PENGKAJIAN

IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

A. Identitas klien
Nama : Ny. D.R
Umur : 79 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : kristen
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Desa Samau
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Kawin
Tanggal masuk : 23 - 05 - 2017
Tanggal pengkajian : 04 - 03 - 2017
Diagnosa medis : Hipertensi

B. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny A
Umur : 65 thn
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku/bangsa : indonesia
Alamat : Desa samau
Pendidikan : sma
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : anak klien

RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
- Klien mengatakan kepala terasa pusing
b. Riwayat perjalanan penyakit

c. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari pada tahun

2015 dengan kasus yang sama, pasien dirawat dan diberi obat
untuk proses penyembuhan
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga kien mengatakan di keluarga hanya klien yang
mempunyai penyakit hipertensi,dan dikeluarga juga tidak
mempunyai riwayat penyakit kronis lainnya.
a) Genogram

e. Riwayat psikologi
Keluarga klien mengatakan klien mudah panik dan gelisah jika
mendengar sesuatu yang mengejutkan dan setelah itu tekanan
darahnya akan naik.

f. Riwayat sosial
Hubungan klien dengan keluarga juga sangat baik,terbukti
anaknya bergantian menjaganya selama di Puskesmas. Hubungan
klien dengan ingkungan juga sangat baik, terbukti banyak yang
menjenguknya.

g. Riwayat spiritual
Klien dan keluarga beragama islam menurut keluarga selama
sehatnya klien rajin beribadah, begitu juga selama dirawat di
puskesmas.
h. Pola aktifitas sehari-hari

No kegiatan Sebelum sakit Setelah sakit

1. Pola Makan

- Masalah

2. Pola Minum

- Masalah

3. Pola Eliminasi
BAB

BAK

- Masalah

4. Pola Aktifitas dan

Istirahat

- Masalah

5. Personal Hygiene

- Ganti pakaian
 - Masalah

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
2. Vital sign
- TD : 160/90 mmHg
- RR : 20 x/i
- Nadi : 61 x/i
- Temperature :-
- BB sebelum sakit : 70 kg
- BB selama sakit : 70 kg
- Tinggi badan : 165 cm

3. Kepala
Rambut hitam, tidak ada lesi, bentuk bulat, kulit kepala agak sedikit
kotor, distribusi rambut merata.
4. Mata
Bentuk mata dan bola mata simetris, reflek pupi klien baik saat ada
rangsangan cahaya miosis, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, gerakan bola mata baik. Tidak terdapat lesi atau oedema,
tidak dirasakan nyeri tekan.
5. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak tampak polip, tidak ada pernafasan
cuping hidung, retraksi dada negatif
6. Telinga
Bentuk dan letak simetris, tidak terdapat serumen, fungsi
pendengaran cukup baik karena klien mampu mengerjakan apa saja
yang diperintahkan.
7. Mulut dan gigi
Bentuk mulut simetris, gigi tidak utuh beberapa sudah tanggal,
mukosa bibir kering, reflek menelan ada.
:
8. Leher

Bentuk :
Pergerakan :
Pembesaran :
Masalah :

9. Dada
Retraksi dada negatif, tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada
benjolan pada dada, terdengar suara sonor pada dada sebelah kiri
dan kanan, tidak ada whezzing.
10. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

11. Ekstremitas atas

Kekuatan otot
12. Ekstremitas bawah
13. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
()

Hematologi Hasil Normal

Leukosit 12.000

DDR (malaria) (-)

THERAPY

- Captopril 2 x 1
- Amlodipin 10 mg 1 x 1 tab
- Paracetamol 3 x 1 tab
- Ponconeuro 1 x 1 tab

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny D.R Diagnosa : Hipertensi

Umur : 79 thn Alamat : Desa samau

Ruang Rawat : Ruang Rawat Wanita

NO TGL JAM ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

1. 03-03-17 DS : Klien
mengatakan
kepala terasa
pusing
DO :
- Klien tampak
lemas
- TD : 190/80
- N : 64 x/i
- RR : 24 x/i
- SB : 35,6
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral

Definisi :

INTERVENSI
Tgl/jam DX KEPERAWATAN Tujuan & kriteria Intervensi
(NANDA) hasil (NIC)
(NOC)
4-03-17 Nyeri ( sakit kepala )
10.40 berhubungan dengan
peningkatan tekanan
vaskuler serebral