REKAPITULASI PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM

Provinsi..Bulan ..Tahun ..
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
SARANA PERPIPAAN JARINGAN PERPIPAAN NON BUKAN JARINGAN
PERUSAHAAN AIR MINUM DEPOT AIR MINUM PERPIPAAN (SGL, SPT,
PDAM/PT
(PDAM/PT) PAH, DLL) KOMUNAL

JML PENDUDUK
KUALITAS KUALITAS KUALIT KUALITA
NO NAMA KABUPATEN/KOTA

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
JML SAMPEL

JML SAMPEL

JML SAMPEL

JML SAMPEL
AIR AIR AS AIR S AIR

TERLAYANI

TERLAYANI
JML PDDK

JML PDDK
RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
TMS

TMS

TMS

TMS
MS

MS

MS

MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
JUMLAH
KUMULATIF BULAN LALU
KUMULATIF SAMPAI BULAN INI
PERSENTASE (%)

..................,.............................
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ....................

Keterangan :
MS = Memenuhi syarat
TMS = Tidak memenuhi syarat ...................................
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu NIP.............................
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
% Kualitas air MS = jumlah komulatif sampai bulan ini kualitas air MS /jumlah sampel x100%
% Kualitas air TMS = jumlah komulatif sampai bulan ini kualitas air TMS /jumlah sampel x100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual
klangsung kepada konsumen.
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau
bangunan/perlindungan mata air, dll
RPAM adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Kabupaten
kolom 3 : diisi jumlah penduduk
kolom 4,15 : diisi jumlah penduduk yang terlayani oleh sarana yang diakses baik sambungan rumah, kran umum atau hidran umum
kolom 5,10, 16, 21 : diisi jumlah sampel yang diambil pada sarana air minum
kolom 6,11, 17, 22 : diisi jumlah hasil pemeriksaan kualitas air minum yam memenuhi syarat sesuai dengan permenkes 492
kolom 7, 12, 18, 23 : diisi jumlah hasil pemeriksaan kualitas air minum yang tidak memenuhi syarat sesuai permenkes 492
kolom 8, 13, 19, 24 : diisi hasil intervensi RPAM
kolom 9, 14, 20 : diisi jumlah sarana air minum sesuai dengan sarana yang diakses
 REKAPITULASI PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM
Kabupaten ..Bulan ..Tahun ..
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
sarana perpipaan perusahaan air minum DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM/PT BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (SGL, SPT,
(PDAM/PT) PAH, DLL) KOMUNAL

JML PENDUDUK
NAMA HASIL IKL KUALITAS HASIL IKL KUALITAS HASIL IKL KUALITAS HASIL IKL KUALITAS

JML DIPERIKSA

JML DIPERIKSA

JML DIPERIKSA

JML DIPERIKSA
NAMA AIR AIR AIR AIR

JML SARANA

JML SARANA
JML SAMPEL

JML SAMPEL

JML SAMPEL

JML SAMPEL
TERLAYANI

TERLAYANI
NO PUSKESM

JML PDDK

JML PDDK
KECAMATAN

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
AS

SARANA
T+AT

T+AT

T+AT

T+AT
TMS

TMS

TMS

TMS
JML
R+S

R+S

R+S

R+S
MS

MS

MS

MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
JUMLAH
KUMULATIF BULAN
KUMULATIF SAMPAI
PERSENTASE (%)

..................,.............................
Keterangan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota (*)....................
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi
AT = Amat Tinggi ........................................
MS = Memenuhi syarat NIP ..................................
TMS = Tidak memenuhi syarat
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
% Kualitas air MS = jumlah komulatif sampai bulan ini kualitas air MS /jumlah sampel x100%
% Kualitas air TMS = jumlah komulatif sampai bulan ini kualitas air TMS /jumlah sampel x100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa
Jaringan
tangan,perpipaan non PDAM
penampungan (sarana
air hujan, air minum
terminal komunal)
air, mobil tangkiadalah sarana
air, atau air minum yang di akses
bangunan/perlindungan mataoleh
air, masyarakat minimal 50 KK
dll
RPAM adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama kecamatan
kolom 3 : diisi nama puskesmas
kolom 4 : diisi jumlah penduduk seluruh kecamatan
kolom 5,22 : diisi jumlah penduduk yang terlayani oleh sarana yang diakses baik sambungan rumah, kran umum atau hidran umum
kolom 6,14,23,31 : diisi jumlah sarana yang dilakukan Inspeksi Sanitasi
kolom 7,15,24,32 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 8,16,25,33 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
kolom 9,17,26,34 : diisi hasil intervensi RPAM
kolom 10,18,27,35 : diisi jumlah sampel yang diambil pada sarana air minum
kolom 11,19,28,36 : diisi jumlah hasil pemeriksaan kualitas air minum yam memenuhi syarat sesuai dengan permenkes 492
kolom 12,20,29,37 : diisi jumlah hasil pemeriksaan kualitas air minum yang tidak memenuhi syarat sesuai permenkes 492
kolom 13,21,30 : diisi jumlah sarana air minum sesuai dengan sarana yang diakses
(*) : coret yang tidak perlu
 REKAPITULASI INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
Puskesmas... .......Kode..Kecamatan ..Bulan .. .Tahun ..
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

sumur gali sumur pompa tangan sumur bor dengan mobil tangki dan perlindungan mata air penampungan air perpipaan PDAM/PT perpipaan non Depot Air Minum
pompa listrik terminal air hujan PDAM/PT (Komunal)

NO NAMA JML

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk
Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk
DESA/KELURAHAN PENDUDUK
T T T T T T T T T

terlayani

terlayani

terlayani

terlayani

terlayani

terlayani
terlayani

terlayani

terlayani
R R R R R R R R R

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah
RPAM

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
+ + + + + + + + +
+ A + A + A + A + A + A + A + A + A
S T S T S T S T S T S T S T S T S T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

1
2
3
JUMLAH
KOMULATIF
KOMULATIF BULAN
SAMPAILALU
BULAN
INI
PERSENTASE (%)

..................,.............................
Kepala Puskesmas ....................
Keterangan :
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi ........................................
AT = Amat Tinggi NIP ..................................
MS = Memenuhi syarat
TMS = Tidak memenuhi syarat
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK
RPAM adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama desa/kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 4, 9, 14, 19, 24, 29, 34, 39, 44 : diisi jumlah penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45: diisi jumlah per- jenis sarana yang ada
kolom 6, 11, 16, 21, 26, 31, 36, 41, 46 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 7, 12, 17, 22, 27, 32, 37, 42, 47 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
kolom 8, 13, 18, 23, 28, 33, 38, 43, 48 : diisi jumlah sarana yang di intervensi RPAM
 REKAPITULASI INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARAN
Puskesmas................Kode ..Kecamatan ..Bula
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BULAN

sumur bor dengan

sumur gali sumur pompa tangan pompa listrik

NAMA JML
NO

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
DESA/KELURAHAN PENDUDUK
T T

terlayani

terlayani
terlayani
R R R

jumlah

jumlah

jumlah
RPAM

RPAM
+ +
+ + +
A A
S S S
T T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
JUMLAH
KOMULATIF
KOMULATIF BULAN
SAMPAILALU
BULAN
INI
PERSENTASE (%)

..................,........
Kepala Puskesma
Keterangan :
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi ..............................
AT = Amat Tinggi NIP .......................
MS = Memenuhi syarat
TMS = Tidak memenuhi syarat
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam be
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK
RPAM adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, termi
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama desa/kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 4, 9, 14, 19, 24, 29 : diisi jumlah penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 5, 10, 15, 20, 25, 30 : diisi jumlah per- jenis sarana yang ada
kolom 6, 11, 16, 21, 26, 31 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 7, 12, 17, 22, 27, 32 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
kolom 8, 13, 18, 23, 28, 33 : diisi jumlah sarana yang di intervensi RPAM
KUNGAN SARANA AIR MINUM INDIVIDU
..Bulan .. .Tahun ..
NGKUNGAN BULAN INI

umur bor dengan mobil tangki dan penampungan air

perlindungan mata air
pompa listrik terminal air hujan
Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk
T T T T
terlayani

terlayani

terlayani
R R R
jumlah

jumlah

jumlah
RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
+ + + +
+ + +
A A A A
S S S
T T T T

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

..................,.............................
Kepala Puskesmas ....................

........................................
NIP ..................................

enjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
rakat minimal 50 KK

ampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll