Вы находитесь на странице: 1из 106

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

МАГОМЕДОВ МАГОМЕД АМИНОВИЧ

Способ арефлюксного билиодигестивного анастомоза при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных протоков (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17 - Хирургия

Диссертация на соискания ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.А.Топчиев

Астрахань - 2015

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Стр.

……… ВВЕДЕНИЕ. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ…………………………………

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………

…………………………

…3

… 4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………… …………………………8

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………… ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА НОВОГО СПОСОБА БИЛИОДИГЕСТИВНОГО СОУСТЬЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ

……………… 19

16

ИССЛЕДОВАНИЙ………………………………

ГЛАВА 4. ПРИМЕНЕНИЕ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАВНИЯХ В КЛИНИКЕ….………………………………………………… 4.1.ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА………… ……….…

4.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА………… ……….… …

4.2.АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ………….

50

50

54

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………….…….68

ВЫВОДЫ………………………………………………………………………

73

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………….…………………….……

74

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………75

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЛТ - аланинаминотрансфераза АПФ- ангиотензинпревращающий фермент АСТ - аспартатаминотрансфераза БДА - билиодигестивный анастомоз БДС- большой дуоденальный сосочек ВПЖП - внепеченочные желчные протоки ВТЭО- венозные тромбоэмболические осложнения ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖКБ- желчнокаменная болезнь ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИБС- ишемическая болезнь сердца НМГ- низкомолекулярный гепарин НФГ - низкофракционный гепарин ОЖП- общий желчный проток ОПП- общий печеночный проток ПА- пузырная артерия ТГВ - тромбоз глубоких вен ТД ХДА- термино-латеральный холедоходуоденоанастомоз ХДА- холедоходуоденоанастомоз ЭКГ- электрокардиограмма

4

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Заболевания панкреатодуоденальной зоны, внепеченочных желчных протоков не только не имеют тенденции к снижению, а, наоборот, за последние годы постоянно увеличиваются. Достаточно часто эти заболевания сопровождаются осложнением - развитием механической желтухи[56, 74,

101,132,160,189,195,205].

Во многих случаях единственной правильной тактикой является формирование билиодигестивных анастомозов, которые служат для декомпрессии и отведения желчи. Количество операций производимых на внепеченочных желчных про- токах колеблется от 12,6 до 47,7 % от всех хирургических вмешательств. При этом по данным многих авторов при доброкачественных заболеваниях и травмах внепеченочных желчных протоков у 15-25 % пациентов операции заканчиваются наложением билиодигестивных анастомозов [56,128,177,186,188].У 10-35 % оперированных пациентов отмечается ослож- нения в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах

[72,107,123,149,160,174,205,260,261].

Формирование различных билиодигестивных анастомозов создает сво- бодное сообщение между внепеченочными желчными протоками и отделами желудочно-кишечного тракта, что приводит к изменению ритма желчеотде- ления и создает условия для восходящей инфекции в билиарной системе. Это влечет развитие рефлюкс-холангита у 1,5-22,4 % оперированных и неудовле- творительным результатам операции [86,148,208,220,248]. У 8,4- 28,3 % больных подвергшимся оперативному вмешательству происходит рубцевание сформированных билиодигестивных анастомозов и рецидивирование холангита [11,62,72,85,174,193,229]. В последние десятилетие с целью улучшения ближайших и отдаленных результатов операции по наложению билиодигестивных анастомозов, пре-

5

дотвращения билиарного рефлюкса предлагаются различные операции по созданию арефлюксных соустий между желчными протоками и отделами желудочно-кишечного тракта [65,143,189]. Это направление, по мнению мно- гих исследователей, является перспективным, привлекает многих хирургов, подталкивая их к поиску новых вариантов внутреннего дренирования внепе- ченочных желчных протоков.

Цель исследования Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с доброка- чественными заболеваниями внепеченочных желчных протоков,путем разра- ботки и внедрения в клиническую практику нового способа билиодигестив- ного анастомоза.

Задачи исследования

1. Разработать новый способ арефлюксного билиодигестивного анастомоза.

2. Провести морфологические исследования зоны анастомоза при формировании арефлюксного соустья.

3. Определить показания к применению предлагаемого способа и внедрить в

клиническую практику.

4. Оценить результаты операции в практике послеоперационного рефлюкс- холангита.

Научная новизна Разработан и применен в клиническую практику способ формирования арефлюксного билиодигестивного анастомоза. Установлено, что инвагинируемая культя пузырного протока не рубцуется, предотвращает заброс кишечного химуса в желчные протоки, тем самым уменьшая возможность развития рефлюкс-холангита. На предлагаемый способ получен патент РФ 2463002 «Способ наложения билиодигестивного анастомоза при доброкачественных заболевания внепеченочных желчных путей» - №2011120575/14; Заявл. 20.05.2011; Опубл. 10.10.2012. Бюл. № 28.

6

Основные положения, выносимые на защиту 1. Формирование инвагинационного арефлюксного анастомоза малотравматично, значительно снижает послеоперационные осложнения характерные при выполнении билиодигестивных анастомозов. 2. Инвагинированная культя пузырного протока в сформированном анастомозе сохраняет свою структуру, способствует предотвращению рефлюкса кишечного химуса в желчные протоки, что значительно снижает вероятность развития в нихвоспалительных процессов.

Практическая значимость и ее реализация Разработанный способ арефлюксного билиодигестивного анастомоза с инвагинацией в просвет тонкой кишки культи пузырного протока снижает вероятность развития ранних послеоперационных осложнений, а также уменьшает вероятность развития рефлюкс-холангитав отдаленные сроки после операции.Формирование данного анастомоза с начальным отделом двенадцатиперстной кишки позволяет избежать выключения участка тонкой кишки из процесса пищеварения. Результаты исследования нашли практическое применение в работе хирургического отделения ГБУЗ АО Городская клиническая больница № 3 г. Астрахани.

Апробация работы Материалы и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на 88-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города Астрахани и области - Астрахань, 2011; III съезде хирургов юга России с международным участием - Астрахань, 2013; на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» - Санкт-Петербург, 2014., на межкафедральной конференции ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России – Астрахань, 2014.По теме диссертации опубликовано 5 работ,в том числе 2 работы опубликованы в

7

ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав,заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 201 отечественных и 66зарубежных источников. Иллюстрированный материал представлен 61 рисунками, 6 таблицами, 2 диаграммами.

ГЛАВА 1.

8

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

История создания билиодигестивных анастомозов в связи с неустранимыми препятствиями в желчных путях относится к концу 19 века. Операциям по внутреннему дренированию внепеченочных желчных протоков предшествовали работы Fait (1879г.) по выделению желчного пу-

зыря и Лангенбуха (1882г.) по выполнению холецистостомии.

В 1887 г. Монастырский Н.Д. впервые провел удачную операцию,

сформировав обходной билиодигестивный анастомоз между желчным пузы- рем и тонкой кишкой, у больного с опухолью головки поджелудочной желе- зы на фоне механической желтухи. Winiwarterв 1887г. провел соединение желчного пузыря с толстой киш- кой при блоке желчевыделения. В 1889г.Terrier впервые выполнил холеци- стодуоденостомию.

В 1892г.Garsuni и в 1898г. СпасокукоцкийС.И. произвели наложение

анастомоза между желчным пузырем и желудком. Герцен П.А. в 1902г. пред- ложил при холецистоеюностомии накладывать Y - образный межкишечный анастомоз. Холедоходуоденостомия как способ отведения желчи получила широ- кое распространение после работ JuraschA., 1923; Грасмика Т.А., 1929. Эта операция выполняется многими отечественными и зарубежными хирургами:

Витебский Я.Д., 1988; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Федоров С.П., 1934; Тальман И.М., 1937;Jurasch А., 1923;Finstener Н., 1932. Техническая простота в формировании гепатико (холедохо) - дуоде- ноанастамоза лежит в анатомической особенности расположения двенадца- типерстной кишки и желчных протоков. При этом отведение желчи позволя- ет купировать желтуху, восстановить рефлекторные связи в этом отделе же-

лудочно-кишечного тракта, нормализовать процесс пищеварения, тем самым уменьшить частоту образования эрозий, пептических язв, а также снизить возможности развития энтероколита, дисбактериоза.

9

Холедоходуоденостомия, по мнениюВиноградова В.В. с соавт. 1981; Литтмана И. 1982; Рылюка А.Ф. 1997; Barre H., 1975, является операцией вы- бора при обеспечении постоянного отведения желчи в кишечник, особенно у тяжелых больных в острой стадии заболевания. Наиболее часто применяется супра - и терминолатеральные холедохо-

дуоденоанастомозы[18,37,53].

Супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз по типу « бок в бок» предусматривает методики Финстерера (1932),Флеркена (1932),Юраша (1923), Виноградова В.В. (1970) и их модификации. По мнению А.А.Шалимова и соавт. (1993) наиболее частые осложне- ния у анастомоза этого типа является его рубцевание на фоне воспалительно- го процесса. По данным Теремова С.А. (1998) острый гнойный, а также хро- нический рецидивирующий холангит способствует образованию рубцовой стриктуры соустья в 92 % оперированных больных. По мнению КлименкоГ.А. (2000); ГальперинаЭ.И, Ветшева П.С. (2006) наличие слепого мешка способствует рецидиву холедохолитиаза, рубцева- нию сформированного соустья, хроническому панкреатиту. Терминолатеральные холедоходуоденоанастомозы имеют некоторые преимущества над супрадуоденальными:

- отсутствует замкнутое пространство (остаточный мешок, в котором застаивается желчь,образуя в них конкременты). -исключает натяжение и деформациюанастамозированных орга- нов(холедоха, двенадцатиперстную кишку). -уменьшается заброс содержимого ДПК в вышележащие отделы жел- чевыводящих путей, тем самым значительно уменьшаетсявероятность разви- тиярефлюкс-холангита. Теремов С.А.(1998) считает, что показанием к наложению данного вида анастомоза является расширение холедоха свыше 1,5 см., а также отсутствие дуоденостаза.Наиболее часто встречающимся

10

являетсясосочковыйхоледоходуоденоанастомоз по Mamman, 1955; Витеб- скому Я.Д., 1968; Шалимову А.А.,1975. Холедохоеюноанастомоз был предложен в 1906 году Bakes.Распространенность этого способа дренирующей операции связана с возможностью его формирования на различных отделах гепатикохоледоха без особого натяжения, а используемая приводящая кишка для наложения анастомоза позволяет избежать рефлюкса кишечного содержимого во внут- рипеченочные желчные протоки, тем самым уменьшая возможность развития восходящего холангита. Поэтому считается,выключенный участок тонкой кишки из пассажа химуса играет роль антирефлюксного клапана, эффективность которого за- висит от длины приводящей петли.При этом наложенный межкишечный ана- стомоз призван усилить антирефлюксные свойства. По мнению ТарабринаВ.И. (1977), Хоротько Ю.В. с соавт.,(2014) толь- ко наложенное билиодигестивное соустье по Ру с длиной петли 40-60см в изоперистальтической позиции препятствует регургитации кишечного со- держимого и не подвергается рубцеванию. Однако ГальперинЭ.И. с соавт. (1982), БойкоВ.В. (2003) считают, что оптимальная длина отключенной петли по Ру должна быть не менее 80-100 см. При меньшей длине отключенной кишки отмечается регургитационный холангит. ШалимовА.А. с соавт.(1975) выполнилхоледохогепатикоеюностомию проведя петлю тонкого кишечника позадиободочно, при этом накладывая анастомоз двухрядными узловыми швами (второй ряд серозно-серозные швы) с выполнением энтеро-энтероанастомоза с заглушкой приводящей пет- ли.

Противники наложения данного вида билиодигестивных анастомозов аргументируют сложностью таких операций (наложение нескольких анасто-

11

мозов), а также выключением из пищеварения значительного участка тонко- го кишечника. В начале 20 века операции по созданию билиодигестивных анастомо- зов прочно вошли в хирургическую практику. Показанием к созданию холецистоеюноанастомозов служит механиче- ская желтуха вызванная опухолью, рубцовые стриктуры, врожденные поро- ки, травмы. При этом нужно отметить, что заболевания вызвавшие обтура- цию не могут быть устранены (Кочиашвили В.И., 1971). Традиционные способы операций при наложении билиодигестивных (холедоходуодено-, холедохоеюно-) анастомозов, несмотря на их широкое распространение, имеют определенные недостатки. Поэтому в последнее время для улучшения результатов операции пред- лагаются различные способы клапанов в формировании анастомоза между желчными протоками и отделами желудочно-кишечного тракта. Мамонтов В.В. (1990) при формировании конструкции анастомоза ме- жду желчным пузырем и начальным отделом тощей кишки по типу «конец-в- бок» использовал дренажную трубку 10-12 мм., которая вводилась в желч- ный пузырь. После чего накладывал 4 кисетных шва. Трубка погружалась в желчный пузырь с одновременным затягиванием кисетных швов, образуя «клапан» по типу «чернильница - непроливайка». Ширина образовавшегося анастомоза 2 - 2,5 см. Условием для выполнения этой операции является проходимость пузырного протока. Жерлов Г.К. и соавт. в 1997г. предложили арефлюксный холецистоею- ноанастомоз на выключенной петле кишки по Ру для предупреждения реф- люкса кишечного содержимого. Конструкция анастомоза, предложенная ав- торами, направлена на профилактику рефлюкс-холангита. Кузнецов И.С. с соавт. (2003) предложили арефлюксные билиодиге- стивные анастомозы, при которых формируется анастамозно-шовная полоса без перевязки кровеносных сосудов в подслизистом слое. При выполнении

12

такой техники создается жомнорегулирующий механизм, обеспечивающий клапанную функцию анастомоза.Данный способ предложен для создания препятствия возникновения дуодено -гастрального рефлюкса. Третьяков А.А. и соавторы (1999) применили микрохирургическую технику в создании билиодигестивных анастомозов. Авторы предложили технику холецистоеюностомии с внутристеночным расположением ductusho- ledohus,гепатикоеюноанастомоз«конец в конец» (в ходе операции формиро- вался трубчатый лоскут тощей кишки, который использовался при наложе- нии анастомоза), а также поперечный гепатикоеюноанастомоз. Предложенные способы применялись у больных с рубцовыми стрикту- рами внепеченочных желчных протоков, опухолях большого дуоденального сосочка (БДС) и головки поджелудочной железы, индуративного панкреати- та, ятрогенных повреждениях гепатикохоледоха. Предложенные методики с применением микрохирургической техники, по мнению авторов, привели к снижению послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, как со стороны раны, так и ослож- нений связанных с оперативной техникой (рестенозов, регургитационных хо- лангитов). Аутлев К.М. (2005) предложилсформировать анастомоз между холедо- хом и тощей кишкой, которая проводится позадиободочно, после мобилиза- ции ее по Ру. При наложении анастомоза «конец в бок» формируется «кла- пан», после иссечения серозной оболочки кишки, из стенок холедоха и под- слизисто-слизистого слоя кишки. При этом наложенные швы не только фик- сируют анастомозированные органы, но и погружают холедох в просвет кишки до 6 мм.По мнению авторов сформированный арефлюксный анасто- моз исключает рефлюкс-холангит и образование стриктуры билиодигестив- ного соустья. Новокрещенных А.С. (2007) для формирования арефлюксного анасто- моза просветы холедоха и двенадцатиперстной кишки рассекает в продоль-

13

ном и поперечном направлениях. Перед наложением швов двумя окаймляю- щими разрезами в области раны двенадцатиперстной кишки отступя на 12-15 мм от ее краев рассекаются и отсепарируется серозно-мышечный слои кишки до подслизистого. На заднюю полуокружность соустья накладываются 5-7 узловых швов, которые проходят через край дуоденотомического отверстия с захватом слизисто - подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки и края рассеченной серозно- мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки и края холедохотомического отверстия. После чего швы затягиваются. Таким же образом, накладываются швы на переднюю полуокружность соустья. При этом формируются две полулунные створки инвагинационного клапана. Оноприев В.И. и соавт. (2003) предложили арефлюксный концепетле- войхоледохоэнтеро- и дуоденоанастомоз. Выполняя его, авторы применяли прецизионную технику в создании соустий. При применении прецизионной техники, по мнению авторов, исключаются такие осложнения как рубцовая стриктура, холангит. Арефлюксные свойства созданных соустий были под- тверждены рентгенологическими исследованиями. Беганская Н.С.(2005) предложила арефлюксный супрадуоденальный билиодигестивный анастомоз при формировании которого стенка протока рассекается полуовальным разрезом в сторону двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка рассекается поперечно так, что разрез образуется на уровне середины полуовального разреза холедоха. Края разрезов протока и кишки сшиваются однорядным швом. При анализе литературы можно отметить, что в начале дренирующие операции проводили в связи с механической желтухой, причиной которой были опухоли большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной же- лезы, ЖКБ, холедохолитиаз (вколоченный камень дистального отдела внепе- ченочных желчных протоков) [155, 159, 171, 183, 243, 259]. Помере развития диагностических возможностей, возможности пред- и послеоперационного ведения данного контингента пациентов, а также малая-

14

травматичность этого вмешательства, втом числе у пожилых лиц, показания к применению билиодигестивных анастомозов расширились (индуративный панкреатит, ЖКБ, холедохолитиаз, стриктура дистальной части холедоха, внутренние и наружние желчные свищи)[1, 10, 36, 39, 50, 71, 83, 111, 142, 149, 159, 188, 195, 236, 252, 259]. Многие авторы, применяя холедоходуоденостомию в ургентной хирур- гии, считают, что выполнение этой операции ведет к профилактики тяжелых осложнений, а также рецидива холедохолетиаза[61, 107, 157, 159, 212, 250]. Различают абсолютные и относительные показатели к формированию холедоходуоденоанастомоза [1, 10, 21, 31, 36, 57, 69, 105, 159, 162, 224, 232,

250].

К абсолютным показаниям относят:

- Рубцовые сужения дистального отдела общего желчного протока.

-Рубцовый папиллит 2-3 степени. -Панкреатит при наличии желтухи. -ЖКБ, холедохолитиаз,осложненный механической желтухой.

-Рубцовое сужение ранее наложенного холедоходуоденоанастомоза.

К относительным показаниямотносят:

-Повреждение гепатикохоледоха. -Холангиты. -Наличие множественных камней в протоках с замазкообразной желчью. -Наружные желчные свищи. В последние годы в связи с активным внедрением малоинвазивных операций предлагается отказаться от наложения холедоходуоденоанастомоза, заменив его лапароскопической холецистэктомией, стентированием, дилата- цией, папилоросфинктеротомией желчных протоков, как окончательного ме- тода лечения [27, 30, 91, 93, 100, 102, 116, 140, 165, 167, 197, 199, 232]. Тарасюк Т.И. и Вишневский В.А.(2003) отмечают, что при обтураци- онной желтухе, причиной которой явилось поражение опухолью жѐлчного-

15

протока, применение билиодигестивного анастомоза предпочтительнее ради- кальным операциям, стентированию или наружному дренированию. Джаркенов Т.А. и соавт. (2004)считают, что холедоходуодено- и энте- ростомия должны выполняться при невозможности использования эндоско- пических технологий. Билиодигестивные анастомозы различного типа также выполняются при кистах желчных протоках, эхинококкозном и эписторхозномпоражении желчевыводящих протоков [1, 9, 28, 135, 217]. Одним из показаний к выполнению билиодигестивных анастомозов яв- ляются травмы с повреждением внепеченочных желчных протоков, а также ятрогенные повреждения при хирургических вмешательствах,которые со- ставляют от 0,4% до 3,4 % [44, 51, 56]. При формировании билиодигестивных соустий отдается предпочтение высоким анастомозам, с учетом лучшего кровоснабжения проксимальных отделов желчных протоков. Анастомоз в большей степени накладывается по типу «конец в бок»[76, 67, 93, 95, 142, 241, 251]. Из анализа данных литературы видно, что поражения внепеченочных желчных протоков доброкачественного или злокачественного характера с развитием механического препятствия и как следствие желтухи является аб- солютным показанием к операции, которая направлена на восстановление желчеоттока из печени в желудочно-кишечный тракт. Создание таких соустий часто приводит к дигестивно-билиарному реф- люксу, который вызывает воспаления в протоках на различных уровнях, что часто приводит к образованию стриктуры анастомоза. Поэтому проблема операций направленных на лечение механической желтухи является актуальной и стимулирует экспериментальные и клиниче- ские исследования по предложению способов наложения билиодигестивных анастомозов, которые направлены на улучшения результатов.

ГЛАВА 2.

16

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При разработке вариантов операций на внепеченочных желчных протоках требуется изучение анатомии с вариантами топографии. Технические возможности наложения арефлюксного анастомоза по предложенной методике проводили на 8нефиксированных трупах людей умерших от нехирургической патологии. Экспериментальные исследования проводили на 12 беспородных собаках. С целью премедикации применялись растворы димедрола - 2,0 мл, 0,5 мл. - 0,1% атропина. Операции проводили с использованием препаратов золетил, рометар.Рометар вводили внутримышечно 0,5-1 мгна 1 кгмассы тела, с последующим введением золетила внутримышечно по 15-20 мг на 1 кг массы тела или внутривенно по 7,5-10 мг на 1 кг массы тела животного.При внутривенном введении препарат разводился на физиологическом растворе. Проверка арефлюксных свойств предполагаемого анастомоза у экспериментальных животных проводилась в разные сроки путем дачи контрастного вещества животным через зонд в желудок, а также заполнением двенадцатиперстной кишки через пункционную иглу под давлением раствором красящего вещества (бриллиантового зеленого), при этом дренировали общий желчный проток хлорвиниловым дренажом после его перевязки. По дренажу определяли возможность заброса красителя из ДПК в проток. Это исследование проводили, как правило,перед выводом животных из эксперимента.При фистулографии у животных использовали водорастворимый контраст (урографин). Рентгенографическое исследование проводилось на рентгенологическом аппарате фирмыTECHNIX-TMS 300. Состояние инвагинированной культи пузырного протока и зоны анастомоза у экспериментальных животных проверяли путем визуального осмотра посредством эндоскопов Olympus Gif - E.При этом оценивалась воспалительная реакция в зоне анастомоза, состояние и проходимость

17

инвагинированной культи пузырного протока с фиксациейпоступления желчи в просвет двенадцатиперстную кишку. Для морфологического исследования зоны анастомоза животных выводили из опыта на 3,7,14,30,180 сутки после операции. Для этого внутривенно вводили 10-15 мл 10% растворатиопентала натрия. Изучалась макроскопическая картина в зоне анастомоза, выраженность спаечного процесса. Для гистологического исследования брали участок сформированного анастомоза 2×2 см и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, затем заливали парафином. С помощью микротома получали срезы толщиной 15-20 мкм. Окрашивание проводили гемотоксилином-эозином и по Ван- Гизон. Гистограммы и гистологические препараты консультированы профессором АГМА Чернухиным А. А. Клиническая часть работы включает в себе наблюдения за 98пациентами, оперированными по поводу доброкачественных заболеваний дистальной части холе доха в стационарах г. Астрахани и Астраханской области. Этим больным были наложены при хирургическом пособии различные виды билиодигестивных анастомозов. В таблице 1 отражено распределение пациентов по полу и возрасту. Таблица 1

Пол

 

Возраст

Итого

50-60 лет

61-70 лет

70 и выше лет

Мужчины

5

3

_

8

Женщины

20

60

10

90

Всего

25

63

10

98

Из таблицы видно,что женщин было 90,мужчин - 8. Преобладали

18

пациенты в возрасте от 61 до 70 лет.

В связи с осложненным течением заболевания (механическая желтуха)

у больных проводили комплексные исследования: общеклинические,

лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые.

В общеклинических методах исследований акцентировали внимание на

сборе жалоб, анамнеза заболевания. Объективные исследования сводились к выявлению симптомов со стороны органов брюшной полости. Из лабораторных исследований: общий анализ крови, общий белок и фракции, щелочнаяфосфатаза, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ). Больным проводили полипозиционную рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки на аппарате МЕДИКС-Р-АМИКО. Фиброгастродуоденоскопиюпроводили эндоскопомOlympusGif -Q 40.

Всем проводили ультразвуковое исследование печени, желчных путей и поджелудочной железы на аппарате ультразвуковой диагностики – MedisonAccuvixXG или КТ исследование на аппарате мультиспиральныйКТ – Siemens Somaton Emotion 16. В отдельных случаях при ремиттирующей желтухе проводили ретроградную эндоскопическую холангиографию в 3 Dрежиме на аппарате ангиографической системы – PhillipsAlluraXperFD 20. Окончательную патологию устанавливали во время операции в результате ревизии внепеченочных желчных протоков, печени, желудка, интраоперационной холангиографии, холедохоскопии. Терапию в послеоперационном периоде проводили по общепринятым методикам. Регистрировали послеоперационные осложнения в раннем периоде, а также летальность.

В отдаленном послеоперационном периоде после было обследовано 61

пациент в сроки от 1 года до 12 лет.

ГЛАВА 3.

19

РАЗРАБОТКА НОВОГО СПОСОБА АРЕФЛЮКСНОГО

БИЛИОДИГЕСТИВНОГО СОУСТЬЯ Технические возможности выполнения предложенного нами способа наложения билиодигестивного анастомоза были доказаны при проведении операции на 8 трупах людей умерших от нехирургической патологии. Особенностью наложения «арефлюксного» билиодигестивного анастомоза является инвагинация культи пузырного протока в просвет двенадцатиперстной кишки. При этом накладывается однорядный серозно- мышечно–подслизистый шов на стенку протока и стенку двенадцатиперстной кишки после рассечения ее серозно-мышечно-подслизистого слоя. Рис. 1 (а, б, в, г, д).Перед инвагинацией просвет культи протока бужируется пуговчатым зондом, проводя его в просвет общего желчного протока.

просвет общего желчного протока. Рис. 1 (а) Мобилизация

Рис. 1(а) Мобилизация двенадцатиперстной кишки и культи протока.

20

20 Рис. 1 (б) Наложение однорядного шва после рассечение серозно -

Рис. 1(б) Наложение однорядного шва после рассечение серозно-мышечно-подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки.

слоя двенадцатиперстной кишки . Рис. 1 (в) Вскрытие просвета

Рис. 1(в) Вскрытие просвета двенадцатиперстной кишки.

21

21 Рис. 1 (г) Наложение узловых серозно - мышечно - подслизистых швов

Рис. 1(г) Наложение узловых серозно-мышечно-подслизистых швов после инвагинации культи протока в просвет ДПК.

культи протока в просвет ДПК . На рис. Рис. 1 (д) Общий вид

На

рис.

Рис.1(д)

Общий вид анастомоза после наложения серозно-мышечно- подслизистыхшвов на переднюю стенку анастомоза. (а,б,в,г,д,е,ж,з) представлены фотослайды этапов выполнения

2

22

техники операции на трупах.

22 техники операции на трупах. Рис. 2 (а) Выделение пузырного протока

Рис. 2(а) Выделение пузырного протока после визуализации общего желчного протока.

общего желчного протока . Рис. 2 (б) Холецистэктомия и

Рис. 2(б) Холецистэктомия и взятие пузырного протока на зажим.

23

23 Рис. 2 (в) Мобилизация ДПК по Кохеру . Рис.2(г) Наложение первого

Рис. 2(в) Мобилизация ДПК по Кохеру.

2 (в) Мобилизация ДПК по Кохеру . Рис.2(г) Наложение первого ряда

Рис.2(г)

Наложение первого ряда серозно-мышечно-подслизистыхшвов на стенку ДПК и общего желчного протока.

24

24 Рис.2(д) Вскрытие просвета ДПК . Рис.2(е) Инвагинация культи

Рис.2(д)

Вскрытие просвета ДПК.

24 Рис.2(д) Вскрытие просвета ДПК . Рис.2(е) Инвагинация культи

Рис.2(е)

Инвагинация культи пузырного протока в просвет ДПК.

25

25 Рис. 2 (ж) Наложение узловых серозно - мышечно - подслизистых швов

Рис. 2(ж) Наложение узловых серозно-мышечно-подслизистых швов на переднюю стенку анастомоза.

на переднюю стенку анастомоза . Рис.2(з) Вид анастомоза со стороны

Рис.2(з)

Вид анастомоза со стороны слизистой ДПК.

На вышеописанный способ создания "арефлюксного" билиодигестивного соустья после его экспериментальных исследований и внедрения в клиническую практику получен патент РФ на изобретения № 2463002 «Способ наложения билиодигестивного анастомоза при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных путей» от 10

26

октября 2012 года. Экспериментальные исследования проводились на 12 беспородных собаках разного пола, в возрасте от 1 до 5лет, с массой от 9 до 15 кг по описанной выше методике. При формировании анастомоза накладывали швы на мобилизованный по Кохеру участок двенадцатиперстной кишки и участок общего желчного протока с инвагинацией пузырного протока в просвет двенадцатиперстной кишки.С целью формирования механической желтухи выполнялась перевязка дистального отдела холедоха. Экспериментальные животные подвергались адаптации перед операцией в течение 3-10 дней. Предоперационная подготовка сводилась к отмене кормления животных в течение 1 суток. С целью премедикации применялись растворы димедрола 2,0 мл и 0,5 мл. 0,1% атропина. Операции проводили с использованием препаратов золетил, рометар. Рометар вводили внутримышечно по 0,5-1 мг на 1 кг массы тела, с последующим введением золетила внутримышечно по 15-20 мг на 1 кг массы тела или внутривенно по 7,5-10 мг на 1 кг массы тела животного. При этом препарат вводился на физиологическом растворе через венепункцию с проведением катетера на передней конечности. Выполнялась верхне-срединная лапаротомия. После ревизиигепатодуоденальной зоны, терминальный отдел холедоха перевязывался синтетической нитью. Затем приступали к основному этапу операции. Производили холецистэктомию. Пузырный проток бужировали пуговчатым зондом. Двенадцатиперстная кишка мобилизировалась по Кохеру. Анастомоз накладывался бок в бок. Первый ряд серозно-мышечных швов накладывали на двенадцатиперстную кишку и общий желчный проток в количестве 4 швов. При этом рассекался серозно-мышечно-подслизистый слой кишки перед наложением швов. После рассечения слизистой двенадцатиперстной кишки культя пузырного протока инвагинироваласьвее

27

просвет. На переднюю стенку анастомоза после инвагинации культи пузырного протока накладывали однорядные узловыесерозно-мышечно- подслизистые швы. На рис. 3 (а,б, в, г, д) отражены основные этапы операции, проводимые в эксперименте.

проводимые в эксперименте. Рис. 3 (а) Выделение желчного

Рис. 3(а) Выделение желчного пузыря и внепеченочных протоков.

и внепеченочных протоков . Рис. 3 (б) Выделение протока с

Рис. 3(б) Выделение протока с последующей холецистэктомией.

28

28 Рис. 3 (в) Взятие пузырного протока на зажим после его выделения .

Рис. 3(в) Взятие пузырного протока на зажим после его выделения.

на зажим после его выделения . Рис. 3 (г) Наложение первого ряда

Рис.3(г)

Наложение первого ряда швов на общий желчный проток и ДПК с последующим вскрытием ее просвета.

29

29 Рис. 3 (д) Наложение серозно - мышечно - подслизистого шва на

Рис. 3(д) Наложение серозно-мышечно-подслизистого шва на переднюю стенку анастомоза после инвагинации культи протока.

Функциональное состояние анастомоза изучали на 3,7,14,30,180 сутки после вмешательства. В трех случаях у экспериментальных животных катетеризировался общий желчный проток, через который вводили контрастное вещество с последующим рентгенологическим исследованием. Антирефлюксные свойства анастомоза изучались путем введения водорастворимого контраста в желудок через желудочный зонд, а также заполнением двенадцатиперстной кишки через пункционную иглу под давлением растворакрасящего вещества (бриллиантового зеленого) в количестве от 20 до 40 мл с последующим осмотром просвета желчных протоков на предмет окрашивания слизистой. У всех животных окрашивание слизистой протока не наблюдалось.

Морфофункциональное состояние анастомоза Из оперированных животных все перенесли оперативное вмешательство.В первые сутки после хирургического пособия они были

30

неактивны, не принимали пищу. Вторые сутки животные становились более активными, принималижидкую пищу, воду. В сроки до пяти суток после операции состояние экспериментальных животных стабилизировалось. Послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не отмечалось. Распределение опытных животных по срокам наблюдения представлено в таблице2.

 

Таблица 2

   

Сроки наблюдения (сутки)

 

Итого

3 сутки

7 сутки

14 сутки

30 сутки

180 сутки

Количество

           

эксперименталь-

2

3

2

3

2

12

ных животных

Данные характеризующие морфофункциональное состояние наложенного арефлюксного билиодигестивного анастомоза проанализированы в сроки 3, 7, 14, 30, 180 сутки после операции.

Под наблюдением в сроки до 3 суток находилось 2 собак.

Макроскопическое исследование:

При вскрытии брюшной полости выпота не отмечали. В гепатодуоденальной области, в подпеченочном пространстве рыхлые плоскостные спайки. Небольшое расширение холедоха. Анастомоз герметичен. На макропрепарате вскрытой ДПК отмечается умеренный отек и гиперемия слизистой кишки. По линии анастомоза со стороны слизистой шовный материал не определялся. В просвете кишки виден инвагинированный участок культи пузырного протока. Проходимость протока не нарушена. Рис. 4(а, б, в).

31

31 Рис. 4 (а) Макропрепарат.Зона анастомоза через 3 суток после

Рис. 4(а) Макропрепарат.Зона анастомоза через 3 суток после операции Передняя полуокружность анастомоза.

полуокружность анастомоза . Рис. 4 (б ) Макропрепарат.

Рис. 4) Макропрепарат. Анастомоз через3 суток после операции Лигатуры со стороныслизистой не видны.

32

32 Рис. 4 (в) Макропрепарат. Зона анастомоза через 3 суток после

Рис. 4(в) Макропрепарат. Зона анастомоза через 3 суток после операции. Задняя полуокружность анастомоза.

Гистологическое исследование:

При микроскопии через трое суток в зоне операции определяются признаки экссудативного воспаления со стороны стенок двенадцатиперстной кишки и культи пузырного протока. Ткань в зоне анастомоза отечная, клеточная реакция не выражена. Рис. 5 (а,б).

реакция не выражена. Рис. 5 (а,б). Рис.5(а) Микропрепарат. Срок опыта

Рис.5(а)

Микропрепарат. Срок опыта 3 суток.

33

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х140.

и эозином. Ув. х 140. Рис. 5(б ) Микропрепарат. Срок

Рис. 5(б) Микропрепарат. Срок опыта 3 суток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х140.

Резюме.На третьи сутки после операции отмечается отек стенки кишки и инвагинированного участка протока.Проходимость протока сохранена.

Под наблюдением в сроки 7 суток находилось 3 животных. Рентгенологическое исследование:

Выполнены двум животным в процессе выведения их из опыта. Контрастируется желчный проток, контраст поступает в двенадцатиперстную кишку. При рентгенологическом исследовании желудка и ДПК не отмечается заброса контраста в желчный проток. Фистулография внутри- и внепеченочных желчных протоков выполнялась двум собакам на 7 сутки. На рентгенограмме после введения контрастного вещества визуализируются внутри- и внепеченочные желчные протоки и депонирование контрастного вещества в просвете ДПК. Рис 6,7.

34

34 Рис. 6Фистулография . Рис. 7 Фистулография . 7- е сутки после

Рис. 6Фистулография.

34 Рис. 6Фистулография . Рис. 7 Фистулография . 7- е сутки после

Рис. 7 Фистулография. 7-е сутки после операции. Определяются внепеченочные желчные протоки.

Эндоскопическое исследование:

Выполнено двум экспериментальным животным. Область анастомоза частично покрыта фибрином, имеется отек инвагинированного участка культи.Желчь поступает в ДПК. Рис. 8.

35

35 Рис.8 Эндоскопическое исследование области анастомоза на 7 сутки

Рис.8

Эндоскопическое исследование области анастомоза на 7 сутки после операции. Визуализируется культя пузырного протока.

Макроскопическое исследование:

При лапаротомии экссудата в брюшной полости нет. В подпеченочной области, гепатодуоденальной зоне имеются рыхлые спайки. Анастомоз лежит правильно, герметичен. Рис.9(а,б).

герметичен. Рис.9 ( а , б ). Рис.9(а) Макропрепарат. Зона

Рис.9(а)

Макропрепарат. Зона анастомоза через 7 суток после операции. Исследование на наличие заброса в желчные протоки с помощью красителя (выполнено двум животным), введенного в двенадцатиперстную кишку выявило окрашивание слизистой. Заброса в желчные протоки не

36

наблюдалось (контроль по дренажу стоящему в холедохе). Рис. 10 (а,б).

стоящему в холедохе). Рис. 10 (а,б). Рис. 9 (б) Макропрепарат.

Рис. 9(б) Макропрепарат. Анастомоз через 7 суток после операции Вид анастомоза со стороны просвета ДПК

со стороны просвета ДПК Рис.10(а) Введение красителя в

Рис.10(а)

Введение красителя в просвет ДПК

37

37 Рис. 10(б) Вид зоны анастомоза после введения красителя

Рис. 10(б) Вид зоны анастомоза после введения красителя

Гистологическое исследование:

Окраска гемотоксилином-эозином и по Ван Гизон. Ткань стенки двенадцатиперстной кишки и культи пузырного протока без изменений, обычного строения. В зоне анастомоза определяются признаки экссудативного воспаления - миграция лейкоцитов в окружающие ткани, выраженное полнокровие, кровоизлияние, фибринозно-лейкоцитарные наложения на серозной оболочке. Рис. 11 (а,б).

на серозной оболочке. Рис. 11 (а,б). Рис. 11(а) Микропрепарат. Срок

Рис. 11(а) Микропрепарат. Срок опыта 7 суток Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х140

38

38 Рис. 11(б) Микропрепарат. Срок опыта 7 суток Окраска гематоксилином

Рис. 11(б) Микропрепарат. Срок опыта 7 суток Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х140

Резюме: В группе животных отмечается умеренный отек тканей в области анастомоза. Но это не приводит к нарушению эвакуации из желчных протоков через культю пузырного протока. Билиарной гипертензии не отмечается. Заброса содержимого кишки в протоки не наблюдается.

Под наблюдением в сроки 14 суток находилось 2 животных. Эндоскопическое исследование:

Выполнено двум животным перед выведением их из опыта.Зона анастомоза со стороны слизистой без отека, фибрина нет. В просвет выступает инвагинированная культя пузырного протока. Форма последнейнапоминает «фатеров сосок». Видны следы желчи.Рис.12.

39

39 Рис.12 Эндоскопическая картина зоны анастомоза на14 сутки после

Рис.12

Эндоскопическая картина зоны анастомоза на14 сутки после операции Визуализируется культя пузырного протока Рентгенологическое исследование:

Фистулография внутри- и внепеченочных желчных протоков выполнялось на 14 сутки. На рентгенограммепосле введения контрастного вещества визуализируются внутри- и внепеченочные желчные протоки, наложенный анастомоз и депонирование контрастного вещества в просвете ДПК. Рис. 13.

вещества в просвете ДПК. Рис. 13 . Рис. 13 Рентгенография желчных

Рис. 13 Рентгенография желчных протоков на 14 сутки после операции Депонирование контрастного вещества в просвете ДПК и желудка

40

Макроскопическое исследование:

При лапаротомии в подпеченочном пространстве и гепатодуоденальной зоне рыхлый спаечный процесс. Слизистая оболочка ДПКнеотечна. В просвет выступает инвагинированная культя пузырного протока. Просвет пузырного протока проходим. Рис.14 (а,б).

протока проходим. Рис.14 (а,б). Рис. 14(а) Макропрепарат. Зона

Рис. 14(а) Макропрепарат. Зона анастомоза через 14 суток после операции

через 14 суток после операции Рис. 14(б) Макропрепарат.

Рис. 14(б) Макропрепарат. Анастомоз через 14 суток после операции. Вид анастомоза со стороны просвета ДПК. Видна культя пузырного протока Гистологическое исследование:

В зоне анастомоза умеренно выраженный фиброз, инкапсулированный

41

шовный материал. Признаков воспаления нет. Стенки двенадцатиперстной кишки и культи пузырного протока без изменений. Четко определяются сращения, представленные соединительнотканными волокнами, между стенкой культи пузырного протока и стенкой двенадцатиперстной кишки, что свидетельствует о формировании рубца. Рис. 15 (а,б).

формировании рубца. Рис. 15 (а,б). Рис. 15(а ) Микропрепарат. Срок

Рис. 15(а) Микропрепарат. Срок опыта 14 суток Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х140

гематоксилином и эозином. Ув. х 140 Рис. 15(б) Микропрепарат. Срок

Рис. 15(б) Микропрепарат. Срок опыта 14 суток Окраска гематоксилин ом и эозином . Ув . х 140

42

Резюме: В группе животных исследуемых на 14 сутки после операции макро- и микроскопически отмечается уменьшения воспаления тканей в области анастомоза с появлением признаков рубцевания в области анастамозированных органов. Арефлюксная функция и структура протока сохранена, рефлюкса контрастного вещества в просвет протока не выявлено.

Под наблюдением в сроки 30 суток находилось 2 животных.

Эндоскопическое исследование:

Зона формирования анастомоза без признаков воспаления. В просвет выступает инвагинированная культя пузырного протока. Отмечается поступление желчи. Рис. 16.

поступление желчи. Рис. 16 . Рис. 16 Эндоскопическая картина

Рис. 16 Эндоскопическая картина зоны анастомоза на 30 сутки после операции Визуализируется культя пузырного протока

Рентгенологическое исследование:

Фистулография внутри- и внепеченочных желчных протоков выполнялось на 30 сутки. На рентгенограмме через 3 мин после введения 20 мл контрастного вещества визуализируются внутри- и внепеченочные желчные протоки, наложенный анастомоз и депонирование контрастного

43

вещества в просвете ДПК. Рис. 17.

43 вещества в просвете ДПК. Рис. 17 . Рис. 17 Фистулография. 30 сутки.

Рис. 17 Фистулография. 30 сутки. Визуализируются внутри- и внепеченочные протоки, наложенный анастомоз и контрастного вещества в просвете ДПК

Макроскопическое исследование:

При лапаротомии в подпеченочном пространстве и гепатодуоденальной зоне рыхлый спаечный процесс. Анастамозированный участок ДП кишки не деформирован. Анастомоз лежит правильно. При вскрытии просвета ДП кишки со стороны слизистой оболочки воспаления нет. Культя пузырного протока выступает над слизистой. Просвет пузырного протока проходим, в просвете следы желчи. Исследование на наличие заброса в желчные протоки с помощью красителя введенного в ДПК. При введении раствора метиленового синего в кишку рефлюкса красителя в желчные пути не отмечается.Рис.18 (а,б).

44

44 Рис. 18(а) Макропрепарат. Зона анастомоза через 30 суток после

Рис. 18(а) Макропрепарат. Зона анастомоза через 30 суток после операции

через 30 суток после операции Рис. 18(б) Макропрепарат.

Рис. 18(б) Макропрепарат. Анастомоз через 30 суток после операции. Вид анастомоза со стороны просвета ДПК. Краситель в просвете ДПК

Гистологическое исследование:

В зоне анастомоза умеренно выраженный фиброз, инкапсулированный шовный материал. Признаков воспаления нет. Стенки двенадцатиперстной кишки и культи пузырного протока без изменений. Четко определяются сращения, представленные соединительнотканными волокнами, между стенкой культи пузырного протока и стенкой двенадцатиперстной кишки, что

45

свидетельствует о формировании рубца. Рис. 19 (а,б).

о формировании рубца. Рис. 19 (а,б). Рис. 19(а) Микропрепарат. 30 суток .

Рис. 19(а) Микропрепарат. 30 суток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х140

гематоксилином и эозином. Ув. х 140 Рис. 19(б) Микропрепарат. 30 суток .

Рис. 19(б) Микропрепарат. 30 суток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х140

Резюме:В сроки 30 суток в послеоперационном периодевоспалительные

изменения в тканях отсутствуют. Проходимость соустья полностью сохранена. Сохраняются его арефлюксные клапанные свойства.

Под наблюдением в сроки 180 дней находилось 2 собаки. Эндоскопическое исследование:

Выполнено у двух животных. В зоне формирования анастомоза воспалений нет. Культя протока находится в просвете ДПК. Отмечается

46

поступление желчи из культи пузырного протока. Рис. 20.

культи пузырного протока. Рис. 2 0. Рис. 2 0 Эндоскопическая картина

Рис. 20 Эндоскопическая картина зоны анастомозаи инвагинированной культи через 180 сутокпосле операции

Рентгенологические исследования:

Выполнено одному животному.Фистулография внутри- и внепеченочных желчных протоков выполнялось на 180 сутки. На рентгенограмме визуализируются внутри- и внепеченочные желчные протоки, наложенный анастомоз и контрастноевещество в просвете кишки. Рис. 21.

в просвете кишки. Рис. 2 1. Рис. 21 Фистулография на 180 сутки

Рис. 21 Фистулография на 180 сутки после операции Визуализируются внутри- и внепеченочные желчные протоки, наложенный анастомоз и контрастное вещество в просвете кишки

47

Макроскопическое исследование:

При лапаротомии в подпеченочном пространстве и гепатодуоденальной зоне рыхлый спаечный процесс. Анастомоз лежит правильно. Анастамозированный участок ДПК не деформирован. При вскрытии просвета ДПК со стороны слизистой оболочки воспаления нет, отмечаются следы желчи. Культя пузырного протока выступает над слизистой. Просвет пузырного протока проходим, в просвете следы желчи. Рис.22 (а,б).

просвете следы желчи. Рис.2 2 (а,б). Рис. 2 2 (а) Макропрепарат. Зона

Рис. 22(а) Макропрепарат. Зона анастомоза через 180 дней после операции

через 180 дней после операции Рис. 2 2 (б) Макропрепарат.

Рис. 22(б) Макропрепарат. Анастомоз через 180 днейпосле операции Вид анастомоза со стороны просвета ДП кишки

48

Гистологическое исследование:

Строение двенадцатиперстной кишки и культи пузырного протока без особенностей. В зоне анастомоза незначительный фиброз, инкапсулированный шовный материал. В зоне анастомоза определяется рубцовая ткань за счет сформировавшейся соединительной ткани, в которой имеются кровеносные сосуды. Рис. 23 (а,б).

кровеносные сосуды . Рис. 2 3 (а,б). Рис. 2 3 (а) Микропрепарат. Срок

Рис. 23(а) Микропрепарат. Срок опыта 180 суток Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х140

гематоксилином и эозином. Ув. х 140 Рис. 2 3 (б) Микропрепарат. Срок

Рис. 23(б) Микропрепарат. Срок опыта 180 суток Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х140

49

Резюме:В исследуемые сроки после операции наложенный анастомоз

нормально функционирует и сохраняет свои арефлюксные свойства.

Анализ экспериментальных исследований позволяет говорить, что сформированный однорядный инвагинационный анастомоз способствует меньшей травме тканей анастамозированных органов и быстрому заживлению в области соединения тканей.Наложенный анастомоз обладает арефлюксными свойствами. Инвагинированная культя пузырного протока сохраняет свою структуру. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать разработанную методику наложения билиодигестивного анастомоза в клиническую практику.

ГЛАВА 4.

50

ПРИМЕНЕНИЕ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ

ПРИ ДОБРОКАЧЕСТКЕННЫХЗАБОЛЕВАВНИЯХ В КЛИНИКЕ

4.1. Предоперационная подготовка

Единственным правильным решением независимо от патологии внепеченочных желчных протоков, приводящей к желтухе,является хирургическое вмешательство. Подготовка же больных к оперативному вмешательству должна включать в себя комплекс как профилактических, так и лечебных мероприятий направленных на предотвращение кровотечения, инфекционных осложнений, а также снижение интоксикации, коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния, коррекции функции печени. По мнению многих авторов (Петровский Б.В. и соавт., 1980; Харченко В.П. и соавт. 2001) предоперационная подготовка в сочетании с выполненной операцией влияет на успех лечения в целом. Обследованиеи лечение в предоперационном периоде могут составлять от нескольких часов до нескольких суток. Пациенты, поступившие в относительно удовлетворительном состоянии без сопутствующих заболеваний, осложнений основного заболевания, не требуют специальной подготовки. Так, из 98 пациентов оперированных по поводу доброкачественных заболеваний предоперационное обследование и подготовка занимала от 2-3 суток до 7-8 дней.Все пациенты нуждались во всестороннем обследовании с целью диагностики сопутствующих заболеваний и коррекции нарушений со стороны жизненоважных органов и систем. Предоперационная подготовка при гипербиллирубинемии в объеме диагностических исследований включала в себя:гемодиллюцию - с целью снижения концентрации циркулирующих токсинов;удаление токсинов из

51

тканей;экстракорпоральное очищение;коррекцию общей и региональной гемодинамики. Гемодилюция включала в себя введение изотонических растворов хлорида натрия, глюкозы, раствора Рингера. Контролем детоксикации и гемодилюции являлось гематокритное число 0,3-0,35, что соответствовало разбавлению крови до 20-25 % от общей концентрации. При проведении гемодилюции, как правило, проводится контроль эритроцитов, гемоглобина, белка в плазме. При удалении токсинов из ткани пациентов назначали крупномолекулярные (полиглюкин), средне- и низкомолекулярные декстраны(реополиглюкин и реамберин). Коррекция системной внутрисосудистой гемодинамики проводилась путем устранения дефицита объема крови и ее компонентов с назначением сосудорасширяющих и стимулирующих миокард препаратов. Пациенты с диагностированной сопутствующей патологией (сахарный диабет, бронхит,пневмосклероз и т.д.) получали терапию, направленную на коррекцию гликемии, стабилизацию функции дыхательной системы. В комплексной терапии в предоперационном периоде больным назначали гепатопротекторы(эссенциале и др.), витамины группы В и С.Антибактериальную терапию, как правило, назначали периоперационно за 30 минут до проведения операции в/м 1,0 цефтриаксона, или же во время операции в/в и с последующим его назначением в/м 1,0 в течение 3-7 дней после операции. Профилактическое назначение антибиотиков проводили в связи со вскрытием просвета кишечника и желчных путей, наличием признаков холангита, а также наличием сопутствующей патологии, требующей антибиотикотерапии. Особое внимание в связи с возрастным контингентом оперируемых пациентов уделяли профилактике тромботических осложнений. По данным

52

Савельева В.С. (1999г.) тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей развивается у 29% больных (от 14 до 59%) больных оперированных на органах брюшной полости. Пациентам с хроническим тромбофлебитом, варикозной болезнью, ожирением, за 3-5 суток до операции назначали нефракционный гепарин (НФГ) в дозе 2500 Ед п/к 4 раза в сутки или низкомолекулярный гепарин (НМГ) в профилактической дозе за 8-12 часов до операции. В день операции больным на нижние конечности накладывали эластичные бинты или компрессионные чулки.В раннем послеоперационном периоде в течение 4 дней вводили гепарин по 5000Ед 4 раза в сутки, затем дозы гепарина снижали до 2500 Ед. Отменяли препарат на 5-7 сутки. Контроль свертывающей системы крови проводили на протяжении проведения антикоагуляционной терапии. Помимо гепарина у ряда пациентов с целью профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений использовали НМГ – эноксопарин (клексан). На благоприятный исход операции влияет выявление и коррекция сопутствующей патологии. Мы проводили предоперационную подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций организма, то хотя бы на устранение наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем. При сборе анамнеза мы обращали внимание на возраст пациента, сопутствующие заболевания, особенно наличие жалоб на боли в области сердца, хронической ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии в анамнезе, на лекарственную терапию, аллергические реакции, проблемы и осложнения при предшествующих операциях и анестезиях. Из 98 больных при обследовании в дооперационном периоде были выявлены сопутствующие заболевания, которые требовали медикаментозной коррекции. Таблица 3.

53

Таблица 3

 

Количество больных

Заболевания

в абсолютных цифрах

%

1)Болезни сердечно сосудистой системы

60

61

(ИБС, гипертоническая болезнь и пр.).

2)Болезни легких (хронический бронхит).

3)Болезни вен (варикозная болезнь,

20

20

тромбофлебит вен нижних конечностей).

4)Болезни желудочно-кишечного тракта

40

41

(язвенная болезнь, эрозивный

гастрит,дуоденит,рефлюкс гастрит и пр.).

10

10

Всего

130

 

Несовпадение количества больных и количества сопутствующих

заболеваний связано с тем, что у 1 пациента диагностировано более 1

сопутствующих заболеваний. Основная масса патологии составила патология

сердечно-сосудистой системы.

Полученные результаты исследования показали, что из

инструментальных методов обследования у пациентов с сердечно-сосудистой

патологией необходимо проведение электрокардиографии, холтеровского

мониторинга, которые являлись достаточно недорогим методом обследования

и достаточно информативным.

Для определения опасности сердечно-сосудистых осложнений широко

использовали критерии риска сердечно - сосудистых осложнений GoldmanL.,

CalderaD.L., NussbaumetalS.R.У всех пациентов с сердечно-сосудистой

патологии проводилась консультация кардиолога с последующей коррекцией

проводимого медикаментозного лечения. В зависимости от полученных

результатов обследования медикаментозная терапия пациентов с имеющейся

54

сопутствующей сердечно-сосудистой патологиейбыла оптимизирована, запланирован и изменен порядок и размер планируемой операции. При сопутствующей ишемии миокарда пациенты получали стандартные схемы лечения заболевания, а именно адекватное обезболивание при болевом синдроме, применение ß-блокаторов, нитратов, ингибиторов АПФ,дезагрегантов, блокаторов рецепторов ангиотензина,статинов. Учитывая данные анамнеза о плохо корригируемой артериальной ги- пертензии у пациентов мы проводили антигипертензивную тера- пию,включающую в себя прием диуретиков,ß-блокаторов, антагонистов кальция, нитратов, ингибиторов АПФ,дезагрегантов, блокаторов рецепторов ангиотензина, как в монотерапии, так и в комбинированнойтерапии и про- должалиприем препаратов как в предоперационном, так и в послеоперацион- ном периоде, что предупредило развитие таких грозных осложнений, как ин- фаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения. У больных с сердечно-сосудистой патологией в послеоперационном периоде мы проводили ЭКГ-мониторинг в течение 72-90 часов, ингаляции кислорода, для достижения адекватной оксигенации, адекватное обезболива- ние, поддержание гемодинамических показателей, продолжение проводимой терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца. Таким образом,проводимая у пациентов предоперационная подготовка должна быть интенсивной, быстрой по времени, призвана корректировать кислотно-щелочное состояние, водно-электролитный баланс ивключать в себя антибактериальную профилактику.

4.2. Анализ результатов хирургического лечения придоброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных протоков Нами проанализированы результаты хирургического лечения 98 пациентов, у которых были использованы различные виды внутреннего дренирования желчевыводящих путей, которые оперированы в

55

хирургических отделенияхГБУЗ АО Городской клинической больницы № 3ив

других хирургических отделениях области.

Показания, при которых выполнялись наложения билиодигестивных

соустий приведено в таблице4 и в диаграмме1.

Таблица 4

Распределение больных по характеру патологии.

Диагноз

Количество больных

в абсолютных цифрах

%

ЖКБ. Калькулезный холецистит.

Холедохолитиаз.

76

78

ЖКБ. Калькулезный холецистит. Рубцовый

папиллит.

19

19

Рубцовый папиллит.

1

1

ЖКБ. Холедохолитиаз.

2

2

Диаграмма №1

Характер патологии

1 % 2 % 1 9 % 7 8 %
1 %
2 %
1 9 %
7 8 %

ЖКБ. КалькулезныйХарактер патологии 1 % 2 % 1 9 % 7 8 % холецистит. Холедохолитиаз. ЖКБ.

холецистит. Холедохолитиаз.

ЖКБ. Калькулезныйхолецистит. Холедохолитиаз. холецистит. Рубцовый папиллит.

холецистит. Рубцовый

папиллит.

Рубцовый папиллит.Калькулезный холецистит. Рубцовый папиллит. ЖКБ. Холедохолитиаз.

ЖКБ. Холедохолитиаз.Калькулезный холецистит. Рубцовый папиллит. Рубцовый папиллит.

56

Из анализа доброкачественных заболеваний видно, что наиболее часто встречалась ЖКБ, калькулезный холецистит в сочетании с холедохолитиазом и расширением общего желчного протока до 2-х и более сантиметров,стриктура фатерова соска. Основными клиническими проявлениями у этих пациентов были боли в животе, которые в 51% (50 человек) сопровождались желтухой.Боли чаще локализовались в эпигастрии, в правом подреберье. По интенсивности, как правило, боли в большей степени не были интенсивными. Длительность желтухи (начало возникновения до операции) колебалась от суток до 7-10 дней. Наличие зуда в клинических проявлениях фиксировали у двух пациентов. Увеличение печени, как правило, не отмечали. Край печени выступал на 1-2 см от края реберной дуги. При обследовании клинические показатели крови: у 43 пациентов гемоглобин был ниже 115 г/л, у 39 пациентов СОЭ колебалась в пределах 20- 35 мм/ч, лейкоцитоз, как правило, при поступлении умеренно повышался. Сдвигов лейкоцитарной формулы не отмечали. Из биохимических показателей крови у пациентов наиболее информативным являлись показатели прямого билирубина, трансаминаз и активность щелочной фосфатазы. Уровень билирубинемии у больных желтухой колебался от 40 до 300 мкмоль/л. Показатели прямого билирубина от 52-300 мкмоль/л. Уровень щелочной фосфатазы был в пределах от 144,8 до 590,0 Ед/л. Повышение активности АСТ (аланинаминотрансфераза) до 3,7 ± 0,61 мкмоль/л отмечался у 16 пациентов. Повышение активности АЛТ (аланинаминотрансфераза) до 6,0 ± 0,56 мкмоль/л у 18 пациентов. Для постановления клинического диагноза использовали УЗИ печени и внепеченочных желчных протоков,поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопию, рентгенологическое исследование желудка и ДПК. У 10 пациентов проводили ретроградную холецистохолангиографию с использованием аппарата ангиографической системы – Phillips Allura Xper в 3

57

D режиме, что позволило в 3-х случаях подтвердить механическую природу

желтухи.

Больная М. 72 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на

боли в правом подреберье, в эпигастрии, наличие ремитирующей желтухи. В

анамнезе холецистэктомия по поводу острого флегмонозного холецистита. В

последние 2-3 годаотмечает боли в эпигастрии, в правом подреберье, наличие

ремиттирующей желтухи. При УЗИ исследовании отмечали отсутствия

камней во внепеченочных желчных протоках.Больной была проведена

ретроградная эндоскопическая холангиография в 3D формате.Выявлен

конкремент в общем желчном протоке, исходящий из культи пузырного

протока.Больной произведена операция: Лапаратомия. Холедохолитотомия. С

учетом рубцового папиллита, расширение общего желчного протока до 2 см

решено закончить операцию наложением холедоходуоденоанастомоза по

Финстереру.

Послеоперационный период протекал без осложнений, как со стороны

наложенного анастомоза, так и со стороны послеоперационной раны. Рис.

24,25.

послеоперационной раны. Рис. 24,25. Рис. 24 Ретроградная

Рис. 24 Ретроградная холангиография

58

58 Рис. 25 Ретроградная холангиография в 3 D исследовании Больным, у

Рис. 25 Ретроградная холангиография в 3Dисследовании

Больным, у которых ранее не удалялся желчный пузырь,на этапе наложения билиодигестивного анастомоза предшествовала холецистэктомия. Макроскопическое изучение удаленного желчного пузыря с последующим гистологическим исследованием у 46 больных выявило хроническое воспаление, у 49 пациентов- флегмонозное. Помимо дооперационных методов исследования интраоперационно, как правило, проводили исследование печеночно-двенадцатиперстной связки (пальпаторно) и интраоперационную холангиографию. При котором фиксировали расширение протоков до 1,5-2,5 см с сужением дистального отдела холедоха при наличии полного или почти полного отсутствия эвакуации контраста в двенадцатиперстную кишку. Помимо стриктуры у 19 пациентов обнаружены камни общего желчного и печеночного протоков, у 76 пациентов диагностированы камни в желчном пузыре, у 1 пациента со стриктурой фатерова соска фиксировали отсутствие желчекаменной болезни. При доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных протоков были выполнены следующие виды наложения билиодигестивных

анастомозов.

В

таблице

5и

59

диаграмме2отражено

число

больных

и

способы

наложения желчеотводящих вмешательств.

Таблица 5

Виды наложения билиодигестивных анастомозов,число больных

 

Количество больных

Вид операции

в абсолютных цифрах

%

по Юрашу-Виноградову

58

59

по Финстереру

37

39

Арефлюксный анастомоз

3

3

 

Диаграмма2

Вид операции

3 % 39% 59%
3 %
39%
59%

поВид операции 3 % 39% 59% Юрашу - Виноградову по Финстереру

Юрашу- Виноградову

по ФинстереруВид операции 3 % 39% 59% по Юрашу - Виноградову Арефлюксный анастомоз

Арефлюксный анастомозВид операции 3 % 39% 59% по Юрашу - Виноградову по Финстереру

Как видно из таблицы, в основном применяли два вида наложения

билиодигестивных анастомозов - по Юрашу-Виноградову: рассечение стенки

протока продольно и поперечным рассечением стенки кишки и по

Финстереру:продольное рассечение стенки кишки и стенки протока.

60

Полученные нами в ходе выполнения экспериментального исследования данные позволили нам применить предложенный нами способ наложения билиодигестивного анастомоза (подробное описание выше), предусматривающий после холецистэктомии и выделения пузырного протока, инвагинацию его в просвет ДПК у 3 пациентов. В качестве примера приведем выписку из истории болезни оперированной нами пациентки. Больная Ц. 65 лет поступила в ГКБ №3 в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту, наличие желтухи.Болеет в течение двух недель. Объективно: склеры желтые, желтушность кожных покровов.При пальпации живот мягкий болезненный в эпигастрии, в правом подреберье при глубокой пальпации.Желчный пузырь не пальпируется. При УЗИ органов брюшной полости - Печень: Правая доля -15,5 см.;Левая доля- 6,06 см.; Паренхима однородная, повышенной эхогенности. Воротная вена: 0,8 см; Холедох -1,2 см; в проксимальном отделе конкременты в виде цепочки длиной - 2,65 см; Печеночная вена - 0,8 см; внепеченочные желчные протоки - 0,2-0,3 см; Желчный пузырь - 4,4 × 2,0 см сокращен, стенки до 0,6 см, в просвете конкременты. Селезенка -в пределах нормы.Поджелудочная железа -не увеличена, неоднородная. Общий анализ крови: Нb-131 г/л; Эр-3,5×10 12 /л; Лейкоциты-21×10 9 ; СОЭ-10 мм/ч. Биохимические показатели крови: общий белок-68,3 г/л; альбумин -44,2 г/л; общий билирубин -98 мкмоль/л;АЛТ- 244,9Ед.;АСТ - 523,3Ед.; Щелочная фосфатаза -165,2 Ед.; Амилаза - 282,2 Ед.; Глюкоза - 9,62 ммоль/л. Диагноз перед операцией: ЖКБ.Калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Операция: 18.02.2013г. Под эндотрахеальным наркозомразрезом по Кохеру послойно вскрытабрюшная полость. В подпеченочном пространстве

61

рубцовый конгломерат, состоящий из антрального отдела желудка,печеночного угла ободочной кишки,желчного пузыря.Острым и тупым путем органы разъединены. Желчный пузырь сокращен, размером 4×2×2 см после выделения холедоха из сращений установлено, что он расширен до 2,1 см, пальпаторно определяются конкременты. Пузырный проток шириной 0,8 см, длинной 2 см. Поджелудочная железа уплотнена в области головки. Выполнена холецистэктомия. Холедохотомия. Удалено 8 конкрементов диаметром от 0,5 до 1,0 см. Произведена интраоперационная холангиография. Отмечено сужение дистального отдела холедоха. Решено провести операцию с наложением билиодигестивного анастомоза по разработанной методике. ДПК мобилизирована по Кохеру. Четырьмя узловыми швами после рассечения стенки ДПК до подслизистого слоя проток подшит к кишке. Просвет кишки вскрыт.Культя протока инвагинирована в просвет кишки, с последующим наложением узловых серозно-мышечно-подслизистых швов. Операция закончена дренированием подпеченочного пространства. Швы на рану. Послеоперационный период протекал без осложнения. Желтуха купировалась.Показатели билирубина на 3-и сутки в послеоперационном периоде составили 19 мкмоль/л.Лечебные мероприятия проходили в комплексе и были направлены на восстановление нарушенных функций органов и систем. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана под амбулаторное наблюдение.Обследована в позднем послеоперационном периоде в сроки от 30 до 180 дней. При полипозиционной рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки деформации в области анастомоза нет. Эвакуация контрастного вещества свободна, заброса контраста во внепеченочные протоки не отмечено. Рис. 26(а,б).

62

62 Рис. 26 (а) Полипозиционная рентгенограмма желудка больной Ц. Рис.

Рис. 26(а) Полипозиционная рентгенограмма желудка больной Ц.

желудка больной Ц. Рис. 26( б ) Полипозиционная

Рис. 26(б) Полипозиционная рентгенограмма желудка больной Ц.

При эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки определяется инвагинированная культя протока. Рис. 27.

63

63 Рис. № 27 Гастродуоденоскопия больной Ц. При ультразвуковом

Рис. №27 Гастродуоденоскопия больной Ц. При ультразвуковом исследовании отмечено умеренное расширение общего желчного протока. Деформация в области анастомоза

отсутствует.Рис.28.

анастомоза отсутствует.Рис. 28. Рис. 28 Ультразвуковое

Рис.28

Ультразвуковое исследованиебольной Ц.

По данным авторов к основным осложнениям в раннем послеоперационном периоде при наложении БДА относятся желчеистечение, несостоятельность швов анастомоза, кровотечение в брюшную полость, гемобилия, панкреатит, которые встречаются от 1,7 до 5,3 % [123,

64

260].Летальность по данным литературы при формировании ХДА встречается в 4,1% случаях[111]. Анализ непосредственных результатов в группе больных,которым производили наложение ХДА, показал отсутствие летальности.Ранний послеоперационный период у основной части больных протекал относительно гладко. Лечебные мероприятия были направлены на восстановление основных органов и систем.Характер и число ранних послеоперационных осложнений у оперированных пациентов представлено в таблице 6.

Таблица 6

Характер и число послеоперационных осложнений

Виды операций

Вид осложнений

Юрашу-

Виноградову

Финстереру

Арефлюксный

анастомоз

Всего

Сердечно сосудистая недостаточность Пневмония Острый панкреатит Нагноение раны Итого

2

1

3

1

1

1

1

1

1

2

3

4

7

Послеоперационные осложнения наступили у 7 пациентов, что составило 7,1%. У 2 пациентов развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, в 2 случаях диагностирована пневмония. У 1 пациента фиксировали послеоперационный панкреатит. У 2 больных наблюдалось нагноение послеоперационной раны. Послеоперационные вмешательства на внепеченочных желчных

65

протоках с наложением БДА в 10-35 % случаев сопровождаются развитием поздних послеоперационных осложнений [11, 72, 85, 148, 193, 205, 260]. В отдаленном послеоперационном периоде обследован 61 пациент в сроки от 1 года до 12 лет. Рецидив механической желтухи встречается до 1,2 %. Причины этого осложнения является образование рубцовой стриктуры ХДА [72, 172]. В наших наблюдениях рецидив желтухи встречался у 3 пациентов, что составило 5%.Все они оперированы по способу Юраша. В одном случае рецидив обусловлен образованием слепка в области сформированного анастомоза, в двух других реметтирующая желтуха возникала на фоне холангита. В первом случае после удаления слепкапроходимость анастомоза восстановлена.На Рис. 29(а,б) и 30 показаны рентгенологическая и эндоскопическая картиныанастомоза,вызвавшую ремиттирующую желтуху.

ремиттирующую желтуху. Рис. 29( а ) Рентгенограмма

Рис. 29(а) Рентгенограмма пациентаК.

66

66 Рис. 29( б ) Рентгенограмма пациентаК. Рис. 30 Эндоскопическая

Рис.29(б)

Рентгенограмма пациентаК.

29( б ) Рентгенограмма пациентаК. Рис. 30 Эндоскопическая картина

Рис.30

Эндоскопическая картина области анастомоза больного К.

Наличие холангита в отдаленные сроки после наложения билиодигестивных анастомозов по данным литературы встречается от 2% до 33%, которые требуют консервативной коррекции[86, 200, 248]. В наших наблюдениях рефлюкс-холангит был диагностирован у 12 пациентов, что составило 19,8% от числа обследованных. На Рис. 31 и 32 отражена эндоскопическая и рентгенологическая картина пациентов с рефлюкс-холангитом.

67

67 Рис .31 Рис .32 Из анализа наблюдений можно выразить мнение, что

Рис.31

67 Рис .31 Рис .32 Из анализа наблюдений можно выразить мнение, что

Рис.32

Из анализа наблюдений можно выразить мнение, что операции по применению билиодигестивных анастомозов в условиях общехирургического отделения находят широкое применение в лечении доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоках (желчекаменной болезникалькулезного холецистита, холедохолитиаза, а также доброкачественных стриктур общего желчного протока). Наряду с общепринятыми способами формирования анастомоза наложение клапанного билиодигестивного анастомоза может быть с успехом использовано в хирургических стационарах как наиболее простой в исполнении и значительно снижающий рефлюкс кишечного содержимого.

68

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рост числа заболеваний поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков сопровождается увеличением качества хирургических вмешательств, которые выполняются на данной анатомической области. Анализ как отечественной, так и зарубежной литературы показывает, что заболевания гепато-дуоденальной области приводят к обтурации с развитием механической желтухи, что является абсолютным показанием к хирургическому лечению с целью восстановления желчеоттока по внепеченочным желчным протокам в желудочно-кишечный тракт. В настоящее время предложено большое количество способов формирования соустий между внепеченочными желчными протоками и различными отделами желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, следует отметить, что одни имеют исторический интерес, другие не вполне удовлетворяют хирургов, особенно в плане профилактики заброса (рефлюкса) кишечного содержимого в желчные пути с развитием рефлюкса-холангита и других осложнений. Рефлюкс-холангит по данным литературы возникает в отдаленные сроки после операции в 0,7-21,1% пациентов. У 9,8-28% оперированных наступает рубцевание сформированных билиодигестивных анастомозов. Поэтому проблема наложения билиодигестивных соустий при лечении доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков осложненных механической желтухой является актуальной и побуждает хирургов к дальнейшим экспериментальным и клиническим исследованиям. Учитывая актуальность проблемы, нами экспериментально разработан и внедрен в клиническую практику вариант билиодигестивного анастомоза у больных с доброкачественными заболеваниями внепеченочных желчных протоков осложненных механической желтухой. Разработанный способ наложения билиодигестивного анастомоза может быть рекомендован в качестве самостоятельного оперативного

69

вмешательства, а также может являться этапом радикальной операции. Техника возможности проведения хирургического пособия по наложению билиодигестивного анастомоза изучены на 10 нефиксированных трупах людей умерших не от хирургической патологии. После холецистэктомии выделяли пузырный проток до впадения в общий желчный проток, зондом определяли проходимость протока. Мобилизовали двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Стенку ДПК подшивали двумя серозно-мышечными швами, фиксируя ее к гепатикохоледоху. После чего рассекали серозно-мышечно-подслизистый слой кишки.Стенки протока и кишки сшивали узловыми однорядными швами.При этом шов в стенке кишки проходил через серозно-мышечно- подслизистый слой. После наложения ряда швов просвет кишки вскрывали. Рана на слизистой соответствовала по диаметру пузырному протоку. Культю пузырного протока инвагинировали в просвет двенадцатиперстной кишки. После инвагинации протока в просвет кишки накладывали однорядный узловой шов, захватывающий серозно-мышечно-подслизистый слой стенки ДПК. Созданное предложенным способом соустье при вскрытии просвета кишки имела вид «инвагинированного хобота»,что создает препятствие забросу желудочно-кишечного содержимого в желчные пути. Данный вид соустья был наложен, без каких бы то либо технических трудностей на всех трупах. Для дальнейшего изучения морфологии заживления и функционального состояния предложенного билиодигестивного анастомоза был проведен эксперимент на 12 беспородных животных (собак).Операции проводили с использованием препаратов золетил, рометар. Рометар вводили внутримышечно в качестве премедикации 0,5-1 мг на 1 кг массы тела. С последующим введением золетила внутримышечно по 15-20 мг на 1 кг массы тела или внутривенно по 7,5-10 мг на 1 кг массы тела животного. При этом препарат вводился на физиологическом растворе.

70

Все животные объем оперативного пособия перенесли хорошо. Осложнений связанных с наркозом и выполнения непосредственно техники наложения анастомоза не наблюдали. Экспериментальных животных выводили из опыта для изучения функции анастомоза, процессов заживления в области сшивания тканей ДПК и холедоха с инвагинациейпузырного протока на 3,7,14,30,180 сутки после проведения оперативного пособия. Проводили макроскопическое и гистологическое (с окраской срезов гемотоксилином и по Ван-Гизон) исследование. Исследование сформированного билиодигестивного анастомоза на антирефлюксные свойства проводили путем рентгенологического исследования кишечника посредством введения водорастворимого контрастного вещества (урографин) в желудок иДПК, в область анастомоза с последующим выполнением рентгеновских снимков. Контраст вводили через катетер в ДПК. У трех животных проводили рентгенографию желудка и ДПК путем введения жидкой бариевой взвеси через желудочный зонд,а также путем введения в кишку красителя (бриллиантового-зеленого) с последующим определением места его поступления из дренажа холедоха и нахождения красителя на препарате при вскрытии просвета ДПК. При эндоскопическом исследовании оценивали состояние сформированного «клапана», поступление желчи. Первые трое суток при макроскопическом исследовании препарата анастомоз герметичен. Со стороны слизистой отмечается умеренный отек и гиперемия.По линии анастомоза со стороны слизистой шовного материала не определяется. К седьмому дню после операции явления воспаления со стороны слизистой стихают. Через 30 суток и позднее время в области анастомоза определяется рубец на всех сроках наблюдения. Культя пузырного протока выступает в

71

просвет кишки.В области соединения холедоха и ДПК сформировавшийся рубец. В опытах по срокам 30 и 180 суток размеры диаметра протока не уменьшались. По данным гистологического исследования на 3 суткиопределяются признаки экссудативного воспаления со стороны стенок ДПК и культи пузырного протока. Ткань в зоне анастомоза отечная, клеточная реакция не выражена. На 7 сутки уже визуализируется зрелая грануляционная ткань, отек уменьшается. В препаратах 14 суток и более определяется формирование рубцовой ткани между анастомозированными органами. Инвагинированный участок протока сохраняет свою структуру. Результаты исследования арефлюксных свойстванастомоза на 7,14,30,180 сутки подтверждали эти свойства (заброса контрастного вещества и маркера не наблюдалось). Клинический анализ, для определения места желчеотводящих операций при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных протоков проведен у 98 пациентов оперированных в хирургических стационарах г. Астрахани и Астрахан скойобласти . При анализе нами ставилась задача определить, по каким показаниям были проведены операции по наложению билиодигестивных анастомозов. Большинство пациентов(68случаев) были оперированы по поводу ЖКБ, калькулезного холецистита, холедохолитиаза. У 50% оперированных отмечалась желтуха, сроки которой колебались от 2 до 14 дней. Для подтверждения механической природы желтухи у всех больных проводили УЗИ органов брюшной полости. УЗИ - признаками заболевания являлись наличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках, а также расширение внепеченочных желчных протоках до 1,5-2 см в диаметре.

72

Помимо УЗИ для уточнения диагноза, применяли ретроградную эндоскопическую холангиографию. Окончательный диагноз устанавливался во время операции при ревизии внепеченочных желчных протоках и интраоперационной холангиографии. У всех больных с ЖКБ после выполнения холецистэктомии, холедохолитотомии или холедохотомии при удаленном желчном пузыре, создавали билиодигестивный анастомоз:у 56 по методу Юрашу-Виноградову, у 33 по Финстереру и 3 по разработанной нами методике. Как видно из анамнеза, что наиболее часто использовался анастомоз по Юрашу-Виноградову, как более функциональный, на наш взгляд, из предложенных анастомозов. Билиодигестивный анастомоз по Финстереру применялся при попытке наложения более широкого анастомоза. Новый способ наложения предложенного билиодигестивного анастомоза использовали у 3 пациентов. Необходимо отметить, что у всех больных послеоперационный период протекал гладко, желтуха полностью купировалась, и все они выписаны из отделения в удовлетворительном состоянии. Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что формирование билиодигестивных анастомозов не зависимо от способа и техники выполнения операции сопряжено с необходимостью учета анатомии элементов внепеченочных желчных протоков и состояния пузырного протока. При наложении анастомоза с общим желчным протоком предпочтение отдается операции, при которой проток пересекается поперек. Вместе с применением известных способов формирования билиодигестивных анастомозов предложенный нами арефлюксный анастомоз может быть использован в хирургии внепеченочных желчных протоков. Предложенный способ создания соустья обладает клапанным свойством, уменьшая рефлюкс кишечного содержимого во внепеченочные желчные протоки и, одновременно, не препятствует пассажу желчи по кишке.

73

ВЫВОДЫ

1. Предложенный способ формирования арефлюксного билиодигестивного

анастомоза с инвагинацией в просвет двенадцатиперстной кишки культи

пузырного протока исключает выключение двенадцатиперстнойкишки из

процесса пищеварения, предотвращает заброс кишечного химуса в

желчные протоки.

2. Проведенные в эксперименте морфологические и функциональные

исследования разработанного способа арефлюксного билиодигестивного

анастомоза показали, что он сохраняет свою органическую и

функциональную состоятельность по всем срокам наблюдения, тем самым

снижая энтеробилиарный рефлюкс и возможность развития рефлюкс -

холангита.

3. Показанием к наложению билиодигестивных анастомозов является

доброкачественные заболевания внепеченочных желчных протоков,

требующие формирования внутреннего дренирования как

самостоятельного, так и паллиативного вмешательства.

4. Исходя из гистологических исследований, целесообразно предложить

арефлюксный билиодигестивный анастомоз как относительно

нетравматичный метод при доброкачественных заболеваниях общего

желчного протока.

74

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формирования арефлюксного билиодигестивного анастомоза необходимо выполнить однорядным узловым швом на атравматической игле. Шов должен проходить через серозно-мышечно-подслизистый слой кишки.

2. Рана кишки при инвагинации не должна быть меньше диаметра культи пузырного протока.

3. При формировании анастомоза необходимо выделить пузырный проток до его места впадения в общий желчный проток.

4. Формирование арефлюксного билиодигестивного анастомоза по предложенному способу допустимо при диаметре культи пузырного протока не менее 0,3 см и длине не менее 0,8см.

75

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаев, А.Г. Хирургическая тактика при эхинококкозе печени с пора- жением желчных протоков / А.Г. Абдуллаев, A.A. Мовчун, P.M. Атаев // Вестник хирургии им. Грекова. - 2005. - № 2. - С. 38-42.

2. Авалиани, М.В. Холецистодигестивные анастомозы. Лечение обтураци- онной желтухи опухолевой этиологии / М. В. Авалиани, А. Д. Баширов // Клиническая хирургия. - 1990. - № 9. - С. 21-24.

3. Авдеев, Л.В. Хирургическое лечение обтурации желчных протоков не- опухолевого происхождения / Л.В. Авдеев, Т.П. Шорох // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1975. - № 5. - С. 77-81.

4. Агаев, Б.А. Лечение больных с повреждениями желчных протоков / Б.А. Агаев, С.И. Гадиев // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - Т. 5, № 2. - С. 90.

5. Агаев, Б.А. Методика дренирования желчных протоков у больных с би- лиодигестивными анастомозами при механической желтухе и остром хо- лангите / Б.А. Агаев, Р.М. Агаев, Р.Ш. Гасымов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 1. - С. 18-22.

6. Агаев, Б.А. Способ профилактики стенозов билиодигестивных анастомо- зов / Б.А. Агаев, Р.М Агаев, Ш.А. Норукзова // Анналы хирургической ге- патологии. Приложение к журналу: Материалы X Юбилейной междуна- родной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 76-77.

7. Алибегов, Р.А. Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампуллярной зоны / Р.А. Алибегов // Хи- рургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2003. - № 10 - С. 41-43.

8. Альперович, Б.И Хирургия печени и желчных путей / Б.И. Альперович. - Томск: Красная заря, 1997. - 605 с.

76

9. Альперович, Б.И. Описторхозные стриктуры большого дуоденального со- сочка /Б.И. Альперович, В.К. Абушахматов // Анналы хирургической ге- патологии. - 1999. -Т. 4, № 1. - С. 71-77.

10. Андрейцев, А.Н. К вопросу о профилактике кровотечений при операциях на желчном пузыре и желчных путях / А.Н. Андрейцев // Материалы Все- российской научной конференции - Санкт-Петербург, 2001. - С. 25-27.

11. Анищенко, В.В. Чрескожное бифуркационное стентирование при стрик- туре билиодигестивных анастомозов / В.В. Анищенко, А.Г. Налбандян, А.В. Хальзов // Эндоскопическая хирургия. Приложение к журналу:

Тез.доклад. XVI Съезда Российского общества эндоскопических хирур- гов. – 2013. № 1 - С. 236.

12. Арипова, Н.У. Результаты лечения рецидивного холедохолитиаза / Н.У. Арипова, У.С. Исмаилов, И.Х. Магзумов, Т.Э. Кадыров // Анналы хирур- гической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 175-176.

13. Арипова, Н.У. Эндобилиарные вмешательства при механической желтухе злокачественной этиологии / Н.У. Арипова, А.Н. Набиев, С.К. Матмура- тов и др. // Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии. Материалы ХХI Международного конгресса ассоциации гепатопанкреа- тобилиарных хирургов стран СНГ. Пермь. - 2014. - С. 7-8.

14. Артемьева, Н.Н. Особенности повреждений желчных протоков при лапа- роскопической холецистэктомии / Н.Н. Артемьева, Н.Ю. Коханенко // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 48-48.

15. Арынов, Н.М. Холедохоеюноанастомоз по Ру / Н.М. Арынов, А.Б. Кожа- бергенов, Б.К. Ширтиев // Анналы хирургической гепатологии. Приложе- ние к журналу: Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 54-57.

16. Атанасов, Д. Модифицированная методика наложения гепатикохоледо- хоеюноанастомоза / Д. Атанасов, Д. Атанасова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1989. - № 7. - С. 28-31.

77

17. Аутлев, К.Ш. К созданию арефлюксного гепатикохолецистоеюно- анастомоза / К.Ш. Аутлев // Анналы хирургической гепатологии. Прило- жение к журналу: Материалы X Юбилейной международной конферен- ции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 78.

18. Аутлев К.М. Экспериментальное и клиническое обоснование применения арефлюксных билиодигестивных анастомозов в лечении механической желтухи. Дис… док.мед. наук / К.М. Аутлев. - Томск, 2005. - 353 с.

19. Багненко, С.Ф. Использование терминолатерального гепатикохоледохо- еюноанастомоза в лечении заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны / С.Ф. Багненко, В.Ф. Сухорев, Э.Г. Цветков // Анналы хирургиче- ской гепатологии. Приложение к журналу: Материалы X Юбилейной ме- ждународной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 79-80.

20. Баскаков, В.А. Терминально-латеральный холедоходуоденоанастомоз / В.А. Баскаков, М.Г. Кутяков, A.B. Ермолаев // Клиническая хирургия. - 1990 - № 9. - С.21-22.

21. Батвинков, Н.И. Хирургическое вмешательство по поводу непроходимо- сти внепеченочных желчных протоков / Н.И. Батвинков, П.В Горелик // Клиническая хирургия. - 1991. - № 9. - С. 40-41.

22. Бебуришвили, А.Г. Восстановление и реконструктивные операции на желчевыводящих протоках / А.Г. Бебуришвили, E.H. Зябкина, E.Л. Стро- гонова // Анналы хирургической гепатологии. Приложение к журналу:

Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов- гепатологов России и стран СНГ. - 2003. - Т. 8, № 2. - С.80-81.

23. Беганская, Н.С. Билиодигестивные анастомозы (топографо-

анатомические, технические и клинические аспекты): Дис

мед.наук / Н.С. Беганская. - Тверь, 2005. - 147 с.

канд.

78

лева и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2013. - № 2 (26). - С. 42-54.

25. Благовидов, Д.Ф. Фибродуоденоскопия у больных с холедоходуоденоана- стомозом / Д.Ф. Благовидов, Н.Д. Графская, В.А Вишневский и др. // Хи- рургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1980. - № 1. - С. 15-17.

26. Бойко, В.В. Предупреждение осложнений со стороны анастомозов при хирургической коррекции доброкачественных стриктур желчных прото- ков. Использование анастомозов по Ру и Брауну при доброкачественных стриктурах желчных протоков / В.В. Бойко // Анналы хирургической ге- патологии. Приложение к журналу: Материалы X Юбилейной междуна- родной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 82-83.

27. Борисов, А.Е.

28. Бражникова, H.A. Клиника, диагностика и лечение осложнений опистор- хоза // H.A. Бражникова, В.Ф. Цхай // Анналы хирургической гепатоло- гии. - 2004. - Т. 9, № 2. - С. 40-43.

29. Бражникова, Н.А. Наружное дренирование в реконструктивной и восста- новительной хирургии желчных путей при повторных операциях / Н.А. Бражникова, Н.В. Мерзликин, В.Ф. Цхай и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 52.

30. Брехов, Е.И. Совершенствование алгоритма выбора междуодно- и двух- этапным хирургическим лечением пациентов с калькулезным холе- циститом и холангиолитиазом / Е.И. Брехов, В.В. Калинников, С.В. Лебе- дев и др. // Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии. Материалы ХХI Международного конгресса ассоциации гепатопанкреа- тобилиарных хирургов стран СНГ. Пермь. - 2014. - С. 12-13.

31. Брискин, В.С. Холедохолитиаз: проблемы и перспективы / B.C. Брискин // Актуальные вопросы хирургической гепатологии: материалы всероссий- ской конференции хирургов-гепатологов, посвященной 30-летию кузбас-

79

ского гепатологического центра // Анналы хирургической гепатологии. -

1999. - № 62. - С. 71-78.

32. Быков, А.Д. Сравнительная эффективность методов дренирования внепе- ченочных желчных протоков при механической желтухе / А.Д. Быков, Д.А. Дороган // Вестник Бурятского государственного университета. -

2009. - № 12. - С. 152-154.

33. Вафин А.З. Хирургическое лечение «свежего» ятрогенного повреждения желчевыводящих протоков / А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров, Г.А. Погосян и др. // Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии. Мате-

риалы ХХI Международного конгресса ассоциации гепато- панкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Пермь. - 2014. - С. 116-11.

34. Вечерко, В.Н. Методы коррекции нарушения желчеоттока при выполне- нии повторной операции на средней трети общего желчного протока /

B.Н Вечерко // Клиническая хирургия. - 1995. - № 3. - С. 7-9.

35. Вечерко, В.Н. Совершенствование техники операций при ятрогенных по- вреждениях и рубцовых стриктурах гепатикохоледоха / В.Н. Вечерко, П.П. Конопля, В.Ф. Шаталов // Вестник хирургии им. Грекова. - 1992. - Т. 149, № 7. - С. 36-38.

36. Вечерко, В.Н. Супрадуоденальная холедоходуоденостомия / В.Н. Вечер- ко, Г.Г. Мыслик // Клиническая хирургия. - 1995. - № 4. - С. 7-9.

37. Виноградов, В.А., Билиодигестивные анастомозы / В.А. Виноградов, В.А. Вишневский, В.И. Котиашвили // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -

1973. - № 5. - С. 18-25.

38. Виноградов, В.В. Функциональная характеристика супрадуоденальной холедоходуоденостомии / В.В. Виноградов, Ф.В. Базилевич, Т.А. Люф- талиев // Вестник хирургии им. Грекова. - 1981. - Т. 127, № 6. - С. 23-27.

39. Виноградов, В.В. Холедоходуоденостомия / В.В. Виноградов, В.А. Виш- невский // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1970. - № 4. - С. 79-85.

80

40. Винник, Ю.С. Послеоперационный период у больных после наложения арефлюксного холедоходуоденоанастомоза / Ю.С Винник, М.И. Гульман, Р.А. Пахомова // Московский хирургический журнал. - 2012. - № 3. - С.

15-16.

41. Витебский, Я.Д. Инвагинационные анастомозы желчных путей с желу- дочно-кишечным трактом / Я.Д. Витебский. // Клиническая хирургия. - 1967. - № 9. - С. 40-45.

42. Витебский, Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта / Я.Д. Витебский. - М.: Медицина, 1988. - 110 с.

43. Вишневский, A.A. Желчеотводящие анастомозы / А.А. Вишневский, Я.Л. Ульманис, Э.В. Гришкевич. - М.: Медицина, 1972. - 304 с.

44. Гадиев, С.И. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений и рубцо- вых стриктур внепеченочных желчных протоков / С.И. Гадиев, Э.М. Кур- банова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 7. - С. 83-86.

45. Гальперин, Э.И. Ближайшие и отдаленные результаты восстановительных и реконструктивных операций на рубцово-измененных желчных протоках / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1981. - № 8. - С. 40-47.

46. Гальперин, Э.И. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцо- вых печеночных протоков / Э.И. Гальперин, А.Ю. Чевокин, Н.Ф. Кузов- лев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2004. - № 5. - С. 26-31.

47. Гальперин, Э.И. Доброкачественные стриктуры желчных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, А.В. Шаров // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пи- рогова. - 1986. - № 10. - С. 21-26.

48. Гальперин, Э.И. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - Т. 5, № 2. - С. 105.

81

49. Гальперин, Э.И. Нестандартные ситуации при операции на печени и желчных путях / Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер // М.: Медицина, 1987. - 333 с.

50. Гальперин, Э.И. Радикальное лечение рака желчных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, А.Ю. Чевокин // Первый московский между-

народный конгресс хирургов: Тез.докл. и сообщ. - Москва, 1995. - С. 248-

249.

51. Гальперин, Э.И. Что делать хирургу при повреждении желчных протоков / Э.И. Гальперин // 50 лекций по хирургии: Под ред. акад. B.C. Савельева.

- М.: Media Medical, 2003. - С. 226-232.

52. Гарипов, P.M. Современные аспекты комплексного лечения рецидивного и резидуального холедохолитиаза / Р.М. Гарипов, Р.Д. Нажинов // Вест- ник Башкирского университета. - 2007. - Т. 12, № 1. - С. 37-38.

53. Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей./ Под ред. H.A. Май- стренко, А.И. Нечай. - СПб: Спец. лит., 1999. - 268 с.

54. Гибадулин, Н.В. Арефлюксная холедоходуоденостомия в хирургии ост- рого холангита / Н.В. Гибадулин, С.Ю. Телицкий, И.О. Гибадулина, А.С. Новокрещенных // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 5. - С. 40-42.

55. Гибадулин, Н.В. Арефлюксные соустья как альтернатива традиционным билиодигестивным анастомозам в хирургии механической желтухи / Н.В. Гибадулин, А.С. Новокрещенных, И.О. Гибадулина, А.Н., А.Н. Захаров // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2006. - № 2. - С.

15-19.

56. Гоч, Е.М. Тактика хирурга при повреждении магистральных желчных пу- тей / Е.М. Гор, В.А. Борисов, Е.Э. Князевская // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение к журналу: Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в хи-

82

рургической гастроэнтерологии». Геленджик, Краснодарский край. Рос-

сия. - 2014. - С. 126-127.

57. Греджев, А.Ф. Клиническая оценка билиодигестивных анастомозов / А.Ф. Греджев, П.П. Конопля, В.В. Хицко // Клиническая хирургия - 1988. - 9. - С. 1-3.

58. Гришин, И.Н. Регургитационный синдром при билиодигестивных ана- стомозах / И.Н. Гришин // Актуальные проблемы гепатопанкреатобили- арной хирургии. Материалы ХХI Международного конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Пермь. - 2014. - С. 25-

26.

59. Грушка, В.А. Миниинвазивные технологии в хирургии желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / В.А. Грушка, Н.Г. Го- ловко, Г.И. Охрименко // Запорожский медицинский журнал. - 2011. – Т.

13, № 4. - С. 098-101.

60. Гудимов, Б.С. Сравнительная оценка герметичности билиодигестивных анастомозов / Б.С. Гудимов, A.M. Нехаева // Здравоохранение Белорус- сии. - 1986. - № 1. - С. 49-50.

61. Гудимов, Б.С. Дуодено- и еюнобилиарные анастомозы / Б.С. Гудимов // Здравоохранение Белоруссии. - 1988. - № 3. - С. 56-57.

62. Гуликян, Ш.Б. Профилактика и лечение рефлюкс-холангита: Автореф.

дис

канд. мед.наук / Ш.Б. Гуликян. - Томск, 2001. – 20 с.

63. Гуляев, А.В. Супрадуоденальная холедоходуоденостомия / A.B. Гуляев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1973. - 10. - С.115-120.

64. Гусев, А.В. Дренирование и эндопротезирование желчных протоков при механической желтухе / А.В. Гусев, Б.А. Балагуров, И.Н. Боровков и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. ХV, № 4. - С. 97-98.

65. Дамбаев, Г.Ц. Арефлюксный билиодигестивный анастомоз при патологии внепеченочных желчных путей / Г.Ц. Дамбаев // Сборник научных трудов научной практической конференции в рамках международной выставки

83

«Медицина и Здоровье - 2004» под ред. проф. В.Н. Перепелицина и проф. И.А. Боландиной - Пермь, 2005. – 417 с. - Библиограф. - С. 38-39.

66. Джаркенов, Т. А. Хирургическая тактика у больных с хроническим каль- кулезным холециститом осложненным холедохолитиазом / Т.А. Джарке- нов, A.A. Мовчун, М.В. Хрусталева // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пиро- гова. - 2004. - № 3. - С. 13-15.

67. Дмитриев, А.В. Хирургическая коррекция посттравматических рубцовых стриктур холедоха / А.В. Дмитриев // Вестник Российского государствен- ного медицинского университета. - 2006. - № 2. - С. 124.

68. Дороган, Д.А. Оценка эффективности хирургического лечения окклюзи- онных поражений внепеченочных желчных протоков, осложненных ме- ханической желтухой и перитонитом / Д.А. Дороган, Г.Ф. Жигаев, А.Д. Быков и др. // Вестник Бурятского государственного университета. - 2012. - № SD. - С. 212-214

69. Доскалов, М.П. Гепатикоеюноанастомозы / М.П. Доскалов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1988. - № 1. - С. 45-48.

70. Дундаров, З.А. Рефлюкс-холангит у больных с холедоходуоденостомией / З.А. Дундаров, В.М. Майоров, Д.М. Адамович // Хирургия. Восточная Европа. - 2012. - № 3. - С. 47-48.

71. Дутка, Я.Р. Особенности хирургического лечения синдрома Мириззи / Я.Р. Дутка, С.Н. Чуклин // Актуальные проблемы гепатопанкреатобили- арной хирургии. Материалы ХХI Международного конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Пермь. - 2014. - С. 27.

72. Дюжева Т.Г. Биодеградируемые материалы и методы тканевой инжене- рии в хирургии желчных протоков. / Т.Г. Дюжев., Е.Е. Савицкая, А.Е. Ко- товский, М.А. Батин //Анналы хирургической гепатологии. – 2012 – Т.17. №1. – С. 94-99.

84

73. Жерлов Г.К., Клапанный анастомоз желчных путей с кишечником в хирургии механической желтухи / Жерлов Г.К., Тарасевич И.С // Анналы хирургической гепатологии. - 1997.- Т. 2. - С. 174.

74. Емельянов, С.И. Анализ осложнений желчеотводящих вмешательств и мероприятия по их предотвращению / С.И. Емельянов, А.М. Петров, В.С. Хабицов, М.И. Аккиев // Эндоскопическая хирургия. - 2011. - Т. 17. № 6. - С. 17-20.

75. Емельянов, С.И. Собственный опыт хирургического лечения поврежде- ний внепеченочных желчных протоков / С.И. Емельянов, Д.Н. Панченков, А.Н. Токин и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. № 2. - С. 55.

76. Емельянов, С.И. Хирургическое лечение интраоперационных поврежде- ний внепеченочных желчных протоков / С.И. Емельянов, Д.Н. Панченков, Л.А. Мамалыгина и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. № 3. - С. 55-61.

77. Ермолов, А.С. Тактика лечения острого холецистита, осложненного холе- дохолитиазом / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2014. - № 1. - С. 10-14.

78. Жерлов, Г.К. Выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей при механической желтухе / Г.К. Жерлов, К.М. Дутлев, А.П. Кошель и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 145.

79. Жерлов, Г.К. Клапанный анастомоз желчных путей с кишечником в хи- рургии механической желтухи / Г.К. Жерлов, И.С. Тарасевич // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 2, № 2. - С. 171-172.

80. Жумадылов, К.С. Билиодигестивные анастомозы в лечении больных с на- рушением проходимости холедоха / К.С. Жумадылов // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. - 2011. - № 3. - С. 22-24.

85

Драч и др. // Эндоскопическая хирургия. Приложение к журналу:

Тез.доклад. XVI Съезда Российского общества эндоскопических хирургов - 2013. №1 - С. 246-247.

82. Земляной, А.Г. Хирургическое лечение стриктур и повреждений внепече- ночных желчных путей / А.Г. Земляной, Н.И. Глушков // Вестник хирур- гии им. Грекова. - 1995. - Т. 154, № 2. - С. 88-91

83. Ионкин, Д.А. Тактики хирургического лечения при кистозной трансфор- мации желчных протоков: первичные и повторные операции / Д.А. Ион- кин, А.А. Королева, А.Б. Шуракова, Ю.А. Степанова // Актуальные про- блемы гепатопанкреатобилиарной хирургии. Материалы ХХI Междуна- родного конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Пермь. - 2014. - С. 36-38.

84. Исмаилов, У.С. Диагностическая и хирургическая тактика при доброка- чественных поражениях терминального отдела холедоха / У.С. Исмаилов, Н.У. Арипова, У.А. Аллазаров и др. // Врач-аспирант. - 2012. - Т. 54, № 5.1. - С. 112-117.

85. Каган И.И. Опыт разработки и анатомо-экспериментального обоснования микрохирургических билиодигестивных, желудочно-кишечных и тонко- толстокишечных анастомозов со сфинктерными свойствами / И.И. Каган, А.А. Третьяков // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. - № 3-4. - С. 52-53.

86. Капранов, С.А. Чрезкожные эндобилиарные вмешательства при стрикту- рах желчных протоков / С.А. Капранов // Анналы хирургической гепато- логии. - 1997. - Т. 2. - С. 123-131.

87. Карсанова, З.О. Комплексный подход к лечению больных с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза / З.О. Карсанова // Врач-аспирант. - 2011. - Т. 44, № 1.3. - С. 460-465.

86

88. Касумьян, С.А. Ближайшие результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы / С.А. Касумьян, Р.А. Алибегов, А.В Бельков // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т. 3, № 2. - С. 65-70.

89. Кашаева, М.Д. Лечебная тактика при механической желтухе неопухоле- вой этиологии, осложненной острым гнойным холангитом / М.Д. Кашае- ва // Вестник Новгородского государственного университета им. Яросла- ва Мудрого. - 2013. - Т. 1, № 71. - С. 37-41.

90. Клименко Г.А. Холедохолитиаз: Диагностика и оперативное лечение / Г.А. Клименко / М.: Медицина, 2000. - 224 с.

91. Кононенко, С.Н. Диагностика механической желтухи и пути повышения эффективности миниинвазивных технологий, направленных на ее ликви- дацию /С.Н. Кононенко, С.В. Лимончиков // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 9 - С. 4-10.

92. Королев, Б.А. Экстренная хирургия желчных путей / Б.А. Королев, Л.Д. Пиковский // М.: Медицина, 1990. - 240 с.

93. Королѐв, М.П. Возможности комбинированных методов малоинвазивного вмешательства при лечении повреждений и стриктур желчных протоков / М.П. Королѐв, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян, Г.А. Хусейнов // Вестник хи- рургии им. Грекова. - 2012. - Т. 171, № 4. - С. 20-27.

94. Котельников, Л.П. Сроки возникновения рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов / Л.П. Котельников, В.А. Чер- касов, Л.Ф. Палатова // Анналы хирургической гепатологии. Приложение к журналу: Материалы X Юбилейной международной конференции хи- рургов-гепатологов России и стран СНГ. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 97-98.

95. Котельников, Л.П. Хирургическая тактика при повреждениях внепече- ночных желчных протоков / Л.П. Котельников, И.Г. Бурнышев, О.В. Ба- женова // Пермский медицинский журнал. - 2014. - Т. 31, № 4. - С. 26-32.

87

96. Котив, Б.Н. Хирургическое лечение неопухолевой механической желтухи / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, А.В. Смородский // Украинский журнал хи- рургии. - 2013. - № 3 (22). - С. 50-57. 97. Кошелев, П.И. Отдаленные результаты операций при стриктуре терми- нального отдела холедоха / П.И. Кошелев, В.Н. Лейбельс // Анналы хи- рургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 97-98. 98. Краковский, А.И. Холангиоеюностомия в реконструктивной хирургии доброкачественных поражений желчных путей / А.И. Краковский - Кеме- рово, 1985. – 17 с. 99. Красильников, Д.М. Выбор метода оперативного лечения больных с реф- люкс-холангитом после холедоходуоденостомии / Д.М. Красильников, И.И. Малова, А.В. Абдульянов, Д.М. Миргасимова // Актуальные про- блемы гепатопанкреатобилиарной хирургии. Материалы ХХI Междуна- родного конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Пермь. - 2014. - С. 213.

100. Кригер, А.Г. Лапароскопическое лечение холедохолитиаза / А.Г. Кри-

гер // Конгресс по эндоскопической хирургии. Сб. тезисов под ред. проф. Ю.И. Гиллингера. - М.: Медицина. - 1997. - С. 56-57.

101. Кубышкин, В. А. Отдаленные результаты хирургического лечения по-

сттравматических рубцовых стриктур печеночных протоков / В.А. Ку- бышкин, В.А. Вишневский, О.Д. Олисов // Анналы хирургической гепа- тологии. Приложение к журналу: Материалы X Юбилейной международ-

ной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - 2006. - Т. 11, № 3. - С. 95

102. Кузнецов, И.С. 30-летний опыт применения жомных билиодигестив-

ных анастомозов / И.С. Кузнецов, Н.А. Кирьянов, В.А. Ситников // Анна-

лы хирургии. - 2003. - №3. - С. 46-47.

88

103. Кузнецов, И.С. Жомные билиодигестивные анастомозы при аномалиях

желчевыводящих путей / И.С. Кузнецов, В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина и

др. // Вестник хирургии им. Грекова. - 2004. - Т. 163, № 6. - С. 31-34.

104. Кузнецов, И.С. Функционально-динамические приоритеты жомных би-

лиодигестивных анастомозов / И.С. Кузнецов, Н.М. Петров, И. Сигал //

Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 202.

105. Кузовлев, Н.Ф. Рубцовая стриктура печеночных протоков (стриктура

1). Прецизионный желчно-кишечный анастомоз без дренажа-каркаса / Н.Ф. Кузовлев // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - № 1. - С.

114-118

106. Куликовский, В.Ф. Стентирование общего желчного протока в лечении

механической желтухи желчекаменного генеза / В.Ф. Куликовский, А.В. Солошенко, А.А. Карпачев // Международный журнал прикладных и

фундаментальных исследований. - 2013. - № 8-3. - С. 145-146.

107. Курбонов, К.М. Коррекция ранних послеоперационных осложнений

билиодигестивных анастомозов / К.М. Курбонов, Ф.И. Махмадов // Акту-

альные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии. Материалы ХХI Международного конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хи- рургов стран СНГ. Пермь. - 2014. - С. 130-131.

108. Лабия, А.И. Результаты хирургического лечения доброкачественных

стриктур внепеченочных желчных протоков / А.И. Лабия, Н.Н. Багмет, Н.П. Ратникова, О.Г. Скипенко // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -

2007. - № 6. - С. 26-29.

109. Лейшнер, У. Практическое руководство по заболеваниям желчных пу-

тей / У. Лейшнер. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. - 259 с.

110. Литвинов, Р.П. Особенности стентирования стриктур желчных прото-

ков при неоперабельных опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны / Р.П. Литвинов // Анналы хирургической гепатологии. Приложение к

89

журналу: Материалы X Юбилейной международной конференции хирур-

гов-гепатологов России и стран СНГ. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 168-189.

111. Лотов, А.Н. Минимально инвазивные технологии в диагностике и ле-

чении обтурационной желтухи / А.Н. Лотов, А.А. Машинский, П.С. Вет- шев // Тихоокеанский медицинский журнал - 2004 - №1 - С. 9-11.

112. Лупальцов, В.И. Хирургическая тактика лечения больных с рубцовыми

стриктурами желчных протоков Текст. / В.И. Лупальцов // Анналы хирур-

гической гепатологии. - 2005. - Т. 8, № 2. - С. 101-102.

113. Лурье, А. Топография внепеченочных желчных путей в свете некото-

рых опасностей хирургической техники / А. Лурье // Вестник хирургии им. Грекова - № 2. - 1938 - С. 6-8.

114. Майстренко, Н.А. Диагностика и лечение синдрома механической жел-

тухи доброкачественного генеза / Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов, А.С.

Прядко и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16, № 3. - С. 26-34.

115. Майстренко, Н.А. Малоинвазивные вмешательства в лечении больных

с повреждениями желчных протоков / Н.А. Майстренко, С.Б. Шейко, В.В. Стукалов и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии. -

2008. - № 3. - С. 37-43.

116. Малков, И.С. Коррекция желчеоттока при осложненном калькулезном

холецистите / И.С. Малков, А.Ф. Бикмухамедов, З.И. Чагаева // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2004. - № 7. - С. 19-22.

117. Мальчиков, А.Я. Методы декомпрессии билиарной системы в лечении

больных с синдромом механической желтухи / М.Я. Мальчиков, В.А. Ко- ровкин, Г.И. Фатыхова и др. // Практическая медицина. - 2011. - № 2 (49). - С. 84-87.

118. Малярчук, В.И. Диагностическая и лечебная тактика при добро-

качественных стриктурах желчных протоков / В.И. Малярчук, А.Е. Кли-

90

мов, Ю.Ф. Пауткин // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 102-103.

119. Малярчук, В.И. Лечение хронического панкреатита / Малярчук В.И. //

Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С 39-44.

120. Малярчук, В.И. Современный шовный материал и прецизионность тех-

ники шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных путей / В.И. Малярчук, Ю.Ф. Пауткин - Москва: РУДН., 2000. – 201 с.

121. Мамакеев, М.М. Обходные анастомозы при осложненной желчнока-

менной болезни / М.М. Мамакеев, Сулейманов Т.С. // Фрунзе. Кыргыз- стан, 1974. - 148с.

122. Мамонтов В.В. Конусо-клапанный инвагинационный холецисто-

дигестивный анастомоз при непроходимости терминального отдела об-

щего желчного протока: Автореф. дис… канд. мед.наук /В.В. Мамонтов. - Омск, 1990. - 17 с.

123. Марков, П.В. Профилактика осложнений раннего послеоперационного

периода у пациентов после восстановительных и реконструктивных опе- раций на внепеченочных желчных протоках / П.В. Марков // Вестник хи-

рургической гастроэнтерологии. Приложение к журналу: Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Ошибки и ос- ложнения в хирургической гастроэнтерологии». Геленджик, Краснодар- ский край. Россия. - 2014. - С. 133.

124. Махов, Н.И. Хирургическое лечение рубцовых сужений желчных про-

токов / Н.И. Махов, В.И. Шуваева // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирого-

ва. - 1969. - № 8. - С. 62-68.

125. Махов Н.И., Травкин Ю.А. Отдаленные результаты повторных опера-

ций на желчных путях / Н.И. Махов, Ю.А. Травкин // Клиническая хирур- гия. - 1971. - № 3. - С. 7.

91

126. Меджидов, Р.Т. Выбор метода реконструкции билиарного тракта при

высоких стриктурах и «свежих» травмах желчных протоков / Р.Т. Мед-

жидов, А.З. Абдуллаева, Э.П. Мамедова // Анналы хирургии. - 2013. -

1. - С. 26-30.

127. Меджидов, Р.Т. Диагностика и лечение проксимальных стриктур вне-

печеночных желчных протоков / Р.Т. Меджидов, А.З. Абдуллаева, Э.П. Мамедова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 3 (138). - С. 92-96.

128. Милонов О.Б. Двойное внутреннее дренирование общего желчного

протока. / Милонов О.Б., Грязнов С.Н. // М.: Медицина.- 1986. -157 с.

129. Милонов, О.Б. Опыт повторных реконструктивных и восстано-

вительных операций на желчных путях / О.Б. Милонов, А.А. Мовчун, В.А. Смирнов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1998. - № 6. - С.

109-116.

130. Миспахов, Г.Б. Особенности лечебно-диагностической тактики при хо-

лестерозе желчного пузыря / Г.Б. Миспахов, А.Е. Борисов, В.П. Акимов,

А.А. Назаренко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т. 170. -

2. - С. 25-28.

131. Миспахов, Г.Б. Диагностика и лечение холестероза желчного пузыря / / Г.Б. Миспахов, В.П. Акимов, В.В. Петрова // Вестник Санкт-

Петербургского университета. Серия 11: Медицина. - 2011. - № 2. - С. 84-

89.

132. Михин, И.В. Дифференцированный подход к выбору варианта малоин-

вазивного хирургического лечения пациентов, страдающих разными формами калькулезного холецистита / И.В. Михин, Ю.В. Кухтенко, О.А. Косивцов и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - Т. 20. - № 1. - С. 3-

8.

133. Михин, И.В. Место некоторых малоинвазивных технологий в хирурги-

ческом лечении желчнокаменной болезни / И.В. Михин, Ю.В. Кухтенко,

92

М.Б. Доронин // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2012. - 3. - С. 24-26.

134. Монастырский, Н.Д. К вопросу о хирургическом лечении полной не-

проходимости общего желчевыводящего протока / Н.Д. Монастырский // Хирургический вестник. - 1888. - Т. 5, № 6 - С. 281-317.

135. Мохов, Е.М. Кистозная дилятация общего желчного протока / Е.М.

Мохов, И.Ф. Конюхов // Вестник хирургии им. Грекова. - 1991. - Т. 146,

№ 5-6. - С. 46-47.

136. Мусаев, У.С. Оперативное лечение осложнений после холецистэкто-

мии в отдаленные сроки / У.С. Мусаев, К.С. Жумадылов, Ж.Т. Конурбае- ва // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. - 2012. - № 3. - С. 63-65.

137. Назирбоев, К.Р. Модифицированный способ холедоходуоденостомии

при холедохолитиазе / К.Р. Назирбоев // Актуальные проблемы гепато-

панкреатобилиарной хирургии. Материалы ХХI Международного кон- гресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Пермь. - 2014. - С. 171.

138. Напалков, П.М. Хирургическое лечение неопухолевых поражений тер-

минального отдела желчного и панкреатического протоков и большого

дуоденального сосочка / П.М Напалков // Вестник хирургии им. Грекова. - 1979. - Т. 126, № 5. - С. 27-31.

139. Нартайлаков, М.А. Дренирование внепечѐночных желчных протоков

при резидуальном холедохолитиазе / М.А. Нартайлаков, Н.В. Пешков,

А.Х. Мустафин и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 61.

140. Нестеренко, Ю.А. Современные тенденции хирургического лечения

больных раком поджелудочной железы / Ю.А. Нестеренко, A.B. Приказ-

чиков // Анналы хирургической гепатологии - 1999. - Т. 4, № 2. - С. 13-22.

141. Нидерле, Б. Хирургия желчных путей / Б. Нидерле. - Прага: Авиценум, 1982. - 492 с.

93

142. Ничитайло, М.Е. Лечение больных с повреждениями желчных прото-

ков при традиционной и лапароскопической холецистэктомиях / М.Е.

Ничитайло, A.B. Скуме // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Т. 4, № 1. - С. 49-53.

143. Новокрещенных А.С. Экспериментально-клиническое обоснование

арефлюксного билиодигестивного анастомоза в хирургии механической желтухи: Автореф. дис… канд. мед.наук / А.С. Новокрещенных. - Томск, 2007. - 17 с.

144. Огнев, Б.В. К хирургической анатомии печени человека / Б.В. Огнев,

А.Н. Сызганов // XVIII съезд Российских хирургов. - 1927. - С. 203-211.

145. Оморов, Р.А. Устранение нарушения проходимости желчевыводящих

путей при механической желтухе / Р.А. Оморов, Ж.Т. Конурбаева, Р.К. Бейшенбаев, // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. - 2010. - № 3. - С. 25-

29.

146. Оноприев, В.И. Пластика внепеченочных желчных протоков червеоб-

разным отростком / В.И. Оноприев // Материалы X Юбилейной междуна- родной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ // Анна- лы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 244-245.

147. Оноприев, В.И. Прецизионная техника создания билиобилиарного ана-

стомоза при доброкачественных стриктурах внепеченочных желчных протоков / В.И. Оноприев // Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ //Анналы хирур-

гической гепатологии. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 106-108.

148. Оноприев, В.И. Билиодигестивные арефлюксные анастомозы в хирур-

гии гепато-панкреато-дуоденальной зоны / В.И. Оноприев, П.В. Марков, А.А. Крячко // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 2. -

С. 214.

149. Орловский, Ю.Н. Современная тактика в лечении осложнений после