PRUEBA 8.

CIRUGA TORCICA (TORACOTOMA)

Es la ciruga aplicada a la cavidad torcica. Su misin es la reparacin quirrgica

de los rganos situados en la cavidad torcica: el corazn, los pulmones, la
trquea, la pleura, el mediastino, la pared torcica, el esfago y el diafragma.

1. Enfermedades quirrgicas del trax

Las indicaciones quirrgicas de la ciruga torcica han disminuido mucho en la

actualidad al mejorar los tratamientos mdicos de las enfermedades respiratorias.
El cncer de pulmn sigue siendo, sin embargo, la indicacin por excelencia de
ciruga de exresis pulmonar. Puede requerir tratamiento quirrgico los siguientes
cuadros:

Obstruccin vas areas

altas
Pared torcica Traumatismos torxicos
Tumores parietales
Infecciones parietales
Cavidad pleural Neumotrax
Hemotrax
Empiema
Bronquios Cncer broncopulmonar
Bronquiectasias
Parnquima pulmonar Quiste hidatdico
Absceso pulmonar
Tuberculosis pulmonar
Mediastino Infecciones o mediastinitis
Tumores mediastino
Diafragma Rotura diafragma
Hernias del diafragma
Simptico dorsal Hiperhidrosis
2. Indicaciones ciruga torcica

1. TCNICAS DIAGNSTICAS DE LA CIRUGIA TORACICA

a. Biopsia de Daniels o de ganglios escalenos

b. Biopsia pleural
Por puncin aspiracin (PAAF)
Abierta o toracotoma
Videotoracoscopia (de eleccin)

c. Biopsia pulmonar (enfermedad pulmonar difusa y NPS )

PAAF por puncin aspiracin transparietal (NPS.)
Abierta
minitoracotomia exploradora
toracotomia standard exploradora
Cerrada o videotoracoscopia (EPD/ NPS )

d. Biopsia mediastinica (estadiaje del cncer broncopulmonar y en tumor

del mediastino)
PAAF por puncin aspiracin transparietal
mediastinoscopia
mediastinostomia anterior
videotoracoscopia

2. TCNICAS TERAPUTICAS CIRUGIA TORACICA

1. Ciruga de la pared torcica

Fijacin costal (fracturas costales y volet costal)

Reseccin pared costal (tumores seos costales)
Toracoplastia (empiemas evolucionados rebeldes al tratamiento
convencional)

2. Ciruga de la cavidad pleural

Biopsia pleural
Drenaje pleural cerrado
Drenaje pleural abierto
Abrasin pleural
1. Pleurodesis por drenaje pleural (qumica)
2. Pleurodesis quirrgica (qumica y fsica)
 Decorticacin pleural (empiema pleural crnico y hemotrax crnico)
1. Decorticacin por drenaje pleural (qumica con uroquinasa)
2. Decorticacin quirrgica
Pleurectomas (tumores pleurales y mesoteliomas)

3. Ciruga Pulmonar

Reseccin pulmonar (cncer de pulmn, bronquiectasias,

tuberculosis pulmonar)
o Atipica
o Tipica (segmentectoma, lobectoma, neumonectoma
Quistectomias y Qquistoperiquistectomias (quiste hidatdico)
Bullectomas y plicatura de bullas pulmonares (enfermedad
bullosa pulmonar)

4. Ciruga del Mediastino

Drenaje mediastnico (mediastinitis)

Reseccin tumores mediastnicos

5. Ciruga del Diafragma

Sutura diafragma o frenorrafias
Plastias diafragma

6. Ciruga cadena simptica (hiperhidrosis)

3. Estudio preoperatorio

Edad del paciente

La edad avanzada no constituye por s sola una contraindicacin quirrgica, pero

aumenta la probabilidad de complicaciones postoperatorias (por ejemplo, una
neumonectoma en una persona de menos de 60 aos tiene un riesgo de muerte
postoperatoria del 6%, mientras que en una persona de 80, el riesgo de muerte es
del 29%).

La poblacin espaola presenta un envejecimiento progresivo. En la actualidad,

casi el 10% de la poblacin tiene 70 o ms aos. Por otra parte, la expectativa de
vida de las personas de 70 aos es de 11 aos y la de las personas de 80, de 6.5
aos. Estos datos son tiles para valorar la probabilidad de supervivencia en caso
de curacin de la enfermedad por la que se indica la ciruga.

Evaluacin preoperatoria de la funcin pulmonar

Las operaciones torcicas tienen una gran repercusin negativa sobre la funcin
pulmonar. Por este motivo, la evaluacin de dicha funcin antes de la ciruga es
de importancia capital, no slo en enfermos con EPOC, sino en todos los que van
a ser operados, especialmente si tienen ms de 50 aos.

Existe una gran variedad de criterios y opiniones acerca de la evaluacin del

riesgo operatorio basada en la funcin pulmonar del paciente. En esta leccin se
ha tratado de presentar los criterios ms frecuentemente citados en la literatura.

Las pruebas de funcin pulmonar ms utilizadas son:

la gasometra arterial basal

la espirometra forzada
la valoracin de la difusin de CO
la prueba de consumo mximo de oxgeno con el ejercicio

La prediccin del FEV1 postoperatorio (antes de realizar una reseccin pulmonar)

se puede efectuar mediante gammagrafa pulmonar de perfusin con tecnecio
radiactivo. La captacin del tecnecio en cada pulmn depende de la perfusin del
mismo. Se puede calcular el porcentaje de la dosis total que capta cada pulmn y
de ese dato deducir el porcentaje que cada pulmn aporta al FEV1 del paciente.

Enfermedades asociadas. Aumentan el riesgo quirrgico:

Edad > 6O aos
Bronconeumopata crnica
Tabaquismo crnico
Cardiopata grave
Nefropata crnica
Alcoholismo/Drogadiccin
SIDA
Obesidad
Desnutricin
Diabetes

4. Preparacin preoperatoria

El propsito de la preparacin preoperatoria en el paciente sometido a ciruga

torcica es la reduccin de la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. La ciruga
torcica tiene mayor riesgo que la ciruga general por dos razones:
las complicaciones respiratorias postoperatorias son mayores; la mayora
de los pacientes tiene historia de tabaquismo lo que causa de cuatro a seis
veces aumento en la incidencia de complicaciones pulmonares.
como consecuencia de la ciruga torcica, la funcin pulmonar total puede
estar alterada, por reseccin de pulmn, trauma del pulmn, atelectasia y
edema.
Adems, el dolor asociado a la toracotoma es frecuentemente severo y produce
que los pacientes no respiren profundamente y no tosan en el postoperatorio; esto
puede producir retencin de secreciones y atelectasias y neumona.

Las complicaciones respiratorias como neumona y atelectasia ocurren en un 63%

de las operaciones torcicas o de abdomen superior, en comparacin con un 15 a
19% en ciruga del abdomen bajo y 1% en otro tipo de ciruga.

Mltiples tipos de intervenciones se han intentado para disminuir la

morbimortalidad postoperatoria asociada a la ciruga torcica. Afortunadamente,
las intervenciones preoperatorias para preparar al paciente han demostrado que
disminuyen la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias. Estas
intervenciones incluyen:

dejar de fumar
terapia broncodilatadora i/o corticoides
antibiticos,
fisioterapia respiratoria para eliminar secreciones bronquiales
ventilacin incentivada (Tri-flow)
educacin en la ventilacin postoperatoria.

5. Monitorizacin intraoperatoria

El mantenimiento de una adecuada oxigenacin y ventilacin es esencial en

anestesiologa y terapia intensiva. La vigilancia de la oxigenacin con oximetra de
pulso es vital; la tensin de oxgeno transcutneo, la oximetra en la arteria
pulmonar y la capnografa son importantes en la anestesia para ciruga del trax.

La presin arterial invasiva y la presin venosa central y, a veces, la

monitorizacin de la presin arterial pulmonar, con fraccin de eyeccin del
ventrculo derecho y la ecocardiografa transesofgica son tcnicas
frecuentemente usadas en anestesia.

6. Posicin del paciente

Los pacientes sometidos a ciruga torcica presentan muchos retos para el

anestesilogo. La posicin del paciente en la mesa de operaciones es de vital
importancia. La posicin decbito lateral es la ms comnmente usada en ciruga
de trax; deben de protegerse todos los puntos de contacto con la mesa para
prevenir lesin de nervios.
7. Ventilacin unilateral de un pulmn

La necesidad de mantener la inmovilidad del campo operatorio obliga a la

intubacin selectiva para excluir la ventilacin del pulmn operado. La indicacin
original de separacin de los pulmones, sin embargo, fue la prevencin de la
diseminacin de secreciones, de hemorragias y de infecciones de un pulmn a
otro. A pesar de ello el mantenimiento de una adecuada oxigenacin y ventilacin
es esencial en anestesiologa y terapia intensiva.

El uso de los tubos modernos de doble luz o los bloqueadores bronquiales

combinados con el broncoscopio de fibra ptica para ayudar a confirmar la
posicin del tubo han hecho que la separacin funcional de los dos pulmones sea
una tcnica no solo segura sino relativamente fcil para los anestesilogos.

8. Vas de abordaje ciruga torcica

1. ABIERTAS O TORACOTOMAS (figura 1)

Toracotoma posterolateral es la toracotoma estandard para la mayora

de las intervenciones de ciruga torcica general (5, 6, 7 y 8 espacio
intercostal)
Toracotoma axilar
Toracotoma anterior
Bilateral
Estereotoma, practicada en ciruga cardiaca y del mediastino
anterosuperior

2. CERRADAS O VIDEOTORACOSCOPIA (figura 2)

Es el acceso a la caja torcica a travs de pequeas incisiones en las que se

introduce el videotoracoscopio y tambin un instrumental especial adecuado. Se
visualizan y realizan las mismas intervenciones que en las tcnicas abiertas.

El material quirrgico es muy diferente al que se utiliza en las toraqcotomas

abiertas y consta de:

Trcares
Videotoracoscopio
Videocmara y monitor
Fuente de luz
Insuflador de CO2
Unidad electroquirrgica
Aspirador-irrigador
Instrumental quirrgico especializado
Ventajas de las tcnicas cerradas. Son las de eleccin
Incisiones torcicas ms pequeas
Incisiones ms estticas
Mejor visualizacin del campo operatorio
Menor hemorragia
El dolor postoperatorio es menor
Tiempo de hospitalizacin ms corto
Permiten la deambulacin precoz

Desventajas

Mayor dificultad tcnica

Muy dependiente de la tecnologa

En Espaa en la actualidad existen tres especialidades que tratan la ciruga del

trax:

Ciruga cardiaca: Ciruga cardiovascular

Ciruga del esfago: Ciruga del aparato digestivo
Ciruga torcica general: Ciruga torcica

La ciruga torcica general es en Espaa una especialidad dedicada al tratamiento

quirrgico de las enfermedades del pulmn, mediastino, pared torcica y
diafragma, pero en otros pases de la Unin Europea como Gran Bretaa y todos
los pases escandinavos, as como en Estados Unidos y Canad, la denominacin
de ciruga torcica se aplica tambin a la ciruga cardiaca. Existe en Espaa un
proyecto controvertido con el que se pretende fusionar las especialidades de
ciruga torcica y cardiaca para que se amolden mejor a la normativa europea de
libre circulacin de profesionales.