Artculo de revisin

Med Int Mx 2015;31:181-190.

Jos Carlos Herrera-Garca

Derrame pleural: ruta diagnstica Rubn Snchez-Prez

inicial Departamento de CardioNeumologa, Fundacin

Madonna Di Guadalupe, Puebla, Puebla, Mxico.

RESUMEN
El abordaje del derrame pleural debe ser siempre de manera sistemtica
y ordenada; existen ms de 50 causas posibles; debemos tomar en cuen-
ta la historia clnica y estudios de imagen. La integracin de una ruta
con las caractersticas del lquido pleural es una herramienta primordial
de fcil acceso en el diagnstico del derrame pleural con la finalidad de
obtener un diagnstico rpido y con ello tomar decisiones apropiadas
para la realizacin de estudios de extensin junto con procedimientos
apropiados que lleven al diagnstico y al tratamiento ptimo.

Palabras clave: derrame pleural, ruta diagnstica, lquido pleural.

Pleural effusion: an initial diagnostic Recibido: 27 de octubre 2014

route Aceptado: 14 de enero 2015

Correspondencia: Dr. Jos Carlos Herrera Garca

ABSTRACT
Fundacin Madonna Di Guadalupe
The approach of pleural effusion should always be systematic and Departamento de CardioNeumologa
orderly, there are over 50 possible causes. We should take in mind the Av. Kepler 2143
background in the medical record and imaging studies. The integration 72190 Puebla, Puebla, Mxico
of a route with the features of effusion fluid is an essential tool for easy jchg10@yahoo.com.mx
access in the diagnosis of effusion in order to obtain a rapid diagnosis
and thus make decisions appropriate to the extension studies with Este artculo debe citarse como
appropriate procedures lead us to a diagnosis and optimal treatment. Herrera-Garca JC, Snchez-Prez R. Derrame pleu-
ral: ruta diagnstica inicial. Med Int Mx 2015;31:
Key words: pleural effusion, diagnosed route, pleural fluid. 181-190.

181
 Medicina Interna de Mxico
ANTECEDENTES
La pleura es una membrana serosa que cubre
el parnquima pulmonar, el mediastino, el dia-
fragma y la caja torcica. Est dividida en pleura
visceral y parietal que se unen en el ligamento
pulmonar. Normalmente existe lquido entre la
pleural visceraly parietal, que tiene la funcin de
lubricante que permite el desplazamiento pasivo
de ambas membranas durante los movimientos
respiratorios. El espacio que se encuentra entre
ellas se denomina espacio pleural.
En el espacio pleural existe aproximadamente
0.1 a 0.2 mL/kg de lquido pleural, que tiene
las siguientes caractersticas: tiene < 500 clulas
nucleadas/L con un diferencial (61 a 77% ma-
crfagos, 9 a 30% clulas mesoteliales, 7 a 11%
linfocitos, 2% neutrfilos y 0 a 1% basfilos), con
pH de 7.60 a 7.64 y bicarbonato (de 20 a 25%
del plasmtico) con gradiente de 8 meq/L (HCO3
pleural-HCO3 plasmtico), sodio (3 a 5%), K y
glucosa igual a la reportada en la srica. PCO2
pleural igual al srico (Cuadro 1). La irrigacin
de la pleura est determinada por la membrana
serosa dependiente como sigue: la pleura parie-
tal recibe irrigacin de los capilares sistmicos
(arterias intercostales, arteria pericardiofrnica
y subfrnica), as como su sistema venoso hacia
la circulacin intercostal y la vena cava, que
estn situadas cerca de la superficie mesotelial.
Cuadro 1. Composicin del lquido pleural normal
Volumen 0.13 0.06 mL/kg
Clulas totales 1,000 a 5,000
Clulas mesoteliales 0 a 2%
Macrfagos 64 a 80%
Linfocitos 18 a 36%
ndice CD4/CD8 0.6:1
Protenas 1 a 2 g/dL
Albmina 50 a 70%
Glucosa Similar al plasma
DHL Menos del 50% al plasma
pH Similar al plasma
182
Volumen 31, Nm. 2, marzo-abril, 2015
La pleura visceral recibe su irrigacin de la
circulacin pulmonar por medio de las arterias
bronquiales, su sistema venoso es determinado
por la venas pulmonares, que estn situadas lejos
de la superficie mesotelial. Respecto del sistema
linftico, la pleura visceral tiene abundantes
vasos linfticos, forma un plexo que corre por
la superficie pulmonar hasta el hilio donde pe-
netran a los vasos bronquiales hasta los septos
interlobulares (el lquido formado de la pleura
visceral nunca desemboca al espacio pleural). En
cambio, los vasos linfticos de la pleura parietal
tienen comunicacin con el espacio pleural por
medio de estomas con dimetros que van de
2 a 6 m. Por ltimo, la formacin del lquido
pleural es funcin de la pleura parietal (0.01 mL/
kg o 15 mL/da con capacidad de 0.20 mL/kg o
300 mL/da). Los vasos linfticos de la pleura
parietal tienen mltiples ramas, algunas tienen
ramas submesoteliales con linfticos dilatados
llamadas lagunas; estos estomas asociados con
las lagunas son la va principal de eliminacin
de partculas del espacio pleural. Por ltimo, el
lquido pleural que ingresa al espacio pleural
proviene de: capilares pleurales, espacio in-
tersticial, vasos y linfticos intratorcicos y la
cavidad peritoneal con diferentes mecanismos
de formacin. El movimiento del lquido pleural
est determinado por las fuerzas de starling de
intercambio transcapilar (presin hidrostti-
ca [PH]/onctica [PO]), determinado por un
gradiente que normalmente est presente. La
presin hidrosttica parietal normal es de 30
cmH2O (junto a la presin pleural=30-(-5)=35
cmH2O), favoreciendo el movimiento de lquido
de los capilares parietales al espacio pleural. En
oposicin a la presin hidrosttica se encuentra
la presin onctica (normal 34 cmH2O), las va-
riaciones estn determinadas por escasa cantidad
de protenas (5 cmH2O); por tanto, 34-5=29 es
el nuevo gradiente (PH[35]-PO[29]=6 cmH2O),
favoreciendo el movimiento de lquido capilar
de la pleura parietal hacia el espacio pleural
(Figura 1). El ultrafiltrado de los capilares de la
Herrera-Garca JC y col. Derrame pleural
Pleura parietal Espacio Pleura visceral
pleural
Trax Pulmn
Presin osmtica
34 16 34
18 18
Presin hidrosttica
35 5 11
35 16
Fuerza resultante
o gradiente
Figura 1.
pleura parietal incrementa la presin intersticial
y promueve el movimiento de lquido en el
espacio pleural entre las uniones de las clulas
mesoteliales. El lquido pleural es reabsorbido
desde el espacio pleural con movimientos de los
estomas de la pleura parietal. El lquido pleural
se mueve desde la lagunas linfticas hacia los
conductos linfticos, hasta desembocar en los
vasos linfticos mediastinales.
El lquido pleural en el espacio pleural desarrolla-
do por la alteracin en la reabsorcin del lquido
se denomina derrame pleural, que es clnicamente
relevante cuando excede su formacin o su ab-
sorcin; para ello existen diferentes mecanismos
de formacin, como se muestra en el Cuadro 2.
El derrame pleural es un problema mdico con ms
de 50 posibles causas, que incluyen: enfermedad
local a la pleura o dao sistmico pulmonar, dis-
funcin orgnica y medicamentos (Cuadro 3). La
fisiopatologa de la acumulacin de lquido vara
de acuerdo con mltiples causas, as como sus
diagnsticos diferenciales, por lo que se necesita
un abordaje sistemtico. La manera de establecer
el diagnstico debe enfocarse en procedimientos
menos invasivos que faciliten su tratamiento, te-
niendo en mente la posibilidad de otros mtodos o
maniobras y la necesidad de una nueva reinterven-
cin posible. Existen mltiples guas de abordaje
del derrame pleural, en el Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias de la Ciudad de Mxi-
co (INER) se dicta una ruta diagnstica segn guas
internacionales, como BTS y SEPAR.
Mtodos de abordaje
Historia clnica. Los pacientes con derrame
pleural deben estudiarse de manera sistemti-
ca; en primer lugar se debe hacer una historia
clnica con especial insistencia en los antece-
dentes de exposicin a asbesto, medicamentos
y la existencia de otras enfermedades previas
o actuales, como cardiopatas, tuberculosis,
neoplasias o enfermedades de la colgena. La
exploracin fsica debe ser completa con base
primordialmente en el sndrome pleuropulmonar
definido (disminucin de los ruidos respiratorios,
abolicin de ruidos respiratorios y matidez a la
percusin). La integracin de variables clnicas,
antecedentes, exploracin fsica, pruebas de
laboratorio y de gabinete permite elaborar un
diagnstico pretoracocentesis y solicitar los
estudios complementarios pertinentes.
Estudios de imagen. La radiografa de trax es
el estudio inicial que debe realizarse en casos
de sospecha de derrame pleural porque permite
visualizar derrame de 50 a 200 mL, puede ser
de distribucin libre o loculado, tpico y atpico
(subpulmonar, cisural o mediastnico) y de can-
tidad variable. En caso de duda diagnstica se
tienen las variantes como: decbito lateral afec-
tado o ultrasonido torcico (BTS 2010), en el que
no exista causa y sea de mnima cantidad que no
permita el adecuado abordaje del paciente con
enfermedad pleural; actualmente la tomografa
computada y la resonancia magntica no estn
indicadas para el diagnstico de derrame pleural.
183
 Medicina Interna de Mxico Volumen 31, Nm. 2, marzo-abril, 2015

Cuadro 2. Mecanismos de fisiopatogenia en la formacin del derrame pleural

Mecanismo Efecto Ejemplo

Incremento de la presin intracapilar Incremento de lquido intersticial Insuficiencia cardiaca congestiva

(incremento de 5 g) Derrame paraneumnico
Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda
Trasplante pulmonar
Disminucin de la presin pericapilar Disminucin o colapso pulmonar Atelectasias

Disminucin de la presin onctica Disminucin de la absorcin de Hipoalbuminemia

lquido pleural Edema pulmonar
Hemotrax
Incremento de la permeabilidad Incremento del factor de Neumona
capilar crecimiento endotelial vascular
Disminucin del drenaje linftico Sndrome de la uas amarillas

Comunicacin pleuro-peritoneal Interrupcin del conducto torcico Hidrotrax

o sanguneo
Rotura del conducto torcico Quilotrax

Origen extravascular Fstula duropleural

Elevacin de la presin de la vena Presin mayor a 15 mmHg Obstruccin linftica

cava
Disminucin de la absorcin Obstruccin linftica Neoplasia
(ms de 0.08 mL/kg)
Interrupcin del sistema de Eliminacin de AQP-1 aumento de Dilisis peritoneal
acuaporinas trasporte de agua de una cavidad

La primera tcnica de abordaje que debe rea-
lizarse en los pacientes con derrame pleural
clnico-radiolgico confirmatorio es la toraco-
centesis, que est indicada cuando se cumplan
las siguientes caractersticas: lquido pleural
mayor de 10 mm en la radiografa de trax en
decbito lateral o documentado en el ultrasoni-
do torcico. En la actualidad la toracocentesis
guiada por ultrasonido incrementa de manera
significativa el aspirado pleural adecuado con
mnimo riesgo de puncin de algn rgano
(evidencia B); este procedimiento se realiza
actualmente en el Departamento de Urgencias
del INER bajo supervisin del binomio radilo-
go-neumlogo, lo que ha reducido los efectos
adversos o la necesidad de procedimientos in-
vasivos no necesarios para el paciente, aunado
a la realizacin de tomografa computada como
abordaje diagnstico de la enfermedad de base
(BTS-SEPAR 2010). Se usa particularmente en el
diagnstico y cuantificacin del lquido pleural y
para distinguir el grado de engrosamiento pleural
basado en el doppler; actualmente se usa como
gua de abordaje de derrame pleural mnimo en
pacientes crticamente enfermos con ventilacin
mecnica (el abordaje por ultrasonido tiene sus
indicaciones precisas), que se realiza de manera
sistemtica en la Unidad de Cuidados Intensivos
Respiratorios del Instituto.
Toracocentesis. Se realiza segn las guas inter-
nacionales establecidas y mencionadas, con la
aspiracin de lquido pleural con una aguja fina
de 21 G y obtencin de 50 mL (en el INER se ha
establecido la toma de 60 mL de lquido pleural
que se enva a estudio citoqumico [protenas,
DHL, ADA, pH, glucosa], citolgico [patologa]
y cultivo [microbiologa para tincin de Gram]).
Las guas internacionales recomiendan los estu-
dios citados en el Cuadro 4 del lquido pleural

184
Herrera-Garca JC y col. Derrame pleural

Cuadro 3. Principales causas de derrame pleural

Agentes fsicos Neoplasias Frmacos

Tratamiento con yodo Mesoteliomas Nitrofurantona

Quemadura elctrica Carcinomas Bromocriptina
Radioterapia Sndromes mieloproliferativos Procarbacina
Iatrognica Mieloma Dantrolene
Mitomicina
Metronidazol
Amiodarona
Fenitona
Beta-bloqueadores
Propiltiouracilo
Ergotamina
Bleomicina
Minoxidil
Enfermedades inmunolgicas Descenso de la presin onctica Infradiafragmtica y digestiva

Artritis reumatoide Hepatopata crnica Rotura esofgica

Lupus eritematoso sistmico Sndrome nefrtico Escleroterapia de vrices esofgicas
Lupus inducido por medicamentos Hipoalbuminemia de otras causas Hernia diafragmtica incarcerada
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Ciruga abdominal
Espondilitis anquilosante Peritonitis
Linfadenopata angioinmunoblstica Enfermedad inflamatoria intestinal
Vasculitis de Churg-Strauss Enfermedad esplnica secundaria a rotura,
Sarcoidosis infarto, angioma
Aspergilosis broncopulmonar alrgica Absceso heptico, subfrnico o esplnico
Rechazo postrasplante pulmonar Obstruccin de las vas biliares
Pancreatitis y seudoquiste pancretico
Sndrome de Meigs
Posparto
Trasplante heptico
Cardiovasculares Infecciones Otros

Insuficiencia cardiaca Bacterianas: neumona o infeccin Asbestosis benigna

Tromboembolia pulmonar sistmica Uremia
Pericarditis constrictiva Tuberculosis Sndrome de la uas amarillas
Obstruccin de la vena cava superior Parasitosis Linfangioleiomiomatosis
Procedimiento de Montan Micosis Histiocitosis X
Trombosis de la vena esplnica Virales respiratorias, hepatitis y Secuestro pulmonar
Rotura de aneurisma disecante cardiotropos Mixedema
Embolia grasa Derrame pleural fetal
Ciruga de derivacin coronaria Amiloidosis
Posinfarto-pospericardiotoma

extrado. Para el abordaje inicial del paciente
con derrame pleural es necesario que se analice
el lquido pleural en las siguientes condiciones
fisicoqumicas: la apariencia y la proporcin de
sustancias y celularidad presentes, que darn una
direccin sumamente sugerente del origen del
derrame por medio de la nemotecnia ACCCPG.
Apariencia. Es la caracterstica fsica del lquido,
porque ciertas enfermedades estn determinadas
por la turbidez y olor del lquido (Cuadro 5).
Celularidad. La ruta diagnstica debe basarse
en el predominio de clulas en el lquido en las
siguientes circunstancias: de predominio linfo-

185
 Medicina Interna de Mxico Volumen 31, Nm. 2, marzo-abril, 2015

Cuadro 4. Cuantificacin de lquido pleural segn la Gua derrame paraneumnico, embolismo pulmonar,
Internacional de Toma de Lquido Pleural
tuberculosis aguda y asbestosis pleural benigna.
Examen Determinacin cuantitativa de lquido Si es de predominio eosinoflico, con ms de
10% de clulas, la causa ms comn es aire
DHL y protenas 2 a 5 mL en tubo especial para biome- o sangre en el espacio pleural, aunque puede
tra hemtica
encontrarse en asbestosis pleural, sndrome
Cultivo 5 mL para aerobios y anaerobios
Citoqumico El mximo lquido que se pueda enviar, de Churg-Strauss, linfoma, infarto pulmonar y
en el INER son 60 mL enfermedad por parsitos.
pH 0.5 a 1 mL en lquido no purulento
sospechoso de infeccin en una je-
ringa heparinizada y se determina en
Las neoplasias pueden mostrar 37 a 60% de
gasmetro convencional celularidad asociada con eosinfilos.
Glucosa 1 a 2 mL en un tubo determinado para
bioqumica pH. La acidosis del lquido pleural es reflejo
BAAR y cultivo 0.5 mL
del incremento de cido lctico y dixido de
Triglicridos y Se incluye en determinacin de DHL
colesterol y protenas carbono que se produce localmente por la
Amilasa Se incluye de rutina en la determina- actividad metablica incrementada, lo que
cin de DHL y protenas provoca la cada del transporte de H entre las
Hematcrito 1 a 2 mL en tubo EDTA para biometra membranas pleurales, as como el consumo
hemtica y en gasmetro conven-
cional
de glucosa; en la actualidad tiene un lugar
importante en la determinacin de derrames
INER: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias,
Mxico, DF.
infectados o no purulentos; la presencia de aire
o anestsico puede alterar los resultados. En los
derrames paraneumnicos un pH menor de 7.2
Cuadro 5. Caractersticas macroscpicas de lquido pleural es indicativo de drenaje con sonda endopleural,
entre los que se encuentran derrames malignos,
Lquido pleural Probable diagnstico
infecciosos complicados, enfermedades de la
Olor ptrido Empiema anaerobio colgena, principalmente artritis reumatoide,
Restos alimentarios Rotura esofgica
tuberculosis pleural y rotura esofgica. El pH
Restos biliares Colotrax (fstula biliar)
bajo en los pacientes con derrame pleural ma-
Lechoso Quilotrax-pseudoquilotrax
Anchoas Rotura de absceso amibiano ligno es dato directo de supervivencia; cuando
es menor de 7.28, la supervivencia a tres meses
es de 38.9 a 61.6%.
cito, neutrfilo y eosinfilo. Si el lquido pleural
muestra predominio linfoctico (mayor de 50%) Glucosa. En ausencia de enfermedad pleural,
el diagnstico ms probable es tuberculosis o la glucosa cruza libremente entre la membrana
neoplasia. pleural y es equivalente a la srica. Una glucosa
baja en el lquido puede reportarse en derra-
Cuando la proporcin de linfocitos es mayor de mes paraneumnicos complicados, empiemas,
80% se debe pensar en tuberculosis, linfoma, pleuritis reumatoide, asociados con tuberculo-
pleuritis crnica reumatoide, sarcoidosis y de- sis, neoplasia y rotura esofgica. La causa ms
bido a derivacin coronaria. frecuente es el empiema y la artritis reumatoide.

Cuando es de predominio neutrfilo el derrame Amilasa. Las concentraciones de amilasa en l-

pleural se asocia con procesos agudos, como quido con un radio amilasa pleural-srica mayor

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Herrera-Garca JC y col. Derrame pleural

de 1 sugiere pancreatitis aguda, pseudoquiste Cuadro 6. Sensibilidad y especificidad para exudado y

trasudado determinado por Light
pancretico, rotura de esfago, embarazo ec-
tpico roto y malignidad pleural secundaria a Examen Sensibilidad Especificidad
adenocarcinoma. para exudado para exudado

Criterios de Light (uno 98 83

Citologa. El reporte de la celularidad por me- o ms de los tres que
dio del estudio citolgico es primordialmente siguen)
importante en el diagnstico de neoplasias Proporcin (P): 86 84
pulmonares; incluso 60% de los casos se diag- protenas de lquido
pleural-protenas sri-
nostica con este medio. Se reporta que la muestra cas mayor de 0.5
mayor de 60 mL tiene mayor sensibilidad para P: DHL (deshidroge- 90 82
el diagnstico. En el INER se envan 60 mL de nasa lctica) lquido
manera sistemtica desde hace algunos aos. pleural-DHL srica
Hasta el momento no se cuenta con un panel de P: DHL tres veces el 82 89
marcadores tumorales que determinen la causa lmite superior de la
DHL srica
de la neoplasia; sin embargo, la mesotelina tie- Otros
ne sensibilidad de 48 a 84% y especificidad de
Colesterol en lquido 54 92
70 a 100% en el seguimiento de mesotelioma pleural mayor de 60
maligno. mg/dL
Colesterol en lquido 75 80
pleural mayor de 43
Cultivo. Es determinante en el origen del germen mg/dL
en el derrame simple, complicado o empiema. P: colesterol en lqui- 89 81
De acuerdo con ello se determina el tratamiento do pleural-colesterol
antibitico dirigido por medio de la tincin srico mayor de 0.3
de Gram y cultivos para aerobios, anaerobios, Albmina srica-alb- 87 92
BAAR y hongos. Hasta el momento se han de- mina pleural menor
de 1.2 g/dL
terminado varias clasificaciones documentadas
por Light/Sahn y recientemente de la AACP en
categoras A a D. Cuadro 7. Principales causas de derrame pleural

Exudado Trasudado
Respecto de la fisicoqumica del lquido, en
2002 Light determin proporciones de prote- Causas comunes
nas y DHL para diferenciar los principales tipos Malignidad Insuficiencia cardiaca
Derrame paraneumnico izquierda
de derrame pleural a estudiar en los pacientes: Tuberculosis Cirrosis heptica
exudado y trasudado. En la actualidad son Causas menos comunes
criterios bastante contundentes con los que se Tromboembolia pulmonar Hipoalbuminemia
hace la orientacin causal con slo un criterio Artritis reumatoide Dilisis peritoneal
Asbestosis benigna Hipotiroidismo
positivo (Cuadro 6). Al tomar como prioridad a
Pancreatitis Sndrome nefrtico
las protenas sobre la DHL, la albmina y el co- Posinfarto Estenosis mitral
lesterol, se puede determinar el diagnstico con Posderivacin coronaria
Causas raras
otras sustancias. Posterior a la determinacin del
Sndrome de uas amarillas Pericarditis constrictiva
origen del lquido pleural, debemos dividir las Linfangioleiomiomatosis Urinotrax
causas posibles de acuerdo con lo encontrado Drogas Sndrome de Meigs
en el lquido (Cuadro 7). Infecciones por hongos

187
 Medicina Interna de Mxico Volumen 31, Nm. 2, marzo-abril, 2015

Casos especiales Cuadro 9. Otras causas de derrame pleural de causa menos

comn

Existen causas de derrame pleural de origen Condicin Cuadro clnico Caractersticas de

raro, pero es importante mencionarlas, como lquido
las asociadas con:
Posderivacin co- Dentro de los 30 Exudado, hema-
ronaria temprana das de tcrito mayor de
Artritis reumatoide: tienen un exudado de predo- procedimiento 5%, eosinoflico
minio linfoctico, con glucosa baja y pH menor Posderivacin 30 das despus Exudado, amari-
de 7.3, as como FR mayor de 1:320 y el pseu- coronaria tarda del procedimiento llento, linfoctico
doquilotrax es la causa de enfermedad crnica. Urinotrax Uropata obstruc- P: creatinina
tiva, acumulacin pleural >creatinina
en el retroperi- srica, trasudado y
Lupus eritematoso sistmico: se observa en 5 a toneo pH bajo
10%, Porcel determin que la presencia de ANA
Sndrome de Reaccin a la Exudado sin
tiene sensibilidad de 100% y especificidad de
ovario hiperesti- HCG, de predo- predominio de
94%. mulado minio derecho, celularidad
ascitis, insufi-
ciencia heptica,
Asociado con embolismo pulmonar: se observa
tromboem-
en 23 a 48% con exudado. bolia y sndrome
de insuficiencia
respiratoria aguda
Quilotrax y pseudoquilotrax: asociado pri-
mordialmente con traumatismo torcico por Linfoma Linfadenopata Exudado, de
mediastinal predominio lin-
rotura del conducto torcico, incluye otras cau- foctico, citologa
sas como linfoma, tuberculosis y malformaciones positiva en 40%,
linfticas; los criterios se describen en el Cuadro quilotrax en 15%
8 y otras causas en el Cuadro 9.
catteres vasculares o punciones transpleurales
Hemotrax: existencia de sangre en la cavidad diagnsticas o teraputicas. Se divide en traum-
pleural, se considera con hematcrito en lquido tico y no traumtico de manera general.
pleural mayor de 50% del srico. Entre las causas
estn la traumtica y la iatrognica, posterior- CONCLUSIONES
mente las posquirrgicas tras la colocacin de
El abordaje diagnstico rpido de los derrames
pleurales se basa primordialmente en el estudio
Cuadro 8. Valores de lpidos en lquido pleural para diag-
nosticar quilotrax-pseudoquilotrax del lquido; hasta el momento se cuenta con
varios algoritmos de diagnstico, los ms repre-
Examen Pseudoquilotrax Quilotrax sentativos son los redactados por Light y la BTS
Triglicridos > 110 mg/dL (Figura 2).
Colesterol > 200 mg/dL Bajo
Cristales de colesterol Presentes Ausentes El seguimiento en el abordaje diagnstico del
Quilomicrones Ausentes Presentes derrame pleural est determinado tras el anlisis

188
Herrera-Garca JC y col. Derrame pleural

Derrame pleural

Radiografia de trax con lquido mayor de 10

mm o determinado por ultrasonido torcico

Toracocentesis

Menor de 10 mm
Observacin Puncin directa o guiado
por ultrasonido torcico

Trasudado
Estudio inicial del lquido
pleural
Causas ms comunes 3 is 1. Determinacin de pH
Insuficiencia 2. Envo de lquido:
a) Cardiaca citoqumico, citolgico y
b) Renal cultivo.
c) Heptica

Exudado
Diuresis y observacin

Predominio linfoctico Predominio polimorfonuclear

Persiste ms de 3 das,
es asimtrico, presenta
Malignidad
dolor torcico y fiebre Paraneumnico
Tuberculosis
empiema

Mejora
Continuar tratamiento
Determinar ruta diagnstica Determinar ruta diagnstica
de enfermedad
Biopsia pleural cerrada o Tratamiento antibitico
Seguimiento
guiada por ultrasonido. Sonda endopleural
Determinacin de ADA, TC de trax con contraste
Determinacin de IFN y PCR. Toracoscopia
casos especiales TC de trax con contraste
Urinotrax/ colotrax/ Toracoscopia
hemotrax/asociadas
con la colgena/
quilotrax

Tratar la enfermedad especfica

determinado por guas locales o internacionales
Derivar a Neumologa

Figura 2. Algoritmo inicial del derrame pleural.

del lquido y, de acuerdo con el resultado, se del tratamiento adecuado para cada caso indi-
dicta la ruta para llegar al diagnstico e inicio vidualizado (Cuadro 10).

189
 Medicina Interna de Mxico Volumen 31, Nm. 2, marzo-abril, 2015

Cuadro 10. Ruta diagnstica en el exudado

Caractersti- Celularidad Probable Estudio de imagen de extensin Estudio invasivo ms

cas del lquido diagnstico pertinente

Linfoctico Neoplasia 1. Tomografa computada (TC) de trax 1. Biopsia pleural a ciegas

Tuberculosis con contraste y guiada por tomografa
2. Resonancia magntica computada
3. Tomografa por emisin de positrones 2. Broncoscopia
Exudado 4. Tomografa computada por emisin de 3. Toracoscopia
un solo fotn
Polimorfonuclear Derrame 1. Tomografa computada de trax con 1. Sonda endopleural
paraneumnico contraste 2. Toracoscopia
empiema 3. Lavado y decorticacin

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