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DISCUSIN
Isoinmunizacin RH1
La isoinmunizacin Rh es un proceso de sntesis de anticuerpos en respuesta a
una accin antignica iniciada por el paso intravenoso, intramuscular o
transplacentario de hemates fetales Rh positivos a la circulacin sangunea de
la gestante producindose una destruccin de hemates fetales.
Afecta a dos de cada 1.000 recin nacidos, siendo la mortalidad menor del 2%.
Estos antgenos aparecen en la sexta semana de vida intrauterina sobre la
superficie del hemate y, aunque se han descrito hasta 26 antgenos diferentes,
el ms frecuente e importante es el antgeno D. Se define como Rh (+) o (-) a la
presencia o ausencia de este antgeno D.
El sistema Rh se compone de 6 genes, heredndose en grupos de tres, un
complejo trignico por cada progenitor, con herencia autosmica codominante
(ambos alelos se expresan en los individuos heterocigotos). Tres de los genes
son dominantes (C, D y E) y tres recesivos (c, d y e), siendo el ms importante
el gen D (Rh positivo); ste puede ser homocigoto (DD) o heterocigoto (Dd),
mientras que los individuos Rh negativos siempre son homocigotos (dd).
Aproximadamente el 40% de los individuos Rh positivos son heterocigotos.
Causas de isoinmunizacin
Las principales causas de isoinmunizacin son:
- Transfusin de sangre Rh positiva a una mujer Rh negativa (actualmente
excepcional).
- Hemorragia feto materna. Es la principal causa de paso de hemates
fetales Rh positivos a la circulacin de una mujer Rh negativa.
- Como factor etiolgico nuevo, pacientes con adiccin a drogas, Rh
negativas por compartir jeringas con compaeros Rh positivos.
Patogenia de la isoinmunizacin RH
Una mujer Rh negativa expuesta a un antgeno D desarrollar dos tipos de
respuesta:
- Respuesta primaria. Los hemates fetales pasan a la madre durante el
embarazo (20%-30%), pero sobre todo durante el parto (70%-80%). La
sensibilizacin materna se produce con el paso transplacentario de
aproximadamente 0,5-1,5 ml de sangre. Estos antgenos
desencadenarn la res- puesta primaria, que se caracteriza por la
formacin de una escasa cantidad de anticuerpos inmunoglobulina M
(IgM), globulinas que no atraviesan la placenta por su elevado tamao.
Por ello, es muy rara la EHP en la primera gestacin (0,4%-2% de todas
las EHP) y se produce cuando la mujer est sensibilizada previamente
por transfusiones (hasta el 33% de EHP), o en adictas a drogas por va
parenteral.
- Respuesta secundaria. En un segundo embarazo y tras una nueva
exposicin al mismo antgeno, pero necesitando una cantidad menor del
mismo, se produce esta respuesta secundaria con la formacin de
anticuerpos inmunoglobulina G (IgG), que pasan fcilmente la barrera
placentaria y son los responsables de la destruccin progresiva de los
hemates fetales.
DIAGNSTICO
En toda embarazada se debe realizar
determinacin ABO y Rh en control prenatal:
- Determinacin en toda gestante, del grupo sanguneo ABO y el sistema
Rh durante el primer trimestre.
- Si es Rh negativa, solicitar el grupo sanguneo y Rh de la pareja, ya que
si ste es positivo existir incompatibilidad Rh, lo que comportar la
realizacin de un cribado de anticuerpos irregulares.
- Anamnesis completa sobre sus antecedentes personales: transfusiones
previas, abortos tardos, mortinatos, partos prematuros, administracin
de gammaglobulina en gestaciones anteriores, grupo y Rh de los hijos,
evolucin de los anticuerpos en los otros embarazos, evolucin de los
recin nacidos.
- Determinacin de anticuerpos irregulares (test de Coombs).
Determinacin en el primer trimestre. En primigestas otra determinacin
a las 24-28 semanas y a las 33-35 semanas, y en multparas cada 4-6
semanas.
- En gestantes inmunizadas (por gestaciones previas o por hemoterapia)
realizar determinaciones de anticuerpos en sangre materna cada 3-4
semanas, a partir de las 10-12 semanas mediante las prueba de
Coombs. En la mayora de centros se utiliza el ttulo de 1:32 como valor
crtico para iniciar estudio de anemia fetal y con cifras <1:16 el parto se
programa electivamente a trmino.
CONDUCTA OBSTTRICA
La paciente isoinmunizada debe considerarse gestante de alto riesgo y, por
ello, debe ser sometida a un control riguroso de la condicin fetal mediante
RBNS peridicos (segn la gravedad del caso), ecografas seriadas (cada 2-3
semanas) buscando los signos de afectacin fetal eritroblasttica, estudio
doppler de la hemodinmica fetal, sobre todo el gasto cardiaco en fetos
hidrpicos, antes y despus de las transfusiones intrauterinas (TIU).
La interrupcin de la gestacin debe hacerse en funcin de los datos
hematolgicos y ecogrficos, as como de la madurez fetal. Si son ms de 32
semanas de gestacin y con un valor espectrofotomtrico del lquido amnitico
situado en el nivel C de Liley, y un ndice lecitina/ esfingomielina superior a 2
(indicador de madurez pulmonar), hay que realizar extraccin fetal. En los
casos tratados con inmunoglobulinas, siempre que la situacin fetal lo permita,
se debe intentar alcanzar las 36-37 semanas de gestacin. Cuando los datos
ecogrficos, hematolgicos o cardiotocogrficos induzcan a interrumpir la
gestacin antes de alcanzar la madurez pulmonar fetal, deben administrarse
corticoides, recordando que los mismos pueden mejorar falsamente los datos
de la espectrofotometra.
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIN RH