DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA PATOLOGA

HEMORRGICA EN LA PACIENTE GINECOLGICA

No todo sangrado en el rea genital es un sangrado ginecolgico. Hay que descartar otras causas
posibles:
- Tracto urinario: vejiga, uretral
- Aparato digestivo: hemorroides, CCR, plipos
- Enfermedades sistmicas: fundamentalmente las alteraciones de la coagulacin y la
toma de medicacin que pueda afectar a la misma.
Una vez descartadas otras causas de sangrado, asumiremos que se trata de un sangrado
ginecolgico. Dentro de estos, el foco ms habitual es el uterino y, con menor frecuencia
encontraramos otros: vulva, vagina, crvix, trompas y ovarios.
En el estudio de la hemorragia ginecolgica siempre debemos tener en cuenta la edad de la
paciente, ya que existen patologas ms frecuentes en determinados rangos de edad. Adems,
resulta fundamental considerar separadamente a la paciente embaraza, puesto que el embarazo
puede asociar patologas hemorrgicas especiales.
- Patologas por grupo de edad. Considerar:
Premenarquia.
Edad frtil: descartar embarazo.
Menopausia.
ENFOQUE DIAGNSTICO:
- Anamnesis:
Edad, antecedentes obsttrico-ginecolgicos, AF(cncer de mama, endometrio,
ovario), anamnesis por aparatos (DD sangrado extragenital).
Sintomatologa: dolor acompaante, cantidad, coloracin y duracin del
sangrado.
- Exploracin:
General, con comprobacin de constantes vitales (TA, FC y T).
Genitales externos e internos:
Tacto vaginal.
Exploracin con espculo.
- Pruebas de imagen:
ECO transvaginal: es la prueba de imagen de eleccin.
Medicin del espesor endometrial (<12mm; <5mm).
Para descartar patologa estructural: miomas, plipos, hiperplasia/
neoplasia endometrial, patologa ovrica
- Pruebas complementarias:
Test de embarazo. Fundamental en mujeres en edad frtil.
Hemograma, bioqumica y estudio de coagulacin. Para valorar la repercusin
del sangrado, as como patologa sistmica y a otros niveles.
Otras: en funcin de la sospecha se realizarn otras pruebas de imagen
(histeroscopia, RMN), determinaciones analticas (Hormonas tiroideas,
LH/FSH) y estudios anatomopatolgicos.

CLASIFICACIN DE LA HEMORRAGIA GINECOLGICA:

- Hemorragia vaginal en la mujer no embarazada:
Ciclica, menstrual:
Hipermenorrea (mayor cantidad/duracin).
Polimenorrea (mayor frecuencia).
Acclica: metrorragia.
Causa orgnica:
Estructural: tumores benignos (miomas, plipos) y malignos,
endometriosis, infecciones
No estructural: coagulopata, iatrogenia (DIU)
Causa funcional: alteracin de la regulacin endocrina.
Hemorragia uterina disfuncional (HUD).
 - Hemorragia en la mujer embarazada:
Primera mitad de la gestacin:
Traumatismo.
Aborto:
Amenaza de aborto vs Aborto en curso.
Aborto completo vs Aborto incompleto.
Aborto diferido.
Embarazo ectpico.
Enfermedad trofoblstica: Mola completa / Mola incompleta.
Segunda mitad de la gestacin.
Placenta previa.
DPPNI: Incipiente / Avanzado / Masivo.
Rotura de vasa previa.
Rotura uterina.

PATOLOGAS FRECUENTES:
- CNCER DE ENDOMETRIO

Toda metrorragia postmenopusica es un carcinoma de endometrio, hasta que no se

demuestre lo contrario.
Asociado a una excesiva exposicin a estrgenos, sin oposicin por progestgenos.
Factores de riesgo:
Nuliparidad.
Menarquia precoz, menopausia tarda y ciclos anovulatorios.
Tamoxifeno.
Obesidad: conversin andrgenos a estrona.
Diabetes.
Tabaquismo.
Diagnstico:
Clnica escasa: metrorragia.
Histeroscopia con toma de biopsias.
Estudio de extensin: TC o RMN.

Tipos histolgicos:
Tipo I (80-90%):
Histologa endometrioide.
Hormonodependiente.
Bien diferenciado.
Excelente pronstico
 Tipo II (10-20%):
Histologa: seroso, clulas claras.
No hormonodependiente.
Indiferenciado.
Comportamiento agresivo, mal pronstico.
Estadificacin y tratamiento:
Estadio I: confinado al cuerpo uterino. Ciruga +/- RT +/- QT.
Estadio II: invade crvix. Ciruga + RT adyuvante.
Estadio III: extensin local/regional. Ciruga + RT-QT adyuvante.
Estadio IV: vejiga/recto/metstasis. RT-QT +/- hormonoterapia.

ABORTO:
Terminacin de la gestacin antes de la semana 22.
Precoz si < 12s.
Tardo si 12-22s.
Etiologa:
Factores ovulares (los ms frecuentes):
Trisomias (11, 13, 16, 18 y 21), Monosoma X y aneuploidias.
Factores maternos:
Infecciones (TORCH: toxoplasmosis, sfilis, rubeola, CMV y VHS).
Enfermedades crnicas graves, desnutricin y endocrinopatas (DM,
hipotiroidismo).
Tabaco, alcohol y txicos ambientales.
Inmunolgicos: ac AF, anticardiolipina, Ac lpico.
Uterinos: miomas, Asherman.
Incompetencia crvico-itsmica: causa ms frecuente de aborto tardo.
Se relaciona con conizacin o desarrollo cervical anmalo.
Diagnstico:
Test de embarazo.
ECO transvaginal.
Clnica:
Amenaza de aborto vs Aborto en curso: OCI cerrado/OCI abierto.
Aborto completo vs Aborto incompleto: expulsin total de los restos/expulsin
incompleta.
Aborto diferido: retencin uterina de una gestacin no evolutiva varias
semanas. Importante riesgo de CID, sepsis
Tratamiento:
Amenaza de aborto: reposo relativo + abstinencia sexual. Si existe
incompetencia cervical, se puede ofrecer cerclaje cervical entre las sem 14-16.
Aborto:
Quirrgico: legrado.
Farmacolgico (>12s): misoprostol.
Administrar profilaxis Anti-D en mujeres Rh -.
Complicaciones:
CID y fracaso renal.
Aborto sptico.
Sd. de Asherman.
Perforacin uterina durante el legrado.

PLACENTA PREVIA
Insercin de la placenta en el segmento inferior del tero, pudiendo llegar a ocluir total o
parcialmente el OCI.
Tipos:
I: Lateral o de insercin baja.
II: Marginal.
III: Oclusiva parcial.
IV: Oclusiva total.
Etiologa:
Cicatrz uterina anterior (cesreas).
Embarazo mltiple.
Multiparidad.
Tabaquismo.
Edad materna (>35 aos).
Diagnstico:
ECO 3er trimestre: localiza la placenta y evala la esttica fetal.
Tratamiento:
Hemorragia grave: cesrea.
Hemorragia leve:
>37 semanas: finalizar gestacin:
Oclusiva total: cesrea.
Resto: intentar parto vaginal.
<37s: conducta conservadora:
Corticoides, reposo, tratamiento anemia.