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Le formulaire de demande de mutation doit tre utilis en cas d'volution de votre situation professionnelle
entranant :
un cKDQJHPHQWGHUpJLPHGH6pFXULWp6RFLDOH si vous tiez UDWWDFK(e) au rgime agricole, au rgime des
indpendants, une mutuelle de fonctionnaires, un rgime spcial ou au rgime tudiant...
Il convient de le complter et de le retourner votre nouvelle caisse d'assurance maladie accompagn
d'une photocopie d'une pice d'identit ou d'un titre de sjour et d'un relev d'identit bancaire (n IBAN).
Identification de l'assur(e)
Votre n de scurit sociale
Vos nom et prnoms
(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; prnoms dans l'ordre de l'tat civil)
(Si vous tes artiste auteur et que vous utilisez un pseudonyme, prcisez-le aprs votre nom de famille)
Le
IMPORTANT : si vous avez des enfants mineurs votre charge, veuillez complter un formulaire S3705.
Ce formulaire est tlchargeable sur www.ameli.fr ou demander votre caisse.
La loi rend passible damende et/ou demprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages
indus (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pnal).
En outre, l'inexatitude, le caractre incomplet des dclarations ou l'absence de dclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations
indues, peuvent faire l'objet d'une pnalit financire en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la scurit sociale.
L'organisme d'assurance maladie peut, tout moment, procder des oprations de contrle en vous demandant les pices justificatives de votre siuation (articles L. 114-10-3 et
L. 161-1-4 du Code de la scurit sociale).
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de votre organisme d'assurance maladie .
EXP 759,,