UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

Nombre: Benites Moscol Carlos Andrs

Ciclo: 9no - MEHUM

Dr: Jorge Espinoza Cuadros

Tema: Historia Clnica

2017 Piura
 I. ANAMNESIS

Hospital Jorge Retegui Delgado Anamnesis Directa

Fecha y Hora: viernes 28/04/2017, 9am Confiable

Cama: 15

1.- FILIACIN:

Nombres y Apellidos: Ocupacin: Abogado

G.G.R Fecha y Lugar de nacimiento: Ayabaca, 01/02/1987

Procedencia: Piura
Edad: 30 aos
Los Tallanes , block c -Piura
Sexo: Masculino
Persona Responsable: Esposa

Fecha de Ingreso: Jueves, 27/04/2017, 11am

Raza: Mestiza

Estado Civil: Casado

2.- PERFIL DEL PACIENTE:

Religin 2.1.-Datos biogrficos:

Paciente refiere haber tenido una familia funcional, una niez y

Grado de Instruccin
adolescencia con violencia familiar por parte de su padre , la
cual le genero un problema psicolgico.
 2.2.-Modo de vida actual:

- Hogar y familia: actualmente vive con su esposa y su hijo

- Condiciones de vivienda: material noble

- Situacin econmica: media

- Servicios: Bsico

- Recreacin y actividades sociales.

- Hbitos alimenticios: en su vida incluye, protenas (pescado, pollo),

carbohidratos (fideos, arroz, papa), vegetales.

- Niega hbitos nocivos.

3.- MOLESTIAS PRINCIPALES: Tumoracin en zona abdominal.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 5aos y medio

Forma de Comienzo: insidioso

Curso: Progresivo
Paciente refiere que 5 aos AI a hospitalizacin noto una pequea tumoracin en zona
umbilical de aproximadamente 1 c m x 1cm , la cual no le generaba molestia alguna y
no le tomo importancia, por lo cual no acudi a ningn medico y la cual iba
aumentando de tamao con el pasar de los aos
3 meses AI a hospitalizacin paciente acude por consultorio de medicina general ,
debido a que noto que la tumoracin antes mencionada haba aumentado de tamao (
2cm x 2cm en zona umbilical) , sin presentar otra sintomatologa , el medico preescribe
una serie de exmenes y una ecografa abdominal y hace interconsulta con medico
internsta
2 meses AI a hospitalizacin paciente acude a consultorio de medico internista , el cual
le diagnostica una hernia umbilical , y le programa para la intervencin quirrgica
posteriormente( programada para 28 /04/2017)
3 dias AI a hospitalizacin paciente presenta dolor abdominal en zona umbilical , tipo
punzada con una escala del dolor 5/10 la cual se irradiaba a fosas iliacas , no se
automedico
Paciente ingresa a servicio de hospitalizacin debido a tener ciruga programda para el
dia (28/04/2017
.

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: conservado Sed: conservada Deposiciones: conservada

Diuresis: conservada (1 o 2 veces al da) color Amarillo claro Peso: 90kg

Sueo: conservado

5.- ANTECENDENTES PATOLGICOS:

- Enfermedades anteriores y su tratamiento.: niega

- Hospitalizaciones previas: niega

- Intervenciones Quirrgicas: Niega

- Eliminacin de parsitos: niega

- Accidentes y secuelas: Accidente de transito (2012)

- Vacunaciones: completas

- Transfusiones: niega

- ltimo control oftalmolgico: hace 7 aos

- Alergia a medicamentos: niega

- Medicina de consume: niega.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Madre padece de Diabetes Mellitus tipo 2

7.- REVISIN POR APARATOS O SISTEMAS:

Gastrointestinal: Refiere leve dolor abdominal en zona umbilical debido a una

tumoracin de aproximadamente 2 cm x 2cm

EXAMEN FISICO

1.- SIGNOS VITALES:

T: 36.5C

FR: 18 x min

FC: 91 x min
PA: 130/80

PESO: 90KG aproximadamente

TALLA: 1.83 cm

ASPECTO GENERAL:

Paciente con edad aparente igual a la cronolgica. Lcido, orientada en espacio tiempo
persona, regular estado general, regular estado nutricional, aparente regular estado de
hidratacin, con llave triple va en mano izquierda. En actitud decbito dorsal activo,
colaboradora al examen.

Piel: elasticidad conservada, no ictrica, ni prpura, no ndulos.

Uas: lecho ungueal plido, cortas, consistencia dura. En las de los miembros
inferiores cortas de consistencia dura, sin estras, onicomicosis.

Sistema Piloso: en cuero cabelludo presenta: cabello de color negro con

presencia de algunas canas, ondulado, corto, de buena implantacin. No
tumoraciones.

TCSC: presenta no edemas, no celulitis.

Linfticos: No se encontraron adenomegalias a nivel de: occipitales,

retroauriculares, preauriculares, submandibulares, submentonianos, cervicales,
supraclaviculares, ni axilares.

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA

Crneo: normocfalo, simtrico y sin depresiones, erguida en lnea media, sin

tumoraciones, ni dolor a la palpacin.

Ojos: cejas de color negro, poco pobladas, buena implantacin. pestaas cortas
negras, bien implantadas en cantidad normal.

Prpados: simtricos, no presentan ptosis, ni edema, hendidura palpebral

conservada.

Esclertica: sin hemorragias, sin quemosis.

Conjuntivas: vascularizacin conservada, sin lesiones, sin petequias.

Crneas: convexa, sin cicatrices ni ulceraciones

 Pupilas: isocricas, reflejo fotomotor y consensual conservado.

Agudeza visual y campos visuales: no examinados

Fondo: no evaluado

Nariz: mediana, simtrica, sin aleteo nasal, fosas nasales pequeas. Sin presencia de
secreciones, hemorragias, perforacin de tabique, fosas nasales permeables y
olfaccin conservada.

Senos Paranasales: No puntos dolorosos.

Odos: implantacin normal de pabelln auricular, no se perciben secreciones en el

conducto auditivo externo, a la palpacin puntos dolorosos negativos.

Boca, garganta: No presenta halitosis, glndulas salivales normales, no presenta

masas, no presenta cianosis, ni queilosis.

Labios: simtricos, sin presencia de pigmentaciones.

Dientes: caries, falta de piezas dentarias.

Mucosa y encas: leve palidez, sin ulceracin, pigmentacin, tumefaccin,

supuracin, sangrado.

Lengua: normoglsica sin presencia de pigmentaciones, ni aftas.

CUELLO

Forma cilndrica y simtrica con movilidad normal, niega dolor, sin presencia de
cicatrices ni tumoraciones.

Tiroides: no se palpa glndula tiroides.

Trquea: centrada y movible.

Vasos: sin ingurgitacin yugular.

TORAX Y PULMONES:

INSPECICION: Trax de forma normal, patrn respiratorio Toraco-abdominal sin

presencia de lesiones

PALPACIN: trax indoloro a la palpacin, ampliacin conservada, vibraciones

vocales conservadas en ambos hemitrax, no presencia de frmitos.

AUSCULTACION: murmullo vesicular conservado en ambos hemitrax, sin

presencia de crepitantes .ni ruidos agregados
 PERCUSION: se percute sonoridad en ambos hemitrax
 CARDIOVASCULAR:

INSPECCION: No se observa choque de punta ni latidos asociados.

PALPACION: No se palpa choque de punta. No presencia de frmitos.

PERCUSION: Matidez cardiaca en reas normales (3, 4,5 espacio intercostal).

AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad. No se

auscultan soplos cardiacos.

ABDOMEN:

INSPECCION: Abdomen sin presencia de estras, no circulacin colateral, mov.

Peristlticos, presencia de tumoracin de aproximadamente 2cm x 2cm en
zona umbilical

AUSCULTACION: No presencia de soplos en Aorta abdominal. Ruidos

Hidroareos normales 23 x min, de buena intensidad y prolongados.

PERCUSION: presencia de matidez en ambos flancos, timpanismo en regin

peri umbilical, presenta matidez heptica conservada

o PALPACION:

o Palpacin: superficial: abdomen blando, depresible, dolor leve a la

palpacin en epigastrio, Mc Burney (-)

o Profunda: palpacin de borde heptico, punta de bazo no palpable, no

se palpan masas adicionales.

GENITO URINARIO: Puo percusin lumbar negativo en ambos lados, NO presenta

dolor en puntos renouretales.

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES.

HUESOS: Buena postura, Sin deformaciones, ni inflamacin. No presenta

fracturas no anormalidades congnitas.

MUSCULOS: Amplitud de movimiento completa, resistencia completa, sin

tumoraciones, no atrofia, no presenta dolor. Fuerza muscular 5/5

ARTICULACIONES: Sin atrofia, ni deformaciones, ausencia de inflamacin.

COLUMNA: Sin dolor al movimiento. Presencia de curvaturas fisiolgicas de la

columna normales, movimientos conservados.
 EXTREMIDADES: correctamente alineadas y simtricas (Sin edemas), tatuaje en
pierna derecha

SISTEMA NERVIOSO:

ESTADO DE CONCIENCIA: Orientado en espacio, tiempo y persona, lenguaje

coherente. LOTEP.

ACTITUD Y BIPEDESTACION: Actitud activa, Bipedestacin estable.

FUNCION MOTORA: Motilidad activa 5/5, Fuerza normal.

REFLEJOS SUPERFICIALES: Normales.

No presenta signos menngeos.

PARES CRANEALES:

I.- olfatorio: distingue olores por ambas fosas nasales, no presencia de alteracin.

II.-ptico: distingue colores, dificultad para ver de lejos.

III, IV, VI: oculomotores: pupilas isocricas, centradas, reflejos fotomotor (+),
movimientos oculares conservados.

V.-trigmino: no se observa desviacin del maxilar, abertura oral conservada.

VII.-Facial: presencia de surco naso geniano

VIII.-Rama vestibular: prueba de ndices (+)

IX.-Glosofarngeo: elevacin del velo del paladar y vula central.

XII.-Hipogloso: lengua central sin deformacin.

DATOS BSICOS:

Tumoracin en zona umbilical

Dolor Abdominal agudo

PROBLEMAS DE SALUD:

SD. Tumoral

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

Hernia umbilical
Hernia epigastrica
Obstruccin Intestinal
 Lipoma
Quiste sebaceo
Liposarcoma
Adenitis Mesentrica

Plan Diagnostico:

-Ecografa abdominal

-Riesgo Qx

Plan teraputico:

Pre-quirurgico:

-Npo

-Hidratacion NaCl al 9%

-Cirugia: Hernioplasta

Post-quirurgico:

-NaCl al 9%