PENGGUNAAN AMBULAN RUJUKAN

No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :
BLUD UPT
dr. Deborah Johana Rattu, MH.Kes, MKM
PUSKESMAS
NIP. 19730315 200604 2 016
PAGARSIH

1. Ambulans adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar, menjemput

dan membantu keperluan orang sakit
1. Pengertian 2. Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau
terapi.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penggunaan ambulan sebagai
2. Tujuan
sarana rujukan bagi petugas kesehatan di UPT Puskesmas Pagarsih.
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pagarsih Nomor Tentang
3. Kebijakan
Penggunaan Ambulan Rujukan.
4. Referensi
1. Petugas UGD / Poned menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas UGD / Poned memberikan konseling pada keluarga pasien untuk
mau dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju
4. Petugas UGD / Poned membuat rincian biaya penggunaan ambulan dan
membuat surat rujukan
5. Keluarga pasien membayar dan menerima kuitansi dan surat rujukan
6. Petugas UGD / Poned yang lain segera menghubungi sopir Ambulan
7. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera menghubungi
petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
5. Prosuder / Langkah-
8. Pasien membayar perincian pasien pulang dan biaya penggunaan ambulan
langkah
(untuk pasien Poned atau pasien UGD yang sudah diberikan terapi, bagi
pasien UGD yang tidak mendapat terapi cukup membayar biaya ambulan
saja)
9. Petugas UGD / Poned menerima pembayaran
10. Keluarga pasien menerima surat rujukan kwitansi pembayaran
11. Petugas UGD / Poned mengantar pasien sampai ke Ambulan dan
menyerahkan mandat selanjutnya ke petugas sopir dan pendamping rujukan
12. Sopir mengantarkan pasien ke tempat tujuan
13. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke UGD Puskesmas, sopir
menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan ambulan
 PENGGUNAAN AMBULAN RUJUKAN
No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :
BLUD UPT
dr. Deborah Johana Rattu, MH.Kes, MKM
PUSKESMAS
NIP. 19730315 200604 2 016
PAGARSIH

6. Bagan alir
7. Hal-hal yang perlu
Kondisi mesin mobil ambulan, fungsi sirine, dan bahan bakar ambulan.
diperhatikan
1. IGD
2. Poned
8. Unit terkait 3. Poli Umum
4. Poli KIA
5. MTBS
1. Rekam Medis
9. Dokumen terkait
2. Catatan Tindakan
No. Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
10. Rekaman historis diberlakukan
perubahan