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SEMINARIO 69: DOPPLER DE ARTERIAS

UTERINAS EN PREDICCIN DE
PREECLAMPSIA Y RESTRICCIN DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Dr. Pedro Barrios Rodrguez, Dra. Lorena Quiroz Villavicencio, Susana Aguilera Pea,
Dr. Leonardo Zuiga Ibaceta, Dr. Juan Guillermo Rodrguez Ars.

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)


Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Lus Tisn Brousse
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Restriccin del Crecimiento
Intrauterino y Preeclampsia.

Importancia:
Representan entre ambas la mayor parte de la

morbilidad y mortalidad peri natal.


Implican por lo tanto un gran gasto econmico

importante para el sistema de salud.


Definiciones

RCIU: feto con estimacin de peso menor al


percentil 10 de la curva de crecimiento.
El 75 % corresponde a nios sanos, o RCIU
constitucional.
Del 25 % restante, 3 grupos:
1.-Hipoxia: insuficiencia placentaria, Hipoxia crnica
materna, enfermedad vascular materna, etc.
Cromosmicas.
Infecciones congnitas.
RCIU

RCIU Constitucionales 75%

RCIU Hipxicos 20%

RCIU Otros 5%
PREECLAMPSIA

Hipertensin inducida especficamente por el


embarazo que se acompaa de proteinuria (mayor a
300 mg /24horas), sin antecedentes CV o Renales.
Tiene como origen la isquemia placentaria y
posterior activacin difusa del endotelio.
Representa el 20% de los Sndromes hipertensivos
del embarazo. Y en este grupo se centra el
screening.
Fisiologa

La placenta recibe irrigacin de +- 100 arterias espirales,


que se modifican histolgicamente durante el embarazo
para aumentar su flujo de +-40 ml/min ( en tero no
grvido) a 400-600 ml/min. Con el fin de satisfacer los
requerimientos fetales.
Estos cambios histolgicos estn mediados por el
trofoblasto, que modifica las paredes elstica y muscular
de la arteria espiral, aumentando de forma considerable el
dimetro del vaso, y genera como consecuencia
disminucin de la resistencia al flujo.
Se cree que este fenmeno vascular tiene dos etapas:
una primera migracin del trofoblasto a la porcin decidual
de la arteria espiral, entre las 8-10 semanas y
una segunda migracin al segmento miometrial del vaso
espiral, entre las 14-24 semanas.
Khong TY. Inadequate maternal vascular response to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and
by small-for-gestational age infants. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1986; 93: 10491059.
PE y RCIU

En estudios histolgicos de trofoblasto en PE y RCIU se


han observado segmentos de tejido sin modificacin
vascular. Alteracin que se observa en la regin
miometrial de las arterias espirales.
Existe por lo tanto asociacin entre insuficiencia
placentaria y falla en la invasin trofoblstica.
Adems varios estudios con doppler de arterias uterinas
han demostrado una asociacin entre aumento de la
impedancia y subsecuente desarrollo de PE, RCIU y
mortalidad perinatal.

Pijnenborg R, et al. Placental bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy. British
Journal of Obstetrics and Gynaecology 1991; 98: 648655.
Se observa que el
trofoblasto no invade
el vaso en su zona
miometrial y por lo
tanto es incapaz de
aumentar el
dimetro de la
arteria.
Insuficiencia placentaria: Fisiopatologa
En estos embarazos, la circulacin tero placentaria
permanece en un estado de la alta resistencia, que causa
lesin endotelial generalizada de la clula, debido a
hipoperfusin.
La produccin local de las sustancias vasoactivas, tales
como prostaglandinas, endotelinas y oxido ntrico, se
deteriora y sta conduce al vasospasmo en las arteriolas
pequeas del compartimiento tero placentario as como
de otros lechos vasculares sistmicos.
Un aumento anormal en la respuesta sistmica seguida de
vasoconstriccin alternadamente, causa la hipertensin
deteriorando la funcin renal y aumentando la resistencia
perifrica total.
Insuficiencia placentaria: Fisiopatologa
Las clulas endoteliales activadas o daadas
pierden su capacidad de mantener la integridad
vascular, lo que conduce a un aumento en la
permeabilidad capilar, la trombosis, la activacin
plaquetaria y aumento del tono vascular.
Esto da lugar a vasospasmo en las arteriolas
pequeas en el compartimiento tero placentario
como tambin dao vascular en vasos a
distancia. La pared vascular promueve aterosis
en las arterias pequeas.
El resultado de toda esta actividad es: isquemia y
necrosis local, en placenta, corteza renal,
lbulos hepticos y en el SNC.
Aris T. Papageorghiou . The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy
outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 18, No. 3,
pp. 383396, 2004
ECO DOPPLER EN CIRCULACIN
UTEROPLACENTARIA

El flujo sanguneo tero placentario se ha estudiado de forma


no invasiva usando Eco Doppler.
En doppler de arterias uterinas en embarazos normales, se
ha observado disminucin de la resistencia al flujo hasta +-
24 semanas, el cual luego se mantiene constante.
Reflejando as los cambios histolgicos inducidos por el
trofoblasto antes de las 24 semanas en las arterias espirales.

Campbell S, Qualitative assessment of uteroplacental blood flow: early screening test for high-risk pregnancies.
Obstet Gynecol 1986; 68: 64953.
DOPPLER
Estudios en pacientes con PE y RCIU establecidos han
mostrado que la impedancia al flujo en arterias uterinas,
est aumentada.
Este ltimo hallazgo sera compatible los hallazgos
histopatolgicos descritos.
Como consecuencia de lo anterior se iniciaron estudios
con el fin predecir el riesgo de desarrollar patologas
teniendo como marcador de insuficiencia placentaria la
impedancia en las arteria uterinas.

Campbell S. New doppler technique for assessing uteroplacental blood flow. Lancet 1983;
26: 675677.
Griffin D. Fetal and utero-placental blood flow. Clinical Obstetrics and Gynaecology 1983;
10: 565602.
Eco Doppler de arterias uterinas

Mtodo no invasivo para estudiar la velocidad de los flujos e


indirectamente la impedancia o resistencia al flujo.
La tcnica de medicin en las arterias uterinas se realiza por
va:
TA, en la zona de cruce aparente de iliaca interna con uterina o
TV, se realiza a nivel del orificio interno del canal cervical, que es
el punto de entrada de la a. uterina.

El reconocimiento del vaso se realiza con doppler color.


Uterina
normal

Uterina
anormal
Es el estudio con Eco Doppler
de arterias uterinas un buen
predictor de PE y RCIU?
Screening

Inicialmente el estudio con doppler se realiz entre las 18


y las 20 semanas, luego se repeta en aquellas pacientes
con ndices de resistencia aumentado, a las 24 semanas,
con un gran nmero de pacientes con falsos positivos.
Usando Notch como marcador
El estudio realizado a las 22-24 semanas se asocia con un
menor nmero de falsos positivos.

Harrington K, et al. Doppler ultrasound of the uterine arteries: the importance of bilateral notching in the
prediction of pre-eclampsia, placental abruption or delivery of a small-forgestational-age baby.
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1996; 7: 182188.
Diferencias

Existen grandes discrepancias de resultados en los


estudios realizados con doppler, debido a la tcnica
empleada y a otras diferencias como:
Definicin de flujo anormal: IP, IR, NOTCH
Puntos de corte.
Poblacin seleccionada.
EG al examen.
Criterios diagnsticos de PE y RCIU.

Chien. BJOG 2000,107(2), pp. 196-208 How useful is uterine artery Doppler flow velocimetry in the
prediction of pre-eclampsia, intrauterine growth retardation and perinatal death? Review
BJOG 2000,107(2), pp. 196-208
How useful is uterine artery Doppler flow velocimetry in
the prediction of pre-eclampsia, intrauterine growth
retardation and perinatal death? An overview
"Patrick F. W. Chien Review

Review sistemtico de estudios observacionales.


27 estudios, 12994 pacientes.
Posterior a las mediciones de los diferentes parmetros y
resultados, el Likelihood Ratio, modific de forma mnima las
probabilidades pre y post test. Por lo que su uso como predictor
result limitado.
Conclusin: La presencia de notch en la poblacin de bajo riesgo,
para el dgco de PE, RCIU y muerte perinatal tiene un limitado valor
predictivo.
Criterios para definir PE no son los mismos en
todos los trabajos estudiados y esto podra
contribuir en la heterogenicidad de los
resultados.
En algunos trabajos consideraron como
proteinuria positiva analisis cualitativos, en otros
150mg en 24 horas, otros 300mg en 24 horas.
La edad gestacional al momento del examen
tambin vari entre los estudios.

Chien P. BJOG 2000,107(2), pp. 196-208 How useful is uterine artery Doppler flow velocimetry in the
prediction of pre-eclampsia, intrauterine growth retardation and perinatal death? An overview .
Screening para PE
En los resultados que se renen de los estudios
realizados se observa un cuociente de probabilidad (LR)
de 6 para el desarrollo subsecuente de PE en pacientes
con aumento de la impedancia de las arterias uterinas y
con doppler normal LR 0,5.

Se encontr adems que el doppler de arterias uterinas


es mejor predictor de enfermedad severa que patologa
moderada.

Papageorghiou A. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal
uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2001;
18: 441449.
Screening mejor en PE severa
Sens PE PE + RCIU PE +Parto Parto
antes 34 s antes 32 s
Steel et al 63%
1990

Harrington 55% 81%


1996
Albaiges 35% 80%
2000
Papageorghiou 24% 69% 80%
2001 93%(PE+RCIU)

Steel SA. Early Doppler ultrasound screening in prediction of hypertensive disorders of pregnancy. Lancet 1990; 335: 15481551.
Harrington K. Doppler ultrasound of the uterine arteries: the importance of bilateral notching in the prediction of pre-eclampsia,
placental abruption or delivery of a small-forgestational age baby. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1996; 7: 182188.
Albaiges G. One-stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment of the uterine arteries at 23 weeks
gestation. Obstetrics and Gynecology 2000; 96: 559564.
Papageorghiou A. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doppler at 23
weeks of gestation. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2001; 18: 441449.
Papageorghiu, Ultrasoun Obst and Gynec 2001:441-449 Papageorghiou A. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth
restriction by transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2001; 18: 441449
Papageorghiou. 2001

Conclusin:
El screening con doppler color a las 23
semanas detect a un gran porcentaje de
pacientes que desarrollaron PE y/o RCIU, con
una mayor sensibilidad en el grupo de pacientes
con patologa severa, es decir, PE severa y/o
RCIU o en combinacin
El Notch aumenta la tasa de falsos positivos
de forma significativa, sin superar la sensibilidad
del IP.
Screening PE 11-14 semanas

Existen menos reportes sin embargo ya en esta etapa se


observa un aumento de la impedancia al doppler de arterias
uterinas en aquellas pacientes que desarrollarn PE y RCIU.
El cuociente de probabilidad para desarrollar PE de 5 con IP
alterado y 0,5 cuando es normal.
En esta etapa el NOTCH se presenta en el 75% de los
embarazos, los estudios se deben realizar con IP.

Aris T. Papageorghiou.Curr Opin Obstet Gynecol 18:594600. 2006


Martin AM, Bindra R, Curcio P, et al. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at 1114
weeks of gestation. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2001; 18: 583586.
Martin AM, Bindra R, Curcio P, et al. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by
uterine artery Doppler at 1114 weeks of gestation. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
2001; 18: 583586.
Por qu 11-14 ?

Se cree que la circulacin tero placentaria en el segundo trimestre no


es un evento al azar sino que resultado de eventos del primer
trimestre.
Hay estudios con doppler que reportan una significativa asociacin
entre hallazgos de primer y segundo trimestre.

Es verdad que el examen a las 11-14 semanas presenta una


sensibilidad y especificidad menor que a las 22-24 semanas; sin
embargo la potencial ventaja de un screening temprano sera una
profilaxis ms efectiva de la patologa.

Kaminopetros P, Higueras MT, Nicolaides KH. Doppler study of the uterine artery blood flow: comparison of findings in the
first and second trimester of pregnancy. Fetal Diagn Ther 1991; 6: 5864
Screening en RCIU

En los resultados que se renen de los estudios


realizados se observa un cuociente de
probabilidad (LR) de 5 para el desarrollo
subsecuente de RCIU en pacientes con aumento
de la impedancia de las arterias uterinas y con
doppler normal LR 0,8.
Se encontr adems que el doppler de arterias
uterinas es mejor predictor cuando la enfermedad
se presenta en su forma severa.

Aris T. Papageorghiou . The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy
outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 18, No. 3,
pp. 383396, 2004
Screening en RCIU

Se observa aumento en la sensibilidad cuando el peso al


nacer est en un percentil ms bajo.
La sensibilidad de la prediccin mejora tambin cuando el

parto es de pretrmino.
La sensibilidad del IP sobre el percentil 95 (1.63):
RCIU : 16%.
La sensibilidad de RCIU definida bajo el percentil 5

present mejor sensibilidad que al usar percentil 10: 19


vs 16%
En el caso de parto antes de las 32 semanas

Sensibilidad aumenta de 16 a 56%.( Papageorghiu et. al)


Aris T. Papageorghiou . The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome. Best
Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 18, No. 3, pp. 383396, 2004
Screenig en mortalidad perinatal

Existe una gran dispersin de los resultados 8 a


83% en relacin a la sensibilidad debido al bajo
nmero de casos en cada estudio.
LR: 2,4 y 0,8.

Aris T. Papageorghiou . The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome. Best
Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 18, No. 3, pp. 383396, 2004
Conclusiones

El aumento de la impedancia al flujo de la arteria uterina


est asociado a aumento de riesgo de desarrollar PE;
RCIU y muerte perinatal.
El doppler anormal es un excelente predictor en
enfermedad severa.
La sensibilidad en PE es de ms menos 40-45%, la que
aumenta a un 80% en aquellas pacientes con parto
menor de 34 semanas.
El resultado normal baja a la mitad la posibilidad de
presentar PE.
El doppler de primer trimestre es capaz de predecir PE
con una sensibilidad menor que en estudios de segundo
trimestre
Pendiente

Estudios randomizados con


terapias profilcticas efectivas.
Estudios con combinacin de

marcadores con el fin de mejorar


la capacidad de prediccin de
Insuficiencia Placentaria.
AVANCES
VITAMINAS C Y E
Vitamin C and E supplementation in women at risk of
preeclampsia is associated with changes in indices
of oxidative stress and placental function
Lucy C. Chappell

A consecuencia de la observacin de bajo % de PE en las mujeres


que consumen AO Vitaminas C y E, Se desea observar si la
suplementacin se asocia a una mejora en ndices de disfuncin
placentaria y de estrs oxidativo.
DISEO DEL ESTUDIO: Compararon:
79 Pacientes, alto riesgo y con suplementos de vitamina C y D;
81 pacientes con placebo.
32 pacientes bajo riesgo y sin suplementos.

Se midio: PAI1/PAI2; LEPTINA, PIGF; 8-epiPG F2alfa;

CONCLUSIN: La suplementacin de antioxidantes en mujeres


de alto riesgo de PE fue asociada a la mejora en los ndices
bioqumicos de la enfermedad.

Lucy C. Chappell. Vitamin C and E supplementation in women at risk of preeclampsia is associated with changes in indices
of oxidative stress and placental functionJ Obstet Gynecol 2002;187:777-84
Estudio multicntrico en nulparas , entre 18-22 semanas.
Grupo VIT C y VIT E; y grupo placebo
No se seleccion grupos de alto y bajo riesgo.

CONCLUSION: La suplementacin no redujo el riesgo de:


PE en nulpara
Riesgo de RCIU
Riesgo de muerte o mal resultado perinatal.

Alice R. Rumbold.Vitamins C and E and the Risks of Preeclampsia and Perinatal Complications
The new england journal o f medicine 2006
Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for
pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebo-
controlled trial

2410 alto riesgo PE + suplemento VS


1205 de alto riesgo con placebo.

Conclusin: El uso de VIT C y E no previene PE


en mujeres de alto riesgo.

L Poston. Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for


pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled trial
The lancet. Vol 367 April 8, 2006
ASPIRINA ?
Randomized controlled trial using low-dose aspirin in
the prevention of pre-eclampsia in women with abnormal
uterine artery Doppler at 23 weeks gestation
C. K. H. YU, A. T. PAPAGEORGHIOU, M. PARRA, R. PALMA DIAS
and K. H. NICOLAIDES

C. YU, Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 233239


Conclusin: En embarazos con placentacin
daada, el uso de ASPIRINA 150mg al da, no
previene el desarrollo subsecuente de PE.
Aas Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia
and its complications. Duley L Review 2004.
Los agentes antiplaquetarios, tienen pequeas ventajas cuando son
utilizados en la prevencin de pre-eclampsia.

7% reduccin en el riesgo de PP 37 sem


16% de reduccin en la mortalidad perinatal.
8% de reduccin en RN PEG.
El resto de los parmetros analizados no presentaron diferencias
estadsticamente significativas.
Se requiere ms informacin para reconocer el grupo de mayor
beneficio, la Edad gestacional de inicio del tratamiento y la dosis a usar.

Cochrane Database Syst Rev. 2004


Donantes de Oxido Ntrico?
The efficacy and fetalmaternal cardiovascular effects of
transdermal glyceryl trinitrate in the prophylaxis of pre-eclampsia
and complications: a randomized double-blindplacebo-controlled
trial

Donantes de OXIDO NITRICO.


Conclusin: dosis bajas de trinitrato de gliceryl,
iniciado en el 2do trimestre no reduce:
La incidencia de PE
PP

RCIU

No afecta el doppler materno fetal.

C LEES, Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:334338


Assessment of risk for the development of pre-eclampsia by
maternal characteristics and uterine artery Doppler
Aris T. Papageorghiou.

Objetivo : desarrollar una estimacin de riesgo para cada paciente


dependiendo de sus caractersticas personales y el doppler de arterias
uterinas. En poblacin no seleccionada, con feto nico.
Este modelo deriva del riesgo otorgado a cada factor.
La deteccin de PE con los antecedentes maternos se logr en un
45,3% con (25% de falsos positivos), con doppler de arterias uterinas
se logr en un 63%, y con ambos mtodos se logra en un 67% de los
casos.
Conclusiones: Combinando Factores de riesgo de la historia clnica
materna y el doppler de uterinas se logra una mejor calculo de riesgo
para un paciente especfico.

Aris . Papageorghiou. Assessment of risk for the development of pre-eclampsia by


maternal characteristics and uterine artery Doppler
International Journal of Obstetrics and Gynaecology June 2005
International Journal of Obstetrics and Gynaecology June 2005
GRACIAS