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HISTORIA CLNICA

1.- FICHA DE IDENTIFICACIN

1.1. Nombre completo:

1.2. Gnero: Edad:....

1.3. Lugar de nacimiento:...... Domicilio:..

1.4. Estado civil: Telfono:

1.5. Familiar con quien vive:..

1.6. Si vive solo:

Pariente ms cercano:...

Direccin:...

Telfono:.

1.7. Escolaridad:

Primaria:... Secundaria:......

Preparatoria/Bachillerato:....... Licenciatura..

Otro:..

1.8. Ocupacin:.......

2.- ANTECEDENTE HEREDO FAMILIARES

a. Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensin, Carcinomas, Hepatopatas, Nefropatas, Enf.


Endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf. Hematolgicos, sfilis

b. Investigar etiologa y edades de morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, cnyuge, hermanos

2.1. Abuelos:

Abuelo paterno:..

Abuela paterna:...

Abuelo materno:....
Abuela materna:...

2.2. Padres:

Padre:..

Madre:.....

2.3. Hermanos: (nmero de hermanos)

2.4. Hijos:..

3.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:

3.1. Convivencia:

Animales:. Cuantos:..(dentro) o (fuera de la casa/habitacin)

3.2. Alimentacin:....

3.3. Toxicomanas:

Tabaquismo (cig/da/aos):...

Alcoholismo (beb/frec):.

Drogas (esp/da/aos)......

3.4. Inmunizaciones
(vacunas):

...

4.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

4.1. Hereditarios:...

4.2. Antecedentes:

Quirrgicos:.

Traumticos:..

Grupo sanguneo y Rh:


4.3. Alrgicos:

Medicamentos:...

Alimentos:.

Ambientales:

Otros (plstico, ltex, etc.):....

4.4. Exploracin fsica:

Peso actual: Talla: . IMC:

5.- PADECIMIENTO ACTUAL:

5.1. Que, como, cuando, donde:....

..

5.2. Exmenes complementarios:.....

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