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Nombre: NN
Edad: 82 aos
Sexo: Femenino
Raza: mestiza
Estado civil: divorciada
Nacionalidad: Ecuatoriana
Lugar de nacimiento: Quito
Religin: Catlica
Instruccin: primaria
Ocupacin: Quehaceres Domsticos
Direccin: San Jos de Caldern
Grupo sanguneo: desconoce
Motivo de consulta:
Dolor abdominal
Enfermedad Actual
Paciente refiere que hace aproximadamente 24 horas presenta dolor abdominal tipo
transfictivo, localizado en epigastrio, de inicio insidioso, que se irradia hacia hipocondrio
izquierdo y espalda, de intensidad en la escala de EVA 6/10 el cual al cabo de dos horas se
exacerba, el cual es de tipo continuo, de evolucin aguda, de intensidad EVA 10/10, el cual no
se modifica con los cambios de posicin y no se relaciona con la miccin o defecacin; este
cuadro se acompaa de vmitos en abundante cantidad en nmero de 6 (100-120cc), de
coloracin blanquecina y aspecto espumoso.
APP
Hipertensin Arterial Crnica diagnosticada hace cinco aos. En tratamiento con Losartan
Pancreatitis hace 3 meses. Hospitalizada en el Hospital General Docente de Caldern.
APF
Hermana: Diabetes Mellitus tipo 2
AQx
Colecistectoma hace 6 meses.
AGO
Menarquia 15 aos, ciclos menstruales irregulares cada 15 das, flujo escaso, dismenorrea,
Inicio de Vida Sexual Activa 20 aos, Menopausia: a los 55 aos
Alergias: No refiere
Hbitos:
Fisiolgicos
Alimentacin 3v/da variada y equilibrada.
Miccin: 3-4 v/d
Defecacin: 1v/d
Higiene: bao diario
Sueo: 8h
PATOLGICOS
Tabaco: No.
Alcohol: No
Drogas: No
Automedicacin: No
Fuente de informacin: Directa
Examen Fsico:
Signos vitales:
TA: 140/80
FC: 73X
FR: 34X
T: 36,4C, axilar
Datos Antropomtricos
Peso: 67 kg
Talla: 1.55 cm
IMC: 27.88 Sobrepeso.
Inspeccin general
Paciente consiente, orientada en tiempo, espacio y persona, deshidratada afebril
Examen Fsico Regional
ABDOMEN
Inspeccin: Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo. Cicatriz a nivel de flanco
derecho y epigastrio
Examen Complemetarios
Coldoco tortuosos, dilatado, mide 11 milmetros desde hilio hasta su porcin distal, presencia
de imagen ecognica que proyecta sombra acstica posterior hallazgo en relacin con lito 14 *
8 mm
Laboratorio 2017/07/10
Hematocrito 33 37-47 %
Qumica
Gasometra
EB -2.0 0.0-0.3
Laboratorio 2017/07/12
Interpretacin
Gold Strart
Escala de Ranson
2 (Pancreatitis Leve)
Edad 82 aos
GOT 250
Diagnostico
RP
1) NPO
2) Solucin Salina 200cc/h
3) Tramadol 100mg IV dilucin lenta
4) Omeprazol 40mg IV/QD
5) Espera de CPRE + Colocacin de prtesis