Cuidados odontolgicos em portadores de insuficincia

renal crnica

Dental Care of Patients with Chronic Renal Failure

Jos Zenou Costa Filho 1

Recebido em 22/08/2006 Walter Suruagy Motta Padilha 2

Aprovado em 11/08/2006 Ellen Karla Nobre dos Santos 3

RESUMO
Pacientes com insuficincia renal crnica apresentam um alto ndice de alteraes sistmicas, e a presena de
dano renal afeta significativamente o diagnstico e a conduta teraputica. A perda das funes regulatria e
excretria dos rins causa manifestaes orais e mltiplas complicaes os quais tm implicaes no tratamen-
to odontolgico. Os cuidados odontolgicos nesses pacientes podem ser complexos devido condio sistmica
que resulta da funo renal inadequada. Desta forma, o cirurgio-dentista deve estar familiarizado com a
complexidade desse grupo de pacientes. A manuteno da sade oral muito importante, uma vez que esses
pacientes so candidatos em potencial ao transplante renal.
Descritores: Hemodilise; Insuficincia renal crnica; Antibioticoprofilaxia.

ABSTRACT
Patients with chronic renal failure present a high number of systemic alterations which greatly affect diagnosis
and therapeutic measures. The loss of the regulatory and excretory functions of the kidneys causes oral
manifestations and multiple complications which carry implications in dental care. The latter may become very
complex on account of the medical conditions that result from inadequately functioning kidneys. Therefore,
the maintenance of these patients oral health is very important since they are potential candidates to renal
transplantation.
Descriptors: Hemodialysis; Chronic Renal Failure; Antibiotic Prophylaxis .

INTRODUO clulas vermelhas e da ativao da vitamina D. (SANCHES

Os rins so rgos multifuncionais especializados,
responsveis pela manuteno do equilbrio eletroltico e
cido-bsico, pela regulagem do volume dos fluidos
corpreo, pela excreo dos resduos metablicos e dro-
gas, alm de fazer parte da produo e do metabolismo
de vrios hormnios, incluindo a renina, eritropoetina e
prostaglandinas, participando do controle da produo de
et al, 2004; SILVA, 2000; FERGUSON e WHYMAN, 1998;
NAYLOR e FREDERICKS, 1996; SONIS, FAZIO e
FANG,1995). Segundo dados fornecidos pela Associao
dos Renais Crnicos de So Paulo, no Brasil existem, apro-
ximadamente, 25.000 doentes portadores Insuficincia
Renal Crnica (IRC) diagnosticada. (FUJIMAKI, ROSA e
TORRES, 1998). Embora o dentista no seja direta-

1. Mestre em Cirurgia BucoMaxiloFacial pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco - FOP/UPE

2. Cirurgio-Dentista e estagirio da disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da faculdade de Odontologia / UFAL
3. Cirurgi-Dentista
ISSN 1679-5458 (verso impressa) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe
ISSN 1808-5210 (verso online) v.7, n.2, p. 19 - 28, abr./jun. 2007
COSTA FILHO et al.
mente responsvel pelo tratamento dos pacientes com
insuficincia renal crnica, nesses casos, o protocolo
teraputico ser diferenciado, tendo em vista as com-
plicaes sistmicas apresentadas pelo paciente.
Neste trabalho, pois, objetiva-se realizar uma
reviso da literatura sobre o tema e suas implica-
es na odontologia.
REVISO DA LITERATURA E DISCUSSO
Fisiologia Renal
O nfron a unidade funcional do rim, podendo
ser subdividido anatomicamente em glomrulo, tbulo
contornado proximal, ala de Henle, tbulo contornado
distal e ductor coletor. O sangue entra sob presso no
glomrulo, atravs de uma arterola aferente e sai atra-
vs de uma arterola eferente. O glomrulo uma
rede de capilares, onde a presso do sangue cria um
fluido para ser filtrado na cpsula de Bowman. Este
fluido progride para o interior do tbulo proximal onde
80 90% do filtrado, contendo glicose, sdio e
aminocidos, dentre outros, so reabsorvidos pelos ca-
pilares justaglomerulares; onde h maior quantidade
de gua, e o filtrado da segue para a ala de Henle;
onde mais gua e sdio so reabsorvidos pelos capila-
res. Este processo continua no tbulo distal e ducto
coletor, com ajustes finais nos nveis de sdio e gua,
tendo como resultado final a urina. Existem aproxima-
damente 1 milho de nfrons em cada rim (GUDAPATI
et al., 2002; SILVA, 2000; PORTO, 1997).
Fisiopatologia Renal
Por definio, insuficincia renal crnica uma
sndrome metablica, decorrente de um declnio bila-
teral, progressivo e irreversvel no nmero total de
nfrons funcionais com um declnio concomitante da
capacidade excretria renal (PRADO et al., 2001; SIL-
VA, 2000; FERGUSON e WHYMAN, 1998; PORTO, 1997;
NAYLOR e FREDERICKS, 1996).
Dentre as causas mais comuns, esto a
nefroesclerose secundria hipertenso de longa du-
20
rao, nefropatia devido diabtis, pielonefrite,
rins policsticos, doenas auto-imunes e intoxica-
o por abuso de analgsicos, sendo a
glomerulonefrite a principal causa em crianas, ao
contrrio nos adultos (PORTO, 1997; NAYLOR e
FREDERICKS, 1996; SONIS, FAZIO e FANG, 1995).
Acredita-se que, com a reduo inicial da mas-
sa renal, os nfrons remanescentes tornam-se
hiperfiltrantes, hipertrofiam-se, sofrem alteraes da
superfcie glomerular e modificaes de
permeabilidade da membrana glomerular s prote-
nas, devido a uma vasodilatao compensatria. Es-
sas alteraes levam produo renal de fatores de
crescimento, citocinas e hormnios. Esses agentes
seriam responsveis pelos processos de prolifera-
o celular renal, coagulao intraglomerular, recru-
tamento e proliferao de clulas imunitrias,
aumento da matriz celular, proliferao colgena e
fibrose. Dessa forma, caso exista comprometimento
da funo renal, com diminuio da filtragem
glomerular, invariavelmente ocorrer progresso da
perda de funo renal at a fase terminal ( PRADO
et al., 2001; BREGMAN, 1992).
A fase terminal da insuficincia renal crnica
ocorre quando a funo renal do paciente j no
mais capaz de manter a vida. (PRADO et al., 2001;
NAYLOR e FREDERICKS, 1996)
Na prtica, a insuficincia renal identificada pe-
los sintomas clnicos e pela avaliao laboratorial. Os
principais indicadores laboratoriais so o nitrognio urico
do sangue (BUN) e a creatinina, que tem a sua elimina-
o diminuda pelos rins e o seu nvel srico aumentado.
(FERGUSON e WHYMAN, 1998; PORTO, 1997; SONIS,
FAZIO e FANG, 1995). A elevao do nitrognio urico
do sangue (BUN) descrita como azotenia e, quando
associada com sinais e sintomas clnicos adversos,
denominada de uremia (SILVA, 2000; FERGUSON e
WHYMAN, 1998; SONIS, FAZIO e FANG, 1995.).
Avaliao Clnica-Laboratorial
No incio da insuficincia renal, os pacientes
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apresentam-se com anorexia, cansao fcil, lassido
e fraqueza. medida que a doena se agrava, o paci-
ente pode queixar-se de prurido, nusea, vmitos e
letargia. Pode haver falta de ar secundria
cardiopatia ou sobrecarga de lquido, e mos e ps
podem ficar edemaciados. O paciente pode desenvol-
ver hipertenso e pericardite (GUDAPATI et al., 2002;
PORTO, 1997; SONIS, FAZIO e FANG, 1995.).
O hemograma revela anemia normoctica e
normocrmica como resultado da reduo na pro-
duo de eritropoetina (hormnio responsvel pela
produo de clulas vermelhas) pelos rins (POR-
TO, 1997; NAYLOR e FREDERICKS, 1996; SONIS,
FAZIO e FANG, 1995.).
O sangramento pode ser um problema signi-
ficativo, sendo caracterizado por uma tendncia
hemorragia prolongada e pela formao de hema-
tomas facilmente. Devido a um defeito qualitativo e
no quantitativo das plaquetas, atravs do qual h
menor formao do fator III com inibio da agre-
gao plaquetria e uma alterao na interao das
plaquetas com o endotlio dos vasos, cuja causa
parece decorrer de alteraes bioqumicas promo-
vidas pelas toxinas urmicas. O tempo de
sangramento (TS) se apresenta prolongado e, este
prolongamento ocorre a despeito da contagem nor-
mal de plaquetas, tempo de protrombina (TP) e tem-
po de tromboplastina parcial (TTP) normais (PRADO
et al., 2001; NAYLOR e FREDERICKS, 1996; SONIS,
FAZIO e FANG, 1995; LASMAR, 1994.).
Ocorrem alteraes notveis nas funes rela-
cionadas primeira linha de defesa. Tem sido de-
monstrado consistentemente que os granulcitos de
pacientes com IRC, principalmente naqueles em tra-
tamento hemodialtico, apresentam deficincia em
varias funes de defesa, tais como, quimiotaxia,
fagocitose, metabolismo oxidativo e degranulao. As
clulas mononucleares perifricas tambm exibem
fagocitose deficiente e reduzida capacidade de pro-
duo de citocinas (notadamente TNF-, IL-1, IL-2 e
IL-Ra [Ra = receptor antagonist]), o que contribui para
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COSTA FILHO et al.
a deficincia das funes dos granulcitos, ocorrendo
tambm, reduo da imunidade humoral, apresentan-
do pior resposta a vacinas, reduo de funo
linfocitria e reduzida capacidade de produo de
imunoglobulinas. A desnutrio leva esses pacientes
linfopenia, reduo da atividade neutroflica e piora
da imunidade celular pela deficincia de aminocidos,
vitamina B6 e zinco. Alm disso, tem sido demonstra-
do o papel de toxinas urmicas na induo de apoptose
de leuccitos, contribuindo para a disfuno descrita
(PRADO et al., 2001; NAYLOR e FREDERICKS, 1996;
SANCHES et al., 2004.).
Fato bem estabelecido o aumento na
suscetibilidade a infeces, demonstrado pelos paci-
entes urmicos, decorrente de diminuio da imuni-
dade celular, sem existir, entretanto,porm no existe
diferena substancial no tempo de cicatrizao dos
tecidos entre pacientes com funo renal normal e
insuficincia renal, principalmente naqueles submeti-
dos a transplante renal (LASMAR, 1994).
A determinao de eletrlitos pode mostrar
hipercalemia e acidose secundria reteno de po-
tssio e de cidos. Essas alteraes no nvel
plasmtico de potssio normalmente no so obser-
vadas, at que se tenha uma diminuio significativa
do nvel de filtragem glomerular. A elevao dos n-
veis de potssio tambm ocorre em leses ou infec-
es musculares e aps procedimentos cirrgicos
como resposta aos danos teciduais. O nvel srico
de fosfato mostra-se elevado e o de clcio, diminu-
do, em virtude da reteno de fosfato e de prejuzo
na ativao da vitamina D (FERGUSON e WHYMAN,
1998; SONIS, FAZIO e FANG, 1995).
Como resultado de mltiplas punes da
fstula e transfuses sangneas nos pacientes sob
dilise renal, esses pacientes apresentam maior fre-
qncia de hepatite por vrus B e hepatite C. Razo
por que os dentistas devem tomar as precaues
necessrias. (GUDAPATI et al., 2002; PRADO et al.,
2001; PETERSON et al, 2000; NAYLOR e
FREDERICKS, 1996)
21
COSTA FILHO et al.
Cuidados Odontolgicos
Os pacientes com insuficincia renal crnica
que requerem dilise renal peridica necessitam de
consideraes especiais durante o tratamento cirr-
gico oral. Antes do incio do tratamento cirrgico,
deve ter sido feita uma avaliao mdica nos ltimos
trs meses, e o mdico do paciente precisa ser con-
sultado, para informar sobre a suficincia do contro-
le metablico do paciente (PETERSON et al., 2000;
SONIS, FAZIO e FANG, 1995).
O tratamento de dilise crnica requer a pre-
sena de fstula arteriovenosa (uma grande juno en-
tre uma artria e uma veia, cirurgicamente criada), que
possibilita um acesso fcil, e a administrao de
heparina, que permite ao sangue passar pelo equipa-
mento de dilise sem coagular. A heparina tem um meia-
vida curta de aproximadamente duas a quatro horas.
Nos pacientes que j se encontram em programa de
dilise iterativa e que devero se submeter a cirurgias
orais eletivas, estas devero ser realizadas no dia se-
guinte ao tratamento da dilise. Isso permite que a
heparina utilizada durante a dilise seja metabolizada
e que o paciente esteja em melhor estado fisiolgico
quanto ao volume intravascular e aos produtos meta-
blicos resultantes. A fistula arteriovenosa suscept-
vel a infeces, devendo-se uma vez que considerar o
uso de antibioticoterapia profiltica esses pacientes
apresentam um risco aumentado de desenvolverem
episdios de endocardite bacteriana (PRADO e SALIM,
2004; GUDAPATI et al., 2002; PETERSON et al., 2000;
NAYLOR e FREDERICKS, 1996; LASMAR, 1994).
O conhecimento do nvel plasmtico do potssio
de suma importncia, j que a hipercalemia a mais
comum e a mais grave alterao metablica vista no pr-
operatrio de pacientes com IR, e, quando no
diagnosticada, constitui uma das principais causas de morte
no transoperatrio, sendo o nvel desejado de potssio
plasmtico menor que 5,5mEq/L antes da cirurgia, pois
geralmente h elevao deste durante e aps o ato cirr-
gico (FERGUSON e WHYMAN, 1998; LASMAR, 1994).
A hiponatremia constitui o principal distrbio do
22
sdio no pr-operatrio, podendo significar desidrata-
o com perda de sdio ou, mais freqentemente,
hiperhidratao com excesso de gua (LASMAR, 1994).
Muitas vezes, esses pacientes so anmicos,
devendo ser solicitado um hemograma completo para
verificar o grau da anemia e uma avaliao do tempo
de sangramento (TS) que costuma estar prolongado,
embora habitualmente a contagem de plaquetas , tem-
po de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina
parcial (TTP) se apresentam dentro dos valores nor-
mais (GUDAPATI et al., 2002; NAYLOR e FREDERICKS,
1996; LASMAR, 1994).
Pacientes com insuficincia renal significati-
va podem ser incapazes de eliminar do sangue o
anestsico local original ou seus principais
metablitos, resultando em um ligeiro aumento dos
nveis sangneos desse composto e um aumento no
potencial de toxicidade. Isso pode ocorrer tanto com
steres quanto com amidas, e especialmente pro-
vvel com a cocana. Portanto, doenas renais signi-
ficativas (ASA IV ou V) representam uma
contra-indicao relativa administrao de anest-
sicos locais. Isso inclui os pacientes que se subme-
tem dilise e aqueles com glomerulonefrite ou
pielonefrite crnica (MALAMED, 2005; TORTAMANO
e ARMONIA, 2001). Anestsicos, como a lidocana,
que metabolizada no fgado, podem ser usados
moderadamente (SANCHES et al., 2004; GUDAPATI
et al., 2002; NAYLOR e FREDERICKS, 1996).
Com o advento de novas drogas que no so
metabolizadas ou excretadas pelos rins, a anestesia
geral do paciente com IRC tornou-se mais tranqila,
sendo geralmente feita atravs de induo com
tionembutal, uso de fentanil como analgsico e do
atracurium como relaxante muscular, por ser
metabolizado no plasma (LASMAR, 1994).
Quando for necessrio o uso de medicao an-
tibitica, analgsica ou antiinflamatria, devem ser
usados drogas com metabolizao heptica. Porm,
sempre que possvel, o nefrologista do paciente deve
ser contatado para o ajuste e escolha do medicamen-
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to ( SANCHES et al., 2004; GUDAPATI et al., 2002).
A insuficincia renal crnica est associada a
alteraes significativas na prescrio e no metabo-
lismo de medicamentos. Um grande nmero de dro-
gas so eliminadas do corpo pela excreo renal; a
excreo de drogas pelos rins envolve filtrao, Se-
creo e reabsoro, dependendo do medicamento ,
devido ao retardamento da excreo, os rins podem
acumular certas drogas. A ligao de certas drogas a
protenas plasmticas est reduzida na insuficincia
renal (uremia) ou pela reduo na concentrao de
protenas plasmticas. Desta forma o nvel total de
droga pode ter uma variao teraputica e a quanti-
dade de droga livre (forma ativa) pode estar elevada
(NAYLOR e FREDERICKS, 1996).
Pacientes com disfunes renais podem limitar
a excreo dos agentes antimicrobianos. O ajuste das
doses dos antibiticos que se excretam pela urina pode
realizar-se por meio do aumento dos intervalos entre
as doses teraputicas usuais ou atravs da variao
das doses. Amoxicilina, eritromicina, clindamicina e o
metronidazol podem ser usados com precauo. As
tetraciclinicas e os aminoglicosdeos esto contra-in-
dicados na presena de doena renal (SANCHES et
al., 2004; GUDAPATI et al., 2002; ANDRADE, 2002;
SILVA, 1998; NAYLOR e FREDERICKS, 1996; LASMAR,
1994). A tabela 1 apresenta uma lista de medicamen-
tos que podem ser prescritos na prtica odontolgica
com as devidas recomendaes para o seu uso em
pacientes com insuficincia renal, em estgio termi-
nal (NAYLOR e FREDERICKS, 1996).
Uma vez que a vancomicina no pode ser elimi-
nada por mtodos dialticos convencionais, droga de
grande aplicao e comodidade para pacientes em tera-
putica substitutiva da funo renal por dilise. Esta pos-
sibilidade deve ser discutida com o mdico do paciente,
sendo a vancomicina administrada com a sesso da
dilise, antes do tratamento dentrio, durante cerca de
quatro a sete dias, nos pacientes submetidos dilise
(PRADO et al., 2001; SONIS, FAZIO e FANG, 1995).
Analgsicos, como paracetamol e cido
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COSTA FILHO et al.
acetilsaliclico, podem ser utilizados com segurana
em doses baixas a moderadas, porm o uso deve ser
cauteloso, quando em doses maiores. Os AINEs de-
vem ser evitados devido reteno de fluidos e sdio
na vigncia de alteraes circulatrias mais graves. A
administrao de AINEs pode levar em declnio exa-
gerado da funo renal, uma vez que ocorre a associ-
ao de pelo menos, dois fatores agressivos ao rim, a
nefrotoxicidade e a inibio das prostaglandinas, j
que as prostaglandinas tm papel importante na pre-
servao da hemodinmica renal. Analgsicos de ao
central podem ser utilizados com segurana, desde
que tenha o seu metabolismo realizado no fgado
(SANCHES et al., 2004; GUDAPATI et al., 2002; PRA-
DO et al., 2001; NAYLOR e FREDERICKS, 1996).
Transplantados Renais
Pacientes que iro se submeter a um trans-
plante devem ter todas as possveis fontes de in-
feces orais eliminadas para a realizao da
cirurgia e nas situaes em que o prognstico de
um dente a longo prazo incerto, deve ser reali-
zada a sua extrao.(GUDAPATI et al., 2002;
NAYLOR e FREDERICKS, 1996) Deve ser evitado
tratamento odontolgico eletivo durante os primei-
ros seis meses ps-transplante (VALENTE, 2003;
GUDAPATI et al., 2002).
O dentista deve entrar em contato com o mdi-
co do paciente, para avaliar a necessidade de se rea-
lizar profilaxia antibitica assim como a necessidade
de ajuste de esterides, caso seja necessrio proce-
dimento cirrgico. No ps-operatrio, o paciente deve
ser acompanhado atentamente e qualquer infeco,
tratada agressivamente, tendo em vista que, aps o
transplante, o potencial para o desenvolvimento de
infeces orais elevado, devido ao uso de medica-
o imunossupressora. Por isso, nesses pacientes com
prejuzo da funo imunolgica, infeces bucais apa-
rentemente incuas podem progredir rapidamente
para uma celulite (PETERSON et al., 2000).
23
COSTA FILHO et al.

Droga Eliminao e Mtodo de Ajuste Remoo pela COMENTRIO

Metabolismo das Doses Dilise
Analgsicos
Paracetamol Heptica Aumento do intervalo H Sim Acmulo de metablitos em TFG <10
P No
AAS Heptica Aumento do intervalo H Sim Antiplaquetrio e efeitos
(renal) P Sim gastrointestinais alm de uremia
Ibuprofeno Heptica Diminuio das doses No Pode causar reteno de sdio e edema
Codena Heptica Diminuio das doses ? Pode causar sedao excessiva e
depresso respiratria
Hidrocodona Heptica Diminuio das doses ? Pode causar sedao excessiva e
depresso respiratria
Meperidina Heptica Diminuio das doses ? Pode causar sedao excessiva e
depresso respiratria
Oxicodona Heptica Diminuio das doses ? Pode causar sedao excessiva e
depresso respiratria
Propoxifeno Heptica Diminuio das doses No Acumulao de metablitos em DRET
Antibiticos
Penicilina Renal Aumento do intervalo H Sim Dose limitada em insuficincia renal
(heptica) P No severa, devido ao potssio
Amoxicilina Renal Aumento do intervalo H Sim Pode causar sedao excessiva e
(heptica) P No depresso respiratria
Eritromicina Heptica Diminuio das doses No Pode ser ototoxico em pacientes com DRET
Cefalexina Renal Aumento do intervalo H Sim Nefrotoxico em combinao com diurticos,
P No aminoglicosdeos, depleo.
Clindamicina Heptica Aumento do intervalo No
Vancomicina Renal Aumento do intervalo No Eliminao varivel, nveis sricos.
Melhor indicado para terapia
Metronidazol Heptica Aumento do intervalo H Sim Toxicidade vestibular, sintomas
(renal) P No gastrointestinais, pode simular uremia.
Antifngico
Cetoconazol Heptica Diminuio das doses No Possibilidade de hepatotoxicidade
Fluconazol Heptica Diminuio das doses H Sim Possibilidade de hepatotoxicidade
(renal) P No
Antivirais
Aciclovir Renal Aumento do intervalo H Sim
P No
Anciolticos
Diazepam Heptica Diminuio das doses No Metablitos ativos excretados pelos rins
Alprazolam Heptica Diminuio das doses No Metablitos ativos excretados pelos rins
Anestsicos
Locais
Lidocaina Heptica Diminuio das doses No Metablitos ativos excretados pelos rins
(renal)
Mepivacana Heptica Diminuio das doses No Metablitos ativos excretados pelos rins
(renal)
Antistamnico
Difenidramina Heptica Aumento do intervalo ? Sedao, anticolinrgico,
pode causar reteno urinria
Antidepressivo
Amitriptilina Heptica Diminuio das doses No Anticolinrgico, pode causar reteno
urinria, hipotenso ortosttica
Fluoxetina Heptica Diminuio das doses No
Sertaline Heptica Diminuio das doses ? Metablitos ativos excretados pelos rins
Corticosteride
Predinizona Heptica Diminuio das doses H Sim Pode agravar a uremia, reteno de sdio,
P No intolerncia glicose, hipertenso
Dexametazona Heptica Diminuio das doses Pode agravar a uremia, reteno de sdio,
intolerncia glicose, hipertenso

Dados de Bennett WM, Aronoff MD, Morrison F, et al: Drug prescribing in renal failure: Dosing guidelines for adults. Am J Kidney Dis
3:155-193; 1983
DRET= Doena Renal Em Estgio Terminal; TFG= Taxa de filtragem Glomerular; H= hemodilise; P= dilise Peritoneal; ?= desconhecido

Tabela 1 Guia teraputico de drogas para pacientes com doena renal em estgio terminal

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24 v.7, n.2, p. 19 - 28, abr./jun. 2007

O uso de colutrios antimicrobianos, como
clorexidina, tem demonstrado uma reduo dos mi-
crbios orais patognicos em pacientes renais trans-
plantados. Os pacientes transplantados so mais
susceptveis a infeces por: bactrias gram-
negativas( Pseudomonas, Proteus, Klebsiella),
Fungos(Cndida, Aspergillus, Mucor) e vrus(herpes
simples e herpes zoster) devido diminuio da
expressividade dos linfcitos T. Em decorrncia do
aumento do risco de infeces, a profilaxia
antimicrobiana deve ser instituda antes de qualquer
tratamento odontolgico que possa produzir uma
bacteremia transitria (NAYLOR e FREDERICKS, 1996).
Pacientes transplantados que fazem uso de
azatioprina podem apresentar candidase, e a
ciclosporina pode induzir a uma hiperplasia gengiva.
(GUDAPATI et al., 2002).
contra-indicado o uso simultneo de
eritromicina e ciclosporina, j que a eritromicina cau-
sa um aumento na toxicidade da ciclosporina, prova-
velmente devido ao aumento da sua absoro. Tambm
o uso concomitante de metronidazol e ciclosporina
contra-indicado, uma vez que o metronidazol reduz o
metabolismo da ciclosporina, podendo resultar em
nefrotoxidade (SONIS, FAZIO e FANG, 1995).
Os sinais vitais devem ser monitorados pelo fato
de que pacientes que sofreram transplante renal oca-
sionalmente podem apresentar problemas como hi-
pertenso grave, devendo o uso de medicao
ansioltica ser considerado (PETERSON et al., 2000;
NAYLOR e FREDERICKS, 1996).
Manifestaes Orais
Vrias alteraes tm sido associadas insufi-
cincia renal e correlacionam-se com a gravidade da
condio. Estima-se que 90% dos pacientes renais
apresentaro sintomas orais. A manifestao clssica
em pacientes realizando hemodilise palidez da
mucosa oral, o que reflete a condio anmica de
muitos deles ( GUDAPATI et al, 2002; SILVA, 2000).
A estomatite urmica representa uma complica-
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe
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COSTA FILHO et al.
o relativamente incomum da insuficincia renal. Acre-
dita-se que a causa das leses orais se deva urease,
uma enzima produzida pela microflora oral, que, ao
degradar a uria da saliva, libera amnia, a qual pode
lesar a mucosa, que caracterizada por mucosa verme-
lha ou ulcerada, coberta com uma pseudomembrana,
que desaparece quando os nveis de uria retornam ao
normal (SILVA, 2000; NEVILLE et al., 1998). O acmulo
de uria na saliva pode provocar um hlito amoniacal,
alm de alteraes do paladar, gengivite, xerostomia e
parotidites (GUDAPATI et al., 2002; PRADO et al., 2001;
NAYLOR e FREDERICKS, 1996).
Infeces por cndida ocorrem em cerca de 37%
dos pacientes e podem indicar problemas sistmicos
avanados. Devido a isso, exames orais freqentes para
deteco de cndida so sugeridos (SILVA, 2000).
Vrias alteraes dentrias podem estar pre-
sentes nos pacientes com IRC, sendo as mais co-
muns: hipoplasia de esmalte, estreitamento da
cmara pulpar, leses radiculares intradentrias e
eroses dentrias. O acmulo de clculo em pacien-
tes renais em hemodilise ocorre a um nvel acele-
rado, e acredita-se que esteja relacionado a um
produto clcio-fosfato srico alterado. Gengivite tam-
bm pode ser um achado comum em pacientes com
insuficincia renal crnica. A gengiva marginal
freqentemente inflamada com tendncia hemor-
ragia (SILVA, 2000), e outras manifestaes orais
incluem mobilidade dentria e malocluso. Os den-
tes podem sentir dor percusso e mastigao,
alm de ser comum uma remodelao ssea aps
exodontias (NAYLOR e FREDERICKS, 1996).
A osteodistrofia renal anormalidade ssea
encontrada em pacientes com IRC com importante
dficit de funo renal. Clinicamente, esse quadro
caracteriza-se por dores sseas generalizadas, fra-
turas espontneas com um lento processo de recu-
perao assim como miopatias, necrose assptica e
calcificao extra-ssea (PRADO et al., 2001;
FERGUSON e WHYMAN, 1998; NAYLOR e FREDERICKS,
1996). Devido reduo da produo renal de vita-
25
COSTA FILHO et al.
mina D, ocorre uma menor absoro de clcio pelo a cirurgia, far qualquer foco infeccioso gerar infec-
organismo ou, ento, pela diminuio dos nveis de es severas que poderiam ser fatais ou provocar a
fosfato que gera reduo do nvel srico de clcio, falncia do rgo doado.
resultando em hiperparatireoidismo secundrio. Si-
nais clssicos de hiperparatireoidismo na maxila e REFERNCIAS
mandbula so a desmineralizao ssea, perda do ANDRADE E. D. Teraputica Medicamentosa em
trabeculado, aspecto de vidro despolido, perda total Odontologia. So Paulo: Artes Mdicas, 2002. p. 90.
ou parcial da lmina dura, leso de clulas gigantes
ou tumor marrom e calcificao metasttica (NAYLOR AUTO, H. J. F.; CONSTANT, J. M. C. Antibiticos e
e FREDERICKS, 1996). Quimioterpicos. 4. ed. Macei: EDUFAL, 1996. p.
25 26.
CONSIDERAES FINAIS
Diante das informaes explanadas e obtidas BENNETT, W.M. Drug prescribing in renal failure. Drugs,
atravs da literatura, algumas concluses foram v.17, n.3, p.111-123, 1979.
alcanadas, e, dentre elas, podemos destacar que
na insuficincia renal crnica e em casos mais gra- BREGMAN, R. Fisiopatologia da Progresso da Insufi-
ves, em que existe necessidade de dilise ou trans- cincia Renal Crnica. Jornal Brasileiro de
plante, os pacientes afetados exigem cuidados Nefrologia, v.14, n.3, p. 89 95, 1992.
peculiares, como ajuste na dosagem, ou at, con-
tra-indicao absoluta de certos medicamentos ro- FERGUSON, C. A.; WHYMAN, R. A. Dental Management
tineiramente empregados na odontologia. Com isso, of People with Renal Disease and Renal Transplants.
o dentista tem o dever de conhec-los e saber em New Zeland Dental Journal, n.94, p.125 130,
quais situaes pode prescrev-los. Pacientes com 1998.
esse comprometimento sistmico requerem condu-
tas diferenciadas, como prvia avaliao mdica e FUJIMAKI, M.; ROSA, O. P. S.; TORRES, S. A. Micror-
laboratorial, tendo em vista as alteraes severas ganismos Cariognicos em Pacientes com Insuficin-
no organismo, como a maior susceptibilidade a cia Renal Crnica em Hemodilise. Revista de
procesos infecciosos e a inibio da adesividade Odontologia da Universidade de So Paulo, v.12,
plaquetria, que implica diretamente no aumento n.2, p.149 158, abr./jul.1998.
do tempo de sangramento, critrio este importan-
tssimo para o estabelecimento e a manuteno da GUDAPATI, A.; AHMED, P.; RADA, R. Dental
hemostasia. Logo, oferece ao dentista a informa- Management of Patients with Renal Failure. Gen Dent,
o sobre a possibilidade da ocorrncia de hemor- v.50, n.6, p.508 511, 2002.
ragias trans e ps-operatrias, caso sejam
negligenciadas as devidas precaues. LASMAR, E. P. Cirurgia na Insuficincia Renal. Jornal
No se pode deixar de enfatizar a importncia Brasileiro de Nefrologia, v.16, n.3, p. 120 124, 1994.
de se manter a sade bucal nos pacientes com IRC,
uma vez que estes so potenciais candidatos a trans- MALAMED, S. F. Manual de Anestesia Local. 5. ed.
plante renal, e o transplante s ser liberado, se o Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. p. 31.
paciente estiver sem infeces, inclusive sem infec-
es orais, j que a imunossupresso que ocorre aps NAYLOR, G. D.; FREDERICKS, M. R. Pharmacologic
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