PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL
Jln. Raya Kalapanunggal Km. 17.5 Tlp/Fax. (0266) 620 030
Email : puskesmaskalapanunggal@yahoo.co.id
Kecamatan Kalapanunggal, Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43168 Jawa barat

DAFTAR PEMERIKSAAN SAMPEL AIR BERSIH

LOKASI SUMBER HASIL PEMERIKSAAN

NAMA PEMILIK JAM PENGAMBILAN
NO PENGAMBILAN PENGAMBILAN
SAMPEL SAMPEL WARNA SUHU PH AIR
SAMPEL SAMPEL
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Mengetahui, Kalapanunggal, 04 Juni 2016

Ka. UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL Pembuat Daftar,

ASEP GUMELAR, SKM, M.Si NIA KURNIASIH, S.IP

NIP : 19670424 198803 1 005 NIP.19651010 200701 2 017