Вы находитесь на странице: 1из 214

СОДЕРЖАНИЕ:

 

3

4

14

 

16

20

20

25

27

33

35

 

51

53

54

З.(В К )

72

ГЕР П Е С (ГГ.)

74

75

TRICHO M O NAS V A G IN A L IS

78

79

86

90

101

108

111

НОВЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛО ГИИ (ЭКСГРАКОРПОРЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ.)

111

113

ПРО ГРАМ М А « СУРРО ГАТНЫ Х М АТЕРЕЙ»

113

114

132

138

140

141

142

147

156

162

163

181

188

190

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

Во третьем переработанном и дополненном учебном посо­ бии «Избранные лекции по гинекологии» представлены совре­ менные концепции по актуальным проблемам одной из ведущих дисциплин медицины. Лекции подготовлены д.м.н. проф. Т.Х-М. Хашаевой и д.м.н проф. Н.С-М. Омаровым и предназначены для студентов, интер­ нов, ординаторов и молодых врачей. Книга легко читается, напи­ сана доступным языком. С учетом отсутствия современного учебника по гинекологии, издание настоящего пособия весьма своевременно, так как облегчит обучающимся восприятие слож­ ного материала. Ценно и то обстоятельство, что в книге изложе­ ны современные представления по актуальным разделам гинеко­ логии, при этом использован как собственный опыт авторов, так и последние достижения отечественных и зарубежных исследо­ вателей. Курс избранных лекций рецензирован квалифицированными сотрудниками ДНЦ РАМН и утвержден Бюро и ученым Советом академического центра.

3

РЕГУЛЯЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ (PC)

Репродуктивная система относится к функциональным си­ стемам, т.е. это система, имеющая центральные и перифериче­ ские звенья, работающие но принципу обратной связи. PC обеспечивает воспроизводство человека - существование вида. В отличие от других жизненно важных систем организма человека, начинающих функционировать с момента рождения и даже в антенатальном периоде, PC достигает оптимума к 16 го­ дам, в 45 лет начинает угасать репродуктивная функция PC, в 48­ 49 лет прекращается менструальная функция и в 55- гормональ­ ная.

PC организована по иерархическом принципу. В ней выде­ ляют 5 уровней, функция каждого из которых по механизму об­ ратной связи регулируется вышележащим. К центральным звень­ ям репродуктивной системы относятся кора головного мозга, специфические отделы гипоталамуса и гипофиза. Перифериче­ ские звенья представлены яичниками, маткой и другими органа­ ми -мишенями.

и другими органа­ ми -мишенями. ПЕРВЫМ УРОВНЕМ PC являются ткани

ПЕРВЫМ УРОВНЕМ PC являются ткани -мишени (половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы, сердечно­ сосудистая система,ЦНС, костная ткань), Их клетки обладают специфичностью к половым стероидам, что объясняется наличи­

4

ем в клетках этих органов цитозол- рецепторов. Свободная моле­ кула гормона соединяясь с цитозол-рецептором, образует ком­ плекс, поступающий в ядро клетки и связывающийся с хромати­ ном, что меняет транскрипцию ДНК и способствует синтезу бел­ ка. Количество цитозол-рецепторов меняется в зависимости от функционального состояния яичников. "Изолированные" органы могут работать на минимальном режиме, благодаря межклеточным регуляторам нростагландинам и внутриклеточному медиатору протогормону-ЦАМФ (цикличе­ ский аденозинмонофосфаг).

ский аденозинмонофосфаг). ВТОРОЙ УРОВЕНЬ PC-яичник.

ВТОРОЙ УРОВЕНЬ PC-яичник. Существует так называемая двухклеточная теория яичникового стероидогенеза. Тека клетки под влиянием лютеинизирующего гормона (ЛГ) продуцируют андрогенные предшественники, и гранулезные клетки являются местом, где происходит конверсия андрогенов в эстрогены-17-В эстрадиол, наиболее активный эстрогенный гормон у человека. Система ферментов участвует в процессе ароматизации, ее дея­ тельность зависит от активности ФСГ, в то время как система ароматизации гормонов, вырабатываемых в подкожножировой ткани не связана с деятельностью гипофиза. Адрогены это класс стероидов, содержащих 19 атомов углерода, в процессе аро­

5

матизации остается 18 атомов углерода, таким образом образу­ ются эстрогены. Наиболее активный андрогенный гормон- тесто­ стерон, который образуется из андростендиона. Фактически секс­ стероиды обратимо связаны с глобулином, связывающим поло­ вые гормоны, в частности, 98% тестостерона связаны с глобули­ ном. Взаимодействие между гормонами зависит от деятельности гипофиза. Итак, тека - клетки яичников и строма продуцируют андро­ гены. Конверсия андрогенов в эстрогены происходит в (щетках гранулезы. Там же продуцируется белковый гормон ингибин. Прогестерон вырабатывается клетками желтого тела. Различают фолликулиновую фазу яичникового цикла, кото­ рая начинается с первого дня менструального кровотечения и продолжается , как правило, 14 дней. При этом созревает доми­ нантный фолликул, который можно видеть при УЗИ, размер его составляет 18-20 мм. В этом фолликуле находится зрелая яйце­ клетка, готовая к оплодотворению. Под влиянием гормонов, про- стагландинов, энзимов происходит разрыв фолликула -овуляция- и яйцеклетка освобождается. На месте разорвавшегося фолликула формируется желтое тело, то есть начинается лютеиновая фаза яичникового цикла. Продолжительность лютеиновой фазы варь­ ирует’ от 12 до 14 дней.

Эстрогены

т Стимулируют пролиферацию фолликулярных , клеток й, .и, г г "
т
Стимулируют пролиферацию фолликулярных
,
клеток
й,
.и,
г
г
"
г
«I Стимулируют
экспрессию
рецепторов ФСГ
и Принимают
участие
{вместе
с
ФСГ)
в
образовании
в
фолликулярных
клетках
рецепторов
к
ЛГ
я Усиливают
секрецию
ЛГ
при
ш
сот м
гонадопибсрхм стимутруът
-
кя&ткц,
синтезирующие
fir
т Подавляют
секрецию
ФСГ
-при
низком
кттки, сишп&зиррощ ие ФСГ
со«Зержэнии
эстроген ов
гонадолийерин
стимулирует

6

Яичниковые гормоны оказывают влияние на все звенья ре­ продуктивной системы.

Проаестерои

даПодготавливает эндометрии к нидации

шРелаксирует миометральные волокна

I Облагает

натрийуретическом

действием, стимулируя секрецию альдостерона

« Плацентарный

прогестерон метаболизируется в коре надпочечников и яичках плода, в качестве предшественника кортикостероидов и тестостерона, соответственна

ТРЕТИЙ УРОВЕНЬ PC- передняя доля гипофиза. В гипофизе вырабатываются: лютропин-ЛГ, фолитропин- ФСГ, пролактин-ПРЛ. ФСГ стимулирует рост примордиальных фолликулов и ин­ дуцирует образование рецепторов ЛГ на мембране гранулезных клеток, а также способствует конверсии андрогенов в эстрогены. ЛГ-стимулирует стероидогенез, лютеинизацию клеток гранулезы, секрецию прогестерона. ПРЛ секретируется лактофорами гипо­ физа, оказывает влияние на молочную железу, способствует син­ тезу прогестерона, при высоких концентрациях подавляет стеро­ идогенез в яичниках. Существует тоническая - постоянная секреция гонадотропи­ нов и циклическая, зависящая от концентрации гормонов яични­ ков и от уровня РФ-ЛГ. ЧЕТВЕРТЫЙ УРОВЕЛЬ РС-гипоталямус. Гипоталямус- подбугорье- скопление ядер нервных клеток с многочисленными нисходящими и восходящими волокнами. В нервных клетках ги- поталямуса образуется нейросекрет, который по аксонам нерв­ ных клеток попадает в кровь портальной системы. Выделены ре­ лизинг-факторы (либерины) ЛГ и ТТГ-тиреотрогшого гормона. I енератор ритма секреции гонадолиберина - аркуатный осцилля-

7

гор - расположен внутри гипоталамуса. Он представляет собой кольцевую структуру, объединяющую много сотен нейронов раз­ ных типов, функционирующих как замкнутая цепь. GnRH стиму­ лирует выработку гонадотропинов, TTH-RH стимулирует выде­ ление пролактина. Допамин подавляет выработку пролактина. ПЯТЫЙ УРОВЕНЬ PC - экстрагипогалямические структуры ЦНС, воспринимающие импульсы внешней среды и передающие их через систему нейротрансмиттеров в ядра гипоталамуса. К ним относятся миндалина, гипокамп, эпифиз. Эндокринология развивающегося организма. Исходя из анатомо-функциональных особенностей PC, в процессе ее становления целесообразно различать следующие периоды: внутриутробный, новорожденное™, период детства - до 7 лет, препубертатный - от 7 лет до менархе, пубертатный от менархе до 15 лет и юношеский от 15 до 18 лет. начинается в утробе

Развитие репродуктивной системы матери. Этапы дифференцировки PC:

6-8 недель в аденогипофизе дифференцируются хромофобы и базофилы, начинается дифференцировка яичников, кора надпо­ чечников состоит из наружной и внутренней зоны. 9-14 недель .‘дифференцируются ядра гипоталамуса, базофи­ лы гипофиза, в яичниках появляются оогонии, в надпочечниках идет интенсивный рост внутренней зоны коркового слоя. 15-17 недель: гипоталямус начинает вырабатывать нейро­ секрет, число оогоний в яичнике достигает максимумам коре надпочечников развивается наружная зона. 18-20 недель: между аденогипофизом и стероидопродуци­ рующими железами налаживаются связи. Завершение гистогенеза яичников происходит в 18 недель. ----- "----- "----- "эндосальпинкса—"- в 20 недель

----- "----- "----- "эндометрия—"

в 24 недели

В 30-33 недели наблюдаются секреторные изменения в эн­ дометрии. Новорожденная. Уровень неонатального ФСГ и ЛГ начинает расти после пре­ кращения поступления эстрогенов из организма матери в резуль­ тате отделения плаценты в родах. Некоторый эстрогенный эф­

8

фект, вызванный материнскими эстрогенами, а также продукцией эндогенных эстрогенов, в умеренных, количествах продолжается до 6-8 недель. У новорожденной девочки, таким образом, эстро­ генный эффект может выражаться в продукции цервикальной слизи, созревании вагинального эпителия, нагрубании молочных желез и , редко, в кровотечении отмены и развитии фолликуляр­ ных кист. Большие и малые половые губы больше и толще, чем в препубертатном периоде и клитор непропорционально большой. Гимен может казаться более толстым, матка и шейка матки дли­ ной около 4 см, причем шейка матки в 3 раза длинней, чем тело. Матка может пальпироваться при ректальном исследовании но- ворожленной. Наличие лактобацилл во влагалищном эпителии способствует образованию' кислой среды во влагалище. Измене­ ния влагалищного эпителия и маточные кровотечения могут быть в первые 2 недели. К 6-8 неделе уровень эстрогенов падает и наступают атрофические и инволюционные изменения во влага­ лище и в матке. Раннее детство. В раннем детстве (1-7 лет) происходят изменения в гипота- лямо-гипофизарно- яичниковой оси, что выражается в развитии чрезвычайно чувствительной обратной связи и центральном по­ давлении освобождения РГ-ЛГ. Уровень половых стероидов ни­ зок и половой тракт не подвергается действию гормонов в это время. Волос на лобке и нагрубания молочных желез нет. Поло­ вые губы тонкие и не полностью закрывают вход во влагалище. Влагалищная среда щелочная, слизистая влагалища красноватого цвета и тонкая, поэтому нередки повреждения влагалища. Клитор маленький и соотношение длины тела матки к шейке составляет 2/1. Яичники по размерам меняются незначительно и их средние размеры: 1,7 /1,3 /1,6 см. Период полового созревания. Период полового созревания включает в себя препубертат­ ный, пубертатный и подростковый (юношеский ) периоды. Препубертатный период длится от 7 лет до первой менстру­ ации. В позднем детстве идет постепенное пробуждение гипота- лямо-гипофизарной - яичниковой оси, с выбросами ЛГ ранней ночью. Адренархе, телархе и, наконец, менархе и овуляция наступают. Средний возраст менархе 12.5 лет. Слизистая влага­

9

лища становится толще, половые губы также увеличиваются. Со­ отношение тела и шейки матки становится равным 1/1. Начальные сдвиги, ведущие к половому созреванию, проис­ ходят в центральных звеньях репродуктивной системы. Г’ипота- лямус и гипофиз в процессе своего развития изменяют чувстви­ тельность к яичниковым стероидам, они работают в тоническом режиме, и для сохранения тонического типа секреции с возрастом требуется все большее количество эстрогенов. Яичники не в со­ стоянии имеющимися гормонами подавить активизирующуюся деятельность гипоталямуса, и на этом фоне происходит резкий выброс РФ-ЛГ, что приводит к активации ЛГ и ФСГ продукции, которая вызывает циклические изменения в яичниках. Вырабаты­ ваемые! яичниками гормоны вызывают изменения в тканях ми­ шенях и в частности в эндометрии, что в конечном итоге приво­ дит к появлению первого менструального кровотечения. В пубертатном периоде (от менархе до 15 лет) продолжают развиваться вторичные половые признаки и наружные гениталии. Может иметь место физиологическая лейкоррея. Матка к концу пубертатного периода увеличивается в размерах и соотношения тела и шейки матки составляет 2 / 1. В периоде полового созревания происходит формирование вторичных половых признаков. В 8-9 лет наблюдается увеличе­ ние размеров таза, появляется жировая ткань на бедрах. В 9-10 лет происходит рост сосков, в 10-11 лет начинают расти молоч­ ные железы. Первые волосы на лобке- адренархе - появляются в 11 лет. В 12-13 лет происходит пигментация сосков и более ин­ тенсивно увеличиваются молочные железы, наступает первая менструация - менархе. В 15-16 лет устанавливаются двухфаз­ ные менструальные циклы. Срок наступления менархе зависит от климата, националь­ ности, материально-бытовых условий, состояния здоровья, кон­ ституции, наследственности, массы тела и т.д. Менструальный цикл - это повторяющееся выражение деятельности PC, кульминация каждого цикла - менструаль­ ное кровотечение, первый день которого считается началом цикла Нормальный менструальный цикл включает 3 основных ком­ понента:

10

1.

циклические изменения с системе гипоталямус- гипофиз

2.

циклические изменения в матке- маточный цикл

3.

циклические изменения в других системах организма, так

называемая менструальная волна. Средняя продолжительность нормального менструального цикла- 28 дней (21-40). Менструальное кровотечение продолжа­ ется от 3 до 7 дней. Средняя кровопотеря составляет 25 мл(10-55)

Управление нормальным менструальным циклом. Специализированные нейроны головного мозга получают информацию из внешней среды, преобразуют ее в нейрогормо­ нальные сигналы, которые поступают в нейросекреторные клетки гипоталамуса. Последние секретируют и инкретируют гонадо­ тропный релизинг - гормон (GnRH). Секреция GnRH носит импульсный характер- примерно 1 импульс в час (цирхоральный ритм). Через локальную кровенос­ ную сеть гипоталямо-гипофизарной воротной системы GnRH по­ ступает в переднюю долю гипофиза и связывается со специфиче­ скими рецепторами на гонадофорах гипофиза, что вызывает сек­ рецию и выброс ЛГ и ФСГ. Последние поступают в яичники по кровеносной системе. Для обеспечения нормального менструаль­ ного цикла( МЦ) содержание этих гормонов должно находиться в определенном соотношении. Рецепторы ФСГ имеются в гранулезных клетках фоллику­ лов. Рецепторы к ЛГ имеются в тека клетках, интерстициальных и лютеиновых клетках, а также в гранулезных в зависимости от стадии зрелости фолликула. Яичниковый стероидогенез зависит от ЛГ. По мере роста фолликула тека -клетки экспрессируют эн­ зим, который образует из холестерола андроген. Гранулезные клетки фолликула не имеют этого энзима и зависимы от тека- клеток в продукции эстрогенов из андрогенов. Под влиянием ФСГ происходит рост и созревание нескольких фолликулов, но один из них - доминантный - растет быстрее других. Эстрадиол, образующийся в клетках гранулезы этого фолликула, тормозит выделение ФСГ гипофизом. Снижение уровня ФСГ оказывает’ре­ гресс и атрезию остальных фолликулов, но не доминантного, ко­ торый содержит больше рецепторов к ФСГ, а также снижение концентрации эстрадиола, в результате чего происходит предо-

11

вуляторный выброс ЛГ и ФСГ а также окситоцина, что способ­ ствует овуляции - разрыву фолликула и освобождению яйцеклет­ ки. Составной частью аутокринно/паракринного регулятора яв­ ляются: пептиды (ингибин, акгивин, фоллистатин), которые син­ тезируются гранулезными клетками и поступают в фолликуляр­ ную жидкость. Ингибин снижает ФСГ секрецию, активин стиму­ лирует высвобождение ФСГ из гипофиза и усиливает действие ФСГ в яичнике, фолллистатин подавляет ФСГ активность. Рост и дифференциация овариальных клеток находится также под влия­ нием инсулино-подобных факторов роста. После овуляции клетки гранулезы васкуляризируются и формируется желтое тело. Базальный уровень ЛГ и ПРЛ стиму­ лируют в нем секрецию прогестерона и эстрадиола. Эти гормоны, постепенно накапливаясь, тормозят синтез GnRH. Снижение концентрации GnRH вызывает уменьшение выработки ЛГ и ФСГ, что подавляет стероидогенез. Изменение концентрации эстроге­ нов и прогестерона способствует уменьшению желтого тела в том случае, если не наступит зачатие и начнет вырабатываться хориальный гонадотропин ( ХГ). Регресс желтого тела и связан­ ные с этим изменения концентрации гормонов приводят к оттор­ жению функционального слоя эндометрия, что вызывает мен­ струальное кровотечение. Это же обстоятельство способствует растормаживанию деятельности гипоталамуса и гипофиза и цик­ лические изменения повторяются. Функциональное состояние яичников может быть с точно­ стью прослежено по данным гистологического исследования эн­ дометрия: после отторжения (десквамации) и регенерации желе­ зистые и стромальные клетки находятся в стадии активного раз­ множения. Эндометрий толстый, железы его вытянуты, в строме - проявления митотической активности. После овуляции проис­ ходит (формирование субнуклеарных вакуолей в железистом эпи­ телии (15-16 дни), что объясняется появлением секрета, который на 19-20 дни, скапливается в просвете железы. С 19-20 дня исче­ зают митозы в результате подавляющего влияния прогестерона. Строма разрыхляется, в межклеточном пространстве накаплива­ ется жидкость, за счет этого между клетками увеличиваются промежутки - это считается кульминационной точкой развития секреторного эндометрия. Именно этот период называется «ок­

12

ном имплантации». На 23 день возникает децидуальная реакция стромы и, если не наступает беременность, строма инфильтриру­ ется лимфоцитами. Перед менструацией эндометрий состоит из различных элементов, окруженных сильно извитыми артериола- ми. На 26 день цикла начинаются дегенеративные изменения. Первый признак приближающейся менструации - спазм арте- риол. Наступающая ишемия приводит к нарушению структуры эндометрия, наблюдающемуся в компактных и губчатых слоях, но не затрагивающих базальный слой. Появляются очаги некроза и геморрагий в строме, и эндометрий отторгается. Изменения, происходящие в эндометрии во время одного менструального цикла строго последовательны: сначала происходит его отторже­ ние- десквамация, которая продолжается от 3 до 5 дней, парал­ лельно этому процессу происходит процесс регенерации эпите­ лия, конец регенерации и приводит к остановке менструального кровотечения. Следующий процесс - пролиферация эндометрия, которая завершается сразу после наступления овуляции с нача­ лом формирования желтого тела в яичнике. Вырабатывающийся при этом прогестерон останавливает пролиферативные процессы и способствует секреторной трансформации эндометрия.

13

АМЕНОРЕЯ

Аменорея (А)- отсутствие менструаций. А может быть фи­ зиологической Физиологическая аменорея-отсутствие менструа­ ций у девочек до пубертатного периода, у женщин во время бе­ ременности и в постменопаузе. Патологическая аменорея может быть первичной и вторич­ ной. Первичная аменорея- это отсутствие менархе после 16 лет при нормальном развитии вторичных половых признаков и после 14 лет при их отсутствии. Вторичная аменорея- это отсутствие менструаций у ранее менструировавшей женщины. Если мен­ струации были нормальными, то об аменореи говорят, когда мен­ струации отсутствуют в течение трех месяцев. При нарушениях

менструального цикла диагноз аменореи ставится при отсутствии менструации в течение шести месяцев. Существуют различные классификации аменореи, но наибо­ лее удобной является, по нашему мнению, классификация Пауэр- стейна, согласно которой первичную аменорею классифицируют по клиническим признакам, а вторичную аменорею по уровню поражения того или иного звена репродуктивной системы. Классификация первичной аменореи по клиническим при­ знакам позволяет упростить диагностику, при этом врач должен ответить на следующие вопросы:

1. Страдает ли больная половым инфантилизмом?

2. При наличии полового инфантилизма, какой у низкий или высокий?

нее

рост

3. При отсутствии полового инфантилизма, по какому типу

идет у больной половое развитие - по женскому или по мужско­ му?

Первичная аменорея:

При половом инфантилизме в сочетании с низким ростом надо предполагать следующие патологические состояния:

а) синдром Тернера б) гипопитуитаризм в) ювенильный гипотиреоидизм При половом инфантилизме в сочетании с нормальным или высоким ростом надо предполагать следующие патологические состояния:

14

а) б) в) синдром Калльмана При наличии вторичных половых признаков и женском ти­ пе полового созревания необходимо проводить дифференцировку между следующими патологическими состояниями:

а) тестикулярная феминизация б) агенезия матки и влагалища ( с-м Майера- Рокитанского Кюстнера) ) г) идиопатическая задержка полового развития При наличии вторичных половых признаков и мужском ти­ пе полового созревания необходимо проводить дифференцировку между следующими патологическими состояниями:

а) АГС ( адреногенитальный синдром) б) вирилизирующий мужской половой диморфизм в) г) д) истинный гермафродитизм е) Синдром препубертатных поликистозных яичников Классификация ВТОРИЧНОЙ АМЕНОРЕИ построена по топическому признаку:

истинная агенезия половых желез

гипогонадотропный гипогонадизм

в

криптоменорея

недостаточность андроген-резистентности

смешанная дисгенезия половых желез

ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА:

ОРГАНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ а) б) в) г) д) ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ФОРМЫ а) б) в) г) д) синдром поликистозных яичников (атипичная форма) ЯИЧНИКОВОГО ГЕНЕЗА:

опухоли турецкого седла

повреждения ножки турецкого седла

опухоли гипофизарной ямки

некроз гипофиза

синдром пустого турецкого седла

хроническая гипоталамическая ановуляция

гиперпролактинемическая аменорея

иервная анорексия

ложная беременность

а)

б)

15

в)еиндром резистентных яичников ШТОЧНОГО ГЕНЕЗА:

а) синдром Ашермана б) туберкулез эндометрия МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА а) б) в) г) заболевания печени Согласно данным Всемирной Организации Здравоохране­ ния, наиболее часто первичная аменорея бывает вызвана хромо­ сомными нарушениями, которые приводят к порокам развития и вызывают дисгенезию гонад. Что касается вторичной аменореи, то наиболее частой ее причиной являются нарушения в централь­ ных звеньях репродуктивной системы.

АМЕНОРЕЯ ГИПОТАЛЯМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗ А Конституциональная задержка полового развития. Это состояние считается вариантом нормы и возникает вследствие задержки созревания ядер гипоталямуса. Уровень го- надолиберина при этом ниже, чем должен быть в данном воз­ расте. К врожденным формам гипоталамической аменореи отно­ сится синдром Калльмана- вторичный гипогонадотропный гипогонадизм. Патогенез: ряд врожденных и спорадически возникающих дефектов связан с изолированной гипоталамической недостаточ­ ностью выработки GnRH, что приводит к избирательному нару­ шению секреции ФСГ и ЛГ. Последнее, в свою очередь, вызывает нарушение полового развития и половой инфантилизм. Обычно эта патология сопровождается дефектом развития обонятельного центра мозга, что выражается в аносмии. Клиника: первичная аменорея у девушки высокого роста в сочетании с половым инфантилизмом и аносмией. Результаты обследования: снижение ФСГ и ЛГ. Лечение: эк­ зогенные гонадотропины. Вторичная аменорея гипоталамического генеза может быть связана с функциональными нарушениями гипоталямуса. Причи­

гипотиреоидизм и гипертиреоидизм

синдром Иценко-Кушинга

хроническая почечная недостаточность

16

нами их могут быть вынужденное голодание, нервное потрясе­ ние, влияние некоторых лекарственных препаратов, соматическая патология. Патогенез: усиление обратной отрицательной связи через эстрадиол на гипоталамическом уровне. В частности, при голод­ ной аменорее происходит изменение метаболизма эстрадиола в печени, в результате чего образуется эстриола катехол-2- гидроксистерон, который подавляет выработку CinRH. Клиника: аменорея без приливов жара к лицу, но ками этрогенного дефицита. Результаты обследования: ФСГ в пределах нормы, ЛГ - кон­ центрация снижена, эстрогены также понижены. R-грамма турец­ кого седла в норме. Лечение: психотерапия, кломифен, нормализация питания, препараты, улучшающие функцию печени. Введение экзогенных эстрогенов не рекомендуется. Назначаются агонисты релизинг гормона- Декапептил и Золадекс. Возможна также за:меститель- ная терапия гормонами гипофиза: Меногон, Хумегон, Пергонал. Нервная анорексия. Наблюдается у молодых женщин чаще с высоким интеллек­ том, которые подвергают себя принудительному голоданию с це­ лью похудания или принимают рвотные и слабительные сред­ ства.

Патогенез: снижение выработки GnRH, что приводит к сни­ жению продукции ЛГ и ФСГ, снижению основного обмена. Осо­ бенностью этой формы аменореи является длительное сохране­ ние функции надпочечников, поэтому сохраняется оволосение и работоспособность. Клиника: На фоне похудания, сухости кожи, брадикардии, гипотермии развивается вторичная аменорея с обратным разви­ тием молочных желез, уменьшением матки. При продолжитель­ ном течении заболевания появляется желтушность кожных по­ кровов, что связано с повышением концентрации каротина в сы­ воротке крови. Результаты обследования: ЛГ снижение, ПРЛ в пределах нормы, эстрогены- снижение. При значительном снижении кон­ центрации калия в сыворотке крови наблюдается гипокалиемиче- екий алкалоз. Содержание мочевины и каротина повышено.

17

с призна­

Лечение: Терапия у психолога, симптоматическое лечение, парэнтеральное питание, малые дозы эстрогенов. Прогноз при длительной аменорее неблагоприятен. Ложная беременность. Наблюдается у женщин, страстно жаждущих иметь детей или очень боящихся наступления беременности. Патогенез: Эндогенная депрессия приводит с снижению ка­ техоламинов на уровне гипоталамуса, что приводит к повыше­ нию концентрации пролактина и ЛГ. Это поддерживает суще­ ствование желтого тела с определенным (повышенным) содержа­ нием прогестерона. Клиника: аэроколия, рвота, увеличение молочных желез, аменорея. Результаты обследования: ФСГ- N, ЛГ - повышен, может быть положительная реакция на ХГ в связи с аналогичными с ЛГ иммунологическими характеристиками. Лечение: необходимо суметь доказать женщине отсутствие у нее беременности, провести прогестероновый тест, который обычно бывает положительным. В последующем рекомендуется прием эстроген-гестагенных препаратов. Супраселлярные опухоли. Опухоли в области гипоталамуса нарушают секрецию GnRH, снижается синтез гонадотропных гормонов. Клиника: Аменорея с признаками гипотиреоидизма на фоне изменений зрения: атрофия зрительного нерва, битемпоральная гемианопсия, головная боль, рвота, нарушение сознания. В по­ следующем могут появиться признаки пангипопитуитаризма. Результаты обследования: ФСГ и ЛГ ниже нормы, пролак- тин- норма. R-грамма черепа - эрозии задней стенки турецкого седла в результате прорастания опухолью, повышение внутриче­ репного давления. Исчерпывающие данные могут быть получены при компьютерной томографии и использовании магнитно­ ядерного резонанса. Лечение: оперативное, возможна последующая ретген- герапия и длительная заместительная терапия эстрогенами, кор­ тикостероидами и гормонами щитовидной железы. Имтраселлярные опухоли.

18

В последнее время частота аденом гипофиза, особенно мик­ роаденом, значительно возросла, что обусловлено улучшением диагностических возможностей - использованием в медицине компьютерной томографии и магнитно-ядерного резонанса, ра­ диоиммунологических методов исследования концентрации гор­ монов в сыворотке крови. Среди опухолей гипофиза на первом месте стоят пролакти­ номы, составляющие 44%. Клиника пролактиномы гипофиза: патологическая секреция молока, нарушение менструальной функции, вплоть до аменореи, головные боли, головокружение, нарушение зрения -то есть симптомы опухоли гипофиза. Это сопровождается уменьшением размеров матки и яичников, молочные железы, напротив, увели­ чиваются в размерах. Результаты обследования: увеличение концентрации пролак- тина, увеличение гипофизарной ямки, эрозия задней стенки ту­ рецкого седла, снижение концентрации яичниковых гормонов. Лечение: лучевая терапия, хирургическое лечение. Пангипопитуитаризм. Болезнь Симмондса - заболевание, связанное с опухолью ги­ пофиза, туберкулемой, сифилитической гуммой. Клинические проявления характеризуются полигландулярной недостаточно­ стью и признаками опухоли мозга. Синдром Шихана- патологический процесс, связанный с бе­ ременностью, патологическими родами. Возникает чаще после массивных кровотечений в родах или послеродовом периоде. Описаны случаи некроза "молчащей аденомы " гипофиза во вре­ мя беременности. Патогенез синдрома Шихана: Заболевание развивается вследствие некроза гипофиза, в результате спазма сосудов перед­ ней доли гипофиза на фоне массивной кровопотери, бактериаль­ ного шока, чему способствует особенность кровоснабжения пе­ редней доли гипофиза, масса которого во время беременности увеличивается в два раза. Предрасполагающим фактором счита­ ют гестозы. Клиника:

Выраженная клиническая картина развивается при значи­ тельном поражении гипофиза- не менее 60%. Лактотропная, со-

19

матотропная и гонадотропная недостаточность, бифронтальная головная боль, тошнота и рвота, повышение внутричерепного давления, нарушение лактации, аменорея с обратным развитием вторичных половых признаков. Выпадение волос на лобке и в подмышечных впадинах, гипотиреоидизм. Непереносимость хо­ лода, безразличие, замедление рефлексов. Депигментация, гипо­ тония, атрофия кожи гипогликемия-гипосоматотропизм. Диагностика:

Дифференциальный диагноз проводят с нервной анорексией болезнью Симмонса, микседемой. Результаты исследования поз­ воляют выявить снижение гонадотропинов, АКТГ, П Т , эстра­ диола, кортизола. Лечение: заместительная терапия глюкокортикоидами, гор­ монами щитовидной железы, эстрогенами. После 40 лет исполь­ зуют малые дозы андрогенов.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ Причины: ятрогенные - психотропные эстрогены, ОК, опиа­ ты, производные раувольфии, антигистаминные препараты, опе­ рации на грудной клетке, позвоночнике, в области шеи и таза. Опоясывающий лишай, ХПН. Лечение: Парлодел, бромокриптин, фуросемид, ХПН Токсические продукты, возникающие при уремии, снижают реактивность половых желез на действие гонадотропинов и ги­ пофиза на гипоталамические воздействия. Снижение метаболи­ ческого клиренса ЛГ вызывает повышение его концентрации в плазме до уровня, характерного для менопаузы. Пролакгин по­ вышается.

ЯИЧНИКОВАЯ АМЕНОРЕЯ. Существуют врожденные и приобретенные аменореи яични­ кового генеза. Процесс половой дифференцировки начинается с момента оплодотворения и заканчивается в пубертатном периоде. Патологическая дифференцировка половой гонады может зави­ сеть от следующих причин:

1.хромосомные аномалии 2.вирусные инфекции

20

3.аутоиммунные процессы

4.облучение

5. гормонотерапия во время беременности 6. семейная предрасположенность

7. возраст родителей

8. недостаточность ферментов Клинические формы нарушения дифференцировки половых желез. Синдром Тернера. Дисгенезия гонад, лентовидные яичники. Патогенез: наиболее часто генотип 45Х, мозаичный вариант, структурный дефект короткого плеча X хромосомы. В связи с не­ достаточностью полового хромосомного материала нарушен процесс деления половых клеток (мейоз) и ооциты исчезают из яичников сразу после или до рождения. Развитие фолликулов и синтез эстрогенов отсутствуют, что приводит к половому инфан­ тилизму. Патология короткого плеча X хромосомы, которая не Iюддается коррекции обуславливает низкий рост индивидуума.

Чёткой связи возникновения синдрома Тёрнера с возрастом и какими-либо заболеваниями родителей не выявлено. Одна­ ко беременности обычно осложняются токсикозом, угро­ зой выкидыша, а роды часто бывают преждевременными и пато­ логическими. Особенности беременностей и родов, заканчиваю­ щихся рождением ребёнка с синдромом Тёрнера, — следствие хромосомной патологии плода. Нарушение формирова­ ния половых желёз при синдроме Тёрнера обусловлено отсут­ ствием или структурными дефектами одной поло­ вой хромосомы (Х-хромосомы). У эмбриона первичные половые клетки закладываются почти в нормальном количестве, но во второй половине беременности происходит их быстрая инволюция (обратное развитие), и к мо­ менту рождения ребёнка количество фолликулов в яичнике по сравнению с нормой резко уменьшено или они полностью отсут­ ствуют. Это приводит к выраженной недостаточности женских половых гормонов, половому недоразвитию, у большинства больных — к первичной аменорее (отсутствию менструаций) и бесплодию. Возникшие хромосомные нарушения являются причиной возникновения пороков развития. Возможно также, что

21

сопутствующие аутосомные мутации играют определённую роль в появлении пороков развития, поскольку существуют состояния, сходные с синдромом Тёрнера, но без видимой хромосомной па­ тологии и полового недоразвития. При синдроме Тёрнера половые железы обычно представля­ ют собой недифференцированные соединительнотканные тяжи, не содержащие элементов гонад. Реже встречают­ ся рудименты яичников и элементыяичек, а также рудимен­ ты семявыносящего протока. Другие патологические данные со­ ответствуют особенностям клинических проявлений. Наиболее важны изменения костно-суставной системы — укорочение пяст­ ных и плюсневых костей, аплазия (отсутствие) фаланг пальцев, деформация лучезапястного сустава, остеопороз позвонков. Рент­ генологически при синдроме Тёрнера турецкое седло и кости свода черепа обычно не изменены. Отмечаются пороки сердца и крупных сосудов (коарктация аорты, незаращение боталлова про­ тока, незаращение межжелудочковой перегородки, сужение устья аорты), пороки развития почек. Проявляются рецессивные ге- ныдальтонизма и других заболеваний.

и других заболеваний. Кариотип 45,(Х0)-70 % / 46,(ХХ)=30 % —

Кариотип 45,(Х0)-70 % / 46,(ХХ)=30 % — мозаичная форма синдрома Тёрнера.

Клиника: малый рост в сочетании с половым инфантилиз­ мом, крыловидные складки на шее, низкая линия оволосения на

22

затылке, плоскогрудие или бочкообразная грудная клетка, широ­ кое расстояние между сосками, антимонголоидный разрез глаз, сводчатое небо. Кроме того нередко наблюдаются лимфатиче­ ские отеки кистей и стоп, множественные пигментные невусы, пороки сердца и крупных сосудов ( коарктация аорты)Обычно этой патологии сопутствует аутоиммунный тиреоидит. Интеллект у большинства больных нормальный. С возрастом отставание вроете становится более явным. Молочные железы обычно не­ развиты, определяется лобковое и подмышечное оволосение. При мозаицизме отставание в росте менее выражено, имеются неко­ торые признаки полового развития. При лапароскопии выявляет­ ся гипопластичная матка и лентовидные яичники. Результаты обследования: ФСГ и ЛГ' высокие концентрации. ll-графия черепа без патологии, кариопип 45 X или другие карио­ типы. Лечение: Достижение фертильности невозможно, показана заместительная терапия эстрогенами. Для увеличения роста неко­ торые исследователи рекомендуют использовать соматотролин. 11ри выявлении Y хромосомы производится удаление гонад, так как высока вероятность развития герминогенных. опухолей. Истинная дисгенезия половых желез. Синонимы: овариальная дисгенезия, синдром Суайра. Патогенез: 46% больных имеют кариотип 46 XX, в этих слу­ чаях патогенез неизвестен, 30% - 46ХУ - нарушение секреции или функционирования дифференциатора мужских половых желез. Клиника: первичная аменорея и инфантилизм сопровожда­ ются высоким ростом и евнухоидным видом. Результаты обследования: содержание ФСГ и ЛГ повышено. Кариотип 46ХУ, 46ХХ, мозаичный(24%) Лечение: эстроген заместительная терапия, при наличии У хромосомного материала билатеральная гонадэкгомия . Тестикулярная феминизация. Синонимы: синдром полной нечувствительности к андроге­

нам.

Патогенез: недостаточное количество или неполноценность периферических рецепторов андрогенов предотвращает развитие половых органов по мужскому типу, нормальное действие инги­ бирующего фактора Мюллера в этом периоде способствует тому,

23

что внутренние женские половые органы не развиваются. Карио­ тип 46.ХУ, в брюшной полости или в паховом канале обнаружи­ ваются яички, нередко выявляются паховые грыжи. Клиника: женская внешность, молочные железы развиты, но роста волос на лобке и в подмышечных впадинах нет или имеется скудное оволосение. Лапароскопическое исследование позволяет установить, что матки, маточных труб, яичников нет. Влагалище представляет собой короткий слепой мешок. Результаты обследования: ФСГ и ЛГ' повышены, тестостерон - -нормальная концентрация для мужчин-3 нг/л. Лечение: билатеральная гонадэктомия, эстрогенная замести­ тельная терапия. Прогноз: замужество и половая жизнь возможны. Синдром резистентных яичников. Патогенез: блокада цитозол - рецепторов гонадотропных гормонов в яичниковой ткани. Диагноз может быть установлен после лапароскопической биопсии яичниковой ткани, при которой выявляются примор­ диальные фолликулы. Предварительное проведение эстрогенной пробы дает положительные результаты. Концентрация гонадо­ тропинов в сыворотке крови несколько повышена в связи с от­ сутствием ингибирующего влияния продуктов стероидогенеза в яичниках. Лечение: заместительная терапия малыми дозами эстроге­

нов.

Прогноз восстановления менструальной и репродуктивной функций неблагоприятен. Вторичная яичниковая аменорея. Преждевременная недостаточность яичников. Синоним- синдром истощения яичников. Патогенез: идиопатическое изменение состояния яичников, семейно-наследственная предрасположенность, аутоиммунное состояние, вирусный герпетический оофорит или хромосомные нарушения, которые могут вызвать при большой их выраженно­ сти и раннем патологическом воздействии первичную аменорею. Клиника: неожиданно или после предшествующей опсо- олигоменореи наступает аменорея. Типичны признаки гипоэстро-

24

генизма: приливы жара к лицу, потливость, вегето-сосудистая дистония. Результаты исследования: ФСГ и ЛГ- повышение концен­ трации. Пролактин в пределах нормы. Эстрадиол- низкие кон­ центрации. При биопсии яичников - фолликулы не определяются. Лечение: заместительная гормонотерапия эстрогенами. Причиной вторичной яичниковой аменореи могут быть опу­ холи яичников и надпочечников. Надпочечники: Синдром Иценко-Кушинга, андроген - секретирующая опухоль. Яичники: Текаклеточные опухоли, андробластома , опухоль Сертоли-Лейдига.

МАТОЧНАЯ АМЕНОРЕЯ. Агенезия матки и влагалища. Синонимы: синдром Рокитанского -Кюстнера Частота: взо­ ров место среди причин первичной аменореи после дисгенезии гонад. Патогенез: Дефект мюллеровых нитей в период органогенеза приводит к недоразвитию или отсутствию средней части маточ­ ных труб, матки, верхнего отдела влагалища. Клиника: Вторичные половые признаки развиты, наружные половые органы в норме. Влагалище - короткий слепой мешок. 11ри бимануальном исследовании матка не определяется. Результаты обследования: Кариотип 46 XX ФСГ и ЛГ в нор­ ме. Лапароскопия: существуют яичники и фимбриальные отделы маточных труб. Лечение: операция кольпопоэза. Прогноз: замужество и половая жизнь возможны. Фертиль­ ность исключена, но возможен забор ооцитов и подсадка оплодо­ творенной яйцеклетки суррогатной матери.

Синдром Ашермана. Синонимы:

травматическая

аменорея,

внутриматочные

оинехии. Патогенез: Выскабливание полости матки, инфицирование ос, при которых наступает атрофия эндометрия. Первоначально в связи с повреждением внутреннего зева может возникнуть гема­

25

тометра, при несвоевременном обращении это приводит к атро­ фии эндометрия. Обследование:

норме. Гистеросальпингография и зондирование полости матки, а также УЗИ выявляют внутриматочные синехии. Лечение: гистероскопическое разъединение спаек, введение ВМК, малые дозы эстрогенов, подсадка эндометрия от доноров.

гормональный статус на ранних стадиях

26

в

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ В ГИНЕКОЛОГИИ

Нейроэндокринные синдромы (НЭС) в гинекологии. - полиэтиологичные заболевания, непосредственную причину ко­ торых сложно установить, так как между воздействием повре­ ждающего фактора и манифестацией заболевания может пройти несколько лет. При изучении этиологии НЭС особое внимание обращалось на период пренатального развития ребенка, когда не только происходит закладка органов репродуктивной системы, но и формируются гипоталямо-гипофизарные связи. В анамнезе больных с НЭС можно установить наличие соматических заболе­ ваний у матери, контакт ее с профессиональными вредностями, осложненное течение беременности, родовые травмы плода, не­ доношенность, гипоксию новорожденных. Среди причинных факторов НЭС важную роль играют ЛОР- эаболевания, частые ангины, хронический тонзиллит, которые в три раза чаще встречаются у женщин с нейро-эндокринными синдромами. Как известно, носоглотка отделена от гипоталамуса гонкой пластинкой решетчатой кости, и инфекция может прони­ кать в промежуточный мозг по периневральным пространствам обонятельного нерва. При хронических тонзиллите нарушается функция системы гипоталамус -гипофиз-кора надпочечников и изменяется электрическая активность мозга, свидетельствующая 0 нейродистрофии. Из-за анатомической близости к ликвороносным путям лю­ бая черепно-мозговая травма, в том числе и легкий ушиб голов­ ного мозга оказывает отрицательное воздействие на гипоталямус. 11ри ушибе мозга нарушается гемоциркуляция, ликвородинамика, что вызывает трофические изменения в клетках гипоталамуса, расстройства микроциркуляции, венозный застой. При анализе преморбидного фона у многих женщин выявля­ ется неблагоприятная наследственность в отношении ожирения. 1[еправильное питание в раннем детском возрасте, избыток пита­ ния способствуют формированию в подкожных депо повышенно­ го количества жировых клеток. На фоне конституциональной предрасположенности к ожирению чрезмерное переедание и не­ правильный пищевой режим приводят к дислипидемии и стойко­ му возбуждению центров гипоталамуса, первично контролирую­

27

щих массу тела, что сопровождается вторичными изменениями потребления пиши и нарушением регуляции пищевого поведе­ ния. Периферический стероидогенез, возникающий при любой форме ожирения, неизбежно влияет на функцию гипоталямуса. В анамнезе многих больных НЭС нередко выявляется связь между проявлением заболевания и аденовирусной инфекцией. Исключительно обильное кровоснабжение мозга, высокая прони­ цаемость промежуточного мозга для крупномолекулярных бел­ ковых соединений (нейрогормонов) а, значит, и для вирусов, обу­ славливает особую уязвимость промежуточного мозга при ви­ русных заболеваниях. При любом вирусном заболевании вирусы свободно проникают в гипоталямус, в той или иной степени по­ ражая его. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Предменструальный синдром- сложный патологический еимптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся различными симптомами, которые могут объ­ единены в группы: обменно-эндокринные, вегетососудистые, нервно-психические. Частота ПМС неодинакова у жительниц городской и сель­ ской местностей, у женщин, занятых умственным и физическим трудом. Чаще болеют горожанки, занятые интеллектуальным трудом:. С возрастом частота ПМС возрастает, течение его отя­ гощается, нередко ПМС, возникший в позднем репродуктивном периоде трансформируется в климактерический синдром. Воз­ никновение заболевания нередко связывают с патологическими родами, абортом, стрессовыми ситуациями, вирусной инфекцией. ПАТОГЕНЕЗ ПМС сложен и недостаточно изучен. Суще­ ствует несколько теорий, которые объясняют развитие синдрома. Одна из них- гормональная, согласно которой симптомы заболе­ вания связаны с гиперэстрогенией, которая может быть относи­ тельной при дефиците прогестерона или абсолютной. Прогесте­ рон обладает натрий диуретическим действием, эстрогены спо­ собствуют задержке жидкости в организме, что способствует раз­ витию ПМС. Высказано предположение о важной роли гипер­ пролактинемии , которая также способствует задержке жидкости в организме.

28

Согласно аллергической теории, предменструальный син­ дром является результатом гиперчувствительности к эндогенно­ му прогестерону. Доказать ее сущность можно с помощью поло­ жительной внутрикожной пробы с половы­ ми стероидными гормонами в лютеиновую фазу менструального цикла . Теория «водной интоксикации» гласит о том, что задержка жидкости у больных ПМС обуславливается нейроэндокринными нарушениями, например, изменениями в системе «ренин- ангиотензин-альдостерон». Предполагается, что повышение сек­ реции адренокортикотрбпного гормона гипофизом под влиянием стресса, а также высоких уровней серотонина и ангиотензина II влияет на увеличение образования альдостеро- на.Ангиотензиноген, в свою очередь, секретируется печенью под влиянием эстрогенов, а ренин является ферментом, превращаю­ щим ангиотензиноген в ангиотензин.

Теория гиперадренокортикалыюй активности и увеличе­ ния альдостерона строит гипотезу о том, что эстрогены способ­ ны увеличивать уровень ренина в плазме крови, посредством увеличения ангиотензиногена печенью, в связи с чем увеличива­ ется активность гормонов ]ренин и ангиотензин II, что приводит к избытку альдостерона. Прогестерон увеличивает секрецию и вы­ ведение альдостерона. Так, при альдостеронизме в почечных ка­ нальцах происходит обратное всасывание натрия, в ходе которо­ го теряется калий и кальций, а также накапливается жидкость в тканях, а прогестерон — антагонист альдостерона, а значит, при его недостаточности возможно развитие явления вторичного ги­ перальдостеронизма. В последние годы появились сообщения, которые свидетель­ ствуют об определенной роли простагландинов в генезе ПМС. В эксперименте удавалось вызвать картину, сходную с ПМС при экспериментальном ведении простагландинов. Определенную роль отводят в генезе ПМС аутосенсибилиза­ ции, при этом полагают, что в результате перенесенных воспали­ тельных заболеваний половых органов у женщины возникает ги­ перчувствительность к собственным гормонам.

29

Клинические проявления ПМС. ПМС проявляется за 2-14 дней до срока менструации. В зависимости от количества симп­ томов и их выраженности выделяют легкую и тяжелую формы заболевания. Легкая форма: 3-4 симптома при значительной вы­ раженности одного из них. Тяжелая форма: 5-12 симптомов при значительной выраженности 2-5 из них. Различают следующие клинические формы ПМС:

Наиболее частые симптомы Г[МС

7 0 -9 0 % 6 0 % 3 0 -4 0 % 1 -20%
7 0 -9 0 %
6 0 %
3 0 -4 0 %
1 -20%
беспокойство
объедание
пристрастие
к
путаница
в
сладостям
мыслях
раздражитель­
болезненные
головокруже­
плаксивость
ность
ощущения
в
ния
груди
быстрая
смена
задержка
утомляемость
депрессия
настроения
жидкости
внутренняя
увеличение
головная боль
забывчи­
напряженность
веса
вость
повышенный
тошнота
аппетит
учащенное
уход в себя
сердцебиение

Нейропсихическаяформа. Симптомы: раздражи­ тельность, агрессивность, депрессия вплоть до суицида, эмоцио­ нальная лабильность. При обследовании выявляется достоверное повышение пролактина, гистамина, серотонина, увеличение со­ держания АКТГ, кортизола, альдостерона, эстрадиола в лютеино­ вую феду. Огечнаяформа Симптомы: болезненное нагрубание молочных желез, отечность лица, кистей рук, стоп, потливость, кожный зуд, увеличение массы тела. При обследовании выявля­ ется увеличение уровня альдостерона, серотонина, гистамина, дефицит прогестерона в лютеиновую фазу.

30

Цефалгическаяформа. Различного характера голов­ ная боль, иногда по типу мигрени, повышенная возбудимость, тошнота, неадекватная чувствительность к звуковым и световым раздражителям. При обследовании выявляется увеличение концентрации нростагландинов гр.Е, изменение активности эндогенных опио- идных пептидов, повышение содержания гистамина, серотонина и снижение концентрации прогестерона в лютеиновую фазу. Кризоваяформа. Кризы по типу симнатоадреналовых, повышение А/Д, острая головная боль, озноб, сердцебиение, чув­ ство страха смерти, обильное отделение светлой мочи. При обследовании выявляется повышение уровня пролакти- Iia, серотонина, кортизола, гистамина в лютеиновую фазу цикла. Существуют атипичные формы заболевания!, которые сопро­ вождаются следующей симптоматикой:

•Гипертермическая - повышение температуры тела в лютеи­ новую фазу до 37,5°-38° • Циклические аллергические реакции, вплоть до отека Квин­

ке

•Язвенный гингивит и стоматит •Циклическая «бронхиальная астма» •Циклическая неукротимая рвота, циклический иридоциклит •«Менструальная мигрень» •Офтальмоплегическая форма мигрени- циклический «геми­ парез» в лютеиновую фазу цикла, одностороннее закрытие глаза ЛЕЧЕНИЕ ПМС. •Психотерапия •Режим труда, отдыха, питания • Седативные и психотропные препараты Гормональная терапия форма:

электроаналгезия, битемпоральная гальванизация. Гормонотера­ пия: гестагены с 15-16 дня цикла в течение 10 дней, парлодел по 0,5-1,25 мг за 2-3 дня до середины цикла и до начала следующей менструации. Психотропные препараты: сибазон, рудотель, анти­ депрессант амитритилин.

Нейропсихическая

Физиопроцедуры,

электросон,

31

Отечная форма: Гестагены с 15-16 дня цикла в течение 10-12 дней. Верошпирон за 4 дня до появления симптомов по 25 мг три

раза в день или бринальдикс за 1 раз в день до начала менструации. Тавегил или его аналоги

1 день до появления отеков по 5

мг по 1/2-1 табл.-З раза в день . Терален (препарат фенотиазинового ряда, обладает выраженным ан- тигистаминным и антисеротониновым действием, блокирует до- фаминергические рецепторы) по 1/2-1 табл7 2-3 раза в день. Пи- ридоксин по 40 мг 3 раза в день. Все эти препараты начинают принимать за 2-3 дня до сере­ дины цикла и заканчивают прием на 2-3 -й день следующего цик­ ла.

Цефалгическая форма. Массаж шейного отдела позвоночни­ ка, иглотерапия. Обзидан по 20-40 мг в день. Клофелин или адельфан по 1/2 табл, при стойкой артериальной гипертензии. При вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу - беллоид, белласпон, беллатаминал по 3 драже в сутки. Кавинтон или стугерон по 25 мг 2 раза в сутки. Трентал по 1­ 2 драже 2-3 раза в сутки. Ноотропил или энцефабол 150 капсул или драже на курс. Антипростагландиновые препараты ( напро- син, индометацин) по 1 табл 3 раза в сутки. Лечение проводится в течение 2-3 месяцев. Кризовая форма. Электроаналгезия. Парлодел от 0,5 до 1,25 мг в сутки. Обзидан или анаприлин по 20-40 мг в сутки. Гипотен­ зивные средства по показаниям. Сибазон или реланиум по 1/4 - 1/2 табл. 2-3 раза в день. Стугерон по 25 мг 3 раз в сутки. Трентал по 1-2 драже 2-3 раза в день. За исключением парлодела все препараты применяются в не­ прерывном режиме до 2-3 месяцев с увеличением дозы препарата во вторую фазу менструального цикла. Лечение ПМС должно быть комплексным, индивидуально подобранным и начинаться при появлении первых симптомов заболевания.

32

1 ПОСЛЕРОДОВЫЙ НЕЙРООБМЕННО-ЭВДОКРИННЫЙ СИНДРОМ

В 1970 году В.Н.Серовым была описана особая форма нару­ шения репродуктивной и менструальной функции на фоне увели­ чения массы тела после беременности или родов. Как показал автор, ПНОЭС развивается у 4-5 % женщин по­ ело осложненной беременности и осложненных родов и прогре- оирует в течение первых 8-12 месяцев. Патогенез синдрома до конца не ясен, однако несомненна его связь с беременностью. Женщины с ПНЭС имеют характерный анамнез, для которого ха­ рактерны ожирение, сахарный диабет и гипертензия. Менстру­ альная функция у этого контингента женщин нередко устанавли­ валась не сразу, имели место ее нарушения в репродуктивном и /пли ювенильном периоде. При нормально протекающей беременности увеличивается масса тела, возникает гиперлипидемия и гиперхолестеринемия повышается уровень триглицеридов в сыворотке крови. Повыше­ ние содержания кортизола, эстрогенов и прогестерона способ­ ствуют снижению активности клеточного иммунитета, возникно­ вению иммунодепресс ии, которая является гормонально­ метаболическим фоном для развития гиперпластических процес­ сов эндометрия в организме. В норме происходит постепенная нормализация гомеостаза, но при неблагоприятном течении бе­ ременности не наблюдается нормализации метаболических сдви­ гов.

Для ПНОЭС характерно повышение выделения АКТЕ и кор­ тизола, повышение выработки ПРЛ. увеличение концентрации тестостерона и инсулина в крови, незначительное снижение Е-2 и значительное снижение концентрации прогестерона. Клиника:

Основным

анамнестическим

признаком

является

быстрая прибавка в весе после родов или прерывания беременно­ сти. Выражено ожирение. ИМТ выше 30, тип ожирения кушин­ гоидный, на коже живота и бедер имеются синебагровые стрии. Отмечается гипертрихоз, оволосение более выражено на бедрах, имеется угревая сыпь на лице, жирная себоррея.

33

Выявляется транзиторная гипертония, гипергликемия и са­ харный диабет, заболевания желчевыводящих путей, обменный полиартрит. Менструальная функция нарушена по гипоменструалъному типу, реже наблюдаются ациклические кровотечения. При иссле­ довании содержания гормонов выявляется повышение концен­ трации АКТГ, что ведет к увеличению содержания кортизола. Отмечается также повышение продукции пролактина и уровня тестостерона, некоторое снижение концентрации эстрогенов и резкое уменьшение прогестерона. Ритмичность продукции ФСГ и ЛГ нарушена. Биохимические исследования выявляют увеличе­ ние концентрации атерогенных фракций липопротеидов. Диагностика основана на учете анамнестических данных, особенностей симптоматики. Рекомендуется производить:

1.Рентгенографию турецкого седла 2.ЭЭГ . 3.Сахарную кривую 4,Определение АКТГ, ПРЛ, кортизола, Т. 5. Биопсию эндомет­ рия. 7.УЗИ надпочечников. 8.Лапароскопию. Лечение: Критерием эффективности лечения является сни­ жение массы тела, восстановление овуляторных циклов, наступ­ ление беременности. ПЕРВЫЙ этап - нормализация функции желудочно­ кишечного тракта, применение разгрузочных диет. ВТОРОЙ этап -применение регуляторов нейромедиаторного обмена:(дифенин, парлодел, хлоракон) Хлоракон назначают в течение 2-3 месяцев по 0,5г 4 раза в день. Дифенин по 1 табл. 3 раза в день в течение 2-3 месяцев Парлодел по 2 табл. 2 раза в день в течение полугода. ТРЕТИЙ этап лечения - индукция овуляции ЧЕТВЕРТЫЙ этап - при отсутствии эффекта от медикамен­ тозной терапии производят клиновидную резекцию яичников или их лапароскопическую термокаутеризацию. Прогноз при адекватной терапии благоприятный. Профилак­ тика заключается в своевременном выявлении и лечении нару­ шений в периоде полового созревания, рациональном ведении беременности и родов.

34

СИНДРОМполикистозны х яичников.

Синдром поликистозных яичников это, возможно, самое ча­ стое эндокринологическое нарушение, которое встречается у женщин репродуктивного возраста. Склерокистозные яичники были описаны Chereau в 1845 г. и клиновидная резекция яични­ ков уже практиковалась в конце 19-го и в начале 20-го веков. Синдром склерокистозных яичников длительное время назы­ вали по имени авторов, подробно описавших его- Штейна и Ле- венталя. Но наименование болезни должно отражать характер па­ тологических процессов, поэтому в большинстве стран это забо­ левание называют синдромом склеро - или поликистозных яич­ ников. В настоящее время ясно, что значительно больше женщин страдают ПКЯ, женщины с типичным синдромом Штейна- Ле- венталя составляют лишь малую группу. В истории изучения СПКЯ можно отметить несколько важ­ ных вех. Это первые публикации о гиперсекреции ЛГ, появивши­ еся в 1958 г. После внедрение радиоиммунных методов диагно­ стики, повышенные уровни ЛГ рассматриваются в качестве диа­ гностических критериев СПКЯ. Хотя в 1976 г. R.Rebar и соавт. была сформулирована концепция о том, что СПКЯ может разви­ ваться и при нормальных уровнях ЛГ., Следующий важный этап - :уго открытие взаимосвязи СПКЯ и инсулинорезистентности, сде­ ланное, C.Khan и соавт. в 1976 г. и Burghen в 1980 г. В 1981 г. М.Swanson и соавт. впервые были описаны ультразвуковые (УЗ) признаки СПКЯ у женщин, однако лишь после того, как J.Adams и соавт. в 1985 г. уточнили и охарактеризовали диагностические критерии СПКЯ, стала возможна УЗ-диагностика синдрома. По­ следующими исследованиями была доказана гетерогенность СПКЯ, до настоящего времени ведутся дискуссии относительно те только патогенеза синдрома, но и его диагностических крите­ риев, которые были определены еще в 2003 году в Роттердаме и подтверждены в 2013 году:

• Овуляторная дисфункция. Клинически проявляется олиго­ овуляцией или ановуляцией. Встречается в 60-85% случаев (ПКЯ.

35

• Клинические иили биохимические признаки гиперандроге-

нии (гирсутизм). Распространенность среди женщин со СГ1КЯ 60­

75%.

Поликистозная морфология яичников по данным УЗИ. 75­

90%.

Наличие 2-х критериев подтверждает диагноз СПКЯ. Также он является диагнозом исключения при других гиперандроген­ ных расстройствах, пролактинемии, нарушении функции щито­ видное! железы и т.д. Однако, не существует критериев диагно­ стики с поправкой на возраст. Этиология Нарушение фетального программирования угле­ водного обмена и секреции андрогенов Более высокая частота у девочек с преждевременным пубархе и адренархе. Наследствен­ ная предрасположенность присутствует, но методов профилакти­ ки заболевания у потомства женщин с СПКЯ не разработано. Витамин Д может оказывать влияние на развитие СПКЯ че­ рез генную транскрипцию и гормональный модулирующий эф­ фект на обмен инсулина и регуляцию репродуктивной функции. Дефицит витамина Д может усиливать признаки инсулинорези­ стентности, ожирения, гирсутизма, нарушения менструального цикла, снижать частоту наступления беременности у женщин с СПКЯ. Это данные некоторых работ, однако, они требуют под­ тверждения и более крупного исследования. Изменения при СПКЯ развиваются как на уровне клеток- гека, так и на уровне гранулезы. Инсулинорезистентность в патогенезе СПКЯ Помимо метаболических нарушений, напрямую воздействует на уровень гормонов. Через гипофиз повышает секрецию ЛГ, снижает синтез глобулина связываюгцего половые стероиды (ПССГ) в печени, повышает секрецию тестостерона в яичниках. При СПКЯ наряду с яичниковой гиперандрогенией часто встречается надпочечниковая гиперандрогения. Инсулин через цепь процессов приводит также к «лептиноре- зистентности» - у пациенток с ожирением концентрация лептина

в фолликулярной жидкости значительно выше, еще больше по­ вышается при стимуляции и это снижает частоту наступления бе­ ременности (ЧНБ) после ЭКО.

36

При наличии метаболического синдрома у пациенток с СПКЯ встречается абдоминальное ожирение, инсулинорези- стентностъ, гиперинсулиемия, нарушение толерантности к глю­ козе, СД 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия и нарушение гемостаза. Все эти факторы обязательно нужно учи­ тывать при назначении КОК и чаще проводить мониторинг. Учи­ тывать, что бесплодие может быть связано не только с ановуля- Iщей, но и нарушением плацентации из-за нарушений гемостаза. Оценка инсулинорезистентности проводится у всех пациен­ ток, независимо от массы тела. Глюкозотолернтный тест - наибо­ лее информативный. При невозможности проведения глюкозото- лернтного теста, оцениваются другие показатели (менее инфор­ мативные). Инсулин натощак более 12 МЕмл. Индекс НОМА более 2,5. Индекс НОМА = инсулин натощак " глюкозу натощак 22,5. Всегда следует учитывать отдаленные последствия СПКЯ:

Фенотипы СПКЯ Определяют терапевтическую тактику и могут меняться в те­ чение жизни.

1. Г иперандрогения +

1. Г иперандрогения +

овуляторная дисфункция

поликистозные яичники

2. Овуляторная дисфункция + поликистозные яичники

3. Гиперандрогения -овуляторная дисфункция + полики­

стозные яичники Дефиниция 1ЖЯ по УЗИ

• Объем яичника более 10 см кубических.

• Число фолликулов. В Роттердаме было указано 12 и более

фолликулов. Сегодня с учетом появления более точных аппара­ тов УЗИ, число фолликулов составляет 19-25.

• Диаметр фолликулов не должен превышать 9 мм.

• Уровень АМГ выше 4,9 нгл является прогнозирующим фак­ тором поликистозной морфологии (суррогатный маркер). Овуляторная дисфункция достоверна в следующих слу­

чаях

• При длительности менструального цикла (мц) более 35 дней или менее 26 дней, или менее 10 мц в течение 12месяцев

• При нерегулярном мц и/или гирсутизме на фоне регулярно­

го цикла, проводится оценка овуляторного статуса. Определяется

37

уровень прогестерона за 7 дней до менструации в трех циклах. И если обнаруживается ановуляция в 2-х циклах из трех - овуля- торная дисфункция достоверна. • Следует помнить, что овуляторная дисфункция не всегда сопряжена с нарушением менструального цикла. Основным макроскопическим признаком ПКЯ являются уве­ личенные яичники, которые в 2-6 раз превышают нормальные размеры, поверхность яичников сглажена, капсула плотная пер­ ламутровая, на поверхности капсулы расположены древовидно ветвящиеся сосуды. ЧАСТОТА Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - яв­ ляется наиболее частой формой эндокринопатии, встречается у 5-10% женщин репродуктивного возраста и составляет 80%, а по некоторым данным, даже 90% всех форм гиперандрогении. Сре­ ди всех гинекологических заболеваний частота синдрома - 1.4%- 2.8%, среди женщин с бесплодием- 4%. Как указывалось выше с начала 80-х годов был предложен принципиально новый подход в объяснении патогенеза СПКЯ с позиций ведущей роли инсулинорезистентности и гиперинсули- немии . Предполагается, что при СПКЯ основное значение имеет тип С инсулинорезистентности, который обусловлен пострецеп­ торными измерениями инсулиновых рецепторов, гиперсекреция инсулина рассматривается как компенсаторная реакция на ткане­ вую резистентность к действию инсулина. Известно, что инсулин является не только основным глюкорегуляторным гормоном, он может оказывать целый ряд других биологических эффектов, приводящих к увеличению продукции андрогенов в яичниках и способствующих развитию СПКЯ. Исследования последних лет продемонстрировали, что СПКЯ является составной частью ме­ таболического синдрома, сопряженного с высоким риском разви­ тия таких тяжелых последствий, как сахарный диабет типа 2 и сердечно-сосудистые заболевания. Нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет наблюдаются у 20% больных. Самая частая причина инсудиноре- зистентности - ожирение. Маркером инсулинорезистентности служит acantosis negricans. Это ворсинчато бородавчатое разрас­ тание и гиперпигментация кожи вульвы, подмышечных впадин, шеи, кожи под молочными железами и на внутренней поверхно­

38

сти бедер. Инсулин влияет на стероидогенез в яичниках незави­ симо от гонадотропных гормонов. Рецепторы инсулина обнару­ жены на клетках стромы яичников. У 50% больных с синдромом 1ЖЯ выявлено нарушение аутофосфорилирования рецептора ин­ сулина.

Хорошо известны семейные случаи СПКЯ, прогресс в обла­ сти молекулярной биологии послужил основой для поиска де­ фектов генов, ответственных за этот процесс. В настоящее время СПКЯ рассматривается как мультифакториальиое, гетерогенное заболевание, в возникновении которого важную роль играют ге­ нетические нарушения, приводящие к активации цитохрома Р- 450 и стероидогенеза в яичниках, так называемые наследственно обусловленные ферменгоиатии. Были выявлены нарушения ме­ ханизмов действия десятка ростовых факторов, которые могут вызывать нарушения взаимодействия в клетке и фолликулярной жидкости. Объединяющей все эти теории является объяснение возникновения ПКЯ формирующимся порочным кругом:

1. В период полового созревания отмечается увеличение кон­ центрации гормона роста (ГР) в плазме крови. ГР усиливает об­ разование инсулиноподобиого фактора роста - 1(ИПФР-1) в клет­ ках гранулезы, который усиливает синтез андрогенов в тканях яичников и повышает связывание ЛГ клетками тека- ткани яич­ ников.

2. Высокий уровень циркулирующих в крови андрогенов обу­

словлен также гиперпродукцией андрогенов надпочечниками во время полового созревания.

3. Ароматазная система в жировой ткани конверсирует эти андрогены в эстрон.

4. Высокий уровень эстрона вместе с андрогенами повреждает

дифференцированную обратную связь гипоталямо-питуитарной оси, в результате чего вырабатывается большое количество ЛГ (положительная обратная связь) и снижается ФСГ (отрицательная обратная связь).

адрогенов

клетками теки. 6.Эти андрогены не конверсируются

в эстрадиол гранулезы так как овариальная ароматазная система

5. Высокий уровень

ЛГ стимулирует выработку

в клетках

39

не

может

функционировать без адекватной ФСГ активности. Уровень эст­ радиола становится низким. 7. Вырабатываемые яичниками андрогены, которые циркули­ руют в крови, вызывают последовательно все выше описанные процессы и таким образом формируется порочный круг. Клинические проявления СПКЯ Яичниковая гиперандрогения - основной признак СПКЯ. Даже те исследователи, которые не учитывают повышение уров­ ня андрогенов при постановке диагноза СПКЯ, признают, что ги­ перандрогения является наиболее важным признаком этого син­ дрома. Многочисленные эффекты андрогенов определяют много­ образие клинической картины заболевания. Поскольку в волося­ ных фолликулах кожи имеются рецепторы к андрогенам, то ан­ дрогены способствуют усилению роста волос, увеличению их диаметра и пигментации, что клинически проявляется избыточ­ ным ростом волос по мужскому типу - гирсутизмом. Гирусутизм не является синонимом гиперандрогении, поскольку выражен­ ность кожных проявлений андрогенизащш определяется не толь­ ко уровнем секретируемых андрогенов, но и активностью транс­ портных белков, регулирующих активность андрогенов и чув­ ствительностью андрогенных рецепторов к действию андрогенов, связанных с рассовыми особенностями. Признаки гирсутизма ха­ рактерны примерно для 70% больных с СПКЯ . Причем у евро­ пейского населения частота гирсутизма примерно на 10% ниже, чем у южного. Кожные проявления андрогенизации могут прояв­ ляться акне и себореей, поскольку андрогены способны усили­ вать активность сальных желез. У больных с СПКЯ могут наблюдаться и другие кожные из­ менения, в частности acantosis nigricans или "черный акантоз", представляющий собой, как указывалось, папиллярно­ пигментную дистрофию кожи, проявляющуюся гиперкерагозом и гиперпигментацией преимущественно в паховой и подмышечной областях. Наличие acantosis nigricans рассматривается как дерма­ тологическое проявление тяжелой нсулинорезистентности. Соче­ тание гиперандрогении и инсулинорезистентности, названное R.Barbieri “волосатый синдром” (HAIR-сиядром), встречающийся более чем у половины женщин с СПКЯ, в 5% случаев сочетается

40

о acantosis nigricans и обозначается синдром HAIR--AN, который служит отражением наличия гиперинсулинемии. Андрогены уменьшают ароматазную активность клеток гра- мулезы, способствуя атрезии фолликулов, ановуляции и наруше­ нию ритма менструаций, являющегося одним из классических клинических признаков СПКЯ. Нарушения менструального цик­ ла чаще возникают с менархе, проявляясь задержками менструа­ ций различной степени длительности (олигоменореей) или отсут­ ствием менструаций (аменореей). Примерно у 20% больных за­ держки менструаций могут чередоваться с кровотечениями (ме- нометроррагиями), клинически манифестируя гиперпластические изменения в эндометрии, характерные для больных с СПКЯ. Важное значение имеет диагностика аномальных маточных кро­ вотечений в связи с высоким риском развития карциномы эндо­ метрия. СПКЯ является причиной бесплодия у 5-15% женщин ре­ продуктивного возраста, занимает ведущее место в структуре причин эндокринного бесплодия. Хотя у 10-15% больных с СПКЯ может отмечаться регулярный менструальный цикл со случаями хронической ановуляции. Андрогены обладают также анаболическим эффектом, что способствует возникновению и прогрессированию ожирения, наличие которого отмечается у 50­ 70% больных с СПКЯ. Для больных с СПКЯ характерно абдоми­ нальное или висцеральное ожирение, при котором индекс ОТ/ОБ превышает 0,8. Это наиболее неблагоприятный тип ожирения, усугубляющий эндокринные нарушения, увеличивающий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений толе­ рантности к глюкозе и сахарного диабета. Андрогены наряду с другими факторами способны повышать уровень инсулина, при­ водя к различным метаболическим расстройствам или усугубля­ ют уже имеющиеся нарушения. Таким образом, типичными клиническими проявлениями синдрома являются следующие: нарушение менструального цик­ ла по различным типам, но чаще по типу гипоменструального синдрома. Бесплодие или привычное невынашивание. Аборты чаще происходят в раннем сроке. Ожирение чаще равномерное. Гирсутизм, степень выраженности которого зависит от концен­ трации андрогенов в сыворотке крови.

41

Однако бывают ситуации, когда внешних проявлений забо­ левания не наблюдается, имеет место хроническая ановуляция. Наибольшее число женщин страдают СПЯ в возрасте от 20 до 30 лет. Половое созревание наступает в среднем в возрасте 14+0.1лет. Возникновение заболевания обычно совпадает с ме­ нархе или появляется в первые годы после нее.

В зависимости от первичности поражения того или иного

звена репродуктивной системы различают яичниковую форму синдрома, центральную и надпочечниковую. Для яичниковой формы характерно:

позднее появление месячных, гипоменструальный синдром, бесплодиеили спонтанные аборты, слабо выраженный гирсутизм значительное увеличение яичников, увеличение концентрации андрогенов и 17-КС при стимуляции ХГ или профази. ДшГнадпочечниковой (сочетанной) формы характерно: ран­ нее половое развитие, продолжительная аменорея, выраженный гирсутизм повышение АД1Гизменения углеводного обмена, по­

ложительная проба с дексаметазоном. Для синдрома ПКЯ центрального генеза характерны: поздняя менархе, ювенильные кровотечения, ожирение, умеренно выра­ женный гирсутизм, нарушение терморегуляции. ДИАГНОСТИКА? АНАМНЕЗ: медицинский и хирургиче­ ский, акушерско-гинекологический, лекарственный. Основная черта СПКЯ - это многообразие клинических и биохимических проявлений заболевания, что, безусловно, затрудняет диагности­ ку синдрома, которая основывается не только на характерной клинической картине заболевания, но и на данных эхографии, гормонального обследования и результатах морфологического исследования резецированной ткани яичников.

В настоящее время существуют достаточно четкие критерии

для УЗ-диагностики, позволяющие выявить СПКЯ. Большинство авторов использует диагностические критерии Adams. Отдается предпочтение трансвагинальной УЗ-диагностике, хотя диагно­ стические УЗ-критерии Adams основываются на данных трансаб­ доминального исследования. Для СПКЯ характерно увеличение объема яичников более 9 см, наличие 10 фолликулов и более, диаметром до 10 мм, остановившихся в своем развитии в резуль­ тате действия ряда факторов, расположенных по периферии яич-

42

пика, под утолщенной капсулой. Наиболее специфичным диагно­ стическим признаком является наличие высоковаскулярной, ги­ перэхогенной стромы, вокруг которой расположено большое число фолликулов, большое число небольших фолликулов, рас­ положенных по периферии гонады, так называемый симптом «черного жемчуга», уменьшение всех размеров матки. Хотя у 20­ 25% больных с СПКЯ не удается выявить гиперплазию стромы. Это свидетельствует о том, что УЗ-диагностика помогает оцени­ вать состояние яичников и диагностировать ПКЯ, но не суще­ ствует "золотого стандарта", на основании которого можно было бы с уверенностью поставить диагноз СПКЯ. Согласно концеп­ ции, изложенной HS.Jacobs , наличие типичных УЗ-признаков СКПЯ является основой диагностики и классификации синдрома. С этим соглашаются большинство клиницистов, вместе с тем су­ ществует противоположное мнение, что для более точной диа­ гностики синдрома необходимо сочетание УЗ-признаков с нару­ шениями менструального цикла и/или признаками гиперандроге- пии. В этом вопросе нет полного взаимопонимания. Различия в диагностике, вероятно, связаны с различной трактовкой таких понятий, как ПКЯ и СПКЯ, ПКЯ и мультикисгозные яичники. Важно отличать поликистозные яичники, характерные для жен­ щин с синдромом Штейна-.Левенталя, от гак называемых мульти­ кистозных яичников, выявляемых иногда у женщин репродук­ тивного возраста, больных с гипогонадотропной аменореей, де­ вочек в пубертате, для которых характерно наличие множества фолликулов, различного размера, расположенных но всему яич­ нику, который не имеет гиперплазии стромы. Важным методом диагностики СПКЯ в настоящее время являет­ ся допплерометрия, позволяющая выявить значительное увели­ чение кровотока в строме яичников, указывающее на выражен­ ную неоваскуляризацию стромы при ПКЯ. Установлено увеличе­ ние внутрияичниковой концентрации сосудисто-эндотелиального фактора при СПКЯ, которая может нарушать регуляцию внут­ рияичникового кровотока, приводя к персистенции множества фолликулов, в результате чего выявляются характерные признаки 11КЯ. Несмотря на схожесть морфологических изменений в яич­ никах, часто отмечается различная манифестация синдрома: ва­ риабельность гормональных нарушений, весьма разнообразная

43

симптоматика синдрома, включающая ГА, ожирение, нарушения менструального цикла, эти проявления могут быть как самостоя­ тельными, так и сочетанными. В связи с этим УЗ-признаки ПКЯ не могут быть использованы для предсказания характера клини­ ческих проявлений СПКЯ, а также для классификации СПКЯ, ко­ торая должна основываться на клинических симптомах и некото­ рых эндокринных параметрах. При наличии УЗ-признаков ПКЯ без других симптомов заболевания диагноз СПКЯ не следует ста­ вить автоматически. Гормональные признаки СПКЯ Все показатели необходимо смотреть до 5 дня цикла, по­ скольку позже цифры могут быть более высокими за счет роста фолликулов. • Повышение уровня тестостерона (не всегда). • Повышение уровня свободного тестостерона ИСТ = общий тестостерон (нмольл) / ГСПГ (нмольл) х 100%. • Повышение андростендиона. Не является обязательным к определению, но рекомендуется, поскольку его повышение встречается даже чаще, чем повышение уровня тестостерона. • Величина индекса ЛГ/ФСГ больше 2,0 (встречает в около 70% случаев). При очень высоком уровне ЛГ гораздо сложнее стимулировать таких пациенток. Как правило, встречается у ху­ дых молодых девушек с классическими поликистозными яични­ ками. • Возможно сопутствующее повышение пролактина, ДГЭА-С,

17-ОН-П.

• Низкий уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла. Высокий АМГ (более 4,7) под вопросом . Поскольку СПКЯ - это гиперандрогенное состояние, в боль­ шинстве случаев диагноз устанавливается при выявлении повы­ шенного содержания андрогенов. В связи с этим показано опре­ деление в плазме крови целого ряда андрогенов, которое включа­ ет определение общего и свободного тестостерона, андростенди­ она и ДЭАС. Для больных с СПКЯ характерно увеличение уров­ ня основных яичниковых андрогенов - тестостерона и андро- стендиола. У 50-60% больных может отмечаться надпочечнико­ вая гиперандрогения, проявляющаяся увеличением уровня

44

ДЭАС. Важное значение придается исследованию уровня поло­ вых стероидов связывающего глобулина (ПССГ) - белка, кото­ рый связывает 80% тестостерона, ограничивая биологическую активность андрогенов, поскольку в связанном состоянии они не способны оказывать биологические эффекты. При снижении 11ССГ увеличиваются уровень свободного тестостерона и клини­ ческие проявления гиперандрогении. Увеличение уровня ЛГ и индекса ЛГ/ФСГ хотя и не является универсальным признаком, однако рассматривается как один из биохимических маркеров СПКЯ. Согласно одним установкам индекс ЛГ/ФСГ при СПКЯ должен быть более 1,5 или 2, согласно другим - более 3, а уро­ вень ЛГ должен превышать 8 мкЕД/мл. Увеличение ЛГ/ФСГ ха­ рактерно примерно для 70% больных с СПКЯ. Высокий уровень ЛГ является важным фактором, ухудшающим фертильность. Есть данные, что при уровне ЛГ более 10 мкЕД/мл в ранней фоллику­ лярной фазе отмечается отрицательное влияние на ооциты, эм­ брион и эндометрий, что является причиной повышения частоты выкидышей. Дифференциальная диагностика

• Гипоталамическая аменорея - низкий ФСГ, хотя яичники

могут выглядеть мультифолликулярными.

• Аденома гипофиза - высокий пролактин (МРТ).

• Гипертиреоз - низкий ТТГ.

• Гипотиреоз - высокий ТТГ.

• Неклассическая форма ВДКН - высокий 17 ОИП. При подо­

зрении, рекомендуется проведение генетического анализа на му­

тации гена CYP 21. Рекомендуется проведение в специализиро­ ванных лабораториях. •Преждевременная недостаточность яичников - высокий ФСГ, низкий АМГ, по УЗИ низкое количество фолликулов.

• Синдром Кушинга - высокий кортизол (суточный кортизол мочи).

• Опухоль - высокий тестостеронДГЭА-С. Одним из призна­ ков может быть внезапно возникшее сильное либидо.

Дополнительные методы исследования:

В том случае, если заболевание сопровождается аменореей, необходимо назначить гестагены для оценки степени эстрогени-

45

зации больной. В том случае, если проба положительна- эстроге- низация хорошая. Если нет менструально подобной реакции- слабая эстрогенизация, то рекомендуется R-графия турецкого седла или компьютерная томография. При отсутствии менстру­ ально-подобной реакции после курса эстрогенотерапии ставится диагноз маточной формы аменореи. При наличии менструации необходимо исследование кон­ центрации прогестерона на 21 день менструального цикла. Лапароскопия подтверждает данные УЗИ. Гистологическое исследование эндометрия позволяет выявить отсутствие секре­ торной трансформации эндометрия, так как обнаруживаются раз­ личной степени выраженности пролиферация эндометрия, вплоть до рака (3-5%). ЛЕЧЕНИЕ:

В 1935 г. Stein и Lewventhal впервые предложили хирургиче­ ское лечение СПКЯ путем двусторонней резекции яичников. Ре­ троспективный анализ показал, что операция является удачным подходом к лечению больных с СПКЯ, позволяющим уменьшить степень выраженности гирсутизма, восстановить ритм менструа­ ций и фертильность у большинства пациенток. Принципы опера­ тивного лечения в настоящее время широко развиваются, исполь­ зуется не только лапароскопическая резекция яичников, но и ла­ зерная каутеризация яичников. Однако эффект терапии часто оказывается временным или даже отсутствует, кроме того опера­ тивное лечение нередко сопряжено с развитием спаечного про­ цесса в малом тазу. Все это послужило основой для совершенствования консер­ вативных методов терапии, которые следует использовать как первый этап лечения больных с СПКЯ. В общих чертах, терапия должна быть направлена на уменьшение концентрации андроге­ нов, уровня ЛГ и инсулина, а при бесплодии, обусловленном ано- вуляцией, - на индукцию овуляции. Лечение зависит от характе­ ра и выраженности различных симптомов заболевания, а также от заинтересованности женщины в беременности. При наличии ожирения терапия должна быть прежде всего направлена на сни­ жение массы тела, которое возможно достичь не только путем назначения низкокалорийной диеты, повышения физической ак­ тивности, изменения образа жизни, но и посредством применения

46

фармакопрепаратов. Снижение массы тела более чем на 10% приводит к нормализации ритма менструаций примерно у поло­ вины больных. При отсутствии ожирения пациенткам с СПКЯ '. разу может быть назначена системная терапия, направленная на уменьшение продукции андрогенов в железах. Для снижения яичниковых андрогенов, лечения гирсутизма и акне широко ис­ пользуются оральные контрацептивы (О.К) с низким содержани­ ем эстрогенов и прогестагенами с антиандрогенным эффектом или низкой андрогенноегью. При высоких уровнях андрогенов и выраженном гирсутизме ОК назначают в сочетании со стероид­ ными антиандрогенами, блокирующими не только гипофизарно­ яичниковую систему, но и андрогенные рецепторы. В клиниче­ ской практике широко используется сочетанное применение ОК Диане-35” со стероидным антиандрогеном ципротерон ацетатом (ЦА) - андрокуром. Для получения терапевтического эффекта длительность терапии должна быть не менее 6 мес. Хотя терапия чптиандрогенами, в частности ЦА, длительная, дорогостоящая и норой утомительная для больных, однако она необходима, по­ скольку доказана ее высокая эффективность в алане уменьшения гирсутизма и акне. Назначение агонистов ГнРГ служит резервом для пациенток о выраженной гиперандрогенией, резистентных к начальной те­ рапии. При наличии инсулинорезистентносги, гипериисулинемии и ановуляторном бесплодии с успехом применяются антидиабети­ ческие препараты, повышающие чувствительность к инсулину. 11аибольший опыт накоплен по применению бигуанида - мет- формина (суточная доза 1500 мг) и тиазолидиндиона - троглита- зона (суточная доза 400 мг). Первичный эффект метформина свя- ;ан с уменьшением продукции глюкозы и повышением ее утили­ зации, тогда как троглитазона - с повышением чувствительности к действию инсулина. Препараты, увеличивающие чувствитель- иость к инсулину, имеют схожее влияние на метаболические па­ раметры и функцию репродуктивной системы, способствуя лече­ нию бесплодия. Эффект препаратов проявляется в значительном снижении уровня инсулина, содержания общего и свободного те­ стостерона, снижении аппетита и массы тела, у 30-40% больных возможно восстановление ритма менструаций и овуляции. Ис­

47

пользование инсулин-сенситайзеров открывает новые пути тера­ пии пациенток с СПКЯ и инсулинорезистентностью.

• Терапия выбора - КОК. Продолжительность терапии до

оценки: эффективности не менее 6 месяцев. Первый эффект, как

правило, появляется через 3 месяца приема.

• Препараты выбора - КОК с антиандрогенным эффектом.

оЦипрогерона ацетат (Диане-35®, Хлоэ® и другие). оДроспиренон (Ярина®, Джее® и др.). оДиеногест (Жанин®, Бонадэ® и др.). оХлормадинон ацетат (Белара® и др.). Механизм действии КОК оСнижение объема яичников и числа антральных фоллику­

лов.

оСнижение выработки ЛГ, ЛГ/ФСГ. оСнижение выработки андрогенов (общего и свободного те­ стостерона). оБлокада рецепторов андрогена. оНекоторые гестагены блокируют 5-альфаредуктазу. оПовышение выработки ПССГ. оСнижение индекса свободного тестостерона. Терапия инсулинорезистентности

• Снижение массы тела

(физические

нагрузки,

правильное

питание, орлистат).

• Инсулиносенситайзеры (метформин) по 1500-2000 мгсутки не менее 2-3 месяцев. Место метформина в терапии бесплодия при СПКЯ

• Использование метформина при СПКЯ в качестве (ионоте­

рапии и при комбинации с кломифена цитратом повышает часто­

ту овуляции и ЧНБ, но не влияет на частоту родов живым плодом (ЧРЖП) - возможно, по той причине, что наступлением беремен­ ности, метформин нужно отменить.

Добавление метформина к гонадотропинам может снизить их дозу, но влияние на ЧНБ неясно.

Добавление метформина в программах ВРТ снижает риск

СГЯ, повышает ЧНБ, но не влияет на ЧРЖП. Для лечения ановуляторного бесплодия при СПКЯ первой линией терапии является использование кломифен цитрата. Без­ опасность, простота и относительно хорошие результаты позво-

48

11 иIот ему занимать центральное место в качестве индуктора ову­ ляции. В случае кпомифенрезистентности (при отсутствии овуля­ ции на 150 мг препарата или отсутствии эффекта от 6-месячного курса терапии) назначают низкие дозы гонадотропинов. Исполь­ зование гонадотропинов показало, что ПКЯ очень чувствительны к их влиянию, в связи с этим необходим низкодозированный ре­ жим терапии и тщательный мониторинг роста фолликулов для избежания таких осложнений, как синдром гиперстимуляции и miюгоплодная беременность. В последующем для индукции ову­ ляции начали использовать комбинацию агонистов ГнРГ с назна­ чением низких доз ФСГ. Включение агонистов ГнРГ в схемы ин­ дукции овуляции у пациенток с высокими уровнями ЛГ позволи­ ло повысить частоту наступления беременности и снизить часто­ ту самопроизвольных выкидышей. В настоящее время на смену агонистам приходят антагонисты ГнРГ, применение которых представляется перспективным для лечения бесплодия у пациен­ ток с СПКЯ, поскольку они более просты в использовании, име­ ют большую эффективность и безопасность. Лапароскопическая пункция или резекция яичников в настоящее время рассматрива­ ются как важное дополнение к имеющемуся арсеналу терапевти­ ческих вмешательств, которое должно проводится при отсут­ ствии эффекта от консервативных методов лечения, особенно у пациенток с нормальной массой тела и при высоких уровнях ЛГ . )КО можно рассматривать как последний этап терапии беспло­ дия у пациенток с СП1СЯ . Нередко главной забо той женщин является избыточный рост полос на лице, при этом рекомендуется использование антиан­ дрогенов стероидного и нестероидного происхождения: ципроте- рон-ацетат "Андрокур", Флутамид-нифтолид, которые конкури­ руют с андрогенами за места связывания с цитозол-рецепторами. С 1 по 10 дни менструального цикла назначается ципротерон- ацетат по 10-20 мг per os, продолжительность лечения 3-9 меся­ цев, иногда назначение антиандрогенов сочетают спрогестинами. За рубежом имеются положительные отзывы о применении спи- ронолактона ( верошпирона) по 100 мг 2 раза в сутки с 4 по 22 дни цикла, продолжительность лечения 1 год. Медроксипрогестерон уменьшает секрецию гонадолиберина и гонадотропных гормонов, в результате снижаются уровни ге-

49

стостерона и эстрогенов . Назначают в дозе 20-40 мг в су чки или 150 мг в/м 1 раз в 6 недель. Для лечения гирсутизма рекомендуется также применение глюкокортикоидов - дексаметазон по 0.25 мг вечером в течение 6-8 месяцев, применяются также оральные контрацептивы в те­ чение 4 -6 месяцев. В связи с важной ролью инсулинорезистентности в генезе синдрома ПКЯ рекомендуется метформин ( при этом повышается чувствительность к инсулину). Основные положения

в соответствие с Роттердамским консенсу­

сом.

Обязательная оценка факторов риска рака эндометрия, де­

прессивных расстройств, обструктивного ночного апноэ, сахар­

ного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. В подростковом периоде и в постменопаузе диагностика за­

труднительна, поскольку у подростков еще не устоялся цикл, а ближе к менопаузе, у женщин регулируется цикл, появляются

«хорошие» фолликулы.

• Диагностика -

• В подростковом периоде лидирующий симптом - это гипе-

рандрогения, в постменопаузе - нет определенного фенотипа (диагноз анамнестический).

Не существует пороговых значений уровня тестостерона для

постановки диагноза СПКЯ в период пери- и постменопаузы.

Отсутствуют четкие пороговые уровни андрогенов в пубер­

татном периоде в норме, поэтому следует использовать разрабо­

танные; для взрослых женщин пороговые уровни андрогенов, по­ ка не будут разработаны аналогичные адекватные уровни для пу­ бертатного периода.

• Подростковый период - использование КОК и метформина.
• У девочек до наступления менархе при наличии клиниче­

ских и биохимических признаков гиперандрогении и преждевре­ менного полового созревания (например, стадия развития молоч­ ных желез более 4 по шкале Таннера) - лечение начинают с КОК.

Роттердамские критерии УЗИ ПКЯ не были подтверждены у

подростков - возможно у них это вариант нормы. Возможно использование АМГ в качестве критерия диагно­ стики у подростков.

50

• КОК - терапия первой линии при гирсутизме, акне и нару­

шениях менструального цикла. Нет предпочтений в выборе КОК,

поскольку не всегда у конкретной пациентки может наблюдаться более выраженный антиандрогенный эффект от самого сильного пптиандрогена, по сравнению с более слабым.

Пролонгированный режим приема КОК оказывает более

in.Iраженное гормональное ингибирование, противодействующее активации функции яичников во время безгормонального интер­

вала.

Отрицательное влияние ГК на массу тела не доказано.

11аоборот, в ряде случаев эти показатели могут улучшиться.

Рекомендовано проведение глюкозотолерантного теста всем женщинам с СПКЯ на этапе планирования беременности.

Оценка ИМТ, АД всем с СПКЯ и ожирением на этапе пла­ нирования беременности.

Метформин положительно влияет на углеводный обмен и

ритм менструаций. Ограниченыотсутствуют данные о его влия­ нии на гирсутизм, акне и бесплодие. Использование его при ЭКО,

сп ижает риск СГЯ. Инозитол и тиазолидоны не рекомендованы. Статины требуют дальнейших исследований.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Климактерический синдром- патологический симптомоком- нлекс, который развивается в переходном возрасте у женщин на ||»оне угасания функции яичников. Частота КС составляет по данным различных авторов 30- >0%. ПАТОГЕНЕЗ. В развитии климактерического синдрома, осложняющего физиологическое течение климактерия, играют роль предрасполагающие факторы и триггерные факторы. К ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИМ факторам относятся социаль­ но-экономический статус, профессиональные вредности, нару­ шения менструального цикла, в том числе предменструальный синдром, число родов более 5, число абортов более 7, послеродо­ вые и послеабортные осложнения, воспалительные заболевания половых органов, экстрагенитальная патология, то есть неблаго­

51

приятные воздействия имеющие место в периоды жизни, пред­ шествующие климактерию. К ТРИГГЕРНЫМ факторам, влияние которых может иметь место во время возрастной перестройки организма, относятся:

неблагоприятная экологическая ситуация, психоэмоцилнальные стрессы, понижение физической активности, нерациональное пи­ тание (2 большим содержанием животных жиров, ежегодная ве­ сенне-зимняя антиоксидантная недостаточность, возрастные ме­ таболические изменения, нейровирусная инфекция, обострение соматических заболеваний. В процессе накопления повреждений происходит повышение содержания в организме свободных радикалов, к которым осо­ бенно чувствительны старые в онтогенетическом плане структу­ ры лимбико-ретикулярного комплекса. В результате функцио­ нальных изменений в лимбико -ретикулярном комплексе нару­ шаются процессы, поддерживающие относительное постоянство внутренней среды. Нарушение гомеостаза сопровождается метаболическими из­ менениями: увеличивается содержание ЛПНП, холестерина, жирных кислот; гормональными сдвигами: дефицит гормонов яичин к:ов, снижение содержания гормонов щитовидной железы, увеличение концентрации кортизола; вегетососудистыми изме­ нениями: повышается чувствительность к катехоламинам, разви­ ваются склеротические изменения в сосудах, приводящие к гипо­ ксии тканей и метаболическим нарушениям и, в частности, к ме­ таболической иммунодепрессии. Понижение иммунного статуса обусловлено также возрастной инволюцией тимуса. На фоне инволютивных процессов и под влиянием триггер­ ных факторов происходит срыв антиоксидантной системы орга­ низма. Продукты перекисного окисления липидов, вызывая по­ вреждение рецептивной способности белков деградацию липо­ протеидов, деструкцию мембран, снижение содержания нейро- трансмиперов, нарушение передачи импульсов в синапсах при­ водят к дезинтеграции лимбико-ретикулярного комплекса и раз­ витию климмактерического синдрома. Все симптомы климактерического синдрома можно условно разделить на: вегетососудистые, обменно-эндокринные, нервно­ психические. Наиболее ярким проявлением КС являются прили-

52

нм жара к лицу, вегетососудистая дистония, климактерическая кардиопатия, ожирение, диспареуния, зуд вульвы, утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушение памяти и др. Лечение КС - комплексное: рациональное питание, лечебная гимнастика, преформированные физические факторы, психотера­ пия, иглорефлексотерапия. Медикаментозное лечение включает назначение препаратов холинолитического действия: беллоид, беллатаминал. При психоэмоциональных расстройствах исполь­ зуют френолон, коаксил и психотропные стимуляторы: ноотро­ пил, церебролизин, аминалон и др. Широко применяются витамины, антиоксиданты, иммуномо­ дуляторы. Среди гормональных методов лечения используются эстро­ гены и КОК в малых дозах. Разработаны специальные гормо­ нальные препараты, которые применяются в перименопаузе:

климен, циклопрогинова, дивитрен, климонорм , ливиал, овестин, дивигель, френолон.

СИНДРОМ ИСТОЩЕНИЯ яичников. Синдром истощения яичников ( преждевременная недоста­ точность яичников, преждевременная менопауза) - симптомо­ комплекс, формирующийся у женщин моложе 40 лет и проявля­ ющийся вторичной аменореей, симптомами выраженной гино- югрогении и бесплодием на фоне повышенного уровня гонадо­ тропинов (ЛГ,ФСГ). Средняя частота этой патологии составляет от 1-3 до 10% женской популяции. Физиологическая менопауза наступает, ко­ гда количество фолликулов в яичнике достигает критической ве­ личины от 100 до 1000, и прекращается процесс их созревания. Патогенез этого заболевания не до конца выяснен. В разви­ тии СИЯ могут принимать участие многие факторы: генетиче­ ские, фрментопатии (галактоземия) аутоиммунные, инфекцион­ но-токсические, психогенные факторы внешней среды, а также дефекты в структуре гонадотропинов и/ или их действии. Преждевременное выключение функции яичников с исходом в гипергонадотропный гипогонадизм приводит к изменению функционирования гипоталамической и лимбической систем и

53

секреции нейрогормонов, в результате чего снижается активность дофаминергических и повышается активность норадренергиче- ских структур. Это приводит к снижению уровня [1- эндорфинов, серотонина, допамина и изменяется терморегуляция, появляются приливы, гипергидроз, а также развиваются гипертензия и ожи­ рение. Особенностью СИЯ в отличие от КС является дефицит не только эстрогенов, но и андрогенов. Основные принципы терапии является использование нату­ ральных эстрогенов в минимально эффективных дозировках. Преимущественно используют двухфазные эстроген-гестагенные препараты. Предпочтение можно отдать препарату Климонорм, содержащему 2 мг эстрадиола -валериата в 21 таблетке и 0.15 мг левоноргестрела, который сочетается с ним в последних 12 таб­ летках. Кроме того проводится симптоматическое лечение с при­ менением витаминов, антидепрессантов, препаратов для сниже­ ния массы тела (Медиана), гипотензивных средств.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА Воспаление - комплексная сосудисто-мезенхимальная реак­ ция на повреждение ткани. Эта реакция направлена на уничтоже­ ние агента, вызывающего повреждение и на восстановление по­ врежденной ткани. Воспаление это защитно-приспособительная реакция , исход которой может быть неблагоприятным. Важность проблемы обусловлена высокой частотой воспа­ лительных заболеваний органов малого газа (ВЗОТ). Эти патоло­ гические состояния составляют 65-60% всех гинекологических заболеваний, по поводу которых женщины обращаются в жен­ скую консультация. В 20-30% случаев при ВЗОТ возникает необ­ ходимость стационарного лечения. ВЗОТ - патология, которая чаще всего наблюдается у моло­ дых женщин. Пик заболеваемости приходится на 16-25 лет. Неблагоприятны и последствия ВЗОТ. Частота эктопиче­ ской беременности в результате ВЗОТ возрастает в 6-10 раз. Предполагают, что около 50% всех эктопических беременностей вызваны возникшей после воспалительного процесса патологией маточных труб.

54

Тазовые боли - тазовая каузалгия в 4 раза чаще возникает у женщин, перенесших ВЗОТ. После перенесенного ВЗОТ бесплодие возникает в 44-86%,

чаще всего бесплодие вызвано патологией маточных труб. Уста­ новлено, что после 1-го эпизода ВЗОТ непроходимость маточных

груб возникает в 11.4%,

после 2 -х - 32.1%, после 3 -х - 54.3%.

Нарушения менструального цикла после ВЗОТ наблюдаются у 28% женщин, высок риск возникновения в последующем зло­ качественных новообразований женских половых органов. Среди других неблагоприятных последствий ВЗОТ можно назвать невынашивание и осложненное течение беременности, аномалии родовой деятельности, патологию плаценты, антифос­ фолипидный синдром, инфицирование новорожденного, мертво- рождаемость, увеличение риска заражения ВИЧ, эктопию шейки матки, полипы цервикального канала и эндометрия, опухоли яичников и др. Использование контрацептивов:

У женщин, ведущих активную половую жизнь, но не ис­ пользующих контрацептивные средства частота ВЗОТ составляет 1.42 случая на 100 женщин в год. ОК- предохраняют женщину (регистрируют 0.91 случая на 100 женщин в год при использовании ОК.) Это обусловлено:

I снижением нагрузки на яичники после применения ОК в ре­ зультате отсутствия овуляции; 2.изменением химического соста­ ва цервикальной слизи, последнее обусловлено действием проге-

стинов - Барьерные методы- 1.39 случаев на 100 женщин в год. ВМС- повышают риск развития ВЗОТ - 5.21 случая на 100 женщин в год. Среди разнообразных факторов, вызывающих ВЗОТ веду­ щая роль принадлежит инфекции (стафилококки в ассоциации с кишечной палочкой, грибковой флорой, анаэробы.) Кроме того, ш> всех странах мира отмечается тенденция к росту частоты ви­ русных заболеваний. Накоплены сведения о возрастании роли мымидий, уреаплазм в генезе ВЗОТ. В связи с неадекватным применением антибиотиков сформировались резистентные фор­ мы микроорганизмов, причем устойчивость к лекарственным препаратам сохраняется в генетическом аппарате клетки возбу­

55

она более густая и вязкая.

дителя. Среди микроорганизмов, которые вызывают так называ­ емые неспецифические ВЗОТ можно назвать эндогенные аэроб­ ные бактерии - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Streptoeoccus- a также эндогенные анаэробные бактерии -Bacterioides, Peptostreptococcus, Peptococcus. Распространение в мире инфекционных ВЗОТ представлено ВОЗ (Donovan В. Lancet, 2004 г) трихомониаз -174 млн, уреаплазма -174 млн., хламидиоз - 92 млн., гонорея -62 млн., си­ филис -12 млн. случаев. Организм женщины не беззащитен и может противостоять воздействию разнообразных патогенных факторов, благодаря за­ щитным механизмам, которые сложились в процессе фило- и он­ тогенеза .Это следующие факторы:

1.сомкнутое состояние половой щели;

2. кислая среда влагалища; 3. слизистая пробка шейки матки, сужение просвета церви­

кального канала;

4. лизоцим, лактоферрин, комплемент, иммуноглобулины в

составе шеечной слизи:

5.десквамация функционального слоя эндометрия во время менструации; б.елипание складок слизистой оболочки при сальпингите; 7.образование спаек и отграничение очага при пельвеопери- тоните.

Условия, способствующие ВЗОТ:

1. родовые травмы промежности и шейки матки;

2. менструация : кровь и отторгнутый эндометрий явля­

ется прекрасной питательной средой для развития микроорга­ низмов, поэтому 2/3 случаев острых ВЗОТ возникают сразу после менструации;

3. Медицинский аборт;

4. Гистеросальпингография;

5. выпадение стенок влагалища;

6. нарушение гигиены половой жизни;

7. частые спринцевания;

8. ВМК;

56

9.

Риск ВЗОТ возрастает в несколько раз (3-9) при нали­

чии нескольких половых партнеров

10. заболевания смежных органов;

11. снижение иммунологической защиты организма;

12. гормональный дисбаланс.

Таким образом, непосредственной причиной возникновения ВЗОТ могут быть внугриматочные вмешательства, внебольнич-

операции, роды , аппендицит,

иые аборты,

вмк.

гинекологические

Пути и механизмы проникновения инфекции:

Половой- 99%, восходящий (каналикулярно), гематогенный, лимфогенный, по протяжению. В восхождении инфекции могут также играть роль сперматозоиды, трихомонады, ВМК. Важнейшим пусковым механизмом развития воспалительно­ го процесса является повреждение тканей. Несмотря на особен­ ности повреждающих агентов, изменения, происходящие в клет­ ках и субклеточных структурах, являются неспецифическими. Согласно современным представлениям, воспалительная ре­ акция начинается с повреждения клетки и митохондрий, что при­ водит к нарушению окислительно- восстановительных процессов и повышению концентрации Н и ОН ионов, т.е. к ацидозу, накоп­ лению в тканях медиаторов, биологически активных веществ (ги­ стамина, кининов, ), которые, вызывая гидролиз белков и жиров приводят к повышению температуры в очаге воспаления и к нарушению микроциркуляции. Вначале имеет место кратковре­ менное сужение сосудов, затем происходит их расширение - фаза активной гиперемии, которая в последующем переходит в застой крово и лимфообращения с явлениями экссудации жидкой части крови и форменных элементов и, наконец, развивается стаз с по­ следующей гипоксией тканей. При наличии достаточных защитных сил организма в ре­ зультате фагоцитоза и резорбции жидкости, восстановления фи­ зико-химических процессов в тканях происходит нормализация их статуса, иногда восстановление разрушенных тканей происхо­ дит за счет пролиферации клеточных элементов и формирования рубцов, что, несомненно, приводит к нарушению функциональ­ ного состояния пораженных органов. Таким образом, при воспа­ лении половых органов в тканях происходят типичные для вос­

57

паления процессы - альтерация, экссудация, пролиферация. Аль­ терация и экссудация характерны для острого воспаления, про­ лиферация - для хронического. Современные особенности течения воспалительного процес­ са - острое начало наблюдается редко, хроническую форму или выздоровление. Клинические симптомы воспалительных заболеваний зави­ сят от стадии процесса: в острой стадии обычно выражен болевой симптом, общая реакция организма на воспаление, пораженный орган увеличен в размере, консистенция его мягковатая, пальпа­ ция болезненна, кроме того, при остром процессе обычно имеет место значительное увеличение выделений из половых путей. При хроническом воспалении пораженный орган может быть несколько увеличен в размере за счет пролиферации! соеди- нительно-тканных элементов, при этом консистенция его чаще бывает плотной. В связи со спаечным процессом подвижность органа может быть ограничена и смещение его вызывает болез­ ненность. Самое основное, что при этом нарушается функция ор­ гана: если это матка, то могут быть обильные и болезненные ме­ сячные:, нарушение процессов имплантации плодного яйца, что может привести как к выкидышу, так и к формированию предле­ жащей плаценты. Если это яичник, то чаще возникает нарушение менструального цикла по типу ановуляции, при поражении труб нарушается их транспортная функция. Существуют еще подострые воспалительные процессы, для которых характерно недавнее начало заболевания (7-8 .дней), субфебрильная температура, некоторое увеличение числа лейко­ цитов в крови, болезненность при исследовании половых орга­ нов.

протекает с переходом в

Наиболее частые жалобы при ВЗОТ:

Сболь внизу живота. Характер боли может быть от интен­ сивной до ноющей боли или ощущения чувства тяжести внизу живота. При интенсивной боли отмечается вынужденное поло­ жение женщины в постели, стремление ограничить экскурсию половых органов и уменьшить напряжение передней брюшной стенки. Боль может иррадиировать в поясницу, во внутренние поверхности бедер, усиливаться при половом сношении.

58

2. Лихорадка: при остром воспалительном процессе может

быть высокая температура, ознобы. При обострении ВЗОТ по та­ ну инфекционно- токсическому также может быть температурная реакция, но обычно она не превышает 38° С.

3. Выделения

из

влагалища могут

иметь

место

как

при

остром, так и при хроническом ВЗОТ. При острых процессах не- [>едко наблюдаются гноевидные выделения из половых путей. Количество выделений также может быть различным. Необходи­ мо отметить, что иногда у женщин появляются обильные жидкие выделения - hydrops tubae profluens - когда происходит опорож­ нение маточной трубы.

Опухолевидные образования в области придатков и увеличе­ ние матки также являются одним из симптомов ВЗОТ. Среди воспалительных процессов различают воспаление нижнего и верхнего отделов полового тракта. Так как в лечении воспалительных заболеваний шейки матки применяется особая терапия, то на них мы остановимся отдельно. 4.зуд в промежности. б.психоэмоциоональные расстройства,

6. изменение либидо.

7. негормональное бесплодие.

Цервицит. Клиническими симптомами острого неспецифического цер- вицита являются гноевидные выделения, лейкорея и бели с не­ приятным запахом. Больные при этом ощущают тянущие боли внизу живота. Шейка матки при остром цервиците бывает отечной, гипе- рсмированной, при дотрагивании (осмотре врача и половом кон­ такте) слизистая кровоточит. Наиболее частой причиной этого патологического процесса являются Gardnerella vaginalis, но при­ чиной может быть гонококк, стрептококки, стафилококки, хла­ мидии, трихомонады и вирусная инфекция. При хроническом цервиците шейка также отечная, гипер­ трофированная с очаговой гиперемией. В результате воспали­ тельных изменений происходит десвамация эпителия и появляет­ ся истинная эрозия.

59

Для диагностики цервицита, как и для диагностики других заболеваний шейки матки используется осмотр шейки в зеркалах, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков, биопсия шейки матки. При осмотре в зеркалах шейка увеличена, гипере- мирована, отечна.

В результате десквамации эпителия при расширенной коль-

поскопии будет выявляться йоднегатиная зона. При цитологиче­ ском исследовании будут выявляться парабазальные клетки с

дистрофическими изменениями, в мазке обнаруживается большое количество лейкоцитов и могут быть выявлены микроорганизмы, которые вызвали заболевание. Эн доцерви цит.

Воспаление слизистой оболочки цервикального канала воз­ никает в результате проникновения в него возбудителей инфек­ ции. Этому способствуют не восстановленные разрывы шейки матки, опущение влагалища и шейки матки. Симптомы эндоцер- вицита даже в острой стадии могут быть нерезко выраженными.

В острой стадии отмечается гиперемия вокруг наружного зе­

ва. В хронической стадии она незначительная. Нередко эндоцер- вицит сочетается с кольпитом и цервицитом. Диагностика осно­ вывается на данных осмотра в зеркалах и кольпоскопии. При колыюскопии определяются измененные участки эпителия в виде отдельных образований, имеющих желто-красный цвет и окру­ женных беловатой каймой. На поверхности этих образований определяются тонкие измененные сосуды. Лечение цервицита и эндоцервицита состоит в этиотропной антибактериальной терапии и применении местных процедур. Местно применяют влагалищные спринцевания дезинфици­ рующими растворами: мирамистин, пливасепт, фурациллин, хлоргексидин, раствор марганца, Тантум Роза и др. Кроме того, используют влагалищные таблетки, шарики или свечи. В последнее время количество средств для лечения воспа­ лительных заболеваний шейки матки значительно расширилось. Применяют Тержинан, Бетадин, Макмирор, Полижинакс, Клион -Д, свечи с нистатином, с метронидазолом. По-прежнему исполь­ зуются различные лечебные мази для влагалищных тампонов:

синтомициновая эмульсия, солкосериловый гель, линимент Виш­ невского, тетрациклиновые мази, облепиховое масло, масло из

60

проростков пшеницы, Олазоль, Гипозоль, масло шиповника, ры­ сий жир и др. В хронической стадии для лечения цервицита и эндоцерви- цита используют физиопроцедуры, применяя специальные влага- щицные электроды, лечебную грязь, (в виде влагалищных тампо­ нов), минеральные воды для орошения. Истинная эрозия шейки матки. При длительном течении эндоцервицита в воспалительный процесс вовлекается влагалищная часть шейки матки. В резуль­ тате выделений из цервикального канала происходит мацерация и слущивание многослойного плоского эпителия, покрывающего шейку матки. При этом образуется истинный дефект эпителия (язва) - это и есть истинная эрозия шейки матки. Диагностика основывается на данных клинической картины, кольпоскопии, ци гологического исследования и гистологического исследования оиоптата из патологического очага. При осмотре в зеркалах ис­ тинная эрозия представляет собой ярко-красный участок, отгра­ ниченный от бледно-розовой слизистой. Кольпоскопически опре­ деляется дефект эпителия с обнажением подэпителиальной стро­ мы, дно этого дефекта находится ниже уровня МПЭ (многослой­ ного плоского эпителия). После применения 3% уксусной кисло­ ты дно истинной эрозии бледнеет, окраску раствором Люголя эрозия не воспринимает, окрашивается только окружающий МПЭ, края эрозии имеют четкие границы. При цитологическом исследовании мазка, взятого с поверхности эрозии, обнаружива­ ются эритроциты, большое количество лейкоцитов, глыбки рас­ павшихся клеточных ядер. При гистологическом исследовании оиоптата выявляется отсут ствие эпителиального покрова на гра­ нице с истонченным многослойным эпителием. Различают воспалительную истинную эрозию (ИЭ), травма­ тическую (видны пласты отслоившегося МПЭ), трофическую (при опущении или выпадении шейки матки). Лечение истинной эрозии аналогично лечению эндоцервицита и цервицита. Эндометрит. При инфицировании внутренней поверхности матки поража­ ется базальный слой эндометрия. Однако, изолированное пора­ жение только эндометрия наблюдается редко, чаще эта патология еочетается с воспалением мышечного слоя матки, при этом раз­

61

вивается эндомиометрит(Э). В зависимости от особенностей воз­ будителя все Э делят на специфические и неспецифические. Под влиянием микробов, попавших в матку, а также продуктов их жизнедеятельности или разрушения ( экзо- и эндо- токсины) сли­ зистая оболочка матки гиперемируется, инфильтрируется лейко­ цитами!, покрывается гнойным налетом с последующим некрозом и отторжением функционального слоя. Клинические признаки острого эндомиометрита (Э) прояв­ ляются на 3-4 сутки после инфицирования. Жалобы женщин при этом : Повышение температуры, озноб, боли внизу живота, с иррадиацией в крестцовую и пахо­ вую области, выделения из половых путей. При осмотре отме­ чается: учащение пульса,гиперемия кожных покровов, вынуж­ денное положение (согнувшись, щадя низ живота). При гинекологическом исследовании: при осмотре в зеркалах может быть выявлена гиперемия вокруг цервикального канала и обнаружены выделения из него . Матка резко болезненна при ис­ следовании, увеличена, консистенция ее мягкая, подвижность может не быть сниженной, но при попытке перемещения усили­ ваются болевые ощущения. При УЗИ вокруг эндометрия определяется гипоэхогенный ободок:, при вовлечении в процесс миометрия наблюдается неод­ нородность его структуры и пониженная эхогенность. Лабораторные данные: в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоци­ тарной формулы влево. При исследовании отделяемого из церви­ кального канала иногда можно выявить причину заболевания, чаще же обнаруживают большое количество лейкоцитов в мазке. При адекватной терапии острый процесс излечивается через 8-10 дней, при неправильном подборе методов терапии происхо­ дит-развитие подострого или хронического Э. Хронический эндомиометрит (ХЭ). Частота ХЭ составляет 14 -18 %. В последние годы имеется тенденция к увеличению частоты этой патологии, что связано и широким использованием ВМК, ростом числа внутриматочных манипуляций, в том числе и эндоскопических методов исследо­ вания (гистероскопия.) Вопрос о роли микробного фактора в поддержании ХЭ оста­ ется дискутабельным. Нередко течение ХЭ может быть отягоще­

62

но проявлением дисбактериоза и суперинфекции (аутоинфекция условно-патогенными микробами). Большинство ХЭ протекает латентно и не имеет клинических I[роявлений инфекции. Выделяют следующие морфологические варианты ХЭ:

атрофический, при котором отмечается атрофия желез, фиб­ роз стромы, инфильтрация ее лимфоидными элементами; кистозный вариант - в том случае, когда происходит замеще­ ние участков эпителия фиброзной тканью, сдавливаются вывод­ ные протоки желез, содержимое их сгущается и образуются ки­ сты;

гипертрофический вариант- если слизистая оболочка в ре­ зультате хронического процесса подвергается пролиферации. Клиническая картина ХЭ отражает характер патоморфологи­ ческих изменений в слизистой оболочке матки. Особенности эн­ дометрия могут привести к основному симптому заболевания - маточным кровотечениям. Наиболее часто бывают срединные межменструальные выделения, которые обусловлены повышени­ ем проницаемости сосудов эндометрия в период овуляции. Ино­ гда увеличивается продолжительность менструального кровоте­ чения. К причинам, способствующим маточным кровотечениям при ХЭ, можно отнести и нарушение сократительной способно­ сти миометрия в результате перенесенного процесса. Постоянной жалобой женщин с ХЭ являются ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в крестец или паховые области. При бимануальном исследовании находят увеличенную в объеме плотноватую матку, подвижность которой может быть ограниче­ на.

с ХЭ часты числе привычные) или бесплодие. Для уточнения диагноза ХЭ нередко производят диагности­ ческое выскабливание эндометрия. Гистологически обнаружива­ ют инфильтраты, состоящие из лимфоидных элементов и плазма­ тических клеток, полиморфно-ядерных клеток и гистиоцитов. Расположение инфильтратов чаще очаговое, вокруг сосудов или желез. Отмечается очаговый фиброз стромы, при этом происхо­ дит уплотнение ткани вокруг сосудов. Наблюдается склероз спи­ ральных артерий.

63

(в том

В анамнезе женщин

спонтанные

аборты

Для диагностики ХЭ в последние годы используют гистеро­ скопию. При этом более доступна диагностика при атрофическом варианте ХЭ. УЗИ - в зоне срединного М-эхо возникает участок повышен­ ной эхогенности. В базальном слое эндометрия выявляются чет­ кие небольшие (0.1-0.2 мм) гиперэхогенные образования, пред­ ставляющие собой участки фиброза, кальциноза или склероза. У 30% пациенток выявляется расширение полости матки за счет жидкостного содержимого. Сальпингоофорит (СО) Воспаление придатков матки является самой частой локали­ зацией процесса внутренних половых органов женщины. При первичном СО инфекция может распространяться из нижних отделов половых органов (половой контакт, выскаблива­ ние полости матки, гистеросальпингография, ВМК). При этом воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки ма­ точной трубы, где развивается гиперемия, расстройства микро­ циркуляции, экссудация, образование периваскулярных инфиль­ тратов. Впоследствии воспалительный процесс переходит на мышечную оболочку матки, при этом труба утолщается, удлиня­ ется. Микробы вместе с содержимым маточной трубы проникают через абдоминальный конец трубы в брюшную полость, поража­ ют серозный покров трубы, близлежащие органы. Вследствие склеивания фимбрий и развития спаек в ампулярной области ма­ точной трубы возникают мешотчатые опухоли с серозным (гид- росальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. Воспа­ лительные процессы могут распространяться и на яичник, и про­ исходит слияние мешотчатой опухоли трубы с кистами или аб­ сцессом яичника. Это приводит к образованию тубоовариальной опухоли или тубоовариального абсцесса. Вторичный сальпингоофорит развивается в результате про­ никновения возбудителя из близлежащих органов (аппендикс, сигмовидная кишка, прямая кишка.) Дискутируется вероятность развития СО метастатическим путем ( ангина, грипп, пневмония). Острый СО. Клиническая картина бывает многообразной. Пациентки жа­ луются на боль (сильная и постоянная), которая иррадиирует в нижние отделы живота, в поясницу, в прямую кишку. Часто

64

наблюдается озноб, повышение температуры, общая слабость,

вздутие кишечника. Пульс учащен, соответствуя температуре. Исследование крови выявляет лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При пальпации отмечается бо­ лезненность живота, иногда напряжение мышц передней брюш­ ной стенки. При гинекологическом исследовании определяются болезненные утолщенные мягковатые придатки мал ки, но иногда из-за болезненности детальное исследование невозможно.

В последние годы для диагностики СО стали использовать

лапароскопию, которая позволила снизить как число ложнополо­ жительных, так и ложноотрицательных результатов. УЗИ при СО не достаточно информативно. Для лапароскопической картины ОС характерны выраженная гиперемия серозного покрова эндометрия одной или обеих ма­ точных труб, отек стенок груб и фимбрий, наличие экссудата на поверхности трубы или вытекание его из просвета трубы, нали­ чие серозного или гнойного экссудата в прямокишечно - маточ­ ном углублении. При производстве лапароскопии выделяют: ост­ рый катаральный сальпингит, острый сальпингит с явлениями

пельвиоперитонита, острый гнойный сальпингоофориг с явлени­ ями пельвиоперитонита или диффузного перитонита, гнойные опухолевидные образования придатков матки, разрыв пиосаль- нинкса или тубоовариального образования- разлитой перитонит. Воспаление маточных труб и яичников, как указывалось, са­ мая частая локализация воспалительных заболеваний половых органов женщины. Диагностика базируется на данных анамнеза, особенностях клиники, объективного исследования, лабораторных данных и данных дополнительных методов исследования.

В острой стадии СО приходится дифференцировать от ап­

пендицита и эктопической беременности. Для аппендицита ха­ рактерны тошнота, рвота, задержка стула и отхождения газов, су­ хость языка, болезненность в точке Мак-Бурнея, положительный симптом Ровзинга. Нередко приходится дифференцировать СО с трубной бере­ менностью. При последней отмечается нарушение менструально­ го цикла, отсутствие высокой температуры, положительный Фре- никус-симптом, нарушение гемодинамики. Картина крови при

65

СО свидетельствует о наличии воспалительного процесса, при эктопической беременности - об анемии. С дифференциально­ диагностической целью можно произвести кульдоцентез. При этом нри внематочной беременности получают кровь, при СО чаще серозный или серозно- гнойный экссудат. При неясной кар­ тине целесообразно назначение гемостатической пробы ОК. Назначают однофазный препарат (Регулон, Марвелон и т.п.) по нисходящей схеме (от 5 табле­ ток в день) в сочетании с противовоспалительным лечением. При трубной беременности лечение не дает кровоостанавливающего эффекта. Хронический сальпингоофорит (ХСО). ХСО является самой частой формой ВЗОТ. Возникновение ХСО может быть обусловлено как недостаточно леченным ОС, так с самого начала процесс может принять хроническое течение. Хроническая стадия воспалительного процесса придатков матки, гак как и при других локализациях характеризуется наличием инфильтратов, нарушением физиологических функций слизистой и мышечной оболочек трубы, развитием соединительной ткани, сужением и склерозом сосудов, образованием спаек и непрохо­ димости маточных труб. Могут образоваться перитубарные и пе- риовариальные спайки, что нарушает процессы овуляции и за­ хвата яйцеклеток фимбриальным отделом маточных труб. В яичниках при ХСО может развиваться изменение структу­ ры и функции белочной оболочки, что ведет к нарушению мен­ струального цикла и хронической ановуляции. Нередко происхо­ дят изменения в фолликулах, что вызывает гибель яйцеклетки. Клинические проявления ХСО разнообразны и обусловлены не только изменениями в придатках матки, но и в ЦНС (раздра­ жительность, эмоциональная лабильность), развитием вегетатив­ ных ганглионевритов, (боли в пояснице, в нижних отделах живо­ та). Характерны частые обострения процесса, которые могут воз­ никать при охлаждении и экстрагенитальных заболеваниях. Ос­ новной жалобой больных являются тупые, ноющие боли. Нару­ шения менструальной функции наблюдаются более, чем у 50% женщин. Возникает бесплодие, повышает ся частота эктопической беременности, самопроизвольных абортов.

66

Нередко выявляются нарушения функции кишечника и моче­ выделительных органов. При длительном течении заболевание принимает характер полисистемного процесса. Изменения в нервной системе имеют восходящий характер (рецепторы, тазо­ вые нервы, подчревные и другие сплетения , импульсация в I(11C). Снижается трудоспособность женщин. Течение ХСО длительное. Развитие обострения может про­ ходить по двум вариантам (Бодяжина В.И.) Первый -- инфекци- онно- токсический характеризуется усилением болевых ощуще­ ний, повышением температуры, увеличением числа лейкоцитов, ускорением СОЭ. При втором варианте отмечается усиление бо­ лей, ухудшение самочувствия, снижение трудоспособности, невротические реакции. Диагностика. При сборе анамнеза обращают внимание на указания боль­ ной о перенесенных ВЗОТ, осложненных родах и абортах, внут­ риматочных диагностических процедурах. При бимануальном исследовании определяются плотноватые в виде тяжей маточные трубы или завороченные за матку увеличенные придатки. УЗИ позволяет выявить наличие жидкости ( гидросальпинкс) в маточ­ ной трубе. Лапароскопический метод исследования позволяет дифференцировать ХСО с наружным эндометриозом, варикоз­ ным расширением вен малого таза, установить наличие периту- барных спаек. Гистеросальпингография по- прежнему весьма ин­ формативный метод диагностики ХСО, позволяет выявить нали­ чие деформации, характер и место обтурации маточных труб, наличие спаечного процесса вокруг них. ГСГ проводится для начальной оценки маточных труб. Гнойные тубоовариальиые опухоли возникают как ослож­ нение сальпингоофорита. При гнойной тубоовариальной опухоли состояние больной тяжелое. Боль возникает в паховой области, затем может распро­ страняться по всему животу. Нередки симптомы раздражения брюшины. Характерны высокая температура тела, ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. При бимануальном исследо­ вании обнаруживают несколько увеличенную и болезненную матку, движения матки вызывают боль. Нередко определяется единый конгломерат в малом тазу- спаянная с придатками, заво­

67

роченными за нее, матка. Образование в области придатков имеет нечеткие контуры, неравномерную консистенцию, ограничено в подвижности и очень болезненное. Своды при этом могут быть пастозными или сглаженными. УЗИ позволит выявить образование в области придатков с гипоэхогенными участками. Для диагностики можно использовать кульдоцентез, при ко­ тором хороший лечебный эффект дает введение антибиотиков после эвакуации содержимого тубоовариальных опухолей. В по­ следнее время при лечении тубоовариальных опухолей предлага­ ется использовать лапароскопию, которая позволяет эвакуиро­ вать содержимое и промывать очаги антисептиками и антибиоти­ ками а затем дренировать брюшную полость или проводить ди­ намическую лапароскопию. При наличии рецидива процесса производится операция уда­ ления тубоовариальной опухоли. Пельвиоперитонит (ПП). ПГ1 -воспаление тазовой брюшины, которое может носить диффузный характер, когда в процесс вовлекается и висцераль­ ная и париетальная брюшина или частичный характер - перио- офорит, перисальпингит. периметрит. ГШ возникает чаще в результате проникновения инфекции из маточной трубы, при перфорации матки - из ее полости, при ап­ пендиците, при перекручивании ножки кистомы яичника, перфо­ рации пиосальпинкса. Клиническая картина характерна для острого ПП: высокая температура тела, учащение пульса, сильная боль внизу живота, познабливание, вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина- Блюмберга. СОЭ ускорена, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, изменения в содержании белков и электролитов крови (ацидоз). Перисталь­ тика кишечника слабая, язык суховат, бывает тошнота и рвота. При гинекологическом исследовании отмечается болезнен­ ность при пальпации, в заднем своде на вторые, третьи сутки мо­ жет выявляться экссудат, выпячивающий купол влагалища. Не­ редко экссудат может быть отграничен спайками и может под­ вергнуться резорбции. Абсцесс прямокишечно-маточного углуб­ ления может вскрыться в прямую кишку, в брюшную полость.

68

Абсцесс прямокишечно-маточного пространства опорожняют пу­ тем пункции, эвакуации гноя с последующим введением анти­ биотиков или производят заднюю кольпотомию с последующим дренированием. При хроническом ПП образуются спайки, которые вызывают изменение подвижности матки и придатков.

Основные принципы лечения острых воспалительных забо­ леваний внутренних половых органов следующие:

1.Обеспечение физического и психического покоя (необхо­ димо стационарное наблюдение). Вопросы врачебной этики иг­ рают немаловажную роль в комплексной терапии женщин с ВЗОТ. Внимательное и доброжелательное отношение медицин­ ского персонала имеет большое значение в снятии стресса, кото­ рый обычно сопровождает болевые ощущения у женщин. 2.Адэкватная антибактериальная терапия. Так как ВЗОТ не­ редко имеют бактериальную природу необходимо применение антибиотиков. Среди антибиотиков предпочтение отдается пре­ паратам, обладающим широким спектром действия. Это совре­ менные препараты цефалоспоринового ряда: цефазолин, кефзол, ципробай, роцефин и др. Дозировка зависит от интенсивности процесса, метода введения. Препараты применяются в/в, в/м и перорально. Средняя суточная доза колеблется от 1,5 до 4 г. Широкое применение нашел препарат далацин - клиндами- Iщн. Он назначается по 0,3 г 3-4 раза в день в течение 6-7 дней. Представитель азалидов - сумамед - назначается по 250 мг- 500 мг 2 раза в день в течение 6 дней. Таривид ( офлоксацин) относится к группе фторхинолонов, назначается по 400 мг 2 раза в день за час до еды 14-21 дней. Среди препаратов тетрациклинового ряда широкое примене­ ние нашел юнидокс по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Антибиотики 4-го поколения, которые с успехом применяют­ ся при тяжелых инфекциях - это тиенам - имипенем, антибиотик группы карбапенемов. Назначается в/в по 05 г каждые 8 часов и но о.5 г в/м каждые 12 часов. Необходимо помнить, что во время лечения антибиотиками возможно развитие грибковых заболеваний, поэтому обязательно применяется леворин или нистатин по 500 мг 4 раза в день; низо-

69

рал по 200 мг 4 раза в день, дифлюкан, флюкостат 150 мг 1-2 раза в неделю.

3. Дезинтоксикационная терапия: раствор Рингера, полиглю

кин, реополиглюкин, глюкоза 5%, альбумин, крахмал гидрокили- рованный, плазма и другие препараты необходимо широко ис­ пользовать при лечении ВЗОТ. Количество инфузионных раство­ ров зависит от характера патологического процесса и состояния

женщины.

4. Симптоматическое лечение. Одним из симптомов ВЗО Г

является боль, поэтому после уточнения диагноза (раннее приме­ нение болеутоляющих средств нежелательно, так как может сте­ реть симптоматику и привести к постановке ложного диагноза) необходимо применять в качестве обезболивающего средства хо­ лод на низ живота. При: этом уменьшается боль и предотвращает­ ся распространение процесса. В качестве обезболивающих пре­ паратов целесообразно использовать антипростогландиновые препараты (ортофен , бруфен, диклофенак) , свечи «Цефекон», «Метин-

дол». Аспирин позволит улучшить текучесть крови, снимет тем­ пературу и боль. Нередко при ВЗОТ отмечается тахикардия, поэтому назна­ чаются препараты, улучшающие работу сердца: рибоксин, корва­ лол и др. При повышении температуры назначаются аналгин в сочета­ нии с димедролом. Среди седативных препаратов предпочтение отдается насто­ ям и настойкам лекарственных трав. 5. Десенсибилизирующая терапия: назначается супрастин, фенкарол, димедрол, тавегил и др. 6. В связи с активацией процессов ПОЛ при воспалительных заболеваниях целесообразно применение антиоксидантов: аскор­ биновой кислоты, метионина, витамина Е, вобэнзима ( последний по 3- 5 табл. 3 раза в день) Лапароскопия представляет возможность эффективной тера­ пии ПП. После осмотра органов малого таза производят ороше­ ние труб изотоническим раствором, содержащим антисептики и антибиотики, разделение нежных спаек. При наличии гноя - его аспирируют. В настоящее время лапароскопическая санация и ак­

70

тивное дренирование малого таза в сочетании с комплексной ан­ тибактериальной терапии являются оптимальным методом лече­ ния ПП. До настоящего времени применяется и дает удовлетвори­ тельные результаты, нередко позволяя избежать хирургического вмешательства, кульдоцентез с последующей аспирацией содер­ жимого тубоовариальной опухоли и введением антибиотиков в брюшную полость. При наличии гнойного процесса показано хирургическое вмешательство, которое может быть палиативным и радикаль­ ным.

ПОКАЗАНИЯ к хирургическому лечению воспалитель­ ных заболеваний:

Гнойный бартолинит; Гнойное воспаление придатков матки с тенденцией к пространению процесса; Гинекологический перитонит; Воспалительная опухоль придатков матки при неэффектив­ ной консервативной терапии в течение 0.5 года; Воспалительная опухоль придатков матки у пожилых жен­

щин;

Объем оперативного вмешательства зависит от возраста женщины и характера процесса. Лечение хронических воспалительных заболеваний пред­ ставляет известные трудности, так как длительное течение забо­ левания приводит к функциональным изменениям во многих си­ стемах организма и односторонняя терапия не даст желаемого ре­ зультата. Необходимо учитывать, что при хронических воспали­ тельных заболеваниях имеются изменения как в периферических, так и центральных звеньях нервной системы, которые приводят к Iипотагтямическим функциональным изменениям и влияют на функцию яичникового звена репродуктивной системы. Особое значение в патогенезе обострения хронических вос­ палительных заболеваний, а также длительного их течения имеет состояние надпочечников. Неоднократные обострения, сопро­ вождающиеся повышением глюкокортикоидной функции надпо­ чечников, в конечном итоге приводят к истощению резервных

71

рас­

возможностей надпочечников, что снижает возможности орга­ низма быстро купировать заболевание. Изменения в иммунном статусе организма в течение дли­ тельно протекающего воспалительного процесса половых орга­ нов носят двоякий характер: с одной стороны имеется снижение защитных сил организма, с другой - в результате неадэкватной антибактериальной терапии, биохимических изменений в тканях половых органов, которые сопутствуют воспалению, происходит сенсибилизация и аутосенсибилизация организма. Важную роль в патогенезе хронических ВЗОТ играют сосу­ дистые нарушения. Сосудистые стенки подвергаются воспали­ тельным изменениям. Это приводит к потере ими эластичности, вторичным нарушениям кровоснабжения, что поддерживает дис­ трофические процессы, тормозит регенерацию и восстановление нарушенных функций. С учетом изложенного лечение хронических воспалитель­ ных процессов должно включать методы, улучшающие кровооб- ращение(1), иммуномодуляторы и десенсибилизирующие; сред­ ства^), медикаментозные и физиотерапевтические средства для нормализации состояния нервной и эндокринной систем(З), симпгоматичекое лечение-ингибиторы простагландинов(4), про­ цедуры и лекарственные препараты, способствующие рассасыва­ нию рубцов и спаек и восстановлению анатомо­ морфологического состояния и функции воспалительно изменен­ ных органов(5). Рекомендуется применение малых доз глюкокор­ тикоидных препаратов для коррекции нарушенной функции надпочечников. Применение антибиотиков вне обострения (по инфекционно- токсическому варианту) является врачебной ошибкой.

ВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ.(ВК) ВК наиболее частая инфекция генитального тракта у жен­ щин репродуктивного возраста.75% женщин в течение жизни хо­ тя бы I раз страдают от вагинального кандидоза. В 80% случаев причиной заболевания является Candida albigans. Факторы защиты женского организма:

72

PH влагалищной среды предупреждает переход сапрофит­ ных форм C.al. к патогенным формам. В нормальных условиях биологические процессы вагины характеризуются распадом гли­ когена клеток до глюкозы и молочной кислоты, что понижает PH до 4. Кислая среда подавляет рост большинства микроорганиз­ мов, включая C.al. Однако, если число лактобактерий понижается, например, под влиянием антибиотиков, то PH растет и C.al. может стать па­ тогенной. При беременности и диабете количество гликогена в тканях значительно увеличивается, что способствует пролиферации C.al. 11ри нарушении Т-зависимого имунного состояния возможна воз­ вратная атака вагинального кандидоза и пенетрация стенок вла­ галища грибами. Неблагоприятно длительное применение ораль­ ных контрацептивов и ношение плотной и теплой одежды. КЛИНИКА:

Типичными проявлениями заболевания являются зуд, бели, жжение при мочеиспускании. Бели имеют характерный вид: тво­ рожистые, сметаноподобные с неприятным запахом. При осмотре наружных половых органов и влагалища выявляется значитель­ ная гиперемия кожи и слизистой, налеты серовато-белого цвета, после снятия которых обнажается инъецированная слизистая. ДИАГНОСТИКА: не представляет сложностей в связи с ха­ рактерными белями, результат микроскопического исследования мазков окончательно проясняет диагноз. ЛЕЧЕНИЕ:

Дифлюкан (флюконазол, микосист, флюкостат), который применяют 2 раза по 150 мг. Далее рекомендуется прием 150 мг препарата в первый день менструального цикла в течение 6 мен­ струальных циклов. Иммуномодуляторы: Т-активин( по 100 мкг 2 раза в неделю, подкожно) и тималин по 18 мг в/м 1 раз в день 10 дней. Местно: влагалищные мазевые тампоны (нистатиновая, ни- тазоловая, левориновая, канестеновая, клотримазоловая мази, пимафуцин, полижинакс.) Эффективно применение влагалишных шариков и таблеток: клотримазол, канестен, тержинан, пимафу­ цин, полижинакс, бетадин и др.

73

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРНЕС(ГГ.) Генитальный герпес- одно из наиболее распространенных трансмиссивных заболеваний. Отличительной особенностью его является пожизненное вирусоносительство с возможной реакти­ вацией, что обусловлено резистентностью вируса к имеющимся методам лечения. Опасность вируса ГГ состоит также в том, что поврежден­ ные слизистые и кожа могут быть входными воротами для ВИЧ. Кроме того, возможно внутриутробное заражение плода и зара­ жение ребенка в родах., что может привести к тяжелым послед­ ствиям в неонатальном периоде. Частота по данным США 178 случаев на 100.000 населения. Пути инфицирования: половой, бытовой, при медицинских манипуляциях. Первичный ГГ. Инкубационный период длится от 1 до 10 дней. Клиника: субфебрильная температура, слабость, недомога­ ние, увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов. На слизистых оболочках и прилегающих участках кожи опреде­ ляются сгруппированные везикулезные элементы, которые вскрываются через 1-2 дня, образуя мокнущие эрозии или язвоч­ ки. При этом больная испытывает зуд, жжение, боль. В 50-70% случаев ГГ рецидивирует, Рецидивы могут проте­ кать в виде манифестной формы, которая характеризуется такими же проявлениями как первичная (при этой форме вирус выделя­ ется в окружающую среду). Атипичная форма- субклиническая- отличается отсутствием типичных везикул. Она характеризуется наличием трещин и зуда. Диагноз: отмечается склонность к простудам, боязнь сквоз­ няков недомогание. Репродуктивный анамнез: бесплодие, при­ вычное невынашивание, острое многоводие, хориоамниониты, гибель и уродства плода. ЛЕЧЕНИЕ:

Герпетическая вакцина (противогерпетичесий гамма- глобулин),0.2мл внутрикожно 1 раз в 7-10 дней, ревакцинация 3-5 раз через 6 месяцев.

74

Противовирусные препараты: хелепин, бона- фтол,мегосил,госсипол, ацикловир, зовиракс. Последние назна- 1шются по 200 мг 4 раза в день продолжительность лечения от 4-6 недель до 4-6 месяцев. Лечение проводится под контролем ИФА. Иммуномодуляторы: см выше спленин 1.0 в/м N 10, дибазол

п элеутерококк 2 раза в день,

6 недель, интерфероны, вифероновые свечи ректалъно. Применя­ ется также комплекс неовира с абакталом: неовир 12,5% раствор и/м через 2 дня на третий - 5 инъекций. Абактал - по 200 мг 2 ра­ за в день, начиная вместе со ние 14 дней. Местно: марганцево-кислый калий и настойка иода.

ХЛАМИДИОЗ. Хламидии - облигатные внутриклеточные паразиты, которые поражают все отделы полового тракта. Нередко хламидии пора­ жают половые органы вместе с гонококком(40%) и трихомона- дой(40%), а также с грибами. Клиника: инкубационный период продолжается 20- 30 дней. За­ болевание длительно, рецидивируюш,ее. Жалобы неспецифичны:

ноющие боли с иррадиацией в поясницу, дизурические явления, нарушение менструальной функции, бесплодие. Острая стадия характеризуется гнойными выделениями с рыб­ ным запахом отечностью влагалищной части шейки матки. Хро­ ническая стадия - псевдоэрозия, цервицит, хронический сальлин- гоофорит. Диагностика:

Используются серологические методы исследования, иммуно­ ферментные и иммунофлуоресцентные, метод полимеразной цепной реакции и культуральный метод исследования. Печение:

Запрет половых сношений, употребления спиртных напитков, острой и соленой пищи. 1-й этап при хроническом хламидиозе:

4 дня, перерыв 3 дня и т.д. в течение

второй инъекцией неовира - в тече­

Гоновакцина по схеме:

1-й день 250 миллионов микробных тел 3-й день 500 миллионов микробных тел 5-й день 750 миллионов микробных тел

75

7-й день 1 миллиард микробных тел 9-й день 1,5 миллиарда микробных тел 11-й день 2 миллиарда микробных тел

на

2,4,6,8,10,12,14,16,18,20

в начинать лечение надо на 8 день от начала лечения или с момента появления субфебрилыюй температуры. Нистатин по 500 тыс. Ед. 4 раза в день ,начать вместе с док- сициюшном.

14 дней,

лечения:

Т-активин

1

по

амп.

следующие

день

дни

в течение

100 мг

2 раза

Доксициклин по

1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней ,

Тиберал-Рош по при сочетании с трихомониазом, начиная с 12 дня лечения Мирамистин - инстилляции уретры ( для мужа) и спринцева­ ния влагалища (для жены)

 

1 таблетке во влагалище на ночь в течение

10

 

Перерыв 10 дней

 

2-

 

12.,5

% раствор в\м через 2 дня на третий

, всего

5

инъекций.

 

Вместе со второй инъекцией неовира начать прием абактала по 400 мг в день (по 200 мг 2 раза в день) и продолжить его при­ ем в течение 14 дней.

Леворин по 500 тыс ед. 4 раза

Тиберал- рош по 1 табл. 2 раза в день 5 дней

в день в течение 14 дней

Химотрипсин внутримышечно - 1 флакон развести 2-мя мл новокаина или физиологического раствора и сделать 10 инъек­ ций.

Интим -спрей инстилляции уретры и спринцевания влагали­ ща в течение 10 дней Макмирор по 1 свече во влагалище на ночь Перерыв 10 дней

3- й этап

Циклоферон 12,5% раствор на 1,2, 4, 6,8,11, 14, 17, 20,21 по 1

мл

Ровамицин по 3 миллиона принимать 2 раза в день в течение 5 дней

76

Солкосерил по 2,0 внутримышечно 1 раз в день в течение 20­ 25 дней

Метрогил

по

4

мл

для

инстилляции уретры и

5-7

мл

для

спринцевания влагалища 1 табл на ночь во влагалище в течение

Клион -Д по Или Пирогенал по схеме:

1 день лечения 5 мкг ( 0,5 ампулы) При повышении темпера­ туры выше 3 день 10 мкг (1 амп) 37,3 °С инъекции прекратить

10 дней.

5

день 15 мкг (1,5 ампулы)

7

день 20 мкг (2 ампулы)

Инъекции пирогенала чередовать с иммунофаном по

амп.

1

Иммунофан

На

следующие

дни

лечения:

.’,4,6,8,10,12,14,16,18,20

С момента подъема температуры или по завершении лечения нирогеналом Джозамицин ( вильпрофен) по 500 мг 3 раза в день 14 дней. Наксоджин по 14 табл. 2 раза в день 6 дней, после этого Сафоцид -4 таблетки одномоментно, после еды. повтор через

2 дня

Тержинан по

1 таблетке во влагалище на ночь

10

в течение

дней Микостат. 150 мг 1 раз в день , через день во время приема джозамицина, далее принимать в первый день менструации. В

течение 6 менстр. Циклов. Линекс по 1 капсуле 3 раза в день 1 месяц Мирамистин - инстилляции уретры по 2 мл ( для мужа), по­ сле мочеиспускания, мочу удержать 2 часа; и спринцевания вла­ галища (для жены) по 8 -10 мл ввести шприцом без иглы во вла­ галище. Контрольный анализ методом ПЦР через 2 недели. - прине­ сти результат Лечение проводить совместно с мужем, во время лечения половая жизнь не рекомендуется. В хронической стадии воспалительных процессов целесооб­ разно использование физических факторов: электро и фонофорез нскарственных препаратов, магнитотерапия, диадинамические клеи и др. Особая роль принадлежит бальнеогрязелечению. Ре­ комендуется применение минеральных ванн и минеральных вла­

77

галищных орошений, грязевые аппликации на трусиковую зону, влагалищные грязевые тампоны.

TRICHOMONAS VAGINALIS первое

Урогенитальный

трихомониаз

занимает

в

место структуре ЗППП. Крайне редко, но все же встречается не половой путь передачи трихомонадной инфекции. У значительной части больных наблюдается латентное течение заболевания. Трихомо- надоносительство встречается у 40-50% больных со смешанной урогенитальной инфекцией. Инкубационный период составляет от 4 до 28 дней. В по­ следние годы отмечается увеличение атипичных форм (е точки зрения морфологии) трихомонад, которые обладают малой по­ движностью, имеют амебовидную или шаровидную формы. Трихомонада обладает общебиологическим феноменом- спо­ собностью к захвату и резервированию различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, что может обусловливать персисгенцию различных форм и развитие рецидивов ЗППП. Трихомонада выделяет во внешнюю среду клеточный разъеди­ няющий фактор, с помощью которого паразит проникает в меж­ клеточное пространство и, разрыхляя ткань, способствует про­ никновению в субэпителиальные слои бактерий, приводящих к воспалению. Кроме того, трихомонада, способна избегать лити­ ческого действия комплемента и клеточно-опосредованных реак­ ций хозяина. Эта устойчивость к комплементу связана с высокой концентрацией железа в трихомонаде, которое паразит получает менструальной крови. Влагалищные трихомонады секретируют высокоиммунные антигены, которые способны нейтрализовать антитела или цитотоксические Т-лимфоциты. Наличие у трихо­ монад специфических рецепторов эстрадиола и дегидротестосте­ рона при хронизации инфекции может служить факторами, спо­ собствующими гиперпластических процессов в гормонально­ зависимых тканях. Нередко трихомонада ассоциируется с патогенными и услов­ но-патогенными микроорганизмами урогенитального тракта, что вбольшинстве случаев усиливает негативное действие на орга­ низм.

78

Трихомонадная инфекция может распространяться на всем протяжении мочевыделительного тракта. Половая система жен­ щины также может поражаться на всем протяжении - от вульвы до яичников, но преимущественно воспаление локализуется во внутреннем зеве шейки матки. При осмотре выявляется вульвит, кольпит, эндоцервицит и цервицит. Классический вариант трихомонадной инфекции - желто­ зеленые пенитые выделения, зуд, дизурия, диспареуния, и «клуб­ ничный вид» шейки матки и влагалища, обусловленный точеч­ ными геморрагиями. Для лечения трихомониаза используется метронидазол по >00 мг 3 раза в день в течение 7 дней. В последние годы стали применяет тиберал по 1 табл. 2 раза в день -7 дней, фазижин в той же дозировке. По прежнему применяется тинидазол по 1г 1 раз вдень 3 дня. Секнидазол применяют при остром тризомониазе но 150 мг, растворенных в киселе или йогурте 1 раз в день 3 дня. 11озитивные результаты получены при использовании сафоцида - I таблетки препарата принимают одномоментно после еды, по- пгор приема через 1-2 дня. В качестве препаратов местного лече­ ния применяют вагинальные таблетки трихопола по 500 мг 1 раз и день на ночь 7 дней или макмирор по 1 шарику на ночь во вла­ галище в течение 10 дней, или нео-пенотран по 1-й свече во вла­ галище на ночь 10-14 дней.

ГОНОРЕЯ Гонорея - венерическая болезнь, вызываемая гонококком I[ейсеера. Вопросы лечения и профилактики гонореи имеют не голько медицинское, но и важное социальное значение, т.к. они госно переплетаются с такими общественными проблемами как брак, семья, половое воспитание, рождаемость. Острое воспаление мочеиспускательного каната у мужчин, уретры и шейки матки у женщин обычно сопровождается выде­ лением наружу гноя. Именно это дало основание Галену во II в. и. э. ввести термин гонорея. Хотя такое название дает неправиль­ ное представление о сущности заболевания - "семятечение" - точный перевод, оно сохранилось до нашего времени.

79

Первые сообщения о гонорее относятся к V в. до н. э. Гип­ пократ описал это явление, сопровождавшееся выделением гноя

из половых путей женщины. Однако выделения примерно одина­ кового характера могут быть и при неспецифическом воспалении, поэтому только открытие в 1979 г. немецким ученым Нейссером в гное больного особого микроорганизма позволило с научной достоверностью выделить гонорею как отдельное заболевание.

В настоящее время - гонорея - одно из самых распростра­

ненных бактериологических заболеваний. По данным ВОЗ гоно­ реей, ежегодно заболевают не менее 105 млн. человек (в нашей стране - 8-15% случаев воспалений).

В некоторых развитых странах (США, Швеция, Франция и

др.) заболеваемость гонореей по частоте в некоторые годы усту­ пала только гриппу. В ряде стран Африки и Юго-Восточной Азии

гонорея принимала характерный пандемии.

В России и, в частности, в Дагестане, заболеваемость гоно­ реей имеет тенденцию к росту.

В связи с широким и, нередко, бесконтрольным применени­

ем антибиотиков и сульфаниламидов появились определенные особенности течения гонореи. Отмечено увеличение торпидно протекающих асимптомных форм заболевания, при которых по­ ловая активность не снижается и это, как и понятно, представляет большую эпидемиологическую опасность. Имеет место также увеличение средней продолжительности инкубационного перио­ да, смягчение воспалительной реакции. Тем не менее, все чаще наблюдаются случаи гонореи с острым и тяжелым осложненным течением, с трудно поддающимися лечению последствиями.

В публикациях последних лет описаны гонорейные пораже­

ния нервной системы: психозы, хорея, спинальный менингит, по­ ражение зрительного, слухового и лицевого нервов. Наблюдается патология висцеральных органов - эндомиоперикардит, плеврит, пневмония, перигепатит, опорно-двигательного аппарата - арт­ рит, остеомиэлит, бурсит, миозит .Наблюдаются также случаи гонококовой септицемии.

Возбудитель гонореи - гонококк описан Нейссером в 1879г, 1885 г. - чистая культура гонококка получена Буммом. Гонококк представляет собой парный кокк, имеющий форму боба - или почки. Длина его 1,6-1,8 мк, ширина 0,6-0,8 мк. Снаружи гоно­

80

кокк покрыт фестончатой шестислойной наружной стенкой - кар­ касом, что способствует сохранению формы микроорганизма, под ним имеется трехслойная цитоплазматическая мембрана, цито­ плазма гоноккока содержит большое количество рибосом. В последние годы особую роль в возникновении гонорейной инфекции играют L-формы гонококков, они нечувствительны к препарату, вызвавшему их образование (дозы переносят в 1000 раз большие), имеют различную форму, иногда шаровидную, что затрудняет их идентификацию. При электронно-метрическом ис­ следовании установлено, что L-формы не имеют наружной стен­ ки, они нечувствительны к некоторым антибиотикам и даже вы­ рабатывают пенициллину. Характерным признаком гонококка является его внутрикле­ точное расположение. Внутри лейкоцитов гонококки погибают в результате расщепления их лизосомами, однако, имеется мнение, что в лейкоците погибают только первые захваченные гонококки, при истощении лизосом гонококк остается и даже может про­ должать размножаться. Особо важное значение в настоящее время имеет фагоцитоз гонококка трихомонадами. Последние могут захватывать повре­ жденный эпителий, содержащий гонококк. Это способствует со­ хранению инфекции, т.к. антибиотики не действует на гонококк, расположенный внутри трихомонады. Для гонококка характерны следующие признаки: отрица­ тельная окраска по Граму, внутриклеточное расположение и бо- |ювидная форма. Вне организма гонококк неустойчив. Гибнет при высыхании, температура + 55 0 С - губит его, низкую t- хорошо переносит. Температура - 196° С обычно применяется для сохранения куль­ туры гонококка. Соли ртути и серебра действуют на гонококк гу­ бительно. Прямые солнечные лучи также вызывают его гибель. Гонококки растут на питательных средах, содержащих чело­ веческий белок. Экспериментально гонорею долгое время не уда­ лось вызвать. В последние годы при внутрибрюшинном введении культуры гонококка мышам вместе с муцином удалось вызвать гонорейное поражение брюшины. Есть сообщение о воспроизве­ дении гонорейного уретрита у самца шимпанзе, который в по­

81

следствие заразил самку. В естественных условиях никакие жи­ вотные: не подвержены инфекции. Пути передачи инфекции. Самый частый - половой путь, как при естественном, так и при извращенном половом акте - в последнем случае может возникнуть заболевание прямой кишки и носоглотки. Инфицирование глаз у взрослых может быть при заносе инфекции грязными руками. Новорожденные заражаются при прохождении через родовой канал. Дети - через пеленки, губки, горшки. Врожденного иммунитета к гонорее нет. перенесенная ин­ фекция не приводит к возникновению истинного иммунитета. Может быть устойчивость к собственному штамму гонококка. Так, если супруги болеют без клинических проявлений заболева­ ния то, при контакте с 3-м лицом у последнего может остро про­ явиться заболевание. При воспалительных заболеваниях матки и придатков гоно­ рея выявляется в 9,2 - 14,3%. При ДМК - в 6,2 %, при самопроиз­ вольном аборте - в 3,1%. При анализе влияния возраста на частоту этой патологии было установлено, что : до 19 лет чаще болеют лица женского пола. 2,0-29 лет - частота одинакова. В Дании, Швеции - высокая заболеваемость отмечена в 15-19 лет. В Англии - 37,6% заболев­ ших женщин были в возрасте 20-24 лет. В нашей клинике в последние годы достаточно часто выявля­ ется гонорея у лиц пожилого возраста. При анализе социального статуса женщин, больных гоноре­ ей установлено, что чаще болеют одинокие женщины: только 32,1% заболевших жили с муясьями, 67,9% - нет, из них: не со­ стояли в браке 31%, 21,8% были разведены, 3,3%- вдовы. По данным некоторых исследователей от 31.3% до 40,4% - заразились гонореей в состоянии алкогольного опьянения. Име­ ются сообщения о сезонных изменениях частоты заболеваемости гонореей. Повышение заболевания имеет место с июля но ок­ тябрь. Полагают, что причиной сезонног о роста заболеваний яв­ ляются: повышенная миграция населения в летнее время и клима­ тические факторы, при которых имеются условия для более сво­ бодных половых сношений. Гонорея женщин имеет свои особенности:

82

1)

Из-за анатомического строения мочеполовых органов она

и значительном большинстве случаев не вызывает заметных бо­ левых ощущений. 2) Гонорея у женщин отличается многоочаговостыо, одно­ временно очаги воспаления существую)? в шейке матке, в уретре, в бартолиновых железах. 3) Гонококк, как правило, поражает цилиндрический эпите­ лий. Плоский эпителий может поражаться у девочек, у инфан­ тильных женщин, пожилых, беременных, т.е. при гормональной перестройке организма и при изменении факторов естественного иммунитета. Распространяется процесс - каналикулярно, гематогенно и лимфогенно в отдаленные органы. Попадая в кровь, погибает, выделяя гонотоксин, что способствует развитию таких симпто­ мов как головная боль, потеря аппетита, анемия. Проникая через поврежденный эпителий, гонококк вызывает воспаление к подэпителиальной соединительной ткани, может проникать в за­ родышевый эпителий, брюшину, синовиальные оболочки. Инкубационный период - время ог момента заражения до клинических проявлений может составлять от 3-8 дней до 3-4 недель, колебания зависят от вирулентности микроба и реактив­ ности заболевшего организма. Формы гонореи. Г Свежая гонорея - в отделяемом из влагалища или из церви­ кального канала всегда обнаруживается гонококк. а) острая (gonorrhoea recens acuta); б) подострая форма (gonorrhoea recens subacuta) - возникла нс более 2-х недель назад, характеризуется субфебрилитетом и незначительными болезненными симптомами; в) торпидная gonorrhoea recens torpida - симптомов нет, но гонококк обнаруживается в отделяемом из влагалища. II. Латентная форма. Установлен несомненный источник заражения или муж женщины болен, а гонококки не обнаруживаются (для установ­ ления диагноза используется метод конфронтации- привлечение к обследованию супруга или партнера).

83

III. Хроническая гонорея. Давность заболевания более 2-х месяцев, анамнез типичен для гонореи и провокация дает поло­ жительный результат, при этом выявляется гонококк. IY, Асимптомная гонорея и гонококконосительство. При асимптомной гонорее выявляются гонококки и в мазках обнаруживаются лейкоциты. При гонококконосительстве выявляются только гонококки лейкоциты - Классификация гонореи:

1. Заболевание нижнего отдела мочеполовых путей.

2. Заболевание верхнего отдела половых путей.

3. Осложнения в мочеполовых путях (тубоовариальн ьге аб­

сцессы, пиосальпинксы)

4. Гонококковые метастазы (периостит, эндокардит, перикар­

дит).

5.

Постгонорейные

процессы

без

гонококков

(бесплодие,

нарушение цикла). Диагностика гонореи у женщин Диагноз не всегда прост, т.к. часты случаи торпидного тече­

ния.

Анамнез: 2 момента типичны для гонореи:

1) начало воспаления - может быть незаметно или имеются явления цистита и выделения, сопровождающиеся значительным ухудшением состояния. 2) момент распространения инфекции на внутренние половые органы. Наводит на мысль о гонорее, когда заболевание связано с началом половой жизни, после чего появляется чувство жжения, рези; частые рецидивы воспаления у беременных; восходящая инфекция, проявление заболевания после родов, аборта, после менструации. При изучении детородной функции выясняется наличие пер­ вичного или вторичного бесплодия (чаще трубное.) и

Менструальная менструации. Подозрительны: 1) появление заболевания после начата по­ ловой жизни, повторного брака, случайного полового контакта, менструаций, в период беременности.

-

функция

обильные

продолжительные

84

2) частые рецидивы нарушением месячных. 3) возникновение двустороннего процесса после родов и абортов, вторичное бесплодие. 4) наличие заболевания у мужа. 5) быстрое стихание симптомов после начала интенсивной терапии. Обследование:

с

бесплодной женщины

у

в сочетании

Осмотр и пальпация живота, может быть некоторое увели­ чение паховых лимфоузлов. Осмотр: уретра - отечность, гипере­ мия выводных протоков больших вестибулярных желез - гипере­ мия, уплотнение. При осмотре шейки матки выявляется эндоцер- 1ВИЦИТ. Прямая кишка: отмечается отечность складок сфинктера. Бимануально определяется двустороннее увеличение при­ датков матки.

Взятие материала на бактериологическое исследование:

1) Из мочеиспускательного канала, из канала шейки матки, прямой кишки. Для взятия отделяемого необходимо задержать мочу на 3-4 часа, и после массажа уретры ложечкой сделать забор отделяемого. 2) Очистка шейки матки ватным шариком, затем пинцетом, не касаясь слизистой, собрать отделяемое, во время менструации отсасывание шариком. 3) Прямая кишка: исследуются промывные воды. В мазках из влагалища могут быть 3 картины по Бакшту.

I. гонококки внутри и внеклеточно.

II. обнаруживаются лейкоциты в большом количестве, но нет другой флоры (подозрительно на гонорею) III. кокки, палочки, единичные лейкоциты.

Если с помощью лабораторных методов в мазках не обнару­ живается гонококк, то можно провести провокацию. Методы провокации:

а) физиологический метод - менструация 6) алиментарный метод: использовать острую пищу или ал­ коголь. в) механический метод: массаж, использование колпачков.

85

г) химическая провокация - смазывание 1% раствором ляпи­

са.

д) биологическая - поливалентная гоновакцина - лактотера­ пия, прюдигиозан. Гоновакцина может вводиться в толщу шейки матки - регио­ нарная вакцинация (по Букуру) или в слизистую оболочку шейки матки (по Бурлакову )-это рекомендуется проводить в стациона­ ре.

е) Термическая: горячие спринцевания, грязи. Для положительной реакции характерны ускорение СОЭ и нормальное число лейкоцитов, боли в очаге воспаления, увеличе­ ние гноевидных выделений, изменение картины влагалищных мазков. Бактериологический метод исследования- посев на пита­ тельные среды, содержащие человеческую сыворотку, асцитиче­ скую жидкость - наиболее точный метод. Клинические формы. Уретрит частота до 90%. Жалобы на боли и рези при моче­ испускании, при осмотре в хронической стадии выявляется уплотненная слизистая, грубоскладчатая, утолщенная. Эндоцервицит - 82-90% (складки, углубления, железы) - ин­ фильтраты в подэпителиальном слое из сегментоядерных лейко­ цитов плазматических клеток. В хронической стадии - цервицит - OV. Nabothi - гипертрофия в результате развития соединительной ткани. При гонорейном бартолините - абсцесс истинный и ложный. Вагинит выявляется редко, возраста. Проктит - трещины, эрозии, которые сопровождаются жже­ нием, тенезмами.

ВОСХОДЯЩАЯ ГОНОРЕЯ Наблюдается в 35 - 71% случаев всех заболеваний. Распро­ странению процесса способствует предшествующая менструация, внутриматочные вмешательства. В последние годы введение ВМК способствуют возникновению восходящей гонореи. Жалобы: интенсивные боли внизу исивога, озноб, высокая t, иногда дизурические расстройства, выделения из половых путей.

86

чаще у девочек и лиц пожилого

Характерна очень быстрая нормализация числа лейкоцитов, об­ щего состояния в результате лечения, однако СОЭ снижается очень медленно. Особенности месячных - увеличение менструальной крово- ногери за счет замедления регенерации эпителия . При эндомиометрите выявляется увеличенная и болезненная матка. Гонорейный сальпингит - двусторонний процесс, который распространяется на мышечный и серозный слои маточной тру­ бы, что вызывает облитерацию маточных труб. При переходе на яичник возникает оофорит. Гонококк может проникать в есте­ ственные полости - в фолликул во время овуляции, или желтое тело. Нагноившийся фолликул образует ложный абсцесс, при распространении за его пределы может быть истинный абсцесс. При прогрессировании процесса в результате воздействия гоно­ коккового эндотоксина образуется богатый фибрином транссу­ дат, который вызывает образование спаек и сращений. В резуль­ тате перенесенного процесса могут быть склеротические измене­ ния в сосудах, склероз стенки маточной трубы, в том случае если произошло сращение пиосальпинкса с яичником, перегородка между ними может нарушаться, образуя тубовариальную опу­ холь. Гонорейный перитонит. В гинекологической практике различают пельвиоперитонит, который рассматривают как одну из форм местного перитонита. Различают открытую и закрытую формы пельвиоперитони- та. При открытой форме, в состоянии воспаления находится брюшина малого таза, в остальной брюшине - реактивное воспа­ ление. При закрытой форме воспалительный процесс в малом та­ зу полностью изолирован от здоровых органов и тканей за счет сращений и спаек. Особенностью гонорейного перитонита является малое ко­ личество экссудата с большим количеством гонококков. Иногда экссудата вообще нет и преобладают пролиферативные процессы • спайки и сращения. Причина этому - гонококковый токсин, ко­ торый способствует усилению выделения фибрина. Гонорейный перитонит имеет благоприятное течение. Кли­ ника - внезапное начало, острые боли, задержка стула и газов, t° -

87

40° и выше, язык суховат, слегка обложен беловатым налетом, живот умеренно вздут, болезненный при пальпации , положи­ тельны: симптомы раздражения брюшины. Число лейкоцитов у 89% - N и только у 11% увеличено. СОЭ ■■40-70 мм/час. Адекватная терапия приводит обычно к стиханию заболева­

ния.

Гонорея и фертильность. Гонорея - частая причина бесплодия (30-50%), особенно вто­ ричного Майзель выявил гонорею у 14,7% с первичным беспло­ дием и у 23,4% со вторичным бесплодием. Среди причин нарушения репродуктивной функции при го­ норее на первом месте бесплодие, обусловленное нарушением состояния органов мишеней: трубное бесплодие, гонорейный метроэндометрит, при котором нарушен процесс нидации плод­ ного яйца, что ведет к прерыванию беременности. Неблагоприят­ на не только гонорея верхнего отдела, но и гонорейный эндоцер- вицит. При беременности положено дважды обследовать на гоно­ рею. Во время беременности обычно поражаются нижние отделы половых путей. Лечение гонореи - отказ от половых сношений. Противого­ нококковые средства, методы стимуляции неспецифического и специфического иммунитета, местная терапия (режим, диета, ре­ гуляция деятельности кишечника, инфузионная терапия). Средством выбора антибактериальной терапии по-прежнему остается пенициллин. Предпочтение отдается прокаин - пенициллину, который вводится 4.8 г одномоментно, в две яго­ дицы. Тетрациклин и препараты группы тетрациклина ( докси- циклин, юнидокс) также широко используются в течение 14-21 дней. Высоко эффективным (95% успеха) является тробицин, ко­ торый вводится по 2.0 внутримышечно однократно или 2 раза в неделю. Применяется также роцефин по 1,0 г 2-3 раза в течение 3-5 дней. Г'оновакцина: Детям до 3-х лет не проводят лечение гоновак­ циной. Противопоказания: tbc, гипертоническая болезнь, заболе­ вания печени, почек, аллергия. Пирогенал. 25-50 МПД в/м через 1-2 дня. Дозу увеличивают под наблюдением врача (противопо­

88

казания .те же, что и для гоновакцины). Максимальная доза- 1000 МПД.(минимальных пирогенных доз) Продигиозан - белковый липополисахарид, вводится внутри­

при 38°С, оставляется та же доза, если темперагура поднимается вы­ ше - дозу уменьшают вдвое. Курс 4 инъекции (4-5 дней - интер­ вал).

Физиолечение применяют при постгонорейных осложнени­ ях: бальнеогрязелечение (при выявлении гонореи грязелечение противопоказано), ионофорез лекарственных препаратов, ультра­ звук, магнитотерапия и др. Местное лечение:

Уретрит: промывание марганцовокислым калием, мирами- стином, диоксидином, хлоргексидином, фурациллином. Инстил­ ляция уретры раствором протаргола, или вышеперечисленными антисептиками. Цервицит. Протарголовые ванночки, смазывание 10% раствором соды, 2-5% нитрат серебра, инстилляции хлоргекседина, мирамистина, свечи тержинан, бетадин. Бартолинит. Вскрытие абсцесса бартолимиевой железы, антибиотики. Вульвит - спринцевание вышеперечисленными растворами, влагалищные ванночки. Проктит - свечи с протарголом, микроклизмы с фурацилли­ ном и другими растворами. Антибактериальную терапию препаратами различных групп необходимо проводить трижды во время менструации. Показанием к операции могут быть: 1) Абсцесс прямоки­ шечно- маточного углубления. 2) Сактосальпинксы с рецидива­ ми. 3) Свищи. 4) Пиосальпинксы с тенденцией к распростране­ нию процесса в брюшную полость. Критерии излеченности. Исчезновение клинических симптомов еще не говорит о пол­ ной гибели возбудителей, поэтому через 7-10 дней после оконча­ ния лечения рекомендуется комбинированная провокация и ис­ следование влагалищных мазков, посевов, через 1 месяц повто­

мышечно. Дозы

15 мкг,

повышении температуры тела до

89

рить исследование и еще раз через 1 месяц, сразу после менстру­ ации. Профилактика. Диспансерное обслуживание больных - активное выявление контактов. Группы риска:

1) Незамужние, обратившиеся для прерывания беременности. 2) Незамужние, замужние, проживающие в общежитиях. 3) Больные мочеполовыми трихомонадами (в 75% наблюда­ ется сочетанная инфекция).

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. Туберкулез женских половых органов - общий инфекцион­ ный процесс. Человек заболевает туберкулезом в результате про­ никновения микробов через дыхательные пути. Источник зара­ жения - больной, выделяющий бактерии. Возможно алиментар­ ное заражение - от больных животных. Для развития заболевания недостаточно проникновения ми- ко-бакгерий в организм. При хорошей сопротивляемости не воз­ никает специфических тканевых реакций, а возникает иммунитет. Специфический приобретенный иммунитет к туберкулезу развивается и в результате профилактики- вакцинации БЦЖ. Та­ ким образом, большая часть населения земного шара инфициро­ вана туберкулезом и имеет не только естественный, но и искус­ ственный иммунитет к туберкулезу. Однако, этот иммунитет от­ носительный и может быть ослаблен внешними факторами или какой-либо эндогенной инфекцией, физиологическими измене­ ниями в организме (начало менструаций, половой жизни, аборт, роды, климакс). Частота выявления генитального туберкулеза составляет:

при воспалении половых органов -10-11%; при бесплодии - 10 - 22 %; при нарушении месячных - 8 - 11 %. В последние годы от­ мечается рост как легочных, так и внелегочных локализаций это­ го заболевания. При изучении частоты сочетания внелегочного и легочного туберкулеза установлено, что генитальный туберкулез обнаруживается 10,6 % случаев в сочетании костным tbc и tbc легких. Сочетание туберкулеза мочевой системы и генитального туберкулеза составляет 6%.

90

Как же попадает в гениталии туберкулезная инфекция? Для ответа на этот вопрос проводились опыты Гегаром и В.И. Добро- оклонским: морским свинкам наносились царапины на влагалище и затем вводились микобактерии при этом наблюдали развитие заболевания, при целом эпителии воспалительный процесс вы­ звать не удалось, что позволило исследователям считать здоро­ вый влагалищный эпителий резистентным к микобактериям . Для уточнения, какие органы являются чаще всего источни­ ком генитальной инфекции, Н.И.Горизонтов заражал легкие, ки­ шечник, брюшную полость, желудок. Наиболее часто развитие генитального туберкулеза наблюдалось при поражении органов брюшной полости. На этом основании автор пришел к заключе­ нию: самый частый путь инфицирования гениталий туберкуле­ зом- гематогенный или контактный. Это мнение было поддержа­ но в последние годы. Но, по мнению Покровского, возможны не­ сколько путей распространения инфекции: в том случае, если первичный комплекс локализуется в легких, то в последующем ■сматогенно, т.к. других путей сообщения нет, попадает в гени­ талии, II путь - лимфогенный - чаще всего из кишечника. III- кон­ тактный с пораженной брюшины на матку и трубы, а затем со­ держимое маточных труб - непосредственно (контактным) или лимфогенным путем может инфицировать брюшину. Существует ли половой путь заражения? Обследовано 600 женщин, чьи мужья в моче и семени выделяли микобактерии tbc, при этом только у 1-й партнерши наблюдалось поражение вуль- Bbi.(Lattimer) Р.И.Малыхина наблюдала 114 женщин с tbc воспа­ лением гениталия - контакт с бацилловыделителями был у 24%. Частота поражения различных участков женской половой сферы неодинакова. I место - маточные трубы 80 - 90%; II двусторонний процесс в сочетании с поражением матки 30-

S8%;

III

яичники - 1-30 %;

IY

шейка матки 6-15 %.

Извилистые складки, особенность кровоснабжения

маточ­ ных труб (анастомоз маточной и яичниковой артерий), богатая капиллярная сеть, замедленный ток крови хорошие условия для

91

оседания микобактерий, этим и объясняется высокая частота по­ ражения туберкулезом маточных труб. Как и всякое воспаление, воспаление, вызванное туберку­ лезными микобактериями, характеризуется: альтерацией, экссу­ дацией, пролиферацией. Альтерация: дистрофия и некроз с большим количеством ми­ кобактерий. Экссудация - очаговое скопление в ткани белкового экссудата и клеток лимфоидного типа и полинуклеаров. EJ экссу­ дате обычно обнаруживаются микобактерии. Продуктивные реакции - очаговые разрастания из своеоб­ разной грануляционной ткани. На месте попадания возникает узелок с просяное зерно, вокруг него вал из лимфоцитов и поли­

морфноядерных лейкоцитов. Поблизости от центра узла - обна­ ружены крупные, многоядерные клетки с периферически распо­ ложенными ядрами - клетки Лангганса. Строма узелка состоит из запустевших сосудов и фибринозного экссудата - в котором об­ наруживается небольшое количество микобактерий. Специфичные признаки туберкулеза: I- пролиферативные изменения с образованием туберкулезной гранулемы или тубер­ кулезного бугорка. II - кальцификация, обусловленная отложени­ ем вначале фосфорных солей кальция, а затем карбонатов магния и натрия. III - возникновение творожистого (казеозного) некроза. IY- хроническое течение. Особенности клиники генитального туберкулеза на совре­ менном этапе:

Чаще всего заболевание протекает хронически и реже (18-20 %) носит острый характер. Снижение чувствительности к тубер­ кулину, увеличение среди больных генитальным туберкулезом лиц в возрасте старше 50 лет .Увеличение сочетания tbc с миомой матки-16.4%, кистами яичников 11.2%, эндометриозом -4.8% , что затрудняет диагностику. Классификация tbc

1. Хронические малосимптомные формы - преимущественно, продуктивные без вовлечения в процесс брюшины;

2. Значительное поражение с подострым течением заболева­

ния и преимущественно экссудативными и экссудативно- проли­ феративными процессами, в патологический процесс вовлекается брюшина;

92

3.

Тяжелые, остротекущие, казеозные формы, с развитием

лельвеоперитоиита или разлитым экссудативным туберкулезным

перитонитом.

4. Инкапсулированные обызвественные очаги на месте за­

кончившегося туберкулезного процесса Эти 4 формы следует рассматривать, как фазы инфекционно­

го процесса.

Туберкулез труб. Клиника зависит от формы. I - очаговая продуктивная форма, сопровождающаяся температурой в 10% - 16%, боли в 48 %, нарушение месячных в 50 %. Чаще наблюдает­ ся стертая клиника. Маточные трубы слегка утолщены, четкообразной формы, чувствительны. При микроскопии: слизистая утолщена, складки гипертрофированы, склеены, в мышечной оболочке - соедини­ тельнотканные элементы, при ГСГ выявляются типичные при­ знаки, если не проводить лечение, то возникает экссудативная форма. II Экссудативная форма наблюдается у 17-18 % пациенток. Интоксикация при этом возникает у 50 % и более. Боль внизу живота, жидкие бели, нарушение менструального цикла и бес­ плодие имеют место у 60 %. Бимануально: мешотчатые образования, двусторонние, спа­ янные с окружающими тканями, неподвижные, безболезненные, у 74 % ,больных в процесс вовлекается брюшина. При лапаротомии определяется брюшина, покрытая бугор­ ками, пространства между сращениями и петлями кишок запол­ нены янтарной жидкостью (саккатный перитонит - 6 %) и редко, в 0,6 %, наблюдаются свищевые формы. Механизм развития про­ цесса: содержимое пораженных туберкулезом труб изливается в брюшную полость, вызывая реактивный процесс. Микроскопически: Эпителий - спущен. Строма инфильтри­ рована лимфоидными элементами, среди которых встречаются туберкулезные бугорки. В мышечной стенке - разрастание соеди­ нительной ткани и образование очагов круглоклеточной инфиль­ трации. Серозная оболочка утолщена. Казеозные формы - 21-18 % - таят постоянную угрозу обострения. Наблюдаются у девочек, в период полового созрева­

93

ния, у женщин до 25 лет, часто сопровождают первичный тубер­ кулез. При длительном течении происходит образование конгломе­ рата в органах малого таза, нередко образуется пиосальпинкс. В том случае, если имеет место выздоровление, образуются рубцы и иногда появляются участки обызвествления. Туберкулез яичников. Изолированное поражение наблюдается редко. Чаще всего поражение происходит с маточных труб и брюшины. При этом процесс распространяется по поверхности яичника в виде просо­ видных узелков. В том случае, если яичник спаян с трубой и представляет собой конгломератное образование, он нередко превращается в пиоовар. Туберкулез матки . В 30-58 % матка поражается вместе с трубами и только в 10­ 15% - изолированно. Распространение процесса происходит из маточных труб, чаще гематогенно, реже -лимфогенно. Наиболее частая локализация слизистая матки. Процесс может быть очаго­ вым и диффузным. Если tbc процесс перенесен в детстве - матка бывает гипопластическая, значительно уменьшен ее поперечный размер. Гистологически: 1. продуктивная очаговая форма - образова­ ние бугорков. Бугорки располагаются поверхностно (молодые бугорки) или в глубине функционального слоя - (более старые), при творожистом распаде наблюдается изъявлении эндометрия, что в дальнейшем приводит к образованию синдрома Ашермана.

2. милиарный tbc всего эндометрия 3. казеозный некроз с переходом на мышечный слой. Соскоб

- производится в секреторную фазу цикла, при этом в случае ми­ лиарного туберкулеза обнаруживается диффузная лимфоидная инфильтрация с бугорковыми элементами. При казеозной форме в случаях облитерации внутреннего зева может образоваться пиометра. Соскоб состоит из казеозных масс, с примесью мелко­ клеточного инфильтрата. В случае излечения дефекты эпителия замещаются соединительной тканью и наступает облитерация полости матки и стойкая аменорея.

Клиническое течение. Зависит от локализации, формы пора­ жения, общего состояния и сопротивляемости организма, а также

94

особенностей внешней среды. Характерно длительное течение с периодами обострения, резкое несоответствие анатомического процесса и клинических симптомов у больных. Начало заболевания скрытое. Менархе запоздалая. Клиниче­ ски выраженные проявления могут быть связаны с периодом гю- иового созревания. (Имеются исследования Кирхофа - 1955 ко­ торому удалось вызвать развитие туберкулеза брюшины при вве­ дении туберкулезных микобактерий вместе с большими дозами эстрогенов. Без эстрогенов вызвать туберкулезный процесс не удалось. ) Клинические проявления могут быть связаны и с началом половой жизни, послеабортным, послеродовым периодами, при пом иногда бывают приступы острых болей в животе за счет раздражения брюшины. Нередко развивается слипчивый адге­ зивный ( сухой) перитонит при котором: наблюдается уплощен­ ный и напряженный живот. Жалобы: слабость, утомляемость- интоксикация. При экссу­ дативной форме повышена температу ра, явления острого живота нередки при казеозной форме. При лабораторных исследованиях может быть лимфопения, ускоренная СОЭ выявляется у трети больных. Менструальная функция, как правило, нарушена у 60- /5 %. Менархе запаздывает и наступает в 36-17 лет. Аменорея воз­ никает после перенесенного казеозного эндометрита. При нали­ чии tbc эндометрита могут’ быть ациклические кровотечения, ги- нерполименорея. Часты (у 40%) болезненные месячные. Дегородная функция. Большинство исследователей указыва­ ют на бесплодие (чаще первичное.) Диагностика. Очень сложна т.к. имеется несоответствие жалоб больных тяжести туберкулезного процесса. Чаще характер заболевания устанавливается при хирургиче­ ском вмешательстве и гистологическом исследовании удаленных тканей. Имеет значение хорошо собранный анамнез, при этом име­ ются указания на контакт с больными туберкулезом, в анамнезе

95

может быть перитонит, плеврит, заболевание лимфатических уз­ лов, длительные воспалительные процессы половых органов. Осмотр: Телосложение чаще- инфантильное, при осмотре могут быть рубцы на шее и в паховых областях после поражения лимфоузлов, в легких - рентгенологические признаки первичного комплекса. При лабораторном исследовании крови - стойкая лейкопе­ ния, лимфоцитоз. Гинекологическое исследование - несоответствие клиниче­ ской картины анатомическим данным. Иммунобиологический метод - туберкулине диагностика:

Подкожная проба - Коха (0,2-0,5 мл, 1:1000) положительна, что проявляется в местной, очаговой и общей реакциях: гемограмма:

-

ядерных лейкоцитов, увеличение количества моноцитов и повы­ шение СОЭ.

Белковый спектр - уменьшение количества альбуминов и увеличение количества глобулинов, появляется С-реактивный про­

белок - его появление свидетельствует цесса.

Очаговая реакция обусловлена токсическими изменениями сосудов, при этом появляются гиперемия и отек, которые опреде­ ляются при кольпоскопическом исследовании. Местная реакция состоит в появлении папулы, лимфангоита, лимфаденита. Бактериологические методы:

Бактериоскопия: Метод флотации (встряхивание с едким натрием и последующая окраска мазков по Циль-Нильсен}/). Бак­ териологический: посев полученного материала и прившжи его морским свинкам. Материал: менструальная кровь, промывные воды матки и влагалища, пунктаты из брюшной полости. Гистологическое исследование эндометрия, взятого за 2-3 дня до менструации, является наиболее достоверным методом диагностики tbc эндометрита. В соскобе - туберкулезные бугорки

- многоядерные гигантские клетки - Ланганса, эпителиоидные клетки. Цитологическое исследование: Аспирация содержимого матки или брюшной полости, высушивание мазка на воздухе,

повышение числа лейкоцитов, увеличение числа палочко­

об остром

течении

96

фиксация 3 минуты в метиловом спирте, затем окраска по Гимза-

1'омановскому.

Гистеросальпингография - часто используется для установ­ ления диагноза tbc эндометрита и сальпингита. Имеются следу­ ющие характерные признаки: (М.М.Абрамова) ]. Деформация полости матки

2. Маточные трубы заканчиваются луковицей, булавой 3. Маточные трубы имеют форму четок или бус, куритель­

ной трубки.

4. Типичны ригидные, как бы окостеневшие трубы

Пневмоперитонеум и последующая лапароскопия могут быть очень информативны. Рентгенография легких, желудочно­ кишечного тракта, обзорная рентгенография брюшной полости могут помочь выявить сопутствующее заболевание. Ультразвуковое исследование органов малого таза и почек нередко дает дополнительную информацию. В некоторых случая используется диагяостичекая лапарото­ мия и проводится лечение " ex juvantibus." ЛЕЧЕНИЕ. Принципы лечения больных с активным туберкулезом лю­ бой локализации едины, т.е. используются общепринятые во фти­ зиатрии препараты в обычных дозах и их комбинации. Общей закономерностью современного течения туберкулез является раннее формирование фиброзной ткани в очагах воспа- иения. Действие антибактериальных препаратов направлено на по­ давление жизнедеятельности возбудителя туберкулеза, что при­ водит к рассасыванию очагов специфического воспаления, спо­ собствуя развитию фиброза. Формирование фиброзной ткани при туберкулезе органов брюшной полости ведет к спаечным изменениям, сращениям между петлями кишечника, гениталиями, мочевым пузырем и брюшиной. Это может вызвать спаечную болезнь. При tbc маточ­ ных труб - происходит склероз, что вызывает облитерацию их просвета, при tbc матки - деформацию и облитерацию полости. Кроме того, формирующаяся фиброзная ткань, бедная сосудами, препятствует проникновению лекарственных веществ в очаг, снижая эффективность лечения, поэтому неспецифическая тера­

97

пия, предупреждающая образование нежелательного фиброза и способствующая рассасыванию очагов воспаления, должна про­ водиться одновременно с антибактериальной. Кроме того, при назначении препаратов изоникотиновой кислоты нередко наблюдаются нарушения пиридоксинового об­ мена, что проявляется полиневритами, поэтому в комплекс лече­ ния должны включаться витамины, особенно, пиридоксин. Особенности антибактериальной терапии при tbc сальпинги­

те:

I клиническая форма - трубы проходимы. Двойная комбина­ ция препаратов изониазид 0,3 х Зр + этамбутол (изониазид - этионамид) непрерывно - 3-4 месяца, затем 2 раза в неделю тоже 3-4 месяца. Стрептомицин не используются ввиду выраженного отоскле- ротического действия. Одновременно назначается лидаза - 64 ед, ронидаза, трипсин, стекловидное тело по 2,0 мл (20-30 на курс). Электрофорез 1% раствора цинка или гипосульфита натрия - 15­ 12 процедур. Через 4-6 недель курс повторять( 2-3 раза). II клиническая форма - незначительные анатомические изме­ нения, но трубы непроходимы. При этом используют двойные комбинации, изониазид + бенамицин, изониазит + стрептомицин, изониазид +этионамид. Антибиотики применяют 3-4 месяца непрерывно, 3-4 месяца прерывистыми курсами. Неспецифиче­ ская терапия: лидаза, стекловидное тело + физиолечение, затем ежемесячно синусоидальные токи (12 процедур), через 4 недели - фонофорез гидрокортизона. Трубы непроходимы, фаза уплотнения. У большинства больных наблюдается именно такая картина. В тканях преоблада­ ет фиброз, а при сформированном фиброзе - прогноз нормализа­ ции функции плохой.

В связи с затрудненным проникновением лекарств в очаг

воспаления рекомендуется проводить терапию на I этапе еже­

дневно- 4-6 месяцев, затем прерывистый прием еще 8-6 месяцев. Биостимуляторы, физио - процедуры, фонофорез гидрокортизона через 4-6 недель 2-3 курса - затем можно проводить мигигиро- ванное грязелечение.

III Клиническая форма.

98

Выраженные анатомические изменения. Для этой группы характерные большая распространенность процесса, выражен­ ность воспалительной реакции. Придатки увеличены, вокруг зона перифокального воспаления - образование конгломерата. Рекомендуется 4-6 месяцев ежедневное лечение тремя пре­ паратами до затихания процесса, затем до полного рассасывания прерывистым методом двумя препаратами, основной курс длится 12-18 месяцев.

В связи с выраженностью процесса используют в/в - изони- азид , 50-80 вливаний (1,5-2,5 мес.). Рассасывающую терапию по­ сле стабилизации процесса (через 1,5-2 месяца), физиотерапия - мягко действующие - электрофорез Zn, гипосульфанита Na + инъекции лидазы, стекловидного тела. IY клиническая форма - туберкулема , требует хирургиче­ ского лечения т.к. казеозные очаги не рассасываются, а фиброз вокруг них вызывает болевые ощущения. Рассасывающие препараты противопоказаны, так как могут приводить к обострению и распространению' процесса. Антибактериальная терапия используется как предопераци­ онная подготовка: рифампицин, майорин - 1 месяц, затем прово­ дится операция, если ранее проводилась антибактериальное ле­ чение, то можно оперировать без предварительной подготовки. Хирургическое лечение. В оперативном лечении нуждается 25-30 % больных. Показания:

1. Туберкулема.

2. 3-5 мес. ежедневное консервативное лечение не привело к

положительным результатам т.е. сохранились губовариальные воспалительные образования.

3. Сочетание генитального tbc с миомой матки, эндометрио­

зом, кистами яичников.

4. Свищевые формы заболевания.

Объем операции зависит от возраста: в репродуктивном воз­ расте необходимо стараться сохранить менструальнзчо и дето­ родную функцию. Послеоперационный период. Противотуберкулезные препараты применять обязательно, при казеозе - не менее 6 месяцев, (3 месяца ежедневно, 3 месяца

99

прерывистые курсы изониазид + ПАСК, рифампицин+ изониазид + этионамид). При невозможности удаления пораженного органа - пробная лапаротомия - лечение до 1 года.

При отсутствии активных проявлений tbc - антибактериаль­ ные препараты рекомендуется применять только в период прове­ дения рассасывающей терапии, грязелечения. Гормонотерапия - ( кортикостероиды и эстрогены) по пока­ заниям - при проходимых маточных труб с целью стимуляции сократительной активности, при нарушении функции яичников как симптоматическое лечение. При сочетании с эндометриозом - прогестины, антигонадо­ тропные препараты. Гормонотерапия уменьшает интенсивность воспалительной реакции, ослабляет воспалительный барьер. Физиотерапия. Ультразвук, грязелечение при остаточных яв­ лениях заболевания, климатотерапия показана всем больным. Критерии эффективности лечения

1. Отсутствие выделения микобактерий при гистологическом исследовании эндометрия.

2. Положительная динамика изменений внутренних половых органов.

Уменьшение болезненности, отсутствие симптомов тубер­ кулезной интоксикации. 4. Нормализация менструального репродуктивной функции.

3.

цикла и восстановление

100

БЕСПЛОДИЕ В БРАКЕ

Бесплодие в браке - проблема, занимающая особое место в медицине и касающаяся здоровья двух индивидуумов - мужчины и женщины. Однако бесплодие это проблема не только медицин­ ская, но и социальная, так как она связана с рождаемостью, а зна­ чит, народонаселением, кроме того, эта проблема нередко опре­ деляет семейное положение женщины и мужчины, так как часто­ та разводов непосредственно связана с наличием или отсутствием детей в семье. Отсутствие детей женщин, которые готовы прибегнуть к любым мерам, чтобы до­ стичь желанной цели. Нередко они обращаются к людям с со­ мнительными знаниями и готовы выдержать бессмысленные и странные для нормального разума процедуры, которые в лучшем случае не приносят вреда. Наступлению зачатия должны предшествовать многочис­ ленные нормально протекающие процессы:

в

семье

оказывает влияние на

психику

1.

2.

 

3.

4.

5.

6.

7.

8.

оплодотворение, а затем происходят:

9.

имплантация в эндометрий. Бесплодие может возникнуть в результате нарушений в каж­ дом из этих процессов. В исследованиях последних лет показано, что сперматозои­ ды сохраняют свою фертильность 24-48 часов (некоторые сооб­ щают о 3-4-х днях) Яйцеклетка сохраняет способность к овуля­ ции 12-24-48 часа. Овуляцией называется процесс разрыва зрело­ го фолликула и выхода из его полости зрелой яйцеклетки. Яйце­ клетка имеет шарообразную форму, диаметр ее 120-150 мкм, она

101

в течение 24-48 часов сохраняет способность к оплодотворению.

После чего, если оно не произошло, отмирает и разрушается. На месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело - новая железа внутренней секреции. Развитие желтого тела продолжает­ ся 14 дней. С 24 дня менструального цикла, если не наступила беременность, желтое тело начинает регрессировать. Уровень по­ ловых гормонов, вырабатываемых желтым телом, снижается, что дает ст имул для возобновления циклических процессов, регули­ рующих менструальный цикл. Под влиянием гормонов яичника в фолликулярную фазу и в фазу желтого тела происходят измене­ ния, способствующие подготовке эндометрия к принятию плод­ ного яйца.

Оплодотворение - сложный биологический процесс слияния женской и мужской клеток. Процесс оплодотворения происходит

в ампулярной части маточной трубы. Оплодотворение соверша­

ется одним или двумя спермиями, остальные спермин погибают и продукты их распада обеспечивают движение оставшихся спер- миев. Существует два типа сперматозоидов, в зависимости от со­

держащейся в них половой хромосомы. Y- мужская хромосома, X- женская.

Сперматозоиды, выделенные из канальцев яичка, где идет их формирование, не способны к оплодотворению, только после нахождения в течение нескольких дней в канальцах яичка, они приобретают оплодотворяющую способность и начинают актив­ но двигаться. Во время полового сношения эякулят попадает во влагалище женщины, где под воздействием кислой среды влага­ лища часть сперматозоидов погибает, а небольшая часть прони­ кает через шеечный канал в матку, а затем маточные трубы. Бла­ годаря сокращениям матки сперматозоиды продвигаются вверх и

в эксперименте уже через 5 минут после осеменения они обнару­

живаются в маточных трубах. Именно в маточных трубах они подвергаются процессу, который называется капацитацией. Под капацитацией в настоящее время понимают способность сперма­ тозоида проникать через оболочки яйцеклетки к ее ядру. На пути продвижения к яйцеклетке большинство сперматозоидов поги­ бают и из 200-300 млн. только 200 достигают яйцеклетки. Яйцеклетка после овуляции окружена блестящей оболочкой и несколькими слоями [слеток яйценосного бугорка. Если яйце­

102

клетка не окружена фолликулярными клетками, реснички эпите­ лия маточной трубы не могут перемещать ее. Под воздействием трубной жидкости основная масса фолликулярных клеток удаля­ ется с поверхности яйцеклетки. Для преодоления оставшегося барьера у сперматозоида существует специальный органоид - ак- росома, представляющая собой мембранный пузырек, располо­ женный на вершине ее головки. В акросоме содержатся фермен­ ты, которые расщепляют оболочку яйцеклетки. После проникно­ вения одного сперматозоида в яйцеклетку возникает барьер, не позволяющий другим сперматозоидам попасть в яйцеклетку. После проникновения сперматозоида в яйцеклетку ее хромо­ сомы расходятся на 2 группы. Одна группа входит в состав по­ лярного тельца, а вторая в дальнейшем образует женский про­ нуклеус. После повторного деления материнский набор хромосом преобразуется в ядро - женский пронуклеус, а головка спермато­ зоида в ядро, носящее название мужской пронуклеус. Затем про­ исходит объединение мужского и женского пронуклеусов в си­ стему единого клеточного ядра - в одну новую клетку ЗИГОТУ, которая представляет собой новый организм - организм будуще- Iо ребенка. Зигота начинает дробиться, в результате чего она раз­ деляется на бластомеры. В зиготе происходит сложная перестройка ядерного матери­ ала и первое деление (стадия двух бластомеров) происходит на 2­ е сутки. Из ампулярного отдела трубы зигота движется в полость матки, и делящиеся клетки образуют шар. Движение по маточной трубе осуществляется за счет перистальтики маточной трубы и движения ресничек эпителия, выстилающего маточную трубу. Обычно этот период продолжается 3 суток. В это время происхо­ дит асинхронное дробление и образуется МОРУЛА, напомина­ ющая по своему виду тутовую ягоду. Характер и время передви­ жения оплодотворенной яйцеклетки во многом определяют даль­ нейшее развитие зародыша. Если перистальтика трубы замедле­ на, го может возникнуть внематочная беременность. Если движе­ ние зародыша ускорено, то может нарушиться процесс имплан­ тации или она происходит в нижних отделах матки, что приводит к тяжелым осложнениям беременности - предлежанию плаценты или развитию шеечной беременности.

103

До имплантации зародыша в эндометрий он находится в по­ лости матки в течение грех суток. За это время морула превраща­ ется в БЛАСТОЦИСТУ. Для стадии бластоцисты характерно формирование полости, заполненной жидкостью, секретируемой бластомерами. Бластомеры наружного слоя образуют ТРОФОБЛАСТ - будущее детское место, а внутреннего слоя - ЭМБРИОБЛАСТ. Первые 6-7 дней зародыш питается запасом веществ, имею­ щихся в яйцеклетке, а в процессе имплантации происходит его связь с материнским организмом. Вещества, выделяемые тро- фобластом, растворяют клетки эндометрия и питаются за их счет, гак называемый синдесморфический тип питания. К моменту им­ плантации слизистая оболочка матки находится в стадии секре­ ции. Эпителий желез начинает выделять секрет, содержащий гликоген и муцин, клетки стромы поверхностного части эпителия преобразуются в децидуальные клетки. В основе бесплодия лежит невозможность слияния сперма­ тозоида с яйцеклеткой, что может быть связано с нарушениями как в женском, так и в мужском организме. Согласно медицин­ ской статистике причиной бесплодного брака в равной степени могут быть нарушения как у мужчины, так у женщины, а иногда у двух супругов одновременно. По определению ВОЗ (1986г.), бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возника­ ет беременность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Частота бесплодия неодинакова в различных страна?:. В Ев­ ропе - от 10 до 20% бесплодных семей. В Англии-16-22%, в Ав­ стралии-15,4%. В Южной Африке бесплодие среди белых состав­ ляет 15%, среди черных-2,3%. В США бесплодие встречается в 14,2%. В отдельных регионах России процент бесплодных пар достигает 18. Различают первичное (32-46%) и вторичное (68-54%) бес­ плодие, абсолютное или постоянное, которое возникает чаще в результате факторов, действующих антенатально, в период ново­ рожденное™, детства, препубертатный период, и временное или

104

относительное, которое в результате адекватно проведенных ме­ роприятий может быть излечено. Причинами женского бесплодия могут быть как органиче­ ские изменения половых органов, так и функциональные. Эти изменения могут, как указывалось, носить врожденный характер или возникнуть в результате перенесенных заболеваний, опера­ тивных вмешательств. Рассматривая структуру мужского бесплодия с позиций классификационных принципов, традиционных для медицинской науки, целесообразно выделять три большие группы причин: сек­ реторное, обтурационное ( экскреторное) и аутоиммунное. Среди причин возникновения бесплодия у женщин особенно часто упоминается операция искусственного прерывания бере­ менности. Частоту возникновения бесплодия после аборта уста­ новить довольно сложно, гак как трудно выяснить истинное по­ ложение дел с абортами, факт производства которых нередко утаивается. По представленным некоторыми исследователями данным искусственный аборт в 35% является причиной вторич­ ного бесплодия, причем артифициальный аборт как причина бес­ плодия составляет 12.9% „самопроизвольный-18.1%, криминаль-

ный-40.5%.

Нередко (67-82%) бесплодие возникает в результате перене­ сенных воспалительных заболеваний половых органов женщины. Частота эпизодов обострения воспалительных заболеваний по­ ложительно коррелирует с частотой бесплодия. Как причина вос­ палительных заболеваний, способствующих развитию бесплодия, наиболее часто упоминаются хламидии, гонококк, гарднереллы, уреаплазмы и микобактерии туберкулеза. Половой инфантилизм встречается у 35, 2% бесплодных (чаще первично) женщин. При этом неблагоприятно сочетание комплекса свойственных половому инфантилизму факторов:

длинная коническая шейка матки с точечным зевом, узкое влага­ лище, плоский задний свод, гиперантефлексия матки, длинные, гонкие, извитые маточные трубы, гипофункция яичников. Последние годы важная роль как причине бесплодия отво­ дится эндометриозу, при этом нарушается процесс созревания яйцеклетки, овуляция, нарушается транспортная функция маточ­ ных труб и имплантация.

105

Опухоли яичника встречаются у 6.5% женщин, страдающих первичным бесплодием и у 9% вторично бесплодных женщин, определенную роль в возникновении бесплодия играет и миома матки. Нередко причиной бесплодия являются травматические по­ вреждения промежности, влагалища, шейки матки. Существует этиологическая классификация бесплодия: эн­ докринное бесплодие; бесплодие, связанное с поражением орга­ нов мишеней: труб, матки, шейки матки, влагалища; перитоне­ альное бесплодие, диагностика которого стала возможна в связи с широким внедрением лапароскопического метода исследования; иммунологическое бесплодие; бесплодие неясного гепеза, муж­ ское бесплодие. При обследовании бесплодной супружеской пары рекомен­ дуется придерживаться следующего этапного плана обследова­ ния:

Стадия 1- АНАМНЕЗ и ОСМОТР. При опросе женщины необходимо выяснить следующие об­ стоятельства:

Возраст менархе, характер менструального цикла, сведения о браках, беременностях и их исходах, гинекологический анамнез, перенесенные инфекции, перенесенные операции на полоеяях ор­ ганах, аппендицит. При опросе мужчины необходимо выяснить возраст опуска­ ния яичек в мошонку, потребность в бритье, наличие эрекции и эякуляции, перенесенный орхит, эпидемический паротит, вари­ коцеле в анамнезе, наличие в прошлом детей, работа с пинком, медью, железом, длительное сидение за рулем перегретого авто­ мобиля. Вопросы, которые в равной степени надо задавать мужчине и женщине: желание иметь детей, гармоничность брака, социаль­ но-бытовые условия, производственная нагрузка, потребление алкоголя и наркотиков, курение, перенесенные венерические бо­ лезни, рациональность питания, число половых сношений. При осмотре женщины необходимо обратить внимание на рост, массу, внешний вид, состояние наружных и внутренних по­ ловых органов. При отсутствии патологических процессов при­

106

ступают к следующей стадии обследования, при проводят санацию. Стадия 2- ИСКЛЮЧИТЬ МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ Одним из ведущих критериев для оценки фертильности мужчин является правильность оценки спермограммы(ЕЮЗ). Нормальные показатели спермограммы:

Объем эякулята не менее 2.0 мл, pH 7.2-7.8, разжижение не позднее 30 минут. Число сперматозоидов не менее 20 млн/мл и не более 200 млн. в 1мл, общее количество сперматозоидов не менее 40 млн во всем эякуляте, подвижность не менее 50% с прогрессивным движени­ ем вперед ( категории А и В ) или не менее 25 % с быстрой ли­ нейной прогрессией (А). Морфологическое состояние спермато­ зоидов: не менее 50% морфологически нормальных, жизнеспо­ собность: не менее 50% сперматозоидов сохраняют подвижность в течение 24 часов, агглютинация сперматозоидов не выявляется , содержание лейкоцитов менее 1 млн/ мл. Приведенные показатели соответствуют понятию "нор- моспермия", уменьшение концентрации сперматозоидов менее 20 млн / мл носит название "олигоспермии", уменьшение подвижно­ сти сперматозоидов трактуется как "астеноспермия", наличие бо­ лее половины сперматозоидов с нарушенным строением - "тератоспермия", преобладание в эякуляте мертвых сперматозои­ дов называется "некроспермия." "Азооспермия" характеризуется отсутствием в эякуляте зрелых сперматозоидов при наличии кле­ ток сперматогенеза, "Аспермия" полное отсутствие каких-либо элементов сперматогенеза в эякуляте." Асперматизм" полное от­ сутствие эякулята. Стадия 3- УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА ОВУЛЯЦИИ Измерение ректальной температуры. Определение концен­ трации прогестерона в сыворотке крови или прегнандиола в моче на 6-8 день подъема базальной температуры. Гистологическое исследование соскоба эндометрия в первый день или за день до месячных. Ультразвуковой контроль за ростом фолликула в ди­ намике менструального цикла. Обнаружение при лапароскопии стигмы - овуля горного отверстия на 3-5 день после овуляции. Стадия 4 - ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ МАТОЧ­ НЫХ ТРУБ.

-

107

наличии их

Гистеросальпингография, рекомендуется проводить иссле­ дование во второй, а по некоторым данным на 3-6 день после окончания менструального кровотечения. Имеются научные ис­ следования, подтверждающие более высокую эффективность ис­ пользования масляных растворов, чем водных растворов йода {78% против 10% случаев излечения бесплодия.) При проведении Г’СГ необходимо предварительное обследование и подготовка женщины во избежание возникновения тяжелых осложнений. Для оценки проходимости и состояния маточных труб использу­ ются также:

Хромогидротубация; Лапароскопическая хромогидротубация; Кимографическая пертубация; Ультразвуковая гидротубация; Стадия 5 -ИССЛЕДОВАНИЕ СОВМЕСТИМОСТИ СПЕРМЫ И ЦЕРВИКАЛЬНОЙ СЛИЗИ. Посткоитальный тест проводится в середине менструального цикла после 3-4 дней воздержания. В течение 1-2 часов после ко­ итуса производится забор слизи из цервикального канала, слизь помещают на подогретое стекло и смотрят под большим увели­ чением 5 полей зрения, при этом определяют общее число спер­ матозоидов и число подвижных сперматозоидов. Фракционный тест Даваян-Кунайтик. Трубку, наполненную слизью на уровне 3 см, разрезают на кусочки, длиной 0.5 см и содержимое каждого отрезка помещают на предметное стекло. Процент подвижных сперматозоидов не снижается на уровне внутреннего зева у здоровых женщин. Тест па предметных стеклах Курирок-Мюллера. Капля мещается на предметных стеклах, наблюдают за поверхностью раздела, при этом можно в норме наблюдать проникновение в слизь сперматозоидов и степень их подвижности .

цервикальной слизи и капля семенной жидкости по­

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН. ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ Для адекватного лечения необходимо установить причину ановуляции. В 1986 г. предло­ жена S.SJen классификация причин ановуляции, которая, несо­

эндокринной формы бесплодия

108

мненно, далека от совершенства и не очень проста, но на данном использована. В основу классификации положено определение ведущего звена- уровня поражения репродуктивной системы.

этапе развития науки она может быть с успехом

1. Анатомические дефекты репродуктивной системы (пороки развития матки и влагалища, синехии);

2. Яичниковая недостаточность (дисгенезия, агенезия);

3.Синдром хронической ановуляции;

ЗЛ.гипоталямические формы:

3.1.1 .Нарушения в системе ЦНС- гипоталамус

3.1.2.

Гипоталамические (изолированные) расстройства секре

ции ЛГ-РГ

3.2.

3.2.1.

Гипофизарные формы

3.3.

Дефект или дисфункция гонадотропинов.

3.3.1.

Нарушение закона обратной связи. Прием эстрогенов (Е) или контрацептивов.

3.3.2.

3.3.3.

Чрезмерная экстрагландулярная секреция эстрадиола. Расстройства буферной системы.

3.3.4.

гиперандрогения (адреналовая

яичниковая)

3.3.5. Гормонально-активные опухоли яичников 3.3.6. Аутоиммунные болезни.

3.4. Вторичные нарушения закона обратной связи, вслед­

комбинированных центральных и периферических нару­

ствие

шений.

3.4.1. Избыточная

нов).

секреция

К(кортизола)

или

А

(андроге

3.4.2. Гипо или гипертиреоидизм. 3.4.3. Избыток секреции ПРЛ или СТГ. 3.4.4. Расстройства питания.

После установления уровня поражения необходимо прово­ дить соответствующую терапию. При дифференциальной диа­ гностике целесообразно использование следуюш,ей схемы:

НАРУШЕНИЕ МЕСТРУАЛЪНОЙ ФУНКЦИИ. ДИФФЕ­ РЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. | АНАМНЕЗ медицинский, хирургический, акушерско­ шнекологический, лекарственный (индукция секреции пролакти- на), психологические факторы.

109

ОБСЛЕДОВАНИЕ : общий осмотр, вторичные половые при­ знаки, наружные половые органы, данные бимануального иссле­ дования. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ - У всех пациенток должна быть взята кровь на . PRL, LH, FSH, эстрадиол- Е и гесто- стерон-Т, кортизол. Менструирующие пациентки Исследование концентрации прогестерона в сыворотке кро­ ви на 21 день цикла. При олигоменореи, или ановуляции прово­ дятся заместительная гомонотерапия или индукция суперовуля­ ции.

Не менструирующие пациентки Аменорея: ставится прогестероновый тест - кровотечение свидетельствует о хорошей эстрогенизации, нет кровотечения- слабая эстрогенизация. Рекомендуется R-графия турецкого седла и компьютерная томография Общим принципом терапии является ее индивидуальность. Наиболее простым является лечение функциональной гиперпро­ лактинемической ановуляции с использованием парлодела, лисе- нила, метерголина. Синтез аналогов ЛГ-РГ открывает широкие перспективы их использования при нарушении овуляции центрального геиеза. К ним относятся такие препараты как ЗОЛАДЕКС (3.6 мг в шпри­ це), ДЕКАПЕПТИЛ-ДЕПО- 172 МГ в одноразовом шприце, ДЕ- КАПЕПТИЛ-дейли 0.1мг/1мл порошок в одноразовом шприце. При их отсутствии или невозможности применения гю мате­ риальным соображениям, на первом этапе лечения целесообразно использование синтетических эстроген-гестагенных препаратов в надежде на ребаунд -эффект. Продолжительность лечения со­ ставляет 2-3 месяца. При ожирении и повышенном уровне эстро­ генов рекомендуется применение гестагенов. На втором этапе лечения при отсутствии ребаунд- эффекта рекомендуется применение индукции овуляции с помощью кло- мифена, лечение проводится 3-мя курсами, при каждом последу­ ющем курсе доза препарата увеличивается.

110

Следующий этап - индукция суперовуляции аналогами гона­ дотропных гормонов гипофиза: МЕТРОДИН, ХУМЕГОН, ПЕР- ГОНАЛ, МЕНОГОН. При бесплодии, обусловленном гипер- или гипофункцией щитовидной железы или надпочечников показана терапия, направленная на усиление или подавление функции этих желез.

ЛЕЧЕНИЕ ТРУБНОГО БЕСПЛОДИЯ. Существовали ранее хирургические и консервативные мето­ ды лечения трубного бесплодия, которые в настоящее время имеют историческое значение. Появление новых репродуктивных технологий позволяет из­ бегать оперативных вмешательств, которые могут приводить к восстановлению проходимости маточных труб, однако функцио­ нальной их полноценности достичь удается далеко не всегда. При наличии патологии (анатомической или функциональной) маточ­ ных труб целесообразно использование ВРТ.

НОВЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ (ЭКСТРАКОРПОРЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ.) Метод экстракорпорального оплодотворения был предложен в 1968 г, после рождения первого ребенка - Луизы Браун, зачато­ го вне организма женщины. Этот мегод лечения бесплодия поз­ волил женщинам, которые ранее считались абсолютно бесплод­ ными надеяться на материнство. Принцип метода состоит в том, чтобы заменить функцию маточных труб процессом, происходя­ щем в лабораторных условиях. Для успешного наступления процесса оплодотворения в ла­ бораторных условиях необходимо использовать сразу несколько яйцеклеток, поэтому рекомендуется использовать препараты ин­ дуцирующие их созревание, типа хумегона и пергонала, облада­ ющие ФСГ и ЛГ активностью, или мез родина, обладающего чи­ стой ФСГ активностью, а в последуют,ем использовать препара­ ты хорионического гонадотропина: профази, ХГ. Контроль за со­ зреванием яйцеклеток проводится с применением УЗИ. При вы­ явлении зрелых фолликулов производится кульдоскопия или ла­

111

пароскопия или кульдоцентез под контролем УЗИ. При этом по­ лучаю!: несколько зрелых яйцеклеток, наличие которых подтвер­ ждается немедленным микроскопированием. После извлечения яйцеклеток из фолликулярной жидкости их помещают в специальную чашку с питательной средой, кото­ рую переносят в инкубатор. Сперматозоиды супруга или, при его бесплодии, донора, об­ рабатывают и отбирают наиболее подвижные. После осторожно­ го смешивания сперматозоиды и яйцеклетку помещают в инкуба­ тор. Оплодотворенные яйцеклетки после 48 часового инкубиро­ вания помещают в матку, где происходит имплантация и даль­ нейшее развитие плодного яйца. Возможности экстракорпорального оплодотворения позво­ ляют получить несколько яйцеклеток и несколько эмбрионов. Количество их может быть слишком велико для одной женщины и поэтому есть предложение о замораживании эмбрионов для подсадки их по мере необходимости бесплодным женщинам. До­ норство яйцеклеток запрещено в некоторых странах мира, во Франции же, например, имеется банк замороженных эмбрионов. Описаны методики переноса оплодотворенных непосред­ ственно после получения и смешивания со специально обрабо­ танной спермой яйцеклеток непосредственно в маточную трубу за место окклюзии, где и происходит оплодотворение и дробле- HHe.(GIFT) В последние годы наука стремительно движется вперед и бесплодие становится все более разрешимой проблемой. Сейчас возможно наступление беременности у женщины, не имеющей яичников, или в тех случаях, когда вследствие патологических состояний (синдром истощеня яичников, повреждение яичников при химиотерапии и радиологическом лечении) не происходит роста и созревания фолликулов и яйцеклеток. В этом случае яй­ цеклетки получают от другой женщины - донора, оплодотворяют эти донорские яйцеклетки спермой мужа бесплодной пациентки или спермой донора и полученные эмбрионы переносят в матку бесплодной женщины. Эта программа может быть использована при высоком риске передачи ребенку генетических болезней.

112

ИСКУССТВЕННАЯ ИНСЕМИНАЦИЯ.

Показанием для искусственного осеменения спермой донора являются

-

отсутствие эякулята

азооспермия -отсутствие сперматозоидов в эякуляте, некро- епермия - отсутствие подвижных сперматозоидов в эякуляте., те- ратоспермия- морфологические дефекты всех сперматозоидов. 2. генетически закодированное носительство наследственных заболеваний

1.

супруга:

нарушения

в

спермограмме

аспермия

3. Расстройство эякуляции Необходимо

тщательное

обследование

донора

на

СПИД,

RW, генетичекое обследование. Искусственное осеменение спер­ мой мужа производится по следующим показаниям:

1. нарушение потенции
2. олигоспермия, астеноспермия, расстройства эякуля­

ции,

3. отрицательный посткоитальный тест, предполагающий

иммунологическую несовместимость цервикальной слизи и эяку­ лята, рубцовая деформация шейки матки. Программа ИКСИ. При некоторых заболеваниях способность спематозоидов проходить через блестящую оболочку яйцеклетки нарушена. Может быть и такая ситуация, что в эякуляте супруга содержатся единичные полноценные сперматозоиды. ИКСИ - это введение с помощью специальных микро-манипуляторов одного спермато­ зоида прямо в цитоплазму яйцеклетки.

ПРОГРАММА « СУРРОГАТНЫХ МАТЕРЕЙ». Программа суррогатных матерей дает шанс иметь ребенка женщинам, у которых по разным причинам удалена матка или есть тяжелые заболевания (сердца, почек), являющиеся противо­ показанием для вынашивания беременности. В таких случаях ис­ пользуются собственные яйцеклетки и сперма бесплодной су­ пружеской пары. Полученные эмбрионы переносятся в полость матки здоровой женщины- « суррогатной матери», которая будет вынашивать все девять месяцев эту донорскую для нее беремен­ ность.

113

ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ Для понимания патологических процессов, которые происхо­ дят в шейке матки, необходимо знание ее нормального строения. Шейка матки состоит из влагалищной и надвлагалищной ча­ сти. Слизистая влагалищной части покрыта многослойным плос­ ким эпителием, носит название эктоцервикс. В многослойном плоском эпителии различают 4 слоя: базальный, парабазадьный, промежуточный и поверхностный. Базальный слой представлен однорядными призматическими клетками с крупным ядром, которые в процессе дифференциров- ки созревают и превращаются в клетки, свойственные только многослойному плоскому эпителию. Граница между базальным слоем эпителия и стромой- базальная мембрана. Над базальными клетками располагается слой парабазалъных клеток, расположенных несколькими рядами. Клетки базального и парабазального слоев обладают митотической активностью. Слой промежуточных клеток состоит из 6-7 рядов умеренно дифференцированных о егок Поверхностный слой представлен 2-3 рядами клеток, кото­ рые проявляют тенденцию к ороговению и легко подвергаются десквамации в зависимости от фазы менструального цикла. На стыке между экто и эндоцервиксом имеются резервные клетки, обладающие способностью к гиперплазии и дифферен- цировке как в многослойный плоский эпителий, так и в цилин­ дрический эпителий. Они расположены под цилиндрическим эпителием на базальной мембране и под многорядным эпителием переходной зоны. Канал шейки матки сверху начинается от внутреннего зева и заканчивается наружным. Он имеет веретенообразную форму, дайна его от наружного зева до перешейка не более 4 см. Слизи­ стая цервикального канала представлена однорядным высоким цилиндрическим эпителием и называется эндоцервиксом. В сли­ зистой цервикального канала имеются ветвящиеся железы. Область перехода между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием у женщин репродуктивного возраста совпа­ дает с областью наружного зева шейки матки. Однако, она может

114

располагаться на влагалищной части шейки матки, что связывают с возрастом и гормональным балансом в организме. В норме слизистая оболочка шейки матки имеет гладкую по­ верхность и бледно-розовый цвет. При обработке такой шейки матки раствором Люголя, она окрашивается в коричневый цвет, благодаря содержанию в клетках гликогена. В последнее десятилетие накоплен большой фактический материал в отношении гистофизиологии и патологии шейки мат­ ки. Эти данные отражены в современной классификации заболе­ ваний женских половых органов, в Международной статистиче­ ской классификации болезней. Патологические состояния ШМ представлены в Междуна­ родной гистологической классификации ВОЗ (1976, 1995) и Международной номенклатуре болезней (МКБ-10), клинико морфологической классификации Я.В. Бохмана (1976), класси­ фикации патологических процессов I11M И.А. Яковлевой, Б.Г. Кукутэ(1977)и др. Последняя наиболее распространена в отече-твенной практи­ ке и удобна в использовании.

I. Фоновые процессы

1. Гиперпластические процессы, связанные с гормональными нарушениями:

а) эндоцервикоз (простой, пролиферирующий); б) полип (простой, пролиферирующий, эпидермизирующий-

ся);

в) папилломы;

г) лейкоплакия (без атипии); д) эндометриоз.

2. Воспаление:

а) истинные эрозии;

б) цервициты.

3. Посттравматические процессы:

а) разрывы; б) эктропион; в) рубцовые изменения; г) шеечно-влагалищные свищи.

II. Предраковые состояния

115

1.

Дисплазии (для обозначения предраковых изменений ШМ

долго использова ли термин «дисплазия», предложенный J.W.

Reagan в 1956 г. и утвержденный ВОЗ в 1973 г. В настоящее вре­ мя неоплазия» (Cervical Intraepithelial Neoplasia, C1N).

принято

обозначение

«цервикальная

интраэпителиальная

2. Лейкоплакия с атипией. 3. Эритроплакия.

4. Аденоматоз. 111. Рак

1. Преклинические формы:

внутриэпителиальная карцинома; рак с началом инвазии;

микрокарцинома.

2. Клинические формы с 1-й по 4-ю стадию

заболевания:

плоскоклеточный рак; железистый рак; низкодифференцированный рак.

В мировой практике попытки классификации патологических состояний ШМ основываются на оценке степени патологических процессов в многослойном плоском эпителии. Классификация Европейской экспертной группы:

1. SEA (squamous epithelial abnormalities) - 1. SEA (squamous

epithelial abnormalities) -доброкачественные изменения плоского

эпителия. 2. Койлоциты без изменений, позволяющих предположить CIN.

3. Squamous cell changes - изменения плоского эпителия без

четких признаков опухоли.

4. СIN I - дисплазия легкой степени.

5. CIN II - дисплазия умеренной степени.

6. С IN III - интраэпителиальная неоплазия тяжелой степени,

понятие объединяет тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный

рак (CIS - carcinoma in situ).

7. Рак с подозрением на инвазию. 8. Инвазивный плоскоклеточный рак.

116

Обобщая предложенные классификациидля целей клиниче­ ского изучения, можно выделить следующие формы патологиче­ ских изменений ШМ:

1. Доброкачественные, или фоновые, патологические процес­ сы в тканях ШМ (MKE-10:N84.1, N86) - состояния, при которых сохраняется нормоплазия эпителия (отсутствие нарушений про­ цессов митоза клеток эпителия, их созревания, дифференциров- ки, эксфолиации):псевдоэрозия (эктопия, эктропион);истинная эрозия; полип ШМ; лейкоплакия; остроконечные и плоские кон­ диломы.

2. Предраковые процессы ШМ (МКБ-10: N87, D06) - патоло­

гические процессы, характеризующиеся нарушением нормальной

стратификации эпителия в связи с гиперплазией

базальных и парабазальных клеток и нарушением их после­ дующей дифференцировки, а именно C1N.

3. Рак ШМ (клинические формы) (МКБ-10: С53 доброкачественным

К шейки матки относятся:

изменениям слизистой оболочки

Воспалительные

заболевания:

эидоцервицит,

цервицит,

истинная эрозия.

• Гиперпластические процессы: псевдоэрозия шейки матки (папиллярная и фолликулярная)

• Дискератозы: лейкоплакия шейки матки.
• Полипы шейки матки.

• Посттравматические процессы: деформация шейки мат­

ки. Эктропион. Вопросы диагностики и терапии эндоцервицита и цервицита рассмотрены в лекции по воспалительным процессам половых органов женщины. Истинная эрозия шейки матки. При длительном течении эндоцервицита в воспалительный процесс вовлекается влагалищная часть шейки матки. В резуль­ тате выделений из цервикального канала происходит мацерация и слущивание многослойного плоского эпителия, покрывающего шейку матки. При этом образуется истинный дефект эпителия (язва) - это и есть истинная эрозия шейки матки. Диагностика основывается на данных клинической картины, кольпоскопии,

117

цитологического исследования и гистологического исследования биоптата из патологического очага. При осмотре в зеркалах ис­ тинная эрозия представляет собой ярко-красный участок, отгра­ ниченный от бледнорозовой слизистой. Кольпоскопически опре­ деляется дефект эпителия с обнажением подэпителиальной стро­ мы, дно этого дефекта находится ниже уровня МГ1Э (многослой­ ного плоского эпителия). После применения 3% уксусной кисло­ ты дно истинной эрозии бледнеет, окраску раствором Люголя эрозия не воспринимает, окрашивается только окружаюш,ий её МПЭ, края эрозии имеют четкие границы. При цитологическом исследовании мазка, взятого с поверхности эрозии, обнаружива­ ются эритроциты, большое количество лейкоцитов, глыбки рас­ павшихся клеточных ядер. При гистологическом исследовании биоптата выявляется отсутствие эпителиального покрова на гра­ нице с истонченным многослойным эпителием. Различают воспалительную истинную эрозию (ИЭ), травма­ тическую (видны пласты отслоившегося МПЭ, трофическуюю ( при опущении или выпадении шейки матки). Лечение истинной эрозии аналогично лечению эндоцерви- цита и цервицита.

Псевдоэрозия шейки матки. В результате репаративных процессов истинная эрозия мо­ жет трансформироваться в псевдоэрозию шейки матки. Псевдо­ эрозия - это участки ткани шейки матки, покрытые цилиндриче­ ским эпителием с зоной трансформации в различных сочетаниях. Факторами риска возникновения псевдоэрозии шейки матки яв­ ляются :

•Большое количество абортов •Воспалительные процессы гениталий •Нарушение гормонального и иммунологического статуса •Беспорядочная половая жизнь. •Нарушение менструального цикла. (НМЦ). Псевдоэрозия встречается у 38,8% женского населения и у 49,2% гинекологических больных. У женщин с НМЦ частота фо­ новых заболеваний шейки матки в 5-6 раз превышает таковую в популяции. Псевдоэрозии делятся на врожденные, приобретен­

ие

ные и рецидивирующие. Врожденные» эрозии возникают в пери­ од внутриутробного развития и могут сохраняться до пубертат­ ного и более старшего возраста. В основе развития такой псевдо­ эрозии лежат нарушения своевременного разделения многослой­ ного плоского эпителия и цилиндрического. Смещение высокого цилиндрического эпителия, имеющего железы, на влагалищную часть шейки матки или разрастание его на дефект МПЭ носит название эктопии. Эктопия - частое явле­ ние у женщин моложе 30 лет. Она встречается в 10 -15% случаев. То есть, дефекта эпителия на шейке матки нет, а участок дефекта покрыт цилиндрическим эпителием, содержащим железы, кото­ рый в норме локализуется в цервикальном канале шейки матки. Итак, при эктопии происходит замещение плоского эпителия цилиндрическим. Ее особенность: наличие четких границ, отсут­ ствие патологической секреции, воспалительных изменений. При осмотре невооруженным глазом эктопия имеет ярко-красный цвет, зернистую поверхность. Эктопия может располагаться на передней и на задней губах шейки матки. При дотрагивании уча­ сток эктопии может кровоточить. При кольпоскопии отмечается, что эктопия имеет вид гроздевидных скоплений или мелких со­ сочков, поэтому раньше ее называли папиллярной (сосочковой) псевдоэрозией. Ярко красный цвет эктопии обусловлен просве­ чиванием через однослойный эпителий многочисленных сосудов. Иногда определяются островки эктопии, окруженные МПЭ. Кар­ гина эктопии хорошо видна при нанесении на ее поверхность 3% раствора уксусной кислоты. При этом сосочки бледнеют, стано­ вятся более рельефными, стекловидными. При обработке шейки матки раствором Люголя эктопия не меняет своей окраски, так как в клетках цилиндрического эпителия не содержится гликоген. Цитологическая картина при псевдоэрозии типична и харак­ теризуется наличием слущенныех клеток плоского эпителия, единичных голых ядер, лейкоцитов, эритроцитов. При заживлении эктопии на наружной поверхности ее и в железах происходит образование многослойного плоского эпите­ лия. Так формируется зона трансформации. Зона трансформации - это покрытие цилиндрического эпи­ телия многослойным плоским в результате эндогенных или экзо­ генных воздействий. То есть при этом образуется на участке

119

шейки матки два слоя различного эпителия: внизу цилиндриче­ ский, над ним - МПЭ. Процесс перекрытия происходит 2 пу тями:

1. Из резервных клеток - метаплазия клеток цилиндриче­

ского эпителия. При этом резервные клетки превращаются в не­ зрелый метапластический эпителий. У большинства больных этот

процесс носит доброкачественный характер.

2. В результате эгштелизации - из базального слоя МПЭ на

границе между цилиндрическим и многослойным плоским эпи­

телием. При кольпоскопическом исследовании можно видеть, что железистые ходы цилиндрического эпителия покрыты МПЭ и имеют вид зияющих точек - кольпоскопическая картина откры­ тых желез. дрического эпителия, последние расширяются за счет скопления секрета и образуются ретенционные кисты - наботовы яички. Они имеют вид желтоватых бугорков различной величины. При осмотре зона трансформации ( превращения, пере­ стройки) состоит из языков многослойного плоского эпителия, островков эктопии, открытых желез и кистозно- расширенных желез. Чаще она имеет смешанный характер, но может быть од­ нородной. Стадии заживления эктопии связаны с выраженностью рас­ пространения плоскоклеточной метаплазии:

В том случае, если МПЭ перекрывает железы цилин­

1. Начальная стадия заживления

2. Стадия неполного заживления (наличие зоны превраще­

ния с островками эктопии)

3. Стадия полного заживления (эктопия отсутствует).

Гистологическая картина характеризуется гем, что обнару­ живается многослойный плоский эпителий, под которым распо­ лагаются железы различной формы и величины. В просвете желез содержится секрет. При цитологическом исследовании незаконченной зоны пре­ вращения обнаруживаются клетки всех слоев плоского эпителия. Атипическая зона трансформации характеризуется наличием атипичного сосудистого рисунка, йоднегативными участками, участками гиперкератоза, утолщенными устьями желез.

120

Псевдоэрозии протекают в виде 2 форм: неосложненной и осложненной. Осложненная форма- это сочетание псевдоэрозии и воспали­ тельного процесса шейки матки и влагалища. Кольпоскопическая картина псевдоэрозии: эктопия с зоной превращения. Диагностика псевдоэрозии - сбор анамнеза, общий и гинеко­ логический осмотры, расширенная кольпоскопия, цитологиче­ ское и гистологическое исследования, исследования на основные виды трансмиссивных заболеваний, изучение эндокринного и иммунного статуса. Лечение. Лечебные мероприятия при псевдоэрозии должны быть направлены на ликвидацию сопутствующего воспалительного процесса шейки матки и влагалища (см. лекцию по Е130Т), сти­ муляцию регенерации многослойного плоского эпителия и уда­ ления патологических изменений шейки матки. Стимуляция регенерации многослойного плоского эпителия может быть достигнута путем использования низ кочастотно1го ультразвука и гелий-неонового лазера. Физиохирургические методы используются для удаления па­ тологически измененной шейки матки: коагуляция, криогенное воздействие, лазерокоагуляция, хирургические методы При неосложненной псевдоэрозии, особенно у нерожавших женщин, локальная терапия не требуется. Пациентки находятся лишь под постоянным диспансерным наблюдением с проведени­ ем динамического кольпоскопического и цитологического иссле­ дования каждые 6 месяцев. Предпочтительный метод контрацепции для них - трехфаз­ ные контрацептивы, так как они усиливают репаративные про­ цессы в участках псевдоэрозии и способствуют эпителизации. Для лечения неосложненной псевдоэрозии в последнее время используют химический коагулянт Солковагин. Эффективность лечения у молодых нерожавших женщин- 80-90%. По современным представлениям, мазевые и жировые там­ поны не рекомендуются для лечения этой патологии шейки мат­ ки.

121

Не рекомендуется использовать химический коагулянт ваго- тил, так как он действуют очень поверхностно, коагулируя толь­ ко верхний слой патологически измененного эпителия. Раствор нередко расплывается, обжигая эктоцервикс и даже стенки влага­ лища, что способствует впоследствии развитию пролифератив­ ных процессов. Солковагин оказывает избирательное коагулирующее дей­ ствие па цилиндрический эпителий. При этом не поврезвдается многослойный плоский эпителий. Глубина проникновения до 2.5 мм при однократной обработке, что обеспечивает полное разру­ шение. Проводится также электроэксцизия или электрокоагуля­ ция шейки матки, используется СОг лазер (лазервапоризация), криодеструкция( применяется жидкий азот). Диспансерное наблюдение после лечения 1 год, в случае со­ четания с дисплазией в течении 2 лет с проведением цитологиче­ ского и кольпоскопического исследования каждые 3 месяца. Полипы шейки матки. Полипы ШМ представляют собой эпителиальные разраста­ ния слизистой оболочки канала ШМ неправильной формы как одиноч-ные, так и множественные. Полип по своей структуре - это образование округлой формы с гладкой поверхностью, име­ ющее централь- ную соединительнотканную ножку с питающим сосудом, покрытую цилиндрическим эпителием (вследствие про­ свечивания ниже лежащих сосудов приобретает розовую окраску образующим также железистые или же-лезисто-фиб розные структуры, расположенные в толще полипа. При выпячивании полипа из цервикального канала происходит эпидермизация его части многослойным плоским эпителием (в этом случае полип приобретает беловатую окраску). Причиной образования полипов являются гормональные нарушения и воспалительные заболева­ ния женских половых органов. Полипы могут проявляться мегро- и меноррагией, кровянистыми выделениями во время полового акта, усилением слизистых выделоений из влагалища. Возникают в результате гипераплазии участка эпителия цер­ викального канала. Согласно данным литературы частота поли­ пов шейки матки составляет 22.8% . Причины возникновения по­ липов не установлены, считают, что в процессе их образования определенную роль играют гормональные нарушения. Имеются

122

указания на роль воспалительных процессов в возникновении по­ липов. Полипы могут быть единичными и множественными. Жало­ бы больных на тянущие боли и бели серозного или серозно­ гнойного характера и контактные кровотечения. При осмотре в зеркалах в цервикальном канале определяется образование с гладкой поверхностью, нередко кровоточащее при дотрагивании. Консистенция полипов от мягкой до плотноватой. Цвет полипов темно - розовый за счет просвечивания сосудов, основание полипов может быть в виде тонкой ножки или широ­ кое.

В зависимости от вида эпителия, который покрывает полип,

различают полипы, покрытые цилиндрическим эпителием. Такие полипы чаще встречаются в репродуктивном периоде и имеют склонность к рецидивированию. Полипы, покрытые цилиндриче­ ским эпителием, раствором Люголя не окрашиваются. Полип может быть покрыт МГ1Э. Чаще такие полипы встре­ чаются у женщин в постменопаузе. Полипы, покрытые МПЭ, окрашиваются раствором Люголя в коричневый цвет. Гистологически: в полипе различается соединительно­ тканная основа, включающая различное количество желез. В за­ висимости от соотношения желез и стромы различаются фиброз­ ные, железисто - фиброзные и железистые полипы. При лечении полипов производится его удаление, выскабли­ вание цервикального канала и полости матки. Эрозированный эктропион.

В результате разрывов шейки матки во время родов и непра­

вильно проведенной процедуры восстановления шейки матки или при травматизации шейки магки во время производства аборта происходит выворот слизистой цервикального канала. В железы проникает флора, необычная для цилиндрического эпителия, воз­ никает эндоцервицит, эндометрит. При эктропионе больные в основном жалуются пояснице, бели. Кольпоскопия: нарушение процессов эпидерми- зации вследствие хронического воспалительного процесса шейки матки. Иногда выявляется атипическая кольпоскопическая кар­ тина.

123

на

боли

в

Для лечения эктропиона используются те же процедуры, что и при псевдоэрозии шейки матки. Лейкоплакия. Лейкоплакия (ЛП) занимает особое место в структуре забо­ леваний шейки матки, так как сейчас не до конца решен вопрос о патогенезе, доброкачественности или злокачественности ее тече­ ния.

По современным представлениям ЛП является полиэтиоло- гичным заболеванием. Частота ЛП составляет 1.1% в популяции, а в структуре заболеваний шейки матки - 5.2%. Злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия при лейкопла­ кии доходит до 31%, в связи с чем своевременная диагностика и лечение этого патологического процесса необходима для профи­ лактики рака шейки матки. ЛП многослойного плоского эпителия. Заболевание протекает бес­ симптомно. Лейкоплакия определяется в виде белого с перламут­ ровым оттенком пятна, возвышающегося над уровнем неизме­ ненной слизистой оболочки. Простая ЛП представляет собой тонкую белую пленку, кото­ рая легко снимается, или плотные бляшки с четкими контурами. Внешние проявления ЛП зависят от толщины ороговевшего слоя. После его удаления визуализируются участки блестящего розово­ го цвета, проба Шиллера отрицательная, сосуды не видны, так как участки лейкоплакии лишены сосудов. Основа лейкоплакии выглядит как йод-негативный участок, покрытый красными точ­ ками, которые представляют собой соединигельно-тканные со­ сочки в многослойном плоском эпителии, в которых видны сети капилляров. Основным методом исследования ЛГ1 является морфологиче­ ское исследование биоптатов шейки матки. Гистологически ЛП характеризуется утолщением покровного эпителия, за счет уве­ личения числа поверхностных клеток, наличием рогового слоя на поверхности эпителия, а также наличием зернистого слоя, кото­ рый расположен под роговым и представлен 2-3 рядами клеток. Цитоплазма этих клеток заполнена умеренным количестЕюм ба- зофильных гранул, и отмечается рассеянная или очаговая лимфо­ идная инфильтрация подэпителиальной соединительной ткани.

процесс,

- патологический

связанный с ороговением

124

Для гистологической картины ЛП очень важным является факт наличия или отсутствия атипии. ЛП без атипии является доброкачественным процессом и относится к фоновым заболева­ ниям, а при наличии атипии - к предраковым заболеваниям шей­ ки матки. На фоне выраженной лейкоплакии в виде бляшек дисплазия выявляется у 17,5%, внутриэпителиальный начальный инвазив­ ный рак - у 31,6% больных. Лечение лейкоплакии состоит в уда­ лении измененного участка лазером, жидким азотом! или электро­ коагулятором. Таким образом, лейкоплакия ШМ - это ороговение (параке- ратоз)поверхностных слоев эпителия ШМ. Часто располагается в зоне трансформации,при осмотре с помощью влагалищных зер- калвыявляется участок на поверхности матки белесого цвета. При кольпоскопическом исследовании обнаруживается шероховатая, складчатая или чешуйчатая поверхность ороговевших слоев, ци­ тологически определяются в большом количестве безъядерные клетки плоского эпителия. При морфологическом исследовании обнаруживают периваскулярные и субэпителиальные инфильтра­ ты, представленные гистиоцитами и плазматическими клетками Диагностика фоновых патологических процессов и CIN про­ водится с помощью рутинных клинических методов обследова­ ния (осмотр с помощью гинекологических зеркал, цитологиче­ ское исследование мазков из патологических участков, расши­ ренная кольпоскопия, прицельная биопсия, молекулярно­ биологическое исследование соскоба ШМ методом ГИДР). Для выявления патологии в цервикальном канале выполняется церви- коскопия с прицельной биопсией. ПЦР является чувствительным молекулярно-био-логическим амплификационным методом об­ наружения ДНК HPV, а цитологическое исследование позволяет выявить изменения в клетках и начальные этапы малигнизации до появления визуальных изменений ШМ

Предраковые заболевания шейки матки. Обычно возникают при наличии фоновых процессов, но ино­

15-18%

гда развиваются и на неизмененной шейке, составляя

всех патологических процессов шейки матки. Морфологически

125

их обозначают как дисплазию, базально-клеточную и атипиче­ скую гиперплазию, анаплазию, предраковую метаплазию. В основе этих процессов лежит пролиферация клеток базаль­ ного, парабазального слоёв многослойного плоского эпителия, нарушение дифференцировки пролиферирующих клеток с после­ дующей атипией. Предраковые изменения шейки матки могут развиваться также вследствие непрямой метаплазии призматиче­ ского эпителия в области псевдоэрозии и эндоцервикса. К предраковым процессам относят дисплазию, лейкоплакию с явлениями атипии клеток, эритроплакию. Термин «Дисплазия!» является морфологическим понятием, объединяющим изменения эпителия различного генеза и биоло­ гической потенции. Дисплазия - это поражение, в котором часть слоя эпителия замещена клетками с различной степе­ нью атипии (ВОЗ). Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией базальных или резервных клеток с появлением в них атипии. В процесс не вовлекается поверхностный слой эпи­ телия, поэтому эту патологию часто называют базально­ клеточной гиперактивностью. При описании гистологической картины дисплазии применяются термины вертикальная анизо- морфность, которая характеризует неравномерную величину слоев клеток МПЭ, нарушенная стратификация рассматривается как нарушение правильного чередования слоев МПЭ. Различают слабую, умеренную, выраженную формы. При слабой или легкой форме дисплазии происходит пролиферация базальных и парабазальных клеток, которые составляют 1/3 тол­ щины всего МПЭ, при этом сохраняется етрагификация и верти­ кальная анизоморфность поверхностного и промежуточного сло­ ев. При дисплазии средней степени происходит разрастание ба­ зальных и парабазальных клеток, и они составляют уже '/2 тол­ щины всего МПЭ. Появляются клетки с крупными ядрами;, нару­ шается рядность - архитектоника слоев, нарушается стратифика­ ция и наблюдается вертикальная анизоморфность нижних слоев пласта. Количество клеток с митотическим делением ядер воз­ растает по направлению к базальной мембране. При тяжелой дисплазии толщина базального и парабазального слоев составля­ ет уже 2/3 или даже 3/4 всего эпителиального слоя, появляются многоядерные клетки с интенсивно окрашенными ядрами, нару­

126

</