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SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

La mayor causa de muerte en los pases desarrollados en mujeres embarazadas es la patologa hipertensiva
(incluso sobre el aborto sptico, las enfermedades tromboemblicas, etc.). La tasa de mortalidad materna es
sper baja, y esa tasa sper baja est dada bsicamente por la hipertensin.
La tasa de muerte fetal es mucho ms alta que en las otras patologas.

La definicin de HT es sobre 140/90 mmHg. La que ms importa es la PAD. Nosotros manejaremos pacientes con
PAS sobre 140 con PAD bajo 90, y a pesar de que estarn clasificadas como hipertensas, no son precisamente las
que nos darn el riesgo, sino que el riesgo est dado por el aumento de la PAD.

Hay una pequea diferencia en la toma de la presin en la mujer embarazada, con respecto a la toma en las
personas no embarazadas. En las pacientes no embarazadas, la PAD se toma en el 4to ruido de Korotkoff que es
cuando se produce el cambio de tonalidad, pero en la embarazada se toma en cuenta para ello el 5to ruido de
Korotkoff, que es cuando desaparece.

Condiciones para tomar la presin.


La primera condicin es que la paciente est en reposo, 15-30 minutos despus de haber llegado; brazo
izquierdo, paciente sentada, con el manguito a la altura del corazn.
A las pacientes no hay que tomarles la presin acostadas, por lo menos a las que estamos viendo en el
policlnico.

Clasificacin
La clasificacin clsica habla de 4 tipos de HT en el embarazo. La paciente con HTA crnica; la paciente con una
PE; la paciente que tiene HTA crnica ms PE sobreagregada; y lo que llamamos una HT transitoria.

Quines son hipertensas crnicas? Menor a 20 semanas, o las que ya eran hipertensas antes de embarazarse.
Hay algunas condiciones estresoras que nos pueden dar una PE antes de las 20 semanas, por ejemplo pacientes
que tienen un embarazo molar, pero es raro.

Si yo me encuentro con una paciente que en el primer control tiene 130/80 a las 7 semanas, a las 14 semanas
tiene 140/90, y despus en las semanas siguientes sigue con 140/90, 150/90, es hipertensa crnica,
independiente de que en el primer control haya sido normotensa.

Idealmente las pacientes hipertensas crnicas deberan tener un examen de proteinuria de 24 horas.

La triada clsica de la PE como diagnstico es: hipertensin, proteinuria, y edema; el edema vale poco, porque el
60% de las embarazadas tiene edema en el embarazo, y especialmente en pases donde las mujeres al
embarazarse suben mucho de peso.
Tambin hay condiciones muy especiales donde no hay proteinuria y la paciente desarrolla el cuadro clnico
completo de la PE, y las complicaciones de la PE, por qu, porque hay pacientes que debutan con una PE muy
severa antes de que se produzca la alteracin renal.
Las pacientes que hacen hematomas subcapsulares hepticos, pasan a tener una PE severa.

HTA crnica y PE sobreagregada. Cualquier paciente que viene hipertensa crnica, uno tiene que pensar que lo
ms probable es que haga una PE, y esa paciente es la que finalmente nos da ms dolores de cabeza porque
habitualmente las PE que hacen son ms severas, y eso es porque obviamente estamos partiendo de un nivel de
PA mucho ms alto, entonces al partir de un nivel de PA ms alto, llegar con mucha ms facilidad a criterios de
severidad. Y recordemos que las pacientes que tienen PA sobre 160/110 tienen riesgo de hacer un accidente
vascular. Entonces ojo con las pacientes HTA crnicas con PE sobreagregada.

Hipertensin transitoria. Cuando se hace el diagnstico de hipertensin transitoria, despus del parto, porque
una paciente que es hipertensa en la semana 39 y que tiene el parto, puede hacer hasta una eclampsia la
semana siguiente. De manera que la hipertensin transitoria es una hipertensin que se da al final del embarazo
(habitualmente despus de las 34-35 semanas), no desarrolla ninguna de las caractersticas que hacen
diagnosticar PE, y que se resuelve posterior al parto.

Si una paciente es hipertensa crnica y viene embarazada, probablemente venga en tratamiento con enalapril, u
otro IECA o un ARA-II. En general los medicamentos que se usan habitualmente para la HTA crnica no los
podemos usar en el embarazo, porque producen algunos daos que pueden ser irreversibles y pueden causar
muerte del embrin o del feto. Terato significa monstruo; estos medicamentos son teratognicos. Los IECA lo
que hacen es daar el rin del feto.
Entonces en las pacientes que llegan hipertensas con medicamentos, tener claro los medicamentos que est
usando y cul no puede usar: no puede usar IECA, ni ARA-II, ni tampoco ningn diurtico.

Labetalol oral es muy caro, difcil que lo usemos.

Cul es el objetivo de la terapia antihipertensiva en la HTA crnica sin embarazo, llevar bajo 130/80 mmHg,
porque est claro que sobre esos valores aumentan todos los riesgos.
En la paciente embarazada con HTA crnica, nuestro objetivo es mantener presiones de 140/90 mmHg y ojal
no menor de eso. Por lo tanto, cuando en una paciente HTA crnica embarazada, le quito todos los
medicamentos y se mantiene en 140/90 mmHg, yo no le doy nada. Si la paciente en algn momento sube de
150/100 mmHg, empiezo con medicamentos, porque estamos evitando hipoperfundir el tero para no producir
dao fetal.

Cuando la metildopa no funciona en dosis mximas (2 g dividido en 4 tomas), se agrega habitualmente


hidralacina. La hidralacina que es un muy buen medicamento, tiene la lata que produce cefalea. Hoy da tambin
se puede usar en hipertensas crnicas nifedipino, y tambin se puede usar labetalol. Sin embargo, cuando
tenemos la posibilidad de usar metildopa e hidralacina, usamos esas.

A las PE tambin yo les puedo dar antihipertensivos cuando tengo presiones sobre 150/100 mmHg.

La eclampsia, el HELLP, y el hematoma subcapsular heptico, son indicaciones de interrupcin.


Hay momentos que son bien importantes en la vida del feto: a las 24 semanas el feto pesa un poco ms de 500
g, y tiene alguna capacidad de sobrevivir.

Paciente con diagnstico de PE debe estar hospitalizada hasta el parto.

Corticoides deben ponerse hasta las 34 semanas ms 6 das. Sin embargo ahora incluso se est haciendo hasta la
semana 36, 36 y medio, por una serie de trabajos que han demostrado que mejoraran otras cosas, como
disminucin de hemorragias intracerebrales.

PREECLAMPSIA

La hipertensin es una de las enfermedades ms prevalentes de la poblacin, y es cada vez ms prevalente en la


poblacin joven. Cada vez tenemos ms problemas en pacientes embarazadas jvenes, y tambin tenemos
embarazos ms tardos en pases ms cercanos al desarrollo. Por lo tanto tenemos una poblacin importante de
pacientes que, o son hipertensas y se embarazan, o se embarazan y hacen hipertensin.
Desde el punto de vista obsttrico, tenemos 2 patologas que son las que nos producirn la mxima cantidad de
problemas desde el punto de vista materno y del punto de vista fetal, y las 2 estn relacionadas con lo mismo,
relacionadas con la placenta y el fenmeno de penetracin placentaria o las oleadas de penetracin placentaria
que se producen desde el comienzo del embarazo hasta aproximadamente las semanas 18-20. Estas 2
enfermedades vienen a formar parte de un mismo grupo, pero siendo uno la representacin materna, y el otro
la representacin fetal del problema; la parte materna es la preeclampsia, y la parte fetal es la RCF de origen
placentario; esas 2 enfermedades tienen el mismo origen, que es un problema en la penetracin placentaria,
generndose una serie de cambios desde el punto de vista bioqumico que producen alteraciones que
conversaremos.
Los problemas de la presin se pueden presentar en cualquier momento del embarazo. Por eso cada vez que
nos enfrentemos a una embarazada, debemos tomarles la presin. Nunca una paciente embarazada debe ser
evaluada sin tomarle la presin, tanto en la urgencia, en la consulta, en el policlnico. La embarazada es una
paciente que en cualquier momento puede desarrollar un problema con la presin, aunque haya tenido una
presin normal antes, y eso generar riesgos que debemos ir sopesando en la medida que vayamos evaluando a
esa paciente.
La presin se toma, con la paciente sentada, ojal en el brazo izquierdo (y si se encuentra la presin alta en ste,
ojal tomarle siempre al otro lado tambin). En obstetricia, la PAD es el 5to ruido de Korotkoff, es decir cuando
desaparecen los ruidos. Y se considera hipertensa una paciente que tiene 140/90 mmHg o ms.

La hipertensin en el embarazo se puede dividir en 4 grupos: hipertensas crnicas (toda aquella paciente que se
embaraza hipertensa, o que desarrolla una hipertensin antes de las 20 semanas; es decir, si una paciente la
controlo por primera vez a las 12 semanas, y tiene 150/90 mmHg, y en el segundo control al da siguiente para
ver si tiene la presin alta sigue estando igual, es hipertensa crnica); el segundo grupo es la preeclampsia (que
es una condicin propia del embarazo, son pacientes que desarrollan hipertensin en la segunda mitad del
embarazo, asociada a proteinuria mayor a 300 mg en 24 horas); la tercera condicin es la asociacin de una
hipertensa crnica a la que se le suma una preeclampsia; y la cuarta condicin es la hipertensin que algunos
llaman gestacional, o transitoria, que es una hipertensin del final del embarazo, sin proteinuria, y que
desaparece despus del parto (y es un diagnstico postparto, porque yo no puedo saber si esta paciente con 37
semanas es una hipertensin gestacional, porque no s si desarrollar una proteinuria en las 3 semanas que
quedan, y lo podr diagnosticar solamente cuando la guagua haya nacido, se haya mejorado, y nunca le hayan
encontrado proteinuria ni ninguna complicacin extraa), y siempre es del final del embarazo, yo no podra
considerar como hipertensin gestacional o transitoria una a las 28 semanas, ah debera empezar a buscar otras
cosas.

HTA crnica: me interesa que sepan que una paciente hipertensa crnica que se embaraza no puede seguir
tomando habitualmente los mismos medicamentos que estaba tomando, porque muchos de ellos producen
problemas en el feto, que se pueden ser sumamente graves, especialmente los IECA, y que en algunos casos
debemos cambiarle los medicamentos y dejarla sin medicamentos para dejarla con presiones cercanas a los
150-140/90 mmHg.

La preeclampsia es probablemente hoy la enfermedad que ms problemas de morbimortalidad materna y fetal


nos trae, porque habitualmente adems se asocia a la RCF, entonces tenemos a 2 pacientes que estn en riesgo,
y son pacientes que tienen un riesgo alto.

Preeclampsia: La preeclampsia se define como una enfermedad propia del embarazo, que se desarrolla en la
segunda mitad del embarazo habitualmente (tenemos excepciones que son las pacientes que tienen una mola,
enfermedad del trofoblasto). La definicin tendra que buscar poder agarrar a todas las pacientes que tienen
riesgo, independiente de tener una cantidad alta de falsos positivos, porque el riesgo de tener la enfermedad es
tan alto que es mejor tener de ms que de menos en cuanto a los cuidados.
Tiene un riesgo materno y fetal que es extremadamente alto desde el punto de vista de la morbimortalidad de
ambos.
Los elementos diagnsticos bsicos ya los conversamos, son hipertensin y proteinuria, ya sea con o sin edema.
En cuanto a la proteinuria, son ms de 300 mg en 24 horas. Respecto a la proteinuria aislada, no debiera ser la
manera de hacer el diagnstico. Recordar que las infecciones urinarias producen proteinuria, especialmente las
pielonefritis.
La preeclampsia se puede presentar de distintas maneras. Existe la preeclampsia leve-moderada, la
preeclampsia severa, el sndrome de HELLP, la hipertensin con un hematoma subcapsular heptico, la rotura
heptica secundaria a la misma situacin, la eclampsia.

Epidemiologa: Hoy es la primera causa de morbimortalidad materna (por PE severa, eclampsia, sd de HELLP) y
fetal (RCF, DPPNI). 160.000 mujeres se mueren al ao por PE en el mundo. Tiene relacin con la edad materna
(es un poco ms alta a los 15 aos que a los 20 aos, y despus de los 20 aos empieza a aumentar en forma
progresiva mientras va aumentando la edad, y despus de los 35 aos hay ms riesgo de PE). Es ms frecuente
en primigestas, es ms frecuente en gemelas (si tengo una gemela que hizo una PE, es muy probable que la
gemela que se embarace despus haga una PE en el primer embarazo), en antecedente materno de PE, es
mucho ms frecuente en los embarazos mltiples; y mucho ms frecuente en pacientes que tienen algunas
patologas que tienen relacin con la vasculatura, especialmente pensando en cmo se mete la placenta en el
miometrio (hipertensin, pacientes diabticas de mucho tiempo, pacientes con trombofilias, y las pacientes con
todo tipo de colagenopatas como lupus por ejemplo).

Cuando uno habla de que es ms frecuente en el primer embarazo, hay que pensar que es ms frecuente en el
primer embarazo en relacin con el padre; se supone que existe un factor del padre aqu tambin, porque
cuando una mujer cambia de pareja y viene su primer hijo con esa pareja, tiene el mismo riesgo que si nunca
hubiera tenido un hijo. Cuando una paciente no ha tenido PE en 2 embarazos, y sigue siendo una mujer joven, y
al tercer embarazo hace una PE, puede ser que haya habido cambio de pareja.

Cul es el origen de la PE. Tienen que pensar que el embarazo funciona de una manera muy especial, ya que el
cuerpo de la madre tiene que generar un sistema para no expulsar esta cosa que genticamente es distinto a
ella, y que desde el punto de vista inmunolgico tiene una serie de informacin que a cualquier persona debiera
obligar a expulsarla, pero por suerte existen mecanismos que lo evitan, y es un mecanismo que tiene que ver
con cambios inmunolgicos.
La placentacin en s, la insercin de la placenta en el miometrio, tiene una serie de procesos que se tienen que
ir produciendo en forma ordenada y progresiva, y que requieren llegar a tener una zona de mucha oxigenacin.
Qu es lo que se necesita. Necesitamos que los vasos sanguneos maternos se transformen en una zona de
intercambio, y esta zona de intercambio permitir que llegue adecuadamente oxgeno al feto, y para lograr eso
ese cambio que se produce en estos vasos debe ser desde el comienzo. Si ese cambio no se produce, si tengo
poco oxgeno, se empiezan a generar clulas en forma muy desordenada y que no logran el objetivo que estoy
buscando.
Yo debera lograr una zona de intercambio que sea muy delgada. La sangre materna con la sangre fetal no se
mezclan nunca (en realidad hay micropasos de sangre, y uno puede encontrar glbulos rojos fetales o glbulos
blancos fetales en la sangre materna, pero el traspaso es mnimo; pero por definicin la sangre materna con la
sangre fetal no se mezclan). Se traspasan oxgeno, nutrientes, pero la sangre no se mezcla. Entonces, lo que
necesitamos es una zona de intercambio que sea muy fina, muy delgada, y donde yo tenga un amplio lugar con
muchos nutrientes y otras cosas para pasarlas al feto.
A toda la zona que viene de la madre tengo que haberle quitado capa elstica, capa muscular, etc., tengo que
tener algo muy delgado que me deje tener mucha cantidad de sangre.
Qu es lo que pasa en la preeclampsia. Cuando un tumor tiene poca oxigenacin y necesita crecer, se genera
vascularizacin patolgica, y es una vascularizacin que es fina pero de alta resistencia, porque son arterias que
van creciendo con todas sus capas. Cuando uno tiene una preeclampsia, lo que pas en el momento de la
penetracin vascular es que, en vez de generarse vasos que tenan grandes zonas de intercambio, se generaron
muchos vasos con pequeas zonas de intercambio, entonces a pesar de ser muchos vasos, termina siendo
menos superficie de intercambio, y por lo tanto lo que tenemos es un crecimiento desordenado y poco
fisiolgico desde el punto de vista del traspaso de nutrientes y oxgeno de la madre al feto y mucha
vascularizacin que sirve poco. Por eso esto es similar a lo que ocurre en un tumor cualquiera, en donde yo hago
un Doppler y veo mucha vascularizacin y toda de alta resistencia, vascularizacin arterial que ha crecido en
forma muy desordenada, y esto finalmente es el efecto de la hipoxia que se est dando en la zona donde
debiera hacerse el intercambio. Entonces la hipoxia me genera el aumento de factores de crecimiento vascular
anormal.
La evidencia fisiopatolgica de esto es que, se reduce el flujo uteroplacentario en las pacientes que tienen
preeclampsia en relacin a las que no tienen, entre 30-50%, de manera que la cantidad de nutrientes y oxgeno
que estoy entregando es mucho menor. Eso lleva a un aumento de la capilarizacin, aumenta el factor de
crecimiento vascular endotelial (VEGF), y eso a su vez genera factores que sern responsables finalmente de la
hipertensin (factor alfa de necrosis tumor, que es un potente vasoconstrictor), y hay muchos otros factores
bioqumicos en diferentes concentraciones.
Cuando t tienes poco oxgeno en una zona donde ests tratando de hacer crecer capilares, los capilares crecen
desordenados, y eso es la vascularizacin materna

Hoy da clasificamos a las PE como severas por un lado, y leves-moderadas (que son lo mismo) por el otro.
Para poder definir una PE dijimos que era, PA sobre 140/90 mmHg, proteinuria 24 horas mayor de 300 mg en 24
horas.
Las caractersticas de la PE severa, son las siguientes: PA sobre 160/110; oliguria (menos de 500 ml en 24 horas);
edema pulmonar; dolor epigstrico o hipocondrio derecho (porque debemos estar pensando que lo que est
haciendo es una probable distensin de la cpsula de Glisson que no necesariamente es por un hematoma, sino
que puede ser por edema; pensar en que puede estar doliendo porque tenga un hematoma subcapsular
heptico, y es un dolor que no la deja cambiar de posicin, no es un dolor clico ni cede con la analgesia);
alteraciones cerebrales o visuales (alteracin de conciencia, cefalea, escotomas o fotopsias; o ceguera en
pacientes que estn haciendo una eclampsia, recordar que la eclampsia es un problema cortical y ese problema
cortical puede ser exclusivamente occipital, y cuando el problema cortical es occipital las pacientes se quedan
ciegas, aunque la mayora recupera la visin despus); alteracin de la funcin heptica (cuando aumentan las
transaminasas, debemos estar pensando en que pudiera estar entrando en un sndrome de HELLP) o
trombocitopenia (menor de 100.000, tambin se relaciona al HELLP); o un HELLP (hemlisis, aumento de las
enzimas hepticas, y baja de plaquetas; la hemlisis nosotros habitualmente nosotros no la vemos por una
anemia, porque no alcanzamos a tener una anemia, sino que vemos por ejemplo esquistocitos, lo que tiene que
ver con el dao vascular terminal de los capilares, ya que cuando los capilares tienen dao vascular los
eritrocitos pasan y se rompen); ROT con aumento del rea reflexgena (tengo riesgo altsimo de que la paciente
haga una eclampsia; hay una alteracin neurolgica en este caso; el aumento del rea reflexgena se refiere a
un aumento hacia la proyeccin pretibial, y no hacia el muslo; en una paciente embarazada a casi todas se les
puede tomar el reflejo patelar con la mano, lo que no es normal en las pacientes que no estn embarazadas, y
esos son reflejos vivos, en condiciones normales; lo otro que tambin es indicador es el clonus; aumento del
rea y clonus son las 2 cosas que nos dicen que tenemos una alteracin de los ROT).

Hay algunas cosas que harn que tengamos que interrumpir, como la oliguria, el edema pulmonar, el dolor
epigstrico (por el hematoma subcapsular heptico), el HELLP. La presin sangunea yo la puedo manejar, si la
paciente no tiene otros sntomas de severidad, y puedo tratar de mantenerla un tiempo ms con hipotensores,
si tengo todo lo dems normal. Si yo lo nico que tengo es una proteinuria de 6 g en 24 hrs, pero tengo una
presin arterial controlada y nada ms alterado, yo puedo esperar. Proteinuria y PA pueden irse manejando,
viendo cmo est la paciente.

Complicaciones maternas
Falla renal aguda: por qu se produce, habitualmente de origen prerrenal. Fisiolgicamente, el volumen
sanguneo en una paciente embarazada es 40-60% mayor que en una paciente no embarazada; el volumen
sanguneo normal en una paciente no embarazada, es un 7%; en la mujer embarazada aumenta; pero en la
mujer preeclmptica disminuye, lo que tenemos en una mujer preeclmptica es una disminucin del volumen
vascular, y por eso nosotros no podemos usar diurticos, porque yo le disminuyo ms el volumen vascular,
disminuyo la irrigacin uteroplacentaria y puedo causar la muerte del feto. Entonces, en una paciente
preeclmptica tenemos ya una disminucin del volumen plasmtico, y eso puede llevar a una falla aguda
prerrenal, una paciente con oliguria puede llegar perfectamente a una falla aguda prerrenal y podemos terminar
con ella en dilisis.

Enfermedad heptica: la complicacin de la enfermedad heptica es la que est relacionada bsicamente con el
HELLP o con el hematoma subcapsular heptico.

Edema Pulmonar Agudo: en esta situacin tenemos que sacar a la guagua y debemos manejar a la madre
porque est en riesgo de muerte.

Falla Ventricular Izquierda: Podemos llegar a tenerla en una paciente que hace una hipertensin muy marcada.

SDRA: secundario al dao endotelial y el mismo proceso de alteracin vascular, podemos tener un sndrome de
distrs repiratorio del adulto, que no lo he visto nunca.

Enfermedad cerebrovascular: el problema de la hipertensin, cuando es muy difcil de manejar y cuando


mantiene cifras tensionales muy elevadas, tenemos posibilidades de hacer accidentes vasculares cerebrales
hemorrgicos.

Por el lado del feto, puede haber DPPNI, que es la causa de muerte fetal en las pacientes con preeclampsia
(cuando no est asociada a RCF). Puede haber CID.

Eclampsia: Obviamente el riesgo que tratamos de evitar. Eclampsia significa que deberemos interrumpir el
embarazo.

Eclampsia
Diagnstico diferencial: Cules son las cosas que podramos tener parecidas.
Una encefalopata hipertensiva puede debutar con una convulsin.
Los accidentes cerebrovasculares, como una hemorragia subaracnoidea pueden tener un inicio con convulsin.
Tumores cerebrales.
Desrdenes metablicos como hipoglicemia o uremia, pueden convulsionar.
Etiologas infecciosas, como meningitis o encefalitis.
Manejo inapropiado de los lquidos en una paciente preeclmptica severa (si nosotros la empezamos a llenar de
lquido a la paciente, har complicaciones).
Epilepsia
Prpura trombocitopnico trombtico

Ahora, si ustedes no tienen el dato, les llega una paciente convulsionando, le encuentran la presin alta, y est
embarazada, ustedes asuman que es una eclampsia, y despus preguntamos ms. Piensen en lo que ms
frecuentemente puede ser, y en lo que es ms riesgoso.

Una preeclampsia moderada, puede transformarse en severa en cualquier momento, y no slo eso, sino que
puede hacer una eclampsia en cualquier momento, porque no depende de la severidad el riesgo de hacer una
eclampsia; puede hacer un DPPNI en cualquier momento. Por eso el manejo de toda paciente preeclmptica es
hospitalizada.
En una paciente que tiene una preeclampsia moderada, no hay evidencia que justifique el manejo agresivo
(interrupcin). De manera que debemos esperar el momento en que la guagua est madura (37-38 semanas).
La mayora sigue planteando que los antihipertensivos en pacientes que tienen sobre 150 de PAS y sobre 100 de
PAD, para mantener una PA cercana a sobre 140/90 para evitar la hipoperfusin placentaria.
Control de parmetros maternos y fetales semanales (a veces bisemanales), lo que quiere decir que siempre
debemos estar pendientes de que tenga RBNE, evaluacin de lquido amnitico, a veces con Doppler
(especialmente si la guagua es pequea), control de pruebas hepticas, hemograma.
Y la interrupcin a las 37-38 semanas si es que no se produce antes un problema.

Y el manejo de la PE severa, tiene 2 aristas. Una de ellas es la madre, y la otra es el feto. En el caso del lado
materno, se busca prevenir las complicaciones que puedan tener que ver con la vida materna. Y en el caso fetal,
se busca tener un recin nacido lo ms sano posible, minimizando mortalidad y morbilidad especialmente por
prematurez; por lo tanto aqu hay una balanza que hay que tratar de manejar de la manera ms racional posible.
Ambos objetivos pueden entrar en conflicto; si yo de repente por un lado o por el otro veo que no se puede
hacer nada, tengo que llegar al parto, que es la cura definitiva; y la mayora se hace mediante cesrea.
Uso de antihipertensivos, en la mayora de los casos (pero si tengo una PE severa por aumento de la proteinuria,
con PA normal, no voy a usar antihipertensivos).
Profilaxis y tratamiento de las convulsiones, con uso del sulfato de magnesio (y no con diazepam).
Tromboprofilaxis en algunos casos (especialmente cuando tengo pacientes que estarn acostadas durante
mucho tiempo, pacientes con antecedentes de trombofilias, y especialmente pacientes con proteinurias muy
altas a las que manejamos de forma parecida a los sndromes nefrticos).
Mucho cuidado con el manejo de fluidos, porque no debo encharcar a la paciente.
Manejo de las complicaciones, de forma particular para cada caso (HELLP mediante interrupcin y UCI; rotura
heptica con interrupcin y compresas, y nunca deberemos tratar de suturar un hgado en una paciente con una
preeclampsia porque es como suturar mantequilla, por eso debemos poner un pack de compresas y esperar a
que deje de sangrar, siendo el riesgo de muerte en rotura heptica sobre el 50%; CID; edema pulmonar, etc.)
Si se decide el manejo expectante porque estamos muy lejos de las semanas para la interrupcin, y tenemos un
feto en buenas condiciones, y la mayora de los parmetros normales, teniendo criterios de severidad,
deberemos evaluar los parmetros maternos y fetales 2 veces por semana o incluso de manera ms seguida.
Cuando yo tengo una paciente de 35-37 semanas que hace una PE severa, no tengo muchas dudas, debo sacar a
la guagua. Nuestro problema tiene que ver bsicamente con la preeclampsia lejos del trmino. Cuando yo tengo
una PE en la que yo s que al sacar la guagua le producir problemas, me cuesta mucho tomar la decisin, sin
embargo, las decisiones se toman en base a la evidencia; en esos casos lo que yo debo tratar de hacer es
madurarla para darle las mejores condiciones afuera, y para eso tengo tiene que nacer en un lugar donde haya
una UCI neonatal, puedan tratarla, etc.
La evaluacin fetal en PE severa lejos del trmino, la hacemos con una ecografa para la estimacin del peso
fetal, lquido amnitico (porque una guagua que est sufriendo deja de mandar sangre a los riones, es lo
primero que se deja de mandar, para mantener cerebro, corazn y glndulas suprarrenales) y el doppler fetal
progresivo (especialmente cuando las guaguas son chicas esto es importante, porque yo paso primero viendo la
arteria umbilical, si se daa paso a ver la arteria cerebral media, si hace redistribucin, paso a ver el ductus
venoso; hoy tratamos de ver istmo artico tambin, que es una alteracin que se produce en el lugar donde la
aorta est llegando a juntarse con el ductus arterioso, y empieza a devolver un poco de sangre a la cabeza, y eso
me habla antes del dao que se puede estar produciendo a nivel del corazn).

La alteracin de los ROT tiene que ver con 2 cosas. T tienes una alteracin de membrana en el sistema
nervioso, tanto central como perifrico, y esa alteracin de membrana hace que los potenciales de accin se
muevan de manera distinta, y eso es lo que finalmente dispara a nivel central la convulsin. Cuando t haces un
reflejo, lo que ests haciendo es mover potenciales de accin en un circuito corto, y ese circuito corto funciona
de manera distinta cuando tienes alterada la membrana. Cmo funciona el sulfato de magnesio, es un
estabilizador de membrana, disminuyendo la hiperreflexia; hoy en da sabemos que los niveles de sulfato de
magnesio a 2 g/hora en general no producen problemas.
Toda paciente con PE severa tiene que usar profilaxis con sulfato de magnesio? No. Porque si la PE severa la
defines por la presin arterial, y no tiene sintomatologa, no tiene mucho riesgo de hacer una eclampsia. La
paciente que empieza con fotopsias, escotomas, cefalea, tinnitus, s tiene ms riesgo. La paciente que est con
170/120, con reflejos normales, no tiene ms riesgo de hacer una eclampsia. Uno preparar con sulfato de
magnesio a la paciente que est con alteraciones neurolgicas, que estamos pensando en interrumpir.

Paciente embarazada que llega convulsionando: por definicin, la convulsin de la eclampsia es una convulsin
que se termina sola (como la gran mayora de las convulsiones); muy pocas pacientes que convulsionan por
cualquier causa, terminan en un estatus convulsivo (para eso habitualmente debe tener un origen orgnico, y
uno en una paciente embarazada que hace un estatus convulsivo debiera pensar que no es una eclampsia lo que
est haciendo; las convulsiones de la eclampsia son autolimitadas). El punto es que lo que uno tiene que evitar
es la siguiente convulsin, y tiene que parar la convulsin si es que se pilla en el momento en que empieza a
convulsionar, el riesgo de la convulsin es la hipo-oxigenacin, y eso tambin traducido hacia la guagua (que
tienen capacidad de aguante). Se coloca va venosa, y sulfato de magnesio en dosis de carga (5 g; esos 5 g
habitualmente terminan con la convulsin, y han demostrado tener mucho mejor efecto que el diazepam, y el
diazepam adems deja a la paciente en una condicin en que se puede hablar poco con ella despus y adems
est durmiendo a la guagua por si es que se necesita sacar despus); no se debiera usar diazepam en una
eclampsia; el uso del sulfato de magnesio permite evitar la siguiente convulsin tambin, y evita otro episodio
de hipo-oxigenacin. El sulfato de magnesio habitualmente se usa en 5 g de carga, y despus 2 g/hora, hasta
cundo, hasta el momento de la interrupcin o cuando no lo necesito ms, y si es que interrumpo, debo
mantener sulfato de magnesio por al menos 24 horas, porque la paciente tiene riesgo de reconvulsionar incluso
hasta 7 das despus del parto. Existen eclampsias antes del parto, durante el trabajo de parto, y en el
puerperio.
Las ampollas de sulfato de magnesio al 25% en 5 ml (es decir 1,25 g de sulfato de magnesio). Si quiero pasar
poco volumen a una paciente, y tengo que pasar 2 g/hora de sulfato de magnesio, puedo decirle que ponga 16
ampollas (es decir 20 g de sulfato de magnesio) en 500 cc, puede pasarlo a 50 cc por hora. Y si quiero pasarle a 1
g/hora, 25 cc por hora.

Paciente de 38+2 semanas de embarazo, 220/110 mmHg, ROT normales, sin convulsionar, sin proteinuria, y
tiene cefalea. Qu es lo primero que hay que hacer, manejarle la presin. Lo que quiero es que ojal entre a
pabelln con una presin ms o menos compensada, porque mi intencin final cul es en esta paciente a las 38
semanas, interrumpir el embarazo, y es una paciente con cesrea anterior, por lo que tampoco puedo hacerle
una induccin (y aunque tuviera buenas condiciones cervicales, tambin se demorara 12-13 horas).
Cmo se le baja la presin a una paciente hipertensa, a la cual adems le puse sulfato de magnesio para evitar
que hiciera una eclampsia; con labetalol va EV, 20 mg, y despus si no pasa nada, se pueden repetir 20 mg, y si
no pasa nada, se pueden poner 40 mg (qu problema puede producir el labetalol en dosis altas, bradicardia); en
una paciente asmtica, se puede poner de todas formas.
Por qu no se puede poner nifedipino, porque le puse sulfato de magnesio. Si la paciente est sin sulfato de
magnesio y le doy nifedipino, qu nifedipino debo dar, cuntas presentaciones de nifedipino tenemos (el
nifedipino retard es de 20 mg, viene en comprimidos y no lo puedo regular; el nifedipino normal puede venir en
comprimidos o cpsulas blandas con contenido lquido y es el nico que puedo poner sublingual, se pincha y se
gotea debajo de la lengua, y se puede poner la mitad de la dosis, 5 mg y anda bien; el nifedipino en comprimidos
no se puede poner sublingual; el captopril existe de forma sublingual). No hay hidralacina EV desde hace 12 aos
en Chile.
No se acuerden mucho del nifedipino para el SHE, porque habitualmente estaremos usando sulfato de
magnesio, y no deben usarse juntos.

En el sntoma de parto prematuro, en que se dan 20 mg por 3 veces, no es el comprimido de 20 mg, porque es un
comprimido retard, sino que hay que usar nifedipino de vida media corta, 2 comprimidos de 10 mg.

Metamizol en una paciente que est orinando poco, puede producir una vasoconstriccin y un problema renal
ms grande todava, y tambin se le puede producir a la guagua; todos los antiinflamatorios, incluso 1 dosis,
pueden producir cierre del ductus arterioso.

En una paciente eclmptica el protocolo debiera empezar con sulfato de magnesio, y si no pasa nada, es una
paciente que va a pabelln, y en que nosotros ya debiramos pensar en usar otros medicamentos para evitar que
siga convulsionando como pentotal que anda perfecto.
Metildopa es el nico medicamento que tiene estudios a largo plazo y no produce efectos a largo plazo. Es un
medicamento viejo, que tiene un doble efecto (tanto vascular como central), y tiene la gracia que podemos
titular la cantidad que estamos usando porque tenemos pastillas de 250 mg y podemos llegar hasta 2 g/da. Ojo
que la metildopa es un medicamento de vida media corta, por lo tanto cuando una paciente est con 250 de
metildopa al da es mejor darle nada, porque no lo necesita; incluso cuando est con 250 mg cada 12 horas, es
una dosis extremadamente baja; podemos usar 250 mg cada 8 horas, 250 mg c/6 horas, subir a 500 mg c/8
horas, y llegar hasta 500 mg c/6 horas. Esto lo usamos en general en pacientes hipertensas crnicas que
requieren medicamentos, es decir aquellas pacientes que tienen PAS sobre 150, PAD sobre 100, y tratamos de
llegar a que tengan ms o menos 140/90 mmHg.
Cuando la metildopa no es suficiente, agregamos frmacos; lo ideal es siempre tratar de usar un solo frmaco en
el embarazo, pero en caso de tener que agregar, asociamos hidralacina, pudiendo usar 50 mg al da en dosis de
25 y 25 mg sin problemas; el problema de la hidralacina es que produce algunas molestias, especialmente dolor
de cabeza (lo que hace confundir con los sntomas propios de la preeclampsia, es un dolor de cabeza pesado,
ms o menos intenso). No usamos nifedipino de primera lnea en hipertensin, porque el uso crnico de
bloqueadores de canales de calcio en estudios experimentales mostr restriccin de crecimiento fetal, aunque
es un estudio muy antiguo.