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Ateno Integral
Gestante de Baixo
Risco e Purpera
SECRETARIA MUNICIPAL
DE SADE
LONDRINA - 2006
1 EDIO
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Prefeito
Nedson Luiz Micheleti
Secretrio
Slvio Fernandes da Silva 2001Junho/2006
Josemari S. de Arruda Campos Julho/2006
Diretor
Brgida Gimenez de Carvalho 20012005
Marcelo Viana de Castro Jan/2005Junho/2006
Sonia Regina Nery Julho/2006
Coordenador
Marilda Kohatsu
Londrina, 2006.
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Endereo:
Rua Jorge Casoni, 2350.
CEP: 86010-250
Telefone (43)3376-1800
FAX (43)3376-1804
E-mail: das@asms.londrina.pr.gov.br
Site: www.londrina.pr.gov.br/saude
1 Edio. 2006
Vrios colaboradores.
Bibliografia.
EQUIPE RESPONSVEL
ORGANIZADORES
Eni do Carmo de Souza
Marilda Kohatsu
AUTORES
Ahmed Ali Geha Mdico Ginecologista Obstetra UBS Santiago
Cyntia Harumi Taira Enfermeira Obstetra UBS Jardim do Sol
Eni do Carmo de Souza Enfermeira Obstetra UBS Cafezal
Llian de Ftima Macedo Enfermeira UBS Chefe Newton
Marilda Kohatsu Mdica Clnica Geral DAS
Norma R. Holtz Mdica Ginecologista Obstetra UBS Maria Ceclia
Rosngela Aurlia Libanori Mdica Clnica Geral DAS
Tatiana Antonio e Silva Enfermeira UBS Tokio
Vera Lcia Pereira Mendes dos Santos Enfermeira Obstetra UBS Parigot
COLABORADORES
Incio T. Inoue Ambulatrio de Patologia Obsttrica HC/UEL
Jaqueline D. Capobiango Ambulatrio de Infectologia Peditrica HC/UEL
Fabiana Costa Centrofarma/AMS
Ftima R. Alves de Castro Centro de Apoio Diagnstico/AMS
Rosangela Alvanhan Coordenao DST/AIDS
Thelma M. Sodr Depto de Enfermagem da UEL
Marta Carvalho Depto de Enfermagem da UEL
Maria Elisa Wotzacek Depto de Enfermagem da UEL
Ktia M. Kreling Vezozo Depto de Enfermagem/Univ Filadlfia
Josemary Campos e Simone Narciso Diretoria de Epidemiologia e Sade Ambiental da AMS
Satlio Kasai e Cyntia Fiori Gerncia de Odontologia da AMS
Mrcia Carolina de Melo Enfermeira Obstetra UBS Warta
Luiz Carlos Baldo Mdico Ginecologista Obstetra UBS Fraternidade
Rodrigo Rosseto Avanso Maternidade Municipal Lucila Balallai
Rosana Hashimoto Maternidade Municipal Lucila Balallai
Marlene Nonaka Maternidade Municipal Lucila Balallai
Erica C. Souza Maternidade Municipal Lucila Balallai
Lianne Namie Hachiya Maternidade Municipal Lucila Balallai
Regina M. Bregan, Italmar Navarro UEL
CONSULTORA
Maria Emi Shimazaki
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APRESENTAO
Livro 2 Sade da Mulher - Protocolo de ateno integral gestante de baixo risco e purpera;
- Protocolo de deteco e controle do cncer de colo de
tero e de mama;
- Protocolo de Planejamento familiar.
Livro 6 Asma
Livro 7 - Imunizao
Sendo assim, espera-se que na continuidade do empenho do grupo tarefa na produo deste
material, ocorra a incorporao pelos atores no cotidiano da gesto clnica do cuidado, a se
traduzir na melhoria das condies de sade e de vida das populaes sob nossa responsabili-
dade.
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AGRADECIMENTOS
Este protocolo resultado de um trabalho desenvolvido ao longo dos ltimos dois anos no
municpio de Londrina. Vrios profissionais participaram em diferentes momentos deste processo,
colaborando com sua experincia e conhecimento. Agradecemos a todos os profissionais que
colaboraram, em especial Enfermeira Brgida Gimenez Carvalho pelo seu empenho e determina-
o enquanto Diretora da DAS, na realizao deste material tcnico-cientfico
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SUMRIO
INTRODUO 13
1. AS DIRETRIZES
1.1 O Objetivo Geral 14
2. O PR-NATAL
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V. O PUERPRIO
5.1 Definies 63
ANEXOS
Anexo 1 - As Atividades Especficas no Pr-Natal 83
Anexo 2 - Protocolo de Manejo da Toxoplasmose na gestao 85
Anexo 3 - O Aconselhamento Pr e Ps Teste HIV
em gestantes, Parturientes e Purperas 92
Anexo 4 - Abordagem Sindrmica em Doenas
Sexualmente Transmissveis 95
Anexo 5 - Roteiro Geral para a Consulta de Enfermagem no Pr-Natal 97
REFERNCIA BIBLIOGRFICA 98
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INTRODUO
FAZENDO A DIFERENA
Este protocolo destina-se aos profissionais das equipes de Sade da Famlia, mdicos, gineco-
logistas e enfermeiros do Servio Municipal de Londrina e tm por objetivo sistematizar os proce-
dimentos considerados mnimos para um bom padro de assistncia gestante e purpera.
Deve-se considerar que um servio resolutivo no atendimento ao pr-natal, dever ultrapassar os
aspectos burocrticos e mudar a forma de acolhimento gestante e para isso, necessrio que
o profissional esteja capacitado e sensibilizado e principalmente, que a unidade reorganize seu pro-
cesso de trabalho e altere o fluxo de atendimento.
O acompanhamento do pr-natal deve ser realizado com vistas a atender as necessidades da
gestante, obtendo, assim, melhores efeitos sobre a sade da me e do recm-nascido.
A assistncia pr-natal deve ser considerada um momento privilegiado para discutir e esclare-
cer questes que so nicas para cada mulher e seu parceiro. A histria de cada gravidez, o con-
texto em que ocorrem, as relaes familiares envolvidas, as emoes e sentimentos percebidos
so nicos e, devem ser considerados para que se possa desenvolver uma boa assistncia
mulher grvida.
Isto significa que devemos ter como prioridade humanizao da assistncia pr-natal atravs
do acolhimento da gestante e de seus acompanhantes, de toda a sua histria, dvidas, queixas,
temores e sentimentos.
O acolhimento requer uma escuta ativa, aberta, sem julgamentos ou preconceitos, e que ofere-
a segurana e possibilite a esta mulher tranqilidade para gestar e chegar ao parto com informa-
es, cuidado e de forma saudvel.
A ateno integral sade das gestantes e das purperas a melhor estratgia para prevenir
mortes maternas, abortamentos, natimortalidades, bitos neonatais e seqelas de intercorrncias
ocorridas no ciclo grvido puerperal.
Cabe equipe de sade o desenvolvimento de um atendimento de qualidade, que significa no
apenas estar atento aos aspectos tcnicos da assistncia, mas principalmente, compreender os
mltiplos significados da maternidade para a mulher e sua famlia, os aspectos sociais envolvidos,
alm de acolher para cuidar melhor e de maneira mais eficaz.
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1. AS DIRETRIZES
Tomar a estratgia de Sade da Famlia como eixo estruturante da ateno bsica, propondo
assistncia integral as mulheres no perodo grvido puerperal nas unidades de sade, caracteri-
zadas como principal porta de entrada do sistema de sade, onde so firmados os vnculos com
a comunidade.
- Detectar o mais precocemente possvel os fatores de risco gestacional que possam interferir na ade-
quada evoluo da gestao e puerprio;
- Oferecer apoio s alteraes emocionais da mulher, que ocorrem durante a gestao e puerprio;
- Implementar o diagnstico de infeces na gestao, cuja transmisso vertical pode ser evitada (sfilis,
HIV, hepatite B, toxoplasmose);
- Oferecer apoio s alteraes emocionais da mulher, que ocorrem durante a gestao e puerprio; e
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- Inscrever no pr-natal 100% das gestantes usurias do Sistema nico de Sade (SUS) da rea de
abrangncia da USF;
- Garantir o acesso precoce ao pr-natal a 100% das gestantes usurias do SUS, sendo a primeira
consulta realizada at 10 dias aps o diagnstico da gravidez;
- Garantir no mnimo 06 (seis) consultas de pr natal e 01 (uma) de puerprio, realizado por profissio-
nais mdico ou enfermeiro a 100% das gestantes;
- Detectar 100% das gestantes portadoras de agentes infecciosos cuja transmisso vertical evitvel
(HIV, Treponema pallidum, vrus da hepatite B, Toxoplasma gondii);
- Oferecer medidas de proteo especfica transmisso vertical dos agentes citados a 100% das ges-
tantes infectadas;
- Realizar coleta de citologia onctica em 100% das gestantes que tiverem indicao (ver Protocolo de
Deteco e Controle do Cncer do Colo do tero e da Mama).
- Realizar a captao precoce de gestante para a 1 consulta de pr-natal, para consultas subseqentes
e para a consulta puerperal priorizando aquelas com risco reprodutivo;
- Encaminhar a gestante ao servio de sade ou comunicar o (a) enfermeiro (a) ou o (a) mdico (a) de sua
equipe, caso apresente: febre; calafrio; leucorria com mau cheiro; perda de sangue por via vaginal; pali-
dez; contraes uterinas freqentes; ausncia de movimentos fetais; mamas endurecidas, vermelhas,
quentes e dor ao urinar;
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- Incentivar o aleitamento materno exclusivo e o retorno das crianas para vacinaes e controle de
puericultura.
- Solicitar o TIG (teste imunolgico da gravidez), e realizar a avaliao inicial, com o objetivo de detectar
situaes de risco ou agravos, tal como perdas via vaginal, sangramentos, trabalho de parto prematu-
ro, sinais de infeco urinria e outros;
- Encaminhar a paciente para avaliao com enfermeira (o) ou mdico se apresentar sinais de risco ou
agravos;
- Agendar consulta com enfermeira (o), para o resultado do TIG o mais precoce possvel;
- Verificar o peso, estatura, pulso e a presso arterial e anotar os dados no Carto da gestante;
- Captar as purperas para a consulta no ps-parto, priorizando as purperas com risco reprodutivo;
- Realizar a visita domiciliar precoce para os RNs que tiveram altas hospitalares;
- Incentivar o aleitamento materno exclusivo e o retorno das crianas para vacinaes e controle de
puericultura;
- Anotar em pronturio a disponibilidade dos exames realizados pela gestante (Ex: resultado de HIV em anexo).
- Solicitar o TIG;
- Em caso de TIG positivo, iniciar o pr-natal e proceder a abertura do SISpr-natal e registrar no carto
da gestante;
- Verificar o peso, estatura, pulso e a presso arterial e anotar os dados no Carto da gestante;
- Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, amamentao, vacinao, preparo
para o parto, etc.
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- Monitorar as gestantes com ateno especial para as de alto risco de sua responsabilidade quanto
freqncia nas consultas agendadas (US e servios de referncia) e quanto ao uso adequado da medi-
cao instituda;
- Monitorar as gestantes com ITU de sua responsabilidade quanto freqncia nas consultas agendadas
na US, quanto ao uso adequado da medicao instituda e o controle de cura da infeco;
- Orientar e coordenar a equipe de sade no monitoramento das gestantes com especial ateno s de risco;
- Na consulta de pr-natal: Registrar no pronturio os resultados dos exames realizados pela gestante
bem como a falta dos mesmo quando no disponveis.
- Realizar a consulta de pr-natal de gestantes de baixo risco, intercalando os atendimentos com a enfer-
meira (o), dependendo da classificao de grau de risco ou necessidade;
- Solicitar os exames e avaliar os resultados de todos, inclusive o exame de preventivo de cncer e enca-
minhar as citologias alteradas ao servio de referncia;
- Monitorar as gestantes de alto risco de sua responsabilidade quanto freqncia nas consultas agen-
dadas (US e servios de referncia) e quanto ao uso adequado da medicao instituda;
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- Monitorar as gestantes com ITU de sua responsabilidade quanto a freqncia nas consultas agendadas
na US, e ao uso adequado da medicao instituda e quanto ao controle de cura da infeco;
- Registrar no pronturio os resultados dos exames realizados pela gestante bem como a falta dos
mesmo quando no disponveis.
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2. O PR-NATAL
- O teste de gravidez dever ser solicitado aps 15 (quinze) dias de atraso menstrual.
- Atraso menstrual de 03 (trs) meses e histria compatvel com gravidez, dispensa o teste. Em
caso de dvidas, solicitar o exame.
- Ausculta de BCF;
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ATRASO OU IRREGULARIDADE
MENSTRUAL, NUSEAS, AUMENTO DO
VOLUME.
RESULTADO RESULTADO
NEGATIVO POSITIVO
Orientar GRAVIDEZ
Planejamento familiar CONFIRMADA
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- Para o pr-natal de baixo risco est proposto um mnimo de seis (6) consultas, consideradas as con-
sultas mdicas e de enfermagem.
- Dos perodos mais adequados para a coleta de dados necessrios ao bom seguimento da gestao;
- Dos perodos nos quais se necessita intensificar a vigilncia, pela possibilidade maior de incidncia de
complicaes;
- Dos recursos disponveis nos servios de sade e do acesso da clientela aos mesmos.
INTERVALO DE CONSULTAS:
Frente a qualquer alterao, ou se o parto no ocorrer at sete dias aps a data provvel,
a gestante dever ter consulta mdica assegurada, ou ser referida para servio de maior com-
plexidade. A referncia para baixo risco a Maternidade Municipal, e alto risco, o Hospital
Universitrio (HU).
A primeira consulta dever ser agendada com o (a) enfermeiro (a) da equipe do Programa Sade
da Famlia (PSF) da rea de abrangncia a que pertence a gestante, que realizar os seguintes pro-
cedimentos:
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- Agendar a consulta mdica para complementao de critrios de risco na data que os resultados de
exame estiverem disponveis.
OBS: Ver anexo 5: Roteiro geral para consulta de enfermagem e anotaes no pr-natal
IDENTIFICAO:
- Idade;
- Cor;
- Naturalidade;
- Procedncia;
- Endereo atual.
- Grau de instruo;
- Profisso/ ocupao;
- Situao conjugal;
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MOTIVOS DA CONSULTA:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Hipertenso;
- Diabetes;
- Doenas congnitas;
- Gemelaridade;
- Cncer de mama;
- Hansenase;
ANTECEDENTES PESSOAIS:
- Diabetes;
- Doenas neuropsiquitricas;
- Alergias;
- Hansenase; tuberculose;
SEXUALIDADE:
- Nmero de parceiros;
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ANTECEDENTES GINECOLGICOS:
ANTECEDENTES OBSTTRICOS:
- Nmero de filhos vivos; idade da primeira gestao; intervalo entre as gestaes (em meses);
- Mortes neonatais tardias - entre 07 e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos);
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GESTAO ATUAL:
- Ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente
nocivos, estresse).
Calcula-se a D.P.P. levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias ou
40 semanas a partir da D.U.M.), mediante utilizao de calendrio comum ou disco.
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Se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar como data da ltima menstruao
os dias 5, 15 e 25, respectivamente; proceder, ento, utilizao do mtodo acima descrito.
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ESPECFICO: GINECO-OBSTTRICO
- Exame mamas (orientado, tambm, para o aleitamento materno);
- Medida da altura uterina;
- Ausculta dos batimentos cardiofetais (acima da 12 semana de gestao com auxlio do
Sonar Doppler e aps 24semana com Pinnard)
- Identificao da situao e apresentao fetal (3 trimestre);
- Inspeo dos genitais externos;
- Exame especular;
a) inspeo das paredes vaginais;
b) inspeo do contedo vaginal;
c) inspeo do colo uterino;
d) coleta de material para exame colpocitolgico (preventivo de cncer) conforme
Manual de preveno de cncer crvico-uterino e de mama;
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INTERCORRNCIAS CLNICAS:
- Cardiopatias;
- Pneumopatias;
- Nefropatias;
- Endocrinopatias;
- Hemopatias;
- Hipertenso arterial;
- Epilepsia;
- Doenas infecciosas
- Doenas auto-imunes;
- Ginecopatias.
Fonte: quadro elaborado pelo professor Jos Jlio Tedesco, gentilmente cedido pelo Ministrio da Sade.
LEMBRETE:
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- Tipagem sangnea;
- Parcial de Urina;
- Hemograma;
- Glicemia de jejum;
- Se houver sangramento, explicar a paciente que este limitado ao colo. Secar com gaze e
retirar o espculo.
- Caso o resultado no seja satisfatrio por falta de clulas endocervicais, no repetir durante
a gestao. Aprazar um novo exame para 120 (cento e vinte) dias aps o parto.
- Com relao aos exames de rotina de pr-natal deve-se garantir a realizao logo no incio da gravi-
dez e a verificao dos resultados na segunda consulta.
- Orientamos a necessidade de um controle rigoroso no retorno e entrega dos resultados das sorolo-
gias para HIV, sfilis e hepatite, realizando busca ativa das pacientes que no retornaram para a con-
sulta.
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Resultado da dosagem de
Hemoglobina
11 g/dl
<11 g/dl
8 g/dl
<8 g/dl
Obs: Orientar que a ingesta de sulfato ferroso com suco de limo, laranja ou abacaxi facilita a
absoro do ferro.
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GESTANTE RH NEGATIVO
SOLICITAR COOMBS
INDIRETO
NEGATIVO POSITIVO
REFERIR AO
REPETIR A CADA 4
PR-NATAL DE
SEMANAS, A
ALTO RISCO
PARTIR DA 24
SEMANA AT O
FINAL DA
GESTAO
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Na primeira consulta:
Solicitar glicemia de jejum
Retorna para
seqncia 1
Entre 24-28s TTg
RASTREAMENTO DIABETES 75 g
NEGATIVO* GESTACIONAL*
Retorna para
seqncia 1
DIABETES
GESTACIONAL*
DIABETES
GESTACIONAL*
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Resultado da Urina I
NEGATIVO
POSITIVO
Repetir quando
houver queixa
Proteinria Leucocitria ou Hematria Cilindrria Outros
Bacteriria elementos
Resultado da Urocultura
POSITIVO NEGATIVO
- Devido gravidade da ITU em gestante, pois desencadeia parto prematuro; recomendado que
se colha urocultura com urgncia na CENTROLAB.
- Gestantes com queixa urinria, independente do resultado do exame, agendar consulta mdica
com urgncia para tratamento.
- Orientaes para a gestante para coletar a urina para o exame:
De preferncia colher em casa
Realizar higiene ntima antes da coleta (lavar com gua e sabo, secar)
Orientar que colete do jato mdio sem interromper o fluxo
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Resultado do VDRL
POSITIVO
Positivo Ttulo em
ascenso
Ttulo mantido
TRATAR A GESTANTE E NOTIFICAR V.E
VDRL NO PARTO
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1 Gestante com infeco antiga ( i m u n e ) : IgG reagente em baixos ttulos e IgM no reagente
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SOLICITAR SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE IGG E IGM (ELISA CAPTURA, MEIA, ELFA, QUIMIOLUMINESCNCIA)
Protocolo Gestante Correo
1 2 3 4
gestante imune
Centrolab encaminha material para HU para Tratar com espiramicina at gestante suceptvel
realizar IgG-avidez e avisa UBS, que inicia confirmao do resultado.
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1 TRIMESTRE DA GESTAO
1 Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alterao REPETIR SOROLOGIA. 2* no h necessidade de fazer IgG-avidez,
FLUXOGRAMA 8.1 - INTERPRETAO DE RESULTADOS E CONDUTA PARA GESTANTES
pois se IgG reagente e IgM reagente j confirma infeco recente. 3* Se mantiver resultado (IgM era falso-positivo) gestante SUSCETVEL.
SOLICITAR SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE IGG E IGM (ELISA CAPTURA, MEIA, ELFA, QUIMIOLUMINESCNCIA)
Protocolo Gestante Correo
1 2 3 4
IgG reagente (ttulo baixo) IgG reagente IgG no reagente IgG no reagente
22/02/07
gestante imune
09:09
1 - Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alterao REPETIR SOROLOGIA. 3* - Se mantiver resultado (IgM era falso-
FLUXOGRAMA 8.2 - INTERPRETAO DE RESULTADOS E CONDUTA PARA GESTANTES
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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL
Protocolo Gestante Correo 22/02/07 09:09 Page 40
CLASSIFICAO DA CRIANA
Caso confirmado - criana com ttulo de IgG mantendo-se inalterado ou em ascenso aps 3
semanas de intervalo entre dois exames;
- criana cuja me apresentou presena de Toxoplasma gondii em tecido
placentrio ou lquido amnitico em cultivo celular ou bioensaio;
- criana cuja me apresentou PCR positivo em lquido amnitico
* Observaes:
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INICIAR TRATAMENTO DE IMEDIATO APS O NASCIMENTO
Protocolo Gestante Correo
SOLICITAR SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE IGG E IGM (ELISA CAPTURA, MEIA, ELFA, QUIMIOLUMINESCNCIA)
1 2 3 4
22/02/07
IgG reagente
09:09
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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL
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Oferecer o exame
RESULTADO NO REAGENTE
A enfermeira ou o mdico entrega o
resultado na consulta de pr-natal
Orientao subseqente
IMPORTANTE!!
Em caso de no aceitao da coleta da sorologia para HIV, necessrio registrar no pronturio com
cincia da prpria cliente. Bem como a recusa no momento da entrega do resultado.
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Protocolo Gestante Correo 22/02/07 09:09 Page 43
Determinao do peso;
Pesquisa de edema;
- Uma impressa pelo Ministrio da Sade, possui o grfico de peso nos moldes do CLAP - Centro
Latino-Americano de Perinatologia (carteira do ministrio da sade) que se baseia no ganho de
peso durante a gestao.
- Outra elaborada pela Secretaria de Estado que tem o grfico com o IMC que se baseia no ndi-
ce de massa corprea (IMC) peso ideal em relao altura.
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Se a gestante conhece seu peso habitual pr-gravdico, o aumento de peso ser controlado toman-
do como referncia os valores dos grficos do CLAP. Conhecendo a semana de gestao, diminui-se
do peso atual da gestante o peso pr-gravdico, obtendo-se o aumento de peso para essa idade ges-
tacional. O valor ser registrado no grfico do carto da gestante. Os limites mximos p90 e mni-
mos p25 tambm so apresentados na fita obsttrica e no gestograma.
Na primeira consulta de pr-natal, a avaliao nutricional da gestante, com base em seu peso e sua
estatura, permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidiar a previso do ganho de peso at
o final da gestao. Esta avaliao deve ser feita conforme descrito a seguir:
Altura2 (m)
Localizar na linha horizontal a semana gestacional calculada e pontue com a linha vertical corres-
pondente, o IMC calculado conforme descrito acima. (ver grfico da 1. Consulta abaixo).
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LEMBRETE
O ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC pr-ges-
tacional referido (limite mnimo so 2 meses antes) ou o IMC calculado a partir de medi-
o realizada at a 13 semana gestacional. Caso isso no seja possvel, inicie a avalia-
o da gestante com os dados da primeira consulta de pr-natal, mesmo que esta ocor-
ra aps a 13. semana gestacional
Na Primeira Consulta:
CLAP IMC
Ponto situado entre as curvas que se iniciam no
percentil 25 e no percentil 90 do peso padro
para a idade.
CONDUTA:
- Seguir calendrio habitual;
- Seu peso gestacional est adequado para a idade gestacional e que poder ganhar 1,6Kg no 1 trimestre e
400 kg/semana no 2 e 3 trimestre , tendo como ganho total na gestao de 11,5 -16 Kg
- Dar orientao alimentar cuidando para que as informaes sejam compatveis com as condies scio-eco-
nmicas da gestante.
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CLAP IMC
Ponto situado abaixo da curva que se inicia no per- Baixo peso: quando o IMC est abaixo do espera-
centil 25 do peso padro para a idade gestacional. do para IG
CONDUTA:
- Investigar histria alimentar, hiperemese gravdica, infeces, parasitoses, anemias, doenas debilitante;
- Orientar a gestante que o aumento insuficiente de peso materno est associado ao crescimento intra-uterino
retardado (CIUR);
- Orientar dieta hipercalrica
- Remarcar a consulta mdica, em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual.
- Explicar que ela deve ganhar em torno de 2,3Kg no 1 trimestre e 500g/semana no 2 e 3 trimestre , tendo
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CLAP IMC
Ponto situado acima da curva que se inicia no per- Sobrepeso ou obesidade: Ponto situado
centil 90 do peso padro para a idade gestacional;
tanto maior ser o risco quanto mais elevado for o
seu peso.
CONDUTA:
- Afastar possveis causas: obesidade, edema, polidrmnio, macrossomia, gravidez mltipla, solicitando USG
obsttrica;
- Orientar a gestante que o aumento excessivo de peso materno predispe a macrossomia fetal
- Remarcar a consulta mdica, em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual;
- No caso de sobrepeso explicar que ela deve ganhar em torno de 900 gramas no 1 trimestre e 300 gra-
mas/ semana no 2 e 3 trimestre , tendo como ganho total na gestao 7-11,5 kg;
- Para pacientes obesas orientar que no devem ganhar peso no 1 trimestre, e no 2 e 3 trimestre o ganho
semanal tambm deve ser 300 gramas., sendo o ganho at o final da gestao 7 Kgs.
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OBSERVAES
- Gestantes adolescentes que engravidaram aps 2 anos da menarca (geralmente maiores de 15 anos) a
interpretao dos dados semelhantes adultas. Porm para aquelas que engravidaram menos de 2
anos da menarca muitas podero ser classificadas como de baixo peso. Portanto toda gestante adoles-
cente deve ser tratada como de risco nutricional, devendo ser reforado a abordagem nutricional e
aumentar o nmero de atendimentos por profissionais de sade.
- Gestantes com altura inferior a 140 cm devem chegar ao final da gestao com um ganho de peso de
cerca de 10 a 11 kg.
Considera-se como ganho sbito de peso um aumento superior a 500 g em 01 (uma) semana:
essa ocorrncia deve ser avaliada como sinal precoce de edema patolgico, devendo ser investigada.
CLAP IMC
Traado com inclinao ascendente entre as curvas Traado com inclinao ascendente entre as curvas
que se iniciam no percentil 25 e no percentil 90 do que se iniciam no ndice 20 at o ndice 30 do
peso padro para a idade gestacional. peso padro para a idade gestacional.
CONDUTA:
- Seguir calendrio habitual;
- Explicar gestante que seu peso gestacional est adequado para a idade gestacional;
- Orientar que ela deve ganhar no 1 trimestre em torno de 1,6 kg, no 2 e 3 trimestre 400 gramas semanais, che-
gando ao final com cerca de 11,5-16kg.
- Dar orientao alimentar.
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CLAP IMC
- Traado entre as curvas do percentil 25 e 90, - Traado entre os IMC 20-30 , com inclinao hori-
com inclinao horizontal ou descendente ou, zontal ou descendente ou,
- Traado abaixo da curva do percentil 25, com - Traado abaixo do IMC 20, com inclinao hori-
inclinao horizontal descendente ou ascendente zontal descendente ou ascendente sem atingir
sem atingir, porm, a faixa considerada normal porm, a faixa considerada normal (A).
(p25);
- Gestante de risco, em vista de apresentar
ganho de peso inadequado.
CONDUTA:
- Identificar causas - dficit alimentar, infeces, parasitoses, anemia, entre outras, e trat-las quando presentes.
- Dar orientao alimentar e marcar consulta mdica na unidade.
- Orientar que ela deve ganhar no 1 trimestre em torno de 2,3 kg, no 2 e 3 trimestre 500 gramas sema-
nais, chegando ao final com cerca de 12,5-18kg.
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CLAP IMC
- Traado acima da curva que se inicia no percen- - Sobrepeso ou obesidade observado quando o
til 90 do peso padro para a idade gestacional traado fica entre o IMC 25 - 29 ou 30 - 40. Em
(p90) ambos os casos considera-se gestante de risco.
- gestante de risco, visto que seu ganho de
peso superior ao ideal para sua idade gesta-
cional; quanto mais alto for o sobrepeso, maior
ser o risco.
CONDUTA:
OBJETIVOS
- Os nveis tensionais alterados devem ser confirmados em pelo menos duas medidas, estando a
gestante em repouso.
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ACHADOS CONDUTAS
Nveis de PA conhecidos e normais, antes da gestao: Nveis tensionais normais: Manter
Manuteno dos mesmos nveis ou elevao da presso calendrio de consulta habitual
sistlica inferior a 30mmHg e da diastlica inferior a 15mmHg.
Nveis de PA desconhecidos, antes da gestao: Valores da
presso sistlica inferiores a 140 mmHg e da presso diastlica
inferiores a 90 mmHg.
Nveis de PA conhecidos e normais, antes da gestao: Pacientes de risco: Em virtude de
Aumento da presso sistlica igual ou superior a 30mmHg e da apresentar hipertenso arterial, refe-
presso diastlica igual ou superior a 15mmHg. rir ao pr-natal de alto risco.
Nveis de PA desconhecidos, antes da gestao: Valores da
presso sistlica iguais ou superiores a 140mmHg e da
presso diastlica iguais ou superiores a 90mmHg
Observao: as pacientes com hipertenso diastlica antes da gestao devero ser consideradas de risco e
encaminhadas ao pr-natal de alto risco.
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CARACTERIZAO DA TRADE:
CONDUTA
OBJETIVO
- O edema fica evidenciado mediante presena de uma depresso duradoura no local pressionado.
- Pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, no nvel do seu tero
mdio, face anterior (regio pr-tibial),
NA REGIO SACRA:
- Pressionar a pele na regio sacra por alguns segundos com o dedo polegar.
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CLASSIFICAO DO EDEMA:
PADRO DE REFERNCIA
- Curvas de altura uterina para idade gestacional desenhada a partir dos dados do Centro Latino
Americano de Perinatologia (CLAP).
- Ponto de corte:
Sero considerados LIMITES DE NORMALIDADE PARA O CRESCIMENTO UTERINO: o percentil 10
para o inferior e o percentil 90 para o superior.
Representao do indicador: por meio de grfico constitudo de duas linhas: a inferior representa
o percentil 10 e a superior, o percentil 90.
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CONSULTAS SUBSEQUENTES
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- A partir da 20 semana existe uma relao aproximada entre as semanas da gestao e a medida
da altura uterina. Porm, esse parmetro torna-se menos fiel, medida que se aproxima o termo.
- A identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procu-
rando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal.
Manobras de Palpao:
APRESENTAO:
- REZENDE (1998) define APRESENTAO como a regio fetal que se loca na rea do estreito
superior. importante registrar se a apresentao fetal est fixa ou mvel. Classificam-se em:
Ceflica Plvica
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SITUAO:
- Segundo REZENDE (1998), denomina-se situao a relao entre os eixos longitudinais - fetal e
uterino. Classificam-se em:
Longitudinal Transversa
- Controlar os BCFs por 1 minuto, observando sua freqncia e ritmo, lembrando que a freqncia
cardaca fetal normal est entre 120 a 160 bpm.
- Registrar os BCFs no carto gestante e a localizao onde se encontra o quadrante dorsal fetal.
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- Identificar o dorso fetal. Alm de realizar a palpao, deve-se perguntar gestante em qual lado
ela mais sente os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto.
- Segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no
local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal.
- Fazer, com a cabea, uma leve presso sobre o estetoscpio e s ento retirar a mo que
segura o tubo.
- Controlar o pulso da gestante, para certificar-se que os batimentos ouvidos so os fetais, j que
as freqncias so diferentes.
- comum no ltimo trimestre as gestantes relatarem diminuio dos movimentos levando-as mui-
tas vezes a procurarem a maternidade.
- Certamente que esta queixa deve ser tomada com cuidado. Porm, considerar que a ansiedade
materna fator importante que deve ser avaliado.
- Contudo nunca se deve menosprezar a queixa, mesmo aps deteco dos movimentos fetais esta-
rem normais na avaliao obsttrica do servio.
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MOBILOGRAMA:
- Apesar de demonstrar bons resultados quando realizado corretamente no deve ser considerado
definitivo na avaliao da vitalidade fetal.
INDICAES:
- Diminuio dos MFs relatados pela me, independente da avaliao profissional, aps a 36 semana;
RECOMENDAES:
- A me decide por si mesma o padro do movimento fetal que est acostumada a sentir;
- Recomenda-se observao no perodo ps-refeies para evitar a falsa diminuio dos MFs devido
a hipoglicemia materna;
- Uso de cigarro e medicaes sedativas altera os MFs, assim como os rudos e sons altos.
- A gestante deve estar deitada em decbito lateral esquerdo, em ambiente calmo e sem rudos pre-
ferencialmente 30 minutos aps as refeies.
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MOBILOGRAMA
Data Almoo Jantar
OBS: Na falta de impresso prprio, pode-se transcrever o esquema para um papel em branco com o nome da
gestante.
ULTRA-SONOGRAFIA (USG):
- Para as gestantes que se enquadram nos riscos citados abaixo, ficar a critrio mdico:
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Para as gestantes que provavelmente tero seus partos na maternidade Municipal Lucilla Balallai
(MMLB) devem ser orientadas quanto:
ACOMPANHANTE:
As gestantes tero direito a um acompanhante durante todo o trabalho de parto e parto (se normal).
O acompanhante poder ser de sua preferncia e confiana, porm deve-se orientar que este seja
uma pessoa que possa contribuir auxiliando-a na deambulao, exerccios pr-parto, ou mesmo que
favorea ao seu relaxamento.
Para tanto indicamos que ambos faam uma visita MMLB, (que poder ser agendada) e/ou com-
parea pelo menos uma reunio de gestante da UBS local, cujo tema seja Trabalho de parto.
Sugerimos que esta reunio seja realizada em horrio alternativo ao comercial para favorecer o
comparecimento destes usurios
ENXOVAL:
As gestantes devero levar para a maternidade objetos de seu uso pessoal como vestido, escova,
creme dental, absorvente, pente etc. Para os recm-nascidos as roupinhas preparadas, fraldas.
DOCUMENTOS PESSOAIS:
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4. A AVALIAO
OBSTTRICA DE URGNCIA
HIPERMESE GRAVDICA:
- Devem ser avaliadas e medicadas na UBS, ou na ausncia do mdico, encaminhar para UBS 16
ou 24horas; excepcionalmente, casos resistentes encaminhar para os servios secundrios.
AMEAA DE ABORTO:
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5. O PUERPRIO
A ASSISTNCIA AO PUERPRIO
5.1. DEFINIES
- O puerprio inicia-se um a duas horas aps a sada da placenta e tem seu trmino imprevisto, pois
enquanto a mulher amamentar ela estar sofrendo modificaes da gestao (lactao), no retor-
nando seus ciclos menstruais completamente normalidade.
- Controlar a evoluo das patologias manifestadas durante a gestao (anemia, sndrome hipertensiva);
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- Realizar exame fsico geral (inclusive exame ginecolgico), objetivando detectar possveis complica-
es deste perodo (hematoma de vulva, vagina e perneo, infeco puerperal, problemas da mama);
Ao se examinar uma mulher no puerprio, deve se inicialmente, se sua situao clnica permitir,
fazer uma breve avaliao de seu estado psquico, e entender o que representa para ela a chegada
de uma nova criana.
- O estabelecimento de uma adequada empatia entre o examinador e sua cliente proporcionar uma
melhor compreenso dos sintomas e sinais apresentados.
- comum que neste momento a mulher experimente sentimentos contraditrios e sinta-se insegura.
- Cabe equipe de sade estar disponvel para perceber a necessidade de cada mulher de ser ouvi-
da com a devida ateno.
- O retorno deve ser marcado na unidade de sade mais prxima da residncia da mulher, (aprovei-
tando a primeira visita do RN a UBS).
- Neste retorno, deve-se ouvir as queixas da purpera e proceder ao exame fsico adequado, com
nfase ao estado hematolgico, rastreando a infeco puerperal. So fundamentais o exame das
mamas e o incentivo ao aleitamento materno.
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mdico e encaminh-la ao Posto de Benefcios do INSS para solicitar 120 dias de licena a que
tem direito.
LEMBRETE:
Recomendamos que a primeira consulta puerperal seja realizada pelo enfermeiro visando traba-
lho educativo necessrio neste perodo
(aleitamento, tabus, crenas, usos e costumes, cuidados com RNs etc...)
- Aps o atendimento precoce, deve-se orientar a purpera para retornar para nova avaliao entre
o 30 e o 42 dia ps-parto.
- importante discutir o aleitamento e orientar a mulher para problemas que tenham surgido ou que
ela tenha ouvido de outras pessoas. Alguns desses comentrios prejudicam a continuao do alei-
tamento.
- Nesta ocasio pode-se: liberar os exerccios fsicos, desde que a mulher se sinta bem e no apre-
sente complicaes; em caso de esquema vacinal incompleto, deve-se aproveitar para complet-
lo em especial a imunizao contra o ttano, a rubola e a hepatite B.
- Lembrar que este o momento oportuno para orientaes sobre planejamento hormonal e pres-
crio de mtodo contraceptivo.
LEMBRETE:
Sugerimos que a segunda consulta puerperal seja realizada pelo profissional mdico, para poss-
vel prescrio de mtodo contraceptivo.
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TRATAMENTO:
- Retirada de cogulos;
- Hemostasia cuidadosa;
- Drenagem da regio;
- Na maioria dos casos o quadro clnico se instala com febre acima de 38 C, mal estar geral, tero
doloroso e/ou dor abdominal, lquios ftido ou no.
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- Nas 12 horas aps o parto a altura uterina atinge cerca de 12 cm, a partir do 3 dia regride 1cm/ dia.
5.6.2. LQUIOS:
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6. A ASSISTNCIA ANTICONCEPO
- No aleitamento materno exclusivo, durante os 06 primeiros meses aps o parto, as taxas de ges-
tao so em torno de 1,8% em mulheres amenorricas.
- A eficincia anticonceptiva declina nos casos em que a amamentao parcial, quando houver
associao de outros alimentos para o beb e no retorno da menstruao.
- Nos casos em que houver amamentao, a fertilidade retorno num perodo estimado de 01 a 02
meses aps o parto, sendo que a ovulao pode ocorrer em at 40 dias.
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- Informar sobre a importncia do perodo de 24 meses entre as gestaes para a sade materno-
infantil;
- Indicar uso de medidas anticonceptivas assim que o casal/mulher retorne s relaes sexuais. A
lactao deve ser prioridade e o mtodo anticonceptivo no deve interferir negativamente nesse
processo. Para tanto, importante considerar as informaes descritas a seguir:
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Assim todos aqueles que prestam atendimento gestante, dentro dos conhecimentos especficos
de cada funo devem estar atentos e aptos para responder s principais queixas, inquietaes e
medos expressos verbalmente ou no por ela e/ou seu acompanhante. As orientaes devem ser
de forma clara, acessvel ao seu nvel educacional e realizada em todas as oportunidades de encon-
tro entre a gestante e um profissional de sade, nos servios de sade, no seu domiclio ou outros
lugares oportunos.
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1 TRIMESTRE
Nuseas, vmitos e tonturas.
- Orientar a gestante para dieta fracionada e variada (6 refeies ao dia), evitar frituras, gorduras e
condimentos fortes ou desagradveis, evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia sua
ingesto nos intervalos, ingerir alimentos slidos antes de levantar pela manh. Procurar fazer
dieta equilibrada de carboidrato, gordura, protenas, vitaminas e sais minerais
- Agendar consulta mdica ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de vmitos freqentes.
Desmaio, fraqueza.
- Explicar gestante que sentar-se com a cabea abaixada ou deitar-se em decbito lateral, respi-
rando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e desmaio.
- Dieta fracionada, sugerir ch ou caf com acar como estimulante, desde que no sejam contra
indicados.
- Orientar a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evitar inatividade.
Azia (pirose)
- Dieta fracionada;
- Evitar massas, doces, condimentos, frituras, lcool e fumo, caf, ch preto e mate
Queixas urinrias
Sangramento da gengiva
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2 TRIMESTRE
Dor abdominal, clicas, flatulncias e obstipao intestinal.
- Se houver flatulncias e/ou obstipao intestinal: Orientar dieta rica em resduos: frutas ctricas,
verduras, mamo, ameixa e cereais integrais associado a gua. Recomendar caminhadas, movi-
mentao e regularizao do hbito intestinal.
Hemorridas
- Fazer dieta a fim de evitar obstipao intestinal; se necessrio, aplicar supositrios de glicerina.
Cibras
Varizes
- Repousar (20 minutos) vrias vezes ao dia com os membros inferiores elevados.
- No se utilizar roupas justas e nem ligas nas pernas, e, se possvel, utilizar meia cala elstica para
gestante.
Cefalia
- Recomendar uso constante de suti com alas curtas que oferea boa sustentao.
- Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel,
aps o parto.
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3 TRIMESTRE
- Afastar possvel doena cardio-respiratria. Agendar a consulta mdica, caso haja dvida ou suspeita.
Dor lombar
Relao sexual
- A depender do casal.
- Cessao ou diminuio dos movimentos fetais menos que 03 MF/ 15 minutos (ver mobilograma)
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LCOOL:
FUMO:
- Est diretamente relacionado ao peso dos recm-nascidos, bem como elevado ndice de natimorto
se o ndice de mortalidade perinatal que de 26% mais alto em relao s no fumantes.
ASSEIO CORPORAL:
- A pele deve ser mantida limpa visto que a eliminao cutnea , sobretudo necessria, e qualquer
secreo no removida pode ser origem de dermatoses.
- Os banhos de imerso so contra-indicados nas quatro ltimas semanas de gestao devido pos-
sibilidade de j existir uma certa dilatao cervical e conseqente contaminao.
- Andar a p saudvel, evitando estradas ngremes. Deve-se dormir no mnimo 08 horas por dia.
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- Viagens longas devem ser restritas, pois causam esforo fsico, bem como viagens em estradas
no pavimentadas
ATIVIDADE SEXUAL:
TRABALHO:
- Evitar fadiga, evitar acidentes aos quais a gestante especialmente vulnervel devido a alteraes
em seu centro de gravidade.
- Evitar empregos em que haja inverso das cargas horrias de trabalho, ou seja, horrio noturno,
ou sem intervalo para descanso;
VESTURIO:
- Evitar o uso de sapato de salto alto, pois influencia o equilbrio da grvida, modificado pela lordose
fisiolgica.
- Havendo varizes, recomendvel o uso de meia elstica, visando facilitar o retorno venoso do
sangue pelos vasos de paredes flcidas. Observar as instrues sobre o modo de colocao.
DENTES E GENGIVAS:
- A crie dentria uma enfermidade que ataca as partes mais externas do dente (esmalte e dentina)
e avanando para o interior do dente traz como resultado a destruio total do mesmo.
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- A crie causada pela ao dos cidos que so produzidos na placa bacteriana junto aos dentes.
- A falta de higiene dentria e a alimentao incorreta so os fatores mais importantes e os que mais
contribuem para o elevado nmero de crie dental;
- comum a ocorrncia de sangramento gengival durante a gestao, orientar uso de escova dental
com cerdas macias e fio dental.
HIPERACIDEZ BUCAL:
- A este fato e no absoro do clcio pelo feto que se deve o aumento de crie que pode
ocorrer na gestao.
- A gengivite um processo inflamatrio das gengivas causado pela placa bacteriana. A gestao
produz, algumas vezes, alteraes que contribuem como agravantes deste problema, por exem-
plo, fatores metablicos, emocionais, hormonais, que tornam as gengivas mais sensveis.
- Sempre que houver necessidade de tratamento odontolgico, este dever ser realizado. O perodo
de eleio para o tratamento dentrio do 4 (quarto) ao 8 (oitavo) ms, acompanhado de uma his-
tria clnica obsttrica da paciente.
PELE:
- O uso de leos e cremes hidratantes para proteger a pele e evitar ressecamento no est contra-
indicado, evitando a arola mamria;
- Porm no podemos afirmar que ir proteg-la quanto ao aparecimento de estrias, que depende
de ao hormonal e da elasticidade da pele.
- O aumento das secrees vaginais pode ocorrer por aumento das secrees das glndulas do
crvice uterino, devem ser removidos no banho normal do paciente.
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- A vagina tem capacidade de promover sua autolimpeza, porm o mdico dever sempre investigar a
causa deste aumento de corrimento, pois poder ser de origem infecciosa ou causada por fungos.
REPOUSO E RELAXAMENTO:
- Durante a gravidez, h uma tendncia para cansar mais rapidamente e as necessidades de reno-
var as energias so mais evidentes.
- A gestante dever exercer suas atividades, a fim de evitar fadiga que trar como conseqncia irri-
tabilidade, apreenso, tendncia preocupao e agitao.
- Durante o dia, se houver possibilidade, fazer breve intervalo de relaxamento muscular e mental.
COSMTICOS NA GRAVIDEZ
- Hidratantes
- Maquiagem
As maquiagens em geral esto liberadas para o uso - base facial, p, blush, batom, sombra para
plpebras, mscaras para clio (rimel), delineadores. Os principais componentes so os corantes, a
maioria no absorvvel pela pele.
- Filtro solar
Evitar a exposio ou proteger a pele no perodo das 10 a 15 horas. A proteo pode ser feita
com roupas e protetores solares que tem a funo de filtrar estes raios nocivos. Os fotoprotetores
utilizados na gravidez podem prevenir ou minimizar as manchas na face materna. No se tem descrito
contra-indicao de uso.
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cido retinico contra indicado no perodo gestacional, j os demais cidos, aps o primeiro
trimestre, podem ser utilizados, desde que tenha prescrio mdica devido a reaes alrgicas
mais comuns neste perodo.
CABELOS
- Tinturas
O uso de tinturas no est contra-indicado na gestao, mas como aumento na segurana reco-
menda-se o uso a partir no segundo trimestre . importante lembrar que a segurana no uso destes
produtos perdida se houver a MISTURA com outras substncias como amnia ou gua oxigenada
ou com a mistura de duas ou mais cores para formar uma nova cor.
- Ondulao/Permanente/Alisamento
Por no existir um estudo controlado sobre estas substncias na gestao, o uso deve ser evitado.
- Xampus e Condicionadores
Estes produtos tm formulas muito variadas, mas so feitas com substncias que no tem absor-
o pela pele. O efeito prejudicial conhecido a dermatite de contato (alergia na pele) que no causa
nenhum efeito no feto.
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De 20 a 32 DESENVOLVIMENTO DO BEB:
semanas - Diminui um pouco o ritmo de crescimento;
- Endurecimento do esqueleto;
- Incio da formao do tecido adiposo, sob uma pele recoberta por uma
sustncia cremosa;
- Rosto inteiramente formado;
- Reao a rudos externos;
- Cavidade uterina totalmente ocupada;
- Em caso de parto prematuro, ao final desta fase, o feto tem 70% de
chance de sobrevivncia, sob cuidados adequados.
De 32 a 40 DESENVOLVIMENTO DO BEB:
semanas - Maturao final dos rgos;
- Funo pulmonar que possibilita respirao autnoma;
- Aumento do tecido adiposo e forma corporal definida;
- Queda da maior parte do lanugo;
- Peso cerca de 8 vezes > que ao redor do 3 ms;
- Movimentao mais espaada e mais vigorosa;
- Crescimento aumentado das unhas;
- Peso em torno de 3000 gramas e comprimento de 50 centmetros.
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ANEXOS
13-21 semanas - Acolher e questionar sobre as principais queixas do - Coombs indireto (se gestante
perodo fornecendo orientaes pertinentes; RH negativo, que dever ser
- Iniciar orientaes sobre aleitamento materno (em repetido cada 04 semanas);
todas prximas consultas) - Parcial de urina ou Urocultura
- Questionar sobre queixa urinria e fluxo vaginal (em (S/N);
todas as consultas); - Sorologia para toxo (se IGG
- Verificar altura uterina (AU) (em todas as prximas negativo)
consultas);
- Certificar-se dos resultados dos exames laborato-
riais
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26-28 semanas - Abordar sobre possveis intercorrncias como: (em - Sorologia para hepatite B;
todas as prximas consultas): Sinais de trabalho de - Sorologia para sfilis (VDRL);
parto e pr-termo; Pr-eclampsia;-ruptura prematura - Sorologia para HIV;
de membranas; - Sorologia para toxoplasmose
- Avaliar com cuidado ganho ponderal e riscos para (se IGG negativo);
desenvolver pr-eclampsia; - Glicemia de jejum ou TTG
- Verificar se a gestante esta realizando Coombs indi- (ver fluxograma)
reto, se for o caso; - Parcial de urina
- Abordar se a paciente compareceu ao planejamen- - Coombs indireto (se Rh nega-
to familiar agendado. tivo)
29-33 semanas - Verificar resultados dos exames solicitados na - Coombs indireto (se Rh
ltima consulta; negativo)
- Fazer exame especular para investigao de
leucorria e/ou avaliao tratamento anterior
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ANEXO 2:
PROTOCOLO DE MANEJO DA TOXOPLASMOSE NA GESTAO
A toxoplasmose causada pelo Toxoplasma gondii e adquire especial relevncia quando atinge a
gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. uma doena facilmente evitvel, sendo
importante discutir a profilaxia e a triagem de pessoas susceptveis, as manifestaes fetais e a indi-
cao do tratamento da gestante e do neonato. Dentre os agravos observa-se:
- Morte fetal
- Prematuridade
O risco de uma gestante adquirir uma infeco durante a gestao depende de trs fatores:
prevalncia do parasita na comunidade, contatos com fontes de infeco e o nmero de mulhe-
res grvidas suscetveis ao toxoplasma. Quando a gestante adquire mais precocemente a infeco
os quadros de comprometimento fetal so mais graves, porm quanto mais tardia a infeco mater-
na, maior a freqncia de transmisso para o feto. No primeiro trimestre a fetopatia ocorre em 14%
dos casos, no segundo em 29% e no terceiro em 59% dos casos. Portanto conclui-se que o risco
de transmisso aumenta progressivamente com o desenvolvimento da gravidez, enquanto que a gra-
vidade do comprometimento fetal se reduz.
Mulheres suscetveis toxoplasmose (apresentam na sorologia IgG negativa), devem ser orientadas
sobre a preveno da infeco e devem ser submetidas a investigao sorolgica durante a gestao.
DIAGNSTICO NA GESTAO
Na gestao somente a primo-infeco constitui um risco de transmisso vertical para o feto e esta
costuma ser sub-clnica ou assintomtica, s vezes com quadro clinico que pode ser confundido com
um quadro gripal, portanto a melhor forma de fazer o diagnstico atravs de exames laboratoriais.
QUADRO CLNICO
muito pouco especifico, podendo aparecer febre, adenomegalia, mal-estar, e na maioria das
vezes apresenta um quadro assintomtico ou sub-clnico.
EXAMES LABORATORIAIS:
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A presena de nveis elevados de anticorpos IgG especficos indica que a infeco ocorreu, mas
no distingue infeco recente de uma infeco adquirida h muito tempo (LESER, 2003). Como
auxiliar na determinao do tempo da infeco tem-se se utilizado a deteco de anticorpos IgM
especficos, sendo que, o resultado IgG positivo e IgM negativo indicam infeco prvia h pelo
menos seis meses. Entretanto a interpretao de resultado IgM positivo complicada pela persis-
tncia de anticorpos IgM por mais de 18 meses aps a infeco (anticorpos residuais), e pela falta
de especificidade dos testes comerciais levando a reaes falso-positivas (JONES; LOPEZ; WILSON,
2003; WILSON; MCAULEY, 1999). Desta forma, resultados de testes IgM positivo devem ser con-
firmados pelo teste de avidez para IgG.
A alta avidez indica uma doena antiga (superior a 4 meses); baixa avidez indica uma doena recente
(menos de 4 meses) e os valores intermedirios so inconclusivos. Portanto a interpretao do resul-
tado deve ser associada idade gestacional em que foi realizado o exame.
Deve-se alertar para o fato de que a baixa avidez de IgG pode manter-se, em alguns pacientes, por
um tempo maior (meses ou anos), o que diminui o seu valor como nico marcador da fase aguda da
infeco por T. gondii (SPALDING et al., 2003).
Resultados falsos positivos de IgM so, ocasionalmente, encontrados (devido ao fator reumatide
e auto-anticorpos IgM), sendo uma grande preocupao, pois expe o feto a um risco desnecess-
rio para o procedimento de diagnstico e tratamento. Por isso resultados de IgM positivos devem
ser interpretados cuidadosamente e confirmados em laboratrios de referncia ou por meio de tes-
tes especficos como o de avidez para IgG (JENUM; STRAYPETERSEN; GUNDERSEN, 1997) e perfil
sorolgico (reao de Sabin-Feldman, ELISA-IgM de captura, ELISA-IgA, ELISA-IgE e aglutinao dife-
rencial) (LIESENFELD et al., 2001).
Desta forma, a sorologia para toxoplasmose apresenta-se como uma das mais complexas, em con-
tnua evoluo, exigindo uma variedade de testes e grande experincia para a interpretao de seus
resultados.
Se os resultados indicam uma infeco materna aguda, o estabelecimento do envolvimento fetal torna-
se crtico, pois o tratamento profiltico da toxoplasmose com a associao de sulfadiazina e pirimeta-
mina capaz de diminuir a incidncia de seqelas a longo prazo nestas crianas (FOULON et al., 1999).
A investigao fetal deve ser feita atravs da associao dos seguintes mtodos:
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Obs: a teste de PCR ainda apresenta limitaes na sensibilidade e especificidade, portanto deve
ser interpretado com cautela. O bioensaio apresenta uma sensibilidade de 40 a 50% e especifici-
dade de 100%.
- Cordocentese: pode ser feito a partir da 16 semana de gestao e consiste na pesquisa do DNA
do toxoplasma no sangue do cordo umbilical, atravs do PCR, podendo ser complementado com
a pesquisa de IgM, hemograma fetal (plaquetopenia) e a inoculao em camundongos. Deve ser
avaliado o risco do procedimento.
CONDUTAS
B Se criana nascer com sinais e sintomas sugestivos de toxoplasmose congnita, esta no pode
ser descartada devido possibilidade de re-infeco ou reagudizao.
GESTANTES SUSCETVEIS
OBS: Mulheres no devem engravidar at seis meses aps soroconverso (parasitemia de cerca de
3 meses).
A notificao obrigatria
B Instituir tratamento
D Avaliao oftalmolgica
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MEDIDAS PREVENTIVAS
- Cuidado na manipulao de terra - usar luvas ou lavar bem as mos aps manipular a terra;
- Limpeza DIRIA das caixas sanitrias dos gatos gestantes no devem realizar esta tarefa;
2 - Medidas de preveno da infeco por cistos presentes nas carnes ou por taquizotos:
- Ingerir embutidos frescais bem cozidos ou salgados (2,5% de sal por 48 h);
- Lavar as mos e a superfcie de preparao (tbuas e facas), aps manusear carnes cruas.
- Gatos no domiclio
- Manuseio freqente de carne crua sem medida de proteo, como uso de luvas (profissionais de
aougue, frigorficos, restaurantes em geral).
- Condies precrias de higiene pessoal e ambiental (presena de moscas, baratas, ratos no domi-
cilio e imediaes)
- Manipulao da terra
A presena de um ou mais fatores de risco, associada ao baixo grau de entendimento das orienta-
es para a preveno primria e/ou a no viabilidade das mudanas necessrias para proteo,
caracteriza Alto risco para toxoplasmose.
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TRATAMENTO
* Se comprovada a infeco aguda materna deve-se instituir o tratamento trplice materno a partir
da 18 semana de gestao
- Pirimetamina - dose de ataque: 100 mg/dia, primeiros dois dias (02 comp. de 12/12 horas) V.O,
dose de manuteno: 50 mg/dia, 02 comp. em dose nica diria V.O
O acido folnico associado ao uso da pirimetamina, por ser esta um antiflico. Deve ser adminis-
trado at uma semana aps o uso da pirimetamina.
Quatro semanas antes da data provvel do parto desaconselhvel o uso de sulfadizina, pelo risco
de desenvolver Kernicterus ao atingir a circulao fetal. Substituir pelo uso da espiramicina, apenas.
Fazer controle hematolgico mensal durante o uso da pirimetamina, para diagnosticar alteraes
como anemia, plaquetopenia, leucopenia ou pancitopenia. Na presena dessas alteraes deve-se
suspender, por um ms, o uso do esquema trplice e substituir por espiramicina.
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OBSERVAES:
- Investigar o caso e reavaliar a necessidade de continuar o tratamento.
- RNPT assintomtico com dvida no diagnstico materno = Espiramicina
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DURAO TRATAMENTO
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- O diagnstico da infeco pelo HIV no incio da gestao possibilita um melhor resultado com rela-
o ao controle da infeco materna e, conseqentemente, os melhores resultados de profilaxia
da transmisso vertical desse vrus. Por esse motivo, o teste anti-HIV dever ser oferecido a todas
as gestantes, independentemente de sua situao de risco para o HIV, to logo ela inicie seu pr-
natal. O teste anti-HIV, entretanto, dever ser sempre voluntrio e confidencial.
ACONSELHAMENTO
- A qualidade desse intercmbio promover, para o profissional de sade, maior ou menor recurso
preditor da possibilidade de haver (ou ter havido) no comportamento da mulher, ou de seu parcei-
ro, situaes de exposio ao risco de infeco pelo HIV e outras DST.
- Para a mulher, a qualidade desse intercmbio promover maior ou menor recurso para a percepo
de exposio ao risco de infeco pelo HIV e outras DST no presente, ou em pocas passadas.
- O processo de aconselhamento poder ser facilitado com a instituio de palestras e outros meios
de informao para as gestantes, e seus parceiros, na rotina dos servios de pr-natal, otimizan-
do o espao entre a espera e a consulta.
- Dentre os temas a serem abordados, pertinentes sade da me e de seu beb durante os pero-
dos de gestao, trabalho de pr-/parto e no ps-parto, estaro conseqentemente, as informa-
es relativas transmisso materno-infantil do HIV, sfilis e outras DST.
- Essa prtica informativa/ educativa far da abordagem desse tema, coisa natural e rotineira evi-
tando a banalidade da testagem anti-HIV, como ocorreu com o VDRL.
- Dentre os aspectos que podero ser introduzidos nesse momento, respeitando-se a linguagem e
a profundidade que dever ser dada para a populao de gestantes que se assiste, temos:
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- Esse espao possibilitar a gestante rever seu comportamento sexual (e de seu parceiro) no
momento atual ou pregresso, possibilitando sua reflexo sobre a possibilidade da aquisio do HIV,
sfilis e outras DST, e sobre a chance de evitar a transmisso para seu beb, contribuindo sobre-
maneira para sua adeso ao teste anti-HIV.
- Esse espao tem assim por finalidade, facilitar etapa posterior para a gestante e para o profissio-
nal de sade que far o aconselhamento pr-teste anti-HIV, e promover o envolvimento interdiscipli-
nar nos servios de pr-natal.
Explicar o que o teste anti-HIV; como ele feito; o que mede e quais so suas limitaes, expli-
cando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo;
Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para a me quanto para o beb,
reforando as chances de preveno da transmisso vertical;
importante lembrar que durante todo esse processo a gestante dever ser estimulada a expres-
sar seus sentimentos e dvidas com relao a todas essas informaes acima mencionadas.
- Nesta ocasio o profissional dever reforar e discutir com a gestante o significado do resultado
de seu teste e, qualquer que seja o resultado, reforar as informaes sobre modo de transmis-
so do HIV e outras DST, e sobre as medidas de preveno.
- O profissional dever ter em mente que esse resultado poder significar, que a mulher no est
infectada ou que foi infectada to recentemente que no houve tempo para seu organismo produ-
zir anticorpos em quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado.
- Nesses casos, a necessidade de um novo teste dever ser concluda pelo profissional, com base
nas informaes colhidas durante o processo de aconselhamento pr-teste, ou seja, as informaes
apontaro, ou no, a possibilidade da mulher se encontrar em perodo de janela imunolgica.
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- Sendo essa suspeita confirmada, o teste dever ser repetido transcorridos 3 (trs) meses, orien-
tando a mulher, e o parceiro, para o uso de preservativo (masculino ou feminino), em todas as rela-
es sexuais.
- O profissional dever se colocar disposio da gestante, tantas vezes quantas forem necess-
rias para prestar esclarecimentos e suporte psicolgico durante o intervalo de tempo que trans-
correr at a realizao da nova testagem.
- Esse resultado poder significar um falso positivo ou um verdadeiro positivo de uma infeco
recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes no esto ainda em quantidade suficiente para serem
detectveis pelo teste.
O profissional dever se colocar disposio da gestante, tantas vezes quantas forem necess-
rias, para prestar esclarecimentos e suporte psicolgico durante o intervalo de tempo que transcor-
rer at a realizao da nova testagem.
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**Sndrome
Linfoadenopatia ingui- Linfogranuloma ven- Encaminhar para o
Tumoral
nal reo centro de referncia
(Clamydia (CIDI)
trachomatis)
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3. CONDUTA DE ENFERMAGEM:
3.1. Orientaes de enfermagem;
3.2. Exames solicitados;
3.3. Encaminhamentos
OBS: Este roteiro compreende uma sistematizao para a consulta no pr-natal pelo enfermeiro e
no substitui o preenchimento da ficha obsttrica. Porm, na falta desta pode direcionar as anotaes
do atendimento.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
MOORE, K.L.; PERSAUD, T.V.N. Embriologia clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1994.
Disponvel em:http://ids-saude.uol.com.br/psf/medicina/tema7/texto106_diagnostico.asp>
Acesso em: 5 mar. 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia pr-natal. Braslia: MS, 2000. (Srie Normas e
Manuais Tcnicos).
BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de alto risco. 4.ed. Braslia: MS, 2000.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de Alto Risco. Braslia: MS, 2000. 164p.
PARAN. Secretaria de Estado da Sade. Normal o parto normal: pr- natal, parto e puerp-
rio. 3.ed. Curitiba: SESA.
BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de alto risco. 4.ed. Braslia: MS, 2000.
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