suspensin,
gases a alta temperatura, etc.). Ocurren sobre todo en varones.
- Quemaduras por radiacin, producidas fundamentalmente
por los rayos ultravioleta tras exposiciones solares, aunque tam-
bin pueden ocurrir por radiaciones ionizantes.
8
Quemaduras qumicas: pueden clasificarse en:
- Quemaduras por cidos, generalmente limitadas y de profun-
didad media siempre que hayan sido precozmente lavadas de
forma abundante.
- Quemaduras por bases o lcalis, ms profundas que las produ-
cidas por cidos y generalmente evolutivas.
Quemaduras elctricas pueden ser de dos tipos:
- Quemaduras por flash elctrico, cuando no existe paso de co-
rriente a travs del organismo, al producirse un cortocircuito, se
producen temperaturas muy altas (hasta 3.000 C) de muy corta
duracin (milisegundos). La lesin es bastante superficial y afecta
a las superficies corporales expuestas (cara, manos, etc.).
Es posible en estos casos, la aparicin de afectacin corneal (que-
ratitis actnica) que requerir atencin especfica. En ocasiones se
asocia a quemaduras trmicas al prenderse la ropa del accidentado.
- Quemaduras con paso de corriente a travs del cuerpo, son
lesiones casi siempre muy profundas, en las que el porcentaje de
superficie corporal quemada no es indicativo del dao real exis-
tente, dado que en los casos graves existen lesiones musculares,
seas, tendinosas, nerviosas y vasculares graves de la extremidad
afectada; pueden asociarse a lesiones por electrocucin.
Las quemaduras elctricas presentan caractersticas especficas
como el hecho de que puede haber afectacin muscular y sea
con piel apenas lesionada. Son consideradas como quemaduras
muy graves por el curso imprevisible de la electricidad. La grave-
dad depender principalmente de:
Tipo de corriente. La corriente alterna (bajo voltaje y uso
domstico) conlleva mayor riesgo de fibrilacin ventricular.
Voltaje. El alto voltaje provoca lesiones graves y mutilantes.
Amperaje.
Resistencia de tejidos. La piel se comporta como un aislan-
te, excepto cuando est mojada.
Trayecto de la corriente. Mayor riesgo de lesin cardaca en
aquellas quemaduras con eje longitudinal (mano-pie).
5.2. Frecuencia y localizacin
Las quemaduras por llama y las escaldaduras por lquidos calientes son
las ms frecuentes. El mayor riesgo de sufrir quemaduras corresponde a
nios, sobre todo, menores de 10 aos, ocurriendo en el 80% de estos
accidentes infantiles en el domicilio del paciente. Las escaldaduras son
la principal causa (provocadas por vapor, un bao caliente, tazas de caf
que se vuelcan, lquidos de coccin, etc.) de quemaduras en los nios.
En cuanto a la distribucin por sexos se observa un predominio de va-
rones con una relacin varones/mujeres de 2 a 1. La localizacin ms
frecuente en ambos sexos es en la extremidad superior, y las patologas
ms asociadas a las quemaduras son el alcoholismo y las enfermedades
psiquitricas y neurolgicas.
5.3. Factores de gravedad
Actualmente se siguen considerando la superficie corporal quemada y la
edad como factores de riesgo directamente relacionados con el pronsti-
co del paciente. Para el clculo del riesgo en el paciente quemado, puede
CIRUGA GENERAL
ser muy til el ndice abreviado de gravedad de la quemadura (ABSI) que
incluye el sexo del paciente, la profundidad de las heridas y la existencia
o no de lesin pulmonar por inhalacin.
La superficie corporal quemada se puede calcular por la regla de los nue-
ves de Wallace o sabiendo que la palma de la mano del paciente equivale a
1% de su superficie corporal (Tabla 4 y Figura 10).
6
la evaluacin minuciosa de la profundidad de las quemaduras, que tiene
importancia no slo para determinar el pronstico vital, sino tambin el
funcional tras la quemadura. El diagnstico de la profundidad plantea
ms dificultades que el de la extensin.
En la Tabla 5 se presentan las caractersticas histolgicas y la evolucin de
las quemaduras en funcin de la profundidad.

CABEZA Y CUELLO 9% Las quemaduras de 1.er grado o superficiales son las ms leves, y casi
TRONCO ANTERIOR 18% (trax 9% y abdomen 9%) siempre se deben a exposicin solar. Se manifiestan en forma de eritema
TRONCO POSTERIOR 18% y casi siempre son dolorosas.
CADA UNA DE LAS EXTREMIDADES 9% (4,5% cada mitad) brazo
SUPERIORES y antebrazo Las quemaduras de 2. grado se dividen a su vez en superficiales y pro-
CADA UNA DE LAS EXTREMIDADES 18% (9% cada mitad) pierna fundas:
INFERIORES y muslo
Las de 2. grado tipo superficial afectan hasta el dermis papilar y se
PERIN 1%
caracterizan por la existencia de ampollas debidas al exudado produ-
PALMA DE LA MANO 1%
cido tras la lesin vascular. Al igual que las quemaduras superficiales
Tabla 4. Evaluacin del porcentaje de superficie corporal quemada
suelen ser dolorosas.
segn la regla de los nueves de Wallace
En las quemaduras de 2. grado tipo profundo, donde la quema-
dura afecta a la dermis reticular, el aspecto de la piel es de color rojo-
plido, y son indoloras debido a la afectacin total y destruccin de
las terminaciones nerviosas.

Las quemaduras de 3.er grado afectan a todo el espesor de la piel, y el

color de la piel es variable, con una consistencia parecida al cartn, inels-
tica. Debido a la destruccin de las terminaciones nerviosas, este tipo de
quemaduras son anestsicas (Figura 11).

Las quemaduras de 4. grado afectan a todas las estructuras cutneas y

adems a estructuras profundas tales como msculo, huesos, etc.

Figura 10. Extensin de las quemaduras. Regla de los nueves de Wallace

Para valorar la gravedad y el tipo de tratamiento, adems de por la ex-

tensin de las lesiones, van a estar determinados, entre otros factores,
por la profundidad de las quemaduras. Es por ello tambin importante Figura 11. Quemaduras de 2. y 3.er grado en mano

ESTRUCTURA DAADA ESPESOR GRADO ASPECTO EVOLUCIN

er
Epidermis Superficial 1. Eritema, superficie seca Cura en menos de 1 semana

Flictena, dolor, buen llenado

Hasta dermis papilar Intermedio superficial 2. superficial Cura en menos de 2 semanas
capilar

Cura en 3-4 semanas

Hasta dermis reticular Intermedio profundo 2. profundo Rojo-blanco, hipoestesia
o se profundiza

Toda la piel Total 3.er Variable, anestsica, inelstica No epitelizar

Otras estructuras ms profundas Total 4. Variable No epitelizar

Tabla 5. Caractersticas histolgicas y evolucin de las quemaduras en funcin de su profundidad

9
 Manual CTO 1. Edicin
La localizacin de la quemadura tambin juega un papel importante
en el pronstico:
Las quemaduras de la cara tienen importantes repercusiones estti-
cas y funcionales (microstoma, retraccin de prpados).
Las quemaduras de las manos pueden producir retracciones invalidantes.
Las quemaduras del cuello pueden comprimir la va area por edema.
Las del trax pueden causar un trastorno pulmonar restrictivo, al im-
pedir la dinmica respiratoria.
A continuacin, en la Tabla 6 se resumen los factores que intervienen
para valorar la gravedad de las quemaduras segn los criterios de grave-
dad de la American Burn Association:
QUEMADURAS CON CRITERIOS DE GRAVEDAD
Quemaduras de 2. y 3.er grado, > 10% de SCQ, edad < 10 o > 50 aos
Quemaduras de 2. y 3.er grado, > 20% SCQ, de otras edades
Quemaduras graves localizadas en cara, manos, pies, genitales, perin
o articulaciones
Quemaduras de 3.er grado en ms del 5% en cualquier grupo de edad
Lesin pulmonar por inhalacin de humos y/o sustancias txicas
Quemaduras elctricas significativas, incluyendo las producidas
por rayos
Quemaduras qumicas graves
Quemaduras en pacientes con antecedentes clnicos significativos
(diabetes)
Quemaduras en pacientes politraumatizados
Quemaduras en pacientes que requieren soporte social, psicolgico
o rehabilitacin
Tabla 6. Criterios de gravedad de las quemaduras
segn la American Burn Association
5.4. Tratamiento
Tratamiento inmediato o de urgencia
La primera medida a tomar en el paciente quemado es el mantenimiento
permeable de la va respiratoria y la administracin de oxgeno, si fuera
necesario.
A continuacin, lo ms importante en grandes quemados es una correc-
ta reposicin hidroelectroltica. La fluidoterapia necesaria depender en
gran medida de la extensin de la quemadura, y debe ser calculada con
diversas frmulas. Hay un acuerdo general en que, en las primeras 24 ho-
ras, se deben administrar soluciones cristaloides (Ringer lactato). En las
segundas 24 h se administran soluciones coloides (plasma generalmen-
te), para mantener los lquidos administrados en el interior del espacio
intravascular. La adecuacin de la fluidoterapia se juzga con mediciones
frecuentes de las constantes vitales, principalmente la diuresis. La necro-
sis tubular aguda es muy rara en pacientes que reciben una reposicin
hdrica adecuada. Por tanto, la oliguria durante el periodo postquemadu-
ra inmediato (primeras 48 h) indica, generalmente, una reposicin inade-
cuada, requiriendo un ritmo de infusin mayor.
Otras medidas generales son la monitorizacin de constantes vitales, la
sonda nasogstrica, profilaxis tromboemblica, proteccin gstrica con
inhibidores de la bomba de protones, analgesia, descolonizacin naso-
intestinal y profilaxis antitetnica. No estn justificados antibiticos sist-
micos profilcticos, ya que su uso no es efectivo favoreciendo la seleccin
de flora bacteriana resistente, aunque deben administrarse antes de rea-
lizar un desbridamiento quirrgico y cuando hay inhalacin de humos o
quemadura por alto voltaje.
10
Cuidados locales de las quemaduras
Desbridamiento y escisin en quemaduras profundas: este es el
pilar fundamental del tratamiento; la piel quemada debe ser quita-
da. Se elimina la piel no viable de forma progresiva.
Antibacterianos tpicos: los ms utilizados son la sulfadiacina ar-
gntica y clorhexidina en crema.
Injertos: previenen las infecciones, preservan el tejido de granula-
cin, disminuyen las prdidas de agua por evaporacin, conservan la
funcin articular y disminuyen el dolor:
Tratamiento quirrgico de las quemaduras
Precoz: el resultado esttico y funcional de las quemaduras subdr-
micas mejora con la escisin tangencial precoz y cobertura inmediata
mediante injertos laminares.
Diferido: tratamiento quirrgico de las secuelas estticas y funcio-
nales. Plastias en Z, colgajos, reconstruccin de piel cicatrizal con ex-
pansin tisular, etc.
6. Cicatrizacin de las heridas
6.1. Clasicacin de las heridas
Las heridas se definen como lesiones que generan la prdida de conti-
nuidad en la integridad de los tejidos blandos, entendiendo como tejidos
blandos la piel, msculo, tejido subcutneo, rganos blandos, tendones
y nervios, entre otros. Pueden producirse por agentes externos (cuchillos,
vidrios, latas, etc.) o agentes internos (hueso fracturado).
Existen distintos tipos de heridas que se resumen a continuacin:
Segn la separacin de los tejidos blandos:
- Heridas abiertas: conllevan la separacin de los tejidos blandos
y presentan mayor posibilidad de infeccin.
- Heridas cerradas: en ellas no se observa separacin de los te-
jidos blandos, generan hematoma o hemorragias en vsceras o
cavidades. Son producidas por golpes generalmente.
Clasificacin de acuerdo a la causa que las produjo:
- Punzantes: causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas,
anzuelos, etc.).
- Cortantes: producidas por objetos afilados (vidrios, cuchillos,
latas, etc.).
- Punzocortantes: por objetos puntiagudos y afilados (puales,
tijeras, cuchillos, hueso fracturado, etc.). Combina los dos tipos
de heridas anteriores.
- Abrasiones: son raspones, causadas por friccin o rozamiento
de la piel con superficies duras. La capa ms superficial de la piel
(epidermis) es la que se ve afectada.
- Laceraciones: son lesiones producidas por objetos de bordes
dentados, generan desgarros del tejido y los bordes de las heri-
das se presentan irregulares.
- Avulsiones: la lesin desgarra, separa y destruye el tejido, suele
presentar una hemorragia abundante.
- Amputacin: conlleva la prdida de un fragmento o una extre-
midad.
- Contusas: son producidas por la resistencia que ejerce el hueso
ante un golpe (de puo, piedras, palos, etc.), producindose la
lesin de los tejidos blandos.
CIRUGA GENERAL
- Aplastamiento: pueden generar fracturas, hemorragias exter-
nas e internas abundantes, y lesin de rganos.
6.2. Tipos de cierre de las heridas
Por primera intencin. Ocurre en aquellas heridas limpias en las que
se produce una aproximacin inmediata con sutura. Se puede reali-
zar sutura inmediata en heridas con mnima contaminacin bacteria-
na, hemorragia controlable y sin tejido necrtico ni cuerpos extraos.
Por segunda intencin. Hay una cicatrizacin espontnea. La epite-
lizacin se extiende unos milmetros sobre la herida abierta. En estos
casos no se sutura la herida y se deja que cicatrice espontneamente.
Est indicado en:
- Heridas muy contaminadas.
- Cuando el tratamiento se ha demorado ms de 6-8 horas.
- Cuando hay trayectos muy irregulares.
- Mordeduras humanas y de animales con tratamiento antibitico
(amoxicilina-cido clavulnico).
Por tercera intencin (cierre primario diferido). Ocurre cuando
una herida se cierra despus de un periodo de cicatrizacin secunda-
ria. Se lleva acabo en heridas que no se suturan inmediatamente por
el riesgo de infeccin, dejando que cicatricen por segunda intencin
durante 4-5 das. Si, tras este tiempo, se considera que el riesgo de
infeccin ha disminuido, se procede a una escisin o Friedrich (extir-
pacin de 2 mm o ms de borde cutneo) y sutura (Figura 12).
Figura 12. Cierre por tercera intencin. Se suele usar material protsico,
en mallas, en las heridas de la pared abdominal
6
6.3. Fases de la cicatrizacin
La reparacin de las heridas presenta una serie de cambios qumicos,
morfolgicos y fsicos que dan como resultado la formacin del tejido
cicatricial.
El proceso cicatricial se divide en diferentes fases:
1. Fase inflamatoria: supone la respuesta inicial a la lesin. La inten-
sidad y duracin de esta fase se encuentran relacionadas con el
grado de contaminacin y dao tisular. Los cambios que ocurren
son los siguientes: despus de una vasoconstriccin transitoria se
produce una vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar
y migracin de clulas inflamatorias. Esta respuesta inflamatoria
est mediada por la liberacin de cininas, histaminas y prostaglan-
dinas.
2. Epitelizacin: comienza a las 24 horas de la lesin, con migracin
de clulas de la capa basal de la epidermis hacia la herida. Se trata de
una de las fases fundamentales, puesto que constituye la regenera-
cin de la barrera de proteccin.
3. Fase celular o de neoformacin vascular: se inicia a las 48-72 horas.
Clulas mesenquimales pluripotenciales de alrededor de los vasos
migran hacia la herida y se transforman en fibroblastos. En esta fase
los factores liberados por las plaquetas y macrfagos inducen a la
neovascularizacin.
4. Fase proliferativa y de sntesis de colgeno: va desde el 5. da has-
ta la 3. semana, en ella se produce una sntesis activa de colgeno y
sustancia fundamental (proteoglucanos). Ocurre la contraccin de la
herida por el desarrollo de miofibroblastos a partir de los fibroblas-
tos.
5. Fase de remodelado: predomina tras la 2.-3. semana. Se produce
el equilibrio entre la formacin de colgeno y su destruccin por la
actividad de la colagenasa. Hay un incremento progresivo de la fuer-
za y resistencia de la cicatriz, aunque nunca llegar a alcanzar la capa-
cidad del tejido no lesionado.
Todos estos procesos estn influidos en cuanto a su duracin y secuencia
por la salud del paciente, estado nutricional e intervencin mdica.
6.4. Factores que afectan a la cicatrizacin
Factores locales:
- Riego sanguneo.
- Infeccin.
- Tamao de la herida.
- Mala tcnica: suturas a tensin, movilidad excesiva, espacios
muertos, restos necrticos.
- Aplicacin de medicamentos y sustancias qumicas en la he-
rida.
Factores generales:
- Edad, estado nutricional, dficit de vitaminas (C, A) y oligoele-
mentos (cobre, hierro, zinc).
- Corticoides, citotxicos (la quimioterapia debera retrasarse
por lo menos 4-7 das despus de la operacin), radiaciones
ionizantes.
- Diabetes (mayor riesgo en pacientes mal controlados), sepsis,
uremia, shock, neoplasias preexistentes, insuficiencia heptica.
11
 Manual CTO 1. Edicin
6.5. Cicatrizacin patolgica
Cicatriz hipertrfica
Se produce por un desarrollo excesivo de miofibroblastos, que conlleva
una tendencia a la retraccin y tiene importantes repercusiones funcio-
nales. Suele diferenciarse del queloide en que no sobrepasa los lmites
de la cicatriz.
Queloide
Cicatriz exuberante por exceso de colgeno, que rebasa los lmites de la
piel sana. Se considera un tumor benigno. Son ms frecuentes en regin
preesternal y espalda, as como en sujetos de raza negra.
Cicatriz dolorosa
Consiste en dolor debido a la formacin de neuromas.
7. Complicaciones quirrgicas
7.1. Riesgos quirrgicos
Directamente relacionado con las complicaciones en el paciente quirr-
gico, est el denominado riesgo quirrgico, que se determina mediante
una valoracin preoperatoria; adems, esta valoracin es determinante
para descubrir una enfermedad coexistente que retrase o contraindique
la operacin.
Las cirugas, desde la ms simple a la ms compleja todas tienen un ries-
go quirrgico.
Algunas manisfestaciones de ste sern locales, como las dehiscencias o
las infecciones de herida quirrgica. Sin embargo, habr otras de carcter
sistmico afectando a los distintos rganos y sistemas.
7.2. Fiebre
Es una complicacin comn en el periodo posoperatorio. Sus causas pue-
den ser infecciosas o no infecciosas.
El momento de aparicin de la fiebre en relacin con la operacin ayuda
a enfocar el diagnstico:
Periodo intraoperatorio o posoperatorio inmediato. Puede ser
resultado de infeccin preexistente, manipulacin intraoperatoria de
material purulento, reaccin transfusional, reacciones medicamento-
sas adversas o hipertermia maligna.
En las primeras 24 horas del periodo posoperatorio. La ate-
lectasia es la causa ms frecuente, en ausencia de infeccin pre-
existente.
Entre las 24 h y 72 h del periodo postoperatorio. Usualmente atri-
buida a complicaciones respiratorias o flebitis en las venas utilizadas
para la insercin de catteres.
Despus de las 72 h del periodo postoperatorio. La existencia de
fiebre despus del tercer da posoperatorio o fiebre que persiste ms
de dos das es sugestiva de una causa infecciosa (urinaria, de la herida
quirrgica, absceso intraabdominal) o trombosis venosa profunda.
12
7.3. Complicaciones de la herida
Aparte de las infecciones de la herida quirrgica comentadas en otro
apartado existen otras complicaciones que pueden aparecer en las inme-
diaciones de la herida quirrgica.
Hematoma: la formacin de un hematoma puede ocurrir en cual-
quier herida quirrgica.
En el cuello, tras ciruga tiroidea o carotidea, hematomas grandes
pueden causar compresin traqueal y comprometer la va area.
En general, los hematomas significativos reconocidos dentro de las
24-48 h despus de la intervencin deberan ser evacuados, en con-
diciones estriles, retirando unas pocas suturas cutneas.
Los seromas o colecciones linfticas se desarrollan con mayor fre-
cuencia en abordajes quirrgicos que incluyan diseccin en reas
prximas a territorios linfticos; regin inguinal, tras una amputacin
abdominoperineal o tras mastectoma radical. La presencia de erite-
ma o fiebre es sugestivo de infeccin del seroma o de la herida.
La dehiscencia es definida como la separacin de la fascia aproxi-
mada. Habitualmente est asociada a incisiones de laparotomas. Si
afecta a todos los planos de la pared abdominal, se producir exposi-
cin de vsceras (evisceracin).
Algunos factores que perjudican la cicatrizacin son edad avanzada, obe-
sidad, pobre estado nutricional, anemia, diabetes mellitus, enfermedad
neoplsica
7.4. Complicaciones respiratorias
Son la causa de muerte en el 25% de los pacientes quirrgicos, distin-
guimos:
Atelectasia. El colapso de los alveolos pulmonares es la complica-
cin ms comn tras procedimientos quirrgicos. Se manifiesta en
las primeras 24 h tras la intervencin, casi siempre con fiebre.
Neumona. Tercera causa ms frecuente de infeccin nosocomial en
servicios de ciruga.
7.5. Complicaciones cardiovasculares
e hipercoagulabilidad
Cuando los vasos se lesionan durante la ciruga, la hemostasia permite
mantener su integridad, y en este caso interrumpir el flujo sanguneo a
travs del defecto vascular. Est constituido por un complejo sistema en
el que intervienen mltiples factores (vasos, plaquetas y cascada de la
coagulacin) cuya alteracin en alguno de los puntos de este sistema
puede desencadenar trastornos de la coagulacin, que pueden ser por
defecto, ditesis hemorrgicas, o por exceso, estados de hipercoagula-
bilidad.
Una manifestacin tpica de la hipercoagulabilidad es la trombosis
venosa profunda que lleva a un tromboembolismo pulmonar. La
embolia pulmonar se caracteriza por dolor sbito, taquipnea y dis-
nea, no siendo siempre evidentes los signos de trombosis venosa
profunda en miembros. Lo fundamental es prevenir esta complica-
cin con el uso de heparinas de bajo peso molecular en periodo pe-
rioperatorio, medias elsticas y deambulacin precoz.
CIRUGA GENERAL
En cuanto a la hemorragia postquirrgica, aproximadamente el
10% de los pacientes sometidos a ciruga requieren ser reoperados a
causa de sangrado excesivo El control de la hemorragia y el manteni-
miento del volumen intravascular es el objetivo prioritario en el en-
fermo sangrante, para ello se proceder a la expansin de volumen,
preferentemente coloides, reservando los concentrados de hemates
para cuando la Hb sea < 8 g/dl o el Hto < 25% salvo que se produzca
una seria inestabilidad hemodinmica.
8. El shock en el paciente
quirrgico
El shock es un sndrome caracterizado por la disminucin de la perfusin
tisular por debajo de sus demandas metablicas. Si se mantiene la situa-
cin, aparecer disfuncin de los rganos y tejidos afectados. disponible en el interior de los vasos, ya sea por hemorragia evidente u
Generalmente se activan mecanismos de compensacin (aumento del
tono adrenrgico, de la frecuencia y contractilidad cardacas, vasocons-
triccin cutnea, muscular y esplcnica...) para preservar los rganos
vitales (sistema nervioso central y corazn) pero, si se mantienen en el
tiempo, acaban resultando perjudiciales.
El diagnstico de shock es clnico y requiere la presencia de tres hechos:
1) Hipotensin arterial.
2) Hipoperfusin tisular (frialdad y palidez de extremidades con aspec-
to moteado, relleno capilar lento en lechos ungueales, acidosis meta-
blica secundaria por acmulo de lactato...).
3) Disfuncin orgnica.
Figura 13. Tipos de shock
6
8.1. Manejo
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especfica,
asociado a medidas generales de soporte vital en funcin de la situacin
clnica (respiracin asistida, reposicin de volemia, frmacos vasoacti-
vos, antibiticos, etc.). Comenzaremos utilizando suero salino fisiolgico
por dos vas perifricas. Si persistiera el estado de shock, pasaramos a
utilizar expansores del plasma, los cuales, adems del volumen que in-
troducimos, extraern lquido del intersticio al compartimiento vascular.
Adems de esto, podremos usar drogas vasoactivas como adrenalina o
dopamina, y colocar una va central para aumentar el ritmo de infusin.
8.2. Shock hipovolmico
Es el ms frecuente. Se produce por la disminucin del volumen de sangre
oculta en el complejo de un politraumatizado, deshidratacin, secuestro en
tercer espacio o por prdidas digestivas, urinarias o insensibles (Figura 13).
8.3. Shock sptico
Es un tipo de shock distributivo (como el anaflilctico o el neurognico) se
caracteriza por un gasto cardaco generalmente alto, pero con una mala
distribucin del mismo. Afecta tpicamente a ancianos, individuos inmu-
nodeprimidos o pacientes sometidos a procedimientos invasivos o ciruga.
Ocasionalmente, se produce por patgenos especialmente virulentos en
pacientes previamente sanos, como el meningococo. El shock sptico
puede tener dos patrones hemodinmicos segn el momento de evolu-
cin: uno inicial o hiperdinmico y otro en fases avanzadas o hipodinmico.
8.4. Shock cardiognico
Provocado por el descenso de gasto cardaco asociado a una prdida de
funcin sistodiastlica cardaca. La causa ms frecuente es el infarto agudo
de miocardio extenso.
Cada tipo de shock presenta un patrn hemodinmico diferente que permi-
te hacer el diagnstico diferencial. Con frecuencia, especialmente en fases
avanzadas, los pacientes pueden presentar simultneamente varias formas
de shock con patrones hemodinmicos opuestos (Tabla 7).
% Sat O2
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP
venosa
Hipovolmico
Cardiognico
Obstructivo
Hiperdinmico
Sptico Hipodinmico
o tardo
Neurognico
Anafilctico
PVC: presin venosa central; GC: gasto cardaco; RVP: resistencias vasculares
perifricas; %SatO2 venosa: saturacin venosa de O2
Tabla 7. Patrones hemodinmicos de los principales tipos de shock
13
 Manual CTO 1. Edicin
9. Vigilancia del paciente quirrgico
Para enfocar este tema usaremos al prototipo de paciente que necesitar
una monitorizacin constante durante la intervencin quirrgica. Sin em-
bargo, en pacientes graves o con factores de comorbilidad esta vigilancia
se prolongar tras la intervencin en las llamadas unidad de vigilancia
postquirrgica, de despertar o reanimacin.
9.1. Vigilancia hemodinmica y renal
El objetivo es asegurar una adecuada situacin hemodinmica del pa-
ciente. Para ello disponemos de:
Electrocardiograma continuo: mediante el registro continuo del
ECG, permite detectarse y tratarse arritmias que pueden aparecer du-
rante el acto anestsico (bradicardia, taquiarritmias, etc.).
Tensin arterial: puede realizarse mediante mtodo no invasivo o
invasivo. El no invasivo ser un mtodo discontinuo, mientras que el
otro ser fruto de canalizar una arteria y es ms fiable (en alto riesgo
anestsico es el indicado).
Dbito urinario: en pacientes con funcin renal previa conservada,
la diuresis es un marcador muy til para valorar el flujo sanguneo re-
nal e, indirectamente, la situacin hemodinmica global del pacien-
te. Es oliguria menos de 0,5 ml/kg/hora.
Presin venosa central (PVC): mediante la colocacin de un catter
venoso a nivel de la desembocadura de la vena cava superior en la
aurcula derecha. Los puntos de acceso venosos ms utilizados son
la vena yugular interna o la vena subclavia. Los valores normales de
PVC son de 3-6 mmHg.
Existen otros menos usados como el clculo del gasto cardaco utili-
zando una termodilucin a travs de un catter de Swan-Ganz.
9.2. Vigilancia respiratoria
Para sta utilizaremos:
Monitorizacin de la concentracin inspirada de oxgeno: se
debe medir con un analizador de oxgeno en el sistema de pacien-
te. Debe disponer de alarma con lmite de baja concentracin de O2
(Figura 14).
Figura 14. Monitorizacin de parmetros respiratorios
14
Pulsioximetra: mtodo cuantitativo continuo de medicin de la
saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre perifrica. Ade-
ms, informa de la frecuencia de pulso.
Existen diferentes tipos de sensores de pulsioximetra, adecuados
para distintos lugares donde aplicar el sensor. La punta de un dedo
y el lbulo de la oreja son los ms utilizados.
No debe confundirse la medicin de la saturacin de oxgeno de
la hemoglobina (%SaO2) con la presin parcial arterial de oxgeno
(PaO2).
Ambos parmetros estn relacionados mediante la curva de diso-
ciacin de la hemoglobina (por ejemplo, una saturacin inferior
al 90% indica que la pO2 es de menos de 60 mmHg: insuficiencia
respiratoria).
Capnografa: utilizada para ver el estado ventilatorio y consiste
en la medicin de la concentracin de CO2 al final de la espiracin
permitendo valorar una adecuada ventilacin durante una anes-
tesia general.
9.3. Vigilancia neurolgica
La monitorizacin de la profundidad de la anestesia general tiene como
objetivo asegurar un adecuado nivel de hipnosis durante todo el acto
anestsico. Permite prevenir los despertares intraoperatorios y adminis-
trar las dosis necesarias de hipnticos.
La vigilancia clnica es til, pero insuficiente para asegurar una correcta
profundidad anestsica, especialmente en el paciente al que se le han
administrado bloqueantes neuromusculares.
Existen distintos mtodos para este fin:
Interpretacin continua del electroencefalograma (EEG): los fr-
macos anestsicos provocan una depresin dosis-dependiente de la
actividad cerebral.
Adems de ser til para valorar la profundidad anestsica, lo es para
la deteccin precoz de sufrimiento cortical por isquemia en pacientes
de alto riesgo.
BIS (anlisis biespectral): consiste en un anlisis complejo del EEG
y su procesamiento en un valor numrico (de 0 a 100) siendo de 40 a
60 los ptimos en anestesia (Figura 15).
Figura 15. Monitor de anlisis biespectral
CIRUGA GENERAL 6
9.4. Vigilancia de la temperatura tratamiento de la hidrocefalia es quirrgico y su objetivo es reducir la
PIC para conseguir una buena funcin neurolgica, lo que no implica
necesariamente lograr un tamao ventricular normal (Figura 16).
La monitorizacin de la temperatura permite identificar de forma precoz
cambios que pueden afectar a la homeostasis del paciente:
Hipertermia: sepsis, crisis tirotxica, hipertermia maligna, reaccin
alrgica a hemoderivados, etc.
Hipotermia (ms frecuente): intervenciones prolongadas, hemorra-
gias con infusin de grandes volmenes de fluidos y/o hemoderiva-
dos, campo quirrgico extenso, etc.

La temperatura de la piel no se considera apropiada para su monitoriza-

cin durante el acto anestsico, pero s durante el postoperatorio.

La medida quirrgica de la temperatura corporal debe realizarse median-

te la colocacin de una sonda de temperatura en: esfago, vejiga, recto o
nasofaringe (temperatura central). La localizacin ms habitual es a nivel
del esfago.

En cuanto a los valores de la misma existen mltiples estudios acerca de

su media poblacional; tres estudios diferentes recientes sugieren que la
temperatura promedio en adultos saludables es de 36,8 C. Las variacio-
nes entre los tres estudios (con una sola desviacin estndar) son las si-
guientes:
36,4 a 37,1 C.
36,3 a 37,1 C en varones; 36,5 a 37,3 C en mujeres.
36,6 a 37,3 C

Figura 16. Hidrocefalia congnita

10. Tumores de cabeza y cuello

10.1. Lesiones congnitas
Las lesiones congnitas del rea de cabeza y cuello es un tema muy ex-
tenso, por ello hemos seleccionado algunas de sus entidades de mayor
relevancia:
Quistes y fstulas preauriculares: producidas por un cierre insufi-
ciente de la unin entre el primer y el segundo arcos branquiales.
Aparecen como un quiste (coloboma auris). Habitualmente son asin-
tomticas, salvo que se infecten. Requieren tratamiento quirrgico.
Fstulas auriculocervicales: son ms raras, el orificio fistuloso aboca
en el CAE o en el pabelln, bajando hacia el cuello. Cuando se infec-
tan, producen una tumoracin inflamatoria debajo del ngulo man-
dibular y otorrea en el CAE. Su tratamiento es quirrgico.
Malformaciones del pabelln auricular (microtia y anotia) y atre-
sias congnitas del CAE: pueden estar asociadas a malformaciones
craneoenceflicas y a sndromes complejos.
Labio leporino: la frecuencia de estas malformaciones es de 1/700
nacidos vivos. Es posible que haya hendidura labial, maxilolabial o
maxilolabial-palatina pudiendo ser completo o incompleto. Produ-
cen alteraciones en la alimentacin del lactante e infecciones respira-
torias. El tratamiento es ortodntico y quirrgico.
Membranas y atresias larngeas: son patologas ms raras.
Hidrocefalia congnita: la hidrocefalia en los lactantes se manifiesta
con un aumento del permetro craneal (macrocefalia), dilatacin de
las venas epicraneales, abombamiento de fontanelas y transilumina-
cin positiva de la cabeza. La causa ms frecuente de hidrocefalia en
recin nacidos es la estenosis congnita del acueducto de Silvio. El
Quistes del segundo arco branquial o del seno cervical: constitu-
yen la enfermedad congnita cervical ms frecuente. Se producen
por una reabsorcin incompleta del seno cervical. Se objetivan como
una masa cervical lateral de consistencia elstica, mvil, en el borde
anteromedial de esternocleidomastoideo. El diagnstico se realiza
por PAAF, ecografa y TC. El tratamiento es quirrgico con abordaje
por cervicotoma lateral.
Quistes derivados de bolsas farngeas: son poco frecuentes. Pue-
den ser quistes tmicos, por persistencia de restos de la tercera bolsa
farngea.
10.2. Quistes y fstulas
del conducto tirogloso
Son las ms frecuentes de las anomalas a este nivel, suelen aparecer en
la primera dcada de la vida como una masa nica en la lnea media, a
cualquier nivel del trayecto tirogloso, aunque normalmente son solida-
rios con el hueso hioides y ascienden con la deglucin.
Pueden sobreinfectarse, con dolor local y posibilidad de fistulizarse a la
piel.
Se diagnostican con ecografa y TC y se debe hacer gammagrafa tiroidea
para descartar, antes de la ciruga, que sea el nico tejido tiroideo funcio-
nante (Figura 17).
El tratamiento es quirrgico, con abordaje por cervicotoma medial, in-
cluyendo el cuerpo del hioides para evitar recidivas.

15
 Manual CTO 1. Edicin

La actitud teraputica con los angiomas congnitos o adquiridos en la in-

fancia es la observacin, al menos hasta la edad de cuatro aos, pues suelen
involucionar espontneamente. Los casos resistentes se pueden tratar con
inyeccin de corticoides, propanolol o lser de colorante pulsado.

10.4. Lesiones de la nariz y senos paranasales

A nivel de la nariz y senos encontramos como en el resto del organismo

lesiones benignas y malignas:

Osteoma y mucocele
El osteoma es el ms frecuente de los tumores benignos y guarda cierta
similitud con el mucocele. Ambos se localizan principalmente en el seno
frontal y cursan asintomticos o con cefalea. El osteoma presenta densi-
dad sea en la radiografa (vase Figura 18) y el mucocele, densidad de
partes blandas con remodelacin de las paredes del seno. El osteoma
Figura 17. Quiste tirogloso asintomtico no se trata, pero si produce dolor u obstruye el ducto de
drenaje del seno, provocando un mucocele, se debe manejar quirrgica-
mente. El mucocele se trata siempre con ciruga.
10.3. Hemangiomas

Aparecen desde el nacimiento o en los primeros meses de vida como

consecuencia de una proliferacin anormal del tejido vascular cutneo.
Se pueden distinguir varios tipos, segn el tamao de los vasos afecta-
dos, la morfologa y la profundidad que alcancen. Se clasifican de la si-
guiente forma:
Malformaciones vasculares:
- Malformaciones capilares o angiomas planos, nevus flammeus o
mancha de vino de Oporto; manchas capilares menores, como
la mancha salmn, que desaparece con los aos.

Tumores vasculares:
- Hemangioma: evolucin natural a la involucin.
- Angioma tuberoso: crecen con una sobreelevacin. Son los lla-
mados angiomas en fresa. Figura 18. Osteoma y mucocele

Figura 19. Tumores nasosinusales

16
CIRUGA GENERAL
El osteoma afecta fundamentalmente a varones postpberes y tiene pre-
disposicin familiar y relacin con traumatismos craneales, esto ltimo es
la principal causa del mucocele (Figura 19).
Encontraremos otras lesiones benignas menos frecuentes: fibromas, neu-
rinomas, neuroepiteliomas (bulbo olfatorio), condroma
6
La localizacin ms habitual es el labio inferior (95%), seguido de lengua
mvil. El factor etiolgico ms directamente implicado es el tabaco (el
90% de los casos son fumadores), tambin se relaciona con el alcohol, y
con la higiene bucodentaria deficiente, as como la exposicin a radiacin
solar y herpes simple (Figura 21).

Como lesiones premalignas encontramos al papiloma invertido, el

cual debemos sospechar ante una imagen clnica de poliposis unilateral
que se origina en la pared lateral nasal. La imagen radiolgica suele ser
una veladura de uno o ms senos, caractersticamente unilateral, con
cierta destruccin sea. La edad de presentacin y el sexo son iguales
que en los tumores malignos (degenera en un carcinoma epidermoide
el 10%).

Entre los tumores malignos, stos son poco frecuentes, no se ha visto re-
lacin con el tabaco ni con el alcohol; parece jugar un papel importante
la exposicin al polvo de madera (factor de riesgo de adenocarcinoma de
etmoides) y tambin a otros txicos como el nquel. (Figura 20)

El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma epidermoide, seguido

del adenocarcinoma.
Figura 21. Lesiones de la cavidad oral

En cuanto a su clnica, pueden producir insuficiencia respiratoria nasal,

rinorrea unilateral purulenta y epistaxis, pero los sntomas dependen en
gran medida de la localizacin del tumor (la ms frecuente es el seno
maxilar). No son frecuentes las metstasis regionales (cervicales) ni a dis-
tancia. El diagnstico se realiza mediante endoscopia y TC (vemos signos
de destruccin sea).
En cuanto al tratamiento de estos tumores, la opcin ms empleada es la
ciruga asociada excepcionalmente a radioterapia.
Como lesiones premalignas, se presentan las siguientes, de mayor a me-
nor frecuencia: leucoplasia (lesin blanca que no se desprende), liquen
plano y eritroplasia (lesin rojiza de aspecto aterciopelado (con mayores
probabilidades de transformacin maligna que la leucoplasia).
Suelen ser poco sintomticos, suelen acudir por una lcera persistente
en la mucosa oral, de bordes mal definidos, indurada y adherida a planos
profundos.

El diagnstico se relizar con biopsia bajo anestesia local (toda lesin ul-
cerada o leucoplsica de ms de 15 das de evolucin debe ser biopsiada).
En los locales bastar con la excisin quirrgica o su destruccin local,
mientras que en los avanzados se realizar extirpacin quirrgica con
abordajes por va externa mediante mandibulectomas y maxilectomas
asociada siempre con vaciamiento cervical. Pocas veces la radioterapia
coadyuvante estar indicada (Figura 22).

Figura 20. Carcinoma epidermoide del seno maxilar izquierdo

(TC coronal)

10.5. Lesiones de la cavidad oral

Son un cuarto de los cnceres de cabeza y cuello. Tienen mayor inciden-

cia en varones (3/1), y entre los 50 y 60 aos de edad. El 96% son carcino-
mas epidermoides. Figura 22. Carcinoma epidermoide de labio inferior

17
 Manual CTO 1. Edicin
10.6. Lesiones de las glndulas salivales
Los tumores en las glndulas salivales son raros (3% de los tumores del
organismo). No se conocen los posibles carcingenos a excepcin de la
radiacin ionizante. La localizacin ms frecuente es en la partida (75%)
y submaxilar, siendo raros en la sublingual. Globalmente, son ms habi-
tuales los benignos (70% son benignos y 30%, malignos), pero su inci-
dencia est condicionada por el tamao de la glndula.
Existe una gran variedad de tipos histolgicos, se pueden clasificar en
benignos y malignos.
Entre los benignos encontramos:
Adenoma pleomorfo o tumor mixto benigno (80%): tumor ms
frecuente de glndulas salivales, que afecta, sobre todo, a partida
(95%), ms habitual en mujeres. Es una tumoracin indolora, firme y
de crecimiento lento en el lbulo superficial de la partida. Recidiva
con frecuencia tras la ciruga, si no se realiza parotidectoma, con bajo
riesgo de malignizacin (Figura 23)
Tumor de Warthin o cistoadenolinfoma (10%): ms frecuente en
partida, sobre todo en varones ancianos. Es una tumoracin indolo-
ra, de consistencia qustica fluctuante. Recidiva menos que el anterior
y no tienen potencial maligno (15% bilateral).
Oncocitoma o adenoma oncoctico (1%): degeneracin frecuente,
propia de la senectud, que se observa como una tumoracin indura-
da y multilobulada en el lbulo superficial de partida.
Dentro de los malignos distinguimos:
Carcinoma mucoepidermoide: la mitad se localiza en las glndulas
mayores y el resto en las menores, sobre todo, en el paladar duro,
donde son ms agresivos. Es una tumoracin indurada, de crecimien-
to lento si es de bajo grado (lo ms frecuente). Es el tumor maligno
ms habitual en la partida.
Figura 23. Adenoma pleomorfo de partida derecha
Cilindroma o carcinoma adenoide qustico: aparece en las gln-
dulas mayores y menores. Es caracterstica su posibilidad de exten-
sin local y de metstasis a distancia, sobre todo, en el pulmn. Es
el tumor maligno ms frecuente en la submaxilar y las menores. El
tratamiento de eleccin es quirrgico. En la partida, los tumores
benignos y algunos malignos de bajo grado, como el carcinoma
18
mucoepidermoide, que afectan al lbulo superficial, se realiza paro-
tidectoma superficial, mientras que en los malignos, parotidectoma
total con conservacin del nervio facial. En el resto de glndulas, se
extirpa toda la glndula.
El sndrome de Frey, o del nervio auriculotemporal, es una secuela
postquirrgica en las parotidectomas, por una regeneracin abe-
rrante de las fibras parasimpticas del nervio auriculotemporal hacia
fibras simpticas de la piel de la mejilla. Se le llama el sndrome de las
tres h porque aparece sudoracin (hiperhidrosis), dolor (hipereste-
sia) y enrojecimiento (hiperemia) en la mejilla durante la masticacin.
Para su tratamiento, se ha propuesto la seccin del nervio auriculo-
temporal.
10.7. Lesiones de la faringe
La faringe es el canal musculomembranoso que acta como punto de
cruce entre la va area y la digestiva, que se extiende hasta el inicio
del esfago y en la que se distinguen tres regiones: rinofaringue, oro-
faringe e hipofaringe. A estos niveles encontramos distintas entidades
benignas con caractersticas propias:
En la rinofaringe el angiofibroma nasofarngeo juvenil. Es una tumo-
racin muy poco frecuente (tumor benigno ms habitual de la rinofarin-
ge), casi exclusivo de varones adolescentes (antes de los 18-20 aos), su
sntoma principal son las epistaxis de repeticin. Se localiza en el cavum,
puede cursar con sntomas similares a los de la hipertrofia adenoidea
(obstruccin nasal, rinolalia cerrada, otitis de repeticin...) (Figura 24).
Aunque de histologa benigna (no da metstasis), tiene un comporta-
miento localmente invasivo y crece con rapidez (ms cuanto ms joven el
paciente). El tratamiento de eleccin es la ciruga con embolizacin pre-
via, dado su alto riesgo de sangrado.
Figura 24. Angiofibroma nasofarngeo juvenil
En la oro e hipofaringe casi siempre sern de etiologa maligna. A nivel
farngeo los tumores malignos que encontramos son:
Carcinoma epidermoide de rinofaringe: son tumores relacionados
con el tabaco y alcohol. Su clnica ser en orden de frecuencia: adeno-
pata unilateral, otitis serosa de repeticin, clnica de pares craneales.
CIRUGA GENERAL
En cuanto a su tratamiento en los primeros estadios ser slo radio-
terapia, en los estadios avanzados, radioterapia ms quimioterapia, y
slo en algn caso realizaremos ciruga de rescate.
Cabe comentar un subtipo de cncer especial a este nivel, maligno
pero no relacionado con el tabaco, tpico del sudeste asitico. De
igual distribucin en hombres y mujeres, relacionado con el virus
Epstein-Bar (EB), y muy incidente en el sudeste asitico.
6
abuso vocal, tos irritativa y carraspeo. El tratamiento inicial ser con
foniatra y, si fracasa, con microciruga endolarngea.
Plipo vocal: es la tumoracin benigna de la cuerda vocal ms fre-
cuente en la poblacin general, principalmente en varones y fuma-
dores. El tratamiento de eleccin es microciruga larngea (Figura 26).

A nivel de orofaringe el ms habitual es el epidermoide. Tiene mayor

incidencia en varones de entre 55-65 aos y se relaciona con el alcohol
y el tabaco. Se localiza con mayor frecuencia en la amgdala, siguindole
la base de lengua (Figura 25). Generalmente son asintomticos, con sn-
tomas vagos que generan un diagnstico tardo en estadios avanzados.
Los dos sntomas principales son parestesias farngeas (que progresan a
odinofagia) y adenopatas cervicales. El tratamiento se har en funcin
del estadio. Los incipientes requieren ciruga conservadora con abordajes
por faringotoma lateral o radioterapia externa o braquiterapia. En esta-
dios avanzados precisa de abordajes complejos transmandibulares muy
mutilantes que en muchas ocasiones se asocia a radioterapia neoadyu-
vante. Siempre se realiza tratamiento del cuello.

Figura 26. Plipo de cuerda vocal derecha

Figura 25. Carcinoma epidermoide de amgdala derecha
Los epidermoides de hipofaringe tienen una etiologa y clnica similar a
los anteriores, siendo su principal localizacin el seno piriforme. Si invade
la laringe pueden dar distona.
10.8. Lesiones de la laringe (Tabla 8)
Edema de Reinke: su aparicin est condicionada por la exposicin
a irritantes (el tabaco, el alcohol o los cidos) y por el mal uso y abuso
vocal prolongado. Se produce por una coleccin de edema a nivel
submucoso. El tratamiento pasa por una decorticacin o cordotoma
(que no cordectoma) con lser CO2 o microciruga.
Paquidermia y lcera de contacto: aparece por una sobrecarga fo-
natoria, en tosedores compulsivos y asociado al reflujo gastroesof-
gico. El tratamiento se basa inicialmente en una rehabilitacin foni-
trica, y si no cede, en microciruga.

La etiologa de las lesiones benignas se basa fundamentalmente en el

CARACTERSTICAS TRATAMIENTO
abuso vocal y/o en la utilizacin de irritantes (el tabaco, el alcohol y el
Neoformacin benigna
reflujo gastroesofgico), pero el resultado ser el mismo: la alteracin Foniatra.
Ndulos de cuerda. Ms frecuente
mantenida de la mucosa vocal. Ciruga si no
de los cantantes en mujeres. Bilaterales y
responde
anteriores
La clnica se puede deducir de la localizacin de estas lesiones (borde li- Neoformacin benigna
de cuerda. Ms frecuente
bre de la cuerda vocal): disfona con voz de tono grave con fallos vocales y Plipo Ciruga
en hombres. Unilateral y
diplofona (sobre todo, si estn localizadas entre el tercio anterior y en los anterior
dos tercios posteriores, que es la zona de mxima vibracin) al alterar la Ciruga (decorticacin
Bilaterales y posteriores.
capacidad vibratoria de las cuerdas y producir un cierre incompleto de las Edema de Reinke en 2 tiempos,
Dolorosas
si es bilateral)
mismas en fonacin, disnea (fundamentalmente los edemas de Reinke),
si son de gran tamao y obstruyen la luz gltica, stas sern: lcera y dureza contralateral
Paquidermia Foniatra. Ciruga si
reactiva. Posterior.
Ndulos vocales: afectan ms a mujeres (de hecho, son la neofor- de contacto no responde
Dolorosa
macin benigna ms frecuente en el sexo femenino) y a nios, donde
Tabla 8. Tumoraciones glticas benignas
son la causa ms habitual de disfona. Aparecen por un mal uso y un

19
 Manual CTO 1. Edicin
Respecto a la patologa tumoral maligna, el cncer de laringe es el ms
frecuente de los tumores de cabeza y de cuello. En los pases mediterr-
neos y latinos, son ms habituales los de localizacin supragltica, y en
los anglosajones, los glticos.
Su frecuencia de aparicin est relacionada directamente con el con-
sumo de tabaco y afecta ms a varones, de edades avanzadas asociado
tambin al alcohol. Dado que toda la mucosa de pulmn, esfago y rea
faringolarngea est expuesta a los mismos carcingenos, no es raro en-
contrar una segunda neoplasia primaria, lo que se observa en un 20-25%
de los pacientes con cncer de laringe en los cinco aos siguientes al
diagnstico. Estas neoplasias suelen ser histolgicamente similares a la
primera (carcinomas epidermoides).
Los sntomas del tumor primario se aprecian antes en los glticos, una
disfona que dure entre dos y tres semanas en un varn con factores de
riesgo debe ser siempre explorada. Los supraglticos producen sntomas
ms vagos, como parestesias farngeas o sensacin de cuerpo extrao, y
slo cuando son avanzados provocan odinofagia con otalgia.
El diagnstico ser por biopsia encontrando que el tipo histolgico ms
frecuente es el epidermoide.
Respecto al tratamiento en los primeros estadios localizados realizare-
mos cordectoma en los glticos y laringuectoma parcial horizontal en
los supraglticos. Dada la escasez de vasos linfticos en la glotis, es rara la
afectacin ganglionar, por lo que el pronstico es bueno.
En los estadios avanzados, siempre que sea posible, se practicar ciruga
parcial si no lo es, se llevar a cabo laringuectoma total generalmente, se
aade luego radioterapia.
11. Trquea
11.1. Lesiones congnitas
Los quistes traqueales o broncgenos resultan de la ramificacin anor-
mal del rbol traqueobronquial durante su desarrollo. Pueden localizarse
en el parnquima pulmonar o en el mediastino (paratraqueales, parahi-
liares o subcarinales; esta ltima es la localizacin ms frecuente).
Generalmente, no tienen comunicacin con el rbol bronquial y son
un hallazgo casual en la radiografa de trax. El paciente se mantiene
asintomtico hasta que el quiste se infecta, con lo que surge comuni-
cacin con el rbol bronquial y aparecen hemoptisis y expectoracin
purulenta.
12. Tiroides
12.1. Ndulos y cncer de tiroides
La presencia de ndulos tiroideos es frecuente en la poblacin general,
siendo mayor a medida que aumenta la edad. En algunas series ecogr-
20
ficas en mujeres de ms de 50 aos, la presencia de ndulos tiroideos se
demuestra hasta en el 50% de los casos. La gran mayora sern forma-
ciones benignas, quistes coloides o adenomas funcionantes o no funcio-
nantes.
Algunos hallazgos clnicos sugieren malignidad: crecimiento rpido de la
lesin, fijacin a estructuras adyacentes, parlisis de cuerdas vocales, sn-
drome de Horner, adenopatas presentes, sexo masculino, antecedentes
de radiacin en la infancia, tamao > 4 cm, antecedentes familiares de
cncer medular, elevacin de calcitonina, irregularidad en la ecografa e
hipocaptacin gammagrfica.
Dentro de los cnceres malignos de tiroides distinguimos:
El carcinoma medular es una lesin que se origina sobre las clulas C
parafoliculares y produce calcitonina. Su forma clnica puede presentar-
se de manera espordica (la mayora), o asociados a los sndromes de
neoplasias endocrinas mltiples (MEN tipo 2A o 2B con mutacin en el
protooncogen RET). La mxima incidencia de la forma espordica se da
entre la sexta y sptima dcada de la vida, suelen existir adenopatas
en el momento del diagnstico, tiene tendencia a calcificarse y puede
producir metstasis a distancia en pulmn, hgado, hueso y SNC. El trata-
miento ser multidisciplinar (QX, RT y QT) previo descarte de la presencia
de feocromocitoma asociado (Figura 27).
El carcinoma papilar es el tumor tiroideo ms frecuente (70%) y de
mejor pronstico, tiene un pico de presentacin bimodal (hacia los
30 y de nuevo a los 60). Es una lesin de crecimiento lento que se
propaga a travs de la cpsula tiroidea hacia estructuras vecinas y
que sin afectacin metastsica a distancia tienen un pronstico exce-
lente, por su parte la afectacin ganglionar aumenta la probabilidad
de recidiva.
El carcinoma folicular representa el 20% de los tumores tiroideos.
Tiene tendencia a presentarse en sujetos de edad avanzada. Anato-
mopatolgicamente, se asemeja al epitelio tiroideo normal pero con
invasin capsular. ste se propaga rpidamente por va hemtica y el
paciente puede presentar metastatizacin de pulmn, hueso (osteo-
lticas) o sistema nervioso central.
Figura 27. Carcinoma medular de tiroides con extensas calcificaciones
bilaterales
CIRUGA GENERAL 6

1. Mediante ecografa
2. Incluido PAAF con clulas de Hrthle (oncocticas) y neoplasia folicular
3. Repetir PAAF precozmente
4. Valorar repetir PAAF (atipia de significado incierto)

Tabla 9. Aproximacin al diagnstico del ndulo tiroideo desde PAAF

PAPILAR FOLICULAR MEDULAR ANAPLSICO LINFOMA

Distribucin bimodal: Mujeres 55-75 aos
2 - 3 dcada / edad 5% de todos los
Cuatro formas:
media tumores tiroideos
Edad avanzada Espordico 80% 6 - 7 dcada
70% tumores Relacin con tiroiditis
Epidemiologa 15-20% tumores del MEN 2A 5% tumores del
del epitelio folicular Hashimoto
epitelio folicular MEN 2B epitelio folicular
Relacin con y anticuerpos
Familiar no MEN
radiciacin en la antiperoxidasa
infancia positivos
Derivado
del epitelio S S No S No
folcular
Papilas con clulas y Acmulo de clulas
elementos foliculares La invasin vascular C Clulas gigantes
Anatoma Calcificaciones en y de la cpsula lo con sustancia y fusiformes Linfoma B difuso
patolgica granos de arena diferencia del adenoma amiloide Difcil de diferenciar de clulas grandes
o cuerpos de psamoma folicular benigno Multicntrico en de linfomas o sarcomas
(tpicas pero raras) formas familiares
Crecimiento lento con Crecimiento lento pero Adenopatas
Crecimiento, Crecimiento rpido
invasin de estructuras diseminacin hemtica calcificadas
diseminacin con gran invasin local, -
vecinas y diseminacin precoz, con metstasis y metstasis a SNC y
y metstasis ulcerando la piel
linftica a pulmn, hueso y SNC hueso
Marcador Tiroglobulina Tiroglobulina Calcitonina - -
I-131 S S No No No
Subtipo Hrthle: peor El peor (supervivencia
Pronstico El mejor Malo Variable
evolucin de meses)
Tabla 10. Tumores malignos del tiroides

21
 Manual CTO 1. Edicin

El carcinoma anaplsico es una lesin de aparicin tarda en la sex-

ta-sptima dcada de la vida, aunque puede diagnosticarse a cual-
quier edad. Es de crecimiento rpido, invade y comprime estructuras
vecinas y puede ulcerar la piel. A pesar de la ciruga radical, el prons-
tico es muy desfavorable.
El diagnstico del cncer de tiroides se solapa con la evaluacin del n-
dulo tiroideo.
El manejo en la prctica clnica lo tenemos representado en las Tablas 9
y 10.
13. Paratiroides
13.1. Adenoma paratiroideo
El diagnstico diferencial de la hipercalcemia incluye un considerable
nmero de etiologas. La causa ms comn es el hiperparatiroidismo pri-
mario por adenoma paratiroideo. ste es cuatro veces ms frecuente en
mujeres que en hombres.

La mayora de los ndulos solitarios que aparecen fros en una gamma-
grafa son benignos, en la actualidad se desaconseja esta prueba como
primer paso, y se recomienda la PAAF. sta ser til en la localizacin de
tejido extratiroideo funcionante, al igual que las tcnicas ms modernas
de PET-TC.
El tratamiento quirrgico de eleccin es la tiroidectoma total, cuan-
do la PAAF es maligna. Si la PAAF es dudosa (por ejemplo sospecha
de un cncer folicular) se realiza una extirpacin amplia de la lesin
completando la tiroidectoma en un segundo tiempo si se confirma
la malignidad.
La hipercalcemia, independientemente de su causa, produce cansancio,
depresin, confusin mental, anorexia, nuseas y vmitos, estreimien-
to, hipotona y letargia. La forma ms grave (ostetis fibrosa qustica) es
actualmente poco frecuente. Se caracteriza por la aparicin de quistes
seos en los huesos largos o tumores pardos, tambin puede producirse
afectacin renal; nefrolitiasis y nefrocalcinosis (Figura 28).
La mayora de los adenomas diagnosticados en la actualidad son asinto-
mticos, descubrindose la hipercalcemia como una observacin mera-
mente fortuita. El calcio estar alto, el fsforo bajo y la PTH elevada.

En los funcionantes (papilar y folicular) se tratar el cuello si la lesin es

grande o se sospecha afectacin ganglionar cervical.

En la mayora se darn a continuacin dosis ablativas de I-131 para acabar

con los posibles restos tumorales.

Posteriormente, se tratar al paciente con dosis suprafisiolgicas de hor-

mona tiroidea para suprimir la TSH e impedir que sta estimulase posi-
bles restos cancergenos.

Estas actuaciones no tendrn sentido en los no funcionantes (me-

dular y anaplsico) ya que stos no captarn yodo ni secretarn
tiroglobulina. Su pronstico es mucho ms grave, siendo el peor el
anaplsico.

Entre las complicaciones especficas de la ciruga de tiroides encontra-

mos tres principales, stas son:
Lesin de las glndulas paratiroides y la consiguiente hipocalce-
mia transitoria o la hipocalcemia definitiva (hipoparatiroidismo) que
trae consigo.
Lesin del nervio larngeo recurrente (lesin nerviosa ms fre-
cuente) y la parlisis de cuerdas vocales que sta conlleva.
Lesin de la rama externa del nervio larngeo superior y la pr-
dida de tonos agudos, voz ronca y cansancio de voz como su con-
secuencia clnica.
Actualmente la mayora de las escuelas quirrgicas recomiendan la
localizacin rutinaria del nervio larngeo recurrente, como de las gln-
dulas paratiroides durante la tiroidectoma, conducta que ha estableci-
do frecuencias de complicaciones aceptadas mundialmente y adems
clasificadas de acuerdo a extensin quirrgica y nivel de experiencia
del cirujano.
Figura 28. Ostetis fibrosa qustica
Para la localizacin no es obligada la realizacin de una prueba de loca-
lizacin preoperatoria, ya que la exploracin quirrgica por un cirujano
experto es la mejor opcin. Sin embargo, la localizacin previa (ECO, RMN
o arteriografa) permite la realizacin de ciruga mnimamente invasiva.
De cara al tratamiento, lo ms complejo es decidir si el paciente con HPP
requiere o no de intervencin quirrgica.
En los pacientes de ms de 50 aos asintomticos que no desean ser opera-
dos, con mnima elevacin del calcio, y con funcin renal y masa sea prc-
ticamente normales, puede estar justificada la vigilancia, con tratamiento
mdico como bifosfonatos, o estrgenos en mujeres postmenopusicas.

No hay que olvidar otro tipo de cncer primario de tiroides asociado a las La ciruga es el nico tratamiento curativo del HPP; si existe adenoma
enfermedades autoinmunes a este nivel, el linfoma. paratiroideo, se extirpa la glndula adenomatosa, siempre realizando la
exploracin del resto de las glndulas que se suelen biopsiar, salvo en el

22
CIRUGA GENERAL
caso de una ciruga mnimamente invasiva. En este ltimo caso se reco-
mienda la determinacin de PTH intraoperatoria con el objeto de confir-
mar la extirpacin del adenoma al observar un descenso brusco de los
niveles de PTH circulantes.
Despus de la ciruga, el calcio srico suele disminuir en un plazo de 24
horas, normalizndose a los 3-5 das. Puede aparecer hipocalcemia posto-
peratoria que puede llegar a ser grave requiriendo reposicin parenteral.
13.2. Hiperplasia paratiroidea
La hiperplasia se encuentra en un 15% de los casos de hipertiroidismo
primario.
En la hiperplasia, el tratamiento quirrgico es ms problemtico y
existen varias tendencias de abordaje (paratiroidectoma total con
implante en los msculos del antebrazo o esternocleidomastoideo,
paratiroidectoma subtotal). Esto ltimo permite que el tejido restan-
te implantado en el antebrazo pueda ser operarado fcilmente si los
sntomas reaparecen. Este tejido tambin ayuda al cuerpo a controlar
los niveles de calcio.
Tanto esta entidad como el adenoma pueden estar asociados a los snto-
mas MEN tipo I y IIa.
13.3. Hipoparatiroidismo iatrognico
La causa ms frecuente de dficit de PTH es la postquirrgica (iatrog-
nica). Hay que distinguir entre el hipoPTH permanente (por extirpacin
de todo el tejido paratiroideo) y el hipoPTH funcional, que resulta tras
la extirpacin de un adenoma productor de PTH o tras una intervencin
quirrgica de tiroides.
14. Pared torcica
14.1. Anatoma
(vase Manual de anatoma 1.2. Esqueleto del trax).
14.2. Malformaciones
de la pared torcica
Costilla cervical
Es la causa ms frecuente de compresin del estrecho torcico superior.
Este espacio est situado entre la primera costilla y los escalenos anterior
y medio. Por l discurren la arteria subclavia y el plexo braquial, lo que
explica que la clnica compresiva consista en ausencia de pulso y pareste-
sias en el brazo afectado (Figura 29).
Pectus excavatum (trax en embudo)
Depresin de la porcin inferior del esternn y cartlagos adyacentes.
6
En ocasiones coexiste con otras malformaciones, como pie equino-varo,
sndrome de Marfan o sndrome de Klippel-Feil. Generalmente asintom-
tico, aunque en ocasiones puede originar arritmias benignas y un soplo
funcional. En el electrocardiograma se puede apreciar desviacin del eje
a la derecha. La intervencin quirrgica suele tener indicacin esttica,
ofreciendo los mejores resultados cuando se practica entre los siete aos
y la adolescencia.
Pectus carinatum (trax en quilla)
Su incidencia es diez veces menor que el anterior. Tambin suele ser asin-
tomtico, intervinindose por motivos estticos.
Figura 29. Costilla cervical
Esternn bfido
Se produce por un fallo en la fusin de las bandas esternales, crendose
un defecto en la pared torcica anterior. En ocasiones se asocia a ecto-
pia cordis. La intervencin consiste en la aproximacin de los segmentos
esternales. En caso de no ser posible, se recurre a la colocacin de una
prtesis o de autoinjertos.
Sndrome de Poland
Ausencia congnita del msculo pectoral mayor asociada a sindactilia
homolateral. A veces tambin existe hipoplasia de otros msculos tor-
cicos, cartlagos costales, costillas o mamila. Se cree que es debido a un
escaso aporte sanguneo en el territorio de la subclavia durante el em-
barazo.
14.3. Tumores de la pared torcica
Los tumores de la pared torcica son neoplasias poco frecuentes e in-
cluyen tumores primarios procedentes de los huesos, cartlagos y tejidos
blandos y tumores metastsicos.
Las metstasis en las costillas suponen los tumores malignos ms fre-
cuentes de la pared torcica. Las metstasis en la pared torcica se ori-
ginan en sarcomas y en carcinomas de mama, pulmn, rin y tiroides
pudiendo instalarse mediante extensin directa, progresin de la enfer-
medad linftica o por depsitos hematgenos (lo ms frecuente).
23
 Manual CTO 1. Edicin

La mayora de los tumores primarios de la pared torcica se originan en
las costillas (85%) y el resto lo hace en la escpula, esternn y clavcula. Se
dividen en benignos (displasia sea benigna, condromas, osteocondro-
mas, granuloma eosinfilo, osteoma osteoide) y malignos (condrosar-
coma el ms frecuente, osteosarcoma, sarcoma de Ewing).
Las manifestaciones clnicas iniciales de estos tumores varan desde un
abultamiento asintomtico hasta una masa dolorosa y a veces ulcerada.
El dolor suele indicar invasin del periostio y se asocia a malignidad.
El diagnstico correcto se basa en una buena anamnesis y exploracin
fsica, y en pruebas radiolgicas, siendo tiles la radiografa de trax y
la tomografa computarizada para ver la afectacin sea y de los tejidos
blandos. La resonancia magntica es til para determinar la invasin
neural y vascular y la gammagrafa sea sirve en el diagnstico diferen-
cial para descartar la presencia de enfermedad metastsica. El diagnsti-
co correcto precisa de confirmacin anatomopatolgica prefirindose
la biopsia con reseccin con un borde de 1-2 cm a la biopsia mediante
incisin.
Radiolgicamente se sospecha si aparece alguna de las siguientes ma-
nifestaciones:
Lo ms frecuente es el borramiento u obliteracin del ngulo costofr-
nico posterior en la radiografa de trax lateral (visible con aproxima-
damente 75 ml); y el borramiento del ngulo costofrnico lateral en
la proyeccin posteroanterior (precisa unos 150 ml) (Figuras 30 y 31).
Lo ms caracterstico es la opacidad de la base pulmonar con una
lnea cncava superior que mira hacia el pulmn, denominada me-
nisco de Damoisseau (precisa mayor cantidad de lquido).
Cuando se sospecha, se confirma si es o no lquido libre con una pro-
yeccin en decbito lateral sobre el lado afectado. Si el lquido se de-
posita en la zona ms declive, entonces se dice que es libre.

El tratamiento de eleccin de los tumores de la pared torcica requiere

con frecuencia la reseccin quirrgica y un abordaje multidisciplinar.

15. Lesiones de la pleura

15.1. Derrame pleural

El derrame pleural (DP) consiste en la acumulacin de lquido en el es-

pacio pleural. Surge cuando la sntesis de lquido pleural (LP) es mayor
que la reabsorcin. En condiciones normales, el lquido entra al espacio
pleural desde los capilares de la pleura parietal, y es reabsorbido por los
linfticos de la pleura parietal. El lquido puede entrar tambin desde el
espacio intersticial a travs de la pleura visceral o desde la cavidad peri-
toneal, atravesando pequeas soluciones de continuidad del diafragma.
Figura 31. Derrame pleural izquierdo. Radiografa en decbito lateral
Clnicamente, los pacientes con derrame pleural suelen tener dolor pleu-
rtico por irritacin de las terminaciones sensitivas que hay en la pleura
parietal, y cuando el acmulo de lquido es importante, presentan disnea.
Una vez confirmado el derrame pleural, el diagnstico etiolgico comien-
za con la realizacin de una toracocentesis mediante la que se obtiene
lquido que se remite a los laboratorios de bioqumica, microbiologa y
citologa.

Figura 30. Derrame pleural izquierdo. Curva de Damoisseau Figura 32. Tcnica de toracocentesis

24
CIRUGA GENERAL
Anlisis bioqumico: lo primero es la distincin de los derrames en
exudados y trasudados. Los trasudados surgen si no funcionan ade-
cuadamente los factores sistmicos que influyen en la sntesis y reab-
sorcin del lquido, en tanto que los exudados obedecen a alteracin
de factores locales (Figura 32 y Tabla 11).
El derrame se califica de exudado cuando cumple al menos uno de
los criterios de Light. Si no se cumple ninguno, se califica de trasuda-
do o hidrotrax:
- Protenas en LP/protenas en suero > 0,5.
- LDH en LP/LDH en suero > 0,6.
- LDH en LP mayor de los 2/3 del lmite superior de la normalidad
de la LDH plasmtica.
Las causas ms frecuentes de exudado y trasudado son:
TRASUDADOS EXUDADOS
Derrames paraneumnicos (causa
Insuficiencia cardaca (causa ms frecuente de exudado)
ms comn de derrame Derrames malignos
pleural) Infecciones vricas
Cirrosis heptica TEP
Sndrome nefrtico Tuberculosis (muy frecuente en
algunos pases)
Tabla 11. Diagnstico diferencial del derrame pleural
Cuando el aspecto del lquido obtenido en la toracocentesis es san-
guinolento, se mide el hematocrito. Si es menor del 1%, no tiene
ningn significado orientativo, y si es mayor del 1% (derrame pleural
hemtico), orienta a derrame maligno, traumtico o por TEP.
Anlisis celular: cuando hay ms de 10.000 leucocitos/mm3 suele ser
un derrame paraneumnico o empiema. Es ms til el porcentaje ce-
lular que el nmero total. El primer estudio citolgico es positivo para
malignidad en ms del 60% de casos de los derrames malignos, sobre
todo, en los adenocarcinomas.
Anlisis microbiolgico: es importante la tincin de Gram y la de-
terminacin de BAAR (bacilos cido-alcohol resistentes) en el lquido,
as como el cultivo en los medios adecuados, aunque la sensibilidad
del cultivo para el diagnstico de tuberculosis es baja.
Siempre que se trate de un exudado, cuando con la toracocentesis no se
ha llegado al diagnstico, el siguiente procedimiento a realizar es la biop-
sia pleural cerrada o ciega, cuya mayor utilidad es para el diagnstico de
pleuritis tuberculosa, y cuando se combina con el cultivo de la biopsia, el
rendimiento asciende al 90%.
En cuanto al manejo de los derrames pleurales paraneumnicos es
importante conocer cundo hay que colocar un tubo de trax para su
drenaje. Debe colocarse s i en el lquido pleural existe cualquiera de las
siguientes caractersticas:
Empiema o piotrax (aspecto purulento del lquido o tincin de
Gram con grmenes o cultivo positivo).
ph < 7,2.
Glucosa < 60.
El derrame pleural tuberculoso es la causa ms comn de exudado en
algunos pases, especialmente en pacientes jvenes. Suele ser unilateral
y presenta caractersticas en el lquido que nos hacen sospecharlo: en el
estudio celular un porcentaje de linfocitos mayor del 50% (en casos muy
incipientes, puede haber neutrfilos) y menos del 5% de clulas meso-
teliales; la glucosa puede ser menor de 60 mg/dl. Para el diagnstico de
6
pleuritis tuberculosa puede ser til la determinacin de ADA y el interfe-
rn gamma (ms especfico). El diagnstico de pleuritis tuberculosa se
establece generalmente con la biopsia pleural cerrada (ya que slo crece
en el cultivo en el 15-25% de casos).
Derrame neoplsico: los ms frecuentes son secundarios a metstasis
de carcinoma de pulmn, mama y linfoma (suponen el 75% entre los
tres). En el 10% de los pacientes no se identifica el tumor primario. El
diagnstico se realiza, en ms de la mitad de los casos, por la citologa del
lquido pleural (segn la destreza del citlogo y el tipo de tumor, siendo
ms rentable en el adenocarcinoma).
15.2. Neumotrax, hemotrax y quilotrax
Neumotrax
Es la entrada de aire en el espacio pleural, que despega ambas superficies
serosas y provoca un colapso pulmonar, por lo que produce disminucin
de la capacidad ventilatoria. La repercusin clnica depende de la reserva
ventilatoria del paciente y del grado de colapso pulmonar.
En cuanto a las manifestaciones clnicas suele existir dolor torcico s-
bito y disnea, junto con manifestaciones vegetativas como sudoracin,
taquicardia y palidez. En la exploracin fsica suele haber timpanismo y
disminucin, o incluso abolicin, del murmullo vesicular.
El diagnstico se confirma con la radiografa de trax en inspiracin y
espiracin mxima, identificandos en ella una fina lnea que corresponde
al margen externo de la pleura visceral separada de la parietal por un
espacio lleno de aire (radiolcido) en el que no existen vasos pulmonares.
Se recomienda la realizacin de TC torcica para el diagnstico cuando
los hallazgos de la radiografa de trax no son claros.
Existen varios tipos de neumotrax:
Neumotrax traumtico: se produce por un traumatismo abier-
to (heridas penetrantes) o cerrado (traumatismos cerrados). Una
subcategora es el iatrognico, que se produce tras maniobras
diagnsticas y teraputicas sobre el pulmn, siendo las causas
ms frecuentes la puncin transtorcica y el acceso a vas cen-
trales. El neumotrax traumtico suele requerir la colocacin de
un tubo de drenaje torcico, que es imprescindible siempre que,
como ocurre con frecuencia, al neumotrax se asocie hemotrax
(hemoneumotrax).
Neumotrax espontneo: es el que ocurre sin traumatismo previo.
Se subdivide en:
- Primario: se produce sin enfermedad pulmonar previa conocida.
Aparece entre los 20-40 aos, con predominio por el sexo mas-
culino. Los pacientes suelen ser altos, delgados y con frecuencia
fumadores, aunque el tabaco no interviene en su patogenia. Se
produce por ruptura de bullas apicales subpleurales. Tiene ten-
dencia a la recidiva.
Tratamiento: Si se trata de un neumotrax pequeo con sn-
tomas mnimos se indica observacin durante 3-6 horas para
descartar progresin del neumotrax. Si estamos ante un neu-
motrax grande (> 20-30%) o sintomtico se requiere hospita-
lizacin y ver si el paciente est clnicamente estable (aspiracin
simple o colocacin de un catter) o inestable (colocacin de un
tubo de drenaje torcico). Para la prevencin de la recurrencia
(en los casos de segundo episodio o de primer episodio bilateral
25
 Manual CTO 1. Edicin

simultneo) el procedimiento de eleccin es la toracoscopia para suele discernir entre adenocarcinoma y esta neoplasia. Hasta el mo-
reseccin de las bullas subpleurales y pleurodesis. mento, no hay ningn tratamiento satisfactorio (Figura 33).
- Secundario: ocurre en pacientes con enfermedad pulmonar
previa conocida, siendo la causa ms frecuente la EPOC, y pre-
domina en ancianos. Requiere hospitalizacin y en su manejo
entran en juego varias posibilidades segn las caractersticas
del paciente.

Neumotrax hipertensivo (a tensin): es una complicacin muy

grave que ocurre de forma aguda, se produce por un mecanismo
valvular que permite la entrada de aire en la cavidad pleural pero
impide su salida, producindose, por tanto, un colapso pulmonar
total con desplazamiento contralateral del mediastino.
Tratamiento: se trata de una emergencia mdica. Se debe colocar un
tubo de drenaje torcico, si no es posible y al tratarse de una emer-
gencia mdica se debe insertar de inmediato un catter en el espacio
pleural a travs del segundo espacio intercostal anterior, lnea axilar
media, hasta que se pueda colocar el tubo.
Neumotrax catamenial: ocurre en relacin con la menstruacin.
Aparece en mujeres mayores de 25 aos. Es frecuente la recidiva. Se
trata con anovulatorios, y si recidiva, pleurodesis.

Hemotrax
Se define como un derrame con hematocrito mayor o igual al 50% del
valor en sangre (la causa ms frecuente es el traumatismo), es indicacin
siempre de tubo de drenaje torcico y de ciruga si se objetiva un sangra-
do superior a 200 ml/h.

Figura 33. Mesotelioma pleural maligno

Quilotrax
Se define por la presencia de linfa en el espacio pleural. La causa ms
frecuente es la rotura del conducto torcico por traumatismo o ciruga, y
a continuacin los tumores mediastnicos como los linfomas. Es tpico el
aspecto lechoso del lquido. Es diagnstico el hallazgo de quilomicrones
en el lquido pleural o un nivel de triglicridos superior a 110 mg/dl en
lquido pleural.
Tratamiento: independientemente de la causa se debe llevar a cabo
un drenaje, administracin de octretido y nutricin parenteral total o
nutricin rica en triglicridos de cadena media (que pasan desde la luz
intestinal a la sangre directamente, sin pasar por la linfa). En el caso de
ser secundario a traumatismo, quirrgico o no, se coloca drenaje endo-
torcico, pues al reexpandir el pulmn con frecuencia cicatriza, pero si
en diez o quince das no mejora, se procede a la ligadura quirrgica del
conducto torcico.
15.3. Neoplasias pleurales
Las neoplasias pleurales ms frecuentes son las secundarias por metsta-
sis desde tumores en otro origen como pulmn, mama o linfomas.
Las neplasias pleurales primarias son mucho menos frecuentes:
Mesotelioma maligno: es un raro tumor que deriva de las clulas
mesoteliales que tapizan la cavidad pleural. En la mayora de los
casos se encuentra el antecedente de exposicin al asbesto y pre-
senta un periodo de latencia entre la exposicin y el tumor de 20-40
aos. El derrame pleural es la manifestacin ms frecuente, y aparece
prcticamente siempre. El diagnstico suele requerir toracoscopia,
e incluso en muchos casos toracotoma, ya que la biopsia cerrada no
Mesotelioma benigno: Es un raro tumor que no parece relacionarse
con la exposicin a asbesto. Suele ser asintomtico. Se asocia a sn-
dromes paraneoplsicos.
16. Lesiones del pulmn
16.1. Ensema
La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza por
una limitacin al flujo areo, no totalmente reversible y, generalmente
progresiva, causada por una reaccin inflamatoria anormal de los pul-
mones ante partculas nocivas y gases, fundamentalmente el humo del
tabaco.
Durante mucho tiempo se ha hecho mencin en la definicin a los trmi-
nos bronquitis crnica y enfisema.
El enfisema consiste en la dilatacin del acino (va area distal a un bron-
quiolo terminal) y destruccin de la pared alveolar; es un concepto anato-
mopatolgico que a menudo es usado incorrectamente de forma clnica,
y describe tan slo una de las varias alteraciones estructurales que se
pueden encontrar en los pacientes con EPOC.
La bronquitis crnica (definida por la existencia de tos y expectora-
cin durante al menos tres meses al ao, durante al menos dos aos
consecutivos) es un concepto clnico, til desde el punto de vista epi-
demiolgico, pero que no refleja la gran importancia de la limitacin

26
CIRUGA GENERAL
al flujo areo en la morbimortalidad de la EPOC; la tos y la expecto-
racin crnicas pueden preceder al desarrollo de limitacin al flujo
areo pero, de igual forma, algunos pacientes desarrollan limitacin
significativa al flujo areo sin haber presentado previamente tos y ex-
pectoracin crnicas.
Tratamiento quirrgico:
Bullectoma: puede mejorar la disnea y la funcin pulmonar en pa-
cientes muy seleccionados (gran bulla que comprima el parnquima
vecino, tratamiento de sntomas locales como hemoptisis, infeccin
o dolor torcico).
Ciruga de reduccin de volumen pulmonar: procedimiento qui-
rrgico en el que se resecan zonas del pulmn para reducir la hiperin-
suflacin, mejorando la eficiencia mecnica de los msculos respira-
torios (fundamentalmente el diafragma). Ha demostrado mejorar la
supervivencia (frente a tratamiento convencional) en pacientes con
enfisema de predominio en lbulos superiores y baja tolerancia al
esfuerzo fsico.
Trasplante pulmonar: la EPOC constituye hoy en da la indicacin
ms frecuente de trasplante pulmonar. Los criterios de indicacin
incluyen un FEV1 < 25%, PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg e hi-
pertensin pulmonar secundaria. Mejora los sntomas y la calidad de
vida, sin embargo, no ha demostrado un impacto positivo sobre la
supervivencia.
16.2. Tumores primarios de pulmn
Tumores malignos
Aunque las metstasis pulmonares de otros tumores son muy frecuen-
tes, el pulmn es uno de los pocos rganos en que son ms habituales
los tumores primarios que los metastticos, de manera que ms del
90% de las neoplasias pulmonares primarias son tumores malignos.
Presenta su mxima incidencia entre los 55 y 65 aos, es ms frecuente
en hombres, aunque la incidencia en mujeres ha aumentado de manera
considerable.
Anatoma patolgica: ms del 90% de los tumores malignos del
pulmn se originan en el epitelio respiratorio y se denomina carcino-
ma broncognico. Existen cuatro variedades histolgicas fundamen-
tales de tumores malignos:
- Carcinoma epidermoide (escamoso, espinocelular). Es el que
se cavita con mayor frecuencia.
- Adenocarcinoma. Es el ms habitual en pacientes jvenes, en
mujeres o en aquellos que nunca han fumado.
- Carcinoma anaplsico de clulas grandes.
- Carcinoma anaplsico de clulas pequeas (de clulas en gra-
no de avena, oat cell) o microctico. Es el de peor pronstico e
implica una actitud teraputica diferente a los otros tres al ser el
ms quimiosensible.
6
total de cigarrillos fumados. Al dejar de fumar, disminuye el riesgo, y
a los quince aos, se aproxima al de los no fumadores, aunque nunca
llega a ser igual al de un no fumador.
Manifestaciones clnicas: el cncer de pulmn puede permanecer
silente durante meses, por lo que, en el momento del diagnstico,
slo la quinta parte se encuentra en un estadio localizado. Un ter-
cio de los pacientes presentan sndrome constitucional, con astenia,
anorexia, prdida de peso e incluso inmunodepresin. Tanto la clni-
ca como la radiografa de trax dependen de la localizacin del tu-
mor, por lo que se dividen en:
- Carcinomas centrales o proximales (visibles mediante bron-
coscopia): el epidermoide y el anaplsico de clulas pequeas
suelen aparecer como centrales. Clnicamente, producen aumen-
to de la tos, expectoracin hemoptoica o si es de mayor tamao,
puede originar atelectasia por la obstruccin completa de la luz
bronquial. A veces, hay disnea, sibilancias y estridor.
- Carcinomas perifricos. El adenocarcinoma y el anaplsico de
clulas grandes suelen aparecer como una masa perifrica. Gene-
ralmente no dan sntomas hasta fases avanzadas, en que pueden
producir dolor por afectacin de la pleura o la pared costal y de-
rrame pleural maligno.
RECUERDA
En presencia de derrame pleural, la histologa ms probable es adenocarci-
noma (tumor perifrico).
Adems de esta diferenciacin clnica por la localizacin del tumor,
pueden producir sntomas por la invasin de cualquiera de las estruc-
turas adyacentes (como el sndrome de la vena cava superior produ-
cido con ms frecuencia por el carcinoma oat cell) o por adenopatas
regionales.
Existe un sndrome, el sndrome de Pancoast, que se produce por
crecimiento local de un tumor del vrtice pulmonar que penetra
fcilmente en el canal neural y destruye las races nerviosas octava
cervical y primera y segunda torcicas (Figura 34).

Etiologa: existe una clara relacin entre el consumo de tabaco, so-

bre todo de cigarrillos, y el carcinoma broncognico. Esta asociacin
se observa en el 90% de los pacientes. Algunos contaminantes am-
bientales, como el asbesto o el radn, son tambin factores de riesgo
para desarrollar una neoplasia pulmonar, y adems potencian el efec-
to carcinognico del tabaco. El riesgo relativo aumenta ms de diez
veces en los fumadores activos y 1,5 veces en los que durante aos
son fumadores pasivos. Hay clara relacin entre el riesgo de apari-
Figura 34. Tumor de Pancoast
cin y la tasa de mortalidad por carcinoma pulmonar con la cantidad

27
 Manual CTO 1. Edicin
Su causa ms frecuente es el cncer de pulmn, especialmente el epi-
dermoide. Cursa con dolor en el hombro, irradiado por todo el borde
cubital del brazo. A menudo, coexiste con afectacin del simptico
cervical (ganglio estrellado), produciendo el sndrome de Claude-
Bernard-Horner, consistente en miosis, ptosis, enoftalmos y, en oca-
siones, anhidrosis ipsilateral de la cara (Figura 35).
Figura 35. Sndrome de Horner
Los sndromes paraneoplsicos son frecuentes. Los tumores que
ms los producen son los microcticos. Puede haber hipercalcemia
e hipofosfatemia por secrecin de un pptido PTHlike (carcinoma
epidermoide), hiponatremia por secrecin inadecuada de ADH o del
pptido natriurtico atrial (sobre todo, el oat cell) o hipopotasemia
por secrecin ectpica de ACTH (sobre todo, el microctico).
Diagnstico: para el diagnstico se requiere confirmacin histol-
gica. Generalmente, la muestra se obtiene mediante broncoscopia
y realizacin de biopsia bronquial, si es central, o transbronquial en
los perifricos.
Una vez diagnosticado, es fundamental determinar la localizacin y
el grado de extensin del tumor (estadificacin), as como la valora-
cin de la operabilidad en los pacientes potencialmente resecables.
La estadificacin del cncer de pulmn es una forma de clasificacin
que permite conocer el grado de extensin tumoral y las opciones
teraputicas disponibles en cada estadio. Se realiza segn el sistema
internacional TNM (T: extensin tumoral, N: ganglios, M: metstasis).
Los mtodos de estadificacin incluyen:
- Evaluacin de la extensin tumoral intratorcica: la TC de t-
rax y abdomen superior permiten evaluar la extensin medias-
tnica, pleural, a la pared torcica y la existencia de adenopatas
mediastnicas patolgicas (dimetro > 1 cm), as como la afecta-
cin abdominal. La resonancia magntica nuclear es superior
a la TC en la valoracin de la afectacin vascular mediastnica
(vena cava superior, arterias pulmonares y corazn), y en la eva-
luacin de los tumores apicales (Pancoast). La tomografa por
emisin de positrones (PET) se fundamenta en que la actividad
metablica de las clulas tumorales es superior a la de las clulas
normales, lo que se evidencia con la utilizacin de un metabolito
marcado con un istopo radiactivo (18Ffluorodesoxiglucosa). Es
ms sensible y ms especfica que la TC convencional para la de-
teccin de adenopatas tumorales intratorcicas, sin embargo,
los hallazgos requieren confirmacin citohistolgica mediante
el uso de alguna de las siguientes tcnicas:
28
Mediastinoscopia: clsicamente se ha considerado la tcni-
ca de eleccin en la evaluacin de las adenopatas mediast-
nicas. Las complicaciones ms graves son la hemorragia (que
puede requerir esternotoma o toracotoma inmediatas) y la
mediastinitis, pero las ms frecuentes son la parlisis del ner-
vio recurrente izquierdo y la infeccin de la herida quirrgica.
Mediastinotoma: se indica en carcinomas del lbulo supe-
rior izquierdo (ya que tiene un drenaje linftico complemen-
tario al hiliar y mediastnico, por lo que a veces da metstasis
en la ventana aortopulmonar que es inaccesible al medias-
tinoscopio. Las complicaciones son similares a las de la me-
diastinoscopia aunque se debe tener especial cuidado de no
lesionar la arteria mamaria interna.
Puncin-aspiracin transbronquial: se realiza durante la
broncoscopia, permite obtener muestra de los ganglios hilia-
res, paratraqueales derechos, ventana aortopulmonar y sub-
carinales. La sensibilidad es cercana al 90% cuando se realiza
guiada por ultrasonografa. Su utilizacin ha provocado una
disminucin en el nmero de indicaciones de mediastinos-
copia.
Toracoscopia. Mediante incisin intercostal e introduccin
del videotoracoscopio. Su uso an no est muy extendido,
aunque podra ser til para valorar la extensin pleural de la
neoplasia.
- Evaluacin de la extensin tumoral extratorcica: en el mo-
mento del diagnstico, la mitad de los pacientes con cncer de
pulmn presentan metstasis. Su bsqueda va a depender de
los datos encontrados en la historia clnica, exploracin fsica y
exploraciones complementarias. Las metstasis cerebrales me-
diante RM o TC, las metstasis suprarrenales (que suelen ser asin-
tomticas) mediante cortes abdominales de la TC, las metstasis
hepticas con TC o ecografa abdominal, las seas con gamma-
grafa sea. En general, se requiere confirmacin citohistolgica
de las metstasis siempre que condicionen la estadificacin y el
tratamiento.
Diagnstico precoz: los estudios realizados en los aos setenta
empleando radiografas y citologas de esputo seriadas no consi-
guieron reducir la mortalidad por cncer, de ah que no se consi-
deren indicados como mtodo de cribado poblacional. Trabajos
ms recientes con TC han demostrado detectar tumores en esta-
dios precoces, y uno de ellos consigui una tasa de curacin del
90% en los tumores as diagnosticados, sin embargo la ausencia
de un grupo control impide, por el momento, considerar la TC
como un mtodo de cribado generalizado.
Tratamiento: lo primero hay que resaltar la importancia de la pre-
vencin, dejar de fumar y, sobre todo, evitar el inicio del hbito tab-
quico debe ser la actitud prioritaria en la lucha contra esta enferme-
dad. Una vez instaurada la enfermedad, el tratamiento depende del
tipo histolgico y el estadio en que se encuentre:
- Carcinoma no microctico: el mejor tratamiento es la ciruga,
pues presenta menor incidencia de complicaciones que la radio-
terapia, aunque sta tambin es eficaz. La quimioterapia es slo
moderadamente til.
La ciruga ser posible siempre que el tumor sea resecable (que el
cirujano sea capaz de extirpar todo el tejido tumoral) y el pacien-
te sea operable. La operabilidad se refiere a la situacin funcional
y fisiolgica del paciente que le har tolerar la ciruga, dejando
suficiente parnquima sano para mantener un adecuado inter-
CIRUGA GENERAL
cambio gaseoso. La resecabilidad depende de la estadificacin
TNM. El tratamiento adecuado vara segn el estadio en el que se
encuentre el tumor:
Carcioma in situ: se puede realizar una reseccin conservadora.
Estadios I y II (estadios localizados): el tratamiento de elec-
cin es la reseccin quirrgica con intencin curativa. La tc-
nica quirrgica de eleccin es la lobectoma (si no es posible
se debe plantear la neumonectoma) asociada a linfadenec-
toma mediastnica. En el estadio II se debe asociar la quimio-
terapia adyuvante (postquirrgica) basada en un derivado
del platino, ya que ha demostrado un aumento significativo
de supervivencia (4-15%). En aquellos pacientes que no tole-
ren la ciruga (inoperables), la radioterapia en dosis curativas
es una buena opcin teraputica.
En la actualidad, el tratamiento de eleccin para el tumor de
Pancoast es la quimiorradioterapia seguida de ciruga (siem-
pre que sea resecable) de tres a seis semanas despus.
Estadio III (localmente avanzado): dentro de este estadio
hay varias posibilidades segn la extensin tumoral, que
van desde la reseccin quirrgica seguida de quimioterapia
adyuvante en los casos menos avanzados hasta la quimiote-
rapia seguida o no de ciruga en los ms avanzados. En este
estadio, en general, se tiende a individualizar las decisiones
en cada paciente.
En el estadio III-B se considera irresecable. El tratamiento de
eleccin es la asociacin de quimioterapia y radioterapia.
Estadio IV (estadios avanzados): el tratamiento de elec-
cin es la quimioterapia. Se realiza radioterapia paliativa en
determinadas situaciones. El tratamiento quimioterpico de
primera lnea se basa en la poliquimioterapia, siempre inclu-
yendo un derivado del platino. Recientemente, se ha incluido
en el tratamiento terapias biolgicas.
- Carcinoma microctico: la base del tratamiento es la quimiote-
rapia. La enfermedad limitada se trata con quimioterapia y radio-
terapia torcica. La enfermedad extendida se trata con quimio-
terapia. Tanto en la enfermedad limitada como en la extendida
est indicada la radioterapia holocraneal profilctica si tras el
tratamiento se objetiva respuesta completa.
Complicaciones postquirrgicas:
- Hemorragia: en caso de sangrado por los drenajes torcicos con
dbito mayor de 200 ml/h durante ms de tres horas, o de ms de
un litro en las primeras 24 horas, se realizar revisin quirrgica
para controlar el punto hemorrgico.
- Hipotensin: generalmente es secundaria a la citada hemorra-
gia, a infarto agudo de miocardio, al empleo de sedantes o a ta-
ponamiento cardaco en pacientes en los que se abri el pericar-
dio durante la intervencin.
- Trastornos del ritmo cardaco: en relacin con la ansiedad, el
dolor, los sedantes, hipoxemia o la manipulacin quirrgica.
- Edema pulmonar: generalmente por excesivo aporte de lqui-
dos en el posoperatorio.
- Atelectasias: a causa de una mala realizacin de fisioterapia res-
piratoria, si el paciente no recibe una analgesia adecuada.
- Infeccin pulmonar o de la herida quirrgica.
- Enfisema subcutneo: cuando se limita exclusivamente a la
zona quirrgica, no tiene demasiada importancia. En ocasiones,
el enfisema se acompaa de un empeoramiento sbito, que se
caracteriza por disnea y expectoracin de lquido serohemtico,
6
que traduce la aparicin de una fstula en el mun bronquial.
Esta situacin es urgente, y requiere la colocacin inmediata de
un drenaje endotorcico. El enfisema subcutneo en un paciente
posoperado no es importante por s mismo, sino por ser la tra-
duccin de lo que ocurre a nivel bronquial. Una vez resuelta la
situacin causal, el enfisema desaparece progresivamente y sin
complicaciones.
Tumores benignos
Adenomas bronquiales: son los tumores benignos ms frecuentes
(representan la mitad de los casos). De ellos, el 80% son carcinoides,
el 10-15% cilindromas (tumor adenoide-qustico) y un pequeo por-
centaje carcinomas mucoepidermoides. La mayora son lesiones in-
trabronquiales de crecimiento lento y de localizacin central.
Suelen presentarse en pacientes jvenes (40 aos). Para muchos au-
tores ha variado la clasificacin de estos tumores y los consideran
neoplasias de baja malignidad.
El carcinoide, al igual que el carcinoma microctico, deriva de la
clula de Kulchitsky. Estas clulas pertenecen al sistema neuroen-
docrino (sistema APUD) y tienen grnulos neurosecretores que
contienen mltiples hormonas. En ocasiones, estos tumores pre-
sentan sndromes paraneoplsicos, siendo el ms tpico el sndro-
me carcinoide (rubefaccin, broncoconstriccin, diarrea y lesiones
valvulares cardacas) que aparece sin necesidad de metstasis
hepticas (a diferencia de los carcinoides originados en el tracto
gastrointestinal.
El tratamiento de eleccin de todos los adenomas es la reseccin
quirrgica.
Hamartoma: es un tumor estrictamente benigno, generalmente
aparece en hombres mayores de 60 aos. Es de localizacin perifrica
y suele ser un hallazgo asintomtico en la radiografa. Desde el punto
de vista anatomopatolgico se trata de una malformacin en la que
se pueden ver mezclados tejidos diversos (msculo, grasa, cartlago,
hueso).
La calcificacin en palomitas de maz se considera patognomni-
ca del hamartoma, as como la existencia de densidad grasa en su
interior (signo radiolgico que se puede observar en la TC torcica).
Salvo que aparezcan algunos de estos dos signos, es frecuente que
se haga reseccin para asegurarse de que no es una neoplasia ma-
ligna.
Tumores metastsicos
El pulmn es diana frecuente de las metstasis de tumores de casi
cualquier localizacin. Puede dar imagen de suelta de globos o de
linfangitis carcinomatosa con patrn intersticial. Se realiza extirpacin
quirrgica slo si el tumor primario est controlado, no hay extensin
a otros rganos y el paciente tolerar la reseccin pulmonar. Se ha en-
sayado con casi cualquier tumor, pero los mejores resultados los ofrece
el osteosarcoma.
17. Mediastino
El mediastino se divide clnicamente en tres compartimentos (Figura 36):
Anterior (por delante y encima del corazn): contiene timo, cual-
quier extensin intratorcica de tiroides o paratiroides, arco artico
y sus ramas, venas innominadas, vasos y ganglios linfticos. Anat-
micamente son dos compartimentos: el anterior y el superior.
29
 Manual CTO 1. Edicin

Medio (inferoposterior al anterior): contiene corazn y pericardio, Diagnstico

trquea, hilios pulmonares, algunos ganglios linfticos y los nervios
frnico y vago.
Posterior (mrgenes vertebrales): contiene esfago, aorta descen-
dente, vena cigos y hemicigos, conducto torcico, ganglios linfti-
cos, nervio vago y cadena simptica.
La TC y la RM son las tcnicas de imagen ms sensibles. El diagnstico
definitivo se suele realizar con tcnicas invasivas, pues las muestras ob-
tenidas por PAAF nicamente aportan una aproximacin citolgica. El
abordaje diagnstico de las masas de mediastino anterior se realizar por
mediastinotoma; el de las masas de mediastino medio requerir medias-
tinoscopia, y las masas situadas en el mediastino posterior se evaluarn
por videotoracoscopia.

RECUERDA

Las cuatro T de las masas mediastnicas anteriores: Tiroides, Timoma, Terato-

ma y Terrible linfoma.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin de las masas mediastnicas es la extirpacin
quirrgica, a excepcin de los linfomas, germinomas y carcinoma me-
diastnico (radioterapia y/o quimioterapia).

17.2. Timoma

Existen diferentes tipos de tumores del timo, los timomas y los carcino-
mas tmicos. Las clulas tumorales en un timoma son similares a las clu-
las normales del timo, crecen lentamente y raras veces se dispersan ms
all del timo.

Figura 36. Divisin anatmica del mediastino
17.1. Tumores del mediastino
Los tumores ms frecuentes, considerando su frecuencia global (adultos
y nios), son los neurognicos. Segn aparezca en compartimento ante-
rior, medio o posterior, hay que pensar en distintas etiologas. Vase la
Tabla 12:
Es una caracterstica de las masas del mediastino la frecuencia con que se
asocian a sndromes generales.
El timoma se asocia con frecuencia a diversas enfermedades autoinmu-
nes como la miastenia gravis, la aplasia pura de la serie roja y la hipogam-
maglobulinemia.
Los signos clnicos que pueden indicar la presencia de un timoma inclu-
yen tos y dolor de pecho, adems de la clnica correspondiente a la enfer-
medad autoinmune a la que se asocie.
En el caso de la mistenia gravis (sndrome paraneoplsico ms frecuente-
mente asociado) presentar debilidad y fatigabilidad muscular fluctuante
con afectacin de la musculatura extraocular con ptosis y diplopa entre
otros sntomas.Algunas veces el timoma no presenta sntomas y puede de-
tectarse como un hallazgo en una radiografa simple de trax.

COMPARTIMENTO MASA CARACTERSTICAS

La ms frecuente del compartimento
Timo Asociaciones: Cushing, aplasia pura serie roja, miastenia gravis,
agammaglobulinemia
ANTERIOR Tiroides
Calcificaciones en la masa
Teratoma y otros tumores de clulas germinales
Asociacin: ginecomastia, hipoglucemia, tirotoxicosis
Linfoma Asociacin: hipercalcemia
Quistes de desarrollo: pericrdicos y broncgenos Los ms frecuentes del compartimento
MEDIO Linfoma
Hernia de Morgagni Localizacin ms frecuente: ngulo cardiofrnico derecho
De nervios perifricos neurofibrona
Todos ellos son tumores neurgenos
De los ganglios simpticos: ganglioneurona y neuroblastoma
Los ms frecuentes del compartimento
De los paraganglios: paraganglioma y feocromocitoma
POSTERIOR Linfoma
Esfago, quistes entricos, otros (pseudo quiste pancretico,
hernia de Bochdaleck, meningocele, hematopoyesis
extramedular
Tabla 12. Masas mediastnicas

30
CIRUGA GENERAL
En estos pacientes, con sospecha de alteraciones tmicas se debe realizar
TC o RM torcica para detectarlas. Todo aumento del timo en mayores de
40 aos es altamente sospechoso de timoma. La enfermedad se diagnos-
tica por medio de una biopsia del tumor.
RECUERDA
El sndrome paraneoplsico ms frecuente asociado a timoma es la miaste-
nia gravis y aparece con ms frecuencia en mujeres jvenes.
En los timomas es de especial inters la ciruga, ya que el criterio funda-
mental de malignidad de estos tumores viene dado por su capacidad de
invasin local, que se evala durante el propio acto quirrgico, pues aun
en los invasivos, la apariencia histolgica es de benignidad.
En ocasiones, en los pacientes que presentan una miastenia gravis, se
realiza timectoma, pese a no estar aumentado de tamao. Siempre que
el paciente presente un timoma asociado, est indicada su reseccin
por el riesgo de agresin local.
Cuando no existe timoma, pero existe miastenia gravis, se indica la ci-
ruga en las formas de miastenia generalizada en pacientes con edades
comprendidas entre la pubertad y los 55 aos.
RECUERDA
En los timomas, es mejor el ojo del cirujano que el ojo del patlogo.
17.3. Mediastinitis
Mediastinitis aguda: lo ms frecuente es que sea una complicacin
postquirrgica o bien se deba a una rotura esofgica (espontnea,
por traumatismo o instrumentacin).
La clnica tiene un inicio brusco con fiebre, taquicardia, taquip-
nea, enfisema subcutneo y signo de Hamman en la auscultacin
(crujido sincrnico con el latido cardaco en decbito lateral iz-
quierdo).
El tratamiento consiste en el drenaje quirrgico inmediato, reposo di-
gestivo y antibiticos, que si se hace en las primeras 24 horas, reduce
la mortalidad del 75% al 25%.
Mediastinitis crnica: puede ser una mediastinitis granuloma-
tosa que progresa hacia mediastinitis fibrosante o un proceso de
fibrosis inicial asociada a distintas etiologas: histoplasmosis, tu-
berculosis, frmacos (metisergida) Clnicamente puede ser desde
asintomtica hasta producir sndrome de la vena cava superior. En
cuanto al tratamiento, mdico o quirrgico, ninguno se ha mostrado
eficaz.
17.4. Aneurismas torcicos
17.4.1. Aneurismas de la aorta torcica
El 60% afectan a la aorta ascendente, el 40% a la torcica descendente (el
10% se extienden hacia la aorta abdominal: aneurisma toracoabdominal)
y el 10% al cayado.
6
Etiologa
La causa ms habitual en los de aorta ascendente es la degeneracin
qustica de la media, con frecuente afectacin de la raz artica que pro-
duce insuficiencia valvular. Son habituales en el sndrome de Marfan y el
de Ehler-Danlos, y se asocian a cardiopatas congnitas (vlvula artica
bicspide y coartacin), a enfermedades inflamatorias (Takayasu, arteritis
de clulas gigantes, artritis reumatoide, etc.) y a enfermedades infeccio-
sas (sfilis terciaria). Los del cayado y descendente suelen ser ateroscle-
rticos.
Clnica
Prcticamente la mitad son asintomticos al diagnstico, pero en
el resto puede haber sntomas por la insuficiencia artica o insufi-
ciencia cardaca secundaria, fenmenos compresivos mediastnicos
o dolor sbito, intenso y a veces pulstil, con hipotensin y/o shock
si hay rotura.
Diagnstico
Se puede realizar con aortografa o, en la actualidad, habitualmente me-
diante angioTC o angiorresonancia (Figura 37). La ecocardiografa trans-
torcica y la ecocardiografa transesofgica son tiles.
Figura 37. Aneurisma de aorta ascendente
Tratamiento
En la actuacin en el aneurisma artico torcico se requiere distinguir si
es sintomtico o no:
Sintomtico: ciruga urgente.
Asintomtico: en este caso se lleva a cabo un seguimiento cada 6
meses del tamao, se deben evitar los factores de riesgo y el ejerci-
cio intenso y tratar con betabloqueantes. La indicacin quirrgica en
este caso depende de la localizacin:
- Ascendente: si existen factores de alto riesgo de rotura o disec-
cin como enfermedades del tejido conectivo, cardiopatas o an-
tecedentes familiares se interviene si mide ms de 4 o 5 cm. Si no
tiene estos factores se espera a 5,5 cm o un crecimiento mayor
de 0,5 cm/ao.
- Cayado: ciruga si ms de 5,5 cm.
- Descendente: ciruga si ms de 6 cm. La tcnica quirrgica en
la aorta ascendente es la reseccin del aneurisma y sustitucin
por un tubo protsico. En el cayado, la prtesis debe incluir la
salida de los troncos supraarticos, y en la aorta descendente es
tubular.
31
 Manual CTO 1. Edicin
18. Lesiones del corazn
y pericardio
18.1. Lesiones del corazn y grandes vasos
18.1.2. Contusin cardaca
El mecanismo ms frecuente es un traumatismo cerrado en la cara ante-
rior del trax. Suelen ser secundarios al impacto del volante del autom-
vil contra el pecho. La lesin ms frecuente es una contusin miocrdica
(20% de los traumas cerrados), aunque pueden producirse otras lesiones.
Traumatismos menores (pelotazo) en un momento crtico del ciclo car-
daco pueden ser causa de arritmia letal.
En la clnica puede existir dolor de caractersticas anginosas o sncope.
A veces, aparece un derrame pericrdico, semanas o incluso meses des-
pus del traumatismo.
En el diagnstico se evidencia elevacin del segmento ST en el ECG de
forma difusa y aumento de la CPK. Puede producir alteraciones electro-
cardiogrficas similares a las del infarto, as como trastornos del ritmo, de
la conduccin y de la contractilidad miocrdica.
En cuanto al manejo, por regla general, evoluciona favorablemente. Se
realizar ecocardiografa (para descartar lesin asociada), seriacin enzi-
mtica y electrocardiogrfica.
18.1.3. Herida cardaca
El agente lesivo suele ser arma blanca o de fuego. El ventrculo derecho
es la parte del corazn que ms frecuentemente se afecta en las heridas
por arma blanca, ya que se localiza anteriormente. Pueden ser mortales,
siendo imprescindible un diagnstico rpido, mediante sospecha clnica,
apoyado a veces por la ecocardiografa.
En cuanto al tratamiento, el trauma penetrante cardaco suele suponer
una urgencia vital que a menudo obliga a toracotoma. Se debe realizar
una sutura cardaca, y posteriormente, descartar lesiones asociadas val-
vulares o de los tabiques mediante estudios hemodinmicos. En el caso
de taponamiento cardaco, la pericardiocentesis es de primera eleccin.
18.1.4. Lesiones de los grandes vasos
Tienen alta mortalidad inmediata, aunque en ocasiones las vainas periar-
teriales pueden contener la hemorragia y dar lugar a un pseudoaneurisma,
que se intervendr posteriormente. Deben sospecharse ante un ensancha-
miento mediastnico en la radiografa de trax ante cualquier traumatismo,
junto con la prdida del botn artico y la desviacin de la trquea.
Estas lesiones se deben casi siempre a dao por desaceleracin, como
suele suceder en accidentes automovilsticos y en cadas desde una altura.
32
Figura 38. Rotura traumtica de aorta
La mayor parte de los aneurismas se producen en el istmo artico, inme-
diatamente distal a la arteria subclavia izquierda, a nivel de la insercin
del ligamento arterioso, ya que es donde se une la porcin mvil de la
aorta ascendente con la fija de la descendente y se ejerce la mayor fuerza
tangencial en las desaceleraciones bruscas (vase Figura 38).
El tratamiento es quirrgico, urgente si est inestable o diferido al estudio
angiogrfico si est estable.
18.2. Tumores cardacos
18.2.1. Tumores cardacos secundarios o metastsicos
Son ms comunes que los primarios y suelen ser metstasis de cncer
de mama o de pulmn, aunque el cncer que ms frecuentemente me-
tastatiza al corazn es el melanoma. Las metstasis al corazn suelen ser
nodulares y asintomticas, aunque pueden producir pericarditis, tapona-
miento cardaco (si invaden el epicardio), insuficiencia cardaca, arritmias,
trastornos de conduccin, etc.
En cuanto al diagnstico, el ECG slo aporta datos inespecficos y la radio-
grafa, a veces, un aumento irregular de la silueta cardaca. La ecocardio-
grafa permite detectar el derrame secundario y, en ocasiones, visualiza las
metstasis. Otras pruebas diagnsticas eficaces para delimitar su extensin
son la TC y la cardiorresonancia magntica. El procedimiento de actuacin
suele ser paliativo, con pericardiocentesis cuando existan signos de tapo-
namiento cardaco, asociado al tratamiento apropiado del tumor primario.
18.2.2. Tumores cardacos primarios
Suelen ser benignos pero malignos por su localizacin. De los benignos,
el que se presenta habitualmente es el mixoma.
Mixoma (Figura 39)
Es el tumor cardaco primario ms frecuente y suele ser espordico. Estos
tumores suelen ser nicos, y se originan de forma pediculada en el tabi-
que interauricular hacia la aurcula izquierda, produciendo signos y snto-
mas de estenosis mitral grave, incluido el sncope, de forma intermitente
(modificables con la postura del paciente al prolapsar la masa sobre la
vlvula mitral). A veces, se ausculta un ruido en la distole al encajar en
CIRUGA GENERAL
la mitral (plop tumoral). Los mixomas pueden provocar embolias sist-
micas en el 30% de los casos, y sntomas constitucionales extracardacos
debido a los niveles elevados de interleucina-6 que producen.
El diagnstico puede establecerse con ecocardiografa, aunque existen
otras tcnicas tiles, como la TC y la cardiorresonancia magntica (con las
que se obtiene la caracterizacin ms detallada de los tumores). El cate-
terismo no debe realizarse porque puede provocar embolias sistmicas.
Figura 39. Mixoma auricular izquierdo
El tratamiento es la reseccin quirrgica completa del tumor, que suele
ser curativa, aunque en ocasiones se producen recidivas, sobre todo si
persisten restos.
18.3. Taponamiento cardaco
Es el cuadro derivado de la acumulacin en la cavidad pericrdica del
suficiente lquido y con la suficiente rapidez como para comprometer el
llenado de las cavidades ventriculares por compresin extrnseca.
Fisiopatologa (Figura 40)
Figura 40. Fisiopatologa del taponamiento cardaco
6
Etiologa
Cualquier pericarditis puede ser causa de taponamiento cardaco. Las
ms frecuentes son las neoplasias, la pericarditis idioptica, la uremia y
la iatrognica.
Clnica
Se deriva de la disminucin del gasto cardaco y la congestin venosa:
hipotensin arterial, taquicardia y oliguria, aumento de la presin venosa
central, disnea con ortopnea, congestin heptica, etc.
En la exploracin fsica destacan:
Presin venosa yugular aumentada y matidez en la percusin de la
parte anterior del trax.
Pulso paradjico: disminucin inspiratoria de la presin arterial sis-
tlica en ms de 10 mmHg. Este signo puede verse en la pericardi-
tis constrictiva, en la miocardiopata restrictiva, shock hipovolmico,
asma o enfermedad pulmonar grave, y otras situaciones con compro-
miso diastlico del ventrculo derecho.
El signo de Kussmaul es caracterstico de la pericarditis constrictiva,
pero puede aparecer en el taponamiento cardaco.
El roce pericrdico es infrecuente.
Exploraciones complementarias:
ECG. Puede existir disminucin de la amplitud del complejo QRS, as
como alternancia elctrica de las ondas si el derrame es cuantioso.
Radiografa de trax. La silueta cardaca puede ser normal, o si el de-
rrame es muy grande estar aumentada de tamao con campos pul-
monares limpios.
Ecocardiografa. El colapso diastlico de cavidades derechas y los
cambios llamativos en los flujos de llenado ventriculares con la respi-
racin son signos ecogrficos de taponamiento.
Tratamiento
El tratamiento consiste en evacuar el lquido pericrdico y, de esta mane-
ra, reducir la presin intrapericrdica. En los casos extremos debe practi-
carse de inmediato pericardiocentesis ya que se trata de una autntica
emergencia. La evacuacin del derrame se puede realizar mediante dos
tcnicas:
Puncin pericrdica (pericardiocentesis).
Ventana pericrdica. Esta tcnica se indica en aquellos enfermos que
necesitan algo ms que una simple puncin. Cuando hay tabicacin,
derrame purulento o etiologa urmica, es el procedimiento de elec-
cin.
19. Esfago
19.1. Divertculos esofgicos
Los divertculos son saculaciones de la pared del esfago. Hay dos tipos
segn el momento de aparicin, congnitos (estn presentes al nacer) o
adquiridos (se desarrollan en otros momentos de la vida).
Tambin se clasifican segn las capas de la pared que lo forman, los di-
vertculos verdaderos son los que abarcan todas las capas de la pared
digestiva, mientras que los falsos representan la herniacin de la mucosa
y la submucosa a travs de la pared muscular. En general, los verdaderos
se consideran lesiones congnitas y los falsos lesiones adquiridas.
33
 Manual CTO 1. Edicin
Para llevar a cabo el diagnstico se suele utilizar la radiologa con con-
traste baritado.
19.1.1. Divertculo de Zenker
Localizacin
En la parte posterior de la hipofaringe, por encima del msculo cricofarn-
geo y debajo del msculo constrictor inferior farngeo.
Se originan por pulsin, debido a una incoordinacin de la musculatura
farngea (que favorece la herniacin de la mucosa a travs del tringulo
de Killian) (Figura 41).
Figura 41. Divertculo de Zenker
Clnica
Puede causar halitosis, regurgitacin, disfagia orofarngea, tos, neumo-
na por aspiracin e incluso una obstruccin completa por compresin.
Como complicaciones, puede producir episodios de broncoaspiracin,
formacin de fstulas entre el divertculo y la trquea, hemorragia intra-
diverticular (sobre todo con la aspirina) y, ms raramente, la aparicin de
un carcinoma epidermoide dentro del divertculo (0,4%). La colocacin
de una sonda nasogstrica o la realizacin de una endoscopia en estos
pacientes tiene riesgo de perforacin del divertculo.
Tratamiento
Se indica en los pacientes sintomticos o con divertculos grandes. Con-
siste en la ablacin, bien por va endoscpica o quirrgica, realizando una
miotoma cricofarngea y extirpando el divertculo ya que excepcional-
mente puede degenerar. Cuando es pequeo, con la miotoma es sufi-
ciente.
19.1.2. Divertculos de la parte media
En el pasado estos divertculos procedan de la traccin en sujetos con
fibrosis mediastnica o linfadenopatas crnicas debidas a tuberculosis
pulmonar o histoplasmosis. Los estudios ms recientes destacan las fuer-
34
zas de pulsin por trastornos motores como origen de estos divertculos.
Habitualmente son asintomticos, apareciendo casualmente en estudios
radiolgicos que se realizan por alguna otra razn y no necesitan trata-
miento.
19.1.3. Divertculo epifrnico
Aparece por encima del esfinter esofgico inferior (EEI) y se asocia con
frecuencia a trastornos motores del esfago, sobre todo a la acalasia; un
sntoma bastante caracterstico es la regurgitacin de gran cantidad de
lquido, usualmente por la noche. El tratamiento, cuando presenta snto-
mas, es quirrgico.
19.2. Tumores esofgicos
19.2.1. Tumores esofgicos benignos
Los tumores benignos del esfago son infrecuentes y constituyen aproxi-
madamente un 0,5% de las neoplasias esofgicas. El leiomioma es el tu-
mor esofgico benigno ms comn y suele localizarse en la mitad inferior
del esfago. El diagnstico de eleccin (como el de todas las lesiones
subepiteliales) es la ecoendoscopia. La mayora son asintomticos y no es
necesario ningn tratamiento, si son sintomticos o mayores de 5 cm se
tratan mediante enucleacin por toracotoma.
Otros tumores benignos son: lipomas, mioblastoma granular, papiloma
de clulas escamosas
19.2.2. Tumores esofgicos malignos
Carcinoma epidermoide
Es el tumor maligno ms frecuente del esfago. Existe una gran varia-
bilidad geogrfica en cuanto a su incidencia y prevalencia. En cuanto a
su etiologa, los factores ms claramente relacionados son el alcohol y
el tabaco, tambin las situaciones de dao fsico a la mucosa, como la
ingestin de alimentos muy calientes, los custicos, la radiacin Los
individuos de niveles socioeconmicos bajos tienen ms riesgo de desa-
rrollar un carcinoma epidermoide.
Clnica y diagnstico: la localizacin ms frecuente es en el tercio medio
del esfago (50% aproximadamente). Los sntomas ms frecuentes de
presentacin son la aparicin de disfagia progresiva de caractersticas
mecnicas y la prdida de peso. El comienzo de la disfagia suele signifi-
car que la enfermedad es ya incurable debido a que el esfago tiene un
suministro vascular muy rico y carece de cubierta serosa. Se han descri-
to cuadros paraneoplsicos, como la hipercalcemia por produccin de
PTH-rP. La enfermedad se extiende a los ganglios linfticos adyacentes y
a los supraclaviculares, as como al hgado, pulmones y pleura.
En referencia al diagnstico, los estudios radiolgicos con contraste ba-
ritado (Figura 42) pueden identificar la mayora de las lesiones malignas,
sin embargo, siempre es obligado, ante la sospecha de cncer esofgico,
realizar una esofagoscopia con toma de biopsias y cepillado de la le-
CIRUGA GENERAL
sin para su posterior estudio citolgico. La TC se utiliza para valorar la
extensin local del tumor y para el estudio de metstasis en el trax y el
abdomen. Recientemente se ha introducido en el estudio de estos tumo-
res la ultrasonografa endoscpica para el estudio de la extensin local
del tumor, considerndose actualmente el mejor mtodo para valorar la
extensin local y la afectacin ganglionar.
Figura 42. Carcinoma epidermoide de tercio superior del esfago
Tratamiento: existen pocos pacientes candidatos a ciruga, y de los que
sobreviven a sta, menos del 20% alcanzarn la supervivencia a los cinco
aos. El tratamiento se decide en funcin de la extensin del tumor y del
estado del paciente:
Cncer localizado: ciruga.
Cncer localmente avanzado: neoadyuvancia con quimioterapia o
quimiorradioterapia, y si existe respuesta, habr que valorar una po-
sible ciruga.
La asociacin de una linfadenectoma de al menos dos campos asocia
mayor supervivencia. La esofaguectoma presenta una mortalidad del
20% debido a las fstulas de la anastomosis, abscesos subfrnicos y com-
plicaciones respiratorias.
En los frecuentes casos de enfermedad irresecable, se deber optar por las
tcnicas paliativas, quirrgicas (exclusiones, gastrostomas) o endoscpicas
(lser, fotodinmica, dilatacin, braquiterapia, prtesis expansibles).
La supervivencia global para este tipo de cncer es menor del 5% a los
cinco aos del diagnstico.
Existen una serie de complicaciones que se pueden producir al llevar a
cabo la reseccin esofgica:
Precoces: respiratorias, dehiscencia de anastomosis (ms frecuente
en las cervicales, ms grave en las intratorcicas) y quilotrax.
Tardas: estenosis, mal vaciamiento de la plastia y reflujo.
6
Adenocarcinoma de esfago
Tradicionalmente supone hasta el 20% de los tumores malignos del es-
fago. En general, aparece sobre la metaplasia intestinal del esfago de
Barrett, por lo que se produce, sobre todo, en el tercio distal y en la unin
esofagogstrica.
Clnicamente puede producir estenosis, pero es ms frecuente que se
presente como una ulceracin, produciendo disfagia con menos fre-
cuencia que el carcinoma epidermoide. Suele haber metstasis al diag-
nstico. El esofagograma casi siempre sugiere el diagnstico, siendo la
endoscopia con toma de biopsias y cepillado para estudio citolgico
lo ms adecuado.
En cuanto al tratamiento, como este tumor se localiza habitualmente
en la parte ms distal del esfago, el de eleccin es la esofagogastrec-
toma por va transhiatal, para los resecables con criterio de curacin.
En cuanto a los tratamientos paliativos, son similares a los del carcino-
ma epidermoide: se pueden utilizar dilatadores, colocacin de prtesis
esofgicas o fotocoagulacin con lser para mantener la permeabili-
dad del esfago (Figura 43).
Figura 43. Abordaje transhiatal
19.3. Perforacin esofgica
La perforacin esofgica provoca una infeccin alrededor del esfago
que es muy virulenta, provocando una mortalidad elevada, por ello es
esencial su diagnstico precoz.
Etiologa:
Iatrgena: es la causa ms frecuente de perforacin esofgica (en-
doscopia, sobre todo, si es teraputica, dilataciones, intubacin, pos-
quirrgica). La perforacin ocurre, por lo general, en el tercio distal
supradiafragmtico.
Sndrome de Boerhaave. Perforacin espontnea postemtica.
Cuerpo extrao.
35
 Manual CTO 1. Edicin

Otras causas: carcinoma, lcera pptica, traumatismo abdominal o
torcico, ingesta de custicos.
Clnica
El sntoma ms frecuente es el dolor; en general, es intenso y retroester-
nal, aumenta al tragar o al respirar. Tambin presenta disfagia, crepitacin
y fiebre.
Las caractersticas clnicas varan segn la localizacin: en el esfago
cervical, la crepitacin del cuello es mnima, pero es un dato casi cons-
tante; en el esfago torcico puede haber enfisema cervical pero, por
lo general, no existe dolor cervical y la auscultacin cardaca permite
detectar signos de enfisema mediastnico (signo de Hamman); en la
rotura del esfago subfrnico es comn la insuficiencia cardiorrespi-
ratoria.
Las hernias ms frecuentes son las inguinales (inguinocrurales), segui-
das de las incisionales (tambin llamadas eventraciones, donde la debili-
dad parietal es causada por una ciruga previa).
Hay otra serie de trminos que se deben tener claros en este captulo:
Hernia incarcerada: es una hernia que no se puede reducir (no puede
reintroducirse el contenido a su localizacin normal). Dolorosa y blanda.
Hernia estrangulada: es una hernia incarcerada que presenta com-
promiso vascular del contenido herniado. Dolorosa, a tensin y de
coloracin violcea (Figura 44).

Diagnstico
Los estudios radiolgicos son de gran utilidad, pueden observarse da-
tos patognomnicos como el desplazamiento anterior de la trquea, el
ensanchamiento del mediastino superior o espacio retrovisceral y aire en
espacios hsticos. Adems puede existir neumotrax, derrame pleural y
enfisema mediastnico. Si con los estudios radiolgicos no se ve, pero se
sospecha, se procede a estudios con contraste hidrosoluble.

Excepcionalmente es necesario realizar una endoscopia, excepto cuando

la perforacin se produce por un cuerpo extrao.

Tratamiento
Perforacin contenida (no presenta neumomediastino y clnica-
mente se encuentra bien): tratamiento conservador con dieta abso-
luta, antibiticos La perforacin cervical se maneja como si fuera
contenida.
Perforacin libre: tratamiento quirrgico. Hay que diferenciar si
ocurre sobre esfago sano o no.
- Esfago patolgico:
Tumor: endoprtesis +/- drenajes.
Acalasia: sutura + miotoma contralateral.
Custicos, megaesfago, enfermedades no dilatables: esofa-
guectoma.
- Esfago sano:
Menos de 24 horas: sutura primaria + parche.
Ms de 24 horas: exclusin esofgica con esofagostoma de
descarga y gastrostoma de alimentacin y de descarga.
20. Hernias
de la pared abdominal
Las hernias se encuentran entre las patologas quirrgicas ms frecuen-
tes, aparecen en el 2-5% de la poblacin general. El trmino hernia podra
definirse como una protrusin a travs de una debilidad u orificio anor-
mal en una capa envolvente (en este caso, la pared abdominal).
De este modo, para que ocurra una hernia debe existir un defecto
en las estructuras de soporte a travs de las que pueda sobresalir un
rgano o tejido contenido, pero no es necesario que se encuentre el
rgano dentro de la debilidad en todo momento para que exista la
hernia.
Figura 44. Complicaciones de la hernia
Hernia incoercible: es una hernia que vuelve a salir inmediatamente
despus de reducirse.
Hernia deslizada o por deslizamiento: aqulla en la que una por-
cin del saco herniario est formada por una pared de vscera (gene-
ralmente ciego o colon sigmoide). Constituyen un pequeo porcen-
taje de todas las hernias, aproximadamente un 3-6%.
20.1. Hernias inguinales
Las hernias suponen un problema frecuente, se calcula que aparece en
el 2-5% de la poblacin general. Las hernias inguinales son ms frecuen-
tes en hombres, excepto la crural, que es ms frecuente en mujeres. Sin
embargo, la hernia inguinal ms comn en mujeres, al igual que en los
varones, es la inguinal indirecta. Las hernias directas son ms frecuentes
en pacientes de edad avanzada.
Repaso anatmico: la regin inguinal es aquella zona de la pared abdo-
minal anterior que se extiende por debajo de las espinas ilacas.
El cordn espermtico sigue un trayecto oblicuo hacia abajo a travs
del canal inguinal desde el anillo inguinal profundo (orificio a nivel de la
fascia transversalis). El borde medial de este anillo interno est delimitado
por la arteria epigstrica inferior que nace de la arteria ilaca externa. El

36
CIRUGA GENERAL 6
cordn se encuentra por encima del ligamento inguinal (que forma parte de las fibras del cremster, sino por detrs. En raras ocasiones pueden entrar
del msculo oblicuo externo y anteriormente a la fascia transversalis. Sale en escroto por el anillo superficial y detrs del cordn espermtico. Dado que
a travs del anillo inguinal superficial o externo (orificio en la aponeurosis estas hernias surgen por una debilidad difusa de la fascia transversalis, en au-
del oblicuo mayor). sencia de un cuello herniario estrecho, el riesgo de incarceracin es muy bajo.
Una forma poco comn puede ser la presentacin conjunta de una hernia
El conducto crural est delimitado por el ligamento inguinal, por arriba; indirecta y una directa, denominadas hernia en pantaln, rara en mujeres.
ligamento lacunar o de Gimbernat, medialmente; ligamento pectneo o
de Cooper, posteriormente; y lateralmente, por un septo aponeurtico HERNIA INGUINAL HERNIA INGUINAL
que se extiende entre la pared anterior y posterior de la vaina femoral, INDIRECTA DIRECTA
apoyado sobre la vena femoral. Acceso al conducto Orificio inguinal Pared posterior
inguinal profundo del conducto
Salida del conducto Orificio inguinal Orificio inguinal
20.1.1. Tipos de hernias inguinales (Figura 45) inguinal superficial superficial
Llegada a escroto Fcilmente Raramente
Estrangulacin Ms frecuente Raramente
Hernia femoral o crural
Situacin con respecto Lateral (oblicua
Es una hernia de la regin inguinal, si bien no tiene relacin con el con- Medial
a vasos epigstricos externa)
ducto inguinal. En este tipo de hernia hay un saco peritoneal que pasa
Debilidad en pared
bajo el ligamento inguinal hacia la regin femoral (acompaando a la Generalmente
Patogenia muscular fascia
congnito
vena femoral). Debido al cuello tan estrecho de estas hernias, el riesgo transversalis
de incarceracin y estrangulacin es ms elevado que en cualquier otra Tabla 13. Comparacin entre hernia inguinal directa e indirecta
hernia.Son ms frecuentes en mujeres que en varones.

Hernia inguinal indirecta (Figura 44)

Sale de la cavidad abdominal por el anillo profundo. Surge, por tan- 20.1.2. Patogenia
to, lateralmente a la arteria epigstrica y al ligamento de Hesselbach.
Acompaa a las estructuras del cordn inguinal por dentro de las fibras
del msculo cremster, pudiendo salir por el orificio externo hasta el Las hernias pueden deberse a anomalas congnitas o desarrollarse de
escroto. forma secundaria en los adultos.

RECUERDA Es probable que los factores congnitos sean los ms importantes de

La hernia inguinal indirecta es lateral a la arteria epigstrica y sale por el
oricio inguinal profundo. La hernia inguinal directa es medial a la arteria
epigstrica y sale por la pared.
Hernia inguinal directa
Protuye a travs del suelo del canal inguinal de manera que estas hernias no
pasan a travs del orificio profundo y por lo tanto, no se localizan por dentro
todos cuantos se asocian con las hernias inguinales. Diversas anomalas
estructurales (arco crural muy alto, ausencia de refuerzo aponeurtico
sobre la fascia transversalis, etc.) estn presentes en la mayor parte de
las hernias observadas. En el sptimo a octavo mes de gestacin, el tes-
tculo desciende desde su localizacin retroperitoneal hasta el escroto,
acompaado de un divertculo peritoneal llamado proceso vaginal que
habitualmente se oblitera completamente y forma el ligamento vaginal.
Las hernias indirectas (tambin llamadas oblicuas externas en la infancia)

Figura 45. Hernia inguinal directa e indirecta

37
 Manual CTO 1. Edicin
se asocian a diversos defectos de obliteracin del proceso peritoneo-
vaginal.
Otros factores se han relacionado con el desarrollo de hernias de la pared
anterior del abdomen, como son los traumatismos externos, aumento de
la presin intraabdominal, alteraciones del metabolismo del colgeno y
ciruga previa.
20.1.3. Diagnstico
El examen fsico es el aspecto ms importante en el diagnstico de las
hernias. Una hernia puede ser un defecto asintomtico que se descubra
de forma incidental. Suelen manifestarse inicialmente por dolor localiza-
do que se agudiza con los cambios de posicin y con el esfuerzo fsico.
En la exploracin el dedo del examinador (mejor con el paciente de pie,
aunque puede hacerse en decbito supino) se coloca en la parte ms
baja del escroto en el hombre, invaginando el mismo hacia el conducto
inguinal. Si se ha invaginado lo suficiente, podemos llegar a travs del
anillo inguinal externo a palpar en ocasiones el interno, haciendo en ese
momento que el paciente haga fuerza con su vientre, notaremos sobre
la punta de nuestro dedo propulsar el saco y su contenido, en forma de
una masa alargada y elptica, si se trata de una hernia indirecta. La her-
nia inguinal directa como casi nunca desciende al escroto, no propulsa a
travs del orificio inguinal interno y la sensacin de choque con nuestro
dedo proviene de la pared posterior. Es importante diferenciar una hernia
crural, pues en estos casos el abordaje ser diferente. Las hernias incarce-
radas se acompaan de dolor e imposibilidad para reducirlas. Las hernias
con estrangulacin suelen presentar signos de obstruccin intestinal si
contienen vsceras digestivas.
Se puede intentar la reduccin de una hernia incarcerada bajo sedacin
suave, pero nunca una hernia estrangulada, por el riesgo que conlleva
reintroducir un segmento intestinal con compromiso vascular.
Diagnstico diferencial: en la regin inguinal pueden aparecer masas
diferentes a las hernias, la exploracin fsica permite en muchos casos di-
ferenciarlas de otras masas:
Hidrocele: al palpar el lmite superior de la tumoracin, se palpa el
cordn espermtico en su grosor normal.
Quiste de cordn: si traccionamos el testculo el quiste desciende,
pero no la hernia.
Quiste del conducto de Nuck: liso, fijo y fluctuante. Propio de mu-
jeres, ms en nias.
Variz de la safena: se puede confundir con una hernia femoral. Debe
sospecharse pues es ms blanda, azulada y suelen coexistir varicosi-
dades en el trayecto de la safena.
Adenopatas: diagnstico difcil y que se realiza a menudo en el qui-
rfano.
Absceso del psoas: un absceso proveniente de una tuberculosis
sea en vrtebras lumbares, desciende por la vaina del psoas hasta
llegar al tringulo de Scarpa. Suelen ser blandas y reductibles.
20.1.4. Tratamiento quirrgico
La reparacin de las hernias inguinales est basada en la restauracin
de la continuidad musculoaponeurtica de la capa profunda de la ingle
38
(msculo transverso-fascia transversalis). Para ello, se han ideado diversas
tcnicas, las ms utilizadas son:
Herniorrafia (reparacin anatmica): correccin de la hernia me-
diante sutura, utilizando los propios tejidos del paciente para la re-
paracin.
Hernioplastia (reparacin protsica): reparacin de la hernia con
mallas de material sinttico. Estn compuestas por material inerte,
son resistentes, no reabsorbibles y suelen ser porosas, presentan cua-
drculas que rellenan los fibroblastos integrndose la malla perfecta-
mente en la cicatriz. Actualmente se realizan con mayor frecuencia,
dados los excelentes resultados obtenidos.
La laparoscopia ofrece beneficios en trminos de menos dolor y recupe-
racin ms rpida, a costa de anestesia general, mayor coste econmico
y riesgo de lesin de otros rganos.
El ndice de recidiva es de 2-3% aproximadamente, siendo ms frecuente
en las hernias directas, y parece que menor cuando se utilizan reparacio-
nes protsicas.
Complicaciones
El hematoma es la complicacin ms comn, junto con la infeccin de la he-
rida y la retencin urinaria. Algunas complicaciones ms caractersticas son:
Lesin de testculo y conducto deferente. Una plastia dema-
siado ajustada puede provocar orquitis isqumica y atrofia tes-
ticular.
Lesin de vasos epigstricos y femorales. Los vasos femorales son
los ms frecuentemente lesionados en las reparaciones quirrgicas
de las hernias crurales.
Lesin de nervios iliohipogstrico (abdominogenital mayor),
ilioinguinal (abdominogenital menor) o genitocrural. La neural-
gia abdominogenital o crural, como consecuencia del englobamien-
to de nervios en los puntos de sutura, provoca dolor, a veces acom-
paado de cortejo vegetativo.
Lesin de intestino o vejiga.
20.2. Hernias
en otras localizaciones (Figura 46)
Hernia umbilical: ms frecuente en mujeres. En nios menores de 4
aos, por lo general, se resuelven espontneamente y son fcilmente
reducibles.
Hernia de Littre: cuando en el interior del saco herniario se encuen-
tra un divertculo de Meckel.
Hernia de Richter: herniacin de una porcin de la pared antime-
sentrica del intestino delgado.
Hernia de Spiegel: en el punto de unin del borde lateral del recto
abdominal con la lnea semilunar de Douglas. Surgen laterales e in-
fraumbilicales.
Hernia de Aymart: contiene una apendicitis aguda.
Hernia epigstrica: a travs de la lnea alba, por encima del om-
bligo.
Hernia obturatriz: salen por el orificio obturador o infrapbico. Ge-
neralmente en mujeres mayores. Rara vez son palpables. Producen
dolor que se extiende medialmente al muslo y cuadros obstructivos.
Confirmacin diagnstica por TC .
Hernia lumbar o dorsal: a travs del tringulo superior (Grynfeldt,
ms frecuente) o inferior (Petit).
CIRUGA GENERAL
Figura 46. Localizacin esquemtica de las hernias de la pared abdominal
20.3. Hernias en la infancia
La reparacin de la hernia inguinal supone uno de los mtodos quirr-
gicos ms frecuentes realizados en el grupo de edad peditrica. Prcti-
camente todas las hernias inguinales en los nios son indirectas y con-
gnitas en origen. Aparecen con mayor frecuencia en el sexo masculino
y en los nios prematuros. La mayora se presentan como un bulto en la
regin del anillo externo que se extiende hacia el escroto o los labios. A
menudo la hernia es detectada por el pediatra en una exploracin fsica
sistemtica o es observada por los padres. El dolor inguinal tambin pue-
de ser un sntoma de presentacin. Las complicaciones ms temibles son
la incarceracin y la estrangulacin, por ello en los nios se deben reparar
todas las hernias inguinales.
La hernia umbilical aparece como consecuencia de la persistencia del
anillo umbilical. Se suele producir el cierre completo del anillo a los 4-6
aos en el 80% de los casos. En contraste con la hernia inguinal, la umbi-
lical se asocia pocas veces a complicaciones significativas por lo que los
cirujanos retrasan la reparacin hasta que es suficientemente mayor para
ir a la guardera.
Las hernias epigstricas son la tercera hernia en frecuencia en los nios
y se encuentran en cualquier parte de la lnea media. Se debe hacer diag-
nstico diferencial con la distasis de los rectos abdominales.
21. Lesiones de estomago
y duodeno
21.1. Recuerdo siologa de la secrecin
cida gstrica
Las clulas parietales de fundus y cuerpo son las encargadas de liberar
el cido clorhdrico. El HCl activa el pepsingeno y ejerce una funcin
6
bactericida. El paso final en su elaboracin se debe al intercambio de H+
por K+ por la accin de una bomba de protones ATPasa dependiente. La
regulacin de la secrecin es compleja y, en sntesis, funciona del siguien-
te modo:
Estimulacin
Gastrina. Es secretada por las clulas G de las glndulas pilricas y
antrales. Es el ms potente estimulante de la secrecin cida gs-
trica. Su accin se interrelaciona ntimamente con la estimulacin
vagal.
Estimulacin vagal. Se produce una liberacin de cido median-
te la estimulacin colinrgica de los receptores muscarnicos M2
de la clula parietal. Asimismo, estimula la liberacin de gastrina
y disminuye el umbral de respuesta de la clula parietal a la gas-
trina.
Histamina. Se produce en los mastocitos y en algunas clulas endo-
crinas. Se une a los receptores H2 de la clula parietal aumentando
la secrecin. La gastrina estimula la liberacin de histamina por las
clulas endocrinas.
La secrecin fisiolgica de cido se clasifica en tres fases: ceflica, gstrica
e intestinal. El mayor estmulo fisiolgico para la secrecin de cido es la
ingestin de alimento.
En la fase ceflica se produce una secrecin cida, en respuesta a
estmulos visuales, olfativos y degustacin de alimentos, actuando
mediante la estimulacin vagal.
En la fase gstrica se produce una liberacin de cido por medio de
una estimulacin mecnica mediada por va del vago, o bien por una
estimulacin qumica que es mediada por la gastrina, cuya liberacin
es estimulada, sobre todo, por las protenas digeridas.
En la fase intestinal se produce una liberacin de cido, probable-
mente mediada por estmulos hormonales que se liberan al llegar los
alimentos al duodeno y con la absorcin de aminocidos. La secre-
cin basal de cido depende fundamentalmente de estmulos vaga-
les, con un mximo a las 24 horas.
Inhibicin
pH gstrico o duodenal. Al disminuir el pH gstrico o duodenal, se
reduce la liberacin de gastrina a travs de la somatostatina.
Grasas. Su presencia en el duodeno disminuye la secrecin cida
gstrica, probablemente por medio del pptido inhibidor gstrico.
Otros. La hiperglucemia y la hiperosmolalidad en el duodeno, los
pptidos intestinales como VIP, enteroglucagn, neurotensina, pp-
tido YY y urogastrona.
21.2. Lesiones cido-ppticas.
lcera pptica
Es un trmino utilizado para referirse a un grupo de trastornos ulcerativos
del tracto gastrointestinal superior, afectando principalmente a la por-
cin proximal del duodeno y estmago.
Muy frecuentemente, el agente causal es H. pylori. Aunque el conoci-
miento de la etiopatogenia es incompleto, se acepta que es el resultado
de un desequilibrio entre los factores agresores y defensores de la mu-
cosa gstrica.
El diagnstico siempre ser endoscpico.
39
 Manual CTO 1. Edicin

21.2.1. Tratamiento quirrgico no precisa de piloroplastia asociada. Se considera an de eleccin en la

de la lcera gastroduodenal
La aparicin de los nuevos antagonistas de los receptores H2 y, posterior-
mente, de los inhibidores de la bomba de protones, as como el conoci-
miento del papel que H. pylori desempea en la patogenia ulcerosa y la
efectividad de la terapia erradicadora, la esclerosis endoscpica y la em-
bolizacin selectiva guiada por radiologa intervencionista, han relegado
la ciruga de la lcera gastroduodenal a unas pocas situaciones muy con-
cretas, normalmente complicaciones, que requieren actuacin urgente.
Las indicaciones quirrgicas en la lcera gastroduodenal se exponen a
continuacin (Tabla 14):
ciruga programada de la lcera duodenal, de la lcera refractaria o de
la persistente al tratamiento mdico (circunstancia que actualmente es
excepcional). Tambin se utiliza por va laparoscpica.
Vagotoma troncular bilateral asociada a piloroplastia: consiste
en seccionar ambos nervios vagos antes de su ramificacin, en el es-
fago distal. Dado que deja sin inervacin el tubo digestivo, debe aso-
ciarse a una tcnica que asegure el vaciado gstrico, habitualmente
una piloroplastia.
Vagotoma troncular bilateral asociada a antrectoma: actual-
mente se emplea excepcionalmente. Requieren reconstruccin pos-
terior a gastrectoma.

a. lcera refractaria o persistente al tratamiento mdico:

Primera eleccin: vagotoma supraselectiva (VSS)
Segunda eleccin y pacientes de alto riesgo de
recidiva:
- Vagotoma troncular (VT) y piloroplastia (PP)
- Si gran deformidad de bulbo duodenal o lcera
gstrica, antrectoma +/- VT
ELECTIVAS
b. lcera recidivada tras ciruga (tras VSS):
Antrectoma +/- VT
Si es por vagotoma incompleta o insuficiente, VT
por toracoscopia

c. Cncer gstrico sobre lcera gstrica (vase tema

especfico)
d. Estenosis dilatable: gastrectoma subtotal + VT
a. Hemorragia que no se resuelve endoscpicamente
URGENTES
b. Perforacin
Tabla 14. Indicaciones quirrgicas en la lcera gastroduodenal

Existen diversas tcnicas quirrgicas que se han empleado en el trata-

miento de la enfermedad ulcerosa:

Figura 48. Reconstruccin posterior a gastrectoma parcial

- Gastroduodenostoma tipo Billroth I (BI). Es la anastomosis

Figura 47. Tcnicas quirrgicas para inhibir la secrecin cida
Vagotoma supraselectiva (tambin llamada vagotoma gstrica
proximal o de clulas parietales) (Figura 47): consiste en realizar una
seccin de los nervios implicados en la secrecin cida, manteniendo
el nervio de Latarjet (rama del vago anterior responsable de la inerva-
cin pilrica, imprescindible para un buen vaciado gstrico) por lo que
ms fisiolgica y la ms deseable (Figura 48).
- Gastroyeyunostoma tipo Billroth II (BII). Es una tcnica cada
vez menos empleada, por ser la que ms complicaciones origina.
- Gastroyeyunostoma en Y de Roux. Consiste en subir un asa
de yeyuno al mun gstrico (gastroyeyunostoma) a unos 50-60
cm de esta anastomosis, realizar la yeyunostoma (lugar donde
se unen las dos ramas de la Y) o pie de asa (con el asa de yeyu-
no, que est en continuidad con el duodeno y constituye la otra
rama de la Y). Esos 50-60 cm de distancia son importantes para
prevenir el reflujo alcalino.

40
CIRUGA GENERAL 6
Cirugas conservadoras (maniobra hemosttica o cierre simple
de la perforacin): actualmente son de primera eleccin en la ciru-
ga urgente de la lcera y no suelen asociarse a otros gestos.

Con gran diferencia, la ciruga ms frecuente en la lcera es la de sus com-

plicaciones, constituyendo por consiguiente una intervencin quirrgica
urgente. La perforacin es la indicacin ms habitual (pese a ser la segunda
complicacin en frecuencia), seguida de la hemorragia (la complicacin ms
comn de la UGD) y, cada vez ms excepcionalmente, la estenosis pilrica.

Complicaciones de la ciruga de la lcera pptica (Tabla 15)

Hemorragia intragstrica (lnea de sutura)

Sndromes obstructivos:
- Obstruccin boca anastomtica
- Obstruccin aguda asa aferente
COMPLICACIONES
- Fstulas: Figura 49. Sndrome del asa aferente y eferente
PRECOCES
Del mun duodenal
- De la anastomosis
Otros: necrosis del remanente gstrico, Sndromes fisiolgicos:
pancreatitis aguda postoperatoria, etc. - Sndrome del dumping: evacuacin gstrica rpida. Si el me-
Obstruccin mecnica: canismo antropilrico se destruye, una gran cantidad de quimo
- Sndromes de asa aferente hiperosmolar puede ser vaciado al intestino, dando lugar a una
- Obstruccin crnica del asa eferente: serie de manifestaciones abdominales y sistmicas. Es ms fre-
sndrome del asa eferente cuente tras gastrectoma parcial ms Billroth II. Puede aparecer
Recidiva ulcerosa:
posteriormente a cualquier ciruga gstrica. Menos habitual tras
- Sndrome del antro retenido
vagotoma troncular y piloroplastia.
Sndromes fisiolgicos:
- Pospandriales En el sndrome del dumping precoz o vasomotor (el ms fre-
Sndrome del dumping cuente), se produce una distensin intestinal que conduce a un
Gastritis por reflujo biliar aumento de la motilidad (reflejo simptico); el quimo hiperos-
COMPLICACIONES
- Nutricionales: complicaciones sistmicas: molar ocasiona un desplazamiento de lquido intravascular a la
TARDAS
Anemia ferropnica luz intestinal, aumentando ms la distensin y dando lugar a una
Osteomalacia y osteoporosis
hipovolemia relativa y hemoconcentracin.
Complicaciones de la vagotoma:
El sndrome del dumping tardo ocurre en menos del 2% de pa-
- Diarrea postvagotoma
- Colelitiasis cientes a los que se les ha realizado gastrectoma. Entre las dos
- Otros: atona gstrica, gastroparesia a cuatro horas de la ingesta aparecen sntomas vasomotores sin
Otros: sntomas gastrointestinales. Esto se debe a la hipoglucemia se-
- Cncer gstrico cundaria a la liberacin de insulina, provocada por un aumento
- Bezoar brusco de la glucemia tras un vaciamiento gstrico rpido de co-
- Sndrome de remanente gstrico pequeo
mida rica en hidratos de carbono.
Tabla 15. Complicaciones de la ciruga de la lcera pptica En la siguiente tabla se resumen las principales caractersticas y
diferencias entre el dumping precoz y tardo (Tabla 16):
Complicaciones tardas
Obstruccin mecnica: PRECOZ TARDO
- Sndromes de asa aferente: como es lgico, slo se presenta cuan-
Frecuente inicialmente,
do existe un asa aferente (gastroyeyunostoma tipo Billroth II). Se Poco frecuente.
disminuye a los 6 meses.
Incidencia En cualquier
debe, la mayora de las veces, a un asa demasiado larga (mayor de 30 Slo un 5% es persistente.
gastrectoma
cm), creando un problema mecnico a su vaciamiento, por torsin Sobre todo en BII
o angulacin de la misma o adherencias. Se caracteriza por dolor Relacin
A los 30-60 minutos Tras 2-3 horas
epigstrico postprandial (20-60 min), seguido de nuseas y vmitos con las comidas
biliares sin restos alimentarios, que tpicamente alivian el dolor. El Alivio con Posicin supina Ms alimento (glucosa)
tratamiento consiste en eliminar el asa aferente y transformar el tipo Agravado con Ms alimento Ejercicio
Billroth II en una gastroyeyunostoma en Y de Roux (Figura 49). Hiperosmolaridad y
- Sndrome del asa eferente: es una obstruccin del asa eferente, Factor Hiperosmolaridad:
volumen (sobre todo,
que lo precipita hidratos de carbono
por herniacin interna, invaginacin o adherencias, que surge lquidos)
en el postoperatorio precoz y, sobre todo tardo, despus de una Abdominales: dolor clico,
Slo vasomotores:
gastroyeyunostoma. Clnicamente presenta vmitos biliosos diarrea. Puede asociar
Sntomas temblor, mareos,
que pueden ir mezclados con alimentos (con asa aferente libre: vasomotores: calor,
principales sudoracin, vaco
sudoracin, palpitaciones,
trnsito de bario, endoscopia, TC). El tratamiento es quirrgico gstrico
palidez
con lisis de adherencias, gastroyeyunostoma en Y de Roux, o
Tabla 16. Diferencias entre el dumping precoz y tardo
transformar el tipo Billroth II en Billroth I.

41
 Manual CTO 1. Edicin
El tratamiento de los sndromes de dumping incluye modificacio-
nes dietticas, frmacos anlogos de la somatostatina y ciruga
solamente en el caso de que se presenten sntomas que no res-
ponden al tratamiento mdico (1%).
- Gastritis por reflujo biliar (frecuente): es la causa ms suscep-
tible de precisar tratamiento quirrgico, en general ms efectivo
que el mdico. Surge ms frecuentemente tras gastroyeyunos-
toma tipo Billroth II, especialmente si el asa aferente es corta. La
tcnica quirrgica de eleccin es la gastroyeyunostoma en Y
de Roux.
Complicaciones de la vagotoma:
- Diarrea posvagotoma: es una diarrea explosiva, sin signos de
aviso, pudiendo ocurrir en cualquier momento (sin clara relacin
con las comidas). Puede acompaarse de incontinencia. Es ms
frecuente despus de una vagotoma troncular (20 a 30%) que en
la vagotoma selectiva (10 a 20%) o en la vagotoma supraselecti-
va sin drenaje (1 a 8%). El tratamiento mdico, por lo general, es
efectivo y excepcionalmente se requiere ciruga.
Otros:
- Cncer gstrico. Se ha demostrado un aumento del riesgo de
adenocarcinoma gstrico en pacientes sometidos a ciruga por
una lcera pptica.
- Bezoar. Es la segunda causa ms frecuente de obstruccin intes-
tinal en pacientes gastrectomizados, despus de las adherencias.
- Sndrome del remanente gstrico pequeo. Es el sndrome
ms frecuente despus de resecciones gstricas de ms del 80%.
Cursa con saciedad temprana y dolor epigstrico, con o sin vmi-
to posprandial.
- Eventracin. Es la salida de las vsceras abdominales por una
zona u orificio de la pared abdominal debilitada tras la ciruga
o bien por causas traumticas o patolgicas, y distinta a los ori-
ficios naturales o preformados por donde emergen las hernias
abdominales externas. Fcilmente puede asumirse que todas las
eventraciones post-quirrgicas son adquiridas, habitualmente
son de causa iatrognica. Se dividen en dos tipos: eventraciones
crnicas, que son las ms frecuentes y las eventraciones agudas,
tambin llamadas evisceraciones.
Clnicamente, aparece como una tumoracin dolorosa. Al examen fsico
comprobamos una tumoracin abdominal que sobresale, sobre todo a
los esfuerzos, bien limitada, de superficie lisa y otras veces presenta for-
ma multilobulada e irregular. La piel que la recubre es delgada, pigmen-
tada y se comprueba la presencia del trazo cicatrizal (cuando se trate de
una eventracin postquirrgica).
21.3. Gastritis por estrs
Gastritis es un trmino histolgico que se refiere a inflamacin de la mu-
cosa gstrica y, por tanto, se requiere la realizacin de una biopsia para
su diagnstico. La gastritis por estrs se conoce como lceras por estrs,
gastritis erosiva por estrs y gastritis hemorrgica. El estrs, entendido
como situacin de gravedad, puede dar lugar a un rango de lesiones que
abarca desde erosiones superficiales hasta la lcera pptica complicada.
Esta forma de gastritis aguda se observa sobre todo en pacientes hospi-
talizados que estn gravemente enfermos, como son aquellos que tienen
traumas o infecciones graves, insuficiencia heptica, renal o respiratoria
42
grave, etc. El mecanismo principal por el que se produce es la isquemia
de la mucosa, aunque la acidez gstrica tambin juega un papel en su
patogenia. Estas erosiones gstricas, por definicin, no sobrepasan la
muscular de la mucosa.
La forma ms frecuente de manifestacin clnica es la hemorragia di-
gestiva alta que vara en gravedad. El mejor mtodo de diagnstico es
la endoscopia.
El tratamiento reside en la mejora de la enfermedad subyacente, las me-
didas que se emplean en toda hemorragia digestiva alta y la utilizacin
de frmacos que disminuyan la acidez gstrica. Ocasionalmente se nece-
sitan medidas ms agresivas para controlar la hemorragia, como la em-
bolizacin. La ciruga es el ltimo recurso, aunque ocasionalmente puede
ser necesaria (se realizan resecciones).
21.4, Tumores gstricos
21.4.1. Tumores benignos
Los adenomas son tumores benignos dependientes de la mucosa, pero
con potencial de malignizacin. El leiomioma (aparece en submucosa),
es el tumor benigno gstrico ms frecuente. Generalmente, es asinto-
mtico y, con frecuencia, es hallazgo de necropsia. Puede producir dolor
abdominal o hemorragia por ulceracin mucosa. Si produce sntomas, el
tratamiento es la enucleacin quirrgica.
21.4.2. Tumores malignos
El 95% de todas las neoplasias malignas del estmago son adenocarcino-
mas. Los dems tipos histolgicos comprenden el carcinoma epidermoi-
de, el adenoacantoma, los tumores carcinoides, los tumores del estroma
gastrointestinal y el linfoma.
Adenocarcinoma gstrico
La incidencia del carcinoma gstrico vara considerablemente segn la
regin geogrfica, las tasas ms altas se dan en Japn y en algunas regio-
nes de Sudamrica y las ms bajas en Europa occidental y en los Estados
Unidos.
Factores de riesgo de cncer gstrico:
Sexo: se trata de un tumor que aparece dos veces ms en varones
que en mujeres.
Gentica: se ha observado cierta agregacin familiar de la enfer-
medad. Las personas del grupo sanguneo A tienen un aumento
del riesgo, aunque en este caso es, sobre todo, para lesiones de tipo
difuso.
Estatus socioeconmico: en general, el riesgo est inversamente
relacionado con el estatus socioeconmico.
Alimentos: en general, se cree que las dietas ricas en frutas y vege-
tales disminuyen el riesgo, y las dietas ricas en alimentos salados,
ahumados o no bien conservados lo aumentan. Los alimentos ricos
en nitratos y nitritos pueden aumentarlo tambin. La refrigeracin y
la mejor preservacin de los alimentos parecen disminuir el riesgo de
cncer gstrico.
CIRUGA GENERAL
Figura 50. Tratamiento quirrgico del cncer gstrico
Tabaco: en algunos estudios se ha demostrado un aumento del ries-
go entre 1,5 y 3 veces en fumadores.
Alcohol: hasta ahora no se ha podido relacionar claramente con el
consumo de alcohol.
Infecciones: algunas investigaciones epidemiolgicas han demos-
trado que las personas infectadas por H. pylori tienen de tres a seis
veces ms riesgo de padecer cncer gstrico distal.
Anatoma patolgica: los adenocarcinomas gstricos se pueden subdivi-
dir en dos tipos:
Intestinal: caracterizado por clulas que forman estructuras glandu-
liformes que recuerdan al carcinoma de colon. Su origen se asocia a
la metaplasia intestinal. Las lesiones de tipo intestinal se ulceran y
se localizan con ms frecuencia en la parte distal. Se encuentra ms
relacionado con factores de riesgo ambientales y dietticos; tiende a
presentarse en mayor proporcin en regiones de alta incidencia de
cncer gstrico y es el tipo que est disminuyendo mundialmente
en la actualidad.
Difuso: infiltra y engrosa la pared gstrica en cualquier localizacin,
sin formar una masa, y en ocasiones reduce la distensibilidad gs-
trica, denominndose linitos plstica. Presenta la misma frecuencia
en todo el mbito mundial y se evidencia a edades ms tempranas.
Posee peor pronstico que la variante intestinal.
Trastornos precursores:
La gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal es la lesin
metaplsica que ms claramente se relaciona con el cncer gstrico,
fundamentalmente con el de tipo intestinal.
La anemia perniciosa induce a un riesgo que es dos o tres veces su-
perior que en la poblacin general para el cncer gstrico.
La gastrectoma distal incrementa el riesgo de cncer gstrico des-
pus de 20 aos de la reseccin.
Existe un riesgo aumentado en la enfermedad de Mntrier o en
plipos adenomatosos gstricos mayores de 2 cm.
Reflujo biliar: existen evidencias de que los cidos biliares en la mu-
cosa gstrica son capaces de desencadenar un proceso inflamatorio
que segn su intensidad y persistencia favorecen la aparicin de me-
taplasia, displasia o hasta un cncer.
Hipoclohidria y aclorhidria.
6
Clnica: al principio cuando es superficial es habitualmente asintomtico.
Los indicios de presentacin ms frecuentes son el dolor epigstrico y
la prdida de peso. En los distales son frecuentes los vmitos por afecta-
cin del ploro, y en los proximales, la disfagia.
La enfermedad se disemina por extensin directa a rganos perigstri-
cos. Tambin se extiende por va linftica a ganglios intraabdominales y
supraclaviculares (ganglio de Virchow). Si se disemina por la superficie
peritoneal, puede originar adenopatas periumbilicales (ndulo de la her-
mana Mara Jos), afectacin ovrica (tumor de Krukenberg), una masa
en el fondo de saco (escudo de Blumer), o una carcinomatosis perito-
neal con ascitis maligna. El hgado es el sitio ms frecuente de disemina-
cin hematgena, aunque tambin puede afectar al pulmn. Raramente
puede debutar como un cuadro paraneoplsico.
Diagnstico: el mtodo diagnstico de eleccin es la endoscopia con
toma de mltiples biopsias. Para el estudio de extensin, la TC del abdo-
men es el mejor sistema.
En referencia a los marcadores tumorales, conviene destacar que ningu-
no es claramente eficaz. El antgeno carcioembrionario (CEA) est eleva-
do en el 40-50% de los casos con metstasis, no siendo de utilidad en el
diagnstico, aunque s lo puede ser en el seguimiento posoperatorio. El
screening actualmente no se considera justificado, aunque puede estarlo
en zonas donde la prevalencia de la enfermedad es alta.
Tratamiento: la reseccin quirrgica es la nica posibilidad de prolongar
la supervivencia e incluso de curacin. La reseccin curativa debe incluir
el tumor, los ganglios linfticos, el epipln y, ocasionalmente, el bazo y la
cola del pncreas. Desgraciadamente, el diagnstico sigue siendo tardo
y la supervivencia a los cinco aos es inferior al 15% (Figura 50).
Hay que diferenciar entre:
Pacientes en los que es posible conseguir una reseccin R0 de
entrada con mrgenes macroscpicos libres, lavado peritoneal
negativo y linfadenectoma ms de un nivel del necesario. Estos
individuos son subsidiarios de tratamiento quirrgico inicial.
Dependiendo de la localizacin del tumor la reseccin ser (ver
la Figura 50):
43
 Manual CTO 1. Edicin

- Tumores antrales y de cuerpo bajo: gastrectoma subtotal y gas- 22.2. Enfermedad diverticular
troenteroanastomosis, preferiblemente en Y de Roux.
del intestino delgado
- Tumores de la mitad proximal del estmago, gastrectoma total y
esofagoyeyunostoma.
- Tumores del cardias, gastrectoma total con esofaguectoma que Los divertculos pueden ser congnitos (divertculo de Meckel) o adquiri-
depende de la afectacin del esfago y reconstruccin en Y de dos (divertculos duodenales y diverticulosis yeyunoileal adquirida).
Roux.

Pacientes en los que NO es posible conseguir una reseccin R0 de
entrada (estadios II y III). Existe evidencia para recomendar trata-
miento neoadyuvante previo a la ciruga y despus de valorar la res-
puesta indicar la opcin quirrgica (segn los principios del cncer
resecable) si se ha obtenido respuesta parcial o completa, seguida de
adyuvancia segn la pieza extirpada.
Si la intencin es paliativa (estadio IV), la gastrectoma parcial y la
gastroyeyunostoma se realizan para evitar la obstruccin, siendo la
primera tambin til en los casos de hemorragia por ulceracin del
tumor.
22.2.1. Divertculo de Meckel
El divertculo de Meckel es la anomala congnita ms frecuente del
tubo digestivo, apareciendo en un 2-3% de lactantes. Se trata de un resto
del conducto onfalomesentrico o conducto vitelino que se encuentra
localizado a unos 50-75 cm de la vlvula ileocecal, en el borde antime-
sentrico (Figura 51).

Respecto a la radioterapia, el carcinoma gstrico es un tumor bsicamen-

te resistente. En cambio en el cncer gstrico avanzado se puede utilizar
quimioterapia preoperatoria, rescatndose para ciruga curativa algunos
casos. Asimismo, puede aplicarse como tratamiento paliativo.

RECUERDA

Los tumores gstricos localizados o localmente avanzados son susceptibles

de tratamiento quirrgico con intencin curativa. La enfermedad disemina-
da (metstasis a distancia o carcinomatosis peritoneal) slo es susceptible
de tratamientos paliativos.

Otros tumores
Linfoma no Hodgkin gstrico: es el segundo tumor gstrico malig-
no en orden de frecuencia. El estmago es la localizacin extranodal
ms habitual de los linfomas. Son prcticamente siempre linfomas no
Hodgkin de estirpe B.
La mayora se originan sobre lesiones de gastritis crnica y, con fre-
cuencia, sobre zonas de metaplasia intestinal. Un porcentaje variable
de ellos aparece en el estmago colonizado por H. pylori.
El diagnstico se hace por biopsia endoscpica y la TC se utiliza para
el estudio de extensin. El tratamiento para estadios localizados (I) o
indefinidos es la ciruga. En el resto, la quimioterapia es la opcin de
eleccin.
En los de bajo grado asociados a H. pylori en situacin de estadio lo-
calizado, se recomienda el tratamiento de erradicacin de la infec-
cin antes de plantearse la ciruga.
Tumores estromales gstricos (GIST): la localizacin gstrica es la
ms frecuente seguida de la intestinal. Pueden producir hemorragia
por rotura a luz o al peritoneo.
22. Lesiones del intestino delgado
22.1. Anatoma y siologa
del intestino delgado
Ver Manuales de Anatoma y Fisiologa.
Figura 51. Divertculo de Meckel. Imagen anatmica.
Anatoma patolgica
En ocasiones, existe tejido gstrico o pancretico ectpico a nivel del di-
vertculo que al producir cido o pepsina puede llegar a ulcerar la mucosa
ileal adyacente.
Si el divertculo se aloja en una hernia inguinal indirecta, se la denomina
hernia de Littr.
Clnica
Suele comenzar a manifestarse en los dos primeros aos de vida y la forma
ms habitual de hacerlo es como una hemorragia rectal indolora e inter-
mitente. En algunos casos, aparece una hemorragia oculta en heces que
origina una anemia ferropnica. Con menor frecuencia, el divertculo de
Meckel se manifiesta en forma de dolor abdominal, con o sin signos de
obstruccin intestinal o de peritonitis. Estos casos se asocian con compli-
caciones como la diverticulitis, la perforacin, la invaginacin, el vlvulo,
etc. En la edad adulta, suele ser asintomtico, aunque si aparece clnica-
mente la manifestacin ms habitual es la hemorragia digestiva que afec-
ta al 25-50% de los pacientes con complicaciones.
Diagnstico
Los estudios con radiologa simple o con contraste baritado carecen de
valor. El estudio ms sensible es la gammagrafa con pertecnetato de

44
CIRUGA GENERAL
Tc-99m, que es captado por las clulas de la mucosa gstrica ectpica,
cuya sensibilidad puede aumentarse si se realiza la gammagrafa a la vez
que se administra cimetidina, glucagn o gastrina.
RECUERDA
Lo ms frecuente es que el divertculo de Meckel curse sin sntomas.
Tratamiento
En los casos en los que el divertculo de Meckel es sintomtico el trata-
miento es la ciruga.
22.2.2. Divertculos adquiridos
Los adquiridos se localizan con ms frecuencia en duodeno y yeyu-
noleon. Suelen ser asintomticos y raramente provocan diverticuli-
tis, hemorragia o perforacin. El divertculo duodenal suele ser nico
y tiende a localizarse en la segunda porcin del duodeno, con lo que
puede ser causa de colestasis. Su perforacin es grave, ya que es re-
troperitoneal y puede pasar inadvertida. Los divertculos yeyunoileales
suelen ser mltiples y pueden facilitar el sobrecrecimiento bacteriano.
Un hallazgo caracterstico de ellos es el neumoperitoneo espontneo
sin perforacin ni peritonitis (por fuga transmural).
22.3. Fstulas intestinales
Las fstulas enterocutneas suelen ser iatrognicas y motivadas gene-
ralmente por un acto quirrgico. Existen muchos factores que pueden
contribuir a su aparicin, como la radioterapia previa, la obstruccin in-
testinal, la enfermedad inflamatoria intestinal o la inflamacin vascular
mesentrica.
La fstula enterocutnea no resulta difcil de diagnosticar, el cuadro cl-
nico habitual se caracteriza por la aparicin de fiebre y una herida eri-
tematosa en un paciente operado previamente. Tambin pueden ma-
nifestarse en algunas ocasiones como una peritonitis generalizada. Su
diagnstico debe ser precoz y se utilizan tcnicas de imagen con con-
traste hidrosoluble a travs del trayecto fistuloso. Las complicaciones
principales comprenden sepsis, alteracin de los lquidos y electrolitos,
necrosis de la piel y malnutricin.
El tratamiento consiste en establecer un drenaje controlado mediante
un aparato de aspiracin. El tratamiento conservador se mantiene duran-
te cuatro a seis semanas y si en ese momento no se ha logrado el cierre
se plantea tratamiento quirrgico que consiste en extirpar el trayecto fis-
tuloso y reseccin segmentaria del intestino afectado con reanastomosis.
El cierre simple de la fstula, tras extraer el trayecto correspondiente, se
sigue casi siempre de una recidiva.
22.4. Tumores del intestino delgado
Son tumores poco frecuentes. Las lesiones benignas son mucho ms fre-
cuentes que las malignas.
6
22.4.1. Tumores benignos de intestino delgado
Son tumores poco frecuentes y de difcil diagnstico. El 75-90% de los
tumores de intestino delgado son benignos, siendo los adenomas o pli-
pos los ms frecuentes. La lesin sintomtica ms frecuente del intestino
delgado es el leiomioma. La intervencin est indicada cuando se descu-
bren porque se hacen sintomticos o se complican: se presentan como
obstruccin intestinal, hemorragia y dolor crnico recidivante.
Los tumores benignos son la causa ms frecuente de intususcepcin en
el adulto. Otros tumores benignos son los lipomas, fibromas, neurofibro-
mas y hemangiomas.
22.4.2. Tumores malignos de intestino delgado
Las neoplasias de intestino delgado son infrecuentes. Las neoplasias
malignas ms comunes son adenocarcinoma, tumor carcinoide, GIST (tu-
mores estromales del tubo digestivo, gastrointestinal stromal tumor) y
linfoma.
El adenocarcinoma es el tumor maligno ms frecuente y suele localizar-
se en segunda porcin del duodeno y yeyuno proximal, excepto aqullos
que surgen en el contexto de una enfermedad de Crohn, que se loca-
lizan en leon terminal. Este tipo de tumores son ms frecuentes en la
poblacin que consume dietas ricas en grasa y protenas animales. Es-
tos tumores parecen progresar a travs de una secuencia de adenoma a
adenocarcinoma, por tanto todos los adenomas de intestino delgado se
deben considerar lesiones precancerosas. Suelen ser asintomticos, no
obstante, si dan manifestaciones clnicas, las ms frecuentes son dolor
clico periumbilical, sangrado crnico, distensin y nuseas como emesis
secundaria a la obstruccin mecnica del intestino delgado. La prueba
diagnstica de eleccin en la actualidad es la cpsula endoscpica, no
obstante, los estudios gastrointestinales con contraste pueden dar un
diagnstico de sospecha. El tratamiento de estos tumores es fundamen-
talmente quirrgico, con reseccin amplia y linfadenectoma regional.
Los linfomas son neoplasias slidas del tejido linfoide y se subdividen en
linfomas Hodgkin y linfomas no Hodgkin (LNH). La mayora son tipo no
Hodgkin de alto grado y localizados. Los linfomas del intestino delgado
pueden dividirse en tumores de clulas B y tumores de clulas T.
Los GIST son los tumores mesenquimales ms frecuentes del intestino
delgado. Los leiomiosarcomas tienden a ulcerarse y sangrar.
Las metstasis de otros tumores son raras, pero estn descritas hasta en
el 50% de los pacientes que mueren por melanoma maligno. Otros tu-
mores son los carcinomas de crvix, rin, mama y pulmn. Cursan como
hemorragia u obstruccin, y deben ser resecados.
23. Colon, recto y ano
23.1. Anatoma y siologa
Ver manuales de Anatoma y Fisiologa.
45
 Manual CTO 1. Edicin

23.2. Enfermedad diverticular localizada con formacin de un absceso; fstulas a otros rganos (espe-
cialmente a la vejiga); estenosis con obstruccin del colon.

A nivel prctico la enfermedad diverticular se puede dividir en: Diagnstico

Diverticulosis. El diagnstico en la fase aguda es clnico. El enema opaco o la colonos-
Diverticulitis aguda: copia no se deben realizar en este momento, dado que tienen riesgo de
- No complicada. perforacin.
- Complicada: abscesos, peritonitis.
La prueba de imagen ms til en esta fase es la TC, que debe realizarse
Hemorragia por enfermedad diverticular. en las primeras 24 horas de ingreso, con contraste i.v., oral y si se puede
rectal, que permite valorar engrosamientos de la pared, las alteraciones
de la grasas pericolnica o abscesos peridiverticulares permitiendo a su
23.2.1. Diverticulosis vez el drenaje de los mismos (Figuras 52 y 53).

El trmino diverticulosis describe la presencia de pseudodivertculos

(formados por mucosa y submucosa). Se producen como consecuencia
de la herniacin de la mucosa en las tenias mesentrica y lateral debido a
la hiperpresin que soportan las reas ms dbiles de la pared. Este tras-
torno es muy frecuente, detectndose en hasta el 50% de las personas de
ms de 50 aos. Es ms frecuente en pases industrializados, probable-
mente en relacin con las dietas pobres en fibra. En el 95% de los casos se
localizan en sigma. Suelen ser asintomticos. En ocasiones pueden pre-
sentar dolor recurrente, pero casi siempre las caractersticas sugieren un
sndrome del intestino irritable.

El diagnstico se hace generalmente de forma casual, en un enema opa-

co o colonoscopia que se realiza por otra sospecha diagnstica; si se trata
de investigar esta enfermedad, el enema opaco es la prueba de eleccin.
Pueden complicarse con hemorragia o inflamacin. Si no hay complica-
ciones, no requieren ningn tratamiento, recomendndose nicamente
una dieta rica en fibra y recientemente mesasalazina y probiticos.

23.2.2. Diverticulitis aguda Figura 52. TC de diverticulitis no complicada (Hinchey I)

Se debe a la inflamacin de un divertculo, y con frecuencia se compli-

ca, afectando por continuidad a la zona peridiverticular. Se produce por
obstruccin de la luz del divertculo con un material colnico conocido
como fecalito.

La obstruccin facilita la proliferacin bacteriana y, a su vez, el fecalito

dificulta la irrigacin, por lo que el divertculo inflamado es susceptible
de perforacin. De hecho, para que exista diverticulitis es imprescindible
que haya microperforacin (que no debe confundirse con la perforacin
libre a cavidad peritoneal, que condiciona una peritonitis grave). El proce-
so inflamatorio vara desde un pequeo absceso intramural o periclico
hasta una peritonitis generalizada. Es ms frecuente en varones y se pro-
duce, sobre todo, en sigma y en colon descendente.

Clnica
Algunos episodios pueden ser mnimamente sintomticos y se resuel-
ven espontneamente. El cuadro clnico tpico consiste en fiebre, dolor
en hipogastrio o en fosa ilaca izquierda y signos de irritacin perito-
neal (apendicitis izquierda). Es frecuente tanto el estreimiento como
la diarrea en la fase aguda, y en un 25% hay hemorragia, generalmente
microscpica. En los estudios analticos se encuentra leucocitosis con
desviacin izquierda. Entre las complicaciones de la diverticulitis aguda
Figura 53. Diverticulitis complicada (Hinchey II)
se incluyen: perforacin libre con peritonitis, sepsis y shock; perforacin

46
CIRUGA GENERAL 6
Grado I Flemn-absceso periclico o mesentrico 23.2.3. Hemorragia
Grado II Absceso plvico por enfermedad diverticular
Grado III Peritonitis difusa purulenta

Grado IV Peritonitis difusa fecaloidea Es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja masiva (distal al
ngulo de Treitz). Ocurre, sobre todo, en mayores de 60 aos. En el 70%
Tabla 17. Clasificacin de las diverticulitis agudas segn Hinchey
de los casos, el sangrado proviene de un divertculo del colon derecho
que no est inflamado (pudiendo ser el sangrado masivo la primera ma-
Una vez resuelta la fase aguda, debe realizarse colonoscopia o enema nifestacin clnica). La primera exploracin a realizar, tras excluir el san-
opaco que pueda demostrar la presencia de una fuga del bario, una zona grado alto, que establezca el diagnstico y la localizacin (generalmente
estentica, masa inflamatoria periclica o descartar una neoplasia com- divertculos del colon derecho) es una colonoscopia urgente si el pacien-
plicada. te est estable. Aporta adems la posibilidad teraputica (adrenalina en
hemorragia diverticular y laserterapia en angiodisplasia).
Tratamiento
No complicada (Hinchey I): 80%. El tratamiento clsico consiste
en reposo intestinal, lquidos intravenosos y antibiticos, cubriendo 23.3. Obstruccin intestinal
gramnegativos y anaerobios.
En gran parte de estos pacientes se puede optar por rgimen ambu-
latorio con antibioterapia oral. Son indicaciones de ingreso y trata- Ocurre obstruccin intestinal cuando hay interferencia en la progresin
miento con antibioterapia intravenosa los pacientes que tienen alto normal del contenido intestinal total o parcial. Se denomina obstruccin
riesgo de perforacin mecnica cuando existe una verdadera barrera fsica que obstruye la luz
intestinal.
Complicada (Hinchey II, III, IV): ingreso y antibioterapia intrave-
nosa: La localizacin ms frecuente es el intestino delgado. Se dice que hay una
- Si presenta un absceso periclico pequeo y poco sintomtico, obstruccin en asa cerrada cuando se tiene obstruccin de los extremos
se puede mantener el mismo tratamiento con antibiticos por aferente y eferente de un asa intestinal.
va intravenosa. En abscesos de ms de 5 cm o cuando el pacien-
te tiene afectacin del estado general, se recomienda la puncin La estrangulacin ocurre cuando un asa obstruida presenta adems
y drenaje guiada por TC del absceso. oclusin de la irrigacin. La obstruccin colnica usualmente se presenta
- Si peritonitis purulenta o fecaloidea, est indicada la laparotoma menos dramticamente, con menor propensin a la estrangulacin, ex-
urgente: cepto en el vlvulo; se puede presentar distensin masiva cuando existe
Reseccin segmento afectado + anastomosis primaria: una vlvula ileocecal competente; entonces se produce una obstruccin
de eleccin en peritonitis difusa en paciente estable. en asa cerrada.
Reseccin + colostoma y cierre del mun rectal (inter-
vencin de Hartmann) (Figura 54) y posterior reconstruc-
cin del trnsito en: peritonitis fecal, alto riesgo quirrgico 23.3.1. Obstruccin en el intestino delgado (ID)
(ASA IV), inmunodeprimidos, inestabilidad hemodinmica o
insuficiencia renal.
Etiologa
La causa ms frecuente de obstruccin de ID son las adherencias, seguidas
de hernias (primera causa en pacientes sin ciruga previa), tumores (intrnse-
Se realiza en cos y extrnsecos), intususcepcin, vlvulo, enfermedad inflamatoria intesti-
situaciones
en las que se nal, estenosis y fibrosis qustica. Tiene una mortalidad del 10%.
considera ne-
cesario resecar
una parte Clnica
del colon Se caracteriza por dolor abdominal, vmitos (fecaloideos, si es distal), dis-
(descendente
o sigma) y no
tensin abdominal (mayor cuanto ms distal sea la obstruccin), hiperpe-
practicar la ristaltismo con ruidos metlicos. Se debe descartar que el paciente tenga
anastomosis una hernia incarcelada. En la estrangulacin, la fiebre se eleva, el dolor se
en la misma
intervencin. hace intenso y continuo, y se encuentra rigidez muscular.
El colon proxi-
mal se saca al
exterior como Entre los datos de laboratorio existe hemoconcentracin, alteraciones hi-
una colosto- droelectrolticas y la amilasa srica puede estar aumentada.
ma sigmoidea
y el distal se
cierra suturn- La leucocitosis debe hacer sospechar estrangulacin. Son caractersticos
dolo dentro los niveles hidroareos y la imagen en pila de monedas en la radiogra-
de la cavidad
abdominal fa de abdomen en bipedestacin o la dilatacin de asas en decbito. El
colon suele estar desprovisto de gas. Se debe buscar aire en la va biliar
y clculos biliares opacos de forma sistemtica (descartar leo biliar). Si la
Figura 54. Intervencin de Hartmann causa no est identificada, no hay cirugas previas, ni hernias a la explora-

47
 Manual CTO 1. Edicin

cin, la TC abdominal permite realizar una aproximacin diagnstica y el INTESTINO

COLON
grado de repercusin visceral (isquemia). DELGADO
Frecuencia 70% 30%
Tratamiento (Tabla 18) Rx abdomen Aire distal Ausencia aire distal
Etiologa Adherencias y hernias Tumores colorrectales
a) Si existe sospecha de sufrimiento intestinal clnica o radiolgica, ciruga ms frecuente (en no operados) (recto y sigma)
urgente y reseccin de segmentos no viables Tumores (intrnsecos
b) No existe sospecha de sufrimiento intestinal, existe laparotoma y extrnsecos),
previa? Vlvulos, EII, colitis
Otras causas intususcepcin, vlvulo,
NO: tiene causas extramurales, hernias o tumor? actnica, diverticulitis
EII, estenosis
- S: tratamiento urgente/diferido quirurgico (MIR 98-99F, 17)
y fibrosis qustica
- No: laparotoma y tratamiento especfico de las causas
Lugar de
S: sospecha de oclusin por bridas: dar amidotrizoato sdico perforacin ms El asa atrapada Ciego (por distensin)
y meglumina oral 100 ml y hacer Rx abdomen a las 24 horas: frecuente
- Paso de contraste a colon: iniciar dieta oral
Generalmente Generalmente
- No paso de contraste a colon: ciruga urgente Tratamiento
conservador quirrgico
Tabla 18. Esquema de tratamiento de la oclusin del intestino delgado
Tabla 19. Diferencias entre obstruccin de intestino delgado y de colon

23.3.2. Obstruccin en el intestino grueso 23.4. Poliposis y cncer hereditario de colon

Clnica Clsicamente se ha definido el trmino de plipo como una tumoracin

Los sntomas de la obstruccin de colon son dolor y distensin abdo- o protuberancia circunscrita, que se proyecta en la superficie de una mu-
minal, vmitos y estreimiento, con incapacidad para expulsar gases y cosa y es visible macroscpicamente en la luz intestinal .
heces. La obstruccin debida a cncer colorrectal suele instaurarse de
forma lenta, mientras que la debida a un vlvulo se produce de forma
sbita.

La distensin clica es mayor si se produce en asa cerrada o si la vlvula

ileocecal es competente, lo que aumenta el riesgo de isquemia y perfo-
racin. La perforacin se produce con ms frecuencia en el ciego y en el
mismo tumor.

Puede acompaarse de deshidratacin, septicemia, alteracin de los ruidos

intestinales con ruidos metlicos, masa abdominal palpable y peritonitis.

La aparicin de hepatomegalia y ascitis en un paciente intervenido de

cncer colorrectal sugiere carcinomatosis y, por tanto, mal pronstico. En
un paciente con obstruccin de intestino grueso en el que aparece fiebre,
taquicardia o signos de irritacin peritoneal, se debe sospechar estrangu-
lacin o perforacin, lo que requiere laparotoma de urgencia.

Tratamiento
En caso de no resolverse o aparecer signos de isquemia o perforacin
(irritacin peritoneal, fiebre, acidosis metablica), est indicada la inter-
vencin quirrgica. En tumores del colon derecho y transverso (proximal
al ngulo esplnico), se acepta de forma generalizada la reseccin con
anastomosis primaria. La excepcin sera el paciente muy grave o con
peritonitis generalizada por perforacin, que requiere ileostoma con ex-
teriorizacin del extremo distal que queda desfuncionalizado (fstula mu-
cosa). En tumores del colon izquierdo existen diversas actitudes posibles:
extirpacin y colostoma (Hartmann), reseccin y anastomosis primaria
tras lavado intraoperatorio antergrado o derivacin proximal (colosto-
ma o cecostoma).
Estn apareciendo nuevos enfoques, como la ablacin de la neoplasia
con lser, insercin de endoprtesis va endoscpica o dilataciones con
globo, con el fin de resolver la obstruccin y posteriormente preparar el
colon para reseccin y anastomosis primaria.
Figura 55. Plipo de colon (endoscopia)
23.4.1. Plipos neoplsicos
Los adenomas son neoplasias mucosas con potencial maligno. Su preva-
lencia es elevada y la OMS los clasifica en adenomas tubulares, tubulo-
vellosos y vellosos. Todos los adenomas tienen algn grado de displasia,
que es una lesin microscpica premaligna del epitelio que tapiza las
glndulas. La displasia puede ser de bajo o alto grado. El carcinoma in situ
corresponde a la displasia de alto grado.
Desde el punto de vista clnico, la mayora son asintomticos, y cuando
dan clnica, lo ms frecuente es que den hemorragias. Los vellosos a veces
dan diarrea acuosa e hipocaliemia.

48
CIRUGA GENERAL
La colonoscopia es la tcnica de eleccin para el diagnstico y tratamien-
to de los plipos, ya que permite su identificacin y practicar en el mismo
procedimiento la polipectoma (Figura 55). Si no es posible por ser muy
grande o haber muchos se realizar colectoma.
Si se trata de un adenoma velloso, habr que asegurarse de que la extir-
pacin es completa y no queda parte del plipo que pueda contener un
carcinoma (esto es especialmente importante si hay signos de displasia).
Cuando en el estudio anatomopatolgico de un plipo se encuentra un
carcinoma in situ (no pasa membrana basal) extirpado totalmente, no es
preciso otro tratamiento (s un seguimiento estrecho).
Si resulta un carcinoma infitrante del pedculo del plipo, deber tratarse
como cncer (si bien puede ser suficiente una colectoma ms conserva-
dora que las convencionales).
23.4.2. Plipos no neoplsicos
Plipos hiperplsicos: son pequeos, asintomticos y se distribu-
yen predominantemente en el recto-sigma, aunque pueden presen-
tarse en todo el colon. En general, no tienen conversin maligna.
Plipos inflamatorios: se pueden encontrar en diferentes enferme-
dades del colon que cursan con procesos inflamatorios de la mucosa.
No poseen potencial de malignizacin.
Plipos hamartomatosos: son la proliferacin de clulas maduras
de la mucosa. Las dos enfermedades mejor conocidas son la polipo-
sis juvenil y el sndrome de Peutz-Jeguers.
23.4.3. Sndromes de poliposis (Tabla 20)
Poliposis adenomatosas
Este trmino incluye actualmente la poliposis colnica familiar, sndrome
de Gardner, sndrome de Turcot y otras variantes. La aparicin de uno u
otro sndrome depende del tipo de mutacin que exista en el cromoso-
6
ma 5, siendo todos de transmisin autosmica dominante. Se tratan con
colectoma profilctica.
Poliposis colnica familiar. Es la forma ms frecuente de poliposis
adenomatosa. Se caracteriza por la presencia de cientos o miles de
plipos adenomatosos en colon.
La alteracin gentica se hereda de forma autosmica dominante.
Los plipos de colon comienzan a aparecer alrededor de la pubertad.
A la edad de 35 aos prcticamente todos los individuos afectados
ya muestran plipos.
Los adenomas son inicialmente benignos, pero tienen tendencia
a la degeneracin maligna, de forma que el cncer es inevitable
si no se extirpa el colon, y suele ocurrir aproximadamente 10-15
aos despus de la aparicin de los plipos. La localizacin del
cncer de colon en estos pacientes es la misma que para la forma
espordica.
Adems del cncer colorrectal aparecen otras manifestaciones extra-
colnicas como:
- Plipos gastroduodenales y carcinomas intestinales.
- Lesiones drmicas como tumores desmoides y quistes epider-
moides.
- Tumores en otras localizaciones como el SNC, retina y tiroides.
El objetivo en el diagnstico es la identificacin de individuos asin-
tomticos en los que se puede prevenir la aparicin de cncer colo-
rrectal. El diagnstico se realiza mediante colonoscopia y se puede
confirmar con la realizacin de test genticos (Figura 56).
El tratamiento quirrgico con extirpacin del colon es necesario
para prevenir el cncer colorrectal. El tipo de ciruga y el momento
de realizacin deben ser individualizados. En general, se recomienda
la aplicacin de tratamiento quirrgico despus de la pubertad, pero
antes de los 25 aos.
Sndrome de Gardner. La presencia de PAF acompaada de mani-
festaciones extraintestinales se conoce como sndrome de Gardner.
En este sndrome la poliposis gastrointestinal se acompaa de osteo-
mas y otras anomalas seas, anomalas dentales y en la piel.
Sndrome de Turcot. Se ha descrito en la PAF la presencia de tumo-
res del SNC, en especial el meduloblastoma, lo que constituye la de-
nominada variante de Turcot.

POLIPOSIS HERENCIA MALIGNIDAD ASOCIA

Poliposis AD (gen APC, > 95% cncer colorrectal Hipertrofia congnita del epitelio pigmentario
colnica familiar cromosoma 5) Cncer periampular de retina
Adenomatosas Sndrome AD (gen APC, > 95% cncer colorrectal
Fibromatosis mesentrica
de Gardner cromosoma 5) Otros tipos de cncer
Sndrome de Turcot AR Cncer colorrectal Tumor maligno SNC

Sndrome de Peutz- Cncer gastrointestinal

AD Pigmentacin mucocutnea
Jeghers a los 50 aos
Tumores ginecolgicos
Sndrome de Triquilemomas faciales
AD No degeneran los plipos
Cowden Queratosis acra
Hamartomatosa Papilomas
Sndrome de Onicodistrofia, alopecia, hiperpigmentacin,
Adquirido Tracto GI
Cronkhite-Canada malabsorcin, Mentrir
Cncer gstrico
Sndrome de
AD Tracto GI Cncer intestino delgado
poliposis juvenil
Cncer pancretico
Tabla 20. Caractersticas de las poliposis intestinales

49
 Manual CTO 1. Edicin
Figura 56. Sndromes de poliposis mltiple
Sndrome de Muir-Torre. Es un cuadro raro que se transmite por
herencia AD. Hay menos de 100 plipos adenomatosos en el colon
proximal con riesgo de cncer. Se asocia a alteraciones cutneas
como tumores basocelulares, de clulas escamosas o sebceos. El
tratamiento es la colectoma total.
Poliposis hamartomatosas
Los sndromes polipsicos hamartomatosos son un grupo heterogneo
de sndromes de herencia autosmica dominante. Se caracterizan por
presentar plipos de predominio hamartomatoso:
Sndrome de Peutz-Jeghers. Se transmite con herencia AD e impli-
ca mculas mucocutneas pigmentadas y poliposis hamartomatosa
en todo el tracto gastrointestinal.
Los sntomas aparecen en pacientes con plipos de gran tamao y
son secundarios a la ulceracin y hemorragia de stos. Las manifesta-
ciones extraintestinales son lesiones cutneas pigmentadas que sue-
len ser mculas de color marrn oscuro o negras, que por lo general
afectan a la parte central de la cara, los labios y la mucosa oral.
La principal importancia de este sndrome estriba en su elevado ries-
go de desarrollar cncer en diferentes rganos y no slo gastrointes-
tinales.
50
Tambin pueden aparecer plipos benignos en localizaciones ex-
traintestinales, incluyendo nariz, bronquios, vejiga, vescula biliar y
conductos biliares. En el 5-12% de mujeres pueden aparecer quistes
o tumores ovricos. En varones jvenes pueden aparecer tumores
testiculares de clulas de Sertoli con signos de feminizacin. Otros
tumores que pueden aparecer son: mama (a menudo bilateral), pn-
creas, colangiocarcinoma y cncer de vescula biliar.
Poliposis juvenil. Enfermedad autosmica dominante. Se caracteri-
za por la aparicin de plipos hamartomatosos con ms frecuencia
en colon y recto y se relaciona con un incremento del riesgo de cn-
cer colorrectal. El riesgo de cncer en estos pacientes parece limitado
al tracto digestivo. El mayor riesgo lo supone el cncer colorrectal con
un riesgo del 40-50%, se debe proceder a la polipectoma endoscpi-
ca y realizar seguimiento anual.
Enfermedad de Cowden (sndrome de los hamartomas mltiples).
Se transmite con herencia AD. Se caracteriza por aparicin de lesiones
mucocutneas, incluyendo triquilemomas faciales, queratosis acra,
ppulas papilomatosas y lesiones mucosas.
Neurofibromatosis. En la neurofibromatosis tipo I o enfermedad de
von Recklinghausen pueden aparecer neurofibromas submucosos
en el tracto gastrointestinal.
CIRUGA GENERAL
Pueden dar lugar a dolor abdominal y sangrado. Se han descrito
transformaciones a neurofibrosarcomas.
23.4.4. Cncer colorrectal hereditario no asociado
a poliposis o sndrome de Lynch
Es la forma ms frecuente de cncer colorrectal hereditario, constituyen-
do un 2-5% de los cnceres colorrectales.
El diagnstico definitivo se establece mediante un estudio gentico que
es completo y costoso, por lo que se recomienda realizar una seleccin
previa de pacientes. Con el fin de seleccionar a stos pacientes, se utilizan
criterios clnicos:
Criterios de Amsterdan II para el diagnstico (necesarios todos):
Tres o ms individuos con cncer colorrectal o tumor asociado al sn-
drome de Lynch uno de ellos familiar de primer grado de los otros dos.
Afectacin de dos generaciones consecutivas.
Como mnimo un caso diagnsticado antes de los 50 aos.
Exclusin del diagnstico de PAF.
Confirmacin de los diagnsticos con informes anatomopatolgicos.
Tratamiento
Existe cierta controversia respecto al tipo de intervencin ms adecuado
(colectoma total o reseccin segmentaria) para el tratamiento quirrgi-
co. La realizacin de una colectoma total con anastomosis ileorrectal est
justificada por el elevado riesgo de desarrollar una neoplasia metacrnica
durante el seguimiento. En la actualidad se recomienda en pacientes j-
venes la colectoma total (existe un incremento en la expectativa de vida
en relacin con la reseccin segmentaria). En pacientes mayores de 60
aos se recomienda la reseccin segmentaria, ya que el tiempo relativo
de desarrollar un tumor metacrnico es superior a la esperanza de vida.
23.4.5. Cncer de colon y recto (CCR)
Epidemiologa
El CCR es una enfermedad muy heterognea, en la que intervienen nu-
merosos factores genticos, epigenticos y ambientales. El consumo de
tabaco aumenta el riesgo de desarrollar adenomas colnicos. Asimismo,
existe suficiente evidencia para afirmar que la obesidad es un importante
cofactor en su desarrollo.
De igual manera se ha postulado que las concentraciones de insulina y
glucosa influyen en el desarrollo y recurrencia de adenomas.
Etiologa
Factores ambientales: parece que la dieta rica en grasas saturadas
favorece su aparicin y que la alta ingesta calrica y la obesidad au-
mentan el riesgo. Los suplementos de calcio y el cido acetisaliclico
pueden disminuir el riesgo de cncer de colon. La fibra, en cambio,
no ha demostrado proteccin alguna.
Edad: el riesgo empieza a aumentar a partir de los 40 aos y tiene un
pico a los 75 aos.
Enfermedades asociadas: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn,
bacteriemia por Streptococcus bovis (se asocia, no es causa), uretero-
sigmoidostoma.
6
Historia personal: cncer colorrectal previo, adenomas colorrecta-
les, cncer de mama y del tracto genital.
Historia familiar: sndromes de poliposis familiar, cncer colorrectal
hereditario no asociado a poliposis. Los cnceres de colon espordicos
suponen el 90%. Los sndromes de poliposis adenomatosa el 1% y el
carcinoma hereditario de colon no asociado a poliposis del 5% al 10%.
Localizacin
El 75% de los cnceres colorrectales aparecen en colon descendente, sig-
ma y recto. Sin embargo, en las ltimas dcadas se ha detectado una dis-
minucin del nmero de cnceres de recto, aumentando la proporcin
de los tumores ms proximales en el colon descendente.
Clnica
Los sntomas clnicos dependen en parte de la localizacin y del tamao
del tumor. Los tumores del ciego y colon ascendente se presentan con
ms frecuencia como sntomas derivados del sangrado (anemia micro-
ctica hipocroma) y es ms raro que den sntomas obstructivos. En el
colon transverso ya es ms frecuente que den sntomas obstructivos,
incluso perforacin, mientras que en los tumores de la unin rectosig-
moidea, con ms frecuencia dan hematoquecia o tenesmo.
Diagnstico
El test de hemorragias ocultas se usa como mtodo de cribado del cncer
de colon en mayores de 50 aos, sin otros factores de riesgo, as como la
deteccin en heces de clulas malignas. Su positividad obliga a realizar
colonoscopia completa (Figura 57).
La colonoscopia es el mtodo de diagnstico ms sensible y siempre
debe hacerse ante sospecha de un cncer de colon. Si se detecta un cn-
cer de colon mediante una rectosigmoidoscopia, es obligado siempre ha-
cer una colonoscopia completa, y si no se puede hacer antes de la ciruga,
debe hacerse despus (Figura 58).
Otros mtodos diagnsticos son la ultrasonografa endoscpica y el ene-
ma opaco. El nivel de antgeno carcinoembrionario (CEA) tiene ms inte-
rs pronstico que diagnstico. El estudio de extensin: TC abdominal y
Rx de trax.
Figura 57. Imagen en corazn de manzana tpica
de un cncer de colon
51
 Manual CTO 1. Edicin
Figura 58. Cncer de colon visto por endoscopia
Tratamiento quirrgico cncer colon (Figura 59).
En la ciruga con intencin curativa, el tipo de reseccin depende de la
localizacin. La piedra angular del tratamiento es la escisin del tumor
primario con mrgenes adecuados de intestino (mnimo de 2 cm de te-
jido microscpicamente sano) y la inclusin de los ganglios linfticos de
drenaje de la zona, realizando una reseccin segmentaria anatmica en
funcin de la vascularizacin.
Las opciones de reseccin dependen de la localizacin del tumor prima-
rio ms que del estadio en el que se encuentre.
El tratamiento adyuvante con quimioterapia mejora las posibilidades de
curacin:
En carcinoma in situ y local: seguimiento sin quimioterapia.
En fase localmente avanzado: seguimiento o quimioterapia, valo-
rando la existencia de factores de mal pronstico.
En estadios avanzados: la quimioterapia aumenta la supervivencia.
Tratamiento quirrgico cncer recto
La altura del tumor debe determinarse con rectoscopia rgida. El tacto
rectal aporta gran informacin sobre la relacin del tumor con el aparato
esfinteriano, tamao y grado de fijacin, pero no es un mtodo que per-
mita la estadificacin tumoral.
La estadificacin locorregional (T, N, afectacin de la fascia propia de
recto o margen circunferencial) de los tumores de recto debe incluir:
Una ecografa endorrectal que evale la penetracin en la pared y la
presencia de afectacin de la grasa mesorrectal.
Una RM plvica: permite un estudio adecuado de las capas de recto,
sobre todo de los tumores avanzados, permitiendo establecer la dis-
tancia del tumor a la fascia propia del mesorrecto y la afectacin de
estructuras adyacentes.
Ambas tienen un valor limitado en la evaluacin ganglionar, siendo la
RM algo ms precisa para excluir adenopatas patolgicas.
Estudio de extensin o TC toracoabdominal: las metstasis hepticas
son las ms frecuentes, pero en el caso de tumores de recto inferior
pueden existir metstasis pulmonares, saltndose el hgado.
52
Figura 59. Ciruga del cncer de colon y recto
En funcin de estos estudios se pueden diferenciar tres grupos de trata-
miento en funcin de la estadificacin:
1. Reseccin local por va anal (tumores in situ o submucosa): de ma-
nera convencional con la reseccin completa con todas las capas del
recto hasta la grasa o mediante TEM (ciruga endoscpica microsc-
pica transanal).
2. Reseccin radical: tumores ms avanzados, en muscular propia y
tercio superior de subserosa (a ms de 10 cm del margen anal). En
el caso de los tumores de recto, se debe resecar 5 cm de mesorrecto
por debajo del lmite inferior del tumor, por lo que los tumores que se
encuentran en tercio medio y tercio distal del recto deben ser someti-
dos a extirpacin mesorrectal total (EMRT). Los tumores de tercio me-
dio de recto (entre los 6 y los 12 cm del ano), generalmente pueden
ser sometidos a una EMRT o reseccin anterior baja con anastomosis
colorrectal baja o coloanal, conservando de esta forma el aparato es-
finteriano del paciente. Aquellos tumores que se localizan en el tercio
distal del recto (a menos de 6 cm del margen anal) son los que ma-
yores dificultades entraan para conservar los esfnteres, precisando
amputacin abdominoperineal (operacin de Miles).
3. Neoadyuvancia: para estadios avanzados, con afectacin de subse-
rosa o serosa o bien afectacin ganglionar o metastsica. Radiotera-
pia +/- quimioterapia preoperatoria seguida de ciruga radical.
Metstasis del carcinoma colorrectal
El 50% de los pacientes con cncer colorrectal desarrolla metstasis, sien-
do slo el 10% resecables. Algunos pacientes se pueden beneficiar de
la reseccin de stas, proporcionando un aumento en la supervivencia
(20-40% a los 5 aos) (Figuras 60 y 61).
CIRUGA GENERAL
Figura 60. Metstasis heptica resecable de entrada
Figura 61. Metastasectoma
23.4.6. Otras patologas colorectales
Tumores del canal anal
Son ms frecuentes en mujeres. Suelen manifestarse por rectorragia, do-
lor y menos frecuentemente, prurito. La diseminacin linftica va hacia
ganglios hemorroidales superiores (en tumores por encima de la lnea
pectnea. Los tumores que estn entre la lnea pectnea y el canal anal
pueden drenar en cualquier direccin: arriba, a ganglios hemorroidales
superiores; lateral, a ganglios ilacos; abajo, a ganglios inguinales).
Los factores de riesgo son: irritacin anal crnica, fisuras, fstulas, leuco-
plasia, homosexuales, condilomas.
Los tumores existentes son:
Carcinoma de clulas escamosas. Son los ms comunes (55%). En
su etiologa tiene importancia creciente el virus papiloma humano 16
y 18. Se recomienda cribado en poblaciones de riesgo (VIH; mujeres
con lesiones intraepidrmicas cervicales y vulvares, homosexuales y
bisexuales VIH negativos menores de 40 aos) con anuscopia y cito-
loga tras cido actico al 3%.
Mayor tendencia a la ulceracin que el resto. Se encuentran distales
a la lnea pectnea.
Carcinoma basaloide o cloacognico (35%). Proximales a la lnea
dentada (en zona de transicin entre mucosa rectal y epitelioesca-
moso del ano).
6
Melanoma (1%). Tercera localizacin ms frecuente despus de la
piel y los ojos. Mal pronstico por su extensin rpida.
Adenocarcinoma. Raro. Ms frecuente en pacientes con enferme-
dad de Crohn con fstulas anales crnicas.
Tumores de ano
Son tumores relativamente raros. Ms frecuentes en varones y pacien-
tes ms jvenes que en los tumores del canal anal. La mayora son
asintomticos, siendo el dolor y la hemorragia las principales manifes-
taciones.
Carcinoma de clulas escamosas (70%). Ulceracin del borde anal.
Toda ulceracin crnica en la regin anal que no cicatriza, debe conside-
rarse un carcinoma hasta que no se demuestre lo contrario con biopsia.
Tienen tendencia a la diseminacin hacia ganglios inguinales. El tra-
tamiento consiste en la escisin local amplia o la radioterapia, con
similares resultados. Se lleva a cabo una linfadenectoma inguinal
cuando hay ganglios positivos. Excepcionalmente se realiza amputa-
cin abdominoperineal.
Enfermedad de Bowen. Carcinoma epidermoide in situ. Requiere
escisin local amplia.
Enfermedad de Paget. Neoplasia maligna de la porcin intradr-
mica de las glndulas apocrinas. Ms comn en mujeres. Se presen-
ta como una placa eccematosa, al igual que en la enfermedad de
Bowen. El sntoma ms frecuente es el prurito anal. Suelen asociarse
con un cncer colorrectal subyacente. El tratamiento es similar al de
los carcinomas epidermoides.
Neoplasias intraepiteliales anales. Precursoras de carcinoma epi-
dermoide. Relacionado con el papilomavirus. Grado I-II: vigilancia, III:
extirpacin. Si hay afectacin extensa, vaporizacin con lser de CO2
y criociruga.
Condilomas anales. Tambin relacionados con el papiloma (VPH),
generalmente por transmisin sexual. Para su tratamiento se pueden
usar tcnicas de ablacin local: lser, radiofrecuencia, si necesita
ciruga se debe hacer una reseccin en bloque que a veces precisa un
colgajo de avance para el cierre del defecto.
23.4.7. Abscesos anorrectales
Pueden tener su origen en la infeccin de una cripta anal (criptitis), que
se facilita en pacientes diabticos, o en la infeccin de una fstula pre-
existente.
Las localizaciones ms frecuentes son: perianal, isquiorrectal, interesfin-
teriano y supraelevador o pelvirrectal (Figura 62).
Los microorganismos ms frecuentemente aislados son: E. coli, Bacteroi-
des spp., peptostreptococos, estreptococos, Clostridium spp., peptococos
y estafilococos. Suelen ser una mezcla de la flora fecal y cutnea.
Tratamiento
Drenaje quirrgico siempre, dejando la herida abierta. Se deben pres-
cribir antibiticos slo en inmunodeprimidos, diabticos, cardipatas
con prtesis valvulares y pacientes con sepsis.
Si durante el drenaje se observa fcilmente el trayecto de fstulas,
deben canalizarse con un sedal para reparacin o evaluacin en un
segundo tiempo. Nunca realizar maniobras agresivas exploradoras
durante la fase aguda del absceso.
53
 Manual CTO 1. Edicin

Figura 62. Localizacin de los abscesos perianales Figura 63. Prolapso hemorroidal grado IV en crisis aguda

23.4.8. Hemorroides
24. Abdomen agudo
Prolapso de estructuras vasculares del canal anal por rotura de los meca-
nismos de sujecin (Tabla 21). 24.1. Concepto y clasicacin
Hemorroides externas: localizadas en el tercio inferior del canal
anal. Por debajo de lnea dentada (ano cutnea) y cubiertas de piel.
Son las ms frecuentes. El tratamiento de abdomen agudo inestable ser de entrada quirrgico.
Hemorroides internas: localizadas proximales a la lnea dentada, El trmino abdomen agudo se aplica a cualquier dolor abdominal de ini-
cubiertas de epitelio columnar o de transicin. La manifestacin ms cio repentino (aunque la evolucin clnica de los sntomas puede variar
comn es la rectorragia y dolor (ms intenso cuando se trombosan). desde minutos a semanas) que presente signos de irritacin peritoneal,
siendo imprescindibles ambos datos para su diagnstico. Tambin se in-
Tratamiento cluyen las agudizaciones de procesos crnicos como pancreatitis crnica,
Hemorroides externas. Tratamiento conservador: baos de asiento, insuficiencia vascular, etc. Con frecuencia, se utiliza errneamente como
laxantes y anestsicos en pomada. Si estn trombosadas, el trata- sinnimo de peritonitis o de afectacin que precisa intervencin quirr-
miento es la hemorroidectoma (extirpacin del tejido trombosado) gica de urgencia.
o la incisin y extraccin del cogulo (que tiene un mayor riesgo de
recurrencia de la trombosis). Lo ms importante en la valoracin del paciente con abdomen agudo
Hemorroides internas. Se clasifican en cuatro grados, segn la in- es la historia clnica y la exploracin fsica. Las pruebas de laboratorio y
tensidad del prolapso (Figura 63). las de imagen ayudan a confirmar o excluir posibles diagnsticos, pero
nunca deben sustituir al juicio clnico.
GRADO PROLAPSO CLNICA TRATAMIENTO
Por ello, la indicacin quirrgica en un abdomen agudo (la principal cues-
Conservador tin a resolver) vendr dada por el grado de sospecha que se tenga de
I No Rectorragia Esclerosis
la causa y la situacin clnica del paciente. Tambin se deber tener en
(si sangrado)
cuenta la posibilidad de encontrarnos ante dolores reflejos (infarto agu-
Prolapso, Ligadura con do miocardio, neumona basal), relegando la realizacin de pruebas com-
Al defecar, reduccin rectorragia,
II bandas plementarias slo en aquellos casos que la situacin clnica del paciente
espontnea malestar
moderado Esclerosis sea estable.

Al defecar y Prolapso,
rectorragia, Ciruga o ligadura Algunos de los sntomas y signos de abdomen agudo sern:
espontneamente
III malestar, con banda elstica Defensa abdominal (contraccin refleja de los msculos de la pared
Reduccin
ensuciamiento, (si sangrado)
manual abdominal).
prurito
Dolor a la descompresin brusca: la descompresin de peritoneo
Prolapso, dolor, parietal provoca dolor por irritacin peritoneal. Puede ser localizado
Persistente, no se Ciruga:
IV rectorragia,
puede reducir hemorroidectoma o generalizado en todo el abdomen:
trombosis
- Localizado en FID: signo de Blumberg (sospecha de apendicitis
Tabla 21. Clasificacin, sntomas y tratamiento de las hemorroides internas
aguda).

54
CIRUGA GENERAL 6
- En hipocondrio derecho a la inspiracin profunda: signo de Mur-
phy, sospecha de colecistitis aguda.
- En fosa ilaca izquierda sospecha de diverticulitis aguda.
Abdomen en tabla: contractura dolorosa de los msculos
anteriores del abdomen. Sospecha de perforacin de lcera
o vscera hueca.
Dolor que precede al vmito: suele indicar patologa qui-
rrgica.
Vmitos sin bilis: indican estenosis pilrica.
Vmitos con bilis: indican estenosis ms distales.
Signo del psoas y del obturador: cuando los msculos tam- Figura 64. Radiografa en decbito lateral de abdomen por perforacin
bin se encuentran afectados por la causa inflamatoria.
Signo de Culten: eritema en pared abdominal. Entre los datos de laboratorio existe hemoconcentracin, alteraciones hi-
Signo de Jobert: presencia de gas en la cara superior del h- droelectrolticas y la amilasa srica puede estar aumentada.
gado en la perforacin intestinal.
Signo de Cullen: en hemorragias peritoneales puede apare- La leucocitosis debe hacer sospechar estrangulacin. Son caractersticos
cer en la regin periumbilical una coloracin azulada. los niveles hidroareos y la imagen en pila de monedas en la radiogra-
Signo de Rosving: la palpacion profunda del cuadrante infe- fa de abdomen en bipedestacin o la dilatacin de asas en decbito. El
rior izquierdo del abdomen que causa dolor en el cuadrante colon suele estar desprovisto de gas. El 90% de las obstrucciones de ID
inferior derecho (es indicativo de apendicitis). se resuelven con SNG y reposicin hidroelectroltica. Si existen datos de
riesgo se proceder a la ciruga urgente.
Aparte de stos, existen ms signos que veremos en cada patologa con-
creta. Entre las vasculares encontramos distintas entidades: la isquemia me-
sentrica aguda es un cuadro grave de elevada mortalidad, en el que la
sospecha diagnstica hay que establecerla con la clnica, en un paciente
24.2. Etiologa con enfermedades predisponentes (cardiopata). Es un cuadro clnico ca-
racterizado por la afectacin del flujo mesentrico superior.

En la etiologa del abdomen agudo quirrgico, podemos encontrar tres tipos
de causas, las que tienen un mecanismo de irritacin peritoneal (ms fre-
cuentes), aquellas causadas por obstruccin aguda y las de origen vascular.
Por orden de frecuencia, las del primer grupo seran: apendicitis aguda,
colecistitis aguda, perforacin de lcera pptica, absceso intraabdomi-
nal, peritonitis de origen ginecolgico, dehiscencia de sutura y por ltimo
perforacin oncolgica (Figura 64).
En cuanto a las urgencias obstructivas en orden de frecuencia: bridas.
hernia inguinal, hernia crural, cncer colorrectal (primera causa en el
colon) y vlvulo de colon.
Ocurre obstruccin intestinal cuando hay interferencia en la progresin
normal del contenido intestinal total o parcial. Se denomina obstruccin
mecnica cuando existe una verdadera barrera fsica que obstruye la luz
intestinal.
Se produce una isquemia de la mucosa intestinal que se inicia en las mi-
crovellosidades, alterando la absorcin, y posteriormente afecta a todas
las capas del intestino, hasta producir el infarto del intestino delgado y/o
del colon derecho.
Se producen por distintos mecanismos: emblica (la ms frecuente, se
origina por lesiones valvulares o arritmias cardacas), no oclusiva (arterial
o venosa, es ocasionada por un flujo mesentrico bajo, es la segunda cau-
sa ms frecuente, por bajo gasto cardaco o vasospasmo), por trombo
(la tercera ms frecuente, se origina sobre la base de una arteriosclerosis
y venosa se produce por trombosis venosa mesentrica aguda (TVM) y
est favorecida por stasis venoso que favorece la salida de lquido a la
luz intestinal, con la consiguiente hipovolemia (Figura 65).

La localizacin ms frecuente es el intestino delgado. Se dice que hay una

obstruccin en asa cerrada cuando se tiene obstruccin de los extremos
aferente y eferente de un asa intestinal. La estrangulacin ocurre cuando
un asa obstruida presenta adems oclusin de la irrigacin.

La obstruccin colnica usualmente se presenta menos dramticamen-

te, con menor propensin a la estrangulacin, excepto en el vlvulo; se
puede presentar distensin masiva cuando existe una vlvula ileocecal
competente.

En cuanto a la clnica encontraremos hiperperistaltismo con ruidos met-

licos. Se debe descartar que el paciente tenga una hernia incarcerada. En
la estrangulacin, la fiebre se eleva, el dolor se hace intenso y continuo, y
se encuentra rigidez muscular. Figura 65. Gas portal en una isquemia mesentrica instaurada

55
 Manual CTO 1. Edicin

Ante la sospecha de isquemia mesentrica aguda (IMA) debe confirmar-
se con una angio-TC que permite un manejo urgente. Si el paciente no
tiene peritonitis y est estable: arteriografa y heparinizacin selectiva
en funcin de los hallazgos de las pruebas de imagen, mientras que si el
paciente presenta peritonitis o inestable o isquemia por embolia arterial
tpica realizaremos laparotoma urgente realizando reseccin intestinal
de asas no viables si hay evidencia de infarto intestinal (Figura 66).
que en casos de obstruccin de intestino delgado no existe ningn
inconveniente, incluso en pacientes con dudas diagnsticas y que
no requieren una intervencin quirrgica inmediata son extremada-
mente tiles. Tras la introduccin de los contrastes hidrosolubles yo-
dados, este tipo de tcnicas han alcanzado mayor difusin en urgen-
cias. Su indicacin fundamental es la diferenciacin del leo mecnico
del adinmico (Figura 67).

Figura 66. Infarto mesentrico: intestino inviable

24.3. Diagnstico y manejo

La valoracin adecuada de un abdomen agudo representa un extraor-
dinario reto de diagnstico ya que como hemos visto hay innumerables
manifestaciones que enfermedades especficas exhiben en diferentes in-
dividuos, a lo que hay que sumar la dificultad aadida de comunicacin,
que presentan muchos enfermos en estas urgencias: dolor extremo, uso
de drogas, estado de shock
Se cree que a priori se realiza un diagnstico errneo en aproximadamen-
te la mitad de los casos, y la principal causa de esto es el no haber seguido
un adecuado esquema de diagnstico.
Figura 67. Niveles hidroareos: obstruccin de intestino delgado
En cuanto a la semiologa radiolgica en el abdomen agudo en el leo ve-
mos una gran cantidad de gas y lquido tanto a nivel de intestino delgado
como de colon, con asas uniformemente dilatadas. En el vlvulo cecal ve-
mos el ciego muy distendido, localizndose en cualquier posicin intra ab-
dominal (muy tpica la epigstrica), con ausencia de gas distal. Es preciso un
enema opaco para confirmar el diagnstico. En el vlvulo de sigma vemos
la imagen en grano de caf por encima de la pelvis (Figura 68).

Lo primero ser realizar una exhaustiva historia clnica, preguntando en

profundidad por las caractersticas del dolor: localizacin, duracin, cua-
lidades y factores que lo modifican.

A continuacin ser de vital importancia la realizacin de una correcta

exploracin fsica, permitindose hoy en da la aplicacin previa de
analgesia, pues se considera que no modifica la misma. En sta buscare-
mos los signos previamente descritos, as como proceder a la realizacin
de un tacto rectal.

Pruebas complementarias; se calcula que stas slo ayudan al diagnsti-

co en un 10% de las ocasiones:
La analtica incluir adems de los valores estndar, la amilasa y en el
caso de mujeres en edad frtil y test de embarazo.
En cuanto a la realizacin de radiografas es un tema polmico, que Figura 68. Vlvulo de sigma: imagen caracterstica en grano de caf
slo habr que solicitar en el caso de sospechar una perforacin, una
obstruccin o un trauma abdominal. La radiografa de trax en bi- El ya comentado neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad
pedestacin nos permitir demostrar la existencia de un neumoperi- peritoneal, suele asociarse a perforacin de vscera hueca, siendo excep-
toneo. Respecto al uso de contrastes radiolgicos se ha demostrado cional que responda a causas no quirrgicas.

56
CIRUGA GENERAL
La presencia de gas en el rbol vascular nos obliga a determinar la
presencia de gas dentro del sistema portal. En lactantes su causa funda-
mental es la enterocolitis necrotizante. En adultos puede responder a una
oclusin de los vasos mesentricos o a una obstruccin intestinal, pero
el denominador comn es la sepsis. De manera similar la pneumatosis
intestinal (presencia de aire en la pared intestinal) debe hacernos sospe-
char enterocolitis necrotizante en lactantes y enfermedades vasculares
intestinales en adultos.
En la actualidad, ante estos hallazgos de una masa abdominal as como
un absceso, estara indicada la realizacin de una ECO, reservaremos el
TC para situaciones como los traumatismos abdominales de alta energa.
En definitiva, en el manejo de un abdomen agudo, tras una historia clni-
ca y una adecuada exploracin fsica, si la sospecha clnica es alta es indi-
cacin suficiente para exploracin quirrgica. Por ejemplo la progresin
de un dolor sordo, mal localizado hacia otro agudo, constante y mejor
localizado, se relaciona con una progresin de la patologa y sugiere la
necesidad de intervencin quirrgica.
Por otra parte, si el paciente est estable y la situacin no est demasiado
clara, procederemos a la realizacin de pruebas diagnsticas.
24.4. Peritonitis
Las peritonitis infecciosas, dependiendo de su origen, suelen clasificarse
como primarias, secundarias y terciarias.
Peritonitis primaria
No est relacionada con ningn foco intraabdominal o perforacin del
tubo digestivo. Se produce por invasin bacteriana va hematgena o
linftica. Suele estar asociada a cirrosis heptica y se diagnosticar en-
contrando en el examen de lquido asctico: leucocitosis (> 500/mm3 o
con ms de 250/mm3 de polimorfonucleares).
Peritonitis secundaria
Suele aparecer tras una complicacin intraabdominal o tras contamina-
cin quirrgica o trauma. La causa ms frecuente es la perforacin de vs-
cera hueca. Produce un cuadro tpico de abdomen agudo que evoluciona
a abdomen en tabla.
La perforacin por lcera gastroduodenal es qumica y estril en las pri-
meras 6-12 h, excepto si aclorhidria o de vscera hueca, ruptura del apn-
dice. La ms grave es la peritonitis fecaloidea (perforacin de colon), que
conlleva una mortalidad que puede llegar al 50%. Son infecciones poli-
microbianas.
Peritonitis terciaria
Aparece en pacientes posoperados con una peritonitis secundaria que
no responde al tratamiento y que presenta fallo multiorgnico o sepsis.
Los factores que influyen en el pronstico de la peritonitis dependen
del germen (tamao del inculo bacteriano, virulencia y duracin), de la
lesin inicial (en el caso de las secundarias), de factores defensivos del
husped (inmunodepresin, desnutricin, uso de esteroides, shock, hi-
poxemia) y de factores locales (hematoma, tejido desvitalizado).
En cuanto al tratamiento inicialmente se realiza reposicin hidroelectro-
ltica y antibiticos va parenteral, de forma emprica, hasta conocer el re-
6
sultado de los cultivos. Se utilizan diversas combinaciones, que incluyen
antibiticos de amplio espectro.
El tratamiento quirrgico es urgente y consiste en eliminar el material
infectado, corregir la causa (perforacin, apendicitis), lavado de la cavi-
dad y drenaje. Pueden ser necesarias reintervenciones, y deben evitarse
las anastomosis primaria por el riesgo elevado de dehiscencia.
Entre las complicaciones, se encuentran los abscesos residuales, infeccio-
nes de pared, eventraciones, fstulas y sepsis con fallo multiorgnico. La
mortalidad por peritonitis generalizada alcanza el 40%.
La peritonitis terciaria cursa con poco exudado fibrinoso y no evoluciona
hacia la formacin de abscesos. Aparece en pacientes posoperados con
una peritonitis secundaria que se ha tratado y que persisten con clnica
de peritonitis y/o sepsis con fallo multiorgnico.
24.5. Infecciones intra abdominales
Los sitios ms frecuentes son los cuadrantes inferiores, seguidos del espa-
cio plvico, subheptico y subdiafragmtico.
La clnica se caracteriza por fiebre persistente (a veces el nico sntoma),
taquicardia, dolor y masa (por tacto rectal en los plvicos). Entre las cau-
sas de absceso encontramos: absceso en apndice, apendicitis, enferme-
dad plvica inflamatoria, infeccin de herida quirrgica, diverticulitis
La localizacin subfrnica condiciona la aparicin de disnea, dolor torci-
co, atelectasia basal y derrame pleural.
Los plvicos pueden producir diarrea o sntomas urinarios. Los datos de
laboratorio son inespecficos, destacando una leucocitosis variable. Un
frotis cervical con infeccin gonoccica es especfico de absceso tubo-
ovrico. La mejor prueba diagnstica es la TC.
El tratamiento consiste en el drenaje guiado por ecografa o TC, si est
localizado o quirrgico, si ste no es posible por ser mltiple o contener
restos slidos o material necrtico espeso. La falta de mejora al tercer
da de tratamiento indica que el drenaje fue insuficiente o que existe otra
fuente de infeccin.
25. Apendicitis aguda
La inflamacin del apndice es la urgencia quirrgica abdominal ms co-
mn. Se presenta en todas las edades, siendo ms frecuente en el segun-
do y tercer decenios de la vida. Es relativamente rara en grupos de edad
extrema, aunque ms complicada. Afecta por igual a ambos sexos, salvo
en el periodo comprendido entre la pubertad y los 25 aos, en que es
ms frecuente en varones.
25.1. Etiologa
Clsicamente, se afirma que la apendicitis aguda se debe a infeccin
originada por un problema obstructivo. En el 60% de los casos la causa
principal de la obstruccin es la hiperplasia de folculos linfoides submu-
57
 Manual CTO 1. Edicin
cosos. En el 30-40% se debe a un fecalito y en el 4% restante es atribuible
a cuerpos extraos. Excepcionalmente (1%) es la forma de presentacin
de tumores apendiculares que en su crecimiento obstruyen la luz: carci-
noides o tumores de ciego en la base.
25.2. Fisiopatologa y clasicacin
La historia natural de la apendicitis comienza con la obstruccin de la
luz, que provoca un cmulo de secrecin mucosa que favorece el sobre-
crecimiento bacteriano (apendicitis en fase edematosa, congestiva o
focal). La inflamacin y el aumento de la presin en la luz en esta etapa
son percibidos por el paciente como dolor visceral mal localizado, que
tiende a ser periumbilical o epigstrico; esto es debido a que el apndice
y el intestino delgado tienen la misma inervacin. En este momento apa-
recen ya en la exploracin los signos de irritacin peritoneal (primero, la
hipersensibilidad y el rebote o Blumberg; despus, los restantes).
Cuando la invasin bacteriana se extiende a la pared del apndice (fase
supurativa aguda o flemonosa), la serosa inflamada del apndice entra
en contacto con el peritoneo parietal, reflejando un dolor somtico que
se origina en el peritoneo y se percibe como el desplazamiento clsico
del dolor a la fosa ilaca derecha (Figura 69).
Figura 69. Apendicitis aguda flemonosa
La progresin del edema, secrecin e infeccin lleva a una oclusin del
flujo arterial (apendicitis en fase gangrenosa). Finalmente, el incremen-
to de la presin intraluminal provoca una perforacin (fase perforada)
de la pared.
Los fecalitos se asocian ms frecuentemente con progresin hacia apen-
dicitis gangrenosa.
25.3. Diagnstico
Analticamente, destaca la existencia de leucocitosis con neutrofilia y
desviacin izquierda, as como el aumento de protena C reactiva (esta
ltima aumenta progresivamente con la inflamacin).
58
El diagnstico de la apendicitis aguda es clnico en el 80% de los casos. En
los casos dudosos (sobre todo nios, ancianos y mujeres en edad frtil),
se recurre a tcnicas de imagen: TC (mayor sensibilidad) o ecografa (pre-
ferible en nios y mujeres jvenes).
La radiologa nos dar una serie de signos indirectos como son, el visua-
lizar un fecalito (es el signo ms especfico), presencia de asas centinela
consistente en una dilatacin de una asa condicionada por un proceso in-
flamatorio de vecindad. El aire dentro de las asas intestinales puede pre-
sentar unas lneas que atraviesan completamente la luz correspondiendo
a las vlvulas conniventes y que adoptan una distribucin clsicamente
llamada en pilas de monedas. Otros signos es la presencia de neumato-
sis del apndice, aire extraluminal y escoliosis de convexidad izquierda.
Tambin ser tpica la prdida de la lnea del psoas.
El cuadro clnico consiste en un dolor en regin periumbilical que
luego se localiza en la fosa ilaca derecha. El signo predominante es
la irritacin peritoneal localizada en el cuadrante inferior derecho, la
cual se hace evidente con la percusin suave en dicha localizacin
(Bloomberg). La presin en la FII, con dolor en FID tambin nos har
sospechar una apendicitis (signo de Rovsing). El signo del psoas y el
del obturador pueden estar presentes sobre todo en los retrocecales.
El apndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en
ese sitio. Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o
del obturador.
La diverticulitis de Meckel habr que valorarla como diagnstico diferen-
cial. En la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en
apendicitis; y en el examen fsico signos de absceso del psoas, adems de
los propios de una apendicitis aguda.
25.4. Manejo
El tratamiento de eleccin es la apendicectoma, previa administracin
de antibiticos de forma profilctica y reposicin hidroelectroltica. Los
antibiticos se usarn por va parenteral, de forma emprica, hasta cono-
cer el resultado de los cultivos. Se utilizan diversas combinaciones, que
incluyen cefalosporina + metronidazol o clindamicina + aminoglucsido,
imipenem o, en caso de sospechar enterococo, ampicilina + aminogluc-
sido + clindamicina.
Los pacientes obesos y las mujeres en edad frtil con dudas diagnsticas
se benefician de un abordaje laparoscpico, as como peritonitis agudas
difusas donde el abordaje laparoscpico permite el lavado de toda la
cavidad abdominal (difcil desde la incisin habitual de apendicectoma:
McBurney).
Cuando se diagnostica en fase de plastrn apendicular (masa palpable
y ms de una semana de evolucin) se instaura tratamiento antibitico
intravenoso y se demora la ciruga unos tres meses (apendicectoma de
demora o de intervalo) salvo deterioro del paciente.
25.5. Tumores apendiculares
Suelen descubrirse incidentalmente durante una apendicectoma. En un
33% asocian tumores colorrectales sincrnicos o metacrnicos.
CIRUGA GENERAL
Los tipos de tumores apendiculares son mucoceles y plipos como be-
nignos y adenocarcinoides y adenocarcinomas como malignos.
Raramente encontraremos implantes metastsicos a este nivel. Los tu-
mores epiteliales pueden desarrollar pseudomixoma peritoneal.
Es importante conocer la actitud quirrgica ante un hallazgo intraope-
ratorio de estos tumores o tras un diagnstico posoperatorio definitivo.
En hallazgo intraoperatorio si tiene menos de 2 cm se realizar apendi-
cectoma y seguimiento, mientras que si es mayor se realizar hemico-
lectoma derecha.
Mientras que si el hallazgo es anatomopatolgico, ser suficiente si se
trata de un carcinoide pequeo, mientras que si es de ms de 2 cm o es
un adenocarcinoma realizaremos hemicolectoma derecha.
26. Hgado y vas biliares
26.1. Anatoma y siologa del hgado
y de las vas biliares
Ver temas correspondientes en manual de Anatoma y Fisiologa.
26.2. Quistes hepticos y tumores benignos
del hgado
26.2.1. Adenoma hepatocelular
El adenoma hepatocelular es una lesin circunscrita, blanda y de color
ms claro que el parnquima adyacente. Son ms frecuentes en mujeres
en edad frtil y tienen una clara relacin con el consumo prolongado de
anticonceptivos orales (AO).
La clnica es variable, pudindose encontrar incidentalmente en una ope-
racin por otra causa, presentarse como dolor abdominal inespecfico o
una masa palpable o como un shock hipovolmico como consecuencia
de rotura del tumor. Para su diagnstico se utiliza ecografa, TC o arterio-
grafa heptica.
Son tumores muy vascularizados y existe riesgo de malignizacin, sobre
todo en los tumores ms grandes, as como de hemorragia.
El tratamiento consiste en suspender la toma de anticonceptivos orales
(con lo que a veces disminuye el tamao). Debe plantearse la reseccin
quirrgica ante el riesgo de rotura y malignizacin.
26.2.2. Otras lesiones benignas
Otra entidad menos frecuente es la hiperplasia nodular focal. Es un tu-
mor benigno, infrecuente, que es ms frecuente en mujeres en edad frtil
y suele ser un diagnstico incidental. Se considera que es una respuesta
celular regenerativa a arterias distrficas aberrantes.
6
Es una masa nica, asintomtica y estable en su tamao. Slo se extirpar
cuando no se haya podido realizar un adecuado diagnstico, si es sinto-
mtica, o presenta crecimiento.
Los hemangiomas son los tumores benignos hepticos slidos ms fre-
cuentes. Son ms frecuentes en mujeres.
Su diagnstico suele ser incidental y generalmente no es necesario nin-
gn tratamiento, salvo que sean muy grandes y den sntomas. En este
caso, el tratamiento de eleccin es la ciruga.
26.3. Cncer de hgado y vas biliares
26.3.1. Carcinoma hepatocelular (CHC)
Se trata de un tumor que aparece con ms frecuencia en varones y el pico
de incidencia est en la 5.-6. dcada de la vida.
Etiologa
Cirrosis: subyace a la mayora de los CHC. Las etiologas causantes de
cirrosis ms frecuentemente asociadas con CHC son la infeccin por
VHC, VHB, la hemocromatosis y el consumo de alcohol.
Infeccin crnica por VHB: se encuentra en relacin con el fenme-
no de la integracin del ADN-VHB en el ADN de la clula husped y
consiguiente activacin de oncogenes.
Infeccin crnica por VHC.
Hemocromatosis: el riesgo relativo de CHC en hgados cirrticos de
pacientes con hemocromatosis es mayor de 200. Generalmente apa-
rece sobre hgados cirrticos y raramente en estadios precirrticos.
Alcohol: es un factor favorecedor de CHC, en cuanto que es un factor
etiolgico de cirrosis heptica.
Clnica y diagnstico
Las formas de presentacin son mltiples, pero lo ms frecuente es que
se presente como dolor abdominal o masa abdominal palpable. En un
20% aparece una diarrea crnica de mecanismo no claro. Tambin puede
dar lugar a mltiples fenmenos paraneoplsicos.
En el diagnstico tambin tiene su papel la alfa-fetoprotena, observn-
dose elevacin de la alfa-fetoprotena en 80% de los casos, pero no es
especfica y es menos sensible que la ecografa en los programas de cri-
bado. En la ecografa, aparece como ndulo hipoecoico.
El CHC presenta una vascularizacin casi exclusivamente arterial, a dife-
rencia del resto del parnquima heptico que tiene una vascularizacin
mixta arterial y portal. Este hecho determina la aparicin de un patrn
vascular especfico en la tomografa axial que permite realizar el diagns-
tico sin necesidad de confirmacin histolgica.
Pronstico y tratamiento
A pesar de los grandes avances en el diagnstico y tratamiento, el CHC
constituye una de las neoplasias con menores tasas de curacin, de
modo que la tasa de mortalidad prcticamente iguala su tasa de inciden-
cia. Dado que este cncer aparece en la mayora de los casos asociado a
una cirrosis heptica y que la nica posibilidad de aplicar tratamientos
con intencin curativa es diagnosticar la enfermedad en fases iniciales, se
recomienda la realizacin de una ecografa abdominal de cribado cada
59
 Manual CTO 1. Edicin

seis meses en todos aquellos pacientes cirrticos. Una vez realizado el

diagnstico de CHC es fundamental realizar una correcta estadificacin
de la enfermedad y evaluar de forma precisa la reserva funcional hepti-
ca, de cara a elegir la mejor opcin teraputica:
Estadio inicial (estadio A): pacientes con funcin heptica conser-
vada que presentan un tumor limitado son candidatos a tratamiento
con intencin curativa.
Estadio intermedio (estadio B): el nico tratamiento eficaz es la qui-
mioembolizacin.
Estadio avanzado (estadio C): pacientes con funcin heptica con-
servada con un CHC con invasin vascular y/o extraheptica o con
afectacin leve del estado general. Tratamiento quimioterpico.
Estadio terminal (estadio D): neoplasias de gran tamao, con fun-
cin heptica muy comprometida no candidatos a trasplante. nica-
mente se les puede ofrecer tratamiento sintomtico.

Existen dos variantes de tumores hepticos que aparecen en jvenes y

con mejor pronstico, el hepatocarcinoma fibrolamelar (2.-3. dcada) y
el hepatoblastoma (menores de 4 aos).

26.3.2. Colangiocarcinomas

Son tumores que se originan a partir de las clulas epiteliales de los con-
ductos biliares intrahepticos (colangiocarcinoma intraheptico) o extra-
hepticos (colangiocarcinoma extraheptico). Figura 70. Colangiocarcinoma en tercio medio de coldoco (CPRE)

Colangiocarcinoma intraheptico 26.3.3. Tumores metastsicos

Tumor poco habitual que afecta ms frecuentemente a varones de edad
avanzada. Est asociado a enfermedades que cursan con colestasis crni-
ca como las anomalas congnitas ductales, la atresia biliar, colangitis es-
clerosante primaria, infestacin por Clonarchis sinensis, colelitiasis y hepa-
tolitiasis. No presenta relacin con el virus de la hepatitis B, ni con cirrosis.
La manifestacin clnica ms frecuente son los sntomas constitucionales
e ictericia. La colangiografa y la TC son las mejores tcnicas diagnsticas.
No presentan elevacin de la alfa-fetoprotena.
El tratamiento de eleccin del colangiocarcinoma intraheptico es la
reseccin heptica, aunque raramente es posible. El pronstico es muy
malo realizndose en la mayora de los casos tratamientos paliativos.
Son los tumores malignos ms frecuentes del hgado (20 veces ms fre-
cuentes que los tumores malignos primitivos). Puede metastatizar cual-
quier tumor, pero son ms frecuentes las metstasis de adenocarcinomas
y carcinomas indiferenciados que los tumores de clulas escamosas. Los
ms frecuentes son los tumores de aparato digestivo fundamentalmente
del cncer colorrectal. Lo ms frecuente es que se manifiesten clnicamen-
te por dolor en el hipocondrio derecho y presenten un patrn de colesta-
sis. El diagnstico se realiza mediante pruebas de imagen y biopsia percu-
tnea y el tratamiento es habitualmente paliativo.

Colangiocarcinoma hiliar o tumor de Klatskin

Es un colangiocarcinoma que aparece en el heptico comn, cerca de 26.4. Trauma heptico
la bifurcacin, por lo que clnicamente suele ser ms precoz, hacindose
diagnstico antes; a pesar de ello, su pronstico es peor que el de los
colangiocarcinomas extrahepticos. Aparece con ms frecuencia en la El hgado es el rgano ms frecuentemente involucrado en traumatismos
colitis ulcerosa. abdominales abiertos.

Colangiocarcinoma extraheptico Es el rgano ms frecuentemente lesionado en traumatismos penetran-

Menos frecuente que el colangiocarcinoma intraheptico. Tambin rela-
cionado con enfermedades que cursan con colestasis crnica. La clnica
y diagnstico son similares al colangiocarcinoma intraheptico. El trata-
miento consiste en la reseccin del tumor con reconstruccin bilioentri-
ca (hepaticoyeyunostoma en Y de Roux) (Figura 76).
RECUERDA
El pronstico de los colangiocarcinomas es peor cuanto ms proximales
son en la va biliar.
tes, siendo la laceracin la lesin ms comn. El tratamiento depender
de si el paciente est estable, que permitir un tratamiento no operatorio
(efectivo en la mayora de las lesiones hepticas no penetrantes) median-
te exploraciones seriadas.
La lesin heptica ms frecuente es el hematoma subcapsular o lacera-
cin superficial sin hemorragia activa, que permite el tratamiento conser-
vador casi siempre (Figura 71).
En paciente inestable o deterioro durante la reexploracin del tratamien-
to conservador se optar por tratamiento quirrgico que consistir en

60
CIRUGA GENERAL
controlar la hemorragia mediante empaquetamiento con gasas a presin
de la cavidad abdominal o la reparacin vascular y parenquimatosa.
Figura 71. Hematoma heptico
26.5. Absceso heptico
El absceso heptico se define como una coleccin localizada de pus en
el hgado, resultante de cualquier proceso infeccioso con destruccin
del parnquima y el estroma heptico, siendo en orden de frecuencia:
el bacteriano o pigeno, luego los micticos (por Candida) en inmuno-
deprimidos y por ltimo los amebianos (entamoeba histoltica), como
complicacin rara de la amebiasis intestinal.
Las vas de diseminacin pueden ser biliar (ms frecuente), portal y por
continuidad.
El cuadro consiste en fiebre en picos y dolor en el cuadrante superior de-
recho con postracin y shock.
Existe leucocitosis con aumento de PMN, aumento de la fosfatasa alcali-
na, VSG muy alta; PCR positiva, hipoalbulinemia y prolongacin del tiem-
po de protombina.
El diagnstico se realizar con ECO y TC, diferencindolo de tumores y
hematomas.
Para el tratamiento, adems de una adecuada terapia antibitica, la ma-
yora requieren drenaje por aguja o catter y tratamiento de la obstruc-
cin si est presente. Los abscesos amebianos y micticos son tratados
con metronidazol y anfotericina B respectivamente, y usualmente no se
necesita de drenaje.
26.6. Colecistitis aguda
y colecistitis crnica
La colecistitis es el sndrome clnico caracterizado por la inflamacin de la
pared vesicular que se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el
hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis.
6
El 90% de los casos es causada por una litiasis biliar, con sobreinfeccin
por Escherichia coli, mientras que el resto tienen lugar en pacientes muy
graves por sobreinfeccin (traumatizados, grandes quemados, tras ci-
ruga biliar, nutricin parenteral prolongada) de anaerobios y gram
negativos.
La clnica suele desencadenarse tras una ingesta abundante. Como
hemos dicho en la mayora resulta de la impactacin de un clculo en
el conducto cstico. El paciente aqueja dolor en hipocondrio derecho
(primer y ms frecuente sntoma), que con frecuencia se irradia hacia
escpula, nuseas en un tercio de los casos, vmitos y fiebre. La fiebre
puede estar ausente, sobre todo en pacientes mayores.
En la exploracin, es caracterstica la hipersensibilidad en hipocondrio
derecho con dolor que impide la inspiracin profunda (signo de Mur-
phy positivo) as como el dolor reflejo en hemitrax y hombro derecho.
Si el dolor se intensifica de forma sbita, y la reaccin peritoneal au-
menta junto con fiebre mayor de 39 C y leucocitosis, debe sospecharse
una perforacin vesicular.
El diagnstico se sospecha por la clnica.
El tratamiento consiste en aporte de lquidos intravenosos, analgsi-
cos y antibiticos ajustados al antibiograma. El tratamiento definitivo
de la colecistitis aguda es quirrgico, dado que existe un alto riesgo
de recurrencia. Existe controversia sobre el momento ms adecuado
para realizar la colecistectoma. Una de las actitudes ms aceptadas
es el tratamiento conservador (que suele ser efectivo en el 75% de los
casos), enfriando la colecistitis y haciendo ciruga diferida (tras 4-6
semanas).
La cronificacin se refiere a la recurrencia de ataques agudos previos a
la colecistectoma.
26.7. Colelitiasis y coledocolitiasis
Se denomina litiasis biliar o colelitiasis a la presencia de clculos dentro
de la vescula biliar. Los clculos biliares, generalmente, se forman en la
vescula biliar, pero pueden hacerlo a cualquier nivel del tracto biliar. Se-
gn su componente principal pueden diferenciarse tres tipos fundamen-
tales de clculos biliares:
De colesterol.
Mixtos (colesterol y carbonato clcico).
Pigmentarios (negros y marrones, con un alto contenido en bilirru-
binato clcico).
El desequilibrio entre la concentracin de colesterol y sales es, bsica-
mente, lo que predispone a la formacin de clculos de colesterol.
La bilis litognica es, con ms frecuencia, el resultado del aumento de la
secrecin de colesterol. La secrecin biliar del colesterol aumenta con la
edad y con otros factores como la obesidad o los estrgenos (ms fre-
cuente en mujeres y ms en el embarazo), la mayor parte de las colelitia-
sis (hasta el 80%) son asintomticas y no van a provocar ninguna entidad
clnica o complicacin evolutiva. Cuando hay sntomas, son debidos a las
complicaciones: clico biliar, colecistitis aguda, colangitis y pancreatitis
aguda.
61
 Manual CTO 1. Edicin
La primera manifestacin sintomtica de la colelitiasis, y la ms frecuente,
suele ser el clico biliar, por desplazamiento de la piedra hacia el coldo-
co. ste se inicia en el periodo postingesta con dolor opresivo, continuo
y progresivo en hipocondrio derecho o epigstrico y puede irradiarse al
flanco derecho y la espalda. Acompaado de nuseas o vmitos. El diag-
nstico de clico biliar se establece por la conjuncin de la sintomatolo-
ga y la realizacin de ciertas pruebas diagnsticas (ecografa y demostrar
el aumento de los productos de colestasis).
Para el diagnstico la ecografa es el mtodo ms usado. En las radiogra-
fas simples de abdomen se vern slo los clculos calcificados.
No se recomienda el tratamiento en los casos asintomticos a excepcin
de los muy grandes (ms de 2,5 cm), diabticos, o aquellos asociados a
vescula de porcelana (calcificacin vesicular).
Para el tratamiento disponemos de los frmacos que disminuyen los ci-
dos biliares (cido ursodesoxiclico) y el procedimiento de eleccin que
es la ciruga realizando una colecistectoma.
26.8. Tumores de la vescula biliar
Los tumores benignos de la vescula biliar son raros y habitualmente
asintomticos. Se encuentran en ciruga realizada por otra razn y no son
precancerosos.
El carcinoma vesicular es el tumor maligno ms frecuente dentro de los
tumores del sistema biliar. Aparece con ms frecuencia en mujeres mayo-
res de 65 aos. Anatomopatolgicamente, el 80% son adenocarcinomas.
Presenta diseminacin linftica hacia hgado y ganglios y por contigi-
dad. Clnicamente cursan con dolor continuo en hipocondrio derecho,
nuseas y vmitos, siendo frecuente la prdida de peso, ictericia y masa
palpable. El mtodo diagnstico ms estandarizado es la ecografa ab-
dominal. El tratamiento es colecistectoma radical (colecistectoma ms
linfadenectoma portal y hepatectoma del lecho vesicular) cuando est
localizado. Sin embargo, la supervivencia es muy baja, ya que el 90% se
diagnostican en estadios avanzados.
27. Pncreas
27.1. Anatoma y siologa pancreticas
Ver manual de Anatoma y Fisiologa.
27.2. Pancreatitis aguda
Etiologa
Es hoy un hecho bien conocido que la pancreatitis aguda es una enfer-
medad en ocasiones grave que puede pasar de ser un fenmeno exclu-
sivamente local (la inflamacin de la glndula pancretica) a tener reper-
cusiones sistmicas con un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica,
con el desarrollo de fallo multiorgnico que puede ser mortal. Las causas
ms frecuentes de pancreatitis aguda son la litiasis biliar y el alcohol.
62
Otras causas son: tumores pancreticos o ampulares, parsitos o cuerpos
extraos, coledococele, toxinas y frmacos, hipertrigliceridemia, hiper-
calcemia, traumatismos, infecciones vasculares
Clnica
Suele presentarse como dolor abdominal intenso a nivel de epigastrio e
hipocondrio izquierdo con nuseas y vmitos. En la exploracin fsica, el
abdomen es doloroso, a veces distendido, con disminucin de los ruidos
hidroareos. Pueden apreciarse ndulos eritematosos en la piel en casos
de necrosis grasa. Raramente, en la pancreatitis hemorrgica aparece una
gran equimosis en los flancos (signo de Grey-Turner) o en rea periumbili-
cal (signo de Cullen). Puede haber shock en los casos ms graves.
Diagnstico
Valores de amilasa srica tres veces o ms por encima del lmite superior
de la normalidad, en un paciente con dolor abdominal, son diagnsticos,
sin que exista relacin entre los niveles de amilasa y la gravedad. No de-
bemos olvidar que existen otras enfermedades con amilasa elevada: pan-
creatitis aguda y crnica y sus complicaciones, carcinoma de pncreas y
traumatismo pancretico, entre otras causas extrapancreticas.
Otra enzima til es la lipasa, ms sensible y especfica que la amilasa. Se
eleva al mismo tiempo, pero persiste durante ms das.
Entre las tcnicas de imagen, las radiografas de trax y abdomen son
tiles para excluir otros procesos. La ecografa abdominal detecta alte-
raciones de vescula y vas biliares, determinando si la pancreatitis es de
origen biliar, as como la presencia de complicaciones pancreticas. La TC
dinmica (con contraste intravenoso) aporta datos muy vlidos sobre la
gravedad y el pronstico. La presencia de reas de inflamacin que no
captan contraste sugiere necrosis y permite cuantificar la extensin de la
necrosis. Cuando hay importante necrosis y la evolucin no es buena, la
TC permite guiar la puncin de las reas afectadas para obtener muestra
microbiolgica (Figura 72).
Figura 72. Pancreatitis aguda: pncreas edematoso
y aumentado de tamao
Existen varias escalas para valorar el pronstico de una pancreatitis agu-
da. Las ms utilizadas actualmente son la de Ranson y el APACHE II.
Tratamiento
En caso de pancreatitis leve el tratamiento es meramente de soporte y
comprende la dieta absoluta, aporte de lquidos intravenosos y analge-
sia. El dolor desaparece en 2-4 das, y entonces se reinicia la alimentacin.
CIRUGA GENERAL
No est justificada la utilizacin de antibiticos si no hay evidencia de
infeccin.
En caso de pancreatitis grave, puede asociar complicaciones como la hi-
poxemia, la extravasacin de lquido desde el compartimento intravascu-
lar hacia el peritoneo, la hiperglucemia, la hipocalcemia o el tromboem-
bolismo pulmonar. Todas ellas deben ser manejadas junto al manejo de
la pancreatitis.
En las pancreatitis agudas graves litisicas (con coledocolitiasis o di-
latacin de va biliar) mejoran la evolucin y el pronstico si se realiza
una papilotoma endoscpica en las primeras 72 horas, siendo una in-
dicacin absoluta cuando hay ictericia asociada. La colecistectoma es
el tratamiento definitivo de las pancreatitis litisicas agudas. La eleccin
del momento de la intervencin depender del tipo de pancreatitis (leve
o grave) y del estado del paciente, generalmente tras la resolucin del
episodio agudo.
Pocas pancreatitis graves precisan ciruga urgente. Las indicaciones de
tratamiento quirrgico y la tcnica de eleccin se resumen en la si-
guiente tabla:
Necrosis pancretica infectada: (confirmada mediante TC-PAAF*
que demuestre la presencia de microorganismo o presencia de gas/
pneumoperitoneo en la TC): necrosectoma limitada + lavados
abundantes por drenajes y laparotoma cerrada)
Necrosis no infectada: si existen signos de sndrome compartimental,
se realizar una descompresin abdominal dejando el abdomen abierto
o cubierto con una bolsa de Bogot
* La necrosis pancretica se pinchar para comprobar si est infectada en
los siguientes casos:
Ms de 3-5 das de SRIS sin respuesta a tratamiento mdico intensivo
Mayor de 50% de necrosis
Elevacin persistente de la PCR
Tabla 23. Tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda grave
Complicaciones locales
Es caracterstico de la pancreatitis aguda grave el desarrollo de diferentes
complicaciones locales:
Colecciones lquidas: aparecen durante las primeras 48 horas de la
enfermedad como resultado de una reaccin exudativa por el proce-
so inflamatorio pancretico. Pueden localizarse tanto dentro como
en las proximidades del pncreas y carecen de una pared definida.
Su curso clnico es hacia la resolucin espontnea en el 50% de los
casos pero hasta en el 25% pueden infectarse. El tratamiento en la
actualidad debe ser conservador y slo se drenan si se infectan o
experimentan un crecimiento rpido causando dolor o compresin
sobre los rganos vecinos.
Necrosis pancretica: se define como la existencia de un rea focal
o difusa de parnquima no viable asociado con frecuencia a necrosis
de la grasa peripancretica. El diagnstico se realiza por TC abdo-
minal. Si la necrosis afecta a ms del 50% de la glndula, se asocia
a un elevado riesgo de infeccin y sepsis. Para detectar la infeccin
se debe realizar una puncin-aspiracin con aguja fina con control
radiolgico. Si es estril, el manejo de eleccin es el tratamiento con-
servador con profilaxis antibitica. Si la necrosis est infectada es ne-
cesaria la realizacin de un desbridamiento quirrgico.
Pseudoquiste: es la complicacin ms frecuente de la pancreatitis
aguda, si bien su causa ms frecuente es la pancreatitis crnica. La
mayora se localizan en el cuerpo y cola del pncreas. El ultrasonido
6
y la tomografa axial computarizada son los estudios de eleccin que
corroboran el diagnstico (Figura 73).
Figura 73. TC en la que se observan dos pseudoquistes
pancreticos grandes
La decisin de drenaje se fundamenta en la actualidad en la existen-
cia de repercusin clnica. Siendo las manifestaciones habituales el
dolor abdominal, la obstruccin biliar o duodenal, signos de infec-
cin, rotura o hemorragia. Por tanto, los pseudoquistes asintomticos
pueden tratarse de forma conservadora por tener un riesgo muy bajo
de complicaciones.
RECUERDA
Cuando los pseudoquistes precisan ciruga, se realiza drenaje interno, reser-
vando la reseccin para los localizados en la cola.
Absceso: es una coleccin circunscrita de pus que puede derivar de
un pseudoquiste infectado, de colecciones fluidas o de licuefaccin
de la necrosis pancretica. El diagnstico se establece mediante pun-
cin guiada por TC o ecografa. Esta patologa debe ser tratada en
cuanto se detecte, ya que existe riesgo de sepsis. Se prefieren estrate-
gias de drenaje mnimamente invasivas como el percutneo.
Hemorragia: es una complicacin rara pero grave. La fuente suele
ser un pseudoaneurisma muchas veces ubicado en el interior de un
pseudoquiste. El diagnstico se realiza con TC o arteriografa (esta
ltima permite al mismo tiempo el tratamiento realizando una em-
bolizacin del vaso sangrante). Si no es posible la embolizacin, se
debe emplear ciruga.
27.3. Pancreatitis crnica
Es un proceso inflamatorio crnico del pncreas que conduce al desarro-
llo de lesiones fibrticas permanentes y a la prdida progresiva del pa-
rnquima exocrino y endocrino. Puede aparecer tras brotes repetidos de
pancreatitis aguda o como consecuencia de dao crnico.
Etiologa
La causa ms frecuente es el alcoholismo crnico. Otras menos habitua-
les son las hereditarias, autoinmunitarias, tropicales, obstructivas o el hi-
perparatiroidismo. Un 25% son idiopticas.
63
 Manual CTO 1. Edicin
Clnica
El dolor es el sntoma principal, con localizacin semejante a la de la pan-
creatitis aguda. El dolor puede desencadenarse con los alimentos, acabar
por ser constante o ser tan grave que precise el uso frecuente de nar-
cticos. El dolor disminuye a medida que evoluciona la enfermedad. Se
necesita una prdida de ms del 90% de la funcin exocrina del pncreas
para que aparezcan manifestaciones de maladigestin, que conducen a
marcada prdida de peso, esteatorrea importante y dficit de B12. Al afec-
tarse los islotes pancreticos con el paso de los aos puede desarrollarse
intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus. La trada tpica de calcifica-
ciones pancreticas, esteatorrea y diabetes aparece slo en el 30% de los
pacientes.
Diagnstico
Se basa en la presencia de una sintomatologa compatible y unas altera-
ciones morfolgicas demostrables mediante tcnicas de imagen como
atrofia y calcificaciones pancreticas (Figura 74).
Figura 74. Calcificaciones pancreticas
Complicaciones
Las principales complicaciones de la pancreatitis crnica son:
Obstruccin del coldoco: est indicada la ciruga en los pacientes
sintomticos, mediante una derivacin biliar de eleccin.
Obstruccin duodenal: es infrecuente en las pancreatitis crnicas.
Pseudoquiste pancretico.
Fstulas pancreticas: pueden ser hacia el mediastino o hacia la ca-
vidad abdominal, produciendo ascitis y/o derrame pleural pancre-
ticos.
Adenocarcinoma pancretico: la pancreatitis crnica predispone al
adenocarcinoma de pncreas.
Tratamiento
Se debe tratar la causa que ha provocado la pancreatitis. El tratamiento
de la pancreatitis crnica es bsicamente mdico y se basa en la analgesia
y en la utilizacin de preparados que sustituyen las enzimas pancreticas.
Las principales indicaciones de tratamiento quirrgico son:
Dolor persistente e incontrolable con mrficos, frecuentemente rela-
cionado con mal drenaje del Wirsung (por obstruccin o estenosis).
Es la indicacin ms frecuente.
Ictericia obstructiva.
Imposibilidad para descartar un cncer subyacente.
Complicaciones.
64
Los objetivos primordiales de la ciruga de la pancreatitis crnica son ali-
viar el dolor y preservar la funcin endocrina y exocrina. La eleccin de la
tcnica depende de la localizacin del foco de pancreatitis y del tamao
del conducto pancretico, existiendo tcnicas resectivas y derivativas.
27.4. Tumores pancreticos
27.4.1. Neoplasias qusticas
Suelen presentarse como dolor abdominal (lo ms frecuente), masa,
ictericia, prdida de peso, dispepsia o hemorragia, dependiendo de la
localizacin y el tamao. Debe hacerse el diagnstico diferencial con el
pseudoquiste pancretico. La ecografa muestra la naturaleza qustica de
la masa en estudio, pero el mejor mtodo diagnstico es la TC y la ecoen-
doscopia.
En general, todas las neoplasias qusticas pancreticas, salvo el micro-
qustico, deben ser tratadas de forma agresiva por su potencial maligno
mediante reseccin completa.
Se dividen en benignas (neoplasia intraductal mucinosa papilar, cis-
toadenoma seroso o tambin llamado microqustico y cistoadenoma
mucinoso) y malignas (cistoadenocarcinoma).
27.4.2. Carcinoma de pncreas
Constituye el tumor periampular ms frecuente. Es el cncer ms letal
que existe y su incidencia aumenta con la edad. La localizacin ms fre-
cuente es la cabeza de pncreas y suele tener un tamao al diagnstico
de unos 5 cm. El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma
ductal (75-90%). Produce extensin local a las estructuras vecinas y me-
tstasis a ganglios linfticos e hgado. La mayora tiene metstasis al
diagnstico, que son ms frecuentes en hgado, seguido de los ganglios
linfticos regionales, peritoneo y pulmones. La etiologa se desconoce,
pero existe estrecha relacin con el tabaquismo y la pancreatitis crnica.
Clnica: el signo ms frecuente y precoz es la prdida de peso. El sntoma
ms frecuente es dolor epigstrico sordo, constante, con irradiacin al
dorso. Los de cabeza de pncreas presentan la trada clsica de prdida
de peso, dolor abdominal e ictericia, faltando esta ltima en los de cuer-
po y cola.
Diagnstico
La TC diagnostica la masa y hace el estudio de extensin siendo la prue-
ba de eleccin. Los marcadores tumorales, sobre todo CA 19-9, son poco
sensibles e inespecficos, pero tienen valor pronstico y utilidad en el se-
guimiento.
Tratamiento
Existen unos criterios de irresecabilidad en funcin de los cuales se distin-
guen tres grupos de pacientes:
Tumores resecables (no necesitan confirmacin histolgica): en es-
tos casos, la ciruga es potencialmente curativa, pudindose realizar:
- Duodenopancreatectoma ceflica (operacin de Whipple). Es
el tratamiento de eleccin para tumores de la cabeza del pn-
creas, ampulomas y tumores periampulares (Figura 75).
CIRUGA GENERAL
Figura 75. Duodenopancreatectoma ceflica (operacin de Whipple)
con preservacin pilrica
Pancreatectoma total. En carcinomas multicntricos. Deja impor-
tantes secuelas metablicas.
- Pancreatectoma distal. En tumores de cuerpo y cola.
Tumores irresecables. El tratamiento es paliativo (generalmente
con confirmacin histolgica). Las opciones de tratamiento estndar
son: quimioterapia, procedimientos que alivian el dolor y apoyo tera-
putico, anastomosis o derivacin quirrgica biliodigestiva, coloca-
cin percutnea radiolgica o endoscpica de prtesis biliares.
Pronstico
La mayora fallecen antes del ao, y slo un 10-20% de los resecados (con
intencin curativa) sobreviven a los cinco aos. De forma global, sobrevi-
ven el 0,5% de los pacientes al cabo de diez aos.
27.4. Trauma pancretico
Son traumatismos muy poco habituales. Es muy frecuente que se acom-
paen de lesiones de rganos y vasos de la vecindad. Es muy peligrosa
la rotura de vasos retroperitoneales que produce hemorragia exangui-
nante, siendo la principal causa de mortalidad. El tratamiento vendr
determinado por la magnitud de la lesin y la situacin hemodinmica
del paciente. En las lesiones pequeas bastar con un drenaje adecuado.
Cuando existe laceracin considerable, ser necesaria la ciruga resectiva
versus control de daos.
28. Bazo
28.1. Anatoma y siologa esplnicas
Ver tema correspondiente en generalidades.
28.2. Hiperesplenismo
Se denomina hiperesplenismo al estado de hiperfuncin del bazo que se
caracteriza por producir y esplenomegalia as como una disminucin de la
celularidad hemtica (hemates, plaquetas, leucocitos) con un aumento de
clulas inmaduras en la sangre. El hiperesplenismo puede ser causado por
6
cirrosis, linfoma, malaria, tuberculosis, diversas enfermedades inflamato-
rias y del tejido conectivo. Su tratamiento ser la esplenectoma.
28.3. Prpura trombocitopnica
Bajo esta entidad distinguimos la forma autoinmunitaria (PTI) y la trom-
btica o sndrome de Moschcowitz (PTT).
La PTI se trata de la aparicin de anticuerpos de tipo IgG sobre la mem-
brana plaquetaria, ya que van dirigidos a antgenos de dicha membrana.
Para su diagnstico se procede a la demostracin de trombopenia de
origen inmunolgico, descartando otras causas posibles de trombope-
nia autoinmunitaria (en la actualidad, es importante siempre descartar la
infeccin por VIH, ya que produce un cuadro clnico similar).
El tratamiento consiste en esteroides, inmunodepresores y plasmafresis
y se proceder al mismo cuando haya clnica, principalmente sangrado
activo.
La PTT es una enfermedad rara, con diagnstico de biopsias mltiples
cuyo tratamiento es la plasmafresis.
28.4. Ruptura esplnica
Es el rgano ms frecuentemente lesionado en traumatismos no pene-
trantes.
Clnicamente, se observan signos generales de hemorragia y locales de
irritacin peritoneal en el rea esplnica. En casos excepcionales (menos
de 5%), puede haber una rotura esplnica (imagen) diferida (por un he-
matoma eventualmente contenido por la cpsula), manifestndose ge-
neralmente a la semana despus del traumatismo (se recomienda segui-
miento). El diagnstico se establece por ecografa o TC (Figura 76).
La mayora de las lesiones esplnicas son susceptibles de tratamiento no
operatorio mediante exmenes seriados (hematocrito y TC), reposo y po-
sibilidad de embolizacin de lesiones sangrantes activas.
Figura 76. Rotura esplnica (flecha blanca) con hemoperitoneo
(flecha negra)
65
 Manual CTO 1. Edicin

La ciruga puede ser conservadora (esplenorrafa o esplenectoma par- Pueden aparecer en cualquier arteria o vena del organismo, as que la
cial), en ausencia de lesiones significativas y de hemorragia persistente. mejor forma de afrontarlos es verlos a lo largo de su distribucin.

Se reserva la esplenectoma total para lesiones extensas del parnquima,

anticoagulados o asociacin de mltiples lesiones abdominales. 29.2.1. El aneurisma artico abdominal

En nios es preferible el tratamiento conservador, siempre que sea

posible. La laparoscopia no est indicada en los procedimientos ur- Son con diferencia los ms frecuentes. El de aorta abdominal infrarrenal
gentes. es el ms habitual, y suele ser fusiforme. Su etiologa es la ateroesclerosis .

29. Enfermedades arteriales

29.1. Fisiopatologa
de la obstruccin arterial

La obstruccin arterial se caracteriza por la interrupcin del flujo san-

guneo a un determinado territorio del organismo, como consecuencia
de la oclusin sbita o crnica de la arteria que lo irriga, con la consi-
guiente hipoperfusin, hipoxemia, y necrosis, si no es restablecida la
circulacin.

Muchos factores estn implicados en el desarrollo de las enfermedades

vasculares, dentro de las ms importantes se citan el tabaquismo, la DB,
HTA, dislipidemia, la edad y el sexo masculino, igualndose su incidencia
en las mujeres despus de la menopausia.

Sus causas directas son varias, entre las que distinguimos: embolia (a par-
tir de un lugar a distancia como el corazn), trombosis (in situ, favorecido
por factores locales), traumatismos, aneurismas, enfermedades degene-
rativas y vasculitis.

El dolor en los casos de oclusiones arteriales agudas es de inicio sbito

siendo sus caractersticas: urente, constante, intensa, llegando en oca-
siones a ser intolerable; se acompaa de palidez e hipotermia distal as
como ausencia de pulsos en miembros y cambios degenerativos agudos
en rganos.

En los casos de obstruccin arterial crnica el dolor se manifiesta durante

el reposo, siendo clsicamente de caracterstica urente, exacerbndose
con la elevacin del miembro, por disminucin del flujo arterial o con el
aumento de la demanda del rgano irrigado.
29.2. Aneurismas
Figura 77. Localizacin de las aneurismas
Este tipo de aneurisma puede palparse a nivel epigstrico o mesogstri-
co. Los pacientes con aneurismas grandes tienen acortado su pronstico
vital, consecuencia principalmente del riesgo de rotura, que est relacio-
nado con el dimetro mximo del aneurisma (principal factor de riesgo,
ms de 6 cm de dimetro tiene mortalidad del 50% en un ao).

Se definen como una dilatacin anormal localizada en un vaso. El aneu-
risma verdadero es aqul en el que se encuentran afectadas las tres capas
de la pared arterial, lo que le distingue del llamado pseudoaneurisma o
aneurisma falso, en el que hay una solucin de continuidad que afecta a
las capas ntima y media conservndose la adventicia.
Para su diagnstico nos basaremos en pruebas de imagen como la ECO,
el AngioTc, y la AngioRMN. La placa simple nos puede hacer sospechar
al visualizar calcificaciones. Los aneurismas suelen ser asintomticos y
cuando dan clnica sta es de tres tipos: rotura, embolias a distancia, com-
presin de estructuras vecinas (Figura 77).
En cuanto al manejo de este tipo de aneurismas; con ms de 5,5 cm son
indicacin de ciruga programada, con menos de 5 cm seguimiento y en el
caso de que se vuelvan sintomticos sern indicacin de ciruga urgente.
29.2.2. Los articos torcicos
Pueden involucrar uno o ms segmentos de la aorta. El 60% afectan a la
aorta ascendente (cuya causa es la degeneracin qustica de la media) y
el 40% a la torcica descendente (aterosclerticos). Prcticamente la mi-

66
CIRUGA GENERAL 6
tad son asintomticos al diagnstico, pero en el resto puede haber snto-
mas debido a la insuficiencia artica o insuficiencia cardaca secundaria.
Los del arco y aorta descendente pueden provocar, con mayor frecuen-
cia, fenmenos compresivos mediastnicos.

En general, stos sern indicaciones de ciruga si miden ms de 5,5 cm en

ascendente y 6 cm en descendente.

29.2.3. Aneurismas arteriales perifricos

El aneurisma arterial perifrico ms frecuente es el poplteo, siendo ha-

bitualmente de etiologa aterosclertica; otra causa es la degeneracin
qustica adventicial. La mayora de los pacientes estn asintomticos y
suele detectarse en la exploracin fsica como una masa pulstil en el
hueco poplteo, confirmndose el diagnstico con ecografa.
Figura 78. Extraccin de mbolo mediante sonda de Fogarty
Si no se trata, conduce frecuentemente a complicaciones tromboem-
blicas graves (25%), en cuyo caso conlleva la prdida de la extremidad
en ms de la mitad de los casos, por lo que el tratamiento de eleccin
es la ciruga electiva (independientemente del tamao y de los snto- 29.4. Obstruccin arterial crnica
mas).

Para el tratamiento de los aneurismas antes comentados disponemos de
bypass de dacron para los articos, con la alternativa de implante endo-
vascular autoexpandible en los de riesgo quirrgico. Para los perifricos
es de eleccin el bypass con safena autloga. No hay que olvidar que
podemos encontrar aneurismas en cualquier territorio incluidos los r-
ganos.
El sndrome de isquemia crnica (conocido tambin como enfermedad
arterial perifrica: EAP) es el conjunto de sntomas y signos producidos
por una inadecuada irrigacin arterial que, de forma progresiva afecta
casi al 20% de individuos mayores de 70 aos. La causa habitual de enfer-
medad arterial perifrica es la aterosclerosis. La dislipidemia, hipercolestero-
lemia, hipertrigliceridemia, aumento del colesterol LDL, descenso del HDL y
aumento de lipoprotena tambin son factores de riesgo.

29.3. Obstruccin arterial aguda
La causa habitual de enfermedad arterial perifrica es la aterosclerosis.
Afecta ms frecuentemente a varones, aunque en edades muy avanzadas
tiende a igualarse en ambos sexos. La instauracin aguda produce una is-
quemia grave de los tejidos situados distalmente a la obstruccin, por lo
que constituye una emergencia mdica de primer orden, cuya gravedad
la dar el tiempo de instauracin.
Lo ms frecuente es el dolor en la pantorrilla (en el 70% de los casos
afecta a MMII), pues la obstruccin ms habitual es femoral o femoro-
popltea (generalmente en el canal de Hunter). En ese caso el pulso fe-
moral es normal, pero no se palpan los pulsos o estn disminuidos en la
arteria popltea, tibial posterior y pedia. Si el dolor lo refiere en el muslo
indica oclusin ilaca, y si es ms alto (en ambos glteos y acompaado de
incapacidad para la ereccin estable) la oclusin es casi con seguridad ilaca
bilateral o aortoilaca (sndrome de Leriche). La oclusin infrapopltea pro-
duce claudicacin en la planta del pie (Figura 79).

Podr ser mediado por un mbolo a distancia o por una trombosis local.
La primera ser propia de cardiopatas, de instalacin fulminante y con
mucho dolor dada la ausencia de circulacin colateral. La trombtica se
dar en oclusiones crnicas en paciente con enfermedad de vasos gene-
ralizada (fumador, HTA, DM, obesidad).

El cuadro clnico de la oclusin arterial aguda se sintetiza en la regla

nemotcnica de las cinco p: pain, paresthesias, pallor, pulselessness,
paralysis (dolor, parestesias, palidez, ausencia de pulso y parlisis). El
dolor es muy agudo y est presente en la mayora de los pacientes. La
parlisis y las parestesias son los signos ms importantes. El diagnstico
es muy sugestivo clnicamente. Para confirmarlo el Doppler al nivel de
la lesin suele bastar, pero hay ocasiones en las que se debe recurrir a
la arteriografa.

Para el tratamiento lo primero ser heparinizar para evitar que crezca el

trombo o mbolo y luego podremos decidir entre ciruga (isquemia gra-
Figura 79. Clnica segn la localizacin lesional
ve, preferiblemente mbolo) (Figura 78) o fibrinlisis.

67
 Manual CTO 1. Edicin

Ateroembolia
La ateroembolia es un sub-
tipo de oclusin arterial pe-
rifrica en la que numerosos
micrombolos de colesterol
surgen de placas ateroscler-
ticas de la aorta impactando
en arterias de pequeo cali-
bre. Ocurre en pacientes con
una aorta aterosclertica o
con aneurisma abdominal
tras procedimientos inter-
vencionistas con catter.

Arteritis de Takayasu
Se suele denominar sndro-
me del cayado artico o en-
fermedad sin pulsos (por la
frecuente obstruccin de las
arterias subclavias).

Tromboangetis obliterante
La tromboangetis obliteran-
Injerto extraanatmico axilofemoral Bypass femorofemoral te (enfermedad de Buerger)
es una enfermedad vascular
Figura 80. Ejemplo de bypass extraanatmicos en el sector proximal de las extremidades inferiores inflamatoria oclusiva que
afecta a las arterias de pe-
Este dolor aparecer de manera similar al anginoso al caminar una dis- queo y mediano tamao. Las manifestaciones clnicas comprenden la
tancia fija. En casos avanzados existe isquemia incluso en reposo, de- trada de claudicacin de la extremidad afectada, fenmeno de Raynaud
nominndose isquemia crtica. Puede aparecer dolor en reposo, de pre- (40% de los casos) y tromboflebitis migratoria de las venas superficiales.
dominio nocturno, que se alivia colocando la extremidad en declive al comienza antes de los 35-40 aos de edad en la mayora de los pacientes,
aumentar la perfusin. con un claro predominio en el sexo masculino. El tabaquismo es la causa
ms frecuentemente relacionada con la enfermedad, hasta el punto de
En presencia de una isquemia crnica, la extremidad afectada puede apare- que las remisiones estn relacionadas con la interrupcin del hbito de
cer fra y plida en comparacin con la contralateral, y en etapas avanzadas fumar.
puede observarse atrofia de la piel, cada del vello. Aparecern lceras cuyas
caractersticas son muy dolorosas (a diferencia de la venosas) y aparecen en
las partes distales de los dedos o sobre prominencias. Las pruebas diagnsti- 29.6. Fstula arteriovenosa
cas que podemos utilizar son las mismas que para los aneurismas.

En cuanto al tratamiento en estadios iniciales podemos optar por un se-
guimiento y control de factores de riesgo.
Por otra parte, en cuanto a estadios ms avanzados (III y IV de la clasifi-
cacin de Fontaine) tenemos la opcin del tratamiento segmentario me-
diante tromboendarterectoma percutnea o las tcnicas de bypass. En
estas ltimas distinguimos en el territorio aortoiliaco, los anatmicos y
los no anatmicos (como el axilofemoral; ver ilustracin) ambos con ma-
teriales sintticos como el dacron. En el territorio femoropoplteo utiliza-
remos la propia safena (Figura 80).
29.5. Otros tipos de daos vasculares
Necrosis qustica de la media
Este proceso se caracteriza por la prdida de clulas musculares lisas de la
lmina. Acontece en mayor o menor medida de forma progresiva asocia-
do a la edad, especialmente en presencia de factores de riesgo cardiovas-
cular. Tambin se asocia a sndromes del tejido conectivo como el Marfan.
Las fstulas arteriovenosas pueden aparecer en cualquier lugar del orga-
nismo, bien de forma congnita (poco habitual, por persistencia de vasos
embrionarios no diferenciados en arterias y venas) o adquirida, ms fre-
cuentes, como consecuencia de un traumatismo penetrante, iatrogenia,
tumores, de la enfermedad de Rendu-Osler o incluso creadas con fina-
lidad teraputica, como para proporcionar un acceso a la hemodilisis.
En las de alto dbito y larga evolucin, el aumento de la presin veno-
sa puede originar edema perifrico e insuficiencia venosa crnica. stas
pueden sangrar e incluso en caso de grandes fstulas puede aparecer in-
suficiencia cardaca con gasto cardaco elevado. En pacientes sintomti-
cos se ligar el vaso de unin.
29.7. Gangrena y amputacin
En presencia de una isquemia crnica, la extremidad afectada puede apa-
recer fra y plida en comparacin con la contralateral, y en etapas avan-
zadas puede observarse atrofia de la piel, cada del vello, engrosamiento

68
CIRUGA GENERAL
y fragilidad de las uas de los pies. Las caractersticas de las lceras son
una buena clave para el diagnstico diferencial con las lceras por estasis
venosa. Las producidas por arteriosclerosis son muy dolorosas (salvo dia-
betes) y aparecen en las partes distales de los dedos, alrededor del lecho
ungueal, o sobre prominencias seas como las cabezas de los metatarsia-
nos, el taln o los malolos).
Por el contrario, casi nunca hay una ulceracin por insuficiencia venosa
debajo del nivel del malolo y, aunque a veces son dolorosas, nunca lo
son tanto como las arteriales.
Cuando una oclusin arterial aguda progresa hasta la gangrena, sta sue-
le ser hmeda, con edema, bullas y coloracin violcea. Es en este tipo
de gangrena donde los microorganismos y sus esporas penetrarn con
facilidad, en especial el Clostridium Perfringens.
Este causa la gangrena gaseosa, que debido a su tendencia rpidamen-
te expansiva, es considerada una emergencia mdica. La rpida progre-
sin de la gangrena gaseosa ocurre por la tendencia del gas a expandirse,
abriendo y separando los tejidos, exponiendo as progresivamente ms y
ms tejidos saludables a la infeccin.
El tratamiento habitual es la ciruga de desbridamiento y la escisin con
amputacin necesaria en muchos casos. Los antibiticos solos no son efi-
caces porque no penetran suficientemente los msculos isqumicos. Sin
embargo, se administran antibiticos como un tratamiento suplementa-
rio a la ciruga.
En caso de que sea la obstruccin crnica la que progrese gradualmente
hasta una isquemia irreversible desarrolla gangrena seca. Esta es ms
asptica que la anterior, y en ocasiones es parcialmente reversible me-
diante ciruga vascular, sin embargo en la mayora de los casos igualmen-
te habr que desbridar, quirrgica o qumicamente (cremas con pepti-
dasas).
30. Enfermedades venosas
y linfticas
30.1. Fisiologa del sistema venoso
El sistema venoso es un sistema de capacitancia, pues las paredes de
las venas profundas poseen escasas fibras musculares, lo que permite su
dilatacin y el que hasta el 70% de la volemia se encuentre dentro de las
venas.
La circulacin de la sangre por el sistema venoso es mucho ms compleja
que por el territorio arterial, la energa necesaria para la circulacin es
proporcionada por la contraccin muscular que eleva la presin y com-
prime a las venas profundas.
La direccin centrpeta de la corriente viene asegurada por las vlvulas
que existen en el trayecto de las venas, tanto superficiales como profun-
das.
Del funcionamiento correcto de dicho sistema valvular depende la apari-
cin de muchos de los sntomas de la insuficiencia venosa crnica.
6
Las venas de las extremidades inferiores conforman tres sistemas: las ve-
nas profundas, las superficiales y las perforantes. En condiciones fisiolgi-
cas, la sangre venosa del tejido celular subcutneo discurre por las venas
superficiales, y la sangre de los msculos y huesos se recoge en el sistema
venoso profundo.
Las venas profundas tienen como funcin canalizar las tres cuartas
partes del retorno venoso desde los pies hasta la cava. La enferme-
dad del sistema venoso profundo producir clnica de insuficiencia
venosa. Sin embargo, en miembros superiores la mayora de la san-
gre discurre por las venas superficiales
Las venas superficiales constituyen una especie de reservorio de
sangre para momentos en que sea necesario un flujo adicional. Este
sistema lo forman la safena interna y la externa. La enfermedad de
las venas superficiales puede dar lugar a signos clnicos precoces y
floridos (por su situacin, la inspeccin y la palpacin resultan mucho
ms fciles), pero raramente determinar insuficiencia venosa.
Las venas perforantes o comunicantes permiten el drenaje de las
venas superficiales en las profundas siendo su flujo unidireccional.
30.2. Trombosis venosa supercial
La trombosis de las venas superficiales no produce embolias pulmonares
ni insuficiencia venosa crnica. En extremidades superiores la causa ms
frecuente es la inyeccin intravenosa de lquidos irritantes, y en las infe-
riores las venas varicosas.
Las manifestaciones clnicas se distinguen fcilmente de la trombosis de
venas profundas, ya que el trombo se localiza en una vena superficial y es
fcil detectarlo palpndose un cordn indurado y doloroso a lo largo del
trayecto, as como rubefaccin y calor local.
El tratamiento de la no complicada consiste en elevar la extremidad afec-
tada varias veces al da y mantener reposo relativo as como uso de me-
dias de compresin elstica.
Como el riesgo emblico es prcticamente nulo, no se aconseja trata-
miento anticoagulante.
30.3. Trombosis venosa profunda
Consiste en la formacin de trombos en las venas del sistema profundo
con oclusin total o parcial de la luz. Es la causa ms frecuente de embolia
pulmonar (hasta el 50% de las TVP no tratadas pueden producir embolia
pulmonar).
Otra consecuencia de la TVP es el desarrollo de insuficiencia venosa cr-
nica. La trada de Virchow (estasis: enlentecimiento del flujo, hipercoa-
gulabilidad y traumatismo) sigue siendo un resumen muy adecuado de
las situaciones que se pueden asociar con TVP. Habr que sospechar esta
entidad en pacientes encamados, recin operados, con intervencionismo
mltiple, gestacin
La prueba ms utilizada es la ecografa Doppler, con sensibilidad y especi-
ficidad muy elevadas en el caso de trombosis proximales y aceptable ms
distalmente. Por su parte la normalidad en la concentracin plasmtica
de dmeros-D, determinada con una tcnica de alta sensibilidad, posee
69
 Manual CTO 1. Edicin

un elevado valor predictivo negativo para la presencia de embolia pul- tromboflebitis previa o bien de causa primaria (varices). El cuadro clnico
monar y/o TVP. es muy caracterstico y cursa con la hinchazn crnica de la pierna que
con el tiempo se convierte en duro e irreductible.
Durante la fase aguda el paciente ha de permanecer en reposo y con la
extremidad elevada, manteniendo el nivel de alerta ante la sospecha de
desarrollo de embolia pulmonar.

Lo ms importante del tratamiento es la prevencin de la embolia pul-

monar; por ello iniciamos tratamiento con heparina de bajo peso mo-
lecular, para pasar luego a ACO. En los pacientes en los que existen con-
traindicaciones para la anticoagulacin y en aquellos en los que existe
embolia pulmonar o progresin del cuadro clnico pese a tratamiento
anticoagulante, puede estar indicada la colocacin de un filtro en la vena
cava inferior.

Figura 82. Fleboextraccin de safena interna derecha

30.4. Venas varicosas
Las lceras de estasis venosa que se producen son caractersticamente
e insuciencia venosa
indoloras o poco dolorosas y de bordes hmedos. Su localizacin habi-
tual es en la regin del malolo interno y son las lceras ms frecuentes
Las varices son venas en la prctica clnica (Figuras 82 y 83).
anormalmente dilata-
das y tortuosas que se
encuentran con gran 30.5. Pruebas diagnsticas
frecuencia en la prctica
de la insuciencia venosa
clnica. Aunque puede
afectarse cualquier vena
del cuerpo, la localiza- En la actualidad los mtodos de diagnstico de los que disponemos para
cin ms comn es en el estudio del sistema venoso son la mayora pruebas de imagen incruen-
las venas superficiales tas, como la pletismografa de impedancia y en especial la ecografa Do-
de las piernas. ppler. En algunos casos se complementa el estudio con la venografa con
contraste.
Su gravedad oscila des-
de un simple problema
esttico hasta la apari-
cin de insuficiencia ve-
Figura 81. Incompetencia del sistema
nosa con incompeten-
valvular venoso
cia valvular (Figura 81).

Las venas varicosas pueden ser primarias (enfermedad exclusiva del siste- Insuficiencia
ma venoso superficial siendo las ms frecuentes o secundarias (afectan- venosa crnica
do tambin a comunicantes y sistema profundo). Estas ltimas se produ-
cen por incompetencia de sus vlvulas del sistema venoso profundo, con Piel atrfica
Edema no vello
frecuencia producida por una trombosis venosa profunda, lo que origina
que la sangre pase al sistema superficial por las perforantes, dilatando
progresivamente las venas superficiales. Palidez
Eritema o cianosis

Predisponen al desarrollo de varices circunstancias como el embarazo,

la obesidad, el sedentarismo, estar periodos prolongados quieto en bi-
pedestacin.

lcera venosa lcera isqumica

El tratamiento al principio es llevar medias elsticas durante el da y man-
tener la pierna elevada durante la noche. Se debe evitar la bipedestacin
o estar sentado de forma prolongada. Cuando las varices son extensas
(tronculares que afectan a la safena interna y/o externa) es preferible el
tratamiento quirrgico, que consiste en una fleboextraccin de la vena
safena interna o externa mediante la tcnica de stripping.
Figura 83. Diagnstico diferencial entre lceras venosas e isqumicas
Tambin se usan mtodos exploratorios que consisten en interrumpir el
flujo superficial, para ver si ste se dilataba, resaltando una insuficiencia
de las perforantes o el drenaje profundo.

La insuficiencia venosa crnica es el resultado final de la insuficiencia val- La prueba de Perthes (para explorar el sistema venoso profundo): se
vular de las venas, lesionadas generalmente como consecuencia de una coloca un torniquete superficial en el tercio medio del muslo, de modo

70
CIRUGA GENERAL
que en caso de limitada permeabilidad del sistema profundo, la deambu-
lacin producir dilatacin de las venas superficiales bajo el torniquete.
La prueba de Ochsner y Malhorner es igual pero a diferentes alturas.
La maniobra de la oleada o de Schwartz (para valorar el sistema super-
ficial): la percusin digital en una vena varicosa se propagar en sentido
ascendente en todo caso, y tambin descendente si hay incompetencia
en las vlvulas venosas.
6
El tratamiento consiste en la extirpacin completa del tejido anormal,
cuando es posible. Sin embargo, los higromas qusticos con frecuencia
pueden invadir otras estructuras del cuello, haciendo imposible su ex-
tirpacin.
31.2. Hernia diafragmtica congnita

La prueba de Trendelenburg (para valorar la competencia valvular de
las perforantes y de la unin safenofemoral): tras vaciar las venas superfi-
ciales elevando la extremidad, se realiza compresin manual en el cayado
de la safena interna. Si las varices no se rellenan sugiere origen perifrico
de la sangre y funcionamiento normal del sistema venoso (Trendelen-
burg nulo o normal). Si se rellenan rpidamente al soltar indica incom-
petencia del cayado de la safena. Si se hacen manifiestas rpidamente,
al ponerse en pie sin soltar el torniquete, indica incompetencia de las
vlvulas de las perforantes.
La hernia de Bochdalek es el tipo de hernia diafragmtica ms fre-
cuente, sobre todo izquierda. La gran mayora de los pacientes pre-
sentan a la vez malrotacion intestinal con hipoplasia pulmonar; debida
sta a su vez a la invasin del hemitrax por el contenido abdominal a
travs del orificio herniario a consecuencia de una alteracin en el cie-
rre de los canales pleuroperitoneales posterolaterales. El diagnstico
ser por radiografa y slo entonces se debe proceder al cierre quirr-
gico a las 24-72 horas (Figura 84).

30.6. Linfedemas

Se conoce as al tipo de edema producido por una obstruccin en los

canales linfticos del organismo. Tal situacin se produce por la acumula-
cin de la linfa (compuesta por un lquido claro pobre en protenas y rico
en lpidos) en los espacios intersticiales.

Existe uno primario y uno secundario: el linfedema primario ocurre cuan-

do el sistema de conductos y/o ganglios linfticos de una zona tiene difi-
cultades o directamente es incapaz de transportar las protenas grandes
y otras molculas para ser absorbidas de nuevo por el sistema venoso. El
secundario es consecuencia de una ciruga o una radioterapia que hayan
requerido la extirpacin o la radiacin de los ganglios linfticos, provo-
cando una posterior anomala en el proceso de drenaje.

Aunque el diagnstico suele ser clnico, existe un tipo de gammagrafa

especfica, la linfografa isotpica. Para su eliminacin contamos con te-
rapias fsicas descongestivas que son consideradas el tratamiento ms
eficaz contra el linfedema. Se trata de un conjunto de tcnicas cuyo pro-
psito es eliminar el edema y luego procurar normalizar la funcin del
sistema linftico generando conductos neolinfticos
31. Ciruga peditrica
Figura 84. Hernia de Bochdalek. Radiografa de trax
La hernia de Morgagni es una hernia paraesternal diafragmtica ante-
rior o retroesternal. Suele ser asintomtica y diagnosticarse de forma in-
cidental, al realizar una Rx de trax por otro motivo. Su diagnstico suele
llevarse a cabo mediante radiologa, pero a veces puede ser necesaria la
realizacin de estudios con contraste o con TC. Su tratamiento es quirr-
gico, por el riesgo de estrangulacin que conlleva.

31.1. Higroma qustico

El higroma qustico congnito o linfangioma es un tumor del sistema lin-
ftico de origen embrionario, originado por la obstruccin del drenaje
de los vasos linfticos. En el 75% de los casos se presenta en la regin
cervical y en el resto puede localizarse en la axila o en la regin inguinal.
Se suele desarrollar en la vida intrauterina o en los primeros aos de vida.
Para su diagnstico se utiliza la ecografia en el primer trimestre del em-
barazo, porque se aprecia una masa que sobresale en la pared posterior
o lateral del cuello. Habr que hacer diagnstico diferencial con el bocio,
mielomeningocele, quiste branquial, meningocele, teratoma qustico y
hemangioma entre otros.
31.3. Atresia de coanas
La atresia de coanas es la malformacin nasosinusal ms frecuente
(1 de cada 8.000 nacidos) y tiene predileccin por el sexo femenino
(Figura 85). La unilateral es ms comn en el lado derecho y se diagnos-
tica en el adulto; se manifiesta con rinorrea purulenta crnica y sinusitis
con obstruccin nasal. En la bilateral, hay riesgo para la vida del recin
nacido por disnea que se alivia con el llanto y empeora con la deglu-
cin. Generalmente, es membranosa, pero en un 10% de los casos, la
falta de permeabilidad es por un stop seo. Un 50% de las atresias se
asocian a otras malformaciones.

71
 Manual CTO 1. Edicin
Figura 85. Atresia de coanas
Para confirmar el diagnstico, se emplea fundamentalmente la TC y la fi-
broscopia nasal. Los casos bilaterales se detectan al pasar una sonda por
la nariz hasta la nasofaringe.
El tratamiento es quirrgico, perforando la coana; en el recin nacido con
afectacin bilateral, al nacer, precisa de forma urgente poner sonda y c-
nula respiratoria en espera de la ciruga.
31.4. Estenosis pilrica
La estenosis hipertrfica del ploro es ms frecuente en varones de raza
blanca, sobre todo si son los primognitos. Existe una incidencia familiar
en aproximadamente el 15% de los casos. Es de etiologa desconocida,
aunque probablemente sta sea multifactorial. La presentacin clsica
consiste en vmitos proyectivos inmediatos tras las tomas, alimenticios,
no biliosos, con hambre e irritabilidad continua tras el vmito, confirman-
do mediante pruebas de imagen (ECO principalmente) el diagnstico. La
correccin quirrgica recibe el nombre de piloromiotoma de Ramsted.
31.5. Invaginacin intestinal
El cuadro de invaginacin aparece cuando un segmento intestinal se intro-
duce en otro segmento inmediatamente distal a l (Figura 86). Es la causa
ms frecuente de obstruccin intestinal entre los tres meses y los seis aos.
Figura 86. Invaginacin intestinal. Imagen anatmica
72
Se manifiesta con aparicin brusca de dolor abdominal intenso de tipo
clico, crisis de llanto, encogimiento de miembros inferiores y palidez cu-
tnea. Se presenta a intervalos de 10-15 minutos entre los cuales el nio
parece estar bien.
El diagnstico se realizar con enema de bario, el cual por su presin
hidrosttica ser el tratamiento reductor en el 95% de los casos. Si ste
fracasa, recidiva o hay signos de perforacin se optar por el tratamiento
quirrgico.
31.6. Atresia biliar
La atresia biliar extraheptica se caracteriza por la obliteracin progresiva
de los conductos biliares extrahepticos. Actualmente, constituye la prin-
cipal indicacin de trasplante heptico infantil.
El cuadro clnico tpico es el de un RN a trmino sano con fenotipo y peso
normales que desarrolla ictericia con acolia en las dos primeras semanas
de vida. A la exploracin presenta hepatomegalia firme con desarrollo
posterior de signos de hipertensin portal (incluyendo importante esple-
nomegalia). Muestra evolucin a cirrosis y a insuficiencia heptica.
Su tratamiento definitivo es el trasplante heptico (el 80% de los pacien-
tes lo requerir a lo largo de su evolucin). Hasta que surja un donante, se
proceder a realizar la portoenterostoma de Kasai.
31.7. Onfalocele y gastroquisis
Las masas umbilicales del neonato clasifican en los siguientes tipos:
Hernia umbilical: si est cubierta por piel, desaparece espontnea-
mente al cerrarse el anillo umbilical fibromuscular durante los prime-
ros tres aos de vida en la mayora de los casos. Es ms frecuente en la
raza negra y en prematuros. Es una tumoracin blanda, no dolorosa y
fcilmente reducible, que se hace ms evidente con las maniobras de
Valsalva. El tratamiento de entrada es conservador y slo precisar ci-
ruga si persiste ms all de los tres o cuatro aos de edad o la hernia
se complica (muy infrecuente) (Figura 57).
Figura 87. Hernia umbilical
CIRUGA GENERAL
Onfalocele: s est cubierta por peritoneo. Se asocia a malformacio-
nes cardacas, sndrome de Down y sndrome de Beckwith-Wiede-
mann (Figura 88). El tratamiento es quirrgico.
Figura 88. Onfalocele
Gastrosquisis: tienen el caso de que no tenga cubierta externa. Su
localizacin es yuxtaumbilical (el ombligo est conservado). El man-
jeo es quirrgico (Figura 89).
Figura 89. Onfalocele y gastrosquisis
31.8. Criptorquidia
La criptorquidia es un trastorno frecuente. En la mayora de los casos se
produce un descenso espontneo, siendo esto raro a partir de los seis
meses. Puede asociarse a otras malformaciones sobre todo a las de tipo
genitourinaria. La mayora de los casos son unilaterales.
Los varones con testculo no descendido tienen mayor riesgo de cncer
testicular (seminoma) y de infertilidad. La ciruga precoz de descenso al
escroto (orquidopexia) reduce estos riesgos aunque no los elimina por
completo.
31.9. Tumor de Wilms
El tumor de Wilms es el tumor renal ms frecuente (80%). Es el segundo
tumor abdominal maligno con mayor prevalencia en la infancia.
6
La edad de presentacin oscila entre uno y cinco aos. Es importante su
asociacin con malformaciones congnitas hasta en un 25% de los casos.
Las manifestaciones clnicas son por orden de frecuencia: masa abdomi-
nal asintomtica (es el signo ms frecuente puesto que aparece en el 75%
de los casos), hipertensin arterial y hematuria macro o microscpica.
Se utilizarn todo tipo de pruebas de imagen para su estatificacin, sien-
do el tratamiento quimioterapia inicial seguida de nefrectoma total o
parcial y quimioterapia postquirrgica con o sin radioterapia (segn el
estadio y el tipo histolgico).
32. Ciruga de las extremidades
32.1. Traumas de las extremidades
El trauma de las extremidades tendr como principal lesin la fractura
sea. Contusiones menores as como lesiones leves de tejidos blancos
con hematomas y tumefacciones sern tratadas por el cuarteto conocido
con el acrnimo anglosajn RICE (rest, ice, compresion, elevation, reposo,
hielo, compresin y elevacin).
Para el tratamiento general de las fracturas existen una serie de pautas
generales para su manejo, ya que el manejo de cada una de ellas espec-
ficamente es un tema muy amplio.
Clnicamente, las fracturas pueden ocasionar dolor, tumefaccin, de-
formidad e impotencia funcional. Siempre es conveniente explorar la
funcin neurovascular distal a la fractura. El diagnstico se confirma me-
diante radiografa simple en al menos dos proyecciones (generalmente
anteroposterior y lateral). Una fractura es conminuta cuando en el foco se
aprecian varios fragmentos seos.
El objetivo del tratamiento de las fracturas es conseguir la mxima re-
cuperacin funcional del segmento involucrado mediante el estableci-
miento de las condiciones que facilitan los procesos biolgicos normales
de consolidacin.
Bajo el trmino tratamiento conservador o tratamiento ortopdico, se
contemplan todos aquellos gestos teraputicos (incluyendo la abstencin)
que no requieren actuacin quirrgica (Tabla 23). Determinadas fracturas
requieren nicamente la estabilizacin mediante cerclaje o sindactiliza-
cin (utilizar un dedo sano de la mano o del pie para mantener alineado
el adyacente lesionado mediante tiras de esparadrapo); frulas (dispositi-
vo rgido de yeso u otro material que recubre parcialmente un segmento,
inmovilizndolo en una posicin concreta); vendajes enyesados circula-
res (proporcionan mayor inmovilizacin y mantienen mejor la posicin
correcta del foco de fractura); traccin cutnea (aplicacin de peso a un
segmento a travs de la piel) o traccin esqueltica (aplicacin de peso
con una cuerda y un estribo, a travs de una aguja o clavo que atraviesa un
hueso). Puede o no ser necesaria la reduccin previa a la inmovilizacin.
El tratamiento quirrgico supone la estabilizacin de la fractura, que no
siempre significa la apertura quirrgica del foco de fractura en s. Esto
puede conseguirse mediante fijacin externa (con el empleo de osteo-
taxos o fijadores externos) o interna. El objetivo de un tratamiento quirr-
gico en una fractura es su reduccin anatmica y la movilizacin precoz
de las articulaciones adyacentes, para evitar as atrofias y rigideces.
73
 Manual CTO 1. Edicin

MODALIDAD PRINCIPALES INDICACIONES

Abstencin teraputica/reposo Fractura costal aislada, algunas fracturas por fatiga

Sindactilizacin Fracturas de los dedos

Algunas fracturas vertebrales, de hmero, mueca y tibia

Tratamiento Frulas/ortesis/corss/yesos
Gran parte de las fracturas de los nios
conservador
Traccin cutnea Inmovilizacin provisional de fracturas de cadera

Fracturas de fmur del nio

Traccin esqueltica Fracturas de acetbulo no desplazadas
Inmovilizacin provisional de fracturas de fmur del adulto

Fijacin de pequeos fragmentos

Agujas de Kirschner
Fracturas infantiles

Cerclaje/obenque Fracturas de rtula y olcranon

Fijacin interna/
osteosntesis Fracturas del antebrazo del adulto, fracturas del hmero proximal
Tornillos y placas y distal
Fracturas de otras difisis y metfisis con extensin intraarticular

Tratamiento Fracturas de fmur y tibia del adulto

Clavo intramedular
quirrgico Fracturas de hmero

Fracturas abiertas (riesgo de infeccin)

Fracturas con compromiso vascular
Fracturas de pelvis inestables
Fijacin externa Fracturas intraarticulares complejas (piln tibial)
Ausencia de consolidacin en infectadas
Fracturas en quemados
Alargamiento seo

Tabla 23. Tratamiento de las fracturas

La fijacin interna puede conseguirse mediante el empleo de tornillos y

placas o mediante clavos intramedulares. La osteosntesis con tornillos y
placa est indicada fundamentalmente en las fracturas yuxtaarticulares y
en las difisis de los huesos del antebrazo. Los clavos intramedulares es-
tn especialmente indicados en las fracturas diafisarias de huesos largos
de la extremidad inferior (fmur y tibia) (Figuras 90 y 91).

Figura 90. Fracturas de la extremidad proximal del fmur Figura 91. Clavo endomedular para fractura de tibia en un adulto

74
CIRUGA GENERAL
Figura 92. Fractura de radio distal
Los fijadores externos se componen de tornillos largos que se anclan
al hueso en varios puntos fuera del foco de fractura y que se conectan
entre s mediante una o ms barras. Pueden ser circulares o laterales. Se
emplean fundamentalmente en el tratamiento de las fracturas abiertas,
en las fracturas de pelvis (especialmente en presencia de compromiso
hemodinmico, en las que se requiere estabilizacin urgente), en frac-
turas con lesin vascular (se precisa fijacin rpida, campo libre para la
reparacin del vaso, y evitar riesgo de infeccin local con implante en el
foco de fractura), en algunas fracturas intraarticulares complejas (como
las de piln tibial), en las ausencias de consolidacin infectadas y en los
alargamientos seos (Figura 92).
32.2. Lesiones tendinosas
Las lesiones tendinosas en los miembros afectan a un nmero muy ele-
vado de pacientes.
32.2.1. Hombro doloroso
Los cuadros de dolor originados en las partes blandas del hombro cons-
tituyen uno de los motivos de consulta ms frecuentes de la especialidad
de traumatologa. La valoracin del paciente con un hombro doloroso
6
debe tratar de distinguir de qu proceso se trata. Para llevar a cabo co-
rrectamente el diagnstico diferencial, en primer lugar deben descar-
tarse procesos que causen dolor referido o irradiado hacia el hombro
como procesos viscerales (isquemia miocrdica, lcera gastroduodenal,
esofagitis, etc.) o patologa de la columna cervical. Si se determina que el
dolor procede del hombro, el siguiente paso es descartar patologa en la
articulacin glenohumeral (artrosis, enfermedades inflamatorias, osteo-
necrosis, secuelas de fracturas, neoplasias, etc.). Sin embargo, lo ms fre-
cuente es que el dolor se deba a alguno de los siguientes cuatro procesos
de las partes blandas periarticulares:
Sndrome de atrapamiento subacromial: la patologa del espacio
subacromial constituye la causa ms frecuente de hombro doloroso.
Los tendones del manguito de los rotadores son asiento frecuente de
patologa por cuatro motivos:
- Se ven sometidos con frecuencia a sobrecarga y microtraumatis-
mos de repeticin, especialmente cuando se realizan actividades
repetidas por encima del nivel de la cabeza.
- Presentan una cierta tendencia a desarrollar cambios degenera-
tivos (tendinosis) con el paso de los aos (como la musculatura
epicondlea del codo o el tendn de Aquiles).
- Presentan una zona de vascularizacin crtica entre 1 y 2 cm an-
tes de su insercin humeral.
- Atraviesan un espacio que en algunas personas se estrecha
a medida que envejecen por el desarrollo de osteofitos en la
articulacin acromioclavicular y en la zona anteroinferior del
acromin.
Anatomopatolgicamente, los pacientes pueden tener tendinitis, ro-
turas de espesor parcial o roturas de espesor completo.
Diagnstico
Clnicamente, se caracterizan por dolor de comienzo insidioso y predomi-
nio nocturno (una caracterstica compartida por todos los procesos que
originan dolor crnico en el hombro). En el sndrome de atropamiento
subacromial, la movilidad pasiva suele estar conservada, pero la movi-
lidad activa est limitada por dolor y/o debilidad. Es tpico que el dolor
aumente cuando el paciente baja activamente el brazo, especialmente
entre los 120 y los 80 de elevacin (arco doloroso). El dolor aumenta
con la elevacin pasiva mxima del hombro al chocar el manguito con la
parte anteroinferior del acromion (signo de Neer). La desaparicin del do-
lor al realizar esta maniobra tras la infiltracin subacromial con anestsico
local (test de Neer) confirma el diagnstico.
Valoracin y tratamiento
Exceptuando las rupturas agudas, en las que est indicada la repa-
racin quirrgica urgente, en el resto el tratamiento es conservador
inicialmente y consiste en administrar antiinflamatorios, recomendar
un periodo breve de reposo e iniciar un programa de rehabilitacin.
El paciente debe aprender asimismo a evitar posiciones y activida-
des que sobrecarguen el manguito rotador. El tratamiento quirrgico
est indicado en aquellos pacientes que no responden al tratamiento
conservador correctamente realizado y consiste en resecar aproxi-
madamente un centmetro del margen anteroinferior del acromion
(acromioplastia) con ciruga abierta o artroscpica en los casos sin
rotura del manguito (vase Figura 93).
En pacientes con rotura del manguito, debe intentarse la sutura de los
tendones rotos asociada a acromioplastia y seguida de un periodo de re-
habilitacin intenso.
75
 Manual CTO 1. Edicin

32.2.4. Tendinitis en el codo

La epicondilitis (codo de tenista) es un cuadro inflamatorio en la in-

sercin comn proximal de la musculatura extensora-supinadora del
antebrazo.

La epitrocletis (codo de golf ) es un cuadro similar que afecta a la in-

sercin comn proximal de la musculatura flexora-pronadora del an-
tebrazo.

La mayor parte de los casos de epitrocletis y epicondilitis responden al

tratamiento conservador (uso de ortesis de descarga, antiinflamatorios
orales y uso ocasional de infiltraciones locales con anestsicos y corticoi-
des).

32.2.5. Tenosinovitis estenosante

de DeQuervain

Consiste en la inflamacin de la vaina comn de los tendones del exten-

a) La artroscopia de hombro permite, en la actualidad, tratar multitud de lesiones
b) Ganglin asociado a lesin tipo SLAP sor corto y separador largo del pulgar a su paso sobre la estiloides radial,
c) Acromioplastia artroscpica con estenosis progresiva de la misma.
Figura 93. Artroscopia de hombro
Origina un cuadro de dolor y crepitacin local que aumenta al desviar cu-
En el siguiente cuadro se resume el tratamiento del hombro doloroso: bitalmente la mueca con el primer dedo sujeto en la palma de la mano
(test de Finkelstein). Si no responde al tratamiento conservador, puede
estar indicada la liberacin de la vaina fibrosa.
TRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO
o
1. Conservador: antiinflamatorios, reposo
2.o Rehabilitacin
3.o Infiltraciones 32.2.6. Tendinitis y bursitis
4.o Artroscopia para acromioplastia en la rodilla
Tabla 24. Resumen del tratamiento del hombro doloroso

Los cuadros ms comunes son la bursitis prerrotuliana o rodilla de

32.2.2. Tendinitis calcicante
Consiste en la formacin de un depsito de calcio en el espesor de los
tendones del manguito de los rotadores. Ocasiona un cuadro de dolor
muy intenso, de predominio nocturno, que puede durar entre unos das
y varias semanas. El diagnstico se confirma al visualizar la calcificacin
en la radiografa de hombro.
beata (dolor y tumefaccin en cara anterior de rodilla como resultado
de presin en la zona); la tendinitis y bursitis anserina o de la pata de
ganso (dolor en zona medial de epfisis tibial proximal, sobre la inser-
cin de los tendones de sartorio, semitendinoso y grcil, que aumenta
al subir y bajar escaleras); la tendinitis del bceps femoral; la del popl-
teo, y el sndrome de friccin de la bandeleta iliotibial sobre el epicn-
dilo femoral.

El tratamiento es conservador (reposo, antiinflamatorios y rehabilitacin),
hacindose infiltraciones con anestsicos locales y corticoides en algu-
nos casos de dolor muy intenso. En ocasiones se puede recurrir al trata-
miento quirrgico para la reseccin de la calcificacin.
32.2.3. Lesin de la porcin
larga del biceps
Suele ser como la del tendn supraespinoso de origen degenerativo, y
provoca la llamada cada de la bola bicipital y una deformidad visible
con un msculo acortado y menos efectivo en lo que a la fuerza se refiere,
por lo que en jvenes se prefiere la reinsercin quirrgica, y en ancianos
la recuperacin funcional.
32.2.7. Roturas agudas del tendn
de Aquiles
Es una lesin tpica de varones de entre 30 a 50 aos que son deportistas
ocasionales de fin de semana. La clnica se presenta como un dolor inten-
so (similar al de recibir una pedrada, signo de la pedrada), acompaa-
do en muchos casos de un chasquido y de impotencia funcional para la
flexin plantar activa. El diagnstico es clnico, constatndose la inspec-
cin de un hachazo cutneo.
La maniobra de Thompson ayuda en el diagnstico y se realiza colo-
cando al paciente en decbito prono y comprimiendo la masa geme-
lar sin obtener una flexin plantar pasiva, al estar roto el tendn de
Aquiles (Figura 94).

76
CIRUGA GENERAL
Figura 94. Maniobra de Thompson (con la compresin gemelar
no se obtiene flexin plantar pasiva)
El tratamiento puede ser ortopdico (inmovilizacin con yeso y/u ortesis
en flexin plantar) o quirrgico (percutneo o abierto) con menores tasas
de rerroturas. En ambos tratamientos es conveniente una carga precoz en
cuanto lo permita la cicatrizacin tendinosa.
32.3. Sndrome del canal carpiano
El sndrome del tnel del carpo es la neuropata por compresin ms fre-
cuente de todo el organismo. Su cuadro clnico clsico se da en mujeres
de edad media avanzada, y se caracteriza por la aparicin de parestesias
en primer, segundo, tercer y mitad radial del cuarto dedo, inicialmente de
predominio nocturno y casi siempre en la mano dominante (si bien en
muchos casos es bilateral).
La maniobra de Phalen se realiza manteniendo una flexin mxima de la
mueca durante un minuto; es positiva si se reproducen las parestesias
en el territorio del mediano. Las parestesias se reproducen tambin me-
diante percusin sobre la zona comprimida (signo de Tinnel). Como m-
todos diagnsticos se emplean la radiologa simple y la electromiografa.
El tratamiento conservador est justificado slo cuando la causa es transi-
toria; en caso contrario, debe procederse a la seccin quirrgica del liga-
mento volar transverso del carpo (Figura 95).
Figura 95. Descompresin del nervio mediano en el tnel carpiano
6
32.4. Pie diabtico
La aparicin de lceras en los pies es uno de los principales problemas
que se les plantea a los pacientes diabticos. La neuropata diabtica
conduce a la disminucin de la sensibilidad de las extremidades y a la
distribucin anmala de la carga.
La afectacin macrovascular favorece, a su vez, la disminucin de la
perfusin tisular. Es frecuente que se produzcan pequeas heridas por
cuerpos extraos, sin que el paciente lo perciba (Figura 96).
Por ello, es fundamental la educacin del paciente acerca del cuidado y
la observacin diaria de los pies. Asimismo, se debe realizar una explo-
racin completa de los pies en el momento del diagnstico y posterior-
mente anualmente, con valoracin vascular y neurolgica.
Figura 96. Pie diabtico
Cuando aparecen lceras, hay que iniciar un tratamiento precoz para evi-
tar la amputacin de la extremidad.
El tratamiento se basa en el reposo, elementos ortsicos de descarga, el
desbridamiento quirrgico, las curas locales y el tratamiento antibitico
de amplio espectro teniendo en cuenta que las bacterias ms frecuen-
temente son S. aureus, enterobacterias y bacilos gramnegativos no fer-
mentadores, hecho a tener en cuenta en caso de antibioterapia emprica,
aunque es fundamental iniciar el tratamiento antimicrobiano dirigido tan
pronto como sea posible.
Debe realizarse siempre radiografa bilateral de los pies para descartar
la existencia de osteomielitis. La gammagrafa sea puede ser til, pero
a menudo resulta difcil distinguir osteomielitis de la infeccin subcut-
nea. Los estudios con leucocitos marcados con indio pueden resultar ms
tiles. La tcnica de imagen ms sensible y especfica, sin embargo, es la
resonancia magntica.
77
 Manual CTO 1. Edicin
Bibliografa
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Madrid. Editorial Mdica Panamericana, 2008.
CIRUGA GENERAL 6

Conceptos clave
Lo mejor para valorar el riesgo quirrgico es la anamnesis y la exploracin fsica.
En la prctica clnica se solicitar analtica, electrocardiograma y placa de trax.
El paciente quirrgico tiene altas probabilidades de sufrir trastornos en el equilibrio del agua
corporal.
Las causas pueden ser la ciruga, los dcits previos al acto quirrgico, el ayuno o las enferme-
dades que impliquen la prdida anormal del agua.
Las infecciones quirrgicas se denen por la presencia de tejido necrtico. La ms caracters-
tica es el absceso subcutneo.
Las infecciones de las cavidades tienen alta mortalidad porque pueden provocar un fracaso
multiorgnico.
Existen factores locales y sistmicos que favorecen la infeccin de las heridas.
Lo primero a realizar en una herida infectada es la limpieza del foco y el desbridamiento de
los tejidos desvitalizados.
Infeccin de la herida quirrgica: es la segunda causa de infeccin en los servicios quirrgicos.
El uso de antibiticos prolcticos sistmicos preoperatorios est indicado en ciruga limpia-
contaminada y contaminada.
La valoracin precoz seguir el orden ABCDE (va area, respiracin, estado circulatorio, lesio-
nes neurolgicas e inspeccin).
El signo ms angustiante y espectacular en el politraumatizado es la asxia.
Lo principal para valorar el traumatismo craneoenceflico es estadicar el riesgo en leve, mo-
derado y grave.
Habr que tener cuidado con los hematomas subdurales por el espacio lcido que conlleva.
En los traumatismos torcicos, el taponamiento cardaco y el neumotrax a tensin sern las
lesiones ms urgentes a descartar.
En los traumatismo abdominales, cerrados el rgano ms afectado es el bazo, en los abiertos
el hgado.
En los traumatismo abdominales si el paciente est inestable se proceder a la ciruga de urgencia.
Las quemaduras por llama y las escaldaduras por lquidos calientes son las quemaduras ms
frecuentes.
En los nios las quemaduras por lquidos calientes son las ms frecuentes.
Las quemaduras se clasican, segn su profundidad, en 1er grado (epidrmicas), 2 grado
(drmicas) y 3er grado (subdrmicas).
Los factores pronsticos ms importantes son la profundidad, la extensin y la edad.
La supercie corporal quemada se puede calcular con la regla de los nueves de Wallace (Bra-
zo 9% - Pierna 18% - Cabeza 9% - Tronco 18% por cada cara).
El cierre de una herida puede ser: por primera intencin (sutura de entrada), por segunda
intencin (cicatrizacin espontnea) o por tercera intencin (combinacin de las anteriores).
La cicatrizacin se divide en fases: fase inamatoria (respuesta inicial a la lesin), epitelizacin
(constituye la regeneracin de la barrera de proteccin), fase celular (clulas mesenquimales
migran hacia la herida y se transforman en broblastos), fase proliferativa (sntesis activa de
colgeno y sustancia fundamental), fase de remodelado (incremento progresivo de la fuerza
y resistencia de la cicatriz).
Existen factores locales y generales que afectan a la cicatrizacin de las heridas.
Segn cuando nos aparezca la ebre postoperatoria nos orientar haca unas causas u otras
La atelectasia postquirrgica se maniesta en las primeras horas.
Respecto a la TVP que causa tromboembolismos pulmares, su principal manejo ser la pre-
vencin.
Existen distintos tipos de shock, aunque el mecanismo patognico ser en todos la hipoper-
fusin orgnica.
El gasto cardaco est disminuido en el shock cardiognico, en el obstructivo y en fases na-
les del sptico.

79
 Manual CTO 1. Edicin

Conceptos clave
Para el tratamiento, repondremos la volemia, usaremos expansores del plasma y drogas vasoactivas.
La monitorizacin continua ser indispensable para la deteccin precoz de cambios pronsticos en pacientes
graves.
La presin venosa central la monitorizamos de manera invasiva a travs de los grandes troncos venosos.
La pulsioximetra es un mtodo fcil para ver la saturacin de la hemoglobina, se completar con los gases
en sangre arterial.
El balance negativo en la cuanticacin urinaria es indicativo de que el paciente est reteniendo lquido.
Una masa blanda en el neonato en la cara anterior del cuello que se mueve con la deglucin nos har pensar
en un quiste del conducto tirogloso.
La epistaxis recidivante unilateral en varones jvenes nos debe hacer sospechar el angiobroma juvenil.
Los tumores malinos de boca, orofaringe y subglticos estarn en relacin con el tabaco y el alcohol.
El tumor ms frecuente de glndulas salivales es el adenoma pleomorfo, propio de mujeres en la partida.
Las lesiones benignas de laringe son propias del abuso vocal, as como del uso de irritantes. Toda ronquera
en paciente de riesgo habr de ser biopsiada.
El tumor mas frecuente de tiroides es el papilar, y de buen pronstico en comparacin con los indiferencia-
dos o el folicular.
El carcinoma medular se forma a partir de las clulas c de tiroides productoras de calicitonina. Habr que
descartar su asociacin con otros cnceres.
La consecuencia ms temida de la ciruga de tiroides es la parlisis de cuerda vocal por seccin del nervio
recurrente.
La principal causa de hipoparatiroidismo hoy en da es la ciruga de paratiroides y tiroides.
La primera causa de hiperparatiroidismo es el adenoma.
La forma ms comn de diagnstico de hiperparatiroidismo es hallazgo casual de hipercalcemia.
Pacientes mayores de 50 aos asintomticos pueden no operarse en algunos casos de hiperparatiroidismo.
La costilla cervical es la causa ms frecuente de compresin del estrecho torcico superior.
Los tumores de la pared torcica son neoplasias poco frecuentes e incluyen tumores primarios procedentes
de los huesos, cartlagos y tejidos blandos; y tumores metastticos.
Las metstasis en las costillas suponen los tumores malignos ms frecuentes de la pared torcica.
La causa ms frecuente de derrame pleural es la insuciencia cardaca.
La causa ms frecuente de exudado es el derrame pleural metaneumnico.
Si el derrame pleural metaneumnico tiene un pH < 7,20 o una glucosa < de 60, o es un empiema, se debe
colocar un tubo de drenaje.
Exudado linfocitario con ebre y ADA elevada: sospechar tuberculosis, sobre todo en jvenes.
El neumotrax espontneo primario se produce por rotura de bullas apicales subpleurales, y afecta funda-
mentalmente a varones jvenes fumadores.
Cualquier neumotrax grande o que provoque sntomas signicativos debe ser drenado.
El neumotrax a tensin es indicacin de drenaje urgente.
El pulmn es uno de los pocos rganos en que son ms habituales los tumores primarios que los metastticos.
Ms del 90% de los tumores malignos del pulmn se originan en el epitelio respiratorio y se denomina
carcinoma broncognico.
Existe una clara relacin entre el consumo de tabaco, sobre todo de cigarrillos, y el carcinoma broncognico.
El tratamiento del cncer de pulmn est en relacin al estadio en que se encuentre.
Los tumores mediastnicos ms frecuentes son los neurognicos, situados en mediastino posterior.
Sin embargo, el mediastino anterior es el compartimento donde con mayor frecuencia aparecen masas
mediastnicas.
Los timomas, los ms frecuentes en el mediastino anterior, se asocian a miastenia gravis, aplasia de serie roja
o hipogammaglobulinemia.
La causa ms frecuente de mediastinitis aguda es la perforacin esofgica.
Los tumores cardacos secundarios o metastsicos (de mama en la mujer y de pulmn en el varn) son
mucho ms frecuentes que los primarios.
El mixoma es el tumor cardaco primario ms comn y se localiza habitualmente en el septo interauricular
hacia la aurcula izquierda.
Desde el punto de vista histolgico el mixoma cardaco habitualmente es benigno.

80
CIRUGA GENERAL 6

El pulso paradjico suele aparecer en el taponamiento, y el signo de Kussmaul en la pericarditis

constrictiva.
El divertculo de Zenker se localiza en la parte posterior de la hipofaringe, por encima del msculo
cricofarngeo y debajo del msculo constrictor inferior farngeo.
El divertculo de Zencker es por pulsin.
El carcinoma epidermoide esofgico es el ms frecuente y se presenta como disfagia progresiva y
prdida de peso.
La supervivencia global del cncer de esfago es menor del 5% a los cinco aos.
La causa es ms frecuente de perforacin esofgica es la instrumentacin.
Se denomina hernia incarcerada a la que no se puede reducir, y estrangulada a la que adems tiene
compromiso vascular del contenido.
Las hernias inguinales ms frecuentes tanto en hombres como en mujeres son las indirectas.
Las hernias crurales son ms frecuentes en mujeres y son las que ms riesgo de incarceracin tienen.
Las hernias indirectas salen por el oricio inguinal profundo, mientras que las directas son una debi-
lidad de la pared posterior del conducto inguinal, de la fascia transversalis.
El diagnstico se realiza mediante la exploracin fsica y el tratamiento es quirrgico.
Las clulas parietales son las encargadas de liberar el cido clorhdrico.
La secrecin siolgica de cido se clasica en tres fases: ceflica, gstrica e intestinal.
La ciruga de la lcera pptica ha quedado relegada a un segundo plano actualmente debido al
xito de los tratamientos conservadores y a las complicaciones de la ciruga.
La hemorragia es la forma ms frecuente de manifestacin clnica de la gastritis por estrs.
Hay dos tipos de adenocarcinoma gstrico: intestinal y difuso. El intestinal est ms asociado a le-
siones precancerosas.
El adenocarcinoma gstrico disemina va hemtica, linftica o peritoneal (ndulo de la hermana M.
Jos).
Los linfomas gstricos son LNH de estirpe B.
En los linfomas de bajo grado asociados a infeccin por H. pylori localizados est indicado el trata-
miento erradicador inicialmente.
La malformacin gastrointestinal ms frecuente es el divertculo de Meckel.
La causa ms frecuente de fstulas enterocutneas es la iatrogenia.
El 75 a 90% de los tumores de intestino delgado son benignos, el ms frecuente de los sintomticos
es el leiomioma.
El tumor maligno ms frecuente es el adenocarcinoma.
La diverticulitis aguda se presenta habitualmente en el sigma y se trata mediante antibiticos. Cuan-
do presenta absceso, requiere drenaje percutneo, y cuando hay peritonitis difusa, requiere inter-
vencin quirrgica urgente.
Para el diagnstico, la tcnica de imagen idnea es la TC, aunque en ocasiones puede ser til la
ecografa. La colonoscopia est contraindicada.
Cuando existen brotes repetidos de diverticulitis, est indicada la ciruga programada.
El cuadro clnico se caracteriza por dolor y distensin abdominal, vmitos y ausencia de deposicio-
nes.
La radiografa simple de abdomen demostrar dilatacin de asas de ID en caso de obstrucciones
de ID, con niveles hidroareos si la Rx es en bipedestacin. Si la obstruccin es de IG, se apreciar
dilatacin del marcoclico sin aire distal, salvo en caso de vlvula ileocecal incompetente, en que
se dilata tambin el ID.
El tratamiento mdico (reposo digestivo, sonda nasogstica y reposicin hidroelectroltica) es efec-
tivo en muchos casos, dejando el tratamiento quirrgico para los casos en que se sospecha estran-
gulacin o isquemia.
En los tumores obstructivos de colon derecho y transverso, se realiza la reseccin y anastomosis
primaria, mientras que en los tumores de colon izquierdo se realiza habitualmente reseccin y colos-
toma (Hartmann), pudindose realizar anastomosis primaria en caso de que el paciente no presente
mala situacin hemodinmica ni nutricional y no exista importante contaminacin local.
Los plipos adenomatosos guardan estrecha relacin con el cncer de colon, sobre todo los vello-
sos.
Ante un plipo, est indicada la reseccin y estudio histolgico de la pieza. Se habla de tumor inl-
trante si las clulas cancerosas atraviesan la muscular de la mucosa.

81
 Manual CTO 1. Edicin

Conceptos clave
Los sndromes de poliposis adenomatosas se tratan con colectoma prolctica.
La colonoscopia es el mtodo diagnstico de eleccin en todo paciente con sospecha de neoplasia de
colon, debiendo hacerse completa para descartar neoplasias sincrnicas o plipos en el resto del colon.
El tratamiento quirrgico es la reseccin del segmento anatmico con su drenaje linftico. En los tumores de
recto se puede hacer reseccin anterior (por va abdominal) o amputacin abdominoperineal, dependiendo
de la distancia al ano y del tamao del tumor, fundamentalmente.
En lesiones del lado derecho que requieran ciruga urgente (obstruccin-perforacin-hemorragia) se
suele realizar hemicolectoma derecha y anastomosis primaria, mientras que en el lado izquierdo se suele
realizar reseccin y colostoma (Hartmann) para evitar la morbilidad asociada a la anastomosis, salvo que
las condiciones sean favorables.
Los tumores que tienen ganglios linfticos afectados y algunos de los que tienen ganglios negativos, si
inltran toda la pared colnica, pueden requerir tratamiento adyuvante con quimioterapia. La radiotera-
pia queda limitada para los tumores de recto medio y bajo localmente avanzados.
En el seguimiento, es til la determinacin del CEA. La realizacin de una colonoscopia al ao, y poste-
riormente cada 2-3 aos, puede detectar recidivas y crecimiento de nuevos plipos o tumores.
Lo ms importante en la valoracin del paciente con abdomen agudo es la historia clnica y la explora-
cin fsica.
La causa ms frecuentemente quirrgica de abdomen agudo es la apendicitis aguda.
La localizacin ms frecuente de obstruccin intestinal es el intestino delgado y su etiologa las bridas.
Ante un paciente con abdomen agudo y enfermedad vascular descartaremos la embolia mesentrica.
Su principal causa es la hiperplasia de los folculos linfoides apendiculares.
Pasa por cuatro fases: congestiva, emonosa, gangrenosa y perforada.
Su tratamiento ser la ciruga de urgencia a no ser que est en fase de plastrn, en cuyo caso ser diferido.
La cirrosis es la condicin que subyace en la mayora de los carcinomas hepatocelulares.
El colangiocarcinoma es un tumor que se origina a partir de las clulas epiteliales de los conductos bilia-
res y se divide en intraheptico y extraheptico.
En la mayora de los casos la colecistitis es causada por una coledocolitiasis sobreinfectada
En la exploracin ser bastante especco el signo de Murphy.
La coledocolitiasis ser propia de mujeres, y personas obesas.
El tratamiento ser la colecistectoma diferida.
Las causas ms frecuentes de pancreatitis aguda son la litisica y la alcohlica. Tambin destacan la hi-
pertrigliceridemia y la post-CPRE.
El diagnstico de la PA es clnico con una elevacin de amilasa y/o lipasa.
El tratamiento debe incluir dieta absoluta, sueroterapia y analgesia.
La colecistectoma es el tratamiento denitivo de las pancreatitis litisicas agudas.
El pseudoquiste es la complicacin ms frecuente de la pancreatitis aguda, si bien su causa ms habitual
es la pancreatitis crnica.
La etiologa ms frecuente de la pancreatitis crnica es la alcohlica, siendo el dolor abdominal y la mala
digestin los sntomas principales.
El diagnstico de pancreatitis crnica puede hacerse al observarse calcicaciones pancreticas en la
radiologa simple en el contexto de una clnica compatible o por TC abdominal.
El tumor periampular ms frecuente es el adenocarcinoma ductal de cabeza de pncreas.
El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma.
El bazo ser el rgano ms frecuentemente lesionado en traumatismos cerrados.
Los aneurismas ms frecuentes sern los infrarrenales de etiologa ateroesclertica.
Ante un dolor agudo, o el crecimiento por encima de un tamao determinado estar indicada la ciruga.
Los aneurismas perifricos ms frecuentes son los de arteria popltea.
La obstruccin arterial crnica se maniesta principalmente como una incapacidad funcional al recorrer
una distancia ja.
La trombosis venosa profunda ser la causante de TEP no as la trombosis supercial.
Ante insuciencia venosa con varices crnicas en miembro inferior se puede optar por realizar una safe-
nectoma percutnea.
Para valorar la permeabilidad del sistema venoso adems de ecografa y otras pruebas de imagen existen
maniobras exploratorias como el Perthes o el Trendelemburg.

82
CIRUGA GENERAL 6

La hernia diafragmtica ms frecuente es en el lado izquierdo y se denomina de Bochdaleck.

El tratamiento de la atresia de coanas ser quirrgico.
La atresia biliar ser la principal causa de transplante heptico en el neonato.
El tumor renal ms frecuente en la edad peditrica es el tumor de Wilms.

83