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ARTIGO ESPECIAL

Cntia Johnston, Nathalia Mendona Zanetti,


Talitha Comaru, Simone Nascimento dos Santos
I Recomendao brasileira de fisioterapia
Ribeiro, Lvia Barboza de Andrade, Suzi Laine
Longo dos Santos
respiratria em unidade de terapia intensiva
peditrica e neonatal
I Brazilian guidelines for respiratory physiotherapy in pediatric
and neonatal intensive care units

Recomendao elaborada pelo Departamento de RESUMO retorno s atividades funcionais.


Fisioterapia da Associao de Medicina Intensiva Nesse contexto, essas recomenda-
Brasileira - AMIB - Brasil.
Recomendaes para a atuao do fi- es tm o objetivo de orientar os fisio-
sioterapeuta em unidade de terapia inten- terapeutas sobre algumas intervenes
siva peditrica e neonatal so fundamen- de preveno/tratamento de fisiotera-
tais, pois esses profissionais so respons- pia respiratria (desobstruo das vias
veis pela reabilitao de pacientes graves. areas; reexpanso pulmonar; posicio-
A reabilitao inclui desde a avaliao e namento no leito; aspirao das vias
preveno de alteraes cintico funcio- areas; inaloterapia; tosse assistida), que
nais s intervenes de tratamento (fisio- auxiliam no processo de reabilitao de
terapia respiratria e/ou motora), controle pacientes peditricos e neonatais em
e aplicao de gases medicinais, cuidados unidade de terapia intensiva em venti-
da ventilao pulmonar mecnica invasi- lao pulmonar mecnica e at 12 horas
va e no invasiva, protocolos de desmame aps a extubao.
e extubao, insuflao traqueal de gs,
protocolo de insuflao/desinsuflao do Descritores: Reabilitao; Terapia
balonete intratraqueal, aplicao de sur- respiratria; Modalidades de fisioterapia;
factante, entre outros. Com o objetivo de Terapia intensiva neonatal; Respirao
propiciar a recuperao do doente e seu artificial; Criana

INTRODUO

A atuao de fisioterapeutas especialistas nas reas de cuidados intensivos peditri-


cas e neonatais recente no Brasil, com difuso dos cursos e treinamentos nessas reas
principalmente a partir do ano 2000. Atualmente existem diversos cursos pelo Brasil
que formam fisioterapeutas para atuao clnica e cientfica nessas reas. Em fevereiro
de 2010, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria publicou, em dirio oficial,(1) a
obrigatoriedade de especializao em neonatologia e pediatria para atuao de fisio-
terapeutas nas respectivas reas hospitalares. Essa evoluo na qualificao dos fisiote-
rapeutas contribuiu para a segurana dos pacientes em unidades de terapia intensiva
Conflitos de interesse: Nenhum.
(UTI) peditrica e neonatal.
Final da elaborao: Junho de 2012 O fisioterapeuta que atua nessas reas responsvel pela avaliao e preveno
cintico funcional (de todo e qualquer sistema do corpo humano que seja necessrio)
Autor correspondente: assim como por intervenes de tratamento (fisioterapia respiratria e/ou motora).
Cntia Johnston
Hospital So Paulo - UTI Peditrica Tambm atua junto equipe multiprofissional no controle e aplicao de gases medi-
Rua Napoleo de Barros, 715 - 9 andar - Vila cinais, ventilao pulmonar mecnica (VPM) invasiva e no invasiva (VNI), protoco-
Clementino los de desmame e extubao da VPM, insuflao traqueal de gs, protocolo de insu-
CEP: 04037-003 - So Paulo (SP), Brasil
E-mail: cintiajohnston@terra.com.br
flao/desinsuflao do balonete intratraqueal, aplicao de surfactante, entre outros.
Nesse contexto, importante a elaborao de recomendaes que orientem os fi-

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sioterapeutas. Com esse objetivo, membros do Departamento physiotherapy e chest physiotherapy, as quais foram cruzadas
de Fisioterapia da Associao de Medicina Intensiva Brasileira com as palavras-chave mechanical ventilation, respiratory
elaboraram a I Recomendao Brasileira de Fisioterapia Respira- care, pediatric critical care, newborn, infant, airway cle-
tria em UTI Peditrica e Neonatal para os cuidados de recm- arance, mucus clearance techniques, mucociliary clearance,
-nascidos (RNs), lactentes, crianas e adolescentes em VPM e respiratory therapy; aerossol therapy e cough assit. A seguir,
no perodo de at 12 horas aps a extubao quanto a: desobs- utilizaram o mtodo de pesquisa cientfica PICO, sendo as
truo das vias areas; reexpanso pulmonar; posicionamento palavras-chave descritas acima cruzadas com as palavras do
no leito; aspirao das vias areas; inaloterapia e tosse assistida. PICO (p= patients, i= intervention, c= control, o= outcome).
A pesquisa nos bancos de dados foi realizada novamente por
MTODOS uma bibliotecria com mais de 15 anos de experincia em pes-
quisa cientfica na rea da sade. Para responder cada questo,
Participaram da elaborao dessas recomendaes seis fisio- apresentaram-se sua recomendao e o racional para justificar a
terapeutas especialistas em fisioterapia em neonatologia e/ou conduta recomendada/sugerida.
em pediatria; cinco deles fizeram as buscas dos artigos cien- A seguir, os cinco fisioterapeutas classificaram as informa-
tficos publicados no perodo de 2000 a 2012 nos bancos de es por grau de recomendao (em A, B, C ou D) pelo mto-
dados PubMed, Embase e PeDro, utilizando as palavras-chave do Oxford Centre (Tabela 1).(2) O sexto fisioterapeuta, realizou

Tabela 1 - Nvel de evidncia cientfica por tipo de estudo


Grau de Nvel de Tratamento/preveno- Prognstico Diagnstico Diagnstico diferencial/
recomendao evidncia etiologia prevalncia de sintomas
A 1A Reviso sistemtica Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com
(com homogeneidade) homogeneidade) de coortes desde o homogeneidade) de estudos homogeneidade) de estudo
de ensaios clnicos incio da doena Critrio prognstico diagnsticos nvel 1 de coorte (contempornea ou
controlados e validado em diversas populaes Critrio diagnstico de estudos nvel 1B, prospectiva)
randomizados em diferentes centros clnicos
1B Ensaio clnico controlado Coorte, desde o incio da doena, com Coorte validada, com bom padro de Estudo de coorte
e randomizado com perda < 20% Critrio prognstico referncia (contempornea ou prospectiva)
intervalo de confiana validado em uma nica populao Critrio diagnstico testado em um com poucas perdas
estreito nico centro clnico
1C Resultados teraputicos Srie de casos do tipo tudo ou nada Sensibilidade e especificidade prximas Srie de casos do tipo tudo
do tipo tudo ou nada de 100% ou nada
B 2A Reviso sistemtica Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com
(com homogeneidade) de homogeneidade) de coortes histricas homogeneidade) de estudos homogeneidade) de estudos
estudos de coorte (retrospectivas) ou de seguimento de diagnsticos de nvel > 2 sobre diagnstico diferencial de
casos no tratados de grupo controle de nvel 2b
ensaio clnico randomizado
2B Estudo de coorte Estudo de coorte histrica Seguimento Coorte exploratria com bom padro Estudo de coorte histrica
(incluindo ensaio clnico de pacientes no tratados de grupo de referncia (coorte retrospectiva) ou
randomizado de menor controle de ensaio clnico randomizado Critrio diagnstico derivado ou com seguimento de casos
qualidade) Critrio prognstico derivado ou validado validado em amostras fragmentadas ou comprometido (nmero grande
somente em amostras fragmentadas banco de dados de perdas)
2C Observao de resultados Observao de evolues clnicas Estudo ecolgico
teraputicos (outcomes (outcomes research)
research)
Estudo ecolgico
3A Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com
homogeneidade) de homogeneidade) de estudos homogeneidade) de estudos de
estudos caso-controle diagnsticos de nvel 3B nvel 3B
3B Estudo caso-controle Seleo no consecutiva de casos, ou Coorte com seleo no
padro de referncia aplicado de forma consecutiva de casos, ou
pouco consistente populao de estudo muito
limitada
C 4 Relato de casos (incluindo Srie de casos (e coorte prognstica de Estudo caso-controle; ou padro de Srie de casos, ou padro de
coorte ou caso-controle de menor qualidade) referncia pobre ou no independente referncia superado
menor qualidade)
D 5 Opinio desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)
Traduzido e modificado de: Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Levels of evidence and grades of recommendations. Disponvel em: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.(2)

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a reviso dos artigos includos e excludos, do grau de recomen- com aumento da secreo em vias areas(8,9) e na preveno de
daes, e a redao final do documento. complicaes relacionadas VPM.(7)
Critrios de incluso dos artigos: ensaios clnicos retros- A avaliao do paciente permite identificar, relacionar e
pectivos, prospectivos, randomizados controlados ou no, hierarquizar os problemas, contribuindo para o diagnstico e
realizados com RNs, lactentes, crianas e/ou adolescentes potencializando os benefcios das intervenes, principalmente
em UTI em uso de VPM ou no perodo de at 12 horas sabendo que, na maioria nos casos, as tcnicas de desobstruo
aps a extubao. Foram inclusos os artigos que abordassem das vias areas so indicadas nas situaes clnicas que cursam
pelo menos um dos seis temas centrais dessas recomenda- com obstruo das vias areas por secreo e insuficincia ven-
es: desobstruo das vias areas; reexpanso pulmonar; tilatria aguda.(7)
posicionamento no leito; aspirao das vias areas; inalote-
rapia e tosse assistida. 2. Em que situaes e em quais doenas a tcnica AFE
Foram excludos para a elaborao do grau de recomenda- pode ser aplicada?
o: editorias, revises simples da literatura, revises sistemti-
cas, meta-anlises, estudos experimentais com animais e relatos Recomenda-se a aplicao do AFE de forma lenta para
de casos. As revises da literatura e alguns artigos excludos do RNs e de forma lenta ou rpida para lactentes com diagns-
grau de recomendao foram utilizados na introduo, na ela- tico de bronquiolite aguda grave; sugere-se essa interveno
borao do racional. pelo menos uma vez ao dia (C).(9)

RECOMENDAES DAS TCNICAS DE DESOBSTRU- Racional


O DAS VIAS AREAS RNs e lactentes (com idade de 26 a 41 semanas) em VPM
com diagnstico de bronquiolite aguda grave e que manifesta-
A partir dos artigos analisados, foram inclusas nessas reco- ram a doena em torno de nove semanas de vida, submetidos
mendaes sobre as tcnicas de desobstruo das vias areas: 1) ao AFE, apresentaram aumento da SpO2 e do volume corren-
avaliao; 2) aumento do fluxo expiratrio (AFE); 3) hiperin- te, quando aplicado de 5 a 10 minutos uma vez ao dia.(7)
suflao manual (HM); 4) percusso torcica; e as combinaes
dessas quatro categorias de tcnicas de fisioterapia respiratria. 3. A tcnica de HM com bolsa autoinflvel e suas com-
binaes favorecem a mobilizao e o deslocamento das se-
1. O que deve ser avaliado nos RNs e crianas antes, du- crees de vias areas?
rante a aps as tcnicas de desobstruo das vias areas?
Recomenda-se a utilizao da HM, associada ou no a
Recomenda-se, para a segurana dos pacientes e efe- vibrocompresso, para a mobilizao e o deslocamento de
tividade dessas tcnicas, avaliar antes, durante e aps sua secreo das vias areas em pediatria e neonatologia (A).(6)
aplicao, pelo menos trs dos seguintes parmetros: carac-
tersticas demogrficas (A);(3-5) sinais vitais (frequncia car- Racional
daca, frequncia respiratria e saturao de pulso de oxi- A HM uma das tcnicas utilizadas de rotina em UTI.
gnio - SpO2)(A);(3,4) presso arterial sistmica no invasiva A insuflao lenta do balo autoinflvel e o plat inspiratrio
e gasometria arterial (A);(6) presso alveolar e seus ndices permitem recrutar reas pulmonares colapsadas, enquanto que
derivados (D);(7) complacncia dinmica e resistncia de a liberao rpida da bolsa promove uma expirao rpida,
vias areas (B);(8) volume corrente inspiratrio e expirat- aumentando a taxa de fluxo expiratrio, contribuindo para a
rio (C);(9,10) volume expiratrio forado (B);(8)pico de fluxo mobilizao de secreo.(11,12)
expiratrio (PFE) e relao do pico de fluxo inspiratrio A mobilizao das secrees das vias areas inferiores de-
(PFI)/PFE (B);(10) presso inspiratria mxima e parme- terminada pela velocidade do fluxo de ar nas vias areas. Du-
tros da VPM (B).(7,8,10) rante a tcnica de HM, o PFE deve ser maior do que o PFI,
para que haja deslocamento das secrees para as vias areas
Racional proximais, e a relao adequada para que isso ocorra de PFI/
As tcnicas de fisioterapia respiratria que tm como objeti- PFE 0,9.(10)
vo principal deslocar e/ou remover secrees das vias areas so O aumento do volume inspirado e do PPI aumenta o re-
denominadas tcnicas de desobstruo das vias areas. Elas cuo elstico pulmonar, favorecendo a mobilizao da secreo
podem ser indicadas e aplicadas por fisioterapeutas, na faixa ao longo do sistema respiratrio em neonatos e crianas (faixa
etria neonatal e peditrica,(7) nas situaes clnicas que cursem etria de 0,02 a 13,7 anos) submetidos HM associada vibra-

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o torcica manual e a drenagem postural.(12) A HM associa- Estas tcnicas melhoram em curto prazo a SpO2 de
da vibrocompresso, em RNs e crianas (idade entre 0 a 16 crianas com insuficincia ventilatria aguda ou crnica
anos) em VPM, com diagnstico de consolidao pulmonar (D)(7) e aumentam o volume corrente em crianas com
ou atelectasia, aumenta o PFE, aumentando o volume de ar ex- bronquiolite aguda(C).(9)
pirado e otimizando a desobstruo das vias areas inferiores.(6) Principais contraindicaes dessas tcnicas: RNs de
Durante a HM, o PPI e o volume corrente podem so- extremo baixo peso (A)(4) e casos de doena de refluxo gas-
frer influncias (exemplos: pelo uso de uma das mos ou troesofgico (C).(9)
das duas para a compresso do balo; pelo volume do ba- Possveis efeitos adversos: reduo na presso arterial
lo, pelo uso de vlvula de presso positiva expiratria final de oxignio (PaO2) (D);(7) aumento da frequncia respi-
(PEEP), entre outros), as quais interferem nas presses e ratria e reduo do tempo expiratrio e, diminuio da
volumes ofertados ao paciente, sendo necessrio o uso do presso do recuo elstico pulmonar durante a HM em
manmetro de presso durante a tcnica para maior segu- curto prazo (A).(6)
rana e evitar baro e/ou volutrauma.(13)
Sugere-se utilizar um manometro de pressao para moni- Racional
torar o pico de pressao inspiratorio (PPI) fornecido durante As tcnicas de desobstruo das vias areas evitam/pre-
a HM (nao ultrapassar em RNs 20 cmH2O e em pediatria vinem e tratam as obstrues de vias reas ocasionadas pela
30 cmH2O). presena de secreo, contribuindo para a reduo dos par-
metros ventilatrios da VPM, evitando complicaes no ps-
4. Quais tcnicas no so recomendadas para a desobs- -operatrio (exemplo: atelectasias) e infeces pulmonares.
truo de vias areas? Entretanto, a labilidade do sistema nervoso central, o peso
e a idade gestacional dos RNs devem ser respeitados para a
A percusso torcica aplicada em RNs imediatamente indicao e a realizao dessas tcnicas, assim como a sua me-
aps a extubao no recomendada (A).(4) cnica respiratria.(8)
No recomenda-se que as crianas com fibrose cstica
submetidas a anestesia e intubao intratraqueal no pr RECOMENDAES DAS TCNICAS DE REEXPANSO
operatrio sejam submetidas a tcnicas de desobstruo de PULMONAR
vias areas como drenagem postural e/ou vibrao associa-
das ou no a HM com aspirao (B).(8) Com base nos artigos analisados, foram inclusas, nessas
recomendaes, as tcnicas para a reexpanso pulmonar: 1)
Racional HM e suas combinaes;(6,10,12,15) 2) ventilao percussiva in-
A percusso torcica pode aumentar a presso intratorci- trapulmonar;(16) 3) compresses torcicas seguidas de libera-
ca e a hipoxemia, sendo esta ltima no relevante quando a o lenta e completa da caixa torcica (lung squeezing).(17,18)
tcnica realizada em perodos menores que 30 segundos.(14)
A percusso torcica realizada como rotina com tempo de apli- 6. O que deve ser avaliado nos RNs e crianas antes,
cao de 1 a 2 minutos em RNs (28 a 37 semanas de idade durante a aps as tcnicas de reexpanso pulmonar?
gestacional) imediatamente aps a extubao pode ocasionar
colapso de pequenas vias areas.(4) Recomenda-se, para a segurana dos pacientes e efetivi-
Um estudo randomizado com 18 pacientes (idade de dade dessas tcnicas, avaliar antes, durante e aps sua apli-
3 a 15 anos) no pr operatrio, com diagnstico de fibrose cao pelo menos trs dos seguintes parmetros: caracters-
cstica, submetidos anestesia observou que durante a apli- ticas demogrficas (A);(6,10,19-21) ausculta pulmonar (A);(20)
cao de tcnicas de desobstruo de vias areas (drenagem sinais vitais (frequncia cardaca, frequncia respiratria
postural e/ou vibrao associadas ou no a HM e, aspirao e SpO2) (A);(4,12,16,17) presso arterial sistmica no invasiva
de vias areas) comparadas aspirao houve um aumento da (A);(15-17) gasometria arterial (A);(6) raio X de trax (A);(16-19)
resistncia das vias areas e uma diminuio da complacncia tempo de VPM (A);(19) complacncia pulmonar dinmica e
dinmica pulmonar. No houve padronizao da tcnica e do esttica (A);(6,10,16,18) resistncia de vias areas (A);(6,18) frao
tempo de interveno.(8) inspirada de oxignio (A);(17) presso plat (A);(16) presso
mdia de vias areas (A);(17) volume corrente inspiratrio
5. Quais os principais benefcios, contraindicaes, (B)(10,12) e expiratrio (A);(6,10,16,18) relao PFI/PFE (B);(10)
possveis efeitos adversos da aplicao das tcnicas de de- presso inspiratria mxima (A)(10,17) com ou sem vibro-
sobstruo de vias areas? compresso manual (B);(10) fora manual mdia exercida

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durante a tcnica de HM pelo fisioterapeuta (D);(12) frequ- necessrio estipular um protocolo de aplicao da HM
ncia e amplitude das oscilaes durante a vibrao torcica de acordo com cada situao clnica, determinando-se o volu-
manual (D);(12) tempo de aplicao das tcnicas (A).(12,15,17) me de ar, presso de pico a ser obtidos, os PFI e PFE, o tempo
e sua frequncia de aplicao e a necessidade da utilizao de
Racional vlvula de PEEP. Sugere-se no aplicar a HM em pacientes
Tambm objetivo da fisioterapia respiratria a manu- com PEEP 10 cmH2O.
teno e/ou ganho de volumes pulmonares (reexpanso pul-
monar), que inclui uma variedade de tcnicas e recursos para 8. A ventilao percussiva intrapulmonar recomen-
evitar ou tratar os colapsos pulmonares (atelectasias) com dada com objetivo de reexpanso pulmonar?
consequente otimizao das trocas gasosas e diminuio do
trabalho respiratrio.(19,21) As tcnicas de reexpanso visam o Recomenda-se a ventilao percussiva intrapulmonar
incremento do volume pulmonar por meio do aumento do com objetivo de reexpanso pulmonar em crianas sob
gradiente de presso transpulmonar por reduo da presso VPM, na posio supina, quando comparada fisiotera-
pleural ou por aumento na presso intra-alveolar.(21) pia respiratria convencional (B).(16)
O aumento da oxigenao que ocorre aps a aplicao da
HM devido ao conjunto dos efeitos fisiolgicos da tcnica: Racional
remoo da secreo associada ao recrutamento alveolar. O A utilizao da ventilao percussiva intrapulmonar com
volume corrente empregado durante a HM atinge princi- objetivo de reexpanso pulmonar de crianas em VPM, na
palmente as regies com maior complacncia pulmonar. Por posio supina, quando comparada tapotagem e vibra-
meio dos canais colaterais e do fenmeno da interdependn- o, melhora o escore de atelectasia e diminui seu tempo
cia, os alvolos colapsados so reexpandidos; por isso, a neces- de resoluo.(16) A ventilao percussiva intrapulmonar foi
sidade de avaliao dos parmetros respiratrios e da VPM e, utilizada com PPI de 15 a 30 cmH2O (ou mesma PPI uti-
da mecnica respiratria.(22) lizada na VPM), frequncia respiratria de 180 a 220 ciclos
por minuto com um tempo de durao de 10 a 15 minutos
7. A tcnica de HM com bolsa autoinflvel e suas com- a cada 4 horas.(16)
binaes so recomendadas para a reexpanso pulmonar?
9. As compresses torcicas seguidas de liberao lenta
Recomenda-se a aplicao da HM com bolsa autoin- e completa da caixa torcica so recomendadas com obje-
flvel e de suas combinaes em neonatologia e pediatria- tivo de reexpanso pulmonar?
para a reexpanso pulmonar.(6,10,12,15)
recomendada a realizao de compresses torcicas
Racional seguidas de liberao lenta e completa da caixa torcica
Pacientes peditricos, em VPM, com cnulas intratra- em RNs pr-termo (A).(17,18)
queais de dimetro 3mm apresentam aumento do volume
corrente expirado espontneo aps a aspirao intratraqueal Racional
seguida da HM com fluxo de 10 L/min, PPI de 30 cmH2O As compresses torcicas seguidas de liberao lenta e
e frao inspirada de oxignio a 100%.(6) completa da caixa torcica diminui o tempo de VPM, de su-
A HM associada vibrao torcica manual aumenta o plementao de oxignio e de internao hospitalar.(17,18)
PFE e o volume de ar inspirado; o incremento do PPI aumenta
o recuo elstico pulmonar, favorecendo a mobilizao de secre- 10. Quais as contraindicaes, os possveis efeitos ad-
o ao longo do sistema respiratrio e contribuindo para a reex- versos e quais tcnicas de reexpanso pulmonar no so
panso de reas pulmonares colapsadas.(12) Crianas de 6 meses recomendadas em RNs, lactentes e crianas?
a 6 anos, submetidas a HM com PPI de 40 cmH2O e PEEP de
15 cmH2O, durante 10 ciclos/minuto, apresentam menor fre- As tcnicas de reexpanso pulmonar so recomenda-
quncia de atelectasias comparativamente a presso contnua das para RNs, lactentes e crianas em situaes de doen-
nas vias areas (CPAP) de 5 cmH2O e ao grupo controle.(3,15) as ou condies clnicas que predispem a atelectasias
A HM associada vibrocompresso aumenta o PFE de pulmonares (A)(4,10,15-17) ou em situaes clnicas com re-
4% para cada 10% do aumento do volume de ar inspiratrio. duo nos volumes pulmonares, necessidade de aumen-
O aumento de 4% da relao de PFE/PFI est relacionado to dos parmetros ventilatrios e/ou deteriorao dos
com a fora manual de 10N (fora em Newton).(10) gases sanguneos (D).(12)

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A percusso torcica, utilizando ou no mscara, aps Recomenda-se posicionar lactentes e crianas croni-
a extubao, no recomendada em RNs, pois pode oca- camente enfermas (cncer e doenas neurolgicas) sob
sionar colapso de vias areas de pequeno calibre (A).(4) VPM e com doena respiratria grave (PaO2/FiO2 < 200)
So contraindicadas as tcnicas de reexpanso pulmo- em posio prona elevada com coxins de gel nos ombros
nar em RNs de extremo baixo peso (A)(4) e em crianas e nos quadris(B).(20,21)
plaquetopnicas, com osteopenia ou osteoporose e ins-
tabilidade clnica (D);(12) para crianas com risco de he- Racional
morragia intraperiventricular e/ou aumento da presso Lactentes e crianas com doena respiratria, sob VPM,
intracraniana, doena ssea metablica (B);(10) escape de apresentam aumento da PaO2 e reduo do ndice de oxige-
ar pela cnula intratraqueal > 20% (B).(10,12) Outras con- nao quando em posio prona elevada, com coxins sob os
traindicaes: hipertenso pulmonar persistente, sndro- quadris e ombros, e abdmen livre.(20) Crianas cronicamente
me da aspirao de mecnio, cardiopatia congnita com enfermas (cncer e doenas neurolgicas) sob VPM e com
pneumonia (consolidao generalizada), ps-operatrio doena respiratria grave (PaO2/FiO2 < 200) apresentam
cardaco imediato, aumento da presso intracraniana, ins- aumento de aproximadamente 20% na PaO2/FiO2 quando
tabilidade hemodinmicaem at 24 horas prvias (20% colocados da posio supina para a posio prona durante 8
de alteraes na presso arterial, na frequncia cardaca horas, com efeito inverso a este quando trocadas da posio
ou na SpO2), SpO2 < 85%, pneumotrax, ps-operatrio prona para a posio supina.(21)
imediato de cirurgia toracoabdominal, prematuridade Crianas com doena respiratria e ndice de oxigenao
extrema ou pequenos para a idade gestacional (B)(17) e evi- alto apresentam melhora da oxigenao quando colocadas
dncia clnica de aspirao de corpo estranho (C).(19) em posio prona. Esse resultado inicia nas primeiras 2 ho-
Os possveis efeitos adversos quando a HM aplicada ras do posicionamento e se mantm durante as 12 horas
isoladamente, em pediatria, so: aumento da frequncia subsequentes.(21,22)
respiratria, diminuio da presso de recuo elstico pul- Em RNs, o tempo de resposta posio prona, quanto
monar e reduo do tempo expiratrio a curto prazo (A).(6) oxigenao, varivel, e a no resposta na primeira tentativa
Crianas (peso < 3 kg) com atelectasia podem apresen- no significa ausncia de resposta, mas a resposta inicial ca-
tar hipotenso durante a ventilao percussiva intrapul- paz de predizer as respostas subsequentes.(23)
monar (C).(16)
12. Quais posicionamentos que podem ser utiliza-
Racional dos aps cirurgias tracoabdominais em RNs e crian-
O colapso alveolar ocasiona perda de volumes pulmonares as sob VPM?
com consequente diminuio da capacidade residual funcional
e da complacncia pulmonar, especialmente em regies pul- Aps cirurgias toracoabdominais, recomenda-se
monares dependentes da gravidade. Pode ocasionar desequil- posicionar lactentes e crianas em posio prona ele-
brio da relao ventilao/perfuso (V/Q) com consequncias vada com coxins de gel nos ombros e nos quadris, des-
funcionais, como hipoxemia, hipercapnia, aumento da resis- de que observadas as precaues em relao ferida
tncia vascular pulmonar, distenso excessiva de unidades alve- operatria (B).(24,25)
olares adjacentes, risco de infeces (pneumonia nosocomial) e
leso pulmonar, caso no seja revertido.(18,19) Racional
Pacientes em ps-operatrio de cirurgias toracoabdomi-
RECOMENDAES PARA POSICIONAMENTO NO LEITO nais apresentam aumento da capacidade residual funcional
quando em posio prona elevada com coxins de gel nos om-
A partir dos artigos analisados, foram includas nestas re- bros e nos quadris.(24)
comendaes as consideraes relacionadas ao posicionamento
como adjuvante da fisioterapia respiratria para a desobstru- 13. Quais posicionamentos que podem ser utiliza-
o das vias areas e reexpanso pulmonar de RNs, lactentes e dos durante o processo de retirada da VPM para RNs
crianas cronicamente enfermas em VPM, aps cirurgias tra- e crianas?
coabdominais e durante o processo de retirada da VPM.
Recomenda-se no utilizar a posio prona como pro-
11. Quais posicionamentos podem ser utilizados em cedimento de rotina durante o processo de desmame da
lactentes e crianas sob VPM? VPM em RNs, lactentes e crianas (B).(23,25)

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I Recomendao brasileira de fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal 125

Racional Recomenda-se que crianas sob VPM com esquema


No foi evidenciada diferena no tempo de desmame entre de sedao adequado no necessitem de sedao prvia
as posies prona e supina. A SpO2, a frequncia respiratria, aspirao (B).(30)
a frequncia cardaca e a incidncia de atelectasia aps extuba- Em RN, a sedao prvia deve ser julgada criteriosa-
o tambm no apresentam diferenas quando comparadas mente e no capaz de alterar os escores de dor (C).(37)
s posies prona e supina.(23,24) Em RNs, lactentes e crianas A estimulao multissensorial no altera os escores de
em posio prona durante a VPM devem ser monitorados para dor aps a aspirao intratraqueal de RNs (C).(38)
evitar a extubao no planejada ou o deslocamento da cnu-
la intratraqueal, cateteres e sondas gstricas ou vesicais.(26,27) Racional
A posio prona no altera os ndices de mortalidade e o tem- Quando avaliado o escore de sedao durante o proce-
po de VPM de lactentes e crianas.(28,29) dimento de aspirao intratraqueal de crianas sob VPM,
observou-se que esse procedimento no altera o nvel de se-
RECOMENDAES PARA ASPIRAO DE VIAS AREAS dao utilizado previamente.(32) Em RNs sob VPM, o uso de
sedao prvia ao procedimento no obteve repercusso sobre
Com base nos artigos analisados, foram includas reco- o escore de dor, medido atravs das escalas Bernese Pain Scale
mendaes sobre os sistemas de aspirao (aberto e fechado), for Neonates (BPSN), Premature Infant Pain Profile (PIPP), e
a necessidade de analgesia (por medidas farmacolgicas e no Visual Analogue Scale (VAS).(37) A utilizao de estimulao
farmacolgicas) e do aumento de sedao antes, durante e multissensorial aps o procedimento no alterou os escores
aps o procedimento de aspirao intratraqueal. Foram feitas de dor em RNs.(38)
ainda algumas consideraes relevantes em relao aos efeitos
do procedimento sobre a mecnica respiratria e as medidas 16. As tcnicas de aspirao intratraqueal tm efeito
de preveno dos efeitos adversos da aspirao intratraqueal sobre a mecnica respiratria em neonatologia e pediatria?
em RNs, lactentes e crianas.
Sugere-se que, em crianas sob VPM convencional,
14. Quais os efeitos fisiolgicos dos sistemas de aspi- aps a aspirao intratraqueal, pode ocorrer reduo do
rao intratraqueal (aberto versus fechado) em neonato- volume pulmonar associado piora da ventilao pulmo-
logia e pediatria? nar e queda na SpO2 (C).(39)
Em RNs sob ventilao de alta frequncia, ocorre
Recomenda-se que o sistema de aspirao intratraque- queda transitria do volume pulmonar aps a aspirao
al fechado seja utilizado para evitar a queda de SpO2 e intratraqueal, tanto pelo sistema de aspirao fechado
bradicardia em RNs sob VPM convencional e para RNs quanto pelo aberto (C).(34,35)
pr-termo extremos (B).(30-32) O recrutamento alveolar, por meio da bolsa autoinfl-
vel, imediatamente aps a aspirao intratraqueal, no
Racional recomendado para melhorar a complacncia dinmica e o
Quando comparados os efeitos fisiolgicos dos sistemas volume corrente expiratrio de crianas sob VPM (B).(39)
de aspirao intratraqueal aberto versus fechado em RNs sob
VPM convencional, os resultados foram semelhantes(33) ou Racional
favorveis ao sistema fechado de aspirao, com moderada Em crianas sob VPM, o procedimento de aspirao in-
relevncia clnica quanto sua repercusso sobre a SpO2.(30,31) tratraqueal ocasionou reduo transitria e imediata da com-
Em RNs sob ventilao de alta frequncia, no houve altera- placncia dinmica e do volume corrente expiratrio sem
es na SpO2 quando comparados esses sistemas.(34,35) Em RNs efeito sobre a resistncia das vias areas.(36) A utilizao do
sob VPM, o volume pulmonar no influenciado pelo mto- recrutamento alveolar com bolsa autoinflvel imediatamente
do de aspirao.(36) Quando o mtodo de aspirao fechado foi aps o procedimento de aspirao intratraqueal no foi capaz
comparado com o mtodo de aspirao aberto, em RNs pr-ter- de modificar esse quadro.(39) Tambm foram relatadas a re-
mo extremos sob ventilao parcial, o sistema fechado permitiu duo do volume pulmonar, associada reteno da presso
maior estabilidade da SpO2 e da frequncia cardaca.(36) arterial de gs carbnico (PaCO2), e queda na SpO2.(27)

15. Quais os efeitos da analgesia e a sedao sobre as 17. Devem ser realizadas intervenes para evitar efei-
reaes de estresse provocadas pela aspirao intratraque- tos adversos da aspirao intratraqueal em RNs, lactentes
al em neonatologia e pediatria? e crianas em VPM?

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126 Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL

Recomenda-se a hiperxia (aumento de 10% dos va- RECOMENDAES PARA INALOTERAPIA


lores basais da frao inspirada de oxignio) em RNs pr-
termo para evitar a hipoxemia durante e aps a aspirao A partir da busca dos artigos analisados, foram inclu-
intratraqueal para manter uma SpO2 entre 88 e 92%(C).(38) das a soluo salina hipertnica (SH) a 3% e a dornase
Recomenda-se utilizar manobras de conteno alfa (rhDNA).
postural durante procedimentos de aspirao em RNs
pr-termo (C).(37) 18. Em que situaes a soluo SH (3%) pode ser uti-
lizada em RNs e crianas?
Racional
Em RNs, a hiperxia (aumento de 10% dos valores basais Recomendada para lactentes com bronquiolite viral,
da frao inspirada de oxignio) mostrou efeitos favorveis com o objetivo de diminuir os sintomas da doena e otem-
sobre a reduo da hipoxemia transitria causada pela aspira- po de hospitalizao (A),(41) e para lactentes com bronquio-
o intratraqueal pelo sistema aberto.(38) lite leve a moderada, para a resoluo de atelectasias (C).(42)
A manobra de conteno manual, por meio da colocao Recomenda-se a utilizao de soluo SH (3%) para
das mos sobre a cabea e os ps do RNs em postura fletida, RNs com atelectasia persistente no responsiva ao trata-
foi capaz de reduzir os escores de dor durante o procedimento mento convencional (C).(43)
em RNs pr-termo.(37)
Sugere-se a utilizao dos critrios estabelecidos na tabe- Racional
la 2 para maior segurana do procedimento, os quais reco- A aerossolterapia permitea disponibilidadedireta e ime-
mendam que a aspirao das vias areas, de RNs, lactentes e diatade frmacos nas vias areas. Sua utilizao de forma
crianas intubadas seja executada no tempo mximo de 10 inalatria um adjuvante da fisioterapia respiratria duran-
segundos (para evitar alteraes ventilatrias e hemodinmi- te as tcnicas de remoo de secrees das vias areas e re-
cas inerentes desconexo do paciente do aparelho de VPM) expanso pulmonar,(44) podendo ser aplicados somente com
e que a presso de suco do vcuo no seja >360 mmHg.(40) prescrio mdica.
Estudo controlado, randomizado, duplo-cego,(41) avaliou
Tabela 2 - Recomendaes para a aspirao das vias areas de recm-nascidos,
lactentes e crianas
a utilizao da inalao de soluo SH (3%) comparada
Consistncia da secreo
utilizao de soluo salina a 0,9%, ambas em conjunto com
e tamanho da sonda de epinefrina (1,5 mg) em52crianas hospitalizadas com bron-
aspirao (FG) quioliteviral aguda. Observou-se uma diminuio nos sin-
Idade Peso Dimetro interno da Fina/fluida Moderada Espessa tomas e notempo de hospitalizao no grupo que utilizou
(kg) cnula intratraqueal (mm)
RN <1 2,0 5 5 5
soluo SH.
RN 1 2,5 5 5 6 Um estudo(41) com crianas com bronquioliteaguda mo-
RN 2 3,0 5 6 6 derada agrave demonstrou reduo no tempo de permann-
RN 3,5 3,5 5 6 7 cia hospitalar e alvio mais rpido dos sintomas nos grupos
3 meses 6 3,5 5 6 7
que utilizaram a nebulizao com soluo SH comparados
1 ano 10 4,0 6 7 7
2 anos 12 4,5 6 7 8
aos grupos que utilizaram soluo salina a 0,9%, sem asso-
3 anos 14 4,5 6 7 8 ciao com outro frmaco. Anebulizao com SH a 3%
4 anos 16 5,0 7 8 8 segura, de baixo custo eeficaz, sendo bem tolerada, e sem
6 anos 20 5,5 7 8 8 efeitosadversos.
8 anos 24 6,0 8 10 10
RN - recm-nascido; FG - french gauge. Modificado de: Morrow BM, Futter MJ,
Em um estudo controlado e randomizado(42) com 93 lac-
Argent AC. Endotracheal suctioning: from principles to practice. Intensive Care Med. tentes com bronquiolite leve a moderada, compararam-se a
2004;30(6):1167-74.(40)
eficcia e a segurana da soluo SH a 3%, salbutamol com
Sugere-se classificar a qualidade da secreo aspirada para salina isotnica (SS) a 0,9% e salbutamol sobre o broncoes-
facilitar o entendimento da equipe multiprofissional, em fina pasmo, sinais de desconforto e tempo de estadia hospitalar. O
ou fluida (a sonda de aspirao fica livre aps a aspirao utili- grupo tratado com SH 3% obteve menor tempo de remisso
zando somente o vcuo), moderada (secrees aderidas na pa- do broncoespasmo, menor tempo da remisso da tosse e me-
rede da sonda aps a aspirao, mas fica livre aps a utilizao nor tempo de estadia hospitalar.
de soro fisiolgico), espessa (secrees aderidas na parede da A soluo SH utilizada para RNs com atelectasia persis-
sonda aps a aspirao que continuam aderidas mesmo aps tente no responsiva ao tratamento convencional, pois melhora
o uso de soro fisiolgico). o escore radiogrfico, a SpO2 e diminui o tempo de resoluo

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I Recomendao brasileira de fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal 127

das atelectasias.(44) Em lactentes com bronquioliteviral, dimi- eliminao de secreo. Dentre elas, a tosse assistida mecnica
nui os sintomas da doena e otempo de hospitalizao;(44) para (insuflao-exsuflao mecnica - IEM) ou manual tem sido
lactentes com bronquiolite leve a moderada, pode melhorar o indicada para crianas com comprometimento da efetividade
broncoespasmo, os sinais de desconforto respiratrio e dimi- da tosse, pois facilita a expectorao da secreo das vias areas
nuir o tempo para a resoluo das atelectasias.(42) quando aplicadas isoladamente ou associadas outras tcnicas
manuais ou mecnicas de fisioterapia respiratria.(52)
19. Em que situaes a rhDNA recomendada?
20. Em que situaes a tosse assistida indicada, como
A rhDNA recomendada para crianas no fibrocsti- pode ser realizada?
cas e com atelectasia persistente, por inalao ou instila-
o pela cnula intratraqueal (C).(45) Recomenda-se para crianas com doenas neuromus-
Recomenda-se para RNs que no respondem ao trata- culares e doenas respiratrias agudas ou crnicas que
mento convencional para atelectasia, de forma inalatria cursem com excesso de secreo nas vias areas de dif-
(D);(46) para crianas em VPM no ps-operatrio de cirur- cil expectorao e/ou atelectasias pulmonares e/ou PFE
gia cardaca, submetidos instilao direta na cnula in- <270 L/min (B).(52-54)
tratraqueal, para lactentes e crianas (idade <2 anos) com A tosse assistida pode ser realizada de forma manual
bronquiolite aguda, submetidas a inalaes dirias, por 5 ou mecnica (B).(52,55)
dias consecutivos para reexpanso pulmonar (B).(47)
Recomenda-se para a resoluo das atelectasias pul- Racional
monares de crianas em VPM prolongada (C).(47-49) A tosse o sinal e sintoma mais frequente das doenas do
sistema respiratrio.(56) Esse reflexo faz parte dos mecanismos
Racional de defesa das vias areas e pode ser reproduzido e controlado
Os frmacos denominados de mucolticos fragmentam a de forma voluntria ou mecnica. A sua apresentao pode
secreo e causam a lise das suas mucofibrilas, sendo indica- estar correlacionada com diversas doenas (exemplos: gripe,
dos nos casos de hipersecreo com aumento da viscosidade bronquiolite, traquete, asma, entre outras), podendo se ma-
do muco. Infeces e inflamaes de vias areas de quaisquer nifestar de forma aguda ou crnica.(56)
causas contm quantidades significativas de DNA extracelu- As crianas com doenas neuromusculares que so inter-
lar, produto da degenerao dos leuccitos e debris epiteliais. nadas em UTI por etiologia de doenas respiratrias apresen-
O DNA aumenta a viscosidade e a adesividade do muco nas tam 90% de aumento de risco de morbimortalidade devido
vias areas. Nas infeces pulmonares que complicam com impossibilidade de manter a ventilao alveolar e elimina-
atelectasias, pode-se encontrar alta concentrao de DNA, o de secreo das pequenas vias areas, pois a tosse, j preju-
sendo possvel a indicao de aplicao da dornase alfa.(45,48) dicada pela doena de base, fica menos efetiva na presena de
A rhDNA utilizada para RNs que no respondem ao doena respiratria e do aumento do volume e consistncia
tratamento convencional para atelectasia, de forma inalatria, do muco.(57)
com objetivo de melhora do escore radiolgico e dos parme- A tosse assistida de forma manual por meio da compres-
tros respiratrios;(46) para crianas em VPM no ps-operat- so do trax ou do abdmen em sincronia com a tosse (reali-
rio de cirurgia cardaca com restrio de fluidos, submetidas zada pelo paciente) aumenta o PFE, auxiliando na expectora-
instilao direta na cnula intratraqueal (dose: 0,2 mg/kg o, nos casos de alteraes leves a moderada da tosse. A tosse
pacientes com peso <5 kg, 0,1 mg/kg peso >5 kg; a cada 12 associada HM pode aumentar a efetividade da tcnica.(55)
horas), pois diminui a incidncia de atelectasia, o tempo m- Em um estudo com a aplicao de IEM, realizada em
dio de VPM, o tempo mdio de internao na UTI e a mdia crianas com mediana (mnimo-mximo) de idade 12,6
de custos;(47) e para lactentes e crianas (idade <2 anos) com anos, foi observada a eficcia da tcnica com os seguintes
bronquiolite aguda, submetidas a inalaes dirias, por 5 dias parmetros: mediana (mnimo-mximo) das presses de in-
consecutivos, pois apresenta melhora no escore de atelecta- suflao de 30(15 a 40) cmH2O e exsuflao de -30(- 20 a
sias.(50,51) Deve ser aplicada somente aps a prescrio mdica. -50) cmH2O; volume de 60 a 100 L/min; PFE de 6 a 11 L/
segundos; nmero de ciclos respiratrios de 3 a 5 ciclos, com
RECOMENDAO PARA TOSSE ASSISTIDA repouso de 30 segundos para nova aplicao da IEM.(52)

Diversas intervenes de fisioterapia respiratria podem 21. Quais os possveis efeitos adversos e contra indica-
ser indicadas para a desobstruo das vias areas para facilitar a es da tosse assistida?

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128 Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL

Os principais efeitos adversos encontrados foram A atuao do fisioterapeuta nessas reas mais ampla,
distenso abdominal, aumento do refluxo gastroesof- com necessidade da elaborao continuada de outras reco-
gico, hemoptise, desconforto torcico e/ou abdominal, mendaes para orientao de sua prtica clnica com a fina-
alteraes cardiovasculares agudas (como bradicardia) e lidade de melhorar a segurana ao usurio.
pneumotrax. No se recomenda a aplicao destas tcni-
cas em crianas que estejam previamente com os quadros
clnicos acima (B).(52) ABSTRACT

Racional Developing guidelines for the role of the physiotherapist in


A tosse desempenha como papel principal o descolamen- neonatal and pediatric intensive care units is essential because these
to e a mobilizao do material contido nas vias areas duran- professionals are responsible for the rehabilitation of critically ill
te a fase expulsiva. O descolamento das secrees ocorre em patients. Rehabilitation includes the evaluation and prevention of
funo da viscosidade, da elasticidade e do espessamento do functional kinetic alterations, application of treatment interventions
muco, e grau de aderncia deste parede da via area. A fle- (respiratory and/or motor physiotherapy), control and application of
xibilidade da parede brnquica facilita a transmisso de uma medical gases, care of mechanical ventilation, weaning and extubation,
ondulao ou de uma onda de presso transitria, que, pro- tracheal gas insufflation, inflation/deflation of the endotracheal cuff
protocol, and surfactant application, aiming to allow patients to have
duzida pela tosse, mobiliza o muco rapidamente at a boca.(58)
a full recovery and return to their functional activities.
In this article, we present guidelines that are intended to
CONSIDERAES FINAIS guide the physiotherapist in some of the prevention/treatment
interventions in respiratory therapy (airway clearance, lung
Foram apresentadas, neste artigo, as recomendaes de expansion, position in bed, airway suction, drug inhalation, and
algumas das intervenes de fisioterapia respiratria para pa- cough assist), which help in the rehabilitation process of newborns
cientes em UTI peditrica e neonatal sob VPM e at 12 ho- and children in intensive care units during mechanical ventilation
ras aps a extubao com base nas evidncias existentes at o and up to 12 hours following extubation.
momento. Diversas tcnicas aplicadas durante na fisioterapia
respiratria no foram includas nessa recomendao por fal- Keywords: Rehabilitation; Respiratory therapy; Physical therapy
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