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Revista Pediatra Electrnica

Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte


Facultad de Medicina Hospital Clnico de Nios
Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Roberto Del Ro

ACTUALIZACION

KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PEDIATRA


1 2 3 3
Jorge Rodriguez B. , Constanza Moreno V. , Mara Jess Plaza M. y Cristin Retamal Y.
1
Kinesiologo Hospital de nios Dr. Roberto del Rpio, Docente Departamento de Kinesiologa
Universidad de Chile,
2
Interna de Kinesiologa UCM,
3
Interno (a) de Kinesiologa Universidad de Chile

Resumen
La kinesiterapia respiratoria, es una this end airway clearance techniques are
especialidad teraputica que tiene el rol performed, these techniques are of special
principal de prevenir y tratar las value during childhood, since this age group
complicaciones pulmonares de forma present higher quantities of secretions and
sencilla, sin incorporar recursos sofisticados very narrow conducting airways, both
en su ejecucin. Su objetivo es optimizar la elements predispose to obstructions that
funcin respiratoria para lograr un adecuado must be handle if the case merits. Chest
intercambio de gases y mejorar la relacin physioterapy also include others techniques
ventilacin perfusin. Para esto se efectuan as deep breathing, early movilizations, lung
maniobras de permeabilizacin bronquiales, recruitment maneuvers with specially adapted
que cobran especial valor en la infancia, devices. This paper set the stage of this
dado que este grupo etreo, presenta mayor pshysical therapy with emphasis in pediatric
produccin de secreciones y una VA de age, adding a global and specific description
conduccin muy estrecha, ambos elementos of the main techniques that the pediatritian
predisponen a obstrucciones que deben ser should know.
manejadas cuando se amerite. La Key words: airway clearance techniques,
kinesiterapia, tambin incluye otras tcnicas respiratory physiotherapy, prolonged slow
como ejercicios respiratorios, movilizacin, expiration technique
posicionamientos, maniobras de reexpansin
pulmonar asociados con dispositivos Introduccin
especialmente adaptados para este objetivo. Desde el punto de vista fsico, el aparato
En este escrito, se dan las bases de esta respiratorio constituye un sistema dinmico
terapia fsica, con nfasis en la edad que modifica constantemente la geometra
peditrica, junto a la descripcin global y del parnquima pulmonar y de la va area
especfica de las principales tcnicas, que el de conduccin a lo largo del ciclo respiratorio.
pediatra debiese conocer. Para lograrlo, es necesario que el sistema
Palabra clave: kinesiterapia respiratoria, muscular sea capaz de vencer la carga
pediatria impuesta por la resistencia de la va area y
la elastancia toracopulmonar, generando un
Abstract flujo que permita movilizar volmenes de
Chest physioterapy is a therapeutic specialty entrada y salida de aire, asegurando la
that aims to prevent and treat lung ventilacin alveolar (Rodrguez et al., 2013).
complications without adding sophisticated Si se analiza la resistencia de las vas
resources for his execution as its main role. areas (VA) extra y intratorcicas en un
Its goal is to optimize the pulmonary function lactante, las vas naso y orofarngeas,
to achieve appropriate gaseous exchange alcanzan una resistencia total del 40%. A
and to improve ventilation/perfusion ratio. To nivel intratorcico, la resistencia es
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llamativamente alta, alcanzando casi un 50% 2000). Tambin debemos considerar el


del total, debido, principalmente, al escaso aspecto de cooperacin del paciente frente a
dimetro de bronquios pequeos y una determinada tcnica, que ser posible
bronquiolos. Por el contrario, en un adulto la slo a partir de la etapa pre-escolar, siempre
resistencia a este nivel es slo de un 10%. y cuando el paciente posea una capacidad
Es por esto, que un estrechamiento cognitiva intacta.
funcional en nios, afectar en mayor medida
las pequeas VA, desarrollando rpidamente Tcnicas Kinsicas
cuadros clnicos y funcionales de obstruccin Los principales objetivos que se pretende
graves (Rodrguez et al., 2013). lograr con la realizacin de TTKK son
La kinesioterapia respiratoria comprende (Postiaux, 2000):
tcnicas de limpieza de la VA que son tiles Mantener la va area permeable.
en pacientes con mucosidad abundante o
Optimizar la ventilacin y la
secreciones gruesas, con mecnica
distribucin alveolar.
respiratoria dbil o para pacientes con un
mecanismo ineficiente de la tos Prevenir daos estructurales en el
(Balachandran et al., 2005). Estas tcnicas aparato respiratorio del paciente.
se clasifican en convencionales y no Las TTKK se pueden clasificar de
convencionales, siendo las convencionales el acuerdo al cuadro fisiopatolgico que se
drenaje postural, percusin y vibracin. Las quiere tratar y de acuerdo al nivel de
no convencionales o actuales, surgen a partir colaboracin del paciente en que se
de la dcada del 80, que toman en cuenta las aplicarn (Puppo & Hidalgo, 2016).
diferencias anato-fisiolgicas de cada grupo
etario (Aparecida & Oliveira, 2016). TTKK para permeabilizar va area
Los objetivos de las tcnicas kinsicas (Cuadro 1)
(TTKK) son prevenir o reducir las
consecuencias mecnicas de la obstruccin Drenaje postural (DP)
por secreciones, como la hiperinsuflacin, Tcnica que tiene por objetivo ubicar al
atelectasias, mala distribucin de la paciente en una posicin que facilite la
ventilacin, inadecuada relacin V/Q y movilizacin de secreciones desde
trabajo respiratorio aumentado. Adems, ramificaciones segmentarias al exterior. La
supone una remocin de material infeccioso posicin depende del segmento o zona
y mediadores inflamatorios, reduciendo o pulmonar a drenar, y despus de la correcta
incluso previniendo dao tisular por ubicacin se indica al paciente que realice
inflamacin mediada por un husped (Zach & una respiracin pausada con espiracin
Oberwaldner, 1987).Las TTKK para la prolongada. Junto a esta tcnica se puede
limpieza bronquial en pediatra deben adicionar la aplicacin de vibraciones o una
adoptar un enfoque fisiolgico y de desarrollo percusin rtmica (Mercado, 2003).
que difiere sustancialmente de la
metodologa aplicada en adultos, Vibraciones
principalmente porque en el nio Son maniobras de presin sobre el trax, de
encontraremos diferencias fisiolgicas baja intensidad y de una frecuencia
dependientes de su edad, las que sern ms aproximada de 10 a 15 Hertz, con el objetivo
importantes en el prematuro y el recin de desprender y movilizar secreciones. Son
nacido, y que gradualmente se irn aplicadas manualmente vibrando,
acercando al estndar de un adulto recin en sacudiendo, o comprimiendo la pared
la edad preescolar y escolar (Oberwaldner,

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torcica durante la espiracin (Holmes & expansin torcica (TEE) y tcnicas de


Moreno, 1995). espiracin forzada (FET), repitiendo todo el
ciclo (Salcedo et al., 2012). Esta tcnica ha
Percusin (Clapping) mostrado efectos significativos en la limpieza
Es una tcnica utilizada para desprender y de las vas areas y mejora en la funcin
movilizar secreciones de la va area pulmonar en personas con bronquiectasias y
(Caviedes, 2000). Consiste en palmadas fibrosis qustica (Lewis et al., 2012; Puneeth
rtmicas con las manos ahuecadas sobre la et al., 2012).
pared torcica, durante ambas fases del ciclo
respiratorio, quedando aire atrapado entre la Espiracin lenta prolongada (ELPr)
palma de la mano y la pared del trax. Esta Es una tcnica pasiva, obtenida por medio de
brusca compresin del aire atrapado produce una presin toracoabdominal lenta que inicia
una onda de presin que se transmite a al final de una espiracin espontnea y
travs de la pared torcica hacia el tejido contina hasta volumen residual (VR),
pulmonar (Caldern, 1991). promueve la depuracin de la va area
perifrica (Postiaux, 2000; Aparecida &
Espiracin lenta total con glotis abierta en Oliveira, 2016). La utilizacin de la ELPr
infralateral (ELTGOL) disminuye significativamente de algunos
Es una tcnica de espiracin lenta, con la sntomas respiratorios de obstruccin
glotis abierta, va de CRF a volumen residual. bronquial como sibilancias, retracciones y
La posicin del paciente, en decbito lateral frecuencia respiratoria en nios con
sobre el lado afectado lo que favorece su bronquiolitis aguda por VRS (Postiaux et al.,
desinflamacin y la compresin de las vas 2011).
respiratorias, produciendo la movilizacin de
secreciones hacia va area distal de las Tcnica de espiracin forzada (Huffing)
secreciones (Antonello et al., 2016). Se ha Consiste en espiraciones forzadas con glotis
mostrado la eficacia de la ELTGOL en la abierta, desde volmenes pulmonares
prolongacin de la eliminacin de secrecin diferentes: bajos, medios y altos, con la
en exacerbacin de bronquitis crnica participacin de la musculatura abdominal,
(Bellone et al., 2000). moviliza secreciones que se encuentran en la
va area proximal, mediante la aceleracin
Drenaje autgeno (DA) del flujo espiratorio (Postiaux, 2000).
Es una tcnica de limpieza de las vas areas
medias y distales que utiliza un flujo Tos provocada (TP)
espiratorio ptimo a diferentes niveles de Consiste en la estimulacin de los receptores
volumen pulmonar (Bott et al., 2009). Ha mecnicos de la trquea extratorcica, a
mostrado mejoras estadsticamente y nivel de la escotadura esternal, para as
clnicamente significativas en la funcin desencadenar el reflejo de la tos, es eficaz
pulmonar, gasometra arterial basal, en la desobstruccin de la va area proximal
tolerancia al ejercicio y disnea en pacientes (Antonello et al., 2016; Postiaux, 2014).
con EPOC (Savci et al., 2000).
Tos asistida (TA)
Ciclo activo (CA) Es una tcnica que tiene el objetivo de dirigir
Es un ciclo de tcnicas respiratorias que se la tos en sujetos que presentan disminucin
modifican a tolerancia de cada paciente. Las de alguna de sus fases que conduzca a la no
tcnicas que se incluyen son ejercicios de eliminacin de secreciones. El kinesilogo
control respiratorio (BC), ejercicios de entrega una asistencia manual, realizada por

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medio de una presin manual abdominal que bronquial. Algunos dispositivos usados son
busca dar contencin diafragmtica para Flutter , RC- Cornet y Acapella (Pryor
producir una fase expulsiva eficaz (Postiaux & Prasad, 2002).
et al., 2011)
Dispositivos externos de oscilacin-
Shaking compresin a alta frecuencia de la pared
Es una tcnica que consiste en oscilaciones torcica
gruesas producidas por las manos del Estos dispositivos a travs de la rpida
terapeuta, comprimiendo y liberando la pared oscilacin del flujo areo permiten modificar
torcica, aplicadas durante la fase las propiedades reolgicas del moco,
espiratoria. Su objetivo principal es disminuyendo su viscoelasticidad y
incrementar el transporte mucociliar facilitando el aclaramiento mucociliar (Mart &
(Yohannes & Connolly, 2007). Vendrell, 2013).

Dispositivos de presin positiva Ventilacin percusiva intratorcica


espiratoria Entrega percusiones a alta frecuencia, alto
Estos dispositivos realizan una resistencia al flujo y baja presin, superpuestas al patrn
flujo espiratorio, con el objetivo de generar respiratorio del paciente con el objetivo de
una presin positiva en el interior de las vas reclutar alvolos colapsados y movilizar
areas, previniendo el cierre prematuro de secreciones bronquiales en las vas areas
estas durante la espiracin. Algunos distales (Mart & Vendrell, 2013).
dispositivos son PiPep y TheraPEP (Mart
& Vendrell, 2013; Pryor & Prasad,2002). Aspiracin de secreciones
Consiste en realizar la succin de
Dispositivos de presin espiratoria secreciones mediante el uso de una sonda
positiva oscilante de aspiracin introducida hasta orofaringe a
Estos dispositivos combinan una presin travs de cavidad nasal y bucal (Delplanque
espiratoria positiva variable con la oscilacin et al., 1996).
del aire dentro de las vas areas durante la
espiracin, lo que permite modificar la
reologa del moco, favoreciendo el drenaje

Cuadro 1: TTKK de permeabilizacin bronquial. ELPr: Espiracin lenta prolongada; ELTGOL:


Espiracin lenta total con glotis abierta; HFCWC:Compresiones de alta frecuencia de la pared
torcica; IPV: Ventilacin percusiva intratorcica; PEP: Presin espiratoria positiva;TEF: Tcnica de
espiracin forzada. Cuadro realizado en base a captulo Kinesiologa Respiratoria del libro
Enfermedades respiratorias del nio, Bertrand & Snchez, 2016.

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TTKK para optimizar ventilacin (Cuadro expansin torcica y por ende, el intercambio
2). gaseoso. Si esta tcnica se utiliza de forma
regular, puede prevenir o revertir las
Espiracin con labios fruncidos atelectasias (Restrepo et al., 2012).
Consiste en oponer un freno labial al flujo
espirado para hacerlo ms lento. La presin Tcnicas para facilitar tos
bucal creada se transmite hasta la va area
distal, evitando su colapso, aumentando el Sistemas mecnicos de insuflacin-
volumen corriente y disminuyendo la exsuflacin Un aparato de ventilacin
frecuencia respiratoria. Contribuyendo a mecnica insufla de forma gradual un
mejorar la ventilacin alveolar y el volumen de aire con presin positiva, seguido
intercambio gaseoso (Postiaux, 2000). de una inversin repentina de la presin que
provoca la exuflacin. Esto imita una tos
Ejercicios diafragmticos eficaz al aspirar las secreciones con el aire
Es una tcnica de control respiratorio a (Antonello et al., 2016).
travs la cual se alcanzan mayores Una de las maneras de prevencin ante las
volmenes corriente mejorando la ventilacin complicaciones anteriormente mencionadas,
general, logrando patrones ventilatorios es la accin prequirrgica del kinesilogo.
coordinados (Mackenzie et al., 1986). Esta tiene el objetivo de mantener un
correcto estado pulmonar antes de la ciruga
Ejercicios de dbito inspiratorio e informar de la terapia postoperatoria. Se
controlado (EDIC) realizan ejercicios diafragmticos y
Maniobras inspiratorias lentas y profundas educacin sobre uso del incentivador
ejecutadas en decbito lateral, situando la espiromtrico, para fortalecer los volmenes
regin a tratar supralateral. El objetivo de la y capacidades pulmonares, adems de
tcnica es favorecer la ventilacin y la educacin para la correcta ejecucin de la
movilizacin de secreciones (Postiaux, 2000). tos despus de la ciruga, y si es requerido
se aplican tcnicas kinsicas para la
Compresin descompresin eliminacin de secreciones (Rostin, 2014).
En esta maniobra se efecta una presin
manual (compresin) sobre el trax durante Estancamiento de aire o Air Stacking (AS):
la fase espiratoria, y al comienzo de la fase Es una tcnica que consiste en entregar
inspiratoria, se realiza el retiro brusco mltiples insuflaciones de aire a travs de
(descompresin) de las manos del una bolsa de reanimacin manual, buscando
kinesilogo. Las presiones manuales alcanzar la capacidad inspiratoria mxima
permiten aumentar los volmenes y flujos (CIM). Aumenta el volumen inspirado y
espiratorios. (Delplanque et al., 1996). reemplaza las insuflaciones peridicas
(suspiros), mejorando la movilidad torcica y
Espirometra incentivada previniendo atelectasias. Se ha demostrado
Est diseada para imitar de forma natural que junto a una compresin abdominal
los suspiros y bostezos, llevando al paciente manual, contribuyen a una mayor efectividad
a tomar respiraciones largas, lentas y de la tos (Torres-Castro et al., 2014).
profundas usando un dispositivo. Esto
disminuye la presin pleural, mejora la

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Cuadro 2: TTKK para optimizar ventilacin. EDIC: Ejercicios de dbito inspiratorio controlado; Air
Stacking: Estancamiento de aire. Cuadro realizado en base a captulo Kinesiologa Respiratoria
del libro Enfermedades respiratorias del nio, Bertrand & Snchez, 2016.

TTKK en paciente quirrgico. mucoso y verificar que la ventilacin sea la


Habitualmente los pacientes intervenidos adecuada, para el logro de los objetivos se
quirrgicamente presentan complicaciones realiza la instilacin de la va area con suero
post ciruga del sistema respiratorio. Las fisiolgico, vibropresiones, ventilacin manual
complicaciones respiratorias se provocan por y succin endotraqueal. Durante el segundo
el dolor que implica la incisin quirrgica en periodo el paciente se encuentra extubado,
s, por el reposo y por efecto secundario de la sin el efecto de analgesia y la finalidad es
anestesia. El grupo de mayor riesgo son los permeabilizar la va area, prevenir
sometidos a intervenciones torcicas o de atelectasias, mejorar la ventilacin pulmonar,
abdomen superior, siendo entre 20% y 70% para disminuir la estada hospitalaria.
la probabilidad de presentar compromiso (Rostin, 2014; Porter, 2013).
pulmonar (Rostin, 2014).
En forma particular, en el Hospital de Nios
Roberto del Ro, a los pacientes sometidos a
ciruga abdominal alta o torcica, se realizan
TTKK en dos fases, 1) intra pabelln y 2)
postquirrgico. En la primera, el paciente se
encuentra con anestesia e intubado, el
kinesilogo tiene el rol de ejecutar maniobras
kinsicas con el objetivo de permeabilizar la
va area, previniendo el taponamiento

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Cuadro 3: Complicaciones del sistema respiratorio en paciente sometido a ciruga. Cuadro


realizado en base a libro Principles and Practice of Mechanical Ventilation, Laghi, F & Tobin, M.,
2013.

Lecturas Recomendadas
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