Guia de Atenciòn en Leishmaniasis. Ministerio de La PDF

Ministerio de la Proteccin Social
Gua de Atencin de
la Leishmaniasis
Gua de Atencin de la Leishmaniasis 1


Repblica de Colombia
Gua de Atencin de
la Leishmaniasis

1. JUSTIFICACION
La leishmaniasis es un problema creciente de salud pblica a nivel mundial

En Colombia la situacin es de alarma debido al incremento de casos de
leishmaniasis cutnea que se viene registrando desde el 2003 y el cambio en el
patrn epidemiolgico dado por la aparicin de nuevos focos, el proceso creciente
de domiciliacin y urbanizacin del ciclo de transmisin.
Este conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia permitirn a los diferentes

usuarios: informacin acerca de la enfermedad, las formas de diagnostico y tratamiento
para un adecuado manejo del paciente. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el
clnico definir si requiere de evaluacin y tratamiento por otros especialistas
El nmero de casos de leishmaniasis cutnea en el 2004 alcanz 5 veces el nmero

notificado en el 20001 y se ha documentado la transmisin urbana de leishmaniasis
visceral y cutnea2 .
A partir del 2003 se observ un incremento en el nmero de caso de leishmaniasis

cutnea con notificacin de casos en todos los departamentos del territorio nacional a
excepcin de San Andrs Islas. 3. Los departamentos con las mayores tasas de
transmisin por 100.000 habitantes para este perodo estn consignados en la siguiente
tabla:
Tabla 1. Incidencia Leishmaniasis cutnea en Colombia 2000-2005
Dpto. Tasa/100.000Hab. Dpto. Tasa/100.000Hab.
Guaviare 127,4 Vichada 18,9
Tolima 58,9 Antioquia 18,1
Caquet 58,7 Boyac 18,2
Putumayo 31,9 Vaups 16,3
N.Santander 30,4 Caldas 16,4
Risaralda 29,9 Guaina 15,3
Amazonas 22,0 Cundinamarca 14,8
Choc 21,9 Meta 15,0
Santander 21,7 Nario 14,8
La consulta por este cuadro clnico se puede presentar en sitios donde no se da la

transmisin del parsito, debido a la gran movilidad de la poblacin colombiana. Por tanto
cualquier mdico ejerciendo dentro del territorio nacional debe estar entrenado en el
diagnstico y manejo de esta patologa.
A diferencia de la leishmaniasis cutnea, la leishmaniasis visceral est ms restringida a

ciertas reas en el pas. El mayor nmero de casos de leishmaniasis visceral se present
en los departamentos de Crdoba, Sucre, Bolivar, Tolima y Huila. Los focos de
transmisin de la leishmaniasis visceral se mantienen gracias a Lutzomyia longipalpis
principal vector del centro del pais42 y Lutzomyia evansi 2,4, vector en la costa caribe. Los
reservorios de mayor importancia son el Didelphis marsupialis (chucho, fara, runcho)42,5, 6,
Cannis familiares (perro)42,7,8 y el hombre10, 11.
El fenmeno de urbanizacin de la leishmaniasis no es exclusivo de la leishmaniasis

cutnea, la presencia de L. evansi 2,9 en domicilio y peridomicilio de pacientes que
sufrieron leishmaniasis visceral de transmisin urbana en la ciudad de Sincelejo obliga a
estar alerta ante la existencia de focos de transmisin peridomsticos de leishmaniasis
visceral a nivel urbano en Colombia. La poblacin que padece leishmaniasis visceral en
Colombia es principalmente poblacin menor de cinco aos, no obstante est
documentado que en los focos de trasmisin entre el 51 al 75% de la poblacin presenta
pruebas serolgicas reactivas para Leishmania infantum 42,10,11 . Esto permite pensar que
se presentan cuadros asintomticos subclnicos. Tambin hay que estar atentos a la
presentacin de casos por reactivacin o primoinfeccin en pacientes con compromiso
de la inmunidad mediada por clulas, v.gr los pacientes infectados por VIH residentes o
con antecedente de residencia en focos endmicos.
En los departamentos de Sucre 2,12, Santander13 y Cundinamarca14 se ha reportado la

ocurrencia de casos de leishmaniasis cutnea urbana asociados a la presencia del
vector. En los permetros urbanos de municipios de otros departamentos como el
Putumayo15 y Antioquia16 tambien se ha encontrado el vector.
2. OBJETIVO
Ofrecer un diagnstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado que garantice
la remisin de las lesiones y la mejora del cuadro clnico, permita prevenir las
complicaciones y secuelas y evite muertes asociadas a cuadros de la forma visceral
de la enfermedad.
3. POBLACIN BENEFICIARIA
Poblacin que reside o que circula por reas endmicas de leishmaniasis y todas
las personas con diagnstico de cualquiera de las formas de esta enfermedad.
4. ENFOQUE DE RIESGO
La presentacin de cualquiera de las formas clnicas de leishmaniasis requiere que se
trate de precisar a travs de la historia clnica y de la coordinacin con las dependencias
de salud publica, el sitio donde el paciente contrajo la infeccin. Esto le dar una idea al
medico sobre las medidas de proteccin especificas a implementar acorde con el ciclo
epidemiolgico de transmisin de la regin. Como se describi anteriormente las
diferentes especies de vectores tienen hbitos de picadura y hbitat distintos, que
condicionan la efectividad de implementar medidas de proteccin generales. .
Se ha documentado en la literatura las siguientes medidas de proteccin pero la

efectividad de las mismas es objeto de discusin. Se debe recordar que la leishmaniasis
es una enfermedad con implicaciones en salud pblica que se debe enfrentar con
medidas que trasciendan el individuo17.

Medidas de proteccin cuando se penetra temporalmente en focos de transmisin

selvtica de L.C.
Proteccin personal mediante el uso de prendas de vestir que cubran las
extremidades del cuerpo27.
Uso de prendas impregnadas con insecticida/repelente18.
Utilizacin de toldillos impregnados con piretroides (deltametrina o
lambdacyhalothrina). Las especificaciones de impregnacin se encuentran
en el manual de lucha contra la leishmaniasis visceral de la OMS19
Permanencia entre el toldillo durante el tiempo de mayor actividad de los
vectores (5-11 p.m. y amanecer)
Uso de repelentes y jabones repelentes en zonas descubiertas
reponindolo cada 3-4 horas.20
Medidas de proteccin en focos de transmisin peridomstica de leishmaniasis
cutnea y visceral zoontica21
Vigilancia de sintomatologa en perros: siguiendo las recomendaciones
consignadas en el manual de lucha contra la leishmaniasis visceral de la
OMS, coordinar la deteccin y sacrificio de perros infectados con las
autoridades de salud pblica. Se debe tener en cuenta que el sacrificio de
los perros infectados no se puede implementar como medida nica22
Rociamiento de cocheras, establos, vivienda de animales con deltametrina
o lambdacyhalothrina58,23
Medidas de proteccin en focos de transmisin intradomiciliaria de leishmaniasis
cutnea y visceral zoontica o antropontica19
Utilizacin de toldillos impregnados (Deltametrina o Lambdacialotrin)24
Fumigacin de paredes de las viviendas con insecticidas de accin
residual23,25
Colocacin de mallas protectoras y mallas metlicas en puertas y
ventanas26.
Son factores determinantes y tradicionalmente conocidos de la transmisin de

leishmaniasis las relaciones que el hombre establece con el medio ambiente; la
deforestacin y la presencia de nuevos asentamientos humanos con modificaciones al
ambiente que permiten la adaptacin de vectores y reservorios de la enfermedad a
nuevos hbitat27 La epidemiologa de la leishmaniasis cutnea en Colombia ha
presentado modificaciones importantes en los ltimos aos debido probablemente a:
La adaptacin del vector a ambientes intervenidos por el hombre28,29

El aumento en la circulacin de grupos humanos por reas selvticas
La acelerada ampliacin de la frontera agrcola30.
La movilizacin desordenada y precipitada de grandes grupos de
poblacin desde las zonas rurales que establecen asentamientos en
comunas y zonas marginadas de la ciudad, en deficientes condiciones
higinicas y con hbitos de convivencia con animales domsticos que
atraen y aumentan la poblacin vectorial58.
Actualmente se acepta que existen diferentes ciclos de transmisin con condiciones eco-
epidemiolgicas especficas en cada uno de ellos. Error! Marcador no definido.,41,31

5. DEFINICIN
Las leishmaniasis son zoonosis que pueden afectar la piel, las mucosas o las vsceras,
resultado del parasitismo de los macrfagos por un protozoario flagelado del gnero
Leishmania, introducido al organismo por la picadura de un insecto flebtomo32. Las
presentaciones clnicas de la enfermedad varan de acuerdo con la especie de
Leishmania, la respuesta inmune del hospedero33. y el estado evolutivo de la
enfermedad33. La especie infectante esta determinada por el vector que la transmite; y a
su vez la presencia del vector est determinada por las condiciones ecolgicas de cada
regin. Son formas de presentacin clnica de leishmaniasis: la forma cutnea, la forma
mucosa o mucocutnea y la forma visceral.
La infeccin al hombre se puede dar a partir de parsitos provenientes de un reservorio

animal (ciclo zoontico), , a partir de parsitos que el vector ha tomado de otro
hospedero humano (ciclo antropontico).
Los vectores de la leishmaniasis en Colombia corresponden al gnero Lutzomyia34

popularmente conocidos como capotillo, arenilla, pringador. De este gnero se han
descrito 133 especies en Colombia35,36,37,38,39. La distribucin geogrfica de este gnero
va desde el nivel del mar hasta los 3500msm40, sin embargo el ciclo de transmisin no se
mantiene en altitudes superiores a los 1750 msnm41.
Los hbitos y la bionoma del vector son las determinantes de la dinmica de la

transmisin. En la tabla siguiente se describen las principales especies de Lutzomyia y las
especies de Leishmania con las que se han encontrado infectadas, as como su principal
distribucin y hbitat.
Tabla 2. Vectores de Leishmaniasis en Colombia.
Lutzomyia Leishmania/Cuadro ClInico Habitat- (rango altitudinal) Ref.
Lutzomyia longipalpis Leishmania infantum Rocas, cuevas, vegetacin 36,42,29
/L.V* selvtica, rea peridomstica. A
nivel urbano y rural en
gallineros e intradomiciliaria
Lutzomyia (verrucarum) Leishmania infantum Arbustos, troncos ahuecados. 2,36,40 ,43
evansi /L.V* peri domicilio, Intradomiciliaria
a nivel urbano y rural. (O a 300
msnm)
Lutzomyia Leishmania sp Vegetacin selvtica, 36,44,57
(Helcocyrtomyia) madrigueras, troncos de
hartmanni rboles, plantaciones de caf
Lutzomyia (verrucarum) Leishmania Vegetacin selvtica: huecos 36,40,
spinicrassa braziliensis en troncos de rboles,
/L.C **y L.M.C*** plantaciones de caf. Hallada
en zona periurbana (218 a
1690msnm),
Lutzomyia (Nyssomyia) Leishmania Troncos de rboles y rboles 36 ,45, 46,57
trapidoi panamensis ahuecados y madrigueras a
/L.C** y L.M.C*** nivel selvtico
Lutzomyia (Nyssomyia) Leishmania Troncos de rboles 36,44
umbratilis guyanensis
/L.C**
lutzomyia (lutzomyia) L. braziliensis y L. Urbano peri-domicilio, selvtico 2,34,36,45,47, 57

Lutzomyia Leishmania/Cuadro ClInico Habitat- (rango altitudinal) Ref.

Gomeza panamensis /L.C** y en troncos ahuecados y
L.M.C*** madrigueras, y rural en peri
domicilio y plantaciones de
caf.
Lutzomyia (verrucarum) L. braziliensis Trocos de rboles y rboles 34, 36,40 ,48,55,57
ovallesi /L.C** y L.M.C*** ahuecados a nivel selvtico y
en plantaciones de caf a nivel
rural ( 3-2160msnm)
Lutzomyia L. panamensis /L.C** y Intradomiciaria, Plantaciones 2,36,45, 49,, 53
(Psychodopygus) L.M.C*** de caf. Selvtico en troncos de
panamensis rboles.
Lutzomyia (verrucarum) L. braziliensis/L.C** y Plantaciones de caf, troncos 36,40,50,51,52
longiflocosa L.M.C*** ahuecados (900- 2110 msnm)
Lutzomyia (verrucarum) L. braziliensis/L.C** y Plantaciones de caf, 36,40, ,53,57
youngi L.M.C*** intradomiciliaria, a nivel rural
en rea peridomstica.
Selvtico tambin. (990-
1850msnm.)
Lutzomyia L.braziliensis Selvtico en troncos de rboles 36,53
(Helcocyrtomyia) scorzai L.panamensis y plantaciones de caf
L.C**/LMC***
Lutzomyia (Lutzomyia) L.braziliensis Trocos de rboles y rboles 36,53,54
lichyi L.C**/L.M.C*** ahuecados a nivel selvtico y
en plantaciones de caf a nivel
rural
Lutzomyia columbiana L.mexicana y Plantaciones de caf (100-2700 40,44, 55
L.barziliensis. L.C. msnm)
**/L.M.C. ***
* Leishmaniasis Visceral ** Leishmaniasis Cutnea *** Leishmaniasis Muco-cutnea
5.1. Ciclos de transmisin de la leishmaniasis
5.2. La leishmaniasis cutnea zoontica de transmisin selvtica
Se da por la interaccin del humano con el vector infectado, cuando el primero penetra en
focos de transmisin que son mantenidos por reservorios de hbitat selvtico. Estos
casos se presentan de manera predominante entre personas de edad adulta,
preferiblemente varones que por sus actividades laborales deben penetrar en reas
selvticas hmedas, que son deforestadas y alteradas al paso del humano. El porcentaje
de casos debidos a este tipo de transmisin no se conoce con precisin. Se inculpan
como reservorios de Leishmania sp. a nivel selvtico en Colombia a: Choloepus hoffmani
(perezoso de dos dedos)49,44, Bradypus griseus (perezoso de tres dedos)45, posiblemente
roedores del gnero Proechimys sp.56 (rata espinosa) y cnidos del gnero Procyon sp.
(El mapache o zorra manglera).
5.3. La leishmaniasis cutnea zoontica y/o antropontica de transmisin

peridomstica
Se presente a nivel rural por la adaptacin de los vectores a los ambientes domiciliarios 53,
peridomiciliarios2, El vector habita y se reproduce en cultivos57 y criaderos de animales58
en cercana de las casas, facilitando su interaccin con cualquier miembro del ncleo
familiar lo que produce casos de leishmaniasis cutnea en mujeres y nios con mayor
frecuencia que lo observado anteriormente. As mismo la domiciliacin del vector con
hbitos de picadura intradomiciliaria2,53 incrementa el riesgo para todos los grupos
etreos59,10,11.
Podran actuar como reservorios de importancia en este ciclo de transmisin y ser los
responsables del mantenimiento de focos domsticos y peri domsticos Melanomys
caliginosus (ratn silvestre), Microryzomys minutus (ratn enano), Ratus rattus (rata),
Sylvilagus braziliensis (conejo de pramo), Didelphis marsupialis (chucho, fara, runcho),
Micoureus demerarae (comadrejita cenicienta, marmosa)60, Cannis familiaris61(Perro) y el
hombre62,
5.4.
6. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN
6.1. LEISHMANIASIS CUTNEA
Las formas clnicas varan desde lesiones cerradas como ppulas, ndulos y
placas33,41,63,64 que pueden ser de aspecto verrugoso hasta las formas lceradas. En
Colombia la presentacin ms frecuente es la lcera indolora con compromiso linfangtico
y adenopata regional41.
La lcera tpica es redondeada, de bordes elevados, eritematosos, acordonados, con

centro granulmatoso limpio y base infiltrada. Regularmente son indoloras, de crecimiento
lento. Cuando hay sobreinfeccin bacteriana se tornan dolorosas, de fondo sucio,
secrecin purulenta, recubiertas por costra de aspecto melisrico, eritema en su periferia
y signos inflamatorios locales. Se pueden presentar como lesiones nicas o mltiples y
ocasionalmente se presentan como lesiones erisipeloides64.
La enfermedad puede tornarse crnica luego de 12 semanas sin cierre de la lcera o con
la transformacin de la misma en una placa verrugosa de bordes elevados recubiertos
con escamas y/o costras que coinciden con los borde de la cicatriz de la lesin inicial.
(Ver Flujograma No 1)
6.2. Diagnstico
Se requiere elaborar una historia clnica minuciosa que permite establecer un plan
diagnstico, teraputico y de seguimiento en los pacientes con sospecha de
leishmaniasis.
En la historia clnica se debe consignar los datos personales de edad, genero,

procedencia, escolaridad y ocupacin; las caractersticas de la(s) lesione(s), el tiempo de
evolucin y complicaciones del cuadro clnico; los antecedentes epidemiolgicos,
patolgicos, alrgicos y farmacolgicos. Un examen fsico completo incluyendo rinoscopia
y registro del rea de la(s) lesin(es) y su localizacin exacta. Tambin es importante
explorar durante el interrogatorio la disposicin del paciente para adherirse al tratamiento..
Ante la sospecha clnica de leishmaniasis es necesario visualizar el parsito para

corroborar el diagnstico. Para ello existen diversos mtodos.
6.3. Mtodos Diagnsticos: Evaluacin paraclnica
Examen directo
El examen directo es un mtodo rpido, econmico y de fcil realizacin en unidades de

salud con recursos mnimos. Su sensibilidad vara de acuerdo con el tiempo de evolucin
de la lesin (a menor tiempo de evolucin mayor sensibilidad) y de acuerdo con la tcnica
de la toma y coloracin de la muestra, la capacitacin del personal que realiza su lectura y
el inters que se tenga por parte de la entidad y de quien lee las lminas. En general
puede decirse que la sensibilidad del examen directo es de un 85% a 90% en pacientes
cuya enfermedad no supere los cuatro meses de evolucin y siempre y cuando el examen
sea tomado de la manera adecuada.
Se recomienda la toma de ms de una muestra de una misma lesin, como mnimo tres
preparaciones tanto del borde activo como del centro de la lcera, lo cual aumenta la
sensibilidad65. Las lesiones crnicas se deben diagnosticar por aspirado y se recomienda
el cultivo del mismo66. Si la lcera presenta signos de sobre-infeccin bacteriana, se debe
administrar tratamiento antibitico durante cinco das previo a la realizacin del examen
directo. (Ver anexo 2: anexo tcnico)
Biopsia de piel
La biopsia es un procedimiento til en el estudio de las leishmaniasis y debe llevarse a

cabo despus de que se realizaron de manera adecuada por lo menos dos exmenes
directos, cada uno con tres tomas y su resultado fue negativo. (Ver anexo 2: anexo
tcnico).
Su utilidad, adems, radica en:
Establece un diagnstico concluyente al demostrar los parsitos.

Determina otros procesos con los cuales se confunde la enfermedad
clnicamente.
Sugiere el diagnstico de leishmaniasis an si los organismos no son
demostrables por microscopa
Actualmente se puede procesar por mtodos de deteccin de ADN parasitario
con una sensibilidad mayor a 70%67,68.
Exmenes previos al inicio de tratamiento
Debido a los efectos secundarios de antimonio pentavalente sobre el hgado, pncreas,

rin y corazn, se debe:
Realizar electrocardiograma previo al inicio del tratamiento en pacientes mayores
de 45 aos41,69,70, 71,.
Ante la sospecha clnica de alguna alteracin heptica o renal se deben solicitar
aminotransferasas-(TGO y TGP), fosfatasa alcalina, amilasa, creatinina, lipasas,
BUN y parcial de orina.

6.4. Diagnstico diferencial de Leishmaniasis cutnea
Entre los diagnsticos diferenciales de la leishmaniasis cutnea deben considerarse:
Lesiones ulcerosas: lceras traumticas, lceras vasculares, pigenas,

esporotricosis fija y linfangtica, paracoccidioidomicosis, TBC cutnea, lceras
por micobacterias atpicas, pioderma gangrenoso y tumores malignos lcerados.
Lesiones papulosas, nodulares o en placas: picaduras de insecto con formacin
de granuloma, lepra, sarcoidosis, psoriasis.
Lesiones verrugosas: cromomicosis, tuberculosis verrugosa, histoplasmosis,
lobomicosis, carcinomas espinocelulares.
Formas linfangticas: esporotricosis, lceras por micobacterias atpicas.
6.5. LEISHMANIASIS MUCOSA
La leishmaniasis mucosa o mucocutnea es una forma de leishmaniasis que ocurre

como resultado de la diseminacin linfohematgena del parsito y se puede presentar de
manera simultnea72,73con las lesiones cutneas o en el periodo de los 2 a 3 aos
siguientes de las lesiones en piel. Afecta las mucosas de las vas reas superiores nariz,
faringe, boca, laringe, traquea. De 3 a 5 % de los pacientes con Leishmania cutnea
pueden desarrollar lesiones mucosas41. El 50% de los casos se manifiesta durante los
dos primeros aos posteriores a la aparicin de la lcera cutnea inicial. Una cicatriz
antigua se encuentra en 90% de los casos de leishmaniasis mucosa. (Ver Flujograma
No 2)
La sintomatologa inicial esta dada por hiperemia nasal, nodulaciones, rinorrea y posterior
lceracin. El sitio ms frecuente de las lesiones es la mucosa del tabique nasal.
Las lesiones se acompaan de sensacin de congestin, obstruccin y prurito nasal,
epistaxis, rinorrea serohemtica, salida de costras; puede comprometer otras mucosas
faringe, laringe, paladar y labios33,74.. En el examen fsico de la piel que recubre la nariz y
regin malar se puede encontrar alteraciones eritematosas, y piel de naranja. La
rinoscopia revela eritema y edema de la mucosa del tabique nasal, lceraciones,
perforacin y destruccin del tabique y de los tejidos blandos. Sus principales
complicaciones son las lesiones crnicas, progresivas y deformantes que por falta de un
diagnstico oportuno producen graves malformaciones.
6.5.1. Diagnstico
diagnostico, teraputico y de seguimiento en los pacientes con sospecha de
leishmaniasis.
En la historia clnica se debe consignar los datos personales de edad, genero,
procedencia, escolaridad y ocupacin; las caractersticas de la(s) lesione(s), el tiempo de
evolucin y complicaciones del cuadro clnico; los antecedentes epidemiolgicos,
patolgicos, alrgicos y farmacolgicos; un examen fsico completo incluyendo rinoscopia
y registro del rea de la(s) lesin(es) y su localizacin exacta. Tambin es importante
explorar durante el interrogatorio la disposicin del paciente para adherirse al tratamiento.

6.5.2. Mtodos Diagnsticos: Evaluacin paraclnica
Biopsia de mucosa nasal
Est indicada y debe practicarse en todo caso de leishmaniasis mucosa, en el nivel

especializado por un medico entrenado o por otorrinolaringlogos con experiencia en
estos procedimientos.
Pruebas serolgicas
Las pruebas serolgicas para deteccin de anticuerpos circulantes por los diferentes
mtodos, como inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA tiene una sensibilidad limitada
pero es til como prueba confirmatoria.
Prueba de Montenegro intradermorreaccin
Es una prueba complementaria pero no es prueba diagnstica ya que en pacientes

provenientes de zona con alta transmisin de leishmaniasis se presenta respuesta
positiva, sin que necesariamente esto implique que padezca la enfermedad. En caso de
observar la lesin de la mucosa una reaccin de montenegro positivo orienta para la
realizacin de la biopsia y la remisin del paciente a nivel especializado.
Exmenes previos al inicio de tratamiento
Debido a los efectos secundarios de antimonio pentavalente sobre el hgado, rin,

pncreas y corazn, se deben realizar los examenes recomendados.
6.5.3. Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la Leishmaniasis mucosa incluye75:

Perforacin banal del tabique nasal
lcera traumtica, lesiones secundarias al uso de vasoconstrictores,
aspiracin crnica de cocana
Lepra lepromatosa, paracoccidiodomicosis, lues tarda, , tuberculosis
orificial histoplasmosis, rinosporidiosis, esporotricosis
Linfoma angiocntrico de la lnea media, rinoescleroma, granulomatosis de
Wegener
6.6. LEISHMANIASIS VISCERAL
La leishmaniasis visceral es una enfermedad de progresin lenta del sistema retculo

endotelial. Se caracteriza por fiebre, esplenomegalia y/o hepatomegalia, poliadenopatas,
anemia, leucopenia, trombocitopenia y debilidad progresiva. La fiebre tiene comienzo
gradual o repentino, es persistente e irregular. Se puede presentar diarrea e infecciones
respiratorias. En estudios de foco se ha determinado la presencia de cuadros subclnicos
dados por leve pero persistente hepatomegalia que pueden evolucionar hacia la
resolucin espontnea 76. Pero una vez instalado el cuadro clnico de leishmaniasis
visceral su progresin es mortal en caso de no recibir tratamiento. (Ver flujograma 3)
La puerta de entrada del parsito al hombre o a los animales es la piel, a travs de la

picadura del vector. De donde por mecanismos que son desconocidos migran a hgado,
medula sea y bazo, alterando la arquitectura esplnica y produciendo reacciones
granulomatosas autolimitadas a nivel heptico77. Su diagnstico siempre debe confirmarse
con la identificacin parasitolgica en todo paciente con antecedentes epidemiolgicos
(edad usualmente menor de 5 aos y malnutricin78) y cuadro clnico caracterstico:
sndrome febril y/o esplenomegalia y/o hepatomegalia, ocasionalmente con
linfoadenopatas79).
6.7. Diagnstico
diagnostico, teraputico y de seguimiento en los pacientes con sospecha de
leishmaniasis.
En la historia clnica se debe consignar los datos personales de edad, procedencia, los
sntomas, el tiempo de evolucin y complicaciones del cuadro clnico; los antecedentes
epidemiolgicos, patolgicos, alrgicos y farmacolgicos; un examen fsico completo por
sistemas. En caso de un cuadro clnico compatible con leishmania visceral el paciente
debe ser hospitalizado.
Mtodos Diagnsticos: Evaluacin paraclnica
Cuadro hemtico y tiempos de coagulacin
Se encuentran alteraciones hematolgicas consistentes en anemia, leucopenia y

trombocitopenia.
Examen parasitolgico directo mediante aspirado de mdula sea
Estudio diagnstico para la comprobacin de leishmaniasis visceral mediante la

observacin de los amastigotes en el aspirado por puncin de la mdula sea.
Procedimiento que se deben realizar por personal con entrenamiento en instituciones del
segundo o tercer nivel de atencin.
Examen parasitolgico directo mediante aspirado de bazo
La puncin del bazo presenta un mayor nmero de parsitos, facilitando el diagnstico de

la enfermedad, pero se corre el peligro de causar hemorragias internas, a veces mortales,
si el procedimiento no es el adecuado o es practicado por personal no entrenado. Por lo
cual se recomienda ser adelantado por personal con entrenamiento en instituciones del
segundo o tercer nivel de atencin previa evaluacin de tiempos de coagulacin y
recuento de plaquetas.
Deteccin de anticuerpos

Es un mtodo diagnstico de apoyo que sigue en importancia al parasitolgico directo. Su

positividad indica la respuesta humoral del husped ante la presencia del parsito con una
sensibilidad mayor a 90%80. Puede presentar reacciones cruzadas dbiles con
leishmaniasis cutnea, mucosa y la enfermedad de Chagas.
Reaccin de Montenegro
Esta es siempre negativa durante la fase activa de la enfermedad y generalmente se hace

positiva entre 3 y 6 meses despus de terminado el tratamiento. Es una prueba til para el
seguimiento del paciente y se recomienda aplicarla tanto antes de iniciar el tratamiento
como en el seguimiento posterior.
Diagnstico diferencial
La leishmaniasis visceral debe considerarse entre los diagnsticos diferenciales de todo

sndrome febril prolongado con esplenomegalia. Las entidades a considerar en el
diagnstico diferencial incluyen:
El sndrome de esplenomegalia tropical (esplenomegalia malrica hiperreactiva)

La TBC con compromiso del bazo, la sfilis visceral con hepato-esplenomegalia
La tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas).
La brucelosis, la salmonelosis, la septicemia, la endocarditis bacteriana, la
histoplasmosis sistmica.
Los linfomas, las leucemias y otras neoplasias, las anemias hemolticas y la
sarcoidosis
7. TRATAMIENTO
En el primer nivel de atencin se debe administrar el tratamiento a los pacientes con

confirmacin por frotis o de otro procedimiento diagnstico de leishmaniasis cutnea o
mucosa, suministrando los medicamentos de primera eleccin en pacientes que NO
presenten alteraciones cardacas, hepticas o renales.
7.1. Medicamentos de primera eleccin.
Ningn esquema de tratamiento tpico ha dado resultados comparables al tratamiento de

eleccin.81,82,83,84.
Los tratamientos de primera eleccin para las diferentes formas clnicas de leishmaniasis
son las sales de antimonio pentavalente (Sb5+)85,86,87 como el antimoniato de N-metil
glucamina (GlucantimeR) y el estibogluconato de sodio (PentostamR)88. Ambas drogas son
de similar eficacia89 .
Antes de iniciar el tratamiento, todo paciente deber evaluarse clnica y paraclnicamente

para descartar alteraciones cardacas, hepticas o renales. A los individuos mayores 45

aos y a quienes se les detecten alteraciones clnicas, deber practicrseles:

electrocardiograma, pruebas de funcin renal, pancretica y heptica.
Dado que en los casos de leishmaniasis cutnea y mucosa el tratamiento debe hacerse
en forma ambulatoria, sistmica y prolongada, ste deber efectuarse bajo supervisin del
personal de los servicios de salud para garantizar la adherencia al tratamiento. Las fallas
en el tratamiento se deben primordialmente a la administracin de dosis
subterapeticas90.
Se debe adelantar supervisin clnica por parte del mdico tratante una vez por semana
durante el perodo que dure el tratamiento para evaluar la progresin en la respuesta y la
presentacin de signos clnicos de alteracin heptica, renal o cardiaca.
Al considerar el esquema teraputico ptimo para leishmaniasis cutnea nos remitimos a

los estudios de la literatura y a las pautas de la OMS que recomiendan una dosis nica
diaria de antimonio pentavalente de 20 mg/Kg de peso/da durante 20 das, sin dosis
lmite, lo que garantiza un 90% a 95% de curacin.
Actualmente se adelantan ensayos clnicos con Miltefosine cuya presentacin comercial

en Colombia corresponde a Impavido cpsulas de 50 mg. En una serie de pacientes
colombianos se alcanzaron tasas de curacin de 94% con una dosis de 2 a 2.2
mg/Kg/da durante tres a cuatro semanas.91 En otro estudio de 68 pacientes colombianos
sin documentar claramente la especie infectante, las tasas de curacin (entendida como
ausencia de parsitos en la lesin y re-epitelizacin de la lesin luego de seis meses de
tratamiento) con un esquema de 2.5mg/Kg/ da por 28 das fue de 91%. En el mismo
estudio en pacientes guatemaltecos infectados con Leishmania braziliensis92 siguiendo el
mismo esquema la tasa de curacin fue menor a 54%. El miltefosine ha demostrado ser
efectivo y seguro en el tratamiento de Leishmaniasis visceral en la india93,94, pero al
comparar la efectividad in vitro entre aislamientos de Leishmania donovani (productora de
leishmaniasis visceral en viejo mundo) y especies productoras de Leishmaniasis cutnea
en Per ( L.braziliensis, L. mexicana, L, guyanensis) la efectividad es menor en especies
del nuevo mundo95. En el estudio ms reciente publicado en Colombia92 se recomienda
el uso de miltefosine en casos de leishmaniasis cutnea producida por Leishmania
panamensis exclusivamente, lo cual es imposible de establecer en un primer nivel de
atencin y es una recomendacin a tener en cuenta por lo niveles de referencia. Por lo
anteriormente expuesto se deben plantear nuevos ensayos clnicos que permitan
establecer la efectividad de este promisorio tratamiento para las formas clnicas de
leishmaniasis que se presentan en nuestro pas.
S
Vas de administracin
La va de administracin de las sales antimoniales pentavalentes debe ser parenteral:
Intramuscular o intravenosa. Aplicada en una sola dosis y el medicamento sobrante NO
se puede guardar para ser empleado en la dosis del da siguiente por riesgo de
contaminacin. La aplicacin intravenosa se debe hacer por infusin, diluyendo la
cantidad de antimonial en 10 veces su volumen en DAD 5% o SSN y pasando tal mezcla
en dos horas bajo supervisin de personal de salud41.
NO debe ser utilizada la va intradrmica (intralesional) ya que puede ocasionar recidivas.

La presentacin del antimoniato de N-metil glucamina (GlucantimeR) es de ampollas de 5

ml con una concentracin de antimonio pentavalente (Sb5+) de 81 mg/ml , lo que se
traduce en una cantidad de antimoniato de N-metil glucamina - Glucantime R de 405 mg
de Sb5+ por ampolla. El estibogluconato de Sodio (Pentostam R) viene a una
concentracin de Sb5+ de 100 mg/ml
IMPORTANTE: debe tenerse en cuenta que la dosis diaria debe calcularse de acuerdo
con el contenido de antimonio pentavalente (Sb5+), no de la sal. El Glucantime viene
desde el 2001 en 405 mg/ampolla y no en 425; esto representa una diferencia de 5% en
el contenido, diferencia que puede ser muy significativa a la hora de induccin de
resistencia pues disminuciones entre 3 y 13% pueden ser responsables de fallas
teraputicas90
Tabla 4. Administracin de las Sales Antimoniales Pentavalentes en el tratamiento de la

Leishmaniasis
Forma Clnica Cutnea Mucosa96 Visceral
Dosis de Antimonio pentavalente 20 mg/ Kg. /da 20 mg/ Kg /da 20 mg/ Kg /da
(SB5+)
Va de administracin. IM/IV(ver 6.1.1.1) IM/IV(ver 6.1.1.1) IM/IV(ver 6.1.1.1)
Frecuencia Diaria Diaria Diaria
Duracin del Tratamiento
20 das 28 das 28 das
Clculo de la posologa de las Sales Antimoniales Pentavalentes segn el peso

Cantidad de glucantime a inyectar por da ajustado por peso del paciente para evitar
subdosificaciones:
Ejemplo:
Peso en kilos x 0.247 = cantidad de mililitros (cm3)
Paciente de 65 kilos x 0,247 = 16 ml cada da.

El 0,247 resulta de dividir 20 mg /kg/dia por el Contenido de antimonio que aparece
anotado en la etiqueta de registro del frmaco en Colombia (en este caso 81mg/ml)
Cantidad de antimonio de sodio a inyectar por da ajustado por peso del paciente para
evitar subdosificaciones:
Peso en kilos x 0.2 = cantidad de mililitros/dia

Ejemplo:
Paciente de 65 kilos x 0,2 = 13 ml/da
El 0,2 resulta de resulta de dividir 20 mg /kg/dia por el Contenido de antimonio que
aparece anotado en la etiqueta de registro del frmaco en Colombia (en este caso 100
mg/ml)
Efectos secundarios indeseables

Las reacciones adversas mas comunes incluyen dolor en el sitio de aplicacin
intramuscular, vomito, nauseas, elevacin de transminasas, mialgias, artralgias, fatiga,
nefrotoxicidad, cefalea y en menor frecuencia reacciones de hipersensibilidad, pancreatitis
y arritmias ventriculares

Son frecuentes las alteraciones electrocardiogrficas, en algunas series de pacientes la

inversin o aplanamiento de la onda T y elevacin del segmento ST se ha reportado
entre 4 y 56%, el alargamiento del QT y la presencia de arritmias supraventriculares y
ventriculares se ha encontrado hasta en 5%. Con algunos reportes de casos de falla
cardiaca, torsade de pointes y muerte asociada a fibrilacin ventricular,70 ,71,97,98
ESTN CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO Y NO DEBEN SER USADOS EN

PACIENTES CON PROBLEMAS CARDACOS, HEPTICOS, RENALES O
PANCREATICOS.
El tratamiento debe suministrarse bajo supervisin mdica y en caso de signos de

intolerancia como ictericia, manifestaciones cardacas o alteraciones renales debe
suspenderse de inmediato.
Tratamiento de casos especiales.

Embarazadas: No suministrar GlucantimeR, estibogluconato ni ninguna forma de
antimonio. Usar calor local (compresas calientes, sin sensacin de quemadura
durante 5 minutos, tres veces al da) y esperar hasta despus del parto para
iniciar el tratamiento. En casos severos o extensos, remitir nivel de referencia.
Pacientes con Alteraciones en electrocardiograma. No suministrar GlucantimeR,
estibogluconato ni ninguna forma de antimonio. Remitir a nivel de referencia
Criterios de remisin al nivel de referencia

Se remitir al nivel de referencia en los siguientes casos:
Pacientes con diagnstico o sospecha de leishmaniasis visceral.
Mujeres embarazadas con lesiones cutneas extensas
Pacientes con alteraciones en pruebas hepticas, renales o electrocardiogrficas
Pacientes con lesiones mltiples en piel y/o mucosas.
Pacientes que luego de tres semanas de haber finalizado el segundo ciclo de
tratamiento bajo supervisin no halla reducido la lcera en un 50% del rea de la
lesin
Pacientes HIV positivos con cualquiera de las formas clnicas de leishmaniasis.
Pacientes ancianos o con compromiso cardiovasculares.
Seguimiento post-tratamiento
En leishmaniasis cutnea: Debe realizarse evaluacin clnica al terminar el tratamiento, a

los 45 das y a los 6 meses. Al trmino del tratamiento, si la lcera ha disminuido en ms
del 50 % del tamao inicial, no se administra ms tratamiento y se espera al control de los
45 das.
Para adelantar un adecuado seguimiento la(s) lcera(s) debe de ser medida(s) desde la
primera consulta, es ideal calcular el rea (s). Para facilitar el clculo es mejor asimilar la
lesin a una circunferencia: se deben tomar los dos dimetros mayores de la lesin en
milmetros y promediarlos, luego dividir el promedio en 2 para obtener el radio y aplicar la
frmula:
rea = * (radio)2
EJEMPLO: lcera de 3.5 cm x 3.1 cm
Promedio = 3.5 cm + 3.1 cm = 3.3cm

2
rea = 3.14 * (3.3) 2 =34.2 cm2

Siguiendo la norma planteada de disminucin de 50% para decidir si hay mejora, en este
ejemplo 17 cm2 es el rea mxima esperada para esta lesin al final de tratamiento, si
tiene un rea mayor se puede sospechar una falla teraputica.
Si a los 45 das de terminado el tratamiento, no hay cicatrizacin completa, debe tomarse
nuevamente examen directo y slo en caso que sea positivo, se debe aplicar nuevo
tratamiento al paciente con 20 mg Sb/Kg/da por otros 20 das o con Isotianato de
Pentamidina en las dosis previamente descritas. En caso que el frotis directo sea negativo
debe remitirse al nivel de referencia.
En leishmaniasis visceral y en leishmaniasis mucosa: Evaluacin clnica al terminar el

tratamiento, a los 45 das, 6 meses y luego cada 6 meses durante 2 aos.
Criterios de curacin
En leishmaniasis cutnea
Aplanamiento del borde activo de la lcera.
Desaparicin de la induracin de la base.
Cicatrizacin
Desaparicin de la linfangitis en caso de que haya ocurrido.
Pruebas parasitolgicas negativas (*)
Biopsia sin inflamacin ni parsitos (*)
En leishmaniasis mucosa:
Involucin de las lesiones infiltradas en mucosa nasal y en las dems
mucosas comprometidas (paladar blando, mucosa oral, laringe).
La perforacin septal, en caso de haber ocurrido, no implica
necesariamente que la enfermedad est activa.
Ttulos de IFI por debajo de 1:16 (*)
Biopsia sin inflamacin ni parsitos (*).
(*) Deseables ms no indispensables.
En leishmaniasis visceral
La remisin inicial no excluye una recada posterior, por lo cual el paciente debe vigilarse
clnicamente cada 6 meses durante 2 aos.
Regresin de los sntomas agudos: aumento de peso, normalizacin de la
curva trmica, recuperacin del estado nutricional.
Negativizacin del examen parasitolgico del material obtenido por
puncin esplnica o de mdula sea. Siempre que existan condiciones
tcnicas para su realizacin debe llevarse a cabo despus del tratamiento.
Aumento de la albmina srica y mejora o normalizacin en los valores de
hemoglobina, hematocrito, leucocitos y plaquetas.
Disminucin de la esplenomegalia. Debido al tamao que puede alcanzar
en estos casos, la esplenomegalia puede persistir por 2 a 24 meses
despus de la curacin parasitolgica.

Prueba de Montenegro: la positivizacin de la prueba despus de

tratamiento indica curacin. Sin embargo esta positividad puede
demorarse entre 3 y 6 meses despus de la negativizacin parasitolgica.
NIVEL DE REFERENCIA
En el nivel de referencia se debe dar tratamiento en los siguientes casos:

Pacientes con diagnstico de leishmaniasis visceral.
Pacientes con lesiones mucosas y/o cutneas extensas
Pacientes con alteraciones en pruebas hepticas, renales o
electrocardiogrficas.
Pacientes que no respondan adecuadamente a los esquemas de
tratamiento.
Pacientes mayores que presenten enfermedad cardiovascular.
En este nivel el tratamiento se realizar con los medicamentos de eleccin llevando a
cabo una adecuada supervisin de la dosificacin y de la aplicacin, valorando
clnicamente el comportamiento de las lesiones por un tiempo adecuado. Antes de iniciar
el tratamiento se debe intentar la caracterizacin de la especie de Leishmania implicada
y se debe adelantar el protocolo de vigilancia de resistencia a antimoniales. Al comprobar
falta de respuesta teraputica en el seguimiento del paciente, se iniciarn otros esquemas
de tratamiento descritos a continuacin:
Tratamiento en falla teraputica

El Isotianato de pentamidina (PentacarinatR), es un medicamento que se puede emplear
como segunda eleccin, en los casos de fracaso teraputico de las sales antimoniales
pentavalentes y cuando hay contraindicacin mdica para el empleo de los
antimoniales.99,100
Se recomienda tener las siguientes precauciones con el uso de este
medicamento:
Slo puede diluirse en agua destilada.
La medicacin sobrante en el frasco ampolla, puede aplicarse en la
siguiente inyeccin, siempre y cuando no se guarde en nevera y antes de
aplicarla se debe revisar que no haya precipitados o cristales en el frasco.
La inyeccin se debe aplicar por va intramuscular, con el paciente en
decbito, posicin en la que debe permanecer en observacin durante por
lo menos 10 minutos.
No se recomienda su uso en embarazadas.
Su uso debe ser exclusivo del nivel de referencia, para ser empleado en los
casos de formas clnicas de Leishmaniasis cutnea.
El Isotionato de pentamidina (Pentacarinat R), viene en frasco ampolla de 300 mg. con
polvo liofilizado, para diluir en 5 cc. de agua destilada.
El tratamiento solo debe prescribirse a pacientes con diagnstico comprobado de
leishmaniasis con visualizacin parasitolgica por cualquiera de los mtodos disponibles,
en las formas cutnea y visceral.
Vas de administracin
R
Tabla 5. Administracin del Isotianato de pentamidina (Pentacarinat ) Va de administracin
99
intramuscular.

Forma clnica Cutnea*

Dosis 3 mg/K/da
Va de administracin IM
Frecuencia Das alternos
Duracin del tratamiento 4 dosis en das alternos
( 1 semana )
*La forma mucocutnea de la enfermedad responde a una dosis similar administrada en

das alternos pero con un perodo de duracin hasta de 22 das, lo cual aumenta los
efectos txicos101.
Efectos Adversos
El isotianato de pentamidina presenta en algunos casos mialgias moderadas, nuseas,
sabor metlico, dolor o calor perilesional. Se pueden presentar hipoglicemias e
hipotensin86.
Criterios de remisin al mayor nivel de complejidad

Se remitirn mayor nivel de complejidad los pacientes que presenten:
Leishmaniasis visceral complicada
Pacientes que deban recibir tratamiento reconstructivo para las secuelas
de lesiones cutneas o mucosas deformantes
Pacientes que no respondan a los esquemas teraputicos recomendados
Pacientes que presenten reaccin adversa, intolerancia o alergia a los
medicamentos de eleccin
Pacientes HIV positivos con cualquiera de las formas clnicas de
leishmaniasis que no este recibiendo terapia antirretroviral.
MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD

El mayor nivel de complejidad debe dar el apoyo tcnico-cientfico y de logstica a los
otros niveles de atencin, al igual que implementar las polticas generales de atencin,
prevencin, promocin, control de la enfermedad y vigilancia de resistencia. A este nivel
se debe mantener la dinmica del sistema de informacin para establecer los criterios de
riesgo para las regiones, apoyar las investigaciones epidemiolgicas, conocer y
retroalimentar experiencias locales o regionales de control de esta enfermedad.
En este nivel se atendern los casos de leishmaniasis complicada como:
Leishmaniasis visceral complicada.
Pacientes que deban recibir tratamiento reconstructivo para las secuelas
de lesiones cutneas o mucosas deformantes.
Pacientes que no respondan a los esquemas teraputicos recomendados y
que fueron manejados en nivel de referencia.
Pacientes que presenten reaccin adversa, intolerancia o alergia a los
medicamentos de eleccin.
Pacientes HIV positivos con cualquiera de las formas clnicas de
leishmaniasis que no este recibiendo terapia antirretroviral.

Tratamiento en el mayor nivel de complejidad

En el tercer nivel de atencin se utiliza como tratamiento alternativo para la leishmaniasis la
anfotericina B (Fungizone R), medicamento de manejo intrahospitalario y que debido a su
toxicidad, no debe considerarse como droga de primera eleccin. Es til en las formas
clnicas de leishmaniasis mucosa y visceral. Est indicada en los casos de fracaso
teraputico de sales antimoniales pentavalentes y cuando hay contraindicacin mdica
para el empleo de los antimoniales. Se recomienda comprobar siempre que las pruebas
de funcin renal estn dentro de los parmetros normales, antes de comenzar la terapia.
La Anfotericina B, viene en frasco ampolla de 50 mg. para diluir en Dextrosa en Agua
Destilada al 5 %.
La va de administracin de la Anfotericina B, debe ser endovenosa en infusin. Y su uso

es exclusivamente hospitalario. La dosificacin de Anfotericina B se esquematiza a
continuacin.
Tabla 6. Administracin de la Anfotericina B en la leishmaniasis mucosa y visceral

Forma clnica Mucosa Visceral
Dosis diaria 0.5 a 1.0mg/K/da 0.5 a 1.0mg/K/da
Va de administracin. IV en infusin IV en infusin
Frecuencia Diaria Diaria
Dosis mxima Hasta 1.5 gr. Hasta 1.5 gr.
dosis acumulativa dosis acumulativa
Duracin del tratamiento 20-40 das segn respuesta 20-40 das segn
clnica respuesta clnica
6. ORGANIZACIN ADMINISTRATIVA Y RESPONSABILIDAD DE ACTORES
La institucin que detecte y atienda a los pacientes con leshmaniasis durante todo el
proceso, debe tener la capacidad de brindar una atencin integral ya sea en sus
instalaciones o con una red de servicios claramente establecida y conocida por el
paciente y su familia. En ningn caso se deben presentar retrasos o barreras de acceso a
la atencin en todas las fases de la misma.
Por lo tanto, en todos los casos y con el compromiso de la totalidad de actores

(aseguradores, prestadores y entidades territoriales) se debe garantizar una red de
servicios disponible, accesible y con la garanta de los ms altos estndares de calidad
para la deteccin y atencin integral de este evento de inters en salud pblica.
La leshmaniasis est incluida entre las patologas de obligatoria notificacin. Todo caso
nuevo confirmado debe ser informado a travs del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica
del Ministerio de Proteccin Social, cuya periodicidad es semanal y ser responsabilidad
de la EPS, ARS, IPS y entidades territoriales.
El objetivo de la vigilancia es mantener actualizado el conocimiento de los factores de
riesgo, los posibles vectores y reservorios, la estratificacin, los mapas de riesgo y la
informacin epidemiolgica sobre el comportamiento de la leishmaniasis en el pas,
facilitando la toma oportuna de las medidas de prevencin y control; lo que implica un

fortaliemciento de la articulacin entre las acciones desarrolladas por los actores
responsables de la prestacin de servicios individuales y las entidades territoriales.
Como casos se definen:
Caso probable Leishmaniasis cutnea: Paciente residente o que haya visitado las
reas demarcadas en el mapa anexo en los 6 meses previos a la aparicin de la lesin y
presente con evolucin mayor de dos semanas lesiones cutneas compatibles, que
pueden ser: lcera(s) redonda(s) u ovalada(s) con bordes levantados eritematosos, no
dolorosa y de fondo granulomatoso o las presentaciones alternativas como lesiones
nodulares, lesiones satlites adenopata localizada
Leishmaniasis mucosa: Paciente con lesiones en la mucosa nasal, oral, , farngea; con
sin antecedentes de leishmaniasis cutnea cicatriz, que halla o no recibido
tratamiento. Con antecedente de haber viajado o vivido en una zona donde se presentan
casos de leishmaniasis cutnea, previo a la aparicin de la lesin, que presenten
montenegro positivo y lesiones compatibles.
Leishmaniasis visceral: Paciente en general menor de 5 aos con antecedente de
residencia visita a zona dentro de los focos de L.V. (ver mapa anexo) en los 6 meses
previos a la aparicin de los sntomas y que presente alguno de los siguientes signos y/o
sntomas: hepatomegalia, esplenomegalia, sndrome febril, anemia, desnutricin,
leucopenia y trombocitopenia.En los pacientes inmunosuprimidos el antecedente de
exposicin puede ser de aos.
Caso confirmado: Caso PROBABLE con confirmacin por mtodos diagnsticos:

parasitolgicos, y/o histopatolgicos de parsitos del gnero Leishmania. En
leishmaniasis mucosa puede ser confirmado con serologa positiva.
Caso descartado: Caso PROBABLE con resultados diagnsticos parasitolgicos,

histopatolgicos e inmunolgicos negativos para leishmania.
7. RESULTADOS ESPERADOS Y METAS
Con la aplicacin de esta gua se espera impactar la prevalencia de leshmaniasis en

Colombia. En este sentido los indicadores definidos para el monitoreo de esta gua de
atencin en concordancia con el Sistema de Vigilancia son:
Casos de leshmaniasis segn forma clnica

Casos de muerte por leshmaniasis

Flujograma 1. Leishmaniasis Cutnea
CASO PROBABLE
Paciente procedente o c on antecedente de viaje en los ltimos seis meses a zona c on

notificacin de casos de leishmaniasis
LCERA TPICA: lcera redondeada, bordes elevados, eritematosos, fondo limpio y de

c recimiento lento
,
LESIONES ATPICAS: Ndulos, ppula, placas y lesiones verrucosas
Examen clnico completo Sospecha de sobre infeccin

descartar compromiso mucoso bacteriana
+/- linfadenopatias loc ales, satlites (cefalexina o clindamicina por 5 das)
1er Examen directo
Amastigotes
SI NO
(+) (-)
2do Exa men Directo Biopsia
CASO PROBADO
Notificaci n
Evaluar compromiso mucos o

Paraclnicos basales
Electrocardiograma BX (+) BX (-)
(>45 aos)
Pruebas hepticas y
renales
Diagnstic o
diferencial
Electrocardiograma normal y AST,ALT <1.5

Electrocardiograma anormal o AST,ALT >1.5
Unidades y creatinina < 1 mg/dl Embarazo
Unidades o creatinina > 1 mg/dl
Antimonio pentavalente
Remisin a nivel Termoterapia durante el

Seguimiento (28 das, Signos especializado embarazo
clnicos de curacin) NO
Examen Directo
(+ )
SI
(-)
Antimonio pentavalente
Curacin Segu imie nto 6 meses
Seguimiento (28 das, Signos
SI NO Remisin y notificacin
clnicos de curacin)

Flujograma 2. Leishmaniasis Mucocutanea
CASO PROBABLE
Paciente procedente o con antecedente de haber vivido o visitado una zona con reporte de
casos de leishmaniasis
SNTOMAS SIGNOS
Uno de los siguientes:
Congestin nasal- escurrimiento posterior Lesiones vegetantes, deformantes o ulcerativas de
Rinorrea serohemtica, purulenta mucosa nasal, oral, o faringe
Epstaxis Eritema, edema o ulceracin o perforacin del
tabique nasal
Deformaciones faciales
Cicatriz lesin por leishmaniasis cutnea
Remisin a nivel especializado
Biopsia de mucosa nasal Pruebas serolgicas Reaccin de Montenegro

(realizar por persona (IFI,ELISA)
entrenada)
Biopsia de mucosa nasal (negativa), reaccin de Biopsia de mucosa nasal (positiva para
Montenegro (-), prueba serolgicas no reactiva amastigotes), reaccin de Montenegro (+/-), prueba
(< de 1:32) serolgica (reactiva/no reactiva)
o
biopsia de mucosa compatible, prueba serolgica
reactiva, reaccin de Montenegro (+)
CASO DESCARTADO
CASO PROBADO
Diagnstico diferencial
Notificacin Solicitud paraclnicos basales
Electrocardiograma (mayor de 45 aos)
Transaminasas
Bilirrubinas
Creatinina
Electrocardiograma sin alteraciones, AST,ALT<1,5 veces, Electrocardiograma con alteraciones, AST,ALT

creatinina< 1mg/dl, gravindex negativo >1,5 veces, creatinina> 1mg/dl, gravindex positivo
Antimonio pentavalente (20 mg/kg/dia) x 28 das
Seguimiento (28 das, 45 das, 6 meses y cada 6 meses durante 2 aos
Involucin de las lesiones infiltrantes en mucosa nasal (la

perforacin septal persiste en caso de haber ocurrido) y en las
dems mucosas comprometidas
Anfotericina B O,5 a 1mg/kg/dia x 20 a 40 das segn

SI NO respuesta clnica, maximo 1,5 gr
dosis acumulada
Gua de AtencinCURACIN
de la Leishmaniasis
Tratamiento reconstructivo 21
Flujograma 3. Leishmaniasis Visceral.
CASO PROBABLE
Paciente generalmente menor de 5 aos de edad o paciente adulto con inmunosupresin

procedente o con antecedente de visita en los ltimos 6 meses a foco endmico
(ver mapa anexo)
SNTOMAS SIGNOS CLNICOS

Sindrome febril
Esplenomegalia
Prdida de peso Hepatomegalia
Diarrea Adenopatas
Sintomatologa respiratoria Pancitopenia
Tiempos de Coagulacin alterados
Inversin de la frmula de proteinas sricas
Remisin II Nivel de atencin
Pruebas Serolgicas
Manejo de (IFI/ELISAS)
sobreinfeccin
bacteriana No Reactiva
Correccin de las Reactivo
pruebas de coagulacin y
trombocitopenia
Aspirado esplnico
o medular
SI
NO
Antimonio pentavalente Notificacin
Seguimiento (28 das, 45 das

6 meses postratamiento Diagnstico diferencial
Signos clnicos de curacin)
SI
NO
Curacin (+ )
Aspirado esplnico
(-) o medular
Seguimiento 6 meses
Anfotericina B O,5 a 1mg/kg/dia x 20 a 40 das segn
respuesta clnica, mximo 1,5 gr
dosis acumulada
Seguimiento (28 das, 45 dias

6 meses post- tratamiento
Signos clnicos de curacin)

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