MINISTERIO DE COMERCIO EXTERIOR Y TURISMO

RESTAURANTES
DECLARACION JURADA

1.- INFORMACIN DEL ESTABLECIMIENTO

1 Razn Social

Nombres y
2
Apellidos

3 Nombre Comercial 4 N RUC

Domicilio
5
Empresa

6 Nmero 7 Interior 8 Localidad

Domicilio
9
Establecimiento

10
Nmero 11 Interior 12 Localidad

13 Regin 14 Provincia

15 Distrito 16 Ubicac.Geogrfica
CONDICIONES MNIMAS

17 Telfono 18 Fax

19 e-mail
20 Web

Docum.
21 Representante Legal 22
Identidad

Fecha de Inicio de N
23 24
Lic.Funcionamiento 25 Fecha Expedicin
Operaciones

2.- CONDICIONES MNIMAS DEL SERVICIO 3.- CALIDAD EN LA PREPARACIN DE COMIDAS Y BEBIDAS

SI NO SI NO

Cuenta con Licencia Municipal 32

Utiliza alimentos o ingredientes idneos
26
de Funcionamiento
Buen estado de conservacin
27 Utiliza alimentos en buen estado de
del local 33
conservacin
Buen estado de conservacin
28 Mobiliario
34
Cuenta con Carta o Men

Buen estado de conservacin de

29
equipos Los platos son elaborados con
35
ingredientes que se indican en la
Optimas condiciones de Carta o Men
30
higiene
Cu m p le con las n orm a s d e Cumple con las dems disposiciones
31 36
seguridad vigentes municipales correspondientes

La presente tiene el carcter de Declaracin Jurada de acuerdo a lo establecido en los artculos 6 y 7, del D.S.N 025-2004-MINCETUR, Reglamento de
Restaurantes vigente, manifestando que los datos sealados expresan la verdad y que conozco las sanciones administrativas y penales a que habr lugar en
caso de falsedad.

...........................................
Fecha
Nombre y Firma del Interesado