INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

Las enfermedades del sistema venoso son entidades muy frecuentes, incluso ms que las
del sistema arterial; sin embargo, su estudio ha sido tradicionalmente relegado a un
segundo plano, lo que ha hecho que los conocimientos sobre la fisiopatologa venosa y
los tratamientos mdicos y quirrgicos disponibles, sean mucho ms limitados que los
existentes en otras enfermedades.
Dentro de las enfermedades del sistema venoso ms importantes podemos encontrar la
insuficiencia venosa crnica, y la trombosis venosa tanto superficial como profunda; las
trombosis venosas superficiales y profundas, pueden producir una insuficiencia venosa
aguda, lo que se abordar en otra ocasin. En el presente texto se presenta el abordaje
de la insuficiencia venosa crnica.

El trmino insuficiencia venosa crnica hace referencia a aquellos cambios producidos

en las extremidades inferiores, resultado de la hipertensin venosa prolongada,
incluyendo la hperpigmentacin, eccema, dermatitis de estasia y las lceras.

Anatoma Venosa
Las venas de las extremidades inferiores estn divididas en 3 sistemas
1. Superficial: compuesto por la venas safena interna y safena externa y sus tributarias.
2. Profundo: Ubicado bajo la fascia , compuesto por las venas profundas que acompaan
a las arterias y reciben su nombre. Responsables del 80-85% del retorno venoso.
3. Comunicante: compuesto por venas que perforan la fascia y comunican el sistema
venoso superficial y profundo. El sentido del flujo desde superficial a profundo.

En las extremidades inferiores, la red venosa consta de un componente superficial que

drena la pie (10% del retorno aproximadamente), y de una gran red profunda (90%
restante, que drena la musculatura y los planos profundos), adems de un sistema que
conecta ambas redes, formadas por venas puente denominadas comunicantes o
perforantes.

Fisiopatologa:
El sistema venoso es un sistema de capacitancia, ya que las paredes de las venas
profundas poseen escasas fibras musculares, lo que permite su dilatacin y que hasta el
70% de la volemia se encuentre dentro de las venas.
La circulacin de la sangre por el sistema venoso, es mucho ms compleja que por el
territorio arterial, y un tercio de la energa necesaria para la circulacin es proporcionada
por la contraccin muscular que eleva la presin en el compartimento subaponeurtico y
comprime a las venas profundas (bomba muscular).
La direccin centrpeta de la corriente viene asegurada por las vlvulas que existen en el
trayecto de las venas, tanto superficiales como profundas, que suelen ser bicspides,
finas y muy resistentes. Del funcionamiento correcto de este sistema valvular, depende la
aparicin de muchos de los sntomas de la insuficiencia venosa crnica. Las venas
cumplen una funcin primordial en la adaptabilidad de la volemia disponible ante diversas
circunstancias clnicas (ejercen una funcin de reservorio de sangre)

Cuando pasamos del decbito al ortostatismo, la sangre de retorno al corazn ha de

recorrer un largo camino en contra de la gravedad. A esta fuerza antigravitatoria tambin
se suman otras que representan una influencia hidrodinmica negativa: como son la
presencia de un aumento de la presin intraabdominal, la compresin y colapsabilidad, y
el largo camino de retorno al corazn.

Exploracin del sistema venoso:

En la exploracin clnica, se deber valorar la distribucin, forma y color de la red venosa
superficial, la presencia de edemas, la temperatura cutnea, y se palparn los trayectos
venosos.
Las principales maniobras diagnsticas clsicas para la valoracin funcional de los
sistemas venosos y la competencia de sus vlvulas se basan principalmente en la
compresin en diversos puntos del sistema:
Prueba de Perthes (para explorar el sistema venoso profundo): se coloca un
torniquete superficial en el tercio medio del muslo. En caso de una permeabilidad
limitada del sistema venoso profundo, la deambulacin producir dilatacin de las
venas superficiales bajo el torniquete.
- Prueba de Oschler y Malhorner: consiste en realizar la maniobra anterior,
pero colocando el torniquete a diferentes alturas para explorar la
permeabilidad de las comunicantes.
Prueba de Trendelenburg (para explorar la competencia valvular de las
perforantes y de la unin safenofemoral): tras vaciar las venas superficiales
elevando la extremidad, se realiza una compresin manual en el cayado de la
vena safena interna (prueba de Trendelenburg) (o bien se coloca un torniquete
bajo el cayado: prueba de Bernstein). Tras esto, el paciente se debe incorporar y
dar unos pasos.
- Si es que las vrices no se rellenan, sugiere origen perifrico de la sangre y
funcionamiento normal del sistema venoso (Trendelenburg nulo o normal).
- Si es que las vrices se rellenan rpidamente al soltar el torniquete, indica
incompetencia del cayado de la safena (Trendelenburg positivo).
- Si es que las vrices se hacen manifiestas rpidamente al ponerse en pie,
sin soltar el torniquete, indica incompetencia de las vlvulas de las
perforantes (Trendelenburg negativo).
- Se denomina Trendelenburg doble al relleno producido al incorporarse y
que se hace ms llamativo al liberar el torniquete (implica fallo en venas
perforantes y en la safena).

INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL: VRICES

Definicin: Se denomina vrice o vrices (proveniente del latn varix) a la dilatacin
progresiva y permanente de las venas subcutneas (como ocurre frecuentemente en las
piernas), as como tambin de las venas submucosas (como ocurre por ejemplo en el
caso de las vrices esofgicas). El aumento de presin en la red venosa, y/o el dao del
mecanismo valvular antirreflujo son los agentes causales ms importantes; otros factores
como las alteraciones estructurales tambin estn implicadas en su causalidad.

Epidemiologa:
Las vrices son una de las causas ms frecuentes de consulta en medicina general y
ciruga, tanto por sus repercusiones estticas, como por los sntomas asociados y sus
complicaciones. El impacto socioeconmico de las complicaciones de la patologa venosa
es importante, constituyendo uno de los factores de ausentismo laboral ms comn. El
gasto en salud tambin es considerable, presentndose tanto a nivel pblico como en el
sistema privado.

Etiopatogenia:
Las vrices pueden ser
Primarias (enfermedad exclusiva del sistema venoso superficial, son las ms
frecuentes)
Secundarias (en que se afectan tambin las venas comunicantes y el sistema
profundo). Las vrices secundarias se producen por incompetencia de las vlvulas
del sistema venoso profundo, con frecuencia producida por una trombosis venosa
profunda (TVP), lo que origina que, con el estrs ortosttico (como por ejemplo al
ponerse de pie), la sangre irrumpa en el sistema superficial por las venas
perforantes, dilatando progresivamente las venas superficiales.
La etiologa del proceso varicoso primario no est clara, si bien se reconocen una serie de
factores que favorece su desarrollo. La causa ms importante parece ser postural; si las
piernas estn en declive y sin movimiento por perodos prolongados (lo que con
frecuencia se asocia a determinadas ocupaciones) se favorece la estasis sangunea en el
sistema venoso profundo, lo que conduce al paso excesivo de sangre al sistema
superficial y a la aparicin de edemas de predominio vespertino.

Factores de riesgo:
Sexo: es ms frecuente en mujeres
Factores genticos: alteraciones estructurales del tejido de sostn de la pared
venosa
Raza: es ms frecuente en poblacin europea, que en la poblacin asitica o
africana
Actividad Laboral: posicin de pie prolongada
Sobrepeso
Edad
Antecedentes de TVP
Embarazo

Clnica
Los sntomas ms caractersticos de las vrices son la pesadez, sensacin de cansancio,
calambres generalmente nocturnos, prurito de la extremidad afectada, sensacin de calor
local, y grados variables de edema vespertino.
En la evolucin natural y espontnea de las vrices se puede llegar a la formacin de
alteraciones trficas cutneas en relacin a los trayectos venosos, e incluso ulceraciones
(debido a la mayor presin persistente en el territorio veno-capilar afectado).
En grandes vrices no es infrecuente la trombosis (formacin de cogulos) o varicoflebitis
debido al enlentecimiento de la velocidad del flujo dentro de ellas. Tambin puede
presentarse un sangrado o varico-hemorragia frente a traumatismos menores que puedan
erosionar la piel debilitada que cubre los paquetes varicosos.

Diagnstico

En el estudio diagnstico, las pruebas semiolgicas para determinar la permeabilidad del

sistema venoso superficial-profundo actualmente tienden a mantener slo un valor
histrico (prueba de Trendelenburg y prueba de Perthes).
Al colocar al paciente de pie, pueden observarse reas venosas dilatadas, tortuosas y
elongadas; la inspeccin muchas veces ser suficiente para observar las vrices, y se
debern valorar la distribucin, forma y color de la red venosa superficial.
ya que el diagnstico mediante imgenes con ultrasonido (Eco-Duplex venoso) tiene una
elevada sensibilidad y especificidad, es costo efectivo y est disponible en amplios
centros de salud.
La ecografa con Doppler color (Eco-Duplex) debe ser efectuada tanto en decbito como
en posicin de pie. Esto permite efectuar un prolijo mapeo de las venas safenas y de sus
comunicantes, determinando exactamente el dimetro de los vasos en todo su trayecto,
adems de medir la velocidad y caractersticas del flujo venoso y determinar el
funcionamiento valvular. Se puede establecer la presencia de trombos y direccin del flujo
de tal forma de establecer si existe o no una obstruccin del sistema venoso profundo,
perforantes insuficientes, etc., causantes de vrices secundarias.

Clasificacin:
La dilatacin venosa afecta el territorio veno-capilar cutneo (telangiectasias o araas
vasculares) o las venas subcutneas.
Las vrices de las extremidades inferiores pueden ser primarias (80%), vale decir por falla
intrnseca del sistema venoso superficial, siendo el mecanismo ms frecuente la falla de la
vlvula del cayado safeno-femoral. Esto genera una columna de presin que se transmite
de forma retrgrada, comprometiendo sucesivamente el funcionamiento de distintas
vlvulas a lo largo del eje de la vena safena, sus venas colaterales y venas comunicantes.
La formacin de vrices secundarias, por otra parte, se debe a la sobrecarga
compensatoria del sistema superficial por insuficiencia, falla valvular o por obstruccin del
sistema venoso profundo (el que en condiciones normales lleva el 85-90% del flujo
sanguneo de retorno de la extremidad hacia el corazn).
En un 2% de los pacientes, hay un mecanismo de hiperflujo asociado a comunicacin o
malformacin arteriovenosa.
Desde el punto de vista clnico, en 1994 se estableci una clasificacin internacional,
CEAP, que considera la severidad clnica, la etiologa, la anatoma y la fisiopatologa.

Diagnstico Diferencial:
En algunos casos la formacin de vrices no depende de la insuficiencia valvular del
sistema venoso superficial ni de la incompetencia u obstruccin del sistema venoso
profundo, sino que depende del aumento importante del flujo venoso como ocurre cuando
existe una comunicacin anormal entre una arteria y una vena vecina, constituyendo una
fstula arteriovenosa. La fstula arteriovenosa puede ser congnita (como en el sndrome
de Klippel-Trenauney y sus variantes) o adquirida (como en el caso de algunas lesiones
traumticas con compromiso arterial y venoso.

Tratamiento:
La seleccin del tratamiento depender de si existen complicaciones (varicoflebitis,
alteraciones trficas, hemorragia, alteraciones psicolgicas) o si se trata simplemente de
un problema de ndole cosmtico.
Los tratamientos disponibles para las vrices incluyen
Tratamiento Mdico: Los pacientes que presentan desarrollo mnimo de vrices
y/o tienen una repercusin netamente cosmtica, pueden ser tratados
mdicamente mediante soporte elstico (medias de compresin graduada de 15-
21 mmHg); esto, si bien no corrige la dilatacin de los paquetes ya
comprometidos, previene la progresin de la enfermedad.
La asociacin de soporte elstico compresivo graduado, con o sin medicamentos
de efecto placebo (ya que no hay medicamentos venotnicos aprobados por la
FDA) alivia los sntomas congestivos.
Escleroterapia: Inyeccin directa de lquido que persigue eliminar las venas por
inflamacin/cicatrizacin. CEAP 1 y 2. Este procedimiento requiere de mltiples
inyecciones, compresin limitada y soporte elstico profilctico. Mejores resultados
en las telangiectasias, en paquetes pequeos, o en casos en los que persisten
algunos paquetes residuales menores despus de una ciruga resectiva. Despues
de un perodo variable puede existir recurrencia y se puede repetir segn
necesidad.
Ciruga: puede ser directa (convencional) o endovascular (mnimamente invasiva
con lser o radiofrecuencia). CEAP 3-6.
Los pacientes que presentan complicaciones mdicas, requieren de alguno de
estos tratamientos, extirpando o inutilizando la vena safena enferma, y extirpando
las colaterales dilatadas con ligadura de las venas comunicantes insuficientes.
Este tratamiento elimina la hipertensin venosa del territorio afectado mediante la
extirpacin o inutilizacin de la vena safena enferma y de los paquetes varicosos
asociados (flebectoma). La tcnica lser o de radiofrecuencia para la ablacin
endoluminal de las venas dilatadas puede ser complementaria de la reseccin
quirrgica de colaterales varicosas
 La seleccin de los pacientes que se sometern a la intervencin quirrgioca debe
incluir un cuidadoso examen fsico, para determinar si hay falla exclusiva del
sistema venoso superficial (safeno) o si hay insuficiencia del sistema valvular del
sistema venoso profundo, con hipertensin y reflujo hacia el sistema superficial.
Tambin debe determinarse mediante Eco-Doppler si existe o no obstruccin por
trombosis antigua del sistema venoso profundo. Esta distincin tiene gran
importancia, puesto que permite establecer un pronstico en cuanto a resultados.
En los pacientes en que se llega a confirmar la obstruccin del sistema venoso
profundo, la extirpacin de las vrices no est indicada y suele agravar la
hipertensin venosa, por lo que presentarn mayor edema postoperatorio, posibles
ulceraciones y requerirn del uso permanente de soporte elstico de mayor
compresin.

Complicaciones
Trombosis de los paquetes varicosos (varicoflebitis)
Sangrado por erosin cutnea de la piel sobre vena dilatada en zona expuesta al
trauma o de mayor presin hidrosttica (tobillo)
lcera varicosa, lesin cutnea indolora de fondo rosado-fibrinoso y contorno neto,
en relacin a paquete varicoso, en zona de mayor presin hidrosttica (tobillo)
Pudiera ocurrir que la trombosis de la vena safena dilatada se propague
proximalmente hacia el cayado y pueda generar un TEP.

Pronstico:
Los resultados alejados del tratamiento de las vrices son en general ptimos. La
recurrencia de vrices en pacientes sometidos a tratamiento quirrgico se debe a,
hipertensin venosa preexistente del sistema venoso profundo (secuelas postflebticas),
diagnstico insuficiente de perforantes o variaciones anatmicas, compromiso tardo de
territorios previamente sanos, tcnica quirrgica inapropiada o incompleta, omisin del
soporte elstico postoperatorio en pacientes de alto riesgo, u omisin de una hipertensin
venosa derivada de venas pelvianas insuficientes.

INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDA: SNDROME POST-TROMBTICO (SPT)

Definicin:
El sndrome post-trombtico (SPT), antes llamado sndrome post flebtico, se define como
el desarrollo de insuficiencia venosa crnica en pacientes con una TVP previa. Afectar al
25-60% de los pacientes con TVP.

Factores de riesgo:
TVP proximal
TVP ipsilateral previa
Tratamiento anticoagulante inadecuado

Fisiopatologa:
La presencia de trombos en el sistema venoso profundo durante una trombosis venosa
profunda, lleva a disfuncin del delicado sistema valvular hacindolo insuficiente. Adems,
la reabsorcin y recanalizacin del trombo rara vez es completa, persistiendo algn grado
de obstruccin. Por lo tanto, ambas situaciones (la insuficiencia valvular y la obstruccin)
condicionarn lo que es el sndrome post-trombtico.
La insuficiencia valvular profunda lleva a la disfuncin de la bomba muscular, con
importante reflujo de sangre hacia distal durante el ejercicio. Esto lleva a un aumento de la
presin venosa distal produciendo edema, congestin y dolor.
En el curso de aos, aparecen fenmenos cutneos de gran importancia clnica:

Lipodermatoesclerosis: Consiste en depsito de metabolitos de la hemoglobina en el

subcutneo por permeacin de glbulos rojos y protenas desde capilares y vnulas
por hipertensin venosa. En el curso de aos la piel cambia de color hacia un tono
pardo-negruzco, el que se localiza en el rea de mayor presin: distal y medial.
Adems aumenta la consistencia de la piel, por depsito de protenas en el tejido
celular subcutneo.

Ulceracin: La aparicin de una lceracin de origen venoso, en general ocurre

muchos aos despus del fenmeno trombtico original y sobre una piel previamente
alterada por lipodermatoesclerosis. Consiste en una solucin de continuidad de la piel,
sin tendencia a la cicatrizacin espontnea. La causa inicial y la persistencia de la
lcera se explica por diversos mecanismos.

Manejo:
El manejo se realizar se manera similar a la insuficiencia venosa crnica producida por
otras causas.
Para su prevencin, se debern usar medias antiemblicas por 1-2 aos despus del
episodio de TVP.