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ITINERRIOS

TERAPUTICOS:
integralidade no
cuidado, avaliao e
formao em sade
Tatiana Engel Gerhardt
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Roseni Pinheiro
Reitor: Ruy Garcia Marques Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz
Vice-Reitora: Maria Georgina Muniz Washington
Aluisio Gomes da Silva Junior
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL Organizadores
Diretora: Gulnar Azevedo e Silva
Vice-Diretor: Rossano Cabral Lima

LABORATRIO DE PESQUISAS SOBRE PRTICAS DE INTEGRALIDADE EM


SADE
Coordenadora: Roseni Pinheiro

CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA EM SADE COLETIVA


Presidente: Cid Manso de Mello Vianna

ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA


Presidente: Gasto Wagner de Souza Campos

Conselho Editorial
ITINERRIOS
Aluisio Gomes da Silva Junior (UFF)
Felipe Dutra Asensi (UERJ)
TERAPUTICOS:
Jos Ricardo de C. M. Ayres (USP)
Kenneth Rochel de Camargo Jr. (UERJ)
integralidade no
Lilian Koifman (UFF) cuidado, avaliao e
formao em sade
Madel Therezinha Luz (UFF e UFRGS)
Maria Elisabeth Barros de Barros (UFES)
Paulo Henrique Novaes Martins de Albuquerque (UFPE)
Roseni Pinheiro (UERJ)
Yara Maria de Carvalho (USP)

CEPESC Editora
Editora do Centro de Estudos, Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico em Sade
Coletiva
Boulevard 28 de Setembro, 389, sala 506
Maracan - Rio de Janeiro RJ CEP 20550-013
Telefones: (xx-21) 2334-0235 ramais 108 e 152
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Endereo eletrnico: lappis.sus@ims.uerj.br
CEPESC Editora IMS/UERJ ABRASCO
CEPESC Editora scia efetiva do Sindicato Nacional dos Editores de Livros (SNEL) e
filiada Associao Brasileira das Editoras Universitrias (ABEU).
Rio de Janeiro - 2016
Itinerrios Teraputicos: integralidade no cuidado, avaliao e formao
em sade
SUMRIO
Tatiana Engel Gerhardt, Roseni Pinheiro, Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz e
Aluisio Gomes da Silva Junior (organizadores)

1 edio / agosto 2016

Projeto da capa e editorao eletrnica: Mauro Corra Filho


Reviso, preparao de originais e superviso editorial: Ana Silvia Gesteira

Esta publicao contou com apoio de CAPES e FAPERGS

Indexao na base de dados LILACS

Os autores desta coletnea ..................................................................................................9


CATALOGAO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/CB-C Introduo ..................................................................................................................................13
I 89 Itinerrios teraputicos: integralidade no cuidado, avaliao
O estado do conhecimento sobre os itinerrios teraputicos e suas
eformao em sade / Tatiana Engel Gerhardt, Roseni implicaes tericas e metodolgicas na Sade Coletiva e integralidade
Pinheiro, Eliziane Nocolodi Francescato Ruiz , Aluisio Gomes da do cuidado
Silva Junior (organizadores).- Rio de Janeiro: CEPESC / IMS/ Roseni Pinheiro, Tatiana Engel Gerhardt, Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz e Aluisio
UERJ ABRASCO, 2016. Gomes da Silva Junior

440 p.
ISBN: 978-85-89737-95-1
Parte I - Abordagens tericas e potencialidades dos

itinerrios teraputicos para a integralidade do cuidado,
1.Integralidade em Sade. 2.SadePblica.3.Itinerrios
avaliao e formao em sade
teraputicos. 4. Direito Sade. I. Gerhardt, Tatiana Engel. II. Pinheiro,
Roseni. III. Ruiz, Eliziane Nicolodi Francescato. IV. Silva Junior, Aluisio Estado da arte da produo cientfica sobre
Gomes da. V. Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva. VI. itinerrios teraputicos no contexto brasileiro 27
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Tatiana Engel Gerhardt, Andreia Burille e Tatiana Leite Mller
Social. VII. Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva.

Prticas avaliativas centradas no usurio e suas


CDU 614.2
aproximaes com os estudos de itinerrios teraputicos ....................................... 99
Aluisio Gomes da Silva Junior, Roseni Pinheiro, Mrcia Guimares de Mello Alves, Ricardo
Heber Pinto Lima e Valria Marinho Nascimento Silva
Impresso no Brasil
Direitos exclusivos, para esta edio, de CEPESC Editora. Nenhuma parte desta obra pode
ser reproduzida ou duplicada sem autorizao expressa.

Itinerrios Teraputicos 5
Itinerrio teraputico, cuidados Parte III - Itinerrios teraputicos: pluralidade
sade e a experincia de adoecimento 125 e direito sade
Paulo Cesar Alves Viver Livremente: trajetos e passagens de uma fuga do cuidado .................... 275
Aisllan Assis e Martinho Braga e Silva
O campo como exerccio reflexivo: emanaes de uma etnografia
sobre itinerrios teraputicos de famlias negras em Salvador ............................ 147 Em busca de atendimento sade:
Leny Alves Bomfim Trad itinerrios teraputicos das travestis de Santa Maria-RS 289
Martha Souza e Pedro Paulo Gomes Pereira
O mundo como fronteira: itinerrios formativos de estudantes
de Medicina nas experincias de Internato Rural na Amaznia ........................... 163 Itinerrio teraputico no controle do cncer
Rodrigo Pinheiro Silveira e Roseni Pinheiro de colo uterino: uma anlise sob perspectiva da
integralidade em sade e do direito a comunicao 307
Juliana Lofego e Roseni Pinheiro
Parte II - Escolhas metodolgicas na abordagem dos
itinerrios teraputicos no campo da Sade Coletiva Itinerrios de gestantes de risco habitual que tiveram seus filhos
Etnografando ddivas e fazendo aparecer o cuidado em itinerrios em um Centro de Parto Normal: implicaes para a integralidade do
teraputicos: anseios e incurses de uma primeira viagem ............................... 185 cuidado na rede de ateno ao parto e nascimento de um municpio ............. 327
Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz e Tatiana Engel Gerhardt Tatiana Coelho Lopes, Kleyde Ventura de Souza, Roseni Pinheiro,
Debora Lucas Viana e Helena Fonseca Fiorini
Histria de vida como abordagem
privilegiada para compor itinerrios teraputicos 203 A contribuio do itinerrio teraputico e de sua narrativa
Roseney Bellato, Laura Filomena Santos de Arajo, Sonia Ayako Tao Maruyama para a compreenso da integralidade do cuidado sade auditiva...................343
e Aldenan Lima Ribeiro Nubia Garcia Vianna e Maria da Graa Garcia Andrade

Uso de narrativas na compreenso dos itinerrios


teraputicos de usurios em sofrimento psquico 223 Parte IV - Itinerrios teraputicos: redes de cuidado
Daiana de Jesus Moreira, Maria Lcia Magalhes Bosi e Camila Alves Soares e condies crnicas
Itinerrios teraputicos de pessoas com doena
A metodologia MARES e a experincia na anlise das redes de solidariedade falciforme: gritos rompendo o silncio pautado pelo racismo ............................. 361
no processo de desinstitucionalizao em Sade Mental no Acre ......................237 Ana Luisa de Arajo Dias, Leny Alves Bomfim Trad e
Juliana Lofego e Rodrigo Pinheiro Silveira Marcelo Eduardo Pfeiffer Castellanos

Ampliando linguagens: itinerrios teraputicos em imagens ...............................255 Entre ressacas e marolas: um olhar para os itinerrios teraputicos
Tatiana Engel Gerhardt, Vilma Constancia Fioravante dos Santos e Damiana Carvalho e redes sociais de homens em situao de adoecimento crnico ....................... 375
Andreia Burille e Tatiana Engel Gerhardt

6 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 7


Acessibilidade, experincia de enfermidade e itinerrio
teraputico de diabticos: percepes de moradores e
OS AUTORES DESTA COLETNEA
profissionais de sade de um Distrito Sanitrio de Salvador, Bahia .................... 391
Marcelo Eduardo Pfeiffer Castellanos, K arina Cordeiro, Clarice Mota e
Leny Alves Bomfim Trad

Compreendendo os itinerrios teraputicos de mulheres com


cncer de mama em busca de cuidado: vulnerabilidade e injustia ...................405
Marianna Brito de Araujo Lou, Aluisio Gomes da Silva Junior e
Carlos Dimas Martins Ribeiro

As trajetrias assistenciais revelando a rede de ateno


sade dos portadores de doenas cardiovasculares 421
Cssia Regina Gotler Medeiros, Tatiana Engel Gerhardt e Aluisio Gomes da Silva Junior
A isllan A ssis enfermeiro, especialista em Psiquiatria e Sade Mental;
mestre e doutorando em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (aisllandiego@hotmail.com).
A ldenan Lima R ibeiro enfermeira, doutora em Enfermagem; docente
aposentada da Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal do Mato
Grosso; membro do Grupo de Pesquisa Enfermagem, Sade e Cidadania
GPESC (aldenanlima@gmail.com).
A luisio Gomes da Silva Junior professor no Departamento de Planejamento
em Sade, Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal Fluminense;
lder do Grupo de Estudos em Gerncia e Ensino em Sade; pesquisador
associado do LAPPIS (agsilvaj@gmail.com).
A na Lusa de A rajo Dias professora substituta e pesquisadora do
Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia; mestre em
Sade Comunitria.
A ndreia Burille enfermeira, doutoranda no Programa de PsGraduao
em Enfermagem; professora na Faculdade de Enfermagem da UNISINOS;
membro do Grupo de Estudos em Sade Coletiva (GESC-UFRGS).
C amila A lves Soares psicloga, mestranda em Sade Pblica pela
Universidade Federal do Cear (mila_alvesoares@hotmail.com).
C arlos Dimas M artins R ibeiro professor adjunto do Departamento de
Planejamento em Sade do Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal
Fluminense.

8 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 9


Os autores desta coletnea Os autores desta coletnea

C ssia R egina G otler M edeiros doutora em Enfermagem; professora Leny A lves Bomfim Trad professora associada do Instituto de Sade
da UNIVATES; membro do Grupo de Estudos em Sade Coletiva Coletiva, Universidade Federal da Bahia; ps-doutora pela Universit
(GESC-UFRGS). Lumire de Lyon 2.
Clarice Mota professora adjunta do Instituto de Sade Coletiva, M arcelo Eduardo Pfeiffer C astellanos professor adjunto do Instituto
Universidade Federal da Bahia; doutora em Cincias Sociais. de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia; doutor em Sade Coletiva.
Daiana de Jesus Moreira psicloga, mestre em Sade Pblica pela M rcia Guimares de Mello A lves mdica; ps-doutora pelo Instituto
Universidade Federal do Cear; psicloga do NASF em Fortaleza-CE de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro; professora
(daianadjm@hotmail.com). da Universidade Federal Fluminense.
Damiana C arvalho graduao em Comunicao social, mestranda em M aria da Graa Garcia A ndrade doutora em Sade Coletiva; professora
Sade Coletiva pelo Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da do Departamento de Sade Coletiva da Faculdade de Cincias Mdicas,
UFRGS; membro do Grupo de Estudos em Sade Coletiva (GESC-UFRGS). Universidade Estadual de Campinas (mgraa@fcm.unicamp.br).
Debora Lucas Viana enfermeira obstetra do Hospital Sofia Feldman; M aria Lcia M agalhes Bosi doutora em Sade Pblica; professora
mestranda em Enfermagem pela EEUFMG; preceptora do Grupo Tutorial titular do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Departamento
(GT) da linha temtica Vigilncia em Sade. de Sade Comunitria da Universidade Federal do Cear (malubosi@ufc.br).
Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz doutora em Desenvolvimento M arianna Brito de A raujo Lou fisioterapeuta do Instituto Nacional
Rural pela UFRGS; professora no Curso de Nutrio da UFRGS; membro de Cncer; doutoranda do Programa de Biotica, tica Aplicada e Sade
do Grupo de Estudos em Sade Coletiva - GESC-UFRGS (elizianeruiz@ Coletiva (UFF-UFRJ-UERJ- ENSP/Fiocruz).
yahoo.com.br).
M artha Souza enfermeira; doutora em Cincias pela UNIFESP; professora
Helena Fonseca Fiorini graduanda de Terapia Ocupacional pela do Centro Universitrio Franciscano - UNIFRA, Santa Maria-RS.
Universidade Federal de Minas Gerais; bolsista do Pr-PET Rede Cegonha III.
M artinho Braga e Silva psiclogo; doutor em Antropologia Social;
Juliana Lofego professora adjunta do Centro de Filosofia e Cincias professor adjunto do Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado
Humanas da Universidade Federal do Acre; doutora em Informao e do Rio de Janeiro (silmartinho@gmail.com).
Comunicao em Sade pelo Instituto de Comunicao e Informao em
Nubia Garcia Vianna fonoaudiloga, mestre em Sade Coletiva;
Cincia e Tecnologia da Fiocruz (julofego@gmail.com).
doutoranda em Sade Coletiva, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade
K arina Cordeiro bacharel em Sade Coletiva, Instituto de Sade Coletiva Estadual de Campinas (nubiagvianna@gmail.com).
da Universidade Federal da Bahia.
Paulo Csar A lves professor titular do Departamento de Sociologia,
K leyde Ventura de Souza enfermeira obsttrica; doutora em Enfermagem; Universidade Federal da Bahia (paulo.c.alves@uol.com.br).
professora adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal
Pedro Paulo Gomes Pereira doutor em Antropologia pela UNB; ps-
de Minas Gerais; tutora do Grupo Tutorial (GT) da linha temtica Rede
doutor pela Universidade de Barcelona, Espanha; professor do Departamento
Cegonha 2012-2014.
de Medicina Preventiva da UNIFESP.
L aura Filomena Santos de A rajo enfermeira, doutora em Enfermagem;
R icardo Heber Pinto Lima mdico; mestre em Sade Coletiva pelo
docente da Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal do Mato
Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal Fluminense.
Grosso; lder do Grupo de Pesquisa Enfermagem, Sade e Cidadania
GPESC (laurafil1@yahoo.com.br). Rodrigo Pinheiro Silveira professor adjunto do Curso de Medicina da
Universidade Federal do Acre.

10 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 11


Os autores desta coletnea

Roseney Bellato enfermeira; doutora em Enfermagem; docente


aposentada da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato
INTRODUO
Grosso; membro do Grupo de Pesquisa Enfermagem, Sade e Cidadania
GPESC (roseneybellato@gmail.com).
O estado do conhecimento sobre os
Roseni Pinheiro professora adjunta do Instituto de Medicina Social da
itinerrios teraputicos e suas implicaes
UERJ; ps-doutorado em Direito (PUC-RIO/UNIPMN, Itlia); lder do tericas e metodolgicas na Sade Coletiva
Grupo de Pesquisa do CNPq-LAPPIS (rosenisaude@uol.com.br).
e integralidade do cuidado
Sonia Ayako Tao M aruyama enfermeira; doutora em Enfermagem,
docente da Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal do Mato Roseni Pinheiro
Grosso; membro do Grupo de Pesquisa Enfermagem, Sade e Cidadania Tatiana Engel Gerhardt
GPESC (soniamaruyama@gmail.com). Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz
Tatiana Coelho Lopes fisioterapeuta e Integrante da Linha de Ensino e A luisio Gomes da Silva Junior
Pesquisa do Hospital Sofia Feldman; ps-doutorado em Sade Coletiva pelo
IMS/UERJ; pesquisadora do LAPPIS/IMS/UERJ.
Tatiana Engel Gerhardt professora na Escola de Enfermagem, Esta coletnea traz como tema central os itinerrios teraputicos,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul; doutora em Antropologia a partir de contribuies de resultados de estudos de base emprica
Social pela Universit de Bordeaux 2, Frana; coordenadora do Grupo de desenvolvidos por pesquisadores-docentes e discentes de instituies de
Estudos em Sade Coletiva da UFRGS e pesquisadora do LAPPIS (tatiana. ensino e pesquisa das cinco regies do pas nos ltimos quatro anos.
gerhardt@ufrgs.br). O tema dos itinerrios teraputicos no novidade no campo
Tatiana Leite Mller naturloga; mestranda em Sade Coletiva pelo da Sade Coletiva. H quase duas dcadas, ele vem sendo utilizado
Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da UFRGS; membro do como constructo terico-metodolgico em investigaes sobre doenas,
Grupo de Estudos em Sade Coletiva GESC-UFRGS. sofrimentos, aflies e perturbaes de pessoas em situaes concretas
Valria M arinho Nascimento Silva analista de Gesto em Sade do de adoecimento. Nossa proposta, no entanto, busca alargar sua
Instituto de Tecnologia em Frmacos - Farmanguinhos / Fiocruz; mestre em compreenso como um investimento de pesquisa social que visa criar
Sade Coletiva pelo ISC-UFF. um espao de visibilidade para a produo de conhecimento, tanto
Vilma Constancia Fioravante dos Santos enfermeira; doutoranda em na ateno e gesto, quanto na formao e na participao em sade,
Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem da UFRGS; sobre a mais intensa experincia humana que o adoecer.
membro do Grupo de Estudos em Sade Coletiva GESC-UFRGS. Tal investimento aqui retomado vigorosamente pela constatao
de que a abordagem dos itinerrios teraputicos oferece visibilidade
para a pluralidade de saberes, prticas e demandas por cuidado no
campo da sade, que operam na reafirmao do direito sade e dos
princpios e diretrizes do SUS. Mais do que conceitos e noes, os
princpios e diretrizes do SUS, desde sua institucionalizao, colocam
grandes desafios aos gestores, profissionais, formadores e pesquisadores
do campo da Sade Coletiva para promover a sade considerando o
sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e insero

12 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 13


Introduo Introduo

sociocultural. Nossa aposta, portanto, consiste em contribuir com formativo de sua construo. nesse sentido que sistematizamos
reflexes que subsidiem o enfrentamento desses desafios, e que so em trabalhos anteriores (PINHEIRO; SILVA JR; MATTOS, 2008;
resultantes de esforos de pesquisa realizadas nos ltimos cinco anos PINHEIRO; MARTINS, 2009, 2011), a perspectiva da centralidade
sobre o tema dos itinerrios teraputicos. Esse esforo nos fundamenta, do usurio em pesquisas sobre prticas avaliativas e formativas
assim, a apresent-los como proposta epistemolgica, capaz de em sade, em que visibilizamos sua potencialidade em imprimir
engendrar arranjos analticos mais porosos aos contextos do SUS, repercusses e efeitos na garantia do direito humano sade.
na medida em que consideramos a complexidade de compreender as No que diz respeito s implicaes nas prticas avaliativas,
demandas por cuidado por meio das interfaces entre adoecimento, necessrio entender que a avaliao vai muito alm da obrigao de
sofrimento e sade com categorias analticas como integralidade, prestar contas a organismos financiadores ou da simples medio de
cuidado, formao, gesto e participao social. resultados para satisfao de agentes formuladores de programas e/ou
Cabe ressaltar um aspecto fundamental da trajetria de construo polticas setoriais (FELISBERTO, 2006, p. 554). Significa dizer que
desse conhecimento: o surgimento de diferentes grupos de pesquisa e se faz mister pensar a institucionalizao de processos avaliativos, que
integrantes da Rede Multicntrica Incubadora da Integralidade1 que, considerem mediaes propositivas com o princpio da integralidade,
nos ltimos oito anos, tm reunido seus esforos no desenvolvimento sobretudo no que concerne construo de possibilidades de
de novas configuraes (no geomtricas) de se entender os caminhos combinaes de referenciais analticos capazes de considerar suas
na busca por cuidado, em meio a desigualdades regionais, sociais e prticas, assim como os saberes que as sustentam, refletindo assim
polticas e a diversidades culturais. Com a configurao da Rede sobre os caminhos para efetivar a estratgia de aculturamento da
Multicntrica, foi possvel reinventar novos arranjos analticos, avaliao afirmativa da cidadania. Partimos do pressuposto de que
multidimensionais e multirreferenciados, capazes de produzir zonas um dos principais desafios est na necessidade de se conhecer as
dialgicas de pensamento e ao, no somente acerca dos sujeitos, prticas de gesto e de cuidado existentes no cotidiano dos servios
mas de suas formas de atuao na busca por cuidado como direito de sade. Construir, no sentido de conceber prticas avaliativas como
humano sade. ferramenta til no cumprimento do principal desgnio proposto pelo
Constatamos que em contextos plurais a aplicao dos SUS, requer considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade,
itinerrios teraputicos tem subsidiado a reafirmao de princpios integralidade e insero sociocultural em busca da promoo de sua
infraconstitucionais do SUS, em especial a integralidade do cuidado, sade, da preveno, do tratamento de doenas e na reduo de danos
cuja centralidade do usurio tornou-se um imperativo tico-poltico- ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de
viver de modo saudvel.
Nesse sentido, carece superarmos a predominncia dos aspectos
1 A Rede Multicntrica Incubadora da Integralidade composta por pesquisadores oriundos de diferentes normativos privilegiados nas prticas avaliativas dos programas e
instituies de ensino, pesquisa e assistncia das cinco regies do Brasil. Trata-se de uma estratgia tico-
politica-acadmica que nasceu da demanda por maior compromisso tcnico-cientfico no que concerne a projetos, em detrimento de aspectos que evidenciem movimentos
sua efetiva apropriao pela sociedade que as mantm. Diferentemente da viso economicista das ditas de mudana no sentido de realizao do iderio do SUS ou seja,
incubadora de empresas, que adquirem as empresas que nascem fragilizadas e precisam receber ajuda na
medida certa para se fortificarem e sarem para o mercado, ou seja, disputar, a incubadora da integralidade
universalidade, equidade e integralidade. Na maioria dos casos,
visa integrar esforos no aprendizado coletivo (do qual a universidade no deve se esquivar) de potencializar flagrante a desconsiderao das diversidades de contextos, condies de
as experincias inovadoras que o Sistema nico de Sade (SUS) cotidianamente constri. Reconhecemos operao e de situaes de sade no vasto territrio nacional. A premissa
que temos experincias, que no so frgeis, mas fortes, e que universidade tem papel fundamental ao
vivenci-las, pois agregam valores ticos polticos a fim de criar e integrar redes de sade, trabalho e
de que o ato de avaliar s agrega valor quando o conhecimento e o
educao, para lutar em defesa dos princpios do SUS. uso das informaes produzidas so apropriados socialmente (gerando

14 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 15


Introduo Introduo

aprimoramento institucional e profissional) outro ponto que merece como j salientamos. Prevalece para ns a ideia de que os processos
considerao. Isto porque j existem evidncias de que as equipes de avaliativos podem favorecer a compreenso de problemas, levando em
sade locais tm dificuldades de se apropriar dos processos avaliativos, conta o dilogo entre interessados com pontos de vistas diversos, aquilo
devido ao desconhecimento de suas abordagens e sobrecarga de que poderamos chamar de respeito alteridade. Amplia-se assim um
tarefas exigidas pelos prprios programas, principalmente as de coleta tipo de redes de conhecimentos que potencializem inovaes a partir
de dados. Na maioria das vezes, esses dados no so processados por de saberes produzidos por teorias tambm advindas da experincia
quem os coleta, nem os resultados das anlises chegam a tempo til do praticado, que podem orientar os processos formativos de novas
para ajudar na reflexo de prticas. Ao abordar as prticas avaliativas, prticas. Pautada pelo princpio da integralidade, essa rede, para alm da
defendemos o potencial que os atores e contextos de cuidado integral perspectiva meramente funcionalista, pode-se voltar para a compreenso
nos itinerrios teraputicos tm, ao propiciarem um intercmbio de das necessidades da populao expressas em seus itinerrios teraputicos
lies e aprendizagens que, sem dvida, entendemos ser um dos e sob a forma demandas sociais, exigindo, consequentemente, a
motivos e desdobramentos de se avaliar. adequao da oferta de prticas e servios em sade.
Com relao s implicaes na formao em sade, a dimenso Outrossim, observamos com clareza que a construo de itinerrios
formativa do encontro teraputico, com sua natureza compreensiva teraputicos, em seus percursos terico-metodolgicos, tem permitido
e construtiva do dilogo mediado pela tcnica e pela cincia nas apreender discursos e prticas que expressam diferentes lgicas
prticas de sade, que conforma o cuidado - este referido na concepo atravs das quais os princpios da integralidade e resolutividade na
filosfica utilizada por Ayres (2004). A noo de cuidado proposta ateno em sade podem ser questionados. Ou seja, os itinerrios
pelo autor pressupe incorporar o projeto de felicidade dos sujeitos teraputicos evidenciam os tensionamentos resultantes das experincias
envolvidos nas prticas de sade. Isso enriquece os aspectos normativos de adoecimento e de busca de cuidados em sade, por usurios e
da avaliao para alm do xito tcnico, por incorporar a percepo de suas famlias, e dos modos como os servios de sade podem lhe
um sucesso prtico, isto , as repercusses sobre a vida daqueles que se dar respostas mais ou menos resolutivas (BELATO et al., 2008).
beneficiam das aes de sade. Assim que, ao se definir um horizonte Ao ampliarmos a compreenso dos processos de busca por cuidado,
normativo para as prticas de avaliao na gesto do cuidado e de podemos melhor apreender os limites e as dificuldades das linhas
programas, h que se buscar junto das finalidades tcnicas das prticas de cuidado como constructo torico-organizativo do processo de
de sade, transcender sua condio de estrita produo de objetos e trabalho em sade, nas quais o trabalhador tem papel fundamental,
objetividades (os produtos do trabalho em sade), e produzir critrios pois sua atuao tem sido circunscrita rede de servios de sade.
relativos antecipao, escolha e negociao de uma vida boa ou, em Isto porque os itinerrios teraputicos se referem s outras redes de
outros termos, aos projetos de felicidade que justificam e elucidam a relaes sociais, que podem incluir ou no as redes de servios.
realizao do cuidado que se quer julgar (AYRES, 2004). O carter Reconhecemos que Luiz Ceclio formulou de modo absolutamente
formativo das prticas avaliativas tambm mencionado por tericos inovador o conceito de linha de cuidado, em contraposio ideia
da avaliao, tendo em vista a compreenso de problemas e situaes de linha de montagem no tratamento da doena, onde se tem a
no mbito de programas de sade durante os processos avaliativos. cura como ideal. A linha de cuidado constitui, assim, um modo de
A dimenso formativa adquirida pela emergncia de novas produo de aes de sade que atravessa inmeros servios de sade,
informaes e pelos debates ocorridos entre os interessados na avaliao cada qual operando distintas tecnologias. O autor reitera essa afirmao
(VIEIRA-DA-SILVA, 2005; SCRIVEN, 1991). Tal meno, entretanto, quando destaca que as linhas de cuidado s funcionam em rede no
parece relacionar-se mais aos aspectos instrumentais da avaliao, sistema de sade (CECLIO, 2001; CECLIO; MERHY, 2003). De

16 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 17


Introduo Introduo

outro lado, parece-nos claro o destaque do ator trabalhador como mister reiterar aqui que a integralidade tomada como prtica
disparador da busca por cuidado na rede de sistemas de sade; o de luta poltica, indissocivel da universalidade e da equidade, pois
tomador de decises e de julgamentos nos processos de atendimentos materializada, no cotidiano de nossas aes, nas instituies de
s necessidades dos usurios. sade, como prticas sociais de cuidado, de gesto e de controle
Ao diferenciarmos os itinerrios teraputicos e as trajetrias pela sociedade. Prticas estas que produzem espaos de dilogo entre
assistenciais das linhas de cuidado, enfatizamos a perspectiva do vrios atores que interagem na vivencia humana, dentro e fora dos
usurio e seus arranjos organizativos ao longo das experincias de servios de sade, e que, ao melhor compreenderem as necessidades
adoecimento, o que nos permite entender como ele escolhe, avalia em sade, medeiam negociaes de aes articuladas em diferentes
- e mais, se adere ou no aos tratamentos prescritos, em suas redes espaos e nveis de ateno do sistema de sade.
sociais, que podem incluir ou no as redes de servios. Alm disso, Para organizar esta coletnea, adotamos como critrios de seleo
nos Itinerrios teraputicos e trajetrias assistenciais so evidenciados dos textos aqui reunidos diferentes fontes de comunicao pblica
outros aspectos envolvidos no cuidado, sobretudo simblicos, sociais do conhecimento cientfico, todas legtimas academicamente nos
e culturais, e que frequentemente no so considerados nas linhas planos do ensino, da pesquisa e da extenso, tais como congressos,
de cuidado. Diante dessa assertiva, denominar as linhas de cuidado seminrios, bancas de defesa de concluso de mestrados e doutorados
como itinerrios teraputicos subsumir os complexos processos e de convites a pesquisadores que historicamente se dedicaram ao
que envolvem a escolha de um tratamento e, ao desconsiderarmos tema dos itinerrios teraputicos, como o texto original do professor
essa diferena, reduzimos a compreenso dessa experincia humana, e antroplogo Paulo Csar Alves (1993).
aquilo que Paulo Csar Alves chamaria de geometria do vivido Destacamos que a originalidade desse processo (edio da coletnea)
(PINHEIRO; SILVA JR, 2008). no se diferencia de nossas formas de comunicao pblica de
Imbudos desse pressuposto tico-epistemolgico, construmos esta conhecimento, ou seja, trata-se de uma construo coletiva que visa
coletnea com resultados de diferentes pesquisas e ensaios capazes de divulgar, difundir e disseminar temas tendo em vista, neste caso, as
alargar nossa mentalidade acerca do uso dos itinerrios teraputicos, seguintes premissas editoriais: 1) os captulos do livro buscam abranger
assumindo-os como ferramenta terico-metodolgica para anlises trabalhos de pesquisadores com produo nacional reconhecida no
sobre redes sociais de cuidado e de ateno sade, demonstrando tema; 2) os captulos tambm foram oriundos de estudos multicntricos
como as prticas em sade podem ser compreendidas, a fim de e de diversas realidades nacionais, o que oferece, assim, abrangncia
deslindar o pluralismo teraputico das intervenes e a diversidade nacional publicao. Neste item destacamos a parceria (desde 2006)
das demandas por cuidado. Ou seja, apostamos no potencial dos interuniversitria da UFRGS e outras universidades com o Laboratrio
itinerrios teraputicos para evidenciar as fronteiras do cuidado em de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade (LAPPIS) da
suas diferentes expresses no cotidiano em espaos pblicos, seja em Universidade do Estado do Rio de Janeiro, bem como os trabalhos
sistemas, seja em grupos, retratando a multiplicidade da constituio, apresentados e discutidos no grupo temtico Itinerrios teraputicos,
qualidade dos vnculos e potenciais cuidativos. Alm disso, apostamos mediaes e redes de cuidado da integralidade em Sade, do VI
tambm no seu potencial em tensionar prticas e noes construdas Congresso Brasileiro de Cincias Sociais e Humanas em Sade,
no campo da sade acerca das experincias de adoecimento, redes realizado em 2013.
de apoio, acesso, adeso e escolhas teraputicas, dentre outras, por A partir dessa organizao de fontes, foram acolhidos 20 textos
meio de estudos de situaes concretas que possam se aproximar da originais, subdivididos em quatro partes, conforme apresentamos
integralidade do cuidado em sade. a seguir:

18 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 19


Introduo Introduo

Na primeira parte desta coletnea, intitulada Abordagens tericas J a segunda, intitulada Escolhas metodolgicas na abordagem dos
e potencialidades dos itinerrios teraputicos para a integralidade do itinerrios teraputicos no campo da Sade Coletiva, traz um conjunto
cuidado, avaliao e formao em sade, reunimos cinco textos que de escolhas metodolgicas na abordagem dos Itinerrios teraputicos
consideramos fulcrais para compreender o estado do conhecimento no campo da Sade Coletiva. Etnografias, Histria Oral e Narrativas
sobre itinerrios teraputicos e suas diferentes possibilidades de (Ruiz e Gerhardt; Bellato e colaboradores; Moreira e colaboradores)
apropriao. O texto de Tatiana Gerhardt e colaboradores apresenta um so algumas das vertentes terico-metodolgicas oriundas do campo
vigoroso estudo sobre o estado da arte do tema itinerrios teraputicos, das Cincias Sociais e Humanas em Sade que visam apresentar
desafiando-se a mapear e analisar as produes acadmicas de artigos, perspectivas analticas que, inicialmente, propem a utilidade (valor de
teses, dissertaes e livros publicados no campo da Sade Coletiva. uso) dos objetos ou aes por oposio economia de mercado, que
O texto de Silva Jr e colaboradores detalha aspectos de reciprocidade tem por base o valor de troca. Em seguida, apostam em metodologias
afirmativa e de limites existentes entre as prticas avaliativas centradas que auxiliam no mapeamento de percursos que se desenvolvem na
no usurio e os Itinerrios teraputicos. O texto assinado por Alves pluralidade de recursos disponveis, envolvendo mltiplas experincias
nos oferece uma releitura rigorosa e atualizada sobre os conceitos de de adoecimento e de sofrimento. Ainda nesta parte do livro, temos o
experincia humana, itinerrios teraputicos, cuidados sade e de texto de Silveira e Lofego que sistematizam a utilizao da Metodologia
doena, trazendo luz contribuies de autores clssicos da Sociologia, de Anlise de Redes do Cotidiano-MARES e seus estudos sobre
Antropologia e Psicologia Social, recomendando aos pesquisadores itinerrios teraputicos, em que analisam as redes de solidariedade no
que explorem o fato de que itinerrio teraputico primordialmente processo de desinstitucionalizao em Sade Mental no Acre. E por
uma forma de engajamento em uma dada situao e, portanto, requer fim, o texto de Gerhardt e colaboradores prope o uso de imagens,
processos de aprendizagem. Os dois ltimos textos contribuem com estticas ou em movimento, para a compreenso dos processos de
apontamentos reflexivos sobre a busca por cuidado, sendo que o de busca por cuidado, pelo alto poder de qualificao e de subsdios
Leny Trad, alm de trazer tona de forma rica a experincia de que elas trazem para o debate sobre os processos de organizao e
campo de um estudo etnogrfico e ponderaes acerca de questes gesto dos servios de sade na construo de prticas de cuidado
pautadas pela Antropologia ps-moderna ou reflexiva, d nfase s compreensivas e contextualizadas, assim como permitem (re)inserir
populaes negras e suas especificidades. Silveira e Pinheiro falam os sujeitos que vivenciam o adoecimento como protagonistas da
dos percursos e trajetrias formativas de estudantes de medicina situao e da narrativa.
na Amaznia Ocidental, onde a concepo do termo itinerrio Na terceira parte desta coletnea reunimos textos, frutos de
formativo, de que trata o ensaio, no se limita aos percursos dos pesquisa de carter especfico, envolvendo as temticas que incidem
estudantes em sua formao em Medicina; refere-se principalmente na direo da pluralidade e do direito humano sade. Populao em
ao encontro com o Outro ao longo de seu itinerrio teraputico, situao de rua (Assis e Silva) travestis (Souza e Gomes), mulheres e
e de situaes que podem qualificar sua trajetria de formao na comunicao (Lofego e Pinheiro; Coelho e colaboradoras), deficincia
perspectiva da integralidade das prticas em sade e do cuidado como (Vianna e Andrade) surgem como temas diversos que demonstram a
valor. Assim, o conjunto dos captulos da primeira parte procura potncia das especificidades interiorizadas nos itinerrios teraputicos
ilustrar abordagens que enriquecem as aproximaes com a realidade para se analisar movimentos vivos de defesa do direito humano
dos saberes e prticas em sade na perspectiva do usurio e, desse sade de mltiplos grupos.
modo, tensionam as polticas, os servios de sade e os processos Por ltimo, a quarta parte, intitulada Itinerrios teraputicos:
formativos a responderem s necessidades e diversidades humanas. redes de cuidado e condies crnicas, traz um conjunto de textos

20 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 21


Introduo Introduo

que se presentificam na diversidade de demandas de cuidado. Os experincia, sendo (ou no) amistosas integralidade e efetividade
casos renem experincias de adoecimento e buscas por cuidados em sade. O itinerrio teraputico constitui, assim, um dispositivo
nas aes especificas circunscritas s reas da sade do homem revelador da cultura do cuidado e do cuidado na e da cultura, na
(Burile e Gerhardt), da sade da mulher (Lou e colaboradores), medida em que retrata a multiplicidade da constituio, qualidade
dos portadores de doenas falciforme (Dias e colaboradores), dos das relaes sociais e potenciais cuidativos; bem como tensiona as
diabticos (Castellanos e colaboradores) e doenas cardiovasculares prticas/noes construdas no campo sade sobre experincias de
(Medeiros e colaboradores). Esta parte apresenta estudos que revelam adoecimento, redes de apoio, acesso, adeso e escolhas teraputicas.
a diversidade temtica dos itinerrios teraputicos demonstrando a O itinerrio teraputico possibilita, deste modo, trazer para a
potencialidade deste referencial para as anlises das redes de cuidado discusso o potencial analtico que ele tem em olhar para as relaes
e das condies crnicas. sociais estabelecidas no cotidiano, potencial interessante para apreender
Pareceu-nos evidente que a presente proposta se configura como o que estaria em jogo no processo de sade-doena-cuidado. Ou seja,
uma proposio inovadora e original para abordar pesquisas e, os itinerrios teraputicos mostram abertura para compreender o papel
principalmente, oferecer maior reconhecimento s diversas formas de que o encontro entre pessoas possui. Um encontro que, contudo,
cuidado em sade que se realizam em diferentes situaes e espaos ultrapassa a dimenso biolgica e tcnica do cuidado ao adoecido e
das relaes cotidianas. Com isso, podemos indicar a insurgncia de faz aparecer uma dimenso relacional e, consequentemente, simblica,
encontros e arranjos tericos e prticos de saberes, fazeres, significados imbricada no que posto em circulao nesses encontros.
e valores coerentes com a ideia de cuidado como valor humano.
Referncias
Embora o cuidado realizado nas diferentes trajetrias de vida das ALVES, P. C, RABELO, M. C. (Org.). Antropologia da sade. Traando identidade
pessoas permeie os discursos no campo da sade, ele tem sido pouco e explorando fronteiras. Rio de Janeiro: Fiocruz/Relume-Dumar, 1998.
sustentado terico e metodologicamente, tanto no sentido de balizar ALVES, P. C. A experincia de enfermidade: consideraes tericas. Cadernos de
os debates e estudos avaliativos quanto s prprias prticas e formao Sade Pblica, v. 9, n. 3, p. 263-271, jul/set, 1993.
em sade. Assim, este livro prope avanar nas reflexes que enfocam AYRES, J. R. C. M. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de
o cuidado nos itinerrios teraputicos, a fim de no utiliz-los como sade. Sade e Sociedade, v. 13, n. 3, p. 16-29, set-dez 2004.
retrica, como algo que est apenas no discurso do campo da sade, FELISBERTO, E. Da teoria formulao de uma Poltica Nacional de Avaliao em
Sade: reabrindo o debate. Cincia & Sade Coletiva, v. 11, n. 3, p. 553-563, 2006.
mas que possibilite, de fato, ser propositivo de (inova)aes em sade,
GERHARDT, T. E. Itinerrios teraputicos em situaes de pobreza: diversidade
tais como a visibilidade de necessidades em sade, a promoo da e pluralidade. Cad Sade Pblica, v. 22, n. 11, p. 2449-2463, 2006.
cidadania e as corresponsabilizaes em torno do adoecer. GERHARDT, T. E. Itinerrios teraputicos e suas mltiplas dimenses: desafios
Para encerrar, reafirmamos que o itinerrio teraputico, em sua para a prtica da integralidade e do cuidado como valor. In: PINHEIRO, P.;
concepo, compreende as experincias de pessoas e famlias em seus MATTOS. R. A. (Org.). Razes pblicas para a integralidade em sade: o cuidado
modos de significar e produzir cuidados, empreendendo trajetrias como valor. Rio de Janeiro: Cepesc, 2007. p. 279-300.
nos diferentes sistemas de cuidado e tecendo redes de sustentao GERHARDT, T. E. et al. Determinantes sociais e prticas avaliativas de integralidade
em sade: pensando a situao de adoecimento crnico em um contexto rural. In:
e apoio que possam lhes dar sustentabilidade nesta experincia. PINHEIRO, R.; MARTINS, P H. (Org.). Avaliao em sade na perspectiva do
Comporta, tambm, como servios de sade disponibilizam a ateno usurio: abordagem multicntrica. 1 ed. Rio de Janeiro: Cepesc, 2009. p. 287-298.
e acolhem, em certa medida, suas necessidades de sade, permitindo PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. (Org.). Avaliao em sade na perspectiva do
indagar como as prticas profissionais produzem afetamentos nessa usurio: abordagem multicntrica. Rio de Janeiro: Cepesc, 2009. 376p.

22 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 23


Introduo

PINHEIRO, R.; SILVA JUNIOR, A. G.; MATTOS, R. A. (Org.). Ateno bsica


e integralidade: contribuies para estudos de prticas avaliativas em sade. Rio de
Janeiro: Cepesc, 2008. 360p.
PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. (Org.). Usurios, redes sociais, mediaes e
integralidade em sade. Rio de Janeiro: Cepesc, 2011. 312p.
RAYNAUT, C. Interfaces entre a antropologia e a sade: em busca de novas
abordagens conceituais. Revista Gacha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 27, n. 2,
p. 149-65, 2006.
RUIZ, E. N. F. Relaes sociais nas situaes de adoecimento crnico no rural:
expresses de cuidado e de sofrimento na perspectiva da ddiva. 2013. 212f. Tese
(Doutorado em Desenvolvimento Rural) Faculdade de Cincias Econmicas,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2013.
SCRIVEN, M. Evaluation thesaurus. Newbury Park: Sage Publications, 1991.
VIEIRA-DA-SILVA, L. Conceitos, abordagens e estratgias para a avaliao em
sade. In: VIEIRA-DA-SILVA, L.; HARTZ, Z. (Org.). Avaliao em sade: dos
modelos tericos prtica na avaliao de programas e sistema de sade. Rio de

Parte I
Janeiro: Fiocruz, 2005.

Abordagens tericas e potencialidades


dos itinerrios teraputicos
para a integralidade do cuidado,
avaliao e formao em sade

24 Itinerrios Teraputicos
Estado da arte da produo
cientfica sobre itinerrios
teraputicos no contexto brasileiro1

Tatiana Engel Gerhardt


A ndreia Burille
Tatiana Leite Mller

A produo cientfica sobre itinerrios teraputicos tem estado


presente de forma expressiva no campo da Sade nas ltimas dcadas,
acompanhando o crescimento exponencial da produo cientfica
brasileira. Proliferam dissertaes, teses, artigos, enfim, inmeros
estudos e publicaes nas diferentes reas do conhecimento, nas
quais se desenham diversas trajetrias com o intuito de fazer jus
premissa produzir cincia para melhorar o mundo. Ao mesmo tempo,
intensificam-se as inquietaes e os questionamentos, na medida
em que essa crescente produo no tem sido suficiente para gerar
mudanas significativas nos espaos da vida, alinhadas, sobretudo a
transitoriedade das mesmas no espao e no tempo, dada a rapidez,
tambm, de como circulam.
Arriscamo-nos a dizer que para alguns pesquisadores e,
consequentemente, universidades, essa intensificao das produes
pode representar uma forma de apaziguar os anseios em ofertar
uma devolutiva sociedade. Todavia, essa intencionalidade muitas
vezes esbarra ao se assegurar na perspectiva da qualidade, medida
pela quantidade de produo sobre determinado tema, e no pelos
subsdios trazidos para dar conta das problemticas sociais. Desse
ponto de vista, vale destacar as palavras de Chau (1999, p. 6):

1 Agradecimento especial a Francyne da Silva e Franciele Maciel, pela parceria nas buscas da produo cientfica.

Itinerrios Teraputicos 27
Tatiana Engel Gerhardt et al. Estado da arte da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos no contexto brasileiro

[...] a qualidade definida como competncia e excelncia Vale destacar que, embora o tema dos itinerrios teraputicos esteja
[Universidade] cujo critrio o atendimento s necessidades de presente na literatura socioantropolgica de longa data, a crescente
modernizao da economia e desenvolvimento social; e medida preocupao com os entraves na organizao e funcionamento das
pela produtividade, orientada por trs critrios: quanto uma
redes de servios de sade, ao longo dos ltimos 20 anos, tem
universidade produz, em quanto tempo produz e qual o custo do
que produz. [...] Observa-se que a pergunta pela produtividade
mobilizado pesquisadores das reas de Cincias Sociais e Humanas
no indaga o que se produz, como se produz, para quem ou para em Sade e de Polticas, Planejamento e Gesto a investirem nessa
que se produz, mas opera uma inverso tipicamente ideolgica da temtica como forma de subsidiar a avaliao dos sistemas de sade.
qualidade em quantidade. Diversos estudos acerca das prticas de sade em distintos contextos,
em que so considerados aspectos culturais, tnicos, econmicos,
No campo da Sade Coletiva, essa problemtica intensa e tem sociais e mgico-religiosos, tm sido desenvolvidos, inicialmente pela
levado muitas vezes a uma produo sem reflexo crtica. Preocupadas antropologia mdica, mais recentemente pela antropologia da sade.
em dar visibilidade crescente produo desse campo sobre o tema Isto tem se dado tanto em sociedades urbano-industriais modernas
dos itinerrios teraputicos, ao mesmo tempo que lanamos um olhar quanto em comunidades nativas tradicionais. Tais prticas de cuidado,
crtico sobre as formas de produo cientfica validada e legitimada em diferentes combinaes, tecidas por afetaes subjetivas, sociais e
pelo atual sistema de avaliao dos Programas de Ps-Graduao culturais e disponibilidades de recursos, desenhadas por indivduos na
brasileira no campo, nos propusemos a sistematizar essa produo por busca pelo atendimento das necessidades em sade, apresentam uma
meio de um estado da arte. Tal preocupao, aqui representada por visvel diversidade de modo que se utiliza o termo pluralismo mdico
esse tema, nasce de questionamentos que acompanham nosso fazer ou teraputico para cobrir suas manifestaes, transformaes e
cientfico sobre as implicaes da cincia na sociedade e no debate eventuais articulaes (ALVES; SOUZA, 1999; KLEINMAN, 1978,
poltico sobre a sade: cincia pra qu? Pra quem? 1980; HELMAN, 2009; MARTINEZ-HEMAEZ, 2003, 2006;
Optamos por compartilhar, assim, no somente o nmero e as ANDRADE, 2006; ANDRADE et al., 2015; GERHARDT, 2006,
reflexes presentes nos artigos cientficos sobre o tema dos itinerrios 2007, 2009). Falar em pluralismo teraputico situar um conjunto
teraputicos, mas olhar para a produo cientfica como um todo de cuidados e crenas sobre o corpo e a alma, a sade e a doena, a
(incluindo teses, dissertaes, livros e captulos de livros). uma partir da insero em um sistema cultural com significados e arranjos
produo que aumenta no s com o crescimento da ps-graduao particulares de instituies, racionalidades e de interaes interpessoais.
no pas, sobretudo entre 2008 e 2012 (CRUZ, 2013), mas que para esse territrio do pluralismo teraputico, entendido como
tambm concomitante construo/consolidao do Sistema nico cenrio de opes distintas de sade, que se volta nosso interesse.
de Sade (SUS), em especial a partir dos anos 1990. Nesse perodo, A discusso terica brasileira sobre os itinerrios teraputicos, na
impulsionados pelas discusses do Movimento pela Reforma Sanitria maioria dos estudos no campo da Sade Coletiva, inspira-se em duas
Brasileira, estudos comeam a ter maior visibilidade na sociedade, grandes correntes de pensamento: a partir de Mechanic e Volkart
por discutirem perspectivas ampliadas de sade e adoecimento, (1961), baseia-se numa perspectiva centrada no comportamento do
problematizando determinantes e condicionantes nos modos de viver a enfermo, em que as escolhas dos indivduos so guiadas tanto pelas
partir de abordagens socioantropolgicas. Tambm ganham destaque prticas de cuidado assistenciais biomdicas quanto pela demanda e
produes com a perspectiva do usurio, considerando os percursos oferta de servios de sade e determinadas por uma lgica de consumo.
em busca de cuidado sentinelas da organizao dos servios e mais Estudos posteriores, delineados a partir das contribuies de Kleinman
amplamente das polticas pblicas em sade. (1998), e citados pela maioria dos autores, ampliam essa discusso por

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Tatiana Engel Gerhardt et al. Estado da arte da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos no contexto brasileiro

meio de uma perspectiva compreensiva dos modelos explicativos do os estudos, tambm, que nessa discusso associam aspectos sobre o
comportamento em que a procura por diferentes sistemas de cuidado acesso e utilizao dos servios e fatores relacionados ao contexto do
guiada por uma matriz cultural e social, que extrapola a lgica da paciente. Conill et al. (2008) apontam que os arranjos estabelecidos
exclusividade das racionalidades mdicas. por usurios na superao de problemas de acesso e integralidade
Estudos etnogrficos produzidos sobre o tema imprimem expressam uma riqueza pouco aproveitada durante a formao de
interpretaes a partir da compreenso de que o meio cultural e profissionais ou mesmo por pesquisadores e gestores em sade.
social orienta as aes e escolhas tecidas pelas pessoas. No Brasil, as Nesse sentido, os autores apontam a pertinncia dos estudos sobre
contribuies de Alves (1993), Rabelo (1993), Alves e Souza (1999), itinerrios, tanto para a reflexo sobre a assistncia, quanto para a
dentre os mais citados nessa temtica, impulsionam um crescimento em gesto, o planejamento e a formao em sade.
nmero e em linhas de pensamentos terico-conceituais e metodolgicas Diante da crescente inquietao sobre as formas de produzir
sobre o comportamento e os fatores que influenciam as escolhas na conhecimento cientfico no campo da Sade Coletiva, ao mesmo tempo
busca por cuidado, a partir de uma importante reviso da literatura que se torna necessrio dar visibilidade para a crescente produo
socioantropolgica sobre o processo de escolha e avaliao de tratamento brasileira sobre o tema dos itinerrios teraputicos, procuramos
para problemas de sade, enfocando as diferentes abordagens e produzir uma reviso sistematizada, recorrendo ao estado da arte.
interpretaes e o prprio conceito de Itinerrio Teraputico. Segundo
esses autores, necessrio que os estudos sobre Itinerrio Teraputico De onde partimos: revisando as revises
possam descer ao nvel dos procedimentos usados pelos autores na As pesquisas denominadas estado da arte trazem em comum o
interpretao de suas experincias e delineamento de suas aes sem, desafio de mapear e discutir a produo acadmica sobre determinado
contudo, perder o domnio dos macroprocessos socioculturais (ALVES; tema de pesquisa. Reconhecidas por uma metodologia de carter
SOUZA, 1999, p. 132). inventariante e descritiva, essas pesquisas buscam responder a aspectos
Em outra anlise sobre o tema, Bellato, Arajo e Castro (2008), ao e dimenses que vm sendo destacados e privilegiados em diferentes
discutirem a produo cientfica sobre a avaliao em sade a partir pocas e lugares, bem como s formas e condies de produo
dos atores que constituem e transitam nos servios, pontuam que a do conhecimento (FERREIR A, 2002; MENDES; SILVEIR A;
construo dos itinerrios teraputicos permite apreender discursos e GALVO, 2008).
prticas que expressam diferentes lgicas atravs das quais os princpios A origem da expresso estado da arte est, possivelmente, no
da integralidade e resolutividade na ateno em sade podem ser Livro I da Metafsica, onde Aristteles discorre sobre o conhecimento
questionados, na medida em que estes evidenciam tensionamentos e expe as noes de (translit. empeira) e de (tchne),
resultantes das experincias de adoecimento e de buscas por cuidados. isto , experincia e arte, referindo-se experincia como o
Outra anlise recente sobre a produo cientfica do tema foi conhecimento dos singulares, e arte, como o conhecimento dos
desenvolvida por Cabral et al. (2011), a partir de artigos originais universais. Amplamente utilizados no contexto americano, estudos
publicados em peridicos indexados nas principais bases de dados estado da arte tm ganhado maior visibilidade no cenrio cientfico
em Cincias da Sade, que relatam estudos realizados no Brasil no brasileiro, a partir da dcada de noventa, com a realizao de pesquisas
perodo de 1989 a 2008. Os artigos analisados, embora apenas em na rea da educao, tais como as desenvolvidas pelo Instituto Nacional
nmero de 11, evidenciaram que apesar de sua potencialidade, os de Estudos e Pesquisas Educacionais - INEP (FERREIRA, 2002;
estudos sobre esse tema no tm expresso conhecida no Brasil, so ROMANOWSKI, ENS; 2006). Pela plasticidade, na atual conjuntura,
recentes e pouco explorados por pesquisadores e gestores. Poucos so essa modalidade de reviso narrativa tem sido empregada por diversas

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Tatiana Engel Gerhardt et al. Estado da arte da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos no contexto brasileiro

reas do conhecimento, potencializando a constituio de arcabouos Autores como Castro (2006) e Rother (2007), ao problematizarem
tericos e metodolgicos robustos e plurais. as revises narrativas estado da arte, afirmam seu potencial na
Destacamos que, embora algumas produes empreguem, atualizao de conhecimento sobre determinado tema; no entanto,
indistintamente, os termos estado da arte, estado do conhecimento, essa metodologia, para esses autores, diferentemente das revises
reviso sistemtica e reviso integrativa como sinnimos, eles no sistematizadas, no viabiliza a reproduo dos dados. Planejada para
os so. Ainda que haja pontos comuns entre as formas de constituir responder a uma pergunta especfica utilizando mtodos explcitos
revises bibliogrficas, cada uma tem um propsito e um modus e sistemticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente os
operandi, sendo desejvel que os autores avaliem e elejam a estratgia estudos, as revises sistematizadas so consideradas estudos originais,
que melhor atenda ao objetivo de pesquisa traado. pois, alm de utilizarem como fonte dados a literatura sobre
Estudos denominados estado da arte abrangem toda uma rea determinado tema, so elaborados com rigor metodolgico.
do conhecimento, nos diferentes aspectos que geraram produes. J Nesse sentido, vale destacar a distino importante entre rigor
o estado do conhecimento aborda apenas um setor das publicaes e rigidez, que na nossa perspectiva parece ser uma das diferenas
sobre o tema estudado. Ambos conformam revises narrativas tomadas por alguns pesquisadores ao se referir s revises narrativas
(ROMANOWSKI, ENS; 2006). Estudos de meta-anlise, reviso e sistematizadas. No tomamos como verdade que estudos que se
sistemtica, reviso qualitativa e reviso integrativa desenham-se a dedicam a explorar estado da arte no tenham rigor metodolgico,
partir de sistematizaes definidas a priori, com sequncia de etapas por no ter a priori critrios rgidos de captura de produes.
predefinidas e tcnicas padronizadas. Entendemos, sim, que no h um nico modo de fazer revises
Sinteticamente, a reviso sistemtica combina a evidncia de narrativas, mas isso no quer dizer que estas no tenham um rigor
mltiplos estudos, com abordagens quantitativas, visando incorporar que atenda produo do conhecimento cientfico.
os resultados em torno de uma questo para a qual se busca respostas. Vamos alm, ao reconhecer que embora estudos possam utilizar os
Nas produes do campo da Sade, observa-se como marcador a mesmos critrios sistematizados, onde para alguns se encaixe a rigidez,
Prtica Baseada em Evidncias (PBE), tambm conhecida como no h garantia de que estes chegaro a resultados exatamente iguais,
Medicina Baseada em Evidncias (POLIT; BECK, 2006). A meta- pois sempre h a subjetividade do pesquisador. Acreditamos que a
anlise trabalha no mesmo escopo, empregando frmulas estatsticas colocao de critrios preestabelecidos para captura das produes,
e melhorando, dessa forma, a objetividade e validade dos resultados como recorte temporal, tipo de produo, bases de dados, idioma,
da pesquisa (WHITEMORE; KNAFL, 2005). torna o processo de construo da reviso menos dispendioso. Todavia,
As revises qualitativas podem se desdobrar em metassnteses, alertamos que o uso excessivo desses critrios, com o intuito de refinar
metaestudos, grounded theory e a metaetnografia, por meio da a seleo, implica assumir o risco de criar falcias sobre o que h de
sintetizao de estudos exclusivamente qualitativos, transformando fato produzido e publicado.
os achados em ferramentas para a construo de novas teorias. J os Assim, instigadas pelo desafio de dar visibilidade e conhecer mais
estudos denominados de reviso integrativa realizam a sntese de vrios amplamente o j construdo e produzido, para depois buscar o que
estudos, com metodologias quantitativas e qualitativas, permitindo a ainda no foi feito, de dedicar cada vez mais ateno a um nmero
gerao de novos conhecimentos, pautados nos resultados apresentados considervel de pesquisas realizadas que, muitas vezes, so de difcil
pelas pesquisas anteriores (MENDES; SILVEIRA; GALVO, 2008; acesso, e de tentar dar conta de determinado saber que se avoluma
POLIT; BECK, 2006; WHITEMORE; KNAFL, 2005). cada vez mais rapidamente para, ento, divulgar uma viso do todo

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Tatiana Engel Gerhardt et al. Estado da arte da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos no contexto brasileiro

para a sociedade, que propomos um estudo do estado da arte Aps estas definies, as produes de artigos foram capturadas
sobre itinerrios teraputicos no contexto brasileiro. no Portal Biblioteca Virtual em Sade (BVS), nas bases de dados:
Lilacs (Literatura Latino-americana em Cincias da Sade);
Nossa estratgia de busca: escolhendo caminhos Medline (Literatura Internacional em Cincias da Sade); Scielo
Conforme mencionado, os achados compartilhados e discutidos por (Scientific Electronic Library Online); BDENF (Base de Dados em
este estudo so originados de uma reviso narrativa estado da arte Enfermagem), PubMed (National Library of Medicine), IBECS
que compilou artigos, teses, dissertaes, captulos e livros, com o (ndice Bibliogrfico Espanhol de Cincias da Sade e Biblioteca
intuito de explorar referenciais tericos e metodologias que vm sendo Cochrane) e no Portal CAPES (Coordenao de Aperfeioamento
discutidas e alinhadas busca por cuidado, mais precisamente referentes de Pessoal de Nvel Superior).
a itinerrios teraputicos, em situaes de agudizaes e cronicidades J as teses e dissertaes, alm do Banco de Teses CAPES, foram
em sade, considerando a perspectiva das pessoas que as vivenciam. selecionadas a partir da Biblioteca Digital Brasileira de Teses e
Como o termo Itinerrio Teraputico no um descritor e Dissertaes (BDTD), incluindo, neste caso, os estudos onde foram
h produes com este enfoque que usam outras terminologias que encontrados apenas os resumos disponveis para acesso na internet.
contemplam a especificidade desejada por este estudo e remetem Aliada a essa busca, a fim de garantir maior fidedignidade produo
diretamente ao objeto de interesse, optamos por utilizar nas estratgias de teses e dissertaes produzidas no Brasil, realizamos uma busca
de busca as seguintes palavras-chave: caminho de cura, caminho junto ao buscador Google com o termo itinerrios teraputicos,
teraputico, itinerrio de cuidado; itinerrio teraputico, linha de pois durante o processo de busca dos links de acesso dos trabalhos,
cuidado, trajetria assistencial, trajetria de cuidado, trajetria de cura, verificou-se que colocando o termo livremente neste buscador
trajetria do paciente, trajetria de tratamento e trajetria teraputica, apareciam ainda produes que no estavam nas bases procuradas.
todas elas inseridas na sua conjugao singular e plural. Assim, o Esta opo mostrou-se eficiente, pois encontramos 20 produes
esforo empreendido buscou capturar tambm o maior nmero que no haviam aparecido nas buscas s bases de dados anteriores.
possvel de estudos sobre essa temtica que no utilizaram o termo Os captulos e livros foram selecionados a partir de portais de livros
Itinerrio Teraputico nem como descritor, nem como palavra-chave, da internet, das aquisies dos autores, do acervo do Portal CAPES
nem como palavra constituinte do ttulo ou subttulo do trabalho. e da anlise dos catlogos das bibliotecas da Universidade Federal
Sem pretenso de ser exaustivo, procurou-se da melhor forma possvel do Rio Grande do Sul (UFRGS). Buscas foram efetuadas no Scielo
dar visibilidade a essa produo, muito embora apresente limitaes, Books, mas nenhuma publicao sobre a temtica foi encontrada.
por conta da no disponibilidade de acesso aos textos na internet, ou Essa compilao seguiu os critrios de acesso ao texto na ntegra,
seja, certamente estudos escaparam a essa busca intensa. nos idiomas j mencionados, sem limitao temporal.
No escopo das produes, em relao aos artigos priorizamos Com as estratgias de busca definidas, o processo de captura das
produes com texto disponvel na ntegra na internet; j no caso das produes e construo das primeiras matrizes analticas iniciou-se
teses e dissertaes, optou-se por trabalhar tambm com produes em novembro de 2014, perdurando at o final de abril de 2015.
que tivessem apenas o resumo disponvel (em nmero reduzido), por Nestes trs meses, foram construdas trs matrizes analticas (Artigos
permitirem identificar com clareza os critrios de incluso. Foram cientficos; Teses e dissertaes; Livros e captulos de livros), contendo
utilizadas as produes nos idiomas ingls, portugus e espanhol, que ttulo da produo, ano, peridico (se artigo), programa de ps-
tenham sido realizados no Brasil e sem limite temporal. graduao (teses e dissertaes), instituio dos autores, sujeitos

34 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 35


Tatiana Engel Gerhardt et al. Estado da arte da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos no contexto brasileiro

pesquisados, objetivo do estudo, local do estudo/coleta dos dados, A produo sobre itinerrios teraputicos
ano dos dados coletados, rea de concentrao, link de acesso, base de em artigos cientficos, teses de doutorado,
dados em que foi encontrada, condio (se completo ou resumo), e dissertaes de mestrado, livros e captulos de livros
palavras-chave atravs das quais foram encontrados tipo de abordagem Para apresentao dos resultados, optamos por caracterizar e
(quanti ou quali), tcnicas de coleta dos dados, referencial terico analisar os dados por tipo de produo, dirigindo neste momento
utilizado, referencial conceitual, condies e situaes abordadas a apresentao dos resultados do estado da arte produzido. Na
pelo estudo e a definio do conceito de Itinerrio Teraputico sequncia, apresentamos anlises gerais desta produo e alguns
utilizado, quando presente. apontamentos sobre esse exerccio acadmico.
Cada matriz contabilizou 22 buscas em cada base, de acordo com Para apresentar as matrizes analticas das produes encontradas,
as palavras-chave escolhidas. Neste processo tambm foi construdo sintetizamos os processos de busca em forma de flowchart (figura 1).
um repositrio de excluses, o qual compilou um nmero expressivo
de produes, em especial de artigos, que focalizavam a trajetria Figura 1. Nmero de produes encontradas inicialmente e resultado final
conforme o tipo de produo cientfica
ou fluxo de usurios em ambientes internos de servios assistenciais,
perspectivas de gestores e profissionais de sade e, em menor escala,
estudos de autores estrangeiros.
A segunda etapa de anlise ocorreu em janeiro de 2015, e teve
por objetivo a construo de uma matriz unificada com todos os
estudos, capturados pelas diferentes palavras-chave, para cada tipo
de produo. Com o trmino dessa etapa, foram realizadas revises
pelos autores, inclusive das produes que haviam sido excludas
anteriormente, visando com isso qualificar ao mximo o Estado
da Arte proposto. Casos em que houve divergncia de elegibilidade
foram decididos em consenso entre os pesquisadores. De posse desses
dados, em maro, foram construdas mais duas matrizes analticas:
uma com intuito exploratrio das produes e outra com objetivo de
organizar os dados para discusso. Nesta terceira etapa, os esforos
Fonte: elaborao prpria, abril de 2015
se concentraram nas anlises das matrizes e na descrio e discusso
dos resultados.
Aqui cabe destacar a existncia de um descritor sensvel s trajetrias A figura 1 expressa, assim, os resultados obtidos a partir das
tecidas por pessoas que vivenciam um problema ou apresentem estratgias de busca apresentadas anteriormente. Revela uma
necessidades em sade, na busca por cuidado, como o prprio termo produo intensa e muito maior do que a que se encontraria por
Itinerrio Teraputico poderia auxiliar no processo de construo reviso integrativa ou sistemtica e expressa de forma contundente
do estudo. Embora tenham sido utilizadas vrias palavras-chave, com o potencial analtico dos itinerrios teraputicos, tanto na avaliao
o intuito de apreender o maior nmero de produes, a inexistncia dos sistemas e servios de sade, de forma mais restrita, quanto na
de um descritor pode ser um vis. compreenso dos sistemas e prticas de cuidado em diferentes contextos

36 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 37


Tatiana Engel Gerhardt et al. Estado da arte da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos no contexto brasileiro

socioculturais. As diferenas entre os nmeros iniciais e finais se Figura 2. Distribuio da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos em
deve inexistncia do descritor Itinerrio Teraputico; portanto, artigos cientficos, no perodo de 2004 a 2014
a utilizao de palavras-chave, conforme apresentado anteriormente,
permitiram identificar uma gama de trabalhos que fugiriam a uma
reviso sistemtica ou integrativa.

A produo sobre itinerrios teraputicos em artigos cientficos


As estratgias de busca selecionaram 428 artigos, e depois de
excludos os artigos repetidos e os que no atendiam aos critrios
de seleo, restaram 77. Observou-se que as palavras-chave com
maior potncia para captar estudos sobre itinerrios teraputicos
foram o prprio termo Itinerrio Teraputico, seguido de
Trajetria de Cuidado, Trajetria de Tratamento e Trajetria
do Paciente (singular e plural). J o termo Linha de Cuidado Fonte: elaborao prpria, abril de 2015
no se mostrou sensvel, uma vez que a maior parte dos estudos
selecionados tinha como foco a perspectiva da gesto em sade, Com relao aos peridicos em que esses artigos foram publicados,
sendo estes excludos. foi possvel identificar maior concentrao das produes em revistas
Na figura 2, podemos visualizar a distribuio das produes ao com abrangncia interdisciplinar no campo da sade (Sade Coletiva)
longo do tempo, a qual sinaliza uma intensificao das publicaes (37 artigos). Das 77 produes, 11 foram publicadas na Revista Cincia
a partir de 2007, com picos nos anos de 2012 (14 artigos) e 2014 e Sade Coletiva, seguida da Physis: Revista de Sade Coletiva, com
(13 artigos). No perodo abrangido pelas produes em artigos, oito menes, dos Cadernos de Sade Pblica, com sete produes,
constatamos que gradualmente esses estudos tm sensibilizado e da Revista Interface - Comunicao, Sade, Educao, com cinco
alcanado visibilidade em peridicos. Cabe destacar que, embora produes e da Revista Sade e Sociedade, com quatro. Ainda com
no tenhamos feito um recorte temporal para captura das produes, essa perspectiva interdisciplinar, foram capturados mais dois artigos
captaram-se artigos publicados somente a partir de 2004. Tal publicados em outras revistas com este escopo (Revista Sade em
evidncia pode estar relacionada no apenas com a menor produo Debate, Revista Espao para Sade).
de artigos sobre o tema anterior a este perodo, mas tambm com Alm das revistas de cunho interdisciplinar, os peridicos vinculados
a no disponibilidade digital desses estudos em plataformas de Enfermagem se destacaram, com 31 artigos publicados. Outras
dados na internet. revistas da rea da sade, como Medicina e Psicologia, publicaram
nove das produes. As bases predominantes foram SciELO e Lilacs.
Sobre a distribuio espacial das instituies de origem dos autores,
a figura 3 evidencia maior concentrao de estudos na Regio Sudeste,
a qual comps 22 trabalhos. Nela, por ordem de produtividade esto:
So Paulo (14), Rio de Janeiro (5) e Minas Gerais (3). A segunda

38 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 39


Tatiana Engel Gerhardt et al. Estado da arte da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos no contexto brasileiro

regio com maior concentrao de estudos foi a Regio Sul, com 18 Figura 4. Distribuio da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos em
trabalhos, sendo mais expressiva em Santa Catarina, com sete artigos, artigos cientficos, de acordo com os temas abordados em termos de condies e
seguido do estado do Rio Grande do Sul, com seis. As regies Centro- situaes de vida
Oeste e Nordeste contabilizaram, respectivamente, 13 e 8 artigos e a
Regio Norte, um trabalho. Dos 77 artigos analisados, 15 apresentam
abrangncia multicntrica, revelando potencialidades de parcerias entre
pesquisadores e universidades a serem ainda desenvolvidas.

Figura 3. Distribuio da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos em


artigos cientficos, de acordo com a instituio de origem dos autores

Fonte: elaborao prpria, abril de 2015

A produo sobre itinerrios teraputicos em teses e dissertaes


A busca inicial a partir dos termos definidos para a pesquisa
resultou em 286 trabalhos, conforme figura 5. Excludas as repeties
e as produes que no preenchiam os critrios estabelecidos para
esta reviso, resultaram 103 trabalhos. Destes, 74 eram dissertaes
de mestrado e 29 teses de doutorado. Das 74 dissertaes, apenas
62 estavam disponveis para acesso na ntegra, enquanto das 29 teses
Fonte: elaborao prpria, abril de 2015 encontradas, 21 estavam com acesso na ntegra disponvel.
A palavra-chave que se mostrou mais potente em nmero de
Os artigos analisados apresentam uma multiplicidade e pluralidade ocorrncias foi Itinerrio Teraputico, com 82 trabalhos. Destes,
de temas abordados pelos autores (figura 4), tanto em termos de 56 foram includos. O segundo termo mais potente foi itinerrios
problemas de sade (condies), com destaque para as condies teraputicos, com 53 trabalhos localizados (no contabilizando os 20
crnicas, assim como em termos dos diferentes ciclos vitais e cenrios trabalhs includos atravs deste termo no buscador Google). Destes, 36
(situaes), apontando a potncia dos estudos sobre itinerrios trabalhos foram includos. Outro termo que revelou potncia na busca
teraputicos na anlise de experincias (coletivas) e vivncias de teses e dissertaes sobre a temtica foi trajetrias teraputicas.
(individuais) de busca por cuidado nos mais diversos problemas de Apesar de ter apresentado apenas 12 ocorrncias, houve um percentual
sade ou situaes de vida. de incluso superior aos demais termos, com 11 trabalhos includos.
O termo trajetria teraputica est sendo utilizado como sinnimo
de IT, tanto que apesar do baixo nmero de ocorrncias em relao

40 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 41


Tatiana Engel Gerhardt et al. Estado da arte da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos no contexto brasileiro

a outros termos, foi o termo com maior nmero de incluses. J Figura 6. Nmero de teses e dissertaes produzidas por ano sobre o tema dos
para o termo Itinerrio Teraputico, muitos estudos, apesar de itinerrios teraputicos
utilizarem-no em suas palavras-chave, no o tinham como foco do
trabalho, ou por fazerem aluso apenas a um fluxograma.

Figura 5. Potencialidade dos termos de busca para as teses e dissertaes


sobre itinerrios teraputicos

Fonte: elaborao prpria, abril de 2015 Fonte: elaborao prpria, abril de 2015

A figura 6 ilustra as produes de teses e dissertaes de 1983 a Dentre as reas de maior produo, destaca-se a da Sade, com 93
2014. Encontrou-se apenas uma produo nos anos de 1983, 1995, produes, sendo pouco mais da metade das produes da Enfermagem
2000 e 2001. J em 2003 e 2005, foram localizadas trs produes (48), seguida pela Sade Coletiva com 39. As demais produes se
em cada ano, em 2006 duas produes e em 2007 houve um localizam nas Cincias Mdicas (5), Psicologia (2), Nutrio (1) e
salto quantitativo de trabalhos, totalizando sete teses e dissertaes Fisioterapia (1). A rea das Cincias Sociais e Humanas conta com
encontradas. A partir da, o aumento gradual de produes se manteve, nove produes: quatro na Antropologia e cinco nas Cincias Sociais.
com dez produes no ano de 2008, nove em 2009 e 11 em 2010. Sobre a produo por instituio, a Universidade Federal do Rio
O ano que mais teve produes foi 2012, com 16 trabalhos, e 2011 Grande do Sul (UFRGS) e a Universidade de So Paulo (USP) so as
e 2013 com 14 trabalhos em cada ano. Cabe ressaltar que em todos que mais produziram teses e dissertaes sobre itinerrios teraputicos,
os anos pesquisados as produes de dissertaes de mestrado eram ambas com 13 trabalhos. A Universidade Federal de Mato Grosso
em nmero bastante superior aos de teses de doutorado, o que no (UFMT) se aproximou em nmero de produo, com 11 trabalhos
ocorreu em 2013, quando as produes quase se equipararam (seis sobre o tema. A Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC),
dissertaes e oito teses de doutorado). No ano de 2014, foram a Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e a Universidade Federal
localizadas apenas sete dissertaes e uma tese de doutorado, no da Bahia (UFBA) produziram sete trabalhos cada, e a Universidade
tendo acompanhado o crescimento da produo observada mais Estadual de Campinas (UNICAMP) seis, enquanto que a Universidade
expressivamente a partir de 2010. Estadual do Cear (UECE) produziu trs. A Universidade Estadual do

42 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 43


Tatiana Engel Gerhardt et al. Estado da arte da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos no contexto brasileiro

Rio de Janeiro (UERJ) e Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) Figura 8. Distribuio da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos em
tiveram um total de quatro produes cada uma, a Universidade artigos cientficos, de acordo com os temas abordados em termos de condies e
do Vale do Itaja (UNIVALI) teve trs produes; e Universidade situaes de vida
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Universidade Federal de So
Carlos (UFSCAR), duas. A Universidade Federal da Bahia (UFBA)
teve uma produo.

Figura 7. Distribuio da produo de teses e dissertaes sobre o tema dos


itinerrios teraputicos de acordo com as instituies de origem do autor

Fonte: elaborao prpria, abril de 2015.

A produo sobre itinerrios teraputicos em livros e captulos


A busca de produes em livros e captulos tambm compunha
um dos objetivos traados por este estudo. Nesse escopo, no foram
encontrados livros especficos sobre o tema enquanto eixo central
de discusso. Identificamos seis livros publicados entre 1991 e 2012.
Fonte: elaborao prpria, abril de 2015.
Tanto em livros publicados por pesquisadores do campo da Sade
Coletiva, quanto por pesquisadores da antropologia ou das cincias
Os temas das teses de doutorado e dissertaes de mestrado sociais, identificamos que o tema dos itinerrios teraputicos, no sendo
analisados apresentam (figura 8) a mesma multiplicidade e pluralidade foco central da publicao, aparece imbricado ao tema das doenas
de temas abordados pelos autores, como foi o caso dos estudos crnicas, das representaes sociais da doena e das experincias de
apresentados anteriormente em artigos cientficos (figura 4), tanto adoecimento, relacionadas s formas de organizao social e cultural.
em termos de problemas de sade, com destaque para as condies Nessas obras, o foco principal est nas percepes dos doentes
crnicas, assim como em termos dos diferentes ciclos vitais e cenrios, crnicos em relao prpria doena, aos tipos de cuidados e
muito embora haja nas teses de doutorado e nas dissertaes de tratamentos que utilizam e, em certa medida apresentam narrativas
mestrado uma concentrao na temtica do cncer, da sade mental, de seus itinerrios teraputicos. Abordam, portanto, reflexes sobre
em crianas adolescentes e mulheres. cronicidade desenvolvidas a partir de diferentes contextos e enfoques,
em geral dirigidos anlise de experincias ao longo de itinerrios
teraputicos.

44 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 45


Tatiana Engel Gerhardt et al. Estado da arte da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos no contexto brasileiro

Em um desses livros, o foco central destaca tambm a importncia redes sociais, mediaes e integralidade em sade, por cinco. Nos dois
da religio nos processos de interpretao e tratamento de doenas, anos em que h um pico de produo, vale destacar que a totalidade
nas concepes e prticas relativas doena e cura neste espao (21) vinculada ao referido coletivo.
social. Dentre o leque de temas abordados, os itinerrios teraputicos As coletneas produzidas pelo LAPPIS sobre o tema dos itinerrios
e os caminhos teraputicos percorridos no espao religioso so teraputicos trazem como foco central a abordagem da integralidade
apresentados por meio de narrativas. Por outro lado, identificamos em contextos onde prevalecem a pluralidade de modos de vida,
uma produo significativa de captulos de livros, sobretudo em racionalidades e prticas de sade. So fruto de projetos multicntricos
publicaes multicntricas promovidas pelo Laboratrio de Pesquisas desenvolvidos pelo grupo de pesquisa. Enfocando os itinerrios
sobre Prticas de Integralidade em Sade (LAPPIS/IMS/UERJ), teraputicos na busca do cuidado, so produes fruto um esforo
coletivo que, desde 2000, investiga e avalia experincias inovadoras coletivo de pesquisadores que retratam variados contextos e cenrios de
de ateno integral em diferentes regies do Brasil. produo do conhecimento. A abordagem dos itinerrios teraputicos
A busca capturou 43 captulos publicados entre 1994 a 2013, na nessas produes busca proporcionar um olhar sobre o modo peculiar
qual evidenciamos maior concentrao nos anos de 2008, 2009 e como os indivduos, comunidades e servios de sade se mobilizam
2011, respectivamente, com 7, 11 e 9 publicaes (figura 9). em torno da produo do cuidado, como tambm racionalidades,
dispositivos e prticas acionados nesse processo.
Figura 9. Distribuio da produo de captulos de livros sobre o tema dos Tambm tiveram importante representao os livros Sade e
itinerrios teraputicos, no perodo de 1991 a 2013 doena: um olhar antropolgico (1994), com cinco captulos; Medicinas
Tradicionais e Medicina Ocidental na Amaznia (1991), com quatro
produes; Antropologia da sade: traando identidade e explorando
fronteiras (1998), com trs; Sade e povos indgenas, com um captulo;
e Tecnologias do corpo, tambm com um captulo sobre o tema, muitos
disponveis para consulta gratuita na web, por meio da Scielo Books.
Cabe destacar que os captulos Escolha e avaliao de tratamento
para problemas de sade: consideraes sobre o Itinerrio Teraputico
de Alves e Souza (1999); As Prticas Teraputicas de Cuidado Integral
Sade como Proposta para Aliviar o Sofrimento, de Lacerda e Valla
(2004); Religio, ritual e cura (ALVES; 1994) e Repensando os
estudos sobre representaes e prticas em sade/doena (ALVES;
Fonte: elaborao prpria, abril de 2015. RABELO, 1998) foram os mais citados na pesquisa em artigos sobre
o tema na internet.
Nas distribuies dos captulos, identificamos que a grande maioria
foi publicada pelo LAPPIS, sendo o livro Avaliao em sade na O que podemos falar da produo cientfica encontrada
perspectiva do usurio: abordagem multicntrica (2009) responsvel por Para a discusso dos referenciais tericos, conceituais e
11 publicaes, seguido de Ateno bsica e integralidade: contribuies metodolgicos, elegemos um quadro analtico composto pelo foco
para estudos de prticas avaliativas em sade (2008), por seis, e Usurios, central dos estudos, pela abrangncia do conceito de Itinerrio

46 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 47


Tatiana Engel Gerhardt et al. Estado da arte da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos no contexto brasileiro

Teraputico e pelos referenciais terico-metodolgicos e desenho do Quadro 1. Caractersticas dos artigos sobre itinerrios teraputicos
estudo. Para a anlise das produes, elaboramos dois quadros (1 e selecionados pelo estudo
2), separando a sistematizao dos dados para artigos (quadro 1) e Categoria Objeto do estudo Artigos Identificados
para teses e dissertaes (quadro 2). As anlises das produes dos Experincia de 1; 2; 3; 4; 5;11;15; 16; 19; 20; 21;
livros e captulos de livros seguem, na sequncia, a mesma forma adoecimento, 23; 25; 26; 27; 28; 30; 31; 34; 39;
de sistematizao. comportamento em 40; 41; 42; 48; 50, 51; 52; 53; 54;
A produo sobre o tema nos artigos cientficos encontrados relao doena, 60; 63; 64; 68; 72; 75; 77.
(quadro 1) apresenta seu maior nmero em estudos cujo foco central percepo do paciente ou
est na experincia de adoecimento, no comportamento em relao da famlia sobre a doena
ou o tratamento
doena, ou na percepo do paciente e/ou da famlia sobre a
doena ou o tratamento. Conforme j salientado por outros autores Sistema de Sade formal, 6; 7; 9; 12; 13; 14; 22; 24; 29; 33;
em revises sobre o tema (ALVES, 1993; ALVES; SOUZA, 1999; Foco central organizao/utilizao do 35; 36; 49; 55; 56; 59; 61; 67; 71;
CABRAL et al., 2011), os estudos sobre itinerrios teraputicos que servio de sade 73; 74; 76.
se enquadram nesse foco sofrem influncia direta da antropologia Sistema de cuidado 8;10; 17; 18; 32; 37; 38; 43; 44;
mdica, onde so preponderantes os conceitos propostos por formal e informal 45; 46; 47; 57; 58; 62; 65; 66;
Kleinman sobre os modelos explicativos da doena (disease, ilness, associada s 69; 70.
sickness) e sobre os modelos de sistema de cuidado apoiados no dimenses simblicas
e socioculturais
referencial interpretativo dos modelos explicativos proposto por
que permeiam
Kleinman (1978; 1980), em que os diferentes sistemas teraputicos
comportamentos
so classificados em trs subsistemas (profissional, folk e popular)
de acordo com as diferentes interpretaes da doena e as diferentes Restrito ao sistema de 3; 5, 6; 7; 8; 9; 12; 13; 14; 24 27;
sade formal 29; 35; 36; 39; 48; 49; 53; 54; 55;
prticas teraputicas disponveis.
56; 59; 61; 64; 67; 68; 71; 72; 73;
No geral, esses estudos partem da doena, enquanto produto Abrangncia 74; 75; 76.
da reflexo pessoal sobre a vivncia do adoecimento, e embora do Conceito
utilizem muitas vezes o conceito de experincia de adoecimento, no Itinerrio Considera todas as 1; 2; 4; 10; 11; 15; 16; 17; 18; 19;
Teraputico prticas implicadas na 20; 21; 22; 23; 25; 26; 28; 30; 31;
aprofundam essa experincia no que diz respeito ao que o indivduo
busca por cuidado 32; 33; 34; 37; 38; 40; 41; 42; 43;
apreende no lugar que ocupa no mundo e nas aes que realiza. Ou
44; 45; 46; 47; 51, 52; 57; 58; 60;
seja, no referem os meios pelos quais os indivduos e grupos sociais 62; 63; 65; 66; 69; 70; 77.
respondem a um dado episdio de doena de acordo com o contexto
sociocultural no qual esto inseridos (ALVES, 1993).

48 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 49


Tatiana Engel Gerhardt et al. Estado da arte da produo cientfica sobre itinerrios teraputicos no contexto brasileiro

Categoria Objeto do estudo Artigos Identificados


referem s trajetrias assistenciais, focando na anlise das estratgias
utilizadas pelos usurios na construo do cuidado, articulando
Qualitativas 1; 2; 5; 6; 9; 10; 11; 12; 14; 15;
elementos da percepo sobre a doena, da poltica de sade e da
16; 19; 22; 23; 27; 28; 30; 32; 34;
36; 48; 49; 50; 51, 52; 53; 54;
gesto de servios. Para Cabral et al. (2011), a opo por desenhos
56; 58; 61; 64; 66; 67; 68; 69; 71; assistenciais centrados no usurio e em seu territrio coloca gesto
72; 73; 74; 75; 76; 77. em sade o desafio de conhecer mais profundamente as caractersticas
Referencial
terico-
e os determinantes da busca de cuidado. Mais do que saber, como
Quantitativa 7; 24;29.
metodolgico nos estudos de demanda, se essa busca acontece ou no, importante
Referencial 3; 4; 8; 13; 18; 20; 21; 22; 25; 26; conhecer, segundo Biddle et al. (2007), como e em que momento
e desenho do
socioantropolgico 31; 37; 38; 41; 42; 43; 44; 45; 46;
estudo se d e quais os significados atribudos pelo usurio a essa busca.
47; 55; 57; 60; 62; 63; 65; 70.
Embora essa produo seja em menor nmero nos artigos cientficos,
Quanti-Quali 17; 33; 35; 39; 40; 59. talvez pela densidade que traz consigo esteja mais presente em livros,
Etnografias 4; 8; 20; 26; 31; 41; 42; 43; 44; teses e dissertaes, como veremos mais adiante.
45; 46; 47; 55; 60; 62; 70. Outras abordagens, embora em menor nmero, incorporam as duas
Fonte: elaborao prpria, abril de 2015. perspectivas anteriores quando, alm do reconhecimento dos diferentes
sistemas de ateno sade, consideram na leitura dos itinerrios
A centralidade do usurio em estudos sobre itinerrios teraputicos que os processos de sade, doena e cuidado esto inseridos em um
pode ser evidenciada tanto por estudos que elucidam suas percepes macrocontexto determinado por fatores econmicos e sociais, os quais
e comportamentos, quanto por artigos que buscam, numa perspectiva envolvem tambm dimenses subjetivas e culturais que interferem na
mais ampla, avaliar os servios de sade, para alm de critrios forma como as pessoas definem e buscam o cuidado. Expressam a
quantitativos de produtividade. Entram em cena muitos estudos preocupao em conhecer as escolhas e tomadas de deciso dentro
que se situam no bojo da avaliao em sade e que, embora em de um campo de possibilidades, geradas por situaes concretas de
menor nmero, focam as anlises nos sistemas formais de sade, dificuldade ou por facilidade de busca por cuidado. Deslocam o foco
enfatizando a busca por cuidado assistencial, a utilizao, organizao de interesse da percepo individual ou de grupo sobre a doena,
e funcionamento dos servios da rede assistencial de sade. Objetivam para o contexto social e cultural, que se reflete na busca do cuidado.
subsidiar reflexes no somente sobre o acesso a esses sistemas, mas Pressupem que para se compreender a sade dos indivduos e a
tambm sobre a necessria (re)adequao de aes em sade para alm forma como eles enfrentam a doena, torna-se necessrio analisar
das prticas biomdicas, tensionando lgicas estruturais e funcionalistas suas prticas (itinerrios teraputicos), a partir do contexto onde elas
que produzem e disponibilizam Sistemas de Ateno em Sade. tomam forma (GERHARDT, 2006).
Nesse sentido, enfatizam as diferentes lgicas presentes na busca Embora haja diferentes entendimentos do conceito Itinerrio
por cuidado, o pragmatismo estabelecido pelos fluxos formais de Teraputico, este nos parece ser o mais potente entre as palavras-chave
atendimento e a relatividade/subjetividade estabelecida pelos usurios utilizadas, para identificar as abordagens que relacionam os diferentes
nas tomadas de decises ao longo dos percursos na rede assistencial. sistemas de cuidado, no apenas o sistema profissional, constitudos
Embora utilizem o termo Itinerrio Teraputico, esses estudos se pelos servios de sade, mas as diferentes formas de cuidado. Nesta

50 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 51


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perspectiva, assume-se que o cuidado no apenas produzido pelos que o foco central, a abrangncia do conceito e o referencial terico-
profissionais e pelos servios de sade, mas pelas pessoas e suas redes metodolgico adotado seguem a mesma lgica das anlises feitas
sociais, nos diferentes modos de andar a vida. para a produo dos artigos cientficos. Ou seja, as produes deste
Merece destaque, entretanto, que a maior parte dos estudos segmento apresentaram uma pluralidade de conceitos sobre busca por
apresenta uma abrangncia ampla do conceito de Itinerrio Teraputico, cuidados em sade, inclusive de entendimentos do que conforma ou
muito embora o foco central do estudo no seja necessariamente no os itinerrios teraputicos, assim como tambm uma diversidade
a perspectiva mais ampla da busca por cuidado. Este fato reflete, de contextos e atores envolvidos.
na realidade, as diferentes perspectivas terico-metodolgicas destes Cabe ressaltar o nmero considervel de produes sobre o tema
estudos e as diferentes apropriaes deste conceito quando de sua dos ITs em teses e dissertaes, o que reitera o potencial que esta
insero nos estudos no campo da Sade Coletiva. temtica possui em dar visibilidade para a diversidade e pluralidade
Dentre as opes metodolgicas, o maior contingente de produes dos modelos interpretativos da sade, da doena e dos processos
situa-se em abordagens qualitativas, onde se destacam os estudos de escolha, individuais e coletivos, que no seguem um padro
produzidos pelo campo da Sade Coletiva, mas tambm da rea fixo na busca por cuidado. Dar visibilidade para esta produo
da Enfermagem. Os referenciais socioantropolgicos, com foco na importante, em nmero, mas tambm de um formato de produo
pluralidade teraputica e nos sistemas de cuidado, associados s de conhecimento, nos permite referendar a necessidade de termos
dimenses simblicas e socioculturais que permeiam comportamentos, referenciais tericos-conceituais e metodolgicos compatveis com a
so utilizados em uma gama importante de estudos, muitos complexidade da vida social.
mais presentes no campo da Sade Coletiva (provavelmente pela O que chama ateno tambm nessas produes o menor nmero,
contribuio da rea das Cincias Sociais e Humanas em Sade dentre as diferentes abordagens, de etnografias, mesmo havendo
constituinte do campo) do que na rea da Enfermagem. Referenciais utilizao de referenciais socioantropolgicos. O grande contingente das
metodolgicos socioantropolgicos (como a etnografia, por exemplo,) pesquisas desenvolveu abordagens qualitativas, com o uso de tcnicas
so igualmente pouco utilizados pela rea de Enfermagem, dado como a entrevista, histria de vida e observao participante, sendo
seu distanciamento formativo nesse campo. Por outro lado, h de que estas pesquisas se concentraram em Programas de Ps-Graduao
se notar que boa parte dos estudos, mesmo no desenvolvendo de Sade Coletiva e de Enfermagem, e poucas em Programas de
etnografias, sustentam e fundamentam suas abordagens no referencial Cincias Sociais e Humanas. Isso coerente com o pequeno nmero
socioantropolgico. dentre as abordagens terico-metodolgicas utilizadas, de etnografias,
A histria de vida focal aparece como ferramenta central nos mesmo havendo busca de referenciais terico-conceituais ligados ao
estudos sobre itinerrios teraputicos na rea da Enfermagem, escolha que hoje se denomina de Antropologia da sade. Isso implica dizer
compatvel com os estudos sobre a experincia de adoecimento, que as Cincias Sociais e Humanas em Sade ainda necessitam ocupar
especialmente condies e situaes de adoecimento crnicas, assim um espao, dentro do espao produtivo cientfico do campo da
como em termos dos diferentes ciclos vitais e cenrios empricos, Sade Coletiva, e do campo da Sade em geral, de valorizao de
principal foco desses estudos. narrativas e ensaios que permitem trazer a densidade dos processos e
O quadro 2 sistematiza as produes em teses e dissertaes. Ao das relaes entre as experincias, as vivncias, o contexto sociocultural
nos debruarmos analiticamente sobre esses estudos, podemos afirmar e a busca por cuidado.

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Quadro 2. Caractersticas das teses e dissertaes sobre itinerrios teraputicos


Categoria Objeto do estudo Estudos Identificados
selecionados pelo estudo
Categoria Objeto do estudo Estudos Identificados Qualitativas 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12;
13; 14; 15; 18; 19; 20; 21; 22; 23;
Experincia de 1; 3; 8; 9; 15; 18; 20; 22; 28; 31; 24; 25; 26; 29; 30; 31; 32; 33; 34;
adoecimento, 32; 33; 35; 39; 40; 41; 42; 43; 46; 35; 36; 38; 39; 40; 41; 42; 43; 44;
comportamento em 47; 48; 50; 52; 53; 56; 58; 62; 63; 45; 46; 47; 48; 49; 50; 51; 52; 53;
relao doena, 64; 66; 67; 69; 71; 72; 73; 74; 84; 54; 55; 57; 58; 59; 60; 61; 62; 63;
percepo do paciente ou 88; 93; 95; 98; 100; 102 64; 65; 66; 67; 69; 70; 71; 72; 73;
da famlia sobre a doena Referencial 74; 75; 76; 77; 78, 79, 80, 81; 82;
ou o tratamento terico- 83; 84; 85; 87; 88; 90; 91; 92; 93;
metodolgico 95; 96; 97; 98; 99, 100; 102
Sistema de Sade formal, 5; 6; 7; 16; 17; 21; 23; 24; 25; 26;
e desenho do
Foco central organizao/utilizao do 34; 36; 37; 38; 44; 45; 49; 54; 57; Quantitativa 86
estudo
servio de sade 59; 60; 61; 65; 68; 70; 77; 78; 79;
Qualitativas 2; 3; 4; 10; 12; 13; 14; 19; 30; 34;
80; 82; 83; 89; 90; 92; 94; 96; 97
com Referencial 50; 51; 52; 55; 67; 69; 75; 76; 81;
Sistema de cuidado 2; 4; 10; 12; 13; 14; 19; 27; 29; Antropolgico 93; 95; 101; 103
formal e informal 30; 51; 55; 75; 76; 81; 99; 101;
Quanti-Quali 1; 16; 17; 27; 28; 56; 89; 94; 37
associada s 103
dimenses simblicas Etnografia 2; 3; 4; 10; 12; 13; 14; 19; 30; 50;
e socioculturais 51; 52; 55; 75; 76; 81; 99
que permeiam Fonte: elaborao prpria, abril de 2015.
comportamentos
Restrito ao sistema de 19; 33; 57; 82; 92 Associada a essas reflexes, cabe reforar que pouqussimas
sade formal pesquisas realizadas no quadro de teses e dissertaes sobre esse tema
Abrangncia Considera todas as 3; 4; 7; 10; 15; 17; 18; 20; 21; 22; se traduzem em publicao de um artigo cientfico: dos 77 artigos,
do Conceito prticas implicadas na 23; 25; 26; 27; 28; 29; 32; 34; 35; apenas 16 so derivados de dissertaes e cinco de teses; dos 16
Itinerrio busca por cuidado 37; 38; 41; 42; 43; 45; 48; 50; 52; artigos derivados das dissertaes, nove so da rea da enfermagem,
Teraputico 53; 54; 55; 56; 59; 60; 62; 64; 65; um1 da psicologia, quatro da sade coletiva, um da Fisioterapia;
66; 67; 72; 75; 76; 77; 78; 84; 85; Cincias Sociais. Dos cinco artigos derivados das teses, quatro so
90; 91; 93; 95; 96; 98; 99; 100;
da rea da Enfermagem e um da Sade Coletiva. A produo de
101; 102; 103
teses e dissertaes sobre o tema, sendo em nmero to expressivo e,
levando-se em conta que poucos artigos cientficos derivaram desta
produo, levantamos questes sobre as dificuldades de publicao

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desses estudos no formato de produo cientfica validada e legitimada Integralidade em Sade (LAPPIS/IMS/UERJ). Fruto de projetos
pelo atual sistema de avaliao da rea da sade. Muitas razes podem de pesquisa multicntricos, essas produes partiram de um solo
explicar essa baixa relao (teses/dissertaes x artigos), mas pensamos epistemolgico comum onde sentidos das experincias presentes no
que razes como a do difcil exerccio de colocar, em um nmero mundo da vida e a complexidade da realidade social demandaram
reduzido de pginas, narrativas densas de uma pluralidade e diversidade escutas e olhares sensveis e uma implicao intensa de pesquisadores
de situaes, que consideram as diferentes dimenses imbricadas na e atores envolvidos nos assuntos abordados. Os arranjos analticos
esfera da vida social onde sade, doena, cuidado ganham todo seu e percursos metodolgicos foram mltiplos, o que fez com que a
sentido, um dos elementos responsveis por essa relao. proposio metodolgica de analisar itinerrios teraputicos ganhasse
Outra questo que cabe levantar a partir desses trabalhos, para relevo porque contribuiu para compreender a diversidade de sentidos
alm da anlise do foco central dos estudos, como so utilizados os e contextos de prticas mobilizadas em torno do complexo sade,
referenciais terico-conceituais-metodolgicos propostos por Kleinman, doena e cuidado. Favoreceram tambm a produo de evidncias
presentes na maior parte dos estudos, para classificar a busca por qualitativas, como por exemplo, sobre disponibilidade ou distribuio
cuidado em funo de modelos explicativos da sade e da doena e dos de recursos sociais, sobre as condies de acesso ou acessibilidade em
sistemas de cuidado disponveis. Mesmo o autor propondo uma viso contextos determinados.
ampliada desses processos, para alm do modelo biomdico, cabem O que encontramos nessas produes, que vm se desenvolvendo
reflexes sobre suas limitaes para a compreenso do comportamento nos ltimos dez anos sobre o tema dos itinerrios teraputicos e
dos indivduos relativos doena e sade, uma vez que centra a que encontraram na parceria com o LAPPIS-UERJ e o NUCEM-
compreenso nos aspectos estruturais e funcionais desses modelos, UFPE um campo profcuo para o seu desenvolvimento,2 uma
numa espcie de categorizao/classificao de algo dificilmente perspectiva que valoriza a avaliao centrada no usurio, reunidas
categorizvel/classificvel como as representaes, as experincias e em coletneas organizadas pelos pesquisadores do LAPPIS em 2008,
vivncias em torno do que sade e do que doena. Muito embora 2009 e 2011. Autores das coletneas defendem a ideia de que o
esses modelos apresentem potencialidades para a compreenso da Itinerrio Teraputico, enquanto ferramenta terico-metodolgica,
experincia de adoecimento e das diferentes possibilidades de busca constitui uma prtica avaliativa centrada no usurio capaz de revelar
por cuidado, ao serem tomadas de forma instrumental conduzem as a complexidade das dinmicas cotidianas nas quais os indivduos se
anlises dos processos a partir de modelos e padres fixos, deixando inserem, geradas nas mltiplas redes tecidas pelo sujeito, evidenciando
de lado a dinamicidade dos processos. o modo como so estabelecidas e construdas as relaes sociais, quais
No diferindo das anlises anteriores, as produes de livros seus sentidos e significados, na sustentabilidade de sua experincia de
e captulos de livros sobre o tema apresentaram uma pluralidade
de conceitos sobre busca por cuidados em sade, inclusive de 2 Essa parceria foi desenvolvida por uma equipe de pesquisadores do Grupo de Estudos em Sade Coletiva
entendimentos do que conforma ou no os itinerrios teraputicos. (GESC/UFRGS) desde 2004, e se inseriu na rede multicntrica de pesquisa: Projeto Redes sociais e sade,
Nessas produes tambm podemos observar uma diversidade de coordenado pelo NUCEM entre os anos de 2004 e 2006 e projeto Itinerrios teraputicos como prticas
avaliativas para integralidade em sade, coordenado pelo LAPPIS entre 2004 e 2008. Nesse sentido foi
contextos e atores envolvidos, reiterando a potencialidade das pesquisas firmado um termo de referncia do acordo de cooperao entre o LAPPIS e o NUCEM para o Desenvolvimento
sobre prticas de cuidado centradas na perspectiva dos usurios. e capacitao de metodologias centradas no usurio como subsdios na redefinio dos determinantes sociais
O grande diferencial na produo de livros e captulos de e das prticas avaliativas de integralidade em sade. Parceria iniciada entre o GESC e o LAPPIS em 2007
e que conta com vrias publicaes fruto de pesquisas multicntricas. EstAa parceria se amplia associando
livros especficos sobre o tema dos itinerrios teraputicos refere- o grupo de pesquisa NUCEM. A participao do GESC foi fundamental para a consolidao de referenciais
se s produes do Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de terico-metodolgicos sobre os ITsinerrios teraputicos.

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adoecimento. Ao mesmo tempo, e complementarmente, a anlise das complexos. Pois, havendo diferentes relaes, h tambm diferentes
redes sociais permite desvendar as lgicas, possibilidades e escolhas respostas: a produo do sentido de si que emerge das relaes
mobilizadas ao longo dos ITs. Essa perspectiva comporta tambm comunais; a produo dos meios materiais de vida e da ideia do
como os servios de sade produzem e disponibilizam cuidados, privado que emerge das relaes societais e, a produo do sentido
segundo sua prpria lgica, e atendem, em certo modo e medida, do pblico e das normas jurdicas que emergem das relaes estatais
s necessidades de sade dessas pessoas e famlias (BELLATO et al, e resguardam os vnculos e produes anteriores. Assim, a partir da
2009; GERHARDT et al, 2009). concepo de cuidado como sendo respostas diversas do social,
Muito embora, ao longo deste texto e tambm ao longo das possvel sugerir que os sujeitos constroem de forma multidimensional
diferentes produes encontradas, apresenta-se o potencial dos tambm o adoecer (SAMAJA, 2000; LACERDA, 2009; LACERDA
estudos sobre itinerrios teraputicos, observamos, em realidade, certa et al,2006; MARTINS, 2008, 2010; GERHARDT et al, 2011). A
reproduo de referenciais terico-conceituais e metodolgicos, com configurao de um Itinerrio teraputico, quando explorada em
um baixssimo investimento em novas abordagens tericas e, sobretudo profundidade revela narrativas singulares, mas tambm o prprio
metodolgicas, em torno dos itinerrios teraputicos. A pluralidade, a funcionamento social. A riqueza analtica de um itinerrio teraputico
diversidade, a complexidade da realidade social, to evidenciadas por est alm do seu traado ou da mera configurao do seu traado, pois
todos os estudos, geraram, proporcionalmente, poucos investimentos a compreenso dos elementos que circulam nas redes intersubjetivas,
tericos e metodolgicos. produtoras tambm de significados, influenciam necessariamente a
Mas cabe ressaltar, que, dentre alguns esforos nesta direo, esto configurao e o traado de um itinerrio teraputico.
os estudos que buscam sustentao na teoria da ddiva de Marcel Neste esforo de reflexo terica, temos tambm a contribuio
Mauss, ao (re)emergir pelas mos dos autores Alain Caill, Jacques importante feita por Paulo Cesar Alves, ao trazer referenciais
Godbout e Paulo Henrique Martins, para formularem referenciais socioantropolgicos internacionais da fenomenologia e das abordagens
analticos dos itinerrios teraputicos que permitissem adentrar sistmicas que contribuem a pensar e a compreender o adoecimento
no social, no adoecimento e no cuidado como fruto de mltiplas crnico e as implicaes das redes sociais ao longo dos itinerrios
dimenses que circulam nas relaes sociais (MARTINS, 2008, teraputicos e suas implicaes no cotidiano de vida (ALVES, 2006).
2009, 2011; RUIZ, 2013). A prtica de um ato compreensivo das O pequeno investimento em referenciais terico-concentuais e
experincias relacionais vividas pelas pessoas permite aproximaes metodolgicos mais holsticos se deve, talvez, recente produo deste
de pesquisa que, por sua vez, no esgotam todos os horizontes e tema, sobretudo no campo da Sade, onde a busca por padres ou
sentidos das relaes e aes de cuidado/sofrimento, possveis de modelos explicativos de comportamentos em relao a sade, doena
serem experenciadas na sua plenitude apenas pelas pessoas nas cenas e cuidado j tradicional. Neste cenrio emergem claramente as
das suas vidas. Surge nessas abordagens a possibilidade de pensar a produes em artigos, teses e dissertaes, produes qualitativas,
trama do cuidado no adoecimento crnico a partir das possibilidades que se situam mais distantes das formaes de CSH. Por outro
de produo da sade nas redes sociais. Ruiz (2013, p. 48) prope lado, nas produes especficas das CSH, sobretudo no campo da
a perspectiva da Teoria da Ddiva para compreender o que circula Sade Coletiva, observa-se o esforo na utilizao de abordagens que
nas relaes sociais estabelecidas ao longo dos itinerrios teraputicos, integrem referenciais terico-metodolgicos e procedimentos capazes
a partir do momento que os sujeitos se constituem nesses mbitos de se aproximar de um nmero maior de elementos e situaes
de relaes, haveria (re)produes de respostas complexas ao viver presentes na complexidade do tema, por envolver diferentes sujeitos,
que, analogamente, prope serem (re)produes de cuidados sade contextos, prticas e lgicas.

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Construindo caminhos de incluso dos processos de produo e ao cobrirem uma ampla e variada abordagem terica, metodolgica e
disseminao do conhecimento sobre itinerrios teraputicos no temtica, a organizao, a tomada de decises e a formao em sade
campo da Sade Coletiva... Deixando a porta entreaberta... que respondam aos princpios e diretrizes do SUS. Nesse sentido,
Os elementos apontados neste estado da arte sobre o tema dos apostamos no potencial que os itinerrios teraputicos tm, enquanto
itinerrios teraputicos privilegiaram um olhar que pretende fomentar ferramenta terico-metodolgica de anlise das redes de ateno
reflexes sobre as possibilidades que o tema oferece. Necessrio, sade, em demonstrar como as prticas em sade so construdas e
portanto, apontar que as produes selecionadas no se referem em desvendar o pluralismo teraputico e as diversidades humanas.
totalidade de estudos realizados sobre o tema dos itinerrios Ou seja, o potencial de evidenciar o cuidado nas suas diferentes
teraputicos no contexto brasileiro, uma vez que muitos trabalhos, que formas e sistemas, retratando a multiplicidade da constituio,
no compuseram o presente estudo, podem no ter sidos publicados qualidade dos vnculos e potenciais cuidativos, bem como tensionando
nas bases de dados consultadas. Nem tnhamos a pretenso de prticas/noes construdas no campo da Sade sobre experincias de
esgotar essa totalidade, pois como bem fala Ferreira (2002, p. 269), adoecimento, redes de apoio, acesso, adeso e escolhas teraputicas,
entendemos que: dentre outras, por meio de estudos de situaes concretas que possam
[...] um pesquisador jamais ter controle sobre seu objeto de se aproximar do cuidado e da integralidade em sade.
investigao ao tentar delimitar seu corpus para escrever a histria A ideia central foi dar visibilidade produo crescente sobre esse
de determinada produo. ...Ele estar, quando muito, escrevendo tema, assim, como trazer elementos de reflexo sobre os desafios
uma das possveis Histrias. terico-concentuais e metodolgicos e as formas de produo do
conhecimento, cada vez mais atreladas produtividade e menos
As dificuldades de acesso podem estar atreladas ao acesso s teses reflexo. Assim, deixamos a porta entreaberta... para que novos
e dissertaes, livros e captulos de livros no disponveis on-line, o itinerrios sejam trilhados...
que torna a investigao morosa, constituindo um dos complicadores
A nica coisa que podemos tomar como certeza que tudo muda.
de sua realizao, pois exige grande investimento em tempo na busca A taxa de mudana aumenta. Se voc quer acompanhar, melhor se
em bibliotecas gerais ou setoriais. Por outro lado, a dificuldade pode apressar. Esta a mensagem dos dias atuais. Porm, til lembrar a
estar atrelada ao fato de que Itinerrio Teraputico no seja um todos que nossas necessidades bsicas no mudam. A necessidade de
descritor, portanto muitos estudos que abordam a temtica podem ser considerado e querido! A necessidade de pertencer. A necessidade
no ter sido capturados, mesmo em uma busca minuciosa e com de estar prximo e de ser cuidado, e de um pouco de amor! E isso
critrios/mtodos amplos de busca. A inexistncia de descritores mais conseguido apenas pela desacelerao das relaes humanas. Para
ganharmos controle das mudanas, devemos recuperar a lentido, a
precisos sobre o tema nos bancos de dados pesquisados, pode tambm
reflexo e a capacidade de estarmos juntos. Ento encontraremos a
ter provocado a excluso de artigos no detectados pela estratgia verdadeira renovao (CARTA CAPITAL, 2012).
de busca utilizada nesta reviso. Portanto, o presente estudo mostra
que a produo cientfica acerca dos itinerrios teraputicos no
pequena como demonstram alguns estudos de reviso e ressalta ao Referncias
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Ainda assim, os trabalhos localizados revelam a pertinncia dos da doena: breve reviso crtica. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 22,
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96 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 97


Prticas avaliativas centradas no usurio
e suas aproximaes com os estudos de
itinerrios teraputicos

A luisio Gomes da Silva Junior


Roseni Pinheiro
M rcia Guimares de Mello A lves
R icardo Heber Pinto Lima
Valria M arinho Nascimento Silva

Introduo
A luta por direitos de cidadania e sua institucionalizao tem
sido um desafio na sociedade brasileira. Se tomarmos como marco a
Constituio Cidad de 1988 e o direito sade, ainda nos deparamos
com dificuldades na implementao do Sistema nico de Sade
(SUS), em especial no que tange a seus princpios de integralidade,
equidade e participao social.
Observamos muitas iniciativas visando horizontalizao da gesto
e ampliao da participao dos diversos interessados (sobretudo
usurios e trabalhadores) em seu processo decisrio de poltica, tanto
no nvel macro como no nvel micro. Prticas avaliativas de programas
e servios de sade tm sido usadas como importantes ferramentas
na construo dessas experincias de cogesto no setor sade. Ao
iluminarem determinadas situaes e problemas, aumentando a
capacidade de anlise e formulao de solues dos interessados, e
ao avaliarem os resultados e efeitos conseguidos pelas intervenes
propostas, alimentam e qualificam o processo participativo na gesto da
poltica de sade. Podemos assinalar, nesse sentido, as experincias de
Apoio Institucional desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, Secretarias
Estaduais e Municipais (CAMPOS et al., 2013; PINHEIRO et al.,
2014a e 2014b), a Poltica de Humanizao (SANTOS FILHO, 2009)
e as iniciativas de outros grupos de pesquisa (ONOCKO-CAMPOS
et al., 2008; CECILIO et al., 2014).

Itinerrios Teraputicos 99
Aluisio Gomes da Silva Junior et al. Prticas avaliativas centradas no usurio e suas aproximaes com os estudos de...

Cabe lembrar, entretanto, que historicamente as prticas ainda que busque a dimenso objetiva. Somemos a essa questo o
hegemnicas de avaliao no setor sade do Brasil so pouco entendimento, com o qual concordamos, de Zuiga e Laperrire
sistematizadas e articuladas, institudas verticalmente numa lgica (2006), de que toda reflexo sobre os mtodos de avaliao est
de controle do nvel federal de gesto sobre os nveis estadual e estreitamente ligada a opes metodolgicas que so necessariamente
municipal. Ainda predominam os aspectos normativos nas prticas polticas. Elas favorecem opes especficas de ao coletiva que sem
avaliativas dos programas e projetos, em detrimento de aspectos que dvida afetam a distribuio de poder em uma determinada sociedade.
evidenciem movimentos de mudana no sentido de realizao do Em que pesem essas consideraes, fato que o paradigma
iderio do SUS ou seja, universalidade, equidade e integralidade. positivista, independentemente das crticas, est enraizado na cultura
Na maioria dos casos, flagrante a desconsiderao das diversidades avaliativa de diversos pases, havendo uma tendncia reproduo de
de contextos, condies de operao e de situaes de sade no vasto suas prticas por meio de uma gama de mtodos sustentados pelo
territrio nacional (PINHEIRO; SILVA JUNIOR, 2008a). desenvolvimento de novas tecnologias que facilitam o processamento
Minayo (2008a) nos esclarece que o positivismo e sua forma de seus resultados. Podemos dizer que muitas prticas de avaliao
mais utilizada, o funcionalismo sociolgico, tm sido as correntes de que utilizam instrumentos/sistemas de informao normativos do
pensamento com maior influncia na produo intelectual referente SUS apresentam essas influncias.
s avaliaes no setor sade. A autora nos explica que tal corrente, Silva Junior e Mascarenhas (2004) j referiram essas questes
presente nas produes cientficas e nas prticas, pode ser identificada ao verificarem a presena de uma avaliao normativa que prioriza
pelos seguintes sinais: aspectos como produo de servios e indicadores de impacto
(a) pouca valorizao conceitual do processo sade-doena e seus epidemiolgico na Estratgia de Sade da Famlia, o que impossibilita
determinantes; (b) enfoque pragmtico e funcionalista da medicina a captao de aspectos subjetivos (inerentes avaliao), como, por
como se esta fosse uma cincia universal, atemporal e isenta de exemplo, as relaes com os usurios e a integralidade em sade.
valores; (c) valorizao das cincias sociais como acessrio ou
complemento na prtica e na teoria mdicas, considerando-as como Prticas avaliativas e participao social
cincias normativas e com a finalidade adaptativa e funcional;
Por envolver diversos atores, vem se tornando habitual a adoo
(d) valorizao excessiva da concreo estatstica nos estudos
epidemiolgicos onde se tende a confundir objetividade das tcnicas de outras abordagens avaliativas, rompendo-se com o modelo
com verdade sobre os fenmenos (MINAYO, 2008a, p. 94). quantitativo e positivista predominante. Minayo (2008b) elucida que
desde a metade dos anos 1980, comeou-se a falar especificamente
Deslandes (1997) enfatiza que o paradigma positivista comeou a em avaliao qualitativa. Para a autora, essa abordagem, que se baseia
ser questionado por diversos pensadores, que apontam a subjetividade nas correntes compreensivistas, ainda pouco desenvolvida e no
inerente a qualquer avaliao. A pretensa objetividade passou a ser constitui um corpo terico completo e validado.
compreendida como limitada pelo olhar do pesquisador. Decises Acrescentamos que o despontar de abordagens avaliativas com
relativas a que informaes coletar, escolha da amostra, seleo de forte componente participativo (DEMO, 1987; GUBA; LINCOLN,
critrios e princpios, mtodos de tratamento estatstico, comearam 1989; SPRINGETT, 2001; FURTADO, 2001; AKERMAN;
a ser percebidas como envolvendo juzos de valor. MENDES; BGUS, 2004, 2006; BOSI; UCHIMURA, 2006;
Compartilhamos da assertiva dessa autora e entendemos que o BOSI; MERCADO, 2006; MERCADO; BOSI, 2006; MINAYO,
avaliador, ao fazer determinadas escolhas de mtodos e combinaes 2008b; WORTHEN; SANDERS; FITZPATRICK, 2004; BARON;
que melhor se adaptem a certos propsitos, faz emergir a subjetividade, MONNIER, 2003; POTVIN; GENDRON; BILODEAN, 2006,

100 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 101


Aluisio Gomes da Silva Junior et al. Prticas avaliativas centradas no usurio e suas aproximaes com os estudos de...

entre outros) influenciado pelo fato de que o campo da avaliao dos [...] as interpretaes e interaes de atores desempenham um papel no
programas de sade um dos espaos onde os discursos de mudana somente na produo de resultados e julgamentos, mas no aprendizado
e transformao social avanam em vrios pases, em especial os como consequncia da avaliao, inclusive para todo corpo social nela
interessado. Esses pressupostos apontam para a emergncia da quinta
latino-americanos e na Pennsula Ibrica (MERCADO et al., 2006).
gerao de avaliao com participao da sociedade civil em todas
No Brasil, esses discursos enfatizam, por exemplo, a cidadania,
as etapas (citando BARON; MONNIER, 2003).
a dignidade da pessoa humana, a promoo do bem de todos, sem
preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer outras A quinta gerao (emancipadora) combinaria as anteriores, mas ela
formas de discriminao e a participao popular, que so alguns implica a vontade explcita de aumentar o poder dos participantes
graas ao processo de avaliao. Essa abordagem, como as demais,
dos princpios fundamentais da Constituio Cidad, expressos
se compromete com a melhoria das polticas pblicas, mas tambm
tambm no SUS, atravs dos princpios de universalidade de acesso,
a ajudar os grupos sociais a ela relacionados a melhor compreender
integralidade na ateno sade, participao social, preservao da os prprios problemas e as possibilidades de modific-los a seu favor
autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral, (HARTZ, 2009, p. 52).
entre outros, assim como em suas polticas e programas.
A apreenso dessas questes requer abordagens avaliativas com Praticas avaliativas amistosas integralidade em sade
diferentes matizes, que extrapolem a hegemonia positivista, propondo
As prticas avaliativas podem ser entendidas no sentido proposto
outros referenciais de anlise, outros arranjos metodolgicos, com
por Vieira-da-Silva (2005), para quem a avaliao em sade uma
a reflexo de noes de participao, emancipao e democracia.
prtica social num campo de disputas. Demarteau (2002) construiu
Abordagens que apontem caminhos para uma avaliao transformadora
no somente do sistema de sade, mas das pessoas que o sustentam. uma matriz terica que organizou uma tipologia de prticas avaliativas
Queremos nos referir aqui a uma avaliao que gere aprendizagem. de programas de sade e educao. Tal matriz parte do pressuposto
A base filosfica e epistemolgica da abordagem participativa que, para entender as prticas avaliativas de programas, torna-se
na avaliao reside na tradio hermenutica da criao do necessrio considerar a avaliao a partir de trs perspectivas: o
conhecimento. Suas razes metodolgicas e ideolgicas se amparam processo de coleta de informao; o juzo de valor que produzido
na noo de pesquisa-ao, desenvolvida nos anos 1940 e muito desse processo; e por ltimo, o uso desse juzo de valor na tomada
utilizada em pases em desenvolvimento, sendo cada vez mais adotada de deciso que levar ao. Esses trs componentes tambm do
no mundo desenvolvido. A fora das abordagens participativas conta de trs questes relativas avaliao: saber, julgar e decidir.
reside na sua contribuio para o empowerment e a mudana social Seguindo o raciocnio, se consideramos a integralidade da ateno
(SPRINGETT, 2001). sade, as prticas avaliativas passam a abrigar as aes efetivas dos
A contribuio da participao na avaliao sua capacidade de atores nas situaes de encontro com a diversidade e a pluralidade
incluir pontos de vistas dos diversos atores e grupos sociais, seus valores humana. Vo alm da execuo de tcnicas, convivendo e, por isso,
e experincias. Hartz (2009) menciona o despontar de uma quinta sendo definidas por experincias absolutamente humanas e singulares.
gerao de avaliao, que conduz ao aprendizado, tendo a participao Em decorrncia disso, j havamos definido como prticas
dos atores papel fundamental. Alm disso, as chances de emprego avaliativas amistosas integralidade os diferentes modos de avaliar
dessas avaliaes decorrem da coproduo dos participantes, sendo o que tomam como base as aes exercidas cotidianamente nos servios,
avaliador aquele que desempenha o papel pedaggico de mediador e na medida em que forjam acoplamentos de saberes e prticas dos
tradutor do processo analtico e seus resultados. sujeitos implicados (gestor, trabalhador e usurio) na produo do

102 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 103


Aluisio Gomes da Silva Junior et al. Prticas avaliativas centradas no usurio e suas aproximaes com os estudos de...

cuidado em sade, subsidiando sua avaliao como interveno, no Pinheiro e Silva Junior (2008b) partem das discusses de Ayres
se esgotando nas ferramentas avaliativas j existentes. Os seguintes (2004), que questiona o quanto as prticas avaliativas tradicionais so
atributos conferem a permeabilidade destas prticas s de integralidade: incapazes de apreender o significado formativo das prticas de sade,
resultam de interaes democrticas entre atores em suas prticas sendo inaptas para operar uma avaliao que capte a subjetividade
cotidianas, estimulando o dialogismo. da relao teraputica, do encontro entre sujeitos.
garantem a incluso dos usurios na definio de suas necessrio, em outros termos, que o aspecto tcnico seja ativa e
necessidades e na tomada de deciso sobre a oferta de alternativas consequentemente posto em contato com o no-tcnico em cada
de cuidado. momento assistencial. necessrio que se perceba que, para alm
do manuseio das regularidades de relaes meios-fins, prprios s
possuem elevada potncia formativa capaz de produzir
cincias e s tcnicas, h em toda ao teraputica, em qualquer
conhecimentos que geram novos valores para juzos, que escala que se as pense, um autntico encontro entre sujeitos, no qual
elaboram respostas qualificadas s necessidades e o modo mais inalienveis interesses de compreenso e simultnea construo do
adequado de prov-las (PINHEIRO; SILVA JUNIOR, 2008b). si mesmo e do outro estaro presentes. A depender do quanto se
os considere e aceite no mago das prticas de sade, tais interesses
Verificamos, em algumas experincias, que a combinao de elementos estaro instruindo, com maior ou menor liberdade e efetividade,
como estilos de gesto mais democrticas com seus dispositivos, a uma contnua e mtua reconstruo de identidades, concepes,
valores e, portanto, projetos positivos de felicidade e sade no (e a
existncia de espaos de participao dos trabalhadores e usurios e
partir do) encontro teraputico (AYRES, 2004, p. 585).
instrumentos de avaliao apropriados pelos interessados, favoreciam
o aparecimento de prticas avaliativas amistosas integralidade Para Ayres (2004), a aceitao dessa dimenso verdadeiramente
(NASCIMENTO-SILVA; SILVA JUNIOR; PINHEIRO, 2008). formativa do encontro teraputico, isto , da citada natureza
Essas prticas avaliativas tm alta potncia formativa, na medida compreensiva e construtiva do dilogo mediado pela tcnica e pela
em que promovem maior dilogo entre os atores, melhor escuta e cincia nas prticas de sade, em qualquer de suas aplicaes e
compreenso das necessidades dos usurios, mudanas em processos escalas, que as far ser designadas como cuidado, na concepo
de trabalho, adequao da oferta de servios, garantia da articulao filosfica do autor.
e continuidade desses servios, gerao de informaes que permitam Ayres (2004) elucida ainda que, quando o propsito da avaliao
avaliar os desempenhos e resultados obtidos pelas aes de sade. se orienta para uma perspectiva formativa, necessrio que seus
componentes cognitivos sejam regidos por uma aproximao
O carter formativo da avaliao hermenutica. Isto , qualquer proposio avaliativa deve fazer parte
Pinheiro e Silva Junior (2008b) apontam para um carter de um crculo compreensivo, no qual cada parte em exame s tem
formativo da avaliao, sendo necessrio destacar que este no seu significado esclarecido por uma totalidade interpretativa, a qual
traz o mesmo significado da avaliao formativa. Formativa, no dever ter seu significado completamente dependente de cada uma
s no sentido tcnico e do aperfeioamento de processos como das partes examinadas.
formulado por Scriven (1991), mas, principalmente, no que tange Na mesma direo, Santos Filho (2007) reflete sobre como
produo de conhecimentos compartilhados sobre a realidade e a abarcar a avaliao no mbito da Poltica Nacional de Humanizao,
compreenso da sade como um direito construdo pelo esforo de demarcando referenciais avaliativos e aspectos sobre o uso de
todos (NASCIMENTO-SILVA; SILVA JUNIOR; PINHEIRO, 2010). indicadores e outros componentes do processo avaliativo, buscando

104 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 105


Aluisio Gomes da Silva Junior et al. Prticas avaliativas centradas no usurio e suas aproximaes com os estudos de...

abranger, como objetos-sujeitos de avaliao, as dimenses e aes de essa questo, ao pontuarem que na problematizao em Freire o que
humanizao. O autor procura avanar na perspectiva das avaliaes est sendo enfatizado o sujeito prxico:
formativas, participativas e emancipatrias, que devem contribuir para [...] a ao de problematizar acontece a partir da realidade que cerca
estimular o dilogo, a reflexo e o coaprendizado entre os atores, o sujeito; a busca de explicao e soluo visa a transformar aquela
sendo a aprendizagem a chave para o desenvolvimento de capacidades realidade, pela ao do prprio sujeito (sua prxis). O sujeito, por
para os grupos e organizaes locais. sua vez, tambm se transforma na ao de problematizar e passa a
As reflexes desses autores (AYRES, 2004; SANTOS FILHO, detectar novos problemas na sua realidade e assim sucessivamente
2007; PINHEIRO; SILVA JUNIOR, 2008b) nos levam a pensar (ZANNOTO; DE ROSE, 2003, p. 48).
na existncia de um carter formativo da avaliao como algo que
Some-se a isso a questo da autonomia que vai se constituindo
conduz aprendizagem: uma aprendizagem gerada pela reflexo, pelo
na experincia de inmeras decises que vo sendo tomadas. Dessa
dilogo, pelo encontro e reconhecimento do outro; uma aprendizagem
que emancipa na medida em que constri sujeitos com capacidade forma, a autonomia, enquanto amadurecimento do ser para si,
analtica suficiente para proporem transformaes em suas prticas processo, vir a ser (FREIRE, 2009b, p. 107). por isso que no
e, assim, se transformarem. carter formativo da avaliao transparece o desenvolvimento e o
Destacamos que essas ideias esto em consonncia com certos fortalecimento da autonomia, estimulados pelo exerccio da prtica
aspectos da pesquisa-ao, visto que durante a reflexo gerada pela avaliativa ao longo da vida. Essa construo de autonomia conduz
pesquisa, os sujeitos envolvidos desenvolvem uma conscincia crtica emancipao dos atores, para alm do seu processo de trabalho,
sobre seu cotidiano, ampliando horizontes de transformao e de sejam eles trabalhadores, gestores, representantes de usurios e os
interveno (DESLANDES; GOMES, 2007). prprios usurios.
Dessa forma, elaboramos uma proposio terico-conceitual para As prticas avaliativas que revelam o carter formativo produzem
o carter formativo da avaliao, definindo-o como um efeito inerente aprendizagem, pois, como ponto de encontro nas relaes dialgicas
a certas prticas avaliativas, em que a aprendizagem gerada a partir entre atores e suas prticas, ensinam, mas no um ensinar restrito
da problematizao do objeto avaliado nas relaes dialgicas, o ao ato de transferir conhecimento. O ensinar intrnseco ao carter
que permite construir a autonomia dos atores que se inserem nessas formativo da avaliao e aqui parafraseamos Freire (2009b, p. 47)
prticas e produz, assim, um movimento emancipatrio. Nesse se revela porque dessa interao os atores criam as possibilidades
movimento, cada um se sente sujeito capaz de processar informao, para a prpria construo do conhecimento. Novamente, entendemos
tomar decises compartilhadas, produzir julgamentos de valor e que a aprendizagem para alm do trabalho, uma aprendizagem
redirecionar as prticas de sade (NASCIMENTO-SILVA; SILVA que levamos em nossas vidas.
JUNIOR; PINHEIRO, 2010). Para Freire (2009b, p. 69), aprender construir, reconstruir,
Propomos a ideia de problematizao conforme as elaboraes de constatar para mudar, o que no se faz sem abertura ao risco e
Freire (2009, p. 193), em que problematizar exercer uma anlise aventura do esprito. Toda prtica educativa, pois, demanda
crtica sobre a realidade problema, transformando-a e se transformando a existncia de sujeitos, um que, ensinando, aprende; outro que,
por meio de sua prxis.1 Zannoto e De Rose (2003) esclarecem melhor aprendendo, ensina. Sendo assim, a ideia de ensinar e aprender com
a avaliao possibilita transformar e intervir na realidade, por meio
1 Destacamos que prxis, em Freire (2009a, p. 42), reflexo e ao dos homens sobre o mundo para da problematizao, da explicitao e/ou resoluo de conflitos, do
transform-lo. dilogo que permite o trabalho coletivo, enfim, da prxis dos sujeitos.

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Aluisio Gomes da Silva Junior et al. Prticas avaliativas centradas no usurio e suas aproximaes com os estudos de...

Conforme explica Freire (2009a, 2009b), a ideia de estar no mundo Rogers (1961), e buscava diferenciar-se da abordagem centrada na
necessariamente significa estar com o mundo e com os outros.2 doena ou centrada no mdico atribudas medicina convencional.
Na nossa viso, a ideia de estar com o mundo e com os outros O modelo mdico convencional de objetivao das queixas dos
acontecimento cotidiano. Para Freire (2009b), no possvel estar pacientes e foco nos aspectos biolgicos da doena foi criticado na poca
no mundo sem fazer histria, sem por ela ser feito, sem sonhar, sem por vrios autores que julgavam que essa abordagem simplificava em
pontos de vista sobre o mundo, sem aprender, sem ensinar etc. E excesso os problemas da condio de estar doente, deixando de fora
justamente no cotidiano dos atores que podem ser elaboradas e da anlise e da teraputica aspectos psicolgicos e sociais (ENGEL,
operadas prticas avaliativas, gerando reflexo e transformao das 1977; ODEGAARD, 1986; WHITE, 1988).
prticas, com possvel reorientao da poltica de sade local. Se no Essas discusses inf luenciaram I. McWhinney (1972), no
construmos o cotidiano que queremos, tudo deixa de fazer sentido. Departamento de Medicina de Famlia da Universidade de Western
Por isso, tanto nos apoiam as idealizaes de Freire. Como estar no Ontario, que, preocupado com as razes pelas quais as pessoas
mundo sem fazer a histria que desejamos viver? procuravam os mdicos, iniciou as investigaes sobre a amplitude
dos problemas apresentados, sinalizando seus aspectos individuais,
A centralidade no usurio fsicos, psicolgicos e sociais como dimenses a serem consideradas
Acrescentamos ainda, na perspectiva das prticas avaliativas de na abordagem clnica. Continuando essa linha de estudos, M. Stewart
et al. (1975) aprofundaram essa abordagem, focando a comunicao
integralidade, a centralidade do usurio nos desenhos avaliativos, pois,
entre o mdico e o paciente.
ao ser objeto do que se prescreveu para disciplinar seu corpo, gera
No Brasil, esta corrente de pensamento teve como pioneiros
outros saberes e prticas que iro influenciar de forma substantiva esse
Perestrello (1974), Melo Filho (1992, 2000) e Mello Filho e
universo de referncias, j que se amplia a percepo da tcnica para
Burd (2004) nas discusses de medicina da pessoa e medicina
alm de um procedimento mensurvel, a ser compreendida tambm
psicossomtica, respectivamente. A crtica medicina convencional
em sua dimenso tica, esttica e afetiva.
(biomedicina) e suas reformas ganhou destaque na discusso da
A centralidade do usurio na avaliao de programas e servios Reforma Sanitria brasileira iniciada na dcada de 1970 (AROUCA,
de sade tem recebido destaque na literatura do campo. Contudo, 1975; DONNANGELO, 1975; DONNANGELO; PEREIR A,
dada sua possvel polissemia, cabe precisar seu significado. Este 1979; SILVA JUNIOR, 1998). Nesse debate, alguns departamentos
conceito tem origem na formulao atribuda a E. Balint (1969) de Medicina Preventiva das universidades se apropriaram das
e M. Balint (1970) como uma abordagem clnica centrada no contribuies da medicina centrada no paciente e medicina integral
paciente, considerando-o algum que busca os servios de sade em em seus processos crticos e de reconstruo de prticas de sade.
sofrimento, mas permanece como pessoa autnoma com seu modo Essas contribuies foram ressignificadas com as contribuies da
de viver, seus pontos de vistas e seu contexto histrico-social. Essa Medicina Social Latino-Americana no que tange ao papel poltico
concepo dialogava com a abordagem centrada na pessoa, de C. da Medicina em sociedades capitalistas (NUNES, 1994; MATTOS,
2001). Portanto, essas concepes devem ser compreendidas e
2 Essa ideia vem das elaboraes de Freire (2009a, 2009b) acerca do inacabamento do ser que se sabe inconcluso, problematizadas no contexto da Sade Coletiva brasileira.
em que a conscincia do mundo e a conscincia de si como ser inacabado necessariamente inscrevem o ser Na discusso internacional, em 2003, Brown et al. (2010)
consciente de sua inconcluso num permanente movimento de busca. nesse sentido que, para mulheres
e homens, estar no mundo necessariamente significa estar com o mundo e com os outros. na inconcluso sistematizaram os componentes interativos do processo centrado no
do ser, que se sabe como tal, que se fundamenta a educao como processo permanente. paciente:

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exploram a doena e a experincia da doena: a propedutica de adaptao da oferta de servios conforme as necessidades
clnica correlacionada com as ideias, sentimentos, expectativas dos pacientes (lgica analtica) do que a oferta de servios
e efeitos na vida do paciente; demandados pelo paciente (lgica de consumo de produtos).
entendem a pessoa como um todo: compreendem a histria 3) Clnica: tradicionalmente, pacientes recebem assistncia sem
de vida, seu contexto familiar, cultural e social; serem levadas em considerao suas preferncias em relao
elaboram planos compartilhados com o paciente no manejo ao cuidado. Na ACP, o contexto psicossocial e as preferncias
de problemas, levando em conta as prioridades e preferncias do paciente devem considerados na conduo da assistncia e
do paciente; a relao prestador-paciente deve focar no bem-estar deste.
incorporam aes de preveno e promoo da sade; 4) Perspectiva do paciente: segundo os autores, uma dimenso
intensificam o relacionamento entre o paciente e o profissional essencial para definir a centralidade do paciente, ainda sem
de sade: compartilhando poder decisrio, compaixo, definio formal. Entretanto, estudos se esforam para definir
observando transferncia e contratransferncias e a conscincia as prioridades do paciente na assistncia. Podemos citar alguns
de si mesmo; exemplos, como respeito, cortesia, eficincia, envolvimento em
conduzem de forma realista os processos: observam o tempo decises, tempo da assistncia, disponibilidade e acessibilidade,
e o ritmo das pessoas envolvidas e dos processos envolvendo informao, comunicao, dentre outros aspectos.
equipes e a gesto dos recursos.
Uma dimenso operacional diz respeito organizao dos
Essas formulaes serviram para fomentar a produo de uma processos de trabalho propriamente ditos de um servio centrado
abordagem clnica e um modelo de assistncia sade nas ltimas no paciente. Nesse sentido, Hudson et al. (2011) publicaram um
duas dcadas. trabalho que prope uma matriz para a definio de APC a partir da
Robinson (2008), observando a literatura internacional, traou literatura mais proeminente. Eles identificaram pontos de convergncia
quatro dimenses pelas quais a assistncia centrada no paciente (ACP) nas propostas de definio por Mead e Bower (2000) e Stewart
pode ser abordada: et al. (2003). Segundo Hudson, a assistncia centrada no paciente
1) Polticas pblicas: quando a valorizao de respeitar as necessariamente deve perpassar as dimenses 1) biopsicossocial, no
vontades, necessidades e preferncias do paciente, assim como sentido de ver o paciente como um todo; 2) paciente como pessoa,
o provimento de suporte e educao para participar de seu na sua vivncia com a doena e com o estado de estar doente; 3)
prprio cuidado, ajudam a moldar a viso de qualidade do compartilhamento de poder e responsabilidade, no sentido de dilogo
sistema de sade. entre mdicos e pacientes na construo de teraputicas mais adequadas
2) Econmica: uma viso derivada do consumerismo (a noo do s necessidade e o modo de viver dos pacientes e sua autonomia;
direito de consumidor). O paciente como consumidor cada vez 4) aliana teraputica (na relao mdico-paciente) no sentido de
mais deve ser mais bem informado e participar das decises maior proximidade, resguardando tambm a subjetividade do mdico.
dos servios que recebe. Os autores salientam que, segundo o Seguindo com o raciocnio, a dimenso individual o que o
Economic and Social Research Institute (ESRI, 2006), a ACP prprio paciente define como assistncia centrada no paciente. Esse
carrega conceitos que so tangveis no consumerismo (por tipo de perspectiva foi descrito por Sofaer e Firminger (2005). Os
exemplo, as expectativas do paciente em relao qualidade, autores afirmam que, quando perguntados sobre o que consideram
custo e tempo), mas a noo de ACP abraa mais a ideia qualidade, os pacientes respondem algo prximo do que o conceito

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de ACP. Para eles, qualidade inclui ter suas necessidades fsicas e diferem bastante em sua utilidade. Na literatura internacional sobre
emocionais atendidas, ter assistncia individualizada, serem envolvidos ACP, os termos pacientes e usurios so usados como sinnimos.
na assistncia e decises, ter profissionais com conhecimento No Brasil, verificamos uma importante dificuldade nas prticas
personalizado sobre o paciente, respeitando suas crenas, inclusive avaliativas em vigncia no que diz respeito incluso do olhar do
sobre medicina no ocidental, que se reportam ao paciente, que usurio sobre as aes produzidas na poltica de sade. De um modo
demonstram respeito, escutam, antecipam necessidades, protegem a geral, a participao do usurio, quando ela ocorre, se d de forma
privacidade e confidencialidade do paciente, profissionais que advogam representativa, por meio de um representante eleito ou indicado,
ao seu favor, envolvem seus familiares e do assistncia equnime. em espaos formais de participao como conselhos de sade (local,
Pode-se perceber, portanto, que a informao ao paciente, no municipal, estadual ou nacional) institudos pela Lei no 8.142/90.
sentido de prov-lo de conhecimento novo para tomada de deciso, o Sem negar a importncia e a legitimidade atribudas s vrias formas
dilogo e seu envolvimento nas decises e no processo da assistncia de representaes de usurios, preocupa-nos a assimetria de poder, de
so fatores que atravessam todas as trs dimenses da APC. informaes e a hegemonia da lgica tecno-profissional das discusses
Essas concepes instrumentalizaram na literatura de lngua inglesa, de sade, produzindo um discurso e uma compreenso de fenmenos
o que se convencionou chamar de avaliao centrada no paciente distanciada da realidade dos usurios (CONTANDRIOPOULOS,
(AvCP - pacient-centered assessment), utilizada para avaliar servios 2006). Tal compreenso ignora, na maioria das vezes, o impacto
e programas de sade organizados ou no por essa lgica. Groene (positivo ou negativo) das aes de polticas de sade sobre o cotidiano
(2011) aponta a ausncia ainda de um padro-ouro de metodologias da populao.
nesse tipo de avaliao. Outra forma muito empregada de ouvir aos usurios por meio
de pesquisas de satisfao destes. A noo de satisfao de usurios
Pacientes, usurios, pessoas ou cidados? segundo vrios autores enviesada por uma srie de expectativas,
Lee, Sktt e Hansen (2009) estudaram diversos relatrios de muitas vezes desencontradas, por parte dos avaliadores e beneficirios
avaliao de tecnologia em sade. Tais relatrios possuam uma (OLIVEIRA, 1992; WILLIAMS, 1994; SITZIA; WOOD, 1997;
seo referente s questes relacionadas ao paciente. Os autores ROSENTHAL; SHANNON, 1997; CROW et al., 2002; SOFAER;
perceberam que o termo paciente engloba todos os usurios potenciais FIRMINGER, 2005; ESPERIDIO; TRAD, 2006).
da tecnologia, podendo ser uma pessoa, um grupo de pacientes ou Outras abordagens carecem de ser desenvolvidas para viabilizar
membros da sociedade. Eles relevam que a combinao de experincias, voz aos usurios. Ao observarmos a realidade desigual da populao
percepes, expectativas e aes em relao a uma tecnologia brasileira e retomando a discusso de Direito Sade da Reforma
inter-relacionada com a situao de vida e histria do indivduo. Sanitria Brasileira, concordamos com a proposta de Paulo Henrique
Sendo assim, as perspectivas do paciente diferem substancialmente Martins, de refletirmos sobre a necessidade de redefinirmos a noo
da perspectiva do profissional. de usurio dos servios pblicos, visando sua desnaturalizao, no
Essa perspectiva no s diferente entre pacientes e profissionais. campo da avaliao e da poltica de sade (MARTINS, 2008, 2009).
Como os autores pontuam, uma questo individual. Essa mesma Para Martins (2009), a noo de usurio deve ser desnaturalizada,
perspectiva diferente entre pacientes. Assim, de suma importncia pois adquire vrios significados conforme se do as relaes de poder
diferenciar o conceito de satisfao do paciente do conceito de entre os diversos atores no cenrio dos servios pblicos de sade.
experincia do paciente. Ambos carregam a percepo do paciente, mas Tomando essa assertiva, o autor nos chama ateno que:

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Aluisio Gomes da Silva Junior et al. Prticas avaliativas centradas no usurio e suas aproximaes com os estudos de...

Observando-se as prticas a partir do sistema, em particular o vigorosa de compreenso mtua entre os diversos atores. Aponta a
estatal, percebe-se o usurio como uma unidade estatstica social, importncia, nestas metodologias, da observao dos mediadores
um pblico-alvo objetivado por determinantes sociais que do a dessas redes, tanto para produzir um efeito sinrgico nas aes de
iluso de serem realidades fixas e vlidas para quaisquer situaes
sade como na compreenso das dificuldades existentes na efetividade
como aquelas de renda, de educao, de habitao, de segurana, de
epidemias etc. Podem ser definidas como variveis macrossociolgicas
dessas aes. Destaca tambm que a visualizao dessas redes pelos
que tem usos eficazes para a gesto de sistemas hierrquicos, sendo usurios teria um efeito empoderador em suas estratgias de
insuficientes para explicar as motivaes estruturadoras da ao afirmao de direitos de cidadania. Defende, por fim, que as redes
humana.(MARTINS, 2009, p. 75). sociais e comunitrias interativas podem ser recursos importantes para
conceber e implementar novos critrios e indicadores de avaliao
Fundamentado numa abordagem fenomenolgica, o autor prope das polticas pblicas que tenham efeitos mais efetivos que os
analisar as prticas de sade a partir do mundo da vida, do tradicionais determinantes sociais epidemiolgicos, por integrarem
cotidiano, como referido em De Certeau (1994), em que o usurio ao mesmo tempo os fatores macro e microssociolgicos aqueles
pblico visto como a figura de sntese sempre mutvel de um pensados a partir da lgica do sistema e os pensados a partir das
processo permanente de barganha e de negociao intersubjetiva e lgicas do mundo da vida.
voltada para a construo de um imaginrio coletivo que mobiliza Vislumbramos, na aproximao com este aporte terico e
instantaneamente o Estado e a sociedade civil, formatando os espaos metodolgico, a possibilidade da construo de prticas avaliativas
pblicos em sociedades complexas (MARTINS, 2009). que possam ser usadas como mediadores no humanos, manuseados
A ao deste, ou sobre este, usurio facilitada (condicionada e/ por mediadores humanos, na complexa tarefa de adequar a oferta
ou emancipada) por fatores intersubjetivos e objetivos gerados nas de servios de sade s necessidades dos usurios na perspectiva da
tenses inevitveis entre o mundo das organizaes estruturadas, das integralidade. Cumprir-se-ia assim o papel iluminador das questes e
instituies sociais, da imaginao criativa e das emoes interiores. Os empoderador dos atores conferido pelas prticas avaliativas conforme
fatores estruturadores da ao social so representados conceitualmente os apontamentos propostos por Potvin, Gendron e Bilodean (2006).
no cotidiano por critrios como reconhecimento, amor, amizade, Acrescentaramos, ainda, que essa assertiva imputa avaliao em
solidariedade, confiana, responsabilidade, ddiva entre outros. sade um carter formativo e humanizante de suas intervenes,
Na viso do autor, quanto maior a diferenciao social (da podendo ser concebida como uma prtica cotidiana de afirmao
totalidade parte, da sociedade ao indivduo), mais complexos so da cidadania, constituindo prtica eficaz de integralidade das aes.
esses fatores condicionantes da ao social. E chama ateno para
a expresso mais vigorosa desses fatores condicionantes no mbito Itinerrios teraputicos como prticas
das instituies primrias como a famlia, os vizinhos, as interaes avaliativas centradas nos usurios
com profissionais de sade e outras, definindo uma dimenso O Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em
microssociolgica. Esta dimenso relevante para compreender a Sade (LAPPIS/IMS-UERJ), em especial na sua interface com o
dinmica das redes de interao intersubjetivas na promoo da sade Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal Fluminense
e na busca ou oferta de cuidados. (UFF), tem investido, desde 2003, em metodologias avaliativas
Com isso, o autor prope que o desenvolvimento de metodologias amistosas integralidade em sade (MASCARENHAS, 2003; SILVA
de anlise das redes sociais formadas no espao pblico na interao JUNIOR; MASCARENHAS, 2004; SILVA JUNIOR et al., 2003,
dos sistemas organizacionais e do mundo da vida uma forma 2005, 2006, 2008; CAMARGO JUNIOR et al., 2006; PINHEIRO;

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Aluisio Gomes da Silva Junior et al. Prticas avaliativas centradas no usurio e suas aproximaes com os estudos de...

SILVA JUNIOR, 2007; PINHEIRO et al, 2007; PINHEIRO; SILVA Essas abordagens superam, em muito, aquelas referentes satisfao
JUNIOR; MATTOS, 2008). E, como desdobramento destes estudos, dos usurios, e oferecem outras perspectivas para os processos
em parceria com outros grupos de pesquisa em rede nacional, vem avaliativos de programas e servios de sade, expondo pontos de vista
construindo abordagens centradas nos usurios de servios de sade, que agregam vises subjetivas e socialmente construdas. Buscam
onde esses usurios possam ter suas perspectivas contempladas em superar a dificuldade de compreender a fala das classes subalternas
dilogo com valores emergentes da discusso sobre integralidade apontadas por Vitor Valla (1996).
em sade (PINHEIRO; SILVA JUNIOR, 2009; PINHEIRO;
MARTINS, 2009, 2011). Consideraes finais
Em nossas experincias, as abordagens que em mostrado mais Por fim, observamos que, a despeito das crnicas dificuldades da
potencialidades em dar voz aos usurios e seus familiares para avaliar Poltica de Sade do Brasil, avanam propostas que buscam alianas
as redes de servios de sade no setor pblico e no privado so com os segmentos mais desiguais da populao brasileira em sua luta
aquelas que utilizam Itinerrios Teraputicos (NASCIMENTO-SILVA por melhores condies de vida, e uma poltica de sade democrtica,
et al., 2008; SILVEIRA et al., 2008, 2011; SOUZA et al,, 2011; inclusiva e efetiva no enfrentamento de problemas.
GEHARDT et al., 2008, 2011a, 2011b; BELLATO et al., 2008, Prticas avaliativas amistosas integralidade em sade, em
2011; ALMEIDA, 2009; ARAJO et al., 2011; LOFEGO et al., especial aquelas que utilizam a viso dos usurios em primeira pessoa
2011; LOPES et al., 2011; CONSTNCIO, 2012). (itinerrios teraputicos, narrativas e outros), podem fazer diferenas
Outros grupos de pesquisa tm usado de forma anloga as narrativas no processo de construo compartilhada das polticas de sade,
dos usurios como elementos analticos das redes assistenciais em possibilitando anlises diferenciadas de situao e a formulao de
seus percursos, e reforam nossas percepes (CONILL et al., 2008; aes mais efetivas no sentido das necessidades da populao.
ONOCKO-CAMPOS et al., 2008; CECILIO et al., 2014). Essas Contribuem tambm para a construo de novos valores e seus
abordagens esto associadas a vrias teorias analticas, dando destaque respectivos julgamentos no campo da avaliao em sade. Esperamos
viso e vivncia dos usurios em interao com os profissionais que o direito sade e a integralidade no cuidado possam ser dois
de sade, servios e aes oferecidas, e as redes sociais de apoio desses valores.
mobilizadas. Oferecem, assim, novos insumos ao campo da avaliao
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dos modelos tericos prtica na avaliao de programas e sistemas de sade. Rio preocupao em repensar os pressupostos terico-metodolgicos dessas
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e ambigidades metodolgicas. In: BOSI, M. L. M.; MERCADO, F. J. (Org.). termo, designado por Corcuff (2001), refere-se ao conjunto de teorias
Avaliao qualitativa de programas de sade: enfoques emergentes. Petrpolis: Vozes, que floresceram a partir dos fins da dcada de 1970, como, para
2006. p. 118-144.
citar apenas algumas delas, a sociologia existencial (John Johnson,
Joseph Kotarba e Jack Douglas), a teoria ator-rede (Bruno Latour),
a teoria da ao criativa (Hans Joas), a sociologia fenomenolgica
(Berger, Jack Katz, Michel Jackson), a antropologia ecolgica

124 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 125


Paulo Csar Alves Itinerrio teraputico, cuidados saude e a experincia de adoecimento

(Tim Ingold), alm das mais conhecidas e no to novas, como O presente trabalho pretende contribuir com esta discusso. Mais
a praxeologia, de Pierre Bourdieu, a teoria da estruturao, de especificamente, tem por objetivo identificar alguns pressupostos
Anthony Giddens, a etnometodologia, de Garfinkel e Aaron Cicourel, tericos que fundamentam anlises sobre as relaes entre experincia
alm de os desdobramentos do interacionismo, de Anselm Strauss e de adoecimento e itinerrio teraputico.4
David Maines (ALVES, 2010). Essas teorias constituem o panteo
atual das cincias sociais. Breves consideraes sobre o conceito de experincia
A teoria social contempornea tem se diversificado e ampliado seu Discutir o significado de experincia fundamental. Esse
leque de atuao. Torna-se complexo, portanto, identificar e sintetizar vocbulo tem sido empregado em vrios sentidos. O termo
as caractersticas que perpassam tal multiplicidade. possvel apontar, usualmente identificado como: (a) o ensinamento adquirido com
contudo, algumas tendncias ou proposies nesse emaranhado de prtica (a experincia em um ofcio); (b) como confirmao ou
teorias. Ou seja, no dizer de Deleuze e Guattari (1992), identificar possibilidade de confirmao emprica de dados (a experincia em
laboratrio). Porm, para grande parte da teoria social contempornea,
planos de referncia. Uma questo nuclear diz respeito ateno
o termo experincia usado para se referir a experincia vivida
dada prtica ou experincia.1 Em suma, Vita Activa, no
diria, concreta; aquela que dada anteriormente a toda predicao ou
dizer de Hannah Arendt (2010).2
representao. o fundamento de todo o saber. Essa conceituao
A preocupao em compreender e descrever as experincias
requer maior preciso.
humanas em sua riqueza tem levantado, nos estudos scio-
A fenomenologia e o pragmatismo so duas correntes filosficas
antropolgicos sobre adoecimento e tratamento, um conjunto de que mais discutiram o significado de experincia.5 Elas tm inspirado,
importantes consideraes terico-metodolgicas.3 importante refletir de formas e graus diferenciados, vrios ramos da teoria social
sobre as questes levantadas nesses estudos, pois sinalizam para novas contempornea, embora nem sempre a inspirao seja devidamente
perspectivas na anlise da sade/doena. Assim, cabe perguntar: em reconhecida. William James e John Dewey, dois grandes representantes
que aspecto os estudos sobre experincia de doena problematizam ou do pragmatismo, fazem da experincia o fundamento de todo o
recolocam novas questes s pesquisas sobre itinerrio teraputico? Que saber e de toda ao. Para eles, a ateno experincia garante
perspectivas analticas as novas sociologias oferecem a essa temtica? a ateno constante realidade. Segundo John Dewey (2010),
experincia diz respeito relao entre o ser vivido e seu meio
fsico e social. Designa, portanto, o mundo no qual fazem parte os
1 Embora seja possvel identificar diferenas entre experincia e prtica, para os objetivos deste texto no agentes, as aes, as conexes e continuidades para lidar (e mudar)
faremos distino entre os dois termos.
2 Com a expresso vita activa, argumenta H. Arendt (2010, p. 8), pretendo designar trs atividades humanas
fundamentais: trabalho, obra e ao. So fundamentais porque a cada uma delas corresponde uma das 4 Este texto eminentemente conceitual, mas seus fundamentos tericos esto baseados em pesquisa em
condies bsicas sob as quais a vida foi dada ao homem na Terra. O trabalho a atividade que corresponde realizao, intitulada Itinerrios teraputicos em comunidades pesqueiras da Baa de Todos os Santos,
ao processo biolgico do corpo humano [...] [que est ligado] s necessidades vitais produzidas e fornecidas financiada pelo CNPq (processo 405469/2012-8) e FAPESB (processo 0541400016598-0). A pesquisa tem
ao processo vital pelo trabalho [...]. A obra proporciona um mundo artificial de coisas, nitidamente diferente por objetivo identificar e caracterizar prticas de cuidados sade exercidas por indivduos envolvidos no
de qualquer ambiente natural [...] A ao [...] corresponde condio humana da pluralidade, ao fato de sistema pesqueiro artesanal (notadamente na marriscagem) da Baa de Todos os Santos.
que os homens, e no o Homem, vivem na Terra e habitam o mundo 5 A breve discusso que segue reproduz, com algumas modificaes, os argumentos contidos nas introdues
3 Ver, por exemplo: Murphy (1990), Leder (1990), Corin (1990), Toombs (1992), Good (1993), Pollock (1996), dos livros Trajetrias, sensibilidades, materialidades. Experimentaes com a fenomenologia (RABELO; SOUZA;
Svenaeus (2000), Burry (2001), Annemarie Mol (2002; 2008), Farmer (2004) e Zaner (2004). ALVES, 2012) e Experincias de doena e narrativas (RABELO; ALVES; SOUZA, 1999).

126 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 127


Paulo Csar Alves Itinerrio teraputico, cuidados saude e a experincia de adoecimento

com tudo aquilo que dado, com o que se mostra ou releva.6 Para suscitado pelo modelo cartesiano, entre outros, refere-se ao modo
a fenomenologia, a experincia est diretamente ligada ao de mundo de conhecimento que o sujeito tem de si mesmo. Se o que o sujeito
da vida (Lebenswelt). Trata-se do mundo tal como imediatamente conhece sempre um objeto, como ele conhece a si mesmo? Como
vivido e anterior distino entre sujeito e objeto; anterior a toda objeto e, portanto, no mais como sujeito? Ou, para esse modelo
predicao e a objetificao cientfica. O mundo cotidiano o haveria outro tipo de conhecimento que no fosse objetivo? Por
mundo da prxis; onde o conhecimento que adquirimos e utilizamos outro lado, como um sujeito conhece outro sujeito? Como podemos
para nos orientar em situaes dirias e resolver problemas com os conhecer outra mente humana, uma vez que tudo o que vemos so
quais nos defrontam est atrelado a interesses prticos. Por estarmos objetos que se colocam em oposio a ns? Segundo Merleau-Ponty
necessariamente engajados no mundo cotidiano, adquirimos, ao longo (1994, p. 285), o sujeito da sensao no nem um pensador que
do tempo, um estoque de conhecimento. Ou seja, formado pelo nota uma qualidade, nem um meio inerte que seria afetado ou
percurso biogrfico, pelas circunstncias em que somos enredados, modificado por ela; uma potncia que co-nasce com certo meio
desenvolvemos um conjunto de receitas, estratgias, planos de de existncia ou se sincroniza com ele.
ao para lidar com mundo da vida7. Para Edmund Husserl (2010), a conscincia no um somatrio
A fenomenologia e o pragmatismo recusam explicitamente tomar ou receptculo de contedos. Para ele, conscincia definida como
a dicotomia sujeito-objeto (ou conscincia e coisa; interior e exterior) intencionalidade (movimento contnuo de dirigir-se ao mundo).
como ponto de partida da reflexo sobre experincia. Opem-se a uma Ou seja, a caracterstica bsica da conscincia a de ser sempre
concepo naturalista do mundo, que parte do pressuposto de que o conscincia de alguma coisa; e, por sua vez, determinada pelo objeto
mundo inteiramente constitudo de objetos fsicos que, existindo intencional do qual uma conscincia. De acordo com William James
independentemente da conscincia humana, s so experimentados (2003), a separao entre conscincia e contedo, sujeito e objeto
por meio dos dados sensoriais. Tampouco aceitam a concepo no advm da subtrao por meio da qual so isolados os termos
historicista na qual tudo visto em termos genticos e culturalistas. que nela, supostamente, foram postos em relao, mas pela posterior
Como argumenta Paul Ricoeur (1966), o modelo sujeito-objeto que adio a qualquer um dos seus segmentos de outros conjuntos de
caracteriza o pensamento filosfico desde Descartes problemtico, experincias (RABELO; SOUZA; ALVES, 2012, p. 11). Assim,
porque est fundamentado na premissa de que o sujeito se relaciona a uma mesma experincia pode figurar em um contexto como objeto
um objeto pela conscincia que tem desse objeto e pela representao e, em outro, como sujeito. W. James argumenta:
que faz desse objeto como sujeito em relao a si mesmo. Um problema Como subjetiva ns dizemos que a experincia representa; como
objetiva que ela representada. O que representa e o que
representado aqui numericamente o mesmo, mas devemos lembrar
6 A experincia ocorre continuamente, porque a interao do ser vivo com as condies ambientais est que nenhum dualismo entre ser representado e representar reside
envolvida no prprio processo de viver. Nas situaes de resistncia e conflito, os aspectos e elementos na experincia per se. No seu estado puro, ou quando isolada, ela
do eu e do mundo implicados nessa interao modificam a experincia com emoes e ideias, de modo no se autodivide em conscincia e aquilo de que conscincia.
que emerge a inteno consciente. Muitas vezes, porm, a experincia vivida incipiente. As coisas so
Sua subjetividade e objetividade so somente atributos funcionais,
experimentadas, mas no de modo a se comporem em uma experincia singular (DEWEY, 2010, p. 109).
7
realizados apenas quando a experincia considerada a partir de seus
A configurao que o estoque de conhecimento assume a cada momento determinada pelo fato de
que os indivduos no esto igualmente interessados em todos os aspectos do mundo ao seu alcance; dois contextos distintos respectivamente, por uma nova experincia
antes, o projeto, formulado aqui e agora, que dita o que relevante ou no na situao (RABELO; retrospectiva, para a qual toda esta complicao passada serve agora
ALVES; SOUZA, 1999, p. 16). como contedo fresco. (JAMES, 2003, p. 12, traduo prpria).

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Paulo Csar Alves Itinerrio teraputico, cuidados saude e a experincia de adoecimento

Como observado, a ateno dada a prtica ou experincia traz um Corpo , portanto, o locus em que se inscrevem e se mostram as
conjunto de implicaes terico-metodolgicas. Destacaremos apenas vrias dimenses da vida.
duas delas. A primeira diz respeito ao fato de que toda experincia tem Para Bruno Latour (2004), ter um corpo (ou adquirir um corpo)
um horizonte em contnuo fluxo. Ou seja, o mundo no se reduz a aprender a ser afetado.
um conjunto de coisas singulares efetivamente percebidas e tampouco Antes que um dado, o corpo feito medida que se torna capaz
um conjunto de percepes singulares. Todo objeto percebido dado de registrar mais diferenas no mundo, capacidade que no
atravs da multiplicidade de perspectivas. O objeto percebido implica, pode desenvolver sozinho. Um corpo afetado um corpo cujas
necessariamente, horizontes. Para a fenomenologia husserliana, o fronteiras se estendem na medida em que articulado por novas
mundo no simplesmente o mundo dos fatos enquanto esto a ou entidades (humanos, animais, objetos, palavras, etc.). Quanto mais
articulado, mais diferenas o corpo pode distinguir em um mundo
esto presentes, mas inclui, alm do campo da percepo (o que me
que se torna, ao mesmo tempo, mais rico e variado. O corpo, na
est presente), uma margem copresente, um mundo de indivduos, formulao de Latour, percorre trajetrias que depende sempre de
de assuntos, de valores, de bens. Os objetos so sempre percepcionados muitos outros no podendo, pois, ser compreendido fora desta
junto a outros, estabelecendo com eles determinadas relaes, de trajetria (RABELO; SOUZA; ALVES, 2012, p. 20).
carter espacial ou temporal. Em outras palavras, cada apreenso,
lembrana, problemas, etc., tem um ncleo, o qual cercado Por ltimo, cabe observar que o estudo sobre experincias ou prticas
por uma margem de impresses, fatores, memrias, consideraes, no deve ser entendido como uma forma de abordagem subjetivista,
expectativas que se relacionam com o ncleo. Logo, todo objeto seno como uma busca para elucidar os modos pelos quais os sujeitos
percebido depende daquilo que rodeia o sujeito, das circunstncias se orientam em um mundo de relaes com os outros, com atividades
nas quais se encontra o sujeito. Em sntese, o horizonte como um e planos coletivos. Enfatizar prticas significa compreender interaes
fundo que delimita as coisas e a viso delas. uma determinao e dilogos, emoes, imagens, projetos e identidades que constituem o
(positiva) por meio da qual as coisas se tornam visveis. contexto das interaes sociais. Por sua vez, as interaes so constitudas
Outra implicao terica relacionada prtica (e que est implcita e continuamente reconstitudas no prprio transcurso. Como observa
na considerao acima) refere-se noo de sujeito encarnado Jackson (1996, p. 27-28), o conceito de experincia requer uma
ou de um corpo engajado no mundo (embodiment). Tanto para investigao na qual o pesquisador reconhea o carter multifacetado
William James quanto para Merleau-Ponty, o corpo o piv de da pessoa, o fato de que a experincia do self, ou do self em relao ao
toda a experincia. Em vez de considerar o corpo como entidade outro, continuamente ajustada e modulada pela circunstncia [...]
fechada ou separada do seu entorno por limites bem definidos, ele reconhecer [...] o modo como os objetos da experincia tendem a fundir
visto como algo que se estende para fora, abre-se aos lugares e com as formas pelas quais esses objetos so vivenciados.
sintoniza-se s coisas e pessoas que constantemente lhe solicitam.
o corpo que fornece a perspectiva pela qual nos colocamos no espao Os estudos sobre itinerrio teraputico
e manipulamos os objetos; pela qual os objetos e o prprio espao O itinerrio teraputico (IT) um dos conceitos centrais nos
ganham sentido para ns. Em suma, por ter um corpo ou ser um estudos scio-antropolgicos da sade. Desde os primrdios, as cincias
corpo que estamos situados, que somos irremediavelmente seres sociais em sade tm-se ocupado de explicar atividades desenvolvidas
em situao. E no apenas em situao, mas seres continuamente pelas pessoas para buscar tratamento doena ou aflio. Sob rtulos
voltados para ultrapass-la, rumo a novos estados ou modos de ser. diferentes como illness behavior e illness career vrios tericos

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importantes na histria das cincias sociais em sade se preocuparam A partir da dcada de 1980, a grosso modo, as pesquisas sobre IT
com essa temtica, como Talcott Parsons, David Mechanic, Mark ampliaram seus escopos analticos. Passam a enfatizar a existncia de
Zborowski, Horace Fabrega, Edward Suchman, Eliot Freidson, J. diferentes concepes mdicas sobre doena e tratamento. Ou seja,
Janzen, Bernice Pescosolido, Arthur Kleinman. Nos ltimos 20 anos, h maior preocupao em caracterizar as diversidades de formas pelas
a produo de trabalhos sobre IT cresceu de forma expressiva.8 Cabe quais os indivduos e grupos sociais elaboram concepes mdicas e
perguntar: em que os estudos sobre experincia de doena tm estratgias de tratamento. Esto mais atentas ao pluralismo mdico
contribudo para a compreenso de itinerrio teraputico? e s distintas estruturas cognitivas e prticas teraputicas das arenas
Para melhor discutir a questo, faz-se necessrio caracterizar que constituem o sistema de cuidados com a sade. Nessa perspectiva,
as premissas tradicionais que esto subjacentes aos estudos sobre Arthur Kleinman nome referencial. Em terceiro lugar, prestam mais
itinerrio teraputico. Algumas delas foram institudas pelos ateno constituio de redes sociais nas quais os atores se inserem
trabalhos denominados de illness behavior, os quais, em certo para resolver seus problemas. Horowitz (1977), Janzen (1978) e Price
sentido, estabeleceram parmetros de anlise ainda dominantes em (1981) inauguraram, em certa medida, tal perspectiva analtica. Por
muitas pesquisas atuais. Desenvolvidos a partir da dcada de 1950, ltimo, as relaes entre as interpretaes dos atores sociais e os
tais trabalhos estavam voltados para identificar condutas de indivduos modelos explicativos dos diferentes subsetores teraputicos (folk e
ou grupos sociais no uso de servios de sade (ver KOOS, profissional) no so necessariamente concebidas como enquadras em
1954; MECHANIC & VOLKART, 1960). Mais especificamente, um modelo integrado e coerente. Last (1981), por exemplo, observava
essas pesquisas tratavam o IT como aes dos indivduos voltadas que as pessoas podem se engajar em processos teraputicos sem
apenas para o ponto de vista da demanda do sistema de servios conhecimento da lgica interna do sistema escolhido. Esses quatro
de sade, principalmente do setor profissional. So trabalhos cujo pressupostos parecem estar firmemente enraizados em grande parte
objetivo geral identificar e caracterizar os fatores socioculturais que dos estudos contemporneos sobre IT.
determinam, em certos grupos sociais ou sociedades, a pouca ou alta Vale tambm destacar que as pesquisas sobre IT passam a lidam
utilizao de servios de sade. Usualmente partem da premissa que os com um amplo leque de temticas e com diferentes premissas terico-
indivduos orientam racionalmente sua conduta para a satisfao das metodolgicas. possvel identificar, de maneira geral, duas ordens de
necessidades. Ou seja, a busca de tratamento usualmente interpretada explicaes nesses trabalhos: cognitivas (construes de significados,
como resultados de condutas fundamentadas por princpios de custo- escolhas e decises de cuidados sade; caracterizao de valores,
benefcio. Nessa perspectiva, as pesquisas procuram caracterizar os emoes, ideologias relacionados com a doena ou sofrimento) e
padres socioculturais ou psquico-sociais que regulam, no mercado socioeconmico (como os trabalhos sobre desigualdades sociais,
de servios disponveis na sociedade, a busca de tratamento sade. estruturas familiares, gnero e questes tnicas que interferem na
Em sntese, as pesquisas embasadas em tais fundamentos terico- busca e oferta de servios sade). Atravs dessas duas ordens
metodolgicos caracterizam-se por assumir dois pressupostos: (a) IT explicativas que no so excludentes entre si so analisadas
diz respeito s questes relacionadas as demandas e utilizao dos quatro temticas relacionadas s pesquisas sobre IT que usualmente
servios de sade e, (b), objetivam identificar e caracterizar padres se entrecruzam: (a) identificao de estratgias desenvolvidas para
(mais ou menos integrados e coerentes) na busca de ajuda mdica. resoluo de problemas de sade; (b) caracterizao de modelos ou
padres nos percursos de tratamento ou cura; (c) trnsito de pacientes
nos diferentes subsistemas de cuidados sade; (d) funcionamento
8 Vide Gerhardt (1990), Alves e Souza (1999), Lawton (2003), Pierret (2003) e Cabral et al. (2011). e organizao de servios de cuidado sade. Assim, sob o manto

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dessas categorias, so objetos de estudo: representaes de doena; Assim, referindo-se a uma dada patologia, a doena tem um
buscas de determinados tratamentos; adeso e avaliao de terapias; significado estabelecido: algo que impede o funcionamento do corpo
conduta de doentes e familiares em relao ao tratamento; relao em sua forma normal (isto , uma normalidade controlada por
paciente-terapeuta; disponibilidade e acessibilidade aos recursos pressupostos individuais e coletivos); um estado interno que reduz
assistenciais (profissionais ou no). E, por ltimo, tais pesquisas so a habilidade do funcionamento biolgico abaixo de determinado
majoritariamente situadas em trs campos disciplinares (antropologia, valor socialmente considerado como normal e que, por essa razo,
sociologia e psicologia social) e fundamentadas, em grande medida, requer algum tratamento especfico. A doena, portanto, uma
por metodologias qualitativas. generalidade; ela equivalente nas diversas instncias da vida,
Cabe ressaltar, no entanto, dois aspectos nessas pesquisas que sero como no cotidiano, no exame mdico, na busca de tratamento.
objeto de anlise nas sesses seguintes. O primeiro diz respeito ao Trata-se de concepo que traz implicaes para o estudo sobre IT,
fato de que, objetivando explicar a constituio de padres no uso de pois as diversas modalidades de condutas relacionadas aos cuidados
servios de sade, elas centram as anlises em pessoas que estavam ou sade so reduzidas s estratgias e tticas na busca de soluo de
estiveram sob tratamento mdico (notadamente nos centros de sade, um problema especfico a essa generalidade chamada de doena
hospitais e unidades de emergncia) e, portanto, tomaram, de algum ou mal-estar. Uma entidade que impede o funcionamento do corpo
modo, a deciso de seguir uma das possveis formas de tratamento. em sua forma normal, (isto , uma normalidade controlada por
Nesse aspecto, a anlise de IT refere-se reconstituio de trajetos pressupostos individuais e coletivos); um estado interno que reduz a
estabelecidos pelos atores9 na busca de determinado tratamento mdico. habilidade do funcionamento biolgico abaixo de determinado valor
Em outras palavras, a anlise prende-se: (a) s condutas passadas socialmente considerado como normal e que, por essa razo, requer
(aes j realizadas); e (b) aos percalos pelos quais os indivduos e algum tratamento.
grupos sociais chegaram a uma modalidade teraputica (situaes
problemticas). Cuidados mdicos sade e cuidados sade
O segundo aspecto, intrinsecamente imbricado no primeiro, Reduzir o estudo do itinerrio teraputico a reconstituies de
refere-se noo de doena ou condio patolgica implcita na condutas que objetivam um dado tratamento significa pr nfase
maioria dos estudos sobre IT. Doena principalmente concebida exclusiva no aspecto teraputico do cuidado sade. Designemos essa
como fenmeno constitudo por um modelo explanatrio, usualmente contrao de cuidado sade como cuidado teraputico/mdico
retirado dos parmetros biomdicos. Aqui a questo fundamental sade. Trata-se de um termo que se refere ao conjunto de atividades
no diz respeito utilizao de modelos biomdicos para explicar a desenvolvidas pelos atores na busca de tratamento mdico (profissional
doena, mas ao carter ontolgico a ela atribudo. Ou seja, doena ou no). A expresso cuidados mdicos/teraputicos sade tem,
concebida como uma substncia concreta, uma entidade individual, portanto, um carter objetivo e teleolgico: aes realizadas para
cuja natureza pode ser determinada por uma etiologia especfica (seja adquirir ou manter cuidados mdicos ou teraputicos. Por sua vez,
de ordem biomdica ou no), uma taxonomia particular (profissional o termo cuidados sade mais amplo e no est restrito apenas
ou no) e cuja possibilidade de tratamento ou cura depende de uma busca de terapia. Tal diferena requer maiores consideraes.
terapia apropriada. Em primeiro lugar, cabe chamar ateno que parte substancial
das pesquisas sobre IT est voltada para analisar as narrativas que
9 Conforme observa Latour (2012, p. 75), empregar a palavra ator significa que jamais fica claro quem ou os indivduos desenvolvem para explicitar suas dificuldades, perdas
o qu est atuando quando as pessoas atuam, pois o ator, no palco, nunca est sozinho ao atuar. e ganhos no processo de busca de tratamento. Ou seja, o que se

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busca nessas pesquisas explicar a cadeia de acontecimentos que e analisar relatos sobre como os atores lidaram com o tratamento da
redundaram na situao presente na qual se encontra o sujeito de doena. Portanto, a explicao dos trajetos desenvolvidos relatos,
anlise. Os fluxos ou linhas de condutas na busca de tratamento as muitas vezes problemticos, de perdas e ganhos so iluminados
cadeias de acontecimentos so usualmente enquadrados dentro de pela luz do presente, pelo estado em que se encontra o narrador. Ou
determinado propsito teraputico. Assim, confunde-se propsito com seja, por critrios atuais e, portanto, posteriores queles dominantes
projeto. Deste modo, pesquisas tendem a deixar de lado o fato de que nos momentos das escolhas e cursos de ao.
os atores muitas vezes apresentam diferentes cursos de ao, vacilaes, O que ao? O termo tem sido empregado em mltiplos sentidos
dvidas, entradas e sadas em diversas modalidades teraputicas. Mas, e contextos. Em alguma medida, o vocbulo ao guarda expressa
principalmente, tais pesquisas no levam em devida considerao o atividade, movimento, operao, e usualmente se distingue da
fato de que o cuidado sade no se restringe busca de tratamento, contemplao, da teorizao ou da paixo. A noo de ao adquiriu
mas primordialmente ao desenvolvimento de arranjos, estratgias e grande destaque a partir do no sculo XIX e vrios pensadores
estabelecimentos de redes sociais que so constitudas no processo (Marx, Nietzsche e muitos outros) a tomaram como um elemento
de lidar com a doena. central para sua filosofia. Essa noo central para a compreenso
Em sntese, preocupada em determinar linhas de condutas para de experincia ou prtica. Para o pragmatismo e a fenomenologia,
tratamento, a pesquisa usualmente termina deixando fora do objeto ao diz respeito ao processo pelo qual um ator, na vida cotidiana,
determina sua conduta depois de ter considerado (de forma reflexiva)
de estudo do IT, esse conjunto de interaes prticas que os
vrios cursos de ao possveis (ver SCHUTZ, 1974). Ao , antes
indivduos e grupos sociais tecem para abrir campos de possibilidades
de tudo, intencional (implica, portanto, uma referencialidade); requer
para o cuidado sade. A busca de tratamento, o acesso aos servios
efetividade ou performance. Pressupe um agente com inteno (ou
teraputicos, a escolha e avaliao de terapias dependem, em larga
propsito, no dizer de Charles Taylor). Ao conduta na medida em
medida, dos processos interativos que esto presentes da vida cotidiana
que o agente atribui um significado ao que faz e lhe d uma direo
dos atores. Isolar tais processos para se concentrar apenas na questo
que, por sua vez, pode ser compreendida como significante. Uma
teraputica perder de vista o fundo, o horizonte, pelo qual
conduta que, como tal, pode estar sujeita a obstculos e possibilidades.
se tornam possveis as buscas e usos do tratamento mdico. No Sendo conduta intencional, a ao est voltada a alcanar um estado
devemos esquecer que toda terapia ocorre como um fenmeno que ou coisa idealizada um projeto.
est diretamente relacionado s circunstncias nas quais se encontra o Nesse sentido, o pragmatismo e a fenomenologia atribuem ao
sujeito; a copresentes (valores, princpios, bens, etc). Assim, parece um componente de reflexividade. Reflexividade em primeira instncia,
fundamental se deter um pouco no significado de direcionalidade e no racionalizao. Ao no pressupe necessariamente um clculo
na trajetria do IT. ou uso de categorias lgicas para o exame de determinado fenmeno.
Para discutir a questo, precisamos estabelecer as diferenas entre Reflexo , na esclarecedora formulao de Dewey, um ensaio teatral,
ao e ato (ao j realizada), pois nos permite discernir entre cursos na imaginao, de diversas linhas de ao possvel e antagnicas [...]
de conduta que so idealizadas de antemo pelos atores e os resultados um experimento consistente em efetuar diversas combinaes de
desses processos em curso. As pesquisas sobre IT usualmente no elementos selecionados de hbitos e impulsos para discernir como
levam em devida considerao tal diferena e, portanto, confundem seria a ao resultante se fosse empreendida (apud SCHUTZ, 1974,
possibilidades de ao e materializao das aes realizadas. So p. 87). Em sntese, a ao requer ateno, orientao para direcionar
usualmente pesquisas interessadas, como j observado, em reconstituir atividades, e realiza-se em situaes concretas que estimulam os atores

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a prestar ateno ao que lhe dado. Portanto, ao significa atuar vive sua ao em curso, ele no tem necessariamente em vista seus
sobre as vicissitudes da vida cotidiana. Desnecessrio dizer, para uma motivos por que. S quando a ao realizada (quando se torna
atividade chegar at o fim ou ser interrompida, no depende no ato) que o ator pode se voltar para sua ao passada, captar em
apenas do horizonte intencional, mas de fatores como temporalidade retrospectiva as fases de sua ao e atribuir em que circunstncias
e disponibilidades de recursos, dentre outros. foi determinado que fizesse o que fez.
Como j observado, as aes so condutas motivadas. Mas Em resumo, na forma motivo a fim de, olha-se para o processo
importante esclarecer melhor o significado de motivo, pois em ao em curso (que ainda est se fazendo, e que aparece na
usualmente esse termo empregado para dois conjuntos diferentes de perspectiva de tempo do futuro); na forma motivo por que, olha-se
conceitos. Em um sentido, motivo quer dizer finalidade, o estado para o projeto anterior, envolve a perspectiva de tempo do passado e se
de coisa em funo do qual a ao foi levada a cabo. Portanto, do refere gnese do prprio projetar. Quais as implicaes do conceito
ponto de vista do ator, essa classe de motivo refere-se a seu futuro. de ao para os estudos sobre IT? Ao restringir a anlise do IT ao
projeto (estado de coisas pr-imaginado, que ser levado pela ao significado que os atores atribuem a suas aes passadas na busca de
futura). Projeto diz respeito arte de adquirir habilidades que tratamento, o pesquisador corre o risco de no perceber devidamente o
possam viabilizar cursos de ao. Refere-se, portanto, a um aprendizado fato de que dentro de uma rede de interaes tidas como pressupostas
(habilidade) para lidar com um conjunto de arranjos, de selees de pelo ator que ele tem de encontrar seu caminho (a terapia).
elementos significativos disponveis ao ator. Schutz (1974) denomina No devemos esquecer que a doena constitui um problema, no
esse tipo de motivo de motivo a fim de. sentido que solicita ao ator aquisio e desenvolvimento de um acervo
No entanto, questiona Schutz (1974): o que motivado por esse de conhecimento (e prticas) para lidar com as restries provocadas
tipo de motivo a fim de? Certamente no o projeto em si, pois pelo estado de sade em que se encontra.10 O ponto fundamental a
possvel projetar sem que haja nenhuma inteno de realizar tal ser tratado diz respeito ao fato de que, para lidar com essas restries,
projeto. Para que o motivo pelo modo de a fim de seja realizvel, necessrio que ator estabelea linhas de conduta que podem ser ou
necessria uma deciso: um fazer. Ou seja, necessrio transformar o no levadas a cabo. Para estabelecer linhas de conduta, necessrio
projeto em desempenho, em ao que afete a situao, o mundo dado que o ator atribua importncia a aspectos selecionados da sua vida
ao ator. A essa classe de ao, Schutz (1974) denomina de motivo cotidiana, a situaes especficas em que se encontra. Em outras
por que. Do ponto de vista do ator, os motivos por que remetem palavras, o poder eleger um determinado fluxo de conduta est
a experincias passadas, as quais acredita que determinaram que ele relacionado, em dada instncia, ao campo de possibilidades presentes
assim agisse. Em outras palavras, entre as possibilidades de satisfazer no horizonte dos atores. Cada possibilidade de ao leva consigo
sua necessidade, o ator realiza uma delas partindo do pressuposto horizontes especficos de expectativas intencionais, de antecipaes.
de que sua escolha foi determinada (causada) por sua situao Essas expectativas podem no ser cumpridas, seja porque o objetivo
pessoal, sua histria de vida. desaparece do campo de percepo, seja porque encoberto por outro
Usualmente, a distino entre o motivo a fim de e o motivo objetivo, ou ainda porque as previses no se realizam.
por que ignorada, o que permite a confuso entre essas duas
classes conceituais. Sem dvida, essas duas classes de motivos esto
10 importante chamar ateno para o fato de que a doena causa uma ruptura na vida de um indivduo, a ponto
interligadas e no cabe nos limites do presente trabalho estabelecer as
de o passado e o futuro aparecerem sob outra perspectiva. Por estabelecer uma fenda com o passado, a doena
imbricaes entre elas. Mas importante salientar que quando o ator requer a necessidade de reencontr-lo (e, ao mesmo tempo, visualizar um futuro) mediante uma narrativa.

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Exploremos um pouco mais o significado de escolher uma linha Doena enquanto engajamento prtico
de conduta. Como observado, escolher depende do interesse e o Por ltimo, resta considerar brevemente o significado de doena
interesse que determina a relevncia de um fato, uma situao, de conforme atribudo pela perspectiva da experincia. Comecemos
um acontecimento. De acordo com os diversos envolvimentos e enfatizando que a ao, conforme argumenta Latour (2012, p. 72),
interesses de um ator, existem, para ele, vrias zonas de relevncia. no ocorre sob o pleno controle da conscincia. A ao deve ser
A vida cotidiana povoada por zonas de relevncia e nesse sentido encarada, antes, como um n, uma ligadura, um conglomerado
podemos falar de um sistema de relevncia, com suas especificidades, de muitos e surpreendentes conjuntos de funes que s podem
preferncias e prioridades prprias. Ou seja, o sistema de relevncia ser desmaranhados aos poucos. As aes estabelecem vnculos,
de um ator um conjunto de componentes do seu mundo da reagrupam atores sociais. Essas redes constitudas tm significados
vida (os outros, as coisas, as instituies) que so imediatamente para os atores. Nas suas narrativas, esses atores desenvolvem teorias,
observados por ele como motivos e condies para a concretizao figuraes, para explicar como se produzem os efeitos das aes.
e desenvolvimento de aes.11 So redes institudas pelas vicissitudes da doena. Tal concepo
Planos, projetos, esto sempre situados num sistema hierrquico tem implicaes para o significado de doena.
de interesses. Desnecessrio dizer, os sistemas de relevncia no so Os trabalhos sobre IT usualmente concebem a doena como
homogneos e constantes. Tampouco so estanques e separados uma substncia para a qual o indivduo busca um tratamento.
nas diversas zonas que constituem a vida cotidiana dos atores. Pelo Pensemos um pouco mais. A noo de substncia est relacionada
contrrio, as vrias zonas de relevncia so interligadas, interpenetradas ideia de permanncia debaixo de qualidades ou acidentes. Nesse
entre si. Tais sistemas dependem se situaes concretas nas quais os aspecto, substncia serve como suporte, de modo que as qualidades
atores esto envolvidos. a partir dessas circunstncias que o ator podem mudar sem que haja mudana da substncia. A mudana de
define sua situao, escolhe formas de ao e questiona as aes substncia uma mudana para outra substncia. Assim, substncia
tomadas. Nesse sentido, a possibilidade de empreender um curso de refere-se a uma entidade individual, a algo que existe por si mesmo
ao depende, em primeira instncia, das possibilidades abertas de e no em outro.
se estabelecer um projeto, pelas possibilidades efetivas de antecipar O que permanece debaixo da doena nos estudos sobre IT? A
condutas futuras pela imaginao, no dizer de Dewey (1980). ideia de que a doena se constitui como uma forma de desarranjo
Assim, ao restringir a anlise do IT aos atos (e seus significados) biolgico, psicossomtico, espiritual, determinado por uma causalidade
desenvolvidos para a busca de tratamento, o pesquisador corre o risco especfica. Ou seja, o que est subjacente nessa noo de doena a
de no perceber devidamente os interesses, motivaes e idealizaes de um modelo explanatrio, uma teoria sobre desarranjos corporais
dos atores constitudos pelas circunstncias em que estava inserido. ou espirituais. Em sntese, uma entidade uma coisa evocada para
Nessa perspectiva, o pesquisador tende a confundir as aes em cursos, nomear as informaes produzidas pelo corpo. Assim, a doena
o fluxo das aes, com as interpretaes (representaes) que o ator sempre a mesma nas mirades de vnculos estabelecidos pelos atores
elabora, no estado atual em que est envolvido, para dar significado em distintas situaes. Aqui cabe refletir: em que sentido os modelos
s fases das aes realizadas. explanatrios da doena esto ligados ao mundo cotidiano?
A doena (a enfermidade) algo que se abate sobre o indivduo
11
e capaz de destru-lo. Mas reconhecer esse algo que ameaa a
importante salientar que os sistemas de relevncia no se definem apenas pelos interesses escolhidos,
estabelecidos por decises espontneas de resolver determinado problema; tambm esto impostos por existncia no a mesma coisa que atribuir um significado. A
situaes e eventos que esto fora do controle dos atores. doena tem um componente de incompreensibilidade e, nesse sentido,

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requer significao. A ideia de incompreensibilidade est diretamente (ou adquirir um corpo) aprender a ser afetado. H tenses entre
relacionada alteridade provocada pela doena. Os trabalhos de os rgos do corpo, entre os controles internos e o carter instvel
Richard Zaner (1981) sobre a qualidade estranha do corpo doente, de seus comportamentos e, notadamente, entre as vrias necessidades
o de Drew Leder (1990) sobre a alteridade como desaparecimento e desejos que os corpos tentam combinar com vistas a perseguir a
do corpo em doena, o de Kay Toombs (1992) sobre os estgios pelo totalidade. Logo, observa Mol, manter a integrao do corpo algo
qual o corpo em doena gradualmente objetificado, so exemplos que exige trabalho das pessoas.
bastante interessantes de pesquisas que explicitam o carter de Tendo em vista que o corpo no um sistema independente, mas
alteridade da doena. um modo de produzi-lo, a doena tampouco uma realidade nica,
As anlises centralizadas no conceito de experincia exploram sobre a qual se formulam diversos pontos de vista. Assim como no h
as modalidades de prticas, de materialidades e eventos da doena, corpo unificado em uma totalidade dada a priori, tampouco possvel
como um fenmeno vivido em diferentes espaos e situaes. Como encontrar sistema integrado de significados que definam a doena de
observado, os estudos sobre experincia esto interessados nas relaes uma vez por todas. Logo, conclui Mol, a pergunta o que doena?
entre sujeito e objeto. Mais especificamente, nos significados que os no tem sentido. Ou seja, no h significado ltimo de eventos,
unem e fazem o objeto aparecer para o sujeito de certa maneira. como tampouco explicao nica para as prticas. A ideia de doena
a maneira de aparecer do objeto que constitui seu significado. depende do ambiente onde a doena est situada. configurada
Conforme argumenta Heidegger em Ser e Tempo, os objetos a que de acordo com o espao onde se formula o questionamento.
os atores em sua vida esto interconectados por meio de um padro importante salientar, contudo, que o argumento acima esboado
de significado. com base nessa interconexo que os objetos fazem no nos leva para a relativizao da doena ou para uma concepo
sentido para os sujeitos. Assim, a significncia de um objeto s pode de doena como interpretaes diferentes que so elaboradas em cada
ser entendida se for focada em um contexto de prtica (os sistemas situao. Para Mol (2002, 2004), doena refere-se a distintos modos
de relevncia). Nessa perspectiva, as anlises de Annemarie Mol de vivenciar e produzir o sofrimento. Assim, sendo atuada em cada
(2002, 2004, 2008) nos parecem reveladoras para compreender a espao social, a doena produz novas formas de ser. Transforma-
doena enquanto prtica. se na medida em que atua em contextos especficos e, portanto,
Mol questiona a ideia de que o corpo e a doena sejam totalidades requer do indivduo e grupos sociais novos aprendizados, aquisies
formadas a priori, mas totalidades que so perseguidas em um campo de habilidades especficas.
de prticas. Ou seja, no h uma doena independente do que se
pensa e se faz. Nesse sentido, agir, ser afetado, pensar e sentir so Consideraes finais
fenmenos que caminham juntos no desenvolvimento de processos de Parece ser um tanto consensual entre os pesquisadores atuais de
adoecimento e tratamento. A autora argumenta com muita propriedade IT a concepo de que problemtico afirmar a existncia de um
que no corpo a coerncia (como um sistema orgnico dotado de uma padro nico e definido no processo de tratamento. Mas importante
dada totalidade) no autoevidente, mas algo a ser permanentemente que esses pesquisadores deem mais ateno s prticas desenvolvidas
perseguido. Tampouco o corpo uma srie de fragmentos. No seu para lidar com a doena, com os cuidados sade. Para isso,
processo de garantir uma unidade (um vir-a-ser), o corpo tanto pode fundamental que os pesquisadores explorem o fato de que IT
se dirigir para a integrao quanto para a fragmentao. O corpo primordialmente uma forma de engajamento em uma dada situao
abriga uma complexa configurao de tenses e conflitos que precisam (e, portanto, requer processos de aprendizagem). , nesse sentido,
ser enfrentados. Relembrando Bruno Latour (2004), ter um corpo um modo prtico de compreender a doena.

142 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 143


Paulo Csar Alves Itinerrio teraputico, cuidados saude e a experincia de adoecimento

Uma questo importante a ser tratada diz respeito aos desafios DELEUZE, G.; GUATTARI, F. O que filosofia? Rio de Janeiro: Ed. 34, 1992.
metodolgicos que uma abordagem dessa requer. Sem dvida, as DEWEY, J. Teoria da vida moral. In: ______. Os pensadores. So Paulo: Abril
dificuldades so grandes e no pretendemos apresentar solues Cultural, 1980.
metodolgicas para as questes suscitadas. Devemos observar, contudo, DEWEY, J. A arte como experincia. So Paulo: Martins Fontes, 2010.
que qualquer que seja o desenho metodolgico de uma pesquisa sobre DINGWALL, R. Aspects of illness. London: Martin Robertson, 1976.
experincia ter de levar em conta um postulado bsico: perguntar FARMER, P. Pathologies of power: health, human rights and the new war on the
poor. Berkeley: University of California Press, 2004.
o que significa o mundo social estudado por um observador requer,
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como pr-requisito necessrio, compreender o que significa o mundo
issue and the story. Social Science and Medicine, v. 30, n. 11, p. 1139-1159, 1990.
social do ator para ele mesmo e o que dizem suas aes para ele.
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Mais especificamente, necessrio que o pesquisador se empenhe Cambridge: Cambridge University Press, 1993
em estudar os processos de idealizao e formalizaes dos atores HOROWITZ, A. Social networks and pathways to psychiatric treatment. Social
em si mesmos, a gnese do significado que os fenmenos sociais tm Forces, v. 56, p. 86-105, 1977.
para eles. Enquanto o observador dos fenmenos sociais estiver HUSSERL, E. Meditaes cartesianas. Conferncias de Paris. Lisboa: Centro de
entrincheirado nas associaes de conceitos fixos, homogneos, que Filosofia, 2010.
esto por trs da realidade estudada (fundamentos de uma sociologia JACKSON, M. Introduction. Phenomenolog y, radical empiricism, and
crtica?), ele pouco compreender os processos de idealizao e anthropological critique. In: ______. (Ed.) Things as they are: new direction in
phenomenological anthropology. Bloomington: Indiana University Press, 1996.
formulaes construdos pelos atores, a gnese do significado que os
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fenmenos sociais tm para eles.
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Paulo Csar Alves

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SVENAEUS, F. The hermeneutics of medicine and phenomenology of health. Dordrecht: coletnea de textos organizada por James Clifford e George Marcus
The Netherlands, 2000. (1986),1 muitas questes problematizadas na obra relativas ao trabalho
TOOMBS, S. K. The meaning of illness. Dordrecht: Kluwer, 1992. etnogrfico ainda reverberam (de modo rarefeito). Na obra foram
ZANER, R. M. The context of self. Athens: Ohio University Press, 1981. criticados, enfaticamente, os recursos retricos e o acabamento textual
ZANER, R. M. Conversations on the edge: narratives of ethics and illness. das etnografias clssicas, denunciando, entre outros aspectos, seu
Washinghton: Geogetown University Press, 2004. carter anistrico e sua pretenso realista. Denunciou-se que as
totalidades nas monografias clssicas eram representadas desde uma
tica sincrnica, plasmadas em um presente etnogrfico: uma srie de
rituais, padres de comportamentos tpicos etc. (CLIFFORD, 2003).
O manifesto ps-moderno anunciava, ainda, que a antropologia
possua no apenas uma poltica, mas tambm uma potica, marcando
neste momento "a virada literria" (PRICE, 2004, p. 297). Foram
enfatizadas, ento, as afinidades entre Antropologia e Literatura,
reconhecendo, no produto de ambas, sua natureza ficcional. Embora
a dimenso literria j estivesse presente na Antropologia, como
atestam os trabalhos de autores clssicos, de Malinowski e Bateson

1 Os textos reunidos na coletnea foram originalmente apresentados em um seminrio realizado em Santa


F, Novo Mxico, em 1984. Para uma compreenso mais aprofundada a respeito do perfil dos participantes
do evento e das publicaes contidas na obra, recomendo a leitura do texto de Wilson Trajano Filho, Que
barulho esse, o dos Ps-modernos? Anurio Antropolgico, Ed. UNB: Tempos Brasileiros, 1986.

146 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 147


Leny A. Bomfim Trad O campo como exerccio reflexivo

a Lvi-Strauss e Geertz, a literalidade da etnografia passou a ser, enfaticamente a desconstruo radical das obras e dos produtos
sobretudo, uma questo de estilo (PEIRANO, 1992). antropolgicos; uma empreitada que resultaria, em ltima instncia,
Para fazer frente aos limites atribudos etnografia clssica e, na produo de uma forma sofisticada de discurso ideolgico de
sobretudo, para contrapor-se s convenes literrias realistas, alguns ocidentais sobre os outros e sobre eles mesmos (id. ibidem).
signatrios do movimento ps-moderno passaram a apostar em Mrcio Goldman (2008, p. 3), antroplogo brasileiro, questiona
etnografias experimentais que, conforme Marcus e Cushman (2003), ainda a alcunha de ps-moderno. Reconhecendo neste enunciado
se orientavam pelos seguintes princpios: a presena narrativa ou a as pegadas do pensamento evolucionistas, ele ressalta que s vale a
intruso do autor manifesta; o mundo observado apresentado pena falar em ps-social quando j se est pensando em algo ainda
como algo aberto, ambguo e em contnuo fluxo; no processo por vir e conclui que:
interpretativo h uma preocupao epistemolgica explcita com [...] se o chamado ps-modernismo (dentro e fora da antropologia)
relao forma como este foi construdo; instiga autores e leitores a nunca foi capaz de sugerir respostas to interessantes quanto as
se tornarem conscientes de suas estruturas narrativas e de sua retrica. questes que levantava, isso se deve, exatamente, sua insistncia em
A preocupao em valorizar a polifonia do campo e de minimizar se apresentar como um estgio posterior (e superior) modernidade,
o mpeto para falar em nome do outro passou a fazer parte do em lugar de se pensar como pura transio (GOLDMAN, 2008, p. 3)
elenco bsico de uma etnografia politicamente correta. Dentre as
estratgias para levar a cabo o intento de dar voz ao povo e de O lugar secundarizado destinado aos aspectos polticos na retrica
produzir no texto uma plurivocalidade, uma heteroglossa,2 podem ou performance da denominada antropologia ps-moderna foi outro
ser destacadas a incluso de citaes de depoimentos e a autoria alvo importante de crtica. certo que a dimenso poltica foi evocada
coletiva (CALDEIRA, 1988). por alguns de seus principais expoentes. James Clifford (2003, p.
No tocante ao objeto, evocou-se a clssica tenso entre sociedades 144) assinalou que o desenvolvimento da cincia etnogrfica no
primitivas x complexas e suas derivaes selvagem x civilizado ou pode prescindir dos debates polticos e epistemolgicos ampliados
tradicional x moderno mas, desta feita, para sublinhar a inconsistncia sobre a escritura e a representao da alteridade, a qual emerge de um
ou pouca utilidade dessas polarizaes. O extico de outrora se dilui encontro transcultural e sobredeterminado, atravessado por relaes
em meio a sociedades hbridas, cosmopolitas, transitando em espaos de poder e desencontros.
reais ou virtuais, onde as fronteiras so cada vez mais tnues. Era Richard Price (2004), por sua vez, descreveu o trabalho etnogrfico
ento possvel proclamar: a diferena cultural j no mais uma como um processo de produo de histrias, construdas atravs de
estvel e extica alteridade (CLIFFORD, 2001, p. 29). relaes de poder entre o autor e seus sujeitos histricos. Um processo
Para Maurice Godelier, um dos expoentes da antropologia reflexiva que deve ser mediado pela negociao social em torno dos registros e
francesa, um dos legados do movimento crtico desencadeado pelos da produo do conhecimento histrico. Entretanto, tanto nos textos
ps-modernos, consiste na disposio ou compromisso em produzir reunidos na coletnea antes mencionada, quanto nas metaetnografias
um discurso "mais cuidadoso", mais matizado e "mais rigoroso" sobre (gnero dominante entre os ps-modernos), posteriormente difundidas
os outros (GODELIER, 2013, p. 194). Em contrapartida, ele criticou por alguns de seus autores, a poltica fica subsumida em meio
nfase concedida produo textual e narrativa. Referindo-se
2
especificamente primeira, Tereza Caldeira comentou:
Bajtin (1953, p. 291) denominou de heterogloxia um processo no qual as pessoas interpretam ao outro e a
si mesmas, em um contexto onde as diferentes linguagens no se excluem umas a outras, ao contrrio, se A impresso que se tem da leitura da maioria dos textos, contudo,
intersectam de maneiras as mais variadas. a de que poltica no caso basicamente uma poltica do texto.

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Leny A. Bomfim Trad O campo como exerccio reflexivo

Discute-se sobre o estilo e opes textuais em detalhes, s vezes coordenadora e pesquisadora de campo, explorou as intersees entre
obsessivos, mas as questes polticas so apenas sugeridas. Na verdade, itinerrios teraputicos (ITs), modos de vida, crenas e/ou experincias
talvez elas sejam assumidas como dadas, e ps-modernisticamente
religiosas e redes sociais entre famlias negras ou afrodescendentes
invocadas no texto atravs de menes crtica ao colonialismo, ou
em um bairro popular de Salvador-BA, a Boca do Rio.
s relaes de poder entre pesquisador e informantes (CALDEIRA,
1988, p. 143). Em um movimento de idas e vindas ao campo, ao longo de
quatro anos de permanncia no territrio, imergimos no cotidiano do
As lacunas apontadas com respeito dimenso da poltica bairro e de famlias com as quais convivemos mais de cerca, sendo
contrastam em particular com as tradies da antropologia realizada s constantemente confrontados pela polifonia e fragmentao discursiva
margens dos pases centrais. Mauro de Almeida (2003, p. 11) assinala que dali emanava e pelo encontro com mltiplas alteridades.
que uma das marcas distintivas da experincia etnogrfica no Terceiro Quase sempre, muito do que vivenciamos nos nossos trabalhos de
Mundo reside no fato de que aqui os nativos so concidados, fato campo, e que constitui a via de acesso aquilo que depois publicamos,
que contribuiu para que o trabalho etnogrfico tenha sido desde no compartilhado nos textos acadmicos. Pode-se dizer que so
sempre entre ns uma experincia de militncia social e poltica. processos condenados a uma espcie de ilegalidade, considerados
Detendo-se no caso da antropologia brasileira, ele identifica uma como algo fora do contexto e correndo o risco de permanecer durante
prtica engajada que remonta dcada de 1970 e que independe de muito tempo s margens da cincia (LAPLANTINE, 2003). De fato,
filiaes tericas (estruturalistas, materialistas). Almeida (2003, p. a imerso no campo permitiu revelar aspectos singulares a respeito
12) reconhece a existncia de um campo de ativismo que se interliga dos ITs no universo pesquisado.
com a ao jurdica [] e com movimentos sociais atuando na defesa Antes de descortinar os bastidores do campo, aponta-se a seguir
dos direitos de ndios, de camponeses, de favelados, de negros; ou algo sobre os fundamentos tericos que, em um circuito dialtico,
de religies coagidas; de subculturas escorraadas. guiou o trabalho etnogrfico e foi sendo continuamente transformado
Caberia uma anlise mais aprofundada acerca desse ativismo atravs dele.
poltico atribudo antropologia brasileira. Contudo, como tal
empreendimento no constitui objetivo do presente texto, saliento A caixa de ferramentas sobre o enfoque terico
por hora que se est falando de um campo que comporta vocaes Por muito tempo, o interesse da Antropologia no campo da
e experincias relativamente diversas e, portanto, sempre arriscado sade-doena se limitou a catalogar a diversidade de representaes
tecer um perfil generalizante. Igualmente questionvel a aluso sobre corpo, doena, cura ou eficcia teraputica, bem como de
condio de concidados, se considerarmos que vivemos em um pas sistemas teraputicos ou mdicos presentes nos territrios investigados,
marcado pela desigualdade social e certa naturalizao e relaes de notadamente no continente africano. A partir da dcada de 1980, na
subalternidade. Em geral, aqueles que realizam pesquisa social no esteira do levante hermenutico e dos apelos reflexivos, ganhou espao
Brasil ocupam posies privilegiadas na hierarquia societal brasileira, a abordagem crtica-interpretativa. Esta privilegia a compreenso do
se comparados com seus interlocutores de campo. processo de construo cultural dos conhecimentos produzidos sobre
A inteno principal deste artigo compartilhar um pouco da sade-doena-processo teraputico, entendidos em um contexto de
experincia de campo de um estudo etnogrfico que foi atravessado permanente negociao de interpretaes atravs do tempo e do
pelas preocupaes e questes pautadas pela Antropologia ps- espao" (LOCK; SCHEPER-HUGHES, 1990, p. 49). Alm de ser
moderna ou reflexiva, aqui pinceladas. A pesquisa, na qual atuei como influenciado por diferenas, tanto em termos dos conhecimentos dos

150 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 151


Leny A. Bomfim Trad O campo como exerccio reflexivo

atores em cena, quanto das posies de poder que eles ocupam, tais noo de indivduo como dos temas, prioridades e paradigmas
processos so dependentes da ao e do contexto poltico-social (p. 50). culturais existentes (ALVES; SOUZA, 1999, p. 132).
Entre estudos nacionais ou internacionais, no necessariamente
antropolgicos e/ou etnogrficos, que abordaram a temtica itinerrios O trabalho de Tatiana Gerhardt (2006), que abordou ITs em
teraputicos, nas dcadas de 1990 e 2000, recorrente a referncia contextos de pobreza, marcados pela diversidade e pluralidade scio-
aos Modelos Explicativos (explanatory models) e, sobretudo, ao Sistema cultural, aportou outros elementos relevantes. Alm de reafirmar o
e Ateno Sade (SAS) desenvolvidos por Kleinman (1973; 1980). rechao ao determinismo macro ou microssocial na interpretao dos
Observa-se, contudo, que a apropriao deste enfoque bastante ITs, a autora contemplava, em suas anlises, dimenses individuais
superficial ou parcial, limitando-se, em geral, a descrever, nos percursos e coletivas do fenmeno.
realizados na busca do cuidado, as instncias de cuidado acionadas Para a abordagem das redes sociais, categoria destacada na
e, em menor proporo, as motivaes para as escolhas. Passa quase pesquisa em questo, foi especialmente oportuno dialogar com a
despercebida a compreenso de que os sistemas mdicos, polticos ou concepo de Redes de Mediadores, proposta por Paulo Henrique
econmicos, entre outros, coexistem dentro de realidades simblicas, Martins (2008). Este enfoque privilegia a compreenso das redes
socioculturalmente construdas (KLEINMAN, 1973, p. 160) intersubjetivas e significantes que impactam necessariamente na
Considerando o intento de integrar dimenses simblicas e prticas organizao dos ITs e trajetrias assistenciais e sociais (MARTINS,
na compreenso dos ITs, destaca-se tambm o modelo de anlise dos 2008 p. 128). A partir desta perspectiva, os trabalhos reunidos na
sistemas de signos, significados e aes (BIBEAU; CORIN, 1994). Ele coletnea organizada por Pinheiro e Martins (2011) evidenciaram
contempla, por um lado, o sistema de valores e a organizao social a importncia das redes na mediao nos processos de produo e
de uma dada comunidade (experincias organizadoras coletivas) e, por gerenciamento do cuidado em sade.
outro, suas vinculaes com o macro contexto ambiental, poltico, O dilogo com as perspectivas, brevemente assinaladas, somadas
econmico etc. (condies estruturantes). as experincias que foram se acumulando de trabalhos qualitativos,
Sem desconsiderar as contribuies dos aportes referidos, na parte deles etnogrficos, me forneceram os elementos para a proposio
construo do nosso prisma terico, interessava dialogar com de um modelo holstico de anlise dos itinerrios teraputicos.3 Uma
perspectivas forjadas em terrenos comuns ao nosso. Neste sentido, abordagem terica e metodolgica que busca contemplar aspectos
foram especialmente frteis as contribuies extradas da coletnea simblicos (representaes e significados relativos ao processo sade-
organizada por Rabelo, Alves e Souza (1999). A obra, que reunia doena, culturalmente construdos) e contextuais (incluindo condies
um conjunto de trabalhos realizados em outro bairro popular de de vida, disponibilidade de recursos assistenciais, intermediao de
Salvador, defendia uma vinculao estreita entre a estrutura da redes de suporte social).
experincia e a estrutura da narrativa (p. 19) e refutava tentativas
de delimitaes rgidas e estatizantes na abordagem de itinerrios O campo, sua insubordinao e
teraputicos. Tomou-se nota com especial ateno da recomendao vivacidade para entender itinerrios teraputicos
de que, ao se investigar ITs, era necessrio considerar: O estudo foi realizado na Boca do Rio, um bairro popular de
[...] as experincias, as trajetrias e os prprios projetos individuais,
Salvador com populao de 24.799 habitantes. A expanso do tecido
formulados e elaborados dentro de um campo de possibilidades,
circunscrito histrica e culturalmente, tanto em termos da prpria 3 Esse modelo foi descrito no texto Itinerrios teraputicos: bases de um modelo holstico com foco na
cronicidade, que aguarda publicao em outra coletnea.

152 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 153


Leny A. Bomfim Trad O campo como exerccio reflexivo

urbano e a proliferao de invases, fenmenos ocorridos em Salvador a de classe mdia, em direo s ruas e becos em seu interior, mais
partir dos anos 50, esto diretamente relacionados com a configurao empobrecidas eram as residncias e seus entornos. As casas e edifcios
atual do bairro. Gradativamente, a composio do bairro da Boca individualizados cediam alugar a uma espcie de vilas, atravs de
do Rio foi se modificando. Novos moradores, alm dos antigos e um porto ou entrada principal que dava acesso a um amontoado de
daqueles provindos de outras invases, foram se incorporando enquanto casas, sobrepostas em uma estrutura vertical, quase sempre irregular.
nova comunidade; assim, rivalidades e conflitos diminuram pouco Nessas reas, majoritrias no bairro, predominavam o comrcio e
a pouco, mas no foram erradicadas (SPINOLA, 1998). uma infinidade de servios informais. Apenas se confirmava o que j
Sua populao provm basicamente de dois segmentos, um tinha sido evidenciado em pesquisas sobre o bairro: tratava-se de um
de populao resultante do xodo rural, que no tinha grandes territrio socialmente dividido (SANTOS; SERPA, 2007 p. 58).
possibilidades de insero na economia local, outro, de pessoas As idas a campo eram quase que dirias. Durante muitas semanas,
residentes na cidade de Salvador, que devido a suas condies de os integrantes da pesquisa andaram pelas ruas da Boca do Rio,
moradia e econmica, invadiram reas desocupadas e desprovidas confabulando com moradores ou transeuntes, observando, ao mesmo
de infraestrutura urbana bsica (SANTOS; SERPA, 2007). tempo, a configurao scio-espacial e a dinmica do bairro. Dentre
Posteriormente, amos descobrir como isto incidia sobre a dinmica os muitos aspectos que prendiam nossa ateno, pode-se destacar a
do cuidado em sade. profuso de bares, msica e gente que dava ao bairro uma vibrao
Existiam muitas famlias extensas, constitudas de imigrantes de contagiante. Por outro lado, era impossvel no notar a presena
cotidiana da violncia naquela comunidade.
primeira ou segunda gerao. Nestas, eram mais intensas as relaes de
Para muitas famlias, incluindo algumas que investigamos com
solidariedade, incluindo a possibilidade de compartilhar as tarefas de
mais profundidade, a relao com a violncia era dramtica e
cuidado das crianas, de um enfermo etc. Operando em um circuito
seus efeitos encabeavam a lista das aflies e problemas de sade
de reciprocidade relativamente efetivo, tarefas tais como levar uma
(morbimortalidade) que figuravam em diversos itinerrios relatados.
criana ou um idoso ao mdico, ministrar um medicamento etc.,
Era um elemento que influenciava tambm nosso trabalho de campo.
poderiam ser mais facilmente compartilhadam. Em contrapartida,
Para citar um exemplo, em diferentes momentos, considerados crticos
entre as famlias nucleares, especialmente aquelas que no tinham em termos de conflitos territoriais (disputas entre gangues, tenso
parentes no bairro, eram muito mais limitadas rede de apoio. Nestes entre moradores e policiais etc.), fomos aconselhados pela comunidade
casos, os ITs, tanto no mbito do autocuidado, quanto da rede formal a suspender nossas visitas ao bairro.
e informal de ateno, eram majoritariamente protagonizados pelas Oportunamente, procedemos a um mapeamento das arenas de
mulheres (mes, esposas). cuidado do bairro, delimitando focos especficos (perfil de usurios,
Paulatinamente, as vias centrais do bairro passaram a ser servios oferecidos, critrios bsicos etc.). Uma parte do grupo se
ocupadas por atividades comerciais, administrativas e financeiras, em concentrou nas redes formais de sade (pblica ou privada), bem como
detrimento de uma anterior utilizao residencial. Uma localizao em organizaes no governamentais (ONGs). Outra se ocupou das
privilegiada, na principal orla martima urbana de Salvador, favoreceu redes populares de suporte social, especialmente, os espaos religiosos:
o desenvolvimento progressivo, no seu entorno, de prdios residenciais igrejas catlicas, centros espritas, religies de matriz africana e as
de classe mdia e mdia alta. igrejas pentecostais. Estas, com significativa presena no bairro, eram
O bairro foi se descortinando para ns aos poucos. Na medida representadas, respectivamente, por cerca de 33 igrejas (com orientaes
em que avanvamos da orla, onde se expandiam os condomnios religiosas variadas) e 16 terreiros de candombl.

154 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 155


Leny A. Bomfim Trad O campo como exerccio reflexivo

A maioria dos terreiros no portava qualquer identificao no sermos enredados e manipulados por interlocutores eloquentes
mostra. Este era um dos sinais da intolerncia religiosa que podia ser que atuavam a favor desta ou daquela faco partidria, produzindo
facilmente apreendida no desenrolar do campo. O mesmo ocorreu um retrato dos fatos que lhes fosse conveniente.
com algumas ONGs e associaes, pois nem sempre estavam abertas O campo revelou precocemente que era preciso escutar como
ou nem havia qualquer pessoa ou placa disponvel para indicar o as pessoas se reconheciam, considerando o quesito cor, como
que era e como funcionava. Em ambos os casos, a indicao de nomeiam os epidemiologistas, ou sua identidade racial ou tnica,
informantes-chave foi providencial. nos termos scio-antropolgicos. Ser afrodescendente era um dos
Nas visitas subsequentes s instituies identificadas, interagamos critrios de seleo da nossa amostra (qualitativa e intencional),
com um leque variado de pessoas, cuja posio ou relao com os previamente estabelecidos. Contudo, nas conversas iniciais com
respectivos espaos era diversa: porteiros, vacinadores, trabalhadores aqueles que integravam o universo do estudo, ficou patente que o
sociais, agentes comunitrios, pessoas da limpeza, da recepo, termo afrodescendente no encontrava eco ali. As definies no
administradores, lideranas religiosas, usurios, moradores que terreno identitrio se revelaram mltiplas, porosas e intercambiveis.
circulavam no local etc. Trata-se de mais um desafio no confronto com a alteridade. Era
Em todo esse processo, os integrantes da equipe eram estimulados preciso encontrar uma abordagem culturalmente sensvel e, para
a resistir tentao de desenvolver entrevista mais formais, deixando- nossa surpresa, encontramos na pergunta qual a sua cor?, ou a
se impregnar pelos elementos sensoriais que a observao participante cor dos seus filhos etc. referida na literatura epidemiolgica, como
lhes oferecia (as vozes, imagens, cheiros e texturas do campo etc.). Ao cor referida, uma via de acesso ao intricado tema da identidade
mesmo tempo, era preciso conectar as expresses e sentidos do cotidiano racial esta entendida como uma construo histrico-social e,
com o contexto social e poltico. No tardou muito, por exemplo, fundamentalmente, relacional.
para que as evidcias das inequidades sociais e sanitrias fossem se E o que dizer, da cor, ou identidade racial dos pesquisadores? A
ampliando. Constatava-se que a oferta de servios pblicos de sade, equipe tinha um perfil racial diversificado, composto de mulheres
alm de limitada, era distribuda de forma desigual pelo territrio. (maioria) brancas, negras e mulatas. Com base nas trocas de
Na ocasio da pesquisa, os servios existentes eram na sua maioria experincias do campo, conclumos que este aspecto poderia influenciar
de APS, existindo uma unidade de pronto-atendimento, emergncia nas interaes no campo, particularmente no manejo de temas raciais.
e urgncia em sade. Mas mesmo programas de APS (a exemplo Era preciso levar em conta o questionamento a respeito do olhar do
daqueles vinculados Sade da Famlia) tinham baixa cobertura. pesquisador branco sobre um processo que tem valores e smbolos
Tambm tivemos a oportunidade de participar de reunies diferentes dentre brancos e negros (BENTO, 2003).
e mobilizaes de rua encabeadas por lideranas comunitrias Muito mais difcil foi explorar percepes e experincias
locais. Atravs delas, descobrimos que as associaes comunitrias de discriminao racial com nossos interlocutores. Interessava,
representavam um capital poltico bastante disputado por grupos particularmente, analisar situaes que envolviam prticas e instncias
partidrios distintos. Observamos como prticas populistas promovidas de cuidado em sade, incluindo diferentes aspectos que configuram
por vereadores ou outros polticos, quase sempre na pessoa de seus o racismo institucional. Em conversas informais ou mesmo nas
cabos eleitoriais, contribuam para fragmentar a participao social e entrevistas mais estruturadas, predominou a tendncia, entre nossos
desvirtuar suas finalidades um contexto que dificultava uma agenda interlocutores, a se esquivar destes temas. Cabe lembrar aqui a
propositiva a favor do bairro. Era preciso ainda estar alertas, para observao de Kabengele Munanga (2010, p. 170), de que um

156 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 157


Leny A. Bomfim Trad O campo como exerccio reflexivo

importante obstculo superao do racismo e da discriminao do critrio de priorizao, defendendo que a ordem de chegada
racial no Brasil reside na dificuldade para entender e decodificar seria um critrio mais justo para orientar o atendimento (TRAD;
as manifestaes do racismo brasileira. CASTELLANOS; GUIMARES, 2012).
No tocante s redes de apoio, uma referncia primria a rede
Quanto aos itinerrios para concluir de parentesco. Mes e avs despontam entre as principais cuidadoras
Em uma segunda fase da pesquisa, nos dedicamos aos estudos (seja no manejo das estratgias domsticas ou acionando os servios
de caso com algumas famlias (um total de 30). A anlise das especializados). Em seguida, aparece a vizinhana e, com presena
experincias relatadas e/ou observadas produziu um amplo acervo de crescente, a rede religiosa, constituda pelos irmos da igreja (entre
dados, dos quais destaco a seguir alguns elementos, que considero os evanglicos), pelas famlias de santo (adeptos de candombl) ou
menos explorados na literatura sobre ITs. no interior dos grupos de orao (catlicos). curioso notar que,
As famlias utilizavam de maneira ecltica todos os recursos e a despeito das transformaes na estrutura e dinmica familiar, nas
alternativas teraputicas disponveis no bairro, embora fosse notvel relaes de gnero, da insero crescente das mulheres no trabalho,
a busca preferencial pela rede formal de sade, principalmente os em todas as situaes descritas, so as mulheres que se mobilizam, que
servios pblicos (TRAD et al., 2010). Paradoxalmente, se bem o tomam as decises e costumam potencializar as redes de solidariedade.
processo de medicalizao expressasse ali seu domnio, o sentimento Evidenciou-se tambm o engajamento de membros das famlias
de religiosidade e as mltiplas experincias que orbitavam em torno analisadas em atividades de promoo da sade, que se caracteriza
destas influenciavam fortemente significados e prticas associadas pela difuso de informaes sobre estratgias preventivas, hbitos
com sade-doena-cuidado. saudveis etc. Atividades que, em geral, eram vinculadas a entidades
A valorizao do sentimento religioso em momentos de religiosas e que costumavam favorecer a interlocuo com os servios
aflio, aliada oferta relativamente abundante de servios de cura de sade e a mediao nas demandas por atendimento, exames etc.
por parte das instituies religiosas locais, fazia destes uma alternativa Este ltimo ponto foi polemizado entre nossos interlocutores
conjugada aos servios biomdicos (MOTA; TRAD; VILAS-BOAS, familiares. Embora se admitisse que a intervenincia de pessoas com
2012). Seguindo a tendncia observada em outros estudos, a pluralidade trnsito mais fcil no sistema de sade local facilitasse o acesso a
e/ou o sincretismo religioso presente no universo pesquisado tanto determinados servios, tal prtica favorecia alguns em detrimento de
favorecia arranjos e combinaes diversas, quanto podia frices outros (TRAD; CASTELLANOS; GUIMARES, 2012). No debate
e conflitos em torno de sentidos e prticas mobilizados frente ao sobre a questo, tambm foi mencionada a figura do agente comunitrio
adoecimento, cura e outras fontes de sofrimento (MALUF, 2003). de sade (ACS), a partir da queixa de que suas relaes familiares
Quando exploramos as principais barreiras de acessibilidade ou preferenciais na comunidade influenciavam no seu empenho para
aos servios de sade, alm das queixas recorrentes sobre o tempo mediar demandas por servios junto s unidades de sade.
prolongado de espera nas unidades ou para agendamento de servios
especializados, dois pontos referidos demandariam uma ateno mais Referncias
cuidadosa por parte dos gestores pblicos. Ambos dizem respeito ALMEIDA, M. W. B. Relativismo antropolgico e objetividade etnogrfica.
Conferncia. Campos, v. 3, p. 9-29, 2003.
a critrios de elegibilidade no atendimento. Alguns moradores
ALVES P. C. B.; SOUZA I. M. A. Escolha e avaliao de tratamento para
questionaram o atendimento pelos servios de sade locais a pessoas problemas de sade: consideraes sobre itinerrio teraputico. In: RABELO, M.
de fora do bairro ou mesmo da cidade e consideravam que isto C. M.; ALVES, P. C. B.; SOUZA, I. M. A. Experincia de doena e narrativa.
prejudicava o atendimento comunidade local; outros se queixaram Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999.

158 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 159


Leny A. Bomfim Trad O campo como exerccio reflexivo

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160 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 161


O mundo como fronteira: itinerrios
formativos de estudantes de Medicina nas
experincias de Internato Rural na Amaznia

Rodrigo Silveira
Roseni Pinheiro

Quando se fala em itinerrio formativo, logo se remete a um


possvel caminho que um educando ou grupo percorre em direo
a determinada formao. O termo tem sido utilizado no campo da
educao profissional, sendo um referencial organizativo para uma
formao com vistas ao preenchimento de certa ocupao no mercado de
trabalho. Encontra-se inclusive uma definio do termo em um Decreto
Presidencial - n 5.154/2004 - (BRASIL, 2004), especfico da educao
profissional. Para esse campo de prticas, itinerrio formativo constitui
um conjunto de etapas que compem a organizao da educao
profissional em determinada rea, possibilitando o aproveitamento
contnuo e articulado dos estudos. Essa definio utilizada para a
organizao de processos formativos em instituies como as da rede
de escolas tcnicas em sade e aquelas do sistema S (p.ex: Senac).
Embora haja essa especificidade, o termo tambm utilizado em
publicaes sobre a educao superior, designando trajetrias de formao
em uma rea do conhecimento, destacando caminhos e aspectos desse
percurso (LEAL; MOREIRA, 2012). Ramos (2013) ressalta que as
bases organizativas dos currculos que definem grande parte dos
itinerrios formativos, mas que em concepes mais atuais de formao
e insero no mercado de trabalho, algum grau de flexibilidade e de
autodeterminao tambm est presente nesse caminho, em coerncia
com a heterogeneidade dos estudantes, suas experincias anteriores e
seus planos futuros de insero no mundo do trabalho.

Itinerrios Teraputicos 163


Rodrigo Silveira e Roseni Pinheiro O mundo como fronteira: itinerrios formativos de estudantes de Medicina...

Neste texto, o termo alinha-se s publicaes do Laboratrio das experincias de internato rural:2 o contato com o mundo da
de Pesquisa sobre Prticas em Integralidade em Sade (Lappis), floresta. Trata-se de um cenrio alternativo aos que tradicionalmente
que vem trabalhando com a noo de itinerrios teraputicos em compem o contexto da formao mdica, que tem nas unidades
pesquisas recentes (PINHEIRO; MARTINS, 2009) e que ampliou de sade, notadamente nos hospitais, os locais mais frequentados
sua perspectiva em direo formao quando publicou a coletnea nos estgios ao longo do curso. Sendo assim, podemos entender a
de seu XII Seminrio, intitulada Integralidade sem fronteiras: itinerrios emergncia desses novos cenrios como uma ruptura, uma fronteira
de justia, formativos e de gesto na busca por cuidado. Dessa forma, a ser explorada nos itinerrios formativos desses estudantes.
a concepo do termo itinerrio formativo, de que trata este ensaio, Como um diferencial nesses itinerrios, a vivncia no interior da
no se limita aos percursos dos estudantes em sua formao em Amaznia revela um novo mundo ao estudante, e por conseguinte,
Medicina, embora em alguns momentos esse aspecto aparea de forma traz novas questes e reflexes para sua formao. Assim, o objetivo
mais marcante. Refere-se principalmente a algumas questes com aqui explorar as reflexes de estudantes de Medicina em sua vivncia
que o estudante se depara nessa trajetria de formao, que podem no internato rural quando adentram a Amaznia. Foi utilizada em
qualific-la na perspectiva da integralidade das prticas em sade toda a anlise a perspectiva arendtiana de mundo, trazendo as ideias
e do cuidado como valor. Desta maneira, os itinerrios formativos em torno do que se convencionou chamar de amor mundi em sua
no representam apenas os caminhos, mas as questes que afetam os obra, dialogando com outras categorias do pensamento da autora
saberes e prticas dos estudantes, e os dilemas que aparecem em seu e com algo da literatura do campo da educao mdica brasileira.
percurso de formao, os quais designamos de fronteiras. O texto fruto de uma pesquisa emprica3 que estudou experincias
Apesar de a Amaznia ser uma rea de ampla fronteira no de internato rural na Amaznia, explorando as fronteiras em que os
territrio brasileiro, este trabalho no se refere s mesmas ao usar tal estudantes se deparam em sua vivncia. Foram realizadas entrevistas em
terminologia. As fronteiras aqui so como a Terceira Margem do Rio, profundidade com estudantes de medicina da Universidade do Estado
de Guimares Rosa,1 onde o pai, tido como homem cumpridor, ordeiro do Amazonas (UEA) e da Universidade Estadual do Par (UEPA),
e positivo, em nada diferente dos outros pais da regio, num repente campus Santarm, sendo exploradas as narrativas dos mesmos sobre
se coloca na posio do diferente, questionando e chocando o senso as experincias vividas, na maioria das vezes in loco (no municpio
comum. Opta ento por permanecer na estranheza de outra verdade, em que eles estavam) nos dias finais de internato rural.4 Na pesquisa
aquela que no est estabelecida. A ideia de fronteira se aproxima mais ampla, foram analisadas trs fronteiras em que os estudantes
dessa aluso metafrica ruptura com a normalidade, representando caminham: mundo; saberes e prticas; e responsabilidade. Aborda-
uma zona que no visitada. So reas de transformaes, de crises,
de mudanas de paradigma, que pretendemos visitar no que tange 2 Denominam-se internatos os estgios obrigatrios na modalidade de treinamento em servio, portanto
ao campo da educao mdica, relao ensino e aprendizagem eminentemente prtico, dos ltimos dois anos de graduao em Medicina. O internato rural aquele que se
e ao desenvolvimento de atitudes que tm seu ethos na noo de desenvolve em municpios do interior (geralmente pequenos) com grande nfase na perspectiva de vida rural,
traduzida no contato com o meio ambiente e nos modos de vida que se estabelecem nessas localidades, sendo
responsabilidade e no cuidado como valor. frequentemente bem distintas da vida nas capitais e grandes cidades, onde se concentram as escolas mdicas.
O presente texto apresenta uma das questes que compem o 3 Tese de doutorado intitulada Itinerrios formativos do Internato Rural na Amaznia: experincias nas fronteiras
itinerrio formativo do estudante de Medicina na Amaznia, a partir de mundo, saberes e prticas e responsabilidade.
4 A metodologia do estudo est detalhada na tese de doutorado (Silveira, 2014), abordando tanto os referenciais
epistemolgicos da mesma, com destaque para o debate sobre a utilizao da narrativa como mtodo, como
1 O conto de Guimares Rosa A Terceira Margem do Rio foi publicado no livro Primeiras Estrias, da Editora as tcnicas utilizadas na realizao do trabalho de campo. Nos fragmentos de narrativas deste texto, os
Nova Fronteira, Rio de Janeiro, 1988, p. 32. nomes dos entrevistados so fictcios, sendo preservado o sigilo sobre a identidade dos participantes.

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Rodrigo Silveira e Roseni Pinheiro O mundo como fronteira: itinerrios formativos de estudantes de Medicina...

se aqui o mundo como fronteira, explorando as reflexes sobre as A vivncia do interior ao final do curso parece proporcionar ao
diferenas com o cenrio tradicional de formao. estudante esse processo reflexivo diante da realidade do mundo.
Reflexo que trazida novamente conscincia e reelaborada no
O mundo bem maior do que a gente imagina ato da narrativa. O modo como os estudantes contam expressa essa
Em meio ao itinerrio formativo dos estudantes de Medicina, pode- perplexidade e talvez uma ampliao da viso de mundo, com certa
se dizer que o Internato Rural o momento de encarar o mundo. J transformao de sua viso sobre o interior da Amaznia, tanto da
no final da jornada de seis anos, um pouco mais maduro do que no realidade de vida como de trabalho. Traz ao palco o cenrio do
momento em que entrou no curso, inserido numa ao basicamente interior e coloca sua possibilidade como prtica futura. Ao mesmo
de treinamento servio, com grau mais elevado de autonomia e poder tempo, pode resultar em amadurecimento e desenvolvimento de
de deciso sobre sua prtica, a hora do ensaio geral para a prtica atitudes congruentes com uma boa prtica, sob a gide da noo
clnica (BLANK, 2006). No entanto, o cenrio no o tradicional de responsabilidade.
hospital universitrio, tido como templo das doenas, mas um local O processo de alienao do mundo descrito e analisado por Arendt
alternativo que pretende trazer outras questes para o centro das em A Condio Humana se manifesta na prtica mdica em seu carter
reflexes sobre a Medicina. cientificista e com nfase na tcnica, mas tambm no encastelamento
As experincias de formao que tm o hospital como nico cenrio da educao mdica nos hospitais universitrios como ambientes
de prtica parecem contribuir para o desenvolvimento de atitudes que supostamente seguros para o aprendizado da medicina, onde o aluno se
podem ser qualificadas sob a denominao de m medicina (TESSER, v protegido pela presena e centralidade dos professores e preceptores
2009), admitindo-se como necessria atualmente a diversificao desses nos cenrios da prtica clnica. Esse ambiente seguro em parte
cenrios para que o aluno vivencie os diversos contextos da prtica necessrio na perspectiva das mudanas que acontecem ao longo da
mdica e possa ter uma viso crtica sobre a mesma. At porque formao, onde o estudante comea a se expressar plenamente no
no somente no hospital que a prtica mdica acontece aps a espao pblico (ARENDT, 1997). Esse momento de transio entre
graduao. Trata-se de uma vivncia em pequenas cidades incrustadas o que pode ser representado como esferas privada e pblica parece
no interior da floresta, a dezenas ou centenas de quilmetros da capital, efetivamente se concretizar no internato rural quando as narrativas
trabalhando-se no contexto da Ateno Primria. Frente a essa situao, dos estudantes marcam a hora de passar um tempo longe da famlia.
as questes que se colocam so: como os estudantes se sentem? Qual Nesse caso, o mbito privado da famlia e o ambiente protegido da
a importncia para a formao em Medicina? universidade parecem se aproximar, fazendo nexos com os escritos
Hannah Arendt nos diz que encarar o mundo exige que no de Hannah Arendt sobre a transio entre a educao e a poltica
fechemos os olhos frente aos acontecimentos, mas que procuremos (ARENDT, 2009).
conhecer os fatos e nos deixemos atingir por eles. Para compreender os No internato rural, os alunos entram em contato (muitos pela
fatos, temos que encarar a realidade sem preconceito e com ateno. primeira vez) com a realidade do interior da Amaznia. Esse contato
Ao narrar os fatos, descrevemos e ao mesmo tempo procuramos por vezes descrito nas narrativas como um choque de realidade ou
entender a realidade. Realidade essa que no nos indiferente, pois um choque de culturas. O sair de casa e ir para outra realidade
nos afeta (ALMEIDA, 2011). Ao encarar e narrar, pode-se colocar traduzido por sair da zona de conforto. As narrativas so marcadas por
em ao um dos trs elementos da capacidade de pensar socrtica: a palavras que denotam tenso, ruptura, crise... Essas j do a dimenso
capacidade de ter perplexidade e espanto que desloca do automatismo dessa transio entre as esferas privada e pblica, qualificadas ainda
da vida cotidiana e pe em anlise padres estabelecidos (ASSY, 2004). pela magnitude das dimenses desse mundo. Trata-se ento de um

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Rodrigo Silveira e Roseni Pinheiro O mundo como fronteira: itinerrios formativos de estudantes de Medicina...

momento importante na formao, em que a proximidade com o fato Deve ser a mesma sensao de quando algum quer escalar o
de ser mdico se encontra com a realidade do interior da Amaznia, Everest. Deve ser mais ou menos isso, voc pegar o Igarau5 e se
parecendo representar um momento de crise para o estudante. Como embrenhar no mundo de meu Deus (Joo).
nos ensina Arendt (2009), crises so momentos oportunos para o
Outros, alm do contato, se referem percepo de uma nova
aprendizado, e para este trabalho a ideia de crise como um deslocamento
realidade, o que denota mais do que um contato, um aprofundamento
interessante, pois permite que novas construes aconteam, e que
na viso de mundo. Independentemente do grau de profundidade
esse aprendizado no permanea no domnio cognitivo, mas que toque
desse contato, inequvoco nas falas que ocorre uma aproximao,
o estudante na forma de ver e agir no mundo.
um ir ao encontro de um contexto diferente daquele com que a
Mas voc meio que se v fora da sua zona de conforto, [...] foi a
maioria dos estudantes est acostumada, que o cenrio das capitais.
primeira vez que eu estava jogada no mundo (Beth).
Parece que a dimenso e a simbologia da Amaznia aparecem com
O sentido de exposio a outro cenrio, diferente da capital, aliado mais fora, na presena mais marcante e interdependente dos rios e
possivelmente s distncias percorridas, se manifesta na expresso da floresta.
jogada no mundo. Este trecho j nos d uma ideia do que significa [...] saber que fora de Manaus tem toda uma realidade, que na
o internato para o estudante, e representa um bom incio para nossas verdade a realidade da Amaznia, e Manaus uma ilha no meio
de um monte de florestas, no monte de cidadezinhas minsculas e
reflexes sobre o mundo a partir das narrativas dos sujeitos:
uma populao ribeirinha imensa espalhada que no bem assistida,
No incio foi bem complicado, mas depois voc vai se adaptando. que muitas vezes tem vergonha de chegar na cidade (Valter).
O ser humano tem muito disso, muita plasticidade pra chegar num
local e se adaptar, basta querer (Teresa). A gente aprende que o mundo bem maior que a gente imagina.
No s aquele mundo da faculdade, casa, festa, cinema e tal.
Esse momento de tenso e adaptao, apesar de parecer difcil O mundo bem maior. Eu tive essa impresso quando eu sentei
na lancha, ligou o motor e comeou a subir o rio. A eu pensei:
inicialmente para o estudante, e alm de apresentar uma nova
caraca, esse mundo muito grande mesmo! O Amazonas imenso,
realidade, pode representar um momento de amadurecimento pessoal, o mundo imenso. E eu s sou mais um no meio. Essa foi a
evidenciado na fala abaixo como estgio de vida. impresso que eu tive (Roberto).
Eu nunca havia sado de casa, nunca fiquei um ms fora de casa
Quando voc chega e v outra realidade, voc muda. O impacto
onde eu tenho que ser o meu prprio responsvel, onde eu tenho
visvel. Voc chega aqui pensando de um jeito, mas j no barco
que providenciar comida, lavar roupa, tenho que me virar. Eu nunca
mesmo voc muda quando comea a subir o rio. Voc j comea
havia feito isso, ento acabou sendo um estgio de vida pra gente,
a pensar, quanta floresta, quanta gua, voc v a distncia. Chega
bem proveitoso. E tambm, no sei, pra crescer na vida. Querendo
aqui e j v o impacto (Joo).
ou no uma hora tem que crescer, e a oportunidade essa, de ter
que encarar o mundo e as pessoas sem ningum em volta (Roberto).
A leitura dos fragmentos nos mostra que, antes mesmo de chegar
A viagem e a insero em outro cenrio, que apesar de ainda localidade, a experincia comea a significar. Quando a lancha liga
fazerem parte da graduao, representam uma imerso no mundo do o motor, uma nova perspectiva se abre, o estgio de fato se inicia.
trabalho talvez mais intensa que nos outros estgios do internato, pois
no h propriamente a figura do professor no local do estgio. Esta 5 Nome da unidade fluvial de sade que faz aes no municpio Borba (AM), nas comunidades ribeirinhas do
encarada pelos estudantes como uma nova realidade, um outro mundo: Rio Madeira.

168 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 169


Rodrigo Silveira e Roseni Pinheiro O mundo como fronteira: itinerrios formativos de estudantes de Medicina...

interessante a constatao de que esto vivenciando outro mundo percebe, primeiro, a possvel diferena na capacidade de resilincia
e se dispondo a aprender com ele. As narrativas no s revelam o novo, de uma pessoa que vive com dificuldade de acesso ao sistema de
mas tambm revelam como esse novo, como esse mundo em que sade; e segundo, que nem sempre o que ele tem [o estudante]
se inserem no internato rural, e quem so essas pessoas com quem enquanto conhecimento e habilidade pode ser aplicado quele sujeito
eles interagem, habitantes desse outro mundo, que acabam sendo que tem outra forma de viver, se relacionar com o ambiente e com
porta-vozes de formas distintas de viver a vida. nessa perspectiva o processo de adoecimento.
que se desvelam seus hbitos e costumes, os tempos e as distncias, Esse encontro com o outro e seu reconhecimento revelam, nas
e as diferenas com a vida na capital. Comea-se a perceber que aparncias de um para o outro, a pluralidade do mundo. Arendt, em
fronteira essa que eles esto cruzando... A vida do esprito, deixa marcada a natureza fenomnica do mundo
O homem caboclo ele um tipo humano muito particular. Ele ao basear a pluralidade na aparncia, em seu reconhecimento.
altivo, ele calado, ele costuma sempre buscar ser senhor do Nada e ningum existe neste mundo cujo prprio ser no pressuponha
ambiente dele, ele no aceita ser colocado em subjugo de nada que um espectador. Em outras palavras, nada do que , medida que
a natureza impe contra ele. Ento voc v... ele um homem de aparece, existe no singular; tudo o que , prprio para ser percebido
muita firmeza, ele um homem muito assim. E isso moldado por algum. No o Homem, mas os homens que habitam esse
pela realidade na qual ele vive. Ento quando voc est vivendo planeta. A pluralidade a lei da Terra (ARENDT, 1995, p. 17).
dentro da Amaznia na cidade, cercado das frivolidades da vida
moderna e voc chega no ambiente rural, voc v que muito do que Esse pressuposto, para o mdico ou estudante de Medicina, de
voc tem no serve para voc se encaixar na realidade local. [...]
fundamental importncia, pois sua prtica eminentemente relacional.
O perfil espacial dele diferenciado porque ele tem um nvel de
resilincia diferente, ele aguenta mais aquele clima, ele sabe como
Sem o outro no existe o cuidado. A aparncia do homem caboclo
se comportar no mato (Elton). como diferente para estudante o move no sentido de buscar a melhor
forma de lidar com ele.
A narrativa sobre o homem caboclo marcada pelo imaginrio Como no podia deixar de ser, a questo do tempo e das distncias
do caboclo, que talvez seja uma mistura do que ele vivenciou durante apareceu de maneira importante nas narrativas sobre a forma de
o estgio e o que aparece nos livros, notcias e reportagens sobre a vida no mundo. Talvez essa seja uma das caractersticas que mais
Floresta Amaznica. interessante que o esteretipo do homem se diferencia da vida na cidade. interessante observar, na primeira
caboclo, neste caso, no teve conotao pejorativa, do modo como foi narrativa abaixo, a converso da distncia em tempo, demonstrando
utilizado muitas vezes pelos colonizadores da Amaznia (TEIXEIRA a estreita relao que h entre a lgica temporal e a racionalidade
et al., 2008); pelo contrrio, revela forte personalidade e congruente espacial descrita por Scherer (2004). Um dos aspectos prprios da
com o sentimento de orgulho e pertena demonstrado por Teixeira regio que condicionam essa associao a importncia da via de
et al. (2008, p. 23): [...] ser caboclo, para eles, significa penetrar transporte fluvial para a regio. Os rios tortuosos so capazes de dobrar
em sua origem e entender o quanto foram e so importantes na ou triplicar as distncias medidas em linha reta entre as localidades.
construo do Estado do Amazonas. E as intempries climticas, das mars, das terras ou dos artefatos
As narrativas fazem essa inflexo para entender esse homem no utilizados tambm interferem no tempo, tornando-o sujeito a uma
contexto da relao com a formao das cidades, tanto no que se refere maior flexibilidade ou at a completa imprevisibilidade. A relao
ao modo de urbanizao que se deu na regio, como a possibilidade da vida com o ciclo dia-noite tambm outra questo marcante nas
de lidar com ele como profissional. interessante como o interno narrativas, e tem a ver com o fato de que apenas recentemente essas

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Rodrigo Silveira e Roseni Pinheiro O mundo como fronteira: itinerrios formativos de estudantes de Medicina...

localidades adquiriram energia para iluminao e outros artefatos Para os estudantes, como se o mundo da vida real estivesse
eltricos, estando as atividades ligadas presena de iluminao solar. sendo apresentado para eles, numa oportunidade proporcionada por
Essas so questes centrais na caracterizao desse outro mundo sua universidade. As narrativas sobre a realidade de vida e de relao
com o qual os estudantes tm contato no internato rural. com a sade so ricas em detalhes, como nos dois exemplos abaixo.
[...] a questo de tempo e distncias que eles medem muito. Por A realidade descrita com emoo e brilho nos olhos, e s vezes com
exemplo, pra chegar at a sede do municpio, ao invs de medir em certo sofrimento, como o caso do segundo fragmento. Eles retratam
quilmetros, medem em dias: dois dias de barco; meio dia de barco, tanto a felicidade da vida no interior, fazendo nexos e contrastes com
ou ainda um dia andando na trilha. So as questes mais assim, a viso de felicidade do estudante, como a dificuldade financeira e
at as distncias so medidas em tempo, em dias, n? Conforme o de acesso ao sistema de sade. Uma realidade por vezes difcil de
amanhecer e o anoitecer. No tem essa fixao tanto no minuto...
acreditar que existe.
horrio certo... que acaba que eles criam aquela rotina e dentro
uma casinha que tem mato, e uma outra casinha l longe. Casinha
daquela rotina consegue seguir seus afazeres (Ismael - docente).
simples, com uma sala e um quarto. Eu perguntei se ela era feliz
Na verdade, o dia deles se baseia no ciclo dia e noite mesmo. De dia ali e ela disse que era demais! Se era realizada... e ela disse que o
eles realizam as atividades e a noite o sol se ps, n? Normalmente que queria mais? Um pr do sol lindo daquele, um rio que lhe
eles jantam cedinho e a dormem cedo tambm e j acordam no dava tudo e no deixava faltar nada. Comida... nada. Os filhos
amanhecer. Ento tem essa questo tambm do trabalho deles ser brincavam tranquilos. Perguntei se ela no pensava em morar em
ali, ser a questo de agropecuria de subsistncia e tem a questo Borba, mas ela disse que no se acostuma com vida de cidade
da pesca... E a gente observa tambm que a aderncia escola grande! Em Borba, que pacato!? Mais parado que cemitrio. [...]
tambm s vezes no o ideal. Muitas vezes a gente v adolescentes Ela preferia l, que era mais tranquilo e que queria morrer ali. Foi a
que j no acompanhavam mais a escola, praticamente seguiam os percepo de felicidade que ela tinha. Que no trocaria a vida que
pais naquela questo mesmo da subsistncia ali de trabalhar para tinha nem por uma manso em Ponta Negra l em Manaus. (Joo)
sobreviver mesmo, para sustentar a famlia (Wilson).
Peguei um caso aqui de uma paciente... Assim, eu passei alguns
dias pra acreditar nisso, mas a paciente de uma comunidade aqui
Nos fragmentos acima aparecem tambm questes relacionadas que era uma gestante de 34 semanas j, no tinha feito nenhum
ao trabalho e constituio familiar. O homem da rea rural pr-natal. Ela j tinha dois filhos inclusive, e ela no tinha feito
da Amaznia, ribeirinho ou seringueiro, tem sua vida baseada nenhuma consulta de pr-natal. Trinta e quatro semanas e com
principalmente no labor (ARENDT, 1995), sendo suas principais queixas ginecolgicas muito fortes. E ela no conseguiu vir aqui em
atividades realizadas para a subsistncia (SCHERER, 2004). As Alter do Cho que, pegando um nibus aqui, d uns 20 minutos
famlias so constitudas de maneira precoce em relao ao ponto de mais ou menos, um nibus a R$ 2,50. Ela no vinha porque ela
no tinha dinheiro. E assim, quando eu conversei com ela, assim
vista do estudante de Medicina. Enquanto o homem adolescente por
ela meio chorou assim, sabia o que ela tinha que fazer e tudo. Eu
vezes tem que abandonar os estudos para trabalhar na subsistncia no acreditava nessa realidade, pra mim aquilo foi... Gente, como
familiar, a mulher adolescente muitas vezes j me de famlia. que a pessoa no tem R$ 2,50 pra vir? Eu ficava assim... (Jovelina).
Essa caracterstica no uma prerrogativa exclusiva do local, pois
em muitas cidades, sobretudo nas reas de periferia, ocorre o mesmo Almeida (2011) ressalta que, em Arendt, o sofrimento um sinal
fenmeno. Porm, certamente h diferenas nas razes para isso em de humanidade e que no podemos perder essa capacidade de sofrer,
um ou outro contexto, com menor ou maior ligao com opes, pois este sentimento que abre caminho para a transformao do
herana cultural ou determinao social (SCHERER, 2004). deserto em que o mundo se tornou (p. 68). O sofrimento sinal

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Rodrigo Silveira e Roseni Pinheiro O mundo como fronteira: itinerrios formativos de estudantes de Medicina...

de sensibilizao, o que nos d a noo do quo profunda pode atuao como mdico, em consultas e atividades educativas, quando
ser a experincia, podendo a partir disso mobilizar um sentimento nem sempre o que eles estudam se aplica realidade daquelas pessoas.
de pertena e responsabilidade com esse mundo. Essa dimenso Sobre esse ponto, aparecem nas narrativas duas questes: a primeira
transparece em outro fragmento, que liga a vivncia no mundo com diz respeito concentrao quase que exclusiva do estudante ao que
a responsabilidade por ele... est escrito nos livros, podendo gerar ansiedade em um momento de
Tem essa questo do choque de cultura, de rotina, de cidade grande proximidade da formatura e dificuldade de aplicar aquele conhecimento
para o interior. Mas assim, acho que a experincia foi importante no contato com as pessoas, sua cultura e a forma como vivem a vida.
para agregar conhecimento e agregar valores tambm. Valores mesmo A segunda se refere s dificuldades locais quanto disponibilidade
no sentido de valorizar as diferenas, valorizar a cultura, valorizar o de exames ou medicamentos que estariam indicados na literatura,
estilo de vida que tm, valorizar o modo como eles levam a vida, o
ou at as barreiras geogrficas que condicionam a vida das pessoas,
modo como eles veem a sade, ou veem a doena tambm. (Wilson)
e que na prtica se adaptam a essas situaes.
Essa fala chama a ateno para o sentido em que ocorre o Na parte inicial sempre foi falado: quando chegar l uma condio
diferente, uma situao diferente, uma realidade diferente... e se
aprendizado, que no abrange apenas o domnio cognitivo; talvez
eu ia conseguir adequar os conhecimentos com a realidade deles.
o grande diferencial seja a integrao com o domnio afetivo, no Tentar utilizar a melhor forma de explicar, e a melhor maneira de
desenvolvimento de atitudes e valores frente a uma realidade vivida. fazer entender. Eu me questionava sobre isso (Wilson).
Essa perspectiva tambm aparece quando o interno se refere ao relatrio
Quando voc t l na faculdade, voc v as coisas do livro, livro
final, que segundo o mesmo no consegue captar a dimenso da
muito bonito, livro fala assim: voc pede aquilo, voc faz aquilo,
experincia e recorre a um recurso artstico que trabalha a emoo, passa aquele remdio, passa aquele outro. S que, quando voc
que o cinema. chega no estgio rural, voc se depara com a realidade (Alcione).
A experincia foi nica. No tem relatrio nenhum que a gente
difcil o senhor vir? Doutora, eu no vou conseguir, porque
coloque no papel e coloque o que viveu, viu ou falou ali. Nem
esse tempo eu tambm no recebi, no recebi minha aposentadoria,
que seja apresentado no jornal nacional! Tem que virar filme pra
no recebi... Ento s vezes eu tenho que pagar um barco pra
voc ter noo do que foi a experincia no Igarau! Porque viver,
vir. Ento essas dificuldades do paciente, quando eles apresentam
voc precisa sentir na pele, no tem como. Tem coisas que voc s
pra gente, voc fica assim: T, e agora o que eu fao? Porque
aprende vivendo (Joo).
a literatura, por exemplo, sei l... pede que voc tem que fazer o
acompanhamento desse paciente daqui uma semana pra voc ver
Quando o estudante do interior, como o caso de 50% dos
como a medicao, o anti-hipertensivo est reagindo (Jovelina).
alunos da UEA, esse novo mundo aparece nas narrativas com a
especificidade da vivncia no sistema de sade, j que a grande maioria [...] totalmente diferente daquilo ali que ns vimos nos livros,
que ns acompanhamos em vrias escolas, no curso acadmico...
desconhecia seu funcionamento ou organizao. Muitas vezes eles se
A chegando num local daquele ali voc percebe que diferente,
surpreendem com o que encontram e rompem com um imaginrio que que pra voc atuar naquilo ali precisa muito alm do que voc
possivelmente foi construdo com auxlio dos meios de comunicao aprendeu nos livros, muito alm do que voc aprendeu com os
antes de o estudante ingressar em seu curso. professores (Orlando).
Nas situaes com que se depararam, os estudantes sentem que
h uma disparidade entre o que est na literatura, o que est nos As narrativas colocam dilemas e explicitam a possibilidade
livros, e a realidade local. Esse problema se refere especialmente a sua de reflexo em torno dessa diferena entre realidade e literatura.

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Rodrigo Silveira e Roseni Pinheiro O mundo como fronteira: itinerrios formativos de estudantes de Medicina...

Expresses como eu me questionava sobre isso e T, e agora o que [...] ns fomos fazer sade aonde a sade no chegava. Justamente
eu fao? remetem ao fato de que eles podem recorrer ao pensamento naquela populao bem dentro do interior, da populao que
para lidar com essas questes. Trata-se de uma das fronteiras que necessitava realmente de atendimento quela populao que no
tem o acesso facilitado (Martinho)
esto relacionadas com o mundo em que vivemos, onde a alienao do
mesmo, traduzida num conhecimento cientfico de pretenso universal
Os internos se sentem teis e fazendo a diferena naqueles pequenos
(ALVES NETO, 2009), explicitamente manifestada nas narrativas
municpios, o que transparece no fragmento abaixo, relacionado ao
de estudantes, que reconhecem essa limitao e podem ser levados a
fato de o procedimento ter sido realizado pelo estudante na unidade
refletir sobre isso, num processo de questionamento do significado
do local. Porm, a dificuldade do caminho que o paciente faz at
das verdades da cincia frente a um mundo distinto daquele onde o
sua casa o impressiona.
conhecimento foi produzido. E dizem, enfim, que preciso ir muito
A constatao de que h pessoas que nunca realizaram uma consulta
alm do que aprendeu nos livros, e igualmente muito alm do que
mdica, ou que h anos no viam um profissional da rea da sade
aprendeu com os professores. Esta ltima passagem leva imediatamente
marcante para os estudantes. As narrativas mais emblemticas foram
ao questionamento: o que se aprende com os professores tem relao
sobre aes preventivas como o exame preventivo do cncer de colo de
com a realidade do mundo? Os professores so capazes de apresentar
tero (PCCU), vacinao ou planejamento familiar, respectivamente
o mundo para os estudantes, contemplando a reivindicao de Arendt
manifestadas nos trs fragmentos abaixo.
para a educao? (ARENDT, 2009). Tanto a apresentao quanto
Nunca tinham tomado vacina, nunca tinham chegado at essas
a provocao que promove a reflexo so aes importantes para o
pessoas. Experincia pessoal pra mim foi ver, que apesar da medicina
professor nesse caso, que assim estar sendo responsvel tanto com ter sculos e sculos de experincia, no consegue atingir todo mundo.
seus alunos quanto com o mundo. E sade uma coisa to bsica! Todo mundo precisava ter... mas
Um aspecto especfico desse mundo para a rea da sade, muito no vai ter esse acesso pra todo mundo (Teresa).
marcante nas narrativas de estudantes, a dificuldade de acesso. Os
Teve uma senhora que chegou com a neta... ela j tinha 17 anos e
principais pontos que apareceram nas narrativas tm a ver com a nunca tinha visto um mdico na vida. Ela tinha vida sexual ativa,
geografia local, manifestada sobretudo nas dificuldades de transporte no sabia nada assim de rotina ginecolgica, de orientao, de
e nas distncias, que caracterizam as localidades na condio de planejamento familiar (Angenor).
remotas, onde a sade no chega. Mas as falas no se prendem a
E esse caso me chamou ateno, que realmente existem pessoas...
esse ponto, e apontam dificuldades de comunicao e linguagem e ela nunca tinha realizado o PCCU e ela no aceitou fazer o
no dilogo com a cultura da populao local. PCCU. Disse que no precisava de PCCU, que a me dela tinha
A vivncia da prtica mdica junto populao que tem dificuldade vivido sem fazer o PCCU, que a av dela tambm tinha vivido
de acesso, por um lado impressiona os estudantes, que conheceram sem fazer o PCCU, e que ela era descendente de ndio e que ela
pessoas que nunca foram ao mdico ou fizeram determinado no precisava fazer PCCU. Eu no consegui convencer a mulher a
procedimento; por outro, traz a sensao de ter sido til a pessoas fazer PCCU. Eu no sei tambm at que ponto seria positivo ela
que realmente necessitam de seus cuidados, sendo uma ao que fazer o PCCU (Noel).
engrandece o estudante/profissional. Outras vezes ficam angustiados No primeiro e segundo fragmentos, ressaltada a discrepncia
porque no teriam outra oportunidade de encontrar o paciente que entre o progresso histrico da medicina e a existncia de populaes
mora na rea ribeirinha, e admitem a necessidade de fazer tudo o em localidades e pessoas que nunca tiveram a possibilidade de ser
que est ao alcance em um nico encontro. beneficiadas por esses avanos. A perplexidade do estudante retrata

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Rodrigo Silveira e Roseni Pinheiro O mundo como fronteira: itinerrios formativos de estudantes de Medicina...

a vivncia de uma realidade onde realmente esses procedimentos so aes como recrutamento de mdicos do exterior, aumento de vagas e
bsicos, e que a maioria tem a conscincia da necessidade de cuidar implantao de novos cursos de Medicina em regies com comprovada
de sua sade, prpria da capital ou das cidades de maior porte. A escassez de mdicos.
realidade do interior pode revelar outra noo de bsico e talvez o A narrativa acima busca possveis causas para a disparidade de
questionamento de um esteretipo de comportamento em relao mdicos entre capital e interior. O fato de serem municpios pequenos
sade, que talvez seja pouco condizente com a realidade da maioria com poucas opes de lazer, trabalho e escola para os mdicos e
da populao brasileira. sua famlia certamente figura entre os fatores, mas como ressaltam
No terceiro, chama a ateno o fato de o interno constatar, ao final Maciel Filho e Branco (2008), os mdicos esto onde a movimentao
da narrativa, at que ponto seria positivo se aquela senhora fizesse financeira est, sendo a medicina ainda uma profisso que tem
o exame. Esse questionamento traz uma reflexo sobre a aplicao forte apelo mercantil na atual sociedade. Essas questes devem ser
universal de uma ao, no caso preventiva, a qualquer pessoa. Embora consideradas no processo de formulao das polticas pblicas que
o acesso tenha que ser garantido de maneira equnime a todas as pretendem enfrentar o problema.
pessoas em momento oportuno, no pelo fato de ser uma ao
Consideraes finais
preventiva que ela deve ser considerada bsica ou obrigatria a
todos, mas que seja centrada na pessoa, considerando seu contexto, Analisando as narrativas dos estudantes, torna-se mais claro esse
histria de vida e sobretudo o momento (timing) e situao a que se quadro de ruptura ao longo da experincia do internato rural. O
encontra (McWILLIAN; FREEMAN, 2010). cenrio alternativo situa o mundo do interior da Amaznia como
No internato rural na Amaznia, os estudantes vivenciam de fronteira, capaz de levar a algumas reflexes que talvez em outros
maneira intensa a escassez de mdicos no interior. Essa realidade momentos do curso de Medicina no se tenha havido oportunidade
de faz-las. As questes que se colocam de alguma forma enriquecem
evidenciada por Silveira e Pinheiro (2014), que sustentam a real
o itinerrio formativo dos estudantes, podendo levar a um outro
escassez de profissionais, indo alm da m distribuio regional, o
tipo de prtica profissional, capaz de considerar de maneira mais
que sentido in loco pelos internos.
efetiva o contexto de vida e a forma de ver o mundo dos pacientes
Ento, apesar da estrutura, existe esse desafio que tentar resolver
nas condutas e abordagens clnicas que ele desempenha, na prpria
o aporte mdico... Que tem a vaga, tem a estrutura, a remunerao
boa, mas as vagas muitas vezes no so preenchidas... Por conta
localidade ou em seu futuro profissional em outros cenrios.
talvez da distncia, talvez por ser zona rural, ser municpio do Em sua narrativa, o estudante d contornos a essa fronteira de
interior. Essa uma dificuldade que o municpio enfrenta, que os mundo, explicitando a perplexidade e o estranhamento ao vivenciar
municpios do interior enfrentam... E que de uma resoluo difcil, desprotegidamente o contato com o ambiente de rios e florestas,
porque tem a oferta de vagas, mas no so preenchidas (Wilson). com o ribeirinho caboclo e suas concepes de mundo, e com outras
dimenses de tempo e distncia, sentindo um pouco do modo de
De fato, nos municpios visitados para observao, as estruturas vida das pessoas que habitam a Floresta Amaznica. Reconhecem a
das unidades bsicas de sade eram adequadas e possuam inclusive realidade de dificuldade de acesso a sade e escassez de profissionais
apoio do programa de Telessade, mas em muitas delas no havia a e a necessidade de adaptao ou flexibilidade do que a literatura
atuao de profissionais mdicos, o que sugere que o problema no recomenda. Dessa forma, a experincia pode contribuir para que a
apenas de falta de estrutura nos municpios do interior. Para dar pessoa, sua comunidade e sua cultura, estejam no centro do processo
respostas a essas questes, o Ministrio da Sade tem promovido de cuidado.

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Rodrigo Silveira e Roseni Pinheiro O mundo como fronteira: itinerrios formativos de estudantes de Medicina...

O amor mundi de Hannah Arendt, como sua resposta ao processo McWILLIAM, C. L.; FREEMAN,T. R. O quarto componente: incorporando
de alienao do mundo ocorrido na modernidade, encontra nexos com preveno e promoo de sade. In: STEWART, M. et al. (Org.). Medicina
centrada na pessoa: transformando o mtodo clnico. 2 ed. Porto Alegre: Artmed,
as novas prticas de ensino-aprendizagem nesse cenrio alternativo. 2010. p. 119-134.
Embora a autora no seja uma pensadora do campo da educao, ela Pinheiro, R.; Martins, P.H. (Org.). Avaliao em Sade na perspectiva do
depositava a esperana nas mudanas do mundo na ao dos novos (que usurio: abordagem multicntrica. Recife: Editora Universitria da UFPE, 2009.
ela denominava natalidade), e prezava por uma educao que pudesse Ramos, M. N. Itinerrios Formativos. In: ESCOLA Politcnica de Sade Joaquim
apresentar o mundo como ele , numa atitude de responsabilidade Venncio. Dicionrios da Educao Profissional em Sade. Rio de Janeiro: Fundao
com o mundo e com os novos que, conhecendo o mundo, podem Oswaldo Cruz. Disponvel em: <http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/
itifor.html> Acesso em: 24 out. 2013.
proteg-lo e renov-lo. Pensando no contexto em que a humanidade
Scherer, E. Mosaico terra-gua: a vulnerabilidade social ribeirinha na Amaznia
vive nos tempos atuais, a combinao entre educao mdica e Floresta Brasil. In: CONGRESSO LUSO-AFRO-BRASILEIRO DE CINCIAS SOCIAIS.
Amaznica parece estar congruente com esse pensamento. 4., Anais... Centro de Estudos Sociais, Faculdade de Economia, Universidade de
Coimbra, 2004.
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ALVES NETO, R. R. Alienaes do mundo: uma nova interpretao da obra de
Hannah Arendt. Rio de Janeiro: PUC-Rio; So Paulo: Loyola, 2009. Silveira, R. P.; Pinheiro, R. Entendendo a Necessidade de mdicos no
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180 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 181


Parte II

Escolhas metodolgicas na
abordagem dos itinerrios teraputicos
no campo da Sade Coletiva
Etnografando ddivas e fazendo aparecer o
cuidado em itinerrios teraputicos: anseios
e incurses de uma primeira viagem

Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz


Tatiana Engel Gerhardt

O objetivo deste texto discutir, com base na tese de


doutoramento,1 aspectos terico-metodolgicos que foram importantes
para a compreenso do processo de adoecimento enquanto um
fenmeno construdo a partir de um processo de experimentao do
mundo e da sade e doena amarrada aos itinerrios teraputicos.
Isso significa dizer que o enfrentamento do adoecimento algo que,
para alm dos cuidados biolgicos e do papel exclusivo dos servios
de sade, tambm diz respeito subjetividade, ao pertencimento a
grupo(s) social(is) e, portanto, a intersubjetividades, que em nosso
caso foram de vidas rurais.
O itinerrio teraputico (IT), na nossa leitura, compreende as
experincias de pessoas e famlias em seus modos de significar e
produzir cuidados, empreendendo trajetrias em diferentes redes que
possam lhes dar sustentabilidade nessa experincia. Deste modo, olhar
para o IT e as redes que o compem permite analisar o papel que o
encontro entre pessoas possui. Um encontro que, contudo, ultrapassa
a dimenso biolgica e tcnica do cuidado ao adoecido e faz aparecer
uma dimenso relacional e, consequentemente, simblica, imbricada
no que posto em circulao nesses encontros.

1 Tese defendida no processo de doutoramento da primeira autora (RUIZ, 2013), orientada pela segunda, no
Programa de Ps-Graduao em Desenvolvimento Rural.

Itinerrios Teraputicos 185


Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz e Tatiana Engel Gerhardt Etnografando ddivas e fazendo aparecer o cuidado em itinerrios teraputicos

Nesta abordagem, sade e doena passam a ser vistas de forma dupla orientandor-orientando, que o caminho mais coerente para
desmedicalizada e como resposta concreta de relaes sociais que a construo da tese seria fazer a parceria terico-metodolgica da
se instituem nas redes do IT. Relaes essas que, segundo Samaja Ddiva com o referencial da Etnografia. A partir disso, j tnhamos
(2000), precisam ser distinguidas dentro deste rtulo abstrato do um projeto de tese alinhavado, faltava, ento, como prximo passo,
social em, pelo menos, trs esferas de organizao: a) relaes imergir no campo e fazer uso do referencial terico-metodolgico.
comunais: originadas nas alianas familiares e, territorialmente, no Foi exatamente esse o momento que algumas questes, que sero
mbito da vizinhana, sendo aquelas que ocorrem junto a casa, ao aqui discutidas, passaram a ser tema do processo de tecer a tese:
redor da mesa, no final de semana; b) relaes societais: no mbito como trilhar uma etnografia pela primeira vez?2 Que habilidades
do mercado, ou seja, no trabalho e nos dias da semana; e c) relaes seria preciso desenvolver em campo para apreender as ddivas que
polticas: no mbito do Estado, junto escola, s unidades de sade constituem as redes dos ITs?
e s polticas pblicas. , assim, a experincia de incursionar pela ddiva e, sobretudo,
No momento em que os sujeitos se constituem nesses mbitos de pelo referencial metodolgico da etnografia, que gostaramos de
relaes, haveria (re)produes de respostas complexas ao viver que, descrever neste captulo. Portanto, para exp-lo, primeiramente
analogamente, Samaja (2000) prope serem (re)produes de cuidados procurar-se- apresentar noes centrais da ddiva e da etnografia
complexos sade. Desse modo, nossa proposta foi aprofundar a em sua contribuio para aprofundar o entendimento da dinmica
anlise do cuidado enquanto uma resposta do social em seu sentido das relaes sociais que tecem os ITs. Em seguida, ser apresentado
amplo. Nesse sentido, um cuidado depende da diversidade de relaes como foi exercitar, em campo, nosso referencial terico-metodolgico.
(e de mbitos ou redes) que compem o IT, bem como da qualidade
e da inteno embutida no que se coloca em circulao na forma O caminho terico-metodolgico para apreenso
de ddivas: medicamento, palavras, gestos, presena, procedimentos do cuidado nos ITs: a etnografia de ddivas
etc. (MARTINS, 2011). Pensando no cuidado, entende-se que no basta olhar para os
No contexto da leitura da teoria de Marcel Mauss, a ddiva sujeitos como simples estatsticas ou objetos passivos. Mas, como
um conjunto de prestaes e contraprestaes que ocorrem mediante proposto por Raynaut (2002) e retomando o que j foi discutido
um ciclo marcado pela obrigao (e liberdade) em doar, receber e anteriormente, parece ser fundamental perceber a riqueza e as
retribuir bens materiais ou imateriais que agem vinculando as pessoas estratgias dos grupos e pessoas em seu cotidiano, suas necessidades
na formao do coletivo e das suas identidades (CAILL, 2002a; e potencialidades de enfrentamento dos problemas.
GODBOUT, 1997). Portanto, para compreender o cuidado preciso desviar-se da
Portanto, para alcanar o que circula nos ITs na forma de ddivas ideia de um fenmeno cuja essncia estaria totalmente dada a priori
e sua implicao em termos de cuidado, foi preciso, em primeiro e avanar para a discusso do que emerge das respostas do social e
lugar, assumir que seria necessrio observar as relaes do cotidiano, elaborado pelos sujeitos que vivenciam a doena. Prope-se, assim,
enfatizando seus movimentos e contedo e, em segundo, entender utilizar a perspectiva da teoria da Ddiva (MAUSS, 2003), pois ao
que para descer ao nvel das relaes, observando o que circula se enfocar o que circula nas relaes sociais, a Ddiva capaz de
nos ITs, seria necessrio trazer tona as instituies envolvidas (as trazer tona elementos que transformam o adoecer, pelo cuidado
redes sociais) e, fundamentalmente, o que as torna excepcionais nos
instantes das relaes, nos instantes em que sua dinmica est em 2 Essa referncia diz respeito primeira vez que a pesquisadora realizava uma incurso pela pesquisa
funcionamento. Diante desta perspectiva, passamos a admitir, enquanto qualitativa e pela etnografia.

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Eliziane Nicolodi Francescato Ruiz e Tatiana Engel Gerhardt Etnografando ddivas e fazendo aparecer o cuidado em itinerrios teraputicos

nos ITs, em uma situao de adoecimento. Ou seja, olhar o adoecer O olhar sobre o que circula nas interaes sociais fundamental
atravs da Ddiva, como se prope aqui, torna possvel perceb-lo para compreender os limites e possibilidades constituio das
no como algo esttico, uma condio, mas algo em transformao, redes de apoio social, tendo em vista que os vnculos podem ser
fontes de apoio e confiana, mas tambm de estresse e adoecimento.
plural, complexo - enfim, como um fenmeno social total.
(LACERDA, 2010, p. 78).
No contexto da leitura da teoria de Marcel Mauss, a ddiva
consiste num conjunto de prestaes e contraprestaes que ocorrem
Alm disso, importante destacar que a ddiva capaz de
mediante um ciclo marcado pela obrigao (e liberdade) de se doar,
penetrar nas diversas instituies sociais, ou seja, nas sociabilidades
receber e retribuir bens materiais ou imateriais que agem na formao
tanto primrias quanto secundrias, onde quer que existam pessoas.
do coletivo e dos indivduos (CAILL, 2002a; GODBOUT, 1997).
Dessa forma, os bens postos em circulao, como resposta ao adoecer,
Partindo da leitura de Mauss (MAUSS, 2003), seriam ddivas no s
podem ser provenientes tanto das relaes no mbito da famlia,
os presentes, como tambm tributos, medicamentos, alimentos, visitas
vizinhana, comunidade quanto no mbito do Estado/das polticas
e um sem-nmero de prestaes e o que elas carregam consigo. E,
e do mercado. Isso tudo sinaliza a diversidade e a multiplicidade de
nesse sentido, tudo que circula em torno das relaes que compe
relaes sociais, bens e aes que podem estar envolvidos na produo
o IT seria importante para esclarecer sua origem, funcionamento e
implicaes. da sade ao longo dos ITs.
A importante contribuio da ddiva para entender a formao dos Por tudo o que foi citado, o essencial, assim, seria ficar aberto
grupos/vnculos, como apontam Caill (1998) e Godbout (1997), se para aquilo que nasce a partir da investigao de cenas concretas
encontra na perspectiva de que, acima de bens e do interesse material, (CAILL, 2002b), mantendo a ateno no movimento dos bens, que
o que circula entre as pessoas so smbolos, o esprito da coisa, ou no so estticos, mas que so doados, recebidos e retribudos, e no
seja, a inteno oferecida conjuntamente com o dom. Por isso, o que eles so capazes de mostrar sobre as instituies, as caractersticas
dom, a partir da teoria da ddiva, pode ser entendido tambm como e contedo dos laos tramados (GODBOUT, 1997). E, nesse sentido,
um smbolo, algo que tem um significado e a capacidade de operar assumimos que dificilmente poderia ser outras a abordagem e a postura
o surgimento do vnculo social. Dito de outra forma, os laos e as metodolgica empreendida, que no a etnogrfica.
prticas sociais tecidos de dons seriam importantes e teriam valor A etnografia, ao possibilitar a imerso do pesquisador no meio
maior que o prprio bem posto em circulao. pesquisado e buscando enfocar o contexto, incluir o universo de
Considerando, ento, que os bens vm carregados de um esprito significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes do outro,
(simbolismo), com eles vm junto: obrigao e liberdade, interesse e exige que o pesquisador pratique o desapego do controle total das
desinteresse, controle ou prestgio, boas ou ms intenes. E, assim, situaes do emprico. Ou seja, a etnografia possibilitou ir ao encontro
as pessoas acabam sendo afetadas e elaboram de modo diverso, o que de Godbout (1997, p. 315), ao comentar que "[...] s aquele que possui
circula na forma de bem. Consequentemente, partindo do pressuposto o esprito do dom pode v-lo a agir". Isso significa dizer que, para ver
de que o adoecer tambm uma construo social dependente da o dom, foi preciso viv-lo, renunciando ao controle do caminho e ficar
qualidade do cuidado dos ITs, ele seria ento afetado, tanto positiva aberta a segui-lo em ato com as pessoas, doando-recebendo-retribuindo
(na forma de cuidado para alm do fsico), quanto negativamente continuamente direes para adentrar no objeto de pesquisa.
(na forma de sofrimento para alm do fsico) pelo que circula nesse Cabe destacar que, nessa abertura para seguir o caminho do
social. Ao encontro dessa conjectura, Lacerda (2010), ao refletir sobre campo com outro, o desafio seria ter a alteridade como algo sempre
o apoio social como uma ddiva capaz de produzir sade, discute: em vista. Ou seja, seguir a sugesto de Geertz (2001), quando

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afirma que fazer etnografia no significa querer ser igual ao outro, campo, na prtica. O difcil, no entanto, foram os momentos em
o informante, mas sermos ns mesmos sabendo respeit-los. Nesse que se passou mais "aqui" (fora do campo) do que "l" (no campo).
sentido, o autor sugere que Nos momentos do campo, o fazer etnogrfico, posto na abertura
[...] para descobrir quem as pessoas pensam que so, o que pensam para a relao com o outro e para a compreenso do seu ponto de
que esto fazendo e com que finalidade pensam que o esto vista, foi absorvido de tal forma que no primeiro retorno para casa,
fazendo, necessrio adquirir uma familiaridade operacional com houve o questionamento de nossa prpria cultura (urbana). Esse,
os conjuntos de significado em meio aos quais elas levam suas por sua vez, pareceu ser um sinal de que transformaes estavam
vidas. Isso no requer sentir como os outros ou pensar como eles,
em curso. A alteridade se manifestava, pois ocorria o deslocamento
o que simplesmente impossvel. Nem virar nativo, o que uma
da nossa prpria cultura para no ser mais cega diante da cultura
ideia impraticvel e inevitavelmente falsa. Requer aprender como
viver com eles, sendo de outro lugar e tendo um mundo prprio
do outro, como afirma Laplantine (2004). E, assim, mesmo que
diferente. (GEERTZ, 2001, p. 26). ainda no se tivesse segurana sobre o que seria o fazer "correto"
do mtodo, e que pairasse certa insegurana tambm em relao ao
Com base nessa ponderao de Geertz, admitimos que o fazer que o campo mostrava, os esforos para apreender a perspectiva do
etnogrfico, assim como a qualidade dos dados, est intrinsecamente outro pareciam estar funcionando.
ligado arte de estabelecer relaes sendo quem somos. Dessa forma,
partiu-se para o campo, como discutiremos a seguir, tendo em vista O local e os participantes
que seria com a confiana posta em jogo e no respeito ao informante A realizao da etnografia ocorreu de maio de 2011 a janeiro de
(um outro na relao) o que tornaria possvel a aproximao com 2012, em uma localidade rural do municpio de Canguu-RS, com
os inmeros contornos que o cuidado, enquanto ddiva, assume populao de 53.259 habitantes, a maior parte (65,6%) residindo
nas redes do IT. na rea rural. A escolha do municpio e localidade se deu pelo
pertinente acmulo de informaes e relaes produzidas por estudos
Recompondo o emprico: como foi etnografar de nosso grupo de pesquisa, que forneceram bases adequadas para a
ddivas - vendo, ouvindo, escrevendo e interpretando-as problematizao do tema da tese: o adoecer no rural.
Logo que a abordagem etnogrfica se colocou de forma explcita Quanto aos participantes do estudo, houve a oportunidade de
na tese, certo desconforto e inquietaes passaram a fazer parte das manter relaes mais efetivas com o total de 21 interlocutores. Dez
conversas orientando-orientador. O receio no era ter que ir mais a deles adoecidos crnicos rurais que foram representativos de algumas
fundo no estudo da etnografia, mas no conseguir organizar, controlar diversidades (tipo de doena referida, gnero, idade, arranjo familiar,
e fazer jus s possibilidades que a etnografia ofereceria aos itinerrios religio e ocupao); e os outros 11 foram pessoas que, dadas suas
teraputicos. Essa , na verdade, uma herana do mtodo quantitativo, histrias de vida e/ou posio interna e/ou externa localidade rural,
hegemnico na formao no campo da sade - mtodo que se constitui poderiam contribuir para a compreenso dos contextos de ao das redes
pela objetividade, neutralidade do pesquisador, uso de instrumentos sociais: um morador antigo da localidade; seis lideranas que atuam
fechados e mensuraes na apreenso do objeto de pesquisa. na comunidade; quatro servidores pblicos que atuam em polticas
Foi preciso, a todo o tempo, exercitar o desapego das tradies pblicas (um da ateno bsica em sade e trs da assistncia social).
quantitativas e se deixar afetar por tudo o que a etnografia oferecia, Afora esses contatos formais, foram realizadas conversas informais
o que reconhecemos como tarefa que foi relativamente fcil em durante todo o percurso da pesquisa. No entanto, mesmo sendo o

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contato com essas pessoas longitudinalmente mais curto, delas se com-viver, com-sentir, pensar-com, em busca de aprendizados densos
receberam informaes de grande valor para o estudo. Foram conversas e difceis [...] de substncias de vidas e de seus mistrios, contradies,
que aconteceram, por exemplo, no supermercado, na farmcia e no misrias, generosidades e conflitos".
hotel da cidade; conversas em festas de alguns finais de semana, nos Quanto ao esforo intelectual, destaca-se uma observao de
velrios e nas andanas feitas pelas estradas da localidade rural. Muitos Martins (2008a), no que diz respeito a sua pertinncia para a apreenso
desses contatos ocorreram pela abertura possibilitada pela etnografia. das relaes sociais que ocorrem nos ITs. Para o autor:
Cabe pontuar, quanto ao nmero de contatos formais (participantes) [...] necessrio que o pesquisador se posicione teoricamente no
que, nas abordagens qualitativas, os processos de quantificao so sentido de entender os sistemas de relacionamento, os acordos e
relativamente secundrios, considerando-se que um dos seus objetivos desacordos ou os conflitos e pactos intersubjetivos [...] que no esto
procurar compreender os meandros do social na sua amplitude, disponveis para o observador desatento. (MARTINS, 2008, p. 130).
essncia e profundidade (MINAYO, 2008). Desse modo, na definio
dos participantes no se buscou uma representatividade numrica e, Esse posicionamento terico para apreender as redes foi possvel
sim, um aprofundamento da temtica estudada. pela aproximao com a teoria da ddiva. Para alm da forma das
redes, esse referencial foi imprescindvel para se compreender as
O uso das tcnicas de pesquisa etnogrfica e a arte de gerar dados possibilidades de respostas que elas podem dar ao adoecer.
Entre idas e vindas, alternando semanas "aqui" e semanas "l" Em se tratando das tcnicas, instrumentos e da sua operacionalizao,
(no campo), foi dedicado um tempo para exclusivamente para viver eles foram importantes para lidar no somente com as inseguranas
o campo, seja nos momentos em que de fato l se estava ou nos da vastido do que o campo ofereceu como dado, tambm com toda
momentos fora dele. Aqui fora, a ocupao era com a escrita sobre a intersubjetividade que a pesquisa qualitativa traz tona. Desse
o que estava na forma de anotao no dirio de campo, das leituras modo, fez-se uso da observao participante, de entrevistas e do
das informaes apreendidas e de outras etnografias. dirio de campo. Contudo, com inspirao na leitura da etnografia
Experimentar o campo intensamente por um perodo de, pelo de Ramos (2007), junto com a entrevista gravada, as conversas e
menos, nove meses foi importante. Com isso, houve tempo para observaes anotadas, praticou-se o colocar-se como um instrumento
amadurecer reflexes sobre o emprico e a imaginao cientfica de pesquisa, a fim de praticar o ver, ouvir e anotar como arteso
imprescindveis para a construo do conhecimento proposto ao elaborar (como ser discutido a seguir) que se deixa levar tambm por maneiras
a tese (RAMOS, 2007). Contudo, reconhecemos que fazer uma de fazer e sentimentos prprios. Isso, para Caldeira (1981), constitui
aproximao mais holstica do adoecer tornou-se possvel, para alm a especificidade e a originalidade do mtodo de pesquisa de campo
da imerso no campo, tambm, pelo somatrio de outros elementos: o em Cincias Sociais.
esforo intelectual para compreender o outro; o mtodo empreendido O ato de levar em conta a si mesmo, exercitando as emoes, fez
e a operacionalizao das diferentes tcnicas e instrumentos. com que no campo se pudesse identificar dados que mereciam ser
Sobre a imerso no cotidiano das pessoas, foi a participao nos considerados e que seriam imprescindveis para, mais tarde, interpretar
instantes do trabalho, do comer, do descanso, da festa, da ida ao servio o que estava em jogo no adoecer dos interlocutores. O que se buscou
de sade, o que tornou possvel a aproximao com a densidade da foi o espanto com o que era familiar, e tornar familiar o que parecia
vida e do adoecer das pessoas no rural. Ao imergir no lugar, sem a estranho: algo que, por excelncia, faz parte da etnografia, como
tenso por no estar no controle, foi possvel compartilhar da circulao discute Laplantine (2004). Com isto foi possvel, de um lado, tornar
do dom, ou seja, foi possvel, conforme Brando (2006, p. 5), "[...] visvel a circulao de dons que de outra forma seriam imperceptveis,

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tais como as palavras, os encontros entre as pessoas, a comida. E, de nos diferentes espaos onde estivemos (nas casas dos interlocutores,
outro, buscar aprofundar coisas que chocavam, mas que j estavam nos lugares pblicos, nas festas, velrios, nas esferas das polticas
naturalizadas pelos interlocutores, tanto que o discurso acabava por pblicas) deixava-se, tambm, levar pelo inesperado, pelo que se ouvia
no dar conta de traz-las tona. e experimentava conjuntamente com os interlocutores, e que auxiliou
a compreend-los: com os ouvidos tambm se ouviu o silncio que
A observao participante e a arte de ver eles diziam sentir no rural e que o torna nico nas palavras deles;
No campo, percebia-se que nossa presena no passava despercebida com o corpo se sentiu o quanto o sol do vero impe horrios para
pela comunidade - todos sabiam quem ramos e o que fazamos l. descansar e para trabalhar na lavoura; foi experimentado o gosto do
Em alguns momentos, ramos o assunto entre as pessoas, tanto que, que para eles era uma comida forte para um trabalho tambm forte.
em algumas vezes, ao chegar a casa de algum interlocutor, ele dizia Nesse sentido, se vai ao encontro tambm de Laplantine (2004),
saber onde e com que se havia conversado no momento anterior. quando destaca:
No entanto, mesmo sabendo que movimentvamos a localidade, [...] o conhecimento dos seres humanos no pode ser observado
pois estvamos no s observando, mas tambm interferindo, demorou maneira de um botnico examinando uma folha ou de um
certo tempo para perceber o quanto nossa presena, o afetar, era parte zologo analisando um crustceo, mas sim comunicando com eles
constituinte daquilo que observvamos (VCTORA; KNAUTH; e partilhando seus modos de vida. (LAPLANTINE, 2004, p. 22).
HASSEN, 2000). Foi aps ter almoado na casa de uma das
interlocutoras que pudemos problematizar a participao. Ao oferecer Para se compreender a dinmica das redes dos ITs buscou-se,
um cardpio farto que estava cozinhando desde cedo, foi possvel luz da teoria da Ddiva, observar a circulao de alguns bens/ddivas
entender que, com aquele almoo generosamente preparado em funo (materiais e imateriais) - coisas que so compartilhadas no cotidiano
da visita, nossa interlocutora estava comunicando como gostaria de das pessoas e seus simbolismos: a consanguinidade, os tmulos do
ser reconhecida e lembrada por ns. Para apreender o que este fato cemitrio, as saudaes e as refeies nos falaram muito sobre a
significava, foi preciso no ignorar nossa presena nas cenas, assim dinmica da famlia e do cuidado por ela realizado; a distribuio
como o que estava vendo no sentido de no achar que um almoo, das casas e as visitas nos falaram sobre a dinmica da vizinhana no
com os elementos que o constituem, pudesse ser um encontro banal. cuidado; o dzimo revelou muito sobre o funcionamento da igreja/
Fazer observao participante foi realizar uma atividade perceptiva, religio enquanto espao de cuidado; os produtos agrcolas (fumo)
fundada, segundo Laplantine (2004), no despertar do olhar e na e as festas nos mostraram a forma como o mundo do trabalho e do
surpresa que provoca a viso. Nesse sentido, o autor lembra que mercado agem enquanto produtores de sade; j a aposentadoria e os
"ver" diferente de "olhar". Ver receber imagens, eliminando a medicamentos foram bens/ddivas que demostraram a caracterstica e
temporalidade e o contexto; logo, se satisfaz. J o olhar demora no a forma de cuidar do Estado. Com os bens que so compartilhados,
que v, remete ao instante e histria, questionador, no nem as pessoas se costuram umas s outras, compartilhando tambm
s tenso nem s desenvolto; utiliza, alm dos olhos para observar, o valores, como lembra Caill (1998), formando grupos (redes em IT)
corpo e todas as outras sensaes. e modos de ser, agir e, consequentemente, de adoecer.
Desse modo, procurou-se realizar no s o ver instrumentalizado
por um roteiro que propunha a observao das caractersticas dos As entrevistas e a arte de ouvir
cenrios, dos atores e suas aes, o qual foi importante na chegada, Dados tambm foram gerados a partir de entrevistas. Para tanto,
de modo a guiar o olhar. Alm de atentar para tudo o que acontecia nos apoiamos em roteiros e, na maior parte das entrevistas, fez-se uso

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do gravador para registrar as falas, as quais, posteriormente, foram O dirio de campo e a arte de escrever
transcritas em forma de texto. O dirio de campo, alm de tcnica de registro de dados da
Quando afirmamos que os sentimentos foram importantes observao participante referentes aos lugares, pessoas com quem
em campo, no podemos deixar de relatar o incmodo que o mantivemos contato, conversas informais e de coisas que compunham
gravador causava no incio da entrevista. Depois de estar ligado, o a cena, tambm foi o espao para colocar impresses sobre o campo.
constrangimento inicial passava. Mesmo que se tenha conseguido Todas essas informaes, mais tarde, subsidiaram a anlise.
minimizar o efeito da formalidade da entrevista na fluidez do encontro, A prtica da escrita do dirio, muitas vezes em pequenas anotaes,
talvez lidar com o gravador, e com o que ele estaria representando, tambm propiciou o exerccio de trazer memria os acontecimentos
tenha sido algo que precisasse ser trabalhado antes de entrar em campo. de cada dia e refletir sobre eles. No estando em campo, buscava-se
Em se tratando, ainda, da gerao de dados discursivos, cabe retomar o dirio, o que fez com que todas as experincias, tanto das
destacar que, em muitas ocasies, os relatos mais ricos surgiram no observaes quanto das entrevistas e do que foi vivido com as pessoas,
momento em que o gravador era desligado e a folha com o roteiro pudesse ser continuamente revisto e explorado enquanto dados.
da entrevista era deixada de lado. Com alguns interlocutores, foi no
momento do chimarro e da caminhada no ptio que os temas fluam. A interpretao dos dados e a arte de redigir o texto
Quanto a isso, Trad (2012) comenta que importante reconhecer A anlise na pesquisa qualitativa foi um processo que se iniciou
tambm a importncia desses discursos na prtica etnogrfica e as ainda na coleta dos dados no campo, no exame das interaes, dos
mltiplas oportunidades para o exerccio da escuta no decorrer da contextos e no dilogo intenso com a teoria. Assim, a anlise foi
pesquisa, evitando-se restringi-la aos momentos de entrevistas formais. se construindo e, aos poucos, um quadro de categorias analticas
Assim, concordando com a autora e pensando na experincia que o preliminares foi ganhando forma.
campo propiciou, entende-se que fazendo uso complementar de Para Geertz (2001), a anlise da pesquisa qualitativa, que se inicia
fontes e tcnicas de gerao de dados na pesquisa que se pode estar l no campo, no deixa de ser uma modalidade de experincia moral,
mais prximo do entendimento do outro. medida que emerge de um contato direto com os detalhes do cotidiano
Outro ponto a ser mencionado que, mesmo que a entrevista de um outro. Para o autor, a interao pesquisador-pesquisado, o
tenha partido de um roteiro temtico, novos rumos foram dados no encontro do conhecimento cientfico/da experincia do pesquisador
seu transcorrer. No foram momentos s de indagao e respostas, e do senso comum/cotidiano pode ser entendida como a cincia da
ou s de ouvir o que o interlocutor tinha a dizer a partir das interao e, portanto, interpretativa. Foi nela que buscamos apoio
questes postas. A entrevista tambm foi interao, em que o ouvir para decifrar os enigmas da pesquisa.
ganhou uma qualidade que alterou a relao, de uma estrada em Menezes (2006) recomenda o uso da Antropologia Interpretativa
mo nica para uma de mo dupla. Isto , tambm na entrevista de Geertz para que se possam desatar os ns de problema de pesquisa
foram construdos espaos em que os interlocutores eram os ouvintes; complexos. Com a abordagem interpretativa, como sugere a autora,
algumas vezes tambm ramos indagados e chamados a dividir h a oportunidade para se compreender a problemtica do que est
compreenses sobre o fenmeno adoecer em IT no rural. Talvez visvel e invisvel em relao ao que circula nas aes sociais em
por isso se tenha conseguido, como sugere Minayo (2008), acessar determinado contexto.
o outro e deix-lo vontade para compartilhar sua vida, percepes, Algo merecedor de destaque que, ao praticar uma cincia
crenas, opinio e sentimentos. interpretativa, tivemos como princpios: primeiro, partir de uma noo

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holstica da cultura, a qual vista, como discute Mattos (2001, p. 1), No momento em que os achados apontaram para o fato de que
"[...] no como um mero reflexo de foras estruturais da sociedade, a identidade de adoecido tambm construda no encontro com os
mas como um sistema de significados mediadores entre as estruturas outros nos ITs, intuiu-se que a construo do conhecimento em sade
sociais e a ao humana"; e em segundo, em consequncia do primeiro se faz mpar quando tambm inclui o outro. Para ser uma cincia
ponto, buscamos no praticar a inveno de uma explicao, "[...] prudente, ela precisa interagir com o outro, interpretar o significado
recorrendo arbitrariamente imaginao, nem classificar e etiquetar dos fenmenos tambm do ponto de vista desse outro, o qual se
os fenmenos [...]", como discute Barros, (2004, p. 17), mas ser costuma tomar como objeto de interveno e no como sujeito da
intrpretes na busca de compreenses. ao. A abertura da etnografia para compreender o adoecimento pela
Em termos prticos da anlise interpretativa, realizou-se apreciao perspectiva do adoecido deixou portas abertas para que, diferentemente
minuciosa do material (textos) gerado nas entrevistas e no dirio de de questionar a forma de proceder para que as pessoas fizessem
campo, exercitando a todo tempo a busca de fatos na memria. Para uso dos conhecimentos cientficos em sade, se questionasse como
a organizao dos dados, foi utilizado o software QSR International fazer com que as descobertas em sade pudessem se aproximar das
NVivo 8.0. Esse dispositivo possibilitou ferramentas prprias para necessidades e da realidade das pessoas.
a codificao, armazenamento em categorias e gerao de relatrios Do mesmo modo que o referencial terico-metodolgico da
dos dados. etnografia, a Teoria da Ddiva de Marcel Mauss, ao (re)emergir pelas
Em se tratando da escrita do texto, talvez esse tenha sido um dos mos dos autores Alain Caill, Jacques Godbout e Paulo Henrique
grandes desafios de todo o percurso do trabalho. Nesse processo, Martins, mostrou-se imprescindvel chave para ler o mundo da vida
tivemos que lidar com muitos "fios" que no estavam linearmente rural e o adoecer crnico nos ITs neste mundo.
dispostos, at porque o objeto de pesquisa no foi dessa forma Ao se caminhar para o fechamento deste texto, cabe tecer
concebido e no foi assim que se apresentou. Foram "fios" de vrias consideraes sobre os possveis limites do referencial terico-
cores, texturas, muitas vezes soltos e embolados. Fios que precisavam, metodolgico aqui apresentado. Um deles que este referencial
de alguma forma, ser unidos para dar concretude, sentido, aos propicia atos compreensivos das experincias vividas pelas pessoas.
dados provenientes de vozes, imagens, pessoas e suas histrias com Assim sendo, ao procurar cumprir a misso de restituir e tornar
o adoecer, que foram intensas, do mesmo modo que o referencial inteligvel o fenmeno cuidado em IT na perspectiva das pessoas,
utilizado para analis-los. se estava ciente de que esta no foi uma atividade de concluses e
busca de verdades absolutas, mas de aproximaes que, por sua vez,
Consideraes finais no esgotam todos os horizontes e sentidos das aes do grupo e
preciso destacar que a realizao da primeira etnografia da dupla das pessoas em seus ITs.
orientando-orientador propiciou, alm da abertura necessria para a
atitude compreensiva do adoecimento vivido pelas pessoas nos ITs, Referncias
transformaes pessoais (sobretudo na orientanda da dupla), no modo BARROS, D. D. Itinerrios da loucura em territrios Dogon. Rio de Janeiro:
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Histria de vida como
abordagem privilegiada para
compor itinerrios teraputicos

Roseney Bellato
L aura Filomena Santos de A rajo
Sonia Ayako Tao M aruyama
A ldenan Lima R ibeiro

O olho v, a memria rev e a imaginao transv,


transfigura o mundo.
Manoel de Barros

Este ensaio se embasa na vivncia das autoras, vinculadas


Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso e
ao Grupo de Pesquisa Enfermagem, Sade e Cidadania, desenvolvendo
estudos e pesquisas matriciais na rea da sade e enfermagem, com
acentuada insero na formao do enfermeiro, em seus diferentes
nveis, como produtor de conhecimento e como cidado crtico atento
ao contexto de vida e sade das populaes. As atividades conduzidas
no mbito do grupo pesquisador se voltam, precipuamente, para
repensar os modos de conceber o cuidado em sade na perspectiva
do direito vida e sade, da famlia e do cuidado, com nfase na
responsabilidade profissional no provimento do cuidado integral e
resolutivo s pessoas.
No bojo dessas atividades, o convite para participao neste
livro se deu, em parte, parceria estabelecida com o Laboratrio de
Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade (LAPPIS) desde
2008, quando nosso interesse, ento, foi partilhar conhecimentos que
trazamos de nossa experincia inicial na construo de itinerrios
teraputicos (Its), evidenciando seus potenciais e possibilidades de
uso como tecnologia avaliativa amistosa integralidade centrada no

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usurio (BELLATO; ARAUJO; CASTRO, 2008). Tal centralidade espera ser de melhor resoluo para suas necessidades, a mediao
tornava visveis as tenses resultantes das experincias de adoecimento potencializa o seu modo de cuidar, mudando uma situao inicial
e de busca por cuidado sade por pessoas e famlias, em relao de carncias para outra, melhor. Outro captulo foi voltado para
aos modos como os servios de sade lhes davam respostas mais ou a Anlise da demanda do direito sade e as possibilidades de
menos resolutivas. mediao pelo Tribunal de Justia de Mato Grosso (ARAUJO et al.,
A parceria teve continuidade, em 2009, com trs produes, 2011), evidenciando o carter individual e pontual desta mediao,
dentre as quais O percurso na construo dos itinerrios teraputicos dado que as necessidades em sade so estritamente recortadas em
de famlias e redes para o cuidado (COSTA et al., 2009, p. fragmentos de cuidados juridicamente demandados; pouco eficazes,
196), apresentando o modo como o IT podia ser [...] produzido, portanto, para induzir modificaes substanciais em prticas de
considerando-o, tambm, uma tecnologia em pesquisa, na perspectiva gesto e ateno em sade. Um ltimo captulo abarcou o Remdio
da construo de um conjunto de recursos terico-metodolgicos, jurdico e seus afetamentos no cuidado sade de uma famlia
ferramentas e seus modos de usos que possam apreender, organizar (BELLATO et al., 2011), tomando como caso exemplar a situao
e analisar as trajetrias empreendidas por pessoas e famlias, bem de uma criana e sua famlia que vivenciam o adoecimento por
como a produo de sentidos, na experincia de adoecimento e de adrenoleucodistrofia (ALD) condio crnica que exige cuidado
cuidado em sade. permanente e progressivamente mais intenso. Essa famlia apresentou
J em 2010, participamos na elaborao do captulo Critrios reiteradas demandas judiciais por insumos para o cuidado criana,
sensveis para dimensionar repercusses do cuidado profissional na frente inobservncia e violao do seu direito sade; no entanto,
vida de pessoas, famlias e comunidades (GERHARDT et al., 2010, o remdio jurdico no teve potncia e eficcia para direcionar a
p. 294), tendo por base nossos estudos sobre ITs de famlias e os reorganizao das prprias prticas que, pouco resolutivas e integrais,
mltiplos custos em sade que sobre elas recaem na produo do geraram tais demandas. Do contrrio, o estudo evidenciou uma
cuidado. Tais critrios sensveis propunham monitorar e investigar verdadeira peregrinao da famlia em busca por cuidado em sade,
as intervenes profissionais, no sentido de quem vem a ser afetado sendo o Poder Judicirio pouco capaz de modific-la. Com efeito,
por elas e se, delas decorrente, a situao de sade da populao analisar os efeitos da mediao judiciria no IT de famlias contribuiu
melhora ou piora com o tempo [...]. Assim, com base na narrativa da na discusso atual sobre a judicializao da sade.
experincia de adoecimento, com nfase na situao crnica, os critrios Na obra atual, cujo tema o IT e suas potencialidades para
sugeridos propunham conferir visibilidade ao cuidado desenvolvido compreender o prprio cuidado, a avaliao e a formao em sade,
pela famlia e suas redes de sustentao e apoio, alm de evidenciar fomos convidadas a apresentar as escolhas metodolgicas na sua
intervenes bem-sucedidas ao longo de sua trajetria de cuidado. abordagem, o que faremos com base na experincia em pesquisa
O tema da mediao para o cuidado sade foi abordado em que tem, na histria de vida (HV) junto s pessoas e suas famlias,
2011, em trs captulos, sendo um deles voltado para a Mediao e a abordagem privilegiada para compreender seus ITs, bem como o
mediadores nos itinerrios teraputicos de pessoas e famlias em Mato modo como o cuidado produzido/tecido no mbito familiar.
Grosso (BELLATO et al., 2011, p. 181), no qual apontamos que Tal abordagem em pesquisa se d, primordialmente, de uma
o mediador, ao estabelecer conectividade entre redes possibilitando perspectiva compreensiva, pois nos tem permitido a proximidade do
trocas, atua complementando o potencial de cuidado da famlia. e com o outro pessoa e famlia tomando-o como central no
[...] Neste sentido, ao efetivar o acesso dessas famlias ao que se cuidado; e, neste lugar, nos colocamos implicados com esse cuidado,

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visto sermos profissionais de sade o que nos toca duplamente. pelas pessoas segundo racionalidades prprias, prximas e dinmicas,
Ainda, nesta perspectiva emptica com o outro [...] situamo-nos a construdas e reconstrudas ao longo do tempo, segundo referenciais
certa distncia, no to pequena que nos leve a perder o contexto familiares, socioculturais e histricos. Ainda, a valorao e significao
de sua vivncia; nem to grande, que nos impea de conhecer os do que seja o cuidado, o cuidar e o se cuidar so construdos
meandros dessa experincia humana nica (BELLATO; ARAUJO, coletivamente, destarte vivenciados na singularidade de cada situao.
2014). Assim, nossas experincias de pesquisa se interessam por este Segundo Souza (2014), na medida em que nos narra sua histria,
micro e mesocosmos, de onde emergem as reflexes apresentadas cada pessoa discorre sobre si, expe sua identidade, sua situao social,
neste captulo, que teve por objetivo apresentar a histria de vida sua perspectiva na sade-doena, seus modos de ver o mundo, sua
e as estratgias metodolgicas que a orientam, evidenciando suas interpretao sobre sua condio, seus movimentos, sua posio frente
potencialidades em pesquisa que emprega o IT. os valores sociais, bem como sua aproximao e seus distanciamentos a
eles, alm de suas decises, revelando sua biografia, sua singularidade
E, por que nos interessa a histria das pessoas? frente ao contexto social e cultural.
O que elas podem nos dizer? Para Cerencovich (2014), a isto tudo tambm se conectam seus
Para Gadamer (2007, p. 66), a histria e o seu conhecimento no modos de entender o prprio cuidado frente s suas aflies e como,
nos fazem mais inteligentes, [...] s nos ajuda a nos tornarmos sbios no contexto de sua vida, as enfrenta; sendo que complementam Lago
para sempre. Porque as histrias nos cativam? Para esta pergunta, e Maruyama (2014), ao valorarem e significarem suas angstias e
no h seno a resposta hermenutica: porque ns nos reconhecemos sofrimentos, as pessoas revelam suas sensibilidades, ao passo que
no outro no outro dos homens, no outro do acontecimento [...]. buscam ameniz-las, trazendo-as como necessidades de cuidado. A
Assim, reportamo-nos quele que nos conta uma histria porque em narrativa, singularizada na pessoa que a narra, tambm enuncia e
sua narrativa conseguimos reconhecer, nos acontecimentos que narra, reflexiona sua relao com os outros; por assim ser, segundo Souza
a [...] permanncia, transcendncia e universalidade do sofrimento (2014, p. 42), no contar-se de uma pessoa a outra h um centramento
humano; podendo ser, portanto, empaticamente compreensvel pelos na reflexividade, na reconstruo de identidade, de percursos e
demais humanos (BELLATO; ARAUJO, 2014, p. 178). trajetrias, mediante partilha de experincias e narrativas.
Na apresentao da HV e das estratgias em pesquisa que a pem As narrativas de vida so, portanto, potentes para que possamos
em movimento, nossa opo, neste relato, foi privilegiar alguns de acessar a racionalidade que as pessoas conferem aos processos de vida e
seus fundamentos e razes para que, ento, possam orientar demais sade, doena e cuidado; e, ao mesmo tempo, como e em que medida
pesquisadores quanto aos procedimentos metodolgicos que melhor elas, na relao com os servios de sade, reconhecem e compartilham
se adiram aos seus propsitos. da racionalidade prtica dos profissionais, referenciada no domnio
sobre a doena e seu tratamento, o que confere, aos que dela partilham,
O itinerrio teraputico possibilitando a compreenso do cuidado validade tica, moral e poltica (LAGO; MARUYAMA, 2014).
Nossos estudos tm privilegiado a experincia familiar cotidiana Apreender tais experincias de vida, seus significados e, nelas,
de cuidado para a vida, nele incluso o cuidado para a sade, diante como se integram questes sociais e culturais considerado, por ns,
da qual a noo de IT nos permite dar relevo aos modos das pessoas fundamental na organizao de prticas profissionais que sejam mais
e famlias viverem, pensarem e ordenarem suas vidas; sendo que, no resolutivas, integrais e humanizadas, em sendo permeveis dimenso
bojo desse viver, as necessidades imanentes ao cotidiano so significadas do vivido pelas pessoas.

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O estudo de IT busca evidenciar, eminentemente, as formas da Ampliando nossa compreenso inicial da histria de vida focal,1 a
proviso do cuidado, segundo diferentes saberes e prticas que histria de vida constitui uma abordagem coerente com a perspectiva
envolvem distintas racionalidades, engendradas nos diversos contextos compreensiva, permitindo-nos apreender [...] o cotidiano da famlia
que as pessoas utilizam para prover o cuidado de que necessitam. em sua complexidade, com seus relevos e intensificaes a dados
Tal proviso de cuidado se faz, centralmente, na prpria famlia eventos, que se mostram integrados ao todo do viver de cada membro
e, tambm, nas redes para o cuidado que tece, podendo incluir os da famlia (BELLATO; ARAUJO, 2014, p. 175). Ainda que nossos
servios e profissionais de sade, na medida mesma das respostas temas de estudo sejam atinentes ao campo da sade e da enfermagem,
efetivas que possam oferecer. com nfase na experincia de adoecer, sobre o todo da vida que
O IT comporta, ento, duas dimenses importantes: as experincias as pessoas nos falam ao contarem-se para ns, trazendo aquilo que
de pessoas e famlias em seus modos de significar e produzir cuidados, lhes faz sentido, que as afeta. Assim, apreendemos que, apesar de a
empreendendo trajetrias nos diferentes sistemas de cuidado e tecendo experincia de adoecer ocupar certa centralidade na vida dessas pessoas,
redes de sustentao e apoio que possam lhes dar sustentabilidade nesta esta centralidade sempre movente, com vazamentos/fugas para
experincia; e, tambm, como os servios de sade disponibilizam a outras dimenses da vida. Ento, seria artificioso pretender focar e,
ateno e acolhem, em certa medida, suas necessidades de sade. O deste modo, desprender do todo da vida, somente a experincia de
estudo de IT permite, ento, indagar como as prticas profissionais cuidar e adoecer. Afirmamos, pois, que aquilo que nos narrado
produzem afetamentos nessa experincia, sendo amistosas a e, tambm, observado por ns, compondo com o prprio viver da
integralidade e efetividade em sade (ARAUJO; BELLATO, 2011). pessoa, constitui o texto e contexto que nos aproxima da dinamicidade
Por entendermos serem implicados os aspectos tericos e do vivido por elas. De igual modo, aquilo que em pesquisa fazemos
metodolgicos que orientam abordagem da histria de vida de pessoas emergir em destaque, consubstanciando o desenho do IT, mantm-se
e famlias, por meio da qual desenhamos seus itinerrios teraputicos, integrado ao todo do vivido pelas pessoas, devendo a ser compreendido.
optamos por trabalh-los em conjunto no texto que se segue. Assim sendo, na abordagem da histria de vida desafiamo-nos,
constantemente, a escutar e agir com sensibilidade, numa abertura
Compondo histria de vida para desenhar itinerrios teraputicos para o outro que , essencialmente, de apreenso afetiva ao modo
Em termos de pesquisa, a histria de vida tem-se mostrado um deste nos contar sobre o seu viver, e de nos deixar afetar por
modo privilegiado na aproximao do vivido e na compreenso suas lgicas e tempos prprios, situando o cuidado na complexidade
do cuidado segundo a perspectiva da pessoa e sua famlia. Destas cotidiana. Portanto, tal abordagem se faz, portanto, como encontro
histrias tambm fazem parte as afetaes que as prticas do intencionado. As narrativas se reportam ao longo de um tempo no
campo profissional em sade produzem em suas vidas, pois elas nos vivido, em que aquilo que significativo para a pessoa pode ser contado
contam sobre eventos que, de alguma maneira, conectaram-se a suas como vivncia, pois esta, ao mesmo tempo que trazida para fora da
necessidades de cuidado, bem como aos modos como foram cuidadas continuidade da vida, permanece sempre associada a esta vida, mas
pelos profissionais. O cuidado, sendo eminentemente relacional e sendo relevada naquilo que difere do costumeiro sobressaindo-se.
intersubjetivo, faz entrecruzar, nas histrias narradas por elas, as
relaes e os modos de produzir prticas profissionais em sade,
mais ou menos amistosas proviso do cuidado de que as pessoas 1 Para maior detalhamento das contribuies terico-metodolgicas dessa abordagem, indicamos a leitura do
artigo A histria de vida focal e suas potencialidades na pesquisa em sade e em enfermagem (BELLATO
necessitam; e os cuidados produzidos no seu mbito familiar e social, et al., 2008); e do captulo O percurso na construo dos itinerrios teraputicos de famlias e redes para
modelados com os potenciais a disponveis. o cuidado (COSTA et al., 2009), aqui referenciados.

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Parece-nos ser este o grande desafio como pesquisadoras da rea que foi vivido [...] espraia-se por reverberaes de experincias nas
da sade, visto que nossa formao e prtica profissional, enraizada quais passado-presente-futuro se ordenam em movimentos espirais
no conhecimento biomdico, por vezes desconsiderou que as pessoas (DOLINA; BELLATO; ARAUJO, 2014, p. 233), dado que as pessoas
que buscam cuidados tm identidades, crenas, modos prprios experimentam a temporalidade vivencial, distante da lgica do tempo
de entender a vida, a sade e a doena, enraizadas em contextos e cronolgico (DOLINA; BELLATO; ARAUJO, 2013).3
temporalidades peculiares. Abordar a histria de vida de pessoas e Assim sendo, corroboramos que um acontecimento vivido
famlias requer, portanto, orientarmo-nos pelo desejo de nos contar finito, ou pelo menos, encerrado na esfera do vivido, ao passo que o
sobre suas vidas; nesse processo, caminhamos em direo a este acontecimento lembrado sem limites, porque apenas uma chave
contar-se que, como buscaremos mostrar, no se faz em linha reta, para o que veio antes e depois. Num outro sentido, a reminiscncia
mas segue os meandros daquilo que a memria ancorou em situaes, que prescreve, com rigor, o modo de textura (BENJAMIN, 2011,
pessoas, sentimentos tornados significativos, referidos ao tempo do p. 37). A histria de vida vai sendo, ento, desvelada por ns atravs
presente (ARAUJO et al., 2013). das diversas percepes escutar, observar com tento, intuir, dentre
Para Benjamin (2011), o trabalho da memria tecer os fios daquilo outras; emoldurando a vivncia de cuidado de cada famlia numa
que se viveu; ou seja, a vida lembrada por quem a viveu, e no composio de diferentes linguagens. Tal emoldurao no viver
tanto como de fato foi. O importante para ns , ento, este tecido da da pessoa adoecida e sua famlia [...] busca dar relevo aos sentidos
rememorao em suas reminiscncias, na qual nos importa, inclusive, atribudos a cada situao, aos modos de andar a vida de cada ente
familiar e da famlia, as relaes e ambincias que compem a vida
o esquecimento dado que, no trabalho de Penlope, aludido pelo
cotidiana, dentre outros (BELLATO; ARAUJO, 2014, p. 177).
autor, a recordao a trama e o esquecimento a urdidura.
As inmeras formas que podem emergir de tal emoldurao
Para ns, a memria,2 (in)certa a sua maneira e sempre fugidia,
aludem metfora do caleidoscpio, pois nos pe em relao com
a motriz de resgate de fios narrativos ou seja, fios da meada da vida
algo que, tendo potencialidade quase infinita de produzir formas,
interpretada no presente e ns, como pesquisadoras, atentamo-nos
a cada movimento, leve e sutil, compe-nas de um modo. Assim, a
a estes, pois so tecidos no prprio movimento do contar-se, sob cuja
sensibilidade e sutileza de quem movimenta o caleidoscpio que
lgica os acontecimentos no se desenrolam de forma cronolgico-
desenha uma forma.
linear, mas so reportados em conexo a muitos outros acontecimentos Esse moldar da histria de vida apresentado no tpico seguinte,
da vida cotidiana, num processo integrativo (ARAUJO et al., 2013). por meio da entrevista em profundidade e da observao que a
O modo privilegiado de recolha em pesquisa a escuta da histria acompanha, que nos trazem o substrato necessrio para tornarmos
de vida resultante deste rememorar, pois h, nele, a unidade de visveis e compreensveis as diferentes dimenses que o IT comporta.4
sentidos conferidos pela pessoa ao seu vivido, e no a comprovao
de fatos, dado que o narrado [...] no sendo propriamente o vivido,
tem a riqueza da elaborao interpretativa daquilo que se rememora 3 Sobre a temporalidade vivencial que contrasta com a cronologia do tempo, indicamos o artigo O adoecer
(ARAUJO et al., 2013). Por certo, a interpretao, no presente, daquilo e morrer de mulher jovem com cncer de mama (DOLINA; BELLATO; ARAUJO, 2013).
4 Para maior compreenso das dimenses que compem o IT como tecnologia avaliativa em sade, bem como
de suas ferramentas analisadoras, remetemos aos captulos O itinerrio teraputico como uma tecnologia
2 Sobre narrativas e o modo como a memria afetiva confere relevncia a determinados eventos da vida de avaliativa da integralidade em sade (BELLATO, ARAUJO, CASTRO, 2008); e O percurso na construo
cada pessoa, sugerimos a leitura do artigo Dirio de pesquisa e suas potencialidades na pesquisa qualitativa dos itinerrios teraputicos de famlias e redes para o cuidado (COSTA et al., 2009), ambos devidamente
em sade (ARAUJO et al., 2011), referenciado neste captulo. referenciados aqui.

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Percursos e recursos na compreenso de histria de vida palavras, pelo olhar, pelo encaminhamento da prpria relao, dentre
Nesta parte do captulo, evidenciamos duas importantes dimenses muitas formas. Ora, na relao de pesquisa isto implica esforo de
a serem consideradas na abordagem de histria de vida, a saber: a) deslocamento abstendo-se, o pesquisador, de realizar julgamentos de
Dimenso relacional em pesquisa, que aborda a relao do pesquisador valor e anlises segundo sua lgica prpria, em prol de compreender
com os participantes do estudo; b) Dimenso do vivido pelas pessoas e a lgica do outro em seus modos de viver e cuidar. Em vista disto,
famlias, s quais o pesquisador deve se mostrar atento, sensvel e aberto. o deslocamento em direo lgica do outro implica ter humildade
frente a ele e disposio em sua direo.
Dimenso relacional em pesquisa Tal humildade faz questionar o ethos acadmico em seu modo de
No trabalho de coleta de histrias de vida, a dimenso relacional ordenar a relao do pesquisador com os participantes de pesquisa,
em pesquisa evoca as possibilidades de uma pessoa se contar a outra, reflexionando-o atravs do ethos relacional mais amplo, o qual
sempre moduladas na e pela relao humana, envolvendo atributos comportaria o respeito s diferenas nos modos de pensar e de
que discorremos abaixo, alguns mais substantivos, pois dizem respeito expressar do humano, nas normas que regem a vida, dentre muitos.
postura do pesquisador e embasam sua aproximao com o outro Para Minayo e Guerriero (2014, p. 1104):
e o aprofundamento da relao de pesquisa; outros, mais pragmticos, Poderamos dizer, em resumo, que o labor cientfico caminha
so referidos a alguns procedimentos em campo. sempre em duas direes: numa, elabora teorias, mtodos, princpios
O encontro com o outro conecta diferentes histrias do e estabelece resultados; noutra, inventa, ratifica seu caminho,
abandona certas vias e encaminha-se para outras direes. Ao fazer
pesquisador, da pessoa e da famlia por ele entrevistadas dado que
tal percurso, os investigadores aceitam os critrios de historicidade,
o movimento de dispor-se a ouvir, sensivelmente, cada experincia da colaborao e, sobretudo, revestem-se da humildade de quem
de vida e cuidado advm do prprio processo de reconhecer, no sabe que qualquer conhecimento aproximado e construdo.
outro, sua prpria humanidade. Ademais, porquanto o outro nos
narre uma histria prpria, a contemporaneidade das experincias Desse modo, na dimenso relacional da pesquisa, o pesquisador e
vividas por ambos nesse contar-se traz a possibilidade de engendrar, o entrevistado so coparticipantes, e embora o pesquisador direcione a
nas diferentes sensibilidades, a percepo sensvel de uma histria eleio de temas prprios e passos a serem empreendidos, igualmente
compartilhada, pois no aqui e agora que afloram os sentimentos importante, numa relao de simetria, o respeito aos saberes de cada
que a rememorao desencadeia. um. Ento, no intuito de distino, denominamos participantes
De tal percepo do compartilhar experincias advm afetamentos as pessoas que concordam em narrar suas histrias de vida por
mtuos; a isto Minayo e Guerriero (2014) nominam de reflexividade, entender que, nesta relao, h intencionalidades que fazem mover,
pois no processo de pesquisa, tanto o pesquisador conhece as pessoas diferentemente, o pesquisador e cada pessoa. Assim, um conjunto de
participantes do estudo, quanto se torna conhecido por elas; desse intenes permeia cada encontro de entrevista, como o desejo das
modo, no s as pessoas se modificam diante do pesquisador, como pessoas de se fazer ouvir em suas experincias. De fato, o entrelaar
tambm este se modifica em sua prtica, a depender da empatia e de intencionalidades pode ser percebido, ao longo dos encontros de
do envolvimento que os une. entrevista, na medida mesma em que o contar-se se abra, por obra
O pesquisador tambm deve zelar para que a histria do outro da confiana crescente entre as pessoas, seja da satisfao derivada da
seja resguardada em seus sentidos, na inteireza de seu relato; e tal relao, dentre outras ordens de importncia. Percebemos que, no viver
zelo se mostra encarnado no acolhimento de sua histria, seja por o adoecimento, a disponibilidade em contar-se muito presente nas

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pessoas, talvez por ser teraputica a escuta; assim, imprescindvel o com esta forma de pensar, empregamos algumas questes norteadoras,
pesquisador estar interessado em escutar as pessoas que ele entrevista. mais do que perguntas, pois, no ato de compreender importa mais o
Sendo a narrativa o material essencial da histria de vida, [...] como, do que o que ou porque. Assim, adotando o como no
h que se entender que ela no se produz de chofre, mas, sim, por nosso foco durante o dilogo, amplia-se a liberdade do entrevistado de
elaborao que requer pacincia (ARAUJO et al., 2013, p. 56) contar sua vida e, por esta via, enriquecer sua narrativa com detalhes
por parte do pesquisador, e o estabelecimento de certa margem de que, na sua interpretao, considera importante. Tal abertura para o
confiana por aquele que se dispe contar sua histria. Isto demanda, outro faz com que, no encontro de entrevista, importe mais escutar
decerto, a conduo da entrevista ao longo de diversos encontros. Alm atentivamente do que elaborar questes, alargando nossa compreenso
disso, tais encontros, conduzidos de forma sucessiva, so justificados sobre sua vida e cuidado para alm daquilo que estaria circunscrito
pelo tempo requerido para que haja compreenso da narrativa por por questes diretivas, em regra, pautadas em nossa prpria lgica.
parte do pesquisador que, com base na narrativa inicial, lana novas
perguntas sobre dimenses nas quais tenham ficado lacunas e/ Dimenso do vivido pelas pessoas e famlias
ou dvidas; e tambm, pelo tempo para o dilogo, no qual tanto Na dimenso do vivido, interessa-nos a histria que as pessoas
pesquisador como participante possam destrinchar a histria e dar e suas famlias nos narram e o contexto do seu prprio viver,
clareza narrativa. Por conseguinte, uma entrevista, considerada contada por muitos modos e em diferentes linguagens, por meio
em profundidade, comporta diversos encontros, porquanto acessar das quais podemos apreender aquilo que denominamos o tom da
histrias de vida requer dilogo sobre as vivncias e experincias, histria por cada pessoa, pois que evidencia, no encadeamento dos
ancoradas na recordao das pessoas sobre o significado do vivido acontecimentos vividos em contextos peculiares de vida, o modo como
e, portanto, fazendo parte de sua unidade pessoal no todo de sua foram percebidos, significados e respondidos por ela.
vida e isto nunca trazido tona de uma nica vez. O contar-se nos pe em contato com lugares e temporalidades
Ento, temos seguido alguns cuidados para orientar os encontros de prprias e prximas vividas pelas pessoas e, visto que a narrativa
entrevista, tais como o momento mais oportuno, o espao e tempo de instncia esttica privilegiada de sua expresso (MACHADO, 1998),
interao, importando a escolha do lugar e hora, o nmero de pessoas interessa-nos menos orden-la numa cronologia do tipo anamnese,
presentes, dentre outros, sempre propcios s pessoas entrevistadas. e mais encade-la numa escanso prpria, guiando-nos pelos relevos
Tem sido nossa preocupao atentar para que a pessoa no se canse, dados pelas prprias pessoas s suas experincias, referidas, sempre, a
no seja pressionada frente ao seu modo de narrar, nem se sinta um seu tempo e lugar. Resulta, ento, valorizar o relato oral e sua
limitada em suas manifestaes, ou julgada em seu modo de atuar transcrio, o mais fidedigna possvel, para que possamos depreender
frente prpria vida.5 os sentidos do tempo-lugar vivencial por cada pessoa, expressos em
Neste sentido, temos considerado a necessidade de momentos de seu texto narrativo.
interao prvios ao incio dos encontros da entrevista para certa Desta dimenso do vivido, por meio da narrativa, j nos detivemos
familiarizao com os participantes, e para que possam sentir se h anteriormente; no entanto, ao dizer que entrevistamos uma famlia,
garantia da seriedade do estudo e dos seus proponentes. Coerente como isto pode ser tomado? Porquanto o texto narrativo seja a
histria que nos conta cada pessoa; h o intertexto que nos evidencia,
5
no contar-se por vrios, o modo como os acontecimentos vividos so
Para mais detalhes sobre aspectos prticos do encontro de entrevista, sugerimos os textos A histria de
vida focal e suas potencialidades na pesquisa em sade e em enfermagem (BELLATO et al., 2008); e Dirio significados por cada pessoa, bem como so referidos ao seu grupo
de pesquisa e suas potencialidades na pesquisa qualitativa em sade (ARAJO et al., 2013). de pertencimento.

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Na abordagem da famlia, d-se relevo quilo que prprio de cada H, nesse contexto, toda uma gama de elementos visveis que, desde
ente e que o difere dos demais; e, igualmente, quilo que se constitui o primeiro momento, so facilmente distinguidos como paisagem e/
como cimento do coletivo familiar. Por conseguinte, a diversidade ou cenrio de acontecimentos; no entanto, h uma dimenso menos
de sentidos sobre o cuidado pelos entes familiares, decorrente, dentre aparente, ou sutil, mais ligada ao modo como pessoas, espaos e
outros, das distintas posies que ocupam ao longo da histria familiar, objetos se distribuem, se relacionam e se arranjam, requerendo certa
implica o trabalho de compor narrativas, e menos de confront- percepo de tudo isto. Desta forma, contextualizando as narrativas
las; ou seja, trabalho do pesquisador entretec-las, de forma a a ns contadas, possvel apreender a disposio do mobilirio de
compor compreenses, fazendo ressaltar a diferena tanto quanto a uma casa em prol da praticidade do cuidado que nela acontece;
complementaridade e sinergia dos sentidos. ou nos arranjos que nela se fazem, aos meios e recursos de que
Interessam-nos as diferentes linguagens (e suas potencialidades se dispe para o viver, s relaes que a se estabelecem entre os
variadas) pelas quais o vivido pelas pessoas pode ser expresso, dado membros da famlia, a vizinhana e as redes de apoio tecidas pelas
que elas tm primazia e valor diferenciados, sendo que, na pesquisa famlias, dentre outros. Portanto, interessante que a observao
cientfica, h o acento para o texto escrito, muito distante, por certo, pretenda abarcar essas dimenses, do visvel e do perceptvel como
do relato oral, das imagens emanadas das observaes de campo, pouco aparente.
da gestualidade e tudo o mais possvel de nos contar as pessoas. Por serem de tal modo entrelaadas e sinrgicas, tais dimenses
H que se considerar, ento, que as narrativas guardam podem se tornar fugidias ao olhar menos atento, necessitando, assim,
especificidades como modos de expresso particular e, igualmente, de de sensibilidade e prontido para perceb-las, no ato mesmo de sua
insero social e cultural de cada pessoa. Valorizam-se, desta forma, expresso. Valoriza-se, ento, exercitar os olhos para ver (ALVES,
os diferentes linguajares e expresses que a oralidade comporta, tais 1998), visto que a percepo, como atribuio de sentidos e como
como a sonoridade da voz em seus timbres, tons, emoes, cadncias, construo significada, requer laboriosa construo do olhar, agregando
intensidades, silncios, reticncias. De igual monta, valoriza-se a a si outros tantos sentidos humanos (ARAUJO; BELLATO, 2014),
gestualidade como modo prprio de dizer uma histria abarcada orquestrados, sem dvida, pela intuio do pesquisador. Por certo,
por aquilo que dito ou no dito, e, especialmente, como dito. essa valorao da construo do olhar e das sensibilidades outras,
Essa diversidade de modos de expresso valorizada pelo registro como a intuio, requerida para que se percebam, com tento,6 os
dos encontros com a famlia, por meio de gravao de voz e/ou de cheiros, tridimensionalidades, sentimentos e significaes espraiadas
imagem, sempre que autorizada. em pequenas nuanas nos cenrios das casas e que, via dos sentidos,
A histria de vida comporta tambm um contexto, do qual no se dilatam as possibilidades de se dizer do vivido pelas pessoas (ARAUJO;
descolam o texto e o intertexto do contar-se pelos diversos entes da BELLATO, 2014).
famlia. Esse contexto, apreendido como o hmus no qual as pessoas Assim, temos tomado a observao como modo de apreenso
enrazam o seu viver os lugares, as relaes, os afetos, os modos privilegiada desse contexto do viver pelas pessoas. Condizente com
de viver e ser, dentre a mirade dos pequenos nadas compem a a entrevista, estando intimamente a ela conectada, a observao
riqueza do cotidiano. Nas palavras de Maffesoli, poderamos diz-lo tambm se faz em aberto, ou seja, como um campo de possibilidades
uma socialidade microscpica, ou seja, que se desenvolve numa
perspectiva sensitiva, concreta, concentrada nas sutilezas de experincias
6 A expresso aperceber com tento nos remete possibilidade de o pesquisador, paulatinamente, ampliar
singulares, mas que apresenta inclinao mtua para constituir, em seu campo de percepo de modo atento, cuidadoso, prudente, amparando-se, para isso, na sensibilidade,
conjunto, relaes intersubjetivas (MAFFESOLI, 1998, p. 248). na intuio e na tica que precisam embasar a relao com o outro.

216 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 217


Roseney Bellato et al. Histria de vida como abordagem privilegiada para compor itinerrios teraputicos

tributrio da sensibilidade do pesquisador quanto ao que seja observar reflexivamente, como ressalta o pronome se, pois que pensado e
e, tambm, ao que observvel (ARAJO; BELLATO, 2014). sentido de si para consigo. Necessrio, ento, ter humildade para se
Tomado complementarmente, o conjunto de narrativas e modificar constantemente, buscando posies que melhor possibilitem
observaes, cada qual com seu potencial, permite nos aproximarmos compreender o outro em sua prpria lgica e sentidos, sob diferentes
do texto e o contexto que compem as dimenses prprias de expresso ngulos e posies que nos apresentem (ou nos presenteiem) a
do vivido cotidiano, nele evidenciando o cuidado. complexidade e inteireza do outro, aguando nossa sensibilidade
A abordagem da histria de vida permite, do todo da vida da caleidoscpica para recompor imagens, cenas, sentimentos, gestos...
pessoa e famlia, realizarmos adensamento de algumas perspectivas e/ H que se inquietar, gestando percepes e sentidos que nos permitam
ou dimenses, por elas e por ns relevadas, sendo que a forma dada, sensibilizarmo-nos com a vida, os sofrimentos e aflies das pessoas,
por ns, a cada experincia familiar, comporta-se como a moldura desenvolvendo disposio e prontido para pensar outros modos de
na pintura, ou seja, seu carter essencial o de valorizar o que ela cuidar, conhecer e afetar-se no e pelo outro. Essas minudncias
limita. Assim, ela serve menos funo sintetizadora do que a funo da sensibilidade nos permitem apreender e compreender a riqueza
limitadora (SIMMEL, 1998, p. 123), oferecendo-nos certos limites do microcosmos do viver e suas correspondncias complexas com o
ao todo do viver este inapreensvel, dado que incomensurvel, na macrocosmos da sociedade.
mirade de acontecimentos, sentimentos e sentidos que o compem. A proposta deste ensaio , portanto, abrir possibilidades para
Tal emoldurao do viver da pessoa e sua famlia nos permite, enfim: que o pesquisador possa se afetar pelas histrias das pessoas que
[...] dar relevo aos sentidos atribudos a cada situao, os modos trazem perspectivas outras, modificando sua postura centralizadora
de andar a vida de cada ente familiar e da famlia, as relaes no movimento da pesquisa e, consequentemente, da produo do
e ambincias que compe a vida cotidiana, dentre outros. Nesse conhecimento e do cuidado em sade. Parece-nos, inclusive, que o
movimento, embora produza limitaes daquilo que insula, permite se perceber deslocado seja o derivado precioso do processo de
ao pesquisador a compreenso mais ampliada daquilo a que foi dado pesquisar o que nos tem valido empreg-lo, de igual modo, na
relevo por ele, visto tomar-lhe certa distncia que possibilita a apreenso
formao de enfermeiros exaltando, por sua vez, o cuidado tico que
tica e esttica dessa vivncia (BELLATO; ARAUJO, 2014, p. 177).
orienta o labor em pesquisa.

Algumas consideraes finais Referncias


A elaborao de histrias de vida tem requerido de ns uma postura ALVES, R. Concerto para corpo e alma. 2 ed. Campinas: Papirus-Speculum, 1998.
de interesse e respeito pelo outro e, de modo especial, tem-nos exigido ARAUJO, L. F. S. et al. Anlise da demanda do direito sade e as possibilidades
deslocamentos em diversas direes e dimenses. Entendemos que tais de mediao pelo Tribunal de Justia de Mato Grosso. In: PINHEIRO, R.;
deslocamentos se iniciam em nossa prpria atividade docente, atuando MARTINS, P. H. (Org.). Usurios, mediaes e integralidade em sade. Rio de
Janeiro: Cepesc, 2011. p. 185-192. 312 p.
na formao de enfermeiros em seus diversos nveis, centrando-nos
______. Dirio de pesquisa e suas potencialidades na pesquisa qualitativa em sade.
na compreenso do adoecer, compondo situaes concretas de vida, Revista Brasileira de Pesquisa em Sade, v. 15, n. 3, p. 53-61, 2013.
no destacado, de modo artificioso, do todo do viver, cuidar e se ARAJO, L. F. S.; BELLATO, R. Campo de observao em pesquisa na compreenso
cuidar pelas pessoas. da experincia familiar de cuidado. Referncia. Coimbra, v. supl. 2, p. 208, 2014.
Esse movimento, portanto, implica produzir-se deslocamentos, ______. Itinerrios teraputicos na abordagem de experincias de cuidado no
o que no se faz de modo espontneo ou naturalizado; mas, ensino de enfermagem Referncia. Coimbra, v. supl. 2, p. 492, 2011.

218 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 219


Roseney Bellato et al. Histria de vida como abordagem privilegiada para compor itinerrios teraputicos

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220 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 221


Uso de narrativas na compreenso
dos itinerrios teraputicos de usurios
em sofrimento psquico

Daiana de Jesus Moreira


M aria Lcia M agalhes Bosi
Camila A lves Soares

Como era mesmo a cara da doida, poucos poderiam diz-


lo. [...] A o terceiro do grupo, em seus onze anos, sentiu-se
cheio de coragem e resolveu invadir o jardim. [...] O garoto
empurrou o porto: abriu-se. Ento, no vivia trancado? [...]
Trecho do conto A doida, de Carlos Drummond de Andrade

Tal qual o menino no trecho citado acima, propomos-nos,


somando-nos a outros autores, adentrar a reflexo sobre o uso de
narrativas para a compreenso dos itinerrios teraputicos de usurios
em sofrimento psquico, almejando participar dessa construo
relevante para o campo dos estudos em sade mental.
De acordo com o dicionrio Houaiss (2009), itinerrio vem do
latim itinerarius, relato de uma viagem, de iter, jornada, derivado
de ire, ir. O mesmo pode ser um adjetivo: 1) relativo s estradas,
aos caminhos; 2) indicativo da distncia de um lugar a outro [...]
ou um substantivo masculino; 3) descrio de viagem (expedio
militar, misso de explorao, peregrinao etc.); 4) caminho a seguir,
ou seguido, para ir de um lugar a outro; 5) indicao de todas as
estaes que se encontram no trajeto de uma estrada de ferro [...]."
J o termo teraputico vem do grego therapeutiks, , n, que se
refere ao cuidado e tratamento de doenas.
Na reviso de literatura sobre o termo/conceito itinerrio
teraputico, Rabelo, Alves e Souza (1999) constataram, especialmente
quanto aos estudos socioantropolgicos, que tal conceito se refere a

Itinerrios Teraputicos 223


Daiana de Jesus Moreira et al. Uso de narrativas na compreenso dos itinerrios teraputicos de usurios em sofrimento psquico

processos cujo principal objetivo interpretar os modos como os partida enriquece a compreenso do que a motiva a procurar ajuda
indivduos ou grupos sociais escolhem, avaliam e aderem (ou no) a e, portanto, permite um cuidado que se adapta diversidade humana
determinadas formas de tratamento, j que estes encontram diferentes e, ao mesmo tempo, visa dar conta da integralidade, o que implica
maneiras de resolver os seus problemas de sade, possibilitadas por considerar a singularidade e a alteridade.
uma variedade de servios teraputicos, no sentido geral do termo, As pessoas procuram cuidado porque sofrem, e no porque tm
tendo esses diferentes mtodos e premissas para explicar (e atender) uma doena. Muitos dos que sofrem e procuram atendimento podem
as aflies dos pacientes. se enquadrar em alguns dos vrios diagnsticos psiquitricos, mas
A conceituao mais usada concorda com aquela empregada por dificilmente estes explicam o seu sofrimento; menos ainda, do conta
esses mesmos autores, para os quais itinerrio teraputico remete a uma dele. Para compreend-lo, preciso ampliar a escuta, construir o
ao humana em uma cadeia de eventos sucessivos que formam uma dilogo, contexto em que ganha importncia a construo de narrativas
unidade, como resultado de um determinado curso de aes, uma no desvelamento dos itinerrios percorridos. Velho (1994) afirma ser
ao realizada ou o estado de coisas provocado por ela (RABELO; necessrio que toda compreenso sobre itinerrios teraputicos ponha
ALVES; SOUZA, 1999, p. 133). Designa assim um conjunto de em evidncia as experincias, as trajetrias e projetos individuais
planos, estratgias e projetos voltados para um objeto preconcebido formulados e elaborados dentro de um campo de possibilidades,
(p. 133), no caso, o cuidado voltado ao sofrimento psquico. circunscrito histrica e culturalmente.
Pinheiro e Martins (2011, p. 188) nos trazem outra definio, Tomando como foco a voz do usurio, importa a forma como
mais detalhada: ele fala de si e de sua condio de doente; como nos aborda com
[...] trajetrias de busca, produo e gerenciamento do cuidado para suas histrias de sofrimento e passa a narrar sua vida, envolvendo
sade, empreendidas por pessoas e famlias seguindo uma lgica seu adoecimento, os enfrentamentos e seu desejo de recuperao.
prpria, tecida nas mltiplas redes para o cuidado em sade, de Caminhar em busca de um resgate subjetivo do usurio significa
sustentao e de apoio, que possam lhes dar certa sustentabilidade na
retomar aquilo que normalmente menos valorizado, buscando o como,
experincia de adoecimento. Comporta, tambm, como os servios
as formas usadas para descrever e avaliar o prprio adoecimento, algo
de sade produzem e disponibilizam cuidados, segundo sua prpria
lgica, e atendem, em certo modo e medida, s necessidades de que se constri na linguagem usada no apenas pelos profissionais
sade dessas pessoas e famlias. de sade, mas tambm pelos prprios usurios, no entre das relaes
estabelecidas nos dispositivos. A rede de cuidados em sade mental
Itinerrios teraputicos referem-se, portanto, a formas de recuperar resulta da interao do sujeito com seu territrio e servios ofertados.
os caminhos percorridos no enfrentamento de alguma condio de Ela tambm se constitui de diversos arranjos e modos como o
sade particular. Desse modo, o construto permite compreender como sujeito se conecta, caminha na busca da produo de ateno s suas
se deram o processo de adoecimento e a busca por cuidados, como a necessidades materiais e subjetivas.
experincia foi interpretada pela prpria pessoa e sua famlia e quais Como demarcado, compreendemos que o sofrimento psquico faz
significados o evento tem em suas vidas. parte da existncia do sujeito. Assim, pensar em itinerrios teraputicos
Queremos ainda destacar, referindo-nos agora ao nosso mbito no modelo de ateno psicossocial implica o entrelaamento dos
especfico de anlise e ante a diversidade de denominaes utilizadas servios de sade com a vida social nos espaos do territrio, apontando
para o louco, a preferncia por identific-lo como pessoas em a importncia da descoberta e considerao dos diversos arranjos e
sofrimento psquico. Tomar a pessoa, e no a doena, como ponto de estratgicas na busca de atendimento em sade mental.

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Daiana de Jesus Moreira et al. Uso de narrativas na compreenso dos itinerrios teraputicos de usurios em sofrimento psquico

A opo por investigar pessoas em sofrimento psquico deve-se ao As histrias sempre tiveram uma funo social importante nas
referencial adotado, que indica ser atravs dos itinerrios teraputicos sociedades ao longo do tempo: elas assumiam o carter de partilha
dos mesmos, que nos aproximaremos desse olhar privilegiado da sabedoria de vida dos mais velhos, como forma de ensinamento
para compreendermos a produo e disponibilizao da oferta de daquilo que se viveu, levando-nos ao encontro do fantstico, do
cuidados em sade mental, processo em que a famlia tambm mgico e do miraculoso, e nos enchiam de medo em suas alegorias
tem-se apresentado como elemento central na busca, produo e fantasmagricas. As histrias geralmente eram narradas em momentos
gerenciamento dos mesmos (PINHEIRO; MARTINS, 2011). E se a de convivncia coletiva e relatavam uma forma de aprendizado sobre
palavra do louco sempre nos remeteu ao lugar de excluso, do que as situaes do cotidiano.
est fora, da no pertena, da no-razo (ou des-razo), no sendo, Ao longo dos sculos e em decorrncia das transformaes sociais,
pois, ouvida, ou sendo destituda de legitimidade, queremos caminhar polticas e culturais da sociedade, os ricos relatos histricos perderam
na contramo, em linha com a construo de sujeitos ativos, polticos, cada vez mais espao, cedendo lugar s informaes acabadas e de
fundamentais ao exerccio da Reforma Psiquitrica. verificao imediata. Percebeu-se, dessa forma, que a arte de narrar
Para a produo negociada de evidncias expresso tomada de estava ameaada, como afirmou Walter Benjamin, j na dcada
emprstimo de Bosi (2012), utilizada em lugar de coleta de dados, de 1930. Nesse contexto, parece que perdemos um pouco nossa
por concordarmos com a ideia de que esta ltima vai de encontro s capacidade de criadores e de ouvintes de histrias, uma vez que uma
premissas do enfoque conferimos destaque ao olhar narrativo, aqui atitude pressupe a outra (BENJAMIN, 2000).
entendido como a forma de compreenso dos fenmenos humanos por Estamos imersos em pequenas e grandes histrias, como
meio da linguagem, bem como abordaremos a narrativa como uma afirma Castellanos (2014). As pequenas histrias so aquelas
possibilidade estratgica em pesquisa voltadas a itinerrios teraputicos. que surgem a partir dos cenrios microssociais, das situaes do
Na sequncia, discutiremos alguns aspectos epistemolgicos a elas cotidiano, das interaes face a face, e so elas que aqui ganham
relacionados, e descreveremos metodologicamente seu uso nas pesquisas destaque, quando falamos dos usurios em sofrimento psquico e
mediante alguns aspectos operacionais dessa vertente. que parecem ter perdido a voz, diante de todo seu histrico de
alijamento social. J as grandes histrias dizem respeito aos nossos
Narrativas como escolha metodolgica sistemas explicativos de mundo, na forma de grandes narrativas, de
Do latim narrare (contar). Como substantivo, uma narrativa faz teorias, de paradigmas, e que, como aponta Flick (2009), tm sido
referncia a qualquer contao- dos tradicionais gneros picos questionadas em pesquisa diante de um mundo que parece exigir
formulados oralmente at s modernas novelas, as telenotcias ou cada vez mais um conhecimento contextualizado, local e situado.
qualquer fragmento do discurso cotidiano. um termo geralmente Diante desse cenrio, as narrativas surgiram como alternativa para
usado como sinnimo de histria, ficcional ou no (CARR; se compreender os diversos fenmenos humanos e influenciaram
LOESER; MORRIS, 2005). vrias reas do conhecimento como a Sociologia, a Antropologia, a
J em Larrosa (1994), temos o sentido da narrativa como a Psicologia, a Histria, a Sade, a Literatura, dentre outras. Em cada
instituio de algo novo, os rastros deixados na memria daquilo rea de conhecimento, as narrativas ganharam contornos prprios e
que se viu e viveu: Narrare significa algo assim como arrastar para aprofundamentos, o que a tornam uma perspectiva mltipla, com
a frente, e deriva tambm de gnarus, que , ao mesmo tempo, o diferentes conceituaes e usos.
que sabe e o que viu. E o que viu o que significa tambm a A narrativa, segundo Murray (2008), uma organizao
expresso grega istor, da qual vem histria e historiador (p. 65). interpretativa de uma sequncia de eventos, envolvendo sujeitos dotados

226 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 227


Daiana de Jesus Moreira et al. Uso de narrativas na compreenso dos itinerrios teraputicos de usurios em sofrimento psquico

de agncia e que estabelecem relaes de causalidade entre os eventos, dos estudos do mdico americano Arthur Kleinman, nos anos 1980,
podendo ser contada por meio da estrutura bsica de uma histria acerca das experincias de sujeitos com doenas crnicas.
com comeo, meio e fim. J para Carr, Loeser e Morris (2005), as Kleinman (1988) faz uma diferenciao conceitual importante
histrias no necessitam estarem completas (com comeo, meio e fim) entre os termos illness (adoecimento) e disease (doena), no qual
ou mesmo totalmente coerentes. Incompletude, abertura, contradio o primeiro faz referncia s formas de subjetivao dos sujeitos
so caractersticas narrativas comuns na vida e na escrita contempornea. decorrentes do processo de adoecimento-enfermidade, enquanto a
Para a pesquisa qualitativa em sade, o uso das narrativas tem doena corresponderia apenas aos desequilbrios orgnicos (anatmicos
contribudo para importantes desdobramentos. Concordamos com e fisiolgicos), aquilo que os profissionais de sade so tradicionalmente
Castellanos quando ele afirma: treinados para ver. Essa demarcao do autor traz a importncia da
Ao tomar as narrativas como forma especfica de agenciamento interpretao das narrativas da experincia da doena como uma
social, somos levados a considerar, por exemplo, que interaes tarefa central no trabalho da teraputica.
sociais travadas no contexto de pesquisa envolvem performances Ainda para o autor, nossas orientaes culturais locais organizam
narrativas em que so realizadas escolhas (conscientes ou no) sobre as formas de compreender e tratar o adoecimento, sendo essas
as formas de (re)apresentao do eu (tanto pesquisador quanto experincias culturalmente modeladas: existem jeitos de ficar doente,
pesquisado) e das motivaes, valores e interesses que permeiam formas de manifestao do adoecer que a sociedade compreende como
essas interaes (2014, p. 1070). apropriado, bem como formas anmalas de adoecer.
Semelhante s reflexes de Kleinman, temos a Medicina Narrativa
Considerada por diversos autores a forma mais adequada de acesso (Narrative Medicine), considerada uma prtica mdica atenta s
experincia vivida, a narrativa ocupa espao privilegiado de encontro habilidades e competncias necessrias compreenso de como os
entre a vida ntima da pessoa e sua inscrio em uma histria social pacientes e seus cuidadores regularmente incorporam as contaes,
e cultural, e se constitui como via de acesso aos significados atravs as histrias, ou os fragmentos de linguagem de forma inseparvel
dos quais as pessoas constroem sua viso de mundo e as estratgias das situaes construdas nas relaes entre narrador, a histria e a
desenvolvidas diante dos problemas do viver (MNGIA; YASUTAKI, audincia, explicta ou implcita (CARR; LOESER; MORRIS, 2005).
2008), configurando-se, pois, como princpio organizador da ao Para Nunes, Castellanos e Barros (2010), os relatos das experincias
humana (BRANDO; GERMANO, 2009). de doena e suas representaes so partes inseparveis das estratgias
Atravs da narrativa, as pessoas lembram o que aconteceu, colocam narrativas, amplamente utilizadas nos estudos antropolgicos, mediante
a experincia em uma sequncia, encontram possveis explicaes para as quais so descritos os sentimentos e comportamentos de pessoas
isso e jogam com a cadeia de acontecimentos que constroem a vida abaladas pelo sofrimento decorrente da enfermidade. Segundo os
individual e social. Contar histrias implica estados intencionais que autores, as experincias e eventos expressos pela fala, contados e
aliviam, ou ao menos tornam familiares, acontecimentos e sentimentos recriados pela histria do vivido, do forma ao sofrimento individual e
que confrontam a vida cotidiana normal (JOVCHELOVITCH; apontam para determinada compreenso ou resoluo desse sofrimento.
BAUER, 2014). Kristeva (2002), em obra de mesmo ttulo, nos diz que "a vida
Em virtude da diversidade dos enfoques dos estudos narrativos, aqui uma narrativa", ou seja, a vida seria especificamente humana, com a
daremos destaque perspectiva que aborda as narrativas relacionadas condio de que possa ser representada por uma narrativa e partilhada
s experincias de doena. As chamadas narrativas de doena illness com outros homens. Carr, Loeser e Morris (2005) comentam que essa
narratives ganharam bastante espao nas pesquisas em sade, a partir concepo se aproxima da viso de Frank nos seus estudos sobre dor

228 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 229


Daiana de Jesus Moreira et al. Uso de narrativas na compreenso dos itinerrios teraputicos de usurios em sofrimento psquico

e sofrimento, nos quais afirma que os pacientes no apenas contam Bakhtin, ao abordar o discurso (DI FANTI, 2003), traz o
histrias, mas tambm vivem e (sobre)vivem atravs das histrias. princpio dialgico como pressuposto e refere-se constante e
Sendo assim, os seres humanos pensam, percebem, imaginam e inacabada comunicao com o outro. Esse processo estaria sempre
fazem escolhas morais de acordo com estruturas narrativas, sendo o em movimento, pois comporta a polissemia das interpretaes e a
pensamento de tipo narrativo empregado na maior parte das situaes produo negociada dos discursos. Alm disso, o discurso dirige-se
da vida. Isto , recorremos a histrias para organizar de modo a um interlocutor, prximo ou diante, e nunca totalmente indito,
verossmil o fluxo catico de elementos que fazem a nossa experincia pois j foi falado, debatido e julgado de diversas maneiras por outras
social, histrica e cultural. Em relao a essa funo estruturante da pessoas com diferentes concepes e vises. Por isso, um enunciado
narrativa para os sujeitos, compreendemos que: uma produo coletiva, uma fala de muitos.
[...] a realidade especifica-se e adquire dimenso de maior estabilidade So as outras vozes discursivas posies sociais, opinies que vm
no por referncia a um mundo mas, pelo contrrio, em virtude habitar de diferentes formas o discurso em construo. Com isso, o
da subjetividade hermenutica do indivduo, esta que impe uma outro apresenta-se em diferentes graus de presena no enunciado, s
coerncia interpretativa no caos multipotencial do mundo. A ordem vezes visvel, s vezes est escondido, mas sempre est l; constitui
e a regularidade correspondem sobretudo necessidade psicolgica um princpio alteritrio (DI FANTI, 2003, p. 98).
de dar ordem, sentido e coerncia experincia (GONALVES,
1998, p. 133). dessa forma ento que o outro, com seu olhar, presena
e significados o contexto para quem e no qual significar: o
Ao comunicar algo sobre um evento da vida uma situao microcontexto no qual, no aqui e no agora, nossos discursos vem tona.
complicada, uma inteno, um sonho, uma doena, um estado de Quando o narrador conta uma histria, trs caractersticas
angstia a comunicao geralmente assume a forma da narrativa, principais podem ser verificadas: este tende a fornecer muitos detalhes,
ou seja, apresenta-se uma histria contada de acordo com certas como tempo, lugar, motivos, a fim de tornar a histria plausvel para
convenes (Sabin, 1986; Bruner, 1997 apud BROCKMEIER; um pblico e mais prxima dos acontecimentos; escolhe para narrar
HARR, 2003). Tal construo se realiza a partir de prticas que os aspectos que lhe so relevantes, de acordo com sua perspectiva
envolvem interao, dilogo, sendo a reflexo sobre essa produo de mundo; e um acontecimento central mencionado na narrativa
de significados algo central na perspectiva das narrativas, consoante deve ter um comeo, meio e fim, podendo este ser o presente, se os
anlises como a desenvolvida por Paul Ricoeur (1994), em obras acontecimentos concretos ainda no terminaram. Porm, compreender
de referncia tal como Tempo e narrativa, na qual o autor concebe uma narrativa no apenas seguir a sequncia cronolgica dos
narrativa como uma construo que se organiza em um tempo, mas se acontecimentos que so apresentados pelo contador de histrias:
vincula experincia de quem narra, no ato mesmo de narrar, em uma tambm reconhecer sua dimenso no cronolgica, expressas pelas
regncia semntica. Atribuir sentido prpria vida mediante narrao funes e sentidos do enredo.
justamente (re)criar discursivamente essa realidade, reivindicando A narrativa privilegia, portanto, a realidade tal qual narrada, aquilo
certa imagem de si e provocando um conjunto de efeitos sobre si e que experienciado pelos contadores de histria, ou seja, ao que
sobre aqueles com quem se convive. Quem eu digo ser orienta a minha "real", "verdade", para estes, sendo, pois, representaes/interpretaes
ao e capaz de orientar a ao alheia, haja vista o conhecimento particulares do mundo. Portanto, no devem ser julgadas como
que as pessoas constroem sobre si mesmas ser produzido de forma verdadeiras ou falsas (JOVCHELOVITCH; BAUER, 2008), supondo
negociada e dependente dos contextos de interao social. uma verdade que existiria aqum ou alm do discurso.

230 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 231


Daiana de Jesus Moreira et al. Uso de narrativas na compreenso dos itinerrios teraputicos de usurios em sofrimento psquico

No escopo de uma discusso que se volta ao sofrimento uma noo de subjetividade enquanto posio soberana de um ego
psquico como experincia humana, o esforo de elaborao de transcendental, mas como busca de elucidar os modos pelos quais
uma narrativa relativamente coerente sobre a prpria vida adquire indivduos se reorientam em um mundo de relaes com outros,
carter particularmente significativo quando se d em momentos de atividades e planos coletivos por vezes profundamente alterado pela
desorganizao psquica. O surgimento da doena como disrupo na doena (RABELO; ALVES; SOUZA, 1999).
biografia, por exemplo, impe a necessidade de reflexo acerca dos A defesa dessa tcnica, como ferramenta til aos propsitos de
padecimentos, uma problematizao a respeito do sentido e do porqu compreender os itinerrios teraputicos de pessoas em sofrimento
da enfermidade, ao mesmo tempo que convida a repensar a prpria psquico, justifica-se por seu poder em gerar histrias, e no
trajetria e o conceito de si mesmo. Ao reconstituir narrativamente respostas isoladas a um conjunto de perguntas do entrevistador,
uma histria de adoecimento, os sujeitos procuram expressar e dar como usualmente ocorre em entrevistas, sobretudo as estruturadas.
significado aflio e, neste processo, prpria identidade, isto , o A EN encoraja o entrevistado a contar espontaneamente algum
sentido que tem para si sua prpria situao, continuidade e carter, acontecimento importante de sua vida ou mesmo toda sua histria,
resultado de vrias vivncias sociais, as quais passam a ser objeto de at que ele mesmo indique que finalizou sua narrativa (coda) e tem
reflexo (Goffman, 1978, apud SOUZA, 1998, p. 68). como pressuposto a perspectiva do entrevistado se revelar melhor nas
histrias nas quais o informante usa sua prpria linguagem espontnea
Entrevista narrativa como estratgia de pesquisa na narrao dos acontecimentos.
Sem pretender esgotar este rico tema ou circunscrever os desafios Nesta primeira narrao, evitam-se as interrupes que possam
metodolgicos dessa vertente a um modelo fechado, julgamos oportuno conduzir o narrador em seu processo de criao do enredo, de modo
recuperar, como proposta sistemtica de acessar narrativas com fins a acompanhar a verso livre ou improvisada de seu relato. A principal
de pesquisa, a tcnica da entrevista narrativa (EN), sistematizada por ideia que se possa gerar uma histria que no seja estruturada por
Jovchelovitch e Bauer (2014), com base nas proposies de Schtze questes propostas pelo entrevistador, mas pelo que o narrador julgou
(1992a, 1992b). relevante contar ao seu interlocutor, possibilitando emergncias, a
O termo entrevista advm dos radicais latinos inter e videre, entre partir da intencionalidade de quem narra. Preserva-se, assim, o carter
olhos, no meio dos olhares, ver juntos. Consoante Turato (2003), heurstico do processo. A pergunta de tipo por que no incio pode,
o ato de dirigir (guiar) significa que podemos dar a direo, apontar por vezes, impedir um esquema narrativo espontneo, por gerar
para onde a entrevista caminhar, podendo este ato se dar de forma posies de explicao, argumentao e legitimao (BRANDO;
alternada. Inicialmente, e em outros momentos, o pesquisador pode GERMANO, 2009).
conduzir com a pergunta norteadora (ou disparadora), mas com uma Cabe aqui assinalar que tais estratgias no implicam a crena
flexibilidade que permita tambm ao entrevistado assumir o comando, na objetividade dos "dados", termos estranhos a um enfoque
conforme os temas particulares associados ao tema geral proposto, j compreensivo, j que faz parte dessa vertente a estreita aliana entre
que a construo intersubjetiva. Tal posio aparentemente tcnica pesquisador e entrevistado e a considerao dos interesses e perspectivas
comporta uma nova disposio de poder ser considerado o tradicional das partes e dos efeitos do setting em que se encontram, no sendo
monoplio da interrogao pelo pesquisador. este um ambiente natural, j produzido pelos participantes durante a
A aluso intersubjetividade significa que a nfase nas experincias complexa interao social, que cabe considerar caso a caso. A situao
de indivduos singulares no deve ser entendida como defesa de encorajadora inicial pode ser a sugesto de um tema ou mesmo uma

232 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 233


Daiana de Jesus Moreira et al. Uso de narrativas na compreenso dos itinerrios teraputicos de usurios em sofrimento psquico

pergunta clara e aberta, como por exemplo: "Eu gostaria de conhecer sociolgicos, polticos e ideolgicos, que complexificam a tarefa do
a sua histria desde que voc comeou a ter um sofrimento mental pesquisador e o impelem a buscar novos caminhos para abordar
e saber como buscou ajuda para cuidar deste problema". o fenmeno estudado. Tal complexidade implica o emprego de
Aps a primeira narrao, perguntas so endereadas ao entrevistado metodologias que permitam coordenar as concepes tericas da
visando obter esclarecimentos sobre o contedo relatado, especialmente pesquisa e o conjunto de tcnicas necessrias apreenso de uma
aluses, ambiguidades, lacunas e passagens inverossmeis. Em dada realidade, ou fenmeno, bem como a conscincia crtica
seguida, fazem-se perguntas de cunho descritivo sobre situaes, das limitaes inerentes aos recursos tcnicos utilizados; alm
pessoas, hbitos, instituies e outros elementos suscitados no relato da criatividade necessria para construir, conferir significao s
do informante. As perguntas se referem tanto aos acontecimentos informaes encontradas em campo (MINAYO, 2010).
mencionados na histria, quanto a tpicos do projeto de pesquisa, com A narrativa, constitui, portanto, conforme j aludido, uma prtica
o emprego da linguagem do informante. Ao longo de todo o relato, que no pode ser estudada desligada de aspectos contextuais e locais,
as pistas sobre como o informante teoriza acerca do mundo e de suas nem em separado das relaes sociais, pois sua coerncia no se
prprias aes figuram usualmente nos comentrios argumentativos, encontra s no texto, mas depende do background e das expectativas
isto , enunciados que no so indexados,1 mas que veiculam o dos participantes (narrador e interlocutor), que, em conjunto, negociam
e interpretam mutuamente os significados propostos.
universo simblico do ator social (valores, juzos, generalizaes,
teorias, cdigos ideolgicos etc.).
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inseres na rea da sade.

236 Itinerrios Teraputicos Itinerrios Teraputicos 237


Juliana Lofego e Rodrigo Pinheiro Silveira A metodologia MARES e a experincia na anlise das redes de solidariedade...

cuidado vivenciado por pessoas com variadas condies e processos de e Allain Caill, mais propriamente nos estudos sobre a ddiva. Com
adoecimento (Pinheiro; Martins, 2009). Naquele momento, o base na perspectiva epistemolgica dessa concepo, a metodologia
NUCEM props aos grupos de pesquisa participantes a utilizao da construda. Paulo Henrique Martins (2009) ressalta a potncia
tcnica de pesquisa Metodologia de Anlise de Redes do Cotidiano investigativa da MARES, que busca cartografar as condies de
(MARES), o que ajudou a compreender o contexto de vida dos vida dos atores locais, articulando informaes subjetivas e objetivas.
usurios do SUS, suas redes sociais e mediadores, pessoas com quem Aponta tambm sua face pedaggica, quando contribui para que atores
se relacionavam em seu processo de adoecimento e busca por cuidado. se apropriem de informaes, podendo multiplicar uma conscincia
Em duas coletneas publicadas como frutos dessa parceria, a crtica em processos sociais coletivos que vivem em seu cotidiano.
MARES sistematizada, tanto na concepo que a norteia como na A proposta da MARES nasce de uma viso crtica a certos
aplicao do mtodo propriamente dito (PINHEIRO; MARTINS, modelos tradicionais de anlise de redes sociais, baseados em modelos
2009; 2011). Neste captulo, o propsito fazer uma sntese desses matemticos e na network analysis. Sendo assim, ela representa uma
aspectos para contextualizar o leitor na compreenso da metodologia e alternativa a estratgias que reduzem a anlise das prticas a alguns
relatar a experincia do grupo da Incubadora da Integralidade sediado modelos analticos legitimados em indicadores superficiais como
na Universidade Federal do Acre (UFAC) na aplicao da MARES os de tamanho e densidade, que no respondem, em absoluto,
em grupos focais de uma pesquisa sobre desinstitucionalizao em complexidade dos sistemas de trocas e de relacionamentos, sobretudo
sade mental. Os resultados e a metodologia detalhada da referida nas esferas do mundo da vida (Martins, 2009, p. 62).
pesquisa, que tambm contou com anlise dos itinerrios teraputicos Um pensamento instrumental oferece respostas superficiais sobre
dos usurios em internao de longa permanncia no Hospital de as redes que no explicam como elas interferem nos processos de
Sade Mental do Acre, foram publicados na coletnea nos textos de representao e instituio das realidades sociais e culturais. Os
Lofego et al. (2009) e Silveira et al. (2009). modelos centrados na descrio das propriedades estruturais das
redes do pouca ateno a uma construo intersubjetiva e podem
Mares e as condies de navegabilidade negligenciar conflitos ou alianas que interferem no sistema de relaes.
A metfora relacionada aos mares que formam os oceanos, A partir desse pensamento crtico, proposto um deslocamento
representando partes de um todo fluido, incessante e indivisvel, conceitual, trazendo valores como solidariedade, ddiva e confiana
gerou o nome da metodologia. Busca-se com ela verificar redes para os cdigos morais do pesquisador e da pesquisa.2
de pertencimento a partir das relaes dos atores no cotidiano, A metodologia MARES busca resgatar a complexidade simblica
valorizando as experincias do sujeito no mundo da vida, as trocas de das prticas sociais articuladas em sistemas interativos sobrepostos que
dons e as regras de reciprocidade que explicam conflitos e alianas. articulam as regies da afetividade, da moral, do direito, da associao
Para isso, so aplicadas tcnicas e estmulos que incentivam os espontnea e da corresponsabilidade na esfera pblica (Martins,
participantes a se apropriarem da reflexo como recurso para ampliar 2009, p. 62). A ideia interpretar e explicar o funcionamento dos
sua presena na organizao dos espaos pblicos cooperativos. A sistemas de trocas e de pertencimento envolvendo cidados e promover
MARES tem uma base qualitativa, fenomenolgica e construcionista, um entendimento que integre a complexidade das relaes sociais, numa
a partir de uma abordagem relacional, interativa e hermenutica compreenso crtica e dinmica das redes. Na ddiva, as categorias
(MARTINS, 2009; 2011).
O autor parte do campo das Cincias Sociais, com estudos e aes 2 Entre os autores referenciados, esto Marcel Mauss, Allan Caill, Axel Honneth, Jacques T. Godbout, Paul
polticas baseadas em pensadores antiutilitaristas como Marcel Mauss Ricoeur, Pierre Merckl e outros.

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Juliana Lofego e Rodrigo Pinheiro Silveira A metodologia MARES e a experincia na anlise das redes de solidariedade...

dualistas clssicas (indivduo/sociedade, objetivo/subjetivo) no so e teorias que contemplem relaes de grupos sociais para alm de
dadas a priori, sendo produzidas no movimento de circulaes de bens. atributos individuais. Nesses cenrios, surgem desafios nos limites
Martins (2009) ressalta que o deslocamento conceitual de uma entre estado e sociedade civil que envolvem proteo social, e os
leitura objetivista das redes sociais superficial, rgida e abstrata processos avaliativos podem contemplar abordagens articuladoras e
para uma leitura intersubjetivista aprofundada, flexvel, dinmica emancipadoras.
e concreta introduz necessariamente uma leitura antiutilitarista da Entre os mtodos e tcnicas para ampliar uma compreenso
vida. Tal perspectiva permite avanar na discusso sobre o potencial analtica da realidade complexa, entremeada de processos subjetivos
das prticas na esfera pblica, como redes mobilizadoras de capital e dialgicos, esto: o apoio de grupos focais, as histrias de vida e
social (confiana, visibilidade), voltadas para uma coeso social que as entrevistas em profundidade. No entanto, para uma compreenso
responda a demandas e direitos de determinada comunidade. mais aprofundada da estrutura da MARES, Martins (2011) chama a
As redes so consideradas numa perspectiva interacionista do ateno para a delimitao do objeto em rede e para o fato de que a
cotidiano, resultando em processos intersubjetivos (memrias e metodologia mais ampla do que os mtodos e tcnicas empregados,
representaes individuais e coletivas) afetividades e emoes que medida que seu desenvolvimento permite a desconstruo e
escapam aos modelos matemticos e estatsticos. Sendo assim, nesse reconstruo de crenas e representaes.
mtodo talvez seja mais relevante entender as interaes existentes do A complexidade fenomenolgica do fato social exige metodologias
que propriamente as estruturas por si mesmas. Pretende-se tornar o que facilitem um melhor entendimento dos conflitos ou alianas,
entendimento sobre os processos sociais mais dinmicos e flexveis. que variam no tempo/espao conforme a situao particular e as
As redes sociais contextualizadas so importantes na organizao da perspectivas do pesquisador e pesquisado. Para o autor, a cincia
sociedade civil, nas tentativas de se repensar as polticas pblicas e contempornea se v, doravante, obrigada a ampliar suas metodologias
nas avaliaes de programas estatais e sociais. A contextualizao de abordagem da realidade de modo que o observador possa
do estudo de redes coloca o desafio de saber que metodologias so
acompanhar os movimentos e transmutaes do objeto (MARTINS,
mais adequadas para se responder a uma viso integralizada que no
2011, p. 77). A reflexo sobre a ao metodolgica da pesquisa e sua
se limite a grficos e anlises algbricas, buscando, efetivamente,
interpretar e explicar os funcionamentos dos sistemas de trocas e interferncia na realidade social e nas prticas do outro visa evitar um
de pertencimento envolvendo cidados e usurios nos cotidianos reducionismo metodolgico pautado pela neutralidade e distanciamento
urbanos e nas esferas pblicas locais (MARTINS, 2009, p. 65-66). do pesquisador com relao ao objeto, idealizado pelas cincias que
buscavam propriedades positivas e regulares do fato social.
Um desafio terico e prtico no estudo de redes a busca por A MARES constitui um esforo de reorganizao da metodologia
sistematizar uma metodologia que apoie anlises mais aprofundadas cientfica numa perspectiva que incorpora o reconhecimento: a) de
do cotidiano.3 No reconhecimento das redes existentes em uma que a realidade social estruturalmente mutante e que esta condio
abordagem intergral, deve-se considerar um conjunto de mtodos interfere sobre o vnculo social entre o pesquisador e o pesquisado
no mesmo momento da pesquisa; ou seja, as subjetividades dos
atores interferem sobre os rumos da pesquisa o que coloca um
3 A noo de cotidiano, para Martins (2009), ampliada atravs de suas citaes a Hanna Arendt (2003); vida dilema tico para as cincias sociais; b) de que o reconhecimento
cotidiana, com Agnes Heller (1992); situao social, de Goffman (1985); inveno do cotidiano, de Michel de da iluso de neutralidade no elimina a possibilidade de investigao
Certeau (1994); cotidiano e senso comum, de Jos de Sousa Martins (2000). cientfica mas exige do pesquisador que preste ateno ao fato de

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Juliana Lofego e Rodrigo Pinheiro Silveira A metodologia MARES e a experincia na anlise das redes de solidariedade...

que os conflitos que permeiam a vida cotidiana so fundados sobre A metodologia MARES aplicada pesquisa em sade mental
representaes e crenas que podem ser desconstrudas e reconstrudas A aproximao com a base terica e emprica da MARES
em outro patamar de reflexividade para o grupo social e para os
(MARTINS, 2009) aconteceu ao longo da execuo da pesquisa
atores envolvidos na pesquisa; e c) de que a conscincia do carter
Estudos avaliativos sobre a demanda e adequao da oferta de cuidados
intervencionista do pesquisador sobre a realidade, desconstruindo-a
e reconstruindo-a, coloca desafios ticos e polticos para o pes