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Proyecto / Instalacin: AMPLIACIN Y MEJORAMIENTO Fecha: 6/26/2017

DEL HOSPITAL DE MOQUEGUA


Lugar: Taller Hora: 11:57 HRS

Cdigo Cdigo
Acto Sub-estndar A2 Condicin Sub-estndar

Descripcin de la Potencial No Conformidad, Acto y/o Condicin sub-estndar Parte del Cuerpo que podra se afectada

Personal sin el EPP correcto para el tipo de trabajo


Cabeza
Odos
Ojos y Cara X
Tronco
Brazos
Mano X
Evidencia Fotogrfica Piernas
Pies X
Sist. Respiratorio

Afectacin o potencial afectacin al Medio Ambiente

Afectacin al agua
Afectacin del suelo
Afectacin del aire
Afectacin a la flora
Afectacin a la Fauna
Afectacin al paisaje
Agotamiento de recurso
Accin Inmediata (Correccin / Accin de Mitigacin) Prdida y/o cambio de uso de suelo
El personal procedio a colocarse sus EPP correspondiente.
Nota: Marcar la seccin que se vera afectada con una "X"

Nombres y Apellidos del Observador:

Ing. Michael Curasi Paredes

Evidencia Fotogrfica Firma del OBSERVADOR:

Nombres y Apellidos del OBSERVADO:

Abed Jacinto

Nota: en caso de ser una empresa distinta a CHM, colocar el


nombre y RUC de la empresa.

Potencial de dao

Alto Medio Bajo X

1
Proyecto / Instalacin: AMPLIACIN Y MEJORAMIENTO Fecha: 6/26/2017
DEL HOSPITAL DE MOQUEGUA
Lugar: Sector C1 (Azotea) Hora: 08:47 HRS

Cdigo Cdigo
Acto Sub-estndar A2 Condicin Sub-estndar

Descripcin de la Potencial No Conformidad, Acto y/o Condicin sub-estndar Parte del Cuerpo que podra se afectada

Personal sin el EPP correcto para el tipo de trabajo


Cabeza
Odos
Ojos y Cara X
Tronco
Brazos
Mano X
Evidencia Fotogrfica Piernas
Pies X
Sist. Respiratorio

Afectacin o potencial afectacin al Medio Ambiente

Afectacin al agua
Afectacin del suelo
Afectacin del aire
Afectacin a la flora
Afectacin a la Fauna
Afectacin al paisaje
Agotamiento de recurso
Accin Inmediata (Correccin / Accin de Mitigacin) Prdida y/o cambio de uso de suelo
El personal procedio a colocarse sus EPP correspondiente.
Nota: Marcar la seccin que se vera afectada con una "X"

Nombres y Apellidos del Observador:

Ing. Michael Curasi Paredes

Evidencia Fotogrfica Firma del OBSERVADOR:

Nombres y Apellidos del OBSERVADO:

Hector Rodriguez

Nota: en caso de ser una empresa distinta a CHM, colocar el


nombre y RUC de la empresa.

Potencial de dao

Alto Medio Bajo X

2
Proyecto / Instalacin: AMPLIACIN Y MEJORAMIENTO Fecha: 6/26/2017
DEL HOSPITAL DE MOQUEGUA
Lugar: Taller Hora: 10:47 HRS

Cdigo Cdigo
Acto Sub-estndar A2 Condicin Sub-estndar

Descripcin de la Potencial No Conformidad, Acto y/o Condicin sub-estndar Parte del Cuerpo que podra se afectada

Personal sin el EPP correcto para el tipo de trabajo


Cabeza X
Odos
Ojos y Cara X
Tronco
Brazos
Mano X
Evidencia Fotogrfica Piernas
Pies X
Sist. Respiratorio

Afectacin o potencial afectacin al Medio Ambiente

Afectacin al agua
Afectacin del suelo
Afectacin del aire
Afectacin a la flora
Afectacin a la Fauna
Afectacin al paisaje
Agotamiento de recurso
Accin Inmediata (Correccin / Accin de Mitigacin) Prdida y/o cambio de uso de suelo
El personal procedio a colocarse sus EPP correspondiente.
Nota: Marcar la seccin que se vera afectada con una "X"

Nombres y Apellidos del Observador:

Ing. Michael Curasi Paredes

Evidencia Fotogrfica Firma del OBSERVADOR:

Nombres y Apellidos del OBSERVADO:

Eder Loaysa

Potencial de dao

Alto Medio Bajo X

3
FORMATO

REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES SUB ESTANDARES

CHM.FOR.GSSMA.2951.042

Versin: 1
Fecha de aprobacin: 23/05/2016

ELABORADORES
NOMBRE PUESTO
NANCY ARIZON QUISPE TINTAYA ASISTENTE DE SSMA
SANDRA MILAGROS OLIVERA NUEZ JEFE DE GESTION DE CALIDAD

REVISORES
NOMBRE PUESTO
CARLOS RAUL CASTRO LLANOS GERENTE DE PROYECTO
SUSAN GRACE GIN TAMASHIRO SUB GERENTE DE CALIDAD

APROBADORES
NOMBRE PUESTO
CHRISTOPHER DAVE RUBERTO YIN LIN JEFE DE GESTION DE SSMA
Cdigo Condiciones Sub Estndar:
C1 Falta o deficiente colocacin de dispositivos de seguridad (guardas u otros)
C2 Herramienta / equipos / materiales defectuosos.
C3 Diseo inadecuado del equipo o del trabajo.
C4 Falta o deficiente Iluminacin en la zona de trabajo.
C5 Instalaciones elctricas defectuosas.
C6 Falta de orden, limpieza o almacenamiento inadecuado.
C7 Falta o deficiente sealizacin en la zona de trabajo
C8 Materiales inflamables cerca de trabajos en caliente.
C9 No se cuenta con reas para la segregacin de residuos
C10 Mantenimiento inadecuado de equipos o herramientas
C11 Deficiente estados de los sistema de cierre (Cerraduras, pestillos, candados, otros).
C12 Escaleras, andamios, plataformas en mal estado.
C13 Superficies de trabajo en mal estado o resbalosas
C14 Va de circulacin en mal estado u obstruidas
C15 Condiciones climticas adversas (tormenta elctrica, granizada, etc.)
C16 No cuenta con el rea de contencin respectiva
C17 Presencia de agentes nocivos en la atmsfera
C18 Vehculo no autorizado o no correctamente equipado para el Traslado de Materiales Peligrosos
C19 Instalaciones defectuosas o sub estndares
C20 Comunicacin limitada.
C21 Fallas en la seal de internet, limitada capacidad ancho de banda.
C22 Fallas en los sistemas de CCTV
C23 Otros
Cdigo Acto Sub Estndar
A1 No cumplir con los procedimientos de trabajo establecidos.
A2 Uso incorrecto de EPP.
A3 Interferir o retirar dispositivos de Seguridad o de control Ambiental
A4 Realizar trabajos sin autorizacin o con autorizacin parcial
A5 Emplear equipos o herramientas defectuosas o en forma peligrosa.
A6 Trabajar sobre equipos en movimiento o riesgosos
A7 Mal uso de herramienta o equipo
A8 Operar o conducir a velocidad inadecuada o distrado
A9 Adoptar posiciones o posturas peligrosas
A 10 Falta de atencin en la tarea
A 11 Distraer, molestar, insultar, reir, sorprender a otros colaboradores
A 12 No asegurar las herramientas o materiales en trabajos en altura.
A 13 No respetar el rea de seguridad en las maniobras.
A 14 Realizar trabajos sin bloquear energas al intervenir maquinas o equipos.
A 15 Ingresar a reas restringidas sin autorizacin.
A 16 No utilizar equipos de contencin de derrames
A 17 No realizar la segregacin adecuada de los residuos
A 18 Manipulacin o traslado inadecuado de materiales peligrosos
A 19 Dejar material, equipos, otros, abandonados/expuestos.
A 20 Dejar puertas y ventanas abiertas al trmino de sus labores.
A 21 Retirar material, equipos, otros, sin autorizacin escrita .
A 22 No realizar el Check list de Pre Uso
A 23 Fumar en zonas no autorizadas o cerca combustibles
A 24 Levantar objetos de forma inadecuada
A 25 Realizar trabajos sin estar capacitado.
A 26 Trabajar bajo influencia de alcohol y/o drogas
A 27 Realizar trabajos de alto riesgo (altura, caliente, etc.) sin autorizacin.
A28 No reportar presencia de personas y vehculos sospechosos
A29 No comunicar el ingreso de laptos, celulares, otros
A30 No realizar la revisin de maletines, mochilas u otros
A31 No emplear el Garrett en la revisin de personas
A 32 Otros

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