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6/1/2012
Contenido
5. Errores comunes 9
6. Accin Preventiva 14
7. Documentacin adicional 15
8. Glosario de trminos 15
9. Apndices 16
Anlisis de causa raz es un proceso de resolucin de problemas para la realizacin de una investigacin sobre un incidente identificado, problema,
preocupacin o falta de conformidad. Anlisis de causa raz es un proceso completamente aparte para la gestin de incidencias y medidas correctivas de
inmediato, aunque a menudo se complet en las proximidades.
Anlisis de Causa Raz (RCA) requiere que el investigador (s) para mirar ms all de la solucin del problema inmediato y comprender la causa
fundamental o subyacente (s) de la situacin y los puso a la derecha, lo que impide la reaparicin de la misma cuestin. Esto puede implicar la
identificacin y gestin de los procesos, procedimientos, actividades, inactividad, comportamientos o condiciones.
PASO 1
Definir las no conformidades
PASO 2
Investigar la raz de la causa
PASO 3
Crear un plan de acciones correctivas y establecer plazos
PASO 4
Implementar medidas propuestas
PASO 5
Verificacin y Monitoreo de la efectividad
Debe tenerse en cuenta que este flujo de proceso simplificado, lo cual es tpico de la mayora de las situaciones exigido por las normas BRC. Sin
embargo, para un complejo de no conformidad, tal como un incidente grave que extrae un brote microbiolgico, anlisis de causa raz ser
proporcionalmente ms detallada, requieren actividades adicionales y pueden requerir un tiempo considerable. Por ejemplo algunos o todos los pasos
pueden ser necesarios
Una parte importante de cualquier gestin de la no conformidad es la identificacin de la causa de raz y la aplicacin de medidas adecuadas. Hay una
serie de requisitos en las normas BRC para el anlisis de causa raz.
3.10.1 Anlisis de la causa raz y acciones asociadas relativas a las quejas se los clientes.
No hay un mtodo nico prescrito de la realizacin de anlisis de causa raz y cualquier enfoque estructurado para la identificacin de los factores que
dieron lugar a la no conformidad se podra utilizar. Muchas herramientas y tantos mtodos, se han publicado (dos mtodos populares de destacan a
continuacin). La eleccin de la metodologa de la causa raz puede ser una eleccin personal, poltica de la empresa o en funcin del tipo de emisin/no
conformidad se est investigando. Algunas compaas encuentran diferentes herramientas funcionas para situaciones de diferentes tipos, por ejemplo
basndose en el tamao o la complejidad del incidente o el tipo/ fuente de datos
En todo el proceso hay que recordar que la cuestin clave que anlisis de causa raz estn tratando de responder es: Qu sistema o proceso fallido
para que este problema podra ocurrir?
en algunas ocasiones, la razn es muy sencilla- Por qu ocurri esto?
En estas situaciones, los pasos posteriores de la investigacin y de la accin se puede planificar inmediatamente. En otras ocasiones, la causa no es
clara de inmediato y medidas de investigaciones ser necesario, por ejemplo:
Una vez que esta informacin se recopila, debera ser posible llegar a conclusiones o establecer las reas que se requieren ms atencin/preguntas.
Una vez que la causa subyacente se ha establecido, la siguiente etapa de proceso es establecer un plan de accin propuesto, indicando las medidas que
se tomaran para evitar que el recurrente no conformidad. El plan de accin debe incluir un calendario definido en el que se realizara la accin terminada y
definir quin es el responsable de su finalizacin.
Un importante paso final de un anlisis de la causa afectiva es considerar el monitoreo o la actividad de verificacin que los cambios (o nuevo) o
procedimientos de actividad est totalmente operativo, que es eficaz en la gestin de la causa de la raz y que no inadvertidamente introducir problemas
adicionales. Ejemplos de actividad podran incluir:
Una vez que se demuestra que una accin est plenamente integrada y eficaz, una revisin puede reducir una frecuencia ms baja
Los porque 5 es el mtodo ms simple para el anlisis estructurado causa raz. Es un mtodo de formulacin de preguntas para explorar las relaciones
de causa/efecto que subyacen al problema. El investigador sigue preguntando la pregunta Por qu? hasta que se llega a conclusiones significativas.
En general se sugiere que un mnimo de cinco preguntas necesitan ser hechas, aunque a veces las preguntas adicionales son necesarias o tiles, ya que
son importantes, ya que son importantes asegurarse de que las preguntas adicionales son necesarios o tiles, ya que es importante asegurarse de que
las preguntas que se pregunten a continuacin hasta que la causa real se identifique ms que una conclusin parcial.
Como se menciono anteriormente, es general necesario para obtener informacin o pruebas objetivas en cada etapa del proceso, tambin es a veces
necesario para una pregunta de re-expresin o hacerla ms especificas para obtener datos significativos, por ejemplo, en vez de pedir porque?
Pregunte por qu no el operador entrenado? o porque no pasa el proceso de formacin? o Por qu no el proceso de formacin eficaz en esta
ocasin?
5 por qu?
Diagrama Fishbone: _
Un segundo mtodo de uso comn de anlisis de causa raz es el diagrama de espinas de pescado, (avises denominado el diagrama de Ishikawa). Ellos
son ms tiles cuando los5 por qu? es demasiado bsico, por ejemplo, cuando un tema complejo necesita ser considerado en trozos ms pequeos o
donde hay una gran cantidad de datos que necesitan ser tomados en cuanta.
En el diagrama, las diversas causa se agrupan en categoras (por ejemplo, equipos, materiales, procesos) y las flechas en la imagen indican como la
cascada de causas o el flujo hacia la no conformidad.
Equipo Mtodo Personal
Primara causa
Segunda causa
Efecto
Equipo- este debe incluir la consideracin de los equipos que podran tener un papel en la no conformidad, por ejemplo, la lnea de produccin,
instalaciones, equipos o herramientas.
Los procesos y mtodos- como se realiza el trabajo, polticas, procedimientos, reglas o instrucciones de trabajo.
Medidas- cualquier recopilacin o datos de la medicin, ya sea por un proceso o con posterioridad a la o conformidad, por ejemplo registro de
deteccin de mtale, compruebe peos y anlisis de producto final.
Materiales-toda la informacin relativa a las materias primas o productos finales, por ejemplo, las especificaciones de materias primas o cheques
de entrada de mercanca para un lote especifico de los ingredientes.
Medio ambiente-la ubicacin, el tiempo, la temperatura, la cultura, las normas de tiempo y limpieza disponible, pasa una actividad.
Personas- cualquier papel en el proceso implicado.
Este tipo de anlisis de causa raz es un proceso causal, se busca comprender las posibles causas preguntando Qu sucedi ralamente? Cundo?
Dnde? Por qu? Cmo? Y Qu tanto? En otras palabras, es posible causa es identificada y las consecuencias y el significado se investiga para
cada una de las categoras del grupo.
Por ejemplo
Al igual que con los 5 porque es importante investigar la causa inicialmente y luego examinar la causa de la causa para garantizar la causa fundamental
ha sido correctamente identificado (diagramas de espina de pescado a veces se refieren a esto como el examen de las causas primarias y secundarias).
Usando el mismo escenario como para los 5 porque en el que el operador es instruido para realizar una accin simple psese el ingrediente A, aunque
inadvertidamente utiliza el ingrediente B. Las causas se pueden tabulares como descubiertas y propuestas de accin desarrollada.
5 errores comunes:
Para ayudar al usuario a evitar una serie de errores comunes, que son conocidos para impedir la formacin de calidad de los planes de accin
propuestos, una explicacin de cada error se indica a continuacin. Esta explicacin se incluye un ejemplo del enfoque incorrecto (indicado con una X),
que enseguida inmediatamente por la misma falta de conformidad siendo investigado con precisin, dando lugar a un plan de accin mejor propuesto,
(marcado con una ).
La causa raz debe ser algo que se puede manejar o cambiar, lo que significa que normalmente se refiere a un sistema o proceso y, ocasionalmente, un
comportamiento alterable.
Por ejemplo, a menudo es fcil llegar a la conclusin, como se olvidaron!, no hay tiempo suficiente, no hay suficiente dinero, no habra suficiente
personal, enfermedad personal o cometido un error, estas respuestas pueden ser cierto, pero en la mayora de los casos estn fuera de nuestro
control, mientras que el anlisis de la causa raz debe conducir a procesos controlables, manejables o ajustables. Si estas respuestas son evidentes vale
la pena ir de nuevo en el proceso de determinar si existe alguna otra causa, por ejemplo, haciendo preguntas especificas tales como: Por qu el
proceso no? O Qu sistema permiti que el error que se ha hecho? Por ejemplo:
A veces es tentador llegar a una conclusin, tales como: vigilancia, mal entendido, o olvido, sin embargo la gente rara vez son la causa verdadera y el
investigador tendr que establecer qu sistema, la poltica o proceso permiti que la persona cometiera ese error.
Por ejemplo:
En algunas situaciones donde los individuos son la raz del problema, por ejemplo, los nuevos sitios para la certificacin podran, durante su primera
auditora, descubre que ha mal entendido la clausula de la norma, a menudo habr una necesidad de formacin adicional o mtodos para adquirir
experiencia o competencia (por ejemplo, asistir a las capacitaciones adicionales, usando un consultor experimentado, etc.). Cuando el re-entrenamiento
es considerado como una parte necesaria del plan de accin propuesta, se debe tener en cuenta el formato de la capacitacin. Sin la formacin inicial no
fue efectivo luego simplemente repitiendo el mismo el mismo entrenamiento ineficaz, es poco probable que para lograr el efecto deseados.
Consideremos, por ejemplo, el uso de la actividad o taller ejemplo basado en el uso de la planta piloto, (donde est disponible), basado en el trabajo de
formacin tales como la observacin de un colega experimentad, el uso de proveedores externos de capacitacin, el idioma con el que se proporciona el
entrenamiento, etc.
En todo el proceso hay que sealar que el anlisis de la causa raz no est diseado para establecer quin es el culpable de una falta de conformidad,
sino corregir la causa subyacente y evitar que vuelva a ocurrir.
En ocasiones, a pesar del anlisis de la causa raz y la implementacin de un plan de accin, propuesto por la falta de conformidad vuelve a ocurrir. Hay
una serie de posibles razones por la que esto puede ocurrir, incluyendo:
En estos casos, pueden ser necesarios para volver a visitar el anlisis de la causa raz e identificar las causas y los controles adicionales adecuados.
Ejemplo 1:
6 accin preventiva.
Aunque no es normal mente requerida por las normas de BRC, una buena prctica consiste en garantizar que una vez que una de las causas y el plan
propuesto se identifica, se tiene en cuenta si algn o de los otros sistemas, procesos y procedimientos son susceptibles a la misma falla. En su caso, esto
proporciona unan oportunidad para introducir medidas preventivas en estos otros sistemas antes de una no conformidad en realidad ocurre.
7. documentacin adicional.
Un resumen de la no conformidad.
Los detalles de los productos/ingredientes/etc. Implicados
Los detalles de cualquier retirada inmediata accin correctiva por ejemplo de producto, anlisis de laboratorio, con parada de produccin.
Tiempo de no conformidad y cuando el anlisis de causa raz iniciado/concluyo.
Conclusiones alcanzadas.
Plan de accin propuestos con la fechas de terminacin previstas
Examen de medidas preventivas
La verificacin o monitoreos.
8. glosario de trminos:
Causa raz: la causa subyacente del problema que, de ser tratado adecuadamente, evitara la repeticin de ese problema.
Accin correctiva Medidas adoptadas para gestionar una no conformidad (la no conformidad puede provenir de cualquier fuente, por ejemplo, un
incidente de producto, auditoras sitio o pruebas de productos). La accin correctiva debe ser completada tan pronto despus de detectar el
incumplimiento de lo posible (esto es especialmente importante cuando la no conformidad podra afectar a la seguridad del producto, integridad o calidad).
Plan de Accin Correctiva: A raz de una auditora, los sitios de inscripcin en el Programa deben elaborar un Plan de Accin Correctiva que resume las
no conformidades observadas durante la auditora y la accin que se ha / se tomarn para hacer frente a la falta de conformidad.
Proyecto de Plan de Accin: Tras el anlisis causa raz, el sitio debe desarrollar un plan de accin propuesto para corregir cada uno de los factores
fundamentales, tales que impidan la recurrencia de la no conformidad.
Accin preventiva: En algunas ocasiones, el anlisis de causa raz identificar una causa subyacente que indica que los sistemas o procedimientos
distintos de los que, con la actual falta de conformidad, son susceptibles a la misma falla. En estas situaciones, adicional al plan de accin propuesto
normal, es una buena prctica para completar la accin preventiva en los sistemas implicados antes de que un acuerdo no se produce realmente.
9. Apndices
A raz de una auditora de la informacin relevante debe ser incluida en el informe de auditora. Para la Food Standard se incluir un resumen del anlisis
de la causa raz y el plan de accin propuesto. Un ejemplo de la completa falta de conformidad seccin del informe de auditora de los alimentos, con
anlisis de causa raz y el plan de accin propuesto se muestra a continuacin
leve
N Requis Detalles no Medida Anlisis de causa raz y accin propuesto Pruebas Fecha Revisa
ito ref. conformidad correctivas proporciona do por
adoptadas das.
1 3.4.1 La auditora Auditorias ha Causa raz: procedimientos no reconoca la necesidad de los diputados y por lo Copias de 08/06/ M.
interna de los finalizado tanto no tena alternativa personal debidamente cualificada/capacitacin al informes de 2012 Oliver.
sistemas de como han personal clave cuando estaban con la enfermedad a largo plazo. auditorias
gestin de auditorias Accin propuesta: los procedimientos internos de auditora actualizados para
proovedores programas incorporar diputados. El tamao del equipo de auditora interna se increment
previstas para para octubre, para incluir a miembros suficientes. El personal ser entrenado, en su caso, por
enero no se noviembre y los sistemas a ser auditados.
haba llevado a diciembre.
cavo.