CIRUGIA

REVISTA SOCIEDAD BOLIVIANA DE CIRUGA Vol.
13 N 1 - Enero - Abril 2007
REVISTA
BOLIVIANA
DE CIRUGA
Depsito Legal: 4-3-132-93
COMIT EDITORIAL
DIRECTOR Dr. Jos Oras Rivera
EDITOR Dr. Flavio Vsquez Luna
CONSEJO EDITORIAL Dr. Ramiro Pary Montesinos
Dr. Andrs Coca Aranibar
Dr. Fernando Maceda Alvarez
EDITORES RESPONSABLES POR CAPTULO
Cochabamba Dr. Jos A. Torrico Camacho
Santa Cruz Dr. Oscar Espinoza
Oruro Dr. Carlos Alanes
Chuquisaca Dr. Gregorio Valda
Dr. Jaime Arduz
Potos Dr. Filemn Veizaga Meneses
Beni Dr. Osman Sikujara
Tarija Dr. Luis Torrico
Pando Dr. Juan Villazn
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE CIRUGA
Direccin de la Revista: Edificio Guadalquivir, Av. 20 de Octubre N 2332 Mezanine of. 105
Casilla N 13526 Telfs.: 71551259 70629802
E-mail: j_oriasrivera@hotmail.com - vinisius100@yahoo.es La Paz - Bolivia
1
Vol. 13 N 1 - Enero - Abril 2007 SOCIEDAD BOLIVIANA DE CIRUGA REVISTA
DIRECTIVA NACIONAL
CAPTULO COCHABAMBA
GESTIN 2006 - 2008
PRESIDENTE Dr. Alberto Requena

VICEPRESIDENTE Dr. Luis Bustamante
PRIMER SECRETARIO Dr. Julio Villarroel
SEGUNDO SECRETARIO Dr. Gonzalo Torres
TESORERO Dr. Tito Trgeda
VOCALES Dr. Jos Arrieta
Dra. Nancy Otero
Dr. Sergio Aparicio
CAPTULO LA PAZ
PRESIDENTE Dr. Jos Oras Rivera

VICEPRESIDENTE Dr. Flavio Vsquez Luna
PRIMER SECRETARIO Dr. Miguel Inchauste Rioja
SECRETARIO DE HACIENDA Dr. Nataniel Claros Beltrn
SECRETARIO DE ACTAS Dr. Luis Waldo Villegas
SECRETARIO RELACIONES
INTERNACIONALES Dr. Ral Urquizo Rojas
VOCALES Dr. Denny Salazar Peredo
Dr. Jimmy Centellas
Dra. Mara Flores C.
TRIBUNAL DE TICA Dr. Walter Arteaga Cabrera
Dr. Hugo Palazzi Moscoso
Dr. Javier Luna Orosco
Dr. Edgar Ledezma Galvez
COMISIN DE ADMISIN Dr. Angel Poveda
Dr. Nicols Mitru T.
Dr. Ramiro Pary M.
COMISIN JORNADA 2007 Dr. Marco A. Espinoza Cubillo
COMISIN JORNADA 2008 Dr. Ramiro Pary M.
2
REVISTA SOCIEDAD BOLIVIANA DE CIRUGA Vol. 13 N 1 - Enero - Abril 2007
CAPTULO CHUQUISACA
PRESIDENTE Dr. Gregorio Valda Ameller

VICEPRESIDENTE Dr. Javier Arduz Arduz
SECRETARIO GENERAL Dr. Jhonny Mendez Acua
SECRETARIO DE ACTAS Dr. Mirko Ampuero Auza
SECRETARIO DE HACIENDA Dr. Zacaras Crespo
VOCALES Dr. Rolando Gallo G.
Dr. Donald Dorado
Dr. Willy Hurtado
CAPTULO ORURO
PRESIDENTE Dr. David Torres

VICEPRESIDENTE Dr. Jos Gutierrez
SECRETARIA DE HACIENDA Dr. Grover Villavicencio
SEGUNDO SECRETARIO Dr. Gonzalo Torres
VOCALES Dr. Freddy Espada
Dr. Adan Gutierrez
COMIT DE TICA Dr. Sixto Guzmn
Dr. Franklin Ona
CAPTULO SANTA CRUZ
PRESIDENTE Dr. Oscar Espinoza

VICEPRESIDENTE Dr. Mario Gianella
SECRETARIO GENERAL Dr. Marcos Garafulic
TESORERO Dr. Luis Parada
SECRETARIO DE ACTAS Dr. Luis Tapia
VOCALES Dr. Carlos V. Mendoza
Dr. Mario Mendoza
Dr. Rudy Ustares
COMIT CIENTFICO Dr. Jorge Coronado
3
CAPTULO BENI
PRESIDENTE Dr. Osman Sikujara Quiroga

VICEPRESIDENTE Dr. Fernando Aquim Vargas
SECRETARIO GENERAL Dr. Fernando Pinto Chavarra
TESORERO Dr. Alfredo Limpias
VOCALES Dr. Julio Surez Parada
Dr. Dario Aubael Mndez
CAPTULO POTOSI
CAPTULO TARIJA
CAPTULO PANDO
DIRECTIVAS NO ACTUALIZADAS
4
REVISTA
BOLIVIANA
DE CIRUGA
NDICE
Contenido Pag.
Editorial.................................................................................................................................................7
TRABAJOS ORIGINALES
Apendicectoma por Tcnica Acuscpica o Microlaparoscpica
Dr. Maceda A. Fernando .....................................................................................................................9
Error Diagnstico y Teraputico en Apendicitis Aguda

Dr. Royo Roca R., Claros Beltrn N., Urquizo Rojas R. ............................................................15
Incidencia de Anemia en Donadores Altruistas del Banco de Sangre

de la ciudad de El Alto JUNIO 2004 JUNIO 2005
Dra. Maribel Escobar Martnez, Dr. Cristhian Camacho Gutirrez,
Dr. Marco Antonio Vsquez V. .......................................................................................................20
TRABAJO DE INGRESO
Utilizacin del ndice Pronstico de Moore (ITAP) para el Tratamiento
de la Lesin Colnica en el Traumatismo Abdominal Penetrante
Dr. Ramiro F. Pinilla Lizrraga ......................................................................................................26
CASOS CLNICOS
Vlvulo de Ciego - Reporte de Caso
Dr. Salazar Peredo Denny, Dr. Pary Montecinos Ramiro, Mauricio Canaza Juan ...............45
ACTUALIZACIN
Tomografa Computarizada y su utilidad en la Evaluacin
de la Severidad de la Pancreatitis
K.R. Michel Gutirrez, M. A. Patzi Chavarra .............................................................................51
Tratamiento Quirrgico de las Complicaciones de la Pancreatitis Aguda

Segunda Parte
Dr. Ramiro Pary M., Dr. Eulogio Acarapi R .................................................................................57
Semblanza del Dr. Otto Brieger Iiguez .....................................................................................65
Declaracin de la Asociacin Mdica Mundial sobre la Negligencia Mdica

Adoptada por la 44 Asamblea Mdica Mundial, Marbella Espaa,
Septiembre de 1992 ..........................................................................................................................67
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES.......................................................................................70
5
En la prxima edicin
Temas del XXIII Congreso Boliviano de Ciruga efectuado el 27-28 y 29

de Septiembre del 2006
La Paz - Bolivia
6
EDITORIAL
CIRUGA BARITRICA
La obesidad mrbida es una enfermedad muy difcil de curar. Es la segunda causa de muerte
evitable despus del tabaquismo en EEUU.
La forma ms fiable y correcta de medir el grado de obesidad es el ndice de Masa Corporal
(I.M.C.) = Kg. peso/altura en m2. Segn el comit Standar de la Sociedad Americana de ciruga
baritrica el IMC inferior a 25 es normal, entre 25 y 27 se denomina sobrepeso, la obesidad
es leve entre 27 y 30, moderada entre 30 y 35, severa entre 35 y 40, la obesidad mrbida tiene
un IMC entre 40 y 50, sper obesidad entre 50 y 65 llamndose sper/sper obesidad al IMC
mayor a 65 (1).
La severidad de la obesidad y el tiempo que el paciente lleva su obesidad presenta complicaciones

mdicas( diabetes, hipertensin, hipoventilacin, etc), sociales (vestimenta, higiene), econmicas
(regmenes intiles 13 billones de $ ao en USA) y psiquitricas ( depresin, sentido de culpa,
incapacidad).
El tratamiento mdico consistente en dietas, dietas supervisadas, cambios de conducta,
ejercicios, medicamentos, combinacin de los anteriores grupos de terapia como los comedores
obesos annimos, falla en el 98% de los casos de obesidad mrbida.
El tratamiento quirrgico est indicado en el obeso mrbido con IMC mayor a 40 Kg/m2. que
permite el control a largo plazo. Al tratamiento quirrgico se denomina como ciruga baritrica
que viene del griego "baros"= peso y de "iatrein=tratamiento". Se conoce ms de 28 operaciones.
Las ms comunes son:
Tcnicas Restrictivas
Baln intragstrico bajo anestesia general se introduce por endoscopa, luego se infla con
500 cc de lquido coloreado con azul de metileno. El baln inflado en el estmago es una masa
ocupante, produce una sensacin de plenitud gstrica y saciedad con menor cantidad de
comida. El baln se retira a los seis meses, despus de ese tiempo puede romperse y obstruir
el tubo digestivo. Cuando se rompe el azul de metileno se elimina por la orina permitiendo el
pronto retiro del baln roto.
La banda gstrica es otro procedimiento que ha sido muy favorecido con la videociruga
(laparoscopa), consiste en instalar un cinturn en el estmago al que lo divide en dos cuerpos
el superior con un espacio aproximado para 15 cc y el segmento inferior ms grande. La banda
o cinturn se infla y grada el paso del segmento superior al segmento inferior. El estmago
en su segmento superior se llena con muy poca cantidad de alimentos y sensacin de saciedad.
Siendo los problemas operatorios como el abordaje (herida) y el tiempo quirrgico y los
problemas postoperatorios de dolor, minimizados por la video ciruga, logrndose una aceptacin
amplia de los pacientes. Este hecho ha permitido la fabricacin y proliferacin de distintos
modelos y materiales de bandas gstricas.
Gastrectoma en manga reduce la capacidad de recibir alimentos del estmago de 1200 cc

a 150 cc aproximadamente, se extirpa en forma vertical la porcin izquierda del estmago
incluyendo el fondo gstrico, se reduce el apetito al resecar el fondo gstrico, la continuidad
7
del estmago con el resto del intestino esta conservada. Esta tcnica es empleada por el 2%
de los cirujanos, con un 50% de prdida de peso a 5 aos mortalidad del 1% y 10% de
morbilidad. Mala calidad de vida por los vmitos y la mala ingesta de alimentos.
Esta ciruga en algunos casos es suficiente para bajar de peso, en otros se requiere complementar
la ciruga con otro procedimiento como la derivacin biliopancretica.
Gastroplasta vertical anillada consiste en realizar una seccin gstrica en el estmago

superior dejando un segmento tubular instalando una banda gstrica ajustable en el lmite
inferior de la seccin, la mitad inferior del estmago queda intacta, con un alto ndice de
fracasos que llegan del 25% al 50%. Su uso ha quedado relegado al 1% de los casos.
Tcnicas Derivativas
Bypass Gstrico en la actualidad es considerado la tcnica STANDARD para la obesidad,
es efectivo para tratar la obesidad mrbida reduce el peso, sin recurrencias, y evita tambin
las complicaciones propias de esta enfermedad. Este procedimiento consiste en la seccin
gstrica a nivel del cardias 5/6 la sutura del cuerpo gstrico el que se deja desfuncionalizado
y la anastomosis gastroyeyunal con diferentes variantes anastomticas: laterolateral, trmino
lateral, termino-terminal, en Y de Roux, etc. cumpliendo el objetivo de reducir el estmago en
su capacidad de receptculo alimenticio mnimo y derivacin biliodigestiva. Esta tcnica aplicada
en principio con ciruga abierta, ahora tambin se lo realiza por medio de ciruga videoasistida
(laparoscpica). El 98% de los pacientes disminuyen ms de un 75% de su sobrepeso los
resultados se mantienen ms de 5 aos. La morbilidad de 10% con mortalidad de 1%,
manteniendo una buena calidad de vida. Las complicaciones tardas son dficit de hierro,
calcio, cido flico, B1 y B6. Anemia en mujeres que menstran.
Cruce duodenal. (Gastrectoma tubular + derivacin biliopancretica)

Hess y Scopinaro han contribuido a una mayor difusin de estas tcnicas. Consiste en combinar
alguna tcnicas previamente descritas, como la gastrectoma tubular ms derivacin
biliopancretica; gastroplasta vertical anillada + derivacin biliopancretica, anastomosando
el segmento superior con el yeyuno y la anastomosis yeyuno yeyunal (bypass gstrico de Fobi,
de Capella), la anastomosis gastroileal y la yeyuno-ileal distal, cerca a la vlvula ileocecal
inclusive (Marceau). El xito llega al 90 % con prdidas de hasta un 70% de sobrepeso. Puede
presentar deficiencias de hierro, calcio, protenas y vitaminas liposolubles (A, D, K, caroteno)
a largo plazo.
En conclusin no todos los procedimientos son indicados a todos los pacientes, no existe hasta
la fecha una tcnica nica para tratar la obesidad mrbida, cada uno de ellos debe ser aplicado
con un minucioso estudio de las caractersticas psicobiosociales del paciente para tener un
mejor resultado. Sin embargo la ms recomendable es el by pass gstrico con sus variantes.
Dr. Ramiro Pary Montecinos
8
TRABAJOS ORIGINALES
APENDICECTOMA POR TCNICA ACUSCPICA

O MICROLAPAROSCPICA
Dr. Maceda A. Fernando*
RESUMEN
OBJETIVO
Describir el abordaje microlaparoscpico en el tratamiento de la apendicitis aguda, como tcnica
diagnstica y de alternativa de tratamiento en pacientes seleccionados, evaluando las complicaciones
y resultados post operatorios.
PACIENTES Y MTODO
Estudio prospectivo y descriptivo Perodo enero 2003- mayo 2006
288 apendicectomas abiertas
76 apendicectomas laparoscpicas convencionales realizadas en el mismo perodo
18 pacientes tratados mediante apendicectoma acuscpica
10 pacientes del sexo femenino, con una edad media de 18 aos. Se practic la tcnica Acuscpica
utilizando instrumental de 2mm con anestesia general y neumoperitoneo controlado. Las
indicaciones fueron 10 apendicitis agudas, 4 sndromes de fosa iliaca derecha, 4 casos de abdomen
agudo.
RESULTADOS
El abordaje acuscpico permiti la exploracin completa del abdomen en un 100 % de los casos,
confirmando o diagnosticando los caso de apendicitis aguda, permitiendo resolver en todos los
pacientes su problema. El tiempo operatorio promedio fue de 23 minutos. El dolor post operatorio
fue mnimo. La estancia hospitalaria fue de 1.2 das, y el retorno a la actividad normal al cabo
de 3 das en promedio, no ha habido complicaciones post operatorias mayores y la mortalidad
de la serie fue del 0 %. Ningn paciente ha requerido reintervencin.
CONCLUSIONES
La apendicectoma acuscpica es una alternativa eficaz y segura, en pacientes seleccionados,
dados sus buenos resultados teraputicos y estticos, optimizando los resultados de la
apendicectoma laparoscpica convencional.
INTRODUCCIN instrumental, que permiten realizar cirugas

con mini incisiones.
La caracterstica de nuestro siglo, y En algunos casos la acuscopa diagnstica
tendencia actual de los cirujanos es el es de gran utilidad en el abdmen agudo
mini intervencionismo en beneficio del dudoso ya que permite establecer el
paciente, en este sentido, ha influido el diagnstico preciso y realizar el tratamiento
desarrollo tecnolgico, con el desarrollo adecuado con las ventajas del mini-
de micro cmaras de alta resolucin e intervencionismo.
* Docente Universitario Univalle La Paz, Fellow en Ciruga Hepatobilio-pancretica, Ciruj. Gral Hospital Arco
Iris y C.S.B.P.
9
La apendicitis aguda es uno de los Los pacientes fueron internados en el 100

principales motivos de ingreso en los % de los casos por emergencias, con
servicios de ciruga de nuestros hospitales, diagnsticos iniciales de Sndrome de
indudablemente su carcter de urgencia Fosa Ilaca derecha en 4 pacientes,
plantea un tratamiento quirrgico a la APENDICITIS AGUDA EN 10, Y
brevedad, y en muchos centros la ABDOMEN AGUDO EN 4 pacientes.
evolucin de la ciruga laparoscpica a
microlaparoscpica ha motivado que
diferentes autores se planteen ste
abordaje como alternativa a la laparoscopa
convencional y la laparotoma.
La acuscopa permite en pacientes
seleccionados, diagnosticar y decidir el
mejor tratamiento para el mismo, reducir
las complicaciones de la herida quirrgica
y el tiempo de hospitalizacin, todo ello
con el beneficio de una recuperacin post Para la indicacin de ciruga acuscpica:
operatoria precoz, una rpida reintegracin Criterios de inclusin: ausencia de
a la vida diaria y un mejor resultado contraindicacin mdica o anestsica y
esttico. Adems la acuscopa supone disponibilidad tcnica y/o tecnolgica del
una menor agresin quirrgica al paciente, equipo de acuscopa de guardia.
sobre todo por la ausencia de la herida Criterios de exclusin: Ms de cuatro das
que queda resumida a una puncin, ello de evolucin, defensa abdominal
podra reducir tambin la tasa de formacin generalizada, edad > a 65 aos,
de adherencias a la pared abdominal inexperiencia del cirujano, masa o
(motivo de otro trabajo en curso). abscesos en la ECOGRAFA o TAC. (4)
El objetivo del presente estudio es describir 10 pacientes del sexo femenino y 8 se
la tcnica acuscpica en el manejo de la sexo masculino, con una edad media de
patologa apendicular de urgencia, en 18 aos. Se practic la tcnica Acuscpica
pacientes estrictamente seleccionados de utilizando instrumental de 2mm con
acuerdo a criterios de exclusin. anestesia general y neumoperitoneo
Analizando su capacidad diagnstica y controlado.
teraputica, sus complicaciones y su
impacto en la recuperacin de los Utilizamos la tcnica americana, es decir
pacientes. el paciente en decbito dorsal activo, con
el cirujano y ayudante a la izquierda del
PACIENTES Y MTODO mismo. El primer gesto operatorio es la
exploracin de la cavidad abdominal, para
Estudio prospectivo y descriptivo de 18 confirmar el diagnstico, buscando una
pacientes sometidos por indicacin buena exposicin de los cuatro cuadrantes
quirrgica a apendicectoma acuscpica, abdominales aprovechamos de la
en el perodo de enero 2003 a mayo 2006, movilidad de la mesa quirrgica, llevando
en ste mismo intrvalo de tiempo se al paciente de una posicin de Fowler a
realizaron 76 apendicectomas una de Trendelemburg y lateralizaciones
laparoscpicas y 288 apendicectomas alternadamente.
abiertas.
10
TROCARS
ACUSCPICOS
TROCAR 10 MM
VERESS
Una vez realizado o confirmado el

diagnstico de apendicitis aguda,
evaluamos la factibilidad de la tcnica
acuscpica; si es factible, posicionamos
el resto de los puertos de 2 mm en regin
suprapbica y en F.I.I. triangulando la
posicin para un mejor trabajo en relacin
a la base de insercin apendicular en el
ciego, independientemente que la punta
apendicular sea pelviana o retrocecal, etc.
Confirmado el diagnstico se procede al
tratamiento del meso vascular apendicular,
mediante endoligadura con monofilamento,
polidioxanona, poliglactina o catgut Cr. 2/0
a travs del mismo en el diedro de la base
y seccin, as queda esqueletizada la base
apendicular donde realizamos dos
endoligaduras y una tercera a 5 mm distal
a las anteriores, de esta manera evitamos
el vaciamiento del contenido cecal a
cavidad. En ste punto prefiero realizar la
mucoclasia electrotrmica del mun con
la punta del Hook. No realiz invaginacin
de mun.
Posicionamos la mesa quirrgica en
Trendelemburg y la rotamos hacia la
izquierda del paciente, para mejor
exposicin del campo operatorio,
identificamos rea cecal y base de
apndice cecal, en caso de evidenciar
lquido libre, sistemticamente realizamos
la toma de muestra para cultivo y
antibiograma, con posterior lavado y
aspirado con solucin fisiolgica.
11
Retiramos la pieza operatoria mediante una endobolsa a travs del puerto umbilical.
Se realiza un lavado exhaustivo de cavidad. Concluimos la ciruga aplicando bandas
adhesivas a los puertos de trabajo.
As es como culminamos la ciruga:
ANTES DESPUS
12
RESULTADOS El retorno a la actividad normal al cabo

de 3 das en promedio, no ha habido
El abordaje acuscpico permiti la complicaciones post operatorias mayores,
exploracin completa del abdomen en un y la mortalidad de la serie fue del 0%.
100 % de los casos, confirmando o Ningn paciente ha presentado infeccin
diagnosticando los casos de apendicitis de herida o requerido reintervencin.
aguda, permitiendo resolver en todos los
pacientes su problema mdico-quirrgico. CONCLUSIONES
A medida que los cirujanos adquieren

mayor entrenamiento y destrezas en las
tcnicas laparoscpicas o acuscpicas, y
haya mayor disponibilidad de los equipos
e instrumental en las instituciones y a un
menor costo se puede recomendar el uso
de la acuscopa en pacientes con
sospecha de apendicitis aguda, excepto
en los casos de peritonitis avanzada por
El tiempo operatorio promedio fue de 23 la mayor frecuencia de absceso
minutos. El dolor post operatorio fue intraabdominal postoperatorio descrito en
mnimo. La estancia hospitalaria fue de la literatura (6), o en otros en los que est
1.2 das. contraindicado el abordaje laparoscpico
en general.
1) La apendicectoma acuscpica es una

alternativa eficaz y segura, en pacientes
seleccionados, dados sus buenos
resultados teraputicos, funcionales,
estticos y su baja morbilidad, si el
cirujano actuante cuenta con
entrenamiento en apendicectoma
laparoscpica, lazos y endoligaduras.
2) La utilizacin de nudos intra y

extracorpreos elimina la asistencia de
la ptica de 2 mm. para controlar el
pedculo apendicular, con CLIPS o
ENGOGHIAS factor importante en la
relacin costo beneficio.
3) El dolor postoperatorio es mnimo, y se

circunscribe generalmente a la regin
peri umbilical, disminuyendo la
necesidad de analgsicos y por lo tanto
los costos.
13
4) Menor ndice de complicaciones 5) Maceda F, Michelic G, Apendicectoma

parietales. Ninguna onfalitis ni abscesos acuscpica: 76 Congreso Argentino de Ciruga.
2005.
de herida en nuestra serie. No hubo 6) Mutter D, Navez B, Gury JF, Guiot P, Russier
mortalidad en esta serie. Y, Vix M, et al. Value of microlaparoscopy in
the diagnosis of right iliac fossa pain. Am J
5) Rpido reestablecimiento y reinsercin Surg 1998; 176:370-372.
social, estudiantil o laboral. 7) Risquez F, Pennehouat G, Fernandez R, et al.
Microlaparoscopy: A preliminary resport. Human
Repro 2000;8:1701-1702.
5) El desarrollo tecnolgico y el mayor 8) Salky BA, Edye MB. The role of laparoscopy
grado de entrenamiento en ciruga in the diagnosis and treatment of abdominal
acuscpica ampliarn las indicaciones pain syndromes. Surg Endosc 1998;12(7):911-
de esta tcnica. 4.
9) Schier F. Laparoscopic appendectomy with 1.7-
mm instruments. Pediatr Surg Int.1998; 14 :142
BIBLIOGRAFA 143.
10) Semm K. Endoscopic appendicectomy.
1) Almeida O, Jr. Rizk B, Microlaparoscopy: Endoscopy 1983; 15: 59-64.
evolution, present and future. Mid East Fertil 11) Valencia R,Cueto, J.: Technical Modifications
soc. 1998, 3 (3) : 1-2. for Laparoscopic Appendectomy and Other
2) Almeida OD Jr., Val-Gallas JM, Rizk B. Pelvic Procedures Using Microinstruments.
Appendectomy under local anaesthesia Surgical Laparoscopy, Endoscopy &
following conscious pain mapping with Pe r c u t a n e o u s Te c h n i q u e s . A u g u s t
microlaparoscopy. Hum Reprod:1998;13:588- 2000;10(4):211-214.
90. 12) Yau, Lau, K. Comparison of Needlescopic
3) Gngora JC, Marescaux J. La ciruga del siglo A p p e n d e c t o my ve r s u s C o nve n t i o n a l
XXI, nuevas tcnicas. Rev Colom Cir 2001; 16: Laparoscopic Appendectomy: A Randomized
229-234. Controlled Trial
4) Liu St. Et al. Que factores de riesgo condicionan Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005;
la conversin de una Apendicectoma 15(2): 75-9
Laparoscpica?: J Am Coll Surg 2002;194(3)
298-305.
14
TRABAJOS ORIGINALES
ERROR DIAGNSTICO Y TERAPUTICO EN

APENDICITIS AGUDA
Dr. Royo Roca R. *
Claros Beltrn N. **
Urquizo Rojas R. ***
RESUMEN
Objetivo: Demostrar que el error en el diagnstico y tratamiento empleado en pacientes con

apendicitis aguda en policlnicos u otros centros, privados o del gobierno, condicionan incremento
de la morbi-mortalidad.
Diseo Metodolgico: Serie de Casos
Lugar y Sede: Servicio de Ciruga del Hospital Obrero N 1 (La Paz Bolivia) dependiente
de la Caja Nacional de Salud. Hospital de Tercer Nivel.
Resultados: Se analizaron 238 pacientes, operados entre Abril de 2002 a Abril del 2003, con
un promedio de edad de 38 aos (rango de 13 a 90 aos), divididos en 3 subgrupos de acuerdo
a la procedencia del paciente.
Grupo I: Grupo control, pacientes que no recibieron medicacin antes de su admisin hospitalaria.
Grupo II: Pacientes transferidos de policlnico o de otros centros dependientes de la C.N.S.
Grupo III: Pacientes transferidos de centros privados (independientes de la C.N.S.
Conclusiones: La demora en el diagnstico y tratamiento quirrgico determina un incremento
de la morbimortalidad en casos de Apendicitis Aguda.
El inicio indiscriminado de antibiticos o analgsicos est asociado a mayores complicaciones
postoperatorias.
PALABRAS CLAVE
Apendicitis aguda, diagnstico y tratamiento.
l. INTRODUCCIN en ciertos aspectos; en algunos empleos,

en pases remotos, como en las
Antes del descubrimiento de los expediciones a la Antrtida, se pide a los
antibiticos, la apendicitis constitua un empleados, como requisito, haber sido
problema mdico de primer orden por su sometidos a una apendicetoma. En los
frecuencia y elevada mortalidad, tanto es astronautas parece ser tambin
as que antes de la segunda guerra imprescindible.
mundial hubo incluso una moda: operarse
el apndice en forma profilctica para La apendicitis aguda es la patologa
evitar mayores males, como algo rutinario. abdominal quirrgica ms comn en los
Esta manera de pensar todava perdura servicios de urgencias, que puede simular
* Cirujano General
** Cirujano de Planta Servicio de Ciruga Hospital Obrero N 1
*** Jefe de Servicio de Ciruga General Hospital Obrero N 1
15
muchas otras afecciones debido a su II.- OBJETIVO GENERAL:

presentacin en cualquier edad y a sus
caractersticas clnicas lo que puede llevar Demostrar que el error en el diagnstico
a realizar un diagnstico errneo y por y tratamiento previo con analgsicos
ende un mal tratamiento e inducirnos a y/o antibiticos, empleado en pacientes
realizar antibiticoterapia y uso de con apendicitis aguda en policlnicos u
analgsicos que no solucionan el cuadro, otros centros, condiciona que en el
sino lo enmascaran dejando que la momento de su admisin estos
patologa siga su evolucin natural y pacientes presenten cuadros de
cuando el paciente es sometido, apendicitis aguda complicada,
tardamente a ciruga se encuentre una incrementando su morbi mortalidad.
patologa apendicular complicada con
perforacin, gangrena, peritonitis localizada III.- MATERIAL Y MTODOS
o generalizada o absceso retroperitoneal. A. METODOLOGA DE LA
INVESTIGACIN: Serie de Casos.
El diagnstico de Apendicitis Aguda es
eminentemente clnico, y su confirmacin B. LUGAR Y SEDE: Se realiz en el
requiere de un hemograma y tardamente Servicio de Ciruga del Hospital Obrero
una radiografa simple de abdomen. La N1 dependiente de la Caja Nacional
ecografa no tiene especificidad de Salud.
diagnstica.
C. TIEMPO: Todos los pacientes operados
El Hospital Obrero N 1 dependiente de de Apendicitis Aguda en el periodo de
la Caja Nacional de Salud (CNS), como tiempo comprendido entre abril de 2002
centro de tercer nivel y de referencia local a abril del 2003.
y nacional, recibe pacientes que acuden
a consulta por primera vez o transferidos D. CRITERIOS DE INCLUSIN: Todos
de otros centros (de la CNS o privados). los pacientes admitidos con diagnstico
Estos pacientes, ante un cuadro de clnico de apendicitis aguda y
abdomen agudo, pueden en ocasiones corroborado por Histopatologa.
recibir tratamiento en base a analgsicos
y/o antibiticos en su policlnico u otros E. CRITERIOS DE EXCLUSIN:
centros privados o del estado, encubriendo Pacientes sometidos a laparotoma por
el proceso patolgico que evoluciona hasta otra etiologa que no sea apendicitis
presentar complicaciones que llevan a la aguda y cuyo abdomen agudo
sepsis. quirrgico era secundario a otra
etiologa.
El error en el diagnstico y manejo de los Pacientes menores de 13 aos de
pacientes con apendicitis aguda ocasiona edad, porque dependen de Ciruga
que se produzcan complicaciones que Peditrica.
d e t e r m i n a n u n a m ayo r e s t a n c i a
hospitalaria, mayor costo, mayor morbi F. DEFINICIONES:
mortalidad y el consiguiente retraso en la Apendicitis aguda no complicada:
restitucin del asegurado a sus labores. Cuadro inflamatorio sin compromiso
de la serosa del rgano.
16
Apendicitis aguda complicada: su estancia intrahospitalaria promedio de

Inflamacin que rebasa la serosa del 5 das (rango 2 a 7 das). Los hallazgos
rgano. intraoperatorios fueron de Apendicitis
aguda no complicada (sin compromiso de
G. RECOLECCIN DE DATOS: La la serosa) 69 pacientes (67%) y
recoleccin de datos se realiz en una complicada 34 pacientes (33%). No se
ficha de trabajo, diseada para el registran complicaciones postoperatorias
efecto, llenada con los datos del en este grupo.
paciente en el momento de su admisin
y en el postoperatorio, consignndose Grupo II: Comprende a pacientes
la transferencia, diagnstico, clnica, transferidos de algn centro o policlnico
evolucin, tratamiento previo, hallazgos dependiente de la CNS, que recibieron
intraoperatorios y estancia medicacin con analgsicos antibiticos
intrahospitalaria. y/o digestivos. Se describen 74 pacientes,
40 del sexo femenino (54%) y 34
IV.- RESULTADOS masculinos (46%). El promedio de
evolucin preoperatoria es de tres das
El grupo de estudio comprendi 238 (rango de 8 hrs a 4 das), su estancia
pacientes, operados entre Abril de 2002 intrahospitalaria promedio de 7 das (rango
a Abril del 2003, con un promedio de edad 3 a 10 das). Los hallazgos intraoperatorios
de 38 aos (rango de 13 a 90 aos), fueron: Apendicitis aguda no complicada
(Grfico 1) divididos en 3 subgrupos de 52 pacientes (70.2%) y complicada 22
acuerdo a la procedencia del paciente: pacientes (29.8%). Dentro las
Grupo I, control, pacientes que no complicaciones postoperatorias en este
recibieron medicacin antes de su grupo se registran 17 pacientes: 5
admisin hospitalaria, Grupo II, pacientes abscesos de pared, 3 abscesos
transferidos de policlnico o de otro centro intraperitoneales, 7 seromas, una
dependiente de la C.N.S. y Grupo III, neumona intrahospitalaria, y un fallecido
pacientes transferidos de centros privados que corresponde a 22.9, % de
(independientes de la C.N.S). complicaciones postoperatorias en este
Del total de pacientes, 112 pacientes grupo.
corresponden al sexo masculino (45.2%)
y 126 al sexo femenino (54.8%). (Grfico Grupo III: Pacientes transferidos de
2). Los grupos eran similares tanto en centros privados o pblicos independientes
edad como condicin fsica. de la CNS, que recibieron antibiticos y/o
analgsicos y son 61 pacientes, 36 del
Grupo I: Los pacientes de este grupo sexo femenino (59%) y 25 masculinos
fueron admitidos directamente en el (41%). El promedio de evolucin
servicio de urgencias del Hospital Obrero preoperatoria es de 7 das (rango de 2 a
sin haber recibido medicacin alguna o la 15 das), con una estancia intrahospitalaria
medicacin no alter el curso evolutivo, promedio de 10 das (rango 4 a 30 das).
corresponden: 103 pacientes, 61 del sexo Dentro los hallazgos intraoperatorios se
femenino (59%) y 42 masculinos (41%). describen apendicitis aguda no complicada
El promedio de evolucin preoperatoria 15 pacientes (24.6%) y complicada 46
fue de 36 hrs. (rango de 8 hrs. a 4 das), pacientes (75.4%). Dentro las
17
complicaciones postoperatorias en este rpida insercin del paciente a su vida

grupo se registran 18 pacientes: 6 absceso laboral (3).
de pared, 5 absceso retroperitoneal, 3 Pese a los cada vez ms sofisticados
seromas, 1 fstula entero cutnea, 1 mtodos de exmenes complementarios
neumona intrahospitalaria y 2 fallecidos existentes, la base del diagnstico sigue
por F.O.M., que corresponden a 29.5% de siendo la prolija anamnesis y el examen
complicaciones post-operator ias. fsico principalmente, ahora bien, son el
leucograma y una placa de Rx. simple de
ANLISIS DE LOS RESULTADOS: De abdomen los que corroboran el
los 238 pacientes estudiados, 112 diagnstico. (7)
pacientes (47%) recibieron tratamiento
previo, ya sea con analgsicos y/o La apendicitis aguda siempre debe
a n t i b i t i c o s, r e s u l t a n d o c i r u g a s sospecharse en los pacientes que se
complicadas en 102 pacientes (42.8%) quejan de dolor abdominal o que
(Grfico 3); con una morbilidad manifiestan sntomas mnimos que hagan
(complicaciones postoperatorias) del sospechar irritacin peritoneal. Es la causa
13.5% (32 pacientes) y con una mortalidad ms frecuente del dolor abdominal
de 1,26% (3 pacientes). (Grfico 4) persistente y progresivo en los
La estancia hospitalaria del primer grupo adolescentes, y es una causa comn, a
vari desde los 2 a 7 das y en el 2do y veces desconcertante y a menudo traidora,
3er grupo vari desde 3 a 30 das. (Grfico del cuadro de urgencia abdominal
5) (afeccin aguda del abdomen) en todas
De los 103 pacientes que no recibieron las edades y principalmente en la mujer.
tratamiento previo, en los cuales se La apendicitis aguda durante el embarazo
describe 0% de mortalidad y 0% de es un problema diagnstico especial
complicaciones postoperatorias, no se porque debe realizarse un detallado
describen complicaciones intraoperatorias. examen clnico evolutivo para su
Los 135 pacientes que recibieron disquisicin.
tratamiento previo con analgsicos y/o
antibiticos, (asociados o en monoterapia) No debe realizarse tratamiento con
fueron tratados como gastroenteritis, analgsicos o antibiticos en aquellos
infeccin de vas urinarias, anexitis, clico pacientes que presenten un cuadro
intestinal, clico biliar, sndrome doloroso abdominal que nos haga minimamente
premenstrual y otros. sospechar en apendicitis aguda, ya que
estos tienden a encubrir la signo-
V.- DISCUSIN sintomatologa de la afeccin, permitiendo
que contine su evolucin natural hasta
Pese a los avances tecnolgicos con los llegar a producir cuadros de abdomen
que contamos en el campo mdico en agudo quirrgico complicados, como ser
general, todava en la actualidad, la apendicitis gangrenada, perforada y/o
apendicitis aguda sigue siendo la patologa plastronada o abscedada, peritonitis
abdominal aguda ms frecuente que generalizada, etc., condicionando de esta
requiere tratamiento quirrgico de manera un postoperatorio trpido que
urgencia, y cuanto ms precoz sea esta, puede cursar con complicaciones, lo que
existirn menores complicaciones y ms puede evitarse realizando un diagnstico
18
adecuado, y una intervencin quirrgica X. REFERENCIAS:

temprana.(8)
1.- Fitz R. H. Perforating inflammation of the
La apendicitis aguda es ms frecuente en vermiform appendix with special reference to
is early diagnosis and treatment. Trans. Assoc.
la segunda y tercera dcadas de la vida, Am. Phys., 1:107, 1886
existiendo ligero predominio en el sexo 2.- McBurney C: Experience with early operative
masculino, (13) sin embargo en nuestro interence in cases of diasease of the vermiform
estudio existe mayor porcentaje de appendix. N. y. Med. J., 50:676, 1889.
pacientes del sexo femenino. 3.- Henry L. Bockus. Gastroenterologa, segunda
edicin. Tomo II, Salvat editores S.A. 1967;
1124-1158.
La apendicitis aguda es la causa ms 4.- Condon RE, Teford GL. Apendicite In: Sabiston.
frecuente de ciruga de urgencias en el Tratado de Ciruga. As Bases Biolgicas da
Hospital Obrero N 1 Prctica Ciruga Moderna 14 Edicin. Ro de
Janeiro. Guanabara Koogan 1993; 1:837-849.
La morbimortalidad esta en relacin directa 5.- Ooms HWA, Koumans RKJ, Hokang you PJ
et al. Ultrasonography in th diagnosis of acute
con el tiempo de evolucin preoperatoria appendicitis. Br. J Surg 1991; 78:315-318.
y con el hecho de realizar tratamiento con 6.- Brown JJ. Appendicitis; the radiologists rote.
antibiticos y/o analgsicos. El porcentaje Radiology 1991, 180: 13-14.
de morbilidad internacional est de 7.- Dewult E. Baillet P, Hadod A et al Better
acuerdo con el presente trabajo, pero el diagnosis of suspected acute appendicitis.
Aprospective model Br. J. 1992; 79-55
de mortalidad encontrado es mayor a los
8.- Ricci MA. Trevisani MF, Beck WC. Acute
datos referenciales (13), que puede ser appendicitis A 5 year review The American
interpretado por los factores culturales de Surgeon 1991: 57-301-305.
nuestra poblacin o a la aparicin de 9.- Schwartz SI Appendix In: Schwartz SI.
farmacias u otros entes que prescriben o Principies of Sugery Goth (sic) edicin McGraw
venden medicamentos como analgsicos Hill 1994 vol. 2pp. 1307-1318.
10.- Wippel, Alvaro. Apendicitis aguda Ars Curandi;
o antibiticos sin control alguno. Jul 1986: 19(6): 38-40.
11.- Cavalcanti, Manoel Stenghel Apendicitis
Hoy en da, an se siguen produciendo Aguda. Revalidacin de la utilidad de
muertes por la apendicitis aguda. Por eso, leucograma. Rev. Med. Paran. Jun. 1986; 44
si una persona tiene sntomas poco (1/2): 1-5.
12.- Azabache P.- Wenceslao; Gonzales, Gerardo,
definidos, atpicos o inespecficos en
Santa Mara, Ral. Antibioticoprofilaxis segn
ningn caso deber iniciarse tratamiento tipo d herida post-apendicectoma. Rev.
con analgsicos, antiinflamatorios, Gastroenterol. Per 1987, 7(2); 112-5.
antiespasmdicos y/o antibiticos hasta 13.- Araujo Cardozo Filho, Florentino de; Meneses
que el cuadro pueda ser definido como Dalgimar Becerra de; Machicado Landim,
apendicitis aguda o si el diagnstico de Flavio Apendicitis Aguda en un Hospital
Terciario. Anlisis de 202 casos. El Hospital
dicha patologa ya ha sido establecido, Feb-Mar 1997 53(1); 46-50.
tampoco justifica inicio de dichas
sustancias con el fin de evitar o posponer
la apendicectoma hasta que el paciente
sea referido a un centro de mayor
complejidad.
19
TRABAJOS ORIGINALES
INCIDENCIA DE ANEMIA EN DONADORES

ALTRUISTAS DEL BANCO DE SANGRE DE LA
CIUDAD DE EL ALTO
JUNIO 2004 JUNIO 2005
Dra. Maribel Escobar Martnez *
Dr. Cristhian Camacho Gutirrez **
Dr. Marco Antonio Vsquez V. ***
RESUMEN
Objetivos: Determinar la incidencia de anemia en donadores altruistas del Banco de Sangre

de la ciudad de El Alto de Junio 2004 a Junio 2005.
Material y mtodos:
Tipo de estudio: descriptivo, longitudinal, retrospectivo, realizado en el Banco de Sangre de
la ciudad de El Alto.
Universo: Donadores altruistas de sangre del Banco de Sangre El Alto.
Criterios de inclusin: Donadores que acuden al Banco de Sangre El Alto, personas mayores
de 18 aos y menores de 65 aos de edad.
Plan de anlisis de datos: frecuencias relativas: porcentajes, razn y proporcin, anlisis
univariado y bivariado.
Resultados: El 22% (772) con diagnstico laboratorial de anemia. Segn clasificacin de
anemias: Grado I: 503 personas; Grado II: 269 personas.
La incidencia por edad la anemia predomin entre 33 a 46 aos de edad con 40% (311).
En relacin al gnero: 502 (65%) y 207 (35%) del gnero femenino y masculino respectivamente.
Conclusiones: de 100 individuos que se apersonan al Banco de Sangre con la intencin de
donar sangre 22 de ellas tienen anemia.
Por 100 Donadores Ideales de Sangre (DIS) hay 32 PCDLA. Lo cual impide el proceso de
hemoderivados que salvaran no una sino cuatro vidas.
PALABRAS CLAVE
Anemia, donadores altruistas, hematocrito.
DIS Donadores Ideales de Sangre

PCDLA Persona con Diagnstico Laboratorial de Anemia.
* Mdico Banco de Sangre El Alto

** Mdico C.S. Santiago Primero
*** Cirujano Onclogo C.N.S.
20
l. INTRODUCCIN El Banco de Sangre de la ciudad de El

Alto fu inaugurado en Junio de 2004, en
La anemia es definida como la reduccin este ao de vida llama la atencin el grado
de la masa eritrocitaria, o cuando los de anemia en donadores altruistas al
niveles de hemoglobina y hematocrito momento de realizar el exmen de
estn por debajo de los valores observados seleccin de los donadores, por lo que se
en sujetos normales de la misma edad, ve la necesidad de determinar la incidencia
sexo y altura sobre el nivel del mar. La de anemia en donadores altruistas de
causa vara con el tipo de anemia. Las sangre, mediante la determinacin de
causas potenciales incluyen: hematocrito (5,8) con referencia a datos del
Instituto Boliviano de Altura y la
I n fe c c i o n e s 2 , 6 : a n e m i a p o r clasificacin clnica de anemia incluida en
inflamacin/infeccin crnica. los criterios para donadores de sangre.
Ciertas enfermedades: enfermedad
renal y del hgado. Clasificacin clnica de anemia
Ciertos medicamentos: los que
Grado I: Palidez central de las palmas
interfieren en la sntesis de ADN, o
que suprimem la produccin de de la mano.
cido gstrico. Grado II: Palidez muco cutnea
Nutricin deficiente 3 , 5 : nios generalizada.
malnutridos, alcoholismo crnico.
Fuente: Instituto Boliviano de la Altura
La anemia ferropnica es la ms comn
en las mujeres que tienen perodos Hematocrito
menstruales con flujo abundante,
Anemia mayor a 45 %
constituyendo el 90% de las anemias (8,9)
siendo clasificada en leve, moderada y Normal 46 - 60 %
severa. Mltiples estudios ofrecen Eritrocitosis mayor a 60%
prevalencias muy dispares en relacin a Fuente: Instituto Boliviano de la Altura
factores tnicos, socioeconmicos, hbitos
alimenticios, edad y metodologa PREGUNTA DE INVESTIGACIN
empleada, con cifras que oscilan del 10- Cul ser la incidencia de anemia en
20%, siendo elevada la incidencia en donadores altruistas del Banco de Sangre
comparacin con lo observado hace de la ciudad de El Alto de Junio 2004 a
algunos aos (3,8). Los niveles mnimos Junio 2005?
aceptables para un donante de sangre es
nuestro pas son de: OBJETIVOS
Determinar la incidencia de anemia en
Regin m.s.n.m. Hto. Hb. donadores altruistas del Banco de Sangre.
Trpico hasta 500 36% 12.0 g/dl
Valle 2.600 43% 14.0 g/dl Clasificar el grado de anemia en donadores
altruistas.
Altiplano a 3.600 46% 15.0 g/dl
Fuente: IBBA
21
Determinar el grupo etreo afectado por del Banco de Sangre de la ciudad de

esta enfermedad. El Alto.
Se clasific el hematocrito de los
Identificar el gnero frecuentemente pacientes en los periodos mencionados.
a fe c t a d o p o r e s t a e n fe r m e d a d . Se realiz la clasificacin clnica de
anemia (valoracin clnica de piel y
Realizar un anlisis bivariado edad grado mucosas)
de anemia.
Plan de anlisis de datos: Los datos
Realizar un anlisis bivariado donador recogidos en la gua de recoleccin de
ideal de sangre y persona con diagnstico datos, se introducen para su
de anemia. procesamiento utilizando el programa
estadstico PEI-info en su versin 6.0,
MATERIAL Y MTODOS actualizada al ao 2000, utilizando
frecuencias relativas de porcentajes, razn
Tipo de estudio: Descriptivo, longitudinal, y proporcin. Se realiza anlisis univariado:
retrospectivo. grupos de edad, hematocrito, hemoglobina
rea de estudio: Banco de Sangre de la y bivariado: edad grado de anemia,
ciudad de El Alto. donador ideal de sangre y persona con
Universo: Donadores altruistas de sangre diagnstico de anemia.
del Banco de Sangre El Alto durante los
aos 2004 - 2005. TICA. Este estudio fu desarrollado
Criterios de inclusin: guardando la confidencialidad del caso,
Donadores que acuden al Banco de no cuenta con el consentimiento informado
Sangre El Alto. por tratarse de un trabajo retrospectivo.
Personas mayores de 18 aos.
Menores de 65 aos de edad. RESULTADOS
Criterios de exclusin: Durante el funcionamiento del Banco de
Donadores no altruistas del banco de Sangre de la ciudad de El Alto se
sangre. atendieron 3477 donadores altruistas, de
Personas no donadores que acuden al los cuales: (Tabla 1; Grfico 1)
banco de sangre.
Personas con antecedentes de El 70% (2419) contaban con un
enfermedades crnicas. hematocr ito de 46 a 60% no
Personas con antecedentes de presentaban enfermedad y eran
enfermedades infectocontagiosas. candidatos ideales como donadores.
Instrumento de recoleccin de datos: El 22% (772) con un hematocrito menor
Gua de recoleccin de datos. a 45% con diagnstico laboratorial de
Ficha de registros. anemia.
Historia clnica. El 8% (286) con hematocrito mayor al
Material: 60% con diagnstico laboratorial de
Material de escritorio. eritrocitosis secundaria. (8,9)
Intervenciones:
Se revisaron 3477 historias clnicas y
reportes de laboratorio de 2004 a 2005
22
TABLA N 1
RELACIN
HEMATOCRITO PACIENTES
Hematocrito N de personas %
< 45%;14 g/dl 772 22
46 - 60; 15 - 19 g/dl 2419 70
>60%; 20 g/dl 286 8
TOTAL 3477 100
Fuente: Elaboracin propia
Segn clasificacin de anemia: (Tabla 2)

Grado I: 27% (206) se encontraban en edades comprendidas entre 33 a 46 aos,
el 20% (156) de 47 a 60 aos y 18% (141) de 18 a 32 aos.(2,3,4)
Grado II: El 14% (105) comprendidas en edades de 33 a 46 aos, el 11% (88) de
47 a 60 aos y el 10% (76) de 18 a 32 aos de edad.
TABLA N 2
RELACIN EDAD - GRADO DE ANEMIA
Grado I de anemia Grado II de anemia
Grupo etreo Numeral Porcentaje Numeral Porcentaje
18 a 32 aos 141 18% 76 10%
33 a 46 aos 206 27% 105 14%
47 a 60 aos 156 20% 88 11%
La incidencia por edad, la anemia predomin entre los 33 a 46 aos de edad 40%
(311), 32% (244) entre los 47 a 60 aos y 28% (217) comprendidos entre las los 18
a 32 aos. (Tabla 3)
23
TABLA 3 de 100 DIS hay 32 PCDLA. Estas cifras

DISTRIBUCIN DE GRUPO son sin duda alarmantes si comparamos
ETREO ANEMIA con datos estadsticos de la literatura
mdica ya que superamos el 20% como
Grupo etreo Numeral Porcentaje
cifra de referencia bibliogrfica, que cada
18 a 32 aos 217 28% persona con diagnstico de anemia 0,65
33 a 46 aos 311 40% son del gnero femenino, siendo que el
47 a 60 aos 244 32% 0,35 corresponden al gnero masculino,
si relacionamos gnero anemia se tiene
Total 772 100%
que por cada 10 varones con anemia
existen 5,4 mujeres con anemia y de cada
En relacin al gnero: 65% (502) personas cien varones existen 54 mujeres que
de gnero femenino; y 35% (270) personas presentan anemia en algn grado. Las
de gnero masculino. (Tabla 4) variaciones de gnero, observado con
valores menores en las mujeres
TABLA N 4 posiblemente por la prdida de eritrocitos
DISTRIBUCIN POR GNERO y contenido sanguneo en cada ciclo
menstrual.(4,5)
Gnero Numeral Porcentaje
Femenino 502 65% RECOMENDACIONES
Masculino 270 35% Fomentar el desarrollo de lneas de
Total 772 100% investigacin en este campo de la salud
dirigidas a diferenciar la anemia de
Fuente: Elaboracin propia enfermedades crnicas de la anemia por
dficit de Hierro, que si bien en el presente
CONCLUSIONES estudio fueron excluidos aquellos pacientes
Mediante un procedimiento tcnicamente con antecedentes de enfermedades
sencillo, como es la toma de hematocrito, crnicas, es importante identificar la
se lleg a la siguiente conclusin: etiologa de la anemia en las personas
Por cada Persona con Intencin de Donar que acuden al Banco de Sangre. (Tabla
Sangre (PIDS) hay 0,22 Personas Con 5)
Diagnstico Laboratorial de Anemia
(PCDLA) o de 100 PIDS hay 22 PSDLA Tambin se recomienda la elaboracin de
lo que indica que de 100 individuos que protocolos de seguimiento a pacientes
se apersonan al Banco de Sangre con la con diagnstico de anemia, los cuales son
intencin de donar sangre 22 de ellas referidos a su centro de origen y que sern
probablemente tengan anemia y no podrn potenciales donadores luego de cumplir
salvar una vida. el tratamiento requerido.
Elaborar un consentimiento informado
Por 10 Donadores Ideales de Sangre (DIS) firmado por las personas que acuden al
es decir aquellos que cumplen con los banco de sangre, que autorice el uso de
requisitos laboratorial y clnico del protocolo la informacin obtenida en investigaciones
de donadores de sangre hay 3,2 PCDLA, futuras.
24
TABLA 5
NIVELES SRICOS QUE DIFERENCIAN LA ANEMIA DE ENFERMEDADES
CRNICAS DE LA ANEMIA POR DFICIT DE HIERRO
Variable Anemia de Anemia por Dficit Ambas Condiciones

Enfermedades de Hierro
Crnicas
Hierro Reducido Reducido Reducido
Transferrina Reducido a normal Incrementado Reducido
Saturacin de Reducido Reducido Reducido
transferrina
Ferritina Normal a incrementado Reducido Reducido a normal
Receptor soluble Normal Incrementado Normal a
de transferrina incrementado
Relacin del receptor Bajo (<1) Alto (>2) Alto (>2)
soluble de transferrina
y log ferritina
Niveles de citoquinas Incrementado Normal Incrementado
Fuente: Wintrobe's Clinical Hematology. 2 Vol. Hardcover. http://www.medicalcriteria.com/es/criterios/anemia_es.htm
Los pacientes con ambas condiciones suplementation. N Eng J Med 1992: 327
incluyen a aquellas con anemia de 1832.
4. Dasi MA, Calvo F, Casanova C, Lloret J, Toral
enfermedades cnicas y verdadero dficit T. Protocolo teraputico de la Anemia
de hierro. Ferropnica. Boletn de la sociedad de Valencia
de Hematologa. Vol. 5 (2 epoca). Supl. 6.
AGRADECIMIENTOS 1985.
Al plantel mdico y administrativo del 5. Farreras Rozman. Medicina Interna. Ed.
Harcourt Internacional Madrid Espaa; 1999.
Banco de Sangre de la ciudad de El Alto
534-536.
quienes facilitaron y apoyaron el presente 6. Harrison. Principios de Medicina Interna. 15va.
trabajo de investigacin. Ed. Editorial Mac Graw Hill, Madrid Espaa:
2003. 335-338.
REFERENCIAS: 7. Lira P, Barrena N, Faradori A, Gormaz G, Grebe
G. Deficiencia de folatos: efecto de una
1. Brugnara C. Zurakowsky D, DiCanzio J, Boyd suplementacin con cido flico. Sangre
T. Platt O. Reticulocyte hemoglobin content to (Espaa) 1989: 34 (1): 24-27.
diagnose iron deficiency. JAMA1999; 28 (23): 8. Mast AE, Blinder MA, Gronowsky AM, Chumley
2225-30. C, Scout MG. Clinical utility of the soluble
2. Centres for Disease Control. Anemia during transferrin receptor and comparison with serum
pregnancy in low-income women. United Status, ferritin in several populations. Clin Chem 1998;
1987: 23-26. 44 (1): 45-51.
3. Czeizel A, Duds I. Prevention of the first 9. Programa Nacional de Sangre. Ministerio de
occurence of neural tube defects vitamin Salud y Deportes. Estandares de Trabajo para
Servicios de Sangre. Bolivia; 2002. 92-96.
25
TRABAJOS DE INGRESO
UTILIZACIN DEL NDICE PRONSTICO DE

MOORE (ITAP) PARA EL TRATAMIENTO DE LA
LESIN COLNICA EN EL TRAUMATISMO
ABDOMINAL PENETRANTE
Dr. Ramiro F. Pinilla Lizrraga*
RESUMEN
El ndice de Moore, o ndice de Traumatismo Abdonimal Penetrante, se define durante la

intervencin quirrgica donde se evala la gravedad de la lesin y la probabilidad de complicaciones
y de acuerdo a esta evaluacin se realizar el tratamiento quirrgico. Se estudiaron 27 pacientes
con lesin colnica, el tratamiento quirrgico y su evolucin.
RESEA HISTRICA
"Entonces alarg a Od su mano izquierda y tom el pual de su lado derecho y se lo meti en

el vientre de tal manera que la empuadura entr tambin tras la hoja y la gordura cubri la
hoja porque no sac el pual de su vientre y s sali el estircol."
Jueces cap. 4, vers. 21-22. La Santa Biblia.
PALABRAS CLAVE
Traumatismo abdominal, lesin del Colon.
INTRODUCCIN y por tanto un franco descenso de la

mortalidad
Las heridas de colon han sido un problema
que seguramente ha acompaado al La exteriorizacin de las heridas colnicas
hombre desde siempre. de guerra, a partir del trabajo original de
Hasta fines del siglo XIX, la mortalidad Ogilvie(1) en la segunda guerra mundial,
era la regla, y recin a fines del siglo XX redujo la mortalidad a 40% para los casos
cuando la misma descendi a menos de no asociados con otras heridas severas y
5%. Muchos fueron los factores operados dentro de las primeras 12 horas,
responsables de esta evolucin (desarrollo que posteriormente descendi a 15%
de la asepsia, antibiticos, los progresos durante la guerra de Corea y luego a 12%
de la anestesia y la reanimacin, mejoras en la guerra de Vietnam. Esta dramtica
en las tcnicas quirrgicas), pero sin duda reduccin de las tasas de mortalidad
ha sido durante los conflictos blicos basada en la experiencia de guerra,
cuando se produjeron los mayores avances condujo a la extrapolacin de esta poltica
* Cirujano General
Ex Residente del Servicio de Ciruga General del Hospital Obrero N 1 C.N.S
26
al manejo de las heridas de colon de la poca se elevaban a 2.700 dlares en los

vida civil, publicndose en algunas series pacientes ostomizados respecto a los que
tasas de mortalidad que van de 3 a 5%. se les practicaba un cierre primario.
A comienzos del decenio de 1950 se Chappuis (5) en 1991, en un estudio
publicaron los primeros informes que prospectivo y aleatorio sobre 56 heridos
sugeran que algunas lesiones podran de colon, concluy que el cierre primario
tratarse con reparacin primaria en forma es la mejor forma de tratamiento para este
segura, en lugar de emplearse una tipo de heridas en la vida civil.
colostoma.
Woodhall y Ochsner (2) en 1951, en un MARCO TERICO
anlisis retrospectivo sobre 55 casos,
refirieron una mortalidad global de 20%. La herida de colon es siempre una entidad
De un total de 11 muertos en esta serie, grave. Dicha gravedad depende de
slo a dos se les haba realizado sutura distintas variables, y es la posibilidad de
primaria, lo que llevara a pensar desde desarrollo de complicaciones spticas y
entonces en los potenciales beneficios de como consecuencia de stas la muerte
este procedimiento. del enfermo uno de los elementos de
mayor peso al momento de optar por una
Luego de este trabajo pionero y durante u otra forma de tratamiento. Por ello deben
20 aos, es muy espordica la literatura considerarse mltiples aspectos al
que se ocupa del tema en el extranjero, momento de elegir el procedimiento
retomndose recin en la dcada de los teraputico a emplear, ajustando el mismo
aos 70 la controversia sobre el tema. a cada caso en particular.
Kirkpatrick (3) en 1972, efectu un estudio Se han identificado un conjunto de factores
prospecto durante dos aos. Sobre un de riesgo que condicionaran el desarrollo
total de 165 casos, present mortalidad de complicaciones posoperatorias y que
en 14 (8,5%). En dicho estudio categoriza han influido por mucho tiempo sobre la
cuatro grupos en forma aleatoria: 1) sutura conducta a adoptar frente a las heridas
primaria (n=49) con mortalidad nula de colon. Recientemente ha sido
vinculada al procedimiento; 2) sutura cuestionada la verdadera incidencia de
primaria con colostoma proximal y drenaje los mismos.
pelviano (n=51) con una mortalidad de
16%; 3) colostoma (n=34) con una Edad: La poblacin con mayor riesgo de
mor talidad de 9%; 4) Cierre y sufrir heridas colnicas en la vida civil, es
exteriorizacin (n=31 ) sin mortalidad, pero joven.
con 38% de falla de sutura y conversin Mientras que para Nelken (6) no
espontnea en colostoma. constituira un factor de riesgo mayor, para
En el ao 1979 Stone y Fabian (4) otros autores el riesgo de mortalidad
publicaron resultados de morbilidad y aumentara por encima de los 40 aos.
costos en un estudio prospectivo y Las enfermedades mdicas preexistentes,
aleatorizado sobre 268 heridos de colon, las mismas que aumentan con la edad de
comparando el cierre primario con la los pacientes, incidiran como una variable
colostoma, presentando una morbilidad indirecta sobre la edad.
global de 22%, correspondiendo solo el Si bien el anlisis de las series publicadas
1% al cierre primario. Los costos en esa evidencia la controversia al respecto, la
27
tendencia actual es eliminar la edad como Tipo anatmico de la lesin: El

un factor de riesgo. compromiso vascular del mesocolon es
el hecho fundamental a tener en cuenta,
Mecanismo de lesin: Los pacientes que siendo en este punto el principal
han sufrido heridas por proyectil de alta determinante de la modalidad teraputica
velocidad tienden a presentar lesiones a emplear.
ms graves (efecto cavitario extendiendo
la lesin por devascularizacin); el estado Siguiendo a Piacenza (7) resumimos los
del colon quizs tenga que ser considerado distintos tipos anatmicos de lesin en:
para tomar decisiones. A la inversa, las Transfixiante simple, desgarro simple,
heridas de arma blanca y por proyectiles desgarro complejo (compromiso mesial),
de baja velocidad (actan en funcin de estallido, herida del meso.
un trayecto) generalmente producen
lesiones menos graves y suelen ser El tipo lesional condicionara la modalidad
susceptibles de reparacin primaria. teraputica a seguir. Las dos primeras
Mencin especial merecen las heridas de situaciones (heridas transfixiantes simples
escopeta, con lesiones mltiples y grandes y desgarros) podran ser resueltas
prdidas de sustancia. Por lo expuesto, el mediante cierre primario, mientras que las
tipo de agente agresor podra ser un tres restantes, ms complejas, son pasibles
determinante en la conducta a seguir. de reseccin con reconstruccin primaria,
concepto tambin aplicable a las heridas
mltiples de colon.
Localizacin anatmica: Las diferencias

anatmicas y fisiolgicas entre el colon
derecho e izquierdo, fueron utilizadas como
argumento para tratar las heridas de colon
derecho con reparacin primaria,
incluyendo la reseccin -hemicolectoma
derecha- y anastomosis, mientras a
izquierda se efectuaba una colostoma o
desviacin proximal.
Thompson (8) en 1981 public los

resultados de una revisin retrospectiva
28
que inclua 105 pacientes con traumatismo hipovolmico preoperatorio, elevndose

penetrante de colon, de los cuales 50 a 26,7% cuando el choque era
presentaban lesiones del lado derecho y intraoperatorio, mientras que en situacin
55 lesiones del lado izquierdo. Los grupos de choque mantenido pre e intraoperatorio
eran similares en todas las caractersticas. la misma se elevaba a 58%. En este
Aproximadamente la mitad de los heridos estudio, en los tres grupos analizados la
se sometieron a reparacin primaria, el mor talidad fue menor cuando el
resto fue distribuido por igual entre procedimiento de reparacin fue la sutura
exteriorizacin y colostoma. No hubo primaria.
diferencias entre los grupos respecto a
infecciones de herida, abscesos, otra Schultz (10), al igual que otros, considera
morbilidad o mortalidad. Este estudio que el choque sera una variable predictora
estableci que las lesiones del lado de complicacin posoperatoria
derecho no tienen una evolucin ms independiente de la tctica quirrgica.
favorable que las del lado izquierdo y que, Huber (11), en el mismo sentido, indica
a pesar de las diferencias anatmicas y que independientemente de la modalidad
fisiolgicas, deben tratarse todas de teraputica, la hipotensin pasajera no
manera similar. altera los resultados, mientras que el
choque mantenido aumenta la mortalidad.
Estado de choque: Su presencia es
secundaria, en general, a la existencia de Transfusiones: El nmero de volmenes
lesiones asociadas. transfundidos es un reflejo de la gravedad
del estado de choque y por tanto una
Definimos al paciente en estado de choque variable en gran parte dependiente de la
cuando se presenta con una presin anterior. Pero adems, el desarrollo de
sistlica mantenida menor de 90 mmHg complicaciones spticas podra verse
o requiera a su ingreso ms de cuatro favorecido por el papel inmunodepresor
volmenes de sangre. de las transfusiones, ms an cuando
stas se realizan con sangre total.
En cuadros de hipotensin mantenida, y George (12) demostr una incidencia de
debido a la vasoconstriccin esplcnica 30% de problemas spticos en pacientes
compensatoria, el riego sanguneo que recibieron menos de cuatro unidades,
i n t e s t i n a l s e ve c o m p r o m e t i d o, comparados con 69% en los que recibieron
favoreciendo la aparicin de isquemia en cuatro o ms unidades (p<0,02).
la lnea de sutura, lo que puede
desencadenar fugas anastomticas. Esto Lesiones asociadas: La gravedad del
llev que durante muchos aos, el estado estado del paciente est ntimamente
de choque fuese una contraindicacin relacionada con el nmero y complejidad
para la reparacin primaria. de las lesiones asociadas. Estas pueden
ser determinantes de la evolucin, pasando
Burch (9), en un estudio sobre 727 a ser un factor condicionante de jerarqua
pacientes, seal una mortalidad de 5,6% al momento de elegir el tratamiento de la
p a ra l o s p a c i e n t e s c o n c h o q u e herida de colon.
29
En la casustica de Thompson y Moore (8 teraputica elegida (colostoma 20%,

y 13) sobre 105 heridas de colon, las reparacin primaria 18%).
lesiones asociadas ms frecuentes fueron Es sin duda la lesin aislada de colon la
el intestino delgado y el hgado. que brinda la mejor oportunidad para la
reparacin primaria.
ndices de gravedad
Se trata de sistemas de puntuacin,
basados en el anlisis de la severidad de
la lesin, combinado con el o los rganos
afectados, a fin de predecir resultados y
permitir de esta forma establecer pautas
teraputicas.
Baker y O'Neil (14) en 1974 propusieron
un ndice de gravedad: Injury Severity
Score (ISS), donde determinaron cinco
Piacenza (7) encontr como asociacin valores posibles para la lesin colnica:
lesional ms frecuente la herida de 1) desgarro de seroso; 2) lesin nica de
intestino delgado. Mientras que dos casos pared; 3) lesin que afecta menos de 25%
de su serie presentaron asociacin lesional de la pared; 4) lesin que afecta ms de
extraabdominal (diafragma y neumotrax), 25% de la pared; 5) lesin que afecta la
42 casos de los heridos de su serie pared del colon y su riego sanguneo.
(71,7%) constataron 62 lesiones Considera un efecto acumulado de la
asociadas. gravedad de la lesin para cada una de
Existen estudios que terminan las seis regiones anatmicas diferentes
contraindicando la reparacin primaria del cuerpo. Se calcula aadiendo los
cuando las lesiones asociadas involucran cuadros de las tres regiones con valor
el hgado, duodeno-pncreas, aparato ms alto, siendo el nmero crtico 25. Dada
urinario y grandes vasos. Sin embargo, es su complejidad, que aade poca
difcil dilucidar cules y cuntos rganos informacin til al valor de ndices que
han de considerarse crticos para elegir luego se desarrollaron, su baja sensibilidad
el tratamiento y contraindicar entonces la y lo inespecfico en la valoracin del trauma
reparacin primaria. Cuando existen dos abdominal para predecir la aparicin de
o menos lesiones asociadas, las complicaciones, ha cado en desuso.
complicaciones spticas se dan en 32%.
En caso contrario, la incidencia alcanzara El ndice de traumatismo abdominal
81% (p<0,04), argumento manejado para penetrante (15) conocido como la Escala
contraindicar la reparacin primaria. Sin de Moore (Penetrating Abdominal Trauma
embargo, Schultz (10) sostiene que la Index PATI Moore, Dunn, Thompson en
reparacin primaria debera ser el 1980), es uno de los ms utilizados, se
procedimiento de eleccin en las heridas obtiene de la suma de valores combinando
de colon de la vida civil, dado que la la puntuacin correspondiente a cada
incidencia de aparicin de complicaciones rgano lesionado de la cavidad abdominal,
determinadas por las lesiones asociadas, la cual se define durante la intervencin
no estara vinculada a la modalidad quirrgica. A cada rgano se le atribuye
30
una cifra basada en la gravedad de la TIPO III: Prdida grave de tejido,

lesin y se multiplica por un coeficiente desvascularizacin, contaminacin
que seala la probabilidad de intensa, prolongada hipotensin,
complicaciones como consecuencia de estado de shock, tiempo de retraso
dicha lesin. El valor de gravedad prefijado ms de 12 h.
para el colon es de 4.
Este autor, sobre 157 casos encontr 16%
perteneciente al grupo 1, 74% al grupo 2
y 10% al grupo 3.
Nelken y Lewis (6) concluyeron que los
pacientes con un PATI menor de 25 o un
ndice de Flint de 1 o 2, o ambos, seran
pasibles de reparacin primaria, a
expensas de una baja morbimortalidad y
mejor relacin costo-beneficio.
Aunque estos ndices tienen sus
limitaciones, permiten la comparacin de
resultados entre las series, y brindan un
elemento ms de valoracin en la eleccin
tctica con las heridas de colon.
T i e m p o e vo l u t i vo : S i b i e n l a
contaminacin fecal y la prdida sangunea
crean un ambiente ideal para la aparicin
de complicaciones infecciosas, hoy en da
cuando stas se presentan, en general
estn vinculadas al propio mecanismo del
trauma y excepcionalmente al tiempo
evolutivo de la lesin.
El ndice de gravedad de Flint (16) (Flint
Severity Score, 1981) es simple, pero no Stone (4) utiliz como criterio de exclusin
realiza un buen balance lesional intra y para la reparacin primaria, aquellos
extraperitoneal. Ubica la herida de colon pacientes que presentaban un tiempo
en tres grupos de gravedad creciente, evolutivo de la lesin mayor de seis a ocho
establecindose los valores en el horas. Mientras que Burch (9) desestim
intraoperatorio. el tiempo de latencia como factor de riesgo,
TIPO I: Lesin aislada de colon, ya que no hall vinculacin entre el mismo
contaminacin fecal mnima sin y la aparicin de complicaciones.
shock y retraso mnimo en el
tratamiento menor de 8 h. Grado de contaminacin: El grado de
TIPO II: Perforacin completa contaminacin estara vinculado con la
transfixiante, desgarros, incidencia de complicaciones spticas en
contaminacin moderada, forma estadsticamente significativa. Esta
inestabilidad hemodinmica sin puede ser: leve (limitada alrededor de la
shock, retraso entre 8 y 12 h. herida), moderada (no ms de un
31
cuadrante del abdomen), severa (ms de mediante el cierre de la cavidad abdominal

un cuadrante). sin dilacin y, por tanto, es el fundamento
George y Fabian (12) no encontraron fisiolgico para la laparotoma abreviada
diferencias significativas vinculadas a la
infeccin parietal, cualquiera fuera el grado Drenajes: Stone y Fabian (4) sealaron
de contaminacin. En cambio, en en un anlisis retrospectivo que el
presencia de contaminacin moderada o desarrollo de una infeccin intraperitoneal
s eve r a e n c o m p a r a c i n c o n l a es ms frecuente cuando a una herida
contaminacin mnima, hallaron diferencias colnica tratada mediante colostoma se
significativas en el desarrollo de abscesos le haba colocado un drenaje peritoneal.
intraabdominales (p<0,02), sucediendo lo La infeccin de la herida operatoria
mismo con otras complicaciones (p<0,05). tambin fue mayor para los pacientes con
Adkins (17) desvincul la contaminacin drenajes, aunque la diferencia no alcanz
fecal como un factor de riesgo para el significacin estadstica.
desarrollo de complicaciones tras una Estas complicaciones se presentan con
herida de colon, ya que, en su estudio, menor incidencia en la actualidad dado
realizando la reparacin primaria en 84% que el avance de los conocimientos de la
de los pacientes que presentaban una patologa quirrgica y la fisiopatologa de
contaminacin moderada a severa, la la cavidad peritoneal, hace que la
incidencia de complicaciones infecciosas utilizacin de drenajes sea muy especfica
fue nula. Afirma as, que la contaminacin y no sistemtica como en el pasado.
fecal intensa por s sola no es
contraindicacin para la reparacin Antibiticos: Aunque no se han publicado
primaria. estudios aleatorios que demuestren que
Huber (11) en su revisin del tema, afirm su uso sea superior a la no utilizacin en
que aunque la mayor aparte de los autores este grupo de enfermos, se acepta que
est de acuerdo en que la contaminacin su empleo perioperatorio resulta esencial
mnima representa poco peligro, todava en el paciente traumatizado. La duracin
infunde respeto el paciente con una de la antibioticoterapia estar sujeta al
contaminacin importante, especialmente grado de contaminacin y eventual
en presencia de otros factores de riesgo aparicin de complicaciones
asociados, donde se destacan el shock posoperatorias.
prolongado y la presencia de lesiones
concomitantes. Opciones teraputicas: Dentro de las
posibilidades de tratamiento de las heridas
Tiempo quirrgico: En la actualidad se de colon podemos diferenciar dos grandes
expone con claridad que la prdida de opciones: aquellas que utilizan como
calor por evaporacin desde una cavidad maniobra nica o asociada una
peritoneal abierta con intestino eviscerado, exteriorizacin, y aquellas que reparan en
es un factor contribuyente de primera forma primaria la herida: el cierre primario
impor tancia a la hipotermia en el y la reseccin-anastomosis.
traumatizado con lesiones sumamente La opcin entre estas dos grandes
graves que se est tratando por ciruga posibilidades ha persistido como tema de
de control de dao. Esta fuente de prdida controversia a lo largo del tiempo.
de calor se puede interrrumpir de inmediato Siguiendo a Steele y Blaisdell (18), quedan
32
comprendidos dentro de los una reintervencin para la reconstruccin

procedimientos de exteriorizacin: del trnsito digestivo. Tanto la ejecucin
Exteriorizacin simple. primaria del ostoma como el cierre del
Sutura exteriorizada. mismo tienen asociada una morbilidad y
Colostoma ms fstula mucosa. eventualmente mor talidad propias.
Sutura ms colostoma proximal o Si analizamos los resultados del cierre de
ileostoma. colostoma de diversas series a lo largo
Reseccin, colostoma y cierre simple de cinco dcadas, vemos que es un
del cabo distal (Hartmann). procedimiento no exento de mortalidad
(para las series que lo consignan), y con
La exteriorizacin un ndice de falla de sutura que alcanz,
A lo largo de 30 aos, la exteriorizacin en algunas series de los aos 70, hasta
se mantiene como un paradigma de la 17%.
ciruga de urgencia como manejo
indiscutido de las heridas colnicas. Cierre primario: evolucin del concepto
Si bien los procedimientos de
exteriorizacin han cumplido un rol
innegable en el abatimiento de las tasas
de morbimortalidad previas a la segunda
guerra mundial, su morbimortalidad no
despreciable, el aumento de los costos y
de los das de internacin, han llevado a
plantear y cada vez con ms nfasis en
los ltimos aos al cierre primario como
una alternativa teraputica racional,
tendiente a superar los inconvenientes de
Entre los diferentes procedimientos de aquellos.
exteriorizacin, interesa analizar los
resultados de uno de los preconizados El primer problema a resolver fue
primariamente como solucin intermedia seleccionar qu enfermos seran los
desde la dcada del 70 por Kirkpatrick candidatos ideales para el cierre primario.
(13) (sutura y exteriorizacin). La Matolo (19 y 20) en su estudio de 1977,
realizacin de trabajos experimentales y estableci que el colon injuriado cura en
clnicos establece la aplicabilidad del presencia de infeccin. En su serie utiliza
mtodo. como criterio de seleccin para el cierre
primario la topografa de la lesin y el tipo
Cierre de la colostoma. de agente agresor; cerrando todas las
To d o s l o s p r o c e d i m i e n t o s d e heridas del colon derecho, y aquellas por
exteriorizacin tienen como denominador arma blanca o por arma de fuego de baja
comn la ejecucin de un ostoma proximal velocidad en colon izquierdo, an con
o a nivel del sitio de injuria. Por lo tanto y presencia de lesiones asociadas, no
teniendo en cuenta a la poblacin ocurriendo falla de sutura.
generalmente afectada por injurias
colnicas (pacientes jvenes, con larga Surgieron en esa poca las indicaciones
expectativa de vida), implica habitualmente de cierre primario sujetas a estrictos
33
criterios y por tanto dirigidas a una serie ms reciente, que es la de Taheri

pequea poblacin de los enfermos (22) en 1993 con 146 casos.
afectados. Las indicaciones eran entonces
herida colnica nica, en ausencia de En cuanto a la influencia que puede tener
grosera contaminacin peritoneal, la severidad de la injuria sobre las tasas
asociada con menos de dos rganos de complicaciones luego del cierre primario
injuriados, con un retraso teraputico o la colostoma, fue evaluada por Nelken
menor de cuatro horas, sin necesidad de y Lewis (6), quienes establecieron que
r e s e c c i n c o l n i c a , ex c e p t o l a cuando el PATI fue menor de 25 el cierre
hemicolectoma derecha ya admitida para primario result en una menor tasa de
ese entonces. El problema era poder complicaciones que la colostoma.
identificar claramente aquellos pacientes La evolucin en la conducta con las heridas
que podan ser resueltos en forma segura de colon comenz a evidenciarse
mediante una sutura primaria. Qued claramente en las publicaciones de inicios
establecido en forma temprana la de la dcada del 90. Levison y Thomas
seguridad del cierre primario a nivel del (23) distinguieron en su trabajo, en un
colon derecho. Nallathambi (21) estableci perodo de siete aos, dos etapas: una
que la reseccin y anastomosis o la correspondiente a los tres primeros aos,
reparacin primaria eran seguras a nivel en la que a 29% de los enfermos se les
del colon derecho independientemente de practic un cierre primario sin colostoma,
las lesiones asociadas, siendo ms estricto mientras que en los cuatro aos siguientes
en la seleccin de pacientes para cierre el cierre primario se efectu en 56% de
primario a nivel del colon izquierdo, los casos, an con valores de ISS
reservando el mismo para enfermos de significativamente ms altos (p<0,001)
bajo riesgo y sin asociaciones lesionales. para los pacientes sometidos a cierre
Con el fin de dar objetividad a la evaluacin primario en este ltimo periodo. En este
del estado inicial del enfermo, permitir la estudio, la complicacin ms frecuente
comparacin de resultados y predecir la fue el desarrollo de abscesos
evolucin se desarrollaron los sistemas intraabdominales, siendo an ms
de escore anteriormente analizados. Estos frecuente en el grupo colostomizado. Se
terminaron por definir con mayor claridad demostr que fueron predictores
los criterios de seleccin para el cierre significativos para el desarrollo de
primario. abscesos un escore de PATI creciente y
la presencia de choque preoperatorio.
Si analizamos en las series retrospectivas Concluyeron que dada la seguridad con
el porcentaje de enfermos a quienes se que puede ser realizado el cierre primario,
practic cierre primario, observamos que debera emplearse un uso ms liberal del
ste ha ido aumentando a lo largo del mismo.
tiempo.
En una de las series ms numerosas,
En cuanto a los resultados del cierre sobre 1.006 enfermos, en un periodo de
primario, vemos que la tasa de falla de 10 aos (1980-1990), Burch (9) concluy
sutura ha sido baja en todas las series; que la posibilidad de una evolucin adversa
as como la mortalidad vinculada al fue dos veces mayor para los pacientes
procedimiento, siendo sta nula para la con una reparacin exteriorizada o
34
colostoma, que para aquellos con una en lo vinculado al tamao de la muestra

reparacin primaria. de cada trabajo, sus criterios de inclusin
En esta serie el cierre primario se realiz o ambos, se han publicado a la fecha cinco
en 61% de los enfermos, la colostoma en estudios prospectivos, tres de ellos
28% y la reparacin exteriorizada en 8,3%. aleatorizados.
La presencia de abscesos
intraabdominales fue de 5,7% para los Stone y Fabian (4) publicaron en 1979 el
pacientes en quienes se efectu una primer estudio prospectivo aleatorizado
reparacin primaria, la ms baja entre los en el manejo de las heridas de colon. Es
procedimientos realizados. de destacar que los pacientes ingresados
a este estudio respondan a una poblacin
El retraso teraputico, grado de seleccionada dentro del conjunto de las
contaminacin fecal, hemodinamia heridas colnicas, quedando excluidos del
inestable, o el estado de choque franco mismo 129 enfermos sobre un total de
parecen ser entonces los factores ms 268. Dentro de la poblacin seleccionada
tenidos en cuenta al momento de decidir para aleatorizar, la tasa de infecciones
la conducta definitiva. Esto se vi reflejado intraabdominales as como de la herida
en la seleccin de pacientes con menores quirrgica, fue menor para los sometidos
escores medidos por ndices de injuria a cierre primario en comparacin con los
(PATI, ISS, FLINT) como los mejores colostomizados. El desarrollo de una
candidatos para el cierre primario. Esta infeccin intraper itoneal fue
conducta tambin se ha ido flexibilizando significativamente ms frecuente para
hacia los aos 90, ingresando tal como aquellos enfermos tanto colostomizados,
vemos a los estudios prospectivos para como en quienes se dej algn drenaje.
el cierre primario, enfermos con ndices
de gravedad cada vez mayores. No hubo muertes vinculadas a la herida
de colon o a la forma en que sta fue
Dadas las reconocidas limitaciones tratada. La principal crtica a este trabajo,
metodolgicas de los estudios es la inclusin de rgidos criterios de
retrospectivos: heterogeneidad de las seleccin previos a la aleatorizacin, lo
poblaciones consideradas y de los cual excluy del estudio 48% de las heridas
tratamientos instituidos lo cual las convierte de colon.
muchas veces en poblaciones no
comparables, las tendencias y los sesgos Diez aos despus, George y Fabian (12)
generados en la seleccin de los mismos analizaron en forma prospectiva no
(cierre primario en enfermos menos seleccionada, la reparacin primaria versus
graves), pudiendo conducir muchas veces otros procedimientos en 102 enfermos.
a conclusiones errneas, se hace La conducta con la herida colnica se
imprescindible recurrir al anlisis de defini sin considerar el grado de
estudios prospectivos bien diseados que contaminacin fecal, ni el nmero de
permitan avalar la seguridad del mtodo. heridas asociadas ni la presencia de
choque. El cierre primario se efectu en
Estudios prospectivos 83 de estos enfermos, la reseccin y
Si bien han sido criticados desde el punto anastomosis primaria en 12, y colostoma
de vista metodolgico, fundamentalmente terminal en los siete casos restantes. No
35
hubo falla de sutura en el grupo de cierre Justificacin

primario, existiendo una en el grupo de
reseccin y anastomosis. La tasa global El aumento de la actividad delincuencial
de complicaciones infecciosas fue de 33%, en nuestro medio durante los ltimos 10
identificndose como factores de riesgo aos, as como los disturbios sociales del
(por anlisis de regresin logstica): ltimo lustro, han hecho que se presenten
transfusin mayor o igual a cuatro en mayor cantidad y frecuencia los
volmenes (p<0,02), ms de dos injurias traumatismos abdominales abiertos,
asociadas (p<0,04), contaminacin severa contituyndose en un problema para
(p<0,05), y escores de severidad de la resolver, principalmente en los servicios
h e r i d a c o l n i c a c r e c i e n t e s. N o de urgencia de los hospitales de las
contribuyeron significativamente en el ciudades capitales.
desarrollo de las complicaciones
infecciosas: 1) la conducta empleada con Por tal razn, fue necesario, la revisin y
la herida colnica, 2) la localizacin ni el actualizacin del tema, para conocer el
modo de injuria, 3) la presencia de pronstico, tipo de reparacin a realizar,
hipotensin y 4) la edad. Este trabajo para disminuir la alta morbi-mortalidad de
concluye que el cierre primario o la las lesiones presentadas.
reseccin y anastomosis, deberan ser el
enfoque teraputico estndar para las
heridas de colon de la vida civil,
independientemente de los factores de
riesgo, avalado por una nica dehiscencia
anastomtica en toda la serie. Se
reservara la colostoma nicamente para
aquellos pacientes con un prolongado
retraso teraputico, o bien para aquellos
con grandes prdidas sanguneas que
han desarrollado una coagulopata.
Se presenta una serie de pacientes que
De las series ms recientemente sufr ieron traumatismo abdominal
publicadas Chappuis (5) estudi en forma penetrante, los cuales fueron operados
prospectiva 56 casos, en los que fueron por el autor, entre marzo del 2001 y marzo
aleatorizados 28 para reparacin primaria del 2004, siguiendo una serie de criterios,
y 28 para colostoma sin consideracin de para realizar la reparacin de las lesiones
los factores de riesgo analizados. No hubo presentadas.
diferencias estadsticamente significativas
en las tasas de morbilidad entre los Objetivo General
procedimientos. Los autores concluyeron
que independientemente de los factores Evaluar el tratamiento quirrgico
de riesgo asociados, la reparacin primaria realizado sobre las lesiones colnicas
debera ser considerada el tratamiento de secundarias a los traumatismos
eleccin para todos los enfermos con abdominales penetrantes con la
heridas de colon en la poblacin civil. utilizacin del ndice pronstico de
Moore (ITAP).
36
Objetivos especficos Pacientes que presentaron lesin

Determinar la frecuencia de los rganos colnica, secundaria a traumatismo
lesionados en traumatismos abdominal penetrante.
abdominales penetrantes y su ITAP Pacientes a quienes se les realiz
correspondiente. algn tipo de tratamiento sobre la
Determinar la frecuencia de la lesin lesin colnica encontrada: sutura
colnica. primaria, sutura primaria exteriorizada,
Relacionar el tratamiento quirrgico reseccin de la lesin y anastomosis
realizado de acuerdo al ndice de Moore trmino terminal, exteriorizacin de
obtenido (ITAP). lesin colnica encontrada, reseccin
Determinar los grados de severidad de la lesin colnica encontrada y
encontrados segn las escalas de colostoma tipo Hartman.
Moore y Flint, en cuanto a las lesiones Criterios de exclusin
colnicas se refiere. No consideramos los traumatismos
Determinar las complicaciones ms cerrados as como tampoco las
frecuentes y su morbi-mortalidad. agresiones de adentro hacia afuera,
generalmente secundarias a estudios
Diseo Metodolgico endoscpicos.
Se excluyen las heridas de recto,
Estudio retrospectivo de una serie de dado que por sus caractersticas
casos. anatmicas merecen consideraciones
Universo: Pacientes con diagnstico teraputicas sustancialmente
de traumatismo abdominal penetrante diferentes.
sometidos a laparotoma exploradora Tcnica quirrgica
entre marzo del 2001 a marzo del 2004 En la escala de Moore:
por el autor en el Hospital General de Lesiones Grado l: reparacin de la
los Yungas de Coroico y el Hospital de serosa lesionada mediante puntos
Clnicas Universitario de La Paz. separados de poliglactina 910.
Fuente de Informacin: Libros de Lesiones Grado II: reparacin de la
registro, Historias Clnicas y estadsticas lesin de pared nica (atravesada en
de los Hospitales citados. un solo sitio) con puntos seromusculares
Maniobra en estudio: Utilizacin de separados de poliglactina 910, ms
ndice de Moore (ITAP) para determinar segundo plano se sutura puntos sero-
el tratamiento quirrgico a realizar sobre serosos de poliglactina 910 que
las lesiones colnicas, secundarias a sobrepasan los ngulos de la lesin.
traumatismo abdominal penetrante. Lesiones Grado III: reparacin de la
Definiciones y delimitacin del tema lesin menor al 25% de la
Definimos por heridas de colon cirucunferencia con puntos sero
aquellas heridas secundarias a musculares separados de poliglactina
traumatismos abiertos donde el 910, ms segundo plano de sutura con
agente agresor acta de afuera hacia puntos sero-serosos de poliglactina 910
adentro. que sobrepasan los ngulos de la lesin.
Criterios de Inclusin: De acuerdo a los factores asociados
Pacientes sometidos a laparotoma podr ser intraperitoneal sutura
exploradora por traumatismo exteriorizada.
abdominal penetrante.
37
Lesiones Grado IV: reparacin de la de lesin asociada, proceder quirrgico

lesin mayor al 25% de la circunferencia, realizado, complicaciones y factores que
mediante reseccin del segmento contribuyeron a la morbilidad de la lesin
lesionado, anastmosis trmino terminal colnica.
con un plano de sutura continua El rango de edades de los lesionados
seromuscular con poliglactina 910, oscil entre 14 y 57 aos, siendo ms
segundo plano de sutura contnua sero- frecuente entre 20 y 29 aos, con un 58%.
serosa con poliglactina 910.
Lesin Grado V: lesin de pared ms
irrigacin sangunea, prdida tisular
severa, fuerte contaminacin, shock,
demora, etc. reseccin del segmento
afectado, colostoma terminal tipo
Hartman, lavado y drenaje de la cavidad.
MATERIAL Y MTODOS
De los libros de registro hospitalario de
ambos hospitales, se recogieron los El sexo masculino fue el ms vulnerado
nombres y cdigos de los pacientes con un 95% (x=54 ).
operados, bajo el diagnstico de
Traumatismo abdominal penetrante. Las causas de lesiones ms frecuentes
Se recolectaron las historias clnicas, fueron las heridas por arma blanca con
estudios complementarios, para la un 94% (x=53), seguidas por heridas por
tabulacin de las variables a estudiarse. proyectil de arma de fuego de baja
Fueron vaciadas a hojas electrnicas, velocidad con un 5 % (x=4) y una paciente
donde se realizaron los cuadros y con lesin por disparo de escopeta.
grficos finales.
Se ordenaron los registros fotogrficos,
para la complementacin del trabajo.
Se recolect bibliografa de las bases
Medline y Google, bajo las palabras
Trauma abdominal penetrante y
Lesiones colnicas, encontrndose
muchas publicaciones al respecto,
obteniendo los artculos originales de
las publicaciones superiores a 1991.
RESULTADOS
La serie qued finalmente constituida por
57 pacientes con diagnstico corroborado
por laparotoma de TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE, 27 de ellos con lesin de
colon. Se evaluaron las siguientes
variables: sexo, edad, agente lesivo,
porcin del intestino grueso lesionado, tipo
38
Estudiantes y empleados eventurales

fueron las ocupaciones que se reportaron
con mayor frecuencia entre los pacientes
atendidos con un 40 y 26%
respectivamente.
El asalto a mano ar mada fue la

circunstancia ms comn con un 84%
(x=48), seguido de peleas de pandillas y La lesin colnica aislada se present en
conflictos sociales recientes. el 33% (x = 9). Asociada a otros rganos
se presentaron en el 67% (x =18).
Los rganos ms frecuentemente

lesionados encontrados en las
laparotomas fueron: Colon (34% x=27), El colon izquierdo con un 44 % (x=12) y
Intestino delgado (34% x=27), estmago el asa sigmoidea con un 30% (x=8)
(7% x=6), hgado (7% x=6). constituyeron la localizacin anatmica
ms daada.
De la totalidad de los pacientes, el ndice
de Moore (ITAP) ms frecuente estuvo por Dentro de los 5 grados de lesin colnica
debajo de los 15 pts con un 84% (x=48), segun la escala de Moore, el grado II fue
entre 16 y 25 puntos un 14% (x=8) y por el ms frecuente con un 52% (x=14),
encima de los 25 puntos 2% (x=1). seguido del grado III con un 22% (x=6).
39
Los factores asociados ms frecuentes,

que aumentaran la morbi mortalidad de
la lesin colnica fueron: lesin de rganos
asociados (x=18) 67%, demora mayor a
4 hrs (x=10) 37% y hemoperitoneo mayor
a 1000 ml (x=9) 33%.
El ndice de Moore (ITAP) en los

traumatismos abdominales que incluan
lesin colnica, estuvo por debajo de los
15 puntos en 67% de los pacientes (x=18),
entre 16 y 25 puntos 30% (x=8) y por
encima de los 25 puntos en un 4% (x=1).
El intestino delgado fue el rgano que con Los procedimientos quirrgicos realizados
mayor frecuencia se asoci a la lesin fueron: sutura primaria de la lesin en un
colnica en 11 pacientes (52%). 67% (x=18) cuando el ITAP era menor a
15 puntos, sutura primaria exteriorizada
en el 22% (x=6), reseccin segmentaria
y anastmosis trmino terminal en el 7%
(x=2) cuando el ITAP se encontraba entre
16 y 25 puntos y colostoma terminal tipo
Hartman en el 4% (x=1) cuando el ITAP
era mayor a 25.
Acudieron en forma inmediata al hospital

(tiempo menor a 60 minutos) el 62% de
los pacientes (x=17), un lapso menor a 6
hrs. 30% (x=8), lapso mayor a 6 hrs 7%
(x=2).
El tiempo de hospitalizacin de los

pacientes fue menor a 10 das en 12
pacientes, entre 10 y 15 das en 9
pacientes y ms de 15 das en 6 pacientes.
40
donde se plantea que en condiciones de

paz los traumatismos penetrantes de
abdmen tienen mayor incidencia y es el
arma blanca y los proyectiles de baja
ve l o c i d a d l o s q u e p r e d o m i n a n .
El segmento del intestino grueso ms
afectado fue colon izquierdo y asa
sigmoidea, estos resultados no coinciden
con los reportes revisados, donde el colon
transverso tiene tambin gran porcentaje
Se complicaron 11 pacientes, y todos los autores plantean que la longitud
presentndose ileo prolongado en el 19% de estos segmentos y su disposicin
(x=5), infeccin de herida operatoria 19% anatmica son los responsables.
(x=5), infeccin del orificio de entrada del
agente lesivo en el 11% (x=3) y oclusin La lesin asociada ms frecuente fue el
intestinal alta por bridas y adherencias en intestino delgado por su localizacin central
el 7% de los pacientes (x=2) luego de en el abdomen y sus dimensiones.
aproximadamente 90 a 120 das de la
ciruga, coincidiendo ambos casos con Dente (24) plantea que las lesiones
sutura primaria exteriorizada y devuelta a asociadas actan sinrgicamente para
la cavidad luego de 5 a 6 das. llegar a cuadruplicar el riesgo de
complicaciones; en su estudio el intestino
delgado fue la lesin asociada ms
frecuente, lo cual coincide con este trabajo,
11 lesiones colnicas asociadas a lesiones
de intestino delgado, que posteriormente
cursaron con ileo prolongado y cuadros
de suboclusin intestinal posterior al alta.
La controversia sobre las lesiones de colon
gira alrededor de la modalidad de
tratamiento quirrgico. El principio
fundamental en este estudio fue
Uno de ellos sometido a laparotoma para preponderar el ITAP donde con puntajes
adherenciolisis. No se presentaron fstulas menores a 25 pts se puede realizar sutura
enterocutneas ni dehiscencia de primaria o exteriorizacin de sutura
anastmosis en toda la serie. primaria, ya que el pronstico que arroja
la puntuacin en cuanto a la
DISCUSIN morbimortalidad es muy baja. En las
peores circunstancias se debe realizar
Todos los reportes coinciden que el sexo colostoma y exteriorizacin. Los pacientes
masculino y las edades tempranas de la con gran destruccin de colon por
vida son los ms afectados. p r oy e c t i l e s d e a l t a v e l o c i d a d ,
politransfundidos, gran contaminacin fecal
Las causas de lesiones son similares a lo son ms susceptibles de complicaciones
reportado en la literatura internacional, spticas.
41
Dente (24) determin 4 factores con (Recomendacin Nivel 1) y en aquellos

efectos independientes para identificar casos con destruccin importante del tejido
pacientes de alto riesgo: ITAP mayor de Colnico (Grado 3, 4 y 5) pueden ser
30, presencia de colostoma, injury severity sometidos a Reseccin y Anastomosis
score (ISS) de 16 o ms y transfusiones Primaria solo si existe estabilidad
sanguneas mltiples (ms de 6) en las hemodinmica, menos de 2 rganos
primeras 24 h. Los dos primeros intraabdominales lesionados y sin
r e p r e s e n t a n fa c t o r e s l o c a l e s o peritonitis, caso contrario la reseccin y
abdominales, los otros dos constituyen colostoma es mandatoria
factores generales. (Recomendacin Nivel 2)
En la actualidad se plantea por diferentes CONCLUSIONES

autores que el cierre primario pudiera ser
considerado en todos los pacientes y se El anlisis de los factores determinantes
evitan los efectos desagradables de la que rigen las opciones teraputicas en el
colostoma sobre la calidad de vida y tratamiento de las heridas de colon y sus
tambin la necesidad de una segunda resultados, nos permite concluir que:
intervencin que no est exenta de riesgos
(cierre de colostoma). En el momento actual parece existir un
consenso lo suficientemente amplio,
Comwell (25) y otros concluyeron que en avalado por numerosos trabajos
los pacientes con PATI > 30 se pronostica retrospectivos y prospectivos generados
el 50 % de complicaciones. Por tanto, es a lo largo de cincuenta aos, en cuanto
un ndice capaz de predecir infeccin. a que todas las heridas de colon de la
El Canadian and US Preventative Task vida civil son habitualmente pasibles de
Force ha propuesto el mtodo de ser reparadas con seguridad mediante
evaluacin de la evidencia cientfica, la un cierre primario;
cual clasifica la distinta informacin Los denominados "factores de riesgo"
existente acerca de un tema en varias habitualmente presentes en este tipo
clases (1, 2 y 3) en dependencia de la de enfermos (asociaciones lesionales,
rigurosidad estadstica que caracteriza la contaminacin peritoneal, inestabilidad
informacin. En tal sentido y luego de una hemodinmica) si bien pueden ser
revisin de los ltimos 30 aos de determinantes primordiales en la
experiencia mundial en el manejo del evolucin del enfermo, parecen tener -
trauma Colnico, se han elaborado por a la luz del conocimiento actual- poca
parte de la Asociacin Americana de relacin con la tctica elegida para la
Ciruga de Trauma, las pautas de manejo reparacin colnica, no condicionando
de los pacientes con trauma colnico es la opcin teraputica al respecto;
sealado por estos autores que suficientes Si bien en la prctica clnica diaria, el
evidencias (Clase 1 y 2) soportan que la paciente candidato ideal para el cierre
reparacin primaria de las lesiones de primario sigue siendo aquel
colon puede ser llevada a cabo en hemodinmicamente estable, sin
Lesiones No Destructivas (Grado 1 y 2) compromiso grave de otros
en ausencia de peritonitis parnquimas, que llega a la sala de
42
urgencias sin un gran retraso, la TP, Buechter KJ, Cohn JrI. Management of
presencia de alguno de estos elementos penetrating colon injuries. A prospective
randomized trial. Ann Surg 1991; 213(5): 492-7.
-slo o combinado- no constituye hoy 6. Nelken N, Lewis F. The influence of injury
una contraindicacin para el severity on complicationes rates after primary
procedimiento; closure or colostomy for penetrating colon
El cierre primario de las heridas de colon trauma. Ann Surg 1989; 209(4): 439-47.
de la vida civil (incluyendo la reseccin 7. Piacenza G, Torterolo E, Castiglioni JC, Bergalli
LE, Perrier FP et al. Heridas de colon. A
y anastomosis primaria para heridas
propsito de 62 observaciones. Cir Uruguay
graves o con compromiso mesial) es el 1979; 49(1): 26-34.
procedimiento de eleccin, seguido de 8. Thompson JS, Moore EE, Moore JB.
la sutura primaria exteriorizada con Comparision of penetrating injuries of the right
menor tasa de morbimortalidad y and left colon. Ann Surg 1981; 193(4): 414-8.
mejor relacin costo-beneficio. 9. Burch JM, Martin RR, Richardson RJ,
Muldowny DS, Mattox KL, Jordan GL Jr.
Los conceptos novedosos en el manejo Evolution of the treatment of the injured colon
del trauma abdominal que in the 1980's. Arch Surg 1991; 126(8): 979-84.
principalmente engloba la CIRUGA DE 10. Schultz SC, Magnant CM, Richman MF, Holt
CONTROL DE DAOS, lo ms RW, Evans SRT. Identifying the low risk patient
abreviada posible en cuanto a tiempo, with penetrating colonic injury for selective use
of primary repair. Surg Gynecol Obstet 1993;
para evitar la triada mor tal de
177: 237-42.
H I P OT E R M I A , AC I D O S I S Y 11. Huber PhJ, Thal ER. Tratamiento de lesiones
COAGULOPATA, constituyen un reto de colon. Clin Quir North Am 1990; 3: 569-81.
para los cirujanos en el nuevo milenio. 12. George SM, Fabian TC, Voeller GR, Kudsk
KA, Mangiante EC, Britt LG. Primary repair of
En memoria y agradecimiento al Dr. Ren colon wounds.
A prospective trial in nonselected patients. Ann
Goitia Brun, quien dedic muchas horas Surg 1989; 209(6): 728-34.
de su tiempo, a la formacin de nuevas 13. Thompson JS, Moore EE. Factors affecting
generaciones de cirujanos, en la the outcome of exteriorized colon repairs. J
Residencia de Ciruga General del Hospital Trauma 1982; 22(5): 403-6.
Obrero N l de la C.N.S., Dr. Ramiro F. 14. Baker y Lewis (citado por 15)
15. Moore EE, Dunn EL, Moore FB, Thompson
Pinilla (Exresidente del Servicio de
JS. Penetrating Abdominal Trauma Index. J
Ciruga del Hospital Obrero N1) Trauma 1981; 21(5): 439-45.
16. Flint LM, Vitale GC, Richardson MD, Polk HC
REFERENCIAS: Jr. The injured colon: relationships of
management to complications. Ann Surg 1981;
1. Ogilvie WH. Abdominal wounds in the western 193(5): 619-23.
desert. Surg Gynecol Obstet 1944; 78(3): 25- 17. Adkins RB, Zirkle PK, Waterhouse G.
38. Penetrating colon trauma. J Trauma 1984;
2. Woodhall JP, Ochsner A. The management of 24(6): 491-9.
perforating injuries of the colon and rectum in 18. Steele M, Blaisdell WF. Treatment of colon
civilian practice. Surgery 1951; 2: 305-20. injuries. J Trauma 1977; 17(7): 557-62.
3. Kirkpatrick JR, Rajpal SG. The injured colon: 19. Matolo NM, Cohen SE, Wolfman EF Jr.
Therapeutic considerations. Am J Surg 1975; Experimental evaluation of primary repair of
129: 187-91. colon injuries. Arch Surg 1976; 111: 78-80.
4. Stone HH, Fabian TC. Management of 20. Matolo NM, Wolfman EF. Primary repair of
perforating colon trauma. Randomization colonic injuries: a clinical evaluation. J Trauma
between primary closure and exteriorization. 1977; 17(7): 554-62.
Ann Surg 1979; 190: 430-6. 21. Nallathambi MN, Ivatury R, Rohman M, Stahl
5. Chappuis ChW, Frey DJ, Dietzen CD, Pantettaa WM. Penetrating colon injuries: exteriorized
43
repair vs. loop colostomy. J Trauma 1987; 27(8): 26. Isaacson JE, Buck RL, Kahle R. Changing
876-82. concepts of treatment of traumatic injuries of
22. Tahery PA, Ferrara JJ, Johnson CE, Lamberson the colon. Dis Colon Rectum 1961; 4: 168-72.
KA, Flint LM. A convincing case for primary 27. Stewart RM, Fabian TC, Croce MA, Pritchard
repair of penetrating colon injuries. Am J Surg FE, Minard G, Kudsk KA. Is resection with
1993; 166: 39-44. primary anastomosis following destructive
23. Levison MA, Thomas DD, Wiencek RIG, Wilson colon wounds always safe? Am J Surg 1994;
RF. Management of the injured colon: evolving 168: 316-9.
practice at an urban trauma center. J Trauma 28. Shannon FL, Moore EE. Primary repair of the
1990; 30(3): 247-53. colon: when is it a safe alternative? Surgery
24. Dente CJ, Ostomy as a risk factor for post 1985; 98(4): 851-60.
traumatic infection in penetrating colonic 29. Croce MA, Fabian TC, Stewart RM, Pritchard
injuries. Univariate and Multivariate Analysis. FE, Minard G, Kudsk KA. Correlation of
J Trauma 2000;49:628-37. Abdominal Trauma Index and Injury Severity
25. Cornwell E, Velmahos G, Bernet T. The fate of Score with abdominal complications in
colonic suture lines in high risk trauma patients: penetrating and blunt trauma. J Trauma 1992;
a prospective analysis. J Am Coll Surg 32(3): 380-8.
1998;198:58-63.
44
CASOS CLNICOS
VLVULO DE CIEGO
Reporte de caso
Dr. Salazar Peredo Denny*

Dr. Pary Montecinos Ramiro*
Mauricio Canaza Juan**
RESUMEN
El Vlvulo de ciego vlvulo Ileocecal (VIC) por el compromiso de ciego, colon ascendente e
ileon terminal es la torsin de todo este segmento (vlvulo ileo-ceco-ascendente), es una de las
formas ms graves de obstruccin intestinal, por su difcil diagnstico y precoz estrangulacin
y gangrena 1,3.
PALABRAS CLAVE
Abdomen agudo-vlvulo. Obstruccin intestinal.
INTRODUCCIN mesenterio largo y mvil 2,3,13 , con

compromiso del ileon terminal 7,8 .
El vlvulo es la torsin anormal de un Otros factores que pueden contribuir son
segmento del intestino sobre su meso, las adherencias o bandas fibrosas creando
que ocasiona la oclusin de la luz, puntos de fijacin que facilitan la rotacin
obstruccin y compromiso vascular(13), ileocecal, alteraciones en la posicin del
Puede producirse en cualquier parte del ciego causados por factores plvicos como
tubo gastrointestinal, la mayora ocurre en embarazo, tumores plvicos.1
el colon izquierdo con un 45 a 80%, en el
colon derecho en un 15 a 30% y transverso La torsin del ciego se produce por,
y ngulo esplnico del 2 a 5% 14,15 . constipacin crnica, dieta con abundante
Observado en segmentos con mesenterio residuo, uso de laxantes frecuentes,
largo, estrecho en su raz y mviles. ejercicios violentos, embarazo, ventilacin
artificial y ciruga abdominal previa con
Tiene una mayor incidencia en pases de adherencias, quistes mesentricos de la
frica, Asia y Amrica del Sur y raro en regin 3,8 . Es importante descartar la
Occidente13. posibilidad de una lesin de colon distal
El vlvulo de ciego consiste en la torsin en todos estos pacientes con sospecha
del ciego sobre su eje de insercin a la de vlvulo cecal.
pared abdominal posterior. Se presenta
en pacientes en que no se ha producido Existen dos mecanismos mediante los
la fijacin anormal del ciego con la cuales el ciego se torsiona:
desaparicin de su meso durante la fase
de rotacin embriolgica, lo que hace que 1.- El ciego bascula sobre su eje
el ciego y el colon ascendente tengan un transversal, colocndose por delante y por
* Cirujano de Planta Divisin Ciruga Hosp. La Paz

** Cirujano Adscrito Div. Ciruga Hosp. La Paz
45
dentro del colon ascendente, colocndose Gardiner en 1947 dividi la presentacin

la cara posterior del ciego anterior, clnica de los vlvulos de ciego en tres
arrastrando consigo el ileon terminal. formas:
(Fig. 1)
1) Cuadros agudos con comienzo sbito
2.- El ciego rota sobre su eje vertical, de dolor abdominal, vmitos y
arrastrando al ileon terminal que se constipacin, seguidos por distensin
estrangula a manera de una cuerda, abdominal; con elevada mortalidad a
favoreciendo la isquemia y gangrena de menos que se operen inmediatamente. 2)
ambos segmentos tanto ciego como del Presentacin subaguda con inicio gradual
ileon terminal1. (Fig. 2) de los sntomas y de la distensin
abdominal, dolor y sensibilidad. 3) Cuadros
La rotacin se efecta generalmente en de presentacin crnica con episodios
sentido horario con afectacin de las transitorios de dolor en cuadrante inferior
tres circulaciones bsicas del segmento derecho, sensibilidad y distintos grados
en el siguiente orden: entrica, venosa de distensin abdominal de forma crnica
y arterial 7. e intermitente3.
Existiendo compromiso de ambos
segmentos se produce distensin de colon El sntoma caracterstico en todos los
y distensin del intestino delgado. casos es el dolor abdominal de aparicin
ms o menos brusca, localizado en fosa
Se menciona que el vlvulo de ciego se iliaca derecha o en el flanco derecho,
presenta en pacientes en menor edad a simulando en algunos pacientes una
los vlvulos de sigmoide entre los 40 y 45 apendicitis aguda, el dolor se irradia a
aos con mayor frecuencia, con algunos todo el abdomen continuando con
extremos publicados de 6 a 75 aos. Se distensin abdominal que se hace
presentan en ambos sexos con reportes rpidamente progresivo, siguiendo las
variables de predominio para sexo nuseas, vmitos y estreimiento 3,7 .
masculino o femenino con una proporcin En algunas ocasiones el cuadro regresiona
de 2 a 11,2,3,8. espontneamente. Pero se repite en forma
peridica la que constituye el vlvulo
recurrente7.
Al examen clnico se nota rpido deterioro

de su estado general y a la distensin
abdominal que presentan sobre todo a
nivel del epigastrio, con la consiguiente
asimetra abdominal. A la palpacin el
dolor es mayor en el hemiabdomen
derecho y a la percusin existe
hipersonoridad abdominal. A la
El vlvulo de ciego ocurre como auscultacin los RHA pueden ser ms
manifestacin de defectos en la fijacin intensos o estar ausentes, dependiendo
intestinal, la mal rotacin intestinal es una del tiempo de evolucin del proceso.
entidad poco frecuente, con incidencia de (Fig. 3).
1 por cada 500 nacimientos7.
46
delgado son producto de la obstruccin

intestinal.1,2,3,7,8 la presencia de aire en
cavidad indica la perforacin.3
En ocasiones el tamao y la configuracin

del vlvulo cecal pueden parecerse a los
del estmago distendido, la diferenciacin
de estos puede hacerse instalando una
sonda nasogstrica, aspiracin del
contenido, realizando nueva placa
radiogrfica3.
En casos dudosos, algunos autores

aconsejan un enema baritada,
contraindicada en casos que se sospeche
la perforacin, que muestra detencin del
contrate a nivel del lado derecho del colon
transverso o del colon ascendente,
indicando el nivel de la torsin: Si a esta
imagen se agrega una imagen de asa
colnica distendida se asegura el
diagnstico de vlvulo de ciego 2 , en
La gravedad del trastorno circulatorio algunos casos de duda, cuando ya ocurri
causado por la torsin depender de lo la perforacin, el diagnstico se realiza
ajustado que este, quedando afectada durante la laparotoma.
primero el retorno venoso, luego la
irrigacin arterial, con trasudacin de El tratamiento del vlvulo de ciego es
lquido a la luz intestinal y edema de pared, siempre quirrgico y se considera como
seguido de necrosis y perforacin 3 . una emergencia abdominal y debe hacer
El diagnstico se confirma habitualmente lo antes posible, debiendo hidratarse rpida
con la radiologa. La radiografa simple del y adecuadamente previo a la ciruga.1,3
abdmen muestra por lo general:
1) Distensin cecal masiva con

desplazamiento del ciego hacia el
cuadrante superior o inferior fig. 5
izquierdo13, 2) Un solo nivel hidroareo
en el ciego 3) Signos mencionados de
obstruccin intestinal y 4) La visualizacin
de aire delineando la vlvula ileocecal en
el lado derecho del ciego6. 5) Imagen en
Grano de Caf en el ciego. Un marco
clico incompleto por falta de visualizacin
del lado derecho, impor tante para
confirmar el diagnstico radiolgicamente,
los niveles hidroareos en el intestino
47
Realizada la laparotoma si el ciego infraumbilical, dolor a la palpacin profunda

volvulado es viable se puede torcer y luego en regin umbilical y flanco izquierdo RHA
fijar a la pared abdominal nivel del espacio hipoactivos, hipofonticos, Murphy (-).
parietoclico derecho. Si hay compromiso Ingresa con diagnstico de Colecistitis
vascular del asa cecal y colon ascendente Aguda, Pancreatitis Aguda a descartar.
volvulados con signos de necrosis, debe Durante su internacin el dolor abdominal
resecarse el colon y efectuarse una se mantiene con tendencia a intensificarse,
anastomosis termino-terminal entre ileon nauseas y vmitos biliosos por lo que se
y colon ascendente residual o entre el instala SNG. Que alivia parcialmente su
ileon y el transverso.1,2 con ileostoma y sintomatologa, A los 2 das de internacin
fstula mucosa en pacientes con lesin presenta distensin abdominal, timpnico,
intestinal difusa y peritonitis, debido a dolor difuso a la palpacin profunda y con
riesgos de dehiscencias anastomticas. ausencia de RHA, a la fecha no se
efectivizan laboratorios plantendose
En cuadros graves con pacientes de alto diagnstico probable de obstruccin
riesgo quirrgico puede exteriorizarse el Intestinal sin descartar Pancreatitis Aguda
asa volvulada y resecarla formando una motivo por el que se insiste en realizar
doble enterostoma abdominal, que se exmenes de laboratorio, Ecografa y
corregir en otro tiempo quirrgico.1,2,8. Radiologa abdominal, que reportan:
La colectoma derecha es el tratamiento Glbulos rojos 4.1x1012/l Hb 12,5g% GB
definitivo con el mejor control a largo plazo, 3.8x109/l segmentados 77%, linfocitos
En el paciente debilitado, la desvolvulacin, 19% monocitos 2% VSG 1ra hora 20mm
como nica intervencin, es segura, rpida y 2da hora 70mm, Glucemia de 55.4dl%
y eficaz13. creatinina 1 mg/dl, amilasemia 16 UI/l.
Examen general de Orina, con sedimento
CASO CLNICO leucocitos 8-10/c, piocitos 4-6/c eritrocitos
20-25/c abundantes bacterias.
Se trata de una paciente de sexo femenino
de 37 aos, procedente y residente de la Ecografa reporta gran distensin de asas
ciudad de La Paz, que ingresa de intestinales con secuestro que no permite
emergencia por la divisin de ciruga con valorar abdomen, Rx simple de abdomen
cuadro de 19 horas de evolucin de pie que muestra velamiento en
caracterizado por dolor abdominal retortijn hemiabdomen izquierdo e inferior, y
en epigastrio de moderada intensidad sin presencia de nivel hidroareo en
irradiacin al cual se agrega nauseas y mesogastrio, valorada con exmenes ante
vmitos biliosos frecuentes de poca sintomatologa que se mantiene y al
cantidad, aparentemente relacionado a la examen fsico aumenta distensin
ingesta de alimentos grasos. Antecedente abdominal y RHA ausentes, tacto rectal:
de episodio similar hacen 10 aos, y vacio sin alteraciones. Se plantea
cesrea hacen 2 aos. Con un examen Diagnstico de Obstruccin intestinal baja
fsico que reporta regular estado general, por probable vlvulo de sigmoide
hidratada, normocoloreada, Leve dificultad complicado, motivo por el que se plantea
respiratoria TA 90/60 T 39 FC 96 x. En ciruga, en la misma se evidencia lquido
la esfera cardiorrespiratoria no reporta ftido fecaloideo libre en cavidad, gran
alteraciones, abdmen ligeramente dilatacin de asa colnica por
g l o bu l o s o c o n c i c a t r z m e d i a n a desplazamiento de ciego hacia hipocondrio
48
izquierdo con necrosis y perforacin Los vlvulos del colon derecho, son
presentando torsin antimesentrica que debidos principalmente a una
compromete Ileon terminal, ciego y colon malformacin congnita. El vlvulo del
ascendente hasta cerca del ngulo ciego se da ante la ausencia de fijaciones
heptico. Se realiza Hemicolectoma mediales y laterales del ciego hacen
derecha, incluyendo segmento de ileon posible su rotacin axial en el 85% e
terminal comprometido y posterior Ileo- involucra el ileon terminal, as como parte
transversoanastomosis, lavado exhaustivo del colon ascendente, de aqu el trmico
de la cavidad e instalacin de drenajes, de vlvulo del segmento ileocecoclico,
Tratamiento postoperatorio: Hidratacin en el 15% el ciego mvil se pliega sobre
parenteral, Asociacin antibitica s mismo sin rotar, conservando la unin
parenteral Ampicilina, Gentamicina, ileclica a la izquierda del ciego13. La
Metronidazol, Al 5to. da Pos operatorio rotacin involucra tambin el ileon terminal,
se realiza reparacin de pared por as como parte del colon ascendente,
evisceracin en cuya ciruga puede probablemente aparece cuando el ciego
reexplorarse cavidad evidenciando sobrepasa un tamao crtico 8 , 1 0 .
ausencia de colecciones, se reinicia va
oral progresivamente a partir del 9no da Nuestro caso se lo presenta como aislado,
por un ileo prolongado con buena que coincide con reportes en cuanto a la
tolerancia, drenajes que se mantienen por presentacin clnica y el diagnstico
tener dbito ftido y absceso de pared dificultoso que posterga la ciruga hasta
que se controlan paulatinamente y es dada alcanzar periodo avanzado en los que la
de alta en buenas condiciones al 36avo da complicacin, peritonitis, complicaciones
postoperatorio. como evisceracin, que lleva a una
reintervencin, estancia hospitalaria y
DISCUSIN tratamiento mdico y estancia hospitalaria
prolongada.
El Vlvulo de Ciego, es raro, en los La recurrencia de la cecopxia es
reportes, representan del 2 a 10% de los controversial, se reportan recurrencias del
vlvulos. Wolfler en 1942 reporta 304 0 al 29% y se recomienda una cecostoma
casos, mencionando una mortalidad del o apendicostoma1, aunque tambin se
55% de los operados y del 100% en los reportan tasas de recurrencia, as como
no operados2, Miranda1 reporta sobre 431 la asociacin con infeccin de la pared
vlvulos 9 casos (2%), Frisancho en una abdominal y fstulas persistentes3 Rivas
serie de 749 pacientes con vlvulo en el y Dennisn4 y Meyers y col.5 recomiendan
Hospital de Puno 12 casos (1.6%), Katia la reseccin primaria del colon derecho
en Egipto 0,9%, Avots Avotins en Texas con colostoma ileotransversa como
nota un aumento en ancianos del 15 a tratamiento de eleccin para todos los
20%, Otro repor te de 546 casos tipos de vlvulo cecal.
recolectados en 16 series de hospitales Avots-Avotins reporta pacientes tratados
de Norteamrica 34.5% para VIC 1 . con colonoscopa o destorsin
Rodriguez14 reporta 3 casos, menciona endoscpica, dentro de las primeras horas
que es raro en occidente y constituye entre de iniciado el cuadro.1
el 1 y 3% de los casos de obstruccin de
colon.
49
Existen otros autores que recomiendan la REFERENCIAS:

desvolvulacin siempre que se comprueba
la viabilidad intestinal7, mientras otros la 1.- Frisancho Pineda D, Frisancho Velarde O,
cecopexia y cecostoma, aunque los Vlvulos Intestinales en la Altura, Editorial Los
Andes, Lima, 1987
resultados no han sido satisfactorios con 2.- Torres Romero, Tratado de Ciruga, Nueva
alto ndice de recurrencias 8 , 1 1 , 1 2 . Editorial Interamericana TII. 1ra Ed. 1985. Pg.
La mortalidad es elevada en los casos de 1594 1596
gangrena de 35%, en relacin al 12% en 3.- Shackelford, Zuidema G. Ciruga del Aparato
los que existe viabilidad. Un tratamiento Digestivo T. IV 4ta Edicin Editorial Mdica
Panamericana.
precoz permite cifras menores al 10%.
4.-
En una revisin de Fernndez13, reporta 5.-
que el vlvulo de ciego constituye el 14,4% 6.- Nyhus, Vitello Condon. Dolor Abdominal
de los vlvulos del intestino grueso con 9 Editorial Mdica Panamericana, 1995
casos con una edad media de 50 aos, 7.- Deschamps J., Ortiz F., Grinfeld D., Wilks A.
menor a las del colon izquierdo de 70 CIRUGIA Escuela Quirrgica Christmann Ed
El Ateneo, Bs- As. 1982
aos. En todos los casos fueron tratados 8.- Malrotacin intestinal asociada a vlvulo de
quirrgicamente con: Desvolvulacin y ciego- reporte de un caso. EEEVEulZJACnab
pxia en 2 casos(22%), hemicolectomas May. 2005
derechas en 7 casos (78%), asociados a 9.- Steward DR, Colodny Al, Daggett WC.
ileotransversoanastomosis en 2 (29%) Malrotation of the bowel in infants and children:
a 15 year review. Surgery 1976;79:716-20.
pacientes y a ileostomas ms fstula
10.- Machiels F, De Maeseneer M, Coen H,
mucosa, por compromiso vascular, Desprechins B, Osteux M. Pediatic cecal
perforacin y peritonitis generalizada los malfixaation. JBR-BTR 1999;82(3):116.
5 (71%) restantes. 11.- Von Fle M, Herzog U, Ackermann C, Tondelli
P, Harder F. Acute and chronic presentation. J
Las complicaciones posoperatorias Pediatr Surg 1998 Feb;33(2):279-81.
12.- Guller U, Zuber M, Harder F. Cecum volvulus
reportadas son altas de hasta el 67%, con a frequently misdiagnosed disease picture.
una mortalidad de 17%, infecciones de la Results of a retrospective study of 26 patients
herida operatoria de aprox. 50%, otras and review of the literature. Swiss Surg
menores evisceracin y fstulas 2001;7(4):158-64.
enterocutnea. 13.- Fernndez Cspedes NA, Perrotti PP, Sandrigo
SA, Giroldi KM, Vlvulos de colon derecho.
Revista de postrado Ctedra de Medicina N141;
Ene 2005: 18-21
14.- Rodrguez-Hermosa JI y Col. Obstruccin
intestinal por vlvulo de ciego. Cir Esp.
2005;78(6):385-7.
50
ACTUALIZACIN
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Y SU UTILIDAD EN LA EVALUACIN
DE LA SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS
K.R. Michel Gutirrez*

M. A. Patzi Chavarra**
RESUMEN
Aproximadamente el 75% de las pancreatitis agudas tienen curso benigno, el 25% pueden
tener un curso severo por la presencia de complicaciones locales.
Los grados D y E de la clasificacin de Baltazar presentan una mortalidad de 8 a 17%, por las
complicaciones que presentan.
Tomando en cuenta la clasificacin A, B, C, D y E de Baltazar, aadiendo el grado de necrosis
se tienen tres categoras de pronstico: la 1ra. con 0 a 1 puntos 0% de morbimortalidad, 2da.
con 4 a 6 puntos 17% de morbimortalidad, 3ra. con 6 a 10 puntos 92% de morbimortalidad.
PALABRAS CLAVE
Pancreatitis aguda grave, Pancreatitis necrohemorrgica, Abceso, flemn pancretico.
INTRODUCCIN las alteraciones funcionales. A pesar de

lo anterior, el progreso en tcnicas de
La pancreatitis aguda es un proceso de imagen ha permitido un notable avance
autodigestin enzimtica, que causa una en el enfoque diagnstico y en el posterior
reaccin inflamatoria y posterior necrosis tratamiento de la pancreatitis aguda.
del pncreas y que se caracteriza por
dolor abdominal, elevacin en sangre y
orina de las enzimas pancreticas y
producir complicaciones locales y
sistmicas.
El conocimiento sobre la patologa del

pncreas se dificulta por la localizacin
de la glndula en el abdomen, espacio
pararrenal anterior del retroperitoneo
(Figura 1) y por las limitaciones en obtener
tejido pancretico que permita Fig. 1 Pncreas normal situado en el espacio pararrenal
correlacionar los cambios histolgicos con anterior del retroperitoneo.
*Mdico General, egresada de la Universidad Mayor de San Andrs, ex interna Hospital Militar Central, Docente
de Fisiologa de la Universidad de Aquino Bolivia.
**Mdico General, , egresada de la Universidad Mayor de San Andrs, ex interna Hospital Militar Central.
51
CRITERIOS EN LA EVALUACIN DE La TAC ha permitido mediante evaluacin

LA SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS de factores como el realce glandular, que
AGUDA. predice el grado de necrosis, la inflamacin
peripancretica y las colecciones lquidas,
Aproximadamente el 75% de los pacientes establecer una clasificacin con
con pancreatitis aguda tienen una implicaciones pronsticas, distinguiendo
evolucin benigna sin complicaciones cinco categorias segn Bathazar et al. :
utilizando slo un manejo conservador. El
restante 25% puede tener un curso severo K GRADO A: Pncreas normal (Figuras
caracterizado por las complicaciones 2 y 3)
sistmicas y evidencia de necrosis.
K GRADO B: Aumento de tamao focal
Por consiguiente es de la mayor o difuso sin compromiso peripancretico
importancia identificar lo ms temprano (Figuras 4 y 5)
posible cules pacientes van a tener un
curso severo para optimizar los recursos K GRADO C: Anormalidades intrnsecas
teraputicos y de sta manera disminuir del pncreas con borramiento y
la morbilidad y mortalidad de los mismos. alteraciones de la grasa
peripancretica. (Figuras 6 y 7)
Existen elementos muy claros y definidos,
entre exmenes de laboratorio y K GRADO D: Coleccin nica de lquido
diagnstico por imgenes, que sirven para (flemn) sin lmites bien delimitados.
predecir la severidad de la pancreatitis (Figura 8 y 9)
aguda:
K GRADO E: Dos o ms colecciones
ELEMENTOS PARA PREDECIR lquidas, presencia de gas en el
SEVERIDAD EN LA PANCREATITIS pncreas o en reas adyacentes o
AGUDA: ambos hallazgos. (Figura 10 y 11)
1.- Signos precoces de laboratorio

(RANSON GLASGOW)
2.- Presencia de complicaciones.
3.- Marcadores sricos.
4.- Alteraciones en la tomografa

computarizada.
Nos ocuparemos en revisar brevemente

el punto No. 4 que esta en relacin directa
al diagnstico por imgenes y por ende
las alteraciones que se pueden observar
Fig. 2 Pncreas normal.
en la tomografa computar izada.
52
Fig.6 Grado C segn Balthazar.

Fig. 3 Grado A segn Balthazar. Anormalidades intrnsecas del pncreas con borramiento
Pncreas normal. y alteraciones de la grasa peripancretica.
Fig.7 Grado C segn Balthazar.

Fig.4 Grado B segn Balthazar. Anormalidades intrnsecas del pncreas con borramiento
Aumento de tamao focal o difuso sin compromiso y alteraciones de la grasa peripancreatica.
peripancretico. Litiasis vesicular.
En la amplia literatura revisada y nuestra

experiencia, se coincide en que todos los
casos con desenlace fatal pertenecen a
los GRADOS D y E con relacin a las
complicaciones que se producen en un
54% de pacientes con una mortalidad de
entre 8 y 17 %.
Los pacientes con GRADOS A, B o C,

generalmente no fallecen en su evolucin
y presentan una tasa global de
complicaciones de aproximadamente el
4%.
Fig.5 Grado B segn Balthazar.
En los GRADOS A y B el desarrollo de
Aumento de tamao focal o difuso sin compromiso abscesos es nulo frente a un 12% de los
peripancretico. que tienen GRADO C.
53
Fig. 11. Grado E segn Balthazar.

Dos o ms colecciones lquidas, presencia de gas en el
pncreas,en reas adyacentes o ambos
Fig. 8 Grado D segn Balthazar. hallazgos.
Coleccin nica de lquido (flemn) sin lmites bien
delimitados.
El desarrollo de necrosis pancretica se
asocia a una mortalidad del 23% con una
tasa de complicaciones del 82% frente a
un 0% de mor talidad y un 6% de
complicaciones de los pacientes sin
evidencia de necrosis. Este hecho justifica
la necesidad de realizar estudios rutinarios
de TAC utilizando medio de contraste I.V.
para su oportuna deteccin, presentando
la TAC a este respecto una sensibilidad
de entre 75 a 85%.
Segn todo lo anterior, la gravedad del

cuadro de pancreatitis aguda a punto de
Fig. 9 Grado D segn Balthazar. partida de los datos obtenidos del estudio
Coleccin nica de lquido (flemn) sin lmites bien
delimitados. de TAC, ha permitido elaborar una escala
al combinar los dos factores pronsticos
evaluados y es como sigue:
Segn el GRADO asignado A, B, C, D, o

E se otorga un valor de 0 a 4 puntos, al
que se deben sumar 2 puntos si la necrosis
es menor o igual al 30% de la glndula, 4
puntos a una necrosis de
aproximadamente el 50% y 6 puntos si la
necrosis supera el 50% de la glndula,
con lo cual resultan tres categoras:
Fig. 10. Grado E segn Balthazar. 1era. Categora: pacientes con 0 a 1

Dos o ms colecciones lquidas, presencia de gas en el
pncreas,en reas adyacentes o ambos punto presentan 0% de
hallazgos. morbilidad y mor talidad.
54
2da. Categora: pacientes con 4 a 6 su existencia, consiste en determinar su

puntos presentan 17% de extensin, caracterizar su contenido,
morbilidad y mortalidad. (Figura detectar las complicaciones secundarias
12) y servir de gua para procedimientos
intervencionistas con fines diagnsticos o
3era. Categora: pacientes con 6 a 10 teraputicos.
puntos presentan 92% de La ecografa tiene su mayor utilidad en la
morbilidad y mortalidad. (Figura evaluacin de las complicaciones biliares
13) y el seguimiento peridico de las
colecciones lquidas y pseudoquistes
(Figura 14) , aunque en forma global la
TAC es la tcnica de mayor utilidad (Figura
15)
Fig. 12 Necrosis. Segunda categora.

Aproximadamente 50% de necrosis.
Fig. 14. Ecografa.

Pseudoquiste pancretico.
Fig. 13 Necrosis. Segunda categora.

Ms del 50% de necrosis.
3.- COMPLICACIONES
El papel de las tcnicas de imagen en el

estudio de las complicaciones locales de Fig. 15. Tomografa computarizada
la pancreatitis aguda, adems de probar Pseudoquiste pancretico.
55
4.- AGRADECIMIENTO 3.- Balthazar EJ. CT diagnosis and stading of

acute pancreatitis. Radiologic of North
America.1989; 27: 19-37.
AL DR. RAL PATZI BASCOP -
DIAGNSTICO POR IMGENES 4.- Garca P. Blasco M. M y Lled JL et al:
PROFESOR DE LA FACULTAD DE Pancreatitis aguda. Medicine, 1992; 6:216-226
MEDICINA DE LA UMSA . POR SU GRAN
COLABORACIN Y GUA PARA PODER 5.- Potts J: Acute pancreatitis. Surgical Clinics of
Nor th America. 1988; 68-281-299.
REALIZAR ESTE TRABAJO.
6.- Valenzuela JE. Pancreatitis aguda y sus
5.- REFERENCIAS: complicaciones. Avances en algunos aspectos
diagnsticos y teraputicos. Clnica las Condes.
1.- Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ et Chile. 1997; 17-25.
al. Acute pancreatitis: value of CT in
establishing prognosis. Radiology 1990; 174: 7.- Castro E. Snchez Alvarez-Pedroza. Dolor
331 - 36. abdominal agudo: Colecistitis y pancreatitis
agudas. Monografas de diagnstico por
2.- Balthazar EJ. CT of acute pancreatitis en body imagen. Sociedad Espaola de Radiologa.
CT Categorical curse syllabus. American 1994; 19-33.
Roentgen Ray Society. New Orleans, 1993;
119-123.
56
ACTUALIZACIN
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS

COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS
AGUDA
Segunda Parte
Dr. Ramiro Pary M*

Dr. Eulogio Acarapi R**
Como se defini anteriormente, la es de inicio mdico, para restablecer el

Pancreatitis Aguda (PA) es una equilibrio hemodinmico y la funcin
enfermedad con una evolucin benigna cardiovascular. El uso de antibiticos es
en la mayora de los pacientes y se recomendable cuando la necrosis
caracteriza por dolor abdominal y aumento pancretica supera el 30%. La ciruga
de las concentraciones sricas de amilasa como procedimiento teraputico se debe
y lipasa (1, 2, 3). El aspecto ms importante realizar en etapa tarda, porque solo en
es la presencia de una reaccin esta se diferencia mejor el tejido necrtico
inflamator ia que produce edema del tejido vital del pncreas preservando
pancretico y efectos locales y generales para el futuro el mayor tejido pancretico
extensos. La pancreatitis aguda grave y disminuye la posible hemorragia
(PAG) presenta complicaciones sistmicas postoperatoria por la necrosectoma.
como la falla orgnica mltiple y
complicaciones locales como la necrosis, La ciruga en la PAG en etapa temprana
for macin de abscesos y el (2do y 3er da) tiene el doble de mortalidad
pseudoquiste, esta forma de presentacin (67%), que la ciruga en etapa tarda (27%)
(grave) es potencialmente mor tal. despus de la segunda semana de iniciada
la PAG, como informaron Buchler MW y
La necrosis pancretica se presenta en Uhl W Warshaw13,14 respectivamente; solo
los primeros cuatro dias de evolucin, en recomiendan la ciruga temprana en los
tanto que la infeccin se presenta casos de hemorragia masiva y perforacin
alrededor de la cuar ta semana, y de vscera hueca. El tratamiento quirrgico
clnicamente cursa con signos de sepsis, en pacientes con falla de 3 rganos tiene
cuando esta se presenta es un factor para una mortalidad general del 80 al 90%.
la falla multiorgnica. En la actualidad un
medio invasivo para el diagnstico de la Necrosis estril.- El paciente con necrosis
infeccin de la necrosis es la puncin pancretica estril, sin signos de infeccin
guiada por TAC estos procedimientos o sepsis, debe recibir nicamente
invasivos se deben realizar en etapas tratamiento mdico, sin embargo pese al
tardas de la evolucin de la PAG. El tratamiento mdico en UTI, si presenta
tratamiento de la pancreatitis aguda grave falla orgnica mltiple, en alguna
* Cirujano General Hospital La Paz . Profesor de Ciruga UMSA

** Cirujano General Hospital La Paz.
57
oportunidad puede sugerirse el tratamiento Taponamiento abierto.-

quirrgico para la necrosectoma, esta Se cubre el lecho pancretico y la cavidad
conducta ha tenido mayor aceptacin abdominal con compresas, no se cierra la
desde la aplicacin de procedimientos pared. A las 48 hrs. continuar el
mnimamente invasivos, los que se desbridamiento del tejido necrtico hasta
describirn ms adelante. Ningn estudio evidenciar que fue retirado en su totalidad.
ha demostrado que el tratamiento Entonces se cierra el abdmen y se
quirrgico sea el indicado con mejores continua el lavado del lecho pancretico
resultados que el tratamiento conservador. por medio de los drenajes. Es ms
Este dilema an no ha sido plenamente aconsejable emplear este mtodo en
demostrado (16). casos raros que requieren necrosectoma
en fase temprana de la PAG, con una
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA relacin directa entre el nmero de
NECROSIS PANCRETICA INFECTADA intervenciones y la presentacin de fstulas
pancreticas y colnicas del 25 al 88% ,
Necrosectoma por desbridamiento bridas adherenciales, hemorragia del 7 al
Est plenamente demostrado que en la 50%, hernias incisionales, con mortalidad
necrosis pancretica infectada debe del 12 al 47%.
retirarse el tejido necrtico por
desbr idamiento y la eliminacin Laparatoma de repeticin con lavados.
subsecuente de los residuos necrticos La variante con el procedimiento anterior
retroperitoneales, para controlar el foco es que en este se emplean cremalleras
sptico y reducir los mediadores para cerrar el abdmen para efectuar
inflamatorios. reoperaciones y repetir el desbridamiento
hasta controlar la necrosis y el tejido
Las tcnicas de necrosectoma inflamatorio, luego de lo cual se dejan
pancretica abierta drenajes peripancreticos y se cierra la
Por medio de una incisin mediana amplia pared. Presenta las mismas
se puede valorar toda la cavidad peritoneal, complicaciones que la anterior sin embargo
a travs del ligamento gastroclico se la mor talidad es menor al 25%.
explora y localiza el rea de necrosis
pancretica y se realiza el desbridamiento Lavado cerrado contnuo del
del tejido necrtico, respetando lo ms retroperitoneo y de la transcavidad de
posible el tejido vital, para evitar una los epiplones.
hemorragia masiva. En la situacin del Hecho el desbridamiento y el lavado del
proceso inflamatorio y gran cantidad de retroperitoneo, es necesario instalar 2 o
tejido necrtico se puede emplear las ms drenajes de doble luz de 24 Fr. y dos
grapas metlicas para lograr hemostasia drenajes de mayor dimetro 30-32 Fr., dos
de los vasos sangrantes difciles de en la cabeza y otros dos en la cola del
acceder para ligadura digital. El lavado del pncreas, exteriorizados hacia el flanco
retroperitoneo se realiza con suficiente derecho e izquierdo respectivamente. Se
cantidad de solucin salina. Para completar cierra el ligamento gastroclico y
el tratamiento quirrgico, las variantes son duodenoclico restituyendo un espacio
las siguientes: retroperitoneal cerrado para la irrigacin
58
por el drenaje ms delgado con un total Cistogastrostoma endoscpica.

de 30 a 40 litros de solucin fisiolgica y En pacientes con falla orgnica mltiple,
la salida de detritus por el drenaje ms por endoscopa digestiva alta, con gua
amplio. Los drenajes permanecen por el ecogrfica transmural gstrica, se instala
tiempo de 2 o 3 semanas, se evala su un drenaje y exterioriza por va nasal. Se
retiro cuando ya no existe salida de emplea en casos de necrosis bien
detritus. Morbilidad con fstulas 25% y delimitada por la dificultad de evacuar los
hemorragia del 3%. Mortalidad referida detritus necrticos. Tambin permite
del 6%. mejorar al paciente y prepararlo para una
ciruga abierta en mejores condiciones.
Taponamiento cerrado.
Luego del desbridamiento e irrigacin del Necrosectoma laparoscpica y
retroperitoneo, se tapona la cavidad retroperitoneoscpica.
residual del lecho pancretico con drenajes El abordaje del espacio retroperitoneal
Penrose rellenados con gasa. Se instala puede tambin realizarse por acceso
drenajes aspirativos cerrados, mnimamente invasivo (laparoscopa). Una
exteriorizados a los flancos en los puntos vez en cavidad abdominal se ingresa al
ms declives para facilitar el dbito del retroperitoneo por el ligamento gastroclico
contenido de la cavidad residual. La pared o por va transmesoclica, llegando al
abdominal es cerrada en primera intencin. lecho pancretico y explorando el mismo.
Los drenajes rellenos son retirados de Otra es la va transgstrica para la que
manera progresiva y los aspirativos son existen dos formas, la primera realiza una
retirados de acuerdo a evolucin. apertura de la pared anterior y otra en la
Morbilidad de fstulas de 19% y hemorragia pared posterior del estmago. La segunda
del 2 al 5%. Mortalidad del 7 al 33%. es el abordaje por trcares en la pared
anterior del estmago. Bajo videoscopa
La elevada mortalidad en los casos de asistida se realiza la apertura de la pared
falla orgnica mltiple, ha reorientado el posterior. Si se combinan con drenajes
tratamiento quirrgico y obligado adoptar percutneos para lavado continuo tendr
otros procedimientos menos invasivos o una evolucin ms favorable. Este mtodo
m n i m a m e n t e i nva s i vo s c o m o : presenta una mortalidad del 10%. Tambin
permite mejorar al paciente para una futura
Drenaje percutneo. ciruga de amplio abordaje si fuera
Consiste en instalar 4 catteres de drenaje necesario.
por puncin guiada por tomografa
computarizada. Una vez instalado el Necrosectoma lumboscpica.
drenaje se dilata el trayecto y se realiza Por una incisin en la base de la 12 costilla
el lavado continuo por los drenajes. El se introduce un mediastinoscopio, se
resultado no es totalmente satisfactorio, efecta el desbridamiento del tejido
varia desde el 14 al 86%, sin embargo es pancretico necrtico bajo visin directa,
un mtodo que puede permitir mejorar al Gambiez y col. refiere una mortalidad del
paciente para que en un prximo tiempo 10%, es una alternativa a tomar en
se realice el acto quirrgico cuando la falla cuenta.(15)
multiorgnica haya sido controlada.
59
Necrosectoma percutnea. consecuencia de la ruptura patolgica o

Luego de la instalacin del catter traumtica de su conducto.
percutneo se ha logrado dilatar el trayecto
hasta permitir el ingreso de una cistoscopio ETIOLOGA
y efectuar el desbridamiento bajo visin El PP puede ser secundario a una
directa. pancreatitis aguda (2-20% de los casos) (2,
3), pero tambin puede ser consecuencia
En conclusin el tratamiento de la necrosis de trauma pancretico o pancreatitis

pancretica infectada , gracias a la nueva crnica (20-40% de casos) o por
tecnologa, permiti modificar la conducta obstruccin del conducto pancretico por
de mtodos poco invasivos como el una neoplasia. Es ms frecuente en
drenaje percutneo guiado por TAC, hombres que en mujeres. Usualmente
especialmente en casos de falla orgnica contiene altas concentraciones de enzimas
mltiple y sepsis. El fracaso del drenaje pancreticas y cantidades variables de
percutneo tiene como alternativa la tejido necrtico. En su mayor parte son
ciruga mnimamente invasiva (drenaje estriles y en contraste con los quistes
laparoscpico) con ventajas como evitar verdaderos, los pseudoquistes no estn
grandes incisiones, recuperacin revestidos por epitelio y pueden originarse
postoperatoria ms rpida, disminucin a las 4 semanas despus de un episodio
de dolor, menor tiempo en UTI y de de PA o de un trauma pancretico. Pueden
hospitalizacin. La ciruga convencional ser acumulaciones solitarias, redondeadas
es la alternativa en todo momento y el u ovoides 45 al 50% de los PP se
recurso que puede solucionar los casos encuentran en la cabeza del pncreas y
no resueltos por los anteriores mtodos en 15% de los casos pueden encontrarse
menos invasivos. PP mltiples.
Mediante pancreatografa endoscpica
Toda esta gama de posibilidades retrgrada se establecieron caractersticas
teraputicas quirrgicas, ha permitido del conducto pancretico y su relacin
mejorar los ndices de morbilidad y con el PP de la siguiente manera (5):
mortalidad , sin embargo la mortalidad - PP tipo I, residuales que son PP
an no ha sido controlada y ms que el i n c o mu n i c a d o s, c o n c o n d u c t o s
mtodo empleado es directamente pancreticos normales o con cambio
dependiente del estado clnico y el grado pequeos.
de necrosis pancretica, la infeccin y la - PP tipo II, comunicado al cabo distal de
falla orgnica mltiple. un conducto pancretico roto y con
cabos separados.
- PP tipo III, en que el PP es provocado
TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL por la ruptura lateral de conductos, sin
PSEUDOQUISTE PANCRETICO que exista interrupcin de la continuidad
de los mismos
El Pseudoquiste Pancretico (PP) es una
coleccin de secreciones acumuladas en CUADRO CLNICO
el pncreas o alrededor del rgano, El dolor es el sntoma ms frecuente en
circunscrita por una pared bien definida pacientes con PP (hasta en 90% de
de tejido de granulacin y fibrosis como casos). Los PP posteriores a un episodio
60
de pancreatitis aguda se caracterizan por mortalidad global de 9% y una tasa de

persistencia del dolor o su aparicin de complicaciones de 35 a 46%(8). En las
dolor en el abdmen superior semanas ltimas dos dcadas el tratamiento del PP
despus del ataque inicial. Otros sntomas ha evolucionado en base al mejor
frecuentes incluyen saciedad temprana, conocimiento de la historia natural de la
naseas y vmitos (50 al 70% de los enfermedad y mejores medios de
casos), prdida de peso (20 a 50%), diagnstico y seguimiento.
ictericia (10%) y febrcula (10%). Recientemente (9,11), se ha demostrado
En el examen fsico se encontrar con que independientemente de su tamao,
frecuencia masa palpable abdominal (25 un PP asintomtico no requiere tratamiento
a 50% de casos) localizada en epigastrio y solo un control ecogrfico o tomogrfico
o cuadrante superior izquierdo, que sera cada 3 a 6 meses, debindose reportar
responsable de los sntomas como inmediatamente la aparicin de nuevos
saciedad temprana y vmitos. sntomas como dolor abdominal,
escalofros o fiebre. Por tanto, el
En algunos pacientes, las complicaciones tratamiento quirrgico se reservara solo
secundarias al PP sern causa de consulta a los pacientes sintomticos.
y estarn la sepsis secundaria a la
infeccin, choque hipovolmico secundaria DIAGNSTICO
a PP hemorrgico, ictericia secundaria a No existe ninguna prueba de laboratorio
obstruccin de la va biliar y dolor para establecer el diagnstico de PP. En
abdominal agudo secundario a ruptura del el 50% de estos pacientes pueden estar
p s e u d o q u i s t e h a c i a l a c av i d a d elevadas la amilasa y la lipasa sricas y
intraperitoneal. la persistencia de una amilasemia elevada
despus de una pancreatitis aguda
Los pacientes con PP secundarios a resuelta debe llevar a investigar la
t ra u m a t i s m o s p u e d e n p r e s e n t a r presencia de un PP. Puede existir
sintomatologa similar. leucocitosis leve en pocos pacientes y
otros pueden presentar pruebas de funcin
Hasta 50% de los PP agudos se resuelven heptica elevadas, que ocasionalmente
espontneamente en plazo de 6 semanas. pueden indicar compresin de la va biliar.
Los PP que persisten mas all de 6 La tomografa es el estudio indicado para
semanas, los que miden ms de 5 cm de el diagnstico del PP y la ecografa puede
dimetro y los que se acompaan de usarse para realizar el seguimiento de un
pancreatitis crnica tiene menos PP ya estudiado y determinar cambios de
probabilidad de resolverse tamao.
espontneamente e histricamente, las La resonancia magntica puede ser
acumulaciones persistentes de este utilizada junto con colangiopancreatografa
tamao se consideraban como riesgo alto por resonancia magntica para determinar
de ruptura, hemorragia o infeccin y la anatoma del rbol biliar y su relacin
durante muchos aos, el tratamiento con el PP y asimismo la resonancia
estndar de los PP sintomticos maduros magntica ha sido propuesta para predecir
que persistan ms all de seis semanas si los detritos slidos que presenta el PP
consista en laparotoma y drenaje del impedirn el drenaje percutneo adecuado.
quiste hacia el tubo digestivo, con
61
TRATAMIENTO bajo gua ecogrfica o tomogrfica dejando

En 1990 un estudio ya conocido (2) report un catter permanente a travs del cual
la historia natural de los PP a travs de se realizan lavados diarios. Esta tcnica
seguimiento tomogrfico, en que se no dar resultado si existe necrosis
demostr que independientemente de su pancretica importante con detritos slidos
tamao, la mayora de estos (60% de los que obstruirn el catter, ausencia de una
casos) tienden a resolverse en un tiempo va segura de acceso, PP hemorrgico y
promedio de un ao y los dems (40%) obstruccin completa del conducto
se mantienen como seudoquistes estables pancretico. Se ha reportado hasta 44%
o con disminucin de tamao y la nica de casos resueltos exitosamente por sta
diferencia entre los PP no tratados tcnica. Algunas de las desventajas de
quirrgicamente y aquellos tratados este tipo de tratamiento sern: infeccin
quirrgicamente fue el dimetro ( 5.8 +0.8 secundaria de la necrosis, sepsis, fstulas
cm en los primeros y 7.4 +0.6 cm en los pancreatocutneas, requiere endoscopista
segundos). entrenado y recidiva frecuente (18%).
Actualmente se espera que cerca del 50%
de los pacientes con PP puedan ser -Drenaje endoscpico.
manejados sin tratamiento quirrgico y Es requisito que el PP est localizado en
estos pacientes considerados como aptos la cabeza o cuerpo del pncreas y debe
para el tratamiento conservador no deben ser ntimamente contguo o protruir en el
tener sintomatologa atribuible al PP, no lmen intestinal vecino y puede ser
deben presentar complicaciones necesaria la ecografa endoscpica para
relacionadas y el PP debe ser de tamao determinar el sitio adecuado para formar
estable o decreciente. el trayecto fistuloso y evitar vasos,
Como se dijo anterior mente, identificando plenamente los PP y
independientemente del tamao, un PP distinguindolos adems de las neoplasias
asintomtico no requiere tratamiento y qusticas del pncreas y puede realizarse
solo ser suficiente el seguimiento mediante dos abordajes:
ultrasonogrfico cada 3 a 6 meses. a) Va transampular o transduodenal, en
En los pacientes que no renan las que el PP tiene comunicacin con el
condiciones para el tratamiento conducto pancretico principal
conservador y una vez determinada la demostrada por colangiopancreato-
necesidad de intervencin, existen grafa endoscpica retrgrada. Pueden
bsicamente cuatro opciones de colocarse drenes nasoqusticos o
tratamiento: sondas-frula que se dejan durante 4
a 16 semanas y se retira una vez
-Drenaje percutneo; aspiracin con o resuelto el PP. Se ha reportado xito
sin drenaje. en 80 a 90% de los casos con esta
Es un procedimiento miniinvasivo. La tcnica.
aspiracin cuyo objetivo es sacar todo el b) Va transmural, en que se crea una
lquido del PP sin dejar ningn drenaje, comunicacin entre estmago y el PP
ha tenido segn literatura actual solo 50% a travs de la pared posterior gstrica
de resolucin exitosa de los casos. mediante electrocauterio y dejando una
El drenaje percutneo con catter se endoprtesis para mantener permeable
realiza mediante la tcnica de Seldinger la comunicacin.
62
-Drenaje interno quirrgico (quirrgico compararse con los resultados de la ciruga

o laparoscpico). abierta.
Drenaje quirrgico Se utilizaron tres tcnicas laparoscpicas
En los pacientes donde no es posible para el drenaje entrico del quiste:
aplicar las tcnicas arriba descritas, o en a) Cistogastrostoma a travs de la
aquellos en que fracasan estas, es transcavidad, en la que se utilizan 4 o
necesario recurrir a una intervencin 5 trcares. Se crea una ventana en el
quirrgica para el tratamiento definitivo epipln gastroclico para acceder a la
del PP, siendo este procedimiento el patrn trascavidad. Se eleva el estmago y se
con el que se comparan las otras opciones elige un lugar adecuado para realizar
de tratamiento, tomando adems biopsias la anastomosis entre la pared posterior
para descartar posibles neoplasias. Las gstrica y el PP. Se utiliza la
opciones son: drenaje interno, drenaje endograpadora para realizar la
exter no y reseccin pancretica. anastomosis a travs de la cistotoma
El procedimiento ms empleado es el y gastrotoma. Se cierra el orificio de la
drenaje inter no que puede ser : anastomosis con sutura continua.
cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux, b) Cistogastrostoma transgstrica, que
cistogastroanastomosis y la se realiza con ayuda de gastroscopa,
cistoduodenoanastomosis. que permite la introduccin de 2 o 3
El drenaje externo quirrgico del PP se trcares en la cavidad gstrica, por va
debe realizar cuando existe infeccin transabdominal, con control
macroscpica en el momento de la gastroscpico. Se realiza una
operacin o cuando el PP es inmaduro y gastrotoma mediante gancho con
carece de pared que hace inseguro un coagulacin en la pared posterior
drenaje interno. gstrica para llegar al lmen del PP,
La reseccin pancretica puede ser una que se aspira y permite ampliacin de
opcin en un pequeo nmero de la cistogastrostoma mediante diferentes
pacientes e implica una pancreatectoma recursos como grapadora
distal para los PP localizados en el cuerpo laparoscpica, bistur armnico, etc.
o cola del pncreas. La inflamacin Puede asegurarse los bordes de la
pancretica y peripancretica puede hacer cistogastrostoma mediante puntos y
que el procedimiento sea muy difcil, nudos intracorpreos. Se retiran los
pudiendo ser necesaria una trcares del estmago y se cierran las
pancreatoyeyunoanastomosis en Y de incisiones gstricas con un punto en
Roux. ocho y se lava si es necesario antes
de retirar los trcares abdominales. Se
Drenaje laparoscpico ha descrito la realizacin de sta tcnica
Las indicaciones para el tratamiento mediante instr umental de mini
laparoscpico de los PP son las mismas laparoscopa (ciruga acuscpica) sin
que las de la ciruga abierta ( 8,9,11,12), morbilidad, aunque las series descritas
pudiendo ser necesaria la realizacin de son limitadas (9).
ecografa laparoscpica. Los centros que c) Cistoyeyunostoma laparoscpica en Y
reportan esta opcin de tratamiento de Roux, en el que se elevan el epipln
experiencia de series pequeas no pueden y colon transverso permitiendo la
visualizacin del PP a travs del
63
mesocolon transverso. El sitio de acceso 7.- J P NEOPTOLEMOS, M RARATY, M FINCH,

de mayor facilidad es por encima y and R SUTTON Acute pancreatitis: the
substantial human and financial costs
lateralmente al ligamento de Treitz. Se Gut, Jun 1998; 42: 886 - 891.
secciona el yeyuno a 30 cm distal al 8.- Lankish PG, Pearson RK, Sarr MG: Clnicas
ngulo de Treitz. Se realiza una incisin Quirrgicas de Norteamrica. Vol 4: Pancreatitis
pequea en la pared del PP y en el asa a g u d a y c r n i c a . E d i t M c G r aw - H i l l
de yeyuno, se anastomosa la Intermericana. 1.999. Mxico.
cistoyeyunostoma, cerrando el orificio
9.- Park A, Heniford T. Ciruga laparoscpica del
de entrada de la grapadora con sutura pncreas: seudoquistes. En: Targarona EM,
contnua. Finalmente se realiza una Folch MT. Teraputica mnimamente invasiva
yeyunoyeyunostoma a por lo menos y nuevas tecnologas en ciruga general y
30 cm de la cistoyeyunostoma. digestiva. Barcelona: MASSON 2003. p. 316-
331.
10.- Carter, C. Ross MD, FRCS; McKay, Colin J.
En conclusin, es factible el manejo MD, FRCS; Imrie, Clement W. BSc, FRCS.
conservador en pacientes con PP que no Percutaneous Necrosectomy and Sinus Tract
presentan sntomas. El desarrollo de Endoscopy in the Management of Infected
nuevas tcnicas para el tratamiento de los Pancreatic Necrosis: An Initial Experience.
PP, muchas de ellas al alcance en nuestro Annals of Surgery. 232(2):175-180, August
2000.
medio, exigen un diagnstico adecuado y
11.- Mark Feldman, Lawrence S Friedman, Marvin
seleccin individualizada de cada paciente H Sleisenger. Gastrointestinal and Liver
para cada opcin de tratamiento tomando Disease. Vol II. 7ma ed. Saunders. 2002. USA
en cuenta su estado, la anatoma del PP 12.- Hutter M M. Mulvihill SJ. Tratamiento
y los medios al alcance. laparoscpico de los seudoquistes
pancreticos. En Zucker KA. Ciruga
Laparoscpica. Espaa: Panamericana 2003.
REFERENCIAS p. 653-667.
1.- Tooli J, Brooke-Smith M, Bassi C, et al: 13.- Buchler MW, Gloor B Muller CA, FriessH, Sller
Guidelines for the management of acute CA Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis :
pancreatitis. Journal of Gastroenterology and treatment strategy according to the status of
Hepatology 17: 15-39, 2002 infection . Ann Surg 2001;232:619-26.
2.- Sonneday CJ, Lillemoe KD, Yeo CJ. 14.- Uhl W, WarshawA, Imrie C, Bassi C, McKay
Seudoquistes y otras complicaciones de la CJ, Jankisch PG, et al. International association
pancreatitis. En: Zuidema GD, Yeo CJ. Ciruga of pancreatology. IAP guidelines for the surgical
del Aparato Digestivo. Buenos Aires: management of acute pancreatitis.
Panamericana 2005. Vol III. p. 43-73 Pancreatology. 2002;175:563-73
3.- Yeo CJ, Bastidas JA, Lynch-Nyhan A et al. The 15.- Gambiez LP, Denimal FA, Porte HL,
natural history of pancreatic pseudocysts Saudemont A, Chambon JP, Quandalle PA.
documented by computed tomography. Surg Retroperitoneal approach and endoscopic
Gynecol Obstet 170: 411, 1990. management of peripancreatic necrosis
4.- Baker R, Fischer J: El Dominio de la Ciruga. collections. Arch Surg. 1998;133:66-72
Vol II. 4 ed. Edit. Editorial Mdica 16.- Fernandez-Cruz L, Lozano-Ssalazar RR,
panamericana. 2003. Mxico Olvera C. Higueras O, Lpez-Boado MA,
5.- Herrera Miguel, Uscanga Lus, Robles Daz Astudillo E y Navarro S. Pancreatitis aguda
Guillermo et al: PNCREAS. Edit. McGraw- grave: alternativas terapeticas. Cir Esp.
Hil Interamericana. 2000. Mxico 2006;80(2):64-71
6.- UK Working Party on Acute Pancreatitis UK
guidelines for the management of acute
pancreatitis Gut, May 2005; 54: iii1 - iii9.
64
SEMBLANZA DEL
DR. OTTO BRIEGER IIGUEZ
Dr. Ral Urquizo Rojas
Entre los actos ms hermosos que en diferentes centros y niveles, pero donde
tiene la vida, creemos que el ms resalt su trabajo como hombre y como
importante es el reconocimiento al ser que mdico fue en el servicio de Ciruga del
ensea los primeros pasos en cualquier Hospital Obrero junto al Maestro Jacobo
actividad de la vida. Hoy vamos a Abularach.
presentarles a un Maestro de la Ciruga
en Bolivia, porque supo crear tras de si Lo conocimos como Director del Centro
una estela de mdicos que brillan poco a de Asistencia Pblica donde los internos
poco gracias a las enseanzas de este realizaban turnos sacrificados y ah la
hombre que se llama Otto Brieger Iiguez. figura del Dr. Brieger descoll por su labor
social su saber profundo y sobre todo por
Naci en la bella campia a orillas del la habilidad quirrgica para dar solucin
Guadalquivir siendo bachiller del glorioso a patologa grave con pocos recursos.
Colegio Nacional San Luis. Egres como
mdico en la Facultad de Medicina en La Fue Director del Hospital Obrero donde
Paz. mostr los conocimientos adquiridos. Mas
donde expres su saber y su carisma fue
Realizando el Post Grado y la en la Facultad de Medicina donde ejerci
Especialidad en Ciruga General en el por 23 aos la Docencia en la recordada
Hospital San Juan de Dios de la ctedra de Patologa Quirrgica y todava
Universidad de Santiago de Chile bajo la nos sirven los conceptos que a cientos de
Direccin del celebrado Profesor Italo estudiantes transmita con amor y con
Alessandrini. didctica. Culmin su labor educativa como
Decano de la Facultad de Medicina
Realiz cursos de la Especialidad y de impulsando cambios que lamentablemente
Segur idad Social en el exter ior no se los tom en su verdadero valor y
principalmente en Espaa. Recibi el ttulo por ello todava nuestra Facultad no
de Director y Administrador de Hospitales e n c u e n t r a e l ve r d a d e r o r u m b o.
de Seguridad Social con la aprobacin de
tesina en Madrid. Fue Jefe Mdico Regional de la CNSS
en Tarija y Gerente de la CNSS donde
Fu diplomado en Gerencia de brind sus conocimientos, ampliando la
Seguridad Social con aprobacin de tesis infraestr uctura hospitalar ia y de
sobre Seguridad Social en Lima Per. consultorios en todo el pas.
Su labor cotidiana la realiz Asisti a mltiples Congresos, Cursos

preferentemente en la Seguridad Social como relator ponente Profesor a nivel de
65
Post Grado en el pas y en el exterior Seguridad Social, y mltiples trabajos

donde es recordado por su palabra que desperdigado en diferentes Revistas
brindaba la verdad. Mdicas del pas.
La actividad gremial exalt a su persona Este valeroso hombre de blanco mostr

pues fue miembro del SIMRA LA PAZ en siempre su bondad y sensibilidad social
varias Directivas. Fue Secretario de hacia el pobre, pues su trabajo de alto
conflictos de la gloriosa COMSIB en los nivel quirrgico era regalado a la gente de
momentos ms dramticos de nuestra escasos recursos quienes lo recuerdan y
historia poltica. Fue ex secretario de agradecen permanentemente. Este
SIMRA LA PAZ y de FESIMRA ejemplo de desprendimiento es otro de
NACIONAL. los adornos que tiene este soldado que
mostr el verdadero sendero en la
Actualmente es Secretario Ejecutivo enseanza, pues nunca fue egosta por
de AJUMA de la UMSA y Tesorero de la el contrario insista en que el Cirujano no
Asociacin de Seguros Sociales slo debe ser operador, sino un
Universitarios autnomos de Bolivia que verdadero ser humano hecho mdico.
integran a 8 Universidades del pas lo cual
muestra la fortaleza de nuestro personaje Siempre brind su sapiencia hacia sus
porque contina realizando labor intensa estudiantes y sus discpulos entre los
gremial, mostrando el sendero de la cuales humildemente se cuenta el que
honestidad y tica que debe ser ejemplo escribe.
para los mdicos.
Maestro Otto Brieger la semilla echada
Entre las publicaciones del Maestro cay en buen surco porque de esta manera
Brieger recordamos Cncer gstrico. puede tener una doctrina Quirrgica
Obstruccin Intestinal, Reconstruccin Boliviana ya que existen generaciones de
del Esfago con Intestino Grueso, Cirujanos en diferentes niveles que beben
Drenaje Transgstrico, Actualidad de la la sapiencia y el conocimiento hipocrtico
transmitido por este ser humano.
66
DECLARACIN DE LA ASOCIACIN MDICA

MUNDIAL SOBRE LA NEGLIGENCIA MDICA
Adoptada por la 44 Asamblea Mdica Mundial

Marbella, Espaa, Septiembre de 1992
En algunos pases, existe un aumento de a. El progreso en los conocimientos

las demandas por negligencia mdica y mdicos y de la tecnologa mdica
las asociaciones mdicas nacionales permite que los mdicos logren
buscan los medios para hacer frente a proezas que eran imposibles en el
este problema. En otros pases, las pasado, pero estos logros implican
demandas por negligencia mdica son nuevos riesgos que pueden ser
raras, pero las asociaciones mdicas graves en varios casos.
nacionales de dichos pases deben estar b. La obligacin impuesta a los
aler tas frente a los problemas y mdicos de limitar los costos de la
consecuencias que puede producir un atencin mdica.
aumento de las demandas contra mdicos. c. La confusin entre el derecho a la
atencin, que es accesible, y el
En esta declaracin, la Asociacin Mdica derecho a lograr y mantener la salud,
Mundial desea informar a las asociaciones que no se puede garantizar.
mdicas nacionales sobre algunos de los d. El papel perjudicial que a menudo
hechos y problemas relacionados con las representa la prensa, al incitar la
demandas por negligencia mdica. Las desconfianza en los mdicos y
leyes y los sistemas jurdicos en cada cuestionar su capacidad,
pas, como las tradiciones sociales y conocimientos, conducta y control
condiciones econmicas, influirn en la del paciente y al sugerir a estos que
aplicacin de ciertos elementos de esta presenten reclamos contra los
declaracin para cada asociacin mdica mdicos.
nacional. Sin embargo, la Asociacin e. Las consecuencias indirectas del
Mdica Mundial estima que esta desarrollo de una medicina
declaracin debe ser de inters para defensiva, producidas por el
todas las asociaciones mdicas aumento del nmero de demandas.
nacionales.
2. Se debe hacer una distincin entre la
1. El aumento de demandas por negligencia mdica y el accidente
negligencia mdica puede ser el durante la atencin mdica y el
resultado, en parte, de una o ms de t ra t a m i e n t o, s i n q u e h aya
las siguientes circunstancias: responsabilidad del mdico.
67
a. La negligencia mdica comprende paciente, en los casos en que se

la falla del mdico a la conformidad compruebe la negligencia.
de las normas de la atencin para
el tratamiento de la condicin del 4. Las asociaciones mdicas nacionales
paciente, o falta de conocimiento, deben considerar algunas o todas de
o negligencia al proporcionar la las siguientes actividades, a fin de
atencin del paciente, que es la proporcionar un tratamiento equitativo
causa directa de un accidente al y justo a pacientes y mdicos.
paciente. a) Para el pblico, campaas de
b. Un accidente producido durante un informacin sobre los riesgos
tratamiento mdico, que no se pudo inherentes a ciertos tratamientos
prever y que no fue el resultado de mdicos y ciruga avanzados, para
falta de conocimiento por parte del los profesionales, programas de
mdico tratante, es un accidente formacin sobre la necesidad de
desafortunado del cual el mdico obtener un consentimiento
no es responsable. informado de los pacientes sobre
dichos tratamientos y ciruga.
3. La indemnizacin de los pacientes b) Campaas de sensibilidad pblica
vctimas de accidente mdico puede para mostrar los problemas en
ser determinada hasta el punto que medicina y la prestacin de atencin
no existan leyes nacionales que mdica, segn la estricta necesidad
prohban esto, por sistemas diferentes del control de los costos.
si se trata de una negligencia mdica c) Campaas generales de educacin
o de un accidente desafortunado que de la salud en el colegio y los lugares
ocurre durante la atencin mdica y el de reunin social.
tratamiento. d) Elevacin del nivel y de la calidad
a) En el caso de un accidente de educacin mdica para todos los
desafortunado sin responsabilidad mdicos, incluyendo el mejoramiento
del mdico, la sociedad debe de la formacin clnica.
determinar si se debe indemnizar al e) Crear y participar en programas
paciente por el accidente y si es as destinados a los mdicos
el origen de los fondos para cancelar encargados de mejorar la calidad
dicha indemnizacin. Las de la atencin mdica y de los
condiciones econmicas del pas tratamientos.
determinarn si existen dichos f) Implementar una poltica apropiada
fondos de solidar idad para de Formacin para mdicos que
indemnizar al paciente, sin estar a tienen conocimientos insuficientes
expensas del mdico. incluyendo una poltica de limitacin
b) Las leyes de cada nacin deben del ejercicio profesional hasta que
p r ev e r l o s p r o c e d i m i e n t o s dichas insuficiencias sean
necesarios a fin de establecer la corregidas.
responsabilidad de las demandas Informar al pblico y al gobierno
por negligencia mdica y determinar sobre el peligro del desarrollo de
la cantidad de la indemnizacin del diferentes formas de medicina
68
defensiva (aumento de atencin o contingencia de parte de los

al contrario, abstencin de mdicos abogados.
o incluso desinters de parte de k) Explorar procedimientos innovativos
mdicos jvenes por cier tas para tratar las demandas por
especialidades a alto riesgo). negligencia mdica, como acuerdos
g) Infor mar al pblico sobre la entre las partes, en lugar de un
posibilidad de accidentes durante proceso judicial
un tratamiento mdico, que son l) Promover la idea de que los mdicos
imprevisibles y no son se aseguren contra demandas por
responsabilidad del mdico. negligencia mdica, cancelando el
h) Solicitar proteccin legal para los seguro el mismo mdico o el
mdicos cuando los pacientes sufren empleador si el mdico esta
accidentes que no son resultado de empleado.
negligencia mdica. m)Par ticipar en las decisiones
i) Participar en la creacin de leyes y relacionadas a la posibilidad de
procedimientos aplicables a las otorgar la indemnizacin de
demandas por negligencia mdica pacientes vctimas de accidentes
j) Oponerse firmemente a demandas sin negligencia mdica durante el
poco serias y a cobros por tratamiento.
69
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
Los trabajos presentados sern considerados para su publicacin en la REVISTA
BOLIVIANA DE CIRUGA cuando sean entregados en la secretara Av. Busch 1205
Miraflores La Paz, o enviados a la casilla de correo N. 13526 La Paz.
Los artculos entregados debern ser originales e inditos, en caso de haber sido
presentados a otras revistas sern rechazados; el mismo ser sometido a evaluacin
por el comit editorial.
Los originales debern ser enviados con carta dirigida al Director con la siguiente
informacin:
- Si hubo publicacin anterior o enviada por duplicado parte o todo el contenido del
artculo.
- Declaracin de no haber sido sometido a consideracin de otras publicaciones.
- Declarar si existe relaciones financieras u otras que impliquen conflictos de intereses.
- Declarar que el artculo ha sido ledo y aprobado por todos los autores.
- La carta de solicitud de publicacin debe ser firmada por todos los autores.
- Direccin, telfono, fax, correo electrnico del autor principal para comunicacin
posterior.
- Permisos necesarios en caso de reproduccin de material publicado con anterioridad,
empleo de ilustraciones de personas.
El Comit editorial y el Director de la Revista nos reservamos el derecho de aceptacin,

como el de hacer correcciones de estilo, sugerir cambios, reducciones, modificaciones
del texto y grficos.
Los trabajos deben ajustarse a las siguientes normas generales:
1.- Deber estar escrito en computadora procesador WORD para Windows de

Microsoft, letra Times New Roman tamao 12, hojas de carta y 2,5 cm de margen en
todos los bordes.
- La extensin del texto en trabajos originales no debe sobrepasar de 10 pginas,
casos clnicos 5 pginas, 3 en las cartas al director, y comunicaciones breves. Los
artculos de revisin y/o actualizacin no ms de 15 pginas.
- Debe enviarse impreso en hoja tamao carta, el texto, los cuadros y figuras, si
tambin el mismo contenido en Disket 3,5 o disco compacto con etiqueta
autoadhesiva que identifique el Ttulo y autor del manuscrito, para facilitar la edicin.
2.- Los trabajos son clasificados en:
- Artculo original: Introduccin, material y mtodo, resultados y discusin.
- Casos clnicos: Introduccin caso clnico y discusin.
- Revisiones de Tema o actualizacin: puesta al da, o cambios en el diagnstico y
tratamiento.
- Imgenes inusuales: caso clnico y discusin.
- Otros: Editoriales, comentarios, cartas al Director, informes tcnicos. Etc.
70
Los trabajos deben contar con los siguientes apartados:
PRIMERA PGINA
a. Ttulo: debe ser conciso, que de informacin sobre el contenido central de la
publicacin. Con traduccin en ingles.
b. Autores: Indicados segn el orden que aparecern en la publicacin, identificados
con el nombre, apellido paterno y materno, seguidos por un asterisco en la parte
superior con el que se seala al pie de pgina el grado acadmico, cargo que ocupa
y lugar de trabajo. Los autores en formacin deben sealarse como alumno o interno
de la carrera de medicina, o sealar si corresponden a otra rea de la salud. Indicar
el nombre y direccin del autor responsable de toda correspondencia relacionada con
el trabajo. Solo deben figurar las personas que hubiesen participado de manera
suficiente en el trabajo, por tanto sern responsables del contenido.
SEGUNDA PGINA
Resumen y palabras claves
El resumen en espaol e ingls no debe exceder de 250 palabras debe describir el
propsito del estudio o investigacin, material y mtodo empleados, resultados y
conclusiones ms importantes , evitar el emplear abreviaturas.
La estructura del resumen debe ser acorde a las secciones del artculo original:
1.- Ttulo y autores: En el menor nmero de palabras, ser atractivo, e informativo
para el lector. El nombre del autor o autores, resaltar el nombre del autor principal
subrayando, a continuacin el nombre de la institucin donde pertenece el autor
o autores.
2.- Objetivo principal o pregunta de investigacin. Incluir la importancia del problema
estudiado.
3.- Diseo metodolgico empleado y tiempo de seguimiento (de acuerdo al caso)
(ensayo clnico o diseo experimental, estudio de pruebas diagnsticas, estudios
de cohorte, estudios de casos y controles, estudios transversales, estudios
descriptivos, estudios de evaluacin econmica).
4.- Lugar y contexto donde fue realizado el estudio (hospital o centro de salud).
5.- Pacientes o participantes, nmero de sujetos, prdidas durante el seguimiento.
Criterios de inclusin y exclusin empleado, tipo de muestreo utilizado.
6.- Intervenciones, en ensayos clnicos, describir exactamente la maniobra de
intervencin, en caso de medicamentos usar nombres genricos.
7.- Mediciones y resultado principal, como se midi el resultado principal, los
instrumentos o escala de medicin.
8.- Resultados: describirse los resultados principales, valores para hallazgos positivos
y pruebas estadsticas para hallazgos negativos. Deben ser presentados en
valores absolutos y relativos, de ser posible incluir intervalos de confianza del
95 % y el nivel exacto de significacin estadstica.
9.- Conclusiones: Descritas de manera breve, apoyados por los resultados
presentados, mencionar la aplicabilidad clnica (evitar la teorizacin) limitaciones
y extrapolaciones del trabajo.
El resumen del caso clnico debe indicar: la introduccin, el caso clnico y la(s)
conclusin(es)
71
A Continuacin de cada resumen en espaol e ingls se escriben las palabras claves

del estudio, que no deben exceder de cinco con su respectiva traduccin en ingles
bajo el ttulo de Key Words.
TEXTO
1.- Introduccin: Resuma la racionalidad del estudio y exprese el propsito del
artculo. Si es pertinente describa la hiptesis cuya validez pretende analizar, pero sin
incluir datos o conclusiones del trabajo que se presenta, citar solamente las referencias
bibliogrficas que sean necesarias.
2.- Material y mtodo: describa la seleccin de sujetos en observacin, identifique

los mtodos, instrumentos o aparatos y los procedimientos empleados con absoluta
precisin que permita a otros observadores repetir sus resultados.
Si se emple mtodos establecidos y de uso frecuente, mtodos estadsticos, limtese

a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Si los mtodos han sido publicados
pero no son bien conocidos proporcione las referencias y agregue una breve descripcin.
Cuando los mtodos son nuevos o aplic modificaciones a mtodos establecidos,
descrbalos con precisin, justifique su empleo y enuncie sus limitaciones.
Si se efectuaron experimentos en seres humanos, estos debern contar con una

autorizacin por un comit de tica de la institucin donde se efectu el estudio.
Identifique todos los frmacos y compuestos qumicos empleados con su nombre

genrico, dosis y vas de administracin.
En caso de ser necesario identificar los pacientes hgalo mediante nmeros correlativos
y no utilice sus iniciales ni los nmeros de historia clnica.
Indique el nmero de sujetos, de observaciones , el o los mtodos estadsticos

empleados y el nivel de significacin estadstica establecidos previamente para juzgar
los resultados.
3.- Resultados. Presente los resultados segn una secuencia lgica, segn el desarrollo
del texto, cuadros y figuras. Los datos se pueden mostrar en cuadros y figuras pero
no simultneamente en ambas. No repita datos en el texto, que el lector pueda conocer
al analizar un cuadro o figura; excepto aquellos resultados ms relevantes del trabajo
deben ser siempre descritos en el texto. No incluya en los resultados comentarios de
los mismos. El relato a desarrollar en esta seccin es de tipo descriptivo.
- Cuadros
Presente cada cuadro en hoja aparte mecanografiado en doble espacio. Numere los
cuadros en orden consecutivo segn aparicin en el texto, seguido de un ttulo breve
a cada cuadro. Sobre cada columna coloque un encabezado corto o abreviado. Separe
con lneas horizontales solamente los encabezados de las columnas y los ttulos
generales; en cambio las columnas de datos deben separarse por espacios y no por
lneas. Cuando se requieran notas aclaratorias o indicar el significado de la abreviaciones
usadas, agrguelas al pie del cuadro y no en el cuerpo del mismo. Cite cada cuadro
en el orden consecutivo en el texto del trabajo.
72
- Figuras
Denomine figura a cualquier tipo de ilustracin que no corresponda a un cuadro, como
ser grficos, radiografas, electrocardiogramas, ecografas, etc. Las figuras pueden
ser realizadas en una computadora y presentadas en un tamao de 10 x 15 cm en
formato electrnico como archivo JPG con una resolucin de 300 pxeles mayor. El
diseo debe ser simple y su sola observacin debe permitir su comprensin, evitar
figuras complejas de difcil interpretacin. En caso de una figura realizada por dibujante
profesional no enve el original, remita dos fotografas en blanco y negro tamao de
10 x 15 cm. Las letras, nmeros y smbolos deben verse claros y ntidos en toda la
superficie de la fotografa. Y tener un tamao suficiente como para seguir siendo
legibles cuando la figura se reduzca de tamao en la publicacin. Los ttulos y leyendas
no deben aparecer en la fotografa sino en una hoja aparte para ser compuestos por
la imprenta. En el respaldo de cada fotografa deben anotarse en una etiqueta pegada
el nmero de la figura, el nombre del autor principal, y una flecha indicando su
orientacin espacial. Envie las figuras protegidas en un sobre grueso de tamao
apropiado. Cite cada figura en el texto con un orden consecutivo segn corresponda.
Si una figura es reproduccin de material ya publicado indique su fuente de origen y
obtenga permiso escrito del autor o editor para reproducirla en su trabajo.
4.- Discusin. Se trata de realizar una discusin de los resultados obtenidos en el

trabajo y no de una revisin de tema. Discuta y destaque nicamente los aspectos
nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que usted propone a
partir de ellos, no es necesario repetir los datos que ya fueron presentados en la
seccin de resultados, ni incluya comentarios de datos que figuren en los mismos.
Compare sus hallazgos con otras observaciones relevantes identificndolos mediante
las citas bibliogrficas respectivas. Relacione sus conclusiones con los propsitos del
estudio que destac en la introduccin, evite proponer conclusiones que no estn
slidamente respaldadas por sus hallazgos, as como apoyarse en otros trabajos que
aun no estn terminados.
5.- Referencias. Las referencias bibliogrficas deben ser enumeradas consecutivamente

por orden de aparicin en el texto, incluyendo las que se mencionan en los cuadros
y figuras. Se sugiere no sobrepasar 30 referencias; es importante la revisin e inclusin
de referencias nacionales sobre el tema que esta presentando. Identifique las referencias
en el texto mediante nmeros arbigos colocados como superndice al final de la frase
o prrafo en que se las alude. Los nombres de las revistas deben abreviarse segn
el estilo usado en el Index Medicus. Los resmenes de presentaciones a congresos
pueden ser citados como referencias nicamente cuando estn publicados en revistas
de circulacin comn.
Los autores sern responsables de la exactitud de sus referencias, cite solo la

bibliografa a la que ha accedido, no es tico citar referencias que aparecen en otros
trabajos, no incluya como referencia observaciones no publicadas ni comunicaciones
personales . Puede incluir entre referencias a trabajos que estn oficialmente aceptados
por una revista y en trmite de publicacin, en este caso indique la referencia completa,
agregando a continuacin el nombre abreviado de la revista, entre parntesis la
expresin en prensa. Los trabajos que han sido enviados a publicacin pero todava
73
no han sido oficialmente aceptados no deben colocarse entre las referencias, sino
que pueden ser citados en el texto, entre parntesis como observaciones no publicadas.
Ejemplos
Artculo de revista:
Apellido e inicial del nombre, si son varios autores se los separa con una coma.
Mencione todos los autores cuando sean 6 o menos; si son 7 o ms agregue luego:
y col o et al. Sigue el ttulo completo del artculo en su idioma original. Luego el nombre
de la revista en que apareci abreviado de acuerdo a la nomenclatura internacional
(Index Medicus), ao de publicacin, volumen de la revista, pgina inicial y final del
artculo.
- Mitru N, Tratamiento quirrgico laparoscpico de la enfermedad por reflujo
gastroesofgico. Rev. Boliv. Cir. 2005; 12:7-16.
- Arvalo C, Quiste hidatdico esplnico, enfermedad hidatdica mltiple, caso clnico.
Rev. Boliv. Cir. 2005; 12: 63-67
Artculo de revista con soporte electrnico:

Autor(es) de artculo. Ttulo del artculo. Ttulo Abreviado de la publicacin/ publicacin
peridica en lnea/Ao de la publicacin/ fecha de consulta/; volumen (nmero):
Paginacin o nmero de pantallas/. Disponible en .............
Captulo de Libro
Autor/es del captulo. Ttulo del captulo. En: Autor/es del libro. Editores. Ttulo del
libro. Edicin (solo se cita a partir de la 2da. Edicin). Ciudad de publicacin. Editorial;
ao de la publicacin: pginas que abarca el captulo.
-Rodkey GV, Welch CE. Lesiones del estmago y del duodeno. En Maingot. Schwartz-
Ellis. Operaciones abdominales. Octava Edicin. Buenos Aires. Editorial Mdica
Panamericana; 1986:670-723
Captulo de un libro con soporte electrnico
Autor/es del captulo. Ttulo del captulo. En: Autor/es del libro. Ttulo del libro /monografa
en lnea / Ao de la publicacin / Fecha de consulta/ ; nmero de pantallas. Disponible
en: .............
Libro
Autor/es. Ttulo del libro. Edicin (solo se cita a partir de la 2da. Edicin). Ciudad de
publicacin: Editorial; ao
-Pary R, Zabala E, Endara J, Tcnica Quirrgica. La Paz: Editorial Greco; 2002
Artculo de peridico
- Pary R. La litiasis biliar. Presencia 1990, 5 de agosto. Suplemento Mdico pag. 3
Organizacin como autor

- Organizacin. Ttulo. Revista. Ao; Volumen: Pags.
Artculo sin autor

- Ttulo. Revista. Ao; Volumen: Pags.
- Revista con un volumen de suplemento
- Autor. Titulo. Revista. Ao; Volumen: supl N: Pags.
74
Artculo en prensa
Autor/es Ttulo del artculo. Rev. Boliv. Cir. En prensa 2.005
Referencia de editorial
- Autor. Ttulo (Editorial) Rev. Boliv. Cir. Ao; Volumen: Pag.
Referencia de carta al Director o Editor.

- Autor. Ttulo (carta). Revista. Ao; Volumen: Pag.
6.- Agradecimientos
Exprese su reconocimiento solo a personas e instituciones que hicieron contribuciones
sustantivas al trabajo, los autores son responsables por la mencin de personas o
instituciones a quienes los lectores podran asignar responsabilidad o apoyo de los
resultados del trabajo y sus conclusiones.
CLASIFICACIN DE CONTRIBUCIONES
Trabajo original
Trabajo en el que se trata de encontrar una respuesta a una o varias interrogantes
planteadas sobre una determinada patologa. El esquema se deber seguir: Introduccin,
material y mtodo, resultado y discusin.
Casos clnicos
Descripcin de uno o ms casos clnicos que supongan una contribucin importante
al conocimiento de la enfermedad, y una revisin del tema en cuestin. Cuenta con
las siguientes secciones: Introduccin, caso clnico y discusin.
Actualizacin
Revisin de captulos de inters especial, realizadas por profesionales expertos
reconocidos en el tema o invitados por el comit editorial.
Imgenes inusuales
Presentacin de uno o mas casos clnicos en forma resumida, que sea de presentacin
inusual, e interesante y que se acompae de material grfico ilustrativo sobre el caso.
El formato a seguir es el siguiente. Caso clnico y discusin.
Comunicaciones breves
Todo trabajo que signifique un aporte original con carcter preliminar o definitivo, que
no sobrepase en extensin 4 hojas carta, incluyendo tablas y referencias.
Cartas al Director
Comentario o discusin de temas que se estime de inters general relacionados con
la ciruga o de trabajos publicados en la revista.
75

CIRUGIA

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

CIRUGIA

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

REVISTA SOCIEDAD BOLIVIANA DE CIRUGA Vol.

13 N 1 - Enero - Abril 2007

DIRECTOR Dr. Jos Oras Rivera

EDITOR Dr. Flavio Vsquez Luna

CONSEJO EDITORIAL Dr. Ramiro Pary Montesinos

Dr. Andrs Coca Aranibar

Dr. Fernando Maceda Alvarez

EDITORES RESPONSABLES POR CAPTULO

Cochabamba Dr. Jos A. Torrico Camacho

Santa Cruz Dr. Oscar Espinoza

Oruro Dr. Carlos Alanes

Chuquisaca Dr. Gregorio Valda

Dr. Jaime Arduz

Potos Dr. Filemn Veizaga Meneses

Beni Dr. Osman Sikujara

Tarija Dr. Luis Torrico

Pando Dr. Juan Villazn

RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE CIRUGA

PRESIDENTE Dr. Alberto Requena

PRESIDENTE Dr. Jos Oras Rivera

PRESIDENTE Dr. Gregorio Valda Ameller

PRESIDENTE Dr. David Torres

CAPTULO SANTA CRUZ

PRESIDENTE Dr. Oscar Espinoza

PRESIDENTE Dr. Osman Sikujara Quiroga

Error Diagnstico y Teraputico en Apendicitis Aguda

Incidencia de Anemia en Donadores Altruistas del Banco de Sangre

Tratamiento Quirrgico de las Complicaciones de la Pancreatitis Aguda

Semblanza del Dr. Otto Brieger Iiguez .....................................................................................65

Declaracin de la Asociacin Mdica Mundial sobre la Negligencia Mdica

Temas del XXIII Congreso Boliviano de Ciruga efectuado el 27-28 y 29

La severidad de la obesidad y el tiempo que el paciente lleva su obesidad presenta complicaciones

Gastrectoma en manga reduce la capacidad de recibir alimentos del estmago de 1200 cc

Gastroplasta vertical anillada consiste en realizar una seccin gstrica en el estmago

Cruce duodenal. (Gastrectoma tubular + derivacin biliopancretica)

Dr. Ramiro Pary Montecinos

APENDICECTOMA POR TCNICA ACUSCPICA

INTRODUCCIN instrumental, que permiten realizar cirugas

La apendicitis aguda es uno de los Los pacientes fueron internados en el 100

Una vez realizado o confirmado el

As es como culminamos la ciruga:

RESULTADOS El retorno a la actividad normal al cabo

A medida que los cirujanos adquieren

1) La apendicectoma acuscpica es una

2) La utilizacin de nudos intra y

3) El dolor postoperatorio es mnimo, y se

4) Menor ndice de complicaciones 5) Maceda F, Michelic G, Apendicectoma

ERROR DIAGNSTICO Y TERAPUTICO EN

Objetivo: Demostrar que el error en el diagnstico y tratamiento empleado en pacientes con

l. INTRODUCCIN en ciertos aspectos; en algunos empleos,

muchas otras afecciones debido a su II.- OBJETIVO GENERAL:

Apendicitis aguda complicada: su estancia intrahospitalaria promedio de

complicaciones postoperatorias en este rpida insercin del paciente a su vida

adecuado, y una intervencin quirrgica X. REFERENCIAS:

INCIDENCIA DE ANEMIA EN DONADORES

Objetivos: Determinar la incidencia de anemia en donadores altruistas del Banco de Sangre

DIS Donadores Ideales de Sangre

* Mdico Banco de Sangre El Alto

l. INTRODUCCIN El Banco de Sangre de la ciudad de El

Determinar el grupo etreo afectado por del Banco de Sangre de la ciudad de

Segn clasificacin de anemia: (Tabla 2)

TABLA 3 de 100 DIS hay 32 PCDLA. Estas cifras

Variable Anemia de Anemia por Dficit Ambas Condiciones

Fuente: Wintrobe's Clinical Hematology. 2 Vol. Hardcover. http://www.medicalcriteria.com/es/criterios/anemia_es.htm