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Repblica Bolivariana de Venezuela

Instituto Universitario de Tecnologa Readic Unir

Escuela de Enfermera

ESQUEMA DE PRESENTACION DE CASO CLINICO SELECCIONADO

1.- IDENTIFICACION DE PACIENTE/CLINICO

Nombre y Apellidos: KJ UV C/Identidad: 26.388.521

N de Historia: 334477 , Lugar y Fecha de Nacimiento: Maracaibo 14/02/1999

Edad: 18 Sexo: Femenino , Nacionalidad: Venezolana Estado Civil: Soltera

Grado de Instruccin: Bachiller , Ocupacin: Estudiante

Rol Familiar: Hija Direccin: Sector Amparo Av.31

2.- INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de Ingreso: 20/03/2017 Motivo de Admisin: Hemorragia gastrointestinal


inactiva

Diagnstico Inicial Dolor abdominal Diagnstico Definitivo: Forrest II

Valoracin Inicial (Hacer un resumen de la valoracin fsica realizada)

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Colabora en el interrogatorio.

3.- ANTECEDENTES DE SALUD

Personales: Fue diagnostica y tratada de hipotensin a los 15 aos.

Familiares: Padre de 50 aos, Diabtico.

Madre de 47 aos, Hipertensa.


4.- EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE/CLIENTE.

Resumen cronolgico de la evolucin clnica (Valoraciones realizadas a nivel de


consultas y el Dominio)

-El paciente al ser revalorado no mejora su cuadro clnico.

-Presento resangrado desde hace 9 das.

-Sigue presentando dolor abdominal.

-Desde hace 10 das ha presentado mareos.

-Presenta hematemesis repetidas desde hace 9 das.

Medidas diagnsticas y examen de laboratorios realizados (relacionados con


valores normales)

-Realizar cuadro de la siguiente manera:

Examen Resultado Valor normal Interpretacin

Endoscopia
Medidas diagnsticas y examen de laboratorio realizados (relacionados con valores
normales)

-Realizar cuadro de la siguiente manera:

Medicamento Mecanismo de Efectos Acciones de


(Nombre, Dosis, Vas de accin Secundarios Enfermera
administracin)
Omeprazol Su accin es anti lcera Estreimiento, Informar al
80mg ev rpido. pptica, anti secretor paciente acerca
gases, dolor de
gstrico, inhibidor de la del
bomba cabeza. procedimiento.
hidrogeniones/potasio.
Es conveniente Tomar va
Vasopresina A nivel intestinal induce monitorizar los perifrica.
EV, 20 UI en 100ml en aumento del tono y la balances
20min actividad peristltica, hidroelectrolticos de
disminucin del flujo los pacientes
sanguneo, asplcnico, sometidos a
pancretico, portal, tratamiento con
mesentrico, disminucin vasopresina.
de la presin portal y del
flujo de las varices
gastroesofgicas.
Heces grises o Colocar en
Hierro Aporta el hierro necesario posicin
negras.
Oral 15 mg para la sntesis de cmoda.
hemoglobina. til en
anemia por dficit de hierro.
PROPANOLOL El propranolol (y otros beta- Insomnio. Observar con
bloqueantes no selectivos) frecuencia al
reducen la presin en la vena Cansancio
20 mg/12 h muscular. paciente.
porta y el flujo de sangre de la
circulacin colateral
portosistmica y de la regin
esplnica. Por este motivo, el
propranolol se ha utilizado
para tratar la hipertensin
portal y para prevenir el
sangrado de las vrices
esofgicas.
5.- PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA

Los planes de atencin se elaboran siguiendo la sistematizacin que se presenta en


el cuadro que se anexa.

-Neurolgicamente: orientada en tiempo , espacio y persona colabora con el


interrogatorio.

-Piel: Deshidratada con palidez cutnea y temperatura corporal de 37.5.

-Ojos: Pupilar normoactivas a la luz.

-Odos: Buena implantacin del pabelln auricular.

-Fosas Nasales: Sin lesiones.

-Boca: Dentadura completa y labios hidratados.

-Cuello: Mvil sin adenopata.

-Corazn: Ruidos cardiacos presentes. Presin arterial 110/60 mmHg.

-Pulmones: A la auscultacin. FR 28 x min.

-Miembros superiores: Sin lesin, con va perifrica permeable en antebrazo izquierdo.

-Miembros inferiores: sin lesin.

6.- FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO MORBIDO:

-Definicin:

-Causas:

-Signos y Sntomas:

-Complicaciones:

-Prevencin:
7.- EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ESTABLECER LOS
DIAGNOSTICOS EN ENFERMERIA

Diagnstico de enfermera y causa que los relacionan:

Forrest II

Relacionado por: Hemorragia digestiva inactiva,

Manifestado por: vaso sanguneo

SISTEMATIZACION DE LOS PLANES EDUCATIVOS

NOMBRE DE LA CHARLA: Forrest II

Justificacin: El plan educativo se realiza por el alto nmero de pacientes que presentan forrest II

Poblacin: Este plan va dirigido a los padres y familiares de los pacientes con forrest II

Propsito: Concientizar a los padres y familiares sobre la importancia de los cuidados al paciente
con Forrest II

Objetivo General: Informar sobre la importancia del cumplimiento de los cuidados.

Nombre y Apellido: KJ UV N de Historia: 334477

Objetivo Terminal: Al finalizar la sesin educativa la usuaria y familiares obtendrn conocimientos sobre las medidas
teraputicas y cuidados del Forrest II.

Objetivos Estrategias Recursos Estrategias Fuentes


Especficos Contenidos Metodolgica Didcticos De documentale Observaciones
s evaluacin s

-Proporcionar -Concepto -Sesiones -Papel bond Encuestas Libros Se logr el


conocimientos -Lpiz
-Causa Educativas objetivo
y mtodos de -Marcadores
-Signos y
cuidados sntomas
sobre el -Complicaciones
Forrest II. -Prevencin
PLAN DE ACCIN

IDENTIFICACION DEL PACIENTE: KJ UV N DE HISTORIA: 334477

DIRECCION: Sector amparo Av. 31 TELEFONO: 0426-325 4808

INICIO DE IMPLEMENTACION DEL PLAN: FECHA DE FINALIZACION:

Diagnstico de Enfermera: Forrest II


Relacionado con: Manifestado por:
Objetivo:

ACTUACIONES DE
METAS ENFERMERA EVALUACION
(ACTIVIDADES (RESULTADOS)
REALIZADAS)

Fuente Informacin: Escuela de Enfermera LUZ.