You are on page 1of 15

MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANEGARA I

I. Pendahuluan

A. Latar belakang:

1. Profil organisasi

a. Gambaran umum organisasi

UPT Puskesmas Purwanegara1 terletak di Kecamatan Purwanegara

yang merupakan bagian wilayah administrasi di Kabupaten Banjarnegara

dengan batas-batas Kecamatan adalah sebagai berikut :

1) Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Rakit

2) Sebelah timur berbatasan dengan Kecamatan Bawang

3) Sebelah selatan berbatasan dengan Kabupaten Kebumen

4) Sebelah barat berbatasan dengan Kecamatan Mandiraja

Wilayah kerja UPT Puskesmas Purwanegara 1 dengan total luas

wilayah 25,6 Km2, terdiri dari 7 desa meliputi :

1) Desa Gumiwang

2) Desa Kalipelus

3) Desa Purwanegara

4) Desa Danaraja

5) Desa Mertasari,

6) Desa Parakan

7) Desa Kutawuluh

Sampai akhir tahun 2014 UPT Puskesmas Purwanegara 1 masih

membawahi 2 Puskesmas Pembantu, dan 4 Pos Pelayanan Kesehatan

Desa (PKD), dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif.

UPT Puskesmas Purwanegara 1 beralamat Jalan Desa Kalipelus,


Kabupaten Banjarnegara 53474 dengan penduduk 39.049 orang

penduduk.

UPT Puskesmas Purwanegara 1 dengan karyawan 46 orang, terdiri dari

terdiri dari 3 orang dokter umum, 1 orang dokter gigi, 10 oran

pendidikan D 3 Keperawatan. 7 orang bidan Puskesmas, 7 orang bidan

desa, 1 orang Asisten Apoteker, 1 orang tenaga analis, 1 orang D1 Gizi, 1

orang sanitarian, 2 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, dan lainnya

adalah tenaga kebersihan Puskesmas.

b. Visi Puskesmas Purwanegara 1 :

Sebagai pusat kesehatan terdepan dan berkualitas

c. Misi Puskesmas Purwanegara 1

1) Meningkatkan kinerja aparatur kesehatan didukung oleh

sistem informasi manajemen kesehatan yang handal

2) Meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata

dan terjangkau masyarakat dengan disukung sumber daya

kesehatan yang memadai dari segi kuantitas maupun

kualitas

3) Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat menuju

kemandirian untuk berperilaku hidup bersih dan sehat

4) Meningkatkan upaya kesehatan ibu, anak remaja dan lansia

menuju keluarga sehat

5) Menurunkan kejadian penyakit, kecatatan dan kematian oleh

penyakit menular maupun tidak menular berbasis wilayah

dan peran serta masyarakat

d. Struktur organisasi Puskesmas Purwanegara


e. Motto : KEPUASAN ANDA ADALAH KEUTAMAAN KAMI

f. Tata nilai dan budaya kerja Puskesmas Purwanegara 1

SEMANGAT : Tidak mudah putus asa, inovatif, dan inisiatif

EMPATI: Ramah, senyum, Peduli, dan sopan santun

Nyatakan visi dan misi : Menyelaraskan visi misi puskesmas dalam

bekerja

Upaya : Bersikap profesional, bekerja optimal untuk mencapai hasil

terbaik

MANDIRI : Mengetahui tugas dan fungsi, tidak tergantung atasan, dan

bersikap dewasa

2. Kebijakan mutu :

a. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan

kualitas secara terus menerus.

b. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan

mendapatkan informasi.

c. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan

efesien.

3. Proses Bisnis/ Bussines Proses (Proses bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.

pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS

pelayanan kesehatan lingkungan

pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM

pelayanan gizi yang bersifat UKM

pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit

pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat


b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

B. Ruang Lingkup:

PERATURAN BUPATI

BANJARNEGARA

NOMOR : 182 TAHUN 2009

TANGGAL : 18 - 3 - 2009

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi

pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum, system manajemen mutu,

tanggung jawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang

terdiridari penyelenggaraan UpayaKesehatan Masyarakat, yang meliputi:

pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan,

pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat UKM,

pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan

kesehatan masyarakat, dan PelayananKlinis.

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan

sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam

membangun system manajemen mutu di Puskesmas Purwanegara 1

D. Landasan hokum dan acuan:

1) Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN).

2) Undang-Undang No.23 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

3) Undang-Undang No.24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan

Jaminan Sosial (BPJS).

4) KEP/25/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan


Publik, dan sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada

masyarakat

E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

a. Pelanggan

b. Kepuasan pelanggan

c. Pasien

d. Koreksi

e. Tindakan korektif

f. Tindakan preventif

g. Pedoman mutu

h. Dokumen

i. Rekaman

j. Efektivitas

k. Efisiensi

l. Proses

m. Sasaran mutu

n. Perencanaan mutu

o. Kebijakan mutu

p. Sarana

q. Prasaranadsb (sesuai kebutuhan)

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum :

Puskesmas Purwanegara 1 menetapkan, mendokumentasikan, memelihara

system manajemen mutu sesuai dengan standarakreditasi Puskesmas. Dan

standar ISO 9001:2008 Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan

kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun

pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi

proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab,

penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari

perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi

terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap

proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta

upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen:

Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun

meliputi:

Dokumen level 1 :Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level

3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai

catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur

1. Pengendalian dokumen meliputi:

a. Menyetujui dokumen sebelum terbit.

b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap

tidak terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku.

c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan

pemberlakuan ulang dokumen,

d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen

teridentifikasi,

e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang

ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional


sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,

f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus

dikendallikan. Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi untuk

mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,

penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.

Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca, segera dapat

teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

g. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan

contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

2. Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem

pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan

pengendalian dokumen .

A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

1). Administrasi Manajemen dengan kode: A.,

a. Bab I, (A/I),

b. Bab II, (A/II),

c. Bab III, (A/ III),

2). Pelayanan Program kode : B,

a. Bab IV, (B/ IV),

b. Bab V, (B/ V),

c. Bab VI, (B/ VI),

d. Apabila dari sub Upaya dengan ditambahkan sub upaya (contoh sub

upaya KIA= B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005, sub upaya promkes =

B/IV/SPO/PROMKES/ 6/ 13/ 005, dan lain- lain),

3). Pelayanan Klinis kode : C,


a. Bab VII, (C/ VII),

b. Bab VIII, (C/ VIII),

c. Bab IX, (C/ IX),

4). Cara penulisan dokumen :Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,

Daftar tilik disingkat: Dt, Kerangka Acuan disingkat: KA, Surat Keputusan

disingkat: SK, Kebijakan disingkat: Kb, Dokumen ekternal disingkat: Dek,

Manual Mutu disingkat man.

3. Penyimpanan Dokumen/ arsip.

a. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa berlaku

selama 3 tahun, Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di revisi, dig anti,

atau tidak terkendali )

b. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya

tiga tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah

tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,

rekam medik/ klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan

persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari

tanggal dibuatnya.

c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus

dipelihara dan disimpan minimal dua tahun .

d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem

penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten

Banjarnegara.

e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing

kelompok pelayanan, sedangkan di Sekretariat tim mutu/administrasi dan

manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok


pelayanan dan program.

f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( Belum lebih dari 3 tahun )

dan memakai istilah Prosedur tetap (Protap) masih bisa digunakan.

Selanjutnya apabila protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi

dengan format baru ( Standar Prosedur Operasional/SPO)

1. Sistem penomoran:

a. Cara penomoran : : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO

URUT DOKUMEN

Contoh :

A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, SPO: 6: bulan

6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)

A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, KA: 6: bulan 6/

Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut KA)

b. Cara penomoran Upaya : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/JENIS

UPAYA/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN

Contoh :

B/IV/SK/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV, SK/ KIA-

KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SK)

B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV, SPO/

KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)

2. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten

Banjarnegara.

3. Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok

pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah

ditentukan,
4. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,

5. Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format terlampir.

a. Format Standar Prosedur Operasional,

b. Format rekam klinis/ medic,

c. Format resep,

d. Format kasir

e. Format rujukan ekternal,

f. Format rujukan internal,

g. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),

h. Format penolakan tindakan,

i. Format permintaan rujukan ekternal,

j. Format penolakan rujukan ekternal

k. Format permintaan pulang paksa,

l. Format penolakan pasien pulang,

m. Format dll.

C. Penataan Dokumen.

1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi Puskesmas

dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan

diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar

secara berurutan.

2. Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati

( Kuning : Admen, Merah : Yanis, Hijau : Upaya )

3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam instrumen

4. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM/UKM dan untuk dokumen Mutu

disimpan di sekretariat (Admen, Pelayanan Klinis, Upaya) dan di kelola oleh


masing2 penanggung Jawab

5. Dokumen SPO/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/Upaya di buat

rangkap tiga, (Untuk master, untuk Tim Admen, dan Untuk pelaksana/Upaya)

D. Tanggung jawab manajemen:

1. Komitmen manajemen

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab

upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas

bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada

manual mutu ini

2. Fokus pada sasaran/pasien:

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada

pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasike butuhan dan harapan

pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan

klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut

pelayanan.

3. Kebijakanmutu:

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang

berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan

melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan

dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu

pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/stan dari pelayanan

minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator

penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan


memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban

pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-

program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:

a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien

c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

g. Peningkatan mutu pelayanan obat

h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

5. Tanggungjawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari

Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggungjawab

UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam

peningkatan mutu

6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang

bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:

Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,

dan dipelihara

Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu

dan kinerja pelayanan

Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan

harapan sasaran/pasien
7. Komunikasi internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan, diskusi,

email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

8. Tinjauan Manajemen:

a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam

setahun

b. Masukan tinjauan manajemenmeliputi:

Hasil audit

Umpan balik pelanggan

Kinerja proses

Pencapaian sasaran mutu

Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu

Perubahan terhadap Kebijakan mutu

Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen

mutu/system pelayanan

c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah

peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan

terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-

perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

E. Manajemen sumber daya:

1. Penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan

untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.Penyediaan sumber daya

meliputi: (baik untuk penyelenggaraanUKM maupun pelayanan klinis)


2. Manajemen sumberdaya manusia

Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,

proses pelatihan dan peningkatan kometensi

3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)

4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja

tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)

F. PenyelenggaraanUpaya Kesehatan MasyarakatdanpelayananKlinis:

1. UpayaKesehatan Masyarakat:

a. PerencanaanUpayaKesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja

b. Penyelenggaraan UKM

c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:

1) Pemantauandanpengukuran:

a) Kepuasanpelanggan

b) Audit internal

c) Pemantauandanpengukuran proses

d) Pemantauandanpengukuranhasillayanan

2) Pengendalianjikaadahasil yang tidaksesuai

3) Analisisdata

4) Peningkatanberkelanjutan

5) Tindakankorektif

6) Tindakanpreventif

2. Pelayananklinis:

a. PelayananKlinis yang berorientasi pasien

b. Penunjang pelayanan klinis

c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:


1) Penilaian indikator kinerja klinis

2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

3) Pelaporan insiden keselamatan pasien

4) Analisis dan tindak lanjut

5) Penerapan manajemen risiko

III. Penutup

La