OVD -54-0 01E0 213 020 54B

OVD
INSTANCIA GENERAL
54-001

A rellenar por el servicio

INTERESADO
EJEMPLAR PARA EL INTERESADO

Nombre y apellidos: _______________________________________________________________ NIF*: ______________

Nombre de va**: _____________________________________ N: ___ Escalera: ___ Planta: ___ Letra: ___ Puerta: ____
CP: ______ Localidad: _____________________ Municipio: _____________________ Provincia: ____________________
Telfono fijo: _____________ Telfono mvil: _____________ Correo electrnico: ________________________________

REPRESENTANTE

Nombre y apellidos: ____________________________________________________ ___________ NIF*: ______________

Nombre de va**: _____________________________________ N: ___ Escalera: ___ Planta: ___ Letra: ___ Puerta: ____
CP: ______ Localidad: _____________________ Municipio: ________ _____________ Provincia: ____________________
Telfono fijo: _____________ Telfono mvil: _____________ Correo electrnico: ____________ ____________________

(*) Pasaporte, NIE (**) Se entiende a efectos de notificaciones

EXPONE/SOLICITA (Puede utilizar hojas anexas)

REL: 01 330 447 | CIF: P330 440 0I
Te l 985 9 8 18 00 | Fax 9 85 98 1 8 94 | corre o-e ayu ntamie nto@ovi ed o.es | web w ww.ovi edo .e s
Ayu ntami ento de Ovie do | Re gi stro Gen eral | C / Quin ta na 8 - 330 71 OVIED O (Asturi as)

DOCUMENTACIN APORTADA

Con el objeto de tramitar la solicitud recogida en este documento, el Ayuntamiento puede precisar informacin adicional (relacionada con dicha solicitud) que ser
solicitada a otras administraciones pblicas en base a los acuerdos de colaboracin existentes. Si usted no se opone expresamente, autoriza al Ayuntamiento a la
realizacin de las consultas de informacin en los trminos y condiciones anteriormente expuestas.

No autorizo a que el Ayuntamiento de Oviedo recabe la informacin legalmente pertinente en el marco de colaboracin con las
Administraciones Pblicas. En este caso, el interesado deber aportar los documentos que el Ayuntamiento le requiera.

FECHA FIRMA

Oviedo, a ___ de _____________ de 201_

(Firma del interesado)

PROTECCIN DE DATOS
De conformidad con lo dispuesto en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD) se le informa que los datos de
carcter personal facilitados a travs del presente formulario, as como la documentacin aportada, sern incluidos en el fichero titularidad del Ayuntamiento de Oviedo REGISTRO
ENTRADA Y SALIDA DE DOCUMENTOS con la finalidad de registrar su solicitud, siendo asimismo incluidos en otros ficheros del Ayuntamiento para la tramitacin y gestin de su solicitud
por parte del servicio correspondiente. Los datos sern tratados de manera confidencial y slo sern cedidos a otras entidades cuando se cumplan las exigencias establecidas en la
legislacin vigente de Proteccin de Datos. Usted podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en los trminos en la precitada la Ley, mediante un escrito
dirigido al responsable del fichero: Asesora Jurdica Ayuntamiento de Oviedo Plaza de la Constitucin, s/n - 33071 OVIEDO (Asturias).
Pg. 1 de 1
 OVD -54-0 01E0 213 020 54B
OVD
INSTANCIA GENERAL
54-001

A rellenar por el servicio

INTERESADO
EJEMPL AR PARA LA ADMINISTRACIN

Nombre y apellidos: _______________________________________________________________ NIF*: ______________

Nombre de va**: _____________________________________ N: ___ Escalera: ___ Planta: ___ Letra: ___ Puerta: ____
CP: ______ Localidad: _____________________ Municipio: _____________________ Provincia: ____________________
Telfono fijo: _____________ Telfono mvil: _____________ Correo electrnico: ________________________________

REPRESENTANTE

Nombre y apellidos: ____________________________________________________ ___________ NIF*: ______________

Nombre de va**: _____________________________________ N: ___ Escalera: ___ Planta: ___ Letra: ___ Puerta: ____
CP: ______ Localidad: _____________________ Municipio: ________ _____________ Provincia: ____________________
Telfono fijo: _____________ Telfono mvil: _____________ Correo electrnico: ____________ ____________________

(*) Pasaporte, NIE (**) Se entiende a efectos de notificaciones

EXPONE/SOLICITA (Puede utilizar hojas anexas)

REL: 01 330 447 | CIF: P330 440 0I
Te l 985 9 8 18 00 | Fax 9 85 98 1 8 94 | corre o-e ayu ntamie nto@ovi ed o.es | web w ww.ovi edo .e s
Ayu ntami ento de Ovie do | Re gi stro Gen eral | C / Quin ta na 8 - 330 71 OVIED O (Asturi as)

DOCUMENTACIN APORTADA

Con el objeto de tramitar la solicitud recogida en este documento, el Ayuntamiento puede precisar informacin adicional (relacionada con dicha solicitud) que sern
solicitada a otras administraciones pblicas en base a los acuerdos de colaboracin existentes. Si usted no se opone expresamente, autoriza al Ayuntamiento a la
realizacin de las consultas de informacin en los trminos y condiciones anteriormente expuestas.

No autorizo a que el Ayuntamiento de Oviedo recabe la informacin legalmente pertinente en el marco de colaboracin con las
Administraciones Pblicas. En este caso, el interesado deber aportar los documentos que el Ayuntamiento le requiera.

FECHA FIRMA

Oviedo, a ___ de _____________ de 201_

(Firma del interesado)

PROTECCIN DE DATOS
De conformidad con lo dispuesto en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD) se le informa que los datos de carcter personal
facilitados a travs del presente formulario, as como la documentacin aportada, sern incluidos e n el fichero titularidad del Ayuntamiento de Oviedo REGISTRO ENTRADA Y SALIDA DE
DOCUMENTOS con la finalidad de registrar su solicitud, siendo asimismo incluidos en otros ficheros del Ayuntamiento para la tramitacin y gestin de su solicitud por parte del servicio
correspondiente. Los datos sern tratados de manera confidencial y slo sern cedidos a otras entidades cuando se cumplan las exigencias establecidas en la legislacin vigente de
Proteccin de Datos. Usted podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en los trminos en la precitada la Ley, mediante un escrito dirigido al responsable
del fichero: Asesora Jurdica Ayuntamiento de Oviedo Plaza de la Constitucin, s/n - 33071 OVIEDO (Asturias). Pg. 1 de 1