Libro Casos 2011 PDF

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LABORATORIO
Y ENFERMEDAD.
CASOS CLNICOS
DIRECTORES:
DRA. CONCEPCIN ALONSO CEREZO
DR. MIGUEL A. GARCA MONTES
I.S.B.N: 978-84-615-4307-6
Depsito legal: VA-779/2011
Ttulo: Laboratorio y enfermedad. Casos clnicos
Editor: Asociacin Espaola de Biopatologa Mdica
Maquetacin: AEBM
Imprime: Grcas Lafalpoo, S.A.
Copyright 2010
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publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLNICOS 3
ndice de casos clnicos

Digestivo
1. Encefalopata, signos cutneos y consumo de alcohol. Es todo lo que parece? ...................22
2. Hiponatremia dilucional en paciente con cirrosis heptica enlica avanzada ........................26
3. A propsito de un caso: enfermedad de Wilson. ......................................................................33
Endocrino
4. Panhipopituitarismo primario por hipoplasia adenohiposaria ..............................................40
5. Sndrome de hiperestimulacin ovrica y laboratorio .............................................................46
6. Nio con fallo de medro y pseudohipoaldosteronismo ............................................................53
7. Hipertensin secundaria a paranganglioma secretor de catecolaminas................................62
8. Resistencia a hormonas tiroideas ............................................................................................66
9. Enfermedad de Addison: la importancia de un diagnstico precoz.........................................72
10. Macroadenoma hiposario: hiperproduccin de GH y sndrome
acromeglico evolucionado ......................................................................................................77
Gentica
11. Sndrome blefaromosis-ptosis-epicanto inverso tipo1 ..........................................................86
12. Amiloidosis familiar relacionada con transtirretina ................................................................92
13. Neuropata hereditaria con predisposicin a la parlisis por presin.....................................98
14. Esterilidad masculina y brosis qustica ................................................................................103
15. Ectrodactilia: abordaje de dos casos clnicos.........................................................................110
16. Diagnstico prenatal y consejo gentico en el sndrome de Patau .......................................115
17. Sndrome de Wolf- Hirschhorn ...............................................................................................119
18. Sndrome del gen contiguo por sndrome de Kallman e ictiosis congnita ..........................123
19. Sndrome de Beckwith-Wiedemann con tolerancia disminuida a la glucosa .......................128
Hematologa
20. Sndrome de POEMS ...............................................................................................................137
21. Enfermedad de cadenas pesadas gamma, subclase IgG3 ....................................................145
22. Mieloma mltiple IgD en paciente mujer de 46 aos.............................................................152
23. Fracaso renal agudo en mieloma mltiple Bence Jones: nuevos tratamientos ...................157
24. Alteracin de la conducta, anemia y trombopenia en segundo trimestre de gestacin ......165
25. Anemia hemolitica como limitacin en la interpretacin clnica de la hemoglobina glicada.... 172
26. Linfohistiocitosis hemofagocitica ...........................................................................................176
Infecciosas
27. Neumona e insuciencia renal aguda en adulto con varicela ..............................................182
28. Sndrome de Lemierre: a propsito de un caso .....................................................................187
29. Otitis externa de evolucin crnica.........................................................................................192
30. Infeccin urinaria en paciente con insuciencia renal aguda................................................198
31. Meningococemia en un paciente coinfectado con virus de la hepatitis C
y virus de la inmunodeciencia humana ................................................................................204
32. Endocarditis protsica por Candida albicans .........................................................................211
33. Hallazgo de Balantidium coli en el sedimento urinario de un paciente con derivacin
urinaria de Bricker..................................................................................................................216
34. Paciente con malaria y rasgo drepanoctico ..........................................................................222
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35. Varn con dolor abdominal y ebre ........................................................................................228
36. Histoplasmosis diseminada y pancitopenia en paciente con sndrome de inmunode-
ciencia adquirida no documentado. ......................................................................................232
37. Microlaria en lquido cefalorraqudeo. .................................................................................238
38. Infeccin mixta de herida en pie diabtico y osteomielitis con participacin de Arcano-
bacterium haemolitycum: un microorganismo emergente ...................................................243
39. Meningitis meningoccica ......................................................................................................250
40. Monitorizacin del tratamiento de un proceso sptico mediante la determinacin de
endotoxina en sangre..............................................................................................................256
41. Rabdomiolisis por virus inuenza B con necrosis tubular aguda asociada ..........................261
Inmunologa
42. Enfermedad celiaca y patologas autoinmunes asociadas ...............................................................268
43. Dermatomiositis posible con anticuerpos anti Mi-2..........................................................................274
44. Manifestaciones hematolgicas del lupus eritematoso sistmico ..................................................280
45. Raynaud y debilidad muscular.............................................................................................................285
46. Angioedema adquirido. A propsito de un caso clnico .....................................................................291
47. Sndrome de Churg-Strauss................................................................................................................296
48. Glomerulonefritis secundaria a poliangetis microscpica en un paciente peditrico...................303
49. Diferentes presentaciones clnicas de la inmunodeciencia comn variable ................................308
50. Rechazo agudo por anticuerpos anti-HLA-DQ en trasplante renal .................................................314
Miscelnea
51. Falsa pleocitosis en lquido cefalorraqudeo (LCR) en paciente a tratamiento ntratecal con
Citarabina liposomal ............................................................................................................................320
52. Sndrome de Boerhaave: empiema pleural protozoario ...................................................................327
53. Mordedura de serpiente cascabel.......................................................................................................334
54. Hiponatremia severa en paciente esquizofrnico..............................................................................338
55. Quilotrax secundario a intervencin quirrgica ...............................................................................343
56. Dcit de alfa-1 antitripsina con presentacin de clnica atpica .....................................................348
Nefrologa
57. Acidosis tubular distal tipo 1................................................................................................................356
58. Paciente con peritonitis eosinoflica ...................................................................................................363
59. Cristales de cistina en orina como primer hallazgo diagnstico en un caso de cistinuria ............367
60. Mujer de 85 aos con fracaso renal agudo.........................................................................................371
Neurologa
61. Enfermedad de McArdle (glucogenosis tipo v) ...........................................................................378
62. Sndrome de Horner secundario a neuroblastoma ....................................................................386
63. Encefalitis lmbica secundaria a cirrosis biliar primaria ...........................................................392
64. Estudio de marcadores de demencia tras descartar accidente isqumico transitorio (AIT)....397
65. Meningitis qumica .......................................................................................................................404
66. Sndrome de Guillain-Barr ........................................................................................................408
67. Carcinomatosis leptomenngea derivada de cncer gstrico: estudio del LCR. .......................414
Oncologa
68. Pseudomixoma peritoneal secundario a neoplasia mucinosa de apndice ..........................419
69. Germinoma intracraneal en regin pineal en un nio de 6 aos ..........................................428
70. Paraganglioma carotdeo........................................................................................................433
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71. Fallo heptico fulminante por metstasis heptica inducido por paracetamol ....................439
72. Polineuropata periferica en paciente con carcinoma de pulmn de clulas pequeas
asociado a anticuerpo antineuronal anti-HU .........................................................................444
Pediatra
73. Raquitismo vitamina D dependiente o tipo I ..........................................................................452
74. Ferritina muy elevada en una nia de 5 meses......................................................................457
75. Dcit de metilacetoacetato tiolasa .......................................................................................462
76. Complicacin en el diagnstico de una porria eritropoytica congnita .............................468
77. Hipocalcemia infantil severa por pseudohipoparatiroidismo ................................................474
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ndice de Autores
Afonso Medina, M del Pino.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn.
Las Palmas de Gran Canaria.
Agarrado Roldn, Andrea.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Aguadero Acera, Vicente.- Licenciado en Biologa. Residente de cuarto ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital de Mrida. Mrida (Badajoz).
Aguayo Gredilla, Francisco Javier.- Licenciado en Medicina. Jefe de Seccin. Servicio
de Laboratorio de 24 horas. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya).
Aguilar Bentez, Jos Miguel.- Licenciado en Biologa. Facultativo Especialista en
Anlisis Clnicos. Laboratorio. Hospital Alta Resolucin Alcal la Real. Alcal la Real
(Jan).
Agull Re, Vanesa.- Licenciada en farmacia. Residente de primer ao. Servicio Anli-
sis Clnicos. Hospital General Universitario de Elche. Elche, Alicante.
Alarcn Torres, Inmaculada.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Medicina. Faculta-
tivo Adjunto. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
Negrn. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.
Alcaide Martn, M Jos.- Licenciada en Medicina. Facultativo especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Alonso Cerezo, Concepcin.- Doctora en Medicina y Ciruga. Facultativo Especialista
de rea. Gentica Clnica. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de La
Princesa. Madrid.
lvarez Rios, Ana.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio Bioqu-
mica Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
lvarez Vzquez, Carlos.- Doctor en Medicina y Ciruga. Facultativo Adjunto de Bioqu-
mica. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Andrade Lodeiro, Fernando.- Licenciado en Qumica Analtica. Doctor en Medicina.
Tcnico de Apoyo a la Investigacin del ISCIII. Laboratorio de Metabolismo. Hospital
de Cruces. Baracaldo.
Aparicio Casans, Teresa.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Aparicio Hernndez, Beln.- Doctora en Medicina y Ciruga. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Anlisis Clnicos/Bioqumica Clnica. Complejo Asistencial Sala-
manca. Salamanca.
Arza Ruesga, Arantza.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio de
Bioqumica. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya.
6
Ascorbe Salcedo, M Paz.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea.

Anlisis Clnicos. rea de Diagnstico biomdico. Hospital San Pedro. Logroo.
Asensio Daz, Mara ngeles.- Licenciada en Bioqumica. Residente de primer ao.
Servicio de Bioqumica y Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Asinari, Cecilia.- Licenciada en Medicina. Residente de primer ao en Bioqumi-
ca Clnica. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Clnico Universitario Lozano
Blesa. Zaragoza.
Avils Plaza, Francisco.- Doctor en Biologa. Especialista en Anlisis Clnicos. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Baena Ferrer, Irene M.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital de Mrida. Mrida (Badajoz).
Bailn Garca, M ngeles.- Licenciada en Medicina. Directora General UGC y Jefa de
Seccin Anlisis Clnicos. Unidad de Gestin Clnica de Laboratorios Clnicos. Hospital
Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
Bancalero Flores, Jos Luis.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Miguel Servet . Zaragoza.
Bayn de Miguel, C.- Licenciada en Farmacia.Adjunto del Servicio de Bioqumica Clni-
ca. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Belda Gas, Sofa.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio Micro-
biologa. Hospital General Universitario de Elche. Elche, Alicante.
Bentez Bentez, Diego.- Licenciado en Farmacia. Facultativo especialista de de-
partamento. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Vega Baja de Orihuela. Ori-
huela. Alicante.
Bocharn Ocaa, Sonia.- Licenciada en Farmacia. Facultativo especialista de rea.
Bocos Terraz, Pilar.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Servicio
de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Boundi, Zineb.- Licenciada en Farmacia. Residente de primer ao. Servicio de Anli-
sis Clnicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Buces Gonzlez, Elena.- Licenciada en Farmacia. Facultativo especialista de rea. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Buo Soto, Antonio.- Licenciado en Medicina. Jefe de Seccin. Servicio de Anlisis Cl-
nicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Bustillo Herrera-Sotolongo, Loreta.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista
de Anlisis Clnicos. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario 12 de Oc-
tubre. Madrid.
Cabezas Martnez, ngeles.- Licenciada en Farmacia. Facultativa Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
7
Calero Ruiz, M Mercedes.- Licenciada en Medicina. Especialista en Anlisis Clnicos.
Unidad de Gestin Clnica de Laboratorios Clnicos. Hospital Universitario Puerta del
Mar. Cdiz.
Calle Luna, Juan Gabriel.- Licenciado en Farmacia. Facultativo Especialista de Anli-
sis Clnicos. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
Murcia.
Calvo Martn, M Teresa.- Licenciada en Medicina y Ciruga. Doctora en Medicina. Jefe
de Seccin de Gentica Clnica. Servicio de Bioqumica Clnica. H.U. Miguel Servet.
Zaragoza.
Caizares Hernndez, Francisco.- Doctor en Ciencias Qumicas. Facultativo Especia-
lista de rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Carrasco Fernndez, Cristina.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo ao.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
Carrasco Salas, Pilar.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Carretero Gmez, Julin F.- Licenciado en Qumica. Facultativo Especialista de rea.
Bioqumica Clnica. Servicio de Bioqumica y Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la
Salud. Toledo.
Casado Valentinetti, Eva M.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea.
Bioqumica Clnica. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de Altagracia de
Manzanares. Manzanares (Ciudad Real).
Castillo Prez, Carlos.- Licenciado en Bioqumica. Residente de primer ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Colino Galin, Beln.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Servi-
cio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
Condori Arenas, Myrna Hilda.- Licenciada en Medicina. Residente de segundo ao.
Servicio de Laboratorio. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid.
Contreras Navarro, Laura.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio
de Bioqumica y Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Cosmen Snchez, Ana.- Licenciada en Farmacia. Facultativo especialista de rea. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos. Hospital Santa Brbara. Puertollano (Ciudad Real).
Crettaz, Julien S.- Doctor en Biologa. Residente de tercer ao en Anlisis clnicos.
rea de Diagnstico Biomdico. Hospital San Pedro. Logroo.
De la Cuesta Ibez, Luisa.- Licenciada en Farmacia. Adjunta del Servicio de Anlisis
Clnicos. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
De la Torre Bulnes, Juan F.- Licenciado en Qumica. Residente de tercer ao. Servicio
Del Rey Snchez, Jos Manuel.- Doctor en Biologa. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
8
Delgado Garca, Ana L.- Doctora en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Servicio
Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Delmiro Magdalena, Aitor.- Licenciado en Biologa y en Bioqumica. Especialista en
Bioqumica Clnica. Laboratorio de enfermedades raras, mitocondriales y neuromus-
culares. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Derdabi, Randa.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio de Bioqu-
mica clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Daz Muoz, Julio A.- Licenciado en Qumica. Residente de segundo ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Escanlar Montesern, Esther.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto ao. Ser-
vicio de Inmunologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Fatela Cantillo, Daniel.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista en Anlisis Clni-
cos. rea de Biotecnologa. Hospital Alto Guadalquivir. Andjar (Jan).
Fernndez Codejn, Olga.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio
de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Fernndez Pozuelo, Carmen.- Licenciada en Bioqumica. Residente de segundo ao.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital de Mrida. Mrida (Badajoz).
Fernndez Surez, Antonio.- Doctor en Biologa. Facultativo Especialista en Anlisis
Clnicos y en Inmunologa. rea de Biotecnologa. Hospital Alto Guadalquivir. Andjar
(Jan).
Fernndez Tagarro, Ernesto Jos.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Nefrologa. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno
Infantil. Las Palmas de Gran Canaria.
Ferreirs Martnez, Raquel.- Doctora en Qumica. Residente de segundo ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Fisac Herrero, Rosa Mara.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de
rea. Servicio de Hematologa y Hematoterapia. Complejo Hospitalario de Sego-
via. Segovia.
Fort Gallifa, Isabel.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Frau Socias, Cristina.- Licenciada en Medicina y Ciruga. Jefe de Servicio. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Santa Brbara. Puertollano (Ciudad Real).
Fulgencio Gonzlez, Adexe.- Licenciado en Medicina. Residente de segundo ao. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn. Las
Palmas de Gran Canaria.
Gabald Barrios, Xavier.- Licenciado en Farmacia. Residente de segundo ao. Servicio
Gadea Soler, Ana.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de Bio-
qumica Clnica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
9
Gallego Gragera, Toms.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Garca Agudo, Lidia.- Licenciada en Medicina. Facultativa Especialista de rea. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos. Unidad de Microbiologa. Hospital Virgen de Altagracia.
Manzanares (Ciudad Real).
Garca Cano, Ana Mara.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo ao. Servicio
de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Garca de Burgos, Marta.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
Garca de Vicua Melendez, Amaia.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Bioqumica. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya.
Garca del Castillo Prez de Madrid, Carmen.- Licenciada en Qumica. Facultativo Es-
pecialista de rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de Altagracia de Man-
zanares. Manzanares (Ciudad Real).
Garca Martos, Pedro.- Doctor en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Profesor
Asociado de Microbiologa. Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Puerta
del Mar. Cdiz.
Garca Saborido, Carmen.- Licenciada en Medicina. Residente de tercer ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Garca Villanova Ruiz, Javier.- Doctor en Ciencias Qumicas. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
Garca-Consuegra Galiana, Ins.- Licenciada en Bioqumica. Tcnico Superior de Uni-
dad de Protemica. Instituto de Investigacin Biomdica. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid.
Garn Fernndez, Nagore.- Licenciada en Biologa. Especialista en Bioqumica Clnica.
Servicio de Laboratorio Clnico. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada,
Madrid.
Gentili, Mara Patricia.- Bioqumica. Jefa de rea Inmunologa. Fares Taie Instituto de
Anlisis. Mar del Plata. Argentina.
Giadach Vargas, Cristian.- Licenciado en Medicina. Residente de primer ao. Medicina
Familiar y Comunitaria. Complejo Asistencial Salamanca. Salamanca.
Gmez de la Torre, Ricardo.- Doctor en Medicina. Adjunto del Servicio de Medicina
Interna. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Gmez Gaviro, Enrique.- Licenciado en Medicina. Residente de primero ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Gmez Pastor, Ana M.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Uni-
dad de Gentica Clnica. Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario Univer-
sitario de Albacete. Albacete.
10
Gmez Serranillos, Manuel.- Doctor en Farmacia. Jefe de Servicio de Bioqumica y

Anlisis Clnicos. Servicio de Bioqumica y Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Sa-
lud. Toledo.
Gmez-Serranillos Reus, Manuel.- Doctor en Farmacia. Jefe del Servicio de Anlisis
Clnicos. Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo.
Gonzlez Garca, Mara I.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Gonzlez Gonzlez, Carmen.- Licenciada en Medicina. Residente de tercer ao. Ser-
vicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Za-
ragoza.
Grande Armas, Jess.- Licenciado en Farmacia. Residente de segundo ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Guardiola Parera, Jordi.- Licenciado en Biologa. Unidad de Gestin Clnica de Genti-
ca, Reproduccin y Medicina Fetal. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Guerra Rodrguez, Rita.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Nefrologa. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil.
Las Palmas de Gran Canaria.
Guerri Cebollada, Luca M.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares. Manzana-
res (Ciudad Real).
Gutirrez Fernndez, Carmen.- Licenciada en Farmacia. Especialista en Bioqumica
Clnica. Unidad de Gestin Clnica de Gentica, Reproduccin y Medicina Fetal. Hos-
pital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Gutirrez Romero, Javier.- Licenciado en Farmacia. Especialista en Anlisis Clnicos.
Unidad de Gestin Clnica de Laboratorios Clnicos. Hospital Universitario Puerta del
Mar. Cdiz.
Hernndez lvarez, Mara.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo ao. Ser-
vicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Herrera del Rey, Teresa.- Doctora en Farmacia. Especialista en Anlisis Clnicos y Bio-
qumica Clnica. Servicio Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco.
Sevilla.
Huici Moreno, Mara J.- Doctora en Medicina. Residente. Servicio Bioqumica Clnica.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Illana Cmara, Francisco J.- Licenciado en Bioqumica. Residente de primer ao. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Inda Landaluce, Mercedes.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Inmunologa. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Izquierdo lvarez, Silvia.- Doctora en Ciencias Qumicas. Facultativo Especialista de
rea. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
11
Jan Reyes, Mara Teresa.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista en Radio-
diagnstico. rea de Biotecnologa. Hospital Alto Guadalquivir. Andjar (Jan).
Jard Baiges, Anna M.- Licenciada en Farmacia. Jefe de Servicio. Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Lage Medina, Sergio.- Licenciado en Qumica Analtica. Doctor en Qumica. Investi-
gador contratado de la Red Samid (ISCIII). Laboratorio de Metabolismo. Hospital de
Cruces. Baracaldo (Vizcaya).
Lamuo Snchez, David.- Licenciado en Qumica. Residente de cuarto ao. Servicio de
Bioqumica Clnica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Laserna Mendieta, Emilio J.- Doctor en Bioqumica. Residente de segundo ao. Servi-
cio Anlisis Clnicos y Bioqumica Clnica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Lasta, Maria E.- Bioqumica. Directora tcnica. Laboratorio de Anlisis Clnicos Dra.
Lasta. Mar del Plata (Argentina).
Lechuga Sancho, Alfonso.- Doctor en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Ser-
vicio de pediatra. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
Llorca Escun, Ismael L.- Licenciado en Medicina y Ciruga. Doctor en Medicina. Jefe
de servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Vega Baja de Orihuela. Orihuela (Alicante).
Llovet Lombarte, Mara I.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Lpez Azorn, Fernando.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Servi-
cio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Lpez Daz, Mara Carola.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Lpez Gmez, Victoria.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Lorenzo Lozano, Mara Carmen.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Santa Brbara. Puertollano (Ciudad
Real).
Lozano Arana, M Dolores.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Anlisis Clnicos. Unidad de Gestin Clnica de Gentica, Reproduccin y Medicina
Fetal. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Malo Yage, Marta.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto ao. Servicio de He-
matologa y Hemoterapia. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Marcos de la Iglesia, Vernica.- Licenciada en Ciencias Qumicas. Residente de tercer
ao. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Martn guila, Adys.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto ao de Anlisis
Clnicos. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor
Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
12
Martn Casanueva, Miguel ngel.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de

rea. Servicio de Bioqumica-Laboratorio de enfermedades raras, mitocondriales y
neuromusculares. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Martnez Conde, Laura.- Licenciada en Bioqumica. Residente de segundo ao. Servi-
cio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Martnez Laborde, Carlos.- Licenciado en Ciencias Qumicas. Residente de cuarto ao.
Servicio de Bioqumica y Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Martnez Mat, Mara.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Ser-
vicio de Bioqumica Clnica. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya).
Martnez Medina, Mari Carmen.- Licenciada en Medicina.- Facultativo Especialista de
rea. Servicio de Microbiologa. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Martnez Ruiz, Ana.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Martnez-Lage Snchez, Juan F.- Jefe de Servicio de Neurociruga. Servicio de Neuro-
ciruga. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Martos, Rafael.- Licenciado en Medicina. Residente de tercer ao de Hematologa y
Hemoterapia. Servicio de Hematologa. Hospital General de Segovia. Segovia.
Melero Valencia, Rosa.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Menacho Romn, Miriam.- Licenciada en Ciencias Qumicas. Residente de segundo
ao. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Menao Guillen, Sebastin.- Facultativo Especialista de rea. Servicio de Bioqumica
Clnica. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Mndez Chacn Rodrguez, Carla E.- Licenciada en Medicina. Residente de primer ao.
Servicio anlisis clnicos. Hospital General Universitario de Elche. Elche (Alicante).
Menndez Alonso, Eva.- Licenciada en Ciencias Qumicas. Residente de tercer ao.
Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Menndez Gonzlez, Esther.- Doctora en Biologa. Residente de tercer ao. Servicio de
Inmunologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Miramar Gallart, M Dolores.- Licenciada en Ciencias Qumicas. Doctora en Ciencias.
Facultativo Especialista de rea. Seccin de Gentica Clnica. Servicio de Bioqumica
Clnica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Moldenahuer Daz, Fernando.- Doctor en medicina. Jefe de seccin. Servicio de Medi-
cina Interna. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Molina Esteban, Laura.- Licenciada en Medicina. Especialista en Microbiologa. Servi-
cio de Laboratorio. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada (Madrid).
Molin Rivera, Juan Luis.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Ginecologa y Obstetricia. Unidad de Gestin Clnica de Gentica, Reproduccin y Me-
dicina Fetal. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
13
Montes Ares, Olga.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Unidad
de Inmunologa. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las
Palmas de Gran Canaria.
Montilla Lpez, Cinta.- Doctora en Medicina. Jefa de Servicio. Servicio de Laboratorio
Clnico. Seccin de Bioqumica. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos del
Condado (Sevilla).
Moreno Chulilla, Jos Antonio.- Facultativo Especialista de rea de Hematologa y
Hemoterapia. Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Clnico Universitario
Lozano Blesa. Zaragoza.
Moreno Martnez, Antonio.- Licenciado en Medicina. Jefe de Servicio de Anlisis Clni-
cos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Moreno Obregn, Fernando.- Licenciado en Medicina. Residente de segundo ao. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos y Bioqumica Clnica. Complejo Asistencial Salamanca. Sa-
lamanca.
Moyano Ayuso, Carmen.- Licenciada en Medicina. Especialista de rea. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
Muoz Boyero, Ana Cristina.- Licenciada en Ciencias Qumicas. Residente de segundo
ao. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Muoz Calero, Mara.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Ser-
vicio de Laboratorio Clnico. Seccin de Bioqumica. Hospital San Juan de Dios del
Aljarafe. Bormujos del Condado (Sevilla).
Naranjo Santana, Yurena.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn. Las Pal-
mas de Gran Canaria.
Navarro Casado, Laura.- Doctora en Medicina. Jefe de Servicio de Anlisis Clnicos.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.
Nieto-Sandoval Martn de la Sierra, Patricia.- Licenciada en Farmacia. Residen-
te de tercer ao. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital General de Ciudad Real.
Ciudad Real.
Nogueira Salgueiro, Patricia.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Doctor Negrin. Las Palmas de Gran
Canaria.
Noguera Moya, Obdulia V.- Licenciada en Medicina. Doctora en Medicina. Facultativo
Especialista de Departamento. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Vega Baja de
Orihuela. Orihuela (Alicante).
Nez Rodrguez, Javier.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Pediatra. Endocrinologa infantil. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya).
Ortega de Heredia, Mara Dolores.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
14
Palacios Espichan, Jorge.- Licenciado en Medicina. Residente de cuarto ao. Servicio

de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Palacios Gass, Mara.- Licenciada en Bioqumica. Residente. Servicio de Bioqumica
Clnica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Parra Pallars, Soledad.- Doctora en Farmacia. Jefa de Seccin de Bioqumica se-
miautomtica. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixa-
ca. Murcia.
Pastor Ruiz, Alea.- Licenciada en Ciencias Qumicas. Residente de tercer ao. Servicio
de Bioqumica Clnica. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya).
Prez Hernndez, Alberto.- Licenciado en Farmacia. Residente de segundo ao. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos. Hospital General de Segovia. Segovia.
Prez Lpez, Faustino.- Licenciado en Medicina. Doctor en medicina. Jefe de Servicio
de Ginecologa. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Prez Moreno, M del Mar Olga.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de
rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Prez Moya, Gema.- Licenciada en Medicina. Residente de segundo ao. Servicio Bio-
qumica Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Prez Prez, Ana Paola.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Prez Ruesca, Caricia.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo ao. Servicio
Prez Moreno, Mara.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Pic Plana, Ester.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao. Servicio de An-
lisis clnicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Pineda Tenor, Daniel.- Doctor en Biologa. Residente de tercer ao. Servicio de Anli-
sis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Poveda Glvez, M. Elena.- Licenciada en Ciencias Biolgicas. Residente de tercer ao.
Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Poyatos Martnez, Rafael.- Doctor en Ciencias Qumicas. Facultativo Especialista de
rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Clnico San Cecilio. Granada.
Puche Morenilla, Carmen Mara.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer ao.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Queizn, Jos A.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Servicio de
Hematologa. Hospital General de Segovia. Segovia.
Quintana Hidalgo, Luca L.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las
Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.
15
Quintanilla Mata, M Luisa.- Licenciada en Biologa. Facultativo Especialista de rea.
Unidad de Gentica Clnica. Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario Uni-
versitario de Albacete. Albacete.
Ramos Corral, Raquel.- Licenciada en Farmacia. Facultativa Especialista de rea. Ser-
vicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Rincn de Pablo, Laura.- Licenciada en Farmacia. Facultativa Especialista de rea.
Ripoll Sevillano, Eduardo.- Doctor en Medicina. Jefe de Servicio de Bioqumica Clnica.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Rivera Santos, Guadalupe.- Licenciada en Farmacia. Adjunta del Servicio de Anlisis
Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Rodelgo Jimnez, Laura.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea.
Servicio Anlisis Clnicos y Bioqumica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Rodrguez Escudero, Mara Jos.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de
rea. Servicio de Microbiologa. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Rodrguez Fraga, Olaia.- Licenciada en Farmacia. Residente de primer ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Rodrguez Gambarte, Juan D.- Licenciado en Medicina. Residente de tercer ao. Ser-
vicio de Hematologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Rodrguez Gonzlez, Teresa.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Medicina. Adjunto
del Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Ne-
grn. Las Palmas de Gran Canaria.
Rodrguez Manotas, Miguel.- Licenciado en Ciencias Qumicas y Doctor en Bioqumi-
ca. Facultativo Especialista de Departamento. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital
Vega Baja de Orihuela. Orihuela (Alicante).
Rodrguez Rigual, Mercedes.- Licenciada en Medicina y Ciruga. Doctora en Medi-
cina. Especialista en Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Miguel
Servet. Zaragoza.
Rodrguez Valle, Ana.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Sec-
cin de Gentica Clnica. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Miguel
Servet. Zaragoza.
Rodrguez Zaragoza, Neus.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto ao. Servicio
de Pediatra. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa.
Romero Casanova, Alberto.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Hematologa. Hospital General Universitario de Elche. Elche (Alicante).
Romero Aleta, Julia.- Licenciada en Medicina. Residente de Medicina. Servicio de Bio-
qumica Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Romero Noguera, Jos M.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de rea en
Laboratorio. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
16
Rosillo Coronado, Marta.- Doctora en Ciencias Qumicas. Residente de segundo ao.

Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Rubio Ollo, Izaskun.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Servi-
cio de Bioqumica. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya).
Ruiz Aguilar, Antonio L.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Ruiz Garca, Lidia.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de
Gran Canaria. Las Palmas.
Ruiz Gins, Juan A.- Licenciado en Ciencias Biolgicas. Licenciado en Medicina. Faculta-
tivo Especialista de rea. Servicio de Neurociruga. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Ruiz Gins, Miguel A.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de rea. Servi-
cio Anlisis Clnicos y Bioqumica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Senz Mateos, Luis.- Doctor en Biologa. Residente de segundo ao. Servicio de An-
lisis Clnicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Sez-Benito Godino, Ana.- Licenciada En Farmacia. Dra. En Medicina. Facultativo Es-
pecialista de rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Puerta del
Mar. Cdiz.
Salas Herrero, Ernesto.- Doctor en Biologa. Facultativo Especialista de rea. Servicio
de Laboratorio Clnico. Seccin de Bioqumica. Hospital San Juan de Dios del Aljara-
fe. Bormujos del Condado (Sevilla).
Samper Toscano, Manuel.- Licenciado en Ciencias Qumicas. Especialista en Bioqu-
mica. Unidad de Gestin Clnica de Laboratorios Clnicos. Hospital Universitario Puer-
ta del Mar. Cdiz.
Snchez Andjar, Beatriz.- Doctora en Farmacia. Unidad de Gestin Clnica de Genti-
ca, Reproduccin y Medicina Fetal. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Snchez Castan, Julin.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital de Mrida. Mrida (Badajoz).
Snchez Gonzlez, Mara Dolores.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Reumatologa. Complejo Asistencial Salamanca. Salamanca.
Snchez Prez, Ricard.- Doctor en Bioqumica. Residente de primer ao. Servicio de
Bioqumica Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Sancho Rodrguez, Natalia.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto ao. Servi-
cio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Santamara Gonzlez, Mara.- Licenciada en Biologa. Residente de segundo ao. Ser-
vicio de Bioqumica Clnica. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Santana Bentez, Jess.- Licenciado en Medicina. Residente de segundo ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn. Las Pal-
17
Serrano Cazorla, Matilde.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Sesea del Olmo, Germn.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Microbiologa. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Sicilia Bravo, Isabel.- Licenciada en Bioqumica. Residente de tercer ao. Servicio de
Anlisis Clnicos y Bioqumica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Tapia-Ruano Daz-Quetcuti, Concha.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista
de rea. Servicio de Bioqumica y Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Timn Zapata, Jess.- Licenciado en Biologa. Residente de segundo ao. Servicio
Anlisis Clnicos y Bioqumica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
To Figueras, Jordi.- Doctor en Ciencias Biolgicas. Especialista Snior. Servicio de
Bioqumica y Gentica Molecular. Hospital Clnico Universitario de Barcelona. Bar-
celona.
Toro Ruiz, Alberto.- Doctor en Biologa. Facultativo Especialista de rea. Unidad de
Inmunologa. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las Pal-
Tovar Zapata, Isabel.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Farmacia. Jefa de Sec-
cin de Laboratorio de Hormonas. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de la
Arrixaca. Murcia.
Tricas-Aizpn, Lourdes.- Doctora en Medicina. Adjunto del Servicio de Inmunologa.
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Unceta Suarez, Mara.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea. Ser-
vicio de Bioqumica. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya).
Varo Snchez, Gema M.- Licenciada en Ciencias Qumicas. Residente de tercer ao.
Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Albacete.
Velasco Pea, Fidel.- Licenciado en Ciencias Qumicas. Facultativo Especialista de
rea. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares.
Manzanares (Ciudad Real).
Vlchez Aguilera, Juan Antonio.- Residente de cuarto ao. Servicio de Anlisis Clni-
cos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Villalta Robles, Victoria.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo ao. Servicio
de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
Wood Garca, Eduardo.- Licenciado en Farmacia. Residente de primer ao. Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Doctor Negrin. Las Palmas de Gran Canaria.
Zopeque Garca, Nuria.- Licenciada en Ciencias Biolgicas. Residente de primer ao
en Bioqumica. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
18
Prlogo
Mlaga, noviembre de 2011
Querido compaero:
Con verdadera satisfaccin presentamos el tercer volumen de la coleccin La-

boratorio y enfermedad. Casos clnicos, formado como los anteriores por casos
reales enviados por profesionales del laboratorio clnico. Esta satisfaccin deriva de
la buena acogida que han tenido los dos volmenes anteriores y del gran nmero de
casos recibidos para este. El xito de esta actividad corresponde a cada uno de los
autores de los casos, a quienes agradecemos desde aqu su generosa colaboracin,
tanto en nuestro nombre, como directores de la obra, como en nombre de todos sus
lectores.
El inters de los profesionales del laboratorio por la clnica de los pacientes, segu-
ramente mayor en estos tiempos que el que despiertan entre nosotros los avances
de la tecnologa (medio utilsimo pero no nalidad de nuestro ejercicio) demuestra
nuestro papel asistencial, cuestionado en algunas instancias. El facultativo del labo-
ratorio clnico necesita saber cuanto pueda del paciente al que atiende, reejado en
la muestra que maneja pero que no se limita a ella. Su trabajo alcanzar la mxima
utilidad cuando sepa cmo encaja la informacin del paciente que obtiene en el la-
boratorio con el resto de datos demogrcos, clnicos, semiolgicos y evolutivos de
su proceso patolgico. Gracias a la implantacin de sistemas informticos de labo-
ratorio conectados con todos los programas de atencin a los pacientes a cualquier
nivel, el facultativo del laboratorio tiene cada vez mayor acceso a los datos de la
historia clnica, exploraciones, otras pruebas complementarias, intervenciones, tra-
tamientos e incidencias del paciente cuyo estudio est realizando. De esta manera,
su actuacin asistencial no se limita a emitir un informe a ciegas, sino que relaciona
los resultados obtenidos con el resto de los datos clnicos, alcanzando as la mxima
utilidad para el manejo de los pacientes. Este papel de eslabn integrado en la rela-
cin entre el paciente y las estructuras sanitarias es lo que despierta nuestro inters
por el conocimiento integral de casos como los que muestra esta coleccin.
Nos queda felicitar y agradecer una vez ms a los autores de los casos y animar a
todos a estudiar, escribir y enviar nuevos casos para el volumen de 2012.
En nombre de la AEBM, muchas gracias a todos.
Concepcin Alonso Cerezo Miguel Garca Montes
19
Digestivo
1. Encefalopata, signos cutneos y consumo de alcohol. Es todo

lo que parece?
2. Hiponatremia dilucional en paciente con cirrosis heptica enlica

avanzada.
3. A propsito de un caso: enfermedad de Wilson.

CASO 1 ENCEFALOPATA, SIGNOS
CUTNEOS Y CONSUMO DE
ALCOHOL. ES TODO LO QUE
PARECE?
Jess Santana Bentez; M del Pino Afonso Medina; Teresa Rodrguez Gonzlez;
Adys Martn Aguila.
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
1.- Introduccin
Los pacientes alcohlicos crnicos tienen un riesgo considerable de padecer ca-
rencias nutricionales, debidas en parte a una dieta pobre y a que el alcohol produce
alteraciones en el tracto gastrointestinal que a menudo intereren directamente con
la absorcin de nutrientes. El hgado juega un papel fundamental en la transfor-
macin y almacenamiento de muchos metabolitos entre los que se encuentran las
vitaminas, por lo que la destruccin grave de este rgano, que ocurre en los estadios
nales de la hepatopata alcohlica, se asocia con un dcit de los mismos. A con-
tinuacin describimos un caso de dcit de vitamina C en un paciente con cirrosis
heptica avanzada de origen enlico.
2.- Exposicin del caso

2.1.- Anamnesis y exploracin fsica
Paciente varn de 54 aos con antecedentes personales de cirrosis heptica (esta-
do Child-Pugh C) de origen enlico, con ingreso previo por encefalopata heptica
grado IV y varices esofgicas. Es remitido al servicio de urgencias de nuestro hospi-
tal por cuadro de embriaguez y distocia social.
En la exploracin fsica se aprecia un estado general de deterioro con ligera pa-
lidez, tinte ictrico con esclerticas amarillentas y signos de deshidratacin. Cons-
ciente, con una puntuacin de 11 en la escala de valoracin del coma de Glasgow
(GCS). En la auscultacin cardiopulmonar destacan algunos sibilantes en hemitrax
derecho. El abdomen es blando, depresible, con hepatomegalia y dolor a la palpa-
cin profunda en ancos y mesogastrio. En las extremidades inferiores se objetiva
frialdad cutnea, sin edemas, y llama la atencin la presencia de lesiones purpri-
cas sobreelevadas coincidiendo con los folculos pilosos. Presenta disartria, discur-
so incomprensible y apping.
En el hemograma al ingreso destaca una anemia macroctica, con plaquetopenia y se-
rie blanca dentro de valores de referencia. En las pruebas de coagulacin se objetiva un
ndice de Quick de 51.49% (70-160); con APTT: 44.59 seg. (22.538), tiempo de trombina:
22
27.12 seg. (1221), tiempo de reptilase: 23.76 (1322) y tiempo de protrombina: 17.35
seg. (914.4). En la bioqumica srica destaca una disociacin urea / creatinina; urea:
94 mg/dL (10-50) y creatinina: 0.66 mg/dL (0.6-1.2). In sodio: 128 mEq/L (135-145), in
potasio: 3.58 mEq/L (3.5-5.3) y cloruro: 86 mEq/L (98-107); osmolalidad plasmtica: 284
mOsm/Kg (275-295); amoniaco: 170.4 ug/dL (0-75); T4 libre: 0.76 ng/dL (0.93-1.7). El
etanol no fue detectable. En el urianlisis se detectan urobilingeno y bilirrubina au-
mentada. En la bioqumica de orina los resultados fueron: in sodio: 2 mEq/L, in
potasio: 48.39 mEq/L, cloruro: 6 mEq/L y osmolalidad: 762 mOsm/Kg (50-1200).
2.2.- A la vista de la historia clnica qu diagnstico diferencial
planteara?
En el contexto de una cirrosis heptica avanzada con encefalopata en paciente con
distocia social, las lesiones purpricas perifoliculares en extremidades inferiores
deben hacernos plantear los siguientes diagnsticos diferenciales:
Alteraciones hematolgicas: prpura trombocitopnica, coagulacin intravascular
diseminada, crioglobulinemia, macroaglobulinemia, neoplasias hematolgicas.
Efectos secundarios a la administracin de frmacos: anticoagulantes orales, an-
tiagregantes, antiinamatorios no esteroideos.
Alteraciones cutneas primarias como prpura solar, vasculitis, colagenopatas.
Procesos infecciosos generales (meningitis, encefalitis) o locales (foliculitis).
Dcits nutricionales: hipovitaminosis K y C (cido ascrbico).
2.3.- Qu exploraciones complementarias solicitara?
A la vista de los resultados obtenidos en urgencias, se ampla el estudio bioqumico s-
rico y el de coagulacin plasmtica. En el estudio bioqumico se incluyeron pruebas de
funcin heptica, perl lipdico, protenas totales, metabolismo fosfo-clcico, magnesio,
hierro y hormonas tiroideas. En el de coagulacin plasmtica: bringeno y dmero D.
Aunque las alteraciones analticas encontradas en este paciente son compatibles
con su patologa de base, la presencia adems de lesiones purpricas perifolicu-
lares llevaron a tener un alto grado de sospecha de un severo dcit de vitamina C
asociado, por lo que se solicit su determinacin.
Tcnicas de imagen: Tomografa axial computerizada (TAC) y radiografa de trax
sin hallazgos patolgicos destacables.
2.4.- Informe del laboratorio
En la ampliacin del estudio bioqumico se obtuvieron los siguientes resultados: bi-
lirrubina total: 6.6 mg/dL (0-1.2); bilirrubina directa: 4.11 mg/dL (0-0.3); bilirrubi-
na indirecta: 2.49 mg/dL (0.1-0.7); aspartato aminotransferasa (AST): 99 U/L (5-38);
alanina aminotransferasa (ALT): 42 U/L (5-41); gammaglutamil transferasa (GGT):
29 U/L (7-50); fosfatasa alcalina: 96 U/L (40-129); lactato deshidrogenasa: 338 U/L
(10-250); protenas totales: 5.2 g/dL (6.4-8.3); colesterol total: 65 mg/dL (120-200).
En el de coagulacin plasmtica: bringeno (Clauss): 198 mg/dL (150-450) y dmero
D: 3.9 ug/mL (0-0.5).
La determinacin de vitamina C con un resultado inferior a 0.1 mg/dL (0.4-2) ratic
la presuncin diagnstica.
23
2.5.- Cul sera el diagnstico denitivo?
Cirrosis heptica (estado Child-Pugh C (10)) de origen enlico, con severo dcit
de vitamina C.
2.6.- Evolucin
A pesar de que la instauracin del tratamiento fue rpida y a dosis plena ante la sos-
pecha clnica de hipovitaminosis C, al tratarse de un paciente con cirrosis alcohlica
en estadio muy avanzado, la evolucin fue trpida desarrollando un cuadro de fallo
multiorgnico que llev al xitus.
3.- Discusin: revisin actual del tema

El cido ascrbico o vitamina C es una vitamina hidrosoluble que es capaz de sinteti-
zar la mayor parte de animales y plantas, mientras que en el ser humano parece ser
decitaria una de las 4 enzimas necesarias para su sntesis. Su dcit produce una
de las enfermedades humanas, el escorbuto, de la que se tiene conocimiento desde
la antigedad, siendo descrita por primera vez en el papiro de Ebers (1550 AC).
El pool habitual de vitamina C se estima en unos 1500 mg y una ingesta de 60 mg/
da se considera suciente en adultos para mantenerlo, encontrndose fundamental-
mente en ctricos y vegetales. La clnica suele aparecer cuando este pool es inferior a
300 mg (tras 2-3 meses de dieta sin su aporte). Su absorcin es intestinal y los tejidos
ms ricos en humanos son los leucocitos, las glndulas suprarrenales y la hipsis.
Adems de la fatiga general, los signos y sntomas del dcit de vitamina C se re-
lacionan con su papel esencial en la sntesis de colgeno del tejido conectivo. El
defecto en su formacin produce una deplecin del colgeno pericapilar y un dcit
del soporte de la dermis que induce fragilidad de los vasos sanguneos, incapaces
de manejar los cambios hidrostticos, lo que conduce a los sntomas ms comunes
como equimosis, petequias y hemorragias perifoliculares.
El diagnstico de escorbuto generalmente se basa en los datos sugestivos que apor-
tan la anamnesis, la historia diettica y la resolucin rpida de signos y sntomas
tras el tratamiento mediante administracin de vitamina C.
La determinacin de vitamina C por parte del laboratorio de anlisis clnicos puede
no ser necesaria para el diagnstico, pero s til para conrmar casos complejos.
Una cifra en suero inferior a 0.15 mg/dL es compatible con esta enfermedad.
Niveles bajos o indetectables de esta vitamina son bastante frecuentes entre adultos
hospitalizados, particularmente entre alcohlicos, ancianos y pacientes malnutri-
dos. Sin embargo, no existen datos que conrmen la prevalencia de dcits vita-
mnicos en pacientes de alto riesgo que ingresan en una UCI, ni su relacin con la
mortalidad intrahospitalaria.
La hipovitaminosis C se ve raramente en la actualidad, y no se la tiene en cuenta a
menudo en el diagnostico diferencial. Reconocer precozmente los dcits nutricio-
nales puede ser difcil, debido a que los sntomas son a menudo vagos e inespec-
cos, pudiendo mimetizar otros procesos. Es crucial identicar los signos y sntomas
clsicos asociados al dcit de vitamina C dado que puede ser mortal, pero fcil-
24
mente curable si se identica precozmente. El tratamiento consiste en suplementos

de vitamina C: 1-2 g/d durante 2-3 das, 500 mg/d los das 4-11, manteniendo una
dosis de 100 mg/d durante 1-3 meses.
En el caso que nos ocupa, el paciente presentaba un consumo crnico de alcohol
desde haca ms de 10 aos, siendo diagnosticado de cirrosis alcohlica desde 2006.
Tras aplicar la escala Child-Plugh con los datos exploratorios y analticos al ingreso,
queda claro que el estado de su cirrosis no se haba modicado (ascitis ausente;
bilirrubina total mayor de 3 mg/dL; tiempo de protrombina superior a 16 seg, ence-
falopata grado 3 -estupor, trastorno intenso del lenguaje, asterixis-) con una pun-
tuacin de al menos 10. La supervivencia de los pacientes en este estadio se estima
en un 35% a los 2 aos, siendo la causa ms frecuente de muerte el coma heptico
desencadenado habitualmente por una hemorragia de varices esofgicas.
La importante distocia social detectada agrav el estado basal del paciente, aa-
diendo factores de comorbilidad como la desnutricin y el dcit de vitaminas, entre
las que se detect el de vitamina C. Unos hallazgos exploratorios sugestivos del
dcit permitieron orientar la peticin de la determinacin adecuada para su conr-
macin. A pesar del correcto abordaje por parte del clnico, estos factores sumados
a la patologa basal del paciente, condujeron a una mala evolucin, impidiendo valo-
rar la efectividad del tratamiento instaurado de forma precoz.
4. - Bibliografa
Bacon BR. Cirrosis y sus complicaciones. En Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL,
Hauser SL, Longo DL, Jameson, JL, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina
Interna. 17 Ed. Madrid: Interamericana. McGraw-Hill; 2009:1971-80.
Dolberg OJ, Elis A, Lishner M. Scurvy in the 21st Century. Isr Med Assoc J 2010;12:
183-4
Holley AD, Osland E, Barnes J, Krishnan A, Fraser JF. Scurvy: historically a plague of
the sailor that remains a consideration in the modern intensive care unit. Intern
Med J. 2011;41(3):283-5.
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54:1403-6.
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Diagnostics. 4 Ed. Missouri, U.S.A. Elsevier Saunders. 2006:1075 164.
25
CASO 2 HIPONATREMIA DILUCIONAL
EN PACIENTE CON CIRROSIS
HEPTICA ENLICA
AVANZADA
Mara Muoz Calero; Ernesto Salas Herrero; Cinta Montilla Lpez.
Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos del Condado (Sevilla)
1. Introduccin
La hiponatremia es un trastorno hidroelectrlitico que encontramos de forma
frecuente en el laboratorio clnico. Este hallazgo, adems de asociarse a deter-
minadas enfermedades, puede por si slo producir un dao significativo. La hi-
ponatremia se define como una concentracin plasmtica de sodio inferior a 136
mEq/L. En nuestro laboratorio niveles de sodio menores a 120 mEq/L generan
la puesta en marcha del protocolo de comunicacin de este resultado crtico al
facultativo responsable del paciente.
En el momento del diagnstico es fundamental considerar si se trata de una hi-
ponatremia crnica o aguda, pues de ello dependern los aspectos diagnsticos y
teraputicos. Normalmente la hiponatremia crnica puede cursar de manera asin-
tomtica o con sintomatologa inespecca, por lo que hay que tener un alto grado
de sospecha para su diagnstico y requiere una conrmacin mediante determina-
ciones analticas. Por ello, en la mayora de los casos es un hallazgo casual en un
examen rutinario. Respecto a la hiponatremia aguda generalmente se observa en
pacientes hospitalizados.
La hiponatremia severa es una complicacin frecuente en la cirrosis heptica que
podemos encontrar tanto en pacientes hospitalizados como en las consultas ex-
trahospitalarias. Adems es responsable de una morbilidad signicativa y su pre-
sencia se asocia a mal pronstico en pacientes con cirrosis heptica avanzada, es-
pecialmente si va asociada a un deterioro de la funcin renal.
La hiponatremia dilucional se dene como la concentracin srica de sodio menor
de 130 mEq/L en pacientes con cirrosis y ascitis que no se encuentran deshidrata-
dos. Esta hiponatremia es debida una disminucin de la excrecin de agua libre a
nivel renal secundaria a una disfuncin circulatoria progresiva caracterstica de la
cirrosis. Como consecuencia se produce una retencin del agua corporal total que
conlleva a la dilucin de los solutos corporales normales. Se considera hiponatremia
grave cuando los valores de sodio son menores de 125 mEq/L.
26
2. Exposicin del caso

Presentamos el caso de un varn de 57 aos de edad que en una analtica rutinaria
previa a su revisin en la consulta de Digestivo para el seguimiento de la cirrosis
maniesta los siguientes resultados analticos (tabla 1):
Tabla 1. Bioqumica.
Valores de
Parmetro Valor Unidades
Referencia
Glucosa 85 65 115 mg/dL
Urea 37 10 50 mg/dL
Creatinina 1,12 0,80 - 1,30 mg/dL
Sodio 118 135 150 mEq/L
Potasio 6,1 3,50 - 5,50 mEq/L
Protenas Totales 5,7 6,0 8,0 g/dL
Albmina 2,3 3,50 - 5,50 g/dL
Calcio 7,8 8,50 - 10,10 mg/dL
Bilirrubina Total 6,6 0,00 - 1,00 mg/dL
Bilirrubina Directa 4,01 0,00 - 0,30 mg/dL
GPT 25 10 50 UI/L
LDH 193 125 220 UI/L
Colesterol Total 54 100 200 mg/dL
Colesterol HDL 26 40 45 mg/dL
Triglicridos 41 50 160 mg/dL
Filtrado Glomerular 67 >90 mL/min/1,73 m
Todos los resultados obtenidos eran concordantes con analticas previas excepto
la natremia (Sodio srico 118 mEq/mL). El paciente tena una analtica realizada 3
meses antes con resultado de sodio de 124 mEq/dL. Tras comprobar tcnicamente
este resultado se decide contactar con su mdico para comentarle este resultado
crtico.
2.1.Antecedentes personales
Sobrepeso
Fumador (1 paquete/da)
Bebedor excesivo regular hasta hace 3 aos
Hipertensin en tratamiento con beta-bloqueantes
Cirrosis heptica diagnosticada a raz de un ingreso hace 3 aos por hemorragia
digestiva alta (HDA) por ulcus en el antro. La cirrosis se encuentra en estadio C-II
de Child-Pugh, con los siguientes eventos:
27
- Hipertensin portal
- Descompensacin icterotrpica con reciente ingreso con adecuada respuesta
inicial a diurticos
- Encefalopata grado II actualmente corregida y en estado de encefalopata
subclnica
2.2. A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial

planteara?
Ante una hiponatremia severa, una vez conrmada, ser suciente con una buena
anamnesis del paciente. Analticamente se deberan determinar iones y osmolari-
dad tanto en sangre como en orina, adems de pruebas de funcin renal. En algunos
casos podr ser necesario determinar triglicridos y protenas totales para excluir
otras causas de hiponatremia (pseudohiponatremia). En este caso se descartara la
pseudohiponatremia, ya que el paciente tiene concentraciones bajas de protenas
totales y de triglicridos.
Dada la historia clnica del paciente nos plantearamos un diagnstico diferencial en-
tre una Hiponatremia verdadera o una Hiponatremia dilucional. La hiponatremia
verdadera aparece en pacientes que han perdido un exceso de lquido extracelular a
consecuencia de un tratamiento diurtico demasiado intenso y ocurre en ausencia
de ascitis y edema junto a signos de deshidratacin. La hiponatremia dilucional en
cambio es consecuencia de una retencin excesiva de agua libre de solutos, que
origina un incremento del lquido extracelular.
2.3. Cul sera el diagnstico denitivo?

En este caso el paciente presentaba ascitis generalizada y no presentaba signos de
deshidratacin. El diagnstico nal que se recoge en la historia clnica es Hipona-
tremia dilucional severa (lquido extracelular alto, volumen plasmtico estimado
bajo) en paciente con cirrosis heptica enlica avanzada.
2.4. Qu exploraciones complementarias solicitara?

Para completar el diagnstico diferencial de la hiponatremia sera til la cuantica-
cin de Sodio y Creatinina en orina y la Osmolaridad plasmtica y urinaria.
Estas determinaciones se realizaron durante el ingreso del paciente y conrmaron
el diagnstico de sospecha. Se encontraron niveles altos de Sodio en orina y la os-
molaridad urinaria era ms elevada que la plasmtica.
2.5. Evolucin del caso

Ante estos resultados crticos se cit al paciente esa misma tarde en Urgencias de
nuestro hospital. En la exploracin fsica se encuentra al paciente con buen estado
general, consciente y orientado, bien hidratado y con ictericia en piel y mucosas. No
se observan edemas ni signos de trombosis. Se le realiza una nueva analtica donde
se conrma la hiponatremia severa (Sodio srico 116 mEq/mL).
Dada la estabilidad clnica se decide citar al paciente de manera preferente a
la consulta de Digestivo a las 48 horas para su valoracin. Tras esta revisin se
28
constat por ecografa un marcado empeoramiento con respecto a la ecografa

previa; se observ descompensacin hidrpica que se manifiest como ascitis
importante generalizada.
Teniendo en cuenta la evolucin clnica del paciente, con un deterioro progresivo
importante de la funcin heptica pese a la abstinencia alcohlica, y debido a la baja
respuesta al tratamiento farmacolgico, se le remite al hospital de referencia para
ser valorado en la Unidad de Transplante Heptico.
Al da siguiente el paciente vuelve a urgencias de nuestro hospital con un claro
empeoramiento clnico en las ltimas 24 horas, con astenia intensa, bradip-
siquia y alteraciones en el equilibrio. Se le realiza una nueva analtica con los
siguientes resultados:
Tabla 2. Bioqumica.
Valores de
Parmetro Valor Unidades
Referencia
Glucosa 99 65 115 mg/dL
Urea 44 10 50 mg/dL
Creatinina 1,07 0,80 - 1,30 mg/dL
Sodio 103 135 150 mEq/L
Potasio 5,9 3,50 - 5,50 mEq/L
Protenas Totales 6 68 g/dL
Albmina 2,4 3,50 - 5,50 g/dL
Bilirrubina Total 8 0,00 - 1,00 mg/dL
Bilirrubina Directa 5 0,00 - 0,30 mg/dL
GPT 38 10 50 UI/L
GGT 31 5 55 UI/L
LDH 227 125 220 UI/L
Filtrado Glomerular 71 >90 mL/min/1,73 m
Tras recibir estos resultados y dada la situacin clnica del paciente se decide su
ingreso en el hospital. Finalmente el paciente falleci a los 4 das. Durante el ingreso
el paciente mantuvo niveles de hiponatremia severa (valores de sodio srico entre
102 y 105 mEq/L).
29
Figura 1. Evolucin de la hiponatremia dilucional en paciente con cirrosis y ascitis.
En esta grca se recoge la evolucin del sodio srico del paciente. La hiponatremia
grave (2) que diere respecto a analticas previas (1), realizada 3 meses antes) puso en
marcha la comunicacin urgente de este valor crtico al mdico solicitante. Esa misma
tarde el valor de sodio srico se conrm en el Servicio de Urgencias del Hospital. Como
puede observarse a las 72 horas (3) se produce un descenso brusco de los niveles de
sodio srico cuando el paciente vuelve al Servicio de Urgencias del Hospital por un claro
empeoramiento clnico de su patologa. Estas bajadas abruptas de sodio se asocian a
mal pronstico. Durante su ingreso y hasta su fallecimiento el paciente mantuvo niveles
de hiponatremia severa.
3. Discusin del caso: revisin actual del tema

Los pacientes con cirrosis y ascitis tienen un riesgo de desarrollar hiponatremia
dilucional de un 14% a un ao y del 37% a 5 aos. Los valores bajos de sodio srico
en los pacientes cirrticos se asocian desde hace tiempo con un mal pronstico. La
hiponatremia dilucional adems predice la mortalidad en los pacientes con cirrosis
y ascitis en lista de espera para trasplante heptico y se postula como factor predic-
tivo independiente de supervivencia a corto y largo plazo.
3.1. Evolucin de la ascitis en pacientes cirrticos

La evolucin de los pacientes cirrticos puede dividirse en tres etapas:
a. Incremento en la retencin renal de sodio: una vez que la capacidad de excrecin
renal de sodio es superada por la ingesta habitual de este elemento en la dieta, se
producen ascitis y edema.
b. Hiponatremia dilucional (reduccin de la excrecin renal de agua libre): la pa-
togenia de la retencin de agua libre en la cirrosis es compleja pero el principal
mecanismo es la secrecin no osmtica de ADH (hormona antidiurtica). La hi-
pertensin portal hace que se genere una disminucin de la volemia efectiva que
produce una activacin de los barorreptores centrales y como consecuencia se
30
libera ADH. La ADH acta a nivel del tbulo colector favoreciendo la reabsorcin
de agua libre.
c. Sndrome hepatorrenal: aparece en pacientes con enfermedad heptica
avanzada e hipertensin portal y se caracteriza por una intensa alteracin de
la funcin renal, con cada del filtrado glomerular. La incidencia de sndrome
hepatorrenal en pacientes cirrticos con ascitis es de aproximadamente un
10%. Se asocia a mal pronstico y disminucin de la supervivencia. En este
caso el paciente no llego a desarrollar un sndrome hepatorrenal ya que las
tasas de Filtrado Glomerular se mantienen estables y dentro de la normali-
dad en todo momento.
Figura 2. Fisiopatologa de la hiponatremia dilucional
(Modicado de Crdenas et al).
3.2. Tratamiento de la hiponatremia dilucional

En la actualidad no existe un tratamiento efectivo para corregir la hiponatremia di-
lucional. El tratamiento convencional es la restriccin de lquidos (11,5 L/da). Sin
embargo esta medida es difcil de realizar y raramente es ecaz, pues slo evita su
progresin. Se aconseja la suspensin del tratamiento diurtico y no se recomienda
la administracin de sodio por va intravenosa.
En un futuro prximo el tratamiento para la hiponatremia dilucional sern los nue-
vos agentes acuarticos (se encuentran ya en ensayos clnicos fase III). Estos frma-
cos antagonizan de forma selectiva el receptor V2 de la ADH a nivel de los tbulos
renales favoreciendo la excrecin renal de agua libre. Adems estos frmacos re-
sultarn tiles para otras patologas asociadas a la retencin de agua libre como la
insuciencia cardiaca o el sndrome de secrecin inadecuada de ADH.
31
4. Bibliografa
Crdenas A, Gins P. Management of patients with cirrhosis awaiting liver trans-
plantation. Gut 2011 Mar;60(3):412-21.
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plantation.Gastroenterol Hepatol 2008 Jan;31(1):29-36.
Gins P, Crdenas A. The management of ascites and hyponatremia in cirrhosis.
Semin Liver Dis 2008;28(1):43-58.
Lindsay A. Profound hyponatremia in cirrosis: a case report. Cases J. 2010;3:77.
32
CASO 3 A PROPOSITO DE UN CASO:

ENFERMEDAD DE WILSON
M. Rosillo; A. Garca-Cano; M. Menacho; E. Ripoll.
Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
1.- Introduccin
La enfermedad de Wilson (EW), degeneracin hepatolenticular progresiva, fue des-
crita por K. Wilson en 1912. Es una enfermedad hereditaria, de carcter autosmico
recesivo cuyo gen involucrado se encuentra en el cromosoma 13. Produce una alte-
racin del metabolismo del cobre, por la cual se van acumulando progresivamente
grandes cantidades de este metal en el organismo. Era una enfermedad irremedia-
blemente fatal hasta que se descubri hace ms de cincuenta aos un tratamiento
ecaz a partir de agentes quelantes, capaces de eliminar el exceso de cobre que se
produce en el organismo.

Nia de 9 aos que acude al servicio de Pediatra del Hospital Ramn y Cajal. El
motivo de la consulta es un nico sangrado vaginal hace tres meses, que se trat
en el Hospital Prncipe de Asturias, donde se observ una ligera elevacin de las
transaminasas: GOT 54 U/L (4-50), GPT 134 U/L (5-40) y GGT 56 U/L (7-30). Presenta
una analtica previa, tres aos antes, con leve alteracin de las transaminasas: GOT
37 U/L (4-50) GPT 78 U/L (5-40) y GGT 33 U/L (7-30).
Antecedentes personales.
Embarazo gemelar normal, con una hermana monocigota sana. Parto a las 35 se-
manas de gestacin. Peso recin nacido de 2.240 g y talla recin nacido de 49 cm.
Estuvo 15 das ingresada por perdida inicial de peso. En los primeros das de vida
presenta ictericia que precisa de 2 das de fototerapia. Se ha alimentado con lactan-
cia mixta hasta los 12 meses de vida. Presenta inmunizacin segn calendario. Tiene
un buen rendimiento escolar, aunque es algo torpe. Lenguaje normal con desarro-
llo somtico ascendente. A los 20 meses es ingresada por una gastroenteritis aguda
(GAE). A los seis aos se le detecta un hipotiroidismo subclnico con tratamiento
durante un ao con Eutirox. No se le conocen alergias.
Antecedentes familiares.
Madre de 50 aos, que ha sido gestante en cinco ocasiones con cero abortos y con
resultado de cinco nios vivos (GAV 5-0-6), que tiene diagnosticada una tiroiditis de
Hashimoto. Padre de 62 aos sano. Hermana gemela monocigota sana.
33
Exploracin fsica.
Presenta un peso de 33.9 Kg (percentil 70), una talla de 143 cm (percentil >97) y un
ndice de masa corporal (IMC) de 16.6 que corresponde a un percentil 25-50. No se
observa nada anormal en la exploracin fsica.
2.2.- A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial

planteara?
Cuando la presentacin de la enfermedad de Wilson es neurolgica, se debe esta-
blecer el diagnstico diferencial con otras enfermedades que cursan con trastornos
del movimiento como distonas, parkinsonismo juvenil, esclerosis mltiple, ataxias
hereditarias, etc. El compromiso psiquitrico debe diferenciarse de la esquizofrenia
y otras psicosis y neurosis. El dao heptico se debe diferenciar de diversas formas
de hepatitis y cirrosis.

Debido a la alteracin de las transaminasas en una nia sin ninguna justicacin
se le determinan de niveles de cobre y de ceruloplasmina en sangre. Se obtienen
unos resultados de cobre en sangre de 16 g/dL cuando los valores de referencia
se encuentran entre 60 y 160 g /dL y un valor de ceruloplasmina de 2.39 mg/dL
teniendo unos valores de referencia de 20 a 60 mg/dL. Estos resultados hacen
sospechar una enfermedad de Wilson.
Se le realizan diferentes pruebas complementarias entre las que se incluyen:
- Ecografa abdominal, en la que presenta un hgado de tamao normal, no se evi-
dencian lesiones ocupantes de espacio. Tanto el bazo como pncreas y riones
son normales. No presenta lquido abdominal.
- Exploracin oftalmolgica, donde se descarta actualmente la presencia de cata-
ratas y no se evidencia la presencia de anillo de Kayser-Fleysher.
- Biopsia heptica, se valora el cobre en el tejido heptico por espectrofotometra
de absorcin atmica con cmara de grato. Se obtiene un valor de 645 g/g peso
seco, cuando los valores normales estn comprendidos entre 10 y 43 g/g peso
seco. Estos valores muestran la acumulacin de cobre en el tejido heptico que se
considera uno de los signos de la enfermedad de Wilson (los niveles que superan
los 250 g/g peso seco son compatibles con la enfermedad de Wilson).
- Prueba de estimulacin con D-penicilamina. Tabla 2 y 3
2.4.- Informe de laboratorio.

Tabla 1.
Bioqumica General
Resultado Unidades Valores Referencia
AST/GOT 144 U/L (4-50)
ALT/GPT 427 U/L (5-40)
GGT 82 U/L (7-30)
34
LDH 405 U/L (140-240)

Fosfatasa Alcalina 475 U/L (42-141)
Protenas Sricas
Ceruloplasmina 2.39 mg/dL (20-60)
Alfa 1 Antitripsina 115 mg/dL (90-200)
Transferrina 267 mg/dL (200-360)
Haptoglobina 26.10 mg/dL (30-200)
Oligoelementos
Cobre srico 16 g/dL (60-160)
Resultados de la determinacin del cobre en orina de 24 horas en la prueba de esti-

mulacin con D-penicilamina.
Tabla 2. Resultados cobre en orina de 24 horas previos a la estimulacin con

D-penicilamina.
Pre-estimulacin
Diuresis
Vol. diuresis 630 mL
Tiempo diuresis 24 Horas
Oligoelementos
Cobre orina 236 g/L
Cobre orina en 24h 148.68 g/L 10-40
Tabla 3. Resultados de cobre en orina de 24 h posteriores a la estimulacin con

D-penicilamina.
Post-estimulacin
Diuresis
Vol. diuresis 520 mL
Tiempo diuresis 24 Horas
Oligoelementos
Cobre orina 2850 g/L
Cobre orina en 24h 1482 g/L 10-40
35
2.5.- Diagnostico denitivo
Ante la sospecha de enfermedad de Wilson y para la conrmacin del diagnstico se
realiza una biopsia heptica y la medicin del cobre en el tejido heptico. Finalmen-
te, al obtener un valor del cobre en tejido heptico mayor de 250 g/g de peso seco
se conrma el diagnstico de enfermedad de Wilson.
Tenemos que recordar que la paciente tena una hermana gemela a la que, ante
los resultados de su hermana, se le empiezan a hacer las mismas pruebas. Se le
diagnstica la misma enfermedad.
2.6.- Evolucin y tratamiento

Una vez conrmado el diagnstico se pauta un tratamiento
Wilzin: 25 mg, 3 veces al da, una hora antes de las comidas. Se trata de acetato
de zinc que acta como bloqueante de la absorcin intestinal de cobre de la dieta,
de la reabsorcin del cobre endgeno y como inductor de la produccin de meta-
lotionenas.
Alimentacin variada. La paciente debe evitar tomar hgado y crustceos, no abu-
sar de chocolate, frutos secos y setas, y no tomar agua que contenga niveles de
cobre mayores de 0.1 ppm.
Inicialmente presenta molestias abdominales como efecto secundario de la medica-
cin, que posteriormente desaparecen. En poco tiempo se normalizan los valores de
las transaminasas, mejora notablemente la escritura y desaparece un tic que tenia.
En la actualidad, permanece asintomtica. Despus de tres aos de tratamiento se
normalizan los valores de cobre en orina de 24 horas (<30 g/24h) lo que sugiere
que se ha conseguido eliminar el exceso de cobre del organismo. Finalmente, se
disminuye la dosis de tratamiento (50 mg/da) sin dejar de controlar el posible dcit
de cobre.

En los ltimos aos se han producido grandes avances en el conocimiento de la EW,
en relacin a su gentica, patogenia, historia natural, diagnstico y tratamiento, si
bien todava es una enfermedad de mal pronstico si no se realiza un diagnstico y
tratamiento correcto y precoz. La EW no tratada provocar lesiones irreversibles en
el hgado y/o el cerebro que ocasionarn la muerte de los pacientes. No obstante,
dentro de las enfermedades genticas raras la EW es tratable.
El diagnstico todava depende de las caractersticas clnicas y del laboratorio que
seala la existencia de una alteracin en el metabolismo del cobre. Esta enferme-
dad es una alternativa diagnstica en pacientes que presentan patologa heptica
inexplicable independientemente de la edad, aunque se suele manifestar en las dos
primeras dcadas de la vida.
La enfermedad fue descrita por primera vez como entidad clnica por Kinnear Wilson
en 1912. Clnicamente se caracteriza por manifestaciones hepticas y neurolgicas
relacionadas con acumulacin de cobre en el hgado y el ncleo lenticular, y por los
anillos de Kayser-Fleischer. El EW es autonmica recesiva, poco frecuente y su pre-
valencia en la mayora de las poblaciones es de aproximadamente 1 en 30.000.
36
El diagnstico precoz resulta esencial para el bien estar del paciente a largo plazo.
Los familiares de personas con EW afectados pero asintomticos cuentan con una
terapia de eliminacin de cobre que previene el desarrollo de la enfermedad neu-
rolgica o heptica y garantiza la expectativa de vida normal. En los que presentan
manifestaciones hepticas, el diagnstico precoz y la iniciacin de la terapia evitan o
retardan signicativamente la evolucin hacia la cirrosis y la insuciencia heptica.
Adems, cuando se presenta insuciencia heptica fulminante, la EW es siempre
mortal si no se realiza un trasplante.
El clnico necesita mantener un elevado ndice de sospecha en los pacientes con
enfermedad heptica o neurolgica inexplicable y debe tener en cuenta la falta de
sensibilidad tanto de los signos clnicos como de las que, en algunos casos, presen-
tan las pruebas diagnsticas. Actualmente, se consigue con las pruebas de ADN un
diagnstico denitivo que adems nos permite establecer un estudio para el rastreo
de la enfermedad en los familiares de las personas diagnosticadas de EW.
4.- Bibliografa
Asociacin espaola de enfermos y familiares de la enfermedad de Wilson. Disponible
en : //www.enfermedaddewilson.org. (Consulta 13-03-2011).
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medical.net/health/Wilson-Disease. (Consulta 13-03-2011).
37
Endocrino
4. Panhipopituitarismo primario por hipoplasia adenohiposaria
5. Sndrome de hiperestimulacin ovrica y laboratorio
6. Nio con fallo de medro y pseudohipoaldosteronismo
7. Hipertensin secundaria a paranganglioma secretor de

catecolaminas
8. Resistencia a hormonas tiroideas
9. Enfermedad de Addison: la importancia de un diagnstico

precoz.
10. Macroadenoma hiposario: hiperproduccin de GH y sndrome

acromeglico evolucionado
CASO 4 PANHIPOPITUITARISMO
PRIMARIO POR HIPOPLASIA
ADENOHIPOFISARIA
David Lamuo Snchez; Miguel ngel Ruiz Gins.
Hospital Virgen de la Salud, Toledo.
1. Introduccin
La hipofuncin de la glndula hiposaria producida por enfermedad de la hipsis o
por una anomala del hipotlamo se conoce como hipopituitarismo. Esta alteracin
puede afectar a una, a varias o a todas las hormonas hiposarias. La situacin cl-
nica en la que la hipsis no secreta hormonas de manera global y generalizada se
denomina panhipopituitarismo.
La causa ms frecuente de panhipopituitarismo en nios es el craneofaringioma,
mientras que en adultos es el adenoma hiposario. Adems, puede presentarse
panhipopituitarismo de manera secundaria a otras alteraciones entre las que des-
tacan: apopleja (en el postparto, sndrome de Sheehan), hipositis autoinmune, silla
turca vaca, traumatismos craneoenceflicos, postciruga, radioterapia o enferme-
dades granulomatosas como pueden ser sarcoidosis, tuberculosis o histiocitosis X.
El cuadro clnico va a depender del grado de afectacin del eje hipotlamo-hipsis.
Los sntomas sern la suma de los dcits de cada una de las hormonas de manera
individual. Lo ms frecuente es la presencia de astenia, palidez, amenorrea y fra-
gilidad en la piel. La presencia de niveles insucientes de hormona del crecimiento
(GH) se maniesta en nios por hipocrecimiento o enanismo, mientras que en adul-
tos causa debilidad, obesidad, gasto cardaco reducido, hipoglucemia y una menor
tolerancia al ejercicio fsico. La falta de tirotropina (TSH), determina un hipotiroi-
dismo central, que cursa caractersticamente sin bocio y con intolerancia al fro. La
ausencia de hormona adrenocorticotropa (ACTH) genera un estado de insuciencia
crtico-suprarrenal, sin hiperpigmentacin, causando una disminucin de la presin
arterial e hipoglucemia. En los casos en los que se produce el panhipopituitarismo
por la compresin tumoral, aparecen otros sntomas, adems de los anteriormente
mencionados, como son los secundarios a la afectacin del quiasma ptico, visin
borrosa o disminucin del campo visual.

Mujer de 42 aos de edad, que acude al servicio de Endocrinologa derivada desde
Atencin Primaria, para valoracin de posible enfermedad nodular tiroidea tras la
40
palpacin por la propia paciente de un ndulo cervical. Reere que en los ltimos
das ha presentado taquicardia y nerviosismo, y en los ltimos meses ha notado
temblor distal. No prdida de peso ni diarreas. Entre los antecedentes patolgicos,
destaca una amenorrea en tratamiento hormonal sustitutivo. Fumadora de 5 ciga-
rrillos/da, no otros hbitos txicos. No antecedentes patolgicos ni quirrgicos de
inters. No sigue ningn tratamiento a excepcin del ya comentado anteriormente.
En la exploracin fsica destaca la presencia de un soplo funcional. Estatura:
149,5 cm, peso: 47,4 kg, IMC: 21,2 y tensin arterial de 120/80 mm de Hg. En
cuello se palpa un ndulo con un tamao de aproximadamente 1,5 cm. Resto
dentro de la normalidad.

planteara?
Debido a la presencia del ndulo tiroideo, es prioritario descartar patologa tiroidea.
Para ello, es imprescindible realizar un completo estudio tiroideo, que incluya las
hormonas TSH y tiroxina libre (T4L), adems de la determinacin de los anticuerpos
antitiroideos (anticuerpos anti-TPO y anti-Tg).
Por otra parte, hay que investigar las posibles causas de amenorrea, por lo que es con-
veniente realizar un estudio del eje gonadotrpico (estradiol, prolactina, LH y FSH).
Los resultados obtenidos fueron los siguientes: TSH=0,47 U/mL (0,54,0), T4L=0,8
ng/dL (0,82), FSH=1,3 U/L (3,4-21,6), LH=0,6 UI/L (2,921,7), estradiol <18 pg/mL
(35169) y prolactina= 2,4 ng/mL (8,7 30).

En funcin de los resultados obtenidos se sospecha un hipopituitarismo, por lo que
como exploraciones complementarias se solicitan una serie de tests de estimula-
cin, para valorar el estado funcional del eje hipotlamo-hiposario. Entre ellas te-
nemos los tests de estimulacin con TRH, GnRH y el test de hipoglucemia inducida,
junto con la determinacin basal de cortisol, ACTH, GH e IFG 1.
Es fundamental el estudio con pruebas complementarias de imagen; por ello, se
solicita RMN de la base del crneo para para valorar el estado hiposario.
2.4.- Informe de Laboratorio

Los resultados obtenidos para los test de estimulacin son:
Test de estimulacin con TRH: a tiempo (t) igual a cero 0,8 U/mL, a t=20 minutos 4,6
U/mL, a t=30 minutos 4,6 U/mL y a t=60 minutos 3,1 U/mL.
Test de estimulacin de GnRH: a t=0 minutos se obtiene LH= 0,4 UI/L y FSH= 1,2 UI/L,
a t=30 minutos LH=0,8 UI/L y FSH= 1,2 UI/L; a t=60 minutos LH= 0,8 UI/L y FSH=1,3
UI/L; a t=90 minutos LH=0,7 UI/L y FSH= 1,4 UI/L.
Test de estimulacin por hipoglucemia inducida: a nivel basal t=0 se obtiene
ACTH= 12,3 pg/mL y GH 0,05 ng/mL; a t=15 minutos ACTH= 12,4 y GH= 0,02 ng/
mL; t=30 minutos ACTH= 13,0 y GH= 0,03 ng/mL; t=45 minutos ACTH= 11,2 y GH=
0,32 ng/mL; t=60 minutos ACTH= 10,2 y GH= 0,79 ng/mL y a t=90 minutos ACTH=
7,7 y GH= 0,44 ng/mL.
41
Pruebas bioqumicas especiales: ACTH=28,2 pg/mL (751 pg/mL), IGF-I=17.6 ng/mL
(83320 ng/mL), GH< 0.1 ng/mL (05 ng/mL) y cortisol=23.6 g/dL (525 g/dL).
En el test de estimulacin con TRH, en pacientes normales se debe producir un pico
de secrecin de TSH entre los 20 y 40 minutos. En este caso no se produce tal pico
en la secrecin de TSH, por lo que no hay ninguna respuesta a nivel hiposario. Este
dato, junto con los valores de TSH y T4 libre medidos anteriormente, aproximan el
diagnstico a un hipotiroidismo central. Lo mismo ocurre en el test de estimulacin
con GnRH, en el que en pacientes sanos se produce un pico de LH y FSH a los 20
minutos de la administracin de la hormona. En pacientes con presencia de hipo-
gonadismo hipogonadotropo, se podr determinar el origen hipotalmico cuando
se presenta una respuesta retardada y un origen hiposario cuando no se produce
ninguna respuesta. En este caso no se obtiene respuesta alguna, por lo que el ori-
gen del hipogonadismo es hiposario. En el test de estimulacin por hipoglucemia
inducida, la respuesta normal se acompaa de un aumento en los niveles de ACTH y
de GH. En nuestro caso, no se observa dicho aumento en la determinacin de ACTH,
aunque los valores basales estn dentro de la normalidad. Por tanto, se mantiene
la funcin crtico-adrenal. Distinto es el caso de la GH, ya que no existe aumento de
sus niveles durante todo el estudio, es decir, no hay secrecin de la hormona a nivel
hiposario. Este resultado, junto con los valores basales de GH y de IFG-I, hacen
sospechar un dcit de secrecin de GH.
Con todos estos datos podemos concluir que el diagnstico de nuestra paciente co-
rresponde a un panhipopituitarismo primario, con mantenimiento de la funcionali-
dad del eje hipotlamohipsarioadrenal.

El juicio clnico se obtiene apoyndose en dos pilares bsicos, el estudio bioqumico
y la RMN craneal, tcnica de imagen de eleccin para este tipo de patologas, en la
que se objetiva tanto para las series sagitales como para las series coronales la au-
sencia morfolgica de adenohipsis (gura 1). Por tanto, el diagnstico denitivo es
de un panhipopituitarismo primario por hipoplasia adenohiposaria, en el cual hay
un dcit en la secrecin de GH, TSH, LH y FSH y mantenimiento de la funcionalidad
del eje hipotlamohiposarioadrenal.
Figura 1. resonancia magntica craneal.
A la izquierda se tiene el corte sagital en T2 en el que se objetiva ausencia de la mor-

fologa de la hipsis. A la derecha se tiene el corte coronal en T2 en el que se objetiva
ausencia de morfologa de la adenohipsis.
42
2.6.- Evolucin
La paciente se somete a tratamiento sustitutivo hormonal. Este tratamiento consiste
en la administracin de levotiroxina, levonogestrel y estradiol, adems de iniciar el
protocolo de tratamiento con hormona de crecimiento en el adulto.
En la actualidad, la paciente mantiene el tratamiento hormonal prescrito, con clara
mejora y acudiendo a revisiones de forma anual.

El panhipopituitarismo es un sndrome clnico que se maniesta por el dcit de
varias hormonas de origen adenohiposario de manera global.
El origen de este trastorno puede proceder de causas hipotalmicas o hiposarias.
Un 70 % de las causas por las que se maniesta el panhipopituitarismo son procesos
tumorales en los que destacan los adenomas hiposarios como principal causa en la
patologa de origen hiposario y los craneofaringiomas como la causa ms frecuen-
te en la patologa de origen hipotalmico.
La sospecha de un hipopituitarismo se basa principalmente en la sintomatologa
asociada a un dcit de hormonas y, en el caso del panhipopituitarismo, este dcit
es de todas las hormonas hiposarias. Debido a que en muchas ocasiones los sn-
tomas son inespeccos, existe la presencia de enfermedad subclnica, caso en que
los resultados obtenidos en las determinaciones hormonales basales no son con-
cluyentes y por tanto se recomienda la realizacin de un cribado mediante pruebas
dinmicas, para localizar el eje afectado en el hipopituitarismo. Estas pruebas din-
micas tambin tienen la nalidad de determinar la ubicacin en el que se produce
dicha deciencia (gura 2).
Las pruebas de imagen son fundamentales para ayudar al diagnstico y la localiza-

cin de posibles patologas que causan el dcit de hormonas (presencia de tumores
cerebrales, adenomas hiposarios, silla turca vaca, etc). La tcnica de eleccin es la
resonancia magntica craneal.
La nalidad del tratamiento del panhipopituitarismo tiene dos objetivos, el primero
es suplir las hormonas que se encuentran decitarias y el segundo consiste en tra-
tar la causa que produce el panhipopituitarismo (siempre que sta sea tratable). En
el hipopituitarismo lo ms urgente es suplir el dcit adrenal y la diabetes inspida,
antes que iniciar la terapia con hormonas tiroideas. Esto es debido a que, si se trata
primero el dcit tiroideo, se puede desencadenar una crisis suprarrenal grave. El
tratamiento de la hipofuncin adrenal es a base de glucocorticoides por va oral,
siendo el ms usado la hidrocortisona por ser el ms similar al cortisol. El control
de este tratamiento se basa en la clnica y en la medicin de la tensin arterial. La
determinacin de cortisol basal se puede realizar en pacientes tratados con hidro-
cortisona como medida de control; no siendo til en el caso de pacientes tratados
con prednisona. La siguiente hormona a sustituir en el caso de que su secrecin est
afectada es la vasopresina u hormona antidiurtica. El tratamiento de eleccin es la
desmopresina, anlogo de la vasopresina que tiene una alta duracin y un elevado
poder antidiurtico. La hipofuncin tiroidea se trata son levotiroxina sdica sinttica
43
Figura 2. algoritmo diagnstico.
a bajas dosis, que se ir incrementando hasta conseguir la dosis con la cual se man-
tenga regulada de forma correcta la funcin tiroidea. El control se basa en la clnica
y en los parmetros bioqumicos (T3L y T4L). El tratamiento empleado para el dcit
de hormona del crecimiento es a base de hormona obtenida por ingeniera gentica.
Lo ms frecuente es que el tratamiento se paute en edad infantil, aunque tambin
se trata a adultos. El control de este tratamiento se realiza cada 3 a 6 meses con la
medida de la estatura, niveles de glucosa, colesterol, transaminasas y hormonas
tiroideas (pueden acompaarse de casos de hipotiroidismo). El tratamiento del hi-
pogonadismo vara en funcin del origen del dcit hormonal, ya sea hipotalmico
o hiposario, en funcin de la edad (adolescentes o adultos) y de los objetivos de
fertilidad que se planteen. En adolescentes no se empezar a pautar tratamiento
hasta que no se alcance una estatura considerada como suciente. Por ltimo, para
el dcit en la secrecin de prolactina no hay un tratamiento especco.
4.- Bibliografa
Attanasio AF, Mo D, Erfurth EM, Tan M, Ken YH, Kleinberg D, Zimmermann A,
Chanson P. Prevalence of Metabolic Syndrome in Adult Hypopituitary Growth
44
Hormone (GH)-Decient Patients Before and After GH Replacement. J Clin

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Daz Prez JA, Durn Rodrguez-Hervada A, Runkle de la Vega I, de Miguel Novoa
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Toogood AA, Stewart PM. Hypopituitarism: clinical features, diagnosis, and
management. Endocrinol Metab Clin North Am 1998;37:235-61
45
CASO 5 SNDROME DE
HIPERESTIMULACIN OVRICA
Y LABORATORIO
M Dolores Lozano Arana; Carmen Gutirrez Fernndez; Beatriz Snchez Andjar;
Juan Luis Molin Rivera.
1. Introduccin
El sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO) es una complicacin que se
produce durante la fase ltea del ciclo menstrual y que consiste en una alte-
racin de la permeabilidad vascular asociada generalmente a una respuesta
anormalmente elevada de los ovarios a la estimulacin hormonal que persis-
te y se prolonga. Esta respuesta puede presentarse casi de manera exclusiva
como una complicacin iatrognica producida por el uso de hormonas para la
estimulacin ovrica en ciclos de reproduccin asistida y desencadenada tras
la administracin de la hormona gonadotropina corinica (HCG). En el labora-
torio clnico debemos saber que el sndrome, cuando es clasificado como grave,
cursa con hemoconcentracin (hematocrito mayor de 45%), leucocitosis (re-
cuento de leucocitos mayor de 15000 x 106/L), hiponatremia (sodio < 135 mE/L)
por dilucin, aumento de enzimas hepticas y creatinina srica elevada (mayor
de 1,2 mg/dL), y que son estos parmetros analticos, junto con otros clnicos,
los que ayudan al diagnstico y la clasificacin del SHO, as como al posterior
seguimiento del paciente hospitalizado.

2.1. Anamnesis y exploracin fsica
Mujer que acude a la consulta de Reproduccin de la UGC de Gentica, Reproduc-
cin y Medicina Fetal del H.U. Virgen del Roco aquejada de nuseas, vmitos, dolor
epigstrico agudo en aumento que no cede con paracetamol, inamacin abdominal,
aumento de peso y sensacin de dicultad respiratoria.
La pareja haba sido sometida 8 das antes a un ciclo de fecundacin in vitro.
Tras estimulacin ovrica controlada y puncin ovrica transvaginal ecoguiada
se recuperaron 12 ovocitos de los cuales 11 fueron maduros y se inseminaron
mediante microinyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI). Se le
realiz la transferencia de 2 embriones y se criopreservaron 7 embriones para
posteriores transferencias.
Se procede a la exploracin fsica de la paciente:
Aumento de un kilo y medio de peso desde la transferencia embrionaria
46
Diuresis: 600 mL (1200-1500 mL/da)

Ecografa abdominal/vaginal
- Ovario derecho: 89.5 mm, ovario izquierdo: 78 mm (valor de referencia: 30 mm)
- Ascitis: se observa columna de lquido libre en abdomen a nivel del fondo del
saco de Douglas con un dimetro antero-posterior 40 mm.
Se solicita analtica urgente:
- HCG: 24,45 U/L (Embarazo > 5) > Mujer embarazada
- Na+: 132 mEq/L (135-145) > Hiponatremia
- K+: 4.7 mEq/L (3.5-4.5) > Hiperpotasemia
- Leucocitos: 21.22 x 109/L (3.8-11.5) > Leucocitosis
- Hematocrito: 0.507 L/L (0.35-0.47) > Hemoconcentracin
2.3. A la vista de la historia clnica, Qu diagnstico diferencial

plantearas?
Como en este caso la paciente acudi a un centro especializado en reproduccin
asistida, el diagnstico se tuvo claro desde el principio, ya que una de las complica-
ciones ms conocidas de las tcnicas de reproduccin asistida (TRA) es el SHO. No
obstante, en cualquier servicio de urgencias el diagnstico diferencial se planteara
con ruptura de cuerpos lteos, embarazo ectpico, embarazo heterotpico o hemo-
rragia intraabdominal postpuncin.
2.4. Estara indicada alguna prueba complementaria para alcanzar

el diagnstico?
Siguiendo la clasicacin de Rizk y Aboulghar (Tabla 1.) para la correcta clasicacin
del SHO, se debera haber solicitado en la analtica o bien ampliado desde el Labo-
ratorio, creatinina srica y enzimas hepticos. No se solicitaron y no disponemos
de esos datos. Tambin una radiografa de trax para descartar derrame pleural, ya
que la paciente vena con disnea.
2.5. Cul es el diagnstico denitivo?

Todos los datos clnico-analticos indican como diagnstico el sndrome de hiperes-
timulacin ovrica grave (grado B) (Tabla 1). Se indica ingreso en planta.
2.6. Informe del laboratorio

Laboratorio clnico: los parmetros analticos ms relevantes para el caso y su evo-
lucin durante los das en que la paciente permaneci ingresada quedan recogidos
en la Figura 1. En ella se aprecia claramente que la paracentesis (puncin para la
evacuacin de lquido asctico) constituye la medida denitiva en la evolucin de la
paciente (se le practicaron 4), y se puede observar la correlacin de los parmetros
analticos pre y post paracentesis.
47
Tabla 1. Clasicacin de SHO segn Rizk y Aboulghar (1999). (5).
MODERADO GRAVE
Grado A Grado B Grado C
Complicaciones
Malestar abdominal Disnea Grado A +
graves:
Tensin masiva por Distrs
Nuseas Oliguria
asicitis respiratorio
Crecimiento acusado
Distesin Nuseas Fallo renal
de los ovarios
Indicios ecogrcos de
Vmitos Disnea grave Trombosis venosa
ascitis
Aumento del tamao
Diarrea Oliguria marcada
de los ovarios
Perl hematolgico Perl hematolgico
Datos clnicos de ascitis
normal alterado
Perl bioqumico Perl bioqumico
Dolor abdominal
normal alterado
Distensin acusada del
abdomen
Hidrotrax
La ecografa muestra ascitis
Aumento del tamao de los
ovarios
Perl hematolgico alterado
Perl bioqumico normal
Laboratorio de reproduccin asistida: a los 30 das se observa por ecografa un saco

gestacional con latido fetal positivo. La paciente es dada de alta. Poco despus del
episodio de SHO, la paciente acude a Urgencias por sangrado vaginal. Se diagnostica
gestacin detenida y se indica legrado.
Figura 1. Evolucin de los datos de laboratorio.
48
A los 4 meses se inician los ciclos de transferencia de los embriones criopreserva-

dos. En los dos primeros ciclos no se obtienen resultados positivos, mientras que en
el tercero se le transere un embrin en estadio de blastocisto obtenindose gesta-
cin evolutiva nica que termina en el nacimiento de una nia sana.
3. Discusin y Revisin actual del tema

El sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO) es una respuesta anormalmente
elevada del ovario (Imagen 1) desencadenada tras la administracin de la HCG (go-
nadotropina corinica humana) en la culminacin de un ciclo de estimulacion ovri-
ca controlada. Se produce el aumento del tamao de los ovarios y la extravasacin
aguda de uidos fuera del torrente sanguneo debido al aumento de la permeabili-
dad de los vasos sanguneos. Se compromete la funcin de los sistemas heptico,
hematolgico, renal y respiratorio, por lo que es un sndrome potencialmente mortal
en los casos de SHO grave.
Imagen 1. Ovarios hiperestimulados con mltiples folculos.
Epidemiologa: se presentan formas leves hasta en un 33% por cierto de las pa-
cientes sometidas a ciclos de FIV, si bien esta forma carece de importancia, ya que
es casi constante en las pacientes sometidas a estimulacin ovrica y no necesita
49
tratamiento especial. Las formas moderadas se presentan en un 4% y las graves
entre un 0,5 y un 1%. En general podemos decir que tiene una incidencia del 10%.
Para clasicar el SHO atendiendo a su gravedad, se utiliza la clasicacin de Rizk y
Abulghar (Tabla 1.)
Clasicacin: segn el tiempo que tarda en manifestarse, se puede clasicar en
SHO precoz (3-7 das desde la administracin de la HCG) y SHO tardo (12-17 das
desde la HCG). ste ltimo se suele dar cuando existe gestacin, y suele tener peor
pronstico.
Factores de riesgo: existen diversos factores de riesgo para el SHO; stos son: edad
joven, ndice de masa corporal bajo, sndrome de los ovarios poliqusticos, estimula-
cin ovrica con agonista de la GnRH, y gestacin.
Etiopatogenia: el mecanismo siopatolgico del SHO sigue siendo una incgnita; no
obstante se conoce que la aparicin del sndrome est relacionada con la adminis-
tracin de la HCG, que diere de la LH natural en tres aspectos: mayor vida media
(mayor de 24 horas frente a los 60 minutos de la LH), mayor anidad por el receptor
y mayor efecto intracelular.
El fenmeno bsico consiste en un incremento de la permeabilidad vascular a nivel
capilar. Hay una deplecin del lquido intravascular por desplazamiento de un exu-
dado rico en protenas hacia las cavidades cubiertas por supercies mesoteliales.
Sin embargo, sabemos que la HCG no tiene propiedades vasoactivas, por lo que ejer-
ce su accin a travs de un mediador que induce un incremento en la permeabilidad
vascular tpica del sndrome. El ms rme candidato es el sistema del factor de
crecimiento vascular derivado del endotelio (VEGF) (Figura 2).
Figura 2. Etiopatogenia del SHO.
50
Hallazgos de laboratorio: en las pacientes con SHO podemos encontrar las siguien-
tes alteraciones analticas:
Aumento del hematocrito por encima del 45% en los casos graves; es el parme-
tro ms utilizado en el seguimiento de las pacientes ingresadas.
Leucocitosis superior a 15000 x 106/L debido a la hemoconcentracin y a la reac-
cin inamatoria sistmica.
Disminucin del aclaramiento de creatinina: creatinina srica mayor de 1,2 mg/
dL. Reeja el compromiso renal, que puede terminar en fracaso renal agudo.
Alteraciones hidroelectrolticas:
- Hiponatremia: sodio srico menor de 135 mEq/L. Se debe a la acumulacin de
lquido (hiponatremia dilucional).
- Hiperpotasemia: potasio srico mayor de 5.0 mEq/L. Se debe a que existe una
alteracin en el intercambio de hidrgeno y potasio por sodio en el rin, pro-
ducindose una acidosis hiperpotasmica como evento nal.
Elevacin de las enzimas hepticas: debido a la disfuncin heptica que producen
los estrgenos, ya que tienen toxicidad directa sobre los hepatocitos. Pueden pro-
ducirse elevaciones de AST, ALT, GGT o fosfatasa alcalina, que revierten despus
de la resolucin del sndrome.
Hipoalbuminemia (menor de 30 g/L).
Complicaciones:
Obsttricas:
- Aborto: est documentado que la tasa de abortos aumenta en SHO (28% tras
FIV con SHO versus 17% tras FIV sin SHO).
- Embarazo ectpico: es frecuente, y posiblemente se debe a la alteracin ana-
tmica y funcional de las trompas por el aumento del tamao de los ovarios.
Otras complicaciones:
- Fenmeno tromboemblico: es la complicacin ms temida y est implicada en
la mayora de los casos fatales.
- Fracaso renal agudo, disfuncin heptica, derrame pleural e infecciones pul-
monares.
Actitud ante el SHO y tratamiento: como siempre ocurre en medicina, el tratamiento
de una paciente de SHO debe ser individualizado, monitorizado, informado y, en caso
necesario, multidisciplinar.
SHO leve: normalmente estas pacientes no necesitan tratamiento y slo tienen
que seguir una serie de directrices: restriccin de ejercicio fsico, hidratacin
oral con lquidos isotnicos, analgesia y antiemticos, vigilancia de los signos
de agravamiento.
SHO moderado: el tratamiento que se recomienda es similar al del SHO leve ade-
ms de monitorizacin del hemograma y de las funciones renal y heptica.
SHO grave: afortunadamente es poco frecuente, pero puede tener un desenlace
fatal si no se toman las medidas oportunas. El tratamiento va encaminado a lo-
grar un recambio circulatorio, movilizando los uidos desde el tercer espacio a
los capilares sanguneos, manteniendo el equilibrio hemodinmico y previniendo
51
la hemoconcentracin. Se combina la reposicin de lquidos con sustancias cris-
taloides y coloides (albmina, hidroxietilalmidonetc.), con diurticos y paracen-
tesis evacuadora. La monitorizacin diaria en el hospital debe abarcar: constantes
vitales, peso corporal, examen clnico, medicin de la circunferencia abdominal,
balance hdrico, ecografa abdominal y vaginal, hemograma, electrolitos plasm-
ticos, funcin renal y heptica. Cuando se necesite, se realizar radiografa de
trax y ecocardiografa.
4. Bibliografa
MacDougall MJ et al. In vitro fertilization and the ovarian hyperstimulation syndrome.
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Madrid : McGraw-Hill ; 2008 : 263-79.
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52
CASO 6 NIO CON FALLO DE MEDRO Y

PSEUDOHIPOALDOSTERONISMO
Ana Sez-Benito Godino; Cristina Carrasco Fernndez; Nuria Zopeque Garca;
Alfonso Lechuga Sancho.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
1. Introduccin
El fallo de medro es un motivo de consulta frecuente en pediatra, que presenta una
incidencia variable dependiendo de las series, pero que se establece alrededor del
10%. Puede llevar a desnutricin, alteraciones cognitivas y aumento de morbimor-
talidad. Se dene como la incapacidad para mantener una velocidad de crecimiento
normal, tanto en peso como en talla, en nios menores de 3 aos.
Se podra considerar que el fallo de medro es un sntoma ms que un diagnstico y
reeja un fracaso de crecimiento somtico. El Comit de Nutricin de la Academia
Americana de Pediatra preere mantener el trmino detencin de crecimiento para
clasicar a nios que no alcanzan a cubrir o se encuentran por debajo de los estnda-
res correspondientes a su edad. De acuerdo con Overby, los criterios aceptados para
denir el sndrome de fallo de medro se denen en funcin de la disminucin del grado
de crecimiento conseguido (peso/edad <Percentil 3 para la edad y sexo, peso/altura <
Percentil 3 para la edad y sexo) o de la velocidad de crecimiento del nio.
En la infancia, muchas enfermedades graves conducen a un estado de fallo de me-
dro y se debe hacer una completa evaluacin del nio que lo presenta (Tabla1). Las
pruebas complementarias slo estn justicadas tras una historia clnica detallada
y una exploracin minuciosa.
Tabla 1. Etiologa del sndrome de fallo de medro.
Ingesta calrica insuciente

Incorrecta preparacin de la leche de frmula (demasiado diluida o concentrada)
Inadecuados hbitos alimentarios (alimentos caprichosos, exceso de zumos)
Trastornos de la conducta alimentaria
Pobreza y escasez de alimentos
Negligencia
Disturbios en la relacin padre-hijo
Dicultades mecnicas para la toma de alimentos (disfuncin promotora)
Anomalas congnitas, lesiones del sistema nervioso central, reujo gas-
troesofgico
53
Inadecuada absorcin de nutrientes
Enfermedad celiaca
Fibrosis qustica
Alergia a las protenas de leche de vaca
Deciencias en vitaminas o minerales (acrodermatitis enteroptica, escorbuto)
Atresia biliar o enfermedad heptica
Enterocolitis necrotizante o sndrome de intestino corto
Incremento metablico
Hipertiroidismo
Infeccin crnica (SIDA, cncer, enfermedad renal crnica)
Hipoxemia (cardiopatas congnitas, enfermedad pulmonar crnica)
Defecto en la utilizacin de nutrientes
Alteraciones genticas (cromosomopatas)
Infecciones congnitas
Desrdenes metablicos (enfermedades por acmulo, alteraciones aminocidos)
Una determinacin del estado hematolgico, electrolitos, estado proteico con al-
bmina srica, sedimento de orina, urinocultivo y edad sea, suele ser suciente.
Otras pruebas pueden ser necesarias cuando el diagnstico est orientado hacia
una enfermedad especca.
2- Exposicin del caso

Motivo de consulta:
Paciente varn de dos aos derivado a la consulta de endocrinologa peditrica des-
de su centro de salud para un estudio por fallo de medro, al tener una talla y un peso
ambos inferiores al percentil 5 y un IMC < -2 DE para su edad y sexo.
Antecedentes familiares: padres jvenes, con una talla diana en percentil 10, sin
historia de alteraciones en el desarrollo puberal ni otros antecedentes relevantes
en la familia.
Antecedentes personales: destacar que es el fruto nico de la primera gestacin de la
madre, que curs sin incidencias y con la medicacin habitual del embarazo. Parto a
trmino, con peso, longitud y permetro craneal cercanos al percentil 25 para su edad
gestacional. No hubo sufrimiento fetal ni necesidad de ingreso en el perodo perinatal.
No reeren ictericia neonatal prolongada, ni alteraciones en el screening neonatal
para hipotiroidismo ni fenilcetonuria, y la adquisicin de los hitos del desarrollo psico-
motor fue algo tarda, pero dentro de los lmites de la normalidad. Se resea una ITU
febril a los 6-7 meses de vida en la que no se realiz ecografa abdominal
Anamnesis: los padres refieren que bebe y suda mucho, si bien no se acompa-
a de poliuria ni se despierta por la noche para beber. An no ha adquirido el
54
control de esfnteres. Dicen que es un nio inquieto muy activo, carioso con
los familiares aunque le cuesta relacionarse con extraos. No refieren astenia
ni alteracin del hbito intestinal. Come adecuadamente para su edad y an
no acude a guardera. Lo refieren como un nio sano sin especial propensin a
padecer infecciones.
Exploracin fsica: talla en percentil 4, peso en percentil 1; IMC en 2,23 DE. Piel y
mucosas bien hidratadas y perfundidas, sin manchas ni lesiones visibles. Estrabis-
mo con endotropa del ojo izquierdo. Sudoracin profusa. Llamativo tono agudo de la
voz. Sin otras alteraciones de inters.

planteara?
El diagnstico diferencial en el fallo de medro es muy amplio, pues cualquier alte-
racin lo sucientemente grave o prolongada en el tiempo puede hacer que un nio
no crezca normalmente. En este caso cabe descartar de entrada todas las causas de
fracaso de crecimiento intrauterino y las anomalas del crecimiento de inicio prena-
tal, pues el tamao del paciente al nacimiento es normal. Nos centraremos pues en
las causas de fracaso del crecimiento postnatal, como:
- Deciencias nutricionales: ingesta calrica inadecuada o inadecuada absorcin
de nutrientes por enfermedades digestivas (celiaqua, brosis qustica, enferme-
dad inamatoria intestinal, parasitosis o alergias/intolerancias alimentarias)
- Defectos en la utilizacin de nutrientes: cromosomopatas, errores del metabolismo
- Incremento metablico: hipertiroidismo, infeccin crnica o hipoxemia (cardiaca o
pulmonar)
- Dcits hormonales: hipotiroidismo, dcit de hormonas/factores de crecimiento.

Hemograma, bioqumica bsica con ionograma y marcadores de funcin heptica
y renal. Inmunoglobulinas cuantitativas y marcadores de celiaqua. Perl tiroideo
e IGF-I. Urocultivo y parsitos en heces. Examen macroscpico y microscpico de
heces y edad sea. Por el antecedente de infeccin urinaria, se solicit tambin una
ecografa renal.
Se observa la presencia de una ligera anemia normoctica hipocrmica y una ligera
elevacin en las plaquetas: 446.000 plaquetas/L. Funcin heptica y renal norma-
les. Ionograma con una leve elevacin del potasio (6,5 mEq/L), que se interpreta
como posible hemlisis por extraccin traumtica, al haberse necesitado 4 adultos
para sujetar al paciente durante la misma. Alteracin del perl tiroideo (TSH: 13.54
UI/mL, FT4:1.05 ng/dL), sugestivo de hipotiroidismo subclnico. Marcadores de en-
fermedad celiaca negativos, con inmunoglobulinas normales y con IGF-I en -1,98
DE para su edad. La edad sea se estima de 1 ao (retraso de un ao y medio). La
ecografa renal fue normal.
Ante los hallazgos tiroideos, se da un primer diagnstico de hipotiroidismo subclni-
co, que en principio podra justicar tanto el leve retraso psicomotor como el fallo de
55
crecimiento. Se repite el estudio tiroideo y se ampla con anticuerpos anti-tiroideos
y ecografa cervical.
- Ecografa tiroidea: tiroides normal en tamao, posicin, homogeneidad y vas-
cularizacin.
- Los anticuerpos antitiroideos son negativos
- La funcin tiroidea contina alterada con valores muy similares a los anteriores.
Se decide iniciar tratamiento sustitutivo con levotiroxina (3 mcg/kg/da) y se instruye
a la familia en la deteccin de sintomatologa de disfuncin tiroidea. Se citan en 6
semanas para control.
En la primera revisin, el perl tiroideo es persistentemente bajo. Los padres ree-
ren que, aconsejados por su pediatra de atencin primaria, redujeron la dosis pues
el paciente comenz con irritabilidad, falta de conciliacin del sueo y diarrea. En
este momento se constata una velocidad de crecimiento persistentemente baja para
su edad, pero se decide dar un plazo de 6 meses para reevaluar el crecimiento con
la funcin tiroidea normalizada.
A los 6 meses el paciente presenta, a la edad de 3 aos y 6 meses, una edad sea de
2 aos 4 meses con osteopenia llamativa y una velocidad de crecimiento de 8.6 cm/
ao. Estadio de desarrollo puberal de Tanner I. Desviacin de la talla de -1.9. IMC en
-0,73 desviaciones estndar para la edad y sexo, e ndice de masa corporal relativo
de 94% (valores normales entre 95 y 105).
Analtica
- Persistencia de niveles de hormonas tiroideas alterado
- Metabolismo frrico: ferritina baja con disminucin de IST.
- Bioqumica general: destaca un potasio de 8,18 mEq/L, que se atribuye de nuevo
a la hemlisis. Aunque en el informe de laboratorio no constaba que estuviera
presente, los padres insisten en lo traumtico de las extracciones.
- Determinacin de IGF-1: 202 ng/mL (en rango normal para su edad)
Aunque la hemlisis se considera el origen de la hiperkalemia, teniendo en cuenta la
historia de polidipsia y sudoracin profusa (que persisten), se solicitan las siguientes
determinaciones:
- Osmolaridad plasmtica (289 mOsm/Kg) y urinaria (647 mOsm/kg): normales
- Excrecin fraccin H+: 5.24 (Valores normales)
No constan otros datos de inters salvo algunos episodios diarreicos atribuidos a la
ingesta de antibiticos por procesos agudos de la va area superior.

Las claves para orientar el diagnstico nal de este caso clnico se hallan al valorar
detenidamente los resultados obtenidos en las pruebas de laboratorio. Presentan
especial inters clnico:
- Anemia hipocrmica macroctica.
- Potasio 7.57 mEq/L (se conrma en nueva analtica, que se extrajo esta vez bajo
sedacin para evitar lo traumtico del procedimiento)
56
Tabla 2. Hallazgos de laboratorio en PHP-1.
Hallazgos de laboratorio anormales:

Acidosis metablica con desequilibrio aninico normal
Anomalas en la funcin renal
Valores disminuidos Valores aumentados
CO2 total Acidosis sin gap aninico
Bicarbonato srico Urea srica
Magnesio Potasio srico
pH arterial y en orina Actividad de renina plasmtica
Citrato en orina Aldosterona srica y urinaria
Se procede al ingreso de forma programada en Pediatra para el estudio de la hiper-

potasemia persistente (Tabla 2), realizndose adems:
- Bioqumica: Na: 139 mEq/L, K: 7.28 mEq/L, Cl:112 mEq/L (95-107), Ca 10.5 mg/dL,
P 6.2 mg/dL, Mg 2.2 mg/dL. Los valores de K y Cl elevados se conrman con nuevas
determinaciones.
- Hormonas: FT4: 0.906 ng/dL (0.93-1.7), TSH 6.56 UI/mL (0.27-4.2), con dosis dia-
ria de levotiroxina de 12,5 mcg/da). Cortisol suero y orina normal
- Test del sudor: negativo (32 mEq/L)
- Gasometra: acidosis; pH=7,13 (7,35-7,45), pCO2: 32 mm Hg, HCO3: 10,1 mmol/L
(21-28), TCO2: 11,2 (22-29), con un BE -18,40
- Estudio de la funcin renal:
Diuresis normal (1,76 cc/kg/h) y ltrado glomerular (FG): 133 mL/min (normal para
su edad)
Cociente Ca u/Cre u: 0,09; resorcin tubular de fosfatos: 91% (normales)
Fraccin de excrecin de sodio y potasio normales
GTTK: disminuido 2,75. El gradiente transtubular de potasio nos da una idea del
gradiente de potasio dependiente del ujo urinario y de la aldosterona, independien-
temente de la carga distal de sodio. Valores superiores a 7 son indicativos de hiper-
potasemia con la va de la aldosterona normal, y valores inferiores a 4 son indicativos
de hiperpotasemia con disfuncin de la aldosterona, insuciencia renal, anomalas
de la secrecin tubular de potasio, o de la presencia de frmacos que inhiben la se-
crecin tubular del potasio.
- Urocultivo: > 100.000 ufc/mL de Proteus mirabilis sensible a los antibiticos habituales.
- Digestin en heces: escasas gotas de grasa
- Coagulacin: actividad de protrombina >100%. Resto normal
Otras determinaciones: 1,25-Dihidroxi-vitD: 68 pg/mL (16-56), Aldosterona eleva-
da, conrmndose en una segunda determinacin, teniendo un valor mximo de
501 pg/mL (5-150)
57
Acidosis metablica hiperclormica, hiperpotasemia, ferropenia e hipotiroidismo
primario.
Sospecha diagnstica de pseudohipoaldosteronismo primario tipo I (PHP-1), con
acidosis tubular renal (ATR) tipo IV, tambin llamado hiperpotasemia temprana de
la infancia. Se aaden 30 mL de bicarbonato oral/da, dieta pobre en potasio y su-
plementos de cloruro sdico al tratamiento.
Se solicita estudio gentico para gen MLR para el diagnstico molecular de alte-
raciones en el receptor de mineralcorticoides como posible causante de pseudohi-
poaldosteronismo. Tras secuenciacin directa por PCR de los exones y regiones in-
trnicas adyacentes del gen NR3C2, no se encuentran mutaciones en la secuencia.
Los resultados no apoyan el diagnstico de pseudoaldosteronismo primario de he-
rencia autosmica dominante, aunque no se puede descartar la existencia de muta-
ciones no detectables mediante secuenciacin. Se solicita interconsulta a Nefrologa
peditrica que conrma el diagnstico de PHP-1.
2.6. Seguimiento
Los padres le notan crecer bien aunque no gana peso. En la analtica de control per-
siste la hiperpotasemia (7,4 mEq/L) e hipercloremia (117 mEq/L). En la gasometra
se mantiene la acidosis metablica, con pH 7,12 y bicarbonato 16,5 mmol/L.
Unos meses despus, ingresa por gastroenteritis con hipoglucemia. Al administrar
Bicarbonato IV se normaliza el K. Se suspende el Bicarbonato oral por intolerancia
y por no conseguir normalizacin de nivel de K ni la acidosis. Desde entonces se
mantiene el tratamiento con Bicarbonato sdico IV y resina de calcio.
En controles posteriores sigue con niveles de TSH alterados, por lo que se ajusta la
dosis de levotiroxina a 25 mg/da. Tampoco se consigue normalizacin de los niveles
de pH, bicarbonato y potasio, aunque se ve discreta mejora respecto a estudios
anteriores. Se mantiene el mismo tratamiento actualmente.

El fallo de medro es una causa frecuente de estudio en el que aproximadamente
un 30% se debe a causas orgnicas. La alteracin de las hormonas tiroideas podra
justicar esta falta adecuada de crecimiento, pero su falta de normalizacin con el
tratamiento sustitutivo, acompaado de otras anomalas bioqumicas debe hacernos
sospechar otro origen del retraso de crecimiento.
La ampliacin del estudio hacia patologas inflamatorias intestinales, fibrosis
qustica y patologa celiaca, que fueron totalmente normales en el caso presen-
tado, descarta el origen gastrointestinal o malabsortivo como causa del retraso
ponderal. La falta de positividad en los cultivos de orina y heces, as como la
no presencia de parsitos y digestin normal de principios inmediatos tambin
descarta patologas infecciosas y malabsortivas como causa del fallo de medro.
Tambin se descartan la presencia de alergias alimentarias y los dficits inmu-
nolgicos en el paciente.
58
La exploracin clnica y las pruebas de imagen descartan la presencia de anomalas

congnitas y enfermedades cardiacas o malformaciones renales que pudieran cau-
sar el fallo de medro.
La presencia inesperada de una hiperpotasemia en este nio, errneamente atri-
buida a hemlisis, retras el estudio de su causa durante unos meses. La com-
probacin de niveles repetidamente elevados de este parmetro provoc un estudio
diagnstico diferencial, en el que se conrm la hiperkalemia y su asociacin con
una hipercloremia y alteraciones en el equilibrio cido-base.
Al ampliar el estudio para valorar la funcin renal y las hormonas implicadas en el
metabolismo mineralocorticoideo, se consign como causa de la patologa un pseu-
dohipoaldosteronismo (PHP), cuya causa gentica no pudo ser conrmada aunque
tampoco se lleg a descartar.
La ATR hiperpotasmica tipo IV puede tener como etiologa un hipoaldosteronismo
primario, con o sin hiporreninemia, o un PHP (resistencia tisular a la aldosterona).
El PHP se caracteriza por niveles incrementados de aldosterona plasmtica, debido
a resistencia de los rganos diana a su accin. Se observa principalmente en patolo-
ga tubular renal y clnica de hipomineralocorticismo (Figura1).
Figura 1. Algoritmo diagnstico del hipoaldosteronismo.
El PHP puede ser congnito (mutacin del receptor que debe responder a la accin
de la aldosterona) o secundario al tratamiento con determinados frmacos. La falta
de aldosterona o de la accin de la misma induce hiperpotasemia y acidosis metab-
lica hiperclormica al disminuir la eliminacin de potasio e hidrogeniones, asociado
a un cuadro de cansancio y debilidad.
El descenso de bicarbonato plasmtico es reemplazado por aumento del nivel de
cloro plasmtico para mantener la electroneutralidad. A veces aparece hipotensin
ortosttica, aunque algunos pacientes podran ser hipertensos debido a la insu-
ciencia renal que padecen.
59
No est clara la alteracin gentica existente ni la forma de herencia (descritos ca-
sos autosmicos dominantes, recesivos y formas espordicas). En las formas de
herencia dominante la enfermedad aparece connada al tbulo renal, mientras que
las formas recesivas son ms severas e incluyen afectacin de otros rganos como
las glndulas salivares o el colon.
Fisiopatologa: la patogenia es compleja pero en algunas formas depende funda-
mentalmente de un defecto en la amoniognesis, causado por el hipoaldosteronis-
mo y por la propia hiperpotasemia.
Cuadro clnico:
- Acidosis moderada aunque la hiperpotasemia puede ser grave.
- En adultos la prdida de sal y la hipovolemia no suelen ser muy marcadas, salvo
en PHP-1.
- No hay nefrocalcinosis ni litiasis. Lesiones seas slo en individuos con uremia
avanzada.
- Se diagnostica por acidosis metablica hiperclormica, con hiperpotasemia y una
capacidad intacta de la acidicacin urinaria tras sobrecarga cida. Tambin es
til medir renina y aldosterona que suelen estar bajos salvo en PHP tipo I.
- En nios suele presentarse:
- Sed excesiva o polidipsia.
- Adelgazamiento, alimentacin inadecuada, con problemas de apetito
- Retraso en el desarrollo, baja estatura o problemas esquelticos.
- Enanismo dismrco
Los tres primeros puntos se observaban en nuestro paciente.
Tratamiento:
- Disminuir la hiperpotasemia con resinas de intercambio inico o con diurticos
tipo furosemida. La disminucin de la potasemia suele mejorar la acidosis
- Si existe hipoaldosteronismo puede ser necesario administrar udrocortisona.
No en hipertensos.
- En algunos casos debe prescribirse bicarbonato sdico.
Si se trata a tiempo, la mayora de las personas no desarrollan insuficiencia
renal permanente. Por lo tanto, el objetivo es el reconocimiento temprano y el
tratamiento adecuado, que deber ser mantenido y controlado durante toda la
vida de la persona.
4.- Bibliografa
Academia Americana de Pediatra. Manual de Nutricin Peditrica. Buenos Aires:
Panamericana; 1993. p. 231-8.
DuBose TD Jr: Hyperkalemic hyperchloremic metabolic acidosis: Pathophysiologic
insights. Kidney Int 51: 591-60, 1997.
Hogg, R.J. Long term observations in a patient with pseudohypoaldosteronism.
Pediatr. Nephrol. 1991; 5: 205-10 .
60
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Semin Nephrol 7: 72-81, 1987.
Oberby KJ. Fundamentals of pediatrics. Erd edition. New York: McGraw-Hill; 2002. p.7.
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Zennaro MC. Mineralocorticoid resistance. Trends Endocrinol Metab. 2004
Aug;15(6):264-70.
61
CASO 7 HIPERTENSIN SECUNDARIA
A PARANGANGLIOMA
SECRETOR DE CATECOLAMINAS.
A. M. Garca Cano; M. Rosillo Coronado; C. Bayn de Miguel; Eduardo Ripoll Sevillano.
1. Introduccin
Los paragangliomas (Pg) son tumores que proceden del sistema paraganglionico
extra adrenal. El sistema paraganglionico est constituido por la mdula adrenal y
una serie de paraganglios extraadrenales de distribucin difusa. Pueden presentar
diversas localizaciones; la OMS denomina feocromocitomas a los tumores endocrinos
localizados en la mdula adrenal y paragangliomas a los que tienen una localizacin
extraadrenal.
Dentro del grupo de los Pg extraadrenales hay dos tipos: Pg simpticos y parasim-
pticos. Los Pg simpticos se localizan en la regin axial del tronco a lo largo de
las cadenas simpticas prevertebrales y paravertebrales y en el tejido conjuntivo de
las vsceras intraplvicas, fundamentalmente en el abdomen, y ocasionalmente son
funcionantes, produciendo noradrenalina. Los Pg parasimpticos se localizan casi
exclusivamente en cabeza y cuello y suelen ser no funcionantes.
El 97% de los paragangliomas son tumores benignos, frente a tan slo un 3% que
pueden llegar a malignizarse. Muchos son asintomticos y se presentan nicamente
como una masa indolora.

2.1. Anamnesis
Motivo de consulta: hipertensin y palpitaciones.
Varn de 55 aos de edad, hipertenso, diabtico tipo 2 y dislipmico en tratamiento,
con los siguiente frmacos: Metformina, Insulina Levemir, Karvezide, Rasilez,
Adiro, Simvastatina, Omeprazol y Ameride. Exfumador desde hace 3 aos de 2
paquetes diarios. No presenta enfermedades cardiopulmonares conocidas. Es por-
tador del gen NEM-1 (Neoplasia Endocrina Mltiple Tipo 1), y tiene un hermano afec-
to en seguimiento por el Servicio de Endocrinologa.
2.2. Exploracin fsica

A su llegada al hospital, presenta una tensin arterial de 194/98 mm de Hg, y una
frecuencia cardiaca de123 latidos por minuto. Su temperatura es de 36,5 C, con
una saturacin basal de oxgeno del 100%. Se encuentra consciente y orientado en
las 3 esferas. La auscultacin cardaca es rtmica y sin soplos, con cartidas rtmi-
62
cas y simtricas y sin adenopatas. En la auscultacin pulmonar no se escuchan

ruidos sobreaadidos. El abdomen es globuloso, blando, depresible, no doloroso a
la palpacin, con ruidos hidroareos positivos. En miembros inferiores no presenta
edemas, ni signos de trombosis venosa profunda. Reere constantes molestias en
hipocondrio derecho de ms de seis meses de evolucin y comenta episodios de
palpitaciones sin dolor torcico, ni sensacin disneica, ni cefalea, ni visin doble o
borrosa. Se realiza una exploracin neurolgica, sin hallazgos a destacar. El pa-
ciente niega disminucin de la diuresis. Relata que hace una semana acudi a la
urgencia de otro hospital por una crisis hipertensiva acompaada de cefalea, que
fue tratada aadiendo Ameride, a su tratamiento antihipertensivo habitual. En el
momento del ingreso, en esta ocasin se paut Capotn, consiguindose dismi-
nuir la tensin arterial.

planteara?
Segn su historia clnica y la primera exploracin fsica, nos encontramos ante un
paciente hipertenso en tratamiento que ha sufrido varias crisis hipertensivas en los
ltimos das cuyo origen habra que establecer mediante un diagnstico diferencial:
Desajuste o falta de cumplimiento de su pauta farmacolgica.
Ingesta de frmacos o drogas que pudieran elevarla. Ej: glucocorticoides, frma-
cos con actividad adrenrgica (fenilefrina, oximetazolina), ciclosporina, eritropo-
yetina, antiinamatorios no esteroideos, etc.
Enfermedad cardaca.
Patologa endocrina. Ej: feocromocitoma, paraganglioma, hipertiroidismo, hiper-
paratiroidismo, hiperaldosteronismo, etc.
Patologa renal. Ej: lesiones parenquimatosas (glomerulonefritis, sndrome Liddle,
etc), fallo renal crnico, enfermedad reno-vascular (displasia bromuscular), etc.
2.4. Exploraciones complementarias

Se realizan las siguientes pruebas:
Ecografa renal: mostr una litiasis renal bilateral.
RX Trax: sin alteraciones a destacar.
Electrocardiograma: normal.
TAC de abdomen, trax y pelvis: destaca la presencia en la glndula suprarre-
nal derecha de un ndulo de 17mm, y en la izquierda de dos ndulos de 14 y 24
mm, en ambos casos compatibles con adenomas. En el retroperitoneo superior
derecho en posicin adyacente al margen anterior del rin y al surco duodeno-
pancretico posterior, se objetiva una masa slida heterognea, cuya localizacin
anatmica, puede corresponder a un paraganglioma o gastrinoma carcinoide.
Exploracin fondo de ojo: se descart edema de papila.
Pruebas de laboratorio:
- Bioqumica: glucosa 249 mg/dL (70-110), creatinina 3.04 mg/dL (0.6-1.3), urea
94 mg/dL (15-45), calcio 9.5 mg/dL (8.7-10.3), protenas totales 7.5 g/dL (6.4-8.3),
63
bilirrubina total 0.44 mg/dL (0.2-1.2), GOT 11 U/L (4-50), GPT 10 U/L (5-40), sodio
135 mM/L (135-145), potasio 3.8 mM/L (3.5-5.0), cloro 110 mM/L (98-110).
- Hemograma: sin alteraciones a destacar.
- Orina: protenas de 30 mg/dL; resto normal. Sedimento de orina con presencia
de 3 a 5 leucocitos por campo, y cilindros hialinos y granulosos.
- Otras determinaciones: TSH 1.27 U/mL (0.35-4.95), T4 libre 1.14 ng/dL (0.7-
1.48), T3 libre 2.31 pg/mL (1.71-4.53), hemoglobina glicosilada 10.20 % (4-6),
cromogranina A 81 U/L (2-18), PTH 56.8 pg/mL (12-65), calcitonina 2.56 pg/mL
(0-7.4), 25-hidroxivitamina D 33.6 ng/mL (19.1-57.6), 1,25-dihidroxivitamina D
41.9 pg/mL (19-48), aldosterona basal 9.3 ng/100mL (3-35.5 en ortostatismo),
actividad renina plasmtica <1 ng/mL/hora (1.9-6 en ortostatismo), GH basal
<0.05 ng/mL (0.05-6), somatomedina C 175 ng/mL (87-238), cortisol basal 22.6
ng/mL (5-25), adrenalina excretada en orina de 24 horas 12.84 ng (4-25), no-
radrenalina excretada en orina de 24 horas 825.03 ng (25-125), dopamina ex-
cretada en orina de 24 horas 434.81 ng (190-490) y metanefrinas excretadas en
orina de 24 horas 224 pg (50-825).
2.5. Informe de laboratorio

Nos encontramos con un paciente con crisis hipertensivas, con una funcin renal
alterada que posteriormente se normaliza, acompaada de una diabetes mellitus
tipo 2 mal controlada. De los resultados analticos cabe destacar, un incremento
de la excrecin urinaria de noradrenalina y de cromogranina A en plasma. Estos
resultados, junto con el informe del TAC abdominal, conrmaron la sospecha de un
paraganglioma (Pg).
2.6. Diagnstico denitivo

Paciente portador del gen NEM-1, con paraganglioma retroperitoneal secretor de
noradrenalina, que le ocasiona hipertensin arterial, acompaada de fracaso renal
agudo en el contexto de la misma.
2.7. Evolucin
Tras el diagnstico denitivo de paraganglioma secretor de noradrenalina, se lleva a
cabo la reseccin quirrgica del mismo, normalizndose la tensin arterial a las 48 ho-
ras de la intervencin. La excrecin urinaria de catecolaminas result ser normal dos
semanas ms tarde, pero los valores de cromogranina A se mantuvieron elevados.
3. Discusin: revisin actual del tema

La hipertensin arterial es un sndrome que aparece como un aumento de la presin
arterial y que en la actualidad es considerado como uno de los factores de riesgo
cardiovascular. En la mayora de los casos se trata de una hipertensin esencial o
primaria en la que no se conoce el factor desencadenante; no obstante, existe un
pequeo porcentaje de casos en que la elevacin de la tensin arterial se produce
de forma secundaria a otros procesos. Las causas secundarias de la hipertensin
pueden clasicarse en renales y endocrinas. Existen numerosas causas endocrinas
64
en las que la hipertensin es la manifestacin clnica inicial. En estos casos, es de

vital importancia realizar pruebas que nos permitan conocer su etiologa.
Dentro de las causas de hipertensin endocrina estn incluidos algunos tipos de Pg
que son tumores poco frecuentes, que pueden presentarse como casos espordicos
o familiares, y que pueden ser tambin mltiples o sincrnicos. El Pg familiar es un
trastorno autosmico dominante caracterizado por paragangliomas localizados con
mayor frecuencia en cabeza y cuello pero tambin en trax, abdomen, pelvis y vejiga.
La mayora de los Pg familiares estn asociados a mutaciones de las subunidades de
los genes (SDHB, SDHC, SDHD) de la succinato deshidrogenasa (SDH).
Se han descrito Pg asociados a determinados sndromes como las neoplasias en-
docrinas mltiples (MEN) IIa (asociado a carcinoma medular de tiroides e hiperpa-
ratiroidismo) y IIb (asociado a carcinoma medular de tiroides, neuromas mucosos y
hbito marfanoide), neurobromatosis tipo 1 (NF tipo 1) y enfermedad de Von Hippel-
Lindau (VHL). Los Pg, cuando son funcionantes, presentan una clnica caracterstica,
siendo la manifestacin ms frecuente la hipertensin arterial sostenida o paroxsti-
ca, que en ocasiones se acompaa de palpitaciones, diaforesis o cefaleas.
En este paciente, en primer lugar, se comprob que la medicacin que se le ha-
ba pautado era la correcta, con el n de descartar un desajuste de su tratamiento
antihipertensivo. Posteriormente se descart la neoplasia neuroendocrina mltiple
NEM 1, ya que el paciente es portador del gen del NEM-1 que predispone al de-
sarrollo de neoplasias de distinta localizacin, como son glndulas paratiroides y
tiroides, pncreas (insulinomas y gastrinomas), hipsis, glndulas suprarrenales
(feocromocitoma), mediante pruebas de diagnstico bioqumicas y de imagen. En
el TAC, entre otros hallazgos, se objetiva una masa slida cuya localizacin sugiere
un paragangllioma o un gastrinoma carcinoide. El resultado del TAC junto con una
norepinefrina en orina claramente patolgica y una cromogranina A aumentada, evi-
denci la etiologa de las crisis hipertensivas, permitiendo su resolucin mediante
una intervencin quirrgica.
4. Bibliografa
Lenders JWM, Pacak K, Walther MM, y col. Biochemical diagnosis of pheocromocy-
toma. Which test is best? JAMA . 2002 ; 287 ( 11 ) : 1427 -34.
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www.mdconsult.com [Consulta: 14-12-2010].
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Uptodate. Disponible en: http://www.uptodate.com [Consulta: 11-04-2011].
65
CASO 8 RESISTENCIA A HORMONAS
TIROIDEAS
Jess Timn Zapata; Emilio J. Laserna Mendieta; Miguel A. Ruiz Gins;
Laura Rodelgo Jimnez.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
1.- Introduccin
Las hormonas tiroideas (HT), triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), son sintetizadas en la gln-
dula tiroides y tienen un papel muy importante en el funcionamiento del organismo, regu-
lando entre otros aspectos el desarrollo y actividad del sistema nervioso, el metabolismo
basal, el ritmo y contractilidad cardiaca o la generacin de calor. La regulacin de la sn-
tesis de HT se produce a travs del eje hipotlamo-hipsis por la liberacin de hormona
liberadora de tirotropina (TRH) y tirotropina (TSH). La TRH es un tripptido hipotalmico
que estimula la secrecin y sntesis de TSH y prolactina en la hipsis. La TSH es un tetr-
mero formado por dos subunidades especcas y 2 subunidades , comunes con la de la
hormona luteinizante (LH) y hormona folculo estimulante (FSH). As mismo, los niveles de
HT modulan la secrecin de TRH y TSH por un mecanismo de tipo feed-back negativo.
Las HT circulan unidas a protenas plasmticas, fundamentalmente a globulina
transportadora de tiroxina (TBG) (70-75%) y en menor medida a prealbmina ligado-
ra de T4 (TBPA) (15-20%) y albmina (5-10%). Sin embargo, es la fraccin libre de las
HT la responsable de su accin, ya que penetran en el interior de las clulas y una
vez en el ncleo se unen a los receptores de hormonas tiroideas (rHT) modicando
la expresin gnica. Existen dos tipos de receptores, rHT y rHT. El primero se
distribuye preferentemente por el msculo esqueltico y cardaco, mientras que el
segundo predomina en el sistema nervioso, hgado y rin.
El sndrome de resistencia a hormonas tiroideas (RHT) es una patologa descrita por
primera vez por Refetoff en 1967 que se caracteriza por una respuesta reducida a las
HT a nivel de los tejidos. Analticamente, lo ms destacado es la aparicin de niveles
elevados de la fraccin libre de HT junto a unos niveles de TSH no suprimidos.

Varn de 39 aos que acude a consulta por la aparicin de una tumoracin cervical aproxi-
madamente hace 1 ao. El paciente no presenta antecedentes personales de inters y
como antecedentes familiares destaca el hipotiroidismo subclnico de su madre y su
hermana. No reere ninguno de los siguientes sntomas: compresin cervical, disfona,
disfagia, palpitaciones, temblores, diarrea, prdida de peso, sudoracin, cambios ocu-
lares, alteraciones en la visin o cefalea. En el momento de la exploracin, el paciente
se encuentra con una tensin arterial de 160/80 y una frecuencia cardaca de 93 latidos/
minuto. Adems, no se observa temblor no distal, no hay soplos cardiacos y existe mur-
66
mullo vesicular conservado. El abdomen es blando y depresible, sin detectarse masas ni

megalias. En la exploracin tiroidea se palpa un ndulo en el lbulo tiroideo derecho de
4 centmetros sin adenopatas. Se solicita analtica completa (resumen en Tabla 1) donde
destacan niveles aumentados de hormonas tiroideas con TSH normal.
Tabla 1. Resumen de la primera analtica en suero realizada al paciente, incluyendo perl
tiroideo. Entre parntesis, valores normales de cada prueba.
Bioqumica
Glucosa 78 mg/dL (76-110) Colesterol 162 mg/dL (90-200)
Urea 42,6 mg/dL (10-45) Colesterol HDL 61 mg/dL (41-58)
Creatinina 0,68 mg/dL (0,5-1,2) Colesterol LDL 87 mg/dL (130-160)
cido rico 4,9 mg/dL (2,4-7,0) Triglicridos 47 mg/dL (60-180)
Protenas totales 7,16 g/dL (6,0-8,0) Bilirrubina 1,22 mg/dL (0,1-1,0)
Albmina 4,2 g/dL (3,5-5,2) Calcio 9,9 mg/dL (8,4-10,2)
GOT 29 mU/mL (5-37) Fsforo 2,6 mg/dL (2,5-4,5)
GPT 33 mU/mL (5-40) Sodio 140,8 mEq/L (136-145)
Fosfatasa alcalina 77 mU/mL (40-129) Potasio 4,31 mEq/L (3,3-5,1)
GGT 17 mU/mL (11-49) Cloro 103,8 mEq/L (95-110)
Perl Tiroideo
T4L 2,9 ng/dL (0,8-2,0)
T3L 9,8 pg/mL (1,7-4,0)
TSH 3,35 U/mL (0,5-4,0)
Ac Anti-TPO 0,44 UI/mL (0,0-5,6)
TSI <1 U/L (<1)

planteara?
Los sntomas que presenta el paciente impresionan de RHT, si bien se deben des-
cartar otras posibles patologas:
- Hipertiroxinemia disalbuminmica familiar
- Tumor secretor de gonadotropina corinica
- Enfermedad de Graves
- Adenoma txico
- Bocio multinodular txico (BMT)
- Tiroiditis inducida por yodo o frmacos
- Tumor productor de TSH (TSHoma)

Con el n de ir descartando las patologas previas se solicitan las siguientes pruebas:
Ecografa tiroidea con puncin y aspiracin con aguja na (PAAF): se aprecia un
aumento de ambos lbulos tiroideos con mltiples ndulos de ecogenicidad mixta,
compatible con bocio multinodular, presentando un ndulo dominante de 38 mil-
metros en el lbulo derecho. En el estudio histolgico se observa hiperplasia nodu-
lar benigna, sin presencia de clulas malignas. Tambin se descart la existencia
de la mutacin V600E del gen BRAF, caracterstica del cncer papilar de tiroides.
67
Gammagrafa tiroidea: buena captacin, con una distribucin alterada debido a la
nodularidad, con ndulo hipoactivo y ausencia de ndulos calientes.
Resonancia magntica (RM) hiposaria: se aprecia lesin nodular en la porcin
derecha de la adenohipsis de 6 mm x 4 mm x 5 mm, con tallo hiposario lige-
ramente desplazado y leve remodelamiento del suelo de la silla turca, siendo el
estudio compatible con un microadenoma hiposario qustico.
Bioqumica con funcin tiroidea, anticuerpos anti-tiroideos, hormonas hiposarias,
fraccin de la gonadotropina corinica humana (-HCG) y subunidad (Tabla 2).
Tabla 2. Resumen de pruebas bioqumicas complementarias incluyendo, entre otras,
perl tiroideo, hormonas hiposarias y subunidad . Tambin se incluyen los resultados
de las pruebas dinmicas. Entre parntesis, valores normales de cada prueba.
Bioqumica Complementaria
T4L 2,8 ng/dL (0,8-2,0) LH 8,8 U/L (1,1-8,8)
T3L 11,1 pg/mL (1,7-4,0) Prolactina 3,7 ng/mL (7,3-20)
TSH 3,19 U/mL (0,5-4,0) FSH 5,1 U/L (1,0-10,5)
Ac Anti-TPO 0,55 UI/mL (0,0-5,6) -HCG <1,2 U/L (0-5)
TSI <1,0 U/L (<1) Subunidad 0,5 mUI/mL (<1,6)
Tiroglobulina (TG) 649 ng/mL (1,4-78) Sub. /TSH <1 (<1)
Ac Anti-TG 1,64 UI/mL (0-4,1) SHBG 235,4 nmol/L (13,5-71,4)
Test de TRH
TSH basal 1,46 U/mL
TSH 30 min 15,32 U/mL
Test de supresin con T3
TSH Basal 0,32 U/mL T3L 10,78 pg/mL
TSH 90 min 2,73 U/mL T3L 90 min 18,62 pg/mL
TSH 120 min 2,00 U/mL T4L 120 min >30,00 pg/mL
Test de estimulacin con TRH: se aprecia una respuesta normal de los niveles de
TSH ante la estimulacin con TRH exgena (Tabla 2).
Test de supresin con T3 exgena (Cynomel): para ello se administraron 200 g/
da de T3L sinttica durante 3 das. Se observa una respuesta de la TSH conserva-
da, pero aplanada (Tabla 2).
Mutaciones en el rHT: no se encontraron mutaciones en los exones 3-10 del gen
que codica el rHT.
2.4.- Informe del Laboratorio

Hipertiroidismo con niveles elevados de T4 y T3, sin supresin de TSH. Negatividad
para anticuerpos anti-tiroideos. La elevacin de tiroglobulina puede deberse tanto al
incremento de HT como al bocio multinodular. Los valores de protena transportado-
ra de hormonas sexuales (SHBG) responden al aumento de HT.

La hipertiroxinemia disalbuminmica se asocia con niveles elevados de T4 y T3 tota-
les, sin elevacin de la hormona libre. La negatividad para anticuerpos contra el re-
68
ceptor de TSH, as como la ausencia de sntomas, parecen descartar la existencia de

enfermedad de Graves. Los resultados negativos de -HCG y la ausencia de clulas
malignas en el estudio histolgico excluyen la presencia de un tumor productor de
gonadotropina corinica o de un adenoma txico. La buena captacin y la ausencia
de ndulos calientes observados en la gammagrafa eliminan la posibilidad de un
BMT. La falta de medicacin del paciente y de consumo de productos ricos en yodo
permiten desechar la tiroiditis inducida. En relacin con el TSHoma, la presencia de
un microadenoma hiposario, an siendo qustico, podra indicar este diagnstico.
Sin embargo, los resultados de las pruebas dinmicas y la relacin entre subunidad
libre/TSH menor de 1 descartan este diagnstico. A tenor de todos estos datos el
paciente fue diagnosticado de sndrome de resistencia a hormonas tiroideas (sn-
drome de Refetoff).
2.6.- Evolucin
Previo al diagnstico denitivo, ante la posibilidad del TSHoma el paciente inici tra-
tamiento con anlogos de somatostatina con el n de disminuir los niveles de TSH y
HT y valorar la reduccin en el tamao del microadenoma (ocurre aproximadamente
en un 40% de los TSHomas). Al no producirse mejoras, se suspendi el tratamien-
to. Actualmente, el paciente contina asintomtico y en seguimiento por el servicio
de Endocrinologa. Sera necesario proceder a la secuenciacin del gen rHT, para
identicar posibles mutaciones no descritas previamente.

Las HT desempean un papel principal en el funcionamiento del organismo. Actan
a travs de 2 tipos de receptores: rHT y rHT. Estos receptores estn codicados
por genes localizados en los cromosomas 17 y 3, respectivamente. Existen distintas
isoformas de los rHT (1, 2, 1 y 2), que se distribuyen de manera caracterstica
por los diferentes tejidos. Los rHT actan como factores de transcripcin que, una
vez unidos a las HT, permiten o bloquean la expresin de determinados genes por
interaccin con los elementos de respuesta a hormonas tiroideas (TRE).
La resistencia a hormonas tiroideas es una patologa con una baja incidencia (1 de
cada 50000 nacidos) que, analticamente, se maniesta generalmente con la apari-
cin de niveles elevados de HT sin supresin de los niveles de TSH en pacientes clni-
camente eutiroideos. En aquellos pacientes con anticuerpos anti-tiroideos positivos,
es necesario valorar la existencia de anticuerpos anti-iodotironinas.
En el momento de la presentacin, los sntomas ms frecuentes son el bocio difuso
y la taquicardia, adems de un retraso en el crecimiento y la maduracin sea y
la presencia de sndrome de hiperactividad con dcit de atencin (Figura 1). As
mismo, en estudios recientes se ha encontrado un aumento del gasto energtico,
desacoplamiento mitocondrial e hiperfagia. Suelen formar parte del diagnstico
diferencial otras entidades como la hipertiroxinemia disalbuminmica familiar, el
TSHoma, pacientes en tratamiento con amiodarona o que inician tratamiento con
levotiroxina (tirotoxicosis cticia) y sndrome del enfermo eutiroideo. Las pruebas
funcionales son muy tiles para descartar estas patologas. La estimulacin con
TRH genera una respuesta normal y la supresin con T3 exgena provoca al menos
parcialmente la supresin de los niveles de TSH. Por el contrario, en el caso del
69
TSHoma no se produce respuesta tras estimulacin con TRH ni supresin tras ad-
ministracin de T3 (Figura 2).
Figura 1. Representacin esquemtica de los sntomas ms habituales en pacientes con
RHT. Entre parntesis se muestra el porcentaje aproximado de aparicin de cada uno de
los sntomas y signos de la RTH. SD: desviacin estndar.
Figura 2. Algoritmo diagnstico para pacientes con sospecha de RTH, adaptado de Olateju
y Vanderpump. Se muestran especialmente las pruebas de laboratorio que permiten dife-
renciar entre un TSHoma y una RHT.
70
Se han descrito ms de 100 mutaciones diferentes que cursan con RHT en ms de

300 familias, afectando todas ellas al rHT (preferentemente entre los exones 7-10),
si bien existen familias sin mutaciones en este receptor que tambin cursan con
esta patologa. Caractersticamente, presenta una herencia autosmica dominante
aunque tambin es posible la herencia autosmica recesiva. Sin embargo, entre un
15 y un 22,5% de los pacientes presentan RHT espordica (mutaciones de novo). En
estos pacientes, las pruebas funcionales son muy tiles para conrmar o descartar
la existencia de RHT. As mismo, se trata de una patologa con un fenotipo variable
ya que podemos encontrar pacientes que, an presentando la misma mutacin, ma-
niestan una clnica de hiper o de hipotiroidismo.
El mecanismo de accin de las formas mutantes del rHT se conoce como actividad
dominante negativa. Las formas mutantes son capaces de dimerizarse con otros
receptores nucleares o con otro rHT normal, formndose un complejo que compite
con las formas normales, interriendo su accin. Adems, se ha demostrado en
modelos murinos que mutaciones en los genes rHT no cursan con cuadro de RHT,
as como las mutaciones no funcionales de los genes rHT.
El tratamiento a seguir en esta patologa depender de las manifestaciones tiroi-
deas. En pacientes clnicamente eutiroideos no es necesario ningn tratamiento
generalmente. En aquellos hipertiroideos, el tratamiento debe ir encaminado a mi-
tigar los sntomas con el uso de -bloqueantes, ansiolticos o anlogos de hormonas
tiroideas. Por el contrario, en los casos con hipotiroidismo es necesaria la adminis-
tracin controlada de HT y la monitorizacin de los niveles de TSH.
4.- Bibliografa
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71
CASO 9 ENFERMEDAD DE ADDISON:
LA IMPORTANCIA DE UN
DIAGNSTICO PRECOZ
Yurena Naranjo Santana; Adexe Fulgencio Gonzlez; M del Pino Afonso Medina;
Teresa Rodrguez Gonzlez.
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
1. Introduccin
La insuficiencia suprarrenal se caracteriza por una produccin inadecuada de
hormonas que se sintetizan en las cpsulas suprarrenales: cortisol y aldoste-
rona. Esta produccin hormonal est regulada por interacciones entre distintas
hormonas: hormona liberadora de corticotropina (CRH), corticotropina (ACTH)
y cortisol a travs del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal. La insuficiencia supra-
rrenal puede ser primaria o enfermedad de Addison, por lesiones o hipoacti-
vidad de las glndulas con un dficit de ambas hormonas, o secundaria como
resultado de una disfuncin hipofisaria o hipotalmica, afectando slo a los
niveles de cortisol. La inespecificidad de muchos de los sntomas de presen-
tacin y habitualmente la ausencia de la triada clsica de hiperpigmentacin,
hipotensin e hiponatremia hacen que se requiera una alta sospecha diagns-
tica. A continuacin describimos un caso de insuficiencia suprarrenal primaria
diagnosticado tras un cuadro infeccioso que precipit la sintomatologa clnica
y condujo al diagnstico.

Paciente varn de 85 aos que ingresa en el servicio de medicina interna por ebre
prolongada de origen desconocido, con monoartritis en carpo derecho. Inicialmente,
la nica focalidad clnica infecciosa orientadora de la ebre result ser urinaria con
urocultivo positivo para Escherichia coli, recibiendo tratamiento emprico con cipro-
oxacino.
Sin embargo, como continua el deterioro progresivo del paciente y teniendo en cuen-
ta el contexto epidemiolgico (hbitat rural) y la alteracin del perl heptico, se
llega a tener un alto grado de sospecha de ebre Q, con franca mejora clnica tras
instauracin de tratamiento con doxiciclina y corticoides, siendo dado de alta para
seguimiento ambulatorio.
A los 20 das del alta, tras completar el tratamiento antibitico e iniciar la retirada
progresiva de los corticoides, se inicia nuevo cuadro de malestar general, astenia,
72
nuseas y vmitos que limitaron la ingesta, adems de artralgias y mialgias de pre-

dominio en cintura escapular. Present nuevamente sndrome febril con tempera-
tura de 38 C con disuria y dolor en anco derecho. Ante la persistencia del cuadro,
que progres afectando a su capacidad funcional con imposibilidad de la marcha,
acude al servicio de urgencias de nuestro hospital.
Antecedentes personales: Ex- fumador y ex- bebedor moderado. Hipertenso con
dislipemia asociada. Osteoartrosis. Neuritis ptica isqumica derecha con prdida
de visin. Insuciencia venosa crnica. Fractura costal derecha. Vacunacin de gripe
A el mes previo al ingreso.
Antecedentes quirrgicos: safenectoma izquierda y prtesis de cadera derecha por
coxartrosis, con independencia funcional. Tratamiento previo con cido acetilsalic-
lico, trimetazidina, atorvastatina, ranitidina y diazepam.
Exploracin fsica: 77 latidos por minuto (lpm), tensin arterial 92/52 mmHg,
temperatura 36.9 C. Buen estado general, eupneico, consciente y orien-
tado. No sequedad de piel ni mucosas. Auscultacin cardiopulmonar: rui-
dos cardiacos rtmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado con cre-
pitantes secos en base derecha. Abdomen anodino. Sin edemas en miembros
inferiores, presencia de pulsos pedios, sin signos de trombosis venosa profunda.
En el estudio analtico se obtienen los siguientes resultados:

Bioqumica general: glucosa: 83 mg/dL (70-110); creatinina: 0.57 mg/dL (0.6-1.4);
sodio 113 mEq/L (135-145); potasio 4.82 mEq/L (3.5-5.3); cloruro 79 mEq/L (94-110);
amilasa 63 U/L (28-100); osmolalidad plasmtica 237 mOsm/kg (275-295).
Ematimetra: hemates: 3.57 106/uL (4-5.5); hemoglobina: 10.7 g/dL (13-18); hema-
tocrito: 30.7 % (39-54); VCM: 86.1 fL (80-98); HCM: 30.1 pg (27-33); resto de hemati-
metra dentro de valores de referencia.
Lo ms llamativo en la analtica es el hallazgo de una hiponatremia hipoosmolar y
una anemia normoctica normocrmica.

planteara?
Teniendo en cuenta el ingreso reciente y el nuevo hallazgo de una hiponatremia hi-
poosmolar, deben sospecharse las siguientes entidades patolgicas:
- Patologa infecciosa
- Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH).
- Insuciencia suprarrenal.
- Hipotiroidismo.
- Potomana.
- Polidipsia primaria.
- Patologa renal o digestiva.
- Patologa cutnea: sudoracin excesiva, quemaduras.
- Tratamiento con frmacos diurticos.
73
Para completar el estudio se solicit un perl hormonal para evaluar el estado fun-
cional de las glndulas suprarrenales y tiroideas, estudio autoinmune, serologa
infecciosa por el cuadro febril que presentaba el paciente y una tomografa axial
computerizada (TAC) abdominal y de crneo.
En el TAC abdominal se inform la presencia de un ndulo hipodenso en la glndula
suprarrenal izquierda de 2.7 cm. x 2.1 cm. El TAC craneal fue normal.
Los resultados de las pruebas complementarias fueron los siguientes:
Estudio hormonal: tirotropina (TSH) 0.5 Ul/mL (0.35-5); tiroxina libre (T4 libre):
1.6 ng/dL (0.93-1.7); cortisol basal <0.8 g/dL (6-28); prueba de estimulacin
con ACTH: cortisol basal <0.8 g/dL, cortisol 30 minutos <0.8 g/dL, cortisol 60
minutos 0.9 g/dL; ACTH basal 322 pg/mL (0-52); aldosterona 11 pg/mL (posi-
cin ortosttica: 40-300 pg/mL y posicin supina: 17-130 pg/mL); renina/activi-
dad angiotensina <0.2 ng/mL/h (posicin ortosttica: 1.3-4 ng/mL/h y posicin
supina: 0.2-2.3 ng/mL/h); adrenalina 15 pg/mL (posicin ortosttica: 20-60 pg/
mL y posicin supina: 20-60 pg/mL); noradrenalina 109 pg/mL (posicin ortost-
tica: 300-650 pg/mL y posicin supina:135-300 pg/mL); dopamina 16 pg/mL (po-
sicin ortosttica: 10-150 pg/mL y posicin supina: 10-150 pg/mL). Anticuerpos
antinucleares positivos a ttulo 1/160 con patrn citoesqueleto con anticuerpos
anti-cpsulas suprarrenales positivos.
Serologa infecciosa: Brucella spp, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Rickett-
sia conorii y thyphi, virus Epstein-Barr, Citomegalovirus, virus Inuenza A y B, Par-
vovirus B19, y virus de hepatitis: negativos. Baciloscopia y cultivo de micobacterias:
negativos. Mantoux: negativo.
Enfermedad de Addison (insuciencia suprarrenal primaria) de etiologa autoin-
mune.
2.6. Evolucin
Se instaura tratamiento sustitutivo con hidrocortisona, con maniesta mejora clni-
ca, siendo dado de alta para seguimiento en consultas externas de endocrinologa.

La insuciencia adrenal primaria crnica tiene una prevalencia en la poblacin cau-
csica de 93-140 por 1.000.000 y una incidencia de 4,76,2 por 1.000.000. La edad
del pico diagnstico es la cuarta dcada da la vida, afectando con mayor frecuencia
a mujeres que a hombres.
Su etiologa ha variado drsticamente en el ltimo siglo, siendo a comienzos de
1900 de origen casi exclusivamente tuberculoso y en la actualidad mayoritaria-
mente autoinmune; as, el 70% se deben a procesos autoinmunes y el 30% se
74
deben a otras causas: tuberculosis, infecciones vricas, bacterianas o trastornos

genticos. Se puede encontrar aislado o asociado a otros sndromes poliglandu-
lares autoinmunes.
Los sntomas de la enfermedad son inespeccos y en la mayora de los casos tie-
nen un comienzo insidioso debido a la destruccin gradual de la glndula, de ah
la dicultad diagnstica en las fases iniciales de la enfermedad. En estos casos el
diagnstico suele hacerse por la presentacin de una crisis aguda durante una en-
fermedad intercurrente; por ello es importante sospechar precozmente la enferme-
dad. Las manifestaciones clnicas son muy heterogneas y pueden simular desde
trastornos digestivos hasta neuropsiquitricos. Los sntomas ms frecuentes son
astenia, hiperpigmentacin, hipotensin, nauseas y vmitos. El signo clnico ms
caracterstico es la hiperpigmentacin de la piel, que es causada por las elevadas
concentraciones de ACTH.
La progresin de la enfermedad y su presentacin varan considerablemente entre
individuos. Algunos pacientes presentan sntomas aos antes de ser diagnosticados,
mientras que en otros la presentacin es ms aguda. La enfermedad no tratada es
mortal, pero si es correctamente manejada los pacientes pueden llevar una vida
prcticamente normal.
La aproximacin diagnstica en la insuciencia suprarrenal primaria se realiza en
tres etapas:
La determinacin de cortisol y ACTH a las 8:00 a.m. permite establecer el diag-
nstico en la mayora de los pacientes; valores de cortisol inferiores a 3 g/dL y
de ACTH superiores a 100 pg/mL lo conrman.
En casos dudosos se analizar la capacidad de la corteza suprarrenal para res-
ponder a la corticotropina mediante la determinacin del cortisol srico antes
y despus de 30 y 60 minutos de haber recibido una inyeccin intravenosa de
ACTH. Se considera que la respuesta es normal si se obtienen concentracio-
nes de cortisol igual o superiores a 20 g/dL. En los pacientes con insuciencia
adrenal primaria no hay respuesta a la prueba de estimulacin con ACTH. Ade-
ms, cursan con niveles bajos de aldosterona, dihidroepiandrosterona (DHEA)
y androsterona, y altos de hormona antidiurtica (ADH). El dcit de glucocor-
ticoides puede provocar elevacin de TSH con valor normal de T4 o presentar
tiroiditis atrca con hipotiroidismo.
Identicacin de la causa especca de insuciencia adrenal: 70% de los casos
son de etiologa autoinmune, encontrando anticuerpos anti-cpsulas suprarrena-
les positivos, pudiendo aparecer como un sndrome aislado o formando parte de
los sndromes poliglandulares tipo I o II; el 30% restante se deben a otras causas:
infecciosas, tumorales, hemorrgicas, genticas, frmacos o inltrativas (ami-
loidosis, sarcoidosis, hemocromatosis).
La base del tratamiento debe ser la sustitucin hormonal especfica. La moni-
torizacin se basa principalmente en la clnica y en la determinacin de cortisol
libre urinario.
75
4. Bibliografa
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76
CASO 10 MACROADENOMA HIPOFISA-

RIO: HIPERPRODUCCIN DE
GH Y SNDROME ACROME-
GLICO EVOLUCIONADO
Juan A. Ruiz Gins; Miguel A. Ruiz Gins.
1. Introduccin
La acromegalia se caracteriza por una hipersecrecin persistente de la hormona de
crecimiento (GH) secundaria, en la mayora de los casos (ms del 90%), a un adeno-
ma hiposario monoclonal benigno. Es una enfermedad rara, con una prevalencia
de 40-70 casos por milln de habitantes y una incidencia de 3-4 casos por milln de
habitantes/ao. La edad de presentacin se sita entre los 30 y los 50 aos, aunque
puede diagnosticarse a cualquier edad. Cuando el exceso hormonal est presente
antes del cierre de los cartlagos de crecimiento ocasiona gigantismo.
El adenoma causante de la acromegalia puede secretar nicamente GH o una com-
binacin de otras hormonas hiposarias (hasta un 25% cosecretan prolactina). Ge-
neralmente son macroadenomas (ms de 10 mm de dimetro) intraselares y menos
frecuentemente presentan expansin extraselar. Inmunohistoqumicamente, se dis-
tinguen diferentes tipos de adenomas, a saber: densa o escasamente granulados,
adenoma monomorfo mamosomatotropo (productor de GH y prolactina), adenoma
acidlo de clulas troncales (stem cell) y plurihormonales. El carcinoma secretor
de GH es extremadamente raro y se caracteriza por la presencia de metstasis ex-
tracraneales. La hipersecrecin de GH ectpica (extrahiposaria) slo se ha descrito
en casos muy aislados de tumores pancreticos o de linfomas. La GH induce la sn-
tesis perifrica del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), que induce la
proliferacin e inhibe la apoptosis celular.

Paciente de 63 aos de edad, ingresada en relacin con prdida de agudeza visual
y alteracin campimtrica. Asimismo, se evidenciaban caractersticas fenotpicas
acromeglicas, con una importante hipertroa de partes blandas y acras. Haba sido
estudiada cardiolgicamente en relacin con disnea de moderados esfuerzos. Se
inici tratamiento con derivados de la somatostatina, tras valoracin endocrinolgi-
ca. Finalmente, fue remitida desde dicho Servicio para su ingreso en Neurociruga a
n de llevar a cabo tratamiento quirrgico hiposario.
77
Antecedentes personales: paciente alrgica a antiinamatorios no esteroideos y
Metamizol. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial, diabetes me-
llitus tipo 2 y dislipemia, todas ellas en tratamiento farmacolgico. Antecedentes
mdico-quirrgicos: probable sndrome de apnea obstructiva del sueo (no preci-
sando empleo de CPAP), bocio multinodular, probablemente hiperfuncionante. Hi-
pertroa concntrica global moderada de VI, con funcin sistlica en el lmite bajo
de la normalidad (49%), con hipertensin pulmonar moderada-severa, insuciencia
tricuspdea leve, ligera dilatacin auricular izquierda y alteracin en la relajacin
del ventrculo ipsilateral. Precis de ingreso hospitalario en relacin con reaccin
alrgica a antiinamatorios. Poliartrosis.
Tratamiento habitual: Repaglinida 2 mg; Sitagliptina/Metformina 50/1000 mg; Ator-
vastatina 40 mg; Valsartn/Amlodipino/HCTZ 160/10/25 mg; Pantoprazol 40 mg;
Carvedilol 6,25 mg, un comprimido/12h; Tepazepam, un comprimido a medioda;
Tiamazol 5 mg; Lorazepam 1 mg y Lanreotido 120 mg, en inyeccin mensual.
Exploracin fsica: hipertroa de partes blandas y acras (nariz, mandbula, lengua,
labios, orejas, regin supraciliar, manos y pies). Bocio visible y palpable (grado III),
con ndulos de 2-3 cm en lbulo tiroideo derecho. Soplo mesosistlico a nivel de
foco artico.
Neurolgicamente: funciones superiores conservadas. Pares craneales: pupilas
isocricas, normorreactivas. Reejo fotomotor directo y consensuado sin altera-
ciones. Motilidad ocular extrnseca conservada. Defecto campimtrico en forma de
cuadrantanopsia superior izquierda. Importante prdida de agudeza visual, con alte-
racin de la discriminacin colorimtrica. Resto de pares craneales sin alteraciones.
Sistema motor y sensitivo sin alteraciones. Cerebelo, esttica y marcha conserva-
dos. No presentaba signos sugerentes de meningismo.

planteara?
Se deben incluir las siguientes opciones diagnsticas:
Exceso de secrecin de GH (99%)
a. Tumores hiposarios:
- Adenoma productor de GH puro, escasa y densamente granulado (60%).
- Adenoma mixto de GH y prolactina (25%).
- Otros (adenoma mamosomatotropo, plurihormonal, etc).
b. Tumores hiposarios ectpicos (seno esfenoidal o parafarngeo).
c. Tumores extrahiposarios (pncreas, ovario, mama y pulmn).
Exceso de produccin de GHRH (<1%)
a. Tumor hipotalmico: hamartoma, ganglioneuroma, coristoma.
b. Tumor extrahipotalmico:
- Tumor carcinoide.
- Tumor de islotes pancreticos.
78
- Carcinoma medular de tiroides.

- Otros: feocromocitoma, carcinoma de clulas pequeas de pulmn, adenoma
adrenal, carcinoma endometrial y de mama.
Excesiva secrecin o accin de factores de crecimiento
- Acromegaloidismo (GH e IGF normales).

El diagnstico de la acromegalia consiste en la demostracin de una produccin ele-
vada y autnoma de GH, es decir, incapaz de inhibirse ante estmulos que frenan la se-
crecin hormonal en situaciones normales (1-3). As, se procedi a determinar la IGF-1
basal, encontrndose elevada para la edad y sexo de la paciente, sin lograrse supresin
de la GH srica tras una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 75 g. (Tabla 1).
Tabla 1. Diagnstico de agromegalia.
Bioqumica sangunea: Bioqumica bsica: glucosa: 150,0 mg/dL (60,0-100,0); urea:

68,9 mg/dL (10,0-50,0); creatinina: 1,39 mg/dL (0,50-0,90); ltrado glomerular esti-
mado: 38,29 mL/min/1,73 m2 (estadio 3 de enfermedad renal crnica, ltrado glo-
merular moderadamente disminuido: 30-59 mL/min/1,73 m2); cido rico: 8,3 mg/
dL (2,4-5,7); protenas totales: 6,88 g/dL (6,40-8,30); albmina: 4,2 g/dL (3,4-4,8); So-
dio: 143,1 mEq/L (136,0-145,0); potasio: 3,70 mEq/L (3,70-5,40); cloro: 105,7 mEq/L
(98,0-110,0); calcio: 10,5 mg/dL (8,4-10,2); Fsforo: 4,9 mg/dL (2,5-4,5). Perl lipdi-
co: colesterol: 278 mg/dL (110-230); colesterol HDL: 39 mg/dL (35-65); colesterol-
LDL: 174 mg/dL (130,0-160,0); triglicridos: 225 mg/dL (60-200). Perl heptico:
dentro de la normalidad. Hemoglobina glicada (HBA1c): 6,1 % (4,0-6,0).
79
Bioqumica en orina: creatinina: 90,00 mg/dL (28-217), microalbuminuria: 817 mg/L
(0,0-20,0). Cociente albmina/creatinina: 907,8 mg/g.creatinina (0,0-30,0). Sistem-
tico de orina: destaca la presencia de hemates y protenas (10 hemates/mm3 y pro-
tenas: 150 mg/dL). Resto dentro de la normalidad.
Hormonas: FSH: 16,9 U/L (menopausia, 31-134); LH: 1,1 U/L (menopausia, 10,39-
64,57); Prolactina: 82,67 ng/mL (8,70-30,00); macroprolactina: prolactina tras polie-
tilenglicol: 60,86 ng/mL (74 %) (> 60% presencia mayoritaria de la forma monomri-
ca); TSH: No se detecta; tiroxina libre (T4L): 1,0 ng/dL (0,82,0); T3 Libre: 2,89 pg/mL
(1,70-4,00); Anticuerpos antiperoxidasa (TPO): 0.28 UI/mL (0,00-5,61); Anticuerpos
anti-receptor de TSH (TSI): <1,0 U/L (negativo); ACTH: 23,4 pg/mL (7,2-63,3); test de
ACTH: cortisol 0 min.: 16,6 ug/dL, cortisol 30 min.: 30,9 ug/dL y cortisol 60 min.: 36,4
ug/dL. GH en suero: 35,7 ng/mL (hasta 5,0 ng/mL). Los niveles basales de GH sufren
variaciones siolgicas por lo que se recomienda, para su valoracin, efectuar prue-
bas dinmicas. (Calibracin frente a WHO First IS 80/505). Somatomedina-C (IGF-I)
en suero: 755 ng/mL (mujeres > 55 aos, 49-250). GH basal en suero: 73,2 ng/mL y
GH a los 120 minutos tras 75 g de SOG: 69,6 ng/mL.
Hemograma: estudio dentro de la normalidad.
RMN hiposaria: tras el diagnstico bioqumico se debe realizar un estudio morfol-
gico para identicar la lesin productora de GH. Dado que el adenoma hiposario es
el causante de ms del 90% de los casos de acromegalia, la primera prueba de ima-
gen que se debe realizar es una resonancia magntica (RMN) hiposaria, que mostr
una gran lesin con morfologa de 8, con una parte situada en el interior de la silla
turca, de 27 x 28 x 25 mm de dimetros craneocaudal, transverso y anteroposterior,
respectivamente. Contacta con ambas arterias cartidas internas (ACI) sin signos
de inltracin de las ACI ni de los senos cavernosos. Cranealmente, comprime el
quiasma y los nervios pticos a los que desplaza hacia arriba, no invadiendo el seno
esfenoidal. Imagen de 8 mm hiperintensa adyacente a la ACI derecha en el margen
superior de la lesin compatible con pequea hemorragia intralesional. Todos estos
hallazgos son compatibles con un macroadenoma hiposario (Figura 1).
Figura 1.
80
2.4. Informe del Laboratorio

Hiperproduccin autnoma de GH, que no se inhibe tras SOG con 75 g. (GH > 1 ng/mL),
que junto con una concentracin de IGF-1 elevada para la edad y sexo, denen el diag-
nstico de acromegalia. Hiperprolactinemia monomrica verdadera. Hipertiroidismo
subclnico no autoinmune (bocio multinodular hiperfuncionante). Niveles de gonado-
tropinas bajos o en el lmite inferior de la normalidad, a pesar de que la paciente est
en fase post-menopusica. Diabetes mellitus tipo 2. Dislipemia. Hipercalcemia, hiper-
fosforemia. Filtrado glomerular moderadamente disminuido (estadio 3 de enferme-
dad renal crnica, segn la National Kidney Foundation), asociado a una importante
microalbuminuria.

La paciente fue diagnosticada de macroadenoma hiposario productor de GH, con
extensin extraselar, generando compresin de estructuras endocraneales (va p-
tica) con traduccin clnica en forma de trastorno de la agudeza y campimetra vi-
suales, acromegalia maniesta, hiperprolactinemia sin galactorrea en relacin con
desplazamiento secundario de las vas dopaminrgicas, hipertensin arterial, dia-
betes mellitus tipo 2, cardiopata estructural y sndrome de apnea obstructiva del
sueo, todas ellas secundarias. A dicho diagnstico principal se deben aadir el de
bocio multinodular hiperfuncionante, controlado farmacolgicamente, y una enfer-
medad renal crnica en estadio 3 multifactorial.
2.6. Evolucin
En vista de los hallazgos clnicos, analticos y neurorradiolgicos, se indic la ne-
cesidad de tratamiento quirrgico, aunque en un principio la paciente se mostr
reacia al mismo, por lo que se decidi iniciar tratamiento primario con anlogos de
la Somatostatina de vida media larga, en un intento de disminuir la produccin de
GH a nivel central y de IGF-1 a nivel perifrico. Finalmente, dada la escasa mejo-
ra clnica de la paciente y particularmente la repercusin visual que sufra, decidi
someterse a la intervencin, que fue practicada mediante abordaje transesfenoidal
endoscpico, en colaboracin con el Servicio de Otorrinolaringologa, procedindose
a extirpar de forma macroscpicamente completa la tumoracin descrita, sin in-
cidencias intraoperatorias. El estudio neurorradiolgico de control postquirrgico
no mostr ninguna complicacin. No present diabetes inspida postquirrgica. Se
mantuvo al alta el tratamiento secundario con Lanreotido, consiguiendo cifras de
Somatomedina-C (IGF-I) en suero dentro de la normalidad (225,0 ng/mL).

Como ya se ha indicado, la acromegalia es un sndrome clnico resultado de la excesiva
produccin de GH. La etiologa ms frecuente es la presencia de un adenoma secretor
a nivel adenohiposario (suponen hasta un tercio de los adenomas secretores).
La base de estos adenomas es una mutacin a nivel de los codones 201 o 207 de la
subunidad alfa de la Protena G de membrana estimuladora de adenilato ciclasa,
independientemente de que exista su sustrato activador (GTP y anlogos, or y
81
magnesio). Estos hechos permitirn un aumento proliferativo celular y un incre-
mento, por tanto, en la produccin hormonal. Se ha descrito otro gen, denominado
gen transformante tumoral pituitario, relacionado con adenomas inltrantes. Exis-
ten otras causas, infrecuentes, que pueden incrementar los niveles de GH, como es
la sobreproduccin de la hormona estimuladora de la GH (GHRH), en lesiones hipo-
talmicas, o la secrecin ectpica de GH por tumores ectpicos, como el carcinoma
epidermoide o el cncer de pulmn microctico.
La consecuencia, en cualquiera de los casos descritos, son unos niveles elevados de
GH y, por tanto, de IGF-1, traducindose en un amplio abanico de efectos trcos,
particularmente, hipertroa de partes blandas y acras (como la nariz, lengua, labios,
mandbula, orejas, regin supraciliar, manos y pies), pudiendo presentar adems
hiperhidrosis, voz gangosa, cansancio, debilidad, artralgias, deformidades seas y
sndrome del tnel carpiano, constituyendo, en su conjunto, el caracterstico fenoti-
po de estos pacientes, as como trastornos metablicos (incluyendo lipolisis, resis-
tencia insulnica y retencin de compuestos nitrogenados). A estas manifestaciones
debemos aadir las derivadas de la compresin tumoral sobre estructuras vecinas y
sobre el resto de la hipsis sana. La sintomatologa secundaria al exceso hormonal
es insidiosa, lenta y progresiva, lo que frecuentemente demora el diagnstico entre
7 y 10 aos.
Los pacientes con acromegalia presentan un aumento del riesgo cardiovascular, con
elevada prevalencia de hipertensin arterial, hiperglucemia, diabetes y dislipemia
mixta. En el momento del diagnstico, el 60% de los pacientes presenta alteraciones
cardacas (principal causa de muerte en estos enfermos), entre las que destacan las
arritmias, valvulopatas e hipertensin arterial, siendo poco frecuente la cardiopata
isqumica. La apnea obstructiva del sueo, provocada por el engrosamiento de los
tejidos blandos, plipos nasales, macroglosia o por un efecto directo de la GH sobre
el centro respiratorio del sistema nervioso central, puede estar presente hasta en el
50% de los pacientes si se busca intencionadamente.
Como podemos ver, todos estos aspectos estaban presentes en la paciente objeto
de estudio.
Actualmente existe controversia sobre si est incrementada la tasa total de cncer
en la acromegalia, en comparacin con la poblacin general. Estudios prospectivos
demuestran que el riesgo de cncer de colon es el doble que en la poblacin ge-
neral. Tambin se ha descrito visceromegalia y es frecuente que presenten bocio
multinodular normofuncionante (en nuestra paciente, era hiperfuncionante).
De forma secundaria a la compresin tumoral, los pacientes pueden presentar ce-
falea, alteraciones visuales (por compresin del quiasma ptico o ms raramente
por afectacin de los pares craneales III, IV y VI) e infrecuentemente panhipopituita-
rismo. Como hemos indicado las alteraciones visuales y campimtricas, as como la
cefalea, eran referidas por la paciente.
Respecto al diagnstico, el laboratorio clnico juega un papel esencial a la hora de
valorar la funcin hiposaria. As, el macroadenoma somatotropo puede causar des-
censo en los niveles de las restantes hormonas, particularmente, las gonadotronas,
lo que conlleva que muchas mujeres en edad frtil presenten hipogonadismo y al-
teraciones menstruales. Tambin se ha descrito hiperprolactinemia, que puede ser
debida a una cosecrecin con la GH (en cuyo caso los niveles superan los 200 ng/dL) o
82
por desplazamiento del tallo hiposario (niveles inferiores a 200 ng/mL). Respecto a
la ACTH, su alteracin es infrecuente. La presencia de bocio es frecuente (particular-
mente multinodular) y la determinacin de las correspondientes hormonas tiroideas
suele mostrar eutiroidismo o hipertiroidismo. Asimismo, el test de supresin hormo-
nal mediante SOG es esencial en el diagnstico.
Dado que los pacientes con acromegalia presentan una elevada morbimortalidad, es
fundamental tratar la enfermedad en todos los casos, y de forma precoz.
Para el control hormonal y tumoral se dispone actualmente de tres armas terapu-
ticas: tratamiento quirrgico del tumor, tratamiento farmacolgico y radioterapia.
Respecto a la primera opcin, la extirpacin transesfenoidal del adenoma hiposa-
rio, conservando el resto de hipsis sana, se considera el tratamiento de eleccin
para la mayora de pacientes con acromegalia. Los microadenomas y tumores intra-
selares presentan una tasa de curacin elevada con la ciruga.
El cuanto al tratamiento farmacolgico, los anlogos de somatostatina (Octretido
y Lanretido) son los frmacos de primera eleccin. Estn indicados como trata-
miento primario (previamente al tratamiento quirrgico y, en casos seleccionados,
como tratamiento de primera lnea) y como tratamiento secundario (en pacientes
con persistencia de la hipersecrecin hormonal tras la ciruga o mientras que la
radioterapia hace efecto). Suprimen la produccin hiposaria de GH, disminuyendo
la sntesis perifrica de IGF-1, mejorando de esta forma los sntomas secundarios a
la enfermedad, mostrando una disminucin del tamao de tumor. El pegvisomant,
un anlogo sinttico de GH que acta como antagonista del receptor de GH tambin
ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la acromegalia.
La radioterapia est reservada para pacientes con persistencia de la hipersecrecin
hormonal tras la ciruga y resistentes o intolerantes a los anlogos de somatosta-
tina. Actualmente la radioterapia esterotxica fraccionada con gamma knife es de
eleccin, por su capacidad de actuacin selectiva sobre los restos tumorales, mini-
mizando la radiacin sobre la hipsis sana y los tejidos adyacentes.
4. Bibliografa
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Prolactinoma. Pallardo Snchez LF, Lucas Morante T, Marazuela Azpiroz M, Rovira
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83
Gentica
11. Sndrome blefaromosis-ptosis-epicanto inverso tipo1

12. Amiloidosis familiar relacionada con transtirretina
13. Neuropata hereditaria con predisposicin a la parlisis por
presin
14. Esterilidad masculina y brosis qustica

15. Ectrodactilia: abordaje de dos casos clnicos
16. Diagnstico prenatal y consejo gentico en el sndrome de
Patau
17. Sndrome de Wolf- Hirschhorn

18. Sndrome del gen contiguo por sndrome de Kallman e ictiosis
congnita
19. Sndrome de Beckwith-Wiedemann con tolerancia disminuida a

la glucosa
CASO 11 SINDROME BLEFAROFIMOSIS-
PTOSIS-EPICANTO
INVERSO TIPO1
Ana Rodrguez Valle (1); M Dolores Miramar Gallart (1); M teresa Calvo Martn (1);
Faustino Prez Lpez (2).
(1) Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. (2) Hospital Clnico Universitario Lozano
Blesa de Zaragoza.
1. Introduccin
El sndrome de blefaromosis-ptosis-epicanto inverso (BPES) es una malformacin
compleja del prpado caracterizado siempre por cumplir cuatro criterios clnicos:
blefaromosis (reduccin de la apertura palpebral horizontal), ptosis (reduccin de
la apertura palpebral vertical por cada del prpado superior debido a displasia del
msculo elevador palpebral superior), epicanto inverso ( pliegue de piel que surge
del prpado inferior y que se extiende hacia dentro y hacia arriba cubriendo parte
del canto interno) y telecanto (desplazamiento lateral del canto interno con distancia
interpupilar normal).
Se describen 2 subtipos: BPES tipo 1 que consta de los cuatro criterios clnicos junto
con infertilidad femenina por fallo ovrico precoz (POF) y el BPES tipo 2 que cursa
slo con las alteraciones palpebrales, sin infertilidad. Ambos se transmiten de for-
ma autosmica dominante y se han descrito mutaciones en el gen FOXL2 (cromo-
soma 3q23) en los dos.
Presentamos el caso de una paciente con un cuadro clnico correspondiente a un
BPES que solicita asesoramiento gentico por deseo reproductivo.

Mujer de 33 aos de edad con cariotipo normal 46 XX (ao 2003) que presenta unas
alteraciones palpebrales que se corresponden con los cuatro criterios del BPES.
2.1 Anamnesis y exploracin fsica

Antecedentes personales: menarqua a los 14 aos, con desarrollo de los caracte-
res sexuales secundarios normales, menstruacin irregular alternando periodos de
amenorrea con sangrados menstruales. Nuligesta. En tratamiento con anticoncep-
tivos orales.
Antecedentes familiares: padres no consanguneos. La madre presenta el mismo
fenotipo que la paciente, con problemas de fertilidad, y tras tratamiento hormonal
qued embarazada de forma natural. Edad del parto a los 26 aos y amenorrea por
POF a los 34 aos.
86
2.2 A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial

planteara?
Ante las alteraciones palpebrales que presenta la paciente cabra un primer diag-
nstico diferencial con todos aquellos sndromes que presentan blefaromosis o
ptosis como signo clnico representativo (tabla 1)
Tabla 1.
Tipo de
SINDROME FENOTIPO OMIM
HERENCIA
Ptosis hereditaria Autosmica
Ptosis 178300
congnita 1 (PTOS1) Dominante
Ptosis hereditaria
Ligada al X Ptosis 300245
congnita 2(PTOS2)
Blefaromosis ,Blefaroptosis
Ohdo blefaromosis Discapacidad Intelectual
249620
sndrome Defectos cardiacos congnitos
Presumiblemente Dentadura hipoplsica
Autosmica
Dominante Blefaromosis ,Blefaroptosis, Epicanto
inverso, defectos corneales
Michels sndrome 257920
Labio leporino/paladar hendido
Anormalidades esquelticas menores
Ptosis con Ptosis, Oftalmoplegia, Acomodacin
Autosmica
oftalmoplegia disminuida, Estrabismo, Ambliopia 258400
Recesiva
externa Miosis
Ptosis
Autosmica Baja estatura
Sndrome de Noonan 163950
Dominante Defectos cardiacos
Deciencias en la coagulacin sangunea
Ptosis, Blefaromosis
Marden-Walker Retraso de crecimiento
248700
sndrome Defectos neurolgicos (discapacidad
intelectual, ausencia de reejos primitivos)
Ptosis intermitente, Blefaromosis, Telecanto
Catarata
Schwartz-Jampel
Talla baja 255800
sndrome Autosmica Alteraciones esquelticas y en cartlago
Hipertroa muscular
Recesiva Ptosis, Blefaromosis, Telecanto lateral
Talla baja
Dubowitz sndrome 223370
Discapacidad intelectual
Dcit Inmunolgico
Ptosis, Epicanto, Catarata
Smith-Lemli-Opitz Defecto intelectual y del crecimiento
270400
sndrome Anomalias severas genitourinarias,cardiacas y
gastrointestinales
Retraso del desarrollo con discapacidad
intelectual moderada
Caractersticas faciales: cara alargada, frente
Sndrome grande, ptosis, blefaromosis, orejas grandes
microdeleccin y de implantacin baja, nariz periforme,voz 610443
17q21.31 nasal
Defectos del septo cardiaco, convulsiones, y
criptorquidia
Carcter amable
87
Dada la historia ginecolgica de la paciente deberamos hacer un diagnstico dife-
rencial de las posibles causas de POF (tabla2)
Tabla 2. Causas de POF.
CIRUGIA
FACTORES NO
QUIMIOTERAPIA
GENETICOS
IATROGENIA
RADIOTERAPIA
HERPES ZOSTER
INFECCIONES
CITOMEGALOVIRUS
SINDROME TRIPLE X
TURNER
TRANSLOCACION ROBERTSONIANA
Mutaciones en el gen FMR1: regin POF1 (OMIM 311360:
DEFECTOS Xq27.2-q27.3)
CROMOSOMA X Mutaciones en el gen DIAPH2: regin POF2 (OMIM 300511:
Xq13.32-q22)
Mutaciones en el gen BMP15: regin Xp11
Mutaciones en el gen FSHR
DEFECTOS Mutaciones en el gen LHR

MONOGENICOS Mutaciones en el gen NOBOX
AISLADOS Mutaciones en el gen FIGLA
Mutaciones en el gen FOXL2
FACTORES GENETICOS
Sd. APECED (gen AIRE)

Sd. BPES (gen FOXL2)
GALACTOSEMIA (gen GALT)
OFTALMOPLEJIA PROGRESIVA (gen POLG mitocondrial)
DEFECTOS Sd. CDG Tipo 1 (gen PMM2)
SINDROMICOS
OVARIOLEUCODISTROFIA: gen EIF2B2, EIF2B4, EIFB5
ABERRACIONES CROMOSOMICAS
Defectos Monognico
DENYS-DRASH
(gen WT1)
DISGENESIA GONADAL
Gen SF1
XX
PERRAULT
DISGENESIA OVARICA Sndrome MARINESCO-
SJGREN
Ataxia Telangiectasia
Nigmegen Breakage
Alteracin en la
Sd. de BLOOM
Reparacin del ADN
Sd. de WERNER
Sd. de COCKAYNE
88
2.3 Qu exploraciones complementarias solicitara?

Ante los antecedentes personales y familiares de la paciente se procede al estudio
gentico molecular del BPES (gen FOXL2) y se solicita valoracin ginecolgica-re-
productiva a la Unidad de Reproduccin de nuestro hospital.
2.4 Informe del Laboratorio

Informe bioqumico (Seccin de Bioqumica General y Seccin de Hormonas. Labo-
ratorio de Bioqumica Clnica. H. U. MIGUEL SERVET)
Funcin tiroidea en suero:
TSH:1.75 UI/mL (0.34-5.6)
T4 Libre (Tiroxina): 0.95 ng/dL (0.58-1.64)
Bioqumica general en suero:
Glucosa:82 mg/dL (74-106)
Urea:22 mg/dL (17-43)
Creatinina:0.61 mg/dL (0.51-0.95)
Protenas totales: 7.2 g/dL (6.6-8.3)
Colinesterasa: 7231 U/L (83930-108009)
GOT:20 U/L (0-35)
GPT:13 U/L (0-35)
Hormonas:
Estradiol 17 Beta: 23 pg/mL
Progesterona: 0.2 ng/mL (en mujeres NO gestantes: fase folicular media: 0.31-
1.52; fase lutena media: 5.16-18.56; postmenopusicas: <0.08-0.78)
LH-hormona luteinizante: 30.47 mUI/mL (fase folicular media: 2.12-10.89; mxi-
mo en la mitad del ciclo: 19.18-103.03; fase lutena media: 1.20-12.86; postmeno-
pusicas: 10.87-58.64)
FSH-hormona foliculoestimulante: 59.78 mUI/mL (fase folicular media: 3.85-8.78;
mximo en la mitad del ciclo: 4.54-22.51; fase lutena media: 1.79-5.12; postme-
nopusicas: 16.74-113.59)
Prolactina: 5.31 ng/mL (3.34-26.7)
Informe genetico molecular (Unidad de Medicina Molecular-FPGMX. H.C.U.de San-
tiago):
Anlisis: amplicacin y posterior secuenciacin del exn 1 del gen FOXL2
(NM_023067)
Resultado: en el ADN extrado de la muestra de sangre de la paciente se ha detec-
tado una mutacin en heterocigosis: c.855_871dup (p.His291ArgfsX71). Esta mu-
tacin de tipo frameshift consiste en la duplicacin de 17 bases de las posiciones
855 a 871.
Consejo gentico (Seccin de Gentica Clnica, Bioqumica, H.U.Miguel Servet): el
hallazgo de la mutacin c.855_871dup (His291ArgfsX71) en el gen FOXL2 conrma
en la paciente el diagnstico clnico de sospecha de BPES Tipo 1 de origen materno.
89
En caso de poder tener hijos biolgicos, dicha mutacin la transmitir en el 50%
de los casos a su descendencia, recomendndole el diagnstico prenatal o preim-
plantacional. Ante los resultados del estudio hormonal y ginecolgico, la paciente es
diagnosticada de un POF por lo que se le deriva a la Unidad de Reproduccin Asistida
para someterse a un programa de reproduccin asistida con donacin de ovocitos.
2.5 Cul sera el diagnostico denitivo?

La asociacin en la paciente de un hipogonadismo hipergonadotrpico y BPES es
compatible con el diagnstico de BPES Tipo 1 el cual se ha conrmado al identicar-
se la mutacin patognica c.855_871dup (His291ArgfsX71) en el gen FOXL2.
2.6 Evolucin
En la actualidad, la paciente presenta una amenorrea secundaria al POF en tratamien-
to con anticonceptivos orales y se encuentra dentro de un programa de reproduccin
asistida, para someterse a una fecundacin in vitro (IVF) con donacin de ovocitos

El diagnstico de POF se caracteriza por la aparicin de amenorrea antes de los 40 aos
e hipoestrogenismo hipergonadotropo. Ms de cuatro meses de amenorrea junto con
niveles elevados de FSH (>40mUI/mL) en dos determinaciones con un intervalo entre
ellas de un mes, son criterios diagnsticos de POF. Este desorden afecta aproximada-
mente al 1% de las mujeres de 40 aos, a 1 de cada 1000 mujeres de 30 aos y una de
cada 10000 a los 20 aos. Entre las principales causas de POF (tabla 2) se encuentran
las alteraciones cromosmicas y, entre ellas, las relacionadas con el cromosoma X son
las causas ms frecuentes de POF. Los genes ms frecuentes relacionados con POF en
el cromosoma X son el FMR1 y el BMP15. Pero tambin se han identicado diversas mu-
taciones en cromosomas autosmicos, como es el caso que nos compete. El gen FOXL2
(MIM 605597) se localiza en el cromosoma 3q23 y pertenece a una familia de factores de
transcripcin denominados forkhead/winged helix. Contiene 2.745 bp y un nico exn
codicante de 1.131bp. Este gen transcribe una protena de 376 aminocidos que tie-
ne un dominio caracterstico forkhead de 100 aminocidos y otro dominio secundario
de polialaninas de 14 residuos (Figura 1). Se ha demostrado que mutaciones en el gen
FOXL2 son causa del BPES tipo 1 y tipo 2 y, tambin se ha relacionado con POF sin
asociacin sindrmica. El BPES (MIM 110100) es una enfermedad rara, autosmica do-
minante, cuya prevalencia no se ha estimado con precisin, aunque probablemente sea
menor de 1 por cada 5.000 nacidos vivos. En el 50% de los casos se debe a mutaciones
de novo. En nuestro caso, dados los antecedentes familiares de nuestra paciente y estu-
diando el rbol genealgico familiar (gura 2), la mutacin encontrada ha de considerar-
se de origen materno siendo la madre el caso de novo en la familia. En esta paciente
se pone de maniesto la necesidad de un diagnstico etiolgico precoz en cuadros de
POF y la importancia del asesoramiento gentico una vez se ha identicado la alteracin
gentica responsable del cuadro, ya que a estas pacientes se les debe advertir que de-
ben tener su descendencia a una edad temprana, o bien se les recomendar la recogida
de ovocitos para su posterior congelacin y preservacin hasta el momento en que la
paciente decida querer tener descendencia, recomendndose el diagnstico prenatal o
90
preimplantacional; de otro modo, como en el caso de nuestra paciente, la nica opcin

que les queda es una IVF con donacin de ovocitos.
Figura 1.
Figura 2
4. Bibliografa
Beck-Peccoz P, Persani L. Premature ovarian failure. Orphanet J rare Dis 2006;6:1-9
Crisponi L, Deiana M, Loi A, Chiappe F, uda M, amati P, et al. The putative forkhead
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syndrome: delineation of two types. Am J Hum Genet 1983;35:10207
91
CASO 12 AMILOIDOSIS FAMILIAR
RELACIONADA CON
TRANSTIRRETINA
Jorge Palacios Espichan; Raquel Ferreirs Martnez; Fernando Moldenahuer Diaz;
Concepcin Alonso Cerezo.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
1. Introduccin
Las amiloidosis constituyen un amplio grupo de enfermedades relacionadas con el
depsito de ciertas protenas extracelulares en varios tejidos. Este depsito, conoci-
do como amiloide, est relacionado con un plegamiento incorrecto de las protenas
en hojas que da lugar a agregados de protenas insolubles, lo que provoca una
disfuncin orgnica en mayor o menor grado dependiendo de la cuanta del depsito.
Hasta la fecha se han identicado al menos 21 protenas como causantes de dep-
sitos amiloides. Dependiendo del tipo de agregados proteicos, los depsitos se loca-
lizan en determinados rganos diana. As, la 2-microglobulina se deposita en las
articulaciones o la cadena de bringeno A en el rin, aunque en la amiloidosis de
cadenas ligeras los depsitos pueden incluir casi cualquier rgano. Estos depsitos
amiloides pueden ser identicados por su birrefringencia verde-manzana tras su
tincin con rojo Congo empleando un microscopio de luz polarizada, y por la presen-
cia de bras rgidas y sin ramicaciones de 7.5 a 10 nm de dimetro en microscopa
electrnica.
Existen tres tipos de amiloidosis: primaria (AL), secundaria (AA) y familiar (AF). La
amiloisosis primaria es la ms comn. Se trata de un desorden plasmtico que afecta
mayoritariamente a la mdula sea y que no est asociado con otras enfermedades,
aunque puede aparecer asociada al mieloma mltiple. Afecta fundamentalmente
al corazn, riones, pulmones, piel, lengua, nervios e intestinos (3). La amiloido-
sis secundaria est asociada a inamacin crnica o a enfermedades infecciosas.
La amiloidosis familiar es rara y la nica forma heredada de la enfermedad. En la
amiloidosis familiar, la sustitucin de un nico aminocido convierte a una protena
normal en una protena amiloidognica, siendo las protenas tpicas la transtirretina
y la lisozima.

En el 2008 se remite a la consulta de gentica un varn de 57 aos derivado del
servicio de Cardiologa para estudio de miocardiopata hipertrca y enfermedad
de Fabry.
92
Antecedentes personales:
Insuciencia heptica en la infancia, hernia de hiato, bebedor habitual. Intervenido
de faquectoma bilateral por cataratas seniles bilaterales, gota rica, HTA. El pa-
ciente reere desde 2004 prdida de fuerza y sensibilidad en miembros inferiores,
imposibilidad de subir escaleras, inestabilidad, astenia, adelgazamiento de 20 Kg en
10 aos, amnesia y disfagia, sin alteraciones renales. El paciente fue estudiado en
consultas de neurologa en el ao 2005 por polineuropata perifrica sensitivo-mo-
tora desmielinizante y axonal (predominio sensitivo), habindose realizado electro-
miograma (EMG). El diagnstico fue de neuropata txica en tratamiento con hidroxil
y acfol, con progresin a pesar del tratamiento.
En el ao 2006 es estudiado por clnica de reujo gastroesofgico, con diagnstico
de hernia hiatal, en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Des-
de 2006 comienza con diarrea crnica (3-5 deposiciones al da semi-liquidas) por lo
que es estudiado en la consulta de Digestivo siendo diagnosticado de insuciencia
pancretica en tratamiento sustitutivo con Kren.
En 2008 debuta con disnea de mnimos esfuerzos, por lo que se inicia estudio en
Cardiologa. Ante la sospecha de una miocardiopata hipertrca familiar se rea-
liz el estudio molecular de las mutaciones R403Q, G584R y V606M del gen de
la cadena pesada de la -miosina cardiaca, mediante amplicacin especca de
DNA de los exones 13 y 16 del gen, y digestin enzimtica de los productos de
amplicacin (tcnica PCR/RFLP). El resultado obtenido fue la ausencia de las 3
mutaciones estudiadas, si bien este estudio no permiti descartar el diagnstico
de miocardiopata hipertrca de origen gentico ya que actualmente se conocen
11 genes causales de la enfermedad, de los cuales el gen de la cadena pesada
de la -miosina es tan slo uno de ellos, para el que se han se descrito ms de
100 mutaciones. Por lo tanto, dado que con el anlisis realizado se descartan me-
nos del 7 % de las mutaciones, se llev a cabo posteriormente la secuenciacin
de todos los exones codicantes y regiones intrnicas anqueantes de los genes
MYH7, MYBPC3, TNNT2 TNNI3 y TPM1, no encontrndose mutacin responsable
del origen gentico de la enfermedad, siendo la sensibilidad y especicidad de
esta prueba mayor del 95%.
Con el estudio realizado se conrman cerca del 90% de las cardiomiopatas hiper-
trcas de origen gentico, aunque actualmente se conocen otros genes causales
como TNNC, MYL2, MYL3 y ACTC no estudiados en el probando.
Tambin se realiz la determinacin de -galactosidasa A en plasma, que mostr
una actividad de 144.25 %, considerada como normal (entre un 0 y un 30% de la ac-
tividad es sospechoso de la enfermedad de Fabry en varones).
En el ao 2010 en una revisin de la miocardiopata se le realiz un ecocardiograma
acompaado de RMN, en el que se objetiv miocadiopata hipertrca septal asim-
trica sugestiva de amiloidosis cardiaca.
Antecedentes familiares:
Padre fallecido de cncer de prstata a los 69 aos. Madre fallecida a los 63 aos
diagnosticada de neuropata perifrica y cataratas. To materno fallecido a los 80
aos, diagnosticado de amiloidosis sistmica con afectacin cardiaca, renal y neu-
roptica (gura 1).
93
Figura 1. rbol genealgico.
2.2. A la vista de la historia clnica Qu diagnstico diferencial

planteara?
Los diagnsticos diferenciales que se plantean en este caso clnico son:
Errores innatos del metabolismo (enfermedad de Fabry)
Trastornos neuromusculares
Malformaciones congnitas
Amiloidosis
El diagnstico diferencial de amiloidosis se fortalece al observar al paciente a lo largo del
tiempo e ir sumando sus mltiples sntomas y signos: polineuropata perifrica sensitivo-
motora, compromiso gastrointestinal con diarrea crnica, miocardiopata hipertrca.

Ante este caso clnico y la sospecha de amiloidosis est indicado solicitar una biop-
sia de tejidos y realizarle una tincin con rojo Congo. Los depsitos de amiloide apa-
recen en tonos del rosa al rojo. El tejido as teido debe ser examinado bajo luz
polarizada, con la que el amiloide presenta caractersticamente un dicrosmo verde.
Esta reaccin es compartida por todas las formas de amiloide y est causada por
la conguracin -plegada cruzada de las brillas de amiloide. Puede obtenerse la
conrmacin por microscopia electrnica que pone de maniesto brillas delgadas
amorfas no orientadas. Tambin pueden distinguirse los tipos de amiloide AA, AL,
ATTR por tincin inmunohistoqumica especca.

el diagnstico?
Dependiendo del resultado inmunohistoqumico se pueden ampliar las pruebas. Si se
sospecha de amiloidosis AL se debera identicar la protena monoclonal en suero u orina.
Si por el contrario pensamos que pueda ser una amiloidosis AA debemos identicar la en-
94
fermedad inamatoria crnica primaria. Por ltimo, ante la sospecha de una amilodosis
ATTR, la secuenciacin directa del gen TTR detecta ms del 99% de los enfermos que pa-
decen esta enfermedad por causa de mutaciones. La secuenciacin del gen completo de
TTR se puede llevar a cabo con eciencia ya que consiste solamente en 4 exones, y todas
las mutaciones hasta ahora identicadas estn presentes en los exones 2, 3 o 4.

ANATOMA PATOLGICA
Biopsia de intestino grueso:
Examen microscpico: se aprecia mucosa colorrectal de caractersticas histolgicas
habituales. Entre los haces de la muscularis mucosae y en la submucosa se eviden-
cian agregados focales de un material amorfo, acelular y eosinlo que se comprue-
ba que corresponde a amiloide con la tcnica de rojo Congo.
Resultados del estudio inmunohistoqumico: los depsitos observados son negativos
frente a la protena amiloidea AA y no muestran restriccin monotpica de cadenas
ligeras kappa o lambda.
ESTUDIO DE MUTACIONES DEL GEN DE LA TRANSTIRRETINA (TTR):
Se realiza la secuenciacin de los exones 2, 3, 4 del gen de la transtirretina (TTR). El
paciente resulta ser portador en heterocigosis de la mutacin S77Y que cambia un
aminocido serina (S) por tirosina (Y) en la posicin 77 de la protena. Esta mutacin
ha sido descrita como productora de enfermedad.
2.6. Cual sera el diagnstico denitivo?

El diagnstico denitivo es el de amiloidosis familiar relacionada con transtirretina,
siendo el paciente portador de la mutacin S77Y del gen de la transtirretina (TTR).
3. Discusin
Las amiloidosis AF hereditarias son enfermedades autosmicas dominantes en donde
la protena plasmtica variante forma depsitos de amiloide que comienzan en la etapa
media de la vida. Son enfermedades raras con una incidencia calculada menor de un
caso por 100 000 personas. La forma ms comn de AF es causada por mutacin de la
transtirretina, abundante protena plasmtica (TTR, conocida tambin como prealb-
mina). Hasta la fecha se conocen cerca de 80 mutaciones patognicas en el gen TTR.
Se encuentran varias mutaciones especcas de TTR asociadas con afectacin cardia-
ca predominante. El fenotipo de la ATTR vara dependiendo de la mutacin particular
de TTR, del rea geogrca y del tipo de agregacin (endmica/no endmica).
La amiloidosis familiar relacionada con transtirretina se caracteriza por una neuro-
pata sensitivomotora perifrica lentamente progresiva y la neuropata autonmica,
as como los cambios no neuropticos de la cardiomiopata, nefropata, opacidades
vtreas y amiloidosis del SNC. En este caso, el paciente presentaba inicialmente po-
lineuropata perifrica, aunque sta fue atribuida al consumo abusivo de alcohol.
Posteriormente aparecieron sntomas gastrointestinales (reujo gastroesofgico y diarrea
crnica) a los que se les sum miocardiopatia hipertrca sugestiva en un primer mo-
mento de enfermedad de Fabry. Sin embargo la no deteccin de mutacin responsable
95
de la enfermedad y la realizacin de ecocardiograma y RMN posterior, sugiri la posibi-
lidad de amiloidosis cardiaca. En este caso la aplicacin del mtodo de referencia para el
diagnstico de la amiloidosis consistente en el anlisis histolgico y la tincin Rojo Congo
de muestras biopsiadas, y la historia familiar de enfermedades neurolgicas o cardiacas
sugiere etiologa de TTR, permitiendo la deteccin de la mutacin S77Y en TTR la conr-
macin del diagnstico de amiloidosis familiar relacionada con transtirretina (Figura 2).
Figura 2. Algoritmo diagnstico de amiloidosis.
Teniendo en cuenta que la protena amiloidognica mutada se produce casi exclusivamen-

te en el hgado, el nico tratamiento consolidado para la ATTR es el trasplante heptico
ortotpico (THO), que proporciona una ``terapia gnica quirrgica para pacientes con
miocardiopata amiloide, aunque tambin es posible considerar un transplante cardiaco-
heptico combinado. Sin embargo, en pacientes con sntomas cardacos relacionados, el
porcentaje de pacientes que sobreviven ms de 5 aos es menor del 50%. Las complica-
ciones principales son fallo cardaco progresivo y muerte sbita debida a arritmia.
La penetrancia de la amiloidosis familiar TTR no es 100%; un individuo con una mu-
tacin TTR puede ser asintomtico hasta la edad adulta tarda. La penetrancia puede
variar dependiendo de la mutacin, la regin geogrca o el grupo tnico. La mutacin
96
observada en este caso es la segunda ms prevalente. Se ha descrito que el inicio cl-

nico se realiza entre la quinta y la sexta dcada de la vida. Esta mutacin caracteriza
un sndrome del tnel carpiano inicial y prolongado que comienza entre las dcadas
sexta y sptima. Aunque la supervivencia suele ser alta, existen casos progresivos,
candidatos a trasplante heptico antes del deterioro severo. Se ha observado fenme-
no de anticipacin gentica en las familias con polineuropata amiloide endmica.
En cuanto al riesgo familiar, algunas personas con diagnstico de amiloidosis fa-
miliar TTR tienen un padre afectado. Tambin se han descrito casos de mutacin de
novo aunque su proporcin es desconocida. Teniendo en cuanta los antecedentes fa-
miliares, es probable que el paciente haya heredado la mutacin a travs de la lnea
materna. El paciente tiene una hermana cuyo riesgo depende del estado gentico
de los padres. Si un padre es portador de la mutacin, el riesgo es de un 50%. Si la
mutacin causante de la enfermedad en el probando no se puede detectar en el ADN
de cualquiera de los padres, el riesgo para los hermanos es bajo, pero mayor que el
de la poblacin en general debido a que el mosaicismo germinal sigue siendo una
posibilidad. Los hijos tienen un riesgo del 50% de heredar una mutacin en el gen
TTR. El riesgo del resto de los miembros de la familia depende del estado gentico
de los padres del probando. Si un padre est afectado o tiene una mutacin que cau-
sa la enfermedad, los miembros de su familia tienen riesgo.
Se ofrece el estudio de la mutacin familiar a los familiares de primer grado (hijos y
hermana). Esta prueba no predice la edad de inicio, la gravedad, el tipo de sntomas,
o la tasa de progresin en los individuos asintomticos. Un resultado de portador
conllevar la evaluacin y el seguimiento clnico del paciente.
En el caso de realizar un trasplante heptico de donante vivo de un familiar, se debe
realizar siempre la prueba de gentica molecular al familiar donante voluntario.
4. Bibliografa:
Blanco-Jerez CR, Jimnez-Escrig A, Gobernado JM, et al. Transthyretin Tyr77
familial amyloid polyneuropathy: A clinicopathological study of a large kindred.
Muscle Nerve 1998; 21: 147885.
Booth DR, Sunde M, Bellotti V, et al. Instability, unfolding and aggregation of human
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Hachulla E, Grateau G. Diagnostic tools for amyloidosis. Joint Bone Spine 2002;
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Wallace MR, Dwulet FE, Williams EC, Conneally P. M., Benson M. D. J. Clin. Invest.
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97
CASO 13 NEUROPATA HEREDITARIA
CON PREDISPOSICIN A LA
PARLISIS POR PRESIN
Ana Paola Prez Prez; Vernica Marcos de la Iglesia; Ana Cristina Muoz Boyero;
Concepcin Alonso Cerezo.
Hospital Universitario De La Princesa. Madrid.
1. Introduccin
Las neuropatas hereditarias motoras y sensoriales son un grupo muy heterog-
neo de enfermedades, dentro de las que se encuentran la enfermedad de Charcot-
Marie-Tooth (CMT) o neuropata sensitivo-motora, y la neuropata hereditaria con
predisposicin a la parlisis por presin (HNPP). La HNPP se caracteriza por la
aparicin de cuadros de parlisis perifrica, recurrentes e indoloros, provocados por
compresin o traccin de naturaleza trivial y por el carcter familiar del proceso, que
se transmite de forma autosmica dominante.
La edad de aparicin es normalmente la segunda o tercera dcada de la vida y la
presentacin clnica puede ser muy variada. Los nervios que se afectan con ms fre-
cuencia son, de forma aislada, el cubital y el peroneo en localizaciones anatmicas
de posible compresin, aunque no son raras las manifestaciones como una plexopa-
ta o una mononeuropata mltiple. Son caractersticas las recuperaciones, pero los
cuadros pueden ser de larga duracin y las recadas frecuentes.
El diagnstico de este grupo de enfermedades se realiza fundamentalmente por la
clnica y los hallazgos electrosiolgicos, as como por estudios moleculares.

Motivo de consulta:
Estudio gentico de neuropata sensitivo motora en mujer de 52 aos
Antecedentes personales
Sin factores de riesgo vascular. No hbitos txicos.
Fue estudiada en otro hospital por esta polineuropata a la edad de 15 aos donde
le hicieron estudio gentico y biopsia de nervio sural, aunque el informe de dicho
estudio se ha perdido.
Antecedentes familiares
Documentado: hijo de 13 aos, EMG con afectacin parcial de intensidad moderada
a severa del nervio peroneal derecho.
Madre con polineuropata sensitivo-motora axonal y desmielinizante hace 50 aos
que debuto tras parto con paresia de ambos miembros superiores de forma transi-
98
toria durante unos meses. 2 hermanos y 2 hermanas, con la misma polineuropata

sin sintomatologa Padre fallecido a los 79 aos, diagnosticado de cncer de prstata
a los 77 aos.
Resumen de la enfermedad actual
Reere que desde hace meses se le duermen los dedos de las manos cuando coge
peso, acompaado de prdida de fuerza. No reere clara prdida de fuerza en miem-
bros inferiores, aunque se fatiga con mayor facilidad.
Exploracin neurolgica
Presenta tetraparesia de predominio distal con repercusin funcional, siendo ma-
yor a la exo-extensin palmo-plantar con afectacin de musculatura interdigital
y musculatura lumbricales. Arreexia universal. No alteracin de sensibilidad po-
sicional ni vibratoria. Alteracin sensitiva en cara lateral de gemelo derecho. Pares
craneales normales. Funciones cerebelosas sin alteraciones.
Electromiografa
Polineuropata sensitivo-motora (axonal y desmielinizante) de intensidad modera-
do-severa con afectacin de una porcin sensitiva, afecta a miembros inferiores y
superiores, siendo de mayor severidad en miembros inferiores.
RM cervical
Hernia discal en el segmento C5-C6 sin afectacin radicular o medular.
2.2 A la vista de la historia clnica, que diagnstico diferencial

planteara?
- Neuropata axonal y desmielinizante sensitivo-motora severa probablemente he-
reditaria,
- Polineuropata desmielinizante inamatoria crnica (CIDP),
- Neuropata Dejerine-Sottas (DSN),
- Sndrome de Roussy-Levy,
- Ataxia de Friedreich.

- Electromiografa (EMG). El sistema motor y/o el sensitivo estn comprometidos
en las neuropatas. Mediante la EMG se maniesta una prolongacin distal de
latencias de conduccin nerviosa, desaceleracin bilateral de la conduccin ner-
viosa sensorial y motora en el tnel carpiano con al menos un hallazgo adicional
para la conduccin anormal del motor en un nervio peroneo. La velocidad de con-
duccin nerviosa puede retrasarse en el sitio de la compresin y la motora suele
ser normal (> 40 m/s); unos pocos individuos tienen evidencia elctrica de una
polineuropata difusa leve.
- Estudio gentico de PMP 22, responsable de las neuropatas hereditarias.
- La biopsia del nervio sural ayuda a diferenciar entre los distintos tipos de neuro-
patas. Hay que tener en cuenta que es una prueba cruenta y en la actualidad slo
se solicita en algunos casos.
99
2.4 Informe de laboratorio
Estudio molecular:
Se ha realizado hibridacin con tcnica de MLPA usando la sonda P033b (de
MRC-Holland) que evala la regin crtica del cromosoma 17 de Charcot Marie
Thoot/parlisis por presin. Anlisis electrofortico en el secuenciador auto-
mtico y anlisis de la seal de las reas de los picos comparando con 2 con-
troles normales.
Resultado: se detecta prdida de dosis gnica en heterocigosis en las sondas COX10,
PMP22, FLJ25830, BX089850 y TEKT3 correspondientes a un tamao de aproxima-
damente 1.5 Mb en la regin 17p11.2-p12.
2.5 Cul sera el diagnstico denitivo?

Sndrome de neuropata por parlisis por presin, portadora de la delecin del
gen PMP22 (1.5Mb)
La paciente presenta la delecin tpica de aproximadamente de 1.5 Mb en la regin
cromosmica 17p11.2-p12, asociada al sndrome de neuropata por parlisis por
presin (OMIM#162500).
2.6 Consejo Gentico

La neuropata por parlisis por presin es una enfermedad que se trasmite de forma
autosmica dominante. La penetrancia de HNPP es desconocida y su expresividad va-
riable (muchas personas tienen pocos sntomas o no los tienen y no se diagnostican).
En los portadores no es posible predecir la edad de inicio, la gravedad, el tipo de
sntomas, o la tasa de progresin en los individuos asintomticos.
Riesgo familiar
- Padres: aproximadamente el 80% de los portadores heredan la mutacin de su
padre o de su madre y el 20% son de novo. La paciente puede haber heredado la
mutacin de su madre.
- Hermanos: depende de la situacin de los padres. Si uno de los padres es porta-
dor de la delecin, el riesgo para el hermano de heredar el trastorno es de 50%.
- La descendencia: en cada embarazo, tiene un riesgo de un 50% de heredar la mutacin.
- Otros miembros familiares: la probabilidad de ser portador de otros miembros fami-
liares depende del estado de portador de los padres. Si uno de los padres es portador,
los otros miembros de la familia tienen riesgo de haber heredado la mutacin.
Diagnstico en familiares
Se ofreci el estudio molecular a los familiares de primer grado mayores de 18 aos.
Diagnstico prenatal:
Para el estudio de la futura descendencia se puede realizar en el caso de embarazo
el estudio molecular del DNA de una muestra de biopsia corial extrada entre la se-
mana 10 y la 12 de gestacin. Sin embargo, las solicitudes de la prueba prenatal no
son comunes debido a que el HNPP no afecta el intelecto ni a la vida.
Diagnstico gentico preimplantacional:
Actualmente es posible la realizacin del diagnstico gentico preimplantacional.
100

La HNPP es una patologa poco diagnosticada o que se diagnostica de forma tarda.
Se caracteriza por neuropatas focales repetidas por presin, tales como el sndro-
me del tnel carpiano y la parlisis peronea con la cada del pie.
Se presenta mediante un dcit sensitivo-motor, y raramente con sntomas slo
sensitivos o slo motores; incluso se puede observar la aparicin simultanea en las
cuatro extremidades, siendo esto muy infrecuente.
La mononeuropata cubital es la forma ms frecuente de presentacin seguida de la
peroneal, y del plexo braquial.
La expresividad es muy heterognea. De forma inusual se puede presentar
como debilidad crnica o parestesias intermitentes en extremidades con ms
de 10 aos de evolucin; tras el sueo, trabajos manuales, y tras presiones o
microtraumatismos produce sntomas durante pocos minutos en pacientes no
afectados por la enfermedad. La duracin de la parlisis vara de semanas a
meses. La recuperacin de la neuropata aguda suele ser completa, y cuando la
recuperacin no es completa, la discapacidad resultante es generalmente leve.
Algunos individuos afectados tambin tienen signos de una leve a moderada
neuropata perifrica
Debido a su dicultad en el diagnstico, el estudio electrosiolgico es indispensa-
ble, as como el diagnstico molecular. El estudio electrosiolgico es compatible
con una polineuropata sensitivo-motora de tipo desmielinizante en la que des-
taca una prdida de unidades motoras, con potenciales de accin de bajo voltaje,
velocidad de conduccin nerviosa sensitiva muy enlentecida y prolongacin de la
latencia motora distal en sitios de posible atrapamiento. El estudio gentico, con
deteccin de la ausencia de 1.5 megabases (Mb) en el cromosoma 17p11.2 conr-
ma el diagnstico.
Existe la posibilidad de realizar biopsia del nervio sural. Los hallazgos histolgicos
de lazos redundantes de mielina en forma de salchicha o tomcula, tambin conr-
man el diagnstico. Sin embargo, debido a que la biopsia es una prueba cruenta ha
sido desplazada por el estudio molecular.
La alteracin molecular ms comnmente encontrada tanto en CMT1A como en
HPNN est en el cromosoma 17 (una duplicacin o una delecin de 1.5 megabases,
respectivamente) en el gen PMP22. El estudio molecular resulta indispensable para
el diagnstico en ambas entidades. La sintomatologa suele ser mas leve en los ca-
sos de HPNN que en los de CMT.
4. Bibliografa
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102
CASO 14 ESTERILIDAD MASCULINA Y

FIBROSIS QUSTICA
Carmen Gutirrez Fernndez; Jordi Guardiola Parera; M Dolores Lozano Arana;
Beatriz Snchez Andjar.
1. Introduccin
La brosis qustica (FQ) es la enfermedad autosmica recesiva ms comn en la
poblacin caucsica, siendo su prevalencia 1/2400 nacidos vivos, y encontrndose
una frecuencia de heterocigosis en la poblacin general de aproximadamente 1/25
personas, las cuales son portadoras no afectas de dicha enfermedad.
Dicha patologa est causada por una alteracin en el gen regulador de transmem-
brana de FQ, el gen CFT, que codica un canal de cloro y sodio en las clulas epite-
liales. Es bien conocido que cursa afectando a los sistemas respiratorio, heptico,
pancretico y a las glndulas sudorparas de los individuos enfermos, pero quiz no
se conoce tanto que el 95% de los varones afectos de FQ son estriles. Entre el 1 y el
2% de los hombres infrtiles presentan ausencia congnita de los vasos deferentes
(ACVD), la cual puede ser unilateral (AUCVD) o bilateral (ABCVD). Diferentes estu-
dios muestran una alta frecuencia de mutaciones en el gen CFTR en pacientes con
ABCVD (85%), as como una frecuencia ms baja en pacientes con AUCVD (38%).

2.1. Anamnesis y exploracin Fsica
Pareja que acude a la consulta de Reproduccin de la UGC de Gentica, Reproduc-
cin y Medicina Fetal del H.U. Virgen del Roco derivados por su mdico de cabecera
debido a sus intentos fallidos de lograr embarazo durante un perodo de 3 aos.
La mujer (32 aos) y el varn (34 aos) pertenecen al grupo sanguneo A+.
Tras la exploracin fsica ginecolgica de la mujer se determina que sta presenta
buena dotacin folicular, buena accesibilidad ovrica, y crvix y tero normal.
La exploracin fsica de la mujer se complementa con una analtica hormonal rea-
lizada entre el 2 y el 4 da del ciclo menstrual. Sus niveles hormonales son: FSH:
5,9 UI/L (1-25), LH: 7,5 UI/L (1-25) y estradiol: 114 UI/L (20-1800), no encontrndose
ninguna alteracin.
Al varn se le solicita estudio hormonal y seminograma para determinar su calidad
espermtica. Los resultados determinan:
FSH de 3.7 UI/L (1.5-12.4) > Normal
Volumen seminal de 0.5 mL (> 2 mL) > Bajo volumen seminal
103
pH de 6.5 (> 7,2): pH cido
Concentracin de espermatozoides > 0 millones/mL
Todos estos datos indican, segn el Manual de la OMS de 1999, la existencia de una
azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado).
Se aconseja la realizacin de otro seminograma para confirmar el diagnstico,
ya que un nico seminograma aislado no es concluyente, repitindose los resul-
tados anteriores.
Tras la valoracin de los datos clnicos de la pareja, y una vez conrmada la azoos-
permia del varn, se les deriva al Servicio de Urologa.

plantearas?
Tras comprobar que la mujer no tena ninguna alteracin y ante los datos cl-
nicos-analticos obtenidos mediante los dos seminogramas (volumen seminal
inferior a 2 mL junto con un pH cido) realizados en el varn, se plantean dos
opciones iniciales:
Azoospermia obstructiva (presencia de espermatozoides en el testculo)
Azoospermia secretora (ausencia de espermatozoides en el testculo)

el diagnstico?
Para discernir el tipo de azoospermia, se deriva a la pareja al Servicio de Urologa
para exploracin fsica y realizacin de una biopsia testicular si procede.
El Servicio de Urologa determina que el paciente tiene una azoospermia obstructiva
secundaria a obstruccin de eyaculadores, con dilatacin de vescula seminal de-
recha, ausencia de vescula seminal izquierda y quiste de utrculo que se puncion
sin encontrar espermatozoides en su interior. Tiene adems varicocele bilateral y
calcicaciones intraescrotales izquierdas. En la exploracin fsica se detecta que el
paciente presenta una agenesia unilateral del conducto deferente izquierdo.
Basndose en los hallazgos encontrados, se determina que el plan de actuacin
a seguir con esta pareja consiste en realizar biopsia testicular en el varn y crio-
preservacin de la misma en el Banco Sectorial de Tejidos del Centro Regional de
Transfusin Sangunea de Sevilla, para una posterior realizacin de tcnicas de FIV/
ICSI, y anlisis gentico de ambos miembros de la pareja para descartar mutaciones
de CFTR (FQ). (Figura 1).
Tras la realizacin de la biopsia testicular, y una vez procesada la muestra, se crio-
preservan dos alcuotas para su futura utilizacin en TRA.
En el Laboratorio de Gentica de la UGC se realiz el estudio molecular directo de
las mutaciones ms comunes en la poblacin espaola, as como el polimorsmo
5T/9T/7T del gen CFTR (responsable de la FQ) mediante hibridacin inversa. El an-
lisis molecular de la pareja determina que la mujer no presenta mutaciones, mien-
tras que el hombre es heterocigoto para la mutacin F508.
104
2.5. Cul es el diagnstico denitivo?

Partiendo de todos los resultados obtenidos por la U. G. C. de Gentica, Reproduc-
cin y Medicina fetal Ginecologa y el Servicio de Urologa, el diagnstico denitivo
que se da en la consulta de Reproduccin es de infertilidad primaria de causa mas-
culina por azoospermia obstructiva secundaria a obstruccin de eyaculadores y
agenesia del conducto deferente izquierdo.

Tras la valoracin de los datos clnico-analticos de ambos miembros de la pa-
reja se aconseja TRA con muestra de biopsia testicular. Se someter a la pa-
reja a un ciclo de FIV/ICSI, descartando la realizacin de diagnstico gentico
preimplantacional (PGD), puesto que el varn es heterocigoto para la mutacin
F508 y la mujer no presenta ninguna mutacin conocida, con lo que slo ob-
tendremos embriones sanos no portadores o embriones sanos portadores de
la enfermedad, pero nunca embriones afectos.
Siguiendo dicha pauta mdica, la pareja se somete a un ciclo de fecundacin in
vitro mediante estimulacin ovrica controlada. Los ovocitos maduros recupe-
rados tras puncin ovrica transvaginal guiada ecogrficamente se inseminan
mediante microinyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI). Tras
una primera transferencia de 2 embriones, se obtiene en el da 15 post-trans-
ferencia un resultado analtico de HCG de 355,2 UI/L (embarazo positivo > 5
UI/L). Se confirma 14 das despus un embarazo gemelar (observacin ecogr-
fica de dos sacos gestacionales con latido fetal). Se criopreservan 7 embriones
para ciclos posteriores.
De esta forma, queda patente que tanto las funciones del laboratorio clnico
(estudio hormonal), laboratorio de androloga (seminograma), laboratorio de
gentica (estudio de mutaciones) como del laboratorio de reproduccin asistida
(ciclo FIV/ICSI), han sido esenciales para poder conseguir el objetivo deseado
por la pareja en el momento en que acudieron a la consulta, logrndose final-
mente una gestacin gemelar.
3. Discusin y revisin actual del tema

Se entiende que una pareja es infrtil cuando no consigue embarazo tras llevar ms
de un ao con coitos frecuentes y no protegidos. La tasa de fertilidad en una pareja
viene inuenciada por numerosos factores. Segn el ltimo estudio realizado por la
OMS (1982-1985), las causas de infertilidad en una pareja se atribuyen en un 20%
a factores masculinos, un 35% a factores femeninos, un 27% a factores mixtos y un
15% a causas idiopticas.
Centrndonos en las causas de infertilidad masculina, podemos dividirlas en 4 gran-
des grupos (Tabla 1).
105
Tabla 1. Causas de la infertilidad masculina
Causas de Infertilidad Masculina

1. Enfermedades del eje Hipotlamo-Hiposiario
1.1 Enfermedades Congnitas
Sndrome de Kallmann
Hemocromatosis
Enfermedades genticas multiorgnicas (Ej: Sndrome de Prader-Willi)
1.2 Enfermedades Adquiridas
Tumores hipotalmicos e hiposiarios (Ej: Macroadenoma)
Enfermedad Inltrativa (Ej: Tuberculosis)
Traumatismo, Posquirrgica, posradiacin
Vascular (Ej: Infarto, aneurisma)
Hormonal (Ej: Hiperprolactinemia)
Drogas (Ej: Opiceos)
1.3 Enfermedades Sistmicas
Enfermedad Crnica
Carencias Nutricionales
Obesidad
2. Enfermedades gonadales primarias
2.1 Enfermedades Congnitas
Sndrome de Klinefelter (XXY)
Criptorquidia
Distroa Miotnica
Varicocele
Sndrome de Insensibilidad a los Andrgenos
Deciencia de 5-alfa-reductasa
Sndrome de castracin funcional prepuberal
Deleciones cromosmicas
2.2 Enfermedades Adquiridas
Orquitis viral o granulomatosa
Epiddimo-orquitis
Drogas (Alcohol, marihuana, agentes alquilantes..etc)
Radiaciones ionizantes
Txicos ambientales (Ej: Dibromocloropropano)
Hipertermia
Enfermedades Inmunolgicas
Traumatismos
Castracin
Enfermedad Sistmica (Ej: cncer de testculo)
106
3. Enfermedades que afectan al transporte de espermatozoides

Anomalas epididimarias
Anomalas en los conductos deferentes
Anomalas en la eyaculacin
4. Infertilidad Idioptica
Una de las causas de infertilidad masculina es la azoospermia resultante de la au-

sencia de los conductos deferentes. Entre el 1 y el 2% de los hombres infrtiles pre-
sentan ausencia congnita de los vasos deferentes (ACVD), la cual puede ser unila-
teral (AUCVD) o bilateral (ABCVD) (2). La ACVD est asociada con espermatognesis
normal, azoospermia obstructiva, bajo volumen seminal y pH seminal cido, debido
a la carencia de los conductos deferentes. A las consultas de reproduccin llegan,
por problemas de infertilidad, varones que desconocen que tienen ACVD. Aunque, si
bien todos los varones afectados de ABCVD son azoosprmicos, en algunos casos de
AUCVD, los individuos presentan espermatozoides en su eyaculado y fertilidad pro-
bada, detectndose la agenesia del conducto deferente durante un reconocimiento
fsico previo a una vasectoma. Los varones con ACVD son diagnosticados como
pacientes azoosprmicos siguiendo los criterios de la OMS, y las alteraciones semi-
nales (volumen, pH, concentracin y movilidad) se ven ms afectadas en pacientes
con ABCVD que en aquellos con AUCVD. Diferentes estudios muestran una alta
frecuencia de mutaciones en el gen CFTR en pacientes con ABCVD (85%), as como
una frecuencia ms baja en pacientes con AUCVD (38%). Entre el 80 y el 97% de los
sujetos con ABCVD poseen al menos un alelo defectuoso en el gen CFTR y entre el
50 y el 93% son portadores de dos variantes. La deteccin de azoospermia junto con
el diagnstico de paciente con ACVD tras un examen fsico por palpacin en la con-
sulta, deben hacer sospechar al facultativo que es posible que se encuentre ante un
paciente con mutaciones en el gen CFTR (FQ), motivo por el que se realiza el estudio
gentico de la pareja. (Figura 1).
La FQ es la alteracin autosmica recesiva ms frecuente en la poblacin caucsica,
con una incidencia de 1/2400 y una frecuencia de portadores de 1/25. Dicha patolo-
ga est causada por una alteracin en el gen regulador de transmembrana de FQ
conocido como gen CFTR, localizado en el brazo largo del cromosoma 7 (7q31) ) y
que codica un canal de cloro y sodio en las clulas epiteliales, lo cual permite su
diagnstico mediante el conocido test del sudor. La FQ suele producir un fallo
multisistmico progresivo, afectando al sistema respiratorio, heptico, pancrati-
co y glndulas sudorparas de los individuos afectos. Hay que destacar que el 95%
de los hombres que padecen FQ suelen presentan azoospermia obstructiva. El gen
CFTR codica una protena de membrana que funciona de canal inico y que est
implicada en la formacin del conducto eyaculador, la vescula seminal, los vasos
deferentes y los 2/3 distales del epiddimo. La protena CFTR tambin participa en el
transporte de agua y electrolitos a travs del epitelio del epiddimo y ayuda a man-
tener un ambiente ptimo para la maduracin y el transporte del esperma. Aunque
la ACVD es genticamente similar a la FQ, se trata de una entidad clnica distinta; tal
es la variabilidad en las alteraciones gnicas de dicho gen para estas dos patologas
que se han identicado hasta 19 mutaciones en pacientes con ACVD no halladas en
107
ningn paciente afectado de FQ ni tampoco en el resto de la poblacin general. La
causa ms comn de ACVD es la combinacin del alelo 5T en una copia del gen CFTR
que lleva a la prdida del exn 9, lo que origina una baja expresin de la protena
funcional y una mutacin en la otra copia (con mayor frecuencia en la F508). En la
actualidad se conocen ms de 1500 mutaciones distintas para la FQ (de las que la
F508 representa el 70%) que, junto con otras 36 de menor frecuencia, constituyen
ms del 87% de las mutaciones descritas en la poblacin europea. Si ambos miem-
bros de la pareja son portadores, hay que informarles del riesgo de que puedan
tener hijos afectos de FQ y ofrecerles diagnstico gentico preimplantacional (DGP)
o Diagnstico Prenatal. (Figura 1). Si uno de los miembros de la pareja es portador
(como puede ser un varn con ACVD) y el otro no tiene ninguna mutacin detectable,
la pareja tendr cierto riesgo, aunque muy bajo, de concebir un hijo afecto, dada la
posibilidad de que este ltimo transmita una de las mutaciones no conocidas.
Figura 1. Diagnstico diferencial de azoospermia.
Azoospermia
108
La alta heterogeneidad mutacional del gen CFTR en pacientes con ACVD pone
de manifiesto la necesidad de un intenso conocimiento molecular del gen, lo
que permite un mejor consejo gentico a los individuos con ACVD que acuden a
la consulta de reproduccin para resolver sus problemas de fertilidad. Un ade-
cuado consejo gentico es esencial en caso de que la pareja consiga embarazo,
debido a que la mutacin ser transmitida a la descendencia y el riesgo de que
el nio padezca FQ es elevado.
4. Bibliografa
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109
CASO 15 ECTRODACTILIA: ABORDAJE
DE DOS CASOS CLNICOS
Gema M Varo Snchez; Ana M Gmez Pastor; M Luisa Quintanilla Mata;
Laura Navarro Casado.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
1. Introduccin
El trmino ectrodactilia (ausencia de dedos) proviene del griego ektro (abortar) y
dktylos (dedo). La ectrodactilia es clnicamente heterognea, de penetrancia re-
ducida y expresividad muy variable (Figura I). Puede presentarse como una malfor-
macin aislada (SHFM1) o en forma sindrmica, como por ejemplo el sndrome de
ectrodactilia, displasia ectodrmica y sura facial o sndrome EEC.
Figura I. Variabilidad clnica de ectrodactilia. (ver en color pag: 479).
La ectrodactilia tipo 1, o split hand-foot malformation 1 (SHFM1), es una malformacin

congnita caracterizada por una profunda hendidura mediana de la mano o los pies,
debido a la ausencia o hipoplasia de los rayos centrales. Se trata de una enfermedad
rara, que se transmite en la mayora de los casos de forma autosmica dominante.
La prevalencia de SHFM1 es aproximadamente de 1/18000. Otras formas descritas,
menos frecuentes, son la autosmica recesiva, la ligada al X y las asociadas a
reordenamientos cromosmicos, tales como deleciones o traslocaciones. En algunas
familias se ha observado fenmeno de anticipacin. En la tabla I se recogen las
diferentes mutaciones encontradas en la ectrodactilia no sindrmica, habindose
descrito una forma asociada a sordera o SHFM1D. La amplia variedad de defectos
genticos, as como la exposicin a teratgenos, pueden causar ectrodactilia tipo 1,
lo que complica el diagnstico de la misma.
110
2. Exposicin del caso.

Caso 1: mujer de 37 aos, nuligesta, procedente del servicio de Ginecologa que
acude a la consulta para asesoramiento gentico reproductivo. La paciente presenta
sindactilia en manos y pies, bloque cervical C5-C6 y bromialgia. Su padre y abuelo
presentan la misma malformacin congnita, con mayor afectacin que ella. Posee
antecedentes de trastorno depresivo mixto y sndrome de apnea obstructiva del sue-
o, encontrndose en situacin de incapacidad parcial desde hace 2 aos. Est en
tratamiento con: Domirx, Tranxilium, Fludetn y Enantium, con escaso control de
su sintomatologa. No suele practicar ejercicio debido a la limitacin que presenta
por sus alteraciones congnitas a nivel de pie.
Caso 2: varn de 46 aos remitido desde el servicio de Traumatologa a la consulta
de Gentica porque desea conocer si la malformacin congnita que presenta pue-
de deberse al efecto teratognico de la talidomida. Presenta sindactilia en mano
izquierda, entre los dedos tercero y cuarto, y prdida de la falange distal del tercer
dedo de la mano derecha. En cuanto a los pies, el paciente no describe si fueron o
no operados. No obstante, muestra alteraciones de falta de estructuras y dedos,
adems de sindactilia. No existen antecedentes familiares de defectos congnitos.
El paciente adjunta evaluacin diagnstica de sus malformaciones por el Centro de
Investigacin sobre Anomalas Congnitas (CIAC).
Tabla I. Heterogeneidad gentica en la forma aislada de ectrodactilia.

Smbolo MIM Localizacin cromosmica Genes candidatos
SHFM1 183600 7q21.2-q21.3 DLX5, DLX6, DSS1
SHFM2 313350 Xq26 FGF13, TONDU
SHFM3 246560 10q24 Dactylin, SUFU, BTRC
SHFM4 603273 3q27 TP63
SHFM5 606708 2q31 DLX1, DLX2
SHFM6 225300 12q13 WNT10B
SHFM1D 220600 7q21.2-q21.3

planteara?
En la Tabla II se recogen los sndromes hereditarios, alteraciones cromosmicas o
factores teratognicos con los que establecer el diagnstico diferencial en ambos
casos clnicos de malformacin congnita.
111
Tabla 2. Diagnstico diferencial de ectrodactilia.
Diagnstico diferencial de ectrodactilia.
9 Bandas amniticas.
9 Sndrome EEC.
9 Sndrome de Adams-Oliver.
9 Sndrome de Cornelia de Lange.
9 Sndrome de Moebius.
9 Sndrome de Roberts.
9 Anomala de Poland.
9 Sndrome de hipogenesia oromandibular y de
9 Sndrome de Holt-Oram.
extremidades.
9 Sndrome de Okihiro.
9 Sndrome cubital-mamario.
9 Sindrome de Miller.
9 Trombocitopenia de radios ausentes.
9 Ectrodactilia.
9 Anomalas citogenticas (13q, trisoma 18, etc.)
9 Anomala de Duane.
Agentes externos
9 Fenitona.
9 Misoprostol.
9 Warfarina.
9 Talidomida
9 cido valproico.

Caso 1. Dados los antecedentes personales y familiares de la paciente estara indi-
cado realizar las siguientes pruebas:
rbol genealgico.
Historia familiar.
Cariotipo en sangre perifrica
Exploraciones radiolgicas en manos y pies.
Caso 2. Teniendo en cuenta que el paciente ya ha sido estudiado previamente, pro-
cedera la realizacin del rbol genealgico, la historia familiar y las exploraciones
radiolgicas de los miembros afectados.

Caso 1. Mujer cromosmicamente normal, 46,XX. Cariotipo realizado en sangre pe-
rifrica (cultivo de linfocitos de 72 horas de duracin estimulados con tohemaglu-
tinina). Las 20 metafases analizadas con bandas G muestran una frmula cromos-
mica de 46,XX (46 cromosomas con frmula sexual XX).
La malformacin de manos y pies de la paciente se transmite de forma autosmica
dominante, y se origina en la sexta o sptima semana de desarrollo embrionario,
112
cuando las manos y pies se estn formando. La penetrancia no es completa (70%),

por lo que es posible ver saltos generacionales, es decir, se puede heredar la al-
teracin gentica y, por lo tanto, transmitirla y, sin embargo, no manifestarla. La
expresividad es variable, el trastorno puede mostrar diferente gravedad dentro de
los miembros de la misma familia.
En cuanto al asesoramiento gentico reproductivo, el riesgo de transmisin a su
descendencia sera de un 50% en cada embarazo. Al presentar penetrancia incom-
pleta, el riesgo de manifestar las alteraciones sera del 35%.
Caso 2. Una vez evaluadas las malformaciones del paciente, segn las guas diag-
nsticas de defectos congnitos por la talidomida (Smithells y Newman,1992), no
se pueden atribuir a la exposicin al frmaco, aunque su madre lo hubiera tomado
durante el embarazo.

Caso 1. Paciente diagnosticada de ectrodactilia tipo 1 no sindrmica, de herencia
autosmica dominante.
Caso 2. Paciente diagnosticado de ectrodactilia tipo 1 no sindrmica. Segn la histo-
ria familiar, en este caso lo ms probable es que se trate de una mutacin de novo,
un mosaicismo germinal o una transmisin recesiva de la enfermedad.
3. Discusin: revisin actual del tema.

La evolucin cientca en los ltimos 40 aos ha sido y est siendo impresionante,
sobre todo desde el desciframiento del genoma humano en el 2001. Por ello, mu-
chos de los conocimientos sobre aspectos clnicos, morfolgicos y genticos exis-
tentes en los aos 60, 70, 80 e incluso 90, son ahora explicados sobre las bases
biolgicas y genticas, por lo que algunos de aquellos conceptos han sido mejor
establecidos, e incluso otros se han modicado totalmente. De hecho, est cada vez
ms demostrado que existe una interaccin entre factores genticos y ambienta-
les en la aparicin de defectos congnitos. A pesar de ello, sigue siendo muy difcil
identicar las causas de la mayora de malformaciones congnitas, y mucho ms,
las que han sido producidas por un factor ambiental especco en un determinado
paciente. Estas dicultades se deben a que no existe una relacin clara entre la cau-
sa (ya sea gentica o por exposicin materna a cualquier producto) y un determinado
tipo de defecto congnito.
Hoy se sabe que las mismas malformaciones producidas por una enfermedad de
la madre durante el embarazo, se observan tambin como consecuencia de mu-
taciones de genes, alteraciones cromosmicas, exposicin a sustancias qumicas,
consumo de tabaco, entre otros muchos agentes externos, y de las interacciones
entre ellos.
Las malformaciones congnitas pueden ser muy variables, y presentarse de forma
aislada o sindrmica. La ectrodactilia no sindrmica, generalmente, es de herencia
autosmica dominante, sin embargo, se han descrito casos familiares de transmi-
sin recesiva y ligada al X. El nmero limitado de familias afectas de las diferentes
subclases de SHFM y la gran variedad de genes involucrados en el desarrollo de las
113
extremidades, diculta la identicacin de genes candidatos a estudio de la ectro-
dactilia. Sin embargo, se han encontrado mutaciones en el gen TP63, posiblemen-
te responsables de al menos un 10% de las ectrodactilias aisladas, aunque parece
presentar mayor asociacin con el sndrome EEC. Al tratarse de una enfermedad
genticamente heterognea y de expresividad muy variable, el diagnstico se basa
en la exploracin fsica del paciente, la historia familiar y el estudio radiolgico de
los miembros afectados. El diagnstico prenatal de la ectrodactilia en el segundo
trimestre del embarazo, mediante valoracin ecogrca de las posibles malforma-
ciones, es fundamental para lograr un diagnstico precoz y establecer un adecuado
asesoramiento gentico.
4. Bibliografa.
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114
CASO 16 DIAGNSTICO PRENATAL Y

CONSEJO GENTICO EN EL
SNDROME DE PATAU
M Mercedes Calero Ruiz; Javier Gutirrez Romero; Manuel Samper Toscano;
M ngeles Bailn Garca.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
1. Introduccin.
Hasta hace pocos aos, el cribado prenatal dependa exclusivamente de datos epide-
miolgicos: historia familiar, edad materna mayor de 35 aos y antecedentes clni-
cos. Esto es sencillo, pero su ecacia es mnima como cribado primario.
En la actualidad se dispone de varios mtodos de cribado que seleccionan aque-
llas embarazadas con mayor riesgo de presentar anomalas congnitas fetales. Ello
posibilita que la paciente pueda optar a una prueba diagnstica y acogerse, si as
lo desea, a la interrupcin voluntaria de la gestacin (IVE) antes de la semana 22,
segn est recogido en la ley espaola. Dicho estudio va dirigido al estudio de las
trisomas 13,18 y 21, ya que el resto de ellas son letales y dan como resultado un
fallo en la implantacin del embrin o abortos espontneos tempranos, y al estudio
de los cromosomas sexuales X e Y, para descartar sndromes como el de Turner o
el de Klinefelter.

Gestante de 34 aos de edad, a la que se le realiza cribado prenatal combinado de
primer trimestre, detectndose un riesgo elevado (mayor de 1/50). El nivel de corte
establecido es de 1/270.

-Antecedentes personales: amigdalectoma (infancia) y colecistectoma. Portadora
heterocigota de la mutacin A1298C del gen MTHFR, con escasa signicacin clni-
co-trombtica.
-Antecedentes obsttricos: menarquia 14aos, frmula ginecolgica: 4/28, abortos
de repeticin (2 ocasiones de causa no liada) y embarazo previo que precis ces-
rea por presentacin podlica.
-Exploracin fsica: 64.9 kg de peso, no fumadora y no diabtica, no metrorragia y no
tcnicas de reproduccin asistida.
-Cribado prenatal: se realiza extraccin sangunea a la 10 semana de gestacin para
la determinacin de B-HCG libre y PAPP-A y ecografa a la 12 semana para medicin
de CRL y translucencia nucal (TN), obtenindose los siguientes resultados:
115
- datos bioqumicos. B-HCG libre: 23.90 ng/mL y PAPP-A: 0.53 mIU/mL
- datos ecogrcos: gestacin nica, intrauterina, lquido amnitico normal, corion
posterior. CRL de 65 mm (correspondiente a 12+5 semanas) y TN de 4 mm.
Los resultados obtenidos a partir del programa informtico de clculo de riesgo de
aneuploidas PRISCA fueron:
- edad gestacional calculada por ecografa (CRL) es de 12+5.
- correccin de marcadores por peso: 0.53 MoM para B-HCG libre y 0.32 MoM
para PAPP-A.
- riesgo por edad: 1/301
- riesgo bioqumico aislado: 1/377 (inferior al corte)
- riesgo combinado para trisoma 21: >1/50 (superior al corte)
- riesgo de trisoma 18: >1/50 (superior al corte)
2.2. Diagnstico diferencial

La embarazada es informada en la consulta de diagnstico prenatal del laboratorio
de los resultados obtenidos y ante la sospecha de posible aneuploida se plantea la
realizacin de un tcnica invasiva de diagnstico prenatal.

Se somete a la paciente a la extraccin de vellosidad corial para el estudio cromo-
smico fetal.

Se realiza tcnica de FISH (hibridacin in situ uorescente) en muestra sin cultivar,
con las siguientes sondas:
- Copia nica: LSI13(13q14) y LSI21(21q22.13-q22.2)
- Alfa satlite: CEP 18(18p11.1-q11), CEP X(Xp11.1-q11.1) y CEP Y(Yp11.1-q11.1)
Se detecta que de 100 ncleos inter- (Ver a color pag: 479).
fsicos analizados se visualizan
cantidad dismica normal de los
cromosomas 18 y 21 y cantidad
trismica de los cromosomas 13,
mientras que la dotacin sexual es
XX. Por tanto, se observa una alte-
racin numrica (trisoma 13) que
se corresponde clnicamente con el
sndrome de Patau.
Al tratarse de vellosidad corial estos
resultados se reeren nicamente
a la muestra analizada y se deben
tener en cuenta los posibles mosai-
cismos descritos y su concordancia
placento-fetal.
116

Se contina con cultivo de la muestra,
realizndose cariotipado (estudio deni-
tivo) de las metafases encontradas, con-
rmndose la presencia de la trisoma 13
libre (sndrome de Patau) y tomando la
decisin de programar una interrupcin
voluntaria del embarazo.
2.6. Evolucin
La pareja es derivada a la consulta de Gentica, para realizar consejo gentico sobre
futuras gestaciones. Para ello, se realiza cariotipo de sangre perifrica para detectar
cualquier alteracin cromosmica en los progenitores y as determinar si el fallo produ-
cido ha sido de novo o est justicado por dotacin cromosmica materna/paterna.
Se cultivan linfocitos estimulados con tohemaglutinina, sincronizados con timidina
(para obtener calidad de alta resolucin) y tincin mediante tcnica de bandas Giemn-
sa-Wright, observndose un cariotipo normal 46,XY en el caso paterno y un cariotipo
con una traslocacin robertsoniana balanceada 46,XX, t(13;14) en el caso materno.
3. Discusin.
El Sndrome de Patau es un sndrome congnito polimalformativo grave, con una
supervivencia que raramente supera el ao de vida, causado por la existencia de tres
copias del cromosoma 13 en el cariotipo.
La incidencia de la trisoma 13 es de aproximadamente1:12.000 nacidos vivos. La
tasa de abortos espontneos es elevada y representa alrededor del 1% del total de
abortos espontneos reconocidos, existiendo un predominio de casos del sexo feme-
nino respecto al masculino.
Clnicamente estos nios presentan retraso del crecimiento y retraso mental severo,
con malformaciones graves del sistema nervioso central, como arrinencefalia y ho-
loprosencefalia. La frente es inclinada, con microcefalia, microftalmia, coloboma de
iris e incluso ausencia de ojos. Las orejas suelen estar malformadas, acompaado
de paladar hendido y labio leporino. Pueden tener polidactilia y son caractersticos
en las manos el cierre del segundo dedo sobre el tercero y el quinto sobre el cuarto,
y los pies en mecedora. Internamente, son frecuentes las alteraciones cardacas y
defectos urogenitales, incluyendo criptorquidia en varones, tero bicorne y ovarios
hipoplsicos en mujeres, y riones poliqusticos en ambos sexos.
Al igual que otras trisomas humanas, la mayora de los casos de trisoma 13 se produ-
cen de novo debido a una no-disyuncin cromosmica durante la meiosis, principal-
mente en el gameto materno, siendo caracterstica su asociacin a una edad materna
algo incrementada. Pero existe aproximadamente un 20% de casos en que es debido
a traslocaciones balanceadas materna/paterna, siendo la t(13q14) la ms frecuente
(1/600). Este tipo de traslocaciones se origina cuando los puntos de rotura-fusin se
dan a nivel del centrmero de los cromosomas acrocntricos y por tanto los individuos
portadores de este tipo de traslocacin no tienen anomalas fenotpicas, dado que los
117
brazos cortos de dichos cromosomas presentan ADN altamente repetitivo (hetero-
cromatina), que slo presentan genes codicantes de ARN ribosmico (delecin no
deletrea). La importancia de estas alteraciones estructurales radica en el riesgo de
producir gametos desequilibrados durante el proceso de la meiosis. Durante dicho
proceso los cromosomas se aparean formando un cuatrivalente (gura en forma de
cruz), y en anafase se pueden segregar de tres maneras posibles:
- segregacin alternante: es la usual, y produce gametos con el complemento
cromosmico normal o con los dos cromosomas traslocados (balanceada)
- segregacin adyacente-1: los centrmeros homlogos van a diferentes clulas hijas
- segregacin adyacente-2: es la ms rara, y los centrmeros homlogos van a la
misma clula hija.
De todo ello se puede deducir que es muy aconsejable realizar el cariotipo de sangre
perifrica en ambos progenitores para conrmar o descartar dicha situacin y poder
dar un consejo gentico adecuado para futuras gestaciones, ya que el riesgo de te-
ner descendencia con una constitucin desequilibrada est aumentado.
Tabla1. Riesgo para portadores de traslocaciones robertsonianas de tener
descendencia con una constitucin desequilibrada.
ORIGEN
TIPO DE TRASLOCACIN MATERNO PATERNO
t(13;14) y t (13;15) 2-3% 3-4%
t(14;21), t(15;21) y t (13;21) 12-15% 3%
t(21;21) 100% 100%
t(21;22) 12-15% 3%
4. Bibliografa.
Biancotti JC, Narwani K, Buehler N et al. Human embryonic Stem Cells as models
for aneuploid chromosomal Syndromes. Stem cells 2010; 28:1530-40
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Gessner BD. Reasons for trisomy 13 or 18 births despite the availability of prenatal
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Robinson WP, Bernasconi F, Dutly F et al. Molecular studies of translocations and
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Patau K, Smith DW, Therman E, et al. Multiple congenital anomaly caused by an
extra autosome. Lancet 1960; 1:790-3
118
CASO 17 SNDROME DE
WOLF- HIRSCHHORN
Elena Buces Gonzlez; Patricia Nieto-Sandoval Martn de la Sierra;
Pilar Carrasco Salas; Laura Rincn de Pablo.
Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
1. Introduccin
El sndrome de Wolf-Hirschhorn (SWH) es una enfermedad gentica causada por la
microdelecin distal del brazo corto del cromosoma 4 (4p).
El diagnstico del SWH se sospecha ante una dismora facial (cara con aspecto
de casco de guerrero griego, microcefalia, frente alta con glabela prominente,
hipertelorismo, epicanto, cejas muy arqueadas, ltrum corto, boca en carpa, ore-
jas displsicas de implantacin baja y micrognatia), retraso del crecimiento in-
trauterino y postnatal, retraso mental, hipotona y convulsiones (o anomalas en el
electroencefalograma).

Paciente de sexo femenino que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
peditrica por prematuridad (edad gestacional 32 semanas + 2 das) y retraso en el
crecimiento intrauterino desde la semana 21 (peso al nacer 800 g).
Gemelar bicorial biamnitica de fecundacin in vitro mediante semen de donante (padre
donante). El parto se realiza por cesrea y el hermano mellizo de la paciente nace sano.
La madre de la paciente de 34 aos tuvo un embarazo previo, tambin gemelar, en el
que el primer gemelo naci en parada y el segundo gemelo muri a las pocas horas.
No hay consanguinidad entre los padres.
La exploracin fsica mostr dismorfias craneofaciales (orejas de implantacin
baja, hipertelorismo, puente nasal ancho y microcefalia con un permetro craneal
de 24 cm).
Genitales externos femeninos y normocongurados.
En la exploracin tambin se observ ausencia de ductus y corazn estructuralmen-
te normal.
2.2 Diagnstico diferencial

1) Con respecto al cariotipo el diagnstico diferencial se debe hacer con una delecin
proximal 4p (el SWH es una delecin distal). Tambin se han descrito algunos indi-
viduos con una delecin intersticial del brazo corto del cromosoma 4. Esta delecin
implica a la banda 4p12-p16, que est prxima a la regin crtica del SWH (WHSCR).
119
2) Con respecto al fenotipo clnico y facial el diagnstico diferencial se debe realizar
con todas aquellas entidades que cursen con facies peculiar, microcefalia y re-
traso mental, como es el caso del sndrome de Smith-Lemli-Opitz, que cursa con
un retraso en el crecimiento prenatal y postnatal, microcefalia y con un retraso
mental que puede ir de moderado a severo.
2.3 Pruebas complementarias

Ecografa trasfontanelar: se observ una dilatacin triventricular ms llamativa
en el tercer ventrculo. Atroa de cola del cuerpo calloso. (Hasta un 80% de los pa-
cientes con SWH tienen defectos en el sistema nervioso central, y estos defectos
generalmente estn asociados con el cuerpo calloso).
Ecografa abdominal: se aprecian ambos riones con cortical hiperecognica, con
un rin derecho de 29 mm y un rin izquierdo de 25 mm con ligera ectasia pilica
de 2 mm aproximadamente. Vejiga de contornos lisos medianamente llena. (Ms de
un 30% de los SWH presentan algn tipo de malformacin del tracto urinario (a)).

Anlisis citogentico:
- Cariotipo: 46,XX, del (4p).
- Para comprobar la delecin se realiza una hibridacin uorescente in situ
(FISH): 46,XX, del (4)(p16.3) (Figura 1). Se usa la sonda dual LSI WHS/CEP4
(locus especca para la regin 4p16.3 y centrmero especca para el cromo-
soma 4). La sonda CEP 4 est marcada con uorocromo verde y la sonda LSI
WHS con uorocromo naranja.
Una vez conrmada la delecin, se solicit el cariotipo a los padres de la paciente. Tanto
la madre de la paciente como el donante de semen presentaron un cariotipo normal.
2.5 Diagnstico denitivo

El diagnstico denitivo se realiza mediante el anlisis citogentico por FISH, el cual
evidenci la delecin de la WHSCR: sndrome de Wolf-Hirschhorn.
Al no presentar ninguna anomala el cariotipo de los padres, se trata de una delecin
de novo, como ocurre en el 85-90% de los casos de SWH (b).
2.6 Evolucin
A los 29 das de vida, la paciente, presenta clnica compatible con reujo gastroeso-
fgico (frecuente en los pacientes con SWH) y se inicia tratamiento mdico con dom-
peridona y ranitidina. La paciente evoluciona favorablemente.
Se le da el alta a los 4 meses de vida y se la cita en rehabilitacin para realizar sio-
terapia de estimulacin neurolgica.
120
Figura 1. FISH.
Estudio de FISH de la paciente con Sndrome de Wolf-Hirschhorn. Se observa la ausencia
de la sonda locus especca para la regin crtica de Wolf-Hirschhorn, en el cromosoma 4
en 4p16.3 (regin marcada con la echa). (Ver a color pag: 479).
3. Discusin
En el caso de esta paciente se sospecha de enfermedad gentica por los rasgos dis-
mrcos, la hipotona y el retraso en el crecimiento. Despus de descartar la pato-
loga infecciosa como causa del retraso del crecimiento intrauterino, el diagnstico
se conrma por el anlisis citogentico que evidencia la delecin 4p16.3.
El sndrome de Wolf-Hirschhorn (SWH) (OMIM 194190) es una enfermedad gentica
causada por la microdelecin distal del brazo corto del cromosoma 4 (4p) y descrita
simultneamente en 1965, en comunicaciones independientes, por los doctores Ul-
rich Wolf y Kart Hirschhorn.
El diagnstico del SWH se sospecha ante una dismora facial (cara con aspecto de
casco de guerrero griego, microcefalia, frente alta con glabela prominente, hi-
pertelorismo, epicanto, cejas muy arqueadas, ltrum corto, boca en carpa, orejas
displsicas de implantacin baja y micrognatia), retraso del crecimiento intraute-
rino y postnatal, retraso mental, hipotona y convulsiones. Otros hallazgos menos
frecuentes son anomalas seas (60-70%), defectos cardacos (50%) principalmente
un defecto septal atrial (27%), defectos auditivos (40%), defectos del tracto urinario
(25%), asimetra craneofacial (33%). Tambin pueden presentar dicultades en la
alimentacin y reujo gastroesofgico.
La incidencia es de 1 por cada 50000 recin nacidos vivos, con una proporcin mujer
-hombre 2:1.
El pronstico es grave; alrededor de un tercio muere antes de los 2 aos de edad por
complicaciones broncopulmonares y cardacas.
La regin crtica del SWH (WHSCR), dentro de la regin cromosmica 4p16.3, tiene
un tamao de 300- 600 Kb y se localiza a 1.9 Mb del telmero.
121
En el 85-90% de los casos se trata de un reordenamiento de novo y en el 10-15%
son heredados de un reordenamiento balanceado parenteral. El reordenamiento de
novo, en el 50-60% de los casos, es una delecin pura y en el 40-45% de los casos
una translocacin no balanceada que incluye la delecin de 4p y la trisoma de un
brazo de otro cromosoma. La ms frecuente es la translocacin t (4p;8p).
La gran variabilidad en el fenotipo sugiere que los genes de esta regin crtica
son pleiotrpicos.
Los genes candidatos son el gen WHSC1 y el gen LETM1. La haploinsuciencia del
gen WHSC1 parece ser la responsable de las caractersticas faciales y el gen LETM1,
en hemizigosis, parece ser el responsable de las convulsiones. Con respecto al re-
traso en el crecimiento hay resultados contradictorios.
En funcin del tamao de la delecin se pueden denir tres categoras de fenotipos
de WHS:
- La llamada forma leve, con deleciones que no exceden los 3.5 Mb. Los pacien-
tes de este grupo presentan un retraso mental leve, pueden andar solos a los 2-3
aos de edad, y son infrecuentes malformaciones ms severas.
- La forma clsica, con deleciones de 5 -18 Mb. Los pacientes de este grupo pre-
sentan el fenotipo tpico del SWH as como un retraso psicomotor severo.
- La ltima y menos frecuente de las categoras es la debida a grandes deleciones
(ms de 22-25 Mb), dando lugar a un fenotipo que difcilmente se identica como
SWH. Tienen un retraso psicomotor severo y una dismora facial diferente a la del
SWH. Estos pacientes no pueden sentarse ni caminar sin ayuda, tienen escoliosis
severa y un comportamiento psictico.
Sin embargo, se ha visto que no siempre existe correlacin entre el tamao de la
delecin y la severidad de la clnica.
Con el anlisis citogentico convencional de bandas G se detectan aproximadamente
el 50-60% de los casos y con el FISH se detectan ms del 95 % de las deleciones.
4. Bibliografa
Battaglia A, Filippi T, Carey JC. Update on the clinical features and natural
history of Wolf-Hirschhorn (4p-) syndrome: experience with 87 patients and
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South ST, Hannes F, Fisch GS, Vermeesch JR, Zollino M. Pathogenic signicance
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Zollino M, Lecce R, Fischetto R, Murdolo M,Faravelli F, Selicorni A, Butte C, Memo
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Zollino M, Murdolo M, Marangi G, Pecile V, Galasso C, Mazzanti l, Neri G. On the
Nosology and Pathogenesis of WolfHirschhorn Syndrome: GenotypePhenotype
Correlation Analysis of 80 Patients and Literature Review. Am J of Med Genet.
2008;148C:257269.
122
CASO 18 SNDROME DEL GEN

CONTIGUO POR SNDROME
DE KALLMANN E ICTIOSIS
CONGNITA
Julien S. Crettaz; M Paz Ascorbe Salcedo.
Hospital San Pedro. Logroo.
1. Introduccin
El hipogonadismo en hombres es una causa frecuente de consulta al endocrinlogo
y se caracteriza por una disminucin de la funcin testicular con baja produccin de
testosterona y fallo en la espermatognesis. Sus causas son mltiples, tanto adqui-
ridas como congnitas. Estos ltimos aos los avances en gentica han permitido
identicar alteraciones responsables de un nmero creciente de desrdenes hor-
monales denidos tradicionalmente como idiopticos. Aqu exponemos el caso raro
de un paciente con un doble sndrome de causa gentica identicado por la clnica
caracterstica que presenta.

2.1 Anamnesis
Se trata de un varn de 16 aos que acude a la consulta de endocrinologa derivado
por el urlogo.
Exploracin fsica: el paciente presenta una TA 130/90, peso de 58 kg y talla de 175
cm. Pulso rtmico. Su desarrollo osteo-muscular parece normal, aunque presenta
un desarrollo de los caracteres sexuales incompleto: no se aprecia vello pbico ni
axilar y su volumen testicular es de 3 ml. Al profundizar en la historia clnica el pa-
ciente reere sufrir anosmia.
AP: a la edad de 3 meses fue diagnosticado de agenesia renal derecha e ictiosis.
Otitis de repeticin durante la infancia.
AQ: A los 8 aos fue operado de criptorquidia bilateral. Un ao ms tarde fue interve-
nido de una hernia inguinal izquierda. A los 12 aos fue intervenido de rtulas altas.
Tratamiento actual: ninguno
El paciente reere que su hermano tambin presenta agenesia renal unilateral e
ictiosis y una sintomatologa parecida.
123
Vistos los antecedentes del paciente (criptorquidia) y el retraso en el desarrollo de
caracteres sexuales secundarios, la sospecha diagnstica es de un hipogonadismo.
La analtica presenta un dcit de testosterona junto con dcit de hormona lutei-
nizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH). Por lo tanto se debe realizar un
diagnstico diferencial del hipogonadismo hipogonadotropo (secundario).
En el adolescente varn el mayor reto diagnstico suele consistir en diferenciar en-
tre un dcit orgnico de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o una puber-
tad retrasada. En el caso de este paciente la anosmia, la agenesia renal unilateral y
la criptorquidia son signos signicativos de dcit congnito de GnRH (sndrome de
Kallmann o Maestre de San Juan). La ausencia de GnRH en la pubertad puede ser
pasajera y siolgica (pubertad retrasada) o secundaria a otras causas como pueden
ser tumores del eje hipotlamo-hipsis, txicos, radiacin, infecciones, frmacos u
otras patologa concomitantes.
Un diagnstico diferencial gentico ha sido propuesto por C. Dod et al., del que po-
demos deducir que un paciente con sndrome de Kallmann con historia familiar e ic-
tiosis congnita presenta un sndrome de gen contiguo con una delecin en Xp22.3.
2.3 Exploraciones complementarias

RMN: se visualiza una silla turca normal ocupada por una glndula hiposaria de
morfologa normal. Se individualiza tanto la porcin neurohiposaria como la por-
cin adenohiposaria sin imgenes nodulares.
Ecografa abdominal: se observa una agenesia renal derecha. El rin izquierdo
presenta hipertroa compensadora. Hgado, vescula biliar, pncreas y bazo son de
aspecto normal.
El paciente presentaba una edad sea (EO) de 14 aos y una edad cronolgica de 16,9
aos (EC) en el momento del diagnstico.
- Informe del laboratorio
- Analtica de sangre:
Tabla 1. Bioqumica al diagnstico.
BIOQUMICA
Glucosa 107 mg/dL 10-110
Creatinina 0,95 mg/dL 0,4-1,4
Urea 28 mg/dL 10-50
Triglicridos 87 mg/dL 50-200
Colesterol 167 mg/dL 100-200
cido rico 4,7 mg/dL 2,4-7,0
Fosfatasa acalina *1063 U/L 160-475
GOT 26 U/L 0-40
GPT 18 U/L 0-40
gGT 11 U/L 7-40
Bilirrubina 0,5 mg/dL 0-1,2
Protenas totales 7,64 mg/dL 5,8-7,8
Sodio 139 mEq/L 135-148
Potasio 4,42 mEq/L 3,6-5,1
Calcio 10 mg/dL 8-11
Fosfato *4,6 ng/dL 2,7-4,5
Hierro 60 g/dL 41-161
124
HORMONAS
Testosterona *0,2 ng/mL 2,0-8,2
Prolactina 11,3 ng/mL 0-25
Estradiol <25 pg/mL 2-50
LH *0,3 mU/mL 1,7-8,6
FSH *0,4 mU/mL 1,5-12,4
TSH 3,61 U/mL 0,25-4,6
T4 libre 1,26 ng/dL 0,9-1,9
- El hemograma y el sistemtico de orina fueron normales

- Test GnRH (Luforan):
Tabla 2. Test de GnRH.
LH (UI/L) FSH (UI/L)

Basal 1,2 0,8
30 min 0,7 2,2
60 min 0,5 2,5
El test de GnRH ha sido negativo para la LH lo que, a priori, podra hacer sospechar
una alteracin a nivel de la produccin de LH hiposaria. Sin embargo, est am-
pliamente descrita en la literatura la insensibilidad de los receptores hiposarios
tras largos periodos de inactividad. En estos casos se aconseja realizar un cebado
consistente en administrar pequeas dosis de GnRH antes de realizar el test para
estimular los receptores hiposarios.
- Cariotipo en sangre perifrica: el cariotipo realizado mediante la tincin de bandas
G present el resultado 46,XY sin apreciar ninguna anomala.
2.4 Evolucin
Tras recibir tratamiento sustitutivo de la testosterona (undecanoato de testosterona)
el paciente normaliz sus niveles (de media 5-7 ng/ml), con pequeos descensos
espordicos debidos a olvidos en la toma del frmaco
El seguimiento del metabolismo seo present los siguientes resultados:
Tabla 3. Seguimiento del metabolismo seo.
Densitometra unidades V. referencia Evolucin

Cuello femoral T-score -1:1 0,62 0,46 0,22
Lumbar L2-L4 T-score -1:1 0,28 -0,5 -0,4
Bioqumica
Fosfatasa alcalina U/L 98-279 111 115 120
25-OH VitD ng/ml 12-54 *9 * <5 32
NTx nmol/mmol creatinina 3-63 50,7 66,1 64,1
Tras el tratamiento (a los 22 aos) el paciente present para una EC de 21,2 aos
una EO de 17 aos. Su talla fue en aumento hasta medir 188 cm y pesar 73,2 kg. La
fosfatasa alcalina ha ido descendiendo paulatinamente con el tratamiento sustituti-
125
vo de testosterona hasta los niveles indicados en la Tabla 3, conrmando el nal de
la osicacin y del crecimiento longitudinal con cierre episario. En el seguimiento
posterior los marcadores seos, tanto la densitometra sea como el telopptido N
terminal de colgeno tipo I (TNx), presentaron valores normales. El paciente pre-
sent valores disminuidos de 25-OH vitamina D, por lo que tom suplemento oral y
normaliz posteriormente sus niveles.
La monitorizacin de la creatinina y de la microalbuminuria no ofreci signos de
degradacin de su funcin renal.

Ictiosis congnita y sndrome de Kallmann.
Esta asociacin de patologas est descrita como una alteracin gentica del gen KAL1
(Kallmann) y del gen STS (ictiosis) ambos ligados al cromosoma X y que pertenecen a
un grupo de enfermedades combinadas denominado sndrome del gen contiguo.
3. Discusin: Revisin actual del tema

El sndrome de Kallmann (SK) es un desorden gentico heterogneo que se caracte-
riza por la asociacin de hipogonadismo hipogonadotropo idioptico o aislado (IHH)
y anosmia o hiposmia.
Afecta a 1 de cada 10.000 hombres y 1 de cada 50.000 mujeres.
Puede ocurrir como un desorden hereditario o espordico. Se han descrito modos de
herencia ligada al cromosoma X, autosmica dominante y autosmica recesiva. Los
genes KAL1, FGFR1, PROKR2, PROK2, CHD7 y FGF8 son los nicos genes conocidos
asociados con el SK y estn relacionados con el 25-30% de los casos. De las formas
heredadas conocidas la ligada al X corresponde al 85% de los casos y es causada
por un defecto en el gen KAL1 (Xp22.3). Estos individuos pueden presentar agenesia
renal unilateral y criptorquidia, como en nuestro caso, e hipospadias.
El SK puede estar asociado con ictiosis congnita cuando el defecto es una delecin
que incluye tanto el gen KAL1 como el contiguo responsable de la sntesis del enzi-
ma esteroide sulfatasa (STS) causante de la ictiosis ligada al cromosoma X (XLI). La
primera descripcin de este cuadro fue realizada por Lynch et al. en 1960. Son muy
pocos los casos conformando un sndrome del gen contiguo (CGS).
El mecanismo patogentico propuesto del SK es una interrupcin en la migracin
hacia el cerebro de las neuronas olfativas y productoras de GnRH durante el desa-
rrollo embrionario.
Este sndrome se diagnostica a travs de un cuadro de ausencia de caracteres sexuales
secundarios, disminucin de la libido, infertilidad, amenorrea primaria, disfuncin erc-
til, criptorquidia o micropene, adems de niveles bajos de gonadotropinas y de esteroi-
des gonadales en el contexto de un paciente con compromiso del sentido del olfato. En
ausencia de anosmia se deben descartar otras causas de hipogonadismo hipogonado-
tropo. Se deben investigar causas adquiridas como infecciones, toxicidad testicular por
radiacin, quimioterapia, consumo de alcohol o por frmacos, a travs de la entrevista
clnica. Otra causa frecuente de hipogonadismo secundario es la presencia de tumores
hiposarios o hipotalmicos. En nuestro caso la resonancia magntica, la ausencia de
126
sntomas neurolgicos y los otros ejes hormonales conservados descartan una afecta-
cin central. En pacientes jvenes puede ser imposible diferenciar una causa patolgica
de un retraso de pubertad slo con el perl hormonal en cuyo caso el mantenimiento del
cuadro a lo largo del tiempo hara sospechar una causa orgnica.
Los objetivos del tratamiento son lograr el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios y, si procede, la fertilidad. En hombres, la administracin de terapia de
reemplazo hormonal con testosterona lleva al desarrollo normal de la pubertad. En
el caso de querer descendencia se debe estimular la espermatognesis mediante
gonadotropina corinica humana (hCG) y gonadotropinas o anlogos de GnRH lle-
vando a una fertilidad normal en algunos casos. En estos casos es fundamental
acudir al especialista para recibir consejo gentico acerca de la posible transmisin
del defecto a la descendencia.
El seguimiento debe hacerse evaluando el desarrollo de la pubertad con el examen
fsico y realizando mediciones peridicas de la concentracin srica de LH, FSH,
testosterona total en hombres y estradiol en mujeres. Adicionalmente se monitoriza
la densidad mineral sea, debido a que existe un riesgo de osteoporosis secundaria
a los bajos niveles de hormonas sexuales circulantes.
4. Bibliografa
Ballabio A, Parenti G, Tippett P, Mondello C, Di Maio S, Tenore A, Andria G. X-linked
ichthyosis, due to steroid sulphatase deciency, associated with Kallmann
syndrome (hypogonadotropic hypogonadism and anosmia): linkage relationships
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in a family with X-linked Kallmanns syndrome and X-linked ichthyosis. Clin
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Maya-Nuez G, Cuevas-Covarrubias S, Zenteno JC, Ulloa-Aguirre A, Kofman-Alfaro
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Semple RK, Topaglu AK. The recents genetics of hypogonadotrophic hypogonadism-
novel insights and new questions. Clin Endocrinol 2010;72:427-35.
127
CASO 19 SINDROME DE BECKWITH-
WIEDEMANN CON
TOLERANCIA DISMINUIDA A
LA GLUCOSA
M Dolores Miramar Gallart; Ana Rodrguez Valle; M Teresa Calvo Martn;
Mercedes Rodrguez Rigual.
H.U. Miguel Servet de Zaragoza.
1. Introduccin
El sndrome de Beckwith-Wiedemann (SWB; OMIM 130650) es un sndrome de sobre-
crecimiento caracterizado por macrosoma, macroglosia, organomegalia y anomalas
del desarrollo, en particular defectos de la pared abdominal con exnfalos/onfaloce-
le. Su incidencia est estimada en 1 de cada 13700 nacimientos, aunque debido a la
variable expresin clnica del sndrome no se puede descartar la existencia de for-
mas menores no diagnosticadas. El SWB es una enfermedad multignica causada por
la regulacin defectuosa de la expresin gnica en la regin cromosmica 11p15. El
diagnstico clnico se basa en los signos clnicos y requiere al menos tres criterios ma-
yores o dos criterios mayores y uno menor (tabla 1). Debido a la expresin heterognea
de esta enfermedad el estudio gentico molecular resulta de gran importancia, ya que
permite establecer un diagnstico incluso en casos con escasos criterios clnicos.
Tabla 1. Criterios de dignstico clnico para el Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
Criterios mayores y menores. Segn Weksberg et al. (2010) y Gicquel et al. (2005).
Criterios mayores
Macroglosia
Defectos de la pared abdominal (onfalocele, hernia umbilical)
Macrosoma o sobrecrecimiento (crecimiento prenatal y/o
postnatal superior al P97)
Visceromegalia
Tumor embrionario
Hemihiperplasia
Deformaciones caractersticas en los lbulos de las
orejas
Citomegalia de la corteza adrenal fetal
Anormalidades renales
Antecedentes familiares de SWB
Fisura palatina
128
Criterios menores
Polihidramnios durante la gestacin
Cardiomegalia. Anomalas estructurales cardiacas.
Cardiomiopata
Nevus ammeus facial
Hipoglucemia neonatal
Facies caracterstica
Diastasis de los rectos abdominales
Edad sea avanzada
Se presenta un caso de SBW diagnosticado clnicamente desde el nacimiento, con-

rmado mediante diagnstico gentico a los 12 aos y con tolerancia disminuida a
la glucosa.

Nio de 12 aos con sospecha de sndrome de Wiedeman-Beckwith e hipergluce-
mias, remitido a la Consulta de Gentica para realizacin de estudio gentico.
Antecedentes familiares: hijo de padres sanos no consanguneos. Madre y ta mater-
na pesaron al nacer 4500 g y 4400 g respectivamente.
Antecedentes personales: nacimiento tras embarazo controlado de alto riesgo por
aborto previo por triploidia y deteccin de onfalocele en ecografa de las 28-30 se-
manas. Amniocentesis XY. Diabetes gestacional A2 insulinodependiente desde el 6
mes. Polihidramnios. Cesrea a las 37 semanas de EG. Peso RN 3770 g. Apgar 9-10.
Cribado neonatal: normal.
Al nacimiento se sospecha SWB por macrosoma, macroglosia, onfalocele de 5x6 cm
(intervenido en las primeras 24 h) y discreta hemihipertroa derecha. Nevus ameus
en frente. Otros hallazgos: dilatacin pielocalicial izquierda, hernia inguinal izquierda
intervenida, comunicacin interauricular (CIA-OS) con cierre espontneo a los 5 aos de
edad. Las primeras 24 h de vida present hiperglucemias (max. 327 mg/dL), precisando
administracin de 2 bolus de insulina, que se normalizaron posteriormente. Exploracin
fsica a los 4 meses y medio: peso 8600 g. Talla: 65.1 cm, PC: 43 cm. Grasa 10/7.5. Ma-
croglosia. Fenotipo tpico. Hepatomegalia. Los informes del laboratorio se detallan ms
adelante. Controlado en la consulta de endocrino desde los 5 meses. Present niveles
normales de glucosa e insulina hasta los 5-6 aos. A los 6 aos se objetiva tolerancia
disminuida a la glucosa con insulina baja (ver informe de laboratorio) por lo que se pauta
una dieta exenta de azcares renados. Desde los 6 aos contina con tolerancia dismi-
nuida a la glucosa.
A los 10 aos y 8 meses se constatan signos de pubertad con testes de 8-9 c. c. Desde
entonces ha presentado un desarrollo puberal rpido.
A los 11 aos y medio: ECO abdominal normal y RM cerebral normal. Edad sea avanzada.
129
planteara?
La existencia de las anomalas descritas son caractersticas del sndrome de Bec-
kwith-Wiedemann, por lo que la presencia de estos elementos permite la sospecha
clnica de esta enfermedad. Debe hacerse el diagnstico diferencial con respecto
al sndrome de Simpsom-Golabi-Behmel, el sndrome de Perlman, el sndrome de
Costello, el sndrome de Sotos, la mucopolisacaridosis tipo IV (sndrome de Ma-
roteaux-Lamy) y el mosaicismo para la trisoma 8. Tambin en este caso, dada la
existencia de dilatacin pielocalicial, se descart la existencia de patologa renal
asociada al sndrome de Wiedeman-Beckwith, como el sndrome de Cacchi-Ricci,
mediante urografa intravenosa. Los exmenes genticos tienen valor para conr-
mar el diagnstico, denir el riesgo y hacer diagnstico prenatal.

Ante los antecedentes personales del paciente se procede al estudio gentico mole-
cular del Sndrome de Beckwith-Wiedemann. El anlisis gentico permite conrmar
el diagnstico, denir el riesgo de tumores, especialmente el Tumor de Wilms, esta-
blecer el riesgo de recurrencia y hacer diagnsticos prenatales.

INFORME BIOQUIMICO (Laboratorio de Bioqumica Clnica. H. U. MIGUEL SERVET y
Laboratorio de Medicina Nuclear H. U. MIGUEL SERVET)
A los 2 das de nacer. Leptina 0.6 ng/mL (0.5-15), IGF-1: 16 ng/mL (49-289), IGF-BP3:
0.56 g/mL (0.9-4.3), insulina: 19.2 UI/mL (4-29.1).
Bioqumica general: TG: 199 mg/dL (30-175), FA: 922 U/L (124-341), Ca: 11.17 mg/dL
(9-11), P: 7.2 mg/dL (4-7), cortisol: 17.83 g/dL (5-38). Resto: normal.
A los 4 meses y medio:
insulina 6.4 UI/mL (2-29.1). Bioqumica general normal.
A los 9 meses:
T3: 21.2 pg/mL (2.57-4.92), T4: 10.4 ng/dL (0.58-1.64), TSH: 2.7 UI/mL (0.34-5.6),
insulina: 5.6 UI/mL (2-29.1), peptido C: 1 ng/mL (1.1-5.0), PTH: 23 pg/mL (15-88).
A los 6 aos:
Glucosa en ayunas: 113 mg/dL (74-106)
SOG glucemia: 87 mg/dL (basal<106 mg/dL), 183 mg/dL (30 min), 177 mg/dL (60
min), 162 mg/dL (90 min), 172 mg/dL (120 min).
Insulina: 2.4 UI/mL (basal 4-29.1 UI/mL), 20.8 UI/mL (30 min), 16.5 UI/mL (60
min), 12.7 UI/mL (90 min), 17.8 UI/mL (120 min).
Ac. antiGAD negativos
HLA: A2, A3/818, B44/DR B1*03, DR B1*13, DRB3+/DQ B1*02, DQ B1*06
A los 7 aos:
SOG glucemia: 91 mg/dL (basal), 164 mg/dL (30 min), 191 mg/dL (60 min), 162 mg/dL (90
min), 140 mg/dL (120 min). [basal<106 mg/dL, 60 min<200 mg/dL, 120min<140 mg/dL]
130
Insulina: 2 UI/mL (basal 4-29.1 UI/mL), 16 UI/mL (30 min), 17.2 UI/mL (60 min),
25.4 UI/mL (90 min), 15.2 UI/mL (120 min).
A los 8 aos:
Glucosa en ayunas 107 mg/dL (74-106)
Insulina: 2.03 UI/mL (4-29.1)
Peptido C: 0.74 ng/mL (1.1-5)
HbA1c: 6.5% (4.4-6)
A los 10 aos:
SOG glucemia: 99 mg/dL (basal<106 mg/dL), 157 mg/dL (30 min), 141 mg/dL (60
min), 112 mg/dL (90 min), 113 mg/dL (120 min).
Insulina: 2 UI/mL (basal 4-29.1 UI/mL), 13.5 UI/mL (30 min), 14.1 UI/mL (60
min), 12.8 UI/ml (90 min), 8.25 UI/ml (120 min).
HbA1c 5.6% (4.4-6)
LH: 0.78 mUI/mL (1.26-10.05)
FSH: 1.37mUI/mL (1.37-13.58)
Testosterona: 0.56 ng/mL(< 50 aos: 1.66-8.77)
A los 11 aos:
Glucosa en ayunas 116 mg/dL (74-106)
HbA1c 6.5% (4.4-6)
Insulina: 6.96 UI/mL (2-29.1)
Test LH (en Test de Lurofan): 2.15 (basal), 12.48 (20 min), 13.45 (30 min), 10.26 (60
min) mUI/mL. Rango normal en hombres: basal (1.26-10.05 mUI/mL)
Test FSH (en Test de Luforan) : 3.98 (basal), 5.02 (20 min), 5.83 (30 min), 5.47 (60 min)
mUI/ml. Rango normal en hombres: basal 1.27-19.26 mUI/mL
Testosterona: 3.49 ng/mL (1.75-7.81), testosterona libre: 4.32 pg/mL (3.84-34.17),
androstenodiona: 1.39 ng/mL (0.3-3.1)
S-DHEA: 1.07 ng/mL (nios: 0.25-1; adultos: 0.9-3.6)
TSH y T4 normales.
INFORME GENETICO MOLECULAR (Seccin de Gentica clnica, Bioqumica, H.U.Miguel
Servet):
A los 4 meses y medio:
Cariotipo: 46XY.
A los 12 aos:
Se estudi por MS-MLPA (Methylation Specic-Multiplex Ligation Dependent Probe
Amplication) la presencia de grandes deleciones/inserciones en los genes de la re-
gin 11p15, as como el estado de metilacin de los locus H19DMR y KvDMR. Adems
se realiz un estudio de microsatlites del cromosoma 11: D11S1984, D11S1997,
D11S2362, HUMTH01 para descartar la disoma uniparental.
RESULTADO: se encontr la existencia de hipometilacin en el locus KvDMR (Figura
1). El estudio de microsatlites conrm la presencia de informacin paterna y ma-
terna. Sin embargo hay que considerar que la disoma uniparental en esta patologa
es un evento postzigtico y presenta una distribucin en mosaico, por lo que puede
no detectarse en linfocitos de sangre perifrica.
131
Figura 1. Anlisis del grado de metilacin (%) de diferentes regiones de los locus H19DMR
y KvDMR por MS-MLPA. Se observa hipometilacin del locus KvDMR. El grado normal de
metilacin para H19DMR y KVDMR es el 50%.
Consejo genetico
El riesgo de recurrencia en la descendencia de padre con SWB con alteraciones epi-
genticas como la prdida de metilacin en KvDMR es probablemente bajo, segn la
literatura, aunque hoy en da incierto, ya que se desconoce la frecuencia de microde-
leciones en estas regiones y no es posible realizar una estimacin del riesgo.

Sndrome de Wiedeman-Beckwith por prdida de metilacin espordica en el locus
KvDMR (Figura 2)
Figura 2. Representacin esquemtica de la regin 11p15. Se indica la expresin diferen-
cial (materna o paterna) de los diferentes genes. Dominio 1: genes IGF2 y H19. Dominio 2:
genes CDKN1C, KCNQ1 y KCNQ1OT1. IC1 est asociado a H19 y se encuentra metilado en
el alelo paterno. IC2, metilado en el alelo materno, contiene el promotor de KCNQ1OT1, el
cual genera un transcrito antisentido de KCNQ1.
132
En el SBW la hipoglucemia se justica por la hiperinsulinemia debida a hiperplasia

de los islotes de Langerhans pancreticos. Este caso presenta la peculiaridad de la
hiperglucemia neonatal y la tolerancia disminuda a la glucosa a partir de los 6 aos,
que puede deberse a una susceptibilidad gentica a la diabetes.
2.6 Evolucin
En la actualidad, el paciente mantiene una dieta exenta de azcares renados, nor-
mal en carbohidratos lentos. Se ha mantenido con tendencia a presentar intolerancia
disminuida a la glucosa y niveles de insulina en lmites bajos, sin iniciar tratamiento
farmacolgico en ningn momento. Ha presentado HbA1c en torno a 5.6-6.5%.
Adems presenta una pubertad adelantada. A los 12 aos present testes de 25cc y
edad sea de 13 aos. No ha desarrollado hasta el momento ningn tumor.
3. Discusin: revisin actual del caso

El SBW es una enfermedad multignica en la que se encuentra implicada la regin
cromosmica 11p15. En la gura 2 se representa un esquema de los genes localizados
en 11p15 regulados por imprinting. La regin 11p15 se organiza en dos dominios: un
dominio telomrico que incluye IGF2 (insulin-like growth factor 2) y H19 (RNA supresor
de tumores) y un dominio centromrico que incluye los genes CDKN1C (Cyclin Depen-
dant Kinase Inhibitor 1C), KCNQ1 (Canal de potasio dependiente de voltaje, subfamilia
Q, miembro 1) y KCNQ1OT1 (KCNQ1-ovelapping transcript 1). Cada dominio est con-
trolado por su centro de imprinting (IC1 o H19DMR para el dominio telomrico e IC2
o KvDMR para el centromrico). El SBW ocurre de forma espordica en el 85% de los
casos. Sin embargo existe un 15% de los casos de transmisin familiar. La prdida de
metilacin espordica en el locus KvDMR ocurre en el 50% de los pacientes y la diso-
ma uniparental paterna en el 20% de los casos. Tambin existen casos de mutaciones
puntuales espordicas en el gen CDKN1C (5%), translocaciones/inversiones maternas
o de novo (1%) y duplicaciones en 11p15.5 del cromosoma paterno (1%) (7,3). Se han
establecido correlaciones genotipo-fenotipo para el SWB. As, el onfalocele es ms
frecuente en pacientes con un defecto en el dominio centromrico (prdida de meti-
lacin de KCNQ1OT1 y mutacin de CDKN1C), la hemihiperplasia y la organomegalia
son ms frecuentes en pacientes con hipermetilacin de H19 o disoma uniparental
11p15. Entre un 7.5 y un 10% de los pacientes con SWB desarrollan Tumor de Wilms.
Los pacientes con disoma uniparental en 11p15.5 o ganancia de metilacin en H19D-
MR presentan un riesgo ms elevado de desarrollar tumor de Wilms, mientras que
los pacientes que nicamente presentan prdida de metilacin en KvDMR tienen un
riesgo ms bajo. Por lo tanto, es importante el diagnstico gentico en todos los casos
de sospecha de SWB, ya que permite conrmar el diagnstico clnico, establecer un
riesgo para el desarrollo de Tumor de Wilms y ofrecer un asesoramiento gentico y
reproductivo. En la gura 3 se representa un algoritmo propuesto para el diagnstico
gentico. El riesgo de recurrencia de SBW en una familia depende de la causa gen-
tica. El riesgo de recurrencia para una mujer con mutacin en CDKN1C es el 50%, y si
se trata de un varn con mutacin en CDKN1C el 50% de sus hijos sern portadores.
El riesgo de recurrencia de disoma uniparental 11p15 es muy bajo, al tratarse de
un evento postzigtico y el riesgo en las alteraciones epigenticas como la prdida
133
de metilacin en KCNQ1OT1 o la hipermetilacin en H19 se estima bajo aunque ac-
tualmente es incierto. Existen casos excepcionales de formas familiares de BWS que
incluyen microdeleciones en IC1 o IC2 con prdida de metilacin en KCNQ1OT1 o la
hipermetilacin en H19 que se transmiten por va materna. Estudios recientes han
demostrado la asociacin entre las tcnicas de reproduccin asistida y el incremento
del riesgo para alteraciones epigenticas y, en particular, para el SBW.
Figura 3. Algoritmo para el diagnstico gentico del Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
4. Bibliografa
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Weksberg R, Shuman C, Beckwith JB. Beckwith-Wiedemann syndrome. Eur. J. Hum.
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Wiedemann HR: Complexe malformatif familial avec hernie ombilicale et
macroglossia, un syndrome nouveau. J. Genet. Hum. 1964 ; 13-223-232.
134
Hematologa
20 Sndrome de POEMS
21 Enfermedad de cadenas pesadas gamma, subclase IgG3
22 Mieloma mltiple IgD en paciente mujer de 46 aos.
23 Fracaso renal agudo en mieloma mltiple Bence Jones: nuevos

tratamientos
24 Alteracin de la conducta, anemia y trombopenia en segundo

trimestre de gestacin
25 Anemia hemolitica como limitacin en la interpretacin clnica

de la hemoglobina glicada
26 Linfohistiocitosis hemofagocitica
CASO 20 SNDROME DE POEMS

Daniel Pineda Tenor (1); Luisa de la Cuesta Ibez (1); Guadalupe Rivera Santos (1);
Manuel Gmez-Serranillos Reus (2).
(1) Virgen de la Salud de Toledo. (2) Complejo Hospitalario de Toledo.
1.- Introduccin
El sndrome de POEMS constituye un cuadro clnico poco frecuente de afectacin
multiorgnica asociado a discrasia de clulas plasmticas. Tambin conocido como
sndrome de Crow-Fukase, sndrome de Shimpo, sndrome de Takatsuki o mieloma
esclertico, la denominacin habitual del sndrome constituye un acrnimo de sus
principales afecciones, como son polineuropata (P), organomegalia (O), endocrino-
pata (E), componente monoclonal (M) y manifestaciones cutneas (S, del ingls skin).
Otros rasgos habituales en los pacientes aquejados de este sndrome son lesiones
osteoesclerticas, papiledema, edema perifrico, ascitis, trombocitosis, policitemia,
fatiga y ebre. La causa de esta patologa es an desconocida, aunque se postula
que puede tener su origen en una sobreproduccin de molculas pro-inamatorias
y otras citoquinas tales como la interleuquina 6, la interleuquina 1 beta, el factor
de necrosis tumoral alfa y el factor de crecimiento endotelial vascular, siendo este
ltimo el principal candidato como factor desencadenante.

Mujer caucsica de 44 aos diagnosticada hace cinco aos de hipotiroidismo e hiper-
tensin pulmonar con derrame pericrdico ligero. Ingresa por la aparicin progresi-
va de sntomas propios de neuropata sensorimotora, con entumecimiento de pier-
nas y manos, sensacin de fro y debilidad en las extremidades inferiores asociada a
dicultad para caminar.
Presenta edemas perifricos con fvea hasta la rodilla, disnea ante esfuerzos mo-
derados, abdomen distendido blando y depresible, Blumberg negativo y espleno-
megalia dolorosa. Carece de ebre, de signos de localidad infecciosa y muestra un
electrocardiograma sin hallazgos signicativos.
Se solicita al laboratorio un perl bioqumico general, perl tiroideo y hemograma
completo (Tabla 1). Como rasgos caractersticos se observan niveles elevados de
urea, creatinina, cido rico, TSH, hemates y plaquetas, as como un descenso en la
concentracin de tiroxina libre.
Adems, tras la realizacin de una puncin lumbar, se solicita bioqumica y re-
cuento celular en lquido cefalorraqudeo, observndose como nico rasgo patol-
gico hiperproteinorraquia, con niveles de protena de 168 mg/dL (valores de refe-
rencia: 20-40 mg/dL).
137
Tabla 1. Informe del laboratorio. Se muestran los parmetros bioqumicos y
hematolgicos solicitados inicialmente. (IR: Intervalo de referencia).
Informe Resultado IR Unidades
Bioqumica en Sangre
Glucosa 91 76-110 mg/dL
Urea 48,1 10-45 mg/dL
Creatinina 1,54 0,5-1,20 mg/dL
rico 8,5 2,4-7,0 mg/dL
Protenas totales 7,1 6-8 g/dL
Albmina 4,2 3,5-5,2 g/dL
Colesterol 129 90-230 mg/dL
Triglicridos 144 60-180 mg/dL
Bilirrubina 0,49 0,15-1 mg/dL
Sodio 141,5 136-145 mEq/L
Potasio 5,5 3,3-5,1 mEq/L
Cloro 107,6 95-110 mEq/L
Calcio 8,2 8,4-10,2 mg/dL
Fsforo 4 2,5-4,5 mg/dL
Enzimas
GOT 10 5-37 mU/mL
GPT 7 5-40 mU/mL
GGT 26 11-49 mU/mL
F. Alcalina 97 35-104 mU/mL
LDH 305 230-480 mU/mL
Hormonas
THS 10,88 0,5-4 uU/mL
Tiroxina Libre 0,7 0,8-2 ng/dL
Hemograma
Leucocitos 7,2 4,8-10,8 x103/uL
Hemates 5,7 4,2-5,4 (mujer) x106/uL
Hemoglobina 15,8 12-16 (mujer) g/dL
Hematocrito 45,6 37-47 (mujer) %
VCM 79,7 82-97 fL
HCM 27,7 27-31 pg
CHCM 34,7 33-37 g/dL
RDW 15 11,5-14,5 %
Plaquetas 578 130-350 x103/uL
Neutrlos 63,3 40-74 %
Linfocitos 26 19-48 %
Monocitos 6,7 3,4-9 %
Eosinlos 3,1 0-7 %
Baslos 0,9 0-1,5 %
138

planteara?
La sintomatologa y pruebas de laboratorio previamente expuestas indican la pre-
sencia de neuropata sensorimotora, anasarca, insuciencia renal aguda, hipotiroi-
dismo, hipertensin pulmonar, hiperuricemia, policitemia y trombocitosis. El con-
junto de rasgos patolgicos sugiere la posibilidad de que el paciente padezca algn
tipo de desorden de clulas plasmticas asociado a polineuropata, el cual debe ser
determinado y conrmado mediante pruebas adicionales.
2.3. Que exploraciones complementarias solicitara?

Ante la sospecha de patologa relacionada con gammapata monoclonal, se solicita
al laboratorio la realizacin de su estudio en suero y orina.

El proteinograma en suero del paciente (Figura 1A), as como la cuanticacin de in-
munoglobulinas mediante nefelometra (Figura 1D), carecen de alteraciones signi-
cativas. Pese a estos resultados, dada la historia clnica del paciente, los facultativos
del laboratorio deciden realizar una inmunojacin para descartar la presencia de
componente monoclonal. El patrn de bandas obtenido indica la presencia de para-
protena IgA de tipo lambda (Figura 1C).
El anlisis de las crioglobulinas muestra un resultado negativo. No se observan ha-
llazgos signicativos en orina, siendo el proteinograma anodino y las protenas de
Bence Jones kappa y lambda negativas.
Figura 1. Informe del laboratorio, seccin protenas. A: Proteinograma inicial de suero, en
el que no se observa pico monoclonal. B: Proteinograma del paciente 9 aos despus del
diagnstico, en el que se observa un pico monoclonal denido. C: Inmunojacin de suero
inicial con patrn de bandas monoclonales en IgA y cadenas ligeras lambda. D: Tabla en
la que se muestra la cuanticacin realizada mediante nefelometra en ambos casos. (IR:
Intervalo de referencia).
139
2.5. Estara indicada alguna otra prueba complementaria para
alcanzar el diagnstico?
Se solicita radiografa de pelvis (Figura 2), en la que se aprecia la existencia de un
gran nmero de lesiones osteoesclerticas.
Figura 2. Radiografa simple de la pelvis. La elevacin de densidad sugiere mltiples
lesiones esclerticas en ambos huesos y en columna.

Las gammapatas monoclonales de mayor prevalencia en nuestra poblacin han sido
descartadas. As, la presencia de polineuropata en el mieloma mltiple es extrema-
damente rara, mientras que suele estar presente la hipercalcemia, la anemia y un alto
porcentaje de clulas plasmticas en la mdula sea. Si bien los pacientes con MGUS
(gammapata monoclonal de signicado incierto) pueden presentar una cierta sintoma-
tologa neurolgica, carecen del resto de hallazgos sistmicos observados. La macrog-
lobulinemia de Waldestrm por su parte requiere para su diagnstico un componente
monoclonal del tipo IgM, mientras que las caractersticas propias de la crioglobulinemia
o de la amiloidosis primaria no se hallan presentes en el paciente. Finalmente, la pre-
sencia en la radiografa de pelvis de lesin osteoesclertica permite descartar la pre-
sencia de plasmacitoma de hueso, ya que en esta patologa es caracterstica una nica
lesin sea de carcter osteoltico.
La presencia de gammapata monoclonal y polineuropata (criterios mayores), junto a
organomegalia (esplenomegalia), endocrinopata (hipotiroidismo), lesin osteoesclerti-
ca, edema, hipertensin pulmonar, policitemia y trombocitosis indican como diagnstico
denitivo el Sndrome de POEMS (Ver el apartado de discusin para ms detalles).
2.7. Evolucin
El paciente fue sometido a tratamiento quimioterpico segn esquema BMCD (BCNU,
Melfaln, Ciclofosfamida y Dexametasona) con excelente tolerancia. Posteriormente,
se recet como tratamiento de mantenimiento 50 mg de prednisona a administrar en
das alternos. Nueve aos despus de su diagnstico su estado general es bueno y
carente de complicaciones. La presencia de componente monoclonal es actualmente
detectable mediante proteinograma en suero (Figura 1B), mostrando al mismo tiempo
140
la cuanticacin de inmunoglobulinas una ligera elevacin en los niveles de IgA, as

como una disminucin en la concentracin de las cadenas ligeras kappa. (Figura 1D).

3.1. Criterios diagnsticos
El sndrome de POEMS se caracteriza por la existencia de polineuropata crnica progre-
siva, predominantemente sensorimotora, asociada a discrasia de clulas plasmticas.
Ambas se consideran Criterios mayores en el diagnstico de la enfermedad. Si bien
el acrnimo POEMS (Polineuropata, Organomegalia, Endocrinopata, protena M y cam-
bios en la piel -Skin changes-) reeja algunas de las principales patologas asociadas al
sndrome, es frecuente la presencia de otras muchas, como lesiones osteoesclerticas,
enfermedad de Castleman (hiperplasia linfoide angiofolicular), papiledema, trombocito-
sis, ascitis, policitemia y fatiga entre otras. Estas se incluyen en los llamados Criterios
menores de la enfermedad, as como en un grupo de asociaciones conocidas bien do-
cumentadas (Tabla 2). La presencia de los diferentes tipos de patologa vara en funcin
de cada paciente, siendo necesario para el diagnstico del sndrome de POEMS el cum-
plimiento de los dos criterios mayores y de al menos uno de los criterios menores.
Tabla 2. Criterios diagnsticos del sndrome de POEMS. * Las lesiones osteoesclerticas
suelen estar presentes. ** La elevada prevalencia de la diabetes mellitus y de las
anormalidades tiroideas implican que su presencia por si sola no sea suciente como
para ser consideradas criterio menor.
Polineuropata
Criterios Mayores
Gammapata monoclonal
Lesiones osteoesclerticas*
Enfermedad de Castleman
Organomegalia (esplenomegalia, hepatomegalia o
linfoadenopata)
Edema (edema, efusin pleural o ascitis)
Criterios Menores Endocrinopata (adrenal, tiroidea**, pituitaria, gonadal,
paratiroidea o pancretica**)
Cambios drmicos (hiperpigmentacin, hipertricosis,
pltora, hemangioma, uas blancas)
Papiledema
Hipocratismo digital
Prdida ponderal
Asociaciones
Trombocitosis
Conocidas
Policitemia
Hiperhidrosis
Hipertensin pulmonar
Enfermedad pulmonar restrictiva
Ditesis trombtica
Asociaciones Artralgias
Posibles Cardiomiopata (disfuncin sistlica)
Fiebre
Bajas concentraciones de vitamina B12
Diarrea
141
3.2.- Manifestaciones clnicas
Neuropata perifrica. Todos los pacientes diagnosticados de sndrome de POEMS
poseen neuropata perifrica, la cual constituye la patologa dominante del cua-
dro clnico. La sintomatologa comienza en los pies, con hormigueo, parestesia
y sensacin de frio, seguido posteriormente de alteraciones motoras. Estos sn-
tomas se extienden gradualmente al resto del cuerpo, suponiendo en algunos
casos un dolor significativo. Aproximadamente en la mitad de los pacientes tiene
lugar una debilidad muscular severa, que tiene su origen en una degeneracin
axonal, desmielinizacin e inflamacin crnica. La protena en el lquido cefalo-
rraqudeo se encuentra elevada virtualmente en todos los pacientes, mostrando
niveles superiores a los 100 mg/dL. Por el contrario, el recuento celular suele
ser normal.
Organomegalia. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan organomega-
lia, principalmente hepatomegalia (68-78%), esplenomegalia (35-52%) y/o linfoade-
nopata (52-61%). Cuando est presente, la organomegalia es leve, siendo el creci-
miento masivo de los rganos y los procesos inltrativos muy inusuales.
Endocrinopata. Estn presentes en el 70-85% de los casos. Se han descrito anor-
malidades en el eje gonadal (55%), en el eje adrenal (16%), elevacin de prolactina
(5%), ginecomastia (18%), hiperparatiroidismo (3%), hipotiroidismo (14%) y diabetes
mellitus (3%). Dada la elevada prevalencia de las dos ltimas en la poblacin gene-
ral, no pueden ser considerados como criterios de decisin en el diagnstico de la
enfermedad.
Componente monoclonal. Todos los pacientes tienen por denicin evidencias de
algn desorden proliferativo de clulas plasmticas. En el 75-85% de los casos la
protena monoclonal puede ser cuanticada en suero, con una concentracin media
inferior a 1100 mg/dL. La deteccin de componente monoclonal en orina tiene lugar
en el 45% de los casos, con valores medios de 100 mg/24 horas. Los isotipos pre-
dominantes de gammapatas monoclonales son IgA lambda e IgG lambda, ambas
con una incidencia del 43%. La presencia de IgM lambda ha sido descrita en un 1%
de los casos. Finalmente, el 13% de los pacientes muestran cadenas libres lambda
monoclonales.
Lesiones en la piel. Se encuentran en el 60-70% de los pacientes, siendo las patolo-
gas ms frecuentes la hiperpigmentacin (46%), la acrocianosis y pltora (19%), el
hemangioma (9%), la hipertricosis (26%) y los engrosamientos (5%).
Otras caractersticas. Las lesiones osteoesclerticas visibles en una radiografa
convencional se observan en el 97% de los pacientes, tratndose de lesiones solita-
rias en el 45% de los casos y de lesiones mltiples en el resto. La pelvis, columna,
costillas y extremidades proximales son las principales afectadas, y el dolor seo,
las fracturas patolgicas y la hipercalcemia se afectan con menos frecuencia.
La trombocitosis tiene lugar en al menos el 50% de los pacientes, mientras que,
a diferencia de lo que sucede en el mieloma mltiple clsico, la anemia no suele
estar presente. De hecho, se ha descrito policitemia en aproximadamente el 20%
de los casos.
La enfermedad de Castleman y el sndrome de POEMS se hallan asociados en un
15% de los casos. El edema en extremidades inferiores es comn, mientras que la
142
ascitis y las efusiones pleurales suceden en aproximadamente uno de cada tres pa-
cientes. El papiledema es relativamente frecuente (55%), traducindose en dolor de
cabeza, oscurecimiento de la visin y reduccin del campo visual.
Se ha descrito que la hipertensin pulmonar, enfermedad pulmonar restrictiva, dis-
minucin de la capacidad de difusin de monxido de carbono, infartos de miocardio,
accidentes cerebrovasculares, isquemias, gangrena y disfuncin renal tambin pue-
den tener lugar en este tipo de pacientes.
3.3.- Fisiopatologa
La causa del sndrome de POEMS es an desconocida. La teora de mayor acep-
tacin en la actualidad implican la elevacin de citoquinas proinamatorias, tales
como la IL-1beta, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa. El principal agente
patognico lo constituye el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Este
factor se expresa en osteoblastos, tejido seo, clulas tumorales (incluyendo clu-
las plasmticas) y macrfagos, y tiene entre otras la capacidad de incrementar la
permeabilidad vascular, actuar como factor de crecimiento de clulas endoteliales
y participar de forma activa en la angiognesis y en la osteognesis. Sus niveles se
encuentra elevados de 10 a 50 veces con respecto a la poblacin general en el 100%
de los pacientes de sndrome de POEMS.
3.4.- Pronstico
El sndrome de POEMS es crnico, siendo su sintomatologa acumulativa a lo
largo del tiempo. El pico de incidencia de la enfermedad tiene lugar de la cuarta
a la sexta dcada de la vida. La supervivencia de los pacientes ha sido objeto de
mltiples estudios, obtenindose diferentes resultados. De esta forma, Nakanis-
hi y cols. estiman una supervivencia media de 12 a 33 meses (N=105), mientras
que en un estudio realizado por Dispenzieri y cols. en la clnica Mayo (N=99), la
media de supervivencia alcanz los 165 meses. Existen adems en la literatura
mltiples descripciones de casos clnicos individuales en los que la superviven-
cia super los 60 meses, habindose realizado incluso el seguimiento de un pa-
ciente durante 25 aos.
Pese a constituir un tpico controvertido, las ltimas investigaciones sugieren que
el pronstico de la enfermedad es independiente del nmero de caractersticas pa-
tolgicas desarrolladas.
3.5.- Tratamiento
Hasta la fecha no se han realizado ensayos controlados aleatorios que permitan
denir un tratamiento ptimo para este sndrome. Sin embargo, los tratamientos
basados en la radioterapia, terapias con agentes alquilantes y terapias con cortico-
esteroides han demostrado ser efectivos, con tasas de mejora superiores al 50%,
40% y 15% respectivamente. Por el contrario, el tratamiento con inmunoglobulinas
intravenosas y plasmafresis no genera benecios clnicos. Actualmente se investi-
ga la aplicacin de dosis altas de quimioterapia junto al trasplante de clulas madre
de sangre perifrica, habiendo sido obtenidos resultados prometedores con tasas de
mejora superiores al 90%.
143
4.- Bibliografa
Bardwick PA, Zvaier NJ, Gill GN, Newman D, Greenway GD, Resnick DL. Plasma
cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein,
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DIC in the Crow-Fukase (POEMS) syndrome. Intern Med 2003;42:12403.
144
CASO 21 ENFERMEDAD DE CADENAS

PESADAS GAMMA, SUBCLASE
IGG3.
Daniel Pineda Tenor; Guadalupe Rivera Santos; Luisa de la Cuesta Ibez;
Raquel Ramos Corral.
Hospital Virgen de la Salud de Toledo.
1. Introduccin
Las enfermedades de las cadenas pesadas (HCDs, del ingls Heavy Chain Disea-
ses) constituyen un grupo de desordenes linfoproliferativos poco frecuentes de las
clulas B, caracterizados por la sntesis de un componente monoclonal anmalo
formado por cadenas pesadas incompletas sin cadenas ligeras asociadas. Se han
descrito HCDs relacionadas con las clases principales de inmunoglobulinas. As, la
HCD alfa es la ms frecuente y la que presenta una clnica ms uniforme. Las HCDs
gamma y mu son por su parte menos frecuentes y con una mayor variabilidad desde
un punto de vista clnico e histopatolgico. No se han descrito HCDs que impliquen
a las cadenas delta ni psilon. En el presente estudio se ha realizado el diagnstico
y seguimiento de una paciente con HCD gamma, patologa tambin conocida con el
nombre de enfermedad de Franklin. Desde su descripcin inicial por Franklin en
1964 se han publicado alrededor de 130 casos en la literatura. La enfermedad es
predominante en ancianos, aunque tambin puede presentarse en adultos y nios.
Cursa como norma general con anemia, astenia, ebre, adenopatas, esplenomega-
lia y hepatomegalia. El edema palatino y de la vula, debido a inltracin del anillo
de Waldeyer, es en la actualidad menos frecuente que en los primeros casos descri-
tos. El 75% de los casos estn asociados a un linfoma no hodgkiniano (LNH), el 50%
de los pacientes presentan proteinuria, y en dos tercios de las ocasiones se observa
inltracin linfocitaria polimorfa de la mdula sea y ganglios linfticos. El cuadro
clnico se asemeja al del linfoma maligno, realizndose su diagnstico denitivo
mediante la demostracin del componente monoclonal en suero y orina mediante
inmunoelectroforesis o inmunojacin (IFE).

Mujer caucsica de 67 aos de edad en estudio por la consulta de hematologa debi-
do a sndrome linfoproliferativo crnico (leucemia de linfocitos grandes granulares
T) con importante sndrome constitucional (prdida de 30 Kg de peso), que acude a
urgencias por ebre de 38C de varios das de duracin. Tras su ingreso, se solicita
al laboratorio una gasometra arterial, un perl bioqumico general y un hemograma
completo. Como nicos rasgos destacables se observa un pH alcalino de 7,5 (IR 7,35
145
- 7,45) y una baja pO2, de 72 mmHg (IR 85 - 105 mmHg), as como una concentracin
de hemoglobina de 9.3 g/dL (IR 12-15 g/dL) y leucocitos de 3.4 x109/L (IR 4,5 - 11
x109/L). La realizacin de cultivos de orina y hemocultivos por parte de microbiolo-
ga arroj resultados negativos en ambos casos. Una radiografa de trax mostr la
presencia de osteopenia con acuamiento anterior de vrtebras dorsales medias y
mnimos inltrados pulmonares bilaterales en ambos lbulos, sin derrame pleural.
La realizacin de una ecografa abdominal revel un hgado de tamao aumentado,
con contornos regulares y ecoestructura homognea, as como esplenomegalia ho-
mognea que supera los 17 cm, con ausencia de lquido libre intraperitoneal.

planteara?
Como diagnstico principal se mantiene la leucemia de linfocitos grandes granu-
lares T previamente denida en el paciente, junto a anemia y leucopenia asociada,
neumona bilateral, hepatoesplenomegalia, osteopenia e insuciencia respiratoria
aguda. Sin embargo, al realizar un estudio ms exhaustivo de los antecedentes pre-
sentes en la historia clnica, se observa la existencia de un proteinograma y de una
IFE en suero realizada en el ao 2007, sugestiva de gammapata monoclonal del tipo
HCD gamma (Figura 1A), la cual no fue tenida en consideracin en el diagnstico
inicial de la enfermedad.
Figura 1. A,B: Proteinogramas, IFE y cuanticacin de inmunoglobulinas en suero en los
aos 2007 y 2011 respectivamente. C: Proteinograma e IFE en orina. D: Cuanticacin de
las subclases de IgG y de las cadenas ligeras libres en suero del paciente.
146
2.3. Que exploraciones complementarias solicitara?

Ante la sospecha de HCD gamma se solicita al laboratorio de Anlisis Clnicos la
realizacin de proteinogramas e IFEs en suero y orina, as como la cuanticacin de
los distintos tipos de inmunoglobulinas en suero. Adems, tras la realizacin de una
biopsia de mdula sea, se solicita su estudio por parte del laboratorio de anatoma
patolgica.

Se observa un pico monoclonal completamente diferenciado entre la regin beta 2
y la gamma del proteinograma en el suero del paciente (Figura 1B), de mayor ta-
mao que el previamente descrito en el ao 2007 (Figura 1A). Los resultados de la
IFE muestran una banda de aspecto monoclonal en la regin de cadenas pesadas
(GAM), la cual es concordante con la cuanticacin de inmunoglobulinas mediante
nefelometra, que present una IgG srica muy elevada, de 4570 mg/dL (IR 751-1560
mg/dL), con niveles de IgA, IgM, kappa y lambda dentro del intervalo de referencia
o disminuidos (Figura 1B). El proteinograma de orina se caracteriz por una banda
importante (81,2%) que ocupaba las regiones de beta y gamma, que en la IFE se
identica como cadenas pesadas (GAM), con cadenas kappa y lambda totales y libres
inapreciables (Figura 1C).
El anlisis de la biopsia en mdula sea realizado por anatoma patolgica revela
un inltrado intersticial y en ndulos debido a una proliferacin predominantemente
plasmocelular CD20 +, CD3 -, CD38 +, MUM1 +, PAX5 -, CICLINA D1 -, CD56 -, siendo
las clulas plasmticas observadas IgG +, pero negativas para el resto de inmunog-
lobulinas y para cadenas ligeras kappa y lambda.
2.5. Estara indicada alguna otra prueba complementaria para

Se solicita la cuanticacin de las distintas subclases de IgG en suero (IgG1-4), ob-
tenindose como resultado niveles de IgG1 dentro del intervalo de referencia, IgG3
anormalmente elevados, de 219 mg/dL (IR 36 - 139 mg/dL) y concentraciones de
IgG2 e IgG4 disminuidas. As mismo, la cuanticacin de cadenas ligeras libres en
suero y su cociente permanecieron en todo caso dentro de los lmites de referencia
(Figura 1D).

Los hallazgos sugeridos por la biopsia de mdula sea y conrmados por el anlisis
de proteinograma e IFE indican que el diagnstico se corresponde con una enfer-
medad de cadenas pesadas tipo gamma. La cuanticacin de las subclases de IgG
sugiere que la patologa se relaciona con la subclase IgG3, siendo necesario para su
conrmacin enfrentar el suero del paciente con anticuerpos frente a cada subclase
en las condiciones adecuadas para una IFE.
147
3.1. Criterios diagnsticos
Las enfermedades de las cadenas pesadas presentan una proliferacin de clulas
linfoplasmocticas de carcter monoclonal caracterizadas por la sntesis de cadenas
pesadas incompletas sin cadenas ligeras asociadas. Si bien poseen un cuadro clnico
tpico de trastorno linfoproliferativo, con linfoadenopata y sntomas constitucionales
como ebre, debilidad y fatiga, el diagnstico denitivo de estas enfermedades se
basa no en la sintomatologa, sino en la deteccin bioqumica de las inmunoglobuli-
nas anmalas en el suero o la orina del paciente mediante el empleo de tcnicas de
electroforesis e IFE.
Por otra parte, es tambin frecuente el uso del diagnstico citolgico, consistente
en la tincin inmunohistoqumica del tejido afectado (ndulo linfoide, medula sea,
masa tisular, etc), el cual muestra la presencia de una poblacin clonal de clulas
positivas para cadenas pesadas y negativa para cadenas ligeras kappa y lambda. Sin
embargo, la IFE propia del diagnstico bioqumico relega a un segundo plano el valor
de la citologa.
3.2. Epidemiologa y manifestaciones clnicas

Existen tres tipos de HCD asociadas a la clase de cadena pesada secretada por
la clula maligna: alfa, mu y gamma. La HCD alfa es la ms comn, con ms de
400 casos descritos. Constituye una forma de linfoma MALT (Mucosa Associated
Lymphoid Tissue). Tambin conocida como linfoma mediterrneo, enfermedad
de Seligmann o IPSID (Inmunoproliferative Small Intestinal Disease), cursa con
dolor abdominal, malabsorcin severa, diarrea crnica, esteatorrea, prdida de
peso, retraso en el crecimiento y linfoadenopata mesentrica. Por otra parte, la
HCD mu es extremadamente rara, con solo 33 casos descritos en la bibliografa.
La mayora de los pacientes poseen desordenes linfoproliferativos asociados, in-
cluyendo leucemia linfoctica crnica. En algunos casos se ha descrito la presen-
cia de lesiones osteosclerticas, fracturas, lupus eritematoso, cirrosis heptica,
ascitis, infeccin pulmonar y esplenomegalia.
En el presente estudio se ha expuesto un caso de HCD gamma, tambin cono-
cida como enfermedad de Franklin. Desde su descripcin original por Franklin
y sus colaboradores en 1964 se han propuesto alrededor de 130 casos en la
literatura. Pese a que inicialmente se consider de igual prevalencia en hom-
bres y en mujeres, los ltimos estudios sugieren una clara predominancia en
estas ltimas. Como norma general, la enfermedad es diagnosticada en una
media de edad de 60 a 70 aos, aunque se ha descrito algn caso en adultos
y nios. Los pacientes con HCD gamma suelen mostrar sntomas sistmicos,
linfoadenopata, esplenomegalia, hepatomegalia, anemia y en ocasiones ede-
ma palatino y de la vula debido a infiltracin del anillo de Waldeyer. En el 75%
de los casos estn asociados a un linfoma no hodgkiniano (LNH). La mayor
serie de pacientes fue analizada en la clnica Mayo por Wahner-Roedler y sus
colaboradores, con un total de 23 casos. Los hallazgos clnicos obtenidos se
muestran en la tabla 1.
148
Tabla 1. Hallazgos clnicos descritos por Wahner-Roedler y sus colaboradores en una

serie de 23 pacientes con HCD Gamma.
Hallazgo clnico % de pacientes
Pico monoclonal 83
Linfoadenopata 35
Hemoglobina < 10 g/dL 35
Afectacin mdula sea 32
Esplenomegalia 30
Hepatomegalia 17
Afectacin de la piel 30
Plaquetas < 100000/uL 4
3.3. Hallazgos de Laboratorio

La presencia de anemia es frecuente, siendo sta generalmente normocrmi-
ca, normoctica y moderada. La anemia hemoltica autoinmune ha sido repor-
tada en algunos casos, asociada a prpura trombocitopnica. Por otra parte, el
recuento de leucocitos suele ser normal, aunque la linfocitosis puede tener lu-
gar. Ocasionalmente, algunos pacientes presentan leucemia linfoctica crnica.
Cabe destacar que los aspirados de mdula sea y biopsias pueden mostrar un
incremento en las clulas plasmticas y los linfocitos, similar a los presentes
en la macroglobulinemia de Waldestrm.
Si bien es frecuente, la electroforesis de protenas en suero no siempre sugiere
la existencia de gammapata monoclonal, habiendo sido descrita la presencia
de picos de aspecto monoclonal en el 60-86% de los pacientes. Cuando estn
presentes, suelen situarse en la regin entre beta y gamma del proteinograma.
Como se coment previamente, el diagnstico definitivo ha de realizarse en
cualquier caso mediante la visualizacin de banda monoclonal en inmunoelec-
troforesis o inmunofijacin de suero u orina concentrada. Como norma general,
en la HCD gamma tiene lugar una secrecin incontrolada de solo una de las 4
subclases de IgG. La subclase ms comn es la IgG1, presente en el 65% de
los casos. La IgG3 ha sido identificada en el 27% de los pacientes, la IgG4 en el
5% y la IgG2 en el 3%. Se ha observado que en raras ocasiones puede aparecer
un HCD gamma hbrido con caractersticas IgG3 e IgG1. Adems, se ha descrito
que en un 16% de los pacientes tiene lugar una gammapata biclonal, en la que
la secrecin de cadenas pesadas de IgG coexiste con un componente monoclo-
nal intacto IgG, IgM o, en contadas ocasiones, IgA.
3.4. Fisiopatologa
La causa que desencadena las HCD es desconocida. Sin embargo, la alteracin
estructural que da lugar a la inmunoglobulina (Ig) anmala si ha sido determina-
da. Una molcula de Ig normal se compone de dos cadenas pesadas (Heavy, H) y
149
dos cadenas ligeras (Light, L), unidas entre s por puentes disulfuro (Figura 2). La regin
constante de la cadena pesada tiene tres dominios, CH1 (unin a la cadena ligera), CH2
(unin al complemento) y CH3 (unin al receptor de Fc). En ausencia de su asociacin
con la cadena ligera, el dominio CH1 se une a la protena de shock trmico 78 (heavy
chain binding protein, BiP o hsp 78), propiciando su degradacin en el proteosoma. De
esta forma, las cadenas pesadas no se secretan normalmente. En cambio, en presen-
cia de HCD, deleciones no contiguas en la regin codicante de CH1 traen consigo la
sntesis de una cadena pesada anormal, carente de la capacidad de unin tanto con las
cadenas ligeras como con el BiP, evitando de esta forma la sntesis de Igs completas o
en su defecto la degradacin proteosmica. Estas cadenas pesadas son secretadas al
plasma sanguneo, desencadenando el cuadro clnico de la enfermedad.
Figura 2. Estructura de una molcula de inmunoglobulina.
3.5. Pronstico
El curso clnico de la HCD gamma es extremadamente variable, con rangos que
abarcan desde un estado asintomtico y benigno hasta una situacin crtica, con pro-
cesos neoplsicos progresivos que desembocan en la muerte en pocas semanas. La
media de supervivencia se ha establecido en 7,4 aos, con un rango que oscila entre
el mes y los 21 aos. Se ha descrito que la concentracin en suero del componente
monoclonal es proporcional a la gravedad del proceso maligno, habindose obser-
vado que su desaparicin est asociada a la remisin completa de la neoplasia.
3.4. Tratamiento
El tratamiento de la HCD gamma solo est indicado en pacientes sintomticos. Dada la
heterogeneidad de la enfermedad, la eleccin de la terapia depende de los hallazgos pa-
tolgicos subyacentes. Como norma general, la quimioterapia constituye el tratamiento
ms frecuente, y suele consistir en diferentes combinaciones de melfalan, clorambucil,
ciclofosfamida, vincristina y prednisona, en presencia o ausencia de doxorubicina.
El tratamiento basado en radioterapia o en extirpacin quirrgica ha demostrado su
utilidad en los casos de plasmacitomas extramedulares localizados.
150
4. Bibliografa
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151
CASO 22 MIELOMA MLTIPLE IgD
EN PACIENTE MUJER DE 46
AOS.
Ana I. lvarez Ros; Ana L. Delgado Garca; Mara J. Huici Moreno; Julia Romero Aleta.
1. Introduccin
El concepto gammapata monoclonal se reere al aumento de la concentracin
en el suero de una clase, subclase y tipo de molcula de inmunoglobulina (o frag-
mento de ella); es el producto de una sola familia celular o clon de clulas plas-
mticas o linfocitos. Las gammapatas monoclonales se encuentran en el mieloma
mltiple, algunos linfomas (incluyendo la macroglobulinemia de Waldenstrm y la
enfermedad de las cadenas pesadas), algunos pacientes con amiloidosis primaria,
unos pocos pacientes con carcinoma y algunos sin enfermedad subyacente conocida
(gammapata monoclonal benigna).
El mieloma mltiple, un tipo de discrasia de clulas plasmticas, es la proliferacin
neoplsica de clulas plasmticas, que ocurre primariamente en la mdula sea.
El mieloma mltiple es raro por debajo de los 40 aos, siendo la edad media en el
momento del diagnstico de 62 aos. La incidencia de esta enfermedad es un poco
superior en hombres. El sntoma ms frecuente es el dolor seo y son frecuentes las
fracturas espontneas.
La mayora de los pacientes con mieloma mltiple tienen anemia en el momento
del diagnstico. El clon maligno segrega protenas monoclonales, que pueden
ser detectadas en la electroforesis de protenas sricas en ms de 80% de los
pacientes. La presencia de protena monoclonal en la orina se conoce como pro-
teinuria de Bence-Jones. La afectacin renal y la hipercalcemia son comunes y
deben ser estudiadas en todos los pacientes con mieloma mltiple. Los estudios
radiolgicos revelan por lo general la presencia de lesiones lticas en varias zo-
nas del esqueleto.
La triada clsica del mieloma es plasmocitosis medular, lesiones osteolticas y un
componente monoclonal en el suero, en orina o en ambos.

2.1. Anamnesis y exploracin fsica.
Paciente mujer de 46 aos que acude a su mdico de Atencin Primaria por presen-
tar dolor en costilla de lado izquierdo desde hace 2 meses, que posteriormente se ha
extendido tambin al derecho. Su mdico la deriva a Urgencias de nuestro hospital
aportando el informe radiolgico, radiografa de trax normal y analtica realizada
152
en nuestro laboratorio donde se resalta creatnquinasa de 695 UI/L, hemoglobina

de 10,1 g/dL, velocidad de sedimentacin globular de 43 mm/h y la presencia de 2
picos monoclonales en el proteinograma. La seccin de inmunoprotenas informa
la inmunojacin en el suero, donde slo se observa una banda con el antisuero
frente a cadenas ligeras lambda, se solicita orina de 24 horas para realizacin de
inmunojacin en la misma ante un posible Bence-Jones lambda y se recomienda
derivar al Hematlogo.
La paciente es remitida a Medicina Interna de nuestro Hospital para su estudio.
No presenta antecedentes de enfermedades importantes en la familia. No aler-
gia a medicamentos conocidos, no diabetes mellitus ni hipertensin arterial. No
refiere hbitos txicos. Estudiada en Cardiologa en el 2006 por crisis de taqui-
cardia, el electrocardiograma, hormonas tiroideas y ecocardiografa son nor-
males. Insuficiencia venosa perifrica: safenectoma en MII y en MID en el ao
2008. Mioma uterino en seguimiento por Ginecologa. Ndulos en ambas mamas
en seguimiento cada 6 meses. Biopsia 2009: tejido mamario con predominio de
componente adiposo. Amigdalectoma, adenoidectoma. Fisura anal ya resuelta
con colonoscopia normal. Refiere prdida de unos 3 kg de peso en este tiempo.
No refiere fiebre.
Anamnesis dirigida:
Cuadro de 2 meses de evolucin de dolor costal inicialmente izquierdo y posterior-
mente bilateral que se incrementa con la respiracin y los movimientos.
Exploracin fsica:
Buen estado general. Bien hidratada y perfundida. No adenopatas. Tonos rtmicos
sin soplos. Auscultacin pulmonar limpia. Abdomen blando y depresible con latido
artico palpable sin masa. Dolor a la palpacin de ambas mamas sin que se palpen
nodulaciones. Dolor a la palpacin de arcos costales anteriores.
Pruebas complementarias:
Aporta control analtico de su mdico de Atencin Primaria con hemoglobina de
10,1 g/dL, normoctica y normocrmica. Bioqumica con creatnquinasa de 695 UI/L,
creatinina de 1,3 mg/dL y proteinograma con 2 componentes monoclonales del 4%
y el 1,3%.
Gammagrafa sea con depsitos patolgicos en arcos costales.
2.2. Diagnostico diferencial segn historia clnica.

Ante la presencia de dolor costal con banda monoclonal en el proteinograma, crea-
tinina elevada y anemia normoctica-normocrmica, el diagnstico se orienta hacia
descartar mieloma mltiple como causa ms probable.
La triada anemia refractaria, insuciencia renal y presencia de banda monoclonal
nos hace pensar en un posible mieloma mltiple. Ante una insuciencia renal de
larga evolucin es obligatorio un examen de orina para descartar cualquier depsito
que est daando el glomrulo.
Sera aconsejable estudio completo de las protenas en suero y orina con electrofore-
sis e inmunojacin para poder descartar el mieloma mltiple u otras gammapatas.
153
2.3.-Exploraciones complementarias.
Se realiza ingreso hospitalario en la Unidad Clnica de Atencin Mdica Integral
(UCAMI), se solicita analtica y se plantea la realizacin de biopsia de mdula sea.
Datos del Laboratorio.
HEMATOLOGA: hemograma: hemates 3,3 x10e12/L [4-5,2]; hemoglobina 9,7 g/dL
[11,8-15,7]; hematocrito 29% [35-47]; velocidad de sedimentacin globular 68 mm/h
[1-20]. Resto normal.
BIOQUMICA: glucosa 88 mg/dL [70-110]; urea 32 mg/dL [10-40]; acido rico 6,9 mg/dL
[3,5-7]; creatinina 1,77 mg/dL [0.5-1,1]; protenas totales 6,7 g/dL [6,5-8]; calcio 10,5 mg/
dl [8,5-10,5]; CPK 102 UI/L [24-195]; LDH 204 UI/L [135-225]; sodio 141 mEq/L [135-145];
potasio 3,9 mEq/L [3,5-4,5]; magnesio 2,1 mEq/L [1,6-2,5]; PCR ultrasensible 0,5 mg/L
[<1]; beta2-microglobulina 6,7 mg/L [1,5-2,5]; bioqumica heptica normal; perl lipdico:
colesterol total 212 mg/dL [150-200]; HDL-c 82 mg/dL [39-60]; LDL-c 123 mg/dL [60-130];
triglicridos: 36 mg/dL [70-170]; ltracin glomerular (MDRD) 33 mL/min [60-110].
Estudio de autoinmunidad negativo y serologas virales: negativas.
INMUNOPROTENAS. EEF: Albmina 4,6 g/dL (60%); alfa 1-globulina 4,4% [2,1-3,5];
alfa 2-globulina 9,5%; beta-globulinas 15,3% [6,5-11,5]; gamma-globulina 10,8 [15-
22]; Albmina /globulina 1,5; cadenas ligeras kappa 123,2 mg/dL; cadenas ligeras
lambda 294,6 mg/dL; IgG 736 mg/dL; IgA 29,7 mg/dL; IgM 27,6 mg/dL; Cadenas lige-
ras libres kappa 5,9 mg/dL y lambda >160 mg/dL
2.4.-Informe de Laboratorio.
Se realiza proteinograma donde se observa la presencia de dos picos en el trazado
electrofortico con componentes monoclonales de 4% y 1,3%, se procede a la reali-
zacin de una inmunojacin para cadenas pesadas G, A, M y cadenas ligeras kappa
y lambda. En l, slo se observa banda frente a cadena ligera Lambda.
Con el diagnstico de cadenas ligeras libres lambda en suero es obligatorio la rea-
lizacin de inmunojacin en orina para descartar Bence-Jones Lambda; se solicita
orina de 24 horas; en ella destacamos la presencia de proteinuria: 11460 mg/24 h; en
la inmunojacin en orina se observan bandas frente a lambda total y lambda libre
con un componente monoclonal del 49,8% (5708 mg/24 h). En nuestro laboratorio
se ha sustituido la cuanticacin de cadenas ligeras kappa y lambda en orina por la
cuanticacin del componente monoclonal). Estamos ante un caso de orina Bence-
Jones positiva. Como no se detectan las cadenas pesadas de esa paraprotena, pen-
samos en la presencia de cadena pesada D o E; aunque los mielomas productores
de dichas cadenas pesadas son muy raros (1% IgD y an menos frecuente IgE) hay
que descartarlos para llegar al diagnstico denitivo. Se solicita cuanticacin de
inmunoglobulinas y de cadenas ligeras en suero: IgG 648,3 mg/dL [700-1600]; IgA
28,20 mg/dL [70-400]; IgM 27,20 mg/dL [70-400]; la cuanticacin de IgD sobrepas
el lmite superior de lectura del nefelmetro, >25 mg/dL [0-14]; cadena ligera kappa
115,10 mg/dL [170-370]; cadena ligera lambda 303,20 mg/dL [90-210]; cadena lige-
ra kappa libre 5,9 mg/L [3,3-19,4]; cadena ligera lambda libre,160 mg/L [5,7-26,3]
La elevacin de IgD orienta a mieloma mltiple IgD-Lambda.
Mdula sea (estudio de citouorometra). Se detecta un 4,2% de clulas plasmti-
cas todas ellas de fenotipo patolgico CD138+dbil CD38+dbil CD56- CD20- CD45-
CD117- CD19-dbil cadenas lambda+ cadenas kappa-.
154
Ecografa abdominal: los riones conservan un tamao dentro de los lmites de la

normalidad, con mnima elevacin de la ecogenicidad cortical como dato incipiente
de nefropata mdica, sin dilatacin de sistemas excretores. En el Doppler, obtene-
mos curvas de ujo de baja resistencia, sin alteraciones. Resto de abdomen superior
sin otros hallazgos. En regin plvica tero aumentado, con varios ndulos hipoeco-
gnicos, uno de ellos de mayor tamao, unos 6 cm, de aspecto miomatoso.
Gammagrafa sea: focos con aumento de la actividad osteoblstica en 2 y 6 arcos
costales anteriores derechos y 1 y 7 anteriores izquierdos.
Mapa seo: aparente lesin ltica en rea trocantrea femoral derecha. Dudosas
lesiones en reas diasarias humerales centrales. Ausencia de otros hallazgos eva-
luables por esta tcnica en el resto de las reas estudiadas.
Se traslada a la paciente al Servicio de Nefrologa ante sospecha de rin de
mieloma asociado a mieloma mltiple IgD de cadenas ligeras lambda, se deci-
de realizar biopsia renal que confirma el diagnstico de rin de mieloma. IN-
FORME: Glomrulos: 21 glomrulos en total, ninguno esclerosado globalmente.
Capilares abiertos sin depsito de sustancias extraas. Tincin de Rojo Congo
negativa. Tbulos/intersticio: atrofia tubular y fibrosis intersticial del 35 %. Infla-
macin linfoplasmocitaria focal en rea de atrofia tubular. Se observa espordica
protena de Tamm-Horsfall en luces tubulares de aspecto fracturado con reac-
cin celular. Vasos: ausencia de vasculitis. Hiperplasia intimal leve con arterio-
lohialinosis moderada.
Estudio de inmunouorescencia directa renal: 7 glomrulos ya contabilizados. Au-
sencia de depsitos glomerulares de los antisueros estudiados (IgA, IgG, IgM, C3,
bringeno, kappa y lambda). Intenso depsito tubular de cadena lambda.
Se inicia tratamiento con Bortezomib as como plasmafresis (recambios plasm-
ticos) con el objetivo de reducir rpidamente las cadenas ligeras libres. En cuanto
a la funcin renal, hay un discreto deterioro coincidiendo con el empleo de diur-
ticos y mejorando con sueroterapia. Por otro lado, se han transfundido 3 concen-
trados de hemates.
2.5. Diagnstico denitivo.
Mieloma mltiple IgD de cadenas ligeras lambda con anemia, afectacin sea y
enfermedad renal asociada. En aquel momento no se dispona del antisuero anti-
IgD con el que enfrentar tanto el suero como la orina de la paciente, por lo que se
opt por alicuotar y congelar la muestra a la espera de recibir dicho antisuero.

El dolor seo es quizs una de las manifestaciones ms comunes de esta enferme-
dad y se debe a la activacin excesiva de los osteoclastos con la subsiguiente prdida
de tejido seo. Las fracturas patolgicas y en ocasiones un dolor repentino y brusco,
expresivo de una fractura patolgica, puede ser la primera manifestacin clnica de
un mieloma previamente asintomtico.
La paciente fue estudiada por nuestro Servicio y tras la realizacin de inmunojacin se
observ slo banda frente a lambda total; estudios posteriores pusieron de maniesto la
presencia de banda frente a lambda total y lambda libre en orina, as como aumento de la
concentracin de IgD, cadenas ligeras lambda y cadenas ligeras lambda libres.
155
La protena de Bence-Jones se encuentra aproximadamente en el 50% de los enfermos
(>300 mg/24h); en nuestro caso fue de 5708 mg/24 h; adems presentaba hipogamma-
globulinemia debido a la supresin de la sntesis de inmunoglobulinas normales.
En el frotis de sangre perifrica y anlisis de qumica sangunea se evidenci anemia,
presente en el 80% de los pacientes. sta tiende a ser normoctica y normocrmica.
Los hemates al hacer la extensin tienden a agruparse formando pilas de mone-
das (fenmeno de rouleaux). En el estudio de mdula sea, los pacientes afectos
de mieloma mltiple muestran un aumento del nmero de clulas plasmticas. Se
considera uno de los tres criterios mayores para el diagnstico de mieloma mltiple
una plasmocitosis superior al 30%; si la cifra oscila entre 10 y 30% se valora como
uno de los criterios menores; en nuestro caso fue del 4,2%, an estando la muestra
contaminada, pero todas ellas de fenotipo patolgico.
La hiperproteinemia aparece en la mayora de los casos y es consecuencia de la
sntesis excesiva de la inmunoglobulina monoclonal, por lo que en la electroforesis
se reejar en forma de una banda monoclonal en la regin de las gammaglobulinas
o de las betaglobulinas. La hiperproteinemia suele oscilar entre 8 y 12 g/dL y condi-
ciona el aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG).
Aunque la incidencia del mieloma mltiple aumenta con la edad, aqu nos encon-
tramos con una paciente joven de 46 aos, y adems mujer, cuando la incidencia es
algo mayor en hombres.
Un alto porcentaje de glomerulonefritis se relacionan con depsitos de cadenas lige-
ras libres en el rin, por lo que es recomendable hacer un estudio de Bence-Jones
en orina para descartar el depsito de dichas cadenas ligeras libres en el rin.
Slo en un 15% encontramos cadenas ligeras libres aisladas que al ser de pequeo
tamao llegan a orina; por tanto es necesario solicitar orina de 24 horas para reali-
zar inmunojacin en busca de las posibles cadenas ligeras libres.
Con la intencin de unicar criterios diagnsticos para el mieloma mltiple, las pro-
puestas generalmente aceptadas son las elaboradas por el grupo Chronic Leuke-
mia Myeloma Task Force.
4. Bibliografa
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156
CASO 23 FRACASO RENAL AGUDO EN

MIELOMA MLTIPLE
BENCE JONES: NUEVOS
TRATAMIENTOS.
Mara Carola Lpez Daz; Luisa de la Cuesta Ibez; Guadalupe Rivera Santos;
Daniel Pineda Tenor.
Hospital Virgen de la Salud de Toledo.
1. Introduccin
El mieloma mltiple de cadenas ligeras se caracteriza por la proliferacin neoplsica de
una inmunoglobulina incompleta, en la que se producen en exceso las cadenas ligeras
de la misma. Supone el 15% de todos los mielomas. La alteracin en la funcin renal se
presenta en la mitad de los pacientes con mieloma mltiple en el momento del diagns-
tico, y, cuando es severa, se asocia a una alta mortalidad. La toxicidad que ejercen las
cadenas ligeras libres (FLC) sobre el rin a travs de la formacin de cilindros (rin de
mieloma) y su accin directa sobre las clulas tubulares es la principal responsable del
fallo renal, que a menudo supone la primera manifestacin de la enfermedad. Se estima
que aproximadamente el 10% de los nuevos casos diagnosticados requieren dilisis, y de
ellos se calcula que el 80% no recuperarn la funcin renal.
A continuacin presentamos el primer paciente en nuestro hospital con un cuadro de
fracaso renal agudo por mieloma mltiple de cadenas ligeras sometido a dilisis con
membranas de alto cut-off. Estas nuevas membranas se caracterizan por tener un
gran tamao de poro, permitiendo una alta permeabilidad para las sustancias con
un rango de peso molecular entre 15 y 45 kDa, como las FLC. Se conseguira as una
eliminacin ms ecaz y directa de las cadenas ligeras libres que con los mtodos
convencionales. Estas membranas tienen una corta experiencia clnica pero los pri-
meros estudios realizados hasta ahora arrojan resultados esperanzadores.

Varn de 43 aos que acude a Urgencias por disminucin del ritmo de diuresis en los
ltimos das. Reere un cuadro de un mes de evolucin de astenia, anorexia, prdida
de peso, nauseas matutinas, nicturia, prurito generalizado y malestar general. An-
teriormente acudi a Urgencias por dolor costal izquierdo, y tras una radiografa de
trax normal fue dado de alta. No se observa hematuria macroscpica ni signos de
sangrado a ningn nivel. Deposiciones diarias de caractersticas normales. Afebril.
Como antecedente de inters ha estado tomando AINEs (ibuprofeno y diclofenaco)
para el dolor costal.
157
Antecedentes personales y familiares
Hasta hace diez aos consumidor habitual de herona esnifada, cocana y alcohol.
Actualmente fumador de un paquete de cigarrillos diario y ocasional de cannabis.
Bebedor de menos de tres cervezas al da. En la infancia padeci hepatitis, aunque
no precisa de qu tipo. No requiri seguimiento. No reacciones alrgicas medica-
mentosas conocidas. No reere alteraciones en las analticas de control de salud
laboral. Madre diabtica.
Exploracin fsica
Presin arterial: 160/80 mmHg; frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto. Cons-
ciente y orientado. Palidez generalizada. Bien hidratado y nutrido, aunque delgado.
Exploracin de cabeza y cuello normal. Exploracin abdominal normal. No hay sig-
nos de irritacin peritoneal ni edemas, y tampoco de trombosis venosa profunda. Se
solicita al ingreso una analtica completa y sistemtico de orina con iones. Los resul-
tados en orina fueron normales a excepcin de proteinuria de 75 mg/dL. El resto de
resultados guran en la tabla 1. Asimismo se solicita radiografa de trax y abdomen
que no revelaron hallazgos de inters. La ecografa abdominal tambin fue normal.
Tabla 1. Resultados de bioqumica y hematologa ms relevantes al ingreso.
Bioqumica suero Hematologa
Glucosa 89 mg/dL 76,0-110,0 Leucocitos 16,5 x 10^3/L
Urea 355,8 mg/dL 10,0-45,0 Hematites 1,7 x 10^6/L
Creatinina 25,63 mg/dL 0,70-1,20 Hemoglobina 6,9 mg/dL
Ac.rico 13,1 mg/dL 2,4-7,0 Hematocrito 16,8%
Protenas totales 10,1 g/dL 6,00-8,00 V.C.M. 98,6 fL
Albmina 4,5 g/dL 3,5-5,2 H.C.M. 34,5 pg
Bilirrubina total 0,50 mg/dL 0,15-1 C.H.C.M. 35,0 g/dL
Sodio 141,4 mE q/L 136,0-145,0 R.D.W. 15,8%
Potasio 5,6 mE q/L 3,30-5,10 Plaquetas 110,0 x 10^3/L
Cloro 100,6 mE q/L 95,0/110,0 Frmula manual
Calcio 9,2 mg/dL 8,4-10,2 Cayados 1%
Fsforo 12,5 mg/dL 2,5-4,5 Segmentados 24%
Eosinfilos 3%
Basfilos 0%
Linfocitos 38%
Monocitos 10%
Linf. Atpicos 11%
Metamielocitos 0%
Mielocitos 1%
Promielocitos 1%
Blastos 2%
Eritroblastos 9%
El paciente ingresa en Nefrologa para recibir hemodilisis, con el diagnstico inicial

de insuciencia renal aguda severa.

planteara?
Ante un cuadro de fracaso renal agudo cabe distinguir diferentes causas:
- Insuciencia renal aguda de origen prerrenal (disminucin en la perfusin renal).
- Insuciencia renal aguda de origen parenquimatoso (lesiones en el parnquima o
en los vasos)
- Insuciencia renal aguda de origen postrenal (obstculos en las vas urinarias).
158
- Los resultados de la analtica, la historia clnica y la exploracin fsica des-

cartan el fracaso renal por factores prerrenales, mientras que la ecografa
abdominal sin hallazgos de obstruccin descarta el origen postrenal. As
pues, como primera opcin quedara el fracaso renal agudo parenquimatoso.
La ausencia de esquistocitos en sangre perifrica con valores de bilirrubina
srica normal desechan la microangiopatia trombtica. La presencia en el
paciente de sndrome constitucional (astenia, anorexia y prdida de peso),
anemia severa y formas inmaduras en el hemograma junto con linfocitos at-
picos, orienta hacia una posible paraproteinemia, pero tambin se descartan
las siguientes causas:
- Procesos infecciosos
- Vasculitis

- Proteinograma e inmunojacin en suero y orina.
- Protenas en orina de 24 horas.
- Serologa vrica: virus de las hepatitis B y C (VHB, VHC), virus de Epstein-Barr
(VEB), citomegalovirus (CMV) y VIH.
- Determinacin de anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anticitoplasma
de neutrlo (ANCA).
2.4 Informe del laboratorio

- El proteinograma en suero revela un pico monoclonal. La cuanticacin de las inmu-
noglobulinas dio los siguientes resultados: IgG 251 mg/dL (751-1560 mg/dL); IgA 19
mg/dL (82-453 mg/dL); IgM 6 mg/dL (46-304 mg/dL); Kappa 191 mg/dL (629-1350 mg/
dL); Lambda 2690 mg/dL (313-723 mg/dL). La inmunojacin (IFE) en suero muestra
tan solo una banda signicativa en las cadenas lambda. Ante la ausencia de bandas
de cadenas pesadas IgG, IgA, IgM, IgD e IgE se emplean antisueros contra cadenas li-
geras libres para poder detectar su posible existencia. El resultado de la IFE en nueva
muestra de suero conrma esta hiptesis: cadenas ligeras lambda libres. En la IFE
en orina se obtiene como resultado cadenas ligeras lambda libres.
- La determinacin de protenas en orina de 24 h da como resultado proteinuria de
5,3 g/da (42-225 mg/24h).
- Serologa negativa para todos los agentes infecciosos solicitados.
- Determinacin de ANA y ANCA negativas.
Se solicita biopsia de mdula sea y rin, as como la cuanticacin de cadenas
kappa y lambda libres. Los resultados fueron los siguientes:
- Biopsia de mdula sea (cresta iliaca) compatible con mieloma. Escasa clulas
con morfologa clara plasmoide. Resultados del perl fenotpico: 44% clulas
CD38+, 96% CD45- CD19-; CD56+/-.
- Biopsia de rin: rin de mieloma (presencia de moldes tubulares).
- Cuanticacin de cadenas kappa y lambda libres: cadenas >242,00 mg/dL (0,81-
3,30 mg/dL); cadenas 1,54 mg/dL ;cociente / <0,01 (0,36-1,01)
159
Los resultados obtenidos en el proteinograma y la IFE, junto con la biopsia de mdula
sea y rin conrman el diagnstico de mieloma mltiple Bence Jones lambda.
2.6 Evolucin
Una vez diagnosticado el paciente pasa a ser ingresado a cargo del Servicio de He-
matologa con un seguimiento estrecho por parte del Servicio de Nefrologa debido al
cuadro renal grave. Se inicia tratamiento quimioterpico con bortezomib, dexameta-
sona y doxorrubicina, pautndose hemodilisis diaria durante el periodo de ingreso,
y posteriormente tres veces por semana. Se decide emplear membranas dializado-
ras perdedoras de protenas Gambro Theralite High Cut-off. Para el seguimiento de
la enfermedad se toman muestras de suero del paciente antes y despus de cada
sesin de hemodilisis para la realizacin del proteinograma y de la IFE, y se recoge
peridicamente orina de 24 h para la medida de la proteinuria. Al no realizarse la
cuanticacin de FLC lambda y kappa en nuestro hospital, se utiliza la cuanticacin
de las cadenas ligeras lambda totales para la monitorizacin, solicitndose las pri-
meras al principio pre y postdilisis y luego de forma ms espordica.
Tabla 2. Resultados pre y postdilisis del proteinograma e IFE en suero a los 20 das.
160
Figura 1.Evolucin de parmetros bioqumicos durante el periodo a estudio.
El paciente tuvo una respuesta al tratamiento muy buena y rpida. Durante el perio-
do de seguimiento se observ una clara disminucin del componente monoclonal,
lo que se reeja en los proteinogramas, aunque en las muestras de orina siempre
se objetivaron cadenas ligeras lambda libres. La proteinuria descendi signicati-
vamente y el paciente en el momento del alta y posteriormente se encontr asinto-
mtico. Sin embargo sigui persistiendo el fracaso renal, con valores de creatinina
al alta postdilisis en torno a 4 mg/dL, y que posteriormente ascendieron hasta casi
6 mg/dL. El porcentaje de reduccin en la cuanticacin de las cadenas lambda to-
tales tras la dilisis estuvo entre el 50 y el 15%, disminuyendo progresivamente con
el nmero de sesiones hasta un punto en el que la medida postdilisis fue mayor
que la predilisis. En principio, esto sera debido a la redistribucin que sufren las
cadenas ligeras libres lambda entre el compartimento intravascular y el extravas-
cular en el periodo que transcurre entre el nal de la dilisis y el establecimiento
de una nueva concentracin de equilibrio. El porcentaje de reduccin en las FLC
lambda no fue valorable al principio ya que el laboratorio externo no proporcionaba
las concentraciones concretas; cuando se pudo cuanticar el porcentaje de reduc-
cin pre y postdilisis este se situ entre el 80 y el 20%, pero al ser pocos los valores
disponibles esto carece de signicado. Tras 20 das, las dos IFE en suero siguientes
161
continuaron siendo negativas para cadenas ligeras libres; sin embargo, en el tercer
control predilisis volvi a reaparecer, negativizndose posteriormente en la mues-
tra postdilisis. La ltima IFE de este periodo fue negativa para cadenas ligeras
libres en suero.
Figura 2. Proteinograma e IFE al ingreso y en el ltimo anlisis del periodo a estudio.

El dao renal agudo es la complicacin ms devastadora del mieloma mltiple. La
implicacin de las FLC en su desarrollo es muy estrecha. En el mieloma mltiple,
la excesiva sntesis de FLC sobrepasa la capacidad de absorcin renal, y como con-
secuencia las FLC pasan al interior de la nefrona distal y precipitan con la protena
de Tamm-Horsfall, produciendo obstruccin intratubular y dao citotxico directo,
y dando lugar a lo que se conoce como rin de mieloma. Existen otros factores
que contribuiran a su desarrollo, como la deshidratacin y la hipercalcemia entre
otros. Por tanto, la extraccin directa de la FLC de la sangre supone tambin una
herramienta valiosa en el tratamiento de estos pacientes, ya que un descenso en
los niveles de FLC en suero disminuye la exposicin del rin a la accin continuada
162
de las cadenas ligeras y ralentiza el proceso de destruccin tubular, mejorando la

supervivencia. Sin embargo, los benecios de la eliminacin extracorprea de FLC
solo pueden entenderse hoy por hoy en el seno de una quimioterapia efectiva. Hasta
ahora la plasmafresis se ha mostrado poco ecaz en la extraccin de FLC, ya que
solo consigue extraer cantidades signicativas del espacio intravascular, lo que su-
pone tan solo el 20% de la carga total de FLC en el organismo. La hemodilisis con
membranas tradicionales tambin es inefectiva, debido a su pequeo tamao de
poro que no permite el paso de las FLC. Como alternativa, han surgido recientemen-
te las membranas de alto cut-off, concretamente Gambro Theralite High Cut-off
(sucesora de Gambro HCO 1100 ), que posee un tamao de poro tres veces superior
al de un ltro de alto ujo y una estructura y distribucin uniforme de los mismos,
permitiendo el paso de FLC y limitando la prdida de otras protenas como la alb-
mina. Estudios realizados comparando esta membrana con otras de alta permeabi-
lidad demostraron que la Gambro HCO 1100 fue la ms ecaz en la extraccin
de FLC, siendo capaz de eliminar grandes cantidades de stas si se aplica durante
periodos prolongados, asegurando as la eliminacin de las FLC tanto del espacio
intravascular como del extravascular. Incluso ha demostrado ser ms ecaz que
la plasmafresis en esta misin: una sesin de hemodilisis de alto cut-off de 4h,
tres/cuatro veces por semana, es capaz de eliminar mas FLC que la plamafresis
diaria durante diez das. Otro estudio piloto llevado a cabo con estos nuevos ltros
en 19 pacientes con rin de mieloma probado con biopsia y dependencia de dilisis,
mostr recuperacin de la funcin renal en 14 de los pacientes (70%) al cabo de
tres semanas, entendiendo por recuperacin renal la independencia de la dilisis
dos semanas despus de la ltima sesin, con un GFR > 10 ml/min/1,73m2. Los
pacientes que interrumpieron la quimioterapia de forma temprana no consiguieron
reducir tan rpidamente las FLC y solo un paciente de este grupo lleg a ser inde-
pendiente de dilisis. La supervivencia fue signicativamente peor en los pacientes
que no recuperaron la funcin renal. Segn los estudios, para que se produzca la
recuperacin renal es necesaria una reduccin de ms del 50% en la concentracin
de FLC en suero.
En nuestro paciente en concreto la ecacia de la membranas no es valorable, ya que
se encontraba en un estadio de la enfermedad y del dao renal muy avanzado, y los
estudios existentes hablan de pacientes con mieloma de rin pero no aportan ms
datos acerca de la severidad de su cuadro renal (hay que recordar que los modelos
animales muestran que tras un mes de obstruccin por cilindros el proceso es casi
irreversible). Por otra parte hubiera sido conveniente cuanticar las FLC en el ultra-
ltrado resultante de la dilisis, para valorar realmente la cantidad extrada por la
membrana. Segn el panorama actual podemos concluir:
- Un diagnstico precoz y un comienzo temprano con quimioterapia efectiva es de-
terminante para la recuperacin renal. En este sentido la hemodilisis prolonga-
da con membranas de alto cut-off contribuira a un descenso ms rpido de las
FLC en sangre, disminuyendo la exposicin renal y mejorando el pronstico.
- La plasmafresis no se muestra efectiva en la eliminacin de FLC en sangre.
- Los primeros ensayos con membranas de alto cut-off, aunque alentadores, no son
aun concluyentes, ya que son escasos y poco homogneos en las condiciones de
estudio: las cantidad de FLC extrada depende mucho de la concentracin inicial
163
en el suero, del periodo de hemodilisis, de los ujos que se empleen y del rea de
supercie del dializador. Es necesario por tanto realizar ms trabajos encamina-
dos a comprobar la validez clnica de las membranas en este tipo se pacientes. Con
este n se puso en marcha en mayo del 2008 en Reino Unido y Alemania el primer
estudio europeo prospectivo, randomizado y estandarizado en este tema, cuyos
primeros resultados muestran independencia de la dilisis a los tres meses.
4. Bibliografa
Basnayake K, Hutchinson C A, Kamel D, Sheaff M, Ashman N, Cook M, Oakervee
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J, Evans N D, Chappell M J, Sampson P, Foggensteiner L, Adu D, Cockwell
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chemotherapy and extended high cut-off hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol
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Hutchinson C A, Cockwell P, Reid S, Chandler K, Mead G P, Harrison J, Hattersley
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Decimocuarta edicin en CD-ROM. Madrid: Harcourt; 2000.
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renal failure treated with high cut-off hemodialysis in a patient with multiple
myeloma. Hong Kong Med J 2010;16:489-92.
164
CASO 24 ALTERACIN DE LA
CONDUCTA, ANEMIA Y
TROMBOPENIA EN
SEGUNDO TRIMESTRE DE
GESTACIN
Marta Malo Yage; Carmen Gonzlez Gonzlez; Mara Santamara Gonzlez;
Jos Antonio Moreno Chulilla.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
1. Introduccin
El embarazo es un periodo en el que se producen cambios siolgicos que pueden
modicar los parmetros hematolgicos. Una de estas alteraciones puede ser la
trombocitopenia, segunda alteracin hematolgica ms frecuente durante la gesta-
cin (presente hasta en un 10% de los embarazos) despus de la anemia. Se dene
como el recuento plaquetar por debajo de 150x109/L. La etiologa se produce como
consecuencia de diferentes procesos, tanto siolgicos como patolgicos, que im-
plican con frecuencia la destruccin de plaquetas (causa inmune o consumo) o la
disminucin de la produccin de las mismas.
Ante el hallazgo analtico de trombocitopenia y descartadas las causas ms frecuen-
tes (autoinmunes, enfermedades sistmicas y consumo de frmacos), hemos de te-
ner en cuenta otras entidades menos frecuentes pero clnicamente relevantes por
su elevada morbimortalidad, como las asociadas a cuadros de microangiopata [pr-
pura trombtica trombocitopnica (PTT), sndrome hemoltico urmico (SHU), y otras
microangiopatas asociadas la gestacin como el sndrome de HELLP]. La falta de
especicidad de los signos y sntomas clnicos, la presentacin atpica de estos cua-
dros, as como la presencia de datos bioqumicos propios de otras patologas, hacen
que actualmente, por consenso, sean considerados como sndromes superponibles
dentro del espectro de la enfermedad, aunque con mecanismos siopatolgicos di-
ferentes. Esto conlleva una gran dicultad diagnstica que puede demorar la instau-
racin de un tratamiento efectivo precoz y adecuado, lo cual puede ser devastador en
estos sndromes potencialmente mortales.

Mujer de 33 aos, sin alergias medicamentosas ni hbitos txicos conocidos. Profe-
sora, independiente para las actividades bsicas de la vida diaria. Intervenida qui-
165
rrgicamente de amigdalectoma en la infancia sin otros antecedentes mdicos de
inters hasta la fecha. En su historia obsttrica se registra un primer embarazo con
parto a trmino por va vaginal hace 4 aos. Actualmente, embarazada de 15 se-
manas en tratamiento con cido flico.
Acude al de Servicio(S) de Urgencias por cefalea intensa y dolor abdominal difuso
acompaado de vmitos de 48 horas de evolucin. Reere sensacin distrmica y ano-
rexia. Su pareja relata que desde las ltimas horas presenta alteraciones de la conducta
y uctuacin del nivel de conciencia con un progresivo deterioro general y paresia de
extremidad superior izquierda. Adems comenta que en la 5 semana de gestacin, ha-
ba ingresado en el Servicio de Neurologa por clnica de cefalea intensa y persistente,
donde es diagnosticada de migraa con aura, por lo que fue trasladada al hospital.
A su llegada al Servicio de Urgencias presentaba tensin arterial: 100/50 mmHg,
frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto, temperatura: 36,5C y saturacin de O2:
96%. Mal estado general, postracin y debilidad, palidez mucocutnea y normohi-
dratacin. Sin signos de sangrado externo. A la palpacin abdominal reere moles-
tias difusas sin signos de irritacin peritoneal. En la exploracin neurolgica destaca
bradipsiquia con dicultad para la comprensin y la ejecucin de rdenes sencillas.
Discurso incoherente. Limitacin de la abduccin de ambos ojos sugerente de pare-
sia del 6 par bilateral. Rigidez de nuca a la exin de cuello con ligero meningismo,
paresia atxica de extremidad superior izquierda que se autolimit apareciendo pos-
teriormente focalidad neurolgica contralateral con desviacin de la comisura bucal
a la derecha, y disfasia. En la exploracin obsttrica se observa un desarrollo normal
y ausencia de parmetros de sufrimiento fetal. Tras valoracin de la paciente en el
Servicio de Neurologa y ante el hallazgo en analtica de urgencia de anemia y trom-
bopenia severas, se solicita colaboracin al Servicio de Hematologa. (Tablas 1 y 2).
Tabla 1. Hemograma al ingreso.
INTERVALO DE
RESULTADO UNIDADES
REFERENCIA
HEMATES 1.42 mil/mm3 3.5-5.1
HEMOGLOBINA 5.2 g/dL 12-15.3
HEMATOCRITO 15.1 % 36-45
V.C.M 105.8 82-98
H.C.M 36.7 pg 27-31
C.H.C.M 34.7 g/dL 30-34
A.D.E 20.1 % 12.0-15.0
LEUCOCITOS 11.4 mil/mm3 4-11
NEUTROFILOS 45.8 % 40-75
LINFOCITOS 16.3 % 20-45
MONOCITOS 7.4 % 2-10
EOSINFILOS 0.2 % 0.0-5.0
BASFILOS 0.3 % 0-2
PLAQUETAS 4 mil/mm3 150-400
V.C.M 6.7 8-11
166
Tabla 2. Bioqumica general al ingreso.
RESULTADO UNIDADES INTERVALO DE REF.

GLUCOSA 112 mg/dL 74 106
BILIRRUBINA TOTAL 1.4 mg/dL 0.2 1
BILIRRUBINA DIRECTA 0.3 mg/dL 0.1 0.3
UREA 0.33 g/L 0.16 0.5
CREATININA 0.8 mg/dL 0.5 0.9
PROTENAS TOTALES 6.1 g/L 6.4 8.3
AST 82 U/L 1 32
ALT 21 U/L 1 33
LDH 1645 U/L 135 214
SODIO 131.5 mEq/L 138 145
POTASIO 4.03 mEq/L 3.1 5.1
CLORO 98.2 mEq/L 96 111
2.2.- Diagnstico diferencial

Ante una gestante de 15 semanas (2 trimestre) con clnica neurolgica acompaada
de cuadro abdominal debemos incluir en el diagnstico diferencial gran variedad de
procesos como infecciones virales (VIH), enfermedades digestivas (gastroenteritis),
renales (pielonefritis), autoinmunes o secundarios a frmacos.
Durante la gestacin, los cambios siolgicos (hormonales), los sntomas persis-
tentes como cefalea, nuseas y vmitos (en ms del 90% de las gestantes) y la apa-
ricin de complicaciones como la preeclampsia, suponen factores de riesgo para la
aparicin de patologas neurolgicas. Es por esto que en caso de cefaleas intensas
de aparicin brusca y en cuadros neurolgicos con focalidad y oscilacin del nivel de
conciencia deberemos tener en cuenta las siguientes entidades:
La encefalopata de Wernicke secundaria a hiperemesis gravdica: aunque es una
entidad infrecuente y en nuestra paciente los vmitos eran moderados, no se puede
descartar ya que se produce habitualmente entre las semanas 14 y 20 de la gestacin.
Trombosis venosa cerebral: supone el 0.5% de todos los ictus. Se presenta en jvenes
con factores de riesgo congnitos y adquiridos (nuestra paciente, mujer joven embara-
zada). Ms comn en el ltimo trimestre y puerperio (12/100000 partos).
Hemorragia cerebral, producida generalmente por rotura aneurismtica o malfor-
maciones arteriovenosas, es una complicacin rara en el embarazo (0.01 al 0.05%),
pero con alta mortalidad (5-12%). Ms frecuente en multparas y en el tercer trimes-
tre de la gestacin (30% se producen en el 2 trimestre, por lo que se ha de tener en
cuenta en nuestra paciente que adems es secundigesta).
No se puede descartar la presentacin de novo de cuadros neurolgicos impor-
tantes (crisis epilpticas, esclerosis mltiple), ni un segundo episodio de migra-
a con aura.
No obstante, en espera de las pruebas de neuroimagen y ante las alteraciones ana-
lticas debemos establecer el diagnstico diferencial entre cuadros que cursan con
167
trombopenia asociada a anemia. La prpura trombocitopnica trombtica (PTT) y el
sndrome urmico hemoltico (SHU) son microangiopatas trombticas diseminadas
caracterizadas por la presencia de trombopenia grave (recuento de plaquetas infe-
rior a 20x109/L), anemia hemoltica con esquistocitos, alteraciones renales y neuro-
lgicas y ebre. Cursan sin alteraciones de la hemostasia ni de la funcin heptica y
es infrecuente la hipertensin. La presencia de un fallo renal grave apunta a un SHU.
La PTT suele aparecer en el 2 trimestre del embarazo, mientras que el SHU es ms
frecuente tras el parto. El hgado graso agudo del embarazo, suele aparecer al nal
del tercer trimestre del embarazo. Inicialmente cursa con sntomas inespeccos
similares a un cuadro viral pero progresa rpidamente a un fallo heptico fulminan-
te con alteraciones importantes de la coagulacin si no se instaura un tratamiento
precoz. La hipertransaminasemia es mayor que en el sndrome de HELLP.
La preeclampsia aparece habitualmente en primparas y en el tercer trimestre, pero
hay que sospecharla ante alteraciones visuales, cefalea, hiperreexia, edema con
proteinuria e hiperuricemia y acompaarse de un descenso de la cifra de plaquetas.
Sndrome de HELLP (H: Hemolysis, EL: Elevated Liver enzymes, LP:Low Platelets)
Complicacin de la preeclampsia que cursa con hipertensin arterial (ausente en el
15-20%), proteinuria, anemia hemoltica, elevacin de las enzimas hepticas y trom-
bopenia. Ms frecuente en el tercer trimestre, aunque en un 10% aparece antes.
Sndrome de Evans; anemia hemoltica autoinmune asociada a prpura trombocito-
pnica idioptica con esferocitos en sangre perifrica. El test de Coombs directo
suele ser positivo en esta entidad. La coagulacin intravascular diseminada es un
trastorno adquirido que cursa con alteracin progresiva del estudio de coagulacin y
trombopenia. Se produce en patologas obsttricas y cuadros spticos.
2.3. Exploraciones complementarias que solicitara

Llegado el momento de nuestra valoracin en el S. Urgencias, dada la anemia severa
con un VCM elevado se solicita para su clasicacin un nuevo hemograma de conr-
macin con determinacin de reticulocitos y un frotis de sangre perifrica (SP.) para
valorar la morfologa celular. Se solicita adems la determinacin de enzimas hep-
ticas, LDH y haptoglobina. Para completar el estudio se realiza Coombs directo.
Ante la sospecha de una enfermedad microangioptica, para su diferenciacin clni-
ca se solicita estudio de coagulacin y determinacin del Dmero D.
Dado el estado gestacional de la paciente y la importancia de la imagen en el diag-
nstico de la patologa neurolgica se solicita una Resonancia Magntica Nuclear
(RMN) Cerebral.
2.4.- Informe de Laboratorio

Complementando los datos aportados en las Tablas 1 y 2 de la analtica de urgencias
adjuntamos los resultados patolgicos obtenidos de los parmetros que se solicita-
ron posteriormente. Reticulocitos: 309.4 mil/mm3 (25.0-75.0); haptoglobina: <7.56
mg/dL (50.0-150.0). Estudio de coagulacin: bringeno 469 mg/dL (200-450). D-
mero D: 2084 microg/dL (0-250). El resultado del Coombs directo fue negativo. En la
RMN cerebral no se evidenciaron alteraciones signicativas. En la extensin de SP
se observan esquistocitos (3-4%) y eritroblastos circulantes. (Figura 1)
168
Figura 1. Extensin de sangre perifrica. Visin de esquistocitos y eritoblastos.

(Ver en color pag: 480).

Prpura trombtica trombocitopnica.
2.6. Evolucin del caso

Valorada la paciente entre los Servicios de Neurologa, Obstetricia y Hematologa, se
decide su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos; donde, tras la transfusin de
3 concentrados de hemates y 1 pool de plaquetas, se instaura tratamiento corticoi-
deo y anticomicial, consiguiendo mejora de la focalidad neurolgica.
Ante la sospecha de PTT, se decide comenzar con recambios plasmticos diarios.
Inicialmente se observa una respuesta favorable al tratamiento, sin embargo, entre
el 4 y 5 recambio plasmtico se produce un descenso importante de la cifra de
plaquetas por lo que ante la mala evolucin analtica y la gravedad materno-fetal, se
revala el caso por los Servicios de Obstetricia y de Hematologa y, de acuerdo con
la paciente, se decide la interrupcin de la gestacin. En la 7 plasmafresis des-
pus de la interrupcin del embarazo, se observa una mejora analtica progresiva
con resolucin de la clnica con la que debut el cuadro, por lo que se procede al alta
hospitalaria con corticoterapia oral y seguimiento continuado de forma ambulatoria.
(Figura 2)
Figura 2. Evolucin analtica con las plasmafresis.
169
Ante la alta sospecha de PTT se solicita determinacin plasmtica de la actividad
de ADAMTS 13 mediante ELISA antes y despus de la 1 plasmafresis. Al no
disponer de esta tcnica en nuestro laboratorio, se remiten las muestras al cen-
tro de referencia (Laboratorio de Coagulacin del Hospital Gregorio Maran).
El rango de actividad normal de ADAMTS 13 es de 40-130%. En nuestro caso la
primera determinacin fue indetectable, corrigindose a nivel de 40% tras el
primer recambio plasmtico.

La PTT es un sndrome hematolgico poco frecuente con una incidencia estimada
de 3,7 casos por milln de habitantes. Suele aparecer entre la 3 y la 4 dcada de
la vida, predominando en el sexo femenino. Descrito por primera vez en 1924 por
Moschcowitz, es un cuadro caracterizado por la pntada clnica: anemia hemoltica
microangioptica, trombocitopenia, sintomatologa neurolgica, ebre y disfuncin
renal, aunque la misma slo est presente en el momento del diagnstico en el 40%
de los casos.
Esta microangiopata cursa con la formacin de trombos de plaquetas y depsitos de
brina en la microcirculacin que pueden dar lugar a manifestaciones isqumicas
en diversos rganos y tejidos, siendo las ms tpicas las del SNC. El diagnstico de
esta entidad es clnico-hematolgico y debe sospecharse ante la combinacin de
trombocitopenia y anemia con presencia de esquistocitos en la extensin de SP que
no se expliquen por otras causas.
Desde el punto de vista siopatolgico se ha observado el dcit grave de la meta-
loproteasa ADAMTS 13, encargada de la escisin de multmeros de muy alto peso
molecular de factor Von Willebrand (FvW) en multmeros de menor tamao. En la
PTT, la ADAMTS 13 no fragmenta adecuadamente el FvW, lo que provoca la for-
macin de trombos intravasculares y con ello la obstruccin de la microcirculacin
desencadenando el cuadro clnico tpico. La gran mayora de los casos se conside-
ran idiopticos o de tipo adquirido donde como consecuencia del dao endotelial se
induce la formacin de neoantgenos y anticuerpos inhibidores frente a la actividad
de ADAMTS 13. En la forma familiar o congnita, tambin denominada crnica recu-
rrente, aparecen valores reducidos de ADAMTS 13.
Se ha observado que el dcit grave de ADAMTS-13 no es condicin necesaria ni su-
ciente para la aparicin de un cuadro de PTT. Los datos actuales sugieren que este
dcit constituira un factor predisponente de PTT, aunque seguramente no el ni-
co, y por tanto, sera necesaria la concurrencia de otros factores. As, procesos que
cursan con liberacin de sustancias estimulantes del endotelio, como histamina o
factor de necrosis tisular (TNF-), seran capaces de producir enfermedad cuando
existiera un dcit permanente o transitorio de ADAMTS-13. Es muy posible que la
presencia de factores trombticos biolgicos predisponentes (dcit de antitrombi-
na III, mutacin Leiden del factor V, mutacin G20210A del gen de la protrombina) y
factores desencadenantes (estasis, ciruga, embarazo, anticuerpos antifosfolpido,
infecciones o neoplasias) condicionen la aparicin de la enfermedad clnica.
El tratamiento de eleccin de la PTT es el recambio plasmtico y el mejor marcador
de respuesta es el recuento plaquetar. Debe continuarse con recambios plasmticos
170
hasta que las cifras de plaquetas se normalicen, lo cual suele acompaarse de un

aumento del nivel de hemoglobina, un descenso de la actividad LDH y la mejora
clnica. Por ello, realizar un diagnstico y tratamiento precoz y adecuado es funda-
mental para conseguir la resolucin de esta patologa de gran morbimortalidad.
4. Bibliografa
De la Rubia J, Contreras E, Del Rio-Garma J . Prpura Trombtica Trombocitopnica.
Med Clin 2011;136:534-40
De la Rubia J. Sndrome HELLP. Med Clin 2001;117:64-68.
Han-Mou Tsai. Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Int J
Hematol 2010;91:1-19
Marie Scully. Inhibitory anti-ADAMS 13 antibodies: Measurement and clinical
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171
CASO 25 ANEMIA HEMOLITICA COMO
LIMITACION EN LA
INTERPRETACION CLINICA
DE LA HEMOGLOBINA
GLICADA
Gema Prez Moya; Julia Romero Aleta; Teresa Herrera del Rey; Carmen Garcia Saborido.
Hospital Universitario Virgen del Roco.
1. Introduccin
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es un parmetro que se utiliza para el control ruti-
nario de pacientes diabticos, as como para la prevencin de aparicin de complicacio-
nes crnicas. Reeja los niveles de glucosa en sangre durante los ltimos tres meses.
Desde enero del ao 2010 la American Diabetes Association (ADA) incluye tambin como
criterio diagnstico de diabetes mellitus (D.M.) un valor de HbA1c mayor o igual a 6,5%.
Estos valores pueden verse afectados por varias causas; entre otras podramos des-
tacar las siguientes: uremia, toma de salicilatos, hemoglobinopatas, uso crnico de
alcohol, deciencia de hierro o hiperbilirrubinemia. Otras causas de interferencia en
el resultado son todos aquellos procesos patolgicos que acorten la vida media del
hemate (Vida media = 120 das), como hemlisis o una prdida aguda de sangre.

Se trata de un varn de 52 aos de edad, con los siguientes antecedentes:
Antecedentes familiares:
Padre con diabetes mellitus tipo 2 mal controlada, con lesiones en rgano diana y
fallecido por cardiopata isqumica. Resto de antecedentes sin inters.
Glaucoma con amaurosis derecha.
Infeccin crnica activa por virus hepatitis C (genotipo 1b) de larga evolucin.
Politransfundido en su infancia por quemaduras.
Diabetes mellitus tipo 2 con retinopata diabtica en tratamiento con insulina.
El paciente comienza a presentar un cuadro clnico de disnea progresiva a esfuerzos,
motivo por el que acude a consulta mdica para estudio. Reere adems estar ms
cansado de lo habitual. No otra sintomatologa de inters.
172
En la exploracin fsica inicial del paciente observamos:

Palidez cutnea y mucosa. Buen estado general. Eupneico en reposo. Auscultacin
cardiorrespiratoria con corazn rtmico, sin soplos ni extratonos. Buen murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares. Abdomen blando y depresible sin masas,
con hepato-esplenomegalia de tres a cinco centmetros. No se aprecian circulacin
colateral ni ascitis. No edemas maleolares. No adenopatas perifricas. No se en-
cuentran otras alteraciones de inters.
En analticas repetidas de este paciente destacan los siguientes parmetros:
Glucosa, 113 mgr/dL (70-110). HbA1c 2,7% (4-6).
Hemoglobina (Hb), 64 g/L (136-180). Hematocrito (Htco), 0.22 L/L (0.42-0.52). Reticu-
locitos 31.4% (2.1 -13.8). Volumen corpuscular medio (VCM) 113 (81-99).
2.2. Diagnstico diferencial

Nos encontramos con un paciente con un cuadro de disnea y astenia como sintoma-
tologa y con una anemia macroctica severa.
Asmismo observamos que sus cifras de glucemia se mantienen en 113 mg/dl (70-
110) y sin embargo su HbA1c est en 2,7%.
Como primer paso habra que realizar un estudio diagnstico de la anemia severa
que presenta, la cual podra justicar la sintomatologa.

Lactato deshidrogenasa, 1096 UI (230-460). Haptoglobina < 7.75 mg/dL. Bilirrubina
total, 4.36 mg/dL (0.10-1.20). Bilirrubina directa 1.37mg/dL (0-0.35) Test de Coombs
directo positivo.
Sideremia 128 microgramos/dL (65-175), ferritina 228 microgramos/L (30-300), Ca-
pacidad de jacin de hierro: 248 microgramos/dL (270-425), ndice de saturacin
de transferrina: 52% (15-50).
Frotis de sangre perifrica: basolia difusa. Se observan abundantes esferocitos
Serologa positiva para hepatitis C genotipo 1-b con 460957 copias/mL.

Se realiza el diagnstico en el servicio de Hematologa de anemia hemoltica
autoinmune.
2.5.- Diagnstico denitivo

Anemia hemoltica autoinmune
2.6.- Evolucin
El estudio y seguimiento de este paciente se realiza de manera multidisciplinar,
interviniendo el servicio de digestivo, hematologa y endocrinologa.
Se inicia tratamiento inmunosupresor con ciclos de ciclofosfamida oral y corticoides.
173
Evoluciona de manera estable, teniendo que acudir a urgencias por anemizacin
aguda en varias ocasiones. Durante aos posteriores se mantienen las cifras de
hemoglobina inferiores a 9 g/dL, siendo bien toleradas por el paciente.
La hepatitis por virus C se mantiene estabilizada.
Volvemos a destacar que las cifras de glucemia oscilan entre 90 y 115 mg/dL, aun-
que los valores de HbA1c determinados en nuestro laboratorio estn permanente-
mente por debajo del 3%. El paciente contina con una pauta de insulinoterapia en
rgimen bolo-basal y se controla en funcin de los perles glucmicos obtenidos en
sangre capilar.
No presenta hipoglucemias durante su seguimiento.
En la tabla 1 podemos observar la evolucin de los parmetros ms destacados del
paciente desde su diagnstico.
El estudio y el seguimiento de este paciente se realizan de manera multidisciplinar,
interviniendo los servicios de digestivo, hematologa y endocrinologa.
Tabla 1.

El inters de ste caso clnico radica en conocer las dicultades que se plantean en
un paciente con anemia hemoltica autoinmune para realizar el seguimiento de su
diabetes mellitus.
Como comentamos en la introduccin, segn establece la ADA, el seguimiento ruti-
nario de los pacientes diabticos se realiza con el clculo de la HbA1c. Este parme-
tro se determina en una muestra de sangre total mediante cromatografa lquida
de alta resolucin (HPLC), tcnica de referencia para la National Glicohemoglobin
Standarization Program (NGSP). En este caso se trabaja con Bio-Rad, VARIANT II
TURBO-Kit 2.0 (tiempo de elucin de 1,5 minutos) y VARIANT II (tiempo de elucin
de 3 minutos).
Las glucemias que presenta este paciente durante los aos de evolucin que hemos
analizado deberan reejar unos valores de HbA1c de 5,5% aproximadamente, segn
174
las tablas de correlacin aceptadas por la Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT). Sin embargo, las cifras se mantienen siempre por debajo del 3%. En pacien-
tes con hemlisis, se produce una disminucin de la supervivencia de los glbulos
rojos, originando una falsa disminucin del valor del la HbA1c.
Es muy importante que los clnicos tengan en cuenta los trastornos hematolgicos
para una correcta interpretacin de los resultados. En estos pacientes no podemos
utilizar este parmetro para el seguimiento de la diabetes y sus complicaciones.
Es necesario encontrar una alternativa en estas situaciones; existen otros marca-
dores como la fructosamina o la albmina glicada que podran considerarse para el
seguimiento de stos pacientes.
4. Bibliografa
Calisti L, Tognetti S. Measure of glycosylated hemoglobin. Acta Biomed. 2005; 76
Suppl 3:59-62.
Debard A, Charmion S, Ben Ameur S, Gaultier JB, Cathbras P. Inappropriate low
glycated hemoglobin and hemolysis. Rev. Med. Interne. 2009 Jun; 30(6):555-6.
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Vigouroux C. Inappropriately low glycated hemoglobin values and hemolysis in
HIV-infected patients. AIDS Res Hum Retroviruses. 2006 Dec; 22(12):1242-7.
Kutter D, Thoma J. Hereditary spherocytosis and other hemolytic anomalies distort
diabetic control by glycated hemoglobin. Clin Lab. 2006; 52(9-10):477-81.
Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1,
January 2010.
175
CASO 26 LINFOHISTIOCITOSIS
HEMOFAGOCITICA
Olaia Rodrguez Fraga; Ana Gadea Soler; M Jos Alcaide Martn; Antonio Buo Soto.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
1.Introduccin
La linfohistiocitosis hemofagoctica es tambin conocida como linfohistiocitosis he-
mofagoctica familiar autosmica recesiva, linfohistiocitosis eritrofagoctica familiar,
y sndrome hemofagoctico asociado a infeccin viral. Afecta principalmente a nios
menores de 18 meses pero se han recogido casos en nios de otras edades y en
adultos. Se clasica como linfohistocitiosis hemofagoctica primaria (condicionado
por alteraciones genticas) y secundaria (desencadenado por otros procesos como
infecciones virales, enfermedades autoinmunes o linfomas). La hemofagocitosis se
reere tanto a la fagocitosis de hemates, leucocitos o plaquetas como de sus pre-
cursores, y la linfohistiocitosis hace referencia a la proliferacin descontrolada de
linfocitos T citotxicos y clulas NK (natural killer).
Este sndrome (LFH) se caracteriza por una proliferacin y acmulo tisular excesivo
de macrfagos y linfocitos T aparentemente normales. Hasta un 50% de los casos
son familiares (autosmicos recesivos) y frecuentemente asociados a consanguini-
dad de los progenitores. Los casos no familiares se asocian con enfermedades infec-
ciosas, y hasta en un 20% de los pacientes no es posible demostrar hemofagocitosis
en el primer espcimen de mdula sea, realizndose 2/3 de estos diagnsticos en
los estudios postmortem.

Paciente varn de 10 das de vida que nace por cesrea por sospecha de sufrimiento
fetal (test de Pose positivo), y que ingresa en Hospital de su comunidad al obser-
varse exantema petequial con sospecha de fallo heptico agudo con coagulopata,
pancitopenia moderada (Hb 9 g/dL, leucocitos 4880/L y plaquetas 11000/L) y he-
patoesplenomegalia. Debido a la desfavorable evolucin del paciente sin respuesta a
tratamiento antibitico se traslada de forma urgente a un Hospital de la Comunidad
Autnoma de Madrid para valoracin de trasplante heptico.

Antecedentes familiares
Hermano fallecido en periodo neonatal (16 das de vida) que ingres por un cuadro
de enterocolitis necrotizante y fallo heptico de evolucin trpida con peritonitis fe-
caloidea. Adems presentaba esplenomegalia de 4 cm, con marcada elevacin de la
ferritina (3597 ng/mL), ndice de saturacin de transferrina de 105%, coagulopata de
consumo, hipoglucemia y pancitopenia. La principal sospecha diagnstica fue una
176
hemocromatosis neonatal pero la necropsia no demostr la existencia de depsitos

de hierro. El estudio de medula sea no fue relevante.
Exploracin fsica
Peso: 2.885 kg, talla: 46 cm, frecuencia cardiaca: 132 latidos por minuto, temperatu-
ra: 37,5C, tensin arterial: 62/38 mmHg. Petequias y equimosis diseminadas ms
llamativas en la espalda. Normohidratacin. Taquipneico.
Ojos: fondo de ojo sin alteraciones destacables. Discreta palidez simtrica en retina.
2.2 Diagnostico diferencial
En base a la clnica del paciente y los antecedentes familiares se plante el siguiente
diagnostico diferencial:
Hemocromatosis
Sndrome hemofagoctico primario
Bioqumica: glucosa 133 mg/dL; ASAT 329 UI/L; ALAT 116 UI/L; GGT 18 UI/L; bilirru-
bina total 24,8 mg/dL; albmina 1,9 g/dL; ferritina 3.428 ng/mL; capacidad saturacin
transferrina 199 g/dL; ndice saturacin transferrina 111%; amonio 131 l/dL.
Hemograma: leucocitos 2.800/L; neutrlos 750/L; linfocitos 1.740/L; monocitos
280/L; eritrocitos 4.060.000/L; Hb 13,7 g/dL; plaquetas 9.000/L
Coagulacin: tiempo protrombina 23,4 seg; actividad de protrombina 33%; INR 2,1
bringeno 127 mg/dL; tiempo cefalina 136 seg.
Medula sea: relacin mielo/eritoide invertida. Serie eritoride representando el
78,4% con predominio de elementos maduros, con tendencia a la macrocitosis, ge-
maciones nucleares, aisladamente punteado baslo y aumento de mitosis. En la
muestra no se han observado macrfagos con fenmenos de hemofagocitosis.
Ecografa abdominal: esplenomegalia homognea (dimetro longitudinal 8,6 cm).
Moderada hepatomegalia de ecogenicidad homognea (4cm).
Estudio inmunolgico: expresin conservada de las molculas de perforina y granzi-
mas B (protenas citotxicas). Los estudios funcionales de las clulas NK mostraron
disminucin de la capacidad citotxica y de la expresin de CD107 comparado con el
control sano. La degranulacin de clulas NK esta disminuida (tambin en uno de
los controles sanos) y se recupera tras tratamiento de las clulas con IL-2 pero con
menor intensidad de expresin que en los padres y en los controles sanos.
Biopsia mucosa oral: con tincin de Perls no se han observado depsitos de hierro.
Serologa de virus hepatitis A y C negativos y Anti-HBs (EIA) positivos por vacunacin
Las claves del diagnostico se encuentran en las siguientes pruebas:
Bioqumica: ferritina 3.428 ng/mL (20- 400) con valores de hierro normales; glucosa
115 mg/dL (70-110)
Coagulacin: actividad de protrombina 33%; INR 2,1; bringeno 127 mg/dL; tiempo
de cefalina 136 seg
Hematologa: leucocitos 2.800/L; plaquetas 9.000/L
177
2.5 Diagnostico denitivo
Se realiz la secuenciacin del exn 1 al 32 del gen Unc 13D (Munc 13-4, cromosoma
17q25) en el que se encontraron dos mutaciones heterocigotas compuestas en el
paciente:
Mutacin 1: cambio heterocigoto c.766C>T ; p.Arg256X en el exn 10
Mutacin 2: cambio heterocigoto c.2710(-2)A>G; splice site del exn 29
Estas mutaciones se conrman en los progenitores.
Estos datos conrman la sospecha de una forma primaria o familiar de la enferme-
dad, quedando diagnosticada y clasicada como linfohistiocitosis hemofagocitica
tipo 3 o FHL 3 (tabla 1).
Tabla 1. Clasicacin de linfohistiocitosis hemofagoctica primaria.
Tipo FHL primaria Alteracin gentica
FHL2 Mutacin en el gen perforina (PRF1, cromosoma10q22)

FHL3 Mutacin en el gen Munc 13-4 (UNC13D, cromosoma17q25)
FHL4 Mutacin en el gen syntaxin- 11(STX11)
FHL5 Mutacin en el gen STXBP2
2.6 Evolucin
Se inici el protocolo para linfohistiocitosis hemofagoctica 2004 (HLH 2004), que
incluye dexametasona, ciclosporina y etopxido junto con plasma fresco congelado
y plasma rico en plaquetas, as como con transfusiones de concentrados de hema-
tes, segn necesidad. Una vez iniciada la terapia tuvo una buena evolucin; el pa-
ciente estuvo en todo momento afebril con desaparicin del cuadro de hepatoes-
plenomegalia, producindose una completa normalizacin de la funcin heptica
con disminucin de los niveles de ferritina y bilirrubina, y bringeno normal. El
paciente cumpli criterios de respuesta clnica segn el protocolo HLH-2004, por
lo que se program un trasplante alognico de mdula sea el da 29 de marzo de
2011. Actualmente el paciente presenta indicios de reconstitucin hematolgica
con moderado ascenso de neutrlos y mantenimiento del recuento plaquetario.

La linfohistiocitosis hemofagoctica es un raro trastorno que resulta de la acti-
vacin de linfocitos e histiocitos con liberacin de mediadores proinamatorios.
Aunque se conocen dos formas, la forma familiar y la adquirida, en ambas la in-
ltracin de los rganos viscerales por linfocitos e histiocitos es la regla. La he-
mofagocitosis se reere tanto a la fagocitosis de hemates, leucocitos o plaquetas
178
como de sus precursores, y la linfohistiocitosis hace referencia a la proliferacin

descontrolada de linfocitos T citotxicos y clulas NK (natural killer). La hemofa-
gocitosis se ha observado tanto en mdula sea como en hgado, bazo o ganglios
linfticos. En la mayora de los casos la hemofagocitosis no se pone de maniesto
en el aspirado inicial de la mdula sea, por lo que la negatividad de esta prueba
no descarta inicialmente el diagnstico.
Las manifestaciones clnicas ms comunes son ebre, hemofagocitosis, hepatoes-
plenomegalia, pancitopenia, linfadenopatias, hipertrigliceridemia y coagulopata. La
hipobrinoginemia es causada por la accin directa de los macrfagos activados
sobre el factor X y la consecuente activacin de la cascada de la coagulacin, con la
recaptacin de brina o bringeno.
Los niveles de triglicridos en sangre se encuentran notablemente elevados durante
la fase activa y disminuyen con el tratamiento, pero en ocasiones permanecen eleva-
dos durante varias semanas.
El diagnstico se realiza a travs de unos criterios que recogen hallazgos clnicos,
analticos, histolgicos y moleculares, denidos en 1991 por el Study Group of the
Histiocyte Society y modicados en 2004 (tabla 2)
Tabla 2. Criterios de diagnsticos de linfohistiocitosis hemofagoctica.
Criterios mayores
Fiebre >38.5 durante 7 o ms das
Esplenomegalia palpable >3cm por debajo del reborde costal
Citopenia de dos o ms lneas celulares:
- Hb <9g/dL
- Plaquetas <100.000/mm3
- Neutrlos <1.000/mm3
Hipertrigliceridemia >175mg/dL o hipobrinogenemia <1.5 g/L
Hemofagocitosis en mdula sea, bazo o ganglio linftico. No evidencia de enfermedad
maligna
Criterios alternativos
Actividad natural killer (NK) baja o ausente
Nivel de ferritina >500 g/L
CD 25 soluble (receptor soluble IL-2) >2.400 U/mL
Hemophagocitic limphohistiocytosis study group- 2004.
Se ha diseado un protocolo especco para el tratamiento de este sndrome, el

protocolo HLA-2004 realizado por la Histiocyte Society, cuyo objetivo es lograr una
resolucin clnicamente estable de la enfermedad para poder aplicar un tratamiento
denitivo mediante el trasplante de mdula sea (tabla 3).
179
Tabla 3.
Esquema general de tratamiento. Protocolos de 1994 y de 2004 para linfohistiocitosis
hemofagoctica tratamiento inicial citosttico e inmunosupresor, durante 8 semanas.
Forma familiar o genticamente demostrada: seguir tratamiento citosttico e
inmunosupresor, y realizar posterior TPH.
Forma no familiar persistente, no demostrada genticamente: continuar
tratamiento citosttico e inmunosupresor, y realizar posterior TPH.
Forma no familiar resuelta, no demostrada genticamente: nalizar el
tratamiento transcurridas 8 semanas .En caso de reactivacin, continuar
tratamiento citosttico e inmunosupresor, y realizar posterior TPH.
TPH: trasplante de progenitores hematopoyticos
4. Bibliografa
Arico M, Janka G, Fischer A et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis. Report of
122 children from the International Registry. FHL Study Group of the Histiocyte
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Dapena J, Daz de Heredia C, Bastida P, Llort A, Elorza I, Oliv T, Snchez de Toledo
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Pediatr (Barc).2009; 71(2):1106.
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Up to date. Hemophagocytic lymphohistiocytosis. Disponible en: http://www.
uptodate.com/. [Consulta: 6-01-2010]
180
Infecciosas
27. Neumona e insuciencia renal aguda en adulto con varicela
28.Sndrome de Lemierre: a propsito de un caso
29.Otitis externa de evolucin crnica
30.Infeccin urinaria en paciente con insuciencia renal aguda
31. Meningococemia en un paciente coinfectado con virus de la hepatitis C y
virus de la inmunodeciencia humana
32.Endocarditis protsica por Candida albicans

33.Hallazgo de Balantidium coli en el sedimento urinario de un paciente con
derivacin urinaria de Bricker
34.Paciente con malaria y rasgo drepanoctico

35.Varn con dolor abdominal y ebre
36.Histoplasmosis diseminada y pancitopenia en paciente con sndrome de
inmunodeciencia adquirida no documentado.
37. Microlaria en lquido cefalorraqudeo.

38.Infeccin mixta de herida en pie diabtico y osteomielitis con participacin
de Arcanobacterium haemolitycum: un microorganismo emergente
39.Meningitis meningoccica
40.Monitorizacin del tratamiento de un proceso sptico mediante la
determinacin de endotoxina en sangre
41. Rabdomiolisis por virus inuenza B con necrosis tubular aguda asociada
CASO 27 NEUMONIA E INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA EN ADULTO
CON VARICELA
Patricia Nieto-Sandoval Martn de la Sierra; Laura Rincn de Pablo; Elena Buces Gonzlez;
Pilar Carrasco Salas.
Hospital General de Ciudad Real.
1. Introduccin
La varicela es un enfermedad exantemtica producida por el virus varicela-zster
(VVZ). En general es de curso benigno y propia de la infancia, pero puede afectar
al 1-2% de los adultos, siendo entonces las complicaciones y mortalidad 25 veces
mayor que en la infancia. Tiene una mortalidad del 10-30% en el adulto sano, que
aumenta en el inmunodeprimido y en la embarazada hasta un 40-45%.
La neumona varicelosa es la complicacin ms grave y frecuente en el adulto, apa-
reciendo en un 14-16% de los casos infectados.
La afectacin renal est apenas descrita en la literatura. La presentacin conjunta
de ambas complicaciones es inusual.

Motivo de consulta: varn de 28 aos diagnosticado de varicela por su mdico de
atencin primaria la semana anterior, fue remitido por el 112 al Servicio de Urgen-
cias de nuestro hospital en estado confuso y con agitacin.
Antecedentes personales: no refera alergia a medicamentos conocidos ni antece-
dentes de enfermedades importantes. No fumador.
Exploracin fsica: afebril, consciente, orientado, colaborador, sin focalidad, Glasgow
15, no rigidez de nuca, asintomtico. Tensin arterial 123/73. Frecuencia cardiaca 65
Iatidos por minuto. Erupcin vesicular en cielo estrellado. Pequeas adenopatas
submandibulares. Roncus nos en hemitrax izquierdo. Abdomen blando, no dolo-
roso. Sin edemas ni signos de tromboembolismo pulmonar.
Enfermedad actual: fue derivado al Servicio de Neurologa por la presentacin de
dos crisis tnico-clnicas en su estancia en el Servicio de Urgencias. Estas crisis
duraron 5 minutos cada una, y cedieron con la administracin de diazepam iv. Estaba
en tratamiento con paracetamol, talquistina y metamizol.
Ante la sospecha de meningoencefalitis por varicela se inici tratamiento con aciclo-
vir iv (5-10 mg/kg/8 horas) + cido valproco por las convulsiones.
En el primer informe del laboratorio se observ leucocitosis y una concentracin de
creatinina en sangre de 5.2 mg/dL. Ante un fracaso renal agudo oligoanrico y sos-
182
pecha de neumona varicelosa, (ya que con gafas nasales saturaba al 87%) se decidi
su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

planteara?
Dada la presencia de insuciencia renal en el paciente, se plante el siguiente diag-
nstico diferencial:
- Precipitacin del aciclovir
- Obstruccin de tbulos renales
- Insuciencia renal aguda secundaria a rabdomiolisis por las crisis tnico-clnicas.
El aciclovir es un agente antiviral altamente efectivo contra los virus herpes simple
tipo 1 y 2 y el virus de la varicela zoster. Aunque normalmente es bien tolerado, este
frmaco a altas dosis (>1500 mg/m/da) puede ser nefrotxico debido a su preci-
pitacin en los tbulos renales si la solubilidad mxima del aciclovir libre en agua
se excede o si es administrado en inyeccin en bolo. El fallo renal inducido por el
aciclovir se caracteriza por anuria y por resolverse simplemente con la interrupcin
del tratamiento. Dado que nuestro paciente no tomaba dosis tan elevadas ni fueron
administradas en inyeccin en bolo, se descart como causa de la insuciencia renal
el tratamiento con aciclovir.
Para descartar una posible obstruccin de los tbulos renales se solicit una eco-
grafa renal, no encontrando anomala alguna.
Dado que el paciente lleg a nuestro hospital en estado de agitacin y presentando
despus crisis tnico-clnicas, se solicit al laboratorio la determinacin de crea-
tinkinasa (CK) para la conrmacin de una rabdomiolisis como causa de la insu-
ciencia renal.

Ante la sospecha de una posible neumona se realiz una radiografa de trax en la
cual se evidenci un inltrado intersticial predominantemente izquierdo.
Debido al sndrome confusional en el que lleg el paciente a urgencias, se le pidi un
TAC craneal urgente sin objetivarse ninguna lesin, y una puncin lumbar con valo-
res dentro de la normalidad. Adems se solicit un electrocardiograma que presen-
t un ritmo sinusal a 90 latidos por minuto, sin alteraciones en la repolarizacin.
El estudio analtico se complet con la solicitud de una serologa (hepatitis B, he-
patitis C y VIH), proteinograma, inmunoglobulinas, anticuerpos ANAs y ANCAs
y una batera de cultivos de orina, lavado broncoalveolar (LAS), broncoaspirado
(BAS) y hemocultivos.

Detallamos a continuacin los resultados del laboratorio que facilitaron el diagns-
tico del paciente:
Hemograma: leucocitos: 12.200/l (4-10), con un 70% de neutrlos (35-75%).
Bioqumica: creatinina: 5.2 mg/dL (0.5-1.1), urea: 36 mg/dL (20-50), bilirrubina total:
183
0.7 mg/dL (0.4-1.1), protenas totales: 4.8 g/dL (6.5-8), GOT: 140 UI/L (5-40), GPT:
145 UI/L (10-40), LDH: 540 UI/L (98-192), CK: 1256 UI/L (30-200), CK-MB: 4.7 ng/mL
(<6), Na: 134 mmol/L (135-148), K: 3.38 mmol/L (3.5-5), Cl: 97 mmol/L (101-111), P:
3 mg/dL (2.7-4.7), Mg: 2.4 mg/dL (1.9-2.8).
Gasometra: pH: 7.41 (7.35-7.45), pCO2: 40 mmHg (35-45), pO2:56 mmHg (90-110),
HCO3-: 25 mmol/L (24-28), EB: 0.7 (-3 -3), Sat O2: 87% (90-110).
Microbiologa: BAS, LAS y hemocultivos positivos a Staphylococcus aureus meticilin
sensible (SAMS).
Coagulacin, proteinograma, serologa, inmunoglobulinas, ANCAs y ANAs sin alte-
raciones.
La evolucin de los resultados ms importantes de la bioqumica desde el ingreso
del paciente en la UCI hasta el alta se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Evolucin de la analtica desde el ingreso hasta el alta.
Ingreso Al
Parmetros Da 2 Da 3 Da 7 Da22 Da31
(da0) alta
Leucocitos
12.2 12.4 8.1 11.1 16.9 16.6 8
(4-10miles/L)
Creatinina
5.2 6.5 6.9 5.9 4.5 1.1 0.8
(0.5-1.1mg/dL)
Urea
36 55 68 105 152 69 17
(20-50mg/dL)
GOT
140 180 108 46 24 21 19
(5-40UI/L)
GPT
145 94 73 42 40 61 28
(10-40UI/L)
CK
1256 17691 9648 562 35 25 26
(30-200UI/L)
LDH
553 1037 492 393 255 266 180
(98-192UI/L)

En vista de los resultados de las analticas, de las pruebas complementarias y de la
historia clnica, se lleg a los siguientes diagnsticos:
- Neumona por varicela con sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA).
- Crisis tnico-clnicas secundarias a infeccin por varicela.
- Insuciencia renal aguda (IRA) secundaria a la rabdomiolisis, provocada sta
por la infeccin y por las crisis tnico-clnicas.
2.6 Evolucin
A su ingreso en UCI se continu con el tratamiento con aciclovir, y ante el empeo-
ramiento respiratorio se decidi cubrir con antibiticos una posible sobreinfeccin
respiratoria, que posteriormente se conrm con un BAS, LAS y hemocultivos posi-
tivos a SAMS. A las 48 horas del ingreso el paciente requiri intubacin orotraqueal y
184
conexin con ventilacin mecnica. A los 20 das de su ingreso en UCI, se aisl en el

BAS Serratia marcenses, causante de la traqueobronquitis que padeci el paciente,
considerndose sta una infeccin nosocomial tarda.
Completado el tratamiento con aciclovir y antibiticos, se inici tratamiento con cor-
ticoides para el SDRA.
Inicialmente en oligoanuria, por fracaso renal secundario a rabdomiolisis, que se
trat con aporte hdrico y alcalinizacin urinaria. Adems requiri de dilisis diaria
durante 15 das, por descenso progresivo de las diuresis hasta anuria con compro-
miso respiratorio. Posteriormente, se mantuvo una dilisis intermitente hasta la re-
cuperacin de su funcin renal, que tuvo lugar al mes de su ingreso en UCI.
Tras 40 das en la UCI y dada la evolucin favorable del paciente, se decidi el alta
y el traslado al Servicio de Medicina Interna para continuar con su seguimiento y
tratamiento.
Durante su estancia en planta el paciente permaneci estable con buena evolucin.
Present al ingreso en planta, cierta dicultad para la deambulacin que fue des-
apareciendo a lo largo de los das. Estuvo afebril y no present disminucin de la
conciencia ni focalidad neurolgica. Por todo ello, se decidi dar el alta al paciente
con tratamiento para las crisis tnico-clnicas y con seguimiento en consulta de
neurologa y rehabilitacin.
3. Discusin
El VVZ produce dos formas clnicas diferentes, la varicela que es la infeccin prima-
ria y se caracteriza por una erupcin exantemtica generalizada, y el herpes zoster
que es debido a la reactivacin de la infeccin latente y se trata de una enfermedad
con afectacin cutnea localizada.
La transmisin del VVZ se produce por contacto directo y por gotitas de aerosol.
En el nio normal cursa como una dolencia benigna, que se maniesta por un exan-
tema generalizado, ebre y malestar, generalmente sin complicaciones y de fcil
diagnstico clnico. Por el contrario, cuando la contrae un adolescente o un adulto, la
enfermedad es ms larga y grave, y las complicaciones ms frecuentes y graves.
La incidencia de complicaciones extracutneas es baja y se localizan con mayor fre-
cuencia en el sistema nervioso central, manifestndose por una ataxia cerebelosa o
una encefalitis.
La neumona por varicela es una de las complicaciones ms grave de esta infeccin
con una frecuencia de 1 de cada 400 casos en adultos. La neumona se suele presen-
tar al 3-4 da del inicio de la erupcin cutnea, con tos poco productiva y disnea.
Existe una disociacin clnico-radiolgica, siendo los hallazgos en la exploracin f-
sica escasos en comparacin con el grado de afectacin radiolgica. La evolucin va
desde casos asintomticos y con curacin espontnea hasta otros con sndrome de
distrs respiratorio del adulto y muerte.
Otras complicaciones ms raras de la varicela son: meningitis asptica, mielitis
transversal, sndrome de Guillain-Barre, glomerulonefritis, artritis, neuritis ptica,
pancreatitis, apendicitis, prpura de Schnlein-Henoch y trombocitopenia. La apa-
ricin de manifestaciones renales es poco frecuente y suelen recogerse casos ais-
185
lados en la literatura. Es inusual la presencia de neumona varicelosa asociada con
insuciencia renal aguda y encefalopata.
La rabdomiolisis es un sndrome caracterizado por necrosis muscular y liberacin
del contenido intracelular del msculo a la circulacin. Est causado por multitud
de causas entre las que se encuentran los traumatismos, el ejercicio intenso, con-
vulsiones, infecciones, drogas, algunos frmacosSu complicacin ms grave es
la IRA por la mioglobinuria secundaria a este trastorno. La mioglobina liberada de
la clula muscular causa IRA al concentrarse en los tbulos renales y precipitar en
medio cido produciendo obstruccin de los mismos.
Inicialmente, las mialgias y la debilidad muscular pueden ser falsamente atribuidas a
los sntomas generales de una infeccin. Sin embargo, niveles aumentados de CK en
suero y la aparicin de una insuciencia renal conrman la presencia de rabdomiolisis.
La CK es liberada de la clula muscular y es una determinacin que permite un
diagnstico de rabdomiolisis de forma ms rpida, sensible y menos costosa que la
determinacin de la mioglobina.
La concentracin de CK no es una determinacin solicitada normalmente en infeccio-
nes por VVZ por lo que los casos de rabdomiolisis pueden estar infradiagnosticados.
Por tanto, los mdicos deben estar alerta para prever complicaciones graves tales
como la rabdomiolisis y la insuciencia renal aguda en el seno de una infeccin por
varicela, que pueden ser fcilmente reversibles si son reconocidas a tiempo, con un
tratamiento basado en la hidratacin del paciente y la alcalinizacin urinaria, y slo en
los casos ms graves se recurrira al tratamiento sustitutivo renal con hemodilisis.
4. Bibliografa.
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186
CASO 28 SNDROME DE LEMIERRE: A

PROPSITO DE UN CASO
Irene M. Baena Ferrer; Vicente Aguadero Acera; Carmen Fernndez Pozuelo;
Julin Snchez Castan.
Hospital de Mrida. Mrida.
1.- Introduccin
El Sndrome de Lemierre (SL) es una septicemia poco frecuente que afecta a jvenes
inmunocompetentes y surge como complicacin de una infeccin orofarngea re-
ciente. Consiste en una trombosis de la vena yugular interna y embolismos spticos
producida por un patgeno anaerobio, principalmente Fusobacterium necrophorum.
Da lugar a un cuadro clnico grave, siendo potencialmente fatal. Presentamos un
caso de SL ocurrido en nuestro hospital.
2.-Exposicin del caso

Mujer de 14 aos de edad que acude al Servicio de Urgencias con historia de tres
das de evolucin de odinofagia, otalgia izquierda y sndrome febril de hasta 40C,
y que ha sido tratada con claritromicina por va oral sin obtener mejora. Entre los
antecedentes personales de inters destacan una mononucleosis infecciosa y con-
vulsiones febriles en la infancia.
2.1 Exploracin fsica y anamnesis

En la exploracin fsica encontramos una adenopata en regin cervical izquierda
muy dolorosa y una hipertroa amigdalar izquierda sin exudado. El resto de la explo-
racin es normal. En la analtica de sangre destaca una leucocitosis con neutrolia
y trombocitosis, con parmetros bioqumicos normales. Se administra paracetamol
va intravenosa con mejora clnica y recibe el alta, recomendando la toma ambula-
toria de claritromicina.
A las 72 horas vuelve a Urgencias con empeoramiento de los sntomas, reriendo
adems vmitos sanguinolentos que impiden la medicacin oral. La exploracin fsi-
ca muestra una paciente hipotensa (85/40), taquicrdica y mal prefundida, por lo que
ingresa en UCI de nuestro hospital.
En la ecografa cervical se observan adenopatas cervicales bilaterales en cade-
nas yugulares y submandibulares menores de 1 cm. En el hemograma destaca una
neutrolia con linfopenia e importante plaquetopenia: 46.000 plaquetas/L (150.000-
450.000), y en la bioqumica: urea 74 mg/dL (10-50), creatinina 1.2 mg/dL (0.5-1.1) y
PCR 351 mg/L (0-6).
En UCI se realiza un aporte intenso de uidos y antibioterapia emprica con Doripe-
nem, Metronidazol y Vancomicina, precisando intubacin traqueal, ventilacin me-
cnica y transfusin de concentrados de hemates y plaquetas.
187
planteara?
- Endocarditis
- Absceso retrofarngeo
- Sndrome de Lemierre

Se realiza tomografa axial computerizada (TAC) cervical con el hallazgo de
trombosis de la vena yugular interna izquierda y ramas superiores, y en TAC
torcico se observan infiltrados pulmonares difusos bilaterales. El ecocardio-
grama no evidencia signos de endocarditis. Se procede a la extraccin de he-
mocultivos.
Figura 1. Trombosis en vena yugular Figura 2. Neumona difusa bilateral
interna izquierda y ramas farngeas. con discreto derrame pleural bilateral.
2.4 Informe de Laboratorio

Tras 48 horas de incubacin crece en los hemocultivos un bacilo gram negati-
vo, fino, fusiforme observado mediante tincin de GRAM. Al realizar el cultivo
vemos un crecimiento exclusivo en medio agar Schaedler en condiciones de
anaerobiosis. Al tratarse de un anaerobio estricto, realizamos la identificacin
mediante un sistema multiprueba API de Anaerobios, en la que obtenemos
resultado positivo para las pruebas bioqumicas Indol y Fosfatasa Alcalina y
negativo para la fermentacin de azcares segn el cual informamos como
Fusobacterium spp.
Al realizar antibiograma manual en placas de Wilkins Chalgren y mtodo de E-test
vemos que es sensible a Metronidazol, Amoxicilina/Clavulnico, Clindamicina, Ce-
foxitina, Imipenem, Penicilina G y Piperacilina/Tazobactam.
Para la identificacin a nivel de especie la cepa es remitida al Centro Nacional
de Microbiologa siendo identificada mediante deteccin de productos finales
del metabolismo por tcnicas cromatogrficas gas-lquido como Fusobacte-
rium necrophorum.
188
Figura 3. Tincin de Gram de Figura 4. Crecimiento en agar Schaedler

Fusobacterium necrophorum de Fusobacterium necrophorum
(ver en color pag: 180). (ver en color pag: 180).

Sndrome de Lemierre.
2.6.- Evolucin
A las 48 horas se realiza nuevo TAC torcico que muestra lesiones compatibles con
sndrome de distress respiratorio del adulto, iniciando tratamiento corticoideo con
mejora progresiva, permitiendo extubacin cuatro das despus. La evolucin con
Doripenem es excelente hasta conseguir la recuperacin completa, con 98% de sa-
turacin de oxgeno y clara mejora radiolgica y clnica.
Al alta se pauta tratamiento con Amoxicilina/Clavulnico durante tres semanas por
va oral, y anticoagulacin durante tres meses.
En controles posteriores en consulta de ORL se sigue observando una hipertro-
fia importante de amgdala izquierda, por lo que se decide realizar amigdalec-
toma. Seis meses despus la paciente es dada de alta definitiva en el servicio
de Neumologa.

El SL se dene como una septicemia posamigdalina, descrita por primera vez en
1936 por Andr Lemierre, quien analiza una serie de 20 casos de jvenes que desa-
rrollan, tras una infeccin orofarngea, un grave cuadro de septicemia acompaada
de abscesos diseminados.
Se caracteriza por la triada clnica: tromboflebitis de la vena yugular interna,
bacteriemia y abscesos metastsicos. La gran parte de los casos afectan a pa-
cientes jvenes de entre 16 y 25 aos previamente sanos. El agente patgeno
ms frecuentemente implicado (81,7%) es Fusobacterium necrophorum, un bacilo
anaerobio gram-negativo. Otros grmenes tambin aislados son Fusobacterium
spp, Bacteroides spp. Peptostreptococcus y algunos Streptococcus y Staphylococ-
cus, entre otros.
189
Clsicamente, la infeccin comienza en la mayora de los casos con afectacin de
la faringe y aparicin de fiebre, odinofagia y complicaciones gastrointestinales,
principalmente.
Posteriormente, los grmenes invaden el espacio farngeo, progresando a esta
afectacin al desarrollar las complicaciones trombticas de la vena yugular. En este
punto se suceden las complicaciones metastsicas, siendo los pulmones uno de los
rganos ms afectados (79,8%). De hecho, la aparicin de embolismos pulmonares
est presente en la mayora de casos descritos de SL.
Para su identicacin se realizarn pruebas radiolgicas como ecografa doppler o
TAC con contraste. Esta ltima es la tcnica de eleccin, pues permite evidenciar la
extensin de la infeccin subyacente. Junto con estos hallazgos es fundamental el
informe de laboratorio, pues se considera que la primera clave para el diagnstico
del SL es el aislamiento e identicacin del patgeno responsable.
El tratamiento se basa en la utilizacin de antibiticos, la anticoagulacin y posible
ciruga, segn la evolucin. La combinacin de una terapia antimicrobiana intrave-
nosa a dosis altas tras un rpido diagnstico es esencial para un tratamiento ecaz.
Tradicionalmente se han usado los betalctamicos, pero hay que tener en cuenta la
existencia de cepas de F. necrophorum productoras de resistencia por betalactama-
sas. Se recomienda monoterapia de clindamicina o su asociacin con metronidazol
como tratamiento emprico inicial. Con el uso de carbapenemes se observa buena
evolucin clnica de los pacientes, como se pudo ver en el presente caso con la ad-
ministracin de Doripemen.
Esta es una patologa poco frecuente, con una incidencia que oscila entre 0,6 y 2,3
casos por cada milln de habitantes al ao. Existe un aparente incremento en la
incidencia, probablemente debido a la resistencia a antibiticos o a cambios en los
patrones de prescripcin de los mismos, por lo que no debe ser considerada tan rara
como se pensaba anteriormente. Una exitosa gestin se basar en el conocimiento
de la enfermedad, un alto ndice de sospecha, y un equipo multidisciplinario con una
gran implicacin del laboratorio clnico, para as lograr un diagnstico precoz y el
correcto tratamiento antibitico que mejore el pronstico del SL.
4. Bibliografa
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191
CASO 29 OTITIS EXTERNA DE
EVOLUCIN CRNICA
Pedro Garca Martos1; Lidia Garca Agudo2.
(1) Hospital Universitario Puerta del Mar.Cdiz.
(2) Hospital Virgen de Altagracia. Manzanares (Ciudad Real).
1. Introduccin
Se presenta un caso de otitis externa de evolucin crnica en el que la sintomatolo-
ga y las exploraciones complementarias (otoscopia y biomicroscopa) indicaron una
etiologa infecciosa no bacteriana. En el desarrollo de la infeccin haban concurrido
ciertos factores favorecedores como baos en agua de mar, escasa higiene y trata-
miento con antimicrobianos y corticoides por otitis previa. Los resultados del estudio
microbiolgico fueron concluyentes para conrmar la sospecha clnica.

Paciente de 71 aos de edad, residente en el campo, diabtico tipo 2 en tratamiento
con antidiabticos orales, con antecedentes de cuatro episodios de otitis externa no
liada tratados con esteroides y antibiticos tpicos (gentamicina y ciprooxacina),
que acude en el mes de octubre a consulta de Otorrinolaringologa por presentar un
intenso picor y exudado no purulento en el odo izquierdo, otalgia moderada y ligera
hipoacusia. El cuadro clnico persiste desde hace un mes y no mejora con el trata-
miento acostumbrado. El paciente reere baos en agua de mar durante el verano y
contacto frecuente con un perro de su propiedad.
En el examen otoscpico se observa una masa algodonosa que al ser retirada revela
un epitelio enrojecido exudativo y eczematoso. La membrana timpnica no se visua-
liza por existir perforacin de la misma.

planteara?
Ante el cuadro clnico infeccioso rebelde al tratamiento antibacteriano, y una vez
descartado el diagnstico de eczema, psoriasis y otras patologas del odo externo
como imptigo y erisipela asociadas a estreptococo beta-hemoltico, fornculo por
Staphylococcus aureus, otitis externa bacteriana difusa por ora multibacteriana y
otitis externa granulomatosa debida a Pseudomonas aeruginosa, se sospecha una
otitis de etiologa fngica u otomicosis.
La otomicosis es una infeccin supercial del conducto auditivo externo causada por
hongos que proliferan en el estrato crneo de la piel dando lugar a inamacin con
prurito, hipoacusia, otalgia y descamacin del epitelio.
192

Dado que la otomicosis puede estar causada por hongos lamentosos no derma-
totos o por levaduras, habra que realizar un detallado estudio micolgico para
establecer la etiologa especca del proceso.
El diagnstico de las otitis externas micticas se realiza por la exploracin fsica
(otoscopia y biomicroscopa), pero es imprescindible contar con el laboratorio
de Microbiologa para afianzar el diagnstico. El diagnstico definitivo requiere
examen directo y cultivo positivos del material extrado por raspado del conduc-
to auditivo externo. El cultivo positivo exclusivamente no permite el diagnstico
de otomicosis, ya que es posible el estado de portador. La colonizacin del odo
externo por un hongo saprofito o comensal se correlaciona con pocos elementos
fngicos, siendo entonces el examen directo negativo y el cultivo positivo.

En el examen microscpico directo con KOH al 20% y azul de lactofenol del material
extrado del odo izquierdo del paciente se detecta la presencia de abundantes hifas
tabicadas, indicativas de infeccin fngica.
El cultivo para bacterias es negativo.
En el cultivo en agar de Sabouraud con cloranfenicol se observa, a los tres das
de incubacin a 25-30C, crecimiento de unas colonias blanquecinas, peque-
as, de borde irregular y superficie pulverulenta correspondientes a un hon-
go filamentoso. A los cinco das las colonias alcanzan un tamao de 1-2 cm y
presentan una coloracin parda-verdosa y un ligero olor aromtico. El hongo
tambin crece a 45C.
Fotografa 1. Colonias de Paecilomyces variotii en agar glucosado de Sabouraud con
cloranfenicol a los 5 das de incubacin a 25-30C. (Ver a color pag: 480).
Al microscopio se identican hifas septadas, conidiforos erectos ramicados, -

lides cilndricas de pared na agrupadas, algo hinchadas en la base y estrechadas
gradualmente en el pice, y conidias ovoides, hialinas, producidas en sucesin bas-
peta desde la lide (aloconidias), formando largas cadenas divergentes.
193
Fotografa 2. Examen microscpico de Paecilomyces variotii con azul de lactofenol (x400)
en el que se aprecian los conidiforos digitiformes y las conidias caractersticas.
(ver a color pag: 480).
De acuerdo con estas caractersticas, el hongo se identica como Paecilomyces va-

riotii. El estudio de sensibilidad mediante el mtodo Sensititre Yeast One (Trek Diag-
nostics System, UK), muestra las siguientes CMIs: anfotericina B, 4 mg/L; uconazol,
256 mg/L; itraconazol, 1 mg/L; ketoconazol, 1 mg/L; posaconazol, 1 mg/L; vorico-
nazol, 2 mg/L; caspofungina, 8 mg/L. Segn estos datos, podemos considerar que el
hongo es resistente a anfotericina B, uconazol e itraconazol.

El paciente es diagnosticado de otomicosis por Paecilomyces variotii, debida po-
siblemente a la utilizacin de antibiticos de amplio espectro y corticoides para el
tratamiento de una otitis bacteriana previa y a factores relacionados con el medio
ambiente de su lugar de residencia.
2.6 Evolucin
Se instaur tratamiento con succin-aspiracin bajo visin microscpica diaria y
mechas de gasa impregnadas en crema de miconazol renovadas diariamente. La
evolucin fue satisfactoria de forma progresiva hasta la curacin en 16 das. Los
cultivos de control tras tratamiento fueron negativos.
Aunque uno de los objetivos del tratamiento de la otomicosis es la reduccin de la
inamacin y del picor, la conveniencia del uso de corticoides como tratamiento
adicional es discutible; el efecto antiinamatorio del miconazol tpico, comn a mu-
chos antifngicos, consigue una respuesta favorable en este sentido.
Como es habitual en estos casos, se aconsej al paciente seguir una serie de medi-
das higinicas para reducir la exposicin del conducto auditivo externo a la hume-
dad, y evitar los traumatismos.

La otomicosis es una infeccin supercial del conducto auditivo externo causada por
levaduras y hongos lamentosos, extendida por todo el mundo, especialmente en
194
regiones tropicales y subtropicales. Se estima que constituye un 15-20% de las otitis

externas. Entre los factores favorecedores de otomicosis se encuentran: el fallo de
los mecanismos defensivos del odo externo (alteraciones del epitelio de revesti-
miento, cambios del pH, modicacin cualitativa y cuantitativa del cerumen), ciertos
factores ambientales (calor, humedad excesiva), los microtraumatismos (rascado,
uso de protecciones mecnicas), la escasa higiene, la acumulacin de cerumen,
los traumatismos del epitelio, los baos o inmersiones en agua dulce y de mar, la
existencia de antecedentes de otitis externas bacterianas y la presencia de enfer-
medades dermatolgicas, tales como la dermatitis seborreica o de contacto, psoria-
sis y eczemas. Asimismo, las timpanoplastias abiertas y las cavidades mastoideas
postoperatorias favorecen la colonizacin fngica y la aparicin de infecciones. Ms
infrecuente es la implicacin de factores generales en el desarrollo de otitis fngica,
tales como instilacin de sustancias oleosas en el odo, antibioterapia de amplio
espectro, administracin de corticoides y citostticos, neoplasias, alteraciones in-
munitarias o enfermedades debilitantes.
La enfermedad es ms habitual en los meses clidos. Todos los grupos de edad
pueden ser afectados, pero se observa una mayor incidencia en mayores de 55 aos.
La distribucin por sexos no es signicativa. En el medio rural se registra una ma-
yor proporcin de casos, lo que se explica por la facilidad de los mohos para formar
conidios en cereales almacenados en graneros y en materia orgnica en descompo-
sicin, que luego se diseminan por el aire.
La otomicosis tienen un curso agudo, subagudo o crnico. Los sntomas son inespe-
ccos: prurito, hipoacusia, otalgia y descamacin del epitelio; la otorrea purulenta
nicamente aparece cuando la infeccin fngica se complica con infeccin secunda-
ria por bacterias.
Los hongos responsables de otomicosis son aquellos que habitualmente se en-
cuentran en la naturaleza como saprotos; rara vez son especies reconocidas
como autnticos patgenos con capacidad invasiva primaria. La opinin ms ex-
tendida es que los hongos son invasores secundarios de la piel alterada por in-
feccin bacteriana previa, eczema, psoriasis, excesiva acumulacin de cerumen
y traumatismos. La frecuencia y proporcin de los agentes implicados vara se-
gn el rea geogrca pero habitualmente son especies de los gneros Candida
y Aspergillus. Ocasionalmente se han descritos otros gneros: Absidia, Exophiala,
Fusarium, Gymnoascus, Mucor, Natrassia, Paecilomyces, Penicillium, Polypaecilum,
Pseudoallescheria, Scopulariopsis y Tritirachium. Entre las levaduras, las especies
predominantes son Candida parapsilosis y C. albicans, siendo raras otras, como C.
guilliermondii y C. glabrata; en algunas zonas predomina claramente C. parapsilo-
sis, quiz debido a una mayor preferencia de esta levadura por anidar en el odo
externo o a factores ambientales. Entre los mohos, el predominante es Aspergillus
niger, quiz por una mayor selectividad de este hongo por el conducto auditivo
externo y por su facilidad de producir gran cantidad de conidios, pero tambin se
describen con frecuencia otras especies de Aspergillus, como A. avus, A. fumiga-
tus y A. terreus, que estn presentes en el aire.
La otomicosis por Paecilomyces variotii es rara; en la literatura solamente hemos
encontrado un caso de otitis media supurativa producida por esta especie. Paeci-
lomyces es un hongo hialohifomiceto presente en el suelo, el aire y los alimentos,
195
que puede causar ocasionalmente infecciones humanas tras procedimientos qui-
rrgicos o implantacin de cuerpos extraos, principalmente en el ojo. Se conocen
cinco especies patgenas en el hombre: P. variotii, P. lilacinus, P. marquandii, P. viridis
y P. javanicus, de las que las dos primeras son las ms habituales. Paecilomyces va-
riotii es un patgeno emergente que ha sido descrito en diversas infecciones: alveo-
litis alrgica, neumona, sinusitis, queratitis, endoftalmitis, otitis media, infecciones
cutneas y de tejidos blandos, osteomielitis y fungemia relacionada con catteres.
Se ha referido resistente in vitro a voriconazol, anidulafungina y micafungina, pero
sensible a anfotericina B y otros azoles. En nuestro caso, la cepa aislada mostr
sensibilidad disminuida a la mayora de los antifngicos ensayados, incluida anfo-
tericina B. El paciente fue tratado con miconazol de manera efectiva. Hay que tener
en cuenta que los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro para hongos
miceliales tienen un bajo valor predictivo a nivel de respuesta clnica.
El tratamiento de las otomicosis no invasivas comprende: la limpieza cuidado-
sa del conducto auditivo por microaspiracin, la eliminacin del agente causal
con antimicrobianos, la reduccin de la inflamacin, edema, dolor y prurito, y la
eliminacin o control de los factores predisponentes. Para el tratamiento antimi-
crobiano se utiliza de manera emprica una amplia gama de agentes tpicos, que
incluye agentes queratolticos como cidos saliclico, brico, benzoico y actico,
o compuestos con efectos desecantes, como propilenglicol y alcohol etlico. Con
fines antispticos se utilizan compuestos que tambin poseen cierta actividad
antifngica, tales como violeta de genciana, agua oxigenada, mertiolato, mer-
curocromo, alcohol yodado y acetato de cobre. El tratamiento con antispticos
resuelve muchos procesos satisfactoriamente, sin necesidad de recurrir a la ins-
tilacin de antifngicos. La mayora de los antifngicos (polienos, imidazoles,
5-fluorocitosina y tolnaftato) han sido utilizados con resultados muy variables
y sin que haya sido establecida la duracin del tratamiento. Es muy importante
el empleo de una mecha o tira de gasa impregnada con el antifngico para ase-
gurar el contacto del frmaco con la piel. Se aconseja mantener el tratamien-
to hasta conseguir una respuesta clnica satisfactoria. Las recadas se asocian
generalmente con los factores predisponentes, ms que con el desarrollo de
resistencia a los antifngicos por parte del hongo. Se recomienda, en este senti-
do, adoptar una serie de medidas profilcticas: evitar la exposicin al agua y las
limpiezas intempestivas, utilizar antispticos preventivos, eliminar, siempre que
sea posible, las enfermedades dermatolgicas de base y evitar los traumatismos
del conducto auditivo externo.
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197
CASO 30 INFECCIN URINARIA EN
PACIENTE CON INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
Lidia Garca Agudo.
Hospital Virgen de Altagracia. Manzanares, Ciudad Real
1. Introduccin
La infeccin del tracto urinario complicada ocurre en pacientes con anomalas fun-
cionales y anatmicas del aparato urinario, metabolopatas, alteraciones de la inmu-
nidad, enfermedades crnicas u otras patologas graves. A menudo se relaciona con
la instrumentacin diagnstica y teraputica y la antibioterapia. Suele estar causada
por microorganismos resistentes difciles de tratar y puede complicarse con bac-
teriemia. Presentamos un caso de infeccin del tracto urinario complicada en un
paciente con insuciencia renal aguda.

Paciente de 68 aos remitido por el mdico de cabecera al Servicio de Nefrologa
de nuestro hospital para diagnstico y tratamiento, por presentar niveles de creati-
nina en sangre de 14 mg/dL y oligoanuria sin globo vesical. Los antecedentes fami-
liares no presentan inters. Como antecedentes personales reere: alergia medi-
camentosa a cido acetil-saliclico, no diabetes mellitus, no hipertensin arterial,
fumador de ms de dos paquetes diarios, intervencin de prstata por hiperplasia
benigna hace 10 aos. A la exploracin se muestra consciente y orientado, normo-
hidratado y normocoloreado, tensin arterial 130/70 mmHg, temperatura 36,5C,
no edemas, abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin, sin globo
vesical. Se coloca sonda vesical, obtenindose 2.000 mL de orina clara, y por en-
doscopia se aprecia estenosis de uretra que precisa dilatacin. El paciente es hos-
pitalizado y tratado con sueroterapia y furosemida. Durante su hospitalizacin se
le diagnostica de insuciencia renal aguda rpidamente progresiva por glomeru-
lonefritis con anticuerpos anti-membrana basal glomerular (anti-MBG) o tipo I. Se
le trata con ciclofosfamida y prednisona, se programan sesiones de plasmafresis,
y se decide la colocacin de un catter central yugular para realizar hemodilisis
diaria y corregir as los valores de creatinina. A los 20 das de su ingreso presenta
un cuadro febril de 38C de origen desconocido.
198

planteara?
Por la presentacin del cuadro clnico y el tiempo de estancia hospitalaria (mayor
de 48 horas), el diagnstico inicial se encamina hacia una infeccin de adquisicin
nosocomial. Se debe investigar, como sospecha ms fundada, una infeccin sist-
mica, posiblemente de causa yatrognica, con origen en el tracto urinario a causa
del sondaje o debida a la hemodilisis repetida. Entre las causas hay que descartar
candidemia o candidosis diseminada.
Habra que contemplar la posibilidad de una ebre de origen desconocido si su du-
racin fuera superior a 3 semanas, la temperatura mayor de 38,3C y no se hubiese
encontrado la causa tras una semana de investigacin mdica.

Exploracin clnica general que nos oriente hacia un foco posible de infeccin y nos
permita estraticar la gravedad del paciente:
- Inspeccin del punto de insercin del catter perifrico, as como del punto de
insercin del catter central yugular para hemodilisis.
- Bsqueda de lesiones en piel o mucosas que sugieran infeccin candidisica su-
percial o colonizacin.
- Examen del fondo de ojo para descartar endoftalmitis.
Analtica general y sedimento urinario.
Radiografa de trax.
Hemocultivo seriado, urocultivo, cultivos de control de catteres y de exudado nasal.

Funcin renal: urea de 123 mg/mL, creatinina de 7,2 mg/mL, potasio de 5,4 mEq/L.
Resto de la analtica sin hallazgos patolgicos.
Radiografa de trax dentro de la normalidad.
Hemocultivos: negativos tras incubacin adecuada.
Cultivo de catteres: no se observa crecimiento microbiano en 72 horas.
Cultivo de orina: se aslan incontables colonias/mL de Staphylococcus aureus resis-
tente a meticilina (SARM). La cepa es resistente tambin a penicilina, cefalosporinas,
penicilinas asociadas con inhibidores de betalactamasas, imipenem, eritromicina,
claritromicina, azitromicina, ciprooxacino, levooxacino, fosfomicina, gentamicina,
tobramicina, clindamicina, mupirocina, y sensible a nitrofurantona, trimetoprim-
sulfametoxazol, tetraciclina, rifampicina, vancomicina, teicoplanina, linezolid, qui-
nupristina/dalfopristina y cido fusdico.
Cultivo de exudado nasal: se asla Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
El anlisis molecular mediante electroforesis en gel de campo pulsado establece un
mismo origen clonal de las cepas de SARM.
199
Infeccin urinaria por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), se-
cundaria a la manipulacin de las vas urinarias mediante dilatacin endoscpica
para la colocacin de sonda vesical, en un paciente con insuciencia renal aguda
rpidamente progresiva por glomerulonefritis con anticuerpos anti-MBG o tipo I.
2.6 Evolucin
Al comprobarse la infeccin del tracto urinario y la colonizacin nasal por SARM, se
inici tratamiento sistmico con vancomicina intravenosa de acuerdo con el aclara-
miento de creatinina (< 49 mL/min), administrando una dosis inicial de 15 mg/kg y
ajustando las dosis siguientes cada 48-72 horas en funcin de las concentraciones
plasmticas. Paralelamente se administr cido fusdico, 3 aplicaciones al da en
ambas fosas nasales durante 5 das, dada la resistencia a mupirocina, y se procedi
a instaurar protocolo de aislamiento respiratorio.
El resultado de la biopsia renal inform de la evolucin no favorable y difcilmente
reversible de la funcin renal, a pesar de las sesiones de plasmafresis. Se inform
al paciente del estado de la funcin renal y de la posibilidad de tratamiento sustituti-
vo con hemodilisis permanente. Se le dio de alta, dado su buen estado general y la
buena tolerancia al tratamiento, para seguir en programa de hemodilisis.

Staphylococcus aureus puede originar infeccin urinaria complicada en pacientes so-
metidos a instrumentacin urolgica y en portadores de sonda vesical. La colonizacin
urinaria persistente por este microorganismo incrementa el riesgo de infecciones even-
tuales y de bacteriemia. La colonizacin nasal por SARM en pacientes hospitalizados y
en personal sanitario frecuentemente es el origen de brotes de infeccin nosocomial.
Staphylococcus aureus es causa tambin de infecciones de la piel, de heridas quirr-
gicas y lceras, as como de infecciones ms graves como bacteriemia, endocarditis,
pericarditis, neumona, osteomielitis, piomiositis e infeccin del sistema nervioso
central; las toxinas que produce ocasionan sndrome de piel escaldada, sndrome de
shock txico y toxiinfeccin alimentaria.
Histricamente, las infecciones por S. aureus se trataban con penicilina hasta que, a
principios de los aos 50, la adquisicin y diseminacin de plsmidos de resistencia
productores de betalactamasas origin la aparicin de cepas resistentes. En 1959 se
introdujo una penicilina sinttica resistente a la hidrlisis de estas betalactamasas,
la meticilina, pero a los pocos aos comenzaron a identicarse cepas resistentes
a este antimicrobiano. La resistencia a meticilina se debe a la produccin de una
protena jadora de penicilina alterada de tipo 2a (PBP2a) que es codicada por el
gen mecA. Este gen se transmite horizontalmente entre cepas de S. aureus dentro de
un islote genmico mvil conocido como cassette cromosmica estaloccica (SCC-
mec). Hasta el momento se han descrito cinco tipos de cassette (I-V). Las cepas de S.
aureus resistentes a meticilina presentan, caractersticamente, resistencia cruzada
a todos los antibiticos betalactmicos y multirresistencia a otros antimicrobianos,
como aminoglucsidos, macrlidos, quinolonas o tetraciclinas, entre otros.
200
En la dcada de los 80 se identic a SARM como una causa importante de infec-

cin nosocomial. Actualmente este fenmeno est ampliamente extendido en todo
el mundo y constituye un problema clnico, epidemiolgico y econmico creciente,
con difcil manejo teraputico y gran morbilidad y mortalidad asociadas.
La propagacin del SARM en los hospitales se ha visto favorecida por la falta de
medidas higinicas para evitar la transmisin y por la presin selectiva que supone
el consumo excesivo de antibiticos en estos centros. Las infecciones por SARM
han propiciado tambin el abuso de determinados antibiticos con actividad frente a
ellas, lo que ha desembocado en la aparicin de cepas con sensibilidad disminuida a
glucopptidos e incluso resistencia a vancomicina. Aunque se trata de un problema
alarmante, la relevancia clnica y epidemiolgica de este hecho no est an clara-
mente establecida.
Gracias a la epidemiologa molecular se sabe hoy que existe un ujo continuo de
cepas SARM del hospital a la comunidad y viceversa. De hecho, recientemente se ha
comunicado la introduccin y diseminacin de cepas comunitarias en los hospitales,
que estn provocando infecciones nosocomiales.
El principal reservorio de S. aureus es el ser humano, hallndose en los portadores
sanos, especialmente en las fosas nasales, as como en los pacientes infectados. La
colonizacin puede asentar sobre la mucosa nasal, orofaringe, epidermis ntegra,
lceras crnicas cutneas, heridas en fase de cicatrizacin o en la uretra de porta-
dores de sonda. El porcentaje de portadores de S. aureus, as como la densidad de la
colonizacin, aumenta en pacientes sometidos a punciones frecuentes, hospitaliza-
dos, diabticos con dependencia de insulina, usuarios de drogas por va parenteral y
hemodializados. La infeccin se produce, en general, donde se ha alterado la barrera
mucocutnea por heridas, lceras, enfermedades dermatolgicas, intervenciones
quirrgicas, instrumentacin, drogadiccin parenteral, etc. A partir de esta fuente
endgena, S. aureus, que se comportaba hasta entonces como comensal, rompe el
delicado equilibrio que impeda su capacidad de proliferacin y ocasiona una infec-
cin local o generalizada. Existen factores asociados que favorecen la adquisicin
nosocomial de infeccin por SARM entre los que destacan: la manipulacin diagns-
tico-teraputica (catter intravascular, sondaje vesical, intubacin orotraqueal), en-
fermedad grave de base, antibioterapia previa, hospitalizacin prolongada, estancia
en UCI, ciruga previa o herida quirrgica, y lceras isqumicas.
La aparicin de SARM en una Unidad de Hemodilisis no constituye una situacin
excepcional. La colonizacin es frecuente en el personal sanitario. La edad media de
la poblacin con tratamiento substitutivo aumenta cada vez ms, as como su pato-
loga asociada, ocasionando ingresos repetidos, por lo que se incrementa el riesgo
de padecer infecciones nosocomiales intermitentes y persistentes en el tiempo. Es
aconsejable tratar a todo paciente portador de SARM como potencialmente infecta-
do, entendiendo por colonizado cualquier portador nasal, e infectado cuando pre-
senta proceso sptico o bacteriemia. El agrupamiento de estos pacientes permite
llevar a cabo las medidas preventivas correctamente.
Diagnstico microbiolgico de las infecciones producidas por SARM
La diferenciacin de Staphylococcus aureus de otras especies se establece en el la-
boratorio por la tincin de Gram (cocos grampositivos en racimos), la produccin de
oxidasa (negativa) y catalasa (positiva), y el crecimiento en medios de cultivo habi-
201
tuales en aerobiosis y anaerobiosis. En agar sangre se observan colonias blanque-
cinas o amarillentas, redondas y convexas a las 24 horas. La identicacin a nivel
de especie es posible por su capacidad de desarrollo a altas concentraciones de
NaCl (medio selectivo de Chapman), la produccin de coagulasa y de protena A, as
como la reduccin de nitratos, la actividad ureasa, fosfatasa alcalina y arginina des-
carboxilasa, la produccin de desoxirribonucleasa, la fermentacin de trehalosa y
manitol, y la reaccin de Voges-Proskauer positiva. La mayora de sistemas de iden-
ticacin bacteriana, semiautomticos o automticos, utilizados en los laboratorios
de Microbiologa no presentan problemas para la identicacin de SARM.
El empleo de sistemas automatizados de microdilucin para determinar la sensibi-
lidad a antimicrobianos obliga, por su menor sensibilidad, a conrmar la resistencia
a meticilina. sta se determina mediante la tcnica de difusin en agar Meller-
Hinton hipersalino (NaCl al 4%) con un disco de 1 g de oxacilina (halo de inhibicin
10 mm) y un disco de 30 g de cefoxitina (halo de inhibicin 21 mm) , incubando a
35C durante 24 horas en aerobiosis. Tambin se detecta mediante el mtodo E-test
determinando la CMI con una tira de oxacilina (concentracin crtica de 6 g/mL de
oxacilina). Un mtodo alternativo, rpido y ecaz, aunque no aplicable en la rutina,
es la deteccin del gen mecA por mtodos de amplicacin mediante PCR.
La epidemiologa molecular, o tipado de las cepas, permite reconocer caractersti-
cas genticas de las bacterias no reveladas por las tcnicas de laboratorio conven-
cionales. Actualmente se utilizan las tcnicas de deteccin de ADN: hibridacin por
Southern blot, PCR y electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE). En los ltimos
aos se estn empleando complementariamente mtodos de anlisis secuencial del
ADN, como el tipado secuencial multidiana (multilocus sequencing typing o MLST) y
el tipado secuencial de una sola diana (single-locus sequencing typing).
Tratamiento de las infecciones por SARM
Se debe tener presente que cuando se detecta una cepa resistente a meticilina, nin-
guna otra penicilina, cefalosporina, combinacin de betalactmicos con inhibidores
de betalactamasa o, incluso, carbapenem, ser ecaz para el tratamiento, con inde-
pendencia de que la cepa haya mostrado sensibilidad en el estudio in vitro.
Aunque en los ltimos tiempos se ha documentado el hallazgo de cepas SARM con
sensibilidad reducida a glucopptidos, la vancomicina y la teicoplanina son en la
actualidad los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de las infecciones
causadas por SARM, ya que otros antimicrobianos, incluyendo uoroquinolonas,
aminoglucsidos y cefalosporinas de tercera generacin, no son efectivos. Algunas
uoroquinolonas, como el trovaoxacino, estreptograminas como la quinupristina-
dalfopristina, u oxazolidinonas como el linezolid, son nuevos agentes antibacteria-
nos con buena actividad frente al SARM.
Medidas de control y erradicacin de la colonizacin por SARM
Algunos autores deenden la puesta en marcha de sistemas de vigilancia epide-
miolgica en los centros sanitarios como medio para reducir los costes derivados
de las infecciones por SARM. Asimismo, abogan por la adopcin de los principios
generales de control de la infeccin, que incluyen el aislamiento y la limpieza ade-
cuada del paciente infectado, y la descontaminacin de las zonas comunes. Aunque
se ha descrito que los portadores de SARM presentan un mayor riesgo de infeccin
202
por este microorganismo, an se desconocen los potenciales benecios que tiene

para la salud la decolonizacin por SARM. Se han propuesto distintas estrategias de
erradicacin, como la aplicacin tpica de mupirocina o cido fusdico, la quimiopro-
laxis con vancomicina y rifampicina, o el lavado con clorhexidina, aunque tambin
hay autores que deenden la no decolonizacin.
La aplicacin de las medidas de prevencin estndar a todos los pacientes puede
prevenir y minimizar la dispersin del SARM, as como de otros microorganismos.
Estas medidas incluyen: uso de barreras, retirada de guantes y lavado de manos
despus del contacto con cada paciente, y manipulacin correcta de residuos hos-
pitalarios. El personal sanitario debe asumir la responsabilidad que tiene en la pre-
vencin de la transmisin de patgenos como el SARM y otros microorganismos.
4. Bibliografa
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203
CASO 31 MENINGOCOCEMIA EN UN
PACIENTE COINFECTADO
CON VIRUS DE LA HEPATITIS
C Y VIRUS DE LA INMUNODE-
FICIENCIA HUMANA.
Daniel Fatela Cantillo; Antonio Fernndez Surez; Mara Teresa Jan Reyes.
Hospital Alto Guadalquivir. Andjar (Jan).
1. Introduccin
La meningococemia es una enfermedad grave que se asocia a una alta tasa de mor-
talidad. La mitad de los pacientes con sepsis mueren dentro de las primeras 12
horas de su ingreso en el hospital, y un porcentaje signicativo de los que sobreviven
requieren ciruga plstica o amputaciones. En consecuencia, el diagnstico tempra-
no y la adecuada administracin de antimicrobianos son esenciales.
La meningococemia sin meningitis es una presentacin rara de esta enfermedad
infecciosa. El primer caso descrito de meningococemia en un paciente coinfectado
por el virus de la hepatitis C y el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) fue
publicado en el ao 2000.
Ms de la mitad de los pacientes con VIH en Espaa tienen tambin VHC, proporcin
muy superior a la media europea. La coinfeccin VHC/VIH acelera la progresin de
la brosis heptica si se compara con la infeccin exclusiva por VHC. A su vez, la
coinfeccin con VIH puede acelerar la progresin de VHC, aunque se desconoce el
impacto de la infeccin dual en otras enfermedades infecciosas.

Se presenta un caso de meningococemia sin meningitis en paciente varn de
48 aos con coinfeccin VHC/VIH con sospecha de infeccin respiratoria en su
ingreso hospitalario.

Motivo de ingreso: el paciente acude a Urgencias por ebre de 38,8 C de 12 horas
de evolucin acompaada de malestar general. Discreto dolor de garganta, sin tos ni
mucosidad. Sin molestias miccionales. Dos vmitos. Sin diarrea.
Antecedentes: sin alergias medicamentosas conocidas, tuberculosis bacteriana cr-
nica, coinfeccin VHC/VIH. Estadio B1 para VIH ,segn clasicacin CDC, diagnosti-
cado hace 12 aos con coinfeccin por VHC, genotipo 4, en seguimiento por enfer-
204
medades infecciosas de hospital de referencia con buena situacin inmunolgica.

Rabdomiolisis e insuciencia renal aguda tras sobredosis de opiceos, episodio de
hepatotoxicidad previa por mirtazapina, ex usuario de drogas va parenteral. Trata-
miento habitual: Atripla (emtricitabina-tenofovir-efavirenz) y sulfato ferroso.
Exploracin fsica al ingreso: tensin arterial (TA) fue de 87/52 mmHg, su frecuencia
cardaca fue 110 latidos por minuto con temperatura (T) de 38,8C y saturacin de
oxgeno (O2) de 98%. Aceptable estado general. Consciencia y orientacin normal.
Niveles de hidratacin y nutricin adecuados. No aumento del trabajo respiratorio,
taquipnea ni tiraje. Auscultacin cardiorrespiratoria normal, murmullo vesicular
conservado sin ruidos sobreaadidos. Faringe enrojecida. Amgdalas sin exudado
purulento.
Exploracin fsica en Observacin: se evidencia exantema en miembros inferiores y
artritis en tobillo izquierdo.
En principio, se decidi el ingreso del paciente con diagnstico de sospecha de neu-
mona bibasal. La radiografa (Rx) de trax evidenci cifosis dorsal, hiperinsuacin
pulmonar con engrosamiento de paredes bronquiales, y hallazgos compatibles con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, sin signos de condensacin ni de derra-
me pleural. Se administr como tratamiento paracetamol intravenoso; las constan-
tes al ingreso fueron: TA de 131/78 mmHg y T de 37,7C
El paciente qued a cargo de Medicina Interna para completar el estudio. En esta
segunda exploracin se evidenciaron lesiones cutneas petequiales en tercio distal
de extremidades inferiores.

planteara?
La orientacin diagnstica se ve en gran medida dicultada por la similitud clnica
que pueden tener distintas patologas y el gran polimorsmo con el que se puede
expresar una misma enfermedad.
En primer lugar, se plantea la necesidad de conocer el grado de inmunodepre-
sin en este paciente VIH +, fiebre +, tos + y disnea - , ya que es importante
intentar discernir si los sntomas sugieren una infeccin bacteriana o una in-
feccin oportunista.
Se revisaron analticas previas del paciente vericando linfocitos CD4+ > 200 /L y
carga viral indetectable en mes previo. Dados los antecedentes clnicos del paciente
podramos estar ante una infeccin respiratoria en paciente VIH.
En la Figura 1 se presenta algoritmo diagnstico indicado para manejo del paciente
en este contexto clnico.
En segundo lugar, se valor la alteracin cutnea (exantema +), a aadir a los snto-
mas previos (ebre +, tos + y disnea -), junto con la artritis de tobillo izquierdo.
Aunque con frecuencia la alteracin cutnea es la manifestacin primaria en pa-
cientes VIH, en otras ocasiones se trata de la expresin en la piel de una infeccin
sistmica. Aqu surgen un amplio abanico de posibles diagnsticos diferenciales
de enfermedades cutneas, pudiendo ir desde un exantema viral a procesos infec-
ciosos o neoplsicos.
205
Figura 1. Algoritmo diagnstico de neumona en paciente VIH.
En resumen y a la vista de la historia clnica, el diagnstico diferencial que se

esboz fue:
1. Infeccin bacteriana.
2. Enfermedad cutnea no infecciosa.

Se solicit Rx de trax, ecografa de partes blandas, hemocultivos (2 tomas), y anti-
genuria de Legionella y neumococo en orina, adems de estudio de slis (RPR) en
suero. Tambin se solicitaron bioqumica bsica, hemograma, estudio de coagula-
cin y gasometra arterial.
(Rx) de trax: es una prueba diagnstica fundamental pero no existen imgenes pa-
tognomnicas en neumonas de pacientes con infeccin VIH.
Ecografa de partes blandas (Figura 2): se observ un aumento del grosor de la grasa
del tejido celular subcutneo con imgenes hipoecoicas lineales en su interior, que
sugirieron la existencia de edema en el contexto de una celulitis. En el tobillo adya-
cente se observ rea de las mismas caractersticas sin identicarse coleccin.
Figura 2. Ecografa de partes blandas.
206
Las infecciones sistmicas por micobacterias pueden originar lesiones cutneas

inespeccas, por lo que es importante que los procedimientos diagnsticos para
erupciones cutneas inexplicadas en pacientes VIH incluyan estudio de las mues-
tras de biopsia y cultivos especcos para micobacterias. Adems, se recomienda el
cultivo de muestras respiratorias y baciloscopias seriadas.
La medicin de la actividad del complemento (CH50, CH100), junto con los compo-
nentes 3 y 4 (C3, C4) puede ser de gran ayuda para seguimiento de septicemias por
gram negativos. Tambin se ha sugerido el estudio de crioglobulinas para valorar la
evolucin de la infeccin.

La evolucin desde el ingreso al alta de los resultados de la bioqumica general,
hemograma y estudio de coagulacin se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Evolucin de parmetros bioqumicos, hemograma y estudio de
coagulacin del paciente, desde el ingreso hasta el alta.
Ingreso Alta
Parmetros Unidades Da 1 Da 4
Da 0 Da 8
Glucosa mg/dL 130,0 112,0 95,0 89,0
Urea mg/dL 36,0 47,0 19,0 21,0
Creatinina mg/dL 1,1 1,0 0,7 0,7
Sodio meq/L 138,0 137,0 139,0 137,0
Potasio meq/L 3,7 3,7 3,8 3,7
Leucocitos x 109/L 24,2 23,2 9,7 6,0
Hemates x 1012/L 4,7 4,3 4,2 4,2
Hemoglobina g/L 151,0 133,0 130,0 129,0
Hematocrito L/L 0,428 0,389 0,375 0,384
Plaquetas x 109/L 174 155 193 352
Protrombina
% 96,3 ----- 125,8 -----
(actividad)
TTPA seg 37,7 ----- 34,8 -----
El da 4 se realiz gasometra arterial con pH: 7,4; pO2: 60,3 mmHg; pCO2: 39,0
mmHg; cHCO3: 24,0 mmHg; saturacin de O2: 94, 7%.
Estudios microbiolgicos: se procesaron los hemocultivos, incubndose en estufa
segn procedimiento normalizado, obteniendo un resultado positivo en las dos to-
mas en frasco aerobio despus de 15 horas de incubacin. En la tincin de Gram
se observaron diplococos gram negativos que se identicaron, tras crecimiento en
placa de cultivo, mediante galera APY NH (Biomerieux), como Neisseria meningitidis
realizndose antibiograma en placa con el mtodo de disco-difusin, siendo sensi-
ble a ampicilina, amoxicilina-clavulnico, cloranfenicol, cefotaxima, ciprooxacino,
cefuroxima, eritromicina, imipenem, rifampicina, cotrimoxazol y tetraciclina.
Las antigenurias de Legionella y neumococo en orina y el estudio de slis (RPR)
en suero fueron negativos. El cultivo de esputo no se curs. El laboratorio inform
207
telefnicamente los resultados de la tincin de gram en las primeras 15 horas de
evolucin del episodio. Este hecho modic el tratamiento inicial. Se especul con la
posibilidad de que un foco otorrinolaringolgico fuese el origen de la bacteriemia. El
nuevo rgimen incluy levooxacino y ceftriaxona intravenosa en pauta de 500 mg y
dos gramos cada 12 horas, respectivamente, durante siete das.
Al mismo tiempo, se contact con el Servicio de Medicina Preventiva que aconsej
quimioprolaxis en contactos estrechos con rifampicina para erradicacin de la po-
tencial colonizacin por Neisseria meningitidis.

Meningococemia en paciente coinfectado por VIH y VHC. Celulitis en miembro in-
ferior izquierdo.
2.6. Evolucin
La mejora hemodinmica a continuacin de los cuidados en urgencias e ingreso
en planta fue constante y progresiva. En ningn momento se detectaron signos de
afectacin neurolgica. Cabe destacar, la espectacular recuperacin clnica al aa-
dir ceftriaxona intravenosa con objetivo de erradicacin del posible foco otorrinola-
ringolgico. Al alta se aade ciprooxacino 500 mg cada 12 horas durante siete das
ms con seguimiento por su mdico de cabecera y enfermedades infecciosas en su
hospital de referencia.

Neisseria meningitidis es un diplococo gram negativo encapsulado, que coloniza la
nasofaringe del 5 al 15% de la poblacin general. Se clasica en distintos serogru-
pos en funcin de la reactividad inmunolgica de los polisacridos capsulares. Los
serogrupos ms comunes son el A, B, C, Y, y W-135. Los serogrupos A y C predomi-
nan en todo el mundo, mientras que B y C son responsables de la mayora de casos
en Europa y Estados Unidos. Los humanos son los nicos antriones naturales. La
enfermedad ocurre espordicamente con una incidencia mundial de 0,5-5,0 casos
de este patgeno por 100000 habitantes/ ao.
La enfermedad menigoccica engloba un conjunto de cuadros clnicos producidos
por Neisseria meningitidis, siendo los ms graves la meningitis y la meningococemia.
La neumona constituye la forma ms leve, caracterizada como bronconeumona en
sujetos con enfermedad pulmonar de base. La meningitis sucede en el 50% de los
casos por diseminacin hematgena y la meningococemia se desarrolla slo entre 5
y 20% de los casos con aislamientos en sangre.
Como se seal previamente, la presentacin clnica de la enfermedad puede variar
ampliamente. A menudo se observa un brusco inicio de sntomas tales como ebre,
dolor de cabeza, rigidez de nuca, nuseas, vmitos y mialgias. El rash asociado a
petequias es caracterstico de la enfermedad pudiendo pasar desapercibido inicial-
mente, como sucedi en este caso, pero presenta una progresin rpida.
La posibilidad de muerte es patente en casos de meningococemia severa, con gran
impacto sobre la familia del paciente y la comunidad debido a la rpida evolucin.
208
Este hecho ha motivado una fuerte demanda de estrategias de prevencin que se

centran en la quimioprolaxis con antimicrobianos y el uso de vacunas que obligan
a un abordaje integral del paciente infectado y sus contactos.
En este paciente con coinfeccin VHC/VIH y buen estado inmunolgico (CD4+ > 350
cel/L) se sospech, despus de la revisin de la radiografa de trax, neumona
bacteriana. El patrn radiolgico en estos casos suele ser alveolar y lobar aun-
que presentan mayor frecuencia de formas atpicas con inltrados intersticiales
difusos que la poblacin general. Un patrn radiolgico normal no excluye una
infeccin pulmonar.
Diversos autores apoyan este enfoque diagnstico, al sealar que en las etapas
precoces de la infeccin VIH se registra una frecuencia de neumona seis veces
superior a la de la poblacin general. Asimismo, citar que en el cuadro clnico que
present el paciente se veric lo dicho por otros investigadores, que mostraron
una mayor frecuencia de infecciones en pacientes VIH a medida que progresaba el
deterioro inmunolgico.
Cohen C, et al concluyen que los individuos infectados por VIH pueden tener riesgo
aumentado de enfermedad meningoccica a medida que descienden sus niveles
de CD4+; tambin se constat aumento de tasa de mortalidad e incidencia de bac-
teriemia en pacientes infectados con VIH con respecto a pacientes no infectados.
Otros aspectos a tener en cuenta son las infecciones oportunistas previas por
Pneumocystis o si existen otros antecedentes epidemiolgicos como contacto
con enfermos de tuberculosis, estancia en prisin, hbitos txicos, contacto
con animales, toxoplasmosis, criptococosis o infeccin por Rhodococcus equi,
aunque con frecuencia estos antecedentes no estn presentes, como ocurri
en este caso.
La aparicin de alteraciones de la piel es extraordinariamente frecuente a lo
largo de la infeccin por el VIH, pudiendo observarse en ms del 90 % de en-
fermos seropositivos. El abanico de enfermedades cutneas es muy amplio,
pudiendo ir desde un exantema viral a procesos infecciosos o neoplsicos. La
complicacin del diagnstico en este caso estriba en que las manifestaciones
extra menngeas de la enfermedad meningoccica como el exantema y la artri-
tis son raras, a pesar de estar bien descritas. En nuestro caso, no qued clara
la relacin causal entre las alteraciones cutneas que presentaba el paciente
y la meningococemia, concluyndose despus del estudio ecogrfico con el
diagnstico de celulitis.
El tratamiento antibitico empleado en el caso se ajust al protocolo de neumona en
VIH vigente en nuestro hospital. Las opciones de primera lnea en Neisseria meningi-
tidis son penicilina G, ceftriaxona o cefotaxima en pauta de duracin de cinco a siete
das. En este caso se emple levooxacino y ceftriaxona intravenosa con excelentes
resultados desde el primer momento de su administracin.
Finalmente, Nelson y cols sealaron la hipocomplementemia como probable causa
del aumento de riesgo de infeccin en pacientes HIV que habra que sumar a la des-
truccin heptica asociada al VHC. En nuestro caso no se evalu el complemento,
aunque se hipotetiza que gracias al buen estado inmunolgico, estimado con niveles
de CD4+, la rpida comunicacin de los resultados de los hemocultivos por el labo-
209
ratorio y la correcta instauracin del tratamiento adecuado, se consigui disminuir
el grado de severidad de la meningococemia.
Futuros estudios de cohortes deberan ser llevados a cabo para valorar el impacto
de la infeccin meningoccica en pacientes coinfectados con VHC y VIH.
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210
CASO 32 ENDOCARDITIS PROTSICA

POR CANDIDA ALBICANS.
Caricia Prez Ruescas; Julio. A Daz Muoz; Xavier Gabald Barrios; Fernando Lpez Azorn.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
1. Introduccin
La endocarditis candidisica es muy infrecuente pero tiene una alta morbimortali-
dad. Suele afectar a portadores crnicos de catteres endovasculares, portadores de
prtesis valvulares o valvulopatas, malformaciones congnitas y a adictos a drogas
por va parenteral, especialmente herona. Independientemente de su causa, todas
las endocarditis candidisicas producen fungemia y son muy embolgenas. El trata-
miento es mdico y quirrgico, recomendndose mantener el tratamiento antifn-
gico al menos 6 semanas tras el recambio valvular, el cual debera ser obligado. Si
el recambio no fuera posible, es preciso instaurar un rgimen antifngico supresor a
largo plazo, probablemente indenido. La enfermedad se adquiere por dos posibles
vas: o bien en relacin directa con el implante valvular o bien como forma tarda
secundaria a un episodio de candidemia. Si bien cualquier especie puede causarla,
la ms frecuente es C. albicans, seguida de C. parasilosis. La terapia ptima para la
endocarditis de vlvula tanto nativa como protsica en adultos es una combinacin
de sustitucin de vlvulas y una larga ronda de terapia antifngica. El papel de los
nuevos antifngicos no es bien conocido, pero dado su perl de seguridad, su posible
sinergia en combinacin con la existencia de formulacin oral de algunas molculas,
se estn usando cada vez con ms frecuencia.
El pronstico de las candidiasis diseminadas y de los rganos profundos es siempre
muy grave, y en especial el de la endocarditis, que sin ciruga es mortal en el 90% de
los casos, a pesar del establecimiento de anfotericina B como tratamiento.
Se presenta un caso de endocarditis candidisica recurrente en una paciente con
sustitucin valvular aortica.

Mujer de 53 aos que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital aquejada de
artritis en el tobillo izquierdo. La paciente reere que desde hace dos meses presen-
ta picos febriles intermitentes de hasta 38.2C, reriendo tambin la aparicin de
lesiones petequiales en tobillo, regin plantar y cara externa del pie izquierdo. Niega
patologa respiratoria, urinaria o de cualquier otra etiologa infecciosa aparente. La
paciente presenta buen estado general. Buena coloracin e hidratacin mucocut-
nea. La tensin arterial fue de 134/71mm Hg, la temperatura 37.6C, la frecuencia
cardiaca 84 latidos por minuto. la frecuencia respiratoria 14 respiraciones por minu-
211
to. Saturacin de oxgeno (Sat.O2): 98 %, auscultacin cardiaca (AC): rtmico con click
metlico y soplo sistlico 3/6 en foco artico. (No conocido en estudios previos). Aus-
cultacin pulmonar (AP): MVC en ambos campos. Abdomen blando y depresible, sin
masas, megalias ni puntos dolorosos. Sin peristaltismo. Miembros inferiores (MMII):
pulsos conservados y simtricos. Lesiones petequiales en regin interna de tobillo
izquierdo, en planta y en cara externa, que no desaparecen a la vitropresin. Examen
neurolgico (NRL): sin focalidad neurolgica. Cabeza y cuello (CyC): no ingurgitacin
yugular. No reujo hepatoyugular. No adenopatas submandibulares ni laterocervi-
cales. Lesin petequial en conjuntiva de ojo derecho. No es hipertensa ni diabtica.
La paciente est diagnosticada desde los 22 aos de una cardiopata reumtica. En el
2000 se realiz valvuloplastia mitral por estenosis severa e hipertensin portal mode-
rada. En el 2003, sustitucin valvular artica (prtesis mecnica) por estenosis artica
severa. Adems presentaba como intervenciones quirrgicas previas apendicetoma,
histerectoma ms doble anexectomia por hiperplasia endometrial con atipias. En no-
viembre de 2006 ingres en el servicio de cardiologa por sospecha de miocarditis pos-
tvacunal y se le realiz un ecocardiograma transtorcico que muestra una masa mvil
adherida a la prtesis artica que genera una estenosis severa en la misma muy su-
gestiva de endocarditis. Se inici tratamiento antibitico en planta, sin mejora, por lo
que se realiz ciruga de recambio valvular. Adems de los hemocultivos extrados que
mostraron crecimiento de Candida albicans tambin se obtuvo crecimiento de Candida
albicans en la verruga de la prtesis extrada, por lo que se intensic el tratamiento
con uconazol con buena respuesta. En UCI la paciente permaneci hemodinami-
camente estable, con buena diuresis y funcin renal normal. La paciente present
brilacin auricular mantenida con frecuencia ventricular controlada, sin arrtmias
ventriculares, por lo que fue dada de alta a cardiologa para la implantacin de un
marcapasos. Tratamiento crnico: Sintrom, seguril 40 mg/da, digoxina 1comp salvo
jueves y domingo, omeprazol, Celebrex. Adems reere haber mantenido tratamiento
con uconazol durante los siguientes tres aos tras su ltima operacin.
2.2 A la vista de la historia clnica, Qu diagnostico diferencial

plantara?
A la vista de la historia clnica y exploracin fsica se plantea el descartar endocardi-
tis infecciosa en paciente con prtesis valvular artica y antecedente de endocarditis
por Candida albicans.

- Bioqumica general.
- Hemocultivos de urgencia antes de iniciar el tratamiento.
- Se solicitan TAC craneal, ecografa abdominal, fondo de ojo y ETT.
2.4 Informe del laboratorio.

Hemocultivos: En la tincin de gram directa de los correspondientes hemocultivos
se observaron hongos levaduriformes (g 1); tras su resiembra en placas de agar
Sabouraud se corrobor la existencia de Candida albicans sensible a todos los anti-
fgicos analizados mediante fungigrama.
212
Figura 1: Tincin de gram. (Ver a colo pag: 481).
Bioqumica general: glucosa 155 mg/dL (74-106), sodio 135 mEq/L, (136-145), potasio
3.7 mEq/L (3.4-4.5), cloro 94 mEq/L (98-107), protena C reactiva 7.3 mg/dL (0-0.5),
isoenzima MB de la CK 56.59 ng/mL (0-3.77), troponina T 2.110 ng/mL (0-0.1). Resto
de resultados sin alteracin signicativa.
Hemograma: 5.35 x 106/L, (4.2-5.4 x 106), hemoglobina 13.1 g/dL (12-16), hemato-
crito 39 % (37-47), volumen corpuscular medio 74fL (80-96), leucocitos 12.35 x 103/
L (4-11 x 103) , neutrlos 8.24 x 103/L (1.8-7.5 x 103), eosinlos 1.54 x 103/L
(0-0.65 x 103), resto de resultados sin alteracin signicativa.
Coagulacin: bringeno derivado 487 mg/dL (150-450)
Gasometra de sangre venosa: saturacin O2 15.5% (60-80 %)
2.5 Cual sera el diagnostico denitivo?

Endocarditis infecciosa por Candida albicans.
2.6 Evolucin.
La paciente en planta presenta varios episodios de arritmia completa por brilacin
auricular, mal tolerados, dolor abdominal y ebre. Se le realiza una ecografa abdo-
minal que muestra colelitiasis y coledocolitiasis sin signos de inamacin, no se ob-
servan abscesos hepatoesplnicos. Una vez obtenidos los resultados de laboratorio
se instaur el tratamiento antifngico con anfoterinicina B.
Es ingresada en la unidad de cuidados intensivos; a los pocos das de su ingreso la
paciente sufre perdida del conocimiento, desviacin de la mirada y palidez de piel
y mucosas. Se objetiva FV, que revierte tras la 2 cardioversin elctrica y la ad-
ministracin de 1 ampolla de adrenalina. Es intervenida para sustituir su prtesis
mecnica. Tanto la vlvula como el cable del catter son enviados a laboratorio para
que sean analizados.
Das ms tarde la paciente evoluciona desfavorablemente sufriendo un inltrado
pulmonar con secreciones purulentas, se le realiza un aspirado bronquial en el que
se observa ora normal y no Candida albicans. Adems sigue presentando la artritis
sptica por la que en un principio acudi al servicio de Urgencias.
Durante varias semanas la paciente sigue ingresada en la unidad de cuidados inten-
sivos y su estado es grave. Finalmente la paciente fallece.
213
La candidiasis es una infeccin causada por hongos levaduriformes del gnero Candi-
da, que comprende varias especies; la ms conocida es Candida albicans. Hasta hace
algunas dcadas originaban slo afecciones mucosas o cutneas, en general triviales.
Sin embargo, desde la introduccin de los antibiticos de amplio espectro, primero, de
los frmacos citostticos e inmunodepresores, despus, as como de toda la moderna
tecnologa hospitalaria mdica y quirrgica, han aparecido candidiasis orgnicas y ge-
neralizadas graves, que condicionan problemas diagnsticos y teraputicos.
Candida albicans es un saproto normal de las mucosas oral, digestiva y genital del
hombre y de los animales. Desde ellas pasa fcilmente a los alimentos, el medio
hospitalario y el ambiente general, en donde se la asla en ocasiones. La mayora de
las infecciones por Candida son de origen endgeno, pero es posible su transmisin
desde el ambiente hospitalario y de persona a persona. Crece bien en los frascos de
hemocultivo habituales y en placas de agar, no requiriendo medios especiales.
Para que Candida pierda su condicin de comensal normal mucocutneo y prolifere o
invada el torrente circulatorio produciendo metstasis en multitud de rganos (can-
didiasis diseminada), es preciso que primero se altere el equilibrio ecolgico y luego
que fracasen los mecanismos defensivos globales, incluidos los inmunolgicos, del
organismo. La rotura de la barrera cutaneomucosa permite la aparicin de candidia-
sis circunscrita. A partir del tubo digestivo, en particular en pacientes neoplsicos
sometidos a tratamientos citosttico y antibitico, Candida puede pasar al torrente
circulatorio. Los elementos esenciales de la lucha contra la candidemia (y potencial
candidiasis diseminada) son los leucocitos polimorfonucleares neutrlos, as como
los eosinlos, monocitos y macrfagos tisulares que fagocitan los microorganis-
mos y los destruyen. La presencia de anticuerpos IgG y del complemento se limita
a opsonizarlos, con lo que se facilita la fagocitosis. Esto permite comprender que la
neutropenia predisponga a la candidiasis sistmica as como la enfermedad granu-
lomatosa crnica y la deciencia de mieloperoxidasa.
Respecto a la invasin hemtica, las causas ms habituales son: a) las inyecciones de
herona en los drogadictos; b) la alimentacin parenteral; c) los catteres de polietileno;
d) los dispositivos para medir la presin venosa central; e) las sondas urinarias perma-
nentes; f) los cuerpos extraos, como las prtesis valvulares cardacas y articulares; g)
la dilisis peritoneal; h) las quemaduras; i) los trasplantes de rganos. La diseminacin
hidatgena de Candida albicans es especialmente evidente en las retinas, riones, bazo
e hgado. La endocarditis por Candida es la ms frecuente de las debidas a hongos (67%
de los casos), seguida con bastante menor incidencia por Aspergillus e Histoplasma.
Se observa, especialmente en vlvulas protsicas, a menudo en los 2 meses siguientes
a su implantacin quirrgica. En el 41% de los casos la producen especies distintas de
Candida albicans y, en particular, Candida, parapsilosis. El cuadro clnico es idntico al de
las dems endocarditis fngicas, cuya nica diferencia con las bacterianas es la mayor
incidencia de embolias en arterias de calibre mediano o grande, como en las mismas
coronarias. El diagnstico puede ser difcil porque en ocasiones el hemocultivo es nega-
tivo. La demostracin ecocardiogrca de grandes vegetaciones debe suscitar la sospe-
cha. El pronstico de la endocarditis por Candida es muy grave y antes de que se recu-
rriera a la ciruga la mortalidad llegaba al 90%. En la actualidad se ha reducido al 20%
en candidiasis diseminadas y localizaciones orgnicas. Debe sospecharse siempre ante
214
todo paciente sptico, afecto de un proceso subyacente grave y sometido a cualquiera

de las maniobras diagnsticas o teraputicas reconocidas como puerta de entrada de
Candida. La gravedad de la diseminacin hemtica es variable y oscila desde ebre ex-
clusivamente hasta un shock sptico. Otros hallazgos son lesiones retinianas, mltiples
abscesos hepatoesplenicos de pequeo tamao, inltrados nodulares de pulmn, y me-
ningitis crnica o artritis y raras veces lesiones postulosas, miositis y acceso cerebral.
El tratamiento apropiado para el abordaje de una endocarditis fngica es la ciruga y
el tratamiento con anfotericina B. Las equinicandinas y el voriconazol son ecaces en
diversas formas de candidiasis invasivas, pero su papel en la endocarditis por Candida
esta por denirse. La caspofungina es fungicida, mantiene una buena actividad en los
biolms y ya se ha utilizado con xito en el tratamiento conservador de la endocarditis
candidisica. El voriconazol parece no penetrar de forma adecuada en los biolms pero,
por otro lado, dispone de formulacin oral que permite la administracin a largo plazo
con una tolerancia generalmente buena.
Hay que destacar el papel del laboratorio ya que la forma optima de diagnosticar
la endocarditis por Candida albicans es mediante cultivos de sangre o incluso el de
la misma prtesis, de manera que dos o ms hemocultivos positivos se consideran
clnicamente signicativos. Su diagnostico comnmente se retrasa por la dicultad
de asilar el organismo en los cultivos de sangre.
4. Bibliograa
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215
CASO 33 HALLAZGO DE BALANTIDIUM
COLI EN EL SEDIMENTO
URINARIO DE UN PACIENTE
CON DERIVACIN URINARIA
DE BRICKER
Randa Derdabi; Eva Menndez Alonso; M Elena Poveda Glvez;
Loreto Bustillo Herrera-Sotolongo.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
1. Introduccin
La orina es una disolucin en medio acuoso de una gran variedad de solutos, clulas
resultantes del recambio de los epitelios del aparato urinario, clulas hematolgi-
cas y cilindros, cuyo estudio es de gran utilidad tanto para el diagnstico como en el
seguimiento de multitud de enfermedades.
El sedimento urinario consiste en la observacin microscpica de la orina centrifu-
gada y concentrada. Es una de las pruebas rutinarias ms solicitada a los laborato-
rios clnicos debido a su bajo coste y sencillez.
En el caso de las infecciones del tracto urinario (ITU), la deteccin del agente cau-
sal es fundamental para iniciar el tratamiento especco y evitar la multiplicidad de
pruebas complementarias.
Balantidium coli (Malmsten, 1857) Stein, 1862 es el nico ciliado que parasita a los
humanos y es el agente causal de la Balantidiasis. Parasita tambin al cerdo y a los
primates, entre otros.

Varn de 68 aos de edad que acude a la urgencia derivado del Hospital de Talavera
para ser tratado de una probable ITU complicada con deterioro de la funcin renal,
que mejor con tratamiento antibitico, y que ingresa por un nuevo episodio de insu-
ciencia renal acompaada de ebre.
Se trata de un paciente jubilado, exfumador desde hacia 6 aos, bebedor ocasional
y con obesidad moderada. No presenta hipertensin arterial, ni diabetes mellitus, ni
dislipemia. Est diagnosticado de ulcus duodenal y EPOC leve.
216
Como antecedentes urolgicos destacar que es un paciente monorreno, tras cistec-

tomia radical y nefroureteroctoma derecha con derivacin de Bricker en Abril 2009,
debido a un carcinoma urotelial de alto grado.
Situacin actual:
En Octubre de 2009 el paciente ingresa por reagudizacin de la insuciencia renal
(IR) y con un nuevo episodio de infeccin urinaria, se trata con antibitico, se realiza
una correccin de los parmetros hidro-electrolticos y se coloca un nuevo catter
de nefrostoma. Se consigue mejora clnica y analtica y se da el alta.
Exploracin fsica y pruebas diagnosticas:
El paciente presenta un abdomen sin alteraciones signicativas y un estoma en fosa
ilaca derecha.
Ecografa: dilatacin pielocalicial izquierda II-III/IV
Gammagrafa renal: deterioro parenquimatoso, con actividad de fondo circulante de
forma persistente por IR. Ectasia pielocalicial no muy llamativa, con retencin del
trazador tambin parenquimatosa. El urter se observa algo dilatado, no obstructi-
vo. Urocultivos: > 105 ufc/ml Enterococcus faecalis.
planteara?
Desde el servicio de Urologa se le diagnstica de insuciencia renal reagudizada e
infeccin urinaria. Se le trata y tras su mejora se le da el alta, recomendndole la
realizacin de una revisin que incluye el anlisis sistemtico de orina elemental.
A nuestro laboratorio nos llega una orina elemental del paciente, que tras su proce-
samiento en un autoanalizador Aution-Max (Menarini diagnostics) y posterior visua-
lizacin del sedimento, se plante un primer diagnstico al encontrar trofozoitos en
el sedimento urinario, que fue el de infeccin por Trichomonas vaginalis al ser este
parsito el observado con mayor frecuencia en el sedimento urinario y que puede
aparecer tanto en hombres como en mujeres por transmisin sexual.
Desde el laboratorio de rutina se realizan las siguientes pruebas para identicar los
trofozotos hallados en el sedimento urinario (gura 1).
1. Tincin con Lugol: se utiliza para identicar grnulos de almidn y algunas es-
tructuras celulares; en este caso permiti visualizar al microscopio ptico con
objetivo de 40x los cilios caractersticos del lo Ciliophora.
2. Tincin de Diff-Quick adaptada para orinas: permite visualizar estructuras celu-
lares cuando existen discrepancias con el resultado de la tira reactiva o cuando
hay dudas sobre lo que se est observando al microscopio. En este caso permiti
visualizar las estructuras internas de los trofozoitos (vacuolas, citostoma y el n-
cleo grande arrionado) caractersticos de Balantidium coli.
Desde el servicio de urologa se le solicita un coprocultivo, cuyo resultado fue: ora
saprota habitual.
217
Figura 1. Foto de trofozotos observados al microscopio ptico tras realizacin de
tinciones, con esquema ilustrativo. (Ver a color pag: 481).

Desde el punto de vista bioqumico, destaca una alteracin de la funcin renal debida a
la IR que sufre el paciente: creatinina de 2,85 mg/dL [0.7-1.2] en suero y 38 mg/dL en
orina, proteinuria 0,19 g/L (diuresis: 2100 mL/24 horas), potasio de 5,45 mEq/L [3.5-5],
cloro 107 mEq/L [95-106], aclaramiento de creatinina 19,5 mL/min [40-150] y un ltrado
glomerular de 23,6 mL/m/1,73. Inmunojacin en suero y estudio tiroideo normales.
En el hemograma todos los parmetros resultaron dentro de la normalidad a
excepcin de una hemoglobina de 10,9 g/L [13.5-17.5] y unos hemates de 3,83
millones/l [4.5-5.9] que se acompaan de un perfil frrico alterado con un hie-
rro de 49 g/dL [50-150], una ferritina de 547 ng/mL [30-400] y una transferrina
de 192 mg/dL [200-360].
El sistemtico de orina muestra una densidad de 1,006 y un pH de 6,5, con pro-
tenas, glucosa, cuerpos cetnicos, bilirrubina y nitritos negativos. Se observan
al sedimento ms de 100 leucocitos por campo, entre 5 y 10 hemates por cam-
po, bacteriuria y frecuentes levaduras. Destaca la presencia de frecuentes clulas
compatibles con trofozoitos de protozoo de elevada motilidad, por lo que se acon-
seja una valoracin microbiolgica.

A la vista de los resultados de la analtica y de los estudios de imagen, se diagnsti-
ca al paciente de una IR reagudizada, probable infeccin urinaria, dilatacin renal
izquierda y probable obstruccin de la unin ureterointestinal.
2.6. Evolucin
A los dos meses acude de nuevo al servicio de urgencias por un cuadro de aste-
nia, hiporexia y distermia, presenta de nuevo piuria, bacteriuria y hematuria junto a
una elevacin de la creatinina srica. Se procede a abrir el cabo externo del catter
consiguiendo una mejora de la funcin renal y se instaura una antibioterapia con
Levooxacino 500 mg/24 h.
En marzo de 2010 fue ingresado nuevamente y diagnosticado de una recidiva del
cncer urotelial a nivel heptico que le provoca ictericia obstructiva y colangitis. Se
procede a la colocacin de un drenaje y prtesis biliar en conducto heptico izquier-
do, que conlleva la mejora del paciente.
218
Ingresa posteriormente por ebre persistente tras tratamiento antibitico por infec-
ciones urolgicas de repeticin por Candida albicans.
En las analticas realizadas durante todos los ingresos persiste una infeccin uri-
naria causada por diversos tipos de enterobacterias (Enterococcus faecalis, Pantoea
aglomerans (Enterobacter), Escherichia coli, Enterobacter cloacae) y se siguen obser-
vando frecuentes protozoos en el sedimento urinario
En octubre del 2011 consulta por deterioro progresivo de su estado general (empeo-
ramiento del ECOG) y fallece.

Balantidium coli es el nico protozoo ciliado que parasita a los humanos; es un par-
sito habitual del cerdo, de suidos silvestres, monos y otros animales.
La infeccin por Balantidium coli (balantidiosis) es un parasitismo muy frecuente en
el cerdo con una prevalencia de entre el 80 y 100 %, con lo que acta de reservorio
habitual de esta zoonosis.
El hombre se infecta, en condiciones normales, por la ingesta de agua o comida con-
taminada con los quistes eliminados en heces de cerdos (va fecal-oral) por lo que
la infeccin suele ser propia de las zonas rurales, principalmente entre criadores de
cerdos y matarifes.
El ciclo celular es monoxeno (Figura 2): Despus de la ingestin, la desenquistacin
se produce en el intestino delgado (principalmente en leon y ciego) y los trofozo-
tos colonizan el lumen del intestino grueso donde se reproducen por sin binaria
transversa (g2). Al pasar a la ltima porcin del intestino se deshidratan y se en-
quistan para salir al exterior con las heces. El siguiente hospedador se infestar al
ingerir alimentos o bebidas contaminados con los quistes. La infeccin puede pasar
desapercibida y ser asintomtica (entre un 5 y un 20% de portadores sanos en pases
endmicos), sin embargo en algunos casos los trofozotos pueden invadir la pared
del colon y dar lugar a lesiones ulcerosas profundas que pueden llegar a causar un
cuadro diarreico mucoso-sanguinolento grave, conocido como disentera balanti-
diana que se puede cronicar.
Figura 2. Ciclo celular de Balantidium coli y fase de multiplicacin. (Ver a color pag: 481).
219
El trofozoito (g.1): presenta forma ms o menos ovoide con el cuerpo cubierto de
cilios. En la parte superior del mismo posee un citostoma (boca) y en la parte poste-
rior un citopigio (ano) o abertura excretora.
Presenta un macroncleo grande con forma de rin, y en la escotadura de ste un
microncleo, que es mucho ms pequeo y esfrico. Tambin presenta dos vacuo-
las contrctiles, una en la parte superior y otra a nivel del macroncleo. Adems,
tienen diversas vacuolas alimenticias con distintas partculas alimenticias en el
interior de las mismas.
Diagnstico: se realiza por observacin de los quistes en heces tras coprocultivo.
Tratamiento: Oxitetraciclina (eleccin), Doxiciclina, Metronidazol, Paramomicina
Ureteroileostoma tipo Bricker
Es la derivacin urinaria ms frecuente en Europa. Es una derivacin no continente
heterotrpica con estoma mucocutneo: ureteroileostoma cutnea (tabla1). Consis-
te en aislar una porcin de ileon para crear un conducto ileal al que se abocarn
ambos urteres. El extremo prximo de esta porcin de ileon se cierra y el distal se
lleva a la piel para construir un estoma protruyente a modo de pezn.
El asa elegida ha de tener una longitud adecuada (15-20 cm) que permita anasto-
mosar los urteres sin tensiones y acceder a la piel permitiendo realizar un es-
toma evertido.
En este tipo de derivacin por el estoma, adems de la orina, se expulsar el moco
segregado por la porcin de intestino.
Tabla 1. Tipos de derivaciones urinarias no continentes (Castao Gonzalez I et al).
(Ver a color pag: 482).
La derivacin de Bricker se presenta como un excelente procedimiento permanente

que, salvando el inconveniente de ser externa, presenta unas tasas de complicacio-
nes muy aceptables, siendo un mtodo que preserva correctamente tanto la morfo-
loga como la funcin renal.
220
Complicaciones ms frecuentes
Del tracto urinario: infeccin urinaria, uretero-hidronefrosis, insuciencia renal
Del asa intestinal: estenosis de la anastomosis uretero-intestinal, fstula del
asa intestinal
Del estoma: retraccin, hernia, irritacin cutnea
Sistmica: acidosis metablica.
En nuestro caso se trata de un paciente monorreno al que se ha realizado una de-
rivacin urinaria para permitir la salida de la orina a una bolsa colectora exterior
mediante una ureteroileostoma cutnea: derivacin de Bricker (tabla 1) utilizando
un segmento ilaco de su propio intestino delgado.
En condiciones normales slo sera posible aislar Balantidium. coli en heces pero
debido a la intervencin quirrgica a la que es sometido el paciente los trofozotos
pasaron a orina por arrastre desde el segmento de leon infectado (utilizado en de-
rivacin) apareciendo as en la muestra.
El paciente no ha recibido en ningn momento el tratamiento adecuado para este
agente infeccioso. Tampoco se le realizaron ms coprocultivos para llegar a aislar
los parsitos en heces.
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221
CASO 34 PACIENTE CON MALARIA Y
RASGO DREPANOCTICO
Vanesa Agull Re; Carla E. Mndez Chacn Rodrguez; Sofa Belda Gas;
Alberto Romero Casanova.
Hospital General Universitario de Elche. Alicante.
1. Introduccin
Se presenta el caso de un paciente con infeccin por Plasmodium falciparum y pre-
sencia de rasgo drepanoctico, cuya evolucin clnica fue favorable.
Destacamos la peculiaridad de que las personas heterocigotas para la drepanocito-
sis presentan resistencia frente a la malaria, y por ello en algunas zonas de frica
endmicas para dicho parasitismo, de un 20 a un 40% de la poblacin presenta ras-
go drepanoctico.

Hombre de 31 aos, natural de Mali, que acude a urgencias por presentar males-
tar general de dos das de evolucin, con predominio de quebrantamiento general,
cefalea, astenia y dolor generalizado articular, reriendo sensacin distrmica, sin
datos de ebre termometrada, acompaada de prurito. No reere tos, disnea ni ex-
pectoracin. No diarrea ni alteracin del hbito intestinal. No alteraciones visuales
ni disuria. Adems no reere dolor farngeo ni odinofagia.
2.2. Antecedentes personales

Hombre de 31 aos natural de Mali, residente en Espaa desde hace 10 aos. No
reere viajes intermedios, tratamientos de uso habitual ni enfermedades crnicas.
No maniesta infecciones previas, ni reere antecedentes de riesgo. No reere in-
tervenciones quirrgicas previas. No convive con animales domsticos.
Hace 45 das acudi a consulta de medicina preventiva para solicitud de informacin
sobre prolaxis para viajar a Mali, siendo pautado meoquina a dosis de 250 mg
una vez por semana, comenzando una semana antes del viaje y terminando cuatro
semanas despus. El da de su ingreso, el paciente maniesta haber regresado de
Mali hace cuatro das, e informa de no haber cumplido con el tratamiento prolctico
indicado previamente al viaje, por mala tolerancia.

En el examen fsico no se observan adenopatas, ni alteraciones en sistema cardio-
pulmonar. No se palpa hepatoesplenomegalia y no se observan otras alteraciones
del sistema digestivo, destacando solamente la presencia de conjuntivas ictricas.
222
A pesar de manifestar dolor articular reagudizado desde hace dos das, no existen
signos inamatorios en articulaciones. No se detectaron signos de sangrado ni le-
siones purpricas.

planteara?
A la vista de la historia clnica y la exploracin fsica, se plantean los siguientes
diagnsticos diferenciales:
- Infeccin de va respiratoria superior
- Infeccin por Plasmodium: debido al reciente regreso del paciente de un viaje a
Mali (zona donde la malaria es endmica) y el cuadro clnico en paciente joven.
- TBC: sera descartable por la ausencia de alteraciones en el sistema cardiopul-
monar.
- Leishmaniasis: la forma cutnea sera descartable por la ausencia de infeccin
en la piel, y la visceral por la ausencia de hepatoesplenomegalia y adenopatas.
Adems el paciente reere no convivir con animales domsticos.

Hemograma: destacando hemoglobina 13 g/dL, plaquetas 79.000/L, VPM 10.5 fL,
leucocitos 2.920/L (39% de neutrlos, 49% de linfocitos, 10% de monocitos, 2%
de eosinlos).
Morfologa de sangre perifrica:
- Serie blanca: sin hallazgos valorables.
- Serie plaquetar: recuento conrmado al microscopio ptico.
- Serie roja:
- Se observan ocasionales hemates con caractersticas falciformes (hemates
en forma de hoz).
- Se observan formas compatibles con Plasmodium (1/100 eritrocitos) -
gura 1. Sospechamos que se trata de P. falciparum por las caractersticas
morfolgicas: trofozoitos en forma de anillo delgado y pequeo, con una
cromatina nica o doble, que tienden a ser ms pequeos que en las otras
especies, pero ms numerosos. Los hemates estn infectados por uno o
por ms de un trofozoito (caracterstica de esta especie de multiplicacin
rpida). La infeccin no provoca que los hemates se agranden, a diferencia
de las otras especies.
Bioqumica bsica: no aparecen datos de inters, salvo LDH 850 UI/ y sodio de 146
mEq/L. Concentracin de bilirrubina dentro de la normalidad.
Sedimento urinario: al microscopio ptico se observan 4-6 leucocitos/campo y 4-6
hemates/campo. Sin otras alteraciones.
Tira reactiva automatizada de orina: pH: 6.0, densidad 1015, glucosa : negativa,
protenas: indicios, cuerpos cetnicos: negativo, bilirrubina: negativo, urobilin-
geno: negativo, nitritos: negativo, hemates y leucocitos: indicios
Radiografa de trax: Radiografa torcica posteroanterior y lateral sin alteraciones.
223
Figura 1. Examen por microscopa ptica (x100 aumentos por objetivo de inmersin en
aceite), de frotis de sangre perifrica teido con May-Grunwald-Giemsa. Se observan
eritrocitos infectados con parsitos en estadio asexual (formas en anillo). Se observa un
eritrocito con forma sugerente de drepanocito. (Ver a color pag: 482).
Figura 2. Se observa una Hemoglobina S alta (pico de retencin de 3.44 min y rea bajo la
curva de 38%) compatible con rasgo drepanoctico.
Hemoglobina A2 3.2%
Hemoglobina F 1.3%
Hemoglobina S 38.5%
A la vista de los hallazgos encontrados, y tras la realizacin de la morfologa de

sangre perifrica, se realiza un estudio de hemoglobinas por HPLC, obteniendo
un valor elevado de hemoglobina S, como muestra la gura 2, siendo esta altera-
cin compatible con rasgo drepanoctico.
Para conrmar la sospecha de infeccin por Plasmodium falciparum, se realizan
hemocultivos seriados
- Deteccin de antgeno: se detecta la presencia de antgeno de Plasmodium falciparum.
224
- Tincin de Giemsa: se observan trofozoitos de Plasmodium falciparum. Pa-

rasitemia 0.6
- PCR para ADN de plasmodios: resultado positivo
Urocultivo:
- Se observan huevos del parsito Schistosoma haematobium.
- Serologa de parsitos: Schistosoma Ig G (ELISA): positivos (2.61) Strongyloides
IgG (ELISA): negativos (0.51)
- Mycobacterias: en tincin de BAAR no se observan bacilos.
Serologa infecciosa:
- Estudio de hepatitis: anti HBs: negativos (0.91), anti HBe : negativos (1.14), anti
HBc IgM : negativo (0.03)
- Estudio de hepatitis crnica: HBsAg negativo (0.24), antiHBc positivos (9.38),
anti HCV negativos (0.22)
- Anti-VIH: negativos
- Slis (RPR,VDRL): RPR negativa
- Quantiferon- Tuberculosis : negativo

Con los resultados obtenidos concluimos que el paciente presenta parasitismo por
Plasmodium falciparum, rasgo drepanoctico y esquistosomiasis urinaria.

La malaria es la enfermedad parasitaria ms importante del mundo, ya que afecta
a 200 millones de personas, y causa ms de un milln de muertes anuales. Actual-
mente est erradicada en Europa y Amrica del Norte, pero es endmica en reas
tropicales, fundamentalmente en frica. En Espaa, el 100% de los casos son im-
portados, detectndose aproximadamente unos 200 al ao.
El paludismo siempre debe considerarse en el diagnstico diferencial de sndro-
me febril y antecedente de viaje a zona endmica, como ocurre en el caso pre-
sentado. En el diagnstico es importante diferenciar en el examen del frotis de
sangre perifrica la especie de Plasmodium falciparum de las otras especies, de-
bido a su implicacin en las formas clnicas ms graves. Entre las otras especies
existentes destacan el P. vivax, P. malariae y el P. ovale. En nuestro caso, a la ob-
servacin al microscopio ptico de sangre perifrica sospechamos infeccin por
Plasmodium falciparum por la presencia de trofozoitos en forma de anillo delga-
do y pequeo, con una cromatina nica o doble, que tienden a ser ms pequeos,
presentndose uno o ms trofozoitos por hemate, diferencindolo de la especie
vivax por ser en esta ms grandes y presentar generalmente un anillo por eri-
trocito, a veces de ubicacin marginal, y de la ovale por ser este ms compacto
y raramente presentar dos anillos por eritrocito. Para confirmar el diagnstico
existen dos mtodos: deteccin de anticuerpos por inmunofluorescencia indirec-
ta y diagnstico molecular mediante PCR, siendo til especialmente cuando la
parasitemia es muy baja.
225
La drepanocitosis es una enfermedad de origen gentico y de herencia autos-
mica recesiva. Es decir, para padecer la enfermedad en todas sus manifesta-
ciones, es necesario heredar dos genes alterados (uno por parte de la madre y
otro por parte del padre) que intervienen en la produccin de una hemoglobina
anmala, la hemoglobina S.
En los homocigotos (2 genes alterados), todos los hemates contienen hemoglobina
S lo que hace que stos se deformen adquiriendo una tpica forma de hoz o semilu-
na, debido a un proceso de polimerizacin hemoglobnica. Debido a esta alteracin,
el transporte de oxgeno est bastante afectado, y los hemates se destruyen con
facilidad, provocando anemia, vasoclusin y falta de irrigacin de los tejidos, entre
otras muchas manifestaciones. En los homocigotos suele tratarse de una enfer-
medad grave, que por sus complicaciones puede llevar a la muerte. Es de destacar
tambin la frecuente asociacin con otras hemoglobinopatas (p.ej. talasemia).
Sin embargo, las personas heterocigotas (rasgo drepanoctico), en general son
asintomticas, como ocurre con el paciente que nos ocupa. Sus hemates poseen
ms cantidad de hemoglobina normal (hemoglobina A), que de hemoglobina S. Sus
signos, de existir, son muy ligeros: anemia muy leve (que puede aparecer con ejer-
cicios intensos) y, en ocasiones, puede aparecer sangre en orina. En este caso se
descubri tanto anemia leve como microhematuria. Este dato es importante para
resaltar que pacientes con drepanocitosis tienen una mayor susceptibilidad a la
aparicin de carcinoma medular renal con una supervivencia entre 6 y 12 meses
tras el diagnstico.
En algunas regiones de frica con incidencia alta de malaria los heterocigotos
presentan una cierta resistencia frente a sta, lo que no signica que no lleguen
a infectarse, sino que cuando la infeccin tiene lugar son mucho ms resistentes
a la enfermedad y sobreviven ms que los sanos o los homocigotos de drepano-
citosis, debido a la presencia de alguna cantidad de hemoglobina S, que provoca
un ambiente inhspito en los glbulos rojos para el parsito. En nuestro caso, tras
cumplir con el tratamiento pautado con meoquina durante tres das, al paciente
se le realiz un nuevo frotis de sangre perifrica, no observndose parsitos, y la
deteccin del antgeno de malaria fue negativa. Adems se normaliz la cifra de
leucocitos y la de plaquetas. Vemos que la evolucin del paciente ha sido muy fa-
vorable, ponindose de maniesto la resistencia que causa el rasgo drepanoctico
frente a la infeccin por Plasmodium.
4. Bibliografa
Aportaciones del estudio morfolgico en el diagnostico de procesos
extrahematolgicos. Soledad Woessner, Lourdes Florensa. La citologa ptica
en el diagnstico hematolgico. Cuarta edicin. Madrid: Accin Medica S.A. y
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[Consulta: 03-04-2011]
227
CASO 35 VARN CON DOLOR
ABDOMINAL Y FIEBRE
Germn Sesea del Olmo; Matilde Serrano Cazorla; Mara Jos Rodrguez Escudero;
Mari Carmen Martnez Medina .
Hospital Virgen de la Luz. Cuenca
1. Introduccin
La ebre acompaada de dolor abdominal es un cuadro comn en la consulta de
urgencias de cualquier hospital. Los sntomas acompaantes, la exploracin ade-
cuada y una anamnesis detallada junto con las pruebas complementarias nos pue-
den ayudar a discernir entre los distintos cuadros clnicos capaces de producir esta
sintomatologa.

Presentamos el caso de un varn de 48 aos que acude a urgencias con un cuadro de do-
lor abdominal en hipocondrio derecho de un mes de evolucin. El dolor no est relacio-
nado con la ingesta de alimentos ni con los movimientos. El paciente relataba tambin
la presencia de sensacin de ebre en la ltima semana (no medida). Adems refera
anorexia, nuseas y prdida de peso que no saba cuanticar durante el ltimo mes.

Entre los antecedentes personales de inters el paciente, natural de Europa del Este,
refera llevar cinco aos en nuestro pas. Se dedicaba al cuidado de ganado. No era
fumador y reconoca una ingesta alcohlica de un par de vasos de vino al da. Refera
no haber realizado viajes a zonas tropicales.
La tensin arterial del paciente en urgencias era de 100/70 mm Hg, temperatura de
40 C y el pulso cardaco presentaba una frecuencia de 90 latidos por minuto.
A la exploracin el paciente presentaba malestar general e ictericia mucocutnea.
Tena dolor a la palpacin profunda en el hipocondrio derecho, donde poda palparse
una masa ptrea de unos diez centmetros de dimetro.
El resto de la exploracin fue normal.

planteara?
El dolor en hipocondrio derecho nos lleva a descartar una serie de cuadros entre los
que se encuentran la colecistitis, la pancreatitis (si bien este cuadro se caracteriza-
ra por presentar dolor en el piso abdominal superior izquierdo), ulcus pptico per-
forado, una obstruccin de intestino delgado o una gastroenteritis en su fase inicial.
228
La masa ptrea en hipocondrio derecho acompaada de ebre nos lleva a sospechar

un cuadro de afectacin heptica complicado. Entre la patologa ms probable se
podran incluir quistes, abscesos y tumoraciones

La exploracin fundamental en este paciente sera una prueba de imagen para vi-
sualizar la masa abdominal, por lo que se solicit una ecografa abdominal. En la
prueba realizada en urgencias se observaba una tumoracin heptica de 10 cm de
dimetro en el lbulo izquierdo, bien delimitada, con contenido ecognico homog-
neo, acompaada de dilatacin de la va biliar intraheptica izquierda y del conducto
biliar extaheptico. La sospecha radiolgica de esta imagen era segn el informe del
ecograsta la de un quiste parasitario infectado.
En la analtica de urgencias encontramos los siguientes valores; glucosa 124 mg/
dL (65-120), urea 30 mg/dL (15-50), creatinina 0,7 mg/dL (0,6-1,3), sodio 129 mEq/L
(133-145), potasio 4,3 mEq/L (3,3-5,1), amilasa 40 U/L, GPT 286 U/L (2-31) y PCR de
260,6 mg/L (0-5). En el hemograma destacaba una leucocitosis de 11.600 leucocitos/
mm3 (3.600-10.600) con 88,6 % de neutrlos (37-73). Las cifras de bilirrubina dos
das despus del ingreso eran de 6,8 mg/dL (0,1-1,3), bilirrubina directa 4,3 mg/dL
(0,1-0,3) e indirecta 2,5 mg/dL (0,1-1).
Adems, desde la urgencia se solicitaron hemocultivos y serologa frente a Echino-
coccus spp dada la sospecha de la ecografa as como el antecedente ocupacional
del paciente.
2.4. Informe de Laboratorio

Resultados de los hemocultivos: se aislaron en las dos extracciones realizadas Hae-
mophilus inuenzae, sensible a penicilina (betalactamasa negativo), ampicilina, ce-
falosporinas y quinolonas.
Resultado de la serologa (hemaglutinacin) frente a Echinococcus: positiva a un t-
tulo de 1/10240.

Quiste hidatdico complicado con sobreinfeccin por Haemophilus inuenzae con
bacteriemia acompaante.
2.6. Evolucin
Desde la urgencia se instaur tratamiento antibitico con piperacilina tazobactam.
Debido a la mala evolucin del paciente, dos das despus del ingreso se realiz
una colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE) donde se evidenci una colan-
gitis supurada secundaria a una probable fstula biliar de quiste hidatdico. En la
misma CPRE se realiz un esnterotoma, dejando drenaje biliar.
Al da siguiente el paciente fue intervenido quirrgicamente, operacin en la que se
le realiz una colecistectoma con extirpacin del quiste hidatdico. Al tratamiento
antibitico se le aadi albendazol.
Tras dos meses de ingreso el paciente fue dado de alta por mejora.
229
Haemophilus inuenzae es un cocobacilo gram negativo, inmvil, anaerobio faculta-
tivo. El nico reservorio de este microorganismo es el hombre. Puede encontrarse
en el aparato respiratorio superior, boca, intestino y vagina. La transmisin de un
individuo a otro se realiza a travs de gotas transmitidas por el aire o por el contacto
directo con secreciones.
Su nombre genrico; Haemophilus (que ama la sangre) se debe a su necesidad de
factores de crecimiento que aportan los eritrocitos. Para su crecimiento Haemo-
philus inuenzae precisa la presencia de factor X (protoporrina IX) y del factor V
(nicotinamida adenina dinucletido).
Puede poseer una cpsula, cuya presencia se asocia a una mayor virulencia del mi-
croorganismo. Los distintos serotipos se obtienen de la aglutinacin del polisacrido
capsular y van del a al f. El serotipo ms frecuentemente aislado en sangre y lquido
cefalorraqudeo es el serotipo b (Hib). Las cepas de Haemophilus inuenzae que
carecen de cpsula de polisacrido se denominan no tipables, ya que no reaccionan
con los antisueros de tipado producidos frente a cada una de las seis cpsulas.
Poseen mbrias o Pili, que se relacionan con la adherencia celular.
Haemophilus inuenzae se asocia a cuadros de meningitis, epiglotitis, celulitis, artri-
tis, osteomielitis y neumona. Las cepas no capsuladas se han relacionado tambin
con cuadros de bronquitis crnica, sinusitis, conjuntivitis y otitis media, y adems se
han aislado en crisis agudas en el contexto de brosis qustica. Desde la introduccin
de la vacunacin generalizada frente a Hib la mayora de las infecciones invasoras
son producidas por cepas no capsuladas (en torno al 75 %) y el resto a capsuladas,
de las cuales la mayora son de los serotipos b,e y f.
Se han descrito resistencias de Haemophilus inuenzae a ampicilina, cloranfenicol, te-
traciclina, aminoglucsidos, macrlidos, cotrimoxazol, rifampicina y uorquinolonas.
La resistencia a ampicilina se debe generalmente a la presencia de una betalacta-
masa de tipo TEM-1, y en raras ocasiones se ha descrito resistencia a ampicilina por
modicacin de la anidad de las protenas jadoras de las penicilinas. El tratamiento
de eleccin de las infecciones graves por Haemophilus inuenzae es la ceftriaxona.
La hidatidosis es una enfermedad parasitaria producida por Echinococcus spp. que se ca-
racteriza por la proliferacin de quistes en distintos rganos. La enfermedad se desarrolla
cuando el hombre ingiere huevos del cestodo, actuando como husped intermediario.
Las especies capaces de infectar al hombre son Echinococcus granulosus (la ms
frecuente en nuestro pas), Echinococcus vogeli (presente en Sudamrica fundamen-
talmente), Echinococcus multilocularis (Europa, Asia, Norteamrica y regiones rti-
cas) y Echinococcus oligarthus (Sudamrica).
Los huspedes intermediarios son las ovejas, cabras, camellos y caballos. El hom-
bre se infecta al ingerir los huevos que expulsan los perros, que son los huspedes
denitivos del cestodo.
Los huevos son parcialmente resistentes a la desecacin y se pueden mantener viables
durante varias semanas. Los huevos eclosionan en el intestino y forman oncosferas que
son capaces de atravesar la mucosa y pasar a la circulacin. Las oncosferas se enquistan
en las vsceras del husped donde se formarn los quistes parasitarios.
230
Los quistes hidatdicos se ubican con mayor frecuencia en hgado y pulmn, aunque pue-
den asentarse en cualquier rgano incluyendo el cerebro, el corazn y los huesos.
Los sntomas suelen relacionarse con el efecto masa que produce la presencia
del quiste.
La apertura de un quiste a va biliar o al rbol bronquial puede llevar a la expulsin
de su contenido al exterior y la posterior infeccin del quiste, fundamentalmente por
bacterias piognicas, como sucedi en nuestro caso. La rotura del quiste puede ir
asociada a reacciones analactoides graves.
El diagnstico de esta patologa se basa en las pruebas de imagen; ecografa, tomo-
grafa y resonancia magntica, acompaadas de tcnicas serolgicas: ELISA, wes-
tern blot, IFI o la hemaglutinacin utilizada en nuestro caso. Estas pruebas no son
capaces de discernir entre las distintas especies de Echinococcus spp, para lo que
pueden emplearse tcnicas de PCR aplicadas sobre la muestra del quiste.
El mejor tratamiento para los quistes sintomticos es la extirpacin quirrgica ad-
ministrando de manera concomitante mebendazol o albendazol para evitar la dise-
minacin hematgena durante la intervencin, teniendo el albendazol una mayor
actividad antiparasitaria. En el caso de quistes inoperables se recomienda la ad-
ministracin de albendazol. Recientemente se ha descrito que la combinacin de
albendazol con praziquantel podra ser ms beneciosa en estos casos.
En este caso llama la atencin el cuadro, con dos enfermedades clsicas asociadas
en una presentacin poco descrita en la literatura.
4. Bibliografa
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231
CASO 36 HISTOPLASMOSIS DISEMINA-
DA Y PANCITOPENIA EN
PACIENTE CON SNDROME
DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA NO
DOCUMENTADO
Olga Fernndez Codejn; Juan D Rodrguez Gambarte; Jos M del Rey Snchez;
Eduardo Ripoll Sevillano.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
1. Introduccin
La histoplasmosis es una enfermedad infecciosa causada por la inhalacin de
esporas de un hongo dimrco con hifas hialinas septadas llamado Histoplasma
capsulatum. Su reservorio es la tierra con materia orgnica, en especial con depo-
siciones de pjaros y murcilagos. La histoplasmosis no es trasmisible de persona
a persona y su periodo de incubacin es de 5 a 25 das. Es considerada como una
enfermedad infecciosa emergente en el primer mundo por los fenmenos migra-
torios actuales. Su baja frecuencia epidemiolgica provoca diagnsticos tardos,
por lo que debe considerarse en el diagnstico diferencial de un caso clnico como
el que se presenta a continuacin.
2. Historia Clnica
2.1. Anamnesis
Paciente mujer, natural de Bolivia (Sudamrica), de 70 aos, con antecedentes per-
sonales de lcera gstrica y depresin. Acude al servicio de urgencias por cuadro
diarreico (3-4 deposiciones diarias con moco y sangre), vmitos incoercibles con la
ingesta, dolor abdominal difuso de una semana de evolucin, ebre con sensacin
distrmica, astenia y prdida de apetito de un mes de evolucin, ms acentuada en
la ltima semana, con prdida de 3 Kg.

A su llegada al Servicio de Urgencias se lleva a cabo la exploracin fsica de la pa-
ciente, que presenta: tensin arterial de 105/81, frecuencia cardiaca de 100 latidos
por minuto, saturacin de oxgeno del 100%, temperatura corporal de 36.3C, gluce-
mia capilar de 110 mg/dL.
232
La paciente se encuentra consciente y orientada. Presenta sequedad mucocutnea.

Auscultacin cardiaca rtmica, sin soplos. En la auscultacin pulmonar se evidencian
crepitantes en la base pulmonar izquierda. Abdomen blando, depresible, doloroso a
la palpacin de forma difusa sin focalizar, con hepatomegalia de dos traveses. No
presenta masas ni esplenomegalia. Se detectan ruidos hidroareos. En cuanto a los
miembros inferiores, no hay evidencia de edemas, los pulsos pedios son dbiles, y
se evidencia una mala perfusin distal.

plantearas?
Ante los sntomas clnicos gastrointestinales (vmitos, diarrea, prdida ponderal,
deshidratacin) junto a la exploracin fsica realizada (hepatomegalia, dolor abdo-
minal difuso, inestabilidad hemodinmica) se debera plantear como diagnstico
presuntivo alguna de las siguientes hiptesis:
- Proceso infeccioso abdominal con criterios clnicos incipientes de sepsis.
- Debut de enfermedad inamatoria intestinal.
- Neoplasia de origen gastrointestinal (o heptico).
- Infeccin respiratoria asociada.
- Fracaso renal secundario a deplecin de volumen.
2.4 Qu exploraciones complementarias solicitaras?

En este caso se debera solicitar analtica de sangre con parmetros bioqumicos que
evalen la funcin hepatopancretica como las transaminasas (GOT, GPT), fosfatasa
alcalina (FAL), lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina total (BT); productos nitro-
genados para evaluar la funcin renal (urea, nitrgeno ureico BUN-); marcadores
de infeccin como la procalcitonina (PCT) y la protena C reactiva (PCR), y gasometra
arterial para valorar el equilibrio cido-base. Adems se debe solicitar hemograma
y estudio de hemostasia.
En cuanto a la realizacin de otras pruebas diagnsticas, se deben solicitar prue-
bas de imagen abdominal, electrocardiograma y radiografa de trax. En este caso,
se realiza una ecografa hepato-bilio-pancretica, que descarta colecistitis aguda, y
una tomografa axial computerizada (TAC) abdomino-plvica, que evidencia proceso
inamatorio o infeccioso en ciego y colon ascendente. Se observa hepato-espleno-
megalia que, si bien podra ser secundaria a su cuadro clnico de sepsis, no pue-
den descartarse otras posibilidades diagnsticas (enfermedad hematolgica sub-
yacente) y abundante lquido libre intraabdominal. La radiografa de trax mostr un
inltrado basal izquierdo y derrame pleural simtrico y el electrocardiograma era
normal taquicardia sinusal- para la edad de la paciente.

Bioqumico: creatinina: 1.21 mg/dL (0,6-1,3); urea: 56 mg/dL (15-45); BUNc: 26.1
mg/dL (7-20); calcio: 7.6 mg/dL (8,7-10,3); protenas totales: 5.0 g/dL (6,4-8,3); bi-
lirrubina total: 1.71 g/dL (0,20-1,20); GOT: 97 U/L (4-50); GPT: 32 U/L (5-40); GGT:
41 U/L (7-30); FAL: 153 U/L (42-141); LDH: 378 U/L (120-240); Na: 119 mM/L (135-
233
148); K: 4.6 mM/L (3,5-5,5); Cl: 92 mM/L (98-110); lactato: 3.36 mM/L (0,5-2,2); PCR:
68.10mg/L (<5); PCT: 12.04 ng/mL (<0,5 Procesos no infecciosos; >2 Sepsis)); BNP:
3253.3 pg/mL (<300).
Gasometra Venosa: pH 7.11 (7,35-7,45); pCO2 29 mmHg (32-45); pO2 26 mmHg (60-
65); HCO3: 9.2 mM/L (22-26)
Hemograma (Figura 1): hematies: 2.89 106/L (4-5,5); hemoglobina: 8.6 g/dL (13-17);
hematocrito: 24.0% (36-47); plaquetas: 10 103/L (140-450); leucocitos: 4.90 103/L
(4-11); linfocitos: 0,1 103/L (1-3,5)
Hemostasia: actividad de protrombina 23.6 % (41); tiempo de cefalina 30.1 seg (28-
38) INR: 2.70 (2-3); bringeno: 231.7 mg/dL (200-400).
Analizando los datos bioqumicos cabe destacar la acidosis lctica que presenta la
paciente, junto con la elevacin de los marcadores de infeccin PCR y PCT, sobre
todo destacando sta ltima. Tambin es importante la hipoproteinemia y la hipo-
calcemia, que se corrige y alcanza valores no patolgicos si ajustamos la calcemia
en funcin de las protenas con la frmula Ca/((PT/18.5)+0.6). Adems, la elevacin
del BNP (pptido natriurtico tipo B) reeja el mal estado hemodinmico que ya
se haba objetivado previamente en la exploracin fsica. En cuanto a los datos del
hemograma, hay que sealar la pancitopenia tan importante que sufre la pacien-
te, con importante disminucin del nmero de hemates, leucocitos (prcticamente
ausencia de linfocitos) y disminucin del nmero de plaquetas. Los parmetros de
coagulacin tambin se encuentran alterados de forma importante, alargndose los
tiempos de coagulacin.
Figura 1. se representa uno de los hemogramas de la paciente durante su ingreso, en
el que se conrma pancitopenia: leucopenia de 2.000/L (neutrolia, monocitopenia y
linfopenia); anemia microctica regenerativa (>2% reticulocitos); trombopenia severa con
volumen plaquetario medio elevado.
234
En la grca lobularidad-tamao (arriba izquierda) los neutrlos (en amarillo)

presentan escasa lobularidad (dcit de segmentacin por formas inmaduras en el
seno de proceso infeccioso) y se conrma linfopenia (poblacin azul) y monocitope-
nia (poblacin morada).
Ante estos resultados, se solicit dosicacin de factores de coagulacin (dcit se-
vero de factores de sntesis heptica), frotis de sangre perifrica urgente (neutrolia
conrmada con formas inmaduras, refuerzo de la granulacin e inclusiones vacuo-
lares con presencia de cuerpos extraos en citoplasma; linfopenia y trombopenia
graves) y una biopsia diferida de mdula sea. Las serologas de virus hepatotropos
fueron negativas, siendo positiva para el VIH.
En la puncin de medula sea destaca una parasitacin masiva tanto intra como
extramedular por Histoplasma capsulatum.

Parasitacin masiva por Histoplasma capsulatum en paciente con probable sn-
drome de inmunodeciencia adquirida no conocido, pancitopenia por inltracin y
consumo, insuciencia heptica secundaria a inltracin masiva por parasitosis,
gastroenteritis aguda, insuciencia renal de probable origen prerrenal con acido-
sis metablica secundaria a cuadro infeccioso.
2.7. Evolucin
Ante la inestabilidad hemodinmica inicial la paciente ingresa en la Unidad de Cui-
dados Intensivos para soporte con drogas vasoactivas, transfusin de hemoderiva-
dos e inicio precoz de antibioterapia emprica. Presenta mejora inicial del cuadro
desde el punto de vista hemodinmico tras el tratamiento previo, por lo que pasa a
planta para continuar con estudio etiolgico. Se procede a realizacin de aspirado/
biopsia de mdula sea (resultado en apartado previo) que conrma histolgica-
mente el diagnstico de presuncin clnico preliminar, ajustndose tratamiento con
Anfotericina B lipdica. La paciente presenta hemoptisis grave y fracaso heptico
progresivo, precisando nuevamente soporte con ventilacin mecnica, reinicio de
drogas vasoactivas, valoracin urgente por Servicio de Enfermedades Infecciosas y
nuevo reingreso en Unidad de Cuidados Intensivos, siendo la evolucin desfavorable
y falleciendo a los tres das del ingreso inicial.

La histoplasmosis tiene una amplia distribucin geogrca, predominando en Am-
rica Central, cuenca de los ros Paran y Paraguay, Argentina, Bolivia y Brasil (la
variedad duboisii es endmica de Africa Central). En Europa se han descrito pocos
casos autctonos.
La infeccin por Histoplasma capsulatum habitualmente se produce por va respira-
toria. Cuando los grmenes llegan al alvolo pulmonar son fagocitados por los ma-
crfagos. Se reproducen localmente, luego siguen la va linftica hacia los ganglios
hiliares y mediastinales y a travs del conducto torcico invaden el torrente sangu-
neo diseminndose en los distintos tejidos y rganos. Parasitan especialmente los
235
rganos del sistema mono-histiocitario (pulmn, hgado, bazo, ganglios linfticos,
estructuras linfticas del aparato digestivo).
Si el paciente est inmunodeprimido, la infeccin primaria no puede ser controlada
y evoluciona directamente a enfermedad, que puede adoptar diferentes grados de
gravedad. En pacientes con deterioro inmune moderado (edad avanzada, desnutri-
cin, diabetes, alcoholismo, tratamientos corticoideos, enfermedades malignas) se
observan formas diseminadas crnicas que se maniestan por sntomas generales,
lesiones cutneas ulceradas, o lcero-vegetantes en mucosas, hepatoesplenome-
galia, inltrados pulmonares e insuciencia suprarrenal.
El diagnstico se fundamenta en el hallazgo del hongo en muestras clnicas, estu-
dios micolgicos y pruebas inmunolgicas. El diagnstico micolgico se hace por
observacin del germen en el estudio directo y se conrma por identicacin del
hongo en cultivo a partir de muestras obtenidas de esputo, uido del lavado bron-
coalveolar, raspado de las lesiones cutneas, aspirado de mdula sea, biopsia de
hgado o ganglios, o sangre (segn la forma clnica y la accesibilidad de las lesio-
nes). Los anticuerpos detectados por estudios serolgicos se hacen evidentes en
las formas progresivas y 3 o 4 semanas despus de la infeccin. Pueden observarse
falsos negativos en enfermos inmunodeprimidos y tienen muy escasa sensibilidad
en pacientes con SIDA. Aunque en este caso el diagnstico mediante serologa pro-
bablemente no habra resultado positivo debido a la grave inmunodepresin de la
paciente, el diagnstico mediante observacin directa del parsito s se llev a cabo
en el examen directo del frotis de sangre perifrica (Figura 2).
Figura 2. frotis de sangre perifrica (aumento 100x tcnica MGG): hemates de
tendencia microctica en el fondo, junto a neutrlo con ncleo mal segmentado y con
acmulos cromatnicos; en su citoplasma se observa alteracin de la granulacin,
vacuolizacin txica e inclusiones corpusculares fagocitadas (Histoplasma capsulatum).
En el caso de pacientes con VIH la histoplasmosis se caracteriza por ser multisist-

mica, con elevada frecuencia de lesiones cutneomucosas y pulmonares, baja ren-
tabilidad de los mtodos inmunolgicos de diagnstico, frecuente aislamiento del
236
hongo de mdula sea y sangre y mala respuesta al tratamiento. El mecanismo

patognico puede ser tanto la reactivacin de una infeccin latente crnica como la
progresin a enfermedad de una infeccin recientemente adquirida. La grave inmu-
nodepresin de la paciente debida al VIH, su edad avanzada y la sintomatologa en su
primera consulta clnica explica la infeccin masiva que la condujo a la muerte.
En cuanto al tratamiento, es variable segn la forma clnica y las condiciones del
husped. En las formas diseminadas agudas est indicada anfotericina B hasta lo-
grar una dosis acumulativa de 40 mg/Kg, o itraconazol 400 mg/dia durante 12 meses
si la forma es menos grave.
4. Bibliografa
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237
CASO 37 MICROFILARIA EN LQUIDO
CEFALORRAQUDEO
Beln Colino Galin; Carmen Moyano Ayuso.
Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
1. Introduccin
La lariasis constituye un grupo de enfermedades parasitarias tropicales causadas
por la infeccin por larias (nematodos de las familias Filariidae y Dracunculidae),
que son transmitidos en forma de larva o microlaria a travs de un artrpodo.
La lariasis es endmica en regiones tropicales de Asia, frica y Amrica del Sur y
Central.
En el mundo hay ms de 1300 millones de personas de 81 pases en riesgo de sufrir
lariasis. En la actualidad hay ms de 120 millones de personas infectadas, de los
cuales aproximadamente un 65% vive en Asia Suroriental, el 30% en frica, y los
dems en otras zonas tropicales. Esto hace que las lariasis sean reconocidas como
una de las causas principales de discapacidad permanente en los pases endmicos.

Mujer de raza negra, de 57 aos de edad, que es trasladada a Guadalajara desde
su lugar de origen, un pueblo al sur de Guinea, por su hija, debido a su mal estado
general. Acude al hospital por presentar un cuadro confusional agudo, mutismo,
negativismo, desconexin con el medio, inmovilismo, sin respuesta a estmulos, bal-
buceando sonidos incongruentes. Posteriormente reere que ha tenido episodios
similares desde hace varios aos, que duraban horas o das, acompaados de in-
movilidad. La enferma reconoce llevar varios aos sin caminar, se queja de tener
muy mala visin y prurito cutneo generalizado. No sabe si ha podido presentar
sndrome febril.
No reere otros antecedentes personales.
En la exploracin fsica se observa que no responde a estmulos verbales aunque
est consciente, agudeza visual del ojo izquierdo prcticamente nula con sinequias
intraoculares, atroa muscular importante, reejos de estiramiento muscular hipo-
activos y simtricos. Se mantiene en bipedestacin slo con ayuda.
2.2. Qu pruebas complementarias solicitara?

Las pruebas complementarias necesarias en este caso son las encaminadas a los
estudios neurolgico y oftalmolgico. Es necesario un electroencefalograma, as
como tcnicas de imagen (TAC craneal, resonancia magntica cerebral) que descar-
ten alteraciones anatmicas. En este caso tanto el TAC craneal como la resonancia
238
magntica cerebral pusieron de maniesto una atroa cerebral crtico-subcortical.

El electroencefalograma mostr enlentecimiento de la actividad cerebral para la
edad de la paciente.
Las pruebas de laboratorio necesarias en un primer paso son hemograma, pruebas
bioqumicas de equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico, pruebas bioqumicas de
funcin renal y heptica, protena C reactiva, serologa lutica y de virus de hepatitis
B, C y HIV, estudio de lquido cefalorraqudeo (presin, celularidad, protenas totales,
albmina, glucosa, cultivo) para descartar patologa infecciosa crnica, carcinoma-
tosis menngea, sndromes paraneoplsicos y patologa neurodegenerativa. Esta
paciente present los siguientes hallazgos de inters: leucocitos 8,6 x 109 /L con un
11,3% de eosinlos (rango de referencia: 1-4 %); hemoglobina: 10,5 g/ dL; LDH 243
U/ L (100-190 U/L). Al da siguiente del ingreso el porcentaje de eosinlos es del
16,2 %, por lo que se le realiza un frotis sanguneo en donde se observan microla-
rias que son identicadas posteriormente por el Centro Nacional de Microbiologa
como Loa Loa.
Se le realiza un estudio parasitolgico de las heces, en las que elimina un verme
compatible con Ascaris lumbricoides.
Se le realiza una puncin lumbar y el estudio de LCR muestra un lquido claro, con 1
leucocito/mm3, glucosa 75 mg/100 mL, protenas 29 mg/100 mL, en el que se obser-
van microlarias mviles con vaina de unas 250 micras de longitud y en nmero de
3-4 por mm3 compatibles con las observadas en el frotis sanguneo.
En este caso es necesaria la valoracin oftalmolgica y su posible relacin con el
cuadro general.
La paciente se remiti al servicio de oftalmologa donde fue diagnosticada de onco-
cercosis a nivel del ojo izquierdo.

planteara?
Se trata de un cuadro neurolgico crnico en el que habra que descartar patologa
degenerativa, infecciones crnicas, procesos tumorales, patologa vascular, pseudo-
tumor cerebral, sndromes paraneoplsicos.
La deteccin de eosinolia en una persona que proceda o haya viajado a una regin
tropical hace pensar, en primer lugar, en causas infecciosas mientras que en una
persona que no lo haya hecho deben descartarse otro tipo de causas:
- Farmacolgicas.
- Alrgicas (principalmente reacciones de hipersensibilidad tipo I).
- Enfermedades inmunolgicas no alrgicas.
- Neoplasias.
- Alteraciones endocrinas y metablicas.
- Parsitos autctonos.
- Procesos de causa desconocido. Sndrome hipereosinoflico.
Dado el origen de la paciente, la presencia de eosinolia nos hace pensar en una
helmintiasis. De forma excepcional, puede deberse a algunas infecciones bacteria-
239
nas (p. ej. resolucin de una escarlatina o en formas crnicas de tuberculosis o le-
pra), enfermedades vricas (resolucin de una infeccin vrica o infeccin VIH), mico-
sis (especialmente la coccidiomicosis) o en algunas protozoosis concretas (Isospora
belli, Dientamoeba fragilis, Sarcocystis sp y Blastocystis hominis).
A la hora de realizar el diagnstico parasitolgico hay que tener en cuenta que:
- No todos los helmintos inducen el mismo grado de eosinofilia. Existen varios
grados de afectacin: ausencia de eosinofilia (p. ej. hidatidosis no compli-
cada); formas fluctuantes (asociadas a los movimientos del parsito en los
tejidos: Loa Loa, Dracunculus medinensis, Gnathostoma spinigerum); elevada
durante toda la infeccin (p. ej. Toxocara canis, Trichinella spiralis); limita-
da a un espacio parasitario (p. ej. fase larvaria de Ascaris Lumbricoides); de
intensidad variable atendiendo a las diferentes fases de parasitosis (p. ej.
esquistosomosis, estrongiloidosis o uncinariosis) o presente tras un proceso
intercurrente o durante el tratamiento (rotura de un quiste hidatdico, trata-
miento de una filariasis).
- Un mismo paciente puede presentar simultneamente varias parasitosis.
- Es importante considerar los aspectos geogrcos ya que determinadas parasi-
tosis tienen una distribucin localizada.
2.4. Informe del laboratorio.

Eosinilia de 16%. Microlaremia por Loa Loa. En LCR se observan microlarias
mviles con vaina, de unas 250 micras de longitud y en nmero de 3-4 por mm3
compatibles con Loa Loa. Ausencia de pleocitosis, parasitacin intestinal por Ascaris
lumbricoides

Loasis con afectacin del sistema nervioso central.

La lariasis es una enfermedad infecciosa de los tejidos linfticos y subcutneos
causada por nematodos o larias.
Aunque la loiasis suele cursar con muy poca sintomatologa clnica, puede producir
complicaciones graves renales, cardiacas o del sistema nervioso central, como en
este caso. La procedencia de la paciente (sur de Guinea Ecuatorial), obliga a inves-
tigar posibles parasitosis. La eosinolia, la presencia de microlarias en sangre pe-
rifrica y en lquido cefalorraqudeo, y el predominio del cuadro neurolgico crnico
dan el diagnstico en este caso. Es especialmente interesante por su infrecuencia la
observacin de microlarias en lquido cefalorraqudeo. Es importante determinar e
informar el nmero, la morfologa y tamao de los parsitos as como la presencia o
no de vaina, ya que puede orientar el diagnstico denitivo que se suele realizar por
mtodos moleculares.
Existen especies de larias que hospedan al hombre: Onchocerca volvulus, Wuche-
reria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori, Loa loa, Mansonella perstans, Mansonella
streptocerca y Mansonella ozzardi.
240
Para la diseminacin de las larias es necesaria la intermediacin de un vector (di-

ferentes especies de mosquitos) que pica al sujeto parasitado y absorbe la micro-
laria presente en sangre perifrica o en el tejido subcutneo.
El ciclo biolgico de todas las larias es muy similar, empezando cuando la larva
infectiva es transmitida a travs de la piel durante la picadura del vector. La larva
entonces migra hacia las reas especcas (segn la especie) del cuerpo del hospe-
dador, donde se desarrolla como adulto y vive durante aos. Si tanto hembras como
machos estn presentes, se aparean y producen embriones que dan lugar a micro-
larias las cuales alcanzan la sangre y los tejidos subcutneos donde pueden ser
aspiradas por la succin de sangre en la picadura del vector repitindose el ciclo.
Algunos autores han clasicado las larias en tres grupos en funcin del lugar don-
de se localizan las larvas adultas en el husped:
- Grupo cutneo: incluye L. loa, O. volvulus, M. perstans y M. streptocerca.
- Grupo linftico: W. bancrofti, B. malayi, B. timori.
- Grupo visceral: M. ozzardi
Las caractersticas diferenciales de la microlarias se recogen en la tabla 1.
Tabla 1. Caractersticas diferenciales de las microlarias.
Distribucin Tamao Localizacin parsito Ncleos del Extremo de
Vaina Periodicidad Vectores Clnica
geogrca Microl. Adulto Microl. cuerpo la cola
Mosquito:
frica Sin ncleos.
Wuchereria 200-300 Vasos y ganglios Gruesos y bien Culex
Asia Si Sangre Nocturna Extremo Fiebre
bancrofti m linfticos separados Anpheles
Amrica puntiagudo Adenitis
Aedes
Linfadenitis
Mosquito: Linfoedema
Gruesos y Dos ncleos muy
Asia 220 -250 Vasos y ganglios Anpheles Elefantiasis
Brugia malayi Si Sangre Nocturna tienden a espaciados
m linfticos Mansonia
superponerse Punta roma
Coquilletidia
Gruesos y Ncleos
250-300 Tabnidos:
Loa loa frica Si Tejido subcutneo Sangre Diurna tienden a presentes. Punta Edema de Calabar
m Chrysops
superponerse redondeada
Dermatitis.
frica Sin ncleos.
Onchocerca 250-300 Ndulos Gruesos y Simulidos: Prurito. Ndulo
Asia No Piel Aperidica Extremo
volvulus m subcutneos separados Simulium subcutneo.
Amrica puntiagudo.
Ceguera
Mansonella frica 150-200 Medianos Ncleos. Punta Moscas: Sntomas
No Tejido subcutneo Sangre Aperidica
perstans Amrica m superpuestos redondeada. Culiocoides inespeccos
Finos en Hipopigmenta-
Mansonella frica 180-240 Ncleos. Moscas:
No Tejido subcutneo Piel Aperidica su mayora cin de la piel.
streptocerca m Punta curva. Culiocoides
separados Prurito
Finos en Sin ncleos. Moscas:
Mansonella 150-200 Cavidades Sntomas
Amrica No Sangre Aperidica su mayora Extremos Culicoides.
ozzardi m serosas inespeccos
separados. puntiagudos. Simulidos:
Para visualizar la morfologa lo ms habitual es teir preparaciones de la muestra,

tanto si es sangre perifrica como biopsia de piel.
Algunas personas no presentan microlaremia, por lo que el diagnstico puede ser
difcil. En el caso de W. bancrofti se puede medir la cantidad de antgenos circulantes
as como detectar en sangre el DNA por PCR (reaccin en cadena de polimerasa).
El tratamiento de la lariasis no es una cuestin fcil. El dao orgnico comienza
desde los primeros estadios de la infeccin y para aquellos individuos que viven en
reas endmicas la re-infeccin es un gran problema.
241
El mtodo ms efectivo para reducir la lariasis es prevenir la transmisin del parsito
controlando el vector y reduciendo los niveles de microlarias en la poblacin humana.
Los frmacos disponibles para el control o tratamiento de la lariasis son: dietilcar-
bamazina, ivermectina y albendazol.
La dietilcarbamazina se utiliza tanto para el tratamiento de las lariasis linfticas
como de la eosinolia pulmonar tropical y de la loasis. Es efectivo contra las micro-
larias y las formas adultas en una dosis nica de 6 mg/kg peso.
La ivermectina se usa para el tratamiento de la oncocercosis, loiasis y lariasis lin-
ftica. Disminuye rpidamente los niveles de microlarias en sangre con una sola
dosis de 150-400 g/kg de peso. Para el tratamiento de las lariasis linfticas se
utiliza en combinacin con albendazol.
El albendazol es un antihelmntico de amplio espectro que mata las larias adultas.
Aunque puede tener cierto efecto sobre las microlarias cundo se utiliza junto con
la ivermectina, ltimos estudios han visto que no hay suciente evidencia para con-
cluir que el albendazol en combinacin con la dietilcarbamazina o con la ivermectina
sea ms efectivo que cada uno de ellos por separado para el control de la lariasis.
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242
CASO 38 INFECCIN MIXTA DE

HERIDA EN PIE DIABTICO Y
OSTEOMIELITIS CON
PARTICIPACIN DE
ARCANOBACTERIUM HAE-
MOLITYCUM: UN MICROOR-
GANISMO EMERGENTE
Antonio Fernndez Surez (1); Daniel Fatela Cantillo (1; Jos Miguel Aguilar Bentez (2).
(1) Hospital Alto Guadalquivir. Andjar (Jan). (2) Hospital Alta Resolucin Alcal la Real.
Alcal la Real (Jan).
1.- Introduccin.
El trmino pie diabtico es utilizado para referirse a una gran variedad de pato-
logas que pueden afectar a los pies de pacientes con diabetes. Los problemas en
los pies diabticos se han incrementado de forma considerable en los ltimos aos,
siendo la causa ms comn del ingreso hospitalario de pacientes diabticos en los
pases occidentales.
La ulceracin en los pies es bastante frecuente, afectando hasta al 25% de los pa-
cientes diabticos a lo largo de su vida (15 veces ms riesgo que la poblacin no
diabtica); adems, la presencia previa de diabetes y lceras es la causa ms comn
de amputaciones no traumticas de extremidades inferiores en los pases desarro-
llados (en ms del 85% de los casos).
El mayor factor predisponente a la creacin de lceras en los pies es la neuropata
diabtica perifrica, que afecta al 50% de los pacientes con diabetes. La prdida
de sensibilidad en los pies, junto con la utilizacin de unos zapatos demasiado
pequeos puede provocar la aparicin de una herida (adems de la presencia de
enfermedad vascular perifrica, enfermedad renal o deformidades en los pies). En
los ltimos aos, la neuroisquemia y las lceras isqumicas se han incrementado
como agente causal, debido a que las lceras en el pie por neuropatas son ms
fciles de prevenir.
Entre las bacterias que colonizan e infectan lceras y heridas destacan por su impor-
tancia clnica Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp.,
Corynebacterium spp. y diversos bacilos gram negativos. Entre ellos, Pseudomonas
aeruginosa ocupa un lugar bien denido en las infecciones en los pies de enfermos
diabticos. Entre las bacterias anaerobias destacan Peptococcus spp. y Bacteroides
243
spp. Normalmente estas infecciones suelen ser mixtas; as, el 30-60% de las osteo-
mielitis son infecciones polimicrobianas, en las que a menudo participan microor-
ganismos anaerobios.
El pronstico de las osteomielitis crnicas es peor que el de las agudas, siendo la po-
sibilidad de recidiva de un 20-40%. En las infecciones en el pie diabtico isqumico,
el grado de microangiopata determina el pronstico. En estos casos, un diagnstico
y un tratamiento adecuado, aunque no consigan salvar la extremidad, pueden redu-
cir considerablemente la extensin del territorio que se ha de amputar.

2.1 Anamnesis.
Mujer de 50 aos de edad. Antecedentes personales: linfoma intestinal de Burkitt (no Hodg-
king) en remisin (en tratamiento hasta 2002). Diabetes mellitus. Operada de apendicitis y
trompa de Falopio. Hipercolesterolemia. No hipertensin arterial. Alergias medicamento-
sas no conocidas. Nueve meses antes fue remitida a ciruga por un cuadro de lceras en el
taln producidas por el calzado. Seis meses antes del episodio todava presentaba lceras
indoloras por neuropata en taln y cara dorsal del segundo dedo del pie derecho, pro-
ducidas a raz de roce con el calzado. Se trat con amoxicilina/cido clavulnico 875/125
mg. Cuatro meses antes, presentaba una nica lcera con una gran cavidad que expone
la tuberosidad de calcneo con posible osteomielitis. En la radiografa (Rx) no se aprecia-
ron imgenes claras. Secrecin seropurulenta maloliente. Cultivos positivos en exudado
de herida (Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli). Curas diarias (retiro de secuestro
seo). Tratamiento: trimetoprima-sulfametoxazol 800 mg cada 12 horas, imipenem 500
mg intramuscular cada 8 horas. Un mes antes del episodio se le retiraron varios secues-
tros mediante curas. El cultivo presentaba ora mixta con anaerobios. En la Rx se observ
secuestro de tuberosidad posterior del calcneo que prcticamente haba desaparecido.
Tratamiento: curas/48h, siguiendo con trimetoprima-sulfametoxazol y metronidazol 500
mg va oral cada 8 horas. Dos semanas antes, la paciente ingres en hospital de referencia
(cultivo positivo en exudado de herida con aislamientos de Pseudomonas aeruginosa y En-
terococcus faecalis) para tratamiento antibitico intravenoso; la paciente mejor, pero a los
pocos das la herida volva a presentar supuracin, aumento de la temperatura y cambios
en la coloracin. Se prescribi un plan de curas cada 48h.
Enfermedad actual:
La paciente acudi al Servicio de Urgencias del Hospital de Andjar para valoracin
de una lcera de origen neuroptico en calcneo derecho. Sin ebre. En los das
previos, haba estado ingresada en el Servicio de Ciruga Plstica del hospital de re-
ferencia, por sobreinfeccin de lcera en calcneo y abscesos maleolares en tobillo
derecho (dada de alta haca 9 das).
2.2 Exploracin fsica.

Presentaba una lcera de gran tamao en calcneo derecho no maloliente sin exu-
dado, con fondo discretamente esfacelado. Sin edema ni eritema, ni aumento de
temperatura local. Tras ser valorada por el cirujano de guardia se propuso ingreso
en ciruga para drenaje quirrgico.
244

planteara?
Por los datos aportados se puede suponer que la paciente podra estar sufriendo
una infeccin sea con recidivas. La osteomielitis hematgena predomina en nios
y suele ser monomicrobiana, por lo que se puede descartar. La osteomielitis crnica
suele producirse por contigidad desde un foco infeccioso adyacente. La localizacin
en el pie permite excluir osteomielitis esternoclavicular, esternal, sacra o vertebral.
Entre los procesos no infecciosos (muy improbable en este caso), con los cuales se
podra establecer un diagnstico diferencial de osteomielitis, se encuentran las me-
tstasis a hueso de diferentes tumores.
2.4 Qu exploraciones complementarias planteara?

Rx del pie. El diagnstico radiolgico de una osteomielitis aguda plantea dicultades al
principio de la infeccin ya que no suelen aparecen signos radiolgicos concluyentes.
Los datos clnicos son muy importantes: dolor o inamacin localizada en el hueso,
asociado a ebre, y presencia de una lcera.
Algunos reactantes de fase aguda como la protena C reactiva (PCR) o la velocidad de
sedimentacin globular (VSG) pueden aparecer elevados; tambin puede aparecer
leucocitosis en sangre perifrica.
Debe drenarse adecuadamente la infeccin y proceder a la toma de muestras para
cultivo mediante la aspiracin de exudados o biopsias.
2.5 Informe del laboratorio.

En el exudado de herida se aisl un bacilo gram negativo, identicado como Pseudo-
monas aeruginosa mediante panel Combo/CIM MicroScan para gram negativos (Sie-
mens, Alemania), ledo en el sistema autoSCAN (Siemens, Alemania). El antibiogra-
ma demostr sensibilidad a amicacina, ceftazidima, gentamicina, imipenem,
meropenem, piperacilina, piperacilina/tazobactam y tobramicina, siendo re-
sistente a aztreonam, cefotaxima, ciprooxacino, cefepima y ticarcilina.
Tambin se encontr, en igual cantidad, un bacilo gram positivo, anaerobio facultativo, ca-
talasa negativo, oxidasa negativo, que presentaba beta hemlisis en placa de agar sangre.
El microorganismo fue identicado como Arcanobacterium haemolyticum utilizando un API
Coryne (bioMrieux, Francia). Este microorganismo presenta un test de CAMP invertido
positivo (la hemlisis se observa fuera de la punta de echa) debido a que la fosfolipasa D
de A. haemolyticum inhibe la lisina producida por Staphylococcus aureus. El antibiograma
demostr sensibilidad a amoxicilina/cido clavulnico, cefalotina, penicilina, tetraciclina,
eritromicina, gentamicina, rifampicina, y vancomicina, siendo resistente a ciprooxacino.
La Rx del pie mostr imgenes sugerentes de osteomielitis: cavidades intra-seas
(abscesos) y segmentos seos aislados (secuestros).

lcera en calcneo derecho con osteomielitis y secuestros, infectada por P.
aeruginosa y A. haemolyticum.
245
2.7 Evolucin.
Se inform a la paciente de la complejidad de la lesin y la posibilidad de amputacin
si la infeccin no mejorase. La osteomielitis evolucion mal. Cada vez que la pa-
ciente nalizaba el tratamiento antibitico se presentaba un nuevo cuadro febril con
drenado de la lcera de aspecto purulento, que remita con un nuevo tratamiento an-
tibitico. Los cultivos tambin fueron negativos tras el tratamiento. Tras recomendar
nuevamente la amputacin, la paciente preri recabar una segunda opinin. La
paciente acudi al hospital de referencia, en donde se le realiz dos semanas ms
tarde una amputacin parcial del pie.
Tabla 1. Diferentes microorganismos aislados y resistencias encontradas
durante la historia clnica del pie diabtico de la paciente.
Muestra microbiolgica
Fecha Resistencias a antimicrobianos
Aislamientos
Exudado herida
Cultivo positivo
30/06/2009
Pseudomonas aeruginosa ATM, CTX, CIP, FEP, TIC
Arcanobacterium haemolitycum CIP
Exudado herida
Cultivo positivo
09/06/2009 Pseudomonas aeruginosa ATM, AMC, CEF, CTX, CXM, FEP, FOX, CIP, FOF
Enterococcus faecalis AMK, GEN, TOB, ERY,CLI, FOF, LVX, RIF, SXT
Exudado herida
Cultivo positivo
Flora mixta aerobia
08/05/2009
(Enterobacterias, Streptococcus spp.)
Flora mixta anaerobia
(Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)
Exudado herida
07/02/2009 Cultivo positivo
AMP, AMC, CEF, FOX, CFZ, CXM, CIP, GEN,
Escherichia coli
TOB, PIP, TIC
Hemocultivos (2 tomas)
30/01/2009
Cultivo negativo
Exudado herida
Cultivo positivo
27/01/2009 Pseudomonas aeruginosa CTX, CIP
AMP, AMC, CEF, FOX, CFZ, CXM, CIP, GEN,
Escherichia coli
TOB
Exudado herida
Cultivo positivo
Flora mixta aerobia
21/01/2009 (Enterobacterias, Staphylococcus aureus no meticilin resistente.)
Flora mixta anaerobia
(Peptostreptococcus spp.)
Abreviaturas de antibiticos: Amicacina, AMK; amoxicilina/cido clavulnico, AMC; ampicilina, AMP; az-
treonam, ATM; cefazolina, CFZ; cefepima, FEP; cefotaxima, CTX; cefoxitina, FOX; cefuroxima, CXM; cefalo-
tina, CEF; ciprooxacino, CIP; clindamicina, CLI; eritromicina, ERY; fosfomicina, FOF; gentamicina, GEN;
levooxacino, LVX; piperacilina, PIP; rifampicina, RIF; ticarcilina, TIC; trimetoprima-sulfametoxazol, SXT;
tobramicina, TOB.
246
Las infecciones seas crnicas pueden persistir durante semanas o meses antes
de que se establezca el diagnstico. Uno de los principales inconvenientes en las
infecciones del hueso es que en su interior se generan secuestros de tejido necrti-
co. La osteomielitis tanto aguda como crnica es un grave problema por la elevada
dicultad para eliminar las bacterias en la zona de secuestro; en las infecciones
agudas tratadas, las bacterias pueden sobrevivir en estado de latencia y causar
infecciones recurrentes mucho tiempo despus, como probablemente ha sido en el
caso de la P. aeruginosa encontrada (Tabla 1).
3.- Discusin: revisin del estado actual del tema.

Arcanobacterium haemolyticum (antiguamente llamado Corynebacterium haemolyti-
cum) puede encontrarse en la piel y faringe de personas sanas. La mayor reserva de
este microorganismo se encuentra en el hombre. Su presencia en la clnica aparece
principalmente asociada a faringitis aguda (habindose observado una mayor inci-
dencia en individuos de entre 15 y 18 aos), as como en infecciones de heridas y te-
jidos blandos. Tambin se ha descrito (con mucha menor frecuencia) como causa de
una enfermedad invasiva sistmica, a menudo en combinacin con otros patgenos,
con una especial predileccin por el sexo masculino, presentando dos tipos prefe-
renciales de patrn: hombres jvenes sin factores de riesgo y hombres mayores con
una enfermedad subyacente.
Pacientes jvenes, inmunocompetentes y sin ninguna enfermedad de base pueden
sufrir septicemia por Arcanobacterium haemolyticum. Fernndez-Surez y cols. des-
cribieron el primer caso de sndrome de Lemierre y progresin a septicemia grave
causada nicamente por A. haemolyticum en un paciente joven sin ninguna enfer-
medad previa. Tambin se han descrito otros casos de bacteriemia en pacientes
inmunocompetentes, y en pacientes diabticos, que muestran un mayor riesgo de
infeccin por este bacilo. Estos resultados estn de acuerdo con los recogidos por
otros autores. Los pacientes diabticos con un pobre control de la glucemia o que
presentan episodios de cetoacidosis, presentan un nmero mayor y ms severo de
infecciones si se comparan con la poblacin no diabtica. El principal defecto en las
defensas de estos pacientes es su reducido nmero de neutrlos, especialmente
en presencia de acidosis.
P. aeruginosa ha sido el microorganismo ms recalcitrante encontrado en las mues-
tras microbiolgicas de este caso, y probablemente el causante de gran parte de
la patologa. No obstante, A. haemolyticum predomina en aislamientos de tejidos
blandos en pacientes diabticos. Diversos autores han descrito con frecuencia la
presencia de coinfecciones por P. aeruginosa y A. haemolyticum en lceras diab-
ticas. Tambin es frecuente encontrar en pacientes diabticos coinfeccin de A.
haemolyticum con estreptococos del grupo B y G, S. aureus y algunos microorga-
nismos anaerobios.
Se han descrito dos diferentes biotipos que permiten la clasicacin de Arcanobac-
terium haemolyticum: el biotipo liso y el rugoso. El microorganismo aislado en nues-
tro caso fue un biotipo liso, debido a la apariencia morfolgica de las colonias, la
presencia de -hemlisis, y presentar un resultado positivo para la fermentacin de
sacarosa y trehalosa. El tipo liso predomina en infecciones de herida, mientras que
247
el tipo rugoso es aislado casi de forma exclusiva en muestras del tracto respiratorio.
Adems, y de acuerdo con otros estudios ms recientes, este biotipo es el ms fre-
cuentemente asociado con aislamientos en lceras de pie diabtico.
La experiencia clnica en el tratamiento de infecciones por Arcanobacterium haemo-
lyticum es limitada. Aunque se trata de un microorganismo que con frecuencia se
muestra sensible a la mayora de antibiticos, se han descrito cepas resistentes a
penicilina, vancomicina, tetraciclina, macrlidos y uoroquinolonas. Estos resulta-
dos concuerdan con lo descrito en este caso clnico, en el que presenta una resis-
tencia al ciprooxacino. Por otra parte, tambin es probable que el acceso de los
diferentes antibiticos al secuestro seo no fuese lo sucientemente intenso, y no se
pudiese alcanzar una ptima concentracin de los mismos para lograr la erradica-
cin de los patgenos existentes. En este sentido es importante destacar que en los
casos de infeccin severa, el desbridamiento quirrgico de los tejidos necrticos y de
huesos o fragmentos de huesos comprometidos es fundamental para la adecuada
cicatrizacin. Muchos pacientes que presentan grados de pi diabtico sin criterios
de amputacin, suelen evolucionar a grados ms severos de la enfermedad; un des-
bridamiento agresivo y precoz evitara la amputacin en ms del 70% de los casos.
En general, una conducta pasiva con empleo de antibacterianos sistmicos y aseos
superciales tiene una mayor tasa de fracasos. Esto, por supuesto, incrementa el
gasto sanitario, y lo que es ms importante la morbilidad y la mortalidad. Adems,
una amputacin es un episodio crtico en la vida de cualquier paciente. Por este mo-
tivo, pueden producirse lgicas resistencias por parte del mismo que retrasan este
procedimiento. Una correcta informacin por parte de los facultativos es esencial
para reconducir este proceso de una forma adecuada.
Como se ha puesto de maniesto por los diferentes datos y referencias anteriores,
debemos considerar que las infecciones por Arcanobacterium haemolyticum no tra-
tadas adecuadamente pueden progresar y dar lugar a complicaciones graves. Los
aislamientos de este microorganismo en tejidos blandos predominan en pacien-
tes con diabetes, pudiendo derivar en bacteriemias con origen en este tipo de foco
(mucho menos frecuentes). Este microorganismo debe ser considerado como un
potencial patgeno tanto en pacientes con enfermedad de base (como la diabetes)
como en pacientes inmunocompetentes. No obstante, es difcil determinar el papel
que A. haemolyticum juega en el desarrollo de la patologa en infecciones de tejidos
blandos, teniendo en cuenta que suele aislarse frecuentemente junto con otros pa-
tgenos acompaantes.
4. Bibliografa.
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249
CASO 39 MENINGITIS
MENINGOCOCICA
Myrna Hilda Condori Arenas; Laura Molina Esteban.
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.
1. Introduccin
La sospecha de meningitis bacteriana es una emergencia mdica, el retraso en el
inicio de tratamiento adecuado tiene efectos deletreos en el paciente, cuyo estado
se deteriora rpidamente.
El miedo que genera la meningitis meningoccica se explica porque la Neisseria me-
ningitidis tiende a afectar a poblacin joven, con previo buen estado de salud, y puede
progresar en horas hacia un desenlace fatal.
El diagnstico inicial de la meningitis meningoccica puede establecerse a partir
de la exploracin fsica, seguida de una puncin lumbar que muestra un lquido ce-
falorraqudeo (LCR) purulento. A veces se puede observar la bacteria en el examen
microscpico del LCR. La tincin Gram presenta una sensibilidad del 60% al 90%
(relacionado con una concentracin bateriana >105 UFC / mL).
La terapia antibitica no debe ser postergada, por lo que el diagnstico debe ser r-
pido y oportuno para establecer la causa especca. Incluso con el diagnstico tem-
prano y tratamiento adecuado, un 5 a 10% de los pacientes fallece en las primeras
24 a 48 horas tras la aparicin de los sntomas; por otro lado, puede dejar secuelas
neurolgicas a largo plazo.
El diagnstico es respaldado o conrmado por el cultivo positivo de la sangre o del
LCR, las pruebas de aglutinacin o la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La
identicacin de los serogrupos es importante para denir las medidas de control.
2. Exposicion del caso

Lactante de 11 meses, con ebre de 38.5 C de 24 horas de evolucin, asociada a
cuadro respiratorio de vas altas (tos y vmitos con ema). No presenta antecedentes
patolgicos de inters, desarrollo psicomotor normal, vacunaciones completas.
Exploracin fsica: temperatura 38.5 C; TA= 98 / 39; frecuencia cardiaca=119 latidos
por minuto; SatO2 95%. Peso: 10.470 kg
Mal estado general, hidratada, perfundida, muy irritable, responde a estmulos tcti-
les, no tiraje ni retraccin supraesternal. Murmullo vesicular normal, abdomen nor-
mal, no exantemas ni petequias, amgdalas hipermicas, otoscopia normal. Neuro-
lgico: reactiva, no alteraciones motoras ni de pares craneales, no rigidez de nuca.
250
Pruebas complementarias iniciales:

Gasometra capilar: pH 7.4, pCO2: 29.2, HCO3: 17.4, EB -6, Na 140.6, K 3.93.
PCR: 24.7, glucosa 146 mg/dL, urea 34 mg/dL, creatinina 0.20 mg/dL, sodio 138
mEq/L, potasio 4.0 mEq/L, cloro 107 mEq/L.
Hemograma: leucocitos 29.6 103/L, (N 82.1 %, L 12.0 %, M 5.9 %, neutrolia con
moderada desviacin izquierda, 10% de cayados), hemates 4.37 106/L, hemoglo-
bina 11.1 g/dL, hematocrito 33.3 %, VCM 76.3 fL, recuento de plaquetas 403 103/L,
dmero D 690 ng/mL. RX trax: normal. Sistemtico orina: pH 7, 5 a 7 leucocitos/
campo, proteinuria +/+++, bacteriuria, glucosa+/+++, resto sin alteraciones.
Urocultivo: Ms de 100.000 UFC/mL de Escherichia coli sensible a cefalosporinas,
gentamicina, amoxi-clavulnico. Resistente a amoxicilina y a Cotrimoxazol.
Diagnstico en Urgencias: sospecha de pielonefritis, hiperglucemia en el contexto de
proceso infeccioso. Inicia tratamiento con sueroterapia y gentamicina intravenosa.
Llama la atencin la importante irritabilidad y el sedimento urinario poco alterado.
Ante una posible bacteriemia se decide hospitalizarla, repetir analtica y revalorar.
Tras su ingreso presenta rpido y progresivo deterioro neurolgico; de irritable se
torna somnolienta y poco reactiva, motivo por el que se le realiza puncin lumbar.
2.2. A la vista de la historia clinica, qu diagnostico diferencial
plantearia?
Debido a los signos de deterioro mental, cabe sospechar un sndrome menngeo
agudo. El diagnstico diferencial debera descartar encefalopatas prevalentes para
su edad como meningoencefalitis bacteriana, viral, con menor probabilidad micti-
ca, septicemia, toxoplasmosis, intoxicaciones, frmacos o vacunacin y septicemia.
2.3. Que exploraciones complementarias solicitaria?
Puncin lumbar para estudio de lquido cefaloraqudeo (LCR). En el caso que pre-
sentamos fue realizada despus de iniciar antibioticoterapa para gram negativos.
Resultados del LCR: aspecto macroscpico turbio; recuento celular: 5.000 leuco-
citos/mm3 con acmulos leucocitarios; polimorfonucleares 90 %, mononucelares
10%, 750 hemates/mm3.
Anlisis bioqumico del LCR: glucosa 18 mg/dL, protenas totales 75 mg/dL, lactato
3.8 mmol/L
Tincin GRAM de LCR: se observan abundantes leucocitos polimorfonucleares y co-
cobacilos gram negativos en parejas intra y extracelulares. (Figuras: 1,2).
Adems solicitara hemocultivos, tomograa cerebral, resonancia magntica.
el diagnstico?
PCR, seroprupo para seguimiento por el laboratorio de la ecacia del tratamiento
y evolucin.
251
Figura 1: Gram de LCR en la que se Figura 2: LCR: Gran cantidad de
observa al microorganismo intracelular diplococos Gram negativos intracelulares.
(Ver a color pag: 483). (Ver a color pag: 483).

Neisseria Meningitidis Serogrupo B en cultivo de LCR. Hemocultivos positivos.
Los resultados y la evolucin conrman: meningitis meningoccica con bacteriemia.
2.7. Evolucin
Mejora signicativa a las 48 horas de instaurado nuevo tratamiento antibitico en
base a los resultados de laboratorio: Cefotaxima 300mg/da. La paciente se torna
activa, desaparece la irritabilidad, hemodinmicamente estable.
3. Discusion del tema

La enfermedad meningoccica fue por primera vez descrita en 1805 despus de
una epidemia en Ginebra (Suiza). En 1882 fue descubierta la Neisseria meningitidis
(NM) como patgeno responsable; en 1909 se identicaron distintos serogrupos. Ac-
tualmente se conocen 12 serogrupos de NM, cinco de los cuales (A, B, C, W135 y X)
presentan potencial epidmico.
La bacteria se transmite de persona a persona a travs de gotas de las secreciones
respiratorias y su periodo de incubacin oscila entre 2 y 10 das. Los sntomas ms
frecuentes son rigidez de nuca y, como en el caso clnico que presentamos, ebre,
confusin, cefalea y vmitos.
Las complicaciones neurolgicas incluyen: deterioro en el estado mental, edema
cerebral e incremento de la presin intracraneal, convulsiones, dcits focales (per-
dida de audicin, hemiparesia, cuadriparesia ), alteracin en el comportamiento,
empiema, hidrocefalia. Otras complicaciones: shock , miocarditis, retardo mental.
Diagnstico:
LA OMS establece como criterios de diagnstico de laboratorio la deteccin de antgeno
polisacrido en el LCR (sensibilidad 30-70%), o cultivo de LCR positivo (sensibilidad 80%).
252
La realizacin de una puncin lumbar para estudio por tincin de Gram del LCR,
permite observar la NM en el examen microscpico (sensibilidad 60-90%), como en
el caso que presentamos, en el que identicado el germen se cambi el antibitico
resultando en una buena evolucin del caso.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) con una sensibilidad y especicidad
cercana al 90%, la caracterizacin del serogrupo de NM es til para el control y
seguimiento. Tambin se debe intentar aislar NM en hemocultivos (sensibilidad 50-
60%) y otros lquidos estriles (sensibilidad 30-40%),
El tratamiento es antibioterapia apropiada contra NM: Cefalosporinas de tercera ge-
neracin (Ceftriaxona, Cefotaxima), si no existe resistencia (22.2%), o, en los pacien-
tes alrgicos a betalactmicos, Cloranfenicol.
En Espaa aproximadamente el 50% de meningococos tienen resistencia a penicili-
nas, por lo cual no se utiliza en tratamiento emprico.
Los contactos tambin deben recibir prolaxis antibitica en los primeros das del
contagio, durante no ms de 15 das (Tabla 1).
Tabla 1: Prolaxis antibitica.
Medicamento Edad Dosis Duracin

Rifampicina nios < 1 mes 5 mg/Kg cada 12h. 2 das
Rifampicina nios > 1 mes 10 mg/Kg cada 12h 2 das
Rifampicina Adultos 600 mg cada 12h. 2 das
Ciprooxacino Adultos 500 mg 1 dosis
Ceftriaxona Nios < 15 aos 125 mg 1 dosis I/M
Ceftriaxona Adultos 250 mg 1 dosis I/M
Epidemiologa:
La incidencia mundial es de 2-5 casos x 100.000 habitantes/ao; se distribuye en la
poblacin segn grupo etario: es mxima en lactantes (>3 meses) y adolescentes,
como presentamos en nuestro caso.
En Estados Unidos la incidencia es de aproximadamente 1 caso por 100.000 habitan-
tes. El ndice de mortalidad es del 12% y es la segunda causa ms comn de menin-
gitis bacteriana adquirida en la comunidad. Un brote se caracteriza por la ocurrencia
de 3 o ms casos en un periodo de 3 meses o un episodio en al menos 10 casos por
100,000 habitantes.
La mayor frecuencia de la enfermedad se registra en el frica subsahariana, en el
llamado cinturn de la meningitis, que va desde Senegal al oeste hasta Etiopa
al este. En el ao 2002 una cepa rara causante de un brote en Burkina Faso infect
a ms de 14000 personas y mat a 1743. En la temporada epidmica de 2009, 14
pases africanos que reforzaron la vigilancia noticaron 78416 casos sospechosos,
4053 de ellos mortales, que es la cifra ms elevada desde la epidemia de 1996. Del
253
1 de enero al 6 de marzo de 2011, el Ministerio de Salud del Chad ha noticado 923
casos sospechosos de enfermedad meningoccica, 57 de ellos mortales (tasa de
letalidad del 6.2%).
En Espaa, los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica muestran que
la incidencia de enfermedad meningoccica por serogrupo C, en la ltima tempora-
da, sigue la tendencia decreciente tras la introduccin de la vacuna y se mantiene el
predominio del serogrupo B (Figura 3).
Los casos debidos a serogrupo C han descendido un 71% y suponen la inciden-
cia ms baja registrada, con una tasa de 0,28 por 100.000 habitantes. Por lo que
respecta a la letalidad, es del 23%. En los menores de 20 aos la letalidad es del
14% pero aumenta en los grupos de 25 a 44 y 45 a 64 aos, que es de 31% y 40%
respectivamente.
Figura 3: Datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica: La incidencia de NM
serogrupo C, presenta tendencia decreciente tras la introduccin de la vacuna.
Prevencin:
Las vacunas a base de polisacridos pueden ser bivalentes (grupos A y C), trivalentes
(grupos A, C y W) o tetravalentes (grupos A, C, Y y W135). No se pueden desarrollar
vacunas contra el grupo B a base de polisacridos por el mimetismo antignico con
el tejido nervioso humano. Por consiguiente, las vacunas contra el meningococo del
grupo B desarrolladas en Cuba, Noruega y los Pases Bajos son a base de protenas
de la membrana externa. Respecto a su efectividad clnica, aunque es moderada
en los menores de 4 aos (28-47%), en las edades mayores es buena (el 74% en los
mayores de 4 aos, el 83-94% en los de 10-14 aos).
En los Estados Unidos de Amrica y Canad la vacuna conjugada tetravalente (gru-
pos A, C, Y y W135) se administra a nios y adultos. Las vacunas conjugadas son
ms inmungenas que las vacunas a base de polisacridos y proporcionan una in-
munidad ms prolongada. La reciente autorizacin de la vacuna antimeningoccica
254
conjugada para el grupo A MenAfriVac ha permitido emprender con xito campaas

piloto en Burkina Faso, Mal y Nger; la cobertura super el 90%.
Se ha demostrado que todas estas vacunas son seguras y ecaces, y producen efec-
tos colaterales leves e infrecuentes. Las vacunas pueden no proporcionar proteccin
hasta 10 a 14 das despus de su administracin (niveles protectores de anticuerpos
bactericidas en 97% de los vacunados).
Vacunas meningoccicas en Espaa: Vacuna conjugada de polisacrido capsular C
(anteriormente usada) y Vacuna de polisacrido capsular A + C (de uso actual en el
calendario vacunal); su ecacia es buena (no total) en nios mayores de 2 aos. En
nios de 3 meses a 2 aos es de dudosa ecacia y no est indicada en menores de
2 meses, como recordamos en el caso que presentamos: el paciente tiene 11 meses
de edad y puede que no haya alcanzado niveles de anticuerpos adecuados, ya que
el serotipo A en nios de 3 meses produce anticuerpos pero no comparables con el
nivel que se alcanza a los 5 aos. El serotipo C es poco efectivo antes de los 2 aos.
Inmunizacin primaria en nios: dosis de 0,5 mL cada una, administradas a los 3 y 4
meses. Dosis de refuerzo a los 15 meses.
En conclusin, ante la sospecha de un sndrome menngeo agudo el tratamiento es
iniciar antibitico precozmente por va intravenosa; es apropiado realizar una puncin
lumbar para el anlisis del LCR, pero en ningn caso su realizacin puede postergar
la antibioticoterapia. Esta prctica modica la evolucin y el pronstico de la enferme-
dad, as como la vacunacin antimeningoccica, que ha demostrado la disminuicin de
la incidencia de casos, lo cual hace relevante enfatizar tambin su importancia.
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htpp://www.who.int/mediacentre/. Consulta: 22 .02.2011
Meningitis meningoccica. Disponible en: htpp://www.who.int/mediacentre. Disponible
en: Meningitis meningoccica Nota descriptiva N141 Febrero de 2010
Riedo FX, Plikaytis BD, Broome CV. Epidemiology and prevention of Meningococcal
disease. Pediatr Infect Dis J 1995; 14(8): 643-57
255
CASO 40 MONITORIZACIN DEL
TRATAMIENTO DE UN
PROCESO SPTICO MEDIAN-
TE LA DETERMINACIN DE
ENDOTOXINA EN SANGRE
Carlos Castillo Prez; Enrique Gmez Gaviro; Francisco J. Illana Cmara;
Maria D. Ortega de Heredia.
Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
1. Introduccin
El SIRS (del Ingls Systemic Inammatory Response Sindrome) es una situacin clnica
de respuesta inamatoria general del organismo a una agresin, ya sea por infeccin,
traumatismo, acto quirrgico u otra etiologa. La sepsis SIRS secundario a una in-
feccin es una causa relevante de morbimortalidad en urgencias hospitalarias y ms
concretamente en la unidad de medicina intensiva. Por ello, se han desarrollado ml-
tiples estudios de investigacin, encaminados a identicar y monitorizar precozmente
la aparicin de este cuadro y a tratarlo con la mxima ecacia posible.
El laboratorio contribuye al control de la evolucin del proceso sptico mediante la rea-
lizacin de diversos marcadores entre los que se incluyen la protena C reactiva (PCR) y
la procalcitonina (PCT). La determinacin de endotoxinemia se ha postulado como otro
buen marcador de sepsis y de evolucin clnica, ya que ms del 50% de sepsis bacteria-
nas estn desencadenadas por grmenes Gram negativos productores de endotoxina.
La reciente introduccin del cartucho Toraymyxin (Toray Industries Inc.), un dispo-
sitivo que permite depurar la endotoxina de la sangre en pacientes con sepsis grave
aparece como una posible terapia coadyuvante en estos procesos, que facilitara el
tratamiento de los mismos.
A continuacin se expone el caso de un paciente con diagnstico de shock spti-
co severo causado por diverticulitis aguda y perforacin, la monitorizacin de sus
marcadores de infeccin a lo largo del curso clnico del paciente, y la orientacin
teraputica proporcionada por dichos datos.

2.- Anamnesis y exploracin fsica
Antecedentes personales: no reacciones alrgicas medicamentosas conocidas. No
diabetes mellitus. No dislipemias. Hipertensin arterial en tratamiento con Enala-
pril (10 mg/12h). Tabaquismo (20 cigarrillos/da). Tos habitual con criterios de
256
bronquitis crnica. Ingesta etlica moderada. Obesidad (peso: 100 kg, talla: 170 cm).
Roncador muy importante con sndrome de apnea obstructiva del sueo. Estrei-
miento habitual.
Antecedentes familiares: sin inters.
Enfermedad actual: varn de 48 aos de edad que acude a urgencias Reere dolor
abdominal difuso de horas de evolucin y ausencia de deposicin.
Exploracin fsica: abdomen presenta defensa abdominal difusa a la palpacin.
Auscultacin cardiopulmonar: destaca taquicardia sinusal de hasta 140 latidos por
minuto. Tensin arterial: 80/35. Temperatura: 35 C.

planteara?
En este paciente con sospecha de SIRS y posible localizacin abdominal, el diagnsti-
co diferencial habra que realizarlo entre patologas productoras de cuadros de abdo-
men agudo: ulcus gastroduodenal, apendicitis aguda, colecistitis, diverticulitis aguda,
obstruccin intestinal, isquemia intestinal, hernia estrangulada, tumores, etc.,

Ante un abdomen agudo, si el estado del enfermo lo permite, se podrn realizar prue-
bas de imagen y de laboratorio para aclarar el diagnstico, pero si el cuadro persiste o
existen signos de gravedad, estara indicada laparotoma diagnstico-teraputica.
En el caso expuesto y dada la sintomatologa y la exploracin fsica, sugerentes de
un cuadro de abdomen agudo, se solicita analtica de sangre (hematologa, coagu-
lacin, bioqumica), radiografa simple (Rx) de abdomen, tomografa computeriza-
da (TAC) abdominal para conrmar dudas diagnsticas, gasometra arterial basal
(GAB) y electrocardiograma (EKG).
Rx simple de abdomen: se observa patrn radiolcido generalizado.
TAC de abdomen con contraste: hallazgos sugerentes de perforacin contenida de
sigma con plastrn inamatorio adyacente que compromete mltiples asas de in-
testino delgado. Neumoperitoneo. Lquido libre intraabdominal.
EKG sin hallazgos de signicacin patolgica.

Hematologa: leucocitos: 8,1 x 103/mm3 (4-10,5), con frmula: neutrlos: 77,8% (40-
74), linfocitos: 18% (15-50), monocitos: 4% (2-12), baslos: 0,2% (0-2), eosinlos:
0% (1-7), hemates: 5,34 mL/mm3 (4,5-5.7), hemoglobina: 18 g/dL (13,5-18), hemato-
crito: 53,7% (42-55), plaquetas: 268 x103/mm3 (150-450).
Coagulacin: tiempo de protrombina (TP): 98% (70-130). TP: 11,4 seg (10-14). TP
(INR): 1,0 (0,8-1.2). Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA): 30 seg (25-40)
TTPA (ratio): 1,0 (0,75-1,25). Fibringeno calculado: 517 mg/dL (150-450).
PCR: 10,2 mg/dL (0.1-0.5).
Bioqumica (suero): glucosa: 157 mg/dL (60-100), creatinina: 1,42 mg/dL (0,5-1,35),
GGT: 158 U/L (1-55), resto normal.
257
Gasometra arterial basal (GAB): pH: 7,22 (7,35-7,45), PCO2: 55 mmHg (35-45), HCO3:
23,1 mmol/L (22-26), Lactato: 3,5 mg/dL (1-11), PAO2/FIO2 (PAFI): 331 (350-400).

Dada la alta sospecha de perforacin intestinal con sepsis grave, se decide ciruga
urgente por medio de laparotoma media, con los siguientes hallazgos: perforacin
de colon izquierdo con engrosamiento mural a dicho nivel. Fstula mucosa. Perito-
nitis fecaloidea Se practica Hemicolectoma izquierda preservando parte del sigma
(Tcnica de Hartman). Se observa tambin laceracin del polo esplnico inferior que
se trata con Surgicel y Flored. Se realiza Prolaxis con piperacilina-tazobactam
por sepsis.
El paciente ingresa en la unidad de medicina intensiva intubado, con ventilacin
mecnica y con perfusin de noradrenalina (NA) + dopamina (DA) + dobutamina.
Durante las primeras 24 h mantiene el shock refractario a aminas vasoactivas (NA
a > 0,5 g/kg/min y DA a dosis -adrenrgica), manteniendo presiones arteriales
sistlicas entre 80 y 100 y presiones diastlicas entre 45 y 55.
La evolucin analtica se resume en tabla 1 y tabla 2. Se observan niveles elevados
de los marcadores de inamacin/sepsis (PCR: 17 mg/dL, PCT: 24,9 ng/dL) y de en-
dotoxina (0,63 EAA). En la GAB, el paciente presentaba una acidosis respiratoria (pH
de 7,19), con una PAFI de 178. Ante la considerable endotoxinemia, se decide usar un
cartucho Toraymyxin para depurar la sangre de endotoxina. Este primer cartucho
solo pudo ser mantenido durante 1 hora ya que el sistema se satur rpidamente,
teniendo que ser retirado antes de nalizar el periodo de tiempo aconsejado.
Tabla 1. Evolucin analtica.
ENDOTOXINA PCR PCT LEUCOCITOS NEUTROFILOS LINFOCITOS PLAQUETAS
(EAA) (mg/dL) (ng/dL) (*1000/mm3) (%) (%) (*1000/mm3)
INGRESO 10,2 8,1 77,8 18 268
14 h 0,63 17 24,9 3,4 65,6 27,1 196
Cartucho 1
30 h 0,71 42,8 36,1 7,1 80 14,1 102
Cartucho 2
3 das 0,17 26,8 18,8 5,3 76,8 15 51
4 das 11,4 6,6 76,1 16,8 72
7 das 0,13 12 1,25 11,8 77,1 12,7 244
ALTA 13 77,8 13,3 314
Tabla 2. Evolucin analtica.

PCO2 E. BASE HCO3 LACTATO PAO2/FIO2
PH
(mmHg) (mmol/L) (mmol/L) (mg/dL)
INGRESO 7,22 55 -5,7 23,1 3,5 331
14 h 7,19 50 -8,9 18,8 2,2 178
Cartucho 1
15 h 7,22 44 -9,6 18 2,3 130
35 h 7,36 41 -2 23,1 2,8 188 Figura 1.
Cartucho 2 Cartucho
75 h 7,46 38 3 27 1,5 198 Toraymyxin
258
No se apreci mejora en el paciente. El progresivo aumento de los marcadores de

sepsis, sumados a la elevacin de la endotoxina (0,73 EAA) y la persistencia de la
acidosis respiratoria (pH: 7,22; lactato: 2,3 mg/dL PAFI: 130) eran datos sugerentes
de una complicacin en el rea de reseccin quirrgica, por lo que se realiz rein-
tervencin quirrgica a las 24 horas de la anterior. Se hall un rea de necrosis que
fue eliminada y se realiz una limpieza peritoneal con drenaje de abundante lquido
de aspecto turbio que se remiti para cultivo. Como consecuencia de la persistencia
de niveles altos de endotoxina (0,71 EAA) junto a niveles altos de PCR (42,8 mg/dL) y
de PCT (36,1 ng/dL), se decide la colocacin de un segundo Toraymyxin separado 24
horas del primero y mantenido durante 2 horas. Tras el uso del cartucho, el paciente
inicia una mejora clnica progresiva, con disminucin del soporte vital con aminas
vasoactivas. Los marcadores de sepsis muestran un marcado descenso, la endotoxi-
na baj a 0,17 EAA, disminuyendo tambin la PCR a 26,8 mg/dL y la PCT a 18,8 ng/dL.
La GAB mejora: pH: 7,46, lactato: 1,5 mg/dL y PAFI: 198. Se observa normalizacin
de las constantes vitales. A los 7 das del ingreso se volvi a determinar la endotoxi-
na (0,13 EAA), la PCR (12 mg/dL) y PCT (1,25 ng/dL). El paciente se encuentra en
buena situacin clnica, afebril y hemodinamicamente estable. Se traslada a planta
con Piperacilina-Tazobactam.
Microbiologia primer da: el cultivo de lquido peritoneal drenado en ciruga es po-
sitivo para E.coli, Enterococcus gallinarum, Enterococcus faecium y Bacteroides the-
taiotaomicron. El hemocultivo del primer da fue positivo para estalococo coagulasa
negativo, que se negativiz al tercer da.
Anatoma patolgica: diagnstico histopatolgico de colon izquierdo (colectoma):
diverticulosis con diverticulitis aguda complicada.
Diagnstico: diverticulosis colnica con diverticulitis aguda complicada con perfo-
racin y peritonitis fecaloidea secundaria. Shock sptico severo.
3.Discusin: revisin actual del tema

Las altas cifras de mortalidad en sepsis grave (28-30 %) y en shock sptico (40-50 %)
hacen necesario realizar un diagnostico precoz y certero del SIRS de causa infeccio-
sa para diferenciarlo de los de otro origen y seleccionar as con prontitud la terapia
ms ecaz. Por ello, se hace necesaria la utilizacin de marcadores, entre los que
se encuentra la endotoxina. Se ha descrito que la endotoxinemia es uno de los prin-
cipales agentes etiopatognicos en el desarrollo de sepsis, al activar macrfagos,
neutrlos, clulas endoteliales y la cascada de la coagulacin, lo cual desencadena
el proceso sptico.
La determinacin de endotoxina es inmediata, lo que permite identicar los proce-
sos inamatorios de origen sptico, y dentro de stos discriminar aqullos causados
por grmenes Gram (-), sin necesidad de esperar a obtener el dato de los hemocul-
tivos, para iniciar precozmente la terapia.
El mtodo utilizado por nuestro laboratorio es un inmunoensayo quimioluminiscen-
te, denominado EAA (Endotoxin Activity Assay. Spectral Diagnostic Inc.) Es una
tcnica rpida que permite la deteccin de la endotoxina en sangre total (anticoagu-
lada con EDTA) utilizando un anticuerpo especco antiendotoxina. La actividad de la
endotoxina se expresa en unidades relativas. La actividad se puede clasicar en baja
259
cuando es inferior a 0,4, intermedia cuando la actividad es de 0,4-0,6 y alta cuando
la actividad es mayor de 0,6. Existe evidencia cientca en varios estudios de la aso-
ciacin de la concentracin de endotoxina en sangre a niveles iguales o superiores
a 0,4 EAA con el desarrollo de sepsis grave en las siguientes 24 horas y su relacin
directa con la mortalidad, independientemente de la etiologa, en pacientes ingresa-
dos en la unidad de medicina intensiva.
En Europa, recientemente se aprob el uso de un dispositivo para hemoperfusin
extracorprea (Toraymyxin), cuyo n es depurar, por adsorcin, la endotoxina cir-
culante en sangre. En Japn se usa desde 1994, con ms de 80.000 pacientes trata-
dos. El cartucho est formado por bras de poliestireno y polipropileno, a las que se
ha unido polimixina B (5 mg de polimixina por gramo de poliestireno) con alta capa-
cidad de adsorcin de endotoxina. El tratamiento recomendado es de 1 o 2 sesiones
de unas 2 horas de duracin, separadas 24 horas, con ujo de sangre extracorpreo
de 80-120 mL/min. Puede aplicarse incluso una 3 vez si se precisa. Es un sistema
similar a los de dilisis renal. Este sistema de eliminacin de endotoxina en sangre
en pacientes afectos de un cuadro de sepsis grave o de shock sptico es una opcin
innovadora para el manejo de la sepsis, pudiendo en un futuro cercano incluirse
como terapia coadyuvante en los protocolos de tratamiento.
Como ltima consideracin, cabe decir que no est indicada la utilizacin gene-
ralizada de este dispositivo, dado su elevado coste y su falta de ecacia en sepsis
causadas por bacterias que no produzcan endotoxina, puesto que no mejorara el
estado del paciente. Por ello, para decidir si se usa el cartucho, es necesaria la de-
terminacin de la endotoxina por parte de laboratorio
4. Bibliografa
Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R, de Cal M, Polanco N, Corradi V, et al. Effectiveness
of polymyxin B-immobilized ber column in sepsis: a systematic review. Critical
care 2007; 11:R47.
Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, Foltran F, Brienza N, Donati A, et al. Early use
of Polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock. JAMA, 2009 Jun
17;301(23):2445-52.
Candel FJ, Martnez Sagasti F, Borges M, Maseda E, Herrera Gutirrez M, Garnacho
Montero J, et al. La depuracin de endotoxina como tratamiento coadyuvante en
la sepsis grave por microorganismos gramnegativos. Rev Esp Quimioter 2010;
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Novelli G, Ferretti G, Poli L, Pretagostini R, Ruberto F, Perrella SM, et al. Clinical
results of treatment of postsurgical endotoxin-mediated sepsis with polymyxin-B
direct hemoperfusion. Transplantation Proceedings 2010; 42: 1021-4
Sato T, Shoji H, Koga N. Endotoxin adsorption by polymyxin B immobilized ber
column in patients with systemic inammatory response syndrome: the Japanese
experience. Ther Apher Dial 2003; 7:252-8.
260
CASO 41 RABDOMIOLISIS POR VIRUS

INFLUENZA B CON NECROSIS
TUBULAR AGUDA ASOCIADO
Ester Pic Plana; M del Mar Olga Prez Moreno; Neus Rodrguez Zaragoza;
Jess Grande Armas.
Hospital Verge de la Cinta. Tortosa.
1. Introduccin
Ante un cuadro de rabdomiolisis se produce la liberacin de sustancias conteni-
das en los miocitos de la musculatura esqueltica, responsables en algunos ca-
sos de graves complicaciones como es la insuciencia renal aguda. Una correcta
orientacin diagnstica inicial y la determinacin de ciertos parmetros bioqumicos
relevantes en esta entidad, la creatinina-fosfokinasa (CPK) o la mioglobina, son in-
dispensables para evitar una evolucin desfavorable del proceso. Existen mltiples
causas, bien de origen traumtico o no traumtico, responsables de la rabdiomioli-
sis. Su evolucin es favorable y casi siempre autolimitada si se instaura un correcto
tratamiento basado fundamentalmente en la reposicin del volumen hdrico. A con-
tinuacin presentamos un caso poco frecuente de rabdomiolisis por ser secundario
a infeccin por virus Inuenza B y resultar en necrosis tubular aguda. La mioglobi-
nuria y necrosis tubular secundarias a rabdomiolisis infecciosa han sido descritas
mayoritariamente en adultos infectados por virus inuenza A. Segn la bibliografa
consultada, en nios este cuadro slo ha sido documentado previamente en dos ca-
sos y en ambos el agente etiolgico era virus inuenza A.

Nia de 8 aos que consulta a urgencias derivada de Atencin Primaria por cuadro
de ebre (hasta 38.5C) de 24 horas de evolucin, acompaado de vmitos, cuadro
catarral, disminucin de la ingesta, debilidad y mialgias generalizadas. La pacien-
te no tiene alergias medicamentosas conocidas. Entre los antecedentes persona-
les destacan adrenarquia precoz (2007) estudiada y controlada por endocrinologa
peditrica: hiperplasia suprarrenal congnita (mutacin heterocigoto 21-OH-V281l),
apneas, roncadora habitual. Adenoidectoma en 2007. Trastorno por dcit de aten-
cin con hiperactividad (TDAH) sin medicacin.
En el servicio de urgencias presenta:
- Frecuencia cardiaca: 100 latidos/minuto
- Frecuencia respiratoria: 35 / minuto
261
- Tensin arterial sistlica: 129 mmHg
- Tensin arterial diastlica: 70 mmHg
- T axilar: 36.0 C
- Saturacin de oxgeno: 97%
- Peso 30.000 Kg
A la exploracin fsica la paciente est consciente y orientada. Tendencia a la som-
nolencia. Ojerosa, plida y aptica. Palidez cutnea, mucosas secas, no lesiones
cutneas ni signos menngeos. Leve hipofonesis en base derecha a la auscultacin
respiratoria, respiraciones superciales sin distrs. Ruidos cardacos rtmicos sin
soplos. Abdomen: blando, depresible, indoloro a la palpacin supercial y profun-
da, no visceromegalias, no defensa ni reaccin peritoneal. Amgdalas hipertrcas,
hipermicas, no exudados. Otoscopia normal. Rinorrea y moco en cavum. Pulsos
perifricos presentes y simtricos. No edemas perifricos. Neurolgico: Glasgow
15. Pupilas isocricas normorectivas, pares craneales conservados. Fuerza 4/5,
sensibilidad normal. No dismetras. No focalidad neurolgica. Reejos osteoten-
dinosos conservados.
En la analtica de urgencias se obtienen los resultados: bioqumica: glucosa 151mg/
dL (65-110), urea 41mg/dL (10-45), creatinina 0.80 mg/dL (0.40-1.20), sodio 138
mmol/L (135-145), potasio 3.9 mmol/L (3.5-5.1), aspartato-amino-transferasa (AST)
558 UI/L (5-37), alanina-amino-transferasa (ALT) 82 UI/L (5-40), bilirrubina total
0.5 mg/dL (0.2-1.2), protena C reactiva 41 mg/L (<10), hemograma: hemoglobina
14.7x1012/ L (4.0-5.20), hematocrito 43.2% (31-40), volumen corpuscular medio 87
fL (78-92), Leucocitos 8.3x109/L (3.5-8.5) -neutrlos 92.4% (41-73), plaquetas 226
x109/ L (100-440); gasometra venosa: pH 7.37 (7.32-7.42), PCO2 38 mmHg (41-51),
PO2 61 mmHg (25-40), saturacin O2 90% (40-70), HCO3 22 mmol/L (24.0-28.0), CO2
total 23.2 mmol/L (25.0-29.0); sedimento urinario: orina colrica, leucocitos 10-20
por campo, hemates 5-10 por campo, clulas uroteliales moderadas, clulas de
epitelio escamoso moderadas, cilindros granulosos moderados, uratos amorfos
abundantes; tira reactiva: pH 5, Leucos +++, sangre +++, nitritos negativos, protenas
+++, glucosa negativo, cuerpos cetnicos negativos.

planteara?
La paciente ingresa en planta de pediatra bajo monitorizacin de constantes, tensin
arterial y diuresis con inicio de antibioterapia emprica (amoxicilina-cido clavulni-
co). Ante la presencia de ebre, hipertensin arterial, oligoanria, hemoglobinuria,
proteinuria y ttulo de anticuerpos anti-Estreptococo betahemoltico del tipo A (ASLO)
elevado se sospecha de glomerulonefritis aguda probablemente postinfecciosa.
Adems presenta oligoanria (diuresis <1mL/kg/h) e hipertensin arterial, por lo
que recibe furosemida con buena respuesta. Se solicitan serologas de hepatitis
por el aumento de transaminasas. Ante la ausencia de elevacin de bilirrubina y
coagulacin normal, se ampla estudio para explorar causas extrahepticas de la
elevacin de las transaminasas, encontrando CPK y lactato deshidrogenasa (LDH)
aumentadas, atribuibles a un cuadro de rabdomiolisis no liada con necrosis tubu-
lar aguda secundaria.
262

Ante la clnica inicial de hematuria, ebre, hipertensin arterial y transaminasas
elevadas se cursan:
Hemocultivo y urinocultivo: negativos al alta.
Radiografa de trax: no se observan condensaciones.
Estudio de morfologa de eritrocitos en orina: 60 % de hemates dismrcos y 40
% de hemates isomrcos. En las siguientes analticas, persiste sangre en la tira
reactiva pero no se observan prcticamente hemates.
Serologa infecciosa para hepatitis (virus hepatitis A , B, Citomegalovirus y Epstein-
Barr): negativas
Estudio de complementos C3 y C4: normales.
Determinacin de ASLO : 792 UI/mL (<250).
Respecto al estudio de la funcin renal se mantienen conservadas la urea y la crea-
tinina sricas, aunque se observa proteinuria de 0.86 g/24 horas (0.04-0.23) y dismi-
nucin del aclaramiento de creatinina (ClCr): 64.7 mL/min (80.0-130.0).
A la vista de la evolucin clnica de la paciente, con aumento de transaminasas (es-
pecialmente AST(x10)) y mialgias generalizadas, sin alteracin de la bilirrubina ni
ictericia y ecografa de abdomen normal, se procedi al estudio de enzimas mus-
culares, CPK y LDH, cuyos resultados fueron 141.900 UI/L (38-234) y 13.803 UI/L
(266-500), respectivamente. Ante estos resultados se orienta el diagnstico a rabdo-
miolisis, aunque los niveles de potasio srico permanezcan normales, lo que sera
atribuible al tratamiento diurtico con furosemida. Se solicita el estudio de pruebas
serolgicas para posibles agentes infecciosos causantes de rabdomiolisis: Herpes
simple, Chlamidiophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Virus parainuenza,
Epstein-Barr, Salmonella typhimurium, Chlamydia psitacii, Clostridium tetani, siendo
todos estos negativos. PCR gripe virus Inuenza A H1N1 negativo, PCR gripe virus
Inuenza B positivo.
Se solicita el estudio de coagulacin y hemostasia destacando el resultado de d-
mero-D 717 ng/mL (50.0-232.0), as como mioglobina en suero 31800 g/L(<70) y
mioglobina en orina 33900 g/L (<1000 g/L ).

Frente a una clnica que inicialmente era sugestiva de sndrome nefrtico, y con unos
enzimas hepticos que podan ser compatibles tambin con una hepatitis aguda,
los resultados analticos del laboratorio previamente citados y que fueron solici-
tndose y monitorizndose a lo largo de los das en los que la paciente permaneci
hospitalizada, orientaron nalmente haca un sndrome muscular como es la rabdo-
miolisis, con sospecha de causa infecciosa. En nuestro caso, en el que las pruebas
serolgicas tuvieron que ser remitidas a un laboratorio de referencia con la espera
correspondiente de sus resultados, result de gran ayuda un estrecho seguimiento
de la evolucin de los distintos marcadores reejados en el gura 1 y que ayudaron a
establecer un correcto diagnstico y tratamiento tempranos, con posterior liacin
de esta enfermedad. Fue indispensable la comunicacin entre los servicios de an-
lisis clnicos y pediatra.
263
Figura 1. Evolucin de la actividad de los isoenzimas musculares en el curso de la
enfermedad. (Ver a color pag: 483).

Los resultados obtenidos mediante amplicacin por PCR a tiempo real del genoma
del virus de la gripe B y los estudios de funcin renal y de isoenzimas musculares
permitieron establecer como diagnstico denitivo rabdomiolisis de causa infeccio-
sa por virus de la gripe Inuenza B y necrosis tubular aguda asociada.
2.6 Evolucin
La nia recibe replecin intensa de lquidos endovenosos y presenta mejora clnica
progresiva, desaparicin de la ebre y normalizacin de la diuresis y de los parme-
tros de tensin arterial, por lo que recibe el alta a los 10 das de ingreso. Se cita a
la paciente a las 2 semanas de inicio del cuadro en consultas externas presentando
AST 29 UI/L, ALT 35 UI/L, CPK 185 UI/L, mioglobina 35 g/L y ClCr 80 mL/min, con-
siderndose la enfermedad resuelta.

La rabdomiolisis es un sndrome caracterizado por la liberacin de enzimas intramus-
culares a la circulacin sangunea y orina como resultado de una lesin del msculo
esqueltico. Entre las numerosas y principales causas de rabdomiolisis se encuentran
las postraumticas (compresin directa muscular por aplastamiento o inmovilizacin
prolongada, quemaduras de tercer grado extensas) las isqumicas, las txicas (por
ingesta de drogas: alcohol, cocana, herona, o de medicamentos: estatinas, anestsi-
cos, neurolpticos), la hipertermia e incluso la prctica de ejercicio intenso.
264
Entre las causas no traumticas se encuentran los desrdenes metablicos (dia-

betes mellitus, hipocalemia, hipofosfatemia), las enfermedades genticas (dcit
de enzimas como carnitina palmitoil transferasa, distroa de Duchenne) y las in-
fecciones bacterianas y vricas. Slo un bajo porcentaje de casos, un 5% [Gabon et
al. 1982], se asocian a estas ltimas, y en menor proporcin a las vricas. Entre los
agentes etiolgicos bacterianos destaca Legionella spp., seguida de Streptococcus
spp., Francisella tularensis y Salmonella spp.., mientras que entre los de origen vrico
el ms comn es el virus Inuenza tipo A, seguido por el virus de la inmunodecien-
cia humana y los enterovirus. En la literatura se describen muchas otras especies
causantes de casos espordicos de rabdomiolisis. Parece ser que en el mecanismo
causal intervendran la produccin de toxinas y la invasin directa de estos agentes
sobre la musculatura.
Recientes estudios epidemiolgicos del virus inuenza han puesto de maniesto la
presencia de tasas superiores de infeccin en nios que en adultos. Los nios pre-
sentan una sintomatologa clnica ms inespecca y una duracin de la excrecin
viral de hasta diez das. Los principales sntomas son ebre alta, rinitis, cefalea ano-
rexia y cuadros gastrointestinales, siendo los vmitos ms frecuentes en inuenza
B. La infeccin por virus inuenza puede presentar mltiples complicaciones, tanto
respiratorias como no respiratorias; entre las no respiratorias se encuentran las
que comprometen al sistema nervioso central y al muscular, en concreto miocardi-
tis, miositis aguda benigna o rabdomiolisis severa.
El dao tisular y la liberacin de los enzimas intramusculares que se producen en
el curso de la rabdomiolisis puede traducirse en complicaciones tempranas como la
hipercalemia o la hipocalcemia, y en tardas como la insuciencia renal aguda en un
15 % de los casos documentados o la coagulacin intravascular diseminada.
La liberacin de mioglobina es la principal causante de esta insuciencia renal por
distintos mecanismos: toxicidad tubular directa, formacin de cilindros que obstru-
yen los tbulos renales, y generacin de compuestos derivados que disminuyen el
ltrado glomerular con la consiguiente oliguria. La concentracin en exceso de mio-
globina da lugar a una orina colrica que presenta un resultado positivo para sangre
en las tiras reactivas de orina y que debe diferenciarse de la verdadera hemoglobi-
nuria mediante la observacin del sedimento urinario. (En la mioglobinuria no se
visualizan eritrocitos).
Resulta tambin de gran valor diagnstico la medicin de la CPK liberada, que
se encuentra en valores elevados, as como de las actividades de AST y ALT, que
ante su elevacin sin alteracin en la funcin heptica debe hacernos sospechar
de rabdomiolisis.
Se considera fundamental para evitar el fracaso renal agudo, especialmente en
aquellos pacientes con concentraciones de CPK superior a 15.000UI/L, la reposicin
de volumen para conseguir una diuresis de 2 mL/Kg/ hora y la alcalinizacin de la
orina con monitorizacin de calcio y potasio, garantizando la estabilidad hemodi-
nmica. Algunos autores recomiendan la administracin de manitol ya que parece
reducir la presencia de edemas en los tejidos lesionados.
265
4. Bibliografa
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266
Inmunologa
42 Enfermedad celiaca y patologas autoinmunes asociadas

43 Dermatomiositis posible con anticuerpos anti Mi-2
44 Manifestaciones hematolgicas del lupus eritematoso sistmico
45 Raynaud y debilidad muscular.
46 Angioedema adquirido. A propsito de un caso clnico
47 Sndrome de Churg-Strauss
48 Glomerulonefritis secundaria a poliangetis microscpica en un paciente
peditrico
49 Diferentes presentaciones clnicas de la inmunodeciencia comn variable
50 Rechazo agudo por anticuerpos anti-HLA-DQ en trasplante renal

CASO 42 ENFERMEDAD CELIACA Y
PATOLOGAS AUTOINMUNES
ASOCIADAS
Mar del Plata. Argentina; Maria P Gentili (1); Mara E. Lasta (2).
(1) Fares Taie Instituto de Anlisis, (2) Laboratrio de Anlisis Clnicos Dra Lasta
1. Introduccin
La enfermedad celiaca (EC) tambin llamada sprue o enteropatia sensible al glu-
ten se reconoci hace muchos aos. Hace algunos aos se demostr que es una
patologa autoinmune de la cual se conoce su desencadenante (gluten). Ocasiona
un proceso inamatorio con un componente autoinmune que afecta a la mucosa
del intestino delgado, y es una enfermedad bien caracterizada del enterocito. Se
sabe que es la intolerancia alimentara mas frecuente. Tiene una etiologa multi-
factorial, en la que intervienen factores genticos y ambientales. La enfermedad se
maniesta por una respuesta inmunolgica anormal del intestino delgado proxi-
mal al gluten o prolaminas txicas (de trigo, cebada, centeno, avena) similares, que
est mediada por linfocitos T responsables de la inamacin crnica del intestino
y que afecta a personas genticamente predispuestas. La forma de presentacin
de la enfermedad celaca vara de modo notable de un paciente a otro, pudiendo
ser clnicamente evidente (incluyendo formas mono u oligosintomticas), subcl-
nica o latente. Existe una fuerte asociacin gentica entre ciertas enfermedades
autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso, enfermedad celaca y otras)
y algunos alelos o haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA).
La explicacin para este tipo de asociaciones propone que las molculas del HLA
asociadas a la enfermedad se unen de manera eciente y actan como autoant-
genos involucrados en la siopatologa de la enfermedad, lo cual resulta en una
respuesta inmune perifrica, mediada por clulas T contra autoantgenos, con las
secuelas autoinmunes.
Presentamos un caso de una paciente con patologa autoinmune que desarrolla una
enfermedad celiaca.

Motivo de consulta: perdida de peso, artralgias, anemia persistente, distensin ab-
dominal desde hace 4 meses, calambres en piernas, reujo gastroesofgico, diarrea
y esteatorrea.
Antecedentes personales: paciente de sexo femenino atendida en una Unidad de
Reumatologa en Marzo del 2003 por enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC).
A los 18 aos inicia clnica de poliartritis crnica en manos y pies y fenmeno de
268
Raynaud con positividad de anticuerpos antinucleares (ANA) y factor reumatoide

(FR). Recin diagnosticada de EMTC, realiz tratamiento sintomtico con AINE y
antipaldicos. A los 28 aos es diagnosticada de Sndrome de Sjgren secundario,
por clnica de xeroftalmia y xerostoma. Realiza tratamiento con lgrimas articia-
les. Ha tenido varios episodios de lceras cornales, asociadas al sndrome seco
ocular. Sin antecedentes de trombosis ni clnica de disfagia.
Antecedentes familiares: antecedentes de enfermedades articulares en familia ma-
terna no estudiadas,
Historia actual: paciente de 35 aos que reere diarrea de 4-5 deposiciones diarias
con aspecto esteatorrico, artralgias, prdida de peso, anemia persistente y calam-
bres en piernas. Se queja tambin de distensin abdominal despus de las comidas
desde hace 4 meses. Estos sntomas se acompaan de astenia que le impide realizar
actividades cotidianas. Prdida de peso de 4 Kg en los ltimos meses.
Exploracin fsica: mltiples deformidades en manos. [articulaciones metacarpo-
falngica (MCF), interfalngica proximal (IFP), interfalngica distal (IFD)] , con an-
quilosis del 2 dedo y deformidad en ojal del 4 y 5 dedo de ambas manos. Tenosi-
novitis crnica en muecas con limitacin de movilidad. Deformidad en ambos pies,
con luxaciones de varios metatarsianos (pi reumtico) y dedos en martillo. Escle-
rodactilia en varios dedos de las manos. Microstomia y prdida de pliegues en zona
perilabial. Dermatitis en todo el cuerpo. Figura 1.
Peso: 39 kg. Talla: 1.56 m
Balance muscular normal. No se aprecian ndulos subcutneos. No hay presencia
de livedo reticularis.
Figura 1. exploracin fsica.

Hemograma: destaca hematocrito 32%
Deteccin de anticuerpos antinucleares (ANA) mediante inmunouorescencia indirec-
ta con Hep-2, con resultado POSITIVO A TITULO 1/160, PATRN MOTEADO GRUESO,
Deteccin de ANTI U1-RNP por InmunoLIA: positivo
Factor reumatoide por nefelometra: 60 UI/mL (menor de 20)
Por la distensin abdominal se solicita una video endoscopia alta (VEDA), con toma
de biopsia. El resultado de la VEDA evidencia un esfago de Barret, signo del peina-
do y patrn en mosaico.
269
planteara?
Debido a la asociacin frecuente entre enfermedades autoinmunes y enfermedad
celiaca se debe sospechar en esta paciente, adems de tener en cuenta que hace
aos se identicaba a la enfermedad celiaca con sntomas gastrointestinales nica-
mente, en la actualidad el 80% de los pacientes con EC presentan sintomatologa
atpica. Dentro de los sntomas atpicos ms frecuentes se encuentra una anemia
refractaria al tratamiento. Tambin habra que tener en cuenta que en esta paciente
la disfuncin esofgica puede deberse a su EMTC.

Exploracin neurolgica incluyendo pares craneales, fuerza muscular segmentaria,
reejos, sensibilidad, pupilas y sensorio: no present alteraciones.
Estudio electrosiolgico muscular: arroja un resultado normal.
Biopsia de intestino delgado: MARSH IV (atroa total de vellosidades intestinales).

Con estos resultados, integrados en la historia clnica de la paciente, el medico
solicit anticuerpos antitransglutaminasa IgA, con resultado mayor de 100 UI/ml
(menor de 8) y anticuerpos antiendomisio IgA por inmunouorescencia indirecta
con sustrato esfago de mono: positivos. Los niveles de IgA srica se encuentran
dentro de los lmites normales, y los anticuerpos antigliadina IgG e IgA ofrecen
resultado positivo.
Grasas en heces: Van de Kamer positivo.

Enfermedad celiaca.
2.7 Tratamiento y evolucin

Se inicia dieta libre de gluten (DLG), tras la cual mejora su dermatitis, cesa la cada
del cabello, disminuyen los dolores articulares en manos y en pies, aumenta 4 kilos
de peso, desaparecen la diarrea y la distensin abdominal, y mejora su anemia (au-
mento del hematocrito).

La enfermedad celaca representa un convincente modelo de autoinmunidad, dado
que las respuestas pro-inamatorias desfavorables frente a la gliadina y la altera-
cin de los mecanismos de tolerancia oral, actan como gatillo para la aparicin
de los autoanticuerpos marcadores de la enfermedad y de una serie importante de
desrdenes autoinmunes en individuos predispuestos. Se demostr que los pacien-
tes que no seguan la dieta libre de gluten presentaban una incidencia superior de
cualquier tipo de autoinmunidad asociada a la enfermedad celaca. .
270
La prevalencia de desordenes autoinmunes en pacientes con EC es directamente

proporcional a la duracin de la exposicin al gluten: la mayor exposicin se asocia
a alta incidencia de desordenes autoinmunes como hepatitis autoinmunes, tiroiditis,
enfermedades del tejido conectivo, y diabetes tipo I. Existe una evidencia que indica
que el aumento de la permeabilidad intestinal, por una desregulacin del sistema de
zonulina, juega un rol en la patogenia de varias enfermedades autoinmunes.
Algunos grupos de riesgo muestran una alta prevalencia de EC asociada. Estos son:
los familiares de primer y segundo grado de pacientes celacos, pacientes con DM1
(diabetes mellitus insulino dependiente), personas con trastornos inmunes tiroideos
(tiroiditis autoinmune crnica, tiroiditis de Hashimoto, y enfermedad de Graves) o
gastrointestinales (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria), individuos con en-
fermedades del tejido conectivo (artritis reumatoide, sndrome de Sjegren), perso-
nas con sndrome de Down, sujetos con deciencia de IgA, individuos con trastornos
neurolgicos (epilepsia, calcicaciones cerebrales occipitales, ataxia, neuropatas
perifricas, demencia, esclerosis mltiple y leucoencefalopatia).
La EC puede debutar a cualquier edad por lo que en todos aquellos individuos
que poseen algunos de los factores de riesgo se deben incluir, dentro de sus
chequeos de rutina, los anlisis para la determinacin de presencia de EC.
Existe una fuerte evidencia de que la influencia gentica juega un papel impor-
tante en el desarrollo de esta enfermedad y en el desarrollo de patologas auto-
inmunes asociadas.
La EC muestra una de las asociaciones ms fuertes que se conocen entre una en-
fermedad y el sistema HLA, en especial, con la regin de clase II. Recientemente se
ha asociado a la enfermedad celiaca con mutaciones en genes relacionados con la
inmunidad innata y adquirida; algunos de estos loci se comparten con otras patolo-
gas autoinmunes que desarrollamos en este capitulo.
La presencia de HLA DQ2 o DQ8 es una condicin necesaria pero no suciente para
padecer EC. El alelo HLA-DQ2 predispone o conere ms riesgo de padecer esta
enfermedad. Se ha encontrado una fuerte asociacin entre los genes que codican
para las molculas HLA de clase II y la EC, en particular con HLA-DQ2, codicado
por los alelos HLA-DQA1*0501, HLA-DQB1*0201. Dichos alelos estn presentes en
el 95% de los enfermos celacos, comparado con el 20% de los sanos. La mayor par-
te de los pacientes celacos negativos para HLADQ2 portan el alelo HLA-DQ8 (HLA-
DQA1*0301, HLA-DQB1*0302).
La presencia de autoanticuerpos (antigliadina ,antitransglutaminasa ,antiendomisio),
junto con la fuerte asociacin con los productos de HLA clase II y las caractersticas
de una inamacin local de la porcin del yeyuno, sugieren que la EC tiene una base
autoinmune. Sin embargo, no es una enfermedad autoinmune clsica, ya que los anti-
cuerpos desaparecen y el dao tisular revierte al eliminar el gluten de la dieta.
Existen estudios que apoyan que la transglutaminasa tisular (TGt) acta de forma
especca sobre los pptidos de las gliadinas y produce residuos cargados negati-
vamente por desaminacin de una glutamina a glutmico. Esta actividad produce
complejos entre el autoantgeno (TGt) y la gliadna que acta como transportadora,
genera eptopos nuevos capaces de unirse muy ecazmente a las molculas DQ2 o
DQ8 (ambas con carga negativas) expresadas en la supercie de las clulas presen-
271
tadoras de antgeno intestinales. Son reconocidas por clulas T derivadas del intes-
tino de pacientes celacos. Este modelo explica por qu la mayora de los pacientes
celacos son portadores del alelo HLA-DQ2 (95%) o en su defecto HLA-DQ8. Tambin
explica la existencia de autoanticuerpos frente a antgenos tisulares, cuyos niveles
uctan en funcin de la dieta (gliadina).
Se ha estimado que la contribucin de la regin HLA al riesgo gentico total es del
40%, aunque la implicacin de otros genes por separado seria mnima. Se ha encon-
trado asociacin entre la EMTC y los anticuerpos anti-U1snRNP con los HLA DR4,
DR2 y DRw53. Como vemos el DR2 se asocia tambin con la enfermedad celaca.
Hace aos se identicaba a la enfermedad celiaca con sntomas gastrointestina-
les nicamente; en la actualidad el 80% de los pacientes con EC presentan sinto-
matologa atpica. Dentro de los sntomas ms frecuentes se encuentran: anemia
refractaria al tratamiento, esterilidad o abortos de repeticin, osteoporosis, hi-
pomenorrea o amenorrea. hipogonadismo, oligospermia con alteracin en can-
tidad y calidad de espermatozoides, neuropatas perifricas, artritis, dermatitis
herpetiforme, hepatitis crnica, epilepsia refractaria a tratamiento, calcicaciones
occipitales, retardo en talla, anomalas endocrinolgicas (hipopituarismo secun-
dario), aftas bucales, alteraciones en esmalte dentario o hipertransaminasemia.
Es importante destacar que muchas veces se confunde a la EC con un sndrome
de colon irritable
Debido a que la EMTC posee sntomas gastrointestinales, como afectacin del apa-
rato digestivo, disfagia, evidencia radiolgica de dismotilidad esofgica (35-40%),
dilataciones gastroduodenales, malabsorcin y diverticulosis de colon, se debera
sospechar en todo paciente adulto con EC, descartando as la asociacin con esta
patologa autoinmnune. Nos preguntamos si esta paciente no desarroll la EMTC
por su exposicin al gluten en aos, y si la EC sera su patologa de base y luego con
los aos habra ido sumando patologas autoinmunes como lo indica la bibliografa.
Cuando el diagnstico se realiza precozmente, la dieta se instaura en la infancia y se
cumple estrictamente, la incidencia de enfermedades autoinmunes es idntica a la
de la poblacin general.
Ventura A, et al estudiaron la relacin entre la prevalencia de enfermedades auto-
inmunes y la duracin de exposicin al gluten. Ellos concluyeron que la prevalencia
de enfermedades autoinmunes era mayor en el grupo que estuvo expuesto al gluten
(entre 2-10 aos de exposicin al mismo) con respecto al grupo control (14% vs.
2.8%).La prevalencia de desordenes autoinmunes en pacientes celiacos se incre-
menta con la demora en diagnosticar la misma, de 5.1% en los diagnosticados con
menos de 2 aos a 17% en los diagnosticados entre 2-10 aos, y a 23.6% en el grupo
de mas de 10 aos.
Ante la sospecha clnica de EC se deben estudiar los anticuerpos anti-transglu-
taminasa IgA y cuantificar la IgA srica. Si sta da positiva se deben cuantificar
los anticuerpos antiendomisio IgA; si su resultado es positivo (100% de especi-
ficidad) se debe realizar la biopsia intestinal. Si existe dficit de IgA, se realiza
la serologa de clase IgG. Los marcadores serolgicos son de gran utilidad como
indicadores de EC, pero no deben tenerse como nico criterio diagnstico. La
sensibilidad y especificidad de los marcadores serolgicos varan segn la edad,
los factores genticos, la prevalencia de la enfermedad, los mtodos empleados,
272
la asociacin con otras enfermedades autoinmunes y el antgeno utilizado. De-

ben tenerse en cuenta los falsos negativos en pacientes con dficit de IgA y los
posibles falsos positivos en enfermedades gastrointestinales, sobrecrecimiento
bacteriano, pnfigo, eczema atpico, artritis reumatoidea o sndrome de Sje-
gren. La biopsia intestinal es el mtodo definitivo para diagnosticar la EC. Esto
es independiente de cualquier otro resultado obtenido en los marcadores sero-
lgicos. Debemos mantener un alto ndice de sospecha ante diversas situaciones
clnicas dadas las formas monosintomaticas u oligosintomaticas, silentes, ocul-
tas, latentes y potenciales que obligan a investigar la EC en cualquier momento
de la vida y en pacientes con patologas autoinmunes.
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273
CASO 43 DERMATOMIOSITIS POSIBLE
CON ANTICUERPOS
ANTI MI-2
Laura Contreras Navarro; Julin F. Carretero Gmez; Raquel Ramos Corral.
1. Introduccin
La dermatomiositis (DM) es una enfermedad inamatoria que afecta principalmente
al msculo y a la piel y que se encuentra dentro del grupo de las miopatas ina-
matorias idiopticas, grupo heterogneo de enfermedades sistmicas de etiologa
desconocida, aunque probablemente autoinmune, caracterizada por la existencia de
una lesin inamatoria muscular asociada a necrosis de clulas musculares, lo que
se traduce, en la mayora de los casos, en debilidad muscular.
Debido a su baja frecuencia la DM est considerada como una enfermedad rara. En
Espaa la tasa de incidencia es de 4,9 casos por milln de habitantes por ao, sien-
do mayor en el sexo femenino (proporcin 2:1). Adems presenta una distribucin
bimodal, con un pico en la juventud (entre 10 y 14 aos) y otro en la madurez (entre
45 y 65 aos).
El diagnstico clnico de la DM se conrma mediante la realizacin de tres tipos
de estudios complementarios: pruebas de laboratorio, electromiograma y biopsia
muscular. Las determinaciones de laboratorio para el estudio de la DM incluyen la
cuanticacin de enzimas o molculas que detecten el dao muscular y el proceso
inamatorio y, por otro lado, la valoracin del proceso autoinmune implicado en la
enfermedad mediante el estudio de los autoanticuerpos asociados.
La dermatomiositis puede clasicarse en enfermedad denida, probable o posible
segn cumpla, respectivamente 4, 3 o 2 de los siguientes criterios: a) debilidad si-
mtrica de los msculos de las cinturas escapular y pelviana, exores del cuello,
progresiva en semanas o meses, con o sin disfagia y afeccin respiratoria; b) biopsia
muscular caracterstica de miopata inamatoria; c) Elevacin de enzimas muscu-
lares; d) hallazgos electrosisolgicos musculares caractersticos. Independien-
temente del tipo de dermatomiositis, la aparicin de lesiones cutneas patogno-
mnicas como el signo de Gottron, eritema violceo o en heliotropo, siempre debe
cumplirse para su correcto diagnstico.

Paciente varn de 86 aos que acude a urgencias por presentar debilidad genera-
lizada desde hace unos das y, desde esa misma maana sensacin de mareo que
describe como inestabilidad.
274

Cuatro meses antes comenz a presentar un cuadro de prurito en cuero cabelludo
y cara, con lesiones cutneas ezcematosas en regin frontal, periorbitaria y regin
malar que se trat con hidroxicina sin mejora. Se aadieron al cuadro lesiones simi-
lares en escote y regin metacarpofalngica bilateral. Adems, present debilidad
de raz en miembros superiores, comenzando tratamiento con Deazacort 30 mg/
da con mejora signicativa de las lesiones cutneas, y parcial de la debilidad. Hace
aproximadamente mes y medio comenz con el descenso progresivo de corticoides
hasta suspender el tratamiento aproximadamente 15 das antes de acudir a urgen-
cias, lo que coincidi con un empeoramiento clnico.
No presenta hipertensin, ni diabetes ni dislipemia. Tampoco artritis, ni artralgias,
ni ebre, ni clnica sistmica. Diagnosticado por el servicio de Neurologa de enfer-
medad de Parkinson y de infarto lacunar.
En la exploracin fsica se observan lesiones eritematodescamativas en la regin
frontal, periorbitaria y malar, as como en trax anterior.
2.2 A la vista de la historia clnica qu diagnstico diferencial

planteara?
Inicialmente es diagnosticado de dermatitis eczematosa y se procede a descartar
otros procesos cutneos. Sin embargo, al empeorar con el mareo y la debilidad,
se descarta este diagnstico plantendose la posibilidad de que se trate de una
miopata inamatoria, ms concretamente de una dermatomiositis debido a la
afectacin cutnea.

En primer lugar se solicit una bioqumica general, un hemograma y un estudio de
coagulacin. De este primer estudio destacan los altos valores de CK, de 598 mU/
mL (40-150 mU/Ml) y la elevacin de las transaminasas: GOT 62 mU/mL (5-37 mU/
Ml) y GPT 58 mU/mL (5-40 mU/mL).
Se le realiz una exploracin neurolgica sin hallazgos importantes, salvo el temblor
en reposo relacionado con su enfermedad de Parkinson.
Se decide ingresar al paciente y se solicita un estudio ms completo que incluye la
determinacin de anticuerpos antinucleares (ANA). Adems se realiza una biopsia
de piel y un electromiograma.

En la determinacin de ANA mediante Inmunouorescencia indirecta (IFI) sobre c-
lulas Hep-2 se obtiene un patrn moteado con un ttulo 1/2560 (punto de corte 1/160)
(gura 1). Se procede entonces a la cuanticacin por enzimoinmunoanlisis (ELISA)
de distintos anticuerpos, obtenindose un resultado negativo para anti DNA, anti
SSA/Ro, anti SSB/La, anti Sm, anti U1-snRNP, anti Jo, y anti Scl-70. A la vista de
estos resultados negativos se decide realizar, por Inmunoblot, la determinacin de
otros anticuerpos especcos de polimiositis/dermatomiositis (gura 2) obtenindo-
se un claro positivo para anticuerpos anti Mi-2.
275
Figura 1. IFI en clulas HEP-2: Inmunouorescencencia con ncleos moteados con
nuclolos y mitosis negativos. Clulas en mitosis con una especie de vacuolas en el
citoplasma, tpico de Ku y Mi-2. Zona cromosmica con una especie de retcula apreciable
tambin en algunas fases cercanas a la interfase, tpica de Mi-2.
Figura 2. Blot de polimiositis.
Positivo claro (+++) para Mi-2. Negativo para Ku.
En la biopsia de piel se observ hiperqueratosis, disqueratosis, acantosis y brosis

en dermis. Leve inltrado en dermis.
En el electromiograma a pesar de observarse escasas anomalas, stas indican sig-
nos de miopata inamatoria.

Con los resultados obtenidos en la biopsia, el electromiograma y la positividad para
anticuerpos anti Mi-2, el paciente fue diagnosticado de dermatomiositis posible.
2.6 Evolucin
Tras el diagnstico de dermatomiositis, el paciente es remitido al servicio de reuma-
tologa para su seguimiento.
3. Discusin del tema

3.1 Etiologa
La etiologa de la DM sigue siendo un enigma. Distintas teoras apuntan a una
base autoinmune, aunque se desconoce exactamente cul es el error inmuno-
lgico responsable. Adems, se han relacionado distintos factores externos que
276
podran actuar como desencadenantes (virus ARN, frmacos, antgenos tumo-

rales, etc). En el caso de la DM, el mecanismo inmunognico implicado es fun-
damentalmente de tipo humoral mediado por linfocitos B y T CD4+. La lesin
primaria se asienta en los vasos sanguneos, dando lugar a un infiltrado infla-
matorio de distribucin perivascular y perimisial. En las paredes de capilares
y arteriolas se detectan depsitos del complejo de ataque a la membrana del
complemento C5C9 que provoca trombosis.
3.2 Manifestaciones clnicas

La forma ms comn de presentacin es la debilidad muscular, que normalmente
se desarrolla de forma lenta y progresiva y que caractersticamente afecta a la mus-
culatura esqueltica proximal (cintura escapular y plvica). Adems del msculo, la
piel tambin tiene un papel importante en esta patologa. As, las lesiones cutneas
son muy caractersticas y preceden o son simultneas al desarrollo de la dermato-
miositis en un gran porcentaje de pacientes. La mayora de estas lesiones presentan
un cierto componente de fotosensibilidad apareciendo en zonas de fotoexposicin
como nudillos, codos, escote y cara. Son patognmicos el edema palberal de color
lila o heliotropo y las ppulas de Gottron. Tambin se ven afectados otros rganos
distintos del msculo y la piel, como pulmn, corazn y aparato digestivo, de ah que
se la considere una enfermedad sistmica.
3.3 Criterios diagnsticos

El diagnstico de la DM se lleva a cabo a partir de los criterios recogidos en la tabla
1. Dentro de estos criterios, nos encontramos con las pruebas que conciernen al la-
boratorio y que se pueden dividir en dos categoras: 1) la cuanticacin de enzimas y
otras molculas que detectan el dao muscular y el proceso inamatorio, y 2) aque-
llas pruebas que detectan el proceso autoinmune de esta patologa, como la deteccin
de autoanticuerpos. Para el correcto diagnstico y manejo de la DM hay que combinar
estos dos tipos de pruebas.
Tabla 1. Criterios diagnsticos de dermatomiositis.
Rasgos caractersticos
Manifestaciones clnicas:
Inicio subagudo en la infancia y en la edad adulta
Lesiones cutneas caractersticas: signo de Gottron/ exantema heliotropo
Calcinosis subcutnea (especialmente en formas juveniles)
Debilidad muscular: difusa, de predominio proximal
Afeccin sistmica
Alteraciones de laboratorio:
Elevacin de enzimas musculares
Alteracin mioptica electrosiolgica con descargas espontneas
Biopsia muscular
Necrosis y regeneracin de bras musculares
277
Trastornos asociados:
Entrecruzamiento con esclerodermia u otras enfermedades del tejido conjuntivo
Cncer asociado (especialmente en mayores de 50 aos)
Raros: sarcoidosis, VIH, toxoplaamosis
Categoras diagnsticas
Dermatomiositis denida:
Cambios cutneos caractersticos junto con un patrn de debilidad muscular y
conrmacin histolgica. Si la biopsia es concluyente no son necesarios ms datos.
Dermatomiositis probable:
Lesiones cutneas atpicas junto con evidencia clnica y de laboratorio de miositis
y conrmacin histolgica.
Dermatomiositis posible:
Lesiones cutneas indicativas de dermatomiositis junto con evidencia clnica y
electromiograca de miositis, pero biopsia normal o inespecca.
Dermatomiositis amioptica:
Lesiones cutneas caractersticas, pero sin evidencia clnica o de laboratorio.
La enzima ms importante en el diagnstico y manejo de estas patologas es la crea-

tina quinasa (CK) ya que es la ms sensible para medir el dao muscular. El 80-90%
de los pacientes con miositis activa presentan elevacin de la CK. Otras enzimas
tiles para medir la actividad de la enfermedad son la lactatodeshidrogenasa (LDH),
la aspartato aminotransferasa (GOT), la alanino aminotransferasa (GPT), y la aldo-
lasa. Al menos una de estas enzimas estar elevada durante algn momento de la
enfermedad en la mayora de los pacientes.
Con respecto a los autoanticuerpos, los ANA se detectan mediante inmunouores-
cencia indirecta sobre clulas Hep-2 y el resto de anticuerpos mediante ELISA o
inmunoblot. Los pacientes con DM presentan anticuerpos antinucleares o anticito-
plasmticos. Se dividen en dos grandes grupos: anticuerpos especcos de miositis
(MSA) y anticuerpos asociados a miositis (MAA).
a) Anticuerpos especcos de miositis: los ms importantes dentro de este grupo son
los denominados anticuerpos antisintetasa. Estn dirigidos contra las sintetasas,
unas enzimas citoplasmticas encargadas de catalizar la unin de los aminocidos
a su correspondiente ARN de transferencia de una manera dependiente de energa.
Dentro de este grupo destacan seis: anti-Jo-1 (histidil), anti-PL-7 (treonil), anti-PL-
12 (alanil), anti-EJ (glicil), anti-OJ (isoleucil) y anti-KS (asparaginil)[6]. La presencia
de estos anticuerpos se asocia en la mayora de los casos con el llamado sndrome
antisintetasa que se caracteriza por miosistis, poliartritis, ebre, fenmeno de Ra-
ynaud, manos de mecnico y enfermedad pulmonar intersticial. Excepto algunos
casos particulares, estos pacientes slo presentan uno de estos anticuerpos.
Otro grupo perteneciente a los MSA son los anticuerpos contra partculas de reco-
nocimiento de seales (SRP: signal recognition particle) que reconocen a una ri-
278
bonucleoprotena formada por 6 protenas unidas al cido ribonucleico 7SL, cuya

funcin es asistir a la traslocacin del citoplasma al retculo endoplasmtico de
ciertos polipptidos.
El anticuerpo anti-Mi-2 es otro anticuerpo especco de miositis. Reconoce a una
molcula compuesta por 8 protenas. De ellas, la ms grande tiene un peso de
240 kDa y es la que ms frecuentemente acta como antgeno. Existe una gran
asociacin de este anticuerpo con los pacientes diagnosticados de miosistis con
manifestaciones clnicas clsicas tales como eritema en heliotropo, ppulas de
Gottron, signo V en cuello y el signo de chal. Por el contrario estos pacientes pre-
sentan con poca frecuencia enfermedad pulmonar intersticial.
Otros anticuerpos identicados recientemente son el anti-C-ADM, dirigido contra
una protena de 140 Kd, y el anti-p155 que reconoce a una protena de 155 kD.
b) Anticuerpos asociados a miositis: en este grupo destacan los anticuerpos dirigidos
contra ribonucleoprotenas nucleares pequeas unidas al U1 ARN, los anti-U1-
RNPn. Otros anticuerpos de este grupo son el anti-Ku que reconoce como antge-
no a la subunidad reguladora cido desoxirribonucleico (ADN)-PK, y el anti-PM-
Scl dirigido contra un complejo de 11-16 protenas nucleolares.
4. Bibliografa
Bielsa Marsol, I. Dermatomiositis. Reumatol Clin. 2009:5:216-22.
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279
CASO 44 MANIFESTACIONES HEMATO-
LGICAS DEL LUPUS
ERITEMATOSO SISTMICO
Victoria Villalta Robles; Rafael Martos Martnez; Alberto Prez Hernandez;
Jose A. Queizn Hernndez.
Hospital General de Segovia. Segovia.
1. Introducin
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune, inamatoria
crnica, multisistmica y de etiologa desconocida, que se caracteriza por presentar
manifestaciones clnicas muy diversas, con episodios clnicos de actividad y remi-
sin, en la mayora de los casos asociados a presencia de autoanticuerpos.
Debido a esta gran variedad en los patrones de expresin y a su carcter multisist-
mico, el LES presenta una compleja caracterizacin clnica, por su afectacin de cual-
quier rgano o sistema, por lo que se requieren cuidadosos estudios diagnsticos, as
como la utilizacin de una teraputica diferenciada segn la gravedad de este cuadro.
Las alteraciones hematolgicas constituyen en su conjunto uno de los 11 criterios
necesarios para el diagnstico de LES y son: anemia hemoltica con reticulocitosis,
con hematocrito < 35%, leucopenia (<4x109/mm3 en dos o ms ocasiones), linfopenia
<1,5x109/mm3 (en dos o ms ocasiones) y trombopenia <100x109/mm3 (en ausencia
de tratamientos que la puedan causar).

Mujer de 31 aos de edad, con antecedentes personales de mononucleosis infeccio-
sa en el 2006 y estudiada en el servicio de dermatologa por presencia de ANA posi-
tivos. Acude a urgencias por episodio de malestar general con febrcula vespertina
que en 48 horas pas a ser ebre (38,5 C), asociado a cuadro pseudogripal, cefalea
(con sensacin de destellos oculares) y orinas colricas.
En la exploracin fsica nos encontramos con una paciente consciente y orientada
en las tres esferas, escala ECOG: 3 (la paciente necesita estar encamada ms de
la mitad del da por la presencia de sntomas), intensa palidez cutneo-mucosa y
sequedad en las mucosas. Asimismo, se palpan adenopatas submandibulares bila-
terales sin llegar a palparse otras adenopatas en el resto de territorios accesibles
explorados. En la auscultacin cardiopulmonar destaca la taquicardia rtmica a 150
latidos por minuto, con soplo sistlico panfocal no conocido previamente.
El hemograma reeja una anemia severa macroctica e hipercrmica: Hb 4 g/dL (12-
16), hematocrito 10,8% (35-44%), VCM 133,3 (80-100), HCM 49,9 pg (27-33), CHCM
280
37 g/dL (28-41); series leucocitaria y plaquetar normales. En el frotis sanguneo se

observa una serie roja con intensa anisocitosis de predominio macroctico, una serie
blanca con intensos rasgos reactivos, y serie plaquetar con frecuentes megalopla-
quetas; tambin se observa un 16% de eritroblastos. Ante este dato se ampla: LDH
1657 UI/L (240-480), bilirrubina total 3,1 mg/dL (0,3-1,1), bilirrubina indirecta 2,5
mg/dL. test de Coombs directo positivo a 22C.
Se aprecia un tiempo de cefalina alargado: 61,5 s (25-37) y bringeno 413 mg/dL
(170-410). En el sistemtico de orina destaca la leucocituria (+++) con nitritos nega-
tivos, urobilingeno 8 mg/dL y bilirrubina +. El test de gestacin es positivo.
2.2 A la vista de la historia clnica: qu diagnstico diferencial ini-

cial planteara?
1) Anemia hemoltica autoinmune (AHAI):
a) Por anticuerpos calientes: por procesos hemato-oncolgicos (sndromes mielodis-
plsicos, leucemia linftica crnica, linfomas no Hodgkin y enfermedad de Hodkin);
tumores de origen ginecolgico, fundamentalmente de ovario (teratomas o terato-
sarcomas). Otra posibilidad seran causas secundarias a enfermedades de origen
inmunitario, perteneciendo a este tipo de etiologas: LES, colagenosis, sarcoidosis o
por alteraciones tiroideas. Los frmacos tambin podran incluirse en el diagnstico
de exclusin, si bien en nuestro caso la paciente no segua tratamiento alguno.
2) Por anticuerpos fros: secundaria a infeccin por Mycoplasma pneumoniae, Vi-
rus de Epstein Barr, Lysteria monocytogenes, citomegalovirus, o bien por procesos
hemato-oncolgicos.
3) Hemoglobinuria paroxstica nocturna. (HPN).
2.3 Pruebas complementarias

Reticulocitos: 25 (1-3 )
TSH 12,46 (0.55-4.78), T3L y T4L inferiores al rango normal. Anticuerpos anti- pe-
roxidasa tiroidea (TPO) positivos.
Estudio inmunohematolgico: se detectan autoanticuerpos calientes IgG y C3d
de rango trmico muy amplio sin especicidad de grupo. Se descarta HPN. Se
procedi a la autoadsorcin del suero con PEG y se negativiz el Coombs indirecto
en la 2 autoadsorcin. Se pudieron cruzar 5 bolsas compatibles con la paciente
para iniciar la transfusin. El fenotipo Rh Kell es: C negativo, c positivo, E positivo,
e positivo, K negativo, Cw negativo, siendo su grupo A positivo.
Cultivos: urocultivo y hemocultivos negativos.
Serologa neumonas atpicas: negativo.
Serologa vrica: positiva para Inuenza H1 N1.
Autoinmunidad: anticuerpos anti-nDNA negativos, ANA positivos, Hep 2: patrn
homogneo a ttulo 1/640 (1/40). ENAs: Anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti-RNP y
anti-Sm negativos.
PCR: 0, 5 mg/dL, complemento C3 40,8 mg/dL (79-152), complemento C4 <1,67 mg/dL
(16-38).
281
Presencia de autoanticuerpos calientes IgG y C3d de rango trmico muy amplio sin
especicidad de grupo. En el estudio autoinmune destacan ANA positivos; en la in-
munouorescencia indirecta (IFI) en clulas Hep-2 se observa un patrn homogneo
a la dilucin 1/640. Los factores del complemento C3 y C4 estn por debajo del rango
normal. Present anticuerpos anticardiolipinas y anti beta-2 glicoproteina-I positivos a
valores medios, repetidos en dos ocasiones con 12 semanas de diferencia. Estos datos
son sugerentes de anemia hemoltica autoinmune (AHAI) asociada a lupus.

Dado que la anemia hemoltica autoinmune secundaria a infecciones vricas se aso-
cian principalmente con anticuerpos fros y que el resto de datos tanto clnicos como
de laboratorio orientan a la presencia de LES, el diagnstico sera anemia hemolti-
ca autoinmune por anticuerpos calientes posiblemente asociada a LES.
2.6 Evolucin del caso

La paciente queda ingresada en el Servicio de Hematologa. Se comienza tratamien-
to corticoideo y durante la evolucin clnica se transfunden 5 unidades de concentra-
dos de hemates desleucocitados, sin objetivarse sntomas de reaccin hemoltica
ni urticaria.
Tras los primeros das, la paciente comienza con dolor abdominal intenso, localizado
en meso-hipogastrio, sin ebre ni otra clnica digestiva asociada. En la ecografa
realizada se aprecia lquido intraabdominal libre, que se cataloga en probable rela-
cin con proceso autoinmune (lupus). Se constata la inviabilidad fetal y, tras la rea-
lizacin de una interconsulta con el servicio de ginecologa, se programa realizacin
de un legrado en los das posteriores.
Coincidiendo con la mejora de los sntomas clnicos y tras la realizacin del legrado
uterino programado, los datos analticos en relacin con su anemia (aumento de
hemoglobina y hematocrito y disminucin progresiva de reticulocitos), comienzan a
mejorar progresivamente, por lo que de acuerdo con el Servicio de Reumatologa y
ante la sospecha de anemia hemoltica secundaria a proceso inmunolgico (LES), se
decide instaurar en ese momento tratamiento inmunosupresor. La paciente es dada
de alta a los pocos das, con cifras estables de hemoglobina y hematocrito.
2.7 Discusin
Los criterios de clasicacin del LES se establecieron en 1982 y se revisaron en 1997
de acuerdo con el Colegio Americano de Reumatologa. Cualquier combinacin de 4
o ms de los 11 criterios constituye el diagnsticos de LES con una especicidad del
95% y sensibilidad del 75%.
El curso clnico de la enfermedad es variable y puede estar caracterizado por perio-
dos de remisin y recadas agudas o crnicas. Las mujeres, especialmente entre 20
y 40 aos, son las ms afectadas.
La linfopenia, la trombocitopenia, el sndrome antifosfolipdico y la anemia constitu-
yen las manifestaciones hematolgicas principales, y en ocasiones pueden preceder
282
en varios aos al resto de manifestaciones del LES. La anemia se presenta en el 50%

de los pacientes, situndose la anemia de enfermedades crnicas entre las causas
principales, seguida de la anemia por dcit de hierro y la AHAI.
La AHAI se presenta en el 5-10% de los pacientes con lupus y anemia, se caracteriza
por reticulocitos elevados, niveles bajos de hemoglobina, aumento de la concentra-
cin de bilirrubina indirecta, Coombs directo a 22C positivo y presencia de autoan-
ticuerpos calientes IgG generalmente no especcos.
Las alteraciones inmunolgicas, especialmente la produccin de anticuerpos
antinucleares (ANA), es otro rasgo caracterstico del LES. En la mayora de los
enfermos encontramos ANA a ttulo elevado ( 1/160). Hay que tener en cuenta
que estos anticuerpos son positivos en otras enfermedades autoinmunes como
puede ser el sndrome de Sjgren, la esclerodermia o la artritis reumatoide, pero
en estas se suelen presentar a ttulos bajos; as, la tasa de falsos positivos con
ttulo 1/320 es del 3%.
Hay dos autoanticuerpos que son altamente especcos de LES pero que presentan
baja sensibilidad: anti-dsDNA y anti-Sm. Los anti-dsDNA presentan una especici-
dad de un 97 % con una sensibilidad (alrededor del 5%), correlacionan con la activi-
dad de la enfermedad y con la presencia de nefritis. Entre los anticuerpos frente a
antgenos extrables del ncleo (ENA), el anti-Sm es el ms especco de lupus. La
reaccin inmune anti-Sm consiste en la unin de mltiples anticuerpos a mltiples
antgenos proteicos; por tanto, aunque hablamos de anticuerpo anti-Sm sera ms
correcto denirlo como un sistema de anticuerpos. La hipocomplementemia y la
elevacin de la VSG con PCR normal o ligeramente elevada son otros rasgos carac-
tersticos de esta enfermedad.
Los anticuerpos anticardiolipina y/o anti-2 glicoproteina-I pueden aparecer en el
seno de un sndrome antifosfolipdico primario (SAP) o bien ser secundarios a una
enfermedad sistmica autoinmune, especialmente LES. La presencia de este sn-
drome se asocia con alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPA), aumento del riesgo de trombosis arterial o venosa, trombocitopenia y pr-
didas fetales.
El anlisis de orina es muy importante para vigilar la aparicin de nefritis, una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad de esta enfermedad, evidencindose
la presencia de hematuria, leucocituria, cilindros granulosos o hialinos y grados
variables de proteinuria.
Los desrdenes tiroideos tambin son frecuentes; son multifactoriales con mayor
prevalencia de hipotiroidismo, especialmente el hipotiroidismo autoinmune.
Entre los factores precipitantes cabe destacar la exposicin solar u otras fuentes
UV que provoca exacerbacin o induccin de los primeros signos cutneos del lupus
(eritema malar); infecciones que pueden iniciar el LES o causar recadas; el estrs
causante de brotes en enfermedades de intensidad media; Ciruga que puede au-
mentar la actividad del LES o el embarazo posible causante de la exacerbacin o
induccin de los primeros sntomas del lupus (existen diferencias segn la literatura
consultada en este ltimo punto).
Las mltiples formas de presentacin clnica del LES en ocasiones dicultan el diag-
nstico, pudiendo adems simular otras enfermedades. Aunque el LES es una en-
283
fermedad que se diagnostica basndose en una serie de criterios clnicos y analti-
cos, su diagnstico no debe reducirse a una mera suma de stos sin tener en cuenta
el estado global del paciente.
3. Bibliografa
Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Systemic lupus erythematosus: clinical
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Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classication
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284
CASO 45 RAYNAUD Y DEBILIDAD

MUSCULAR
Fernando Moreno Obregn; Beln Aparicio Hernndez; M Dolores Snchez Gonzlez;
Cristian Giadach Vargas.
Complejo Asistencial Salamanca. Salamanca.
1.- Introduccin
La esclerosis generalizada es un trastorno multiorgnico crnico de causa desco-
nocida. Se caracteriza por engrosamiento de la piel (esclerodermia) y afeccin dis-
tintiva de mltiples rganos internos: pulmones, sistema gastrointestinal, corazn
y riones. Las primeras etapas de la enfermedad, que se acompaan de manifes-
taciones inamatorias prominentes, van sucedidas por la aparicin de alteraciones
funcionales y estructurales difusas en mltiples lechos vasculares y disfuncin gra-
dual de rganos viscerales a consecuencia de la brosis. El engrosamiento de la piel
(esclerodermia) distingue a la esclerosis generalizada de otras enfermedades del
tejido conjuntivo.
La enfermedad es muy heterognea. Los pacientes con esclerosis generalizada se
clasican en dos subgrupos distintos que se denen por el tipo de distribucin y la
magnitud de la afeccin cutnea, lo mismo que por otras manifestaciones clnicas
y de laboratorio. La esclerosis generalizada cutnea difusa se presenta con indura-
cin cutnea progresiva, que comienza en los dedos y asciende desde la parte distal
hasta la proximal de las extremidades, el rostro y el tronco. Estos pacientes corren
riesgo de sufrir brosis pulmonar en las primeras etapas y de afeccin renal aguda.
En la esclerosis generalizada cutnea limitada, los pacientes por lo general presen-
tan un fenmeno de Raynaud crnico antes de que aparezcan otras manifestaciones
de esclerosis generalizada. La induracin cutnea se circunscribe a los dedos (es-
clerodactilia), la parte distal de las extremidades y la cara, en tanto que el tronco no
resulta afectado. Un subgrupo de pacientes presenta calcinosis cutnea prominente,
fenmeno de Raynaud, dismotilidad esofgica, esclerodactilia y telangiectasia, una
serie de manifestaciones que se denominan sndrome CREST.

Antecedentes personales y familiares: paciente que padece migraa. Hbito txico:
fumadora 1 paquete cigarrillos/da. No diabetes mellitus (DM), no hipertensin arte-
rial (HTA). No dislipemias. Madre de 2 hijas adolescentes. No abortos.
Enfermedad actual: mujer de 43 aos que refiere episodios de inflamacin y cam-
bio de coloracin en ambas manos en relacin a situaciones de estrs o cambios
de temperatura. Acude a su Mdico de Atencin Primaria (MAP) en primavera, el
285
cual inicialmente le dice que puede ser algo pasajero, pero ante la persistencia
de molestias decide acudir al Servicio de Urgencias, donde se le deriva al Servi-
cio de Reumatologa.
Present un episodio de debilidad proximal en cinturas escapular y pelviana,
ocasionndole limitacin funcional. Refiere astenia marcada y dolor centrotor-
cico postprandial.
Ante la sospecha de miopata inamatoria inespecca se pauta Prednisona 30mg y
AAS 300mg, sin mejora de la sintomatologa, por lo que se decide su ingreso hospi-
talario para ampliar estudio.
Exploracin fsica: temperatura: 36.5C, presin arterial: 125/60 mmHg. Consciente
y orientada, normohidratada y normoperfundida. Eupnica en reposo.
Trax: murmullo vesicular conservado, no ruidos aadidos.
Cardiovascular: rtmica, no soplos.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias y ruidos conservados.
MMII: no presenta edemas y pulsos perifricos conservados.
Examen neurolgico: pupilas isocricas y normorreactivas. Pares craneales conser-
vados. No presenta signos de focalidad. Fuerza 5/5 en MMSS y 4/5 en MMII. Sensi-
bilidad conservada.
Piel: en 2 dedo ambas manos presenta lceras en mordedura de rata en pulpejos,
con coloracin violcea (Figura 1).
Figura 1. Mordedura de rata en pulpejos. (Ver a color pag: 484).
286

planteara?
Se representa en la tabla 1.
Tabla 1. Diagnstico diferencial de las miopatas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS MIOPATAS
Dermatomiositis, polimiositis, miositis con cuerpos de
INFLAMATORIAS
inclusin, conectivopatas, vasculitis
TRASTORNOS
Hipo o hipertiroidismo, hiperfuncin adrenocortical, diabetes
ENDOCRINOLGICOS Y
mellitus con infarto muscular, hipopotasemia
METABLICOS
Estatinas, zidovudina, alcohol, colchicina, corticoides, cocana,
FRMACOS herona, penicilamina, ciclosporina, antimalricos, tamoxifeno,
diclofenaco
VIH, inuenza, cosackie, adenovirus, virus hepatitis C, Epstein-
INFECCIONES
Barr, toxoplasmosis, triquinosis
ENFERMEDADES Distroas muscular, miastenia gravis, amiotroa (esclerosis
NEUROMUSCULARES lateral amiotrca, diabetes)
Enfermedades por depsito de glucgeno, miopatas
MIOPATAS METABOLICAS
mitocondriales
Inyecciones intramusculares, actividad fsica extenuante,
MISCELNEA polimialgia reumtica, bromialgia, sarcoidosis, miopata del
enfermo crtico, hipertermia, convulsiones prolongadas

Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica, pruebas serolgicas, estudio de
protenas, estudio de autoinmunidad, orina, ECG, pruebas radiolgicas, espirome-
tra, EMG y biopsia muscular.
Hemograma: normal. No signos de eosinofilia ni de anemia de proceso crnico
o ferropnica.
Bioqumica: urea: 42 mg/dL (10-45), creatinina: 0.50 mg/dL (0.6-1.2), AST: 43 U/L
(1-37), ALT: 59U/L (1-41), FA: 26 U/L (40-129), GGT: 116 U/L (9-61), LDH: 582 U/L
(230-460), protenas totales: 5.4 g/Dl (6.6-8.7). Metabolismo lipdico, metabolismo
del hierro, marcadores cardacos y resto de determinaciones de bioqumica: dentro
de los valores de referencia. Factor reumatoideo: negativo (aunque se han descrito
casos en los que es dbilmente positivo incluso varios aos previos al debut). Enzi-
mas musculares: normales.
Inmunoqumica: marcadores tumorales: negativos (CEA, CA 125, CYFRA 21.1,
beta-2 microglobulina, CA 15.3, 19.9, 72.4, ALP) pedidos ante la sospecha de
una posible neoplasia en el hipottico caso de encontrarnos ante una polimio-
sitis/dermatomiositis.
Coagulacin: anticoagulante lpico: negativo. TP: 98% (70-120), TTPA: 29.2 seg (27-
40), bringeno: 201mg/dL (130-400).
287
Serologa VHB, VHC, VIH: negativas.
Estudio de protenas: proteinograma: normal. Proteinuria Bence-Jones: negativa.
Inmunoglobulinas (por nefelometra): IgA: 99.1 mg/dL (82-453), IgM: 101 mg/dL (46-
304), IgG: 1070 mg/dL (751-1560). Crioglobulinas: negativas.
Estudio orina: sistemtico y sedimento: normales.
Pruebas autoinmunidad: ANA ENA: negativos. ANCA: negativos. Anticuerpos anti-
fosfolpidos (Ac Anticardiolipina IgG, ac Anticardiolipina IgM, ac. Anti-B2 Glicoprote-
na IgG, ac. Anti-B2 Glicoprotena IgM): negativos.
Pruebas radiolgicas: radiografa trax y abdomen: sin alteraciones signicati-
vas. TAC craneal: normal. Angio RM trax: sin hallazgos valorables. Ecografa
msculo-esqueltica: rodilla derecha con mnimo derrame en receso lateral con
hipertroa sinovial. Ecografa abdominal: normal. Eco Doppler MMII: normal. Eco-
cardiograma: normal.
ECG: ritmo sinusal, eje 60, no alteraciones de la repolarizacin.
Endoscopia digestiva: erosiones inespeccas en antro. Resto normal.
Biopsia muscular: ligeras modicaciones histolgicas sin criterios de especicidad causal.
EMG: compatible con miopata inespecca de leve intensidad, no datos de polineu-
ropata ni enfermedad de placa.
Espirometra y pruebas de esfuerzo: normales
Capilaroscopia: cambios inespeccos. Presencia de capilar arborescente (Figura 2).
Figura 2. Capilaroscopia: Presencia de capilar arborescente.

En casos de esclerosis se han descrito marcadores de inamacin elevados, pero en
nuestro caso slo ha sido la VSG la que se encuentra elevada y ha sido de forma progresiva
(6 mm/h, 14 mm/h, 23 mm/h, 30 mm/h y 49 mm/h) mientras que la PCR y el bringeno
se encontraban dentro de los valores normales. Se han descritos casos que cursan con
hipergammaglobulinemia policlonal (no en el inicio, pero s a lo largo de la evolucin).
A lo largo de la evolucin se realizaron peticiones de laboratorio a la seccin de
autoinmunidad obteniendo resultados negativos para ANA, ENA, ac. frente a hepato-
pata autoinmune (ac anti-msculo liso, ac, anti-mitocondriales y ac anti-LKM), ac
anti-fosfolpidos, ac. anti-pptido citrulinado, ac. en tiroiditis autoinmune (ac. anti-
peroxidasa tiroidea y ac anti-tiroglobulina).
288

Esclerosis sistmica difusa.
2.6. Evolucin
Durante la primavera de ese ao la paciente presenta debilidad proximal en cintura
escapular y pelviana con limitacin funcional. Edemas con fvea en ambos MMII y
sensacin de distensin abdominal. Durante ese perodo de tiempo sigue en trata-
miento con corticoides. Tambin se le administran inmunoglobulinas IV en Hospital
de Da de Reumatologa presentando una buena tolerancia y una evidente mejora
de la sintomatologa que presentaba: remisin completa de las lceras digitales sin
volver a presentar cambios de coloracin y no vuelve a referir disfagia.
Tras ese perodo continu siendo vista en Consultas Externas de Reumatologa don-
de se le pautan ciclos de inmunoglobulinas y permaneciendo estable durante un
tiempo hasta que en otoo de ese mismo ao empieza a referir dolor, edema y sen-
sacin de tirantez en manos, adems de un empeoramiento del fenmeno de Ra-
ynaud y una mayor astenia. Tambin reere dicultad para abrir y cerrar las manos
lo que le limita sus actividades diarias.
Se evidencia edema de manos, telangiectasias en cara, esclerodactilia, piel indurada
en extremidades superiores e inferiores, con lo que se sospecha esclerodermia.

Inicialmente, esta paciente fue diagnosticada en el Servicio de Reumatologa de
esclerosis rpidamente progresiva ante la evolucin de las manifestaciones cl-
nicas que present, pero se lleg al mismo juicio clnico a raz de la introduccin
de un nuevo kit de esclerodermia (por inmunotransferencia) en el laboratorio de
autoinmunidad, ya que a pesar de la negatividad de estos resultados se realiza-
ron anticuerpos frente a los siguientes antgenos especficos de la esclerodermia
por inmunotransferencia: ac anti-Scl70, ac. anti-CENP A, ac anti-CENP B, ac.
anti-RP11 (RNAP-III), ac anti-RP155 (RNAP-III), ac. anti-fibrilarina, ac. anti-NOR
90, ac. anti-Th/To, ac. anti-Pm/Scl100, ac. anti-Pm/Scl75, ac. anti-Ku, ac. anti
Ro-52 y ac. anti-PDGFR obteniendo resultados positivos para RP11 (RNAP-III) Y
RP155 (RNAP-III), que justifican la clnica de la paciente. Estos ac. se han visto
que estn implicados hasta en un 20% de los casos de esclerosis sistmica difu-
sa: edad de inicio tardo de la enfermedad (44 aos), el 85% de los pacientes cur-
sa con fenmeno de Raynaud, existe una afectacin cutnea y articular severa,
presentan importantes contracturas articulares. Tienen una menor afectacin
visceral, un elevado riesgo de crisis renal y una menor gangrena digital, acro-
ostelisis y calcinosis. Tambin se han visto implicados en patologa pulmonar:
enfermedad pulmonar intersticial e hipertensin arterial pulmonar. Si existe
anemia, la presencia de estos ac. implicara un mayor riesgo para la ectasia
vascular gstrica antral.
Finalmente, destacar que los ANA se informaban como negativos porque el antgeno
RP11 (RNAP-III) y el antgeno RP155 (RNAP-III) estn ausentes en los tests de diag-
nsticos de rutina si el cribado se realiza por ELISA, como es en nuestro caso.
289
4.- Bibliografa
Bielsa Masdeu, A. M. Autoanticuerpos. Gua Rpida. 2010. 2 edicin.
Esclerosis sistmica. Jimnez-Alonso J, Hidalgo-Tenorio C, Sabio-Snchez J, Jimez
Gmiz L. Manual de enfermedades sistmicas. Madrid:ERGON; 2007: 61-78.
Hamaguchi, Y. Autoaintibody proles in systemic sclerosis: Predictive value for
clinical evaluation and prognosis. Journal of Dermatology 2010; 37: 42-5.
Harrison Medicina Interna. Disponible en: www.harrisononline.com. [Consulta
30-03-2011]
290
CASO 46 ANGIEDEMA ADQUIRIDO.

A PROPSITO DE UN CASO
Andrea Agarrado Roldn; Sonia Bocharn Ocaa; Luis Senz Mateos; Rosa Melero Valencia.
Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
1. Introduccin
La deciencia congnita del C1-inhibidor es una de las deciencias ms frecuentes
del sistema del complemento. Esta deciencia puede ser hereditaria o adquirida,
traducindose en ataques repetidos de angioedema.
Angioedema hereditario (AEH): Su herencia es autosmica dominante. Existen
dos variantes.
Tipo I (85% casos): hay una disminucin o ausencia de C1-inhibidor; se caracteriza
porque el nivel de C1-inhibidor medido inmunoqumicamente y funcionalmente
es slo un 15-30% del valor normal. Los individuos presentan una mutacin que
impide la expresin de la protena en plasma.
Tipo II (15% casos): el nivel de C1-inhibidor detectado por mtodos inmunoqumi-
cos es normal o elevado pero la actividad funcional est reducida a un 15-30% de
la normal debido a que estos individuos presentan una mutacin que produce la
expresin de una protena no funcional.
Angioedema adquirido (AEA): se caracteriza por un incremento en el consumo
de C1-inhibidor as como por bajas concentraciones tanto en suero como en
actividad de C1q,r, s, C2 y C4, que incluso podran ser niveles indetectables.
Existen 2 tipos:
Tipo I: se asocia a enfermedades linfoproliferativas de linfocitos B
Tipo II o autoinmune: se asocia a la existencia de autoanticuerpos frente a C1-
inhibidor que intereren en su actividad funcional, siendo la produccin de C1-
inhibidor normal o incluso levemente aumentada.

Motivo de la consulta:
Mujer de 69 aos que desde hace 3 aos presenta episodios de angioedema facial
asociado a dicultad respiratoria.
En otras ocasiones reere clnica exclusivamente gastrointestinal, en forma de c-
licos intestinales acompaados de nauseas, vmitos y diarreas. Estos episodios son
291
de 4-5 das de duracin, inicialmente con frecuencia trimestral y durante el ltimo
ao las crisis se han repetido mensualmente.
Antecedentes familiares: no existen antecedentes familiares de angioedema.
Antecedentes personales: litiasis biliar. No reere otras intervenciones quirrgicas
ni bucodentales. No reere antecedentes de tratamiento hormonal previo y ree-
re nula respuesta al tratamiento con adrenalina, corticoides y antihistamnicos
durante las crisis.
El resto de la exploracin fsica es normal.
Angioedema hereditario
Angioedema adquirido
Otros tipos de angioedema a tener en cuenta son:
- Mediados por IgE (alimentos , frmacos)
- Inducidos por factores fsicos (fro, compresin, vibratorio)
- IECAS
- Angioedema inducido por estrgenos, antiestrgenos.
- Idiosincrsico
- Otros.
2.3 Qu exploraciones complementarias solicitarias?
Hemograma y estudio de coagulacin
Bioqumica general: glucosa, urato, creatinina, protena total, iones, perl lipdico
y pruebas de funcin heptica.
Hormonas: hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos.
Marcadores tumorales: CEA, CA 19.9, CA 125, CA 15.3 y alfa1-fetoprotena.
Estudio inmunolgico:
- Proteinograma e inmunojacin en suero
- Cuanticacin de inmunoglobulinas sricas: IgG, IgA, IgM, IgE.
- Cuanticacin de IgE especca a parsitos: scaris, Echinococcus y anisakis.
- Cuanticacin de triptasa srica.
- Cuanticacin de protenas C3, C4, C1q, C1-inhibidor.
- Determinacin de la actividad del C1-inhibidor.
- Cuanticacin de anticuerpos antinucleares (ANA).
- Investigacin de crioglobulinas
Serologa microbiana: hepatitis A, B y C
2.4 Estara indicada alguna otra prueba para alcanzar el diagnstico?
Estudio de autoanticuerpos IgM frente a C1 inhibidor.
292

Angioedema adquirido tipo II o autoinmune debido a la produccin de autoanti-
cuerpos IgM frente a C1 inhibidor.
Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica general, hormonas y marcado-
res tumorales: normales
Cuanticacin de inmunoglobulinas ( IgG, A, M, E): normal
IgE especca frente a parsitos: negativa
Cuanticacin de triptasa srica: normal
Proteinograma sin alteraciones destacables. (Figura 1)
Inmunojacin: se observa una banda muy tenue en IgM sin que se observen ban-
das homogneas en cadenas ligeras (Figura 2). Posteriormente se conrm la
presencia de Anticuerpos frente a C1 inhibidor de clase IgM.
ANA: 1/320 patrn moteado, cromtida negativa.
Crioglobulinas: negativas
Estudio del complemento:
- Complemento C3: 50.1mg/dL (83-175)
- Complemento C4: < 1.67 mg/dL (15-45)
- C1q: 6 mg/dL (15-25)
- C1 Inhibidor (protena): < 3 mg/dL (22-45)
- C1 Inhibidor (actividad): < 10% (70-130)
Figura 1. Proteinograma sin alteraciones destacables, tan slo las fracciones
alfa1 y alfa2 ligeramente aumentadas.
293
Figura 2. Inmunojacin en la que se observa una banda tenue en IgM sin que se
observen bandas homogneas en cadenas ligeras. (Ver a color pag: 484).
3. Discusin y revision actual del tema

El AEA es menos frecuente que el AEH: hay descritos menos de 200 casos en la li-
teratura, los rasgos que distinguen al AEH del AEA son que en este ltimo no existe
historia familiar de angioedema y que su edad de presentacin es a edades avanza-
das, a partir de la cuarta dcada de la vida. En el AEA es frecuente encontrar asocia-
cin con una patologa autoinmune o linfoproliferativa de base.
El hallazgo analtico ms importante para diferenciar este angioedema del heredita-
rio es una marcada reduccin del nivel de C1, medida funcionalmente en la subuni-
dad C1q, mientras que en el AEH el nivel de esta protena es normal.
Por lo dems, la clnica es la misma para ambos tipos de angioedema. Las mani-
festaciones clnicas que se describen son: brotes de hinchazn o angioedema no
pruriginoso autolimitados que duran entre 12 y 72 horas, con afectacin a mltiples
niveles (cara, tronco, extremidades, aparato gastrointestinal, genitourinario y/o vas
respiratorias superiores). Las crisis que afectan a las extremidades son las ms fre-
cuentes. El dolor abdominal agudo puede simular un clico o una apendicitis aguda,
y puede ser la nica manifestacin.
Los episodios pueden ser espontneos o desencadenados por pequeos traumatis-
mos, estrs, menstruacin, embarazo, frmacos que contengan estrgenos e IECA.
La gravedad clnica viene determinada por la frecuencia, la intensidad de los brotes
y la afectacin de la va area que es potencialmente mortal.
El C1 inhibidor forma parte de una familia de inhibidores de proteasas sricas, las
serpinas, que incluye tambin la antitrombina III y el inhibidor de alfa-1proteasa. Su
funcin principal es actuar como inhibidor de la C1- esterasa y es tambin la princi-
pal protena reguladora del sistema de contacto, inhibiendo el factor XII activado, la
calicrena y el factor XI activado. El angioedema se cree que es debido a una disre-
gulacin de los sistemas del complemento y de contacto.
Los pacientes con la forma adquirida sintetizan C1 inhibidor normal. En la
forma I catabolizan el C1 inhibidor de forma acelerada. Este aumento del ca-
tabolismo parece ser debido a una activacin exagerada de C1 con protenas
anormales (globulinas o inmunocomplejos), que producen un aumento de la
unin C1- C1 inhibidor y deplecin de ambos. Se han demostrado tambin
anticuerpos antiidiotipo que reaccionaran con el componente M. Estos in-
munocomplejos idiotipo-antiidiotipo activan C1 y llevan a un consumo de C1
inhibidor y a la activacin de los componentes del complemento.
294
En la forma II los autoanticuerpos anti-C1 inhibidor estn dirigidos frente al centro

de unin a C1s, bloqueando su actividad. Se han demostrado autoanticuerpos de
las clases IgG, IgA e IgM. En estos pacientes el C1-inhibidor puricado tiene un
peso molecular ms bajo, 96 KD (normal 104 KD), porque el C1 inhibidor cuya zona
de unin est ocupada por el autoanticuerpo es ms vulnerable al C1s activado.
Una caracterstica de este tipo de AEA es la discrepancia entre la baja actividad
funcional del C1 inhibidor y los niveles sricos de C1 inhibidor, que pueden ser
prcticamente normales, aunque en nuestro caso no fue as (tanto niveles sricos
como actividad fueron bajos).
Por otro lado, comentar que se han descrito algunas enfermedades asociadas al
AEA como son algunas enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico,
vasculitis leucocitoclstica, crioglobulinemias, anemias autoinmunes) y algunas in-
fecciones (VHC, VHB, VIH, Echinococcus granulosus, Parvovirus, Helicobacter pylori).
Teniendo en cuenta la edad de presentacin, la historia, la exploracin y los datos
de laboratorio de nuestra paciente se trata de un caso de AEA. A juzgar por los ha-
llazgos en la inmunojacin y posterior conrmacin de la presencia de anticuerpos
frente a C1-Inhibidor de clase IgM se trata de un AEA tipo II o autoinmune.
Parmetros a destacar para caracterizar el AEA:
Niveles de C1q, C1 Inhibidor (suero y actividad),C3, C4
Presencia o no de paraprotena en suero o existencia de otro proceso linfo-
proliferativo
Presencia de anticuerpos anti-C1-inhibidor.
4. Bibliografa
Agostoni A, Cicardi M. Hereditary and Acquired C1-Inhibitor Deciency: Biological
and Clinical Characteristics in 235 Patients. Medicine 1992; 71(4):206-15.
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Caballero Molina T, Lpez Serrano, M C. Seminario. Angioedema por dcit de C1-
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He S, Tsang S, North J, Chohan N, Sim RB, Whaley K. Epitope Mapping of C1 Inhibitor
Autoantibodies from Patients with Acquired C1 Inhibitor Deciency. The Journal
of Immunology 1996; 156:2009-13.
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center region of C1 inhibitor. J Immunol 1994; 152: 4680-5.
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Schreiber AD, Zweiman B, Atkins P. Acquired angioedema with lymphoproliferative
disorder: Association of C1 inhibitor deciency with cellular abnormality. Blood
1976; 48:567.
295
CASO 47 SNDROME DE
CHURG-STRAUSS
Daniel Pineda Tenor; Julin Carretero Gmez; Concha Tapia-Ruano Daz-Quetcuti;
Raquel Ramos Corral.
1.- Introduccin
El sndrome de Churg-Strauss constituye un tipo de vasculitis sistmica necroti-
zante poco frecuente descrito originariamente en 1951 por los patlogos Churg y
Strauss. Tambin conocida como angetis alrgica y granulomatosa, su frecuencia
en la poblacin se estima entre los 2,4 y 6,8 casos por milln de habitantes y ao.
Los pacientes aquejados de esta patologa presentan como rasgos principales un
asma severo, una marcada eosinolia en sangre perifrica y sintomatologa tpica
de vasculitis, siendo frecuente la afectacin de mltiples rganos y sistemas tales
como el sistema nervioso, la piel, el corazn, el tracto gastrointestinal y el sistema
musculoesqueltico. Es posible adems que tenga lugar una elevacin en los niveles
de inmunoglobulina E (IgE) y de reactantes de fase aguda durante las crisis, as como
ebre, prdida de peso y malestar general. La presencia de anticuerpos anticitoplas-
ma de neutrlo (ANCAs) asociados al antgeno mieloperoxidasa (MPO), presente
en alrededor del 70% de los casos, orienta al diagnstico frente a otros tipos de
vasculitis. El tratamiento se basa en la aplicacin de corticoesteroides, pudiendo ser
administrada ciclofosfamida como adyuvante.

Mujer de 65 aos que reere desde principios de ao catarros de repeticin que no
mejoran con los tratamientos habituales, de forma que en ningn momento perma-
nece asintomtica. Actualmente se halla en seguimiento en consultas de neumolo-
ga por sospecha de asma. La paciente acude a urgencias debido a un episodio agu-
do de 4 das de duracin de parestesias en manos y pies, acompaado de un eritema
malar en frente y perioral, que se asocia a cuadro de bronquitis y ebre. Tras su
valoracin por el servicio de neurologa, se determina la presencia de polineuropata
y mononeuritis mltiple, destacando en su exploracin pie izquierdo cado, mano de-
recha cada, claudicacin de miembro superior en maniobra de Barr e hipoestesia
en manos y pies.
La realizacin de un TAC toraco-abdomino-plvico revel la presencia de hipertro-
a del lbulo heptico izquierdo, mltiples adenopatas mediastnicas calcicadas a
nivel paratraqueal derecho y subcarinales. Como rasgo principal se observaron al-
teraciones en el parnquima pulmonar con inltrados de caractersticas alveolares
296
en ambos lbulos (Figura 1A), las cuales son tambin apreciables en radiografa de
trax (Figura 1B). En este contexto, tras practicar una brobroncoscopia, se obtuvo
un aspirado homogneamente hemtico compatible con hemorragia alveolar difusa,
mientras que un estudio de resonancia magntica nuclear determin la existencia
de una extensa leucoencefalopata de probable origen vascular.
Figura 1. Infiltrados alveolares en ambos lbulos pulmonares detectables mediante
pruebas de imagen. A: TAC en el que se observan opacidades bilaterales difusas.
B: Radiografa anteroposterior de trax con reas bilaterales multifocales de
distribucin irregular.
Se solicit al laboratorio de anlisis clnicos una bioqumica general, as como sis-

temtico de orina, estudio de lquido cefalorraqudeo, perl tiroideo, marcadores
tumorales, proteinograma, cuanticacin de inmunoglobulinas y reactantes de fase
aguda. Los nicos hallazgos con signicacin clnica fueron una elevacin en los
niveles de PCR (92,8 mg/L. IR: 0,0-8,0 mg/L), factor reumatoide 42,8 UI/mL (0,0-20,0
UI/mL), IgE total 847 KU/L (<130) y homocisteina (15 umol/L (4,5-13,5. Deseable <
10), as como una ligera disminucin en la concentracin de protenas totales (6,14
g/dL (6,4-8,3) y albmina 3,3 g/dL (3,4-4,8). El laboratorio de hematologa realiz por
su parte un hemograma completo, as como estudios de coagulacin (incluyendo
trombolia y anticoagulante lpico). La principales alteraciones clnicas observadas
fueron una importante leucocitosis 19,1 x109/L. (4,5-11) con elevacin en los niveles
de eosinlos 10,1 x 109/L (0,02-0,6) / 52,8% (0,5-6,0), concentraciones de bringe-
no derivado altas (701 mg/dL (150,0-600,0) y aumento del factor VIII (211,6% (70,0-
150,0) y IX 213,9% (70,0-150,0) de la va intrnseca de la coagulacin.
2.2.- A la vista de la historia clnica, Qu diagnstico diferencial

planteara?
Los rasgos clnicos previamente expuestos sugieren como patologa principal
una vasculitis sistmica con afectacin pulmonar y del sistema nervioso perif-
rico. Se sospecha que puede tratarse de sndrome de Churg-Strauss o de granu-
lomatosis de Wegener.
2.3.- Que exploraciones complementarias solicitara?

Se solicita al laboratorio de autoinmunidad la deteccin de anticuerpos antinucleares
(ANAs), as como la cuanticacin en caso necesario de los anticuerpos frente a
297
antgenos extrables del ncleo (ENAs) asociados al patrn de inmunouorescencia
indirecta (IFI) obtenido. Se requiere adems la deteccin de anticuerpos anticito-
plasma de neutrlos (ANCAs), junto a la cuanticacin de anti-PR3 (proteinasa 3)
y anti-MPO (mieloperoxidasa). Finalmente, se solicita la determinacin de anticuer-
pos anti-neuronales paraneoplsicos IgG anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-CV2, anti-
Ma2 y anti-amsina.
Los resultados obtenidos en el cribado para la deteccin de ANAs (tcnicas de ELI-
SA) fueron negativos, por lo que la realizacin de IFI y determinacin de ENAs aso-
ciados no se consider procedente.
El anlisis de los ANCAs fue positivo, observndose un patrn de IFI caracters-
tico de c-ANCA (Figura 2), con un ttulo 1/320 (se consideran signicativos ttulos
mayores o iguales a 1/20). La cuanticacin de anticuerpos IgG frente a antgenos
citoplasmticos revel niveles ligeramente elevados de anti-MPO (7,8 U/mL (0-7)
con concentraciones dentro del intervalo de referencia para anti-PR3 (<0,6 U/mL
(0-2,6). Dado que la combinacin c-ANCA/anti-MPO es muy poco habitual, los re-
sultados fueron contrastados mediante su envo a un laboratorio externo, que con-
rm nuestros resultados.
Figura 2. Deteccin de anticuerpos contra citoplasma de granulocito mediante tcnicas de
inmunouorescencia indirecta. Patrn observado c-ANCA. A: Granulocitos jados sobre
etanol. B: Granulocitos jados sobre formalina. (400 aumentos). (Ver en color pag: 484).
La determinacin de anticuerpos anti-neuronales paraneoplsicos fue negativa en

todos los casos.
2.5.- Estara indicada alguna otra prueba complementaria para
Se solicit una biopsia de nervio, msculo y bronquio. El anlisis determin la
presencia de vasculitis necrotizante y degeneracin walleriana en el nervio, as
como atroa por denervacin en el msculo. La biopsia transbronquial revel un
inltrado linfocitario intenso en tabiques alveolares y alrededor de los vasos, com-
patible con vasculitis.
298

El cuadro clnico observado seala como diagnstico denitivo con un alto grado de
evidencia al sndrome de Churg-Strauss (Ver apartado 3.2.- Criterios diagnsticos).

3.1.- Epidemiologa y manifestaciones clnicas
El sndrome de Churg-Strauss se considera una vasculitis sistmica necrotizante
poco frecuente, con una frecuencia en la poblacin que se estima entre los 2,4 y los
6,8 casos por milln de habitantes y ao. Suele aparecer en edades comprendidas
entre los 14 y los 75 aos, sin que se aprecien diferencias signicativas entre hom-
bres y mujeres. Pese a que la media de edad se ha establecido en la quinta dcada
de la vida, recientes estudios han descrito su aparicin en nios de hasta 4 aos.
El cuadro clnico del sndrome es muy variado, y puede ser estructurado en 3 fases
parcialmente superpuestas:
Fase alrgica: se caracteriza por la presencia de asma con sintomatologa ini-
cialmente leve que se agrava de forma progresiva, de tal forma que aproxima-
damente el 77% de los pacientes requieren tratamiento con esteroides para su
control. Se ha descrito que el asma precede a la vasculitis una media de 3 a 8
aos, pudiendo esta aparecer hasta 30 aos despus. Tambin son frecuentes en
esta fase la rinitis alrgica (47-93%), los plipos nasales, las obstrucciones y la
sinusitis paranasal (62-77%).
Fase eosinoflica: tiene lugar una marcada eosinolia, con un recuento diferen-
cial usualmente superior al 10%, o con una concentracin de eosinlos mayor
de 1,5 x 109/L. Es posible que se produzcan inltrados eosinoflicos en pulmones
y tracto gastrointestinal.
Fase de vasculitis: las manifestaciones clnicas de la vasculitis sistmica se ori-
ginan en esta fase, implicando a gran parte del organismo. Las manifestaciones
neurolgicas son frecuentes, con afectacin de los nervios perifricos en un 50-
70% de los casos, derivando en ocasiones hacia mononeuritis mltiple. Las enfer-
medades del sistema nervioso central son menos abundantes (25% de los casos),
e incluyen infartos cerebrales y hemorragias.
Los sntomas gastrointestinales son tambin frecuentes en el sndrome, siendo el
dolor abdominal el ms habitual. La gastroenteritis eosinoflica con diarrea sangui-
nolenta puede preceder a la perforacin intestinal, habiendo sido descrita adems
la presencia de peritonitis, ascitis, pancreatitis y colecistitis.
El dao cardiaco es la principal causa de mortalidad (50% de los casos), incluyendo
la endomiocarditis eosinoflica, vasculitis coronaria, enfermedad valvular, fallo car-
diaco congestivo, hipertensin y pericarditis.
Las lesiones en la piel son comunes y variables (40% de los casos), incluyendo le-
siones eritematosas, maculopapulares y pustulares. La aparicin de ndulos ha sido
advertida en cabeza, tronco y extremidades.
Los inltrados pulmonares se han descrito en muchos de los pacientes diagnosti-
cados (77% de los casos), siendo las lesiones observables en TAC y radiografa de
299
trax. Como norma general estos inltrados son simtricos, con la distribucin pe-
rifrica caracterstica de neumona eosinoflica. Las efusiones pleurales estn pre-
sentes en el 29% de los casos.
A diferencia de lo que sucede con otros tipos de vasculitis necrotizantes, tales como
la granulomatosis de Wegener, el dao renal es poco frecuente (26% de los casos), y
puede incluir hematuria microscpica, proteinuria, hipertensin, glomerulonefritis,
insuciencia renal e infarto renal.
3.2.- Criterios diagnsticos

Las diferentes manifestaciones del sndrome de Churg-Strauss se encuentran
presentes en mayor o menor medida en otras muchas patologas, dependiendo
su diagnstico diferencial de la fase en la que se encuentre el sndrome (tabla
1). Este hecho, en conjuncin con su escasa frecuencia, tiene como consecuen-
cia una elevada dificultad por parte del clnico para establecer un diagnstico
definitivo. Desde su descripcin original por Churg y Strauss en 1951 han sido
propuestos diferentes criterios para definir al sndrome, siendo los ms emplea-
dos los del colegio americano de reumatologa (1990) y los de la conferencia de
consenso de Chapel Hill (1994). Las caractersticas de cada uno de ellos se re-
sumen en la tabla 2.
Tabla 1. Diagnstico diferencial dependiente de fase del sndrome de Churg-Strauss.
Fase Alrgica
Alergia broncopulmonar
Sarcoidosis
Fase Eosinoflica
Eosinolia pulmonar secundaria a drogas o parsitos
Eosinolia crnica por pulmona
Sndrome hipereosinoflico
Hipersensibilidad por neumonitis
gastroenteritis eosinoflica
artritis reumatoide
Fase de Vasculitis
Granulomatosis de Wegener
Poliangilitis microscopica
Poliartritis nodosa
La presencia de ANCAs positivos es de gran de utilidad en el diagnstico, habiendo

sido propuesta su inclusin en los criterios expuestos en la tabla 2. Se han descrito
pacientes con ANCAs en el 67-70% de los casos, asociados como norma general a
un patrn perinuclear. Sin embargo, pese a ser muy poco frecuente, el patrn cito-
plasmtico tambin ha sido observado. Los anticuerpos MPO son comunes en el
sndrome, aunque el papel jugado en su patogenia es an desconocido. No se ha
determinado la utilidad del anlisis seriado de los ANCAs para la monitorizacin del
desarrollo de la patologa.
300
Tabla 2. Diferentes criterios diagnsticos propuestos para

el diagnstico del Sndrome de Churg-Strauss.
Churg y Strauss (1951)
Historia de Asma
Eosinolia tisular
Vasculitis sistmica
Granulomas extravasculares
Necrosis brinoide del tejido conectivo
Lanham y colaboradores (1984)
Asma
Eosinoflia > 1,5 x x 109/L
Evidencia de vasculitis que implique al menos a dos rganos
Colegio Americano de Reumatologa (1990) Diagnstico probable en presencia de al
menos 4 de los 6 criterios
Asma
Eosinolia > 10%
Neuropata, ya sea mononeuropata o polimononeuropata
Inltrados pulmonares
Anormalidad en senos paranasales
Initrados eosinoflicos extravasculares o hallazgos en biopsia
Conferencia de Consenso de Chapel Hill (1994)
Asma
Inamacin granulomatosa con abundante eosinolia en tracto respiratorio
Vasculitis necrotizante que afecta a los vasos de pequeo y medio calibre
La biopsia de los rganos implicados puede conrmar la presencia de procesos in-

amatorios eosinoflicos o de vasculitis en el paciente, considerndose sin embargo
estas prcticas como no esenciales para alcanzar el diagnstico.
3.3.- Hallazgos de laboratorio

Junto a la previamente descrita eosinolia mayor del 10% y al patrn de ANCAs con
positividad MPO apreciable en gran parte de los pacientes, existen otras caractersti-
cas de laboratorio frecuentemente alteradas en presencia del sndrome, siendo stas
sin embargo altamente inespeccas. As, se ha descrito la presencia de anemia nor-
mocrmica normoctica, elevados ratios de sedimentacin eritrocitaria e incrementos
en los niveles de protena C reactiva, especialmente durante la fase de vasculitis. Ade-
ms, se han observado elevaciones en la IgE srica en ms del 75% de los casos, as
como concentraciones elevadas de factor reumatoide en el 60% de los pacientes.
3.4.- Fisiopatologa
El origen del sndrome de Churg-Strauss es desconocido. Se ha postulado que la in-
halacin de algn tipo de agente infeccioso o de sustancia antignica puede dar lugar
301
en individuos predispuestos genticamente a procesos de inamacin alrgica que
derivan en rinosinusitis y asma. Posteriormente, y tras una importante elevacin en
los niveles de eosinlos, tiene lugar la aparicin de neumonia o de gastroenteritis
eosinoflica. La inamacin vascular resulta de la adhesin clulo-endotelial y de la
activacin de los leucocitos, con la subsecuente vasculitis necrotizante en numero-
sos rganos y sistemas, como el pulmn, corazn, sistema nervioso perifrico, piel y
tracto gastrointestinal. Se han descrito elevaciones en la concentracin de protenas
catinicas eosinoflicas (que sugieren la activacin de eosinlos), receptor de inter-
leukina 2 soluble (que sugiere activacin de clulas T) y trombomodulina soluble (que
indica dao endotelial) en los pacientes de Churg-Strauss.
3.5.- Tratamiento
El tratamiento del sndrome es similar al de otras vasculitis sistmicas. La terapia
inicial debe incluir prednisona (1 mg/Kg/da) o algn esteroide equivalente. Las al-
tas dosis de corticoesteroides deben ser aplicadas durante al menos 1 o 2 meses,
aunque los signos clnicos de vasculitis remitan con anterioridad. Si transcurrido
este periodo la enfermedad contina incontrolada, puede emplearse ciclofosfamida
como adyuvante, mediante administracin intravenosa de 750 a 1000 mg/m2 en infu-
sin lenta 3 a 4 veces por semana durante 6 meses. El objetivo de la terapia es el de
prevenir daos orgnicos irreversibles y minimizar la sintomatologa.
3.6.- Pronstico
En ausencia de tratamiento, el ratio de mortalidad alcanza una media del 50% tras el
diagnstico de la enfermedad. Por el contrario, la introduccin de los esteroides mejora
en gran medida el pronstico de la enfermedad, de tal forma que la supervivencia media
es del 90% un ao tras el diagnstico, del 62% al 75% tras 5 aos y del 50% tras 7 aos.
4.- Bibliografa
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302
CASO 48 GLOMERULONEFRITIS
SECUNDARIA A POLIANGETIS
MICROSCPICA EN UN
PACIENTE PEDITRICO
Ana Martnez Ruiz; Juan F. De la Torre Bulnes; Natalia Sancho Rodrguez;
Juan Gabriel Calle Luna.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
1. Introduccin
Las vasculitis son una serie de enfermedades que tienen en comn la presencia de
inamacin, necrosis e inltracin de la pared vascular. Los vasos afectados pueden
ser de cualquier tamao y localizarse en diferentes rganos o sistemas.
Las vasculitis representan un ejemplo de enfermedad autoinmune clsica en las
cuales pueden operar mecanismos humorales y celulares. La demostracin, me-
diante tcnicas de inmunouorescencia indirecta, de que el suero de estos pacientes
contiene autoanticuerpos reactivos contra antgenos del citoplasma de los neutr-
los (ANCA) proporciona evidencias de la implicacin de mecanismos autoinmunes
en el desarrollo de las vasculitis primarias.
Las lesiones vasculares consisten en necrosis brinoide de la pared vascular con
inltracin de polimorfonucleares, eosinlos y monocitos. Las lesiones vasculares
son ms frecuentes en rin y piel, aunque pueden observarse en cualquier otro
rgano, fundamentalmente en pulmn y bazo.
La afectacin glomerular consiste en una glomerulonefritis necrotizante seg-
mentaria con formacin de semilunas. Los glomrulos no suelen mostrar un
aumento de la celularidad. Las membranas basales glomerulares y la cpsula de
Bowman estn rotas en las reas de necrosis, las cuales presentan numerosos
polimorfonucleares.
Independientemente de la edad, hasta un 25% de los pacientes presentan factores
desencadenantes como: infecciones bacterianas o vricas, tratamientos de hiper-
sensibilizacin, ingesta de frmacos (antiinamatorios no esteroideos, antibiticos,
diurticos, D-penicilamina, hidralazina, antitiroideos, etc.) o manifestaciones alrgi-
cas previas. Alguna de estas vasculitis puede presentar una recurrencia coincidien-
do con una infeccin intercurrente.
Un 20% de los pacientes con vasculitis renal presentan enfermedades asociadas.
A continuacin se muestra en la tabla 1 las enfermedades asociadas a las vasculitis
con afectacin renal predominante.
303
Tabla I. Enfermedades asociadas a las vasculitis con afectacin renal predominante.
Con afectacin Pulmonar:

Silicosis, asbestosis, asma-neumona eosinla, sndrome de Goodpasture.
Con afectacin renal:
Litiasis renal, nefropata diabtica, glomerulonefritis membranosa, nefropata
lpica, enfermedad renal glomeruloqustica.
Enfermedades linfoproliferativas:
*Neoplasias: digestivas, respiratorias, urinarias, mama.
*Trombosis venosa: asociada o no a anticuerpos antifofolpidos
*Miscelneas: lupus eritomatoso diseminado, polimialgia reumtica-arteritis de
la temporal, poliartritis seronegativas, polimiositis, diabetes mellitus, gastropa-
ta hipertca.

2.1 Anamnesis y exploracin fsica.
Paciente de 7 aos que acude a la puerta de Urgencias el da 23/02/2011 por epis-
taxis abundante desde hace una semana. Importante decaimiento con prdida de
peso y diuresis conservada.
Cribado metablico normal, desarrollo pondoestatural y psicomotor normal.
Diagnosticado desde hace un ao de uvetis crnica bilateral.
Exploracin fsica por Reumatologa (diciembre 2010) por dolor y limitacin cer-
vical y en muecas. Sin signos inamatorios locales. Resto de exploracin arti-
cular normal.
Se inici tratamiento (diciembre 2010) con metotrexato semanal (sbado) 15 mg
y Acfol.
Exploracin fsica:
TA: 95/62, frecuencia cardiaca: 168 latidos por minuto.
Coloracin plida de piel y mucosas.
Sin presencia de petequias.
SNC: consciente y orientado.
Taquicardia, sin soplos signicativos.
Buena ventilacin bilateral sin ruidos patolgicos.
Abdomen excavado, blando y depresible, sin masas ni visceromegalias.
Datos del laboratorio:
Hemograma: hemoglobina 6,3 g/dL (14-18), plaquetas 46000/L (125-400 x106),
leucocitos 470/L (4-11 x103).
Frotis de sangre: hemates microcticos, algunos hipocromos, con presencia de
2% de esquistocitos y 2% de dacrioctos. Reticulocitos bajos. Trombopenia com-
304
probada. Leucopenia comprobada con neutropenia severa. Linfocitos normales,

no activados y no predominio de clulas atpicas ni blastos.
Bioqumica: urea 243 mg/dL (10-50); creatinina 5,23 mg/dL (0,32-0,59); cido ri-
co 14,4mg/dL (3,4-7); calcio 8,3 mg/dL (8,8-10,8); fsforo 7 mg/dL (2,7-4,5); LDH
338 U/L (135-225); ferritina 771ng/mL (20-200); PCT 1,11 ng/mL (0-0,5). Resto de
parmetros bioqumicos dentro de la normalidad.
Coagulacin normal.
Gasometra: pCO2 22 mmHg (35-48); HCO3- 12,7 mmol/L (21-28); SBC 15 mmol/L
(22,5-26,9); tO2 3,1 mmol/L (8,4-9,9). Resto de parmetros normales.
Sedimento urinario: leucocitos 128/L (0-20); hemates 80/L (0-20); elevada con-
centracin de protenas en orina, con presencia aislada de cilindros granulosos.
El paciente fue ingresado por presentar: epistaxis, ebre, pancitopenia e insucien-
cia renal a estudio.

planteara?
Se plantea la posibilidad (en espera de niveles) de mucositis, mielosupresin e insu-
ciencia renal secundaria a toxicidad por metotrexato.
Podra plantearse tambin una explicacin global de los sntomas por enfermedad
autoinmune-reumtica de base.

Estudio inmunolgico (anticuerpos organoespeccos y no organoespeccos)

Glomerulonefritis secundaria a vasculitis (poliangetis microscpica) presentado
Anticuerpos Anti-mieloperoxidasa (p-ANCA) de 89 U/mL (valores normales <6) y An-
ticuerpos Anti-proteinasa 3 (c-ANCA) dentro de los valores normales.
2.5 Evolucin
El paciente es dado de alta asintomtico en tratamiento con prednisona, omeprazol,
mastical D. En el anlisis de orina se observa: hemoglobina: ++++, protenas 213 mg/
dL, creatinina 44 mg/dL, iones en orina normales.

Las vasculitis renales ms frecuentes son: la poliangetis microscpica (PAM), la
granulomatosis de Wegener (GW) y el sndrome de Churg Straus (SCHS).
Nuestro paciente presenta PAM, siendo poco frecuente esta enfermedad en pacien-
tes peditricos, ya que la media de presentacin oscila entre los 50 y 60 aos.
La forma de inicio de la PAM es en la mayora de los casos extrarrenal (60%), afec-
tando fundamentalmente piel y pulmn, o bien renal y extrarenal combinada (38%).
La GW se presenta en un 82% de los casos con afectacin exclusivamente extrarre-
305
nal (de vas areas superiores y pulmn, principalmente) y en un 15% con afectacin
extrarrenal y renal combinada; la presentacin de la GW de forma exclusivamente
renal es excepcional.
3.1 Manifestaciones clnicas

En los diferentes tipos de vasculitis son frecuentes las manifestaciones renales en
el momento de la aparicin de la enfermedad, y dichas manifestaciones incluyen he-
maturia y proteinuria (ocasionalmente nefrtica) en prcticamente todos los casos.
Las manifestaciones clnicas de la PAM son: afectaciones musculoesquelticas y
cutneas (prpura); afectacin del tracto respiratorio superior (poco comn); afec-
tacin cardaca (tambin es infrecuente); tambin puede observarse afectacin del
tracto intestinal. Los sntomas constitucionales (ebre, malestar general y prdida
de peso) son muy frecuentes.
3.2 El laboratorio en el diagnstico de la vasculitis predominante-

mente renal
Frecuentemente se detecta anemia, leucocitosis con neutrolia e hipoalbuminemia. El
factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares (ANA) suelen ser negativos o ligera-
mente elevados. Se detectan inmunocomplejos circulantes en la mayora de los pacien-
tes. Los ANCA (generalmente con patrn citoplasmtico [c-ANCA]) son positivos en un
90% de los pacientes con GW y afectacin renal; en una pequea proporcin de pacien-
tes con GW se pueden detectar ANCA con patrn perifrico (p-ANCA). Los anticuerpos
antiproteinasa 3 (anti- PR3) identican la GW clnicamente activa con una sensibilidad
y especicidad del 65 y 88%, respectivamente. En un 90% de pacientes con PAM y con
vasculitis limitadas al rin (VLR) se detectan ANCA, generalmente del tipo p-ANCA. Se
detectan anticuerpos antimieloperoxidasa (anti-MPO) en la PAM con afectacin renal y
pulmonar con una sensibilidad y especicidad del 75 y 98%, respectivamente.
Los ttulos de ANCA son tiles en la GW y, en menor medida, en la PAM, para el segui-
miento de la actividad de la enfermedad y en el diagnstico de las posibles recadas.
3.3 Tratamiento
Los corticoides y los inmunosupresores constituyen los pilares fundamentales del
tratamiento de las vasculitis. En general se administran a dosis altas en la fase agu-
da de la enfermedad y a dosis menores en la fase de remisin.
La duracin del tratamiento no est estandarizada, aunque se aconseja continuarlo
al menos durante 18 meses.
Para monitorizar el tratamiento la mayora de los centros determinan los ttulos de
ANCA, aunque en algunos pacientes los niveles de ANCA pueden ser elevados sin
que exista evidencia alguna de actividad de la enfermedad; por el contrario, una pe-
quea proporcin de pacientes tienen una vasculitis activa con ANCA negativos.
3.4 Pronstico de la enfermedad

El pronstico actual (con tratamiento) de los pacientes de edad avanzada con PAM es
malo si se compara con el de los pacientes ms jvenes.
306
El pronstico renal depende de la gravedad clnica de la afectacin renal y de la se-

veridad de las lesiones histolgicas (porcentaje de glomrulos con semilunas, por-
centaje de glomrulos esclerosados, brosis intersticial extensa, atroa tubular).
Algunos pacientes que superan la fase aguda de la vasculitis llegan a la insuciencia
renal terminal y requieren dilisis. Los ms jvenes son trasplantados.
4. Bibliografa
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307
CASO 49 DIFERENTES PRESENTACIO-
NES CLNICAS DE LA
INMUNODEFICIENCIA
COMN VARIABLE
Aurora Menndez-Gonzlez; Esther Escanlar-Montesern; Ricardo Gmez de la Torre;
Lourdes Tricas-Aizpn
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.
1. Introduccin
La inmunodeficiencia comn variable (IDCV) es una inmunodeficiencia primaria
que se caracteriza por anormalidades cuantitativas y cualitativas en la funcin
humoral, por expresin inmunofenotpica heterognea y por etiologa descono-
cida. Se ha definido clnica e inmunolgicamente por una concentracin baja de
inmunoglobulinas (Ig) en suero, un defecto en la produccin de anticuerpos (Ac)
y una susceptibilidad incrementada a infecciones bacterianas. En algunos pa-
cientes existe una reduccin tanto en IgG como en IgA; en otros, las 3 principales
clases (IgG, IgA e IgM) de Ig se pueden encontrar reducidas. La IDCV tiene una
prevalencia de aproximadamente uno en 30000, siendo similar entre mujeres y
hombres. Los sntomas clnicos varan desde moderados hasta severos. Infec-
ciones respiratorias frecuentes e inusuales pueden ocurrir durante la primera
infancia, adolescencia o la vida adulta, muchas veces acompaadas de otras ma-
nifestaciones clnicas por lo que su presentacin es heterognea. En la mayora
de los pacientes, sin embargo, el diagnstico no se realiza sino hasta la tercera o
la cuarta dcada de la vida. Entre el 10 y el 20% de los casos de IDCV presentan
una herencia familiar, habindose demostrado un patrn de herencia autosmica
dominante en muchos de ellos. Hasta el momento se han identificado 4 defectos
monognicos: ICOS, CD19, TACI y BAFF-R que nicamente explicaran entre el 15
y el 20% de los casos de IDCV.

Se presentan 3 pacientes con IDCV.
Caso 1. Mujer de 17 aos, con antecedentes personales de mltiples infecciones
urinarias de repeticin y neumona en base derecha, que acude a urgencias por in-
feccin respiratoria.
Caso 2. Varn de 35 aos, con madre fallecida de leucemia y antecedentes per-
sonales de infecciones respiratorias, sinusitis crnica, candidiasis y aftas orales,
308
seguido por su mdico de atencin primaria (AP) por episodios regulares de des-
peos diarreicos sin hematemesis, ni melenas, ni rectorragias; derivado para
estudio en el Servicio de Medicina Interna.
Caso 3. Mujer de 46 aos con antecedentes familiares de hermana fallecida por en-
fermedad gentica probable inmunodeciencia comn variable y consanguinidad en
segundo grado. Acude a urgencias por dolor abdominal y deposiciones lquidas.
2. 1. Anamnesis y exploracin fsica
Caso 1. Desde hace 2-3 meses reconoce tos, expectoracin amarillenta y disnea.
Buen estado general. No adenopatas en territorio de otorrinolaringologa. Auscul-
tacin cardiaca y pulmonar normal.
Caso 2. Perdida de peso. Sin perdida de apetito, ni ebre, ni prurito, ni lesiones cutneas.
Caso 3. Buen estado general y astenia. Discreta palidez de piel. Abdomen: blando,
doloroso a la palpacin en mesogastrio, no se delimitaron masas, borde heptico
no e indoloro.
2. 2. Exploraciones complementarias
Caso 1. Se solicit una radiografa de trax donde se observ un patrn intersti-
cial que posteriormente se conrm mediante Tomografa Axial Computarizada
de Alta Resolucin (TACAR) de trax. No se observaron adenopatas patolgicas
a ningn nivel. Espirometra normal y test de sudor negativo. Se complemento el
estudio con hemograma, bioqumica general, proteinograma y cuanticacin de Ig
sricas. Presentaba un dcit de IgG e IgA por lo que se solicit un estudio inmu-
nolgico completo.
Caso 2. Se solicit ecografa abdominal donde se observaron adenopatas re-
troperitoneales por lo que se ingres para realizar un estudio ms completo,
que incluy un TAC que confirm la presencia de adenopatas abdominales pa-
tolgicas en raz de mesenterio y en el marco clico. Se realiz una colonosco-
pia y una biopsia que mostr una hiperplasia nodular linfoide y una inflamacin
crnica inespecfica. Mediante laparoscopia se extirparon las adenopatas y se
observ en biopsia una adenitis reactiva inespecfica. El paciente present ade-
ms una parasitacin intestinal por Giardia lamblia. El proteinograma revel
una notable hipogammaglobulinemia por lo que se solicit un estudio inmuno-
lgico completo.
Caso 3. Se realiz una ecografa donde se observ esplenomegalia. En el protei-
nograma se detect una hipogammaglobulinemia por lo que se solicit un estudio
inmunolgico completo.
El estudio inmunolgico en los 3 casos incluy la cuanticacin de Ig sricas, la cuan-
ticacin de las protenas C3 y C4, la actividad funcional del complemento, la cuanti-
cacin y distribucin de linfocitos T, B y NK y el ratio CD4/CD8 en sangre perifrica.
Como pruebas complementarias se cuantic mediante ELISA la respuesta inmune a
309
la vacunacin frente al toxoide tetnico y el neumococo, y se analiz mediante citome-
tra de ujo la subpoblacin de linfocitos B de memoria (CD19+ IgD-CD27+).
2. 3. A la vista de la historia clnica qu diagnstico diferencial

planteara?
En los 3 casos es necesario realizar un diagnstico diferencial con otras posibles
causas de hipogammaglobulinemia tales como: enteropatas con prdida primara
de protenas, sndrome nefrtico, sndromes linfoproliferativos o hipogammaglobu-
linemia inducidas por drogas.
2. 4. Informe del Laboratorio de Inmunologa

Caso 1. En la cuanticacin de las Ig sricas se observa un dcit de IgG e IgA: IgG
4.5 g/L (6.6-16.2), IgA <0.07 g/L (0.62-3.43), IgM 0.73 g/L (0.50-3.09). Los valores de
C3 y C4 son normales as como la actividad funcional del complemento. El porcenta-
je y la distribucin de los linfocitos T, B y NK son normales. El porcentaje de clulas
B de memoria est disminuido. La paciente presenta anticuerpos IgG anti-toxoide
tetnico pero no anti-polisacrido de neumococo.
Caso 2. La cuanticacin de Ig sricas revela una notable hipogammaglobulinemia a
expensas fundamentalmente de IgG e IgM: IgG 6.2 g/L (6.6-16.2), IgA 0.65 g/L (0.62-
3.43), IgM 0.09 g/L (0.50-3.09). Los valores de C3 y C4 son normales, as como la
actividad funcional del complemento. El porcentaje y la distribucin de los linfocitos
T y NK son normales, y el porcentaje de clulas B est discretamente incrementado,
con una poblacin de linfocitos B de memoria disminuida. El paciente presenta tanto
anticuerpos IgG anti-toxoide tetnico como anti-neumococo.
Caso 3. En la cuanticacin de las Ig sricas se observa un dcit de IgG e IgA: IgG
3.6 g/L (6.6-16.2), IgA <0.07 g/L (0.62-3.43), IgM 0.63 g/L (0.50-3.09). Los valores
de C3 y C4 son normales as como la actividad funcional del complemento. El por-
centaje y la distribucin de los linfocitos T, B y NK son normales. La poblacin de
clulas B est muy disminuida. La respuesta a la vacunacin con toxoide tetnico
es positiva. Sin embargo, no hay produccin de anticuerpos IgG anti-polisacrido
capsular de neumococo.
2. 5. Cul sera el diagnstico denitivo?

Uno de los aspectos ms importantes para el diagnstico de la IDCV es la sospecha
clnica de la misma y la realizacin de los estudios inmunolgicos pertinentes que
incluyen la cuanticacin de Igs sricas, el estudio de la respuesta inmune a la va-
cunacin y el anlisis de las subpoblaciones de linfocitos T, B, NK y la subpoblacin
de linfocitos B de memoria mediante citometra de ujo.
En los tres casos el diagnstico de IDCV se conrm en base a la clnica, a la exclu-
sin de otras causas de hipogammaglobulinemia y a los resultados del laboratorio:
hipogammaglobulinemia, ausencia de respuesta a la vacunacin frente al neumo-
coco, en dos de los casos, y disminucin en la poblacin de clulas B de memoria
(CD19+ IgD-CD27+) (Figura 1).
310
Figura 1. Anlisis mediante citometra de ujo de la subpoblacin de clulas B de

memoria (CD19+IgD-CD27+) en a) control sano y b) paciente con IDCV.
2. 6. Evolucin
Todos los casos recibieron un tratamiento sustitutivo con Ig intravenosa (Fleboga-
mma) con muy buena respuesta clnica y con normalidad en los valores de IgG. El
diagnstico temprano es crtico en la prevencin de dao tisular y secuelas a largo
plazo originadas por procesos inamatorios concomitantes a infecciones. El retraso
en el diagnstico as como la disminucin de linfocitos B de memoria se asocia con
complicaciones irreversibles y aumento en la mortalidad.

La IDCV es la ms comn de las inmunodeciencias primarias en adultos. El sn-
toma clnico ms habitual son las infecciones bacterianas recurrentes del tracto
respiratorio. Tambin se pueden encontrar casos con afectacin gastrointestinal,
desordenes linfoproliferativos, esplenomegalia, fenmenos autoinmunes, parti-
cularmente citopenias, inltrados granulomatosos tipo sarcoidosis y patologa os-
teoarticular. Los tres casos presentados en este trabajo son un buen ejemplo de que
la manifestacin clnica inicial de la IDCV puede ser muy variada.
Se han descrito alteraciones cualitativas y cuantitativas en las clulas presentadoras
de antgenos, principalmente en clulas dendrticas y macrfagos, en la produccin
de citocinas por parte de la clula T que fueron estimuladas va receptor de clula T
(TCR), en el desarrollo de clulas T memoria, as como tambin en la expresin de
ciertas molculas de adhesin leucocitaria.
La clula B madura migra desde la mdula sea a sangre perifrica donde se co-
noce como clula B naive, su fenotipo es CD19+CD27-IgD+IgM+ y representa el 40%
de las clulas B perifricas en un individuo normal, cuya funcin es identicar por
primera vez a su antgeno especco en rganos linfticos secundarios. Cuando
311
esto ocurre interacciona con linfocitos T cooperadores y clulas dendrticas para
transformarse en clulas plasmticas o en clulas B de memoria. As los linfocitos
B de memoria pueden ser B no switch CD19+CD27+IgD+IgM+ representando el 30%
de las clulas B perifricas en un individuo normal. En el caso de que la clula
B realice un cambio en el isotipo de Ig se denomina clula B de memoria switch
CD19+CD27+IgD-IgM-, IgG+ o IgA+ representando el 30% restante de las clulas B
perifricas en un individuo normal (Figura 2). La molcula CD27 es un importante
marcador que adquiere el linfocito B durante la maduracin en rganos linfoi-
des secundarios al ser estimulado por antgenos. La expresin de este marcador
junto con la de CD21, CD19, IgM e IgD mediante citometra de ujo, fue utilizada
por Warnatz K y col. (2002) para proponer otra clasicacin de la IDCV. En este
esquema se encontraba una asociacin del nmero de clulas B de memoria con
esplenomegalia o autoinmunidad. Este hallazgo fue conrmado por Piqueras y col.
(2003) que tambin demostraron que la disminucin de linfocitos B de memoria
tiene valor predictivo en la evolucin clnica de los pacientes con IDCV. Con el n
de lograr un consenso y establecer un nico sistema de clasicacin, se desarroll
un ensayo europeo multicntrico en el que se usaron marcadores inmunolgicos
como factor pronstico. Esta clasicacin distingue entre pacientes con ausencia
casi total de clulas B (menos del 1% de los linfocitos totales), reducida poblacin
de clulas B de memoria switch (menos del 2% de los linfocitos B), y expansin
de los linfocitos B CD21low (ms del 10% de los linfocitos B). El primer grupo con-
tendra aquellos pacientes con defectos severos en la diferenciacin temprana de
las clulas B, mientras que el nmero reducido de linfocitos B de memoria switch
indicara una alteracin a nivel de los centros germinales. Esta clasicacin junto
con las anteriores conrman que la homeostasis de la poblacin de clulas B y la
capacidad para producir anticuerpos son parmetros que han de ser estudiados,
ya que tienen signicacin diagnstica y clnica, por lo que el papel del laboratorio
en esta patologa es esencial.
Figura 2. Desarrollo y diferenciacin de las clulas B. Imagen tomada y
modicada de Cunningham-Rundles & Ponda, 2005. (Ver en color pag: 485).
312
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Wehr C, et al. The EUROclass trial: dening subgroups in common variable
immunodecieny. Blood 2008;111:77-85.
313
CASO 50 RECHAZO AGUDO POR
ANTICUERPOS ANTI-HLA-DQ
EN TRASPLANTE RENAL
Alberto Toro Ruiz; Ernesto J. Fernndez Tagarro; Olga Montes Ares; Rita Guerra Rodrguez.
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria.
1. Introduccin
El trasplante renal es la alternativa teraputica de eleccin para los pacientes con
insuciencia renal crnica terminal (IRC), ofreciendo mayores tasas de supervivencia
y una mejor calidad de vida que la dilisis. La supervivencia de los injertos renales
se ve limitada por el desarrollo de una entidad clnico-patolgica de origen multifac-
torial denominada nefropata crnica del injerto (NCI). Los factores inmunolgicos
implicados en el desarrollo de la NCI incluyen el rechazo agudo (celular o humoral),
la presencia de anticuerpos (Acs) anti-HLA en el pretrasplante, el desarrollo post-
trasplante de Acs especcos contra el donante, el grado de compatibilidad HLA, el
retrasplante y el mal cumplimiento del tratamiento inmunosupresor. Sin embargo,
aunque parece bien establecido el papel que desarrollan los Acs anti-HLA de clase I
en el rechazo humoral, no existe consenso sobre el papel que desempean los Acs
anti-HLA de clase II. Presentamos el caso de un paciente trasplantado renal con dos
identidades en HLA de clase II (HLA-DR), que sufri rechazo agudo humoral tardo
por Acs anti-HLA-DQ.

Varn de 73 aos con IRC en estadio V con enfermedad de base diabetes me-
llitus tipo II de larga evolucin en tratamiento con insulina, y complicaciones
metadiabticas severas: retinopata proliferativa e hipertensin arterial con
repercusin orgnica. Receptor de primer trasplante renal de donante cad-
ver compartiendo los dos alelos HLA-DR (tipaje HLA del receptor: A*01, A*24
/ B*40, B*57 / DRB1*07, DRB1*13; tipaje HLA del donante: A*23, A*30 / B*13,
B*38 / DRB1*07, DRB1*13), con funcin renal inmediata, creatinina: 1,7 mg/dL
(0,6-1,5). Trasplantado con prueba cruzada negativa por citotoxicidad depen-
diente de complemento (CDC), sin Acs anti-HLA pretrasplante tanto por CDC
como por tecnologa luminex (Lifecodes HLA Class I/II Deluxe Antibody Screen
Test). Tratamiento inmunosupresor con triple terapia (esteroides, micofenola-
to mofetil y tacrolimus), procedindose a la suspensin precoz de esteroides
dadas la diabetes y la patologa vascular asociada a los seis meses post-tras-
plante. Dentro del protocolo de monitorizacin inmunolgica post-trasplante
se realiza determinacin de Acs anti-HLA a los 4 meses post-trasplante, siendo
314
negativos tanto para clase I como para clase II (por CDC y luminex), y determi-
nacin de la funcin de la inmunidad celular, Cylex Immukow test: 481 ng ATP/
mL (225-525), con creatinina de 1,6 mg/dL.
A los 8 meses post-trasplante el paciente ingresa por deterioro severo de la funcin
renal, creatinina: 3,2 mg/dL, asociado a hipertensin arterial severa no controlada
y edemas maleolares. Adems se objetiva en ecografa doppler una hidronefrosis
ligera y empeoramiento de los ndices de resistencia vasculares con respecto a los
controles previos.

planteara?
A la vista de la historia clnica y la exploracin fsica se plantean los siguientes diag-
nsticos diferenciales: rechazo agudo, estenosis de arteria renal del injerto.

Se solicita angioresonancia de arteria renal del injerto, con resultado de es-
tenosis no significativa de arteria renal que no justifica el deterioro funcional.
Se comprueba que los niveles de tacrolimus estn ajustados dentro del ran-
go teraputico: 6,1 ng/mL (5-15), y se realiza determinacin de Acs donante
especficos por luminex (Lifecodes Donor Specific Antibody test), con resulta-
do de Acs anti-HLA clase I negativos y anti-HLA clase II positivos. Empleando
los Lifecodes Single Antigen kits se detectan Acs con especificidad anti-HLA-
DQB1*02:02 con intensidad media de fluorescencia (IMF) superior a 10.000
(menor de 1.500), siendo negativos tanto los Acs anti-HLA clase I como los Acs
anti-MICA. Ante el inesperado hallazgo de los Acs anti-HLA de clase II tenien-
do en cuenta que el paciente se haba trasplantado con dos identidades HLA-
DR, se ampla el tipaje HLA realizndose la determinacin por alta resolucin
de los alelos HLA de clase II tanto en la muestra del donante (DRB1*07:01,
DRB1*13:01 / DQB1*02:02, DQB1*06:03) como en la del receptor (DRB1*07:01,
DRB1*13:01 / DQB1*03:03, DQB1*06:03). Los resultados descartan un error en
la asignacin del tipaje HLA confirmndose la especificidad anti-donante de los
Acs anti-HLA clase II de novo detectados.
Dado el deterioro progresivo de la funcin renal se realiza biopsia renal del injerto,
donde se conrma el diagnstico de rechazo agudo mediado por clulas T grado II A
(endarteritis leve), asociado a rechazo mediado por Acs grado 1-2 de la clasicacin
de Banff con C4d positivo policlonal en capilares peritubulares.

Con estos resultados se emite el siguiente informe por parte del laboratorio de In-
munologa: Por metodologa luminex se detectan Acs anti-HLA de clase II donante
especcos de novo, con especicidad DQB1*02:02 y alta IMF (superior a 10.000).

Rechazo agudo tardo celular tipo II-A de Banff y humoral con Acs anti-HLA-DQ
donante especcos.
315
2.6.- Evolucin
Una vez conrmado el diagnstico de rechazo agudo, se inicia tratamiento con bolos
de esteroides (500 mg/da de metilprednisolona endovenosa durante 3 das, y poste-
riormente 0,5 mg/kg/da de prednisona va oral en pauta descendente hasta 20 mg/
da) para tratar el componente celular del rechazo. Posteriormente se realizan 7
recambios plasmticos con infusin de rituximab a dosis de 375 mg/m2 de supercie
corporal administrada tras primera y ltima plasmafresis para el tratamiento del
componente humoral del rechazo.
Se monitoriza la determinacin de Acs anti-HLA por luminex durante el tratamiento
con rituximab y recambios plasmticos. Tras la primera infusin de rituximab se
correlaciona la recuperacin de la funcin renal con disminucin de creatinina a 2,3
mg/dL, junto con el descenso de la intensidad de los Acs anti-HLA-DQ que pasan
a IMF de 3.200. Al alta del paciente, tras dos semanas del inicio de tratamiento, la
intensidad de los Acs anti-HLA-DQ ha disminuido hasta negativizarse (IMF inferior a
1.000), recuperndose la funcin renal con creatinina de 1,8 mg/dL.
En las determinaciones de Acs anti-HLA realizadas en el seguimiento del paciente en
la consulta de trasplante esta situacin se ha mantenido (Acs anti-HLA-DQB1*02:02
negativos con IMF menor de 500), y contina 24 meses post-trasplante junto a una
buena funcin renal, creatinina: 1,7 mg/dL.

La incidencia del rechazo humoral mediado por Acs se estima que oscila entre el 2
y el 10%. Mientras que el rechazo agudo celular suele controlarse con esteroides, el
humoral agudo puede ser ms grave y precisa un tratamiento especco, pudiendo
ser el origen a largo plazo del rechazo crnico humoral y la prdida del injerto.
El desarrollo de tcnicas altamente sensibles de deteccin de Acs anti-HLA, como la
citometra de ujo en fase slida (luminex), ha posibilitado caracterizar la presencia
y especicidad de los Acs anti-HLA a niveles que anteriormente no era posible de-
tectar. Adems es un mtodo rpido de diagnstico, que ha eliminado los problemas
existentes en los mtodos celulares de deteccin de Acs como la necesidad de dis-
poner de clulas viables del donante.
Actualmente se recomienda realizar monitorizacin post-trasplante de los Acs
anti-HLA, especialmente durante el primer ao, permitiendo as llevar un con-
trol estrecho de la evolucin del los Acs que puedan anticipar los sntomas cl-
nicos, y en consecuencia posibilitar la adopcin de medidas teraputicas para
inhibir su produccin o neutralizar su accin. Tal como se demuestra en el caso
aqu descrito, los Acs anti-HLA clase II tambin estn directamente implicados
en el desarrollo del rechazo humoral. Adems, algunos estudios sealan que
la presencia de los Acs anti-HLA clase II sera un factor independiente en la re-
duccin de la supervivencia del injerto. Por ello, es necesario conservar mues-
tras de donantes y receptores para que en caso de que se detecten Acs contra
especificidades que no se tipan en el momento de trasplante (p. ej. HLA-C, -DQ,
-DP, MICA) poder ampliar el tipaje y confirmar la especificidad anti-donante de
los mismos.
316
El tratamiento del rechazo humoral incluye tres aspectos: disminuir la produccin

de Acs, eliminar los mediadores de la lesin (Acs y complemento), y controlar la res-
puesta humoral y celular. Dentro de la batera teraputica disponible actualmente
para reducir la produccin de Acs y eliminar sus efectos, se emplean combinaciones
de los siguientes tratamientos:
- Plasmafresis / inmunoadsorcin. Son el mtodo ms rpido y efectivo para dis-
minuir el nivel de Acs. Con la ventaja de que la plasmafresis tambin reduce
rpidamente los niveles del complemento.
- Inmunoglobulinas intravenosas. Aunque el mecanismo de accin no est completa-
mente denido, tienen propiedades inmunomoduladoras que regulan la respuesta
inmune e inamatoria inhibiendo el sistema del complemento y la sntesis de Acs.
- Rituximab. Ac monoclonal quimrico anti-CD20 empleado inicialmente en el trata-
miento de linfomas, produce una deplecin de linfocitos B sostenida en el tiempo y que
al reducir los niveles de Acs es utilizado en mltiples enfermedades inmunolgicas.
- Bortezomib. Inhibidor del proteosoma que induce apoptosis en las clulas plasmticas,
empleado en el tratamiento del mieloma mltiple, tambin se ha demostrado su activi-
dad anti-humoral al reducir los niveles de Acs donante especcos en el rechazo.
- Eculizumab. Ac monoclonal humanizado que se une al componente del sistema
de complemento C5, empleado en el tratamiento de los pacientes con hemoglo-
binuria paroxstica nocturna, y que ha sido recientemente utilizado en el rechazo
humoral al inactivar el sistema del complemento.
4.- Bibliografa
Crespo M, Sol M, Arstegui JI, et al. Rechazo agudo humoral o rechazo agudo mediado
por anticuerpos anti-HLA post-trasplante renal. Nefrologa 2006;26(S7):15-31.
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contemporary technology to long-standing questions about the clinical relevance
of human leukocyte antigen-specic alloantibodies in renal transplantation.
Hum Immunol 2009;70:563-8.
317
Miscelnea
51 Falsa pleocitosis en lquido cefalorraqudeo (LCR) en paciente a tratamiento

intratecal con Citarabina liposomal
52 Sndrome de Boerhaave: empiema pleural protozoario
53 Mordedura de serpiente cascabel
54 Hiponatremia severa en paciente esquizofrnico
55 Quilotrax secundario a intervencin quirrgica
56 Dcit de alfa-1 antitripsina con presentacin de clnica atpica

CASO 51 FALSA PLEOCITOSIS EN
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
(LCR) EN PACIENTE CON
TRATAMIENTO INTRATECAL
CON CITARABINA LIPOSOMAL
Victoria Lpez Gmez; Mara Isabel Gonzlez Garca; Teresa Aparicio Casans;
Antonio Moreno Martnez.
Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
1. Introduccin
La meningitis linfomatosa es una inltracin menngea de clulas del tumor prima-
rio. Ocurre ms frecuentemente en la enfermedad no Hodking, como es el caso de
esta paciente con linfoma de Burkitt.
Uno de los tratamientos quimioterpicos utilizados actualmente en este proceso es
la Citarabina liposomal (Depocyte) por va intratecal.

Mujer de 77 aos referida desde hospital de segundo nivel por anemizacin, trom-
bopenia con cuadro leucoeritroblstico y clnica neurolgica. En este centro se le
haba realizado una resonancia magntica nuclear (RMN) cerebral, presentando una
lesin intracraneal compatible con meningioma.
Antecedentes personales: hipertensin arterial. Colecistectoma. Reseccin colni-
ca por diverticulitis. Osteoartropata degenerativa.
Tratamiento actual. Micardis 80 (1-0-0), Artilog 200 (0-1-0), Sutril Neo 5mg (2-0-0),
Ibuprofeno 600 (1-0-0), Ordal (0-0-1), Dacortin 30 (1-0-0) en descenso, Nolotil 1
ampolla oral si dolor.
Enfermedad actual. Desde hace una semana aparicin de hematomas en extremi-
dades superiores e inferiores, as como edemas en ambas extremidades inferiores
(EEII). Dolor en rodilla derecha que atribuye a su artrosis y hormigueo y parestesias
de rodilla hacia abajo en la pierna derecha en las ltimas semanas.
Exploracin fsica. Peso: 86.4 Kg. Talla: 1.50 m. Buen estado general. Consciente, orien-
tada y colaboradora. Palidez mucocutnea. Hbito cushingoide. Exploracin cabeza y cue-
llo: No ingurgitacin venosa yugular. Dilatacin vena a nivel cervical anterior. Cartidas y
temporales con latido rtmico y simtrico. Exploracin neurolgica: funciones superiores
conservadas. Ptosis izquierda. No diplopa. Midriasis ja izquierda. Por el ojo izquierdo
320
la paciente slo ve una mancha central. Sin defectos groseros en el campo visual del ojo
derecho. No desviacin de la comisura bucal. No trastorno auditivo grosero. Sensibilidad
conservada. Fuerza conservada en las cuatro extremidades. No signos menngeos. Re-
ejo plantar exor derecho, izquierdo indiferente. Exploracin cardaca: soplo sistlico
panfocal. Exploracin abdominal: globuloso blando y depresible, con cicatriz de lapa-
rotoma media. No se palpan masas ni megalias. No dolor a la palpacin. Edemas en
pies hasta regin maleolar en ambas EEII. Otras: no adenopatas perifricas salvo una
pequea adenopata inguinal derecha profunda de 1-2 cm ovoidea.
2.2. Qu diagnstico diferencial planteara?
- Meningioma
- Leucemia aguda
- Sndrome linfoproliferativo crnico leucemizado
- Metstasis
A. Pruebas de laboratorio
Bioqumica de sangre (tabla 1)
Bioqumica de orina: normal.
Hemograma (tabla 1)
Frotis de sangre perifrica (tabla 1)
Proteinograma (tabla 1)
Protenas especcas en suero (tabla 1)
Autoanticuerpos antinucleares y anticardiolipinas: negativos
Marcadores tumorales: negativos
Serologa: nada destacable
B. RMN: masa en seno cavernoso izquierdo de caractersticas no agresivas.
C. TC cuello: adenopatas redondeadas milimtricas en espacios cervicales poste-
riores, submandibulares bilaterales, supraclavicular izquierda y en espacio yugu-
locarotdeo. Masa paraselar izquierda.
D. TC abdominoplvico: aislados ganglios mesentricos milimtricos y algunas for-
maciones nodulares de densidad en partes blandas sugestivas de adenopatas.
E. Rx trax: no patologa pleuropulmonar aguda.
F. Colonoscopia: Plipos colnicos. No malignidad.
G. EKG: hipertroa ventricular izquierda.
H. Ecocardiografa transtorcica: Insuciencia mitral moderada. Insuciencia arti-
ca ligera. Insuciencia tricspide ligera. No derrame pericrdico.
I. Biopsia de mdula sea (tabla 1)
J. Puncin lumbar (tablas 1 y 2). Resultados del LCR - Hemates: 54/mm3, Clulas
nucleadas: 575/mm3 de predominio mononuclear (99%), protenas: 0,29 g/dL, glu-
cosa 54 mg/dL.
321
2.4. Informe del Laboratorio.
Ver tabla 1.
Tabla 1. Resultado de las pruebas de laboratorio.
BIOQUMICA BSICA
Glucosa 7.05 mmol/L [4.16-6.38]
Urea 17.20 mmol/L [2.84-7.51]
Creatinina 105.2 mol/L [44.2-88.4]
Sodio 141 mmol/L [135-145]
Potasio 4 mmol/L [3.5-5]
cido rico 726 mol/L [143-339]
LDH 9090 U/L [240-480]
Hierro 26.1 mol/L [6.6-25.9]
I.B.C 41.5 mol/L [44.7-80.5]
Saturacin de transferrina 63 % [15-40]
Ferritina 10.91 g/L [0.3-4]
cido flico 2.4 ng/dL [2.2-17.5]
Vitamina B12 4.13 pmol/L [1.48-6.16]
HEMATOLOGA
HEMATES 3 1012/L [4-5.2]
Hemoglobina 92 g/L [120-160]
Hematocrito 27 % [36-46]
Volumen Corpuscular Medio 89.9 fL [80-98]
Hemoglobina Corpuscular Media 30.6 pg [26-32]
Concentracin Hemoglobina Corpuscular
340 g/L [310-370]
Media
Ancho distribucin de hemates 13.8 % [11.5-15.5]
9
LEUCOCITOS 12.2 10 /L [4.5-11]
- Neutrlos 7.1 109/L [1.8-8]
9
- Linfocitos 4 10 /L [1.1-4.8]
9
- Monocitos 0.8 10 /L [0.1-0.9]
- Eosinlos 0.21 109/L [0.05-0.5]
- Baslos 0.02 109/L [0.01-0.2]
- Neutrlos 58.4 % [40-72]
- Linfocitos 32.8 % [24-44]
- Monocitos 6.9 % [2-8]
- Eosinlos 1.7 % [0-5]
- Baslos 0.2 % [0-2]
9
PLAQUETAS 30 10 /L [130-400]
Volumen Plaquetar Medio 7.8 fL [7.4-10.4]
Ancho Distribucin Plaquetas 16.6 % [12-17]
322
PROTEINOGRAMA
PROTENAS TOTALES 50 g/L [65-85]
Albmina 32 g/L [37-52]
-1- globulinas 2.3 g/L [2-5]
-2- globulinas 6.3 g/L [4-8]
- globulinas 6.6 g/L [5-10]
- globulinas 2.90 g/L [3.1-3.7]
Albmina 64.10 % [55-70]
-1- globulinas 4.50 % [1.50-4]
-2- globulinas 12.50 % [6-12.50]
- globulinas 13.10 % [7.5-14]
- globulinas 5.80 % [8-20]
Cociente Albmina/Globulinas 1.79 - [1.4-2.6]
PROTENAS ESPECFICAS EN SUERO
Inmunoglobulina G 3.36 g/L [6.8-15.3]
Inmunoglobulina A 0.78 g/L [0.71-4]
Inmunoglobulina M 0.22 g/L [0.60-2.63]
Cadenas kappa 3.0 g/L [5.7-12.8]
Cadenas lamda 0.99 g/L [2.69-6.38]
Cociente kappa/lambda 0.03 g/L [0.01-0.03]
Ceruloplasmina 0.35 g/L [0.25-0.63]
-2- microglobulina 0.004 g/L [0-0.002]
BIOPSIA DE MDULA SEA
Inltracin por neoplasia linfoide morfo e inmunohistoqumicamente concordante con Linfoma
de Burkitt.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO MOLECULAR EN ASPIRADO DE MDULA SEA
Cariotipo normal
Hibridacin In Situ (FISH) t (8;14) en el 50% de las clulas
1 EXAMEN DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO: al ingreso
Clulas nucleadas predominio
575 /L [0-5]
mononuclear (99%)
Protenas 0.29 g/L [0-0.45]
Glucosa 3 mmol/L -

A la vista de los resultados del Laboratorio de Anlisis Clnicos y de Anatoma Pa-
tolgica junto con el resto de las pruebas solicitadas, se emite el diagnstico de
Leucemia aguda linfoblstica L-3 de la FAB/Leucemia tipo Burkitt con inltracin en
sistema nervioso central (LCR positivo).
323
2.6. Evolucin
Se decide iniciar tratamiento quimioterpico segn protocolo Pethema Burkimab
para mayores de 55 aos. Al nalizar el primer ciclo de quimioterapia, la paciente no
presenta complicaciones y es dada de alta.
Pasado un tiempo, la paciente acude al hospital para recibir el 2 ciclo y se le somete
a una nueva puncin lumbar. Se observa mejora de la inltracin menngea. Resul-
tados del 2 LCR - Hemates: 50/mm3, clulas nucleadas: 0/mm3, protenas: 0,24 g/
dL, glucosa 89 mg/dL (tabla 2).
Una quincena ms tarde nueva puncin lumbar, esta vez previa a la administracin
de un nuevo frmaco antineoplsico para el tratamiento de la afectacin menngea,
Citarabina liposomal (Depocyte). Resultados del 3 LCR: - Hemates: 80/mm3, clu-
las nucleadas: 3/mm3, protenas: 0,30 g/dL, glucosa 72 mg/dL (tabla 2).
Dos semanas ms tarde, nueva administracin de Depocyte y nuevo examen de lquido
cefalorraqudeo. Resultados del 4 LCR: - Hemates: 6/mm3, clulas nucleadas: 540/
mm3, protenas: 0,24 g/dL, glucosa 92 mg/dL (tabla 2). Los resultados obtenidos tras el
examen de LCR llaman la atencin. Se emite un comentario a la prueba de LCR (tabla 2).
Tambin se observa una marcada disminucin de la LDH srica, situndose en valores
normales. La paciente se encuentra clnicamente estable, asintomtica y sin inciden-
cias. No obstante, se informa a la familia del mal pronstico que supone la inltracin
linfomatosa del Sistema Nervioso Central. Se administra nueva dosis de Depocyte.
Quince das ms tarde, nueva puncin lumbar tras la 2 administracin de Citarabina
liposomal. Resultados del 5 LCR - Hemates: 0/mm3, clulas nucleadas: 3500/mm3,
protenas: 0,98 g/dL, glucosa 65 mg/dL. Nuevo comentario a la prueba (tabla 2).
Los sucesivos estudios de Lquido Cefalorraqudeo realizados en el seguimiento de
la paciente resultaron no patolgicos, advirtindose de la presencia de liposomas en
los mismos.
Tabla 2- Resultados de los exmenes de Lquido Cefalorraqudeo.
1 LCR: al ingreso
Hemates 54 L
Clulas nucleadas 575 L [0-5]
Protenas 0.29 g/L [0-0.45]
Glucosa 3.0 mmol/L -
2 LCR: tras 1 ciclo de quimioterapia
Hemates 50 L
Protenas 0.24 g/L [0-0.45]
3 LCR: con la 1 administracin de Citarabina liposomal (Depocyte)
Hemates 80 L
Protenas 0.30 g/L [0-0.45]
324
4 LCR: 15 das despus de la 1 administracin de Citarabina liposomal (Depocyte)

Hemates 6 L
Protenas 0.24 g/L [0-0.45]
Observacin realizada por el analista:
El examen de LCR, en fresco, muestra clulas de gran tamao y morfologa atpica compatibles,
probablemente con su
proceso hematolgico. No pudo valorarse la extensin teida del LCR por algn tipo de interferencia
en la muestra.
5 LCR: 15 das despus de la 2 administracin de Citarabina liposomal (Depocyte)
Hemates 0 L
Protenas 0.98 g/L [0-0.45]
Observacin realizada por el analista:
La cifra de recuento no corresponde a clulas sino a partculas liposomales de Citarabina con la que
la paciente est siendo tratada por va intratecal.
3. Discusin
Presentamos un hallazgo inusual en el examen del LCR que tiene importancia en el
seguimiento por el laboratorio de la inltracin menngea.
El antineoplsico Citarabina puede formularse suspendido en el interior de liposo-
mas (Depocyte) para su administracin intratecal. De esta manera, el frmaco se
distribuye uniformemente por el LCR y se va liberando lentamente.
En el LCR de pacientes tratados con Citarabina liposomal se puede observar, en
el examen microscpico en fresco, la presencia de unas esfrulas (gura 1) que
semejan clulas nucleadas (clulas de morfologa atpica, lipofagos o principalmen-
te como leucocitos) y que son contabilizadas como tales en los contadores auto-
mticos. Estas partculas son de tamao variable (3-30 micras) con un interior de
aspecto granuloso y una inclusin refringente caracterstica (gura 2). No se tien
usando el protocolo de Wright- Giemsa modicado y no se detectan por citometra
de ujo. En nuestro caso, se han visualizado despus de 15 das de la administracin
del frmaco. A da de hoy se ha detectado el mismo problema en otros pacientes en
tratamiento con Depocyte.
325
Figura 1. Liposoma en cmara Fuchs- Rosenthal Figura 2. Liposomas con inclusin
(Ver a color pag: 485). (Ver a color pag: 485).
Esto pone de maniesto la importancia de aportar informacin clnica y teraputica del

paciente cuando se solicita al laboratorio el estudio citolgico del LCR, especialmente
ante la sospecha de una inltracin menngea. En este caso, el recuento de clulas en el
LCR debe llevarse a cabo en cmara de Fuchs- Rosenthal para observar la posible pre-
sencia de partculas liposomales, y evitar as interpretar errneamente como inltracin
menngea un recuento celular anmalo realizado por un contador automtico.
Creemos que los facultativos del laboratorio clnico deben tener conocimiento de
este posible hallazgo y estar alerta ante cualquier discrepancia entre la observacin
de clulas nucleadas o recuentos celulares alterados que no se conrmen tras
centrifugacin y posterior tincin de la muestra.
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326
CASO 52 SINDROME DE BOERHAAVE:

EMPIEMA PLEURAL
PROTOZOARIO
Jos L. Bancalero Flores; Silvia Izquierdo lvarez, Pilar Bocos Terraz; Antonio L. Ruiz Aguilar.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
1.- Introduccin
El Sndrome de Boerhaave es una entidad poco frecuente. Se dene como la rotu-
ra de esfago no relacionada con traumatismos, exploraciones invasivas, patologa
esofgica previa o cuerpos extraos. De la precocidad depende primordialmente el
pronstico, siempre muy grave, de estos enfermos.
La coleccin purulenta en la cavidad pleural o empiema, es la causa de una alta mor-
talidad. Habitualmente su etiologa es bacteriana; sin embargo, en un pequeo gru-
po de pacientes, generalmente inmunocomprometidos, puede originarse por otros
microorganismos. Muy raramente en individuos predispuestos puede ser causado
por parsitos.
En la bsqueda del factor causal el laboratorio representa un gran papel y la in-
formacin remitida desde este con orientacin diagnostica es fundamental en los
algoritmos de decisin teraputica para el clnico.

Se presenta el caso clnico de un varn de 86 aos, con antecedentes personales de
enfermedad de Paget, demencia de inicio e intervenido de hernias inguinales bilate-
rales, sin antecedentes de ulcus gstrico.
Es trasladado a Urgencias en UVI mvil por dolor torcico intenso en hemitorax iz-
quierdo, con el que present sudoracin, mareos y disnea. Previamente haba tenido
un vmito alimenticio. Se constatan saturaciones de oxigeno bajas, instaurando ui-
doterapia con oxigenoterapia, y se le administra Petidina y Ketorolaco. Previamente
en su Centro de Salud se le administr Nitroglicerina-cafena y acido acetil saliclico.
Exploracion fsica: aceptable estado general, consciente y orientado, normohidrata-
do, normocoloreado. Dolor a la palpacin de la pared torcica.
Auscultacin cardaca: tonos cardiacos rtmicos. Ruido de chasquido en regin pre-
cordial sin poder liar su procedencia. Auscultacin pulmonar: hipoventilacin en
hemitorax izquierdo. Abdomen: blando y depresible, no doloroso. Peristaltismo con-
servado. No se palpan masas ni visceromegalias. Circulatorio. No edemas ni signos
327
de trombosis venosa profunda. Pulsos distales palpables amplios y simtricos en las
cuatro extremidades. Exploracin neurolgica: sin focalidades.
TA: 120/70 mmHg, FC: 76 lpm, T: 34,9 C, SatO2: 97% (con oxigenoterapia)
2.2.- Que diagnstico diferencial planteara?

El dolor torcico se produce por la transmisin al cerebro de los estmulos dolorosos
originados por la lesin de cualquiera de los rganos localizados en la cavidad tor-
cica. Sus causas, por tanto, son mltiples e incluyen:
1 Causas msculo-esquelticas o de origen en la pared torcica: contusiones o
fracturas costales, costocondritis, roturas o desgarros musculares
2 Causas cardiolgicas: infarto agudo de miocardio, angina de pecho, pericarditis
3 Causas vasculares: embolismo pulmonar, diseccin de aorta
4 Causas pulmonares y pleurales: neumonas, pleuritis, tumores pulmonares,
neumotrax
5 Causas digestivas: esofagitis, hernia de hiato, espasmos esofgicos, rotura o per-
foracin esofgica
6 Causas mediastnicas: la inamacin de esta zona o la lesin de las estructuras
que por ella discurren puede originar dolor
7 Causas neurolgicas: herpes zoster intercostal
8 Causas psicgenas: dolor subjetivo sin que exista lesin signicativa de ninguno
de los rganos internos y que se produce asociado a cuadros de ansiedad.

Hemograma: Hto: 45% (39-51), Hb: 15,2 g/dL (13,2-18), Leucocitos: 10,5.103/L (3,7.103
9,5.103). Bioqumica: glucemia: 219 mg/dL (74-106), urea: 57 mg/dL (17-43), GOT: 22
U/L (0-50), ionograma: normal, CPK: 114 U/L (0-171), mioglobina: 49 ng/mL (14,3-
65,8), troponina: < 0,01 ng/mL (0,00-0,06). Estudio Coagulacin: actividad protrombina:
90% (80-120), dmero D: 488 g/L (0-192). G.A.B.: pH: 7,36(7,35-7,45), pCO2: 42 mmHg
(35-45), pO2: 94 mmHg, bicarbonato: 23 mEq/L (21-28), E.B.: -2 mEq/L (-2,0-3,0), Sa-
tO2: 97% (con O2 a 12 litros/min). RX trax: aumento de la trama intersticial y alveolar
en hemitrax izquierdo que no se modica con la inspiracin y la espiracin. ECG: rit-
mo sinusal 70 latidos por minuto, eje normal, sin alteraciones de la repolarizacin.
2.4.- Evolucin
Descartndose origen cardiolgico se ingresa en planta con la impresin diagnos-
tica de dolor torcico broncoaspiracin. Evolucion con ebre y aumento de la
disnea por lo que se le practic TAC torcico que inform de derrame pleural masivo
izquierdo y neumotrax, por lo que se le instaur tubo de drenaje torcico, remi-
tiendo muestra de liquido pleural (LP) segn protocolo al laboratorio, que inform
al da siguiente como exudado segn criterios de Light (tabla 1), con presencia de
abundantes bacterias. En el informe de microbiologa se asl Morganella morganii,
comentndose posible contaminacin si la muestra se ha obtenido a travs del tubo de
drenaje. En estudios sucesivos se observan abundantes leucocitos con abundante
ora aerobia-anaerobia mixta y escasas levaduras.
328
Tabla 1. Criterios de Light.
1- Relacin protenas del lquido pleural y protenas sricas >0,5
2- Relacin LDH del lquido pleural y LDH srica >0,6
3- LDH del lquido pleural > 2/3 por encima del lmite normal del nivel srico de
LDH
* Criterios de Light (uno o ms de los anteriores)
Ante la persistencia del drenaje y la evolucin trpida del paciente se deriv a nues-
tro hospital, donde ingres en la UCI, que remiti nueva muestra de LP en el que se
observaron abundantes acmulos leucocitarios y parsitos agelados de estructura
compatible con Trichomonas, decidindose en el laboratorio ampliar el estudio con
determinacin de amilasa: 22218 U/L (25-125).
Desde el laboratorio se inform la posibilidad del origen digestivo del foco sptico,
por lo que se solicit TAC aprecindose perforacin en pared posterolateral izquier-
da de esfago distal hacia cavidad pleural izquierda, instaurndose tratamiento an-
tibitico con metronidazol y alimentacin parenteral.
La Unidad de Ciruga Esofagogastrica indic colocacin de prtesis esofgica. Se
realiz esofagograma, sin objetivar fugas, por lo que se decidi su paso a planta.
En la nueva valoracin del paciente se observ higiene bucal muy decitaria, reco-
gindose muestras de la cavidad oral en la que tras cultivo se inform de Candida
albicans. No se observaron trichomonas.
En la evolucin clnica sigui presentando un exudado purulento del drenaje to-
rcico de unos 120 cc/da. Se realizaron TAC y esofagograma evidencindose la
emigracin de la prtesis, por lo que se coloc una nueva. El exudado disminuy
y la tolerancia digestiva fue buena por lo que se retir el drenaje, realizndose
radiografa de trax dos das despus comprobndose normalidad, por lo que fue
dado de alta hospitalaria.

LP (drenaje torcico): volumen de muestra 11 cc. Aspecto purulento. Color amarillo
vainilla. Turbio 4+. No se aprecian cogulos. Se observan abundantes grumos.
Al microscopio se observan abundantes acmulos leucocitarios, por lo que el resul-
tado obtenido del recuento ser orientativo. Se observa ora bacteriana. Se obser-
van parsitos agelados: Estructura compatible con Trichomona.
Recuento y formula del LP: hemates 6400/mm3, leucocitos: 160000/mm3 (polimor-
fonucleares 96% Linfocitos 4%)
Bioqumica del LP: glucosa 0.63 g/L (0,70-1,10), amilasa 22218 U/L (25-125), pH:
6.45 (7,3-7,7), protenas 19 g/L (20-40), LDH 13679 UI/L (0-128).
Se inform de exudado (tabla 2) y se realiz estudio morfolgico microscpico por el
que se clasic de Trichomonas tenax.
329
Tabla 2. Criterios para el diagnstico diferencial entre Exudado y Trasudado.
CRITERIOS DIAGNSTICO
EXUDADOS TRASUDADOS
DIFERENCIAL
Protenas (g/dL) 3 <3
Cociente protenas
>0,5 0,5
pleurales/protenas sricas
LDH (UI/L) >200 200
Cociente LDH pleural/ LDH
0,6 <0,6
srica
pH <7,3 7,3
Glucosa (mg/dL) <60 60
Colesterol (mg/dL) >60 60
Leucocitos (/mm3) >1000 1000
2.6.- Cul seria el diagnstico denitivo?

Perforacin espontnea esofgica complicada con empiema pulmonar con parasi-
tosis protozoaria por trichomonas.

La perforacin esofgica espontnea (PEE) o sndrome de Boerhaave es una entidad
poco frecuente. Se dene como la rotura de esfago no relacionada con trauma-
tismos, exploraciones invasivas, patologa esofgica previa o cuerpos extraos. La
mayora de los casos es posterior a nauseas y vmitos. El sndrome se caracteriza
por una rotura de todo el espesor de la pared esofgica debido a un barotrauma
dado por un aumento rpido de la presin intraabdominal. Las elevaciones agudas
de la presin intraluminal producen una rotura completa sobre el lado izquierdo del
esfago inferior en el 90% de los pacientes. La predileccin por esta zona se debe a
la existencia de un debilitamiento de la pared, condicionado por la disminucin del
grosor de la capa muscular, la entrada de vasos y nervios, la angulacin anterior
del esfago a su paso por el diafragma y la falta de estructuras de soporte. Las
manifestaciones clnicas de la PEE son muy variables. La historia tpica es la de un
varn de edad media, a menudo con antecedentes de consumo de alcohol, que tras
una ingesta copiosa presenta vmitos seguidos de dolor torcico intenso, disnea,
neumomediastino, ensema subcutneo y nalmente sepsis y shock. La relacin
temporal entre los vmitos y la aparicin del dolor torcico tiene un gran valor se-
miolgico; con frecuencia se recoge en la historia que el episodio de vmito fue el
evento inicial que, posteriormente, se acompa de dolor torcico intenso; sin em-
bargo, la ausencia de vmitos se ha descrito en un 25 % de los casos. Un complejo
sintomtico muy caracterstico, y poco frecuente, es la triada de Mackler (vmitos,
330
dolor torcico, ensema subcutneo). El dolor torcico es muy intenso, se localiza

en regin subesternal o hemitrax izquierdo y puede irradiar a cuello, hombros o
espalda; generalmente se precisan dosis elevadas de analgsicos para su control.
En algunos casos puede estar ausente. En ocasiones, si la perforacin es muy distal,
puede presentarse como un abdomen agudo. Puede aparecer disnea, por participa-
cin pulmonar o pleural, ebre, relacionada con la aparicin de infeccin mediast-
nica, y hematemesis, generalmente de escasa cuanta.
Su frecuencia ha aumentado en los ltimos aos por la realizacin de manipula-
ciones endoscpicas diagnsticas o teraputicas sobre el esfago; sin embargo, su
rareza hace que constituyan un desafo desde el punto de vista diagnstico y tera-
putico. Independientemente de su mecanismo de produccin, la perforacin eso-
fgica se considera como la ms grave del tracto digestivo. El depsito de conteni-
do gstrico y ora microbiana en los tejidos del mediastino conduce a infecciones
graves y potencialmente letales. El hallazgo de valores elevados de amilasa en un
derrame pleural se relaciona al igual que la presencia de determinados organismos
con esta patologa digestiva. La PEE es responsable de aproximadamente el 20 %
de las perforaciones esofgicas y su mortalidad es mayor que la de otras etiologas,
ya que la naturaleza violenta de la rotura conduce a una contaminacin e infeccin
mediastnicas ms rpidas e intensas. Su rareza y la inespecicidad de sus mani-
festaciones clnicas hacen que en muchas ocasiones el diagnstico no se considere
en la valoracin del dolor torcico o abdominal. La mortalidad est en relacin con
la localizacin de la perforacin (aumenta cuanto ms distal es) y con la situacin
previa del enfermo.
El diagnstico diferencial de la perforacin esofgica es muy amplio; el primer paso
para realizarlo es considerar la posibilidad de su existencia, como causa de dolor
torcico potencialmente mortal, sobre todo si se descartan otros procesos ms fre-
cuentes. Debe diferenciarse en las primeras horas de otras entidades como lcera
perforada, infarto agudo de miocardio, diseccin artica, pancreatitis aguda y embo-
lismo pulmonar, entre otros. La radiografa de trax presenta alteraciones en ms
de un 90 % de los casos, aunque los hallazgos son inespeccos y se interpretan, en
un primer momento, como compatibles con PEE en menos del 30 % de las ocasio-
nes. Pueden observarse neumomediastino, ensema subcutneo, ensanchamiento
o niveles hidroareos mediastnicos, inltrados pulmonares, derrame pleural, neu-
motrax o hidroneumotrax. En un 20 % de los casos se detecta el signo de la V de
Naclerio, que consiste en la presencia de aire en los planos faciales del mediastino
y pleura diafragmtica. La aparicin de los signos radiolgicos puede retrasarse
varias horas desde el comienzo de la sintomatologa y, en ocasiones, los hallazgos
iniciales son muy sutiles y pasan desapercibidos en la primera valoracin, por lo que
puede ser de utilidad reevaluar o repetir la exploracin, incluso con intervalos de
tiempo muy breves, por la posibilidad de aparicin de nuevos signos.
La tricomoniasis es una infeccin humana producida por unos protozoos agelados
pertenecientes al gnero Trichomonas, que se localizan en la cavidad bucal (Tricho-
monas tenax, Dobel 1939), en el intestino (Trichomonas hominis, Leuckart 1879) y en
el aparato urogenital (Trichomonas vaginalis, Donn 1837). De estas tres especies
slo la ltima es considerada patgena en su mbito de localizacin general, y pro-
duce una enfermedad concreta.
331
Trichomonas tenax es generalmente considerado como un comensal inocuo de la
boca humana, y la infeccin se propaga a travs de la saliva, los besos o fmites
contaminados. Adems, T. tenax se encuentra tpicamente en la cavidad oral en per-
sonas con mala higiene bucal y es oportunista en procesos patolgicos cercanos a la
cavidad oral, incluyendo sinusitis, amigdalitis, esofagitis, abscesos de la mandbula,
neumona, empiema, linfadenitis, e incluso el cncer de lengua. La tricomoniasis
pulmonar generalmente es causada por la aspiracin de T. tenax, y la mayora de los
pacientes presentan enfermedades subyacentes, tales como SIDA, diabetes melli-
tus, asma, lupus eritematoso sistmico, cncer, deterioro senil o el abuso crnico de
alcohol. La infeccin por tricomonas de la cavidad pleural es muy rara, con slo 14
casos reportados en la literatura: 6 casos en los Estados Unidos, 3 en Francia, 2 en
Japn, y 1 en Tailandia, Rusia y Yugoslavia respectivamente. No hemos encontrado
ningn caso en la bibliografa registrado en Espaa. La importancia de tricomonas
en el tracto respiratorio de los seres humanos an no est clara, y a pesar de la
rareza de la infeccin pulmonar por Trichomona, debe incluirse en el diagnstico
diferencial de las infecciones del tracto respiratorio. La presencia de tricomonas en
un husped enfermo no implica que el organismo sea un factor causal; sin embargo,
estos agelados pueden agravar un mal estado general y prolongar la duracin de la
enfermedad. La mayora de los casos de tricomoniasis pulmonar han sido tratados
con metronidazol con buena respuesta.
El tamao de un organismo identicado en un portaobjetos teido es de valor en la iden-
ticacin de especies de tricomonas: T. tenax tiene una longitud de 5.12 m y un ancho
de 4.10 m, y T. vaginalis es 9.19 m de longitud y 5.13 m de ancho. El organismo en
nuestro paciente fue identicado como T. tenax en funcin de su tamao y morfologa.
En los diferentes tratados en los que se hacen recomendaciones sobre el estudio de
lquidos biolgicos serosos en el laboratorio de urgencias se postula que el estudio
del lquido debe realizarse lo antes posible, siendo recomendable analizarlo dentro
de las primeras horas despus de su obtencin ya que pasado este tiempo tienen
lugar procesos de lisis celular que pueden inuir en los resultados de las magnitu-
des estudiadas. Tambin que en circunstancias excepcionales es posible demorar el
recuento celular hasta 24 horas, conservando la muestra a 4 C.
Sin embargo, nosotros siempre hemos estado en desacuerdo con la excepcionalidad
en la demora y consideramos que en la totalidad de los casos es prioritario el estu-
dio de la muestra de forma rpida, especialmente en los lquidos purulentos, para
evitar la alteracin de los parmetros bioqumicos y el que determinados microorga-
nismos involucrados en la produccin del mismo, como en nuestro caso el protozoo
trichomona, pierdan su actividad y puedan ser confundidos con otras clulas.
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333
CASO 53 MORDEDURA DE SERPIENTE
CASCABEL
Miriam Menacho Romn; Marta Rosillo Coronado; Ana Mara Garca Cano;
Jos Manuel Del Rey Snchez.
1. Introduccin
De las ms de las 3.000 especies de serpientes que existen en el mundo, nicamente
375 son venenosas; stas pertenecen a cinco familias diferentes, que son las si-
guientes: Crotalidae, Elapidae, Viperidae, Hydrophidae, Colubridae. La mayora de las
mordeduras se producen cuando se manipula, se molesta o se juega con serpientes.
El veneno se produce en las glndulas salivales y se inyecta a travs de los colmillos
huecos de la serpiente. La mayor parte de las mordeduras ocurren en las manos o
en las piernas.
La mordedura de una serpiente venenosa no siempre provoca sntomas de intoxica-
cin. Alrededor del 25% de todas las serpientes de la familia de los crtalos, y del
50% de las mordeduras de cobras y de serpientes de coral, no inyecta veneno. El
veneno de las serpientes es una compleja mezcla que contiene protenas que desen-
cadenan reacciones perjudiciales. Puede afectar a casi todos los rganos del cuerpo
de una forma directa, o indirecta.
El veneno de las serpientes de cascabel y otras vboras lesiona el tejido que rodea
la mordedura, produce cambios en las clulas sanguneas, evita que la sangre coa-
gule y lesiona los vasos sanguneos, ocasionando prdidas a travs de los mismos.
Estos cambios pueden provocar hemorragias internas e insuciencia cardaca,
respiratoria y renal.

Paciente varn de 41 aos que acude al Servicio de Urgencias por mordedura de
serpiente cascabel (Crotalus durissus) en la eminencia tenar de su mano izquierda.
El paciente tena en su casa como mascota a una serpiente cascabel. Estaba cam-
biando el agua a la serpiente, son el telfono y se despist, fue entonces cuando el
animal le mordi.
Antecedentes personales: portador de prtesis valvular mecnica aortica desde
1985 por valvulopata reumtica, tratado con Sintrom. Diabetes Mellitus tipo 2 en
tratamiento con antidiabticos orales.
En la exploracin inicial, el paciente est consciente y colaborador, slo destaca un
edema limitado en la mano izquierda, sin sntomas neurolgicos. Tensin arterial:
124/79; frecuencia cardiaca 108 latidos por minuto.
334
Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos hemodinamicamente estable, afebril.

Est bien perfundido e hidratado, no presenta icteria subconjuntival.
Auscultacin cardiaca: rtmico, soplo sistlico eyectivo en foco artico con clic de
apertura valvular. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdo-
men blando y depresible, no doloroso, ruidos positivos. Extremidades: miembro
superior izquierdo con edema delimitado a la mano, doloroso, se visualizan dos he-
ridas incisas, puntiformes en eminencia tenar. Neurolgico: fuerza y sensibilidad
conservadas, pares craneales bien, no diplopa.

planeara?
Mordedura de serpiente/accidente crotlico
Coagulopata de consumo asociada a la mordedura?.

Electrocardiograma: RS a 130 latidos por minutos, eje 10, no alteraciones de la
repolarizacin.
Se debe solicitar un hemograma, una bioqumica y una coagulacin:
Al ingreso: glucosa 331 mg/dL [70110]; creatinina 0,81 mg/dL [0,601,30]; bilirru-
bina total (BT) 2,16 mg/dL [0,201,20]; GOT 236 UI/L [450], GPT 137 UI/L [540]. En
el hemograma destaca el bajo recuento de plaquetas: 39.500/L [140.000450.000].
En la coagulacin: I.N.R. 2,20 [0,79 1,20].

Una vez reestablecido del envenenamiento por la mordedura se observan resul-
tados hepticos y hematolgicos anmalos persistentes. Por ello, se solicitan las
siguientes pruebas:
Analtica (24 horas despus de la analtica al ingreso en Urgencias): glucosa 334
mg/dL [7010]; creatinina 0,77 mg/dL [0,601,30]; BT 2,15 mg/dL [0,201,20]; bili-
rrubina directa 1,36 mg/dL [0,100.50] y bilirrubina Indirecta 0,8 mg/dL [0,100,50];
GOT 212 UI/L [450], GPT 114 UI/L [540]. En el hemograma: hemoglobina 12,4 g/dL
[13,017,5]; hematocrito 35% [4054]; VCM 105 [8298]; HCM 37 [2731]; leucocitos
4.000/L [4.00011.000]; frmula: neutrlos 65% [4274], linfocitos 26% [1645]. El
nmero de plaquetas es bajo 24.000/L [140.000450.000]. En la coagulacin: activi-
dad de protrombina 45 % [80130]; I.N.R. 1.5 [0,79-1,20]; tiempo de tromboplastina
parcial activado 39 segundos [2838] y bringeno 126 mg/dL [150450].
En el Proteinograma (7 das despus de la analtica al ingreso en Urgencias): Pro-
tenas Totales 6,10 g/dL [6 8]; Albmina 49,30 % [59 69]; alfa-1-globulina 1,9%
[2 4]; alfa-2-globulina 1,5 % [6 11]; beta-globulina 31,9% [8 14] gammaglobulina
31,90 % [9 17].
Alfa-1-Antitripsina 91,4 mg/dL [90200]; Ferritina 553,85 ng/mL [14 179].
Estudio de Inmunoglobulinas: IgG 1940 mg/dL [7001600]; IgA 380 mg/dL [70
400]; IgM 268 mg/dL [40 230]. No se detectan ningn componente monoclonal
por inmunojacin.
335
Estudio de la coagulacin (9 das despus de la analtica al ingreso en urgencias):
actividad de protrombina 45% [80130], tiempo de tromboplastina parcial activado
43 segundos [2838]; bringeno 85 mg/dL [150450]; prueba de mezcla corrige;
factor II 35 u/dL [55110]; factor V 46 u/dL [55110]; factor VII 37 u/dL [55110]; fac-
tor VIII 200 u/dL [55110]; factor IX 54 u/dL [55110]; factor X 51 u/dL [55110]; factor
XI 46 u/dL [55110]; factor XII 90 u/dL [55110]; tiempo de trombina de 31 segundos
sobre un control de 20 segundos, y tiempo de reptilase de 22 segundos, sobre un
control de 16; estudio de coagulacin compatible con disfuncin heptica.
Haptoglobina 0,80 mg/dL [30200]; test de coombs directo positivo; crioglobulina
positiva; complemento C3 56,80 mg/dL [90180] y C4 8,18 mg/dL [1045].
Autoinmunidad: anticuerpos antimitocondriales (ama), anticuerpos antinucleares
(ana), anticuerpos antimusculo liso (asma), anticuerpos microsomales contra higa-
do y rion (lkm) y anticuerpos anti-celulas parietales: negativos
Serologa vrica: vhc positivos; vhb: anticuerpo antisupercie positivos, antgeno de
supercie negativo y anticore positivos.

Mordedura de serpiente/accidente crotlico. Coagulopata de consumo, en el con-
texto de envenenamiento por veneno de serpiente, autolimitado.
Hepatopatia crnica por vhc, con signos de hipertensin portal e hiperesplenismo.
Crioglobulinemia mixta esencial con hipocomplementemia marcada en el contexto
de infeccin crnica por vhc. Anemia hemoltica. Coombs directo positivo, en el con-
texto de infeccin por infeccin por virus de hepatitis c y crioglobulinemia.
2.5 Evolucin
Ingresa en la unidad de cuidados intensivos y se inicia el tratamiento con suero an-
tiofdico, presentando una buena respuesta y sin reaccin analctica. Se mantuvo
hemodinmicamente estable y a las 12 horas la coagulopata evoluciona a severa.
Estuvo ingresado 5 das en esta unidad; en la zona de la mordedura se produjo un
aumento inicial del edema, coincidiendo con la elevacin de creatinquinasa hasta un
pico de 2000 UI/L [38174], y en dos das disminuy, presentando al alta un edema
leve y hematoma perilesional.
Al alta presentaba hiperbilirrubinemia y las transaminasas altas, por lo que se de-
cidi su hospitalizacin en medicina interna para reexploracin profunda. Se le ob-
jetivo icteria escleral y abdomen blando y depresible, con hepatomegalia palpable
de 2 cm bajo reborde costal derecho y esplenomegalia palpable hasta la fosa iliaca
izquierda. Histricamente se le objetiva un bajo recuento de plaquetas.
Permaneci estable durante su ingreso en planta sin focalidad neurolgica alguna.
No precis de la administracin de nuevas dosis de antdoto, ni tampoco soporte
hematolgico. No present sangrado a ningn nivel a pesar de las cifras extremada-
mente bajas de plaquetas, y de los niveles persistentes de bringeno. Se ha puesto
en relacin lo anterior ms con su hepatopata crnica y su hiperesplenismo en el
contexto de la infeccin por VHC que con el propio envenenamiento, dado que no
remontaron ni las cifras de bringeno ni la de plaquetas al cabo de las 3 semanas
de ingreso, una vez restablecido del envenenamiento.
336

La mordedura de serpiente cascabel constituye un problema mdico grave, con una
mortalidad anual mundial superior a cuarenta mil casos. El veneno de la serpiente pre-
senta sustancias muy complejas. Tienen una accin proteoltica, coagulante y hemolti-
ca, y en algunas especies como es en este caso presenta una accin neurotxica.
En los casos por mordedura por crtalos existe de forma inmediata destruccin del
tejido lesionado produciendo dolor intenso que se irradia a toda la extremidad e in-
amacin de aparicin inmediata que aumenta en 3672 horas.
El mecanismo de accin sobre la coagulacin es debido a la agregacin plaquetaria
seguida a la lesin vascular, y a la activacin del paso de protrombina a trombina y
de bringeno a brina, produciendo la coagulopatia de consumo.
Este paciente maniesta inicialmente unas alteraciones bioqumicas que podran
ser debidas al efecto del veneno de la serpiente. Pero despus del tratamiento con
suero antiofdico y su posterior alta de la unidad de cuidados intensivos se decide
su ingreso en planta para valorar estos resultados hepticos y hematolgicos an-
malos persistentes, no explicados por la mordedura de odio. Este paciente, como
hemos visto en las pruebas complementarias, tiene una hepatopata de base, debida
a infeccin por el VHC.
Es de destacar que la enfermedad de base de este paciente nos condujo al error de
pensar que el envenenamiento era ms grave de lo que al nal fue.
4. Bibliograa:
Nancy J. Denke. Urgencias medioambientales. Sheehy. Manual de urgencia de
enfermera (6 edicin), 2007;492-511
Martin Sierra MC, Bernal Prez M. Serpientes Exticas: nueva moda, nueva urgencia.
Med Intensiva 2001, 25: 66 -75
Manual Merck de Informacin Mdica para el Hogar. Disponible en http://www.msd.
es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_24/seccion_24_287.html. Consulta
[ 2101 2011]
337
CASO 54 HIPONATREMIA SEVERA EN
PACIENTE ESQUIZOFRNICO
Mara Santamara-Gonzlez; Cecilia Asinari; Sebastin Menao Guillen.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
1. Introduccin
La hiponatremia se dene como una concentracin plasmtica de sodio inferior a
136 mEq/L. Los sntomas clnicos pueden aparecer con cifras inferiores a 130 mEq/L
y se considera un cuadro grave cuando las cifras son inferiores a 125 mEq/L. El cua-
dro clnico de presentacin va a depender de la magnitud de la hiponatremia y de su
velocidad de instauracin.
La hiponatremia aguda debuta con sntomas gastrointestinales. A medida que des-
cienden las cifras de sodio, aumenta la gravedad de la sintomatologa, hasta que se
produce un edema cerebral que puede concluir en convulsiones y coma.
Existen dos mecanismos principales que explican el descenso de las cifras de so-
dio en sangre: la ganancia neta de agua y la prdida de sodio corporal. En base al
desequilibrio de agua y sales se establece una clasicacin de la hiponatremia en
hipervolmica o hipovolmica respectivamente.

Paciente varn, de 49 aos, que acude a urgencias por un cuadro de confusin y
desorientacin acompaado de vmitos lquidos. Adems, reere mareos desde esta
tarde. Est consciente, orientado en tiempo y espacio, normocoloreado, normohi-
dratado y bradipsiquico. El resto de la exploracin fsica es anodina.
Como antecedentes personales se destacan hipertensin arterial, esquizofrenia,
enolismo y tabaquismo (40-60 cigarrillos/da). No presenta alergias medicamento-
sas conocidas hasta la fecha. Como antecedentes quirrgicos reere un transplante
de cornea por queratocono. Toma actualmente Paliperidona 9 mg (2 comprimidos al
da) y Enalapril 20 mg (1 comprimido al da, por las maanas).

El papel del Laboratorio Clnico fue fundamental en este caso, ya que a la vista de
los resultados obtenidos en sangre para sodio (112.9 mEq/L) y cloro (79.4 mEq/L)
se diagnostic al paciente una hiponatremia severa. (Tabla 1) En la gasometra
venosa se observ una ligera alcalosis (Tabla 2) y en el hemograma un leve des-
censo de la hemoglobina y el hematocrito, sin ms alteraciones acompaantes.
(Tabla 3)
338
Tabla 1. Bioqumica general al ingreso.

GLUCOSA BASAL 115 mg/L 74 106
UREA 0.03 g/L 0.16 0.5
CREATININA 0.4 mg/dL 0.7 1.2
SODIO 112.9 mEq/L 132 145
CLORO 79.4 mEq/L 96 111
Tabla 2. Hemograma al ingreso.
HEMATIES 4.01 mill/mm3 4.5-5.9
HEMOGL
12.9 g/dL 13-17.4
HEMATOCRITO 38.8 % 41.5-50.4

VCM 96.8 Fl 82-98
HCM 32.3 pg 27-32
CHCM 33.4 g/dL 30-34
ADE 11.2 % 12.0-15.0
LEUCOCITOS 13.5 mil/mm3 4-11
NEUTRFILOS 86.5 % 40-75
LINFOCITOS 5.6 % 20-45
MONOCITOS 7 % 2-10
EOSINFILOS 0.6 % 0.0-5.0
BASFILOS 0.3 % 0-2
PLAQUETAS 241 mil/mm3 150-400
VPM 7.3 8-11
Tabla 3. Gasometra venosa al ingreso.

pH 7.45 7.33 7.43
pO2 59 mmHg 30 50
pCO2 36 mmHg 38 - 50
Sat. O2 93.3 %
CO3H 25 mmol/L
TCO2 26.1 mmol/L
Ex. Base 1.3 mmol/L
Lactato basal 0.9 mmol/L 0.5 2.2
MetaHb 0.7 % 0.4 1.5
CarboxiHb 4.5 % Fumadores: 4.0 5.0
339
planteara?
Ante la cnica y el examen de laboratorio de este paciente se plantea el diagnstico
de hiponatremia. Entre las causas mas frecuentes de esta patologa encontramos
tres situaciones:
a) Hiponatremia hipovolmica en la que la perdida de sodio se acompaa de perdida de
agua. El uso de diurticos tiacdicos es la causa mas frecuente de las hiponatremias
de este tipo; adems, puede deberse a una insuciencia suprarrenal o a una acidosis
metablica. Tambin existen causas extrarrenales como la diarrea y los vmitos.
b) Hiponatremia hipervolmica, en la que la retencin de agua es mayor que la re-
tencin de sodio. Se produce una dilucin de sodio aunque hay un incremento del
contenido total de este ion en el organismo. El caso mas frecuente es el sndrome
de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) y se desarrolla mas
comnmente en personas que han sufrido importantes traumatismos o ciruga.
Otra causa de hiponatremia por dilucin es la excesiva extravasacin de lquido
desde el compartimiento plasmtico como ocurre en individuos con cirrosis, sn-
drome nefrtico o enfermedad cardaca congestiva. Por ltimo, la polidipsia pri-
maria tambin puede producir hiponatremia. Este cuadro consiste en la ingesta
excesiva de lquidos que, en ausencia de trastornos orgnicos, farmacolgicos o
txicos primarios, se denomina polidipsia psicgena.
c) Hiponatremia hiperosmtica; en estos casos hay una elevada concentracin de
compuestos osmticamente activos que producen hiperosmolalidad y provoca des-
plazamiento de agua intracelular. La causa ms frecuente es la hiperglucemia.

Se le realiz una radiografa de trax que result sin alteraciones y un electrocar-
diograma con ritmo sinusal a 90 latidos por minuto y onda Q en cara posterior. Se le
solicit al Laboratorio de Urgencias un sedimento de orina y al Servicio de Hemato-
loga un estudio de coagulacin, resultando ambas pruebas normales. Finalmente,
se le realiz un anlisis toxicolgico de sangre y orina (para etanol y drogas de abu-
so) obteniendo un resultado negativo.
Una prueba de restriccin hdrica estara indicada para realizar un correcto diagnsti-
co diferencial, para ello es necesario determinar la osmolaridad en orina y la concen-
tracin plasmtica de sodio. Sin embargo, la prueba no ha sido considerada ya que los
antecedentes personales tan claros del paciente evidenciaron el diagnstico.

Sndrome confusional agudo con hiponatremia secundaria a la polidipsia psicge-
na producida por su esquizofrenia.
2.5 Evolucin
Al paciente se le administr solucin salina hipertnica al 3% y al da siguiente, dada
la mejora clnica y la normalizacin de los parmetros bioqumicos (sodio 133.1
mEq/L y cloro 99.2 mEq/L), se decide el alta de urgencias. (Tabla 4)
340
Tabla 4. Bioqumica general al alta.

UREA 0.06 g/L 0.16 0.5
CREATININA 0.6 mg/Dl 0.7 1.2
SODIO 133.1 mEq/L 132 145
CLORO 99.2 mEq/L 96 111

El conocimiento de estos trastornos hidroelectrolticos se remonta a 1933; Hos-
kins y Sleeper fueron los primeros en detallar diuresis elevadas en pacientes con
esquizofrenia, y posteriormente Jenilleck y Sleeper en 1936 demostraron que
esta poliuria era secundaria a una ingesta excesiva de agua. No fue hasta 1938
cuando Barahal report el primer caso de intoxicacin hdrica grave. En 1956
Barlow y DeWardener excluyen la diabetes inspida como causa de esta polidip-
sia. En 1963 Hobson y English describieron un caso de SIADH en un esquizofr-
nico con ingesta compulsiva de agua. A partir de aqu se suceden los trabajos que
abordan este tema.
La polidipsia psicgena suele presentarse de 5 a 15 aos tras los primeros
episodios de esquizofrenia, aunque por lo general no se detecta el trastorno
hasta que el paciente presenta una hiponatremia severa con su sintomatologa
caracterstica. Se postula que, en estos pacientes, deberan coexistir con la in-
toxicacin hdrica y la consecuente hiponatremia una serie de factores desen-
cadenantes como podran ser: ciertos frmacos (neurolpticos y antidepresivos
tricclicos, que provocan sequedad de la mucosas), secrecin inadecuada de
ADH (acarreada por la misma psicosis, tabaquismo o frmacos) o la disfuncin
de los ncleos hipotalmicos reguladores de la sed, excrecin de agua y osmo-
laridad que predisponen a una intoxicacin hdrica en pacientes con polidipsia
psicgena. A nivel molecular se ha descrito la dopamina como el nexo entre
polidipsia y psicosis, ya que este neurotransmisor est anormalmente elevado
en patologas psicticas.
El tratamiento de la hiponatremia aguda grave constituye una urgencia vital inde-
pendientemente de la causa, pues su mortalidad alcanza cifras del 15%. Cuando
alcanza sintomatologa neurolgica con convulsiones y cifras de sodio inferiores a
115 mmol/L debe tratarse con perfusin salina hipertnica al 3%, teniendo en cuen-
ta que la concentracin de sodio en plasma debe estabilizarse progresivamente para
evitar dao cerebral secundario.
4. Bibliografa
Barahal HS. Water Intoxication in a Mental Case. Mental Q. 1938; 12:767-71.
Barlow ED, De Wardener HE. Compulsive Water Drinking. J.Med.1959; 28:235-58.
Fraser CL, Ari eff AI. Epidemiology, pathophysiology and management of hyponatremic
encephalothy. Am. J. Med. 1997; 102: 67-77.
341
Gonzlez Hernndez A. Principios de bioqumica y patologa molecular. 1ra ed. Madrid.
Elsevier. 2010.
Hobson JA, English JT: Self-Induced Water Intoxication. Ann. Intern. Med.1963; 58:
324-32.
Hoskins RG, Sleeper FH. Organic Functions of Schizophrenia. Arch. Neurol.
Psychiatry. 1933; 30:123-40.
Jenilleck EM, Sleeper FH. A Comparative Physiologic, Psychologic and Psychiatric
Study of Poly uric and Non-Polyuric Schizophrenic Patients. J. Nerv. Ment. Dis.
1936; 83:557-63.
Jimnez-Murillo L, Montero Prez J. Compendio de Medicina de Urgencias: gua
teraputica. 2 ed. Madrid. Elsevier. 2006
342
CASO 55 QUILOTRAX SECUNDARIO

A INTERVENCIN
QUIRRGICA
Natalia Sancho Rodrguez; Ana Martnez Ruiz, Francisco Avils Plaza; Soledad Parra Pallars.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
1. Introduccin
El quilotrax es la presencia de linfa en la cavidad pleural. Existen dos tipos de qui-
lotrax: el congnito, con frecuencia asociado a cromosomopatas (sndromes de
Down, Turner o Noonan), y el secundario, que es mucho ms frecuente y est produ-
cido por rotura del conducto torcico.
El mecanismo ms frecuente de produccin es el traumatismo directo del conducto
torcico durante la ciruga (atresia de esfago, hernia diafragmtica y, sobre todo, en
ciruga cardiovascular) y su incidencia oscila entre el 0,56% y el 1,9%.
La morbilidad del quilotrax es debida a sus posibles complicaciones (linfopenia,
hipoalbuminemia, malnutricin, infecciones y hospitalizacin prolongada) o por su
tratamiento (canalizacin de vas centrales, nutricin parenteral, toracocentesis y
procedimientos quirrgicos adicionales).
El diagnstico se basa en la sospecha clnica reforzada por la alteracin de la aus-
cultacin cardiopulmonar. La radiografa de trax es obligada y la puncin y aspira-
cin del derrame pleural es diagnstica. Con estos datos y para identicar el origen
del quilotrax se debe realizar un scanner mediastnico.
El tratamiento inicialmente es mdico (conservador), recuperando una adecuada
funcin respiratoria. Es necesario vaciar el quilotrax por drenaje continuo o por
punciones repetidas. Cuando fracasa el tratamiento conservador se recurre al tra-
tamiento quirrgico que consistir en la ligadura del conducto torcico (principal
vaso que transporta la linfa), establecer una derivacin pleuroperitoneal (desde el
espacio pleural a la cavidad abdominal), o favorecer la adherencia y brosis de las
hojas pleurales entre las que se encuentra el drenaje (pleurodesis).

Antecedentes: lactante de cuatro meses de vida con sndrome de Down (conrmado
con cariotipo), portadora de una cardiopata congnita.
Present insuciencia cardaca de difcil manejo e hipertensin pulmonar secundaria
con defecto septal aurculo-ventricular completo. Es sometida a ciruga cardaca a los
343
tres meses de vida, con correccin quirrgica del defecto septal, y en una segunda
intervencin se corrige la comunicacin interventricular mediante cierre con parche.
Motivo de reingreso en la Unidad de Cuidados Intesivos Peditrica: evoluciona es-
table desde el punto de vista cardiovascular, aunque a los 5 das de la intervencin
presenta un cuadro de bronquiolitis aguda.
Exploracin fsica: T 36,9 C, frecuencia cardiaca 115 latidos por minuto, frecuen-
cia respiratoria 40 respiraciones por minuto, saturacin O2 97%, soplo sistlico en
mesocardio, hipoventilacin generalizada con subcrepitantes en ambos campos
pulmonares. En las ltimas 48 horas presenta tos, dicultad respiratoria, vmito
alimentario y rechazo parcial del alimento.

El diagnstico diferencial podra ser con bronquiolitis causada por VRS (virus respi-
ratorio sincitial), por lo que se le realiza una analtica completa y un estudio micro-
biolgico, cuyos resultados se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Resultados bioqumicos (suero) y microbiolgicos (secrecin nasal).
Parmetro Resultado Valores de referencia

Glucosa 105 mg/dL 50-80 mg/dL
Urea 23 mg/dL 10-50 mg/dL
Creatinina 0,49 mg/dL 0,17-0,42 mg/dL
cido rico 6,0 mg/dL 2,4-5,7 mg/dL
Protenas totales 4,4 g/dL 5,1-7,3 g/dL
Calcio 9,0 mg/dL 9-11 mg/dL
Alanina aminotransferasa 15 U/L 5-31 U/L
Aspartato aminotransferasa 3 U/L 5-31 U/L
Protena C reactiva 3,4 mg/dL 0-0,5 mg/dL
Colesterol 45 mg/dL 50-230 mg/dL
Triglicridos 473 mg/dL 50-200 mg/dL
Virus respiratorio sincitial (VRS) Negativo
Virus Inuenza A y B Negativo

Ante el hallazgo de altas concentraciones de triglicridos en el suero de la paciente, se
decide realizar toracocentesis diagnstico-teraputica y analizar lquido pleural para su
estudio bioqumico y microbiolgico y poder descartar la presencia de quilotrax (tabla 2).
Tabla 2. Resultados del anlisis del lquido pleural (LP).
Parmetro Resultado Valores de referencia
Colesterol LP 45 mg/dL 0-60 mg/dL
Triglicridos LP 97 mg/dL 0-50 mg/dL
Cultivo microbiolgico Negativo
344
En la imagen tomada en la radiografa de trax se puede observar el derrame pleu-

ral bilateral (Figura 1).
Figura 1. Radiografa de trax que muestra el derrame pleural bilateral de la paciente.
Se realiza adems un electrocardiograma (ECG) y un ecocardiograma como revisin

cardiolgica despus de la intervencin quirrgica:
- ECG: se observa ritmo sinusal, potenciales y repolarizaciones normales, y blo-
queo de la rama derecha.
- Ecocardiograma: se informa de que no se registra cortocircuito interauricular
residual ni interventricular. No hay insuciencia tricspide. Insuciencia mitral
leve-moderada. Buena contractilidad del ventrculo izquierdo. Insuciencia arti-
ca excntrica leve, con chorro no de insuciencia artica.
Para la determinacin de la presencia de quilomicrones en lquido pleural, y ante
concentraciones sricas de triglicridos superiores al rango superior de normali-
dad, se realiz una electroforesis de lipoprotenas en gel de agarosa, donde se pudo
observar una banda ancha al nal del lipidograma, obtenindose as una fraccin de
quilomicrones del 68,2% (equivalentes a 70,31 mg/dL de triglicridos). El lipidogra-
ma obtenido se muestra en la Figura 2.
Figura 2. Lipidograma del lquido pleural realizado mediante electroforesis de lipoprote-
nas en gel de agarosa.
345
Ante la presencia de la fraccin de quilomicrones en el lquido pleural, el diagnstico
denitivo es el de Quilotrax secundario a intervencin quirrgica.
2.6 Evolucin
La paciente evolucion favorablemente con remisin del quilotrax en las posterio-
res revisiones. El tratamiento mdico que recibi fue conservador, requiriendo un
drenaje pleural inicial, pero posteriormente remiti a los dos das.
Se le cit en la consulta de Cardiologa Peditrica para realizar un nuevo ecocardio-
grama, y se le administr tratamiento para la insuciencia mitral y artica residual
hasta prxima revisin.

El quilo es un uido linftico rico en quilomicrones provinente del tubo digestivo,
que asciende por el ducto torcico y entra a la circulacin sistmica. Se caracteriza
por presentar una concentracin de triglicridos mayor de 1,1 mmol/L y un recuento
celular superior a 1000 /L, con ms de 80% de linfocitos.
Existen condiciones en las que el quilo se acumula de forma patolgica en cavidades
como la pleural o la peritoneal.
La etiologa del quilotrax como complicacin postoperatoria se reduce a dos posi-
bilidades: lesin inadvertida del conducto torcico provocada por una herida torcica
penetrante que requiere toracotoma, o lesin iatrognica de ste o de una de sus
ramas principales durante una intervencin quirrgica.
Se sospechar de quilotrax frente a un derrame de instalacin progresiva sin sig-
nos de shock, y con gran deplecin nutricional del paciente.
El diagnstico de sospecha de quilotrax es en principio visual, al identicarse un
lquido pleural blanco lechoso en la toracocentesis o en el drenaje pleural, en la
mayora de los casos mezclado con sangre.
El anlisis del lquido pleural es esencial para establecer el diagnstico, demostrn-
dose en el mismo un predominio de linfocitos y un alto contenido en triglicridos. Un
contenido de triglicridos en el lquido superior a 110 mg/dL es diagnstico de qui-
lotrax; niveles menores de 50 mg/dL excluyen el diagnstico, y entre 50 y 110 mg/
dL se debe realizar un anlisis de lipoprotenas en lquido pleural; en estos casos la
deteccin de quilomicrones conrma el quilotrax.
Especficamente, el quilotrax postoperatorio es una complicacin poco comn
de la ciruga torcica, con una prevalencia menor al 1%, pero muy significativa,
con una mortalidad que ha disminuido de hasta un 50% a menos del 10% y mor-
bilidad caracterizada principalmente por deficiencias nutricionales por prdida
de electrolitos, vitaminas liposolubles y protenas, deshidratacin y trastornos
de la inmunidad.
Sus complicaciones obligan a realizar un diagnstico precoz y certero de la causa y el
sitio de la obstruccin o ruptura, que permita escoger la mejor estrategia teraputica,
considerando que la anatoma linftica es altamente variable de un individuo a otro.
346
El quilotrax puede resolverse de forma espontnea, lo que suele justicar un ensa-

yo de tratamiento no quirrgico durante 7-10 das: disminuir la produccin de qui-
lo, suprimiendo la ingestin oral, apoyando al paciente con alimentacin parenteral
oral, y conservar expandido el pulmn contra el mediastino.
Es posible eliminar el lquido de manera intermitente mediante toracocentesis repe-
tida o drenaje por pleurotoma mnima. Cuando estas medidas no son satisfactorias
debe recurrirse a la ligadura del conducto torcico en el diafragma. La derivacin
pleuroperitoneal es otra opcin cuando la ligadura no es posible.
Como conclusin, se debe tener en cuenta esta complicacin en las intervenciones
quirrgicas, poniendo especial inters en los pacientes peditricos como en este caso.
4. Bibliografa
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traumatic chylothorax. Ann Thorac Surg 2001 Oct;72(4):1366-7.
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Caserio S, Gallego C, Martin P, Moral MT, Pallas CR, Galindo A. Congenital chylotho-
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2001 Oct;26(10):847-55.
347
CASO 56 DFICIT DE ALFA-1 ANTITRIP-
SINA CON PRESENTACIN DE
CLNICA ATPICA
Isabel Fort Gallifa; Mara I. Llovet Lombarte; Mara M.O. Prez-Moreno; Anna M. Jard-Baiges.
Hospital Verge de la Cinta. Tortosa.
1. Introduccin
La 1-antitripsina (AAT) es una glucoprotena de 52 KDa formada por una cadena
polipeptdica de 394 aminocidos que se sintetiza principalmente en los hepatoci-
tos y en menor medida en los monocitos y clulas epiteliales del tejido pulmonar.
Esta protena de fase aguda es el principal componente de la regin de las alfa-
1-globulinas del proteinograma. Su funcin principal consiste en la inhibicin de
las proteasas, mayoritariamente de las elastasas de los neutrlos, y protege as
a los tejidos alveolares pulmonares de la destruccin. La 1-antitripsina ejerce el
90% de esta proteccin bloqueando la accin de las proteasas liberadas por los
neutrlos, en su misin reparadora y de limpieza de agentes externos en el lugar
donde se necesita.
El gen que codica la 1-antitripsina se denomina gen de la SERPINA I (serina pro-
teasa inhibitoria) y se encuentra en el cromosoma 14 locus q31-32.3. Este gen con-
tiene 4 exones codicantes, 3 exones adicionales y unos elementos conocidos como
enhancers que modulan la expresin durante la inamacin.

Se presenta a continuacin el caso clnico de un varn de 23 aos de edad de etnia
marroqu que acude a urgencias en marzo de 2009 por un cuadro de dos semanas
de evolucin. El paciente presenta en la extremidad inferior derecha un edema y
eritema pretibial no doloroso acompaado de artritis, compatible con una paniculitis
o celulitis. El paciente reri ebre de hasta 38C durante el periodo que dur este
episodio, que en su inicio se describi como un cuadro doloroso en el tobillo sin e-
bre ni inamacin. El paciente no present espasticidad del gemelo de la extremidad
ni signos de trombosis venosa profunda en la misma.
Antecedentes personales: no presenta enolismo, hbito tabquico ni alergias medi-
camentosas. No existen otros antecedentes de inters.
Antecedentes familiares: carecen de inters. Familia compuesta por 6 hermanos,
dos de los cuales residen en Espaa y el resto en Marruecos con los padres.
Exploracin fsica: el paciente se encuentra hemodinmicamente estable. La auscul-
tacin pulmonar muestra ruidos sibilantes aislados en ambos campos pulmonares.
348
Frecuencia cardaca: 140 latidos por minuto. Presin arterial: 77/49 mmHg. Tem-
peratura axilar en el momento del ingreso: 35C. En el abdomen no se observan
megalias ni masas.
El tratamiento al que se le somete consiste en antinamatorios no esteroideos
(AINE) y amoxicilina-clavulnico.
Primer informe analtico: bioqumica: glucosa: 96 mg/dL (65-110), urea: 18 mg/
dL (10-45), creatinina 0,5 mg/dL (0,4-1,20), sodio: 139 mmol/L (135-145), potasio:
3,9 mmol/L (3,5-5,1), aspartato aminotransferasa: 32 UI/L (5-27), alanina amino-
transferasa: 30 UI/L (5-40), creatina cinasa: 74 UI/L (38-234), protena C reactiva
(PCR): 83 mg/L (menor de 10). Estudio bsico de orina: pH=7, leucocitos:+, me-
tilcetona:+, hemates:+, nitritos, protenas, glucosa, urobilingeno y bilirrubina:
negativos. Sedimento automatizado: leucocitos: 49/ L (menor de 10), hemates:
49/L (menor de 10), y bacterias: 8462/L (menor de 1500). Hemograma: he-
mates: 5,34 x 1012/L (4,50-5,70), hemoglobina: 15,2 g/dL (13-17,5), hematocrito:
45,2% (36-51), volumen corpuscular medio: 84,9 fL (78-92), leucocitos 8 x 109/L
(3,5-10,5), plaquetas: 429 x109/L (100-440). Hemostasia: tiempo de protrombina:
13,4 s (9-13,5), INR: 1.23 (0,80-1,20); TTPA: 29,89 s (25,20-37,80), Ratio TTPA: 1
(0,80-1,20).
planteara?
En un principio, ante una lesin eritematosa inamatoria acompaada de ebre se
realiza un diagnstico diferencial para buscar una etiologa que comparta estas ma-
nifestaciones clnicas:
Viral: mononucleosis, infeccin por VIH, citomegalovirus.
Bacteriana: estreptococo beta-hemoltico, tuberculosis, borreliosis, Yersinia ente-
rocolitica, difteria, meningococia, estalococia, salmonelosis, leptospirosis, lepra,
Bartonella henselae (enfermedad del araazo de gato), linfogranuloma venreo,
Clamidiophila psitacci.
Fngica: Trichophyton, blastomicosis, coccidiomicosis.
Factores mecnicos: tatuajes, picadura de artrpodo.
Dcit de factores: dcit de C4, dcit de alfa-1-antitripsina.
Hormonal: ingesta de anovulatorios, embarazo.
Maligna: pseudolinfoma, linfoma cutneo de clulas T (micosis cutnea).
Autoinmune: LES, esclerodermia, vasculitis por LES, dermatomiositis, colitis ul-
cerosa y enfermedad de Crohn.
Inducida por frmacos: salicilatos, barbitricos, codena y otros.
A continuacin se aade una clasicacin de las paniculitis, pues el paciente pre-
senta una clnica compatible con este trastorno inamatorio:
A. Paniculitis septal racional: eritema nodoso tpico, migratorio y crnico; paniculitis
subaguda migratoria.
B. Paniculitis septal asociada: esclerodermia, fascitis eosinoflica.
349
C. Paniculitis lobulillar reaccional: eritema Indurado de Bazin, vasculitis nodular.
D. Paniculitis mixta asociada a lupus.
E. Otras paniculitis: asociada a enfermedad pancretica, traumtica, del recin na-
cido, facticia y a dcit de alfa-1-antitripsina.

Las exploraciones complementarias que permitan realizar un diagnstico dife-
rencial de las patologas anteriormente nombradas, teniendo en cuenta que en
el primer informe analtico slo destaca el incremento de la PCR (protena infla-
matoria inespecfica):
Examen fsico detallado para descartar factores mecnicos, afectacin de la piel
y malignidad (presencia de ganglios). En el caso de existir ganglios se deber
realizar una puncin de la lesin para estudio analtico.
Interrogatorio al paciente acerca de la medicacin tomada y los viajes realizados
para descartar causa farmacolgica e infecciones propias del lugar donde ha via-
jado, adems de dirigir las preguntas hacia otra posible sintomatologa que nos
lleve a conocer la causa de la lesin.
Solicitud de una analtica con las pruebas bioqumicas, hematolgicas y de coagu-
lacin bsicas y otras dirigidas a descartar las siguientes etiologas:
- Causa infecciosa: hemocultivos, cultivo de la lesin, serologa infecciosa y Mantoux.
- Patologa autoinmune: determinacin de anticuerpos antinucleares (ANA),
anticuerpos contra antgenos extrables del ncleo (ENA), anticuerpos fren-
te al citoplasma de los neutrfilos (ANCA), anticuerpos relacionados con
las enfermedades musculares autoinmunes, anticuerpos anticitrulina, anti-
cuerpos anti-Saccharomyces cerevesiae (ASCA), factor reumatoide y estudio
de trombofilia.
- Dcit de protenas: proteinograma, determinacin de concentracin de alfa-1
antitripsina y factores del complemento,
- Causas de malignidad: determinacin de concentraciones de marcadores tu-
morales como 2-microglobulina y lactato deshidrogenasa.
Al tratarse de una persona de sexo masculino descartamos el embarazo y la ingesta
de anovulatorios (conrmado mediante el interrogatorio sobre medicacin).
2.4 Informe de pruebas diagnsticas

Hemocultivos negativos; serologa Borrelia burgdorferi: negativa (IgG e IgM); anti-
cuerpos anti-VIH negativos; PCR: 94 mg/dL (menos de 3); FR: menor de 20 UI/ml
(menor de 20); Ac. anticitrulina, ANA, ENA, ANCA, y autoanticuerpos de enferme-
dades musculares autoinmunes: negativos; perl heptico y hemograma normal;
dmero-D: 3126 ng/mL (50-232).
Estudio trombofilia: protena C, protena S y resistencia a la protena C activa-
da: normales
Proteinograma: regin alfa-1: 0,9% (2-4), alfa-2 14,5% (7-11), resto de fracciones
normales (gura 1).
350
Figura 1. Proteinograma.
A la vista de los resultados obtenidos en la electroforesis de protenas, se estudia la

protena de la fraccin alfa-1 del proteinograma: 1-antitripsina: 23 mg/dL (88-174):
fenotipo no concluyente y genotipo homocigoto Pi Mmalton.
Resultados de otras pruebas diagnsticas: ECO-DOPPLER extremidad inferior dere-
cha: no se observa trombosis venosa profunda.
2.5 Cul sera el diagnstico denitivo?:

Dcit de alfa-1-antitripsina con manifestacin atpica (paniculitis).
2.6 Evolucin:
El paciente fue ingresado en medicina interna y tratado con amoxicilina-clavulnico y
AINE durante un periodo de 7 das. Tras este periodo, la lesin y la ebre desaparecieron.
El paciente fue dado de alta para seguimiento en consultas externas de neumologa.

El estudio de casos descritos hasta el momento y el anlisis genmico de esta pro-
tena enzimtica demuestran que la mayora de individuos con variantes allicas
que causan dcit de AAT tienen un origen caucsico. La incidencia de dcit de 1-
antitripsina es excepcional en personas de color e incluso en asiticos.
Esta glicoprotena es altamente polimrca y existen ms de 120 variantes conoci-
das hasta el momento. Las deciencias ms comunes y clnicamente ms importan-
tes estn relacionadas con los alelos Z, S y Null.
1) Alelo Z: mutacin en el exn 5, posicin 342, que provoca un cambio en la tra-
duccin de Glutmico por Lisina lo que da lugar a una molcula no funcional por
plegamiento incorrecto. Este cambio en la estructura provoca que en la zona del
centro activo se forme una hoja plegada beta extra que disminuye la exibilidad de
351
la molcula a la vez que permite la unin de otra molcula de 1-antitripsina en
esta zona. La consecuencia es la formacin de polmeros que se almacenan en el
retculo endoplasmtico del hepatocito y una escasa liberacin de esta protena.
2) Alelo S: mutacin en posicin 264, en lugar de codicarse un Glutmico se codica
una Valina y se obtiene una protena inestable con menor vida media ya que se
degrada fcilmente fuera del hepatocito.
La concentracin de 1-antitripsina en suero de enfermos que tienen el alelo S es
mayor que en los que poseen el alelo Z pero menor que en los que presentan el
alelo M (variante normal).
3) Variante Null: no se codica la sntesis de 1-antitripsina con lo que no se detecta
esta protena en suero.
Los estudios realizados sobre la frecuencia de presentacin de este dcit en
diferentes zonas geogrcas proporcionan los siguientes datos:
Estados Unidos: alelo Pi*S: raza blanca USA: nivel polimrco; raza negra USA:
espordico; raza negra africana: ausente. Alelo Pi*Z: No detectado en poblacin
negra estudiada.
Europa: alelo Pi*S: fenotipo ms frecuente en la pennsula ibrica, parece haber
surgido en esta zona. Alelo Pi*Z: fenotipo ms frecuente en la costa noroeste,
parece haber surgido en el sur de Escandinavia.
frica: los estudios ms recientes sugieren que la frecuencia de presentacin de
este dcit en la poblacin del norte de frica podra ser similar a la encontrada en
la poblacin caucsica; ahora bien, los fenotipos ms prevalentes corresponderan
a aquellos que consideramos variantes del alelo M y, por tanto, de ms baja fre-
cuencia en nuestra poblacin, tales como Pi*Mmalton o Pi*Mprocida, entre otros.
El alelo Pi*Mmalton, que es el que presenta nuestro paciente, est relacionado con en-
sema y enfermedad heptica y est asociado con inclusiones en los hepatocitos, como
el alelo Z. Los estudios genticos han revelado que deriva del alelo normal Pi*M2.
Las manifestaciones clnicas del dcit de 1-antitripsina son:
1) Enfermedad heptica: respuesta aguda a la polimerizacin de la protena dentro
de los hepatocitos que lleva a la brosis y cirrosis heptica y menos frecuente-
mente a carcinoma hepatocelular o colangiomedular.
La frecuencia de estas manifestaciones en la niez es baja pero se incrementa
considerablemente hacia los 50 aos de edad.
(El paciente no presenta, por el momento, afectacin heptica).
2) Enfermedad pulmonar: se maniesta cmo ensema pulmonar o EPOC y su de-
sarrollo est condicionado por los hbitos tabquicos. Si la persona es fumadora
se maniesta ms temprano (30 - 40 aos) que si no lo es (50 - 60 aos). El me-
canismo por el cual el tabaco contribuye al desarrollo de la enfermedad es el
siguiente: el humo del cigarrillo oxida el residuo de metionina 358, fundamental
en el lugar activo de la protena AAT, lo que reduce 2000 veces su capacidad para
inhabilitar la elastasa de los neutrlos.
(El paciente que nos ocupa no reere hbitos tabquicos y no ha desarrollado pa-
tologa pulmonar importante derivada del dcit de la protena, aunque presenta
sibilancias que requieren seguimiento).
352
Los individuos homocigotos Pi*S o los heterocigotos Pi*SZ tienen ms altos niveles
de 1-antitripsina en suero que los homocigotos Pi*Z o los Pi*Null, y por tanto son
menos propensos a desarrollar ensema. Cabe apuntar que estos ltimos desarro-
llan la enfermedad ms temprano que los homocigotos Pi*Z.
3) Desrdenes de la piel: la manifestacin cutnea es la paniculitis, durante muchos
aos llamada paniculitis de Weber-Christian por la similitud con la sintomatologa
de esta enfermedad. La paniculitis se relaciona con el fenotipo Z, es una enfermedad
inamatoria de la piel caracterizada por la formacin de ndulos dolorosos solitarios
o mltiples en la grasa del tejido subcutneo, que pueden ulcerarse y drenar un ui-
do claro estril. Las principales zonas afectadas son glteos, brazos y extremidades.
Secundariamente, se puede producir una vasculitis que puede acabar en necrosis.
La duracin de las lesiones oscila entre una y ocho semanas y ocasiona a veces
un rea pigmentada y deprimida en el sitio afectado, como consecuencia de la
necrosis del tejido adiposo acompaante. Pueden estar acompaadas de ebre,
alteraciones en la funcin heptica, ditesis hemorrgica, lesiones pulmonares
nodulares y disfuncin pancretica.
Por ltimo, queremos destacar la contribucin del laboratorio, concretamente del
estudio electrofortico de las protenas sricas, en el diagnstico precoz de la en-
fermedad, en un paciente con clnica atpica y de una etnia poco relacionada con el
dcit de A1AT, ya que unas recomendaciones sobre hbitos tabquico y enlico
pueden retrasar la aparicin de la patologa respiratoria y heptica.
4. Bibliografa
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353
Nefrologa
57 Acidosis tubular distal tipo 1
58 Paciente con peritonitis eosinoflica
59 Cristales de cistina en orina como primer hallazgo diagnstico en un caso

de cistinuria
60 Mujer de 85 aos con fracaso renal agudo.

CASO 57 ACIDOSIS TUBULAR DISTAL
TIPO 1
Arantza Arza Ruesga; Izaskun Rubio Ollo; Amaia Garcia de Vicua Melendez;
Maria Unceta Suarez.
Hospital de Cruces. Barakaldo. (Vizcaya).
1. Introduccin
La acidosis tubular renal (ATR) es un sndrome clnico de acidosis metablica hiper-
clormica debido a una incapacidad de acidicar normalmente la orina.
En las formas ms graves los sntomas se maniestan desde las primeras semanas
de vida, a travs de vmitos e interrupcin del desarrollo ponderoestatural.
La forma asociada a sordera nerviosa presenta un carcter familiar y se transmite
por herencia autosmica recesiva.
Estudios recientes han demostrado que esta tubulopata depende de mutaciones
en el gen ATP6V1B1 que codica una H-ATPasa vacuolar presente en la membrana
luminal de las clulas de la nefrona distal.

Nia de 26 das de vida que ingresa desde la unidad de lactantes por dicultad respi-
ratoria progresiva en contexto de bronquiolitis de cuatro das de evolucin.
Motivo de la consulta: tos y dicultad respiratoria de doce horas de evolucin.
RNT 40 semanas
PN= 3.510 Kg
Soplo sistlico (foramen oval permeable)
Bronquiolitis VRS +
Antecedentes familiares: reeren hermano fallecido a los dos aos (no conocen la
causa) y otro hermano con retraso mental y nefropata.
Exploracin fsica: peso 3.480. afebril, TA 112/50. Aceptable estado general, bien nu-
trida e hidratada, buena perfusin perifrica, pulsos presentes simtricos. No exan-
temas. Soplo sistlico. Abdomen: blando, depresible, ligera distensin. No se palpan
masas ni megalias.
Pruebas complementarias al ingreso:
Analtica: ver tabla 1
Gasometra: acidosis metablica severa
356
Hemograma: sin alteraciones importantes

Bioqumica: hiperglucemia (124 mg/dL), resto normal.
Tabla 1. Analtica.
Parmetro Valor Valores referencia Unidades
Gasometra pH 7.13 7,34- 7,45
venosa HCO3 15 22-26 mM/L
pCO2 39 40-50 mmHg
Lactato 43 5-18 mg/dL
Amonio 383 20-80 g/dL
Suero Glucosa 124 67-110 mg/dL

Creatinina 0,32 0,1-0,5 mg/dL
Urea 21 5-36 mg/dL
GPT 9 5-47 U/L
Sodio 136 135-148 mM/L
Potasio 3,7 3,7-5,6 mM/L
Cloro 108 95-113 mM/L
Procalcitonina 0.5 0-0.1 ng/mL
Anin Gap (suero) 13 8-16 mEq/L
Anin Gap (orina) 28 -20-0 mEq/L

planteara?
La orientacin diagnstica debe enfocarse a esclarecer la causa de la acidosis me-
tablica (AM), que se dene como un pH sanguneo inferior a 7.35.
Dado que la paciente presenta una acidosis metablica hiperclormica y ante la
sospecha diagnstica de una tubulopata hay que descartar un origen glomerular y
realizar estudios de imagen para demostrar que los riones y el tracto urinario son
normales y no hay signos de obstruccin.
La ATR dene una clase de alteracin en la que la excrecin de iones hidrgeno o la
reabsorcin del bicarbonato ltrado son defectuosas, instaurndose as una acido-
sis metablica crnica (bajos niveles de bicarbonato y un pH disminuido en plasma)
con un anin gap (AG) normal. La hipercloremia suele estar presente, y secundaria-
mente al proceso tambin pueden estar alterados otros electrolitos, como el potasio
y el calcio. El siguiente paso es el clculo del AG en orina, que es til para diferenciar
pacientes con una excrecin de amonio disminuida por alteracin de la acidicacin
distal de aquellos otros con acidosis metablica hiperclormica de otras causas,
fundamentalmente por prdidas gastrointestinales de bicarbonato. Cuando el AG en
orina es elevado, como es nuestro caso, se puede determinar el potasio en plasma
para poder diferenciar entre una ATR distal o de tipo I (nivel de potasio normal o bajo
y orina alcalina) de un hipoaldosteronismo (ATR tipo 4) que se caracteriza por la pre-
sencia de hiperkaliemia que no est asociada a suplementos de potasio, diurticos
ahorradores de potasio o en el contexto de una enfermedad renal crnica.
357
La ATR tipo 1 es conrmada con la determinacin del pH urinario que no disminu-
ye por debajo de 5,5 aunque estemos ante una situacin de acidosis sistmica. La
acidosis puede ocurrir espontneamente o puede ser inducida mediante un test de
acidicacin urinaria mediante la administracin de cloruro amnico (100 mg/Kg
po) o furosemida. Un rin normal es capaz de reducir el pH por debajo de 5,2 tras
6 horas de acidosis.
El diagnstico diferencial con la ATR tipo 2 se realiza determinando el pH urinario y
la excrecin fraccional de bicarbonato tras una infusin de bicarbonato sdico (Na-
HCO3, 0.5-1 mEq/Kg/h IV). En este caso el pH aumenta hasta 7,5 y la excrecin de
bicarbonato es mayor del 15%.
Figura 1. Diagnstico diferencial de la acidosis tubular renal.

Evolucin acidosis metablica (pH y bicarbonato) y de los niveles de amonio
Evaluacin de la funcin renal:
- Orina: inspeccin, tiras reactivas y sedimento
358
- Volumen y concentracin urinaria

- Clculo del ltrado glomerular
- Hiato aninico
- Plasmtico [Na+ (Cl- + bicarbonato)]; normal (ATR) o elevado (academias
orgnicas)
- Urinario (Na+ + K+ Cl-); (positivo o negativo) diferencia los tipos de ATR.
- Funcin tubular: Clculo de ndices (determinacin simultnea en plasma y
orina):
- ndice osmolar (valora la hidratacin y la concentracin renal)
- Excreciones fraccionales de Na+, K+ y Cl- (estima la prdida salina urinaria)
- Reabsorcin fraccional de fosfato
- Excrecin de Ca2+, Mg2+, glucosa y cido rico en orina
PTH y vitamina D
Estudio metablico
- Lctico y pirvico en suero
- Cuerpos cetnicos en orina
- Aminocidos en plasma y orina
- cidos orgnicos en orina
- Carnitinas y perl de acilcarnitinas
- Acido ortico
Otros estudios:
- Ecografa renal
- Audiometra
- Examen oftalmolgico
Estudio molecular de ATRD con sordera

En la gasometra de control al ingreso se constata acidosis metablica mantenida
con anin gap normal que se asocia a hiperamoniemia moderada y acidosis lctica
leve, sin presentar cetosis, glucosuria ni hipoglucemia. Con cuerpos reductores en
orina negativos.
Se inicia estudio metablico. Con restriccin proteica y aporte de suplementos de
bicarbonato se consiguen controlar los niveles de amonio y lactato.
En el estudio de aminocidos presenta aminoaciduria a expensas de excrecin mayori-
taria de aminocidos dibsicos, y disminucin generalizada de aminocidos en plasma.
Con todo esto no se puede hablar de un trastorno clsico del ciclo de la urea, pero si su-
giere una intolerancia a protenas. En el resto del estudio presenta cidos orgnicos en
orina y perl de acilcarnitinas normales, descartndose un trastorno de la -oxidacin.
Con aportes proteicos de 0.8-1 g/Kg/da se observa una normalizacin de los ami-
nocidos en plasma, mantenindose la excrecin de algunos aminocidos en orina
(cistinosis descartada, lisinuria leve). La excrecin de cido ortico es normal.
359
A la vista del diagnstico diferencial anteriormente expuesto, nos encontramos ante
un cuadro de acidosis metablica hiperclormica con un gap normal en plasma y
elevado en orina, que nos da el diagnstico de ATR distal. Al tratase de una nia con
una presentacin precoz que se maniesta desde las primeras semanas de vida, un
pH urinario de 8,03 y valores de potasio en el lmite bajo de la normalidad, el diag-
nstico orienta hacia una acidosis tubular distal tipo I.
El estudio auditivo revel una sordera bilateral y ante estos resultados se solicit el
diagnstico molecular de la ATR distal de herencia autosmica recesiva asociada a
sordera neurosensional. Se estudiaron por secuenciacin los 14 exones codicantes
de la isoforma 1 de la subunidad B-V1 de la bomba de transporte de H+ lisosomal
(gen ATP6V1B1). Esta paciente presenta una mutacin en el exn 12 que conlleva un
cambio en la pauta de lectura de la protena y la aparicin de un codn de parada
prematuro. Esta mutacin ya ha sido descrita asociada a la clnica. Por lo tanto que-
da conrmado el diagnstico.
2.6 Evolucin
Tras la conrmacin de la infeccin respiratoria por VRS mediante PCR y respuesta
al tratamiento, se le retira la mascarilla de adrenalina y se normaliza la auscultacin
pulmonar. Posteriormente no presenta nuevos problemas respiratorios.
En cuanto al panorama metablico-renal la paciente se mantiene bioqumicamen-
te compensada con suplementos de bicarbonato (5 mEq/Kg) y potasio en forma de
citrato (2,5 mEq/Kg). Se le retira el tratamiento con carbagl que se le haba instau-
rado debido a la hiperamoniemia, manteniendo alimentacin con 1,5 g/Kg de prote-
nas. El control de amonio posterior es normal (60 mcg/dL).
Progresivamente se va elevando el aporte oral de protenas hasta 1,9 g/kg comprobn-
dose una ligera elevacin de las cifras de amonio que oscilan entre 77 y 114 g/dL. La
nia permanece asintomtica con exploracin normal.
Las ecografas renales no demuestran anomalas.
Los hallazgos bioqumicos, junto con la parcial intolerancia a protenas con aumento
del amonio han hecho plantear nuevos estudios si fuera preciso, a medida que se
realicen controles y se obtengan resultados de forma ambulatoria.

La ATR es un sndrome clnico de acidosis metablica hiperclormica sin prdida
aninica y con una tasa de ltracin glomerular normal debido a una incapacidad del
tbulo para acidicar normalmente la orina. Las tubulopatas se pueden clasicar
en genticas y adquiridas, siendo estas ltimas las ms frecuentes. Las de base
gentica, a su vez, pueden dividirse en primarias, cuando no hay evidencia de enfer-
medad sistmica o compromiso de otros sistemas, y secundarias a otros procesos,
generalmente enfermedades autoinmunes como el sndrome de Sjogren o el lupus
eritematoso sistmico, frmacos (anfotericina B, litio) o uropatas obstructivas.
360
La clasicacin clsica en base a la clnica y datos funcionales distingue cuatro tipos

de acidosis tubulares: el tipo 1 o distal, el tipo 2 o proximal, el tipo 3 o mixta y el tipo
4 distal con hiperpotasemia. La biologa molecular ha permitido caracterizar mejor la
siologa tubular y la patognesis de las tubulopatas, abriendo nuevas perspectivas.
Figura 2. Tipos de acidosis tubular renal.
ATR tipo I ATR tipo II ATR tipo IV

Reabsorcin
Disminucin en la
Acidicacin distal proximal del
Defecto primario secrecin o efecto
disminuida bicarbonato
de aldosterona
disminuida
Bicarbonato
Variable (<10mEq/L) 14-20 mEq/L >15 mEq/L
plasmtico
pH en orina > 5.5 Variable Normalmente < 5.3
Normal o reducido,
Potasio
existen formas Normal o reducido Elevado
plasmtico
hiperkalmicas
La ATR distal primaria o de tipo 1 es la ms comnmente observada en nios. Bio-

qumicamente est caracterizada por la imposibilidad de los tbulos colectores de
producir una orina cida en una situacin de acidosis metablica sistmica con una
funcin renal normal. Esto es debido a una alteracin de los intercambiadores de
iones hidrgeno en el tbulo distal lo que provoca secundariamente un dcit de
excrecin de amonio. El pH urinario elevado reduce la eciencia tanto del tampona-
miento de hidrgeno mediante cidos titulables, como del atrapamiento de amonio
en el lumen tubular. Esta enfermedad puede ser espordica o hereditaria, con un
patrn autosmico dominante o recesivo.
En la ATR distal hereditaria pueden estar implicados dos transportadores: la ATPasa
vacuolar de la membrana luminal, implicada en la excrecin de los iones hidrgeno,
y el intercambiador aninico AE1 en la membrana basolateral, implicado en la reab-
sorcin de los bicarbonatos. La forma asociada a sordera nerviosa presenta un ca-
rcter familiar y se transmite por herencia autosmica recesiva. Esta tubulopata se
debe a mutaciones en el gen ATP6V1B1 que codica la subunidad B1 de la H-ATPasa
vacuolar, de las clulas intercaladas tipo de la nefrona distal. Este gen est situa-
do en el cromosoma 2p13.1. Se han descrito hasta 15 mutaciones diferentes, casi
todas ellas asociadas con sordera neurosensorial. Este gen tambin se expresa en
la cclea y saco endolinftico, por lo que puede deducirse que la homeostasis del pH
del lquido endolinftico es importante para alcanzar una audicin normal y que la
subunidad B1 de la H-ATPasa debe contribuir a este efecto.
En las formas ms graves los sntomas se maniestan desde las primeras semanas
o meses de vida, muchas veces asociado a un proceso agudo que puede facilitar el
diagnstico por encontrarse el rin en una situacin de sobrecarga. Hay que pensar
en una ATR ante la conjuncin de acidosis metablica y orina insucientemente cida
361
con un pH que permanece superior a 6,5-7. Existe, por otra parte, hipercalciuria, hipo-
citraturia y, muy a menudo, hipopotasemia, as como un trastorno de concentracin de
la orina. El citrato urinario es bajo porque se reabsorbe en el tbulo proximal para pro-
ducir ms bicarbonato (1 citrato = 2 bicarbonato). La hipercalciuria puede ser atribuida
en parte debido a esta hipocitraturia y, por otra parte, a la alcalosis urinaria. La acido-
sis persistente y las bajas concentraciones de bicarbonato suponen frecuentemente
un retraso del desarrollo ponderoestatural y un raquitismo osteomalcico grave en
ausencia de tratamiento. Una nefrocalcinosis asociada con el aumento de excrecin
de calcio, muy visible en la ecografa, constituye un sntoma frecuente incluso en las
formas tratadas precozmente. La enfermedad puede manifestarse ms tardamente
en el adolescente o en el adulto con una presentacin ms leve.
La aplicacin de un tratamiento precoz, regular y bien controlado permite un crecimien-
to prcticamente normal. La nefrocalcinosis, sin embargo, persiste sin cambios a pesar
de un tratamiento adecuado. El objetivo teraputico consiste en restaurar los niveles de
bicarbonato mediante la administracin de dosis equivalentes a 1-3 mmol/Kg/da (ya que
una dosis excesiva podra favorecer la nefrocalcinosis y la litiasis) que normalmente corre-
gir la acidosis, la hipokalemia y la hipocitraturia. Es preciso tambin reducir la calciuria
por debajo de 4,5 mg/kg/d y, eventualmente, mantener la potasemia igual o superior a 3,5
mmol/L. El citrato es generalmente mejor tolerado que el bicarbonato sdico y puede ser
administrado como sal sdica o potsica dependiendo de la severidad de la hipokaliemia.
El diagnstico de la ATR requiere una evaluacin de la funcin auditiva. Una vez con-
rmada la sordera el tratamiento debe instaurarse lo ms precozmente posible.
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362
CASO 58 PACIENTE CON PERITONITIS

EOSINOFLICA
Patricia Nogueira Salgueiro; Lidia Ruiz Garcia; Lucia Loreto Quintana Hidalgo;
Eduardo Wood Garca .
Hospital Universitario Doctor Negrin. Las Palmas de Gran Canaria.
1.Introduccin
Presentamos el caso de un paciente que sufri una serie de episodios de peritonitis
eosinoflica. La peritonitis eosinoflica es una complicacin que ocurre durante la
dilisis peritoneal y que posiblemente sea inducida por estmulos qumicos que pa-
san a travs del catter de dilisis.
El diagnstico se realiz mediante el anlisis del lquido peritoneal en cada epi-
sodio clnico, siempre con el mismo resultado: recuento celular mayor de 100
leucocitos/mm3 con ms del 30 % de eosinfilos, cultivo del efluente peritoneal
negativo y hemograma con predominio de eosinfilos. Es importante que en el
laboratorio se conozca esta posible complicacin de la dilisis peritoneal, para
su correcto diagnstico.
Debido a esta peritonitis eosinoflica, el paciente tuvo que ser tratado con antihis-
tamnicos por va oral, suspender la dilisis peritoneal, debido a la alergia que le
producan algunos componentes de las bolsas, y pasar a hemodilisis.

Varn de 73 aos, raza blanca, no fumador y diabtico tipo II. No reere alergias cono-
cidas. Desde hace 25 aos acude a consulta de nefrologa por presentar hipertensin
arterial (HTA) con escasa repercusin visceral, sin afectacin de rganos diana.
En los ltimos 3 aos el paciente presenta deterioro de la funcin renal secundaria
a enfermedad de las arterias renales o nefroangioesclerosis, e hiperparatiroidismo
secundario debido al fracaso renal. Se decide por parte del servicio de nefrologa de
nuestro hospital incluirlo en el programa de depuracin extrarrenal, debido a que
el paciente ya se encuentra en un estadio IV de Insuciencia renal K-DQKI (Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative) y comienza a presentar signos de neuropata
perifrica. Se opta por la dilisis peritoneal.
Cuatro meses despus de empezar el tratamiento dialtico el paciente acude
al servicio de nefrologa por presentar dolor abdominal, nauseas y febrcula.
A la exploracin fsica presenta abdomen ligeramente doloroso a la palpacin,
363
sin masas ni megalias. No se auscultan soplos abdominales, ni femorales. Los
pulsos perifricos estn conservados y simtricos.
planteara?
Se sospecha que el paciente est ante una peritonitis debido a la presencia de fe-
brcula, dolor abdominal y el aspecto ligeramente turbio que presentan los lquidos
de dilisis.
2.3 Que exploraciones complementarias solicitara?
Hemograma: para valorar la leucocitosis y el porcentaje de eosinlos.
Recuento celular del lquido peritoneal.
Estudio microbiolgico para descartar peritonitis de origen bacteriano o fngico; en
este caso el paciente siempre presentaba cultivos negativos.
El paciente sufre desde la insercin del catter peritoneal que tuvo lugar en febrero
del 2010 tres episodios de peritonitis eosinoflica.
- El primero ocurre a comienzos de Julio de 2010. Se observaron lquidos peritonea-
les de aspecto turbio con aumento del recuento de leucocitos (Figura 1), predominio
de polimorfonucleares y presencia de ms de 30% de eosinlos.
En el hemograma se observ un aumento de eosinlos en sangre de ms del 15%
(0-5%) mayor de 1600 UI (0-500UI) durante la peritonitis, para regresar a la norma-
lidad despus de resuelta sta.
Tras el tratamiento con antihistamnicos y corticoides se observ mejora clnica
con normalizacin del hemograma y presencia de lquidos peritoneales claros y
transparentes.
- El segundo episodio ocurri en noviembre de ese mismo ao, siendo este menos
agresivo (Figura 2) y cumpliendo los criterios de peritonitis eosinoflica: recuento
celular mayor de 100 leucocitos/mm3 en el lquido peritoneal, ms del 30 % de
eosinlos y cultivo del euente peritoneal negativo, aunque no se detect eosin-
olia en sangre.
- El tercer episodio ocurri en diciembre de 2010, encontrndose en el lquido
peritoneal un recuento de 1000 leucocitos por L con un 90% de polimorfos,
el 80% de ellos eosinfilos. En el hemograma de este paciente encontramos
una leucocitosis de 13.300/l (3000-12000/l), con un eosinofilia del 36% (0-5%).
Es entonces cuando se decide tratar al paciente con hemodilisis, debido a los
continuos episodios de peritonitis eosinoflica que sufre durante su periodo en
dilisis peritoneal.
Los controles hematolgicos que se realizaron despus de retirar la dilisis perito-
neal evidenciaron la normalizacin del porcentaje de eosinlos en sangre.
364
Figura 1. Primer episodio de PE.
Figura 2. Segundo episodio de PE.

18/11/2010
19/11/2010
20/11/2010
21/11/2010
22/11/2010
23/11/2010
24/11/2010
25/11/2010
26/11/2010
Fecha

Con los datos existentes, y en vista de los resultados de los anlisis de los lquidos
peritoneales, estaramos ante una peritonitis eosinoflica en un paciente en trata-
miento conservador mediante dilisis peritoneal.

La peritonitis es una de las complicaciones de los pacientes que estn sometidos a
dilisis peritoneal ambulatoria (CAPD). Una de sus causas, que pasa muchas veces
desapercibida y cuyo origen no est claro, es la que conocemos como peritonitis
eosinoflica. Puede aparecer desde los primeros das hasta incluso 6 meses despus
de la insercin del catter.
La peritonitis eosinoflica se dene y diagnostica por:
- En el lquido peritoneal:
- Recuento celular mayor de 100 leucocitos/ mm3.
- Ms del 30 % de eosinlos.
- Cultivo del euente peritoneal negativo.
- En sangre perifrica, un recuento de eosinlos mayor del 10% del total de
leucocitos.
365
Los primeras referencias de peritonitis eosinoflica se describieron en 1968 por Lee
y Schoen.
En un estudio retrospectivo realizado a 112 pacientes que se encontraban en dilisis
peritoneal ambulatoria, un 4.4% de ellos desarrollaron peritonitis eosinoflica y el
80% de estos presentaban eosinoflia en sangre.
Las causas de la peritonitis eosinoflica no estn claras; parece que se asocian con
una reaccin de hipersensibilidad causada por algunos componentes de los siste-
mas de dilisis peritoneal, como pueden ser: plsticos que forman parte del catter,
sustancias que forman parte de las bolsas de dilisis peritoneal, componentes que
forman parte de ciertas medicaciones, o incluso los propios medicamentos como
los antibiticos o la heparina que se usan en estos pacientes.
Existe descrito algn caso de peritonitis eosinoflica asociada a infeccin micro-
biana, siendo la infeccin fngica la que se ha visto que tiene una asociacin ms
importante con este cuadro.
La sintomatologa que presentan estos pacientes consiste en dolor abdominal, e-
bre, prurito maculopapular, artritis o problemas respiratorios asociados a esta eosi-
nolia. El lquido peritoneal es turbio.
En principio estos pacientes no necesitaran tratamiento. Tan slo se tratan los pacientes
que presentan dolor abdominal o los que tienen que continuar con el catter peritoneal
y mantienen el lquido peritoneal turbio. En estos ltimos, el tratamiento consiste en
esteroides (hidrocortisona o prednisolona) o Ketotifeno por va oral o antihistamnicos.
El papel del laboratorio es muy importante a la hora del diagnstico de la peritonitis
eosinoflica, como queda claro en este caso. El conocimiento e intercambio de infor-
macin de los facultativos del laboratorio con el nefrlogo responsable, ayuda a que
el diagnstico del paciente sea lo ms precoz posible.
4. Bibliografa
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366
CASO 59 CRISTALES DE CISTINA EN

ORINA COMO PRIMER
HALLAZGO DIAGNSTICO
EN UN CASO DE CISTINURIA
Julia Romero Aleta; Gema Prez Moya; Ana lvarez Ros; Toms Gallego Gragera.
1. Introduccin
La cistinuria fue descrita a principios del siglo XIX e incluida entre los primeros erro-
res congnitos del metabolismo conocidos. Es una enfermedad hereditaria, que se
trasmite con un patrn autosmico recesivo, producida por un defecto en el trans-
porte tubular renal e intestinal de la cistina y los aminocidos dibsicos (lisina, or-
nitina y arginina).
Hasta la fecha, segn hallazgos moleculares recientes, se han identicado 2 genes
como responsables de esta enfermedad, que son SLC 3A1 y SLC 7A9.
Una correcta identicacin fenotpica o genotpica de los pacientes cistinricos per-
mitir una mejor prolaxis y terapia para esta patologa.
2. Caso clnico
Presentamos el caso de un varn de 1 ao de edad que ingresa para estudio de sn-
drome febril con retencin urinaria, sin otra sintomatologa asociada.
No reere antecedentes familiares de litiasis renal. Abuelo paterno diagnosticado de
cncer vesical.
No presenta antecedentes personales de inters. Embarazo y parto normales. Peso
al nacer normal (3000 g). Vacunacin segn calendario. No alergias medicamento-
sas conocidas.
Exploracin fsica: presenta buen estado general, reactivo, sonriente. Bien hidratado
y perfundido, con buena coloracin de piel y mucosas. No presenta exantemas ni
petequias. Fontanela a punta de dedo. Eupneico. A la auscultacin cardiopulmonar
presenta buen murmullo vesicular sin ruidos patolgicos sobreaadidos. Abdomen
blando depresible, no doloroso a la palpacin, no se palpan masas ni visceromega-
lias, no presenta signos de peritonismo. Exploracin otorrinolaringolgica sin ha-
llazgos patolgicos.
367
Hemograma normal.
Perl bioqumico: calcio 10.8 mg/dL (8.5-10.5), fsforo 5.9 mg/dL (2.7-4.5), cido
rico 4.3 mg/dL (3.5-7), creatinina 0.32 (0.5-1.1), urea 32 mg/dL (10-40) y resto de
parmetros dentro de la normalidad.
Orina elemental: pH 8.5 (4.6-7.5), leucocitos 68 U/L (0-30), resto de parme-
tros normales.
Sedimento urinario realizado con el analizador Aution Max- Sedimax (Menarini):
se observan cristales hexagonales y planos, compatibles con cristales de cistina.
(Figura 1).
Posteriormente se realiza el test de Brand, determinacin cualitativa de la concen-
tracin de cistina en orina, con resultado positivo.
Se realiza el anlisis del clculo renal obtenido, por espectrometra de infrarrojos
(Nicolet IR 200), y se conrma que est compuesto por cistina (95%) y carboxiapatita
(5%) (Figura 2).
El resto de estudios analticos resultaron sin alteraciones.
En la radiografa simple de abdomen se objetivan imgenes sugestivas de litiasis
renal izquierda.
Se realiza una ecografa renal en la que se observa ectasia pilica e imgenes de
litiasis renal bilateral, con hidronefrosis izquierda secundaria a la obstruccin.
La pielografa intravenosa muestra un retraso en la concentracin y eliminacin del
contraste en el rin izquierdo.
Figura 1. Cristales de cistina observados mediante microscopa
ptica en el sedimento urinario.
Figura 2. Anlisis del clculo de cistina por espectrometra de infrarrojos.
368

Litiasis renal bilateral secundaria a cistinuria.
2.4 Evolucin clnica

A los seis meses del diagnstico se interviene quirrgicamente al paciente mediante
pielolitotoma izquierda y se le coloca un catter doble J.
El paciente evoluciona favorablemente tras la intervencin quirrgica y en el ltimo
control ecogrco realizado se observa el catter correctamente posicionado y am-
bos riones de tamao normal, sin ectasia pielocalicial. Pequea litiasis en rin
izquierdo no obstructiva.
Desde su diagnstico se aconsejan medidas dietticas con restriccin de sal y abun-
dante ingesta hdrica y mantiene tratamiento mdico con citrato potsico para alca-
linizar la orina y con captopril como agente quelante de la cistina.

La cistinuria es responsable de aproximadamente el 6-10% de los clculos en edad
peditrica. La prevalencia global de la enfermedad es de 1/7000 nacidos vivos, exis-
tiendo una gran variabilidad geogrca y de razas, afectando la enfermedad a 1/2500
judos libios y a 1/100000 suecos.
Ms de un 50% de los pacientes cistinricos desarrollan litiasis a lo largo de su vida
y en un 75% de ellos es bilateral.
El aumento de la excrecin de cistina en orina asociado a un pH cido favorece la forma-
cin de cristales y da lugar a clculos renales y vesicales, habitualmente bilaterales.
La cistinuria se maniesta clnicamente por urolitiasis que habitualmente es recu-
rrente. El clico nefrtico suele ser la forma ms frecuente de presentacin clnica.
La hematuria, el dolor lumbar crnico y las infecciones urinarias son formas menos
frecuentes de manifestacin clnica. En el caso que nos ocupa se present con in-
feccin urinaria.
En nuestro caso el primer hallazgo diagnstico fue la observacin de cristales hexa-
gonales planos en el sedimento urinario, que son prcticamente patognomnicos de
esta patologa y que segn la bibliografa disponible, slo logramos encontrarlos en
el 25 % de los pacientes peditricos.
La cistinuria se considera como una enfermedad litisica compleja y nos gustara re-
saltar la importancia del diagnstico precoz y del estrecho seguimiento de la evolu-
cin y del tratamiento de las complicaciones en estos pacientes, dado el alto riesgo
de recurrencias y de desarrollar una insuciencia renal crnica con la necesidad de
hemodilisis y trasplante renal en la edad adulta.
El tratamiento mdico tiene una ecacia limitada y en muchas ocasiones es necesa-
rio recurrir a los procedimientos quirrgicos y urolgicos.
369
4. Bibliografa
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370
CASO 60 MUJER DE 85 AOS CON

FRACASO RENAL AGUDO
Miguel Rodrguez Manotas; Diego Bentez Bentez; Ismael L Llorca Escun;
Obdulia V Noguera Moya.
Hospital Vega Baja de Orihuela. Alicante.
1.- Introduccin
La osteomalacia (OM) oncognica es un sndrome clnico-patolgico raro que se
caracteriza por hipofosfatemia, hiperfosfaturia y osteomalacia secundaria a neo-
plasia. La mayora de los casos estn causados por tumores seos y tumores benig-
nos de partes blandas (hemangiopericitomas y otras neoplasias de origen mesen-
quimal con vascularizacin prominente y clulas del estroma gigantes). Tambin
se ha descrito la OM oncognica asociada a tumores hematolgicos productores
de inmunoglobulinas (mieloma mltiple, gammapata monoclonal de signicado
incierto, linfoma linfoplasmoctico, plasmocitoma y leucemia linfoctica crnica).
Es un sndrome de difcil diagnstico y manejo debido a que es difcil localizarlo
dado su pequeo tamao.

Se trata de una paciente de 85 aos que es remitida por su mdico de familia por
presentar mal estado general, sndrome constitucional (prdida de 15 kilos en un
ao) y deterioro en la funcin renal.
2.1- Anamnesis y exploracin fsica
Paciente de 85 aos con mal estado general que en el ltimo ao ha perdido 15 kilos
y presenta: urea 123 mg/dL [10-45 mg/dL), aumento de la creatinina desde 1,40 mg/
dL a 2,40 mg/dL (0,4-1,3 mg/dL), sodio 127 mmol/L (136-145 mmol/L).
Presenta reacciones alrgicas medicamentosas a las pirazolonas y oxicams. No
presenta diabetes mellitus (DM), hipertensin o dislipemias. Ha sido intervenida de
colecistectoma, hernioplastia umbilical, apendicectoma y hallux valgus. Su trata-
miento habitual consiste en Venoruton, Flatoril, Codiovan forte, Almax, Pariet 20,
Bonviva, Ordal, Norvas y Arcoxia.
A la exploracin presenta: temperatura de 36,2C, 88 pulsaciones por minuto, pre-
sin arterial de 90/45 mm de Hg. Paciente consciente y orientada, no hay evidencia
de focalidad neurolgica, auscultacin cardio-pulmonar sin hallazgos valorables.
Abdomen blando, depresible, sin evidencia de masas ni visceromegalias. Extremida-
des inferiores sin hallazgos valorables.
371
planteara?
Insuciencia renal crnica reagudizada.
Fracaso renal agudo de origen prerrenal dados los signos de deshidratacin.
Hiponatremia.
Artrosis en la columna.
Aplastamiento en D7 y estenosis del canal medular.
2.3.- Exploraciones complementarias. Informe de laboratorio.

Hematologa:
Hemograma: leucocitos 7,43*109/L (3,8-11*109/L), 82,7% neutrlos, 10,7% linfo-
citos, 4,5% monocitos, 0,4% eosinlos, 0,2% baslos y 1,4% clulas grandes no
identicadas. Hemates 3,87*1012/L (3,8-5,2*1012), hemoglobina 110 g/L (130-177),
34% hematocrito (39-52), VCM 86,8 fL (80-99), HCM 28,4 pg (26,6-33,8), plaquetas
353*109/L (130-350*109).
Hemostasia: ndice de Quick 109% (80-150%), TP 10,9 segundos (11-15), brin-
geno 555 mg/dL (150-450), APTT 24,9 segundos (25-35).
Bioqumica:
Bioqumica sangunea: glucosa 132 mg/dL (70-110), urea 126 mg/dL (10-45),
creatinina 2,80 mg/dL (0,4-1,3), bilirrubina total, transaminasas, fosfatasa alca-
lina, LDH y amilasa normales. Sodio 127 mmol/L (136-145), potasio 4,6 mmol/L
(3,6-5,2), fsforo 3,6 mg/dL (2,4-4,9), protena C reactiva 1,02 mg/dL (<1,0 mg/dL),
osmolalidad 283 mosm/kg (275-295). Colesterol 109 mg/dL (150-220), albmina
1,6 g/dl (3,4-5,0). Filtrado glomerular estimado (Cockrotf) 17 mL/min, fraccin de
excrecin de sodio 0,18%.
Urinanlisis: indicios de protenas en la tira de anormales. En el sedimento se
observan 4-6 leucocitos /campo y abundantes fosfatos amorfos. Fsforo en orina
27,8 mg/dL (20,0-60,0)
Pruebas de imagen:
Radiografa de trax: ligera cardiomegalia.
Radiografa abdominal: sin hallazgos valorables.
Serie sea: osteoporosis generalizada con fractura y aplastamiento antiguo en D7.
Ecografa abdominal: riones de tamao y morfologa normal. No se observa
dilatacin de las vas urinarias. Conservada la relacin de grosor crtico-
medular.
TAC abdominal: aumento del tamao de la cabeza de pncreas y litiasis renal
izquierda.
RMN: ectasia de la va biliar extraheptica sin claro valor patolgico dado los an-
tecedentes de colecistectoma.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal con mltiples extrasstoles.
372

Fracaso renal por tratamiento con un antagonista de los receptores de la angio-
tensina II (ARA II) reagudizado dados los signos de deshidratacin y la fraccin de
excreccin de sodio del 0,18%. La fraccin de excrecin de sodio (FENa) se dene
como el porcentaje de sodio ltrado que se excreta por orina, y se calcula mediante
la frmula: FENa= (sodio en orina*creatinina plasmtica/ creatinina en orina*sodio
plasmtico)*100. Su valor normal es de 0,7%. La FENa puede verse alterada por la
depleccin en la volemia debido a diurticos, diuresis osmtica y enfermedad renal.
2.5.- Evolucin
La paciente es ingresada en medicina interna y reere anorexia, nuseas, vmitos
y disminucin en la ingesta de lquidos. Reere dolor generalizado por artrosis en
tratamiento con mrcos por va cutnea y dolor a la movilizacin de los miembros
inferiores con limitacin en el movimiento.
Dado el deterioro fsico y renal, se descarta por parte de anestesia la intervencin
quirrgica por estenosis de canal medular sintomtica.
Ante la presencia de osteoporosis generalizada y la presencia de dolores ante m-
nimos movimientos se solicita estudio de 25-OH-vitamina D 5,8 ng/mL (se consi-
dera dcit si es <7 ng/mL), 1-25 OH2 vitamina D 19,1 pg/mL (16,4-42,4 pg/mL),
hormona paratiroidea (PTH) 41,0 pg/mL (20,0-70,0). Se instaura tratamiento con
1-25 OH vitamina D.
Ante la presencia de hipocolesterolemia, anemia, hipoalbuminemia y sndrome
constitucional asociado y teniendo en cuenta la normalidad de la PTH, se solicita
factor de crecimiento de los broblastos (FGF-23) 136,0 kRU/L (26-110) para descar-
tar osteomalacia oncognica. Se realiza gammagrafa de extensin tumoral con 111
In-octetrido. La exploracin es negativa para la presencia de lesiones tumorales
que sobreexpresen receptores de somatostatina.
Tras normalizacin de la funcin renal y los iones, se atribuye el fracaso renal agudo
a Codiovan forte (principios activos: valsartn que es un ARA II e hidroclorotiazida
-diurtico tiazdico-). Entre los posibles efectos adversos del Codiovan se encuen-
tran deshidratacin, disminucin de la diuresis, hiponatremia e hipokaliemia.

El nivel de fsforo en el organismo viene determinado por el equilibrio entre la absorcin
intestinal, la resorcin renal de fsforo y las prdidas a nivel renal e intestinal. La regula-
cin de la homeostasis del fsforo es un proceso complejo que implica a la PTH y a la vi-
tamina D. Tambin se han implicado en este proceso otros factores como: fosfatoninas,
ingesta de fsforo con la dieta, dopamina, actividad adrenrgica y pH sanguneo.
El trmino fosfatonina se acu en 1994 para denominar un factor fosfatrico circulante
presente en el suero de pacientes con osteomalacia oncognica u osteomalacia induci-
da por el tumor (TIO). El fenotipo bioqumico de estos pacientes (hipofosfatemia, hiper-
fosfaturia, disminucin de 1-25 OH2 vitamina D) y la OM se resolvan tras la exresis del
tumor. La resolucin de estos trastornos bioqumicos y seos tras la exresis del tumor
sugiere la presencia de un factor secretado por el propio tumor (fosfatonina).
373
Las fosfatoninas son un grupo de pptidos identicados como consecuencia del
estudio de varias enfermedades asociadas con hipofosfatemia. Se han identicado
como potenciales fosfatoninas: el FGF-23, factor de crecimiento de los broblastos
7 (FGF-7), fosfoglicoprotena de la matriz extracelular (MEPE), y la protena sFRP-4
(secreted frizzled-related protein-4). Probablemente desempeen un papel im-
portante en la patognesis de los trastornos relacionados con el metabolismo del
fsforo como TIO, raquitismo hipofosfatmico ligado al cromosoma X (XLH), raqui-
tismo hipofosfatmico autosmico dominante (ADHR), hipofosfatemia autosmica
recesiva (ARHP) y calcinosis tumoral. En la tabla 1 podemos ver un esquema de la
siopatologa de algunos de estos trastornos hipo e hiperfosfatmicos. El raquitis-
mo hipofosfatmico ligado al cromosoma X, raquitismo hipofosfatmico autosmico
dominante y la hipofosfatemia autosmica recesiva, son trastornos fenotpicamente
semejantes a la TIO.
Tabla 1. Fisiopatologa de los trastornos en la homeostasis del fosfato asociados con
alteraciones en la produccin y niveles circulantes de las fosfatoninas.
Trastorno clnico Fenotipo Fisiopatologa
Trastornos hipofosfatmicos
Hipofosfatemia, hiperfosfaturia,
disminucin de 1,25(OH)2D Exceso de produccin de
Osteomalacia inducida por o niveles inadecuadamente fosfatoninas (FGF-23,sFRP-4,
tumor (TIO) normales para el fosfato srico, MEPE, FGF-7
osteomalacia
O defectos en la mineralizacin
Mutaciones en el gen de la
Raquitismo
Como en osteomalacia inducida endopeptidasa PHEX que
hipofosfatmico ligado al
por tumor (TIO) resultan en concentraciones
cromosoma X (XLH)
Raquitismo aumentadas de FGF-23, sFRP-
4 y MEPE
Raquitismo
Mutaciones en el gen de
hipofosfatmico
Como en osteomalacia inducida FGF-23 que resultan en una
autosmico dominante
por tumor (TIO) Raquitismo forma de FGF-23 reistente a la
(ADHR)
proteolisis
Mutaciones en el gen
Hipofosfatemia autosmica
Como en osteomalacia inducida de DMP-1; asociado con
recesiva (ARHP)
por tumor (TIO) concentraciones elevadas de
FGF-23
Trastornos hiperfosfatmicos
Mutaciones en los genes de
Ga1NAc transferasa 3
Hiperfosfatemia, hipofosfaturia, (GALNT3), FGF-23 y Klotho.
aumento o cifras normales de Algunos pacientes con
Calcinosis tumoral 1,25(OH)2D, calcicaciones mutaciones en GALNT3 y
ectpicas FGF-23 tienen concentraciones
bajas de FGF-23 intacta pero
concentraciones elevadas de
sus fragmentos.
Hiperfosfatemia, hipofosfaturia,
Fracaso renal Aumento de FGF-23 y FGF-7
disminucin de 1,25(OH)2D
374
El FGF-23 es una protena circulante de 32 Kda que se expresa fundamentalmente

en los osteocitos y en las clulas endoteliales de los sinusoides venosos de la m-
dula sea y el timo. La presencia de este factor circulante en los humanos sanos
sugiere su posible implicacin en el mantenimiento de la homeostasis del fsforo
inorgnico. Cambios a corto o largo plazo en la ingesta de fsforo inorgnico tienen
escaso efecto en las concentraciones de FGF-23. Es posible que el incremento s-
rico de fsforo inorgnico que ocurre tras la administracin de 1-25 OH2 vitamina D
estimule el aumento de FGF-23, lo cual a su vez disminuye el fsforo inorgnico srico
promoviendo la fosfaturia.
La TIO es un sndrome debido a la presencia de tumores mesenquimales y que est
asociado a hipofosfatemia, hiperfosfaturia, concentracin srica inapropiadamente
baja de 1-25 OH2 vitamina D y OM. La resolucin de estos trastornos bioqumicos y
seos tras la exresis del tumor suqiere la presencia de un factor secretado por el
propio tumor (fosfatonina).
sFRP-4, MEPE y FGF-7 tambin se han demostrado en pacientes con tumores aso-
ciados con TIO. La presencia de diferentes fosfatoninas en TIO seala la compleja
patognesis de esta condicin clnica.
4. Bibliografa
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375
Neurologa
61 Enfermedad de McArdle (glucogenosis tipo v)
62 Sndrome de Horner secundario a neuroblastoma
63 Encefalitis lmbica secundaria a cirrosis biliar primaria
64 Estudio de marcadores de demencia tras descartar accidente isqumico

transitorio (AIT)
65 Meningitis qumica
66 Sndrome de Guillain-Barr
67 Carcinomatosis leptomenngea derivada de cncer gstrico: estudio del

LCR.
CASO 61 ENFERMEDAD DE MCARDLE
(GLUCOGENOSIS TIPO V)
Aitor Delmiro Magdalena (1); Nagore Garn Fernndez (2); Ins Garca-Consuegra Galiana (1);
Miguel ngel Martn Casanueva (1).
(1) Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (2) Hospital Universitario de Fuenlabrada.
Fuenlabrada (Madrid).
1. Introduccin
La enfermedad de McArdle, tambin conocida como glucogenosis tipo V, es una
enfermedad de origen gentico (OMIM 232600). Su nombre proviene del Dr. Brian
McArdle quien la describi por primera vez en 1951. Se trata de una miopata me-
tablica causada por el dcit de la enzima miofosforilasa (isoforma en el msculo
esqueltico de la enzima glucgeno fosforilasa). El caso original descrito por el Dr.
McArdle era un hombre de 30 aos de edad que presentaba intolerancia al ejercicio
con mialgias, debilidad, edema muscular con dolor y contracturas que se aliviaban
con el reposo. La contraccin repetida de los msculos del antebrazo en situacin
de isquemia (manguito de presin en el brazo a una presin mayor que la sistlica),
provocaba la aparicin de contracturas musculares en el antebrazo desprovistas de
actividad electromiogrca. Durante todo este ejercicio no se produjo la elevacin
esperada en el lactato venoso. En los pacientes afectos se observa una acumulacin
de glucgeno subsarcolemal y con frecuencia tambin en posicin intermiobrilar.
En general, la enfermedad presenta una gran heterogeneidad clnica aunque resulta
tpica la intolerancia al ejercicio que suele hacer aparicin en crisis agudas (con fati-
ga de aparicin temprana, mialgias, rigidez, contracturas que generan en ocasiones
rabdomiolisis y mioglobinuria) desencadenadas por ejercicios estticos o dinmi-
cos. La enfermedad de McArdle es la alteracin ms frecuente del metabolismo de
carbohidratos en el msculo esqueltico y se considera una de las miopatas ms
frecuentes (prevalencia estimada 1:100.000).
Los pacientes con enfermedad de McArdle presentan mutaciones en ambos alelos
del gen que codica la miofosforilasa (PYGM, localizado en el cromosoma 11q13) y
en consecuencia presentan un dcit en la actividad de dicha enzima. La herencia es
autosmica recesiva y aparece por igual en ambos sexos (aunque se ha indicado en
algunos estudios que el sexo podra ser un factor modicador del fenotipo clnico).

Varn de 45 aos (altura 174 cm, peso 89,7 Kg) que padece diabetes mellitus tipo 2
y dislipemia mixta (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). Tabaquismo inactivo
en la actualidad. Sufri un infarto agudo de miocardio (IAM) no Q hace 2 aos. Sin
378
alergias conocidas. lcera duodenal diagnosticada hace 4 aos. En tratamiento con

Dianben, Euglucon, Acovil, Tenormin, Adiro 100 y de forma recurrente con Dacortin/
Zamene y Vasonase retard.
Antecedentes familiares sin inters excepto padre fallecido por IAM a los 72 aos.
Tiene 2 hijos sanos.
Presenta desde la infancia un cuadro de calambres y debilidad muscular desenca-
denados por el esfuerzo. En ocasiones, tras ejercicio intenso, reere la emisin de
orinas oscuras. Tambin indica dolor rizomlico suave espordico. No presenta
diplopia, ni alteraciones en la fonacin o deglucin.
En la historia clnica destaca la presencia de elevaciones de la actividad de CK en
plasma (EC 2.7.3.2, creatina quinasa) de hasta 40.000 U/L que fueron relacionadas
inicialmente con la toma de estatinas, aunque tras suprimirlas siguieron encontrn-
dose valores basales de CK en plasma elevados.
En la actualidad reere calambres espordicos y dolores musculares cuya frecuen-
cia ha ido incrementndose a lo largo del tiempo, cervicobraquialgia derecha, pares-
tesias matutinas en la mano derecha no metamrica. Tos habitual, sin expectora-
cin, hemoptisis ocasional (esputos manchados).
En la exploracin, el paciente se encuentra consciente, orientado, con buen estado
general. La facies no es mioptica, ni tampoco la voz. No se observan cataratas, ni
bocio, ni adenopatas, ni ingurgitacin yugular. Presenta tonos cardacos rtmicos
sin soplos. El abdomen es normal a la palpacin, as como las extremidades. No se
aprecian tampoco lesiones cutneas. A nivel neurolgico el nivel de consciencia, ha-
bla, pares craneales, vas motoras largas, fuerza y tono muscular, sensibilidad tctil
epicrtica, nociceptiva y artrocintica se encuentran dentro de la normalidad.

planteara?
Las elevaciones de CK (hiperCKemias) abren un amplio abanico de posibilidades
diagnsticas, entre las que se hallaran:
a. Alteracin endocrinometablica: cetoacidosis diabtica, patologa tiroidea, alte-
raciones electrolticas.
b. Miopatas diversas (metablicas, por cuerpo de inclusin, distales, de origen au-
toinmune: polimiositis, dermatomiositis.).
c. Distroas musculares.
d. Dcit de carnitina palmitoiltransferasa II muscular (CPT II).
e. Dcit de mioadenilato desaminasa muscular.

Se solicita un nuevo anlisis de CK, as como aldolasa, enzimas hepticas, eje supra-
rrenal, eje tiroideo, pruebas de autoinmunidad, sistemtico y sedimento de orina.
Tambin se realiza una prueba anaerbica de ejercicio en isquemia (PAEI, curva de
lactato-amonio), biopsia muscular, electromiograma (EMG) y una prueba de esfuer-
zo para valoracin funcional.
379
Se encuentran niveles elevados de CK (13.000 U/L) y de aldolasa (8,9 U/L). Las en-
zimas hepticas (AST, ALT), IGF (factor de crecimiento insulnico), ACTH (hormona
adrenocorticotropa), hormonas tiroideas (TSH y T4 libre), cortisol en sangre y en
orina se encuentran dentro de los rangos de normalidad.
Orina: tira reactiva positiva para hemoglobina sin observarse hemates en la revisin
del sedimento urinario al microscopio ptico, sugestivo de presencia de mioglobina.
Marcadores de autoinmunidad: ANA, ENAs (jo-1, anti-DNA, Sm RNP) negativos.
Velocidad de sedimentacin globular (VSG) normal.
Patrn EMG de miopata incipiente.
En la prueba de ejercicio bajo isquemia en el antebrazo se obtiene una curva de
lactato plana (patognomnica de ciertas miopatas metablicas) con curva de
amonio normal.
Resultados de Anatoma Patolgica en tejido muscular: se observan abundantes
depsitos de glucgeno y ausencia de actividad miofosforilasa en la histoqumica
especca.
Determinacin bioqumica de la glucgeno fosforilasa en homogenado muscular: no
se detecta actividad.
En la prueba de esfuerzo destacan los siguientes resultados:
- Desacondicionamiento muscular: la fuerza de trabajo alcanzada fue de 1 W/Kg,
que es baja para su edad.
- Consumo pico de oxgeno bajo (VO2pico 18 mL/Kg/min): clase B Weber y Janicki.
- Cociente respiratorio (RER, VCO2/VO2) menor de 1, lo que indica que el metabolis-
mo oxidativo de las grasas se encuentra operativo.
- No se produjo una ruptura muscular importante durante la prueba (CK 42 U/L).
Pruebas complementarias
Ante estos resultados se realiza un genotipado de las mutaciones ms frecuentes
en la poblacin espaola en el gen PYGM mediante PCR-RFLP (reaccin en cadena
de la polimerasa-anlisis de polimorsmos en la longitud de los fragmentos de res-
triccin) y secuenciacin directa mediante el que se detect, en forma heterocigo-
ta, la mutacin p.R50X (c.148C T), la ms comn en pacientes de origen caucsico
(aproximadamente un 50% de los afectos). No presenta ninguna de las otras dos
mutaciones ms prevalentes p.W798R y p.G205S.
Con el fin de identificar el otro alelo mutante, se secuencian los 20 exones del
gen PYGM, y no se llega a identificar ninguna otra mutacin en el ADN gen-
mico (gDNA).
Se procede a la extraccin de ARN de msculo y se realizan estudios en el cDNA,
mediante los cuales se encuentra en heterocigosis la delecin completa del exn 17
del gen PYGM.
380
Para determinar la causa molecular de esta delecin y determinar si el origen es

genmico o un fallo en el correcto corte y empalme de exones (splicing), se procede
a realizar una estrategia de paseo cromosmico (primer walking) a travs de los in-
trones adyacentes al exn 17 identicndose los puntos de ruptura (breakpoints) de
la delecin en zonas intrnicas. Se concluye que se trata de una delecin de 1094 pb
en el gDNA que incluye el exn 17: c.(1969+214)_(2177+369)del.

Enfermedad de McArdle (glucogenosis tipo V). El paciente presenta las siguientes
mutaciones en el gen PYGM: p.R50X + p.V657_G726del
2.6.- Evolucin
No existe tratamiento denitivo para esta patologa y los tratamientos farmacol-
gicos ensayados hasta la fecha han mostrado un efecto limitado. En este caso se
decide tratar al paciente con dosis bajas de creatina monohidrato (20g/da de crea-
tina durante 7 das en tres tomas; posteriormente se pasar a 5g/da) y la adop-
cin de una dieta rica en carbohidratos complejos. Asimismo se le recomienda un
tratamiento basado en ejercicio fsico controlado que permita mantener su masa
muscular activa y sin atroa. Una vez controlada adecuadamente la glucemia (ya
que el paciente es diabtico) se propone un entrenamiento progresivo guiado por
sensaciones con una intensidad mxima de 90-95 latidos por minuto (lpm) consis-
tente en caminar con paso rpido al menos 30 minutos al da (subiendo y bajando
cuestas si es posible). Es importante un calentamiento previo durante 15 minutos
(a menos de 90 lpm). A medio/largo plazo debera aumentarse hasta una hora de
camino. En todo momento debe mantenerse una buena hidratacin (con bebida
energtica con contenido en hidratos de carbono del 6-8%). Por otro lado, se reco-
mienda no permanecer en ayunas durante mucho tiempo (periodos interdigestivos
menores de 2 horas).

Las miopatas metablicas constituyen un grupo heterogneo de trastornos ge-
nticos que afectan a las vas de utilizacin del glucgeno, lpidos, purinas o me-
tabolismo mitocondrial y dan lugar a un tejido muscular incapaz de producir la
energa necesaria. Son enfermedades poco comunes que generan un msculo es-
queltico disfuncionante. Aunque no se ha establecido el mecanismo preciso de
necrosis muscular, es probable que la insuciente produccin de energa durante
el ejercicio lleve a una deplecin de ATP que comprometa el mantenimiento de la
integridad de la bra muscular. Las manifestaciones clnicas varan en funcin del
defecto subyacente y suelen cursar con intolerancia al ejercicio, mialgias y rabdo-
miolisis de esfuerzo.
381
Tabla 1. Miopatas metablicas (Toledo, R., 2009).
Defecto
Grupo Tipo Caractersticas Clnicas
enzimtico
Infancia: hipotona, cardiomegalia,
hepatomegalia
Glucogenosis tipo II
Maltasa cida Adultos: debilidad muscular progresiva
(enfermedad de Pompe)
persistente,
atroa muscular, macroglosia
Glucogenosis tipo III Infancia: hipotona
(enfermedad de Cori- Fosforilasa Adultos: debilidad muscular progresiva
Forbes) persistente
Infancia: debilidad muscular generalizada,

Glucogenosis tipo IV cardiomiopata, hepatomegalia
Glucgeno sintetasa
(enfermedad de Andersen) Adultos: debilidad muscular proximal o distal
de reposo, ataxia, demencia, vejiga neurgena
Trastornos del
metabolismo Glucogenosis tipo V Intolerancia al ejercicio, mialgias,
Del glucgeno Miofosforilasa
(enfermedad de McArdle) mioglobinuria
Intolerancia al ejercicio, mialgias,
Glucogenosis tipo VII
Fosfofructocinasa mioglobinuria,
(enfermedad de Tauri)
anemia hemoltica
Intolerancia al ejercicio, calambres,
Glucogenosis tipo VIII Fosforilasa cinasa
mioglobinuria
Intolerancia al ejercicio, calambres, anemia
Glucogenosis tipo IX Fosfogliceratocinasa
hemoltica
Intolerancia al ejercicio, calambres,
Glucogenosis tipo X Fosfoglicerato mutasa
mioglobinuria
Intolerancia a ejercicio, calambres,
Glucogenosis tipo XI Lactato deshidrogenasa
mioglobinuria
Trastornos del
Dcit de mioadenilato Intolerancia al ejercicio, mialgias,
metabolismo Mioadenilato deaminasa
deaminasa mioglobinuria
De las purinas
Debilidad muscular proximal, atroa,
Dcit de carnitina Carnitina
insuciencia cardiaca
Infantil: encefalopata, hepatomegalia,
Alteraciones Dcit de carnitn- Carnitn-palmitoil- arritmias
del palmitoil-transferasa transferasa II Adultos: intolerancia a ejercicio prolongado,
metabolismo mioglobinuria
lipdico
Infantil: miocardiopata
Dcit acilcoenzima A
Adultos: intolerancia a ejercicio prolongado,
deshidrogenada
mioglobinuria
Epilepsia mioclnica y bras Varias protenas de la Convulsiones, mioclonas, ataxia, atroa
rojas rasgadas (MERRF) fosforilacin oxidativa ptica, debilidad muscular
Miopatas Encefalomiopata
mitocondriales Complejo enzimtico
mitocondrial, acidosis
I de la cadena Encefalopata, miopata, ebre
lctica y episodio tipo ictus
respiratoria
(MELAS)
En estas afecciones musculares metablicas la debilidad puede tener su origen en

un menor suministro de energa o en un defecto de acoplamiento entre excitacin y
contraccin muscular. Ambas condiciones son reversibles dado que no comprenden
una alteracin estructural del msculo. La fuente inmediata de energa para la con-
traccin muscular se encuentra en el ATP el cual se obtiene de la glucolisis anaer-
bica o a travs de la cadena transportadora de electrones (ya sea de cidos grasos
o de hidratos de carbono como fuente de energa). Slo en condiciones de excepcin
en que las vas mencionadas sean decitarias se puede generar ATP a partir de ADP
mediante la va de la adenilato quinasa.
La enfermedad de McArdle es el trastorno de almacenamiento del glucgeno ms
frecuente y la segunda miopata metablica causante de rabdomiolisis. Se presen-
382
ta como una miopata pura debido a que ni la sntesis de la isoforma heptica ni

la cerebral estn afectadas: nicamente se afecta la sntesis de la miofosforilasa.
Esta enzima inicia el catabolismo muscular mediante la movilizacin del glucgeno
escindiendo los enlaces alfa-1,4-glicosdicos de las ramas externas de la molcula
de glucgeno y liberando unidades de glucosa 1-fosfato que en ltima instancia ge-
nerarn lactato tras el ejercicio mantenido. Su dcit diculta la metabolizacin del
glucgeno (glucogenolisis) que constituye la principal fuente de energa muscular,
sobre todo cuando se realizan ejercicios breves e intensos. Los pacientes afectos
presentarn intolerancia al ejercicio de corta duracin, con aparicin de calambres o
debilidad muscular. No suele debutar antes de los 20 aos y, en funcin del grado de
afectacin, la calidad de vida se ver perjudicada en mayor o menor medida. Hasta
la mitad de los casos cursa con episodios de rabdomiolisis, y la mitad de stos se
complica con fracaso renal agudo.
Tabla 2. Escala de severidad clnica de la enfemedad de McArdle (Martinuzzi, A., 2003).
Grado 0 Pacientes asintomticos que presentan fatiga como nico sntoma relevante.
Grado 1 Pacientes sintomticos, con dolor, contracturas y/o calambres.
Grado 2 Pacientes que han presentado mioglobinuria.
Grado 3 Pacientes con debilidad ja o atroa proximal en cinturas escapular y/o

pelviana.
Por otro lado, la enfermedad de McArdle es tambin causa de dislipemia secun-
daria (aumento de triglicridos) debido a la imposibilidad de obtencin de energa
a partir del glucgeno. La oxidacin de los cidos grasos es un mecanismo clave
para la obtencin de energa metablica (ATP) por parte de los organismos aerbi-
cos. Dado que los cidos grasos son molculas muy reducidas, su oxidacin libera
mucha energa. El almacenamiento en forma de triacilglicridos es ms eciente y
cuantitativamente ms importante que el almacenamiento de glcidos en forma de
glucgeno.
Por estos motivos los pacientes con deciencia de fosforilasa muscular no toleran el
ejercicio intenso y de corta duracin, pero si toleran relativamente bien los ejercicios
prolongados y de moderada intensidad. Tambin presentan una mejora objetiva en
su eciencia muscular tras algunos minutos de ejercicio inicial (fenmeno denomi-
nado Second Wind que es patognomnico de esta enfermedad).
Durante el ejercicio de moderada intensidad el msculo usa durante los primeros
minutos sus depsitos de glucgeno; pasados de 5 a 10 minutos utiliza fundamen-
talmente la glucosa sangunea y despus de una hora comienza a catabolizar prefe-
rentemente lpidos como sustrato energtico.
Nuestro paciente, debido a su miopata y a su imposibilidad de emplear la ener-
ga almacenada como glucgeno presentaba unos niveles elevados de triglicridos
que eran empleados como modo alternativo para obtener energa. Los problemas
musculares del paciente y la elevacin persistente de CK y aldolasa tras retirar el
tratamiento con estatinas gener la sospecha de miopata. Las estatinas se emplean
como frmacos hipolipemiantes debido a su capacidad de inhibir la enzima HMG-
CoA reductasa. Reducen los niveles de triglicridos, elevan la fraccin HDL y en ma-
yor medida se produce una reduccin de la fraccin del colesterol LDL. En general,
383
las estatinas son bien toleradas, el efecto adverso ms grave est relacionado con
la afeccin muscular, que puede ir desde las mialgias (dolor muscular proximal y/o
debilidad muscular con un valor CK normal o ligeramente aumentado) hasta formas
ms graves, como la miopata (dolor o debilidad ms la presencia de CK muy eleva-
da, generalmente superior a 10 veces el valor normal) o la rabdomiolisis (con debili-
dad y dolor muscular, presencia de CK muy elevada, mioglobinuria y fallo renal).
Figura 1. Principales vas metablicas en la sntesis, degradacin del glucgeno y
gluconeognesis (tomado de Pagliara AS., 1973).
(1) Glucosa-6-fosfatasa. (2) Glucocinasa. (3) Amilo-1,6-glucosidasa. (4) Fosforilasa. (5) Fosfoglucomutasa.
(6) Glucgeno sintetasa. (7) Galactocinasa. (8) Galactosa-1-fosfato uridil transferasa. (9) Uridin
difosfogalactosa-4-epimerasa. (10) Fosfofrutocinasa. (11) Fructosa 1,6-difosfatasa. (12) Fructosa 1,6-
difosfato aldolasa. (13) Fructocinasa. (14) Fructosa 1-fosfato aldolasa. (15) Fosfoenolpiruvato carboxicinasa.
(16) Piruvato carboxilasa.
384
La demostracin de la falta de aumento del cido lctico sanguneo durante el ejer-

cicio en isquemia indica el defecto enzimtico y permite sospechar la enfermedad.
Durante los calambres el electrocardiograma es silencioso, despus de ellos puede
haber mioglobinuria. El diagnstico denitivo depende de la falta de actividad fosfo-
rilasa en la muestra del msculo biopsiado y del estudio molecular. Hasta la fecha
se han identicado ms de 100 mutaciones diferentes en el gen PYGM que incluyen
mutaciones con cambio de aminocido, deleciones, inserciones y corte y empalme
de exones. En la poblacin espaola, como se ha indicado anteriormente, las muta-
ciones ms frecuentes son: p.R50X, p.W798R, p.G205S y suponen aproximadamente
un 75% del total de casos. Este dato de epidemiologa molecular, junto a una buena
historia clnica, permite realizar el primer abordaje de diagnstico de laboratorio de
la enfermedad utilizando ADN extrado de sangre y evitando la biopsia muscular en
un gran nmero de pacientes.
Actualmente no existe un tratamiento curativo. Tan slo pueden adoptarse medidas
higinico-dietticas orientadas a prevenir las crisis de mioglobinuria. Es necesario
controlar la actividad fsica y se recomienda aumentar el contenido proteico de la dieta,
ya que mejora la resistencia y la funcionalidad muscular en la mayora de los casos.
En la actualidad se ensayan en modelos animales estrategias de reemplazo gnico
que pudiesen restaurar, al menos en parte, la funcin del gen PYGM.
4. Bibliografa
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385
CASO 62 SNDROME DE HORNER
SECUNDARIO A
NEUROBLASTOMA
Carmen M Puche Morenilla; Zineb Boundi; Francisco Caizares Hernndez;
Fernando Lpez Azorn.
Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia
1. Introduccin
El neuroblastoma es uno de los tumores slidos malignos ms frecuentes en los ni-
os. El 95% de los casos se diagnostica antes de los 10 aos de edad y el 90% ocurre
en menores de 5 aos. Se origina en la cresta neural, durante la embriognesis, y
puede aparecer en cualquiera de los sitios anatmicos a lo largo de la cadena gan-
glionar simptica desde el cuello a la pelvis, as como en la glndula suprarrenal. La
afectacin de los ganglios simpticos cervicales en el cuello puede producir oculo-
simpaticoparesia (sndrome de Horner).
La clasicacin ms utilizada es la INSS (International Neuroblastoma Staging System),
que considera cinco estadios de la enfermedad: estadio I, cuando el tumor esta restrin-
gido al lugar de origen; estadio II, cuando se extiende fuera del rgano de origen pero
no cruza la lnea media del cuerpo; estadio III, cuando cruza la lnea media; estadio IV,
cuando el tumor se extiende y se disemina a distancia (especialmente, a huesos y mdula
sea); estadio IVS, cuando se trata de un paciente de menos de un ao de edad, con tu-
mor de pequeo tamao que se extiende nicamente al hgado, la mdula sea o la piel.

Paciente de 8 meses (abril/2002) que ingresa por ptosis palpebral izquierda de unas
tres semanas de evolucin, sin otros sntomas. Peso: 8.5 kg, talla 71 cm.
Buen estado general. Bien nutrido e hidratado. Coloracin cutneo-mucosa normal
salvo lesin acrnica en muslo derecho. Ptosis izquierda leve. No se aprecia aniso-
coria. No presenta otros signos de focalidad neurolgica, ni adenopatas perifricas.
En fosa supraclavicular izquierda se palpa masa en profundidad, de consistencia p-
trea. Auscultacin cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible, sin masas
ni visceromegalias. Resto compatible con la normalidad.
2.2 A la vista de la historia clnica, Qu diagnstico diferencial

planteara?
El sndrome de Horner es un sndrome neurolgico caracterizado por miosis, ptosis
palpebral incompleta y anhidrosis. La causa congnita ms frecuente es secundaria
386
a trauma del parto, otras menos frecuentes son neuroblastoma, varicela congnita,
lesiones de las arterias cartida interna o subclavia, malformaciones de tronco ce-
rebral y tumores cervicales.

Radiografa simple de trax y columna cervical: la columna cervical es normal y en
el trax se aprecia imagen de masa paravertebral torcica.
Ante el hallazgo en la historia clnica de ptosis palpebral y de una masa mediastnica
en la radiografa de trax y columna cervical, deberamos plantearnos estar ante un
caso de neuroblastoma u otro tumor, como podra ser un ganglioneuroma.
Resonancia magntica cervical y torcica: tumoracin mediastnica posterior exten-
dindose entre D2 y D5-D6, de unos 3.5 x 5 x 3 cm. Existe invasin del espacio extra-
dural del canal medular a nivel de D3.
Ante los hallazgos obtenidos en la RMN se le realiza aspirado de mdula sea
observndose celularidad normal con representacin de las tres series hematopo-
yticas y ausencia de blastos.
Gammagrafa con MIBG: el estudio gammagraco realizado muestra un depsito
patolgico del trazador a nivel laterocervical izquierdo (paravertebral). En el resto
de territorios anatmicos estudiados no se observan alteraciones signicativas en la
captacin del trazador que sugieran la existencia de metstasis a distancia.

Bioqumica plasmtica: se obtienen valores normales de las pruebas bioqumicas
incluyendo la ferritina de 28 ng/mL (15-150), salvo enolasa: 63.4 ng/mL (0-15) y LDH
1710 U/L (230-460).
Series roja, blanca y plaquetas normales. Coagulacin: normal
Se solicita estudio de factores pronsticos biolgicos: amplicacin del N-myc y de-
lecin 1p36, siendo el resultado negativo.
Catecolaminas y metabolitos en orina: los resultados se expresan en la tabla 1, sien-
do signicativo el aumento en los valores de cido vanilmandlico (VMA) y cido ho-
movanlico (HVA).
Tabla 1. Resultados de catecolaminas en orina.
Concentracin Concentracin Intervalo de
Determinacin
(4/2002) (2/2010) referencia
Noradrenalina 42.1 g/gr creat 23.4 g/gr creat 4-310
Adrenalina 11.8 g/gr creat 2.68 g/gr creat 2-380
Dopamina 1375 g/gr creat 393 g/gr creat 0-1300
Metanefrinas 1396 g/gr creat 635 g/gr creat 23-4600
cido vanilmandlico 28.9 mg/gr creat 3.9 mg/gr creat 4-25
cido homovanlico 48.2 mg/gr creat 10.3 mg/gr creat 5.5-33
387
Neuroblastoma cervicotorcico estadio III y sndrome de Bernard Horner secundario.
2.6 Evolucin
Ante la sospecha de neuroblastoma se somete al paciente a exresis parcial de tu-
moracin mediastnica. Se inicia tratamiento quimioterpico parenteral segn pro-
tocolo para neuroblastoma estadio III en nios menores de 1 ao con Vincristina y
Ciclofosfamida. A las 24 horas de inicio de dicha quimioterapia se evidencia debilidad
en miembro superior izquierdo, y en RMN urgente presenta aumento de componen-
te intraraqudeo del tumor con desplazamiento de mdula espinal. Se intensica
entonces tratamiento quimioterpico con Etopsido y Carboplatino con buena res-
puesta, mejorando sintomatologa.
Tras la remisin total del tumor, la paciente ha permanecido libre de la enfermedad
tras 8 aos de seguimiento.

El neuroblastoma es una neoplasia maligna, intrigante y frustrante. Es compleja
desde el punto de vista biolgico y con un pronstico que va desde la curacin casi
segura hasta la muerte casi segura, dependiendo de las caractersticas biolgicas
del tumor.
El neuroblastoma proviene de los neuroblastos adrenrgicos primitivos de tejido de
la cresta neural en la mdula adrenal, los ganglios simpticos paravertebrales y los
paraganglios simpticos. Estos tumores aparecen presumiblemente durante la vida
fetal o en pocas postnatales precoces. As pues, est claro que la mayora de estas
lesiones involucionan o regresan de forma espontnea; sin embargo, el resto ex-
perimentan maduracin/diferenciacin o proliferacin agresiva. La transformacin
maligna puede deberse a una respuesta inapropiada de estas clulas a las seales
normales de diferenciacin morfolgica.
En la actualidad el diagnstico de neuroblastoma incluye la determinacin de HVA
y VMA en orina de 24 horas y enolasa neuronal especca en suero como marca-
dores bioqumicos.
La enolasa neuronal especca se emplea como marcador tumoral en tumores neu-
roendocrinos: neuroblastoma, tumor carcinoide, gastrinoma o tumor de Wilms, as
como en algunos sarcomas y en carcinomas indiferenciados de clulas pequeas
de pulmn, con una sensibilidad del 30-40 % en los estadios intratorcicos y del 70-
80 % en los estadios extratorcicos. Pueden detectarse incrementos moderados en
otros tipos histolgicos de carcinoma broncopulmonar. Sin embargo, los estudios
de la enolasa neuronal especca como un marcador tumoral se han concentrado
principalmente en los pacientes con neuroblastoma.
Se correlaciona proporcionalmente con el estadio de la enfermedad e inversamente
con la supervivencia de los pacientes. Esta elevado en el 96% de los sujetos con me-
tstasis al diagnstico.
388
El cido homovanlico es el principal metabolito de la DOPA y la dopamina, mientras

que el cido vanilmandlico es el principal metabolito de la noradrenalina y la adre-
nalina. Concentraciones elevadas de ellos en la orina son marcadores importantes
en la progresin en neuroblastomas sin amplicacin de N-myc, y sus valores sirven
como indicadores pronsticos. La sensibilidad para detectar un neuroblastoma utili-
zando VMA y HVA es de 96% usando cromatografa lquida de alta ecacia (HPLC).
Los pacientes excretan niveles altos de catecolaminas y sus metabolitos en orina
(HVA, VMA) debido a que en las clulas tumorales es muy baja la actividad de me-
tiltransferasa, una de las enzimas que metabolizan la dopamina. Si las catecolami-
nas no estn aumentadas, debe determinarse la dopamina srica o urinaria para
identicar tumores indiferenciados. En el 10% de los neuroblastomas no se produce
aumento de las catecolaminas.
Se han observado niveles elevados de ferritina aproximadamente en la mitad de los
pacientes con neuroblastoma en estadio avanzado, y ello se ha asociado con mal
pronstico. Su incremento puede ser signo de crecimiento tumoral, de produccin
de ferritina por las clulas tumorales, o incremento de ferritina-hierro que puede
potenciar el crecimiento tumoral.
Evans encontr que los lactantes menores de 1 ao de vida con estadios I, II y IV S te-
nan signicativamente mejor pronstico. Los pacientes mayores de 1 ao y aquellos
con estadios ms avanzados, o sea, III y IV eran de peor pronstico.
La localizacin del tumor primario tambin ha sido considerada predictiva de su-
pervivencia. En cuello, pelvis y mediastino tienen mejor pronstico frente a aquellos
que presentan tumores en el retroperitoneo (paraespinal o suprarrenal).
Desde el punto de vista gentico-molecular existen 2 tipos de neuroblastoma con
pronsticos muy distintos, pudindose determinar factores de riesgo desfavorables:
N-myc amplicado, delecin de 1p, DNA euploide, falta de expresin de CD44 y N-ras.
Estos factores de riesgo rara vez se presentan en menores de 1 ao, pero s estn
presentes en 1/3 de los neuroblastomas etapa III y IV de nios mayores de 1 ao.
Cambios cromosmicos. En los pacientes con neuroblastoma es frecuente encon-
trar una delecin del brazo corto del cromosoma 1 (del. 1p 36.3), pudiendo represen-
tar la delecin de un gen supresor tumoral. Ms recientemente se han observado
ganancias en el cromosoma 17 en el 54% de los tumores. Estas aberraciones son
caractersticas de enfermedad avanzada, y se asocian con delecin 1p y amplica-
cin de N-myc.
Amplicacin del protooncogn. En neuroblastoma la regin amplicada del brazo
corto distal del cromosoma 2 contiene al protooncogen N-myc. La amplicacin del
N-myc (ms de 10 copias por genoma diploide) sucede en aproximadamente 25 %
de los neuroblastomas primarios y est asociada principalmente con estadios avan-
zados de la enfermedad en aproximadamente del 30 al 40%, con rpida progresin
del tumor y mal pronstico.
El grado de amplificacin parece ser una propiedad biolgica intrnseca de cada
neuroblastoma, que se mantiene desde el momento del diagnstico hasta esta-
dios de enfermedad progresiva. Es interesante subrayar que la sobreexpresin
del gen para la protena asociada con resistencia a mltiples frmacos (PRF),
que se ha relacionado con la resistencia a la quimioterapia, se correlaciona con
389
la amplificacin del oncogn N-myc. As pues, los niveles elevados de PRF son
una explicacin posible de la asociacin entre la amplificacin de N-myc y la
disminucin de la supervivencia (4).
La caracterizacin biolgica de las clulas malignas ha permitido diferenciar tres
subtipos de Neuroblastoma:
a) Neuroblastoma de bajo riesgo (30%):
Corresponde a tumores localizados en abdomen o mediastino y aparece tpicamente
en el primer ao de vida como una masa asintomtica resecable. La histologa es
ms diferenciada y no hay amplicacin del oncogn N-myc. Casi todos los pacien-
tes se curan con reseccin tumoral. La subvariedad de neuroblastoma metastsico
IV-S se incluye en esta categora por la tendencia a regresar espontneamente.
b) Neuroblastoma de riesgo intermedio (10%):
Son tumores localmente avanzados, irresecables (estadio III), en nios de cualquier
edad y no presentan amplicacin de N-myc. La mayora remite con tratamiento
quirrgico y quimioterapia en dosis moderada.
c) Neuroblastoma de alto riesgo (60%):
Ms frecuente en nios mayores de 1 ao, con metstasis en hueso y mdula sea,
que presenta amplicacin de N-myc. Tienen el peor pronstico y reciben el trata-
miento ms intenso, con quimioterapia de induccin, ciruga, radioterapia y conso-
lidacin con ciclos de quimioterapia de alta dosis y rescate con clulas precursoras
hematopoyticas autlogas. Aun as, no ms de un 45% de estos nios consigue
remisin a largo plazo.
Los lactantes con neuroblastoma localizado suelen parecer sanos, siendo una masa
la principal caracterstica de presentacin. A la inversa, los nios mayores de un ao
suelen tener enfermedad diseminada, pudiendo presentar manifestaciones sist-
micas, como ebre, prdida de peso, malestar general y fatiga. Las formas de pre-
sentacin dependen de la localizacin del tumor. Las masas torcicas son visibles
en la radiografa de trax. Las masas plvicas pueden afectar a la funcin intestinal
y vesical por compresin. Las masas cervicales suelen diagnosticarse como ade-
nopatas. En los pacientes con sndrome de Horner o heterocroma del iris hay que
sospechar neuroblastoma.
El sndrome de Horner u oculosimpaticoparesia es causado por la interrupcin de
la va simptica que va desde el cerebro hasta el ojo. Se maniesta por la trada de
ptosis, miosis y enoftalma, pudiendo ir asociado a heterocroma, elevacin del pr-
pado inferior y anhidrosis.
El diagnstico de neuroblastoma incluye, segn recomendacin de la segunda Con-
ferencia Internacional sobre el Sistema de Estadicacin del Neuroblastoma:
Diagnstico anatomopatolgico inequvoco del tejido tumoral.
Aspirado de mdula sea con presencia de clulas tumorales.
Aumento de catecolaminas urinarias.
A diferencia de otros tumores embrionarios de nios, como leucemia, rabdiomiosar-
coma, tumor de Wilms, linfoma y hepatoblastoma, en los que gracias a la teraputi-
ca combinada antineoplsica la supervivencia ha aumentado considerablemente, en
tumores neuroblsticos el pronstico sigue siendo incierto. Esto se debe a que estos
390
tumores muestran una marcada heterogeneidad biolgica que se maniesta en un

comportamiento y evolucin muy variables. Como factores pronsticos se incluyen
la edad y la etapa de enfermedad. Actualmente el N-myc es considerado el mejor
parmetro gentico-molecular para denir grupos de riesgo.
4. Bibliografa
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391
CASO 63 ENCEFALITIS LMBICA
SECUNDARIA A CIRROSIS
BILIAR PRIMARIA
David Lamuo Snchez; Daniel Pineda Tenor; Julin Carretero Gmez;
Concha Tapia-Ruano Daz-Quetcuti.
1. Introduccin
La encefalitis lmbica (EL) es un trastorno neurolgico identicado por Corsellis
en 1968, caracterizado clnicamente por alteraciones de comportamiento, tras-
tornos de memoria reciente y crisis epilpticas. El trmino encefalitis signica
inamacin del encfalo y fue asociado en un principio a causas vricas, siendo la
encefalitis herptica la causa ms comn en el mundo occidental. Sin embargo, se
sabe que la encefalitis puede ir asociada a otro tipo de causas, como son una re-
accin alrgica a vacunas, enfermedad autoinmune, presencia de bacterias (como
en el caso de la enfermedad de Lyme, de la slis o de la tuberculosis), presencia
de parsitos en pacientes con el sistema inmune debilitado, relacionada con de-
terminados tipos de cncer.

Paciente mujer de 44 aos que acude a urgencias reriendo un cuadro de ebre en
torno a 38-39 C junto con tos, ruido de secreciones, malestar general y mialgias de
cinco das de evolucin. Es ingresada en neurologa por este cuadro y por sufrir tres
crisis tnico-clnicas en las ltimas 24 horas, una mientras dorma con mordedura
de lengua, otra en el traslado en ambulancia y la ltima en el servicio de urgencias.
Dentro de los antecedentes personales cabe sealar hipotiroidismo secundario a
tratamiento de I-131 por enfermedad de Graves. La paciente es fumadora de 20 ci-
garrillos/da y dice no consumir alcohol. En el momento de la exploracin la tempe-
ratura corporal es de 38,5C con una tensin arterial de 160/80 mm de Hg y frecuen-
cia cardiaca de 100 latidos por minuto. Pupilas isocricas y normorreactivas. No se
detecta bocio ni adenopatas. El abdomen es blando y depresible y no es doloroso a
la palpacin. No se detectan signos de irritacin peritoneal. No tiene rigidez de nuca
ni signos menngeos.
Se pide de manera urgente una bioqumica y un hemograma, en los que se observa
una hiponatremia leve donde aparecen unos niveles de sodio en suero de 132,5 mmol/L
(135 145), GOT de 62 U/L (5 32), GPT de 81 U/L (7 30), PCR de 53 mg/L (0 8) y pro-
calcitonina normal; se realiza tambin la determinacin de drogas de abuso en orina
392
siendo resultado negativo para todas ellas. En el hemograma se observan recuen-

tos de leucocitos normales, plaquetopenia con un recuento de 78000 plaquetas/mm3
(150000 y 400000 plaquetas/mm3) y sin signos de anemia. Se realiza examen bsico
del lquido cefalorraqudeo (LCR) siendo normal, adems de investigar la presencia
de virus herpes y de enterovirus en el LCR por medio de la reaccin en cadena de la
polimerasa, siendo negativos. Se realiza un TAC craneal que tambin es normal.
La paciente es derivada a UCI debido a un empeoramiento generalizado. Se inicia
tratamiento emprico con aciclovir, ceftriaxona, ampicilina y keppra. Por otra parte,
la paciente presenta infecciones nosocomiales con disfuncin multiorgnica requi-
riendo soporte vasoactivo con noradrenalina. La infeccin urinaria por E. faecalis y
la neumona asociada a ventilacin mecnica por S. aureus meticilin sensible fueron
resueltas segn los cultivos de control realizados posteriormente.

planteara?
En principio, desde el servicio de Neurologa se tiene sospecha de encefalitis debido
a la presencia de ebre elevada junto con los ataques epilpticos y la desorientacin
de la paciente. Las causas por las que puede aparecer la encefalitis son:
enfermedad vrica o bacteriana
patologa autoinmune
presencia de parsitos
sndrome paraneoplsico.
Se realiza tambin un estudio desde el servicio de Digestivo debido a la elevacin de la
actividad de GOT y GPT. Las causas hepticas que pueden elevar las transaminasas son:
hepatitis
cirrosis biliar primaria
lesin txica o isqumica
metstasis heptica

Se realiza una nueva puncin lumbar en la que se solicita el estudio bioqumico y
microbiolgico del LCR. Se solicita bioqumica general, determinacin de anticuer-
pos antinucleares (ANA), anticuerpos onconeuronales, anticuerpos contra canales
de potasio (anti-VGKC), anticuerpos anticitoplasma de neutrlo (ANCA), hemogra-
ma, serologas de toxoplasma y leishmania y presencia de antgenos capsulares. Los
resultados ms signicativos vienen recogidos en la tabla 1.
Se solicita un electroencefalograma (EEG) en el que se objetiva actividad bioelctrica
cerebral que muestra un predominio de ritmos theta-delta difusos con un ritmo delta
en hemisferio izquierdo, mientras en hemisferio derecho aparecen superpuestas des-
de el inicio anomalas epileptiformes de tipo ondas agudas de localizacin fronto-tem-
poral que se repiten de forma aislada a lo largo de todo el registro sin modicarse por la
apertura y cierre ocular pasivos. En algunos momentos del registro tienden a repetirse
en breves series pseudoperidicas sin mantenerse ms de escasos segundos.
393
Tabla 1. Resultados de las pruebas complementarias.
Determinacin Resultado Valor de normalidad

FA 200 U/L 40 140 U/L
GGT 293 U/L 11 34 U/L
FR 23 U/mL 0 39 U/mL
ANA Positivo Negativo
Ac anti-DNA Negativo Negativo
ANCA Positivo p-ANCA Negativo
Ca-125 111 UI/mL <34 UI/mL
Ac anti-TPO 0,5 UI/mL 0,0 2,0 UI/mL
Ac anti TTG Negativo Negativo
Ac anti-Hu Negativo Negativo
Ac anti-Yo Negativo Negativo
Ac anti-Tr Negativo Negativo
Ac anti-Ri Negativo Negativo
Ac anti-VGKC Negativo Negativo
Se solicita una resonancia magntica craneal (RM) en la que se visualiza edema

citotxico cortical crtico subcortical en lbulo temporal derecho con restriccin a
la difusin y sin realce al contraste, adems de dudosa afectacin del lbulo frontal
derecho. Los hallazgos radiolgicos con clnica compatible podran corresponder
a una encefalitis viral sin componente necrohemorrgico. Se realiza una ecografa
abdominal en la que se objetivan litiasis mltiples en la vescula. Posteriormente se
solicita un TAC toraco-abdominal en el que se observa colelitiasis. Se realiza una
biopsia heptica transyugular en la que se observan alteraciones mnimas histol-
gicas, ms concretamente focos aislados de necrosis hepatocelulares con pigmento
biliar en los citoplasmas.
2.4. Informe de Laboratorio
El estudio microbiolgico fue negativo para grmenes multirresistentes en exudado
y hemocultivos aerobio y anaerobio; el estudio del LCR fue negativo en la PCR de
enterovirus, herpes simple y varicela zoster. El estudio de micobacterias tambin fue
negativo, al igual que el estudio de hongos.
En la bioqumica aparecen alterados la fosfatasa alcalina (FA) y la gamma glutamil
transpeptidasa (GGT) (tabla 1). El screening de ANA basado en tcnicas de ELISA
fue positivo y por tanto se realiz la determinacin de inmunouorescencia indirecta
(IFI) sobre clulas Hep-2, obtenindose un patrn citoplasmtico compatible con an-
ticuerpos anti-mitocondriales. El ttulo obtenido fue 1/320. A la vista de este resultado
se realiz un estudio de estos anticuerpos sobre triple tejido, obtenindose un patrn
de anticuerpos anti-M2. Se realiz estudio de anticuerpos anticitoplasma de neutr-
lo en el que se obtuvo un ttulo 1/160 de anticuerpos p-ANCA. La determinacin de
anticuerpos onconeuronales fue negativa, al igual que la determinacin de anticuer-
pos anti-VGKC. Dentro de la determinacin de marcadores tumorales se obtuvo un
resultado para Ca-125 alterado mientras que el resto de marcadores tumorales fue-
394
ron negativos. En el estudio de LCR no se objetiv ningn tipo de clulas, adems de

obtener resultados negativos para las serologas de Borrelia, Brucella y Mycoplasma.
Con los resultados microbiolgicos se descarta que el origen de la encefalitis sea por una
infeccin vrica o bacteriana. El valor elevado de Ca-125 hace sospechar que el origen de
la encefalitis pueda ser debido a un tumor ovrico, pero se descarta con las pruebas eco-
grcas realizadas por el servicio de Ginecologa. La negatividad de los anticuerpos onco-
neuronales hace que se descarte sndrome paraneoplsico. Con todo esto se cree que la
encefalitis puede tener un origen autoinmune. Con los datos obtenidos de la bioqumica se
aprecian valores de GOT, GPT, FA y GGT elevados, adems de la presencia de ANA positivo
compatible con AMA. En el anlisis del triple tejido se obtienen patrn compatible con an-
ticuerpos anti mitocondriales M2. Con todo esto se diagnostica cirrosis biliar primaria.
En denitiva, a la vista de los resultados obtenidos en la RM y en el EEG, combinados
con la clnica que presentaba la paciente, se diagnostica una encefalitis lmbica de
origen autoinmune secundaria a cirrosis biliar primaria diagnosticada de acuerdo
a los hallazgos de laboratorio.
2.6.- Evolucin
La paciente se estabiliza mediante el uso de cuatro frmacos anticonvulsionantes
(Keppra, cido valproico, fenobarbital y fenitona) durante su estancia en UCI. Poste-
riormente es ingresada durante 3 meses en planta de Neurologa donde se monito-
riza la evolucin mediante EEG objetivndose una mejora lenta. Las crisis parciales
complejas y los trastornos de memoria empiezan a tener un mejor control despus
de quitar el tratamiento con cido valprico y ajustar el resto de dosis. Finalmente
se medica slo con Keppra como frmaco anticonvulsionante.
Se produce buena respuesta al tratamiento de la cirrosis biliar primaria, de modo
que las transaminasas recuperan valores de normalidad.

La encefalitis es un trastorno neurolgico que se caracteriza clnicamente por crisis
epilpticas, alteraciones del comportamiento y trastornos de la memoria reciente. La
tres causas ms frecuentes de encefalitis son el la infeccin viral, siendo el herpes
simplex el agente causal ms frecuente, el sndrome paraneoplsico y la asociacin
de anticuerpos anti-VGKC. Se han descrito en la literatura unos pocos casos en los que
aparece encefalitis asociada a enfermedad autoinmune en la que se excluye el sndrome
paraneoplsico, siendo la tiroiditis de Hashimoto la enfermedad autoinmune asociada
ms frecuente. El diagnstico de EL se basa fundamentalmente en la clnica y en los
hallazgos de EEG. En la actualidad, debido a las causas que producen encefalitis, se
estn asociando marcadores de laboratorio a las causas de encefalitis. Es por tanto la
determinacin de anticuerpos onconeuronales, relacionndolos con el sndrome para-
neoplsico desencadenante, la deteccin de herpes simplex en LCR y la determinacin
de Ac anti-VGKC, las pruebas de laboratorio ms usadas con nes diagnsticos.
Por otro lado, la cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad crnica del hga-
do de etiologa desconocida, caracterizada por la inamacin y destruccin de los
395
conductos biliares intrahepticos, que da lugar a un cuadro de colestasis crnica y
nalmente a una cirrosis heptica. Ocurre principalmente en mujeres con una ratio
de 9:1 frente a los hombres. Por encima del 95 % de los pacientes tienen presencia
de anticuerpos antimitocondriales.
En nuestro caso se presenta una EL de origen autoinmune secundaria a CBP, diagns-
tico obtenido por exclusin del resto de posibles causas de encefalitis. Segn Alonso-
Navarro et al. la coincidencia de EL de origen autoinmune y CBP sugiere que existe una
relacin entre ambas patologas. Adems en la bibliografa no se encontraron informes
de casos clnicos similares. De hecho, los casos de EL autoinmune con anticuerpos
anti-VGKC negativos presentaban tiroiditis de Hashimoto como patologa asociada. La
nota distintiva al caso clnico reportado por Alonso et al. es que en la historia clnica de
nuestra paciente aparece la enfermedad de Graves-Basedow, por lo que coexisten tres
enfermedades autoinmunes. Este efecto de enfermedades autoinmunes mltiples se
puede observar en el sndrome de Schmidt o sndrome autoinmune poliglandular de
tipo II donde se produce enfermedad autoinmune en distintos rganos, como es enfer-
medad de Addison y diabetes mellitus tipo I, adems de afectacin tiroidea que aparece
siempre en este sndrome. Por ltimo, decir que el tratamiento de eleccin para estos
pacientes, en ausencia de evidencia de enfermedad neoplsica o infecciosa, consiste
en una combinacin de plasmafresis e inmunoglobulinas intravenosas, aunque otros
autores recomiendan el uso de metilprednisolona por va intravenosa y, en casos refrac-
tarios, el uso de plasmafresis e inmunoglobulinas intravenosas.
4. Bibliografa
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396
CASO 64 ESTUDIO DE MARCADORES

DE DEMENCIA TRAS DESCAR-
TAR ACCIDENTE ISQUMICO
TRANSITORIO (AIT)
Ana Cosmen Snchez; Maria Carmen Lorenzo Lozano; Cristina Frau Socias.
Hospital Santa Brbara. Puertollano (Ciudad Real).
1. Introduccin
La demencia se dene como un deterioro de las funciones mentales superiores
(memoria con o sin afectacin del lenguaje, pensamiento abstracto y razonamiento)
sin alteracin del nivel de consciencia.
Existen unas serie de factores predisponentes como son: edad, hipertensin arterial,
diabetes, obesidad y otros factores causales como enfermedades neurolgicas, tu-
mores cerebrales, enfermedad de Parkinson, trastornos inmunolgicos, dcit de
vitamina B12, etc
Las demencias se clasican en:
Demencias degenerativas primarias
Demencias vasculares
Demencias secundarias

Motivo de consulta: Varn de 67 aos que acude al servicio de urgencias por afecta-
cin del estado general, presentar disminucin de la fuerza en miembros inferiores
e incontinencia urinaria de 2 meses de evolucin.
En la exploracin fsica, el paciente se encuentra despierto, eupneico, afebril y
normocoloreado. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin, rui-
dos hidroaereos positivos. No masas ni megalias. No edemas, no signos de trom-
bosis venosa profunda. Frecuencia cardiaca: 114 latidos por minuto. Sin signos
de isquemia aguda.
TA: 148/78. Saturacin de O2: 92%
Se le realiza una evaluacin neurolgica y se objetiva una fuerza de tres quintos en
el hemicuerpo izquierdo y dos quintos en el hemicuerpo derecho
Accidente cerebrovascular agudo hace 7 aos con hemiparesia residual derecha
397
Hemorragia digestiva alta secundaria a antiinamatorios
Diabetes mellitus tipo II de 20 aos de evolucin en tratamiento insulnico con
complicaciones micro y macro vasculares ( retinopata diabtica)
Infartos lacunares crnicos
Atroa cerebelosa cortical
Accidente isqumico transitorio hace 4 aos
No alergias medicamentosas
No antecedentes quirrgicos de inters.
Con la sintomatologa presentada por el paciente junto con los antecedentes perso-
nales, se decide desde el servicio de urgencias solicitar las siguientes pruebas:
Al servicio de Anlisis Clnicos: bioqumica, hemograma, coagulacin y serologa
Al servicio de Radiologa: TAC craneal.
Resultados:
Resultados de laboratorio: al paciente se le realiz una analtica de ingreso que in-
clua bioqumica, hemograma, coagulacin y sistemtico de orina. Datos destaca-
bles: Glucosa 150 mg/dL (70-110). Troponina y resto de parmetros: normal.
Resultados TAC: se observa en fosa posterior la existencia de infarto lacunar an-
tiguo. No se evidencia ACVA agudo de distribucin vascular o hemorragia. Dilata-
cin generalizada del sistema ventricular, probable hidrocefalia normotensiva sin
poder descartar origen atrco. No se evidencian cambios signicativos respecto
a TAC previos.
Con estos resultados se decide el ingreso del paciente en el servicio de Medicina
Interna para proseguir su estudio.
2.2 A la vista de la historia clnica qu diagnstico diferencial

planteara?
Al evaluar al paciente en el servicio de urgencias y debido a sus antecedentes per-
sonales, se sospecha un accidente isqumico transitorio (por afectacin del estado
general, disminucin de fuerza, etc). Se le solicita una TAC craneal para su diag-
nstico pero no se objetiva que exista un accidente cerebrovascular agudo ya que los
datos aportados por ste no evidencian que existan grandes cambios respecto a los
realizados anteriormente
Adems, en el informe aportado por el servicio de Radiologia, se menciona la exis-
tencia de hidrocefalia normotensiva ya conocida.
El deterioro progresivo del paciente puede ser secundario a esa hidrocefalia normo-
tensiva referida en los resultados del TAC, por lo que se decide solicitar una Reso-
nancia Magntica (RM).
En los resultados de la RM no existen imgenes que evidencien signos de hiperten-
sin endocraneana, masas ocupantes u obstruccin intra o extra ventricular, por lo
que se descarta que la sintomatologa del paciente sea debido a esta patologa.
Una vez descartadas estas dos patologas, se decide guiar el estudio hacia una po-
sible demencia.
398
Como ya hemos mencionado anteriormente, las demencias se clasican en:

Demencias degenerativas primarias: son aquellas en las que existe una afecta-
cin precoz de la memoria. Cabe destacar: enfermedad de Alzheimer, enferme-
dad de Parkinson, corea de Huntington
Demencias vasculares: son aquellas en las que existe una disminucin en el
aporte de sangre u oxgeno al cerebro
Demencias secundarias: pueden estar provocadas por:
- Txicos: alcohol, medicamentos, monxido de carbono, etc
- Infecciones: meningitis, etc
- Traumatismos
- Dcits: B12, acido flico..
- Hidrocefalia
- Metablicas: hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipo o hipercalcemia, etc
- Neoplasias, sndrome paraneoplsico.
Podemos descartar las demencias vasculares, ya que las pruebas radiolgicas lo
corroboran, por lo que el diagnstico diferencial se puede plantear mediante el es-
tudio de demencias degenerativas primarias y demencias secundarias.
2.3 Que exploraciones complementarias solicitara?

Desde el servicio de MI tras interconsulta con Neurologa, se decide solicitar la si-
guiente batera de pruebas al servicio de laboratorio: bioqumica, hemograma, coa-
gulacin, serologa, marcadores tumorales, estudio de anticuerpos, hemocultivos.
Diversas pruebas radiolgicas y estudio de lquido cefalorraqudeo.

Autoinmunidad:
ANA: positivos al 1/80. Patrn moteado no.
DNA y ENA: Negativos
Perl tiroideo: normal
Calcio: normal
Vitamina B12: 290 pg/mL (132-857)
Acido flico: 13.50 ng/mL (4.82-18.99)
Perl lipdico: normal
Proteinograma: normal
VSG: 55 mm (0-15)
Hemocultivos: negativos
Serologa:
Anticuerpos anti-VIH: negativos. RPR: Negativo.
PCR para enterovirus, Brucella, Treponema pallidum y Borrelia burgdoferi: negativas
Marcadores tumorales:
399
AFP: 1.55 mcg/L (0-11); CEA: 2.1 ng/mL (0-5); CA 15.3: 17.9 UI/mL (0-31.3); CA 19-9: < 2
UI/mL (0-37); PSA: 1.98 ng/mL (0-4); enolasa neuronal especica (NSE): 4.3 ng/mL (<16.3)
Estudio de Anticuerpos antineuronales: (2)(3)(7)
Anticuerpos anti tirocinasa musculo especca (MUSK): negativos
Anticuerpos IgG anti monosialogangliosidos GM1: negativos
Anticuerpos anti CV2(anti neuronales): negativos
Anticuerpos anti MAG ( glucoproteina asociada a mielina): negativos
Anticuerpos anti ansina( anti neuronales): negativos
Anticuerpos anti Hu (anti neuronales): negativos
Anticuerpos anti Ri ( anti neuronales): negativos
Anticuerpos anti Yo ( anti neuronales): negativos
Otras pruebas complementarias:
cidos grasos de cadena muy larga: normal
EEG: se solicita el electroencefalograma para descartar crisis comiciales. No se
evidencia actividad epileptiforme. Se evidencian algunas ondas lentas hemisfricas
izquierdas (referidas a ictus anterior)
ECO-DOPPLER: sin evidencia de imgenes que sugieran placas de riesgo. Ateroma-
tosis leve carotidea.
Estudio neurosiologico: resultados compatibles con una polineuropata sensitivo-
motora crnica de tipo mixto que a nivel de miembros inferiores es de grado mode-
rado y en miembros superiores es de grado leve, con afectacin preferentemente de
tipo sensitivo.
Puncin lumbar:
Estudio bioqumico y citoqumico del liquido cefalorraqudeo: lquido de aspecto cla-
ro, sin celularidad presente.
Glucosa: 154 mg/dL (50-80); protenas: 148 mg/dL (15-45); LDH: 14 UI/L (20-50).
(Las protenas elevadas en el lquido cefalorraqudeo pueden estar relacionadas con
sndromes paraneoplasicos).
ndice de Tibbling: 0.36 ( 0.34-0.58)
Estudio de bandas oligoclonales: no se observan.
Protena 14.3.3: negativa
Protena S100: 0.683 mcg/L (<3.3 mcg/L)
Protena TAU: 129 pg/mL (116-360 pg/mL)
Protena beta amiloide: 728 pg/mL (576-1012 pg/mL)
Rm columna: no se objetivan tumoraciones intra ni extra-medulares. Alteraciones
compatibles con discopata degenerativa que afectan fundamentalmente a la colum-
na crvico-lumbar, sin signos de estenosis del canal.

A la vista de los resultados de las pruebas se fueron descartando las siguientes
patologas.
400
1. En cuanto a las demencias degenerativas primarias quedan descartadas: enfer-

medad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, encefalitis
espongiforme, etc, gracias a los resultados de las pruebas bioqumicas realizadas
en el liquido cefalorraqudeo (protena beta amilode, protena Tau, protena 14.3.3,
etc.) adems de las pruebas radiolgicas y el estudio neurosiolgico realizado.
2. En cuanto a las demencias de causa vascular, ya fueron descartadas debido a los
resultados de las pruebas radiolgicas.
3. De las posibles causas de demencia secundaria, se descartaron:
- Infecciones: los resultados de hemocultivos fueron negativos y el lquido cefa-
lorraqudeo fue normal.
- Dcits: la vitamina B12 y el cido flico estaban dentro de la normalidad
- Presencia de hidrocefalia: se realiz la resonancia magntica y no se pudo con-
rmar.
- Causas metablicas: no se evidencia ninguna causa metablica con los datos
de laboratorio.
- Neoplasias: no se objetivaron tumoraciones ni elevacin de marcadores tumo-
rales.
- Estudio de bandas oligoclonales: normal. Se descarta posible deterioro por escle-
rosis mltiple, panencefalitis esclerosante subaguda, adrenoleucodistroa, etc.
- Bateria completa de anticuerpos antineuronales: negativos. No se evidencia
sndrome paraneoplasico.
Diagnstico denitivo: demencia subaguda de causa no liada. Se deriva al paciente
a neurociruga para completar estudio.

Ante una sospecha de demencia, es obligado realizar un estudio exhaustivo, secuen-
cial y completo hasta alcanzar, si es posible, un diagnstico nal. Son mltiples las
posibles causas de demencia y ante todo deben ser orientadas segn edad y situa-
cin del paciente a valorar.
En el caso clnico presentado, nuestro objetivo es hacer una revisin de las pruebas
ms especcas de laboratorio que ayudan al diagnstico de esta patologa.
Una vez realizadas las pruebas de rutina ms generales, empezamos a valorar:
Estudio en liquido cefalorraqudeo:
Protena beta amiloide y protena tau: el aumento de protena beta amiloide
es lo que da lugar a todas las caractersticas patolgicas de la enfermedad de
Alzheimer, incluyendo la hiperfosforilacin de la protena tau, la formacin de
ovillos neurofibrilares, la disfuncin sinptica y la muerte neuronal. La prote-
na tau regula el equilibrio de las interacciones entre clulas nerviosas. En la
enfermedad de Alzheimer, esta protena se acumula de forma anormal en las
neuronas. La valoracin conjunta de estas dos protenas permite discriminar
la enfermedad de Alzheimer de otras patologas neurolgicas. En la enferme-
dad de Alzheimer la concentracin de protena beta amiloide est disminuida
y la de protena Tau aumentada.
401
Protena S-100: descarta dao cerebral, hipoxia, accidente cerebrovascular, trau-
matismo craneoenceflico, etc.
Estudio de cidos grasos de cadena muy larga: un resultado dentro de los rangos
de normalidad descarta un defecto de la beta oxidacin peroxisomal, alterada en los
trastornos generalizados de la biogensis del peroxisoma (Zellweger, adrenoleuco-
distroa neonatal, enfermedad de Refsum, etc.)
Estudio de anticuerpos:
Anticuerpos IgG anti monosialogangliosidos GM1: son anticuerpos que se relacio-
nan con neuropatas perifricas (sndrome de Guillen Barr).
Anticuerpos anti CV2: relacionados con neuropatas sensitivas, degeneracin
cerebelosa paraneoplsica. Los tumores ms frecuentemente relacionados con
estos anticuerpos son el carcinoma pulmonar de clulas pequeas y el timoma.
La sintomatologa de este tipo de pacientes exhibe desorganizacin del movi-
miento y ataxia.
Anticuerpos anti tirocinasa musculo especca (MUSK): su positividad se relaciona
con miastenias autoinmunes. Este marcador es til en aquel grupo de pacientes con
clnica de miastenia gravis y anticuerpos anti receptor de acetilcolina negativos.
Anticuerpos anti ansina: los sndromes neurolgicos asociados a estos an-
ticuerpos son: sndrome de persona rgida, Eaton-Lambert y polineuropatias
motosensoriales. Se asocia a cncer de mama y cncer de pulmn de clulas
pequeas. En pacientes con ausencia de cncer parece relacionarse con la glu-
tamato descarboxilasa que en muchos casos se relaciona a su vez con Diabetes
mellitus tipo I.
Anticuerpos anti-Yo, anti-Hu y anti-Ri: tambin asociados a sndromes paraneo-
plasicos siendo las asociaciones ms frecuentes con el cncer de mama en an-
ticuerpos anti-Ri y anti-Yo y con cncer de pulmn de clulas pequeas para los
anticuerpos anti-Hu.
Hay que resaltar que en estos sndromes paraneoplasicos podemos encontrar dife-
rentes patrones de positividad para varios anticuerpos antineuronales.
4. Bibliografa
Alonso Cerezo C, Barreiro Gonzlez FJ, Carrillo Redondo A, et al. Guas clnicas de
ayuda a la peticin de exploraciones de laboratorio clnico en Algoritmos. Ed.
Roche Diagnostics S.L. 2008. Captulo II, pg. 33-152 ISBN: 978-84-691-5401-4.
Disponible en: http://www.aebm.org/Algoritmos. [Consulta: 04-03-2011].
Avila J, Lucas JJ, Perez M, Hernndez F. Role of Tau protein in both physiological and
phatological conditions. Physiol Rev 2004 Apr;84:361-84
Graus F, Dalmau J. Paraneoplastic neurological syndromes: diagnosis and treat-
ment. Current Opinion in Neurology 2007,20:732-7
Graus F, Delattre JY, Antoine JC, Dalmau J, Giometto B, Grisold W, Honnorat J, Smitt
PS, Vedeler Ch, Verschuuren JJ, Vincent A, Voltz R. Recommended diagnostic
criteria for paraneoplastic neurological syndromes. J Neurol Neurosurg Psy-
chiatry 2004;75:1135-40
402
Lidia Ruiz Garcia, Lucia Quintana Hidalgo, Inmaculada Alarcn Torres. Anticuer-
pos antineuronales en sndromes neurolgicos. Taller del laboratorio clnico.
Curso de formacin continuada a distancia 2010-2011. Asociacin Espaola de
Biopatologa Mdica.
Rinaldi S, Willison HJ. Ganglioside antibodies and neuropathies. Current Opinion in
Neurology 2008,21:540-546.
Simon AM, Frechilla D, del Rio J. Perspectivas sobre la hiptesis de la cascada del
amiloide en la enfermedad de Alzheimer. REV NEUROL 2010;50:667-75
403
CASO 65 MENINGITIS QUMICA
Alberto Prez Hernndez; Marta Garca de Burgos; Victoria Villalta Robles;
Rosa Mara Fisac Herrero.
Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
1. Introduccin
La meningitis consiste esencialmente en la inamacin de la piamadre y aracnoides, que
se reeja en el lquido cefalorraqudeo (LCR) que las rodea a lo largo de todo el neuroeje,
incluyendo los ventrculos cerebrales. La meningitis se identica por las alteraciones de
las caractersticas fsico-qumicas y del recuento de leucocitos en el LCR, junto a manifes-
taciones clnicas de un sndrome menngeo. Existen diferentes formas de clasicacin de
las meningitis. Segn la etiologa se puede clasicar como infecciosas (virales, bacteria-
nas, parasitarias, micticas y tuberculosas) o no infecciosas. Las meningitis no infecciosas
y las virales suelen cursar con pleocitosis leves, pero en ocasiones la pleocitosis es tal
que es difcil diferenciarlas de otras causas de meningitis infecciosas. Es comn que en el
inicio de estas meningitis predomine la proporcin de linfocitos polimorfonucleares, y en la
enfermedad ms avanzada los mononucleares sean mayoritarios. Los niveles de glucosa
y de protenas del LCR son muy variables y poco especcos, si bien la glucosa suele ser
normal y las protenas habitualmente estn ligeramente aumentadas.
Algunas causas de meningitis no infecciosa son:
- Circulatorias: hemorragia subaracnoidea o intraventricular, trombosis de senos
cavernosos, hematoma subdural.
- Neoplsicas: leucemia, linfoma, tumor del sistema nervioso central (SNC).
- Inmunitarias: sarcoidosis, lupus, sndrome de Behet, enfermedad de Kawasaki
- Qumicas: inyecciones intratecales, sulfamidas, AINES, carbamacepina, tratamien-
to con inmunoglobulina intravenosas a altas dosis, yodo, plomo, arsnico, etc.

Motivo de consulta: paciente varn de 37 aos de edad que acude al servicio de ur-
gencias por cefalea de predominio frontal que evoluciona hasta la aparicin de una
cefalea ms intensa asociada a nauseas, vmitos, escalofros y sudoracin.
- Leucemia aguda Linfoblstica (LAL). Transplante alognico de mdula sea. Reca-
da extramedular de la LAL en el SNC. Ha recibido tratamiento intratecal, radiotera-
pia holocraneal y tratamiento quimioterpico. Intratecalmente ha recibido Citarabi-
na liposomal ms Metotrexate.
- Pancitopenia por toxicidad farmacolgica.
- Episodio de shock sptico.
404
Exploracin fsica: tensin arterial 118/71 mmHg, Temperatura de 38.1C, no man-

chas ni petequias. Fondo de ojo: plido, papila normal. Resto de exploracin normal.
Exploracin neurolgica: consciente, colaborador, coordinacin normal. Lengua-
je sin afasia, sin disartria. Nomina, obedece y repite sin dicultad. No alteraciones
campimtricas por confrontacin. Sin rigidez de nuca. Reejo fotomotor normal.
Sensibilidad tacto-algsica normal.
Pruebas radiolgicas: tomografa axial computarizada sin hallazgos de inters.

planteara?
Hay que descartar: meningitis aguda infecciosa o no infecciosa incluyendo una nue-
va recada de su LAL en el SNC.

Ante una sospecha de un sndrome menngeo est indicada la puncin lumbar para
la obtencin de LCR. Adems se solicitara bioqumica (glucosa, sodio, potasio, crea-
tinina en suero) y hematimetra (recuento leucocitario y frmula).

Los resultados de la bioqumica de urgencia fueron: glucosa 114 mg/dL (75-
110), sodio 133,4 mmol/L (135-145), potasio 4,5 mmol/L (3.5-5.1), creatinina
0,9 mg/dL (0.5-1.0).
Hematimetra: leucocitos 15950/L (4500-11500/L): 85% de segmentados, 6% de
linfocitos, 7% de monocitos, 2% de cayados.
Estudio del LCR:
Aspecto macroscpico: lquido claro y transparente.
Recuento celular:
- Automtico (citometra ujo/uorescencia, Sysmex XE 5000): leucocitos 18/L (0-
5): polimorfonucleares 28%, mononucleares 72%.
- Manual (microscopa ptica, cmara Fuchs-Rosenthal): leucocitos 22/L (0-5), y
adems se observan estructuras 4-6 veces mayores que un leucocito, con aspecto
celular pero sin morfologa clara. (FIGURA 1).
Anlisis bioqumico del LCR: glucosa 64,9 mg/dL (60-70% del valor plasmtico). Pro-
tenas totales 49,5 mg/dL (15-45).
Tincin de Gram: se observan leucocitos aislados pero no se observan las estructu-
ras anteriormente descritas. No se observan grmenes.
Cultivo LCR: negativo.
2.5 Cal sera el diagnstico denitivo?

Gracias a la comunicacin entre el staff mdico y el laboratorio se averigu que al
paciente se le haba administrado una dosis intratecal de citaribina liposomal en
otro hospital cinco das antes del comienzo de los sntomas menngeos, y que stos
haban coincidido con la suspensin del tratamiento con corticoides.
405
A la vista de los datos disponibles, el diagnstico denitivo sera meningitis (arac-
noiditis) qumica y las estructuras resultaron ser liposomas de Citarabina. gura 1.
Figura 1. Parte superior izquierda se aprecia un leucocito. Parte intermedia morfologa no
liada. (Liposoma de Citarabina). (Ver a colo pag: 486).
3. Discusin: revisin del estado actual del tema

La aracnoiditis es un sndrome manifestado fundamentalmente por cefalea,
nuseas, vmitos, fiebre, rigidez del cuello, dolor en el cuello o la espalda,
meningismo, convulsiones, hidrocefalia y pleocitosis del LCR, con o sin alte-
racin del estado de consciencia. Es la reaccin adversa ms frecuente que
sufren los pacientes que reciben citarabina liposomal y todos ellos deben ser
tratados simultneamente con dexametasona para atenuar los sntomas. Los
efectos txicos pueden estar relacionados con una dosis aislada o con las dosis
acumulativas. Dado que los efectos txicos pueden aparecer en cualquier mo-
mento durante el tratamiento (aunque son ms probables dentro de los cinco
das siguientes a la administracin), los pacientes que reciban el tratamiento
deben ser monitorizados de forma continuada para descartar la aparicin de
neurotoxicidad. Si no se trata, la aracnoiditis puede ser fatal. En algunas oca-
siones la meningitis infecciosa de estos pacientes puede estar asociada con la
administracin intratecal.
El liposoma es una formulacin que pretende mejorar las propiedades farmacoci-
nticas del medicamento en cuestin aumentando la semivida de eliminacin, man-
teniendo los niveles constantes en el tiempo, disminuyendo los efectos sistmicos y
reduciendo la frecuencia de administracin. Parte de sus caractersticas son debidas
a que los liposomas son vesculas huecas que encapsulan parte del disolvente en el
que se han preparado y cuya membrana est formada por una o varias capas lipdi-
cas, generalmente fosfolpidos. Dado que las partculas de liposoma son de tamao
y apariencia similar a los leucocitos, se debe tener especial precaucin cuando se
interprete un examen de LCR tras su administracin intratecal.
La utilizacin de un sistema automatizado de citometra de ujo/uorescencia obvia
la presencia de estas estructuras, y gracias a esto se reducen los posibles falsos po-
sitivos que ofrece la microscopa ptica, pero a su vez tendramos una herramienta
menos para llegar a un diagnstico rpido y certero.
Conclusin: en los casos de meningitis no infecciosa de etiologa no clara es espe-
cialmente importante la comunicacin entre el laboratorio y el mdico peticionario,
ya que en muchos de estos casos de meningitis los datos del laboratorio no son
406
concluyentes. Igual de importante es la revisin de la historia clnica porque puede

arrojar datos de mucho valor para el diagnstico denitivo. En nuestro caso ha sido
un plus la revisin ptica del LCR en combinacin con el contaje automatizado.
4. Bibliografa
Daz S, Lpez M, Asensio J, Castillo A, Del Castillo L, Valdemoro, M. Liposomas de
citarabina en LCR. Lab Clin 2008; 1 Supl 1: S1-S514
Garca A, Arza A, Martnez C, Gorostiza-Guerrica C, Lpez-Urrutia A. Incorporacin
del equipo Sysmex XT 4000i en la automatizacin del anlisis de lquidos
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Bioqumica Clnica, Hospital de Cruces, Baracaldo, Vizcaya. Roche Diagnostic
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Ficha tcnica DepoCyte. Agencia espaola del medicamento y productos sanitarios.
Disponible en https://sinaem4.agemed.es/consaem. (Consulta 02-02-2011).
Jabbour E, OBrien S, Kantarjian H, Garcia-Manero G, Ferrajoli A, Ravandi F,
Cabanillas M, Thomas D. Neurologic complications associated with intrathecal
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Palomeque, A. Meningitis aspticas y encefalitis. Sndrome de Reye. Tratado de
Pediatra en Cruz M. 7 Edicin. Barcelona: Espaxs, S.A. 1993: 1841-1842.
Phuphanich S, Maria B, Braeckman R, Chamberlain M. A pharmacokinetic study of
intra-CSF administered encapsulated cytarabine (DepoCyte) for the treatment of
neoplastic meningitis in patients with leukemia, lymphoma, or solid tumors as
part of a phase III study. J Neurooncol 2007;81:2018
407
CASO 66 SINDROME DE GUILLAIN-
BARR
Mara Palacios Gass; Mercedes Inda Landaluce; Jos Manuel del Rey Snchez;
Eduardo Ripoll Sevillano.
Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.
1. Introduccin
En el sndrome de la parlisis cida aguda, el Sndrome de Guillain-Barr (SGB)
es la causa ms frecuente e importante. Esta urgencia mdica tiene una evolucin
natural aceptable; sin embargo, en los que desarrollan parlisis respiratoria, la de-
teccin oportuna (ventana teraputica ideal menor de tres semanas) permite esta-
blecer un diagnstico que inuye considerablemente en la toma de decisiones, tales
como asistencia ventilatoria, IgG IV y la plasmafresis. Cada uno de los subtipos de
SGB permite establecer otros diagnsticos diferenciales. La siopatologa inmuno-
lgica, as como la medicin de anticuerpos y el estudio del lquido cefalorraqudeo
(LCR) genera una mayor especicidad de diagnstico.

Paciente mujer de 51 aos que acude a urgencias. Reere desde hace una semana
parestesias distales en extremidades y debilidad progresiva que le impide caminar.
Posteriormente progresa a afectacin de miembros superiores de forma homog-
nea, proximal y distal, de predominio izquierdo. No presenta disartria ni disnea. Dis-
fagia leve.
La paciente se encuentra consciente y orientada en las tres esferas. Se observa li-
gera debilidad de orbiculares y masticadores y ligera rigidez de nuca (Brudzynski
+). Debilidad 3/5 de cintura escapular y exoextensora. Imposibilidad para caminar.
Arreexia tendinosa generalizada.
Resto de exploracin general normal.
2.2 A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial nos

planteara?
Existe una gama de enfermedades que pueden presentarse como una parlisis
cida aguda:
Neuropatas agudas: porrias, neuropata del paciente crtico, difteria, toxinas,
vasculitis, enfermedad de Lyme.
Enfermedades de la placa neuromuscular: botulismo, miastenia gravis.
Enfermedades musculares: hipokalemia e hipofosfatemia, polimiositis, rabdomiolisis.
408
Enfermedades del sistema nervioso central: poliomielitis, rabia, mielitis trans-

versa, trombosis de la arteria basilar
En la gura 1 se presenta el diagnstico diferencial de las parlisis cidas.
Figura 1. Diagnstico diferencial de la parlisis cida.

Se solicita estudio neurosiolgico: explorados ambos nervios medianos, cubitales,
radial izquierdo, peroneos superciales y tibiales posteriores se revel bloqueo de la
conduccin perifrica sensitiva y motora.
Se solicita bioqumica completa, estudio de LCR con anlisis de bandas oligoclona-
les (BOC) en paralelo en LCR y suero, deteccin de anticuerpos anti-ganglisido en
suero, serologa vrica y anlisis bacteriolgico.
Se realiza una bioqumica completa con resultados dentro de la normalidad ex-
cepto ligera elevacin de colesterol (202mg/dL), calcio (10.95 mg/dL) y homocis-
tena (17 M/L).
Se realiza estudio serolgico (brucelosis, salmonelosis, Borrelia, H. pylori, Listeria,
Clamidias, toxoplasmosis, les, rubeola, hepatitis B y C, VIH, VEB, citomegalovirus,
sarampin, parotiditis, enterovirus), resultando todos los anticuerpos negativos ex-
cepto los de rubola (inmunizacin vacunal) y H. pylori.
El estudio del LCR presenta los resultados siguientes (tabla 1):
409
Tabla 1. Resultados del estudio del LCR. Los ndices se calculan segn las ecuaciones:
Parmetro Resultado Unidades Val. Ref.
Albmina 4.29 g/dL 3.5-5.5
Albmina LCR 14.6 mg/dL 11-35
Cociente Alb LCR/suero 3.45 <9
IgG 909 mg/dL 900-1500
IgG LCR 1.63 mg/dL 1-4
Indice IgG (LINK) 0.52 0.3-0.7
IgA 202 mg/dL 140-290
IgM 171 mg/dL 70-250
Cadena ligera Kappa 932 mg/dL 570-1280
Cadena ligera Lambda 441 mg/dL 270-640
Aspecto del LCR Cristalino
Leucocitos 0 cl/mm3 0-3
Hemates 220 cl/mm3 0-5
Protenas 0.25 g/L 0,15-0,30
Los cocientes se calculan con las siguientes ecuaciones:
Cociente Albmina LCR/suero: Alb LCR (mg/dL)
Alb suero (g/dL) x 1000
ndice de LINK para IgG: IgG LCR X Alb suero
IgG suero X Alb LCR
Se determina la presencia de bandas oligoclonales en paralelo en LCR y suero (iso-
electroenfoque, transferencia a membrana e inmunojacin) con el siguiente resul-
tado: presencia de BOC tanto en LCR como en suero con patrn tipo 4 o en espejo.
Se analiza la presencia de anticuerpos antiganglisidos (inmunoblot) con los si-
guientes resultados: GM1, GM2, GM3, GM4, GDA1, GDB1, GD2, GD3, GT1b negativos;
GT1a, GQB1 positivos.
Tras los resultados del estudio neurosiolgico (compatible con acusada polineuropa-
ta sensitivo-motora, axonal y desmielinizante) y del LCR (BOC presentes tanto en LCR
como en suero, positividad para anticuerpos anti-ganglisidos GT1a y GQB1): sndro-
me de Guillain-Barr con la variante denominada sndrome de Millar-Fisher.
2.6 Evolucin
La paciente recibe como tratamiento inmunoglobulina intravenosa. Adems recibe
cinco sesiones de plasmafresis en das alternos y tratamiento con corticoides. No
precis intubacin gracias al rpido diagnstico e instauracin del tratamiento. Los
sntomas se estabilizan en el sptimo da de evolucin. Es dada de alta el da 20 tras
el inicio del proceso, con buen estado general. Se le recomienda valoracin por re-
habilitacin y sesiones de sioterapia si fueran necesarias.
410

El SGB es consecuencia de un proceso inamatorio agudo de los nervios perifri-
cos mediado por mecanismos autoinmunolgicos. Se produce la degradacin de las
vainas de mielina de los nervios perifricos, lo que conlleva a parlisis motoras de
distinta gravedad.
Se caracteriza por:
Histologa: inamacin y desmielinizacin de los nervios perifricos y de las ra-
ces espinales (radculo-neuropata).
Estudio del LCR: elevacin de protenas con recuento celular normal (disociacin
albmino-citolgica), presencia de BOC.
La electromiografa muestra anormalidad de la conduccin nerviosa aproximada-
mente en un 90% de los casos, reejo de la desmielinizacin multifocal asociada
con degeneracin axonal secundaria. Las caractersticas mayores incluyen latencia
de onda F, ausencia de onda F, reduccin en el componente de potencial de accin
muscular evocado, y enlentecimiento de las velocidades de conduccin nerviosa.
Su incidencia mundial es de alrededor de 1-2 casos en 100.000 habitantes/ao.
Generalmente los pacientes presentan como antecedente previo un proceso agudo
febril de duracin e intensidad variables, entre 1 y 3 semanas antes del cuadro neu-
rolgico. Principalmente se ha encontrado relacin con Campilobacter jejuni pero
tambin con otras bacterias como Salmonella, E. coli, Mycoplasma pneumoniae; con
virus como Herpes zster, Herpes simple, Hepatitis A y B, Epstein-Barr, VIH, Citome-
galovirus, Inuenza, Sarampin o tras inmunizacin frente a Haemophilus inuenzae,
Viruela, Inuenza, Toxoide tetnico, Rabia o difteria.
La clnica se presenta inicialmente como debilidad de comienzo en partes distales
de los miembros con avance rpido (parlisis ascendente).
Este sndrome tiene un trasfondo autoinmune, celular y humoral, contra antge-
nos del nervio perifrico. Estos antgenos son glicolpidos con similitud molecu-
lar con ciertos lipopolisacaridos o protenas capsdicas de los agentes infeccio-
sos. Los linfocitos T activados por clulas presentadoras de antgenos atraviesan
la BHE y una vez dentro del nervio reclutan macrfagos con capacidad fagoctica
y producen citoquinas inflamatorias como xido nitroso o TNF alfa. Este fen-
meno aumenta la permeabilidad de la barrera, permitiendo as el paso de los
anticuerpos antimielina.
Papel del laboratorio:
El laboratorio tiene un papel muy importante en cuanto al diagnstico se reere.
Como se ha comentado ms arriba, es una caracterstica principal el estudio del
LCR, principalmente la disociacin albmino-citolgica (aumento de las protenas
en el LCR con recuento celular normal) y el estudio de las BOC.
El estudio de las protenas en LCR nos permite:
Evaluar el grado de afectacin de la barrera hematoenceflica (BHE).
Detectar procesos que impliquen una respuesta inmune en el SNC.
Observar la liberacin de protenas especcas desde SNC hacia el LCR existente
en procesos degenerativosdestructivos.
411
El cociente albumina LCR/albmina suero va a ser muy til, como en este caso, para
estudiar la integridad de la BHE. El ndice de Link permitir investigar la sntesis
local de IgG.
El estudio de las BOC es importante porque nos va a ayudar a diferenciar:
Aumento policlonal o monoclonal de IGs en suero con paso al LCR an con barre-
ra hematoenceflica (BHE) intacta.
Alteracin de BHE con paso de IGs desde el plasma.
Aumento por sntesis local (infecciones o inamaciones agudas o crnicas, enfer-
medades desmielinizantes y autoinmunes).
Los ganglisidos se encuentran en las clulas ganglionares del SNC, principalmen-
te en las terminaciones nerviosas. Representan el 6% de los lpidos de membrana
de la materia gris del cerebro. Se localizan en la zona externa de la membrana,
donde realizan funciones de receptores de membrana.
Un nmero reciente de estudios indican que hay anticuerpos antiganglisido parti-
culares, relacionados especcamente con subtipos de SGB. El mejor ejemplo es la
asociacin entre Millar-Fisher e IgG anti-GQB1, que se encuentran en el 90% de los
pacientes con este sndrome. Todava no se sabe si los anticuerpos antiganglisidos
estn directamente involucrados en la patognesis. Algunos estudios postulan que
pueden causar disfuncin de los canales inicos. Otro de los mecanismos postula-
dos es la jacin y activacin del complemento.
Estudios recientes realizados en torno a los anticuerpos antiganglisidos revelan
el papel cada vez ms importante de su determinacin tanto en el diagnstico
como en la clasicacin de los diferentes subtipos del SGB. Se demuestra en este
caso la asociacin entre la presencia del IgG anti-GQB1 y la sintomatologa clnica
de la paciente.
Este caso presenta inicialmente cierta dicultad porque tanto las protenas en el
LCR como los ndices proticos estn dentro de los valores de normalidad cuando,
como hemos comentado, deberamos encontrar disociacin albmino citolgica (lo
que implica ndice de albmina elevado) e ndice de Link elevado. Como observamos
en la Figura 2, si nos basamos en los ndices obtendramos un LCR normal, que no
sera compatible con SGB. Pero si seguimos el algoritmo de las BOC (+ en LCR y
suero con patrones idnticos) llegaramos directamente al diagnstico al haberse
descartado las otras patologas relacionadas.
412
Figura 2. Diagnstico diferencial de enfermedades desmielinizantes basndose por un

lado, en el ndice de albmina y en el de LINK, y por otro lado en la presencia o ausencia
de Bandas Oligoclonales en LCR y suero.
LCR: lquido cefalorraqudeo; BHE: barrera hematoenceflica; SNC: sistema nervioso central; PEES: Pa-
nencefalitis esclerosante subaguda. (Tomado de A. Prez Guirado, Potocolos de Neurologa).
4. Bibliografa
Arthur K. Asbury. Nuevos conceptos sobre el Sndrome de Guillain-Barr. Journal
of child neurology. 2000;15:183-91
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de Pediatra. Hospital Universitario Central de Asturias. BOL PEDIATR 2006;
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413
CASO 67 CARCINOMATOSIS
LEPTOMENNGEA DERIVADA
DE CNCER GSTRICO:
ESTUDIO DEL LCR
Mara Hernndez lvarez; Laura Martnez Conde; Ricard Snchez Prez;
Carlos lvarez Vzquez.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
1. Introduccin
La inltracin de las leptomeninges o del espacio subaracnoideo por el cncer se
denomina carcinomatosis leptomenngea (CLM) o meningitis carcinomatosa. La
invasin neoplsica del espacio subaracnoideo suele producirse por va hemat-
gena. La CLM es una de las complicaciones ms serias que puede tener lugar en
pacientes con cncer, apareciendo en el 5-8% de los pacientes. Las neoplasias que
con ms frecuencia desarrollan CLM son el cncer de pulmn (adenocarcinoma y el
de clulas pequeas), el cncer de mama, melanoma, leucemia linfoblstica aguda
y linfoma no Hodgkin de grado intermedio o alto. La metstasis leptomenngea est
asociada a una baja esperanza de vida y su tratamiento es frecuentemente paliativo.
El desarrollo de una CLM a partir de un cncer gstrico es muy poco frecuente, slo
se produce en el 0.06% de los casos.
Para el diagnstico de la CLM es necesario el examen del lquido cefalorraqudeo
(LCR) y el estudio de la resonancia magntica (RM). nicamente el 3% de los pa-
cientes con carcinomatosis leptomenngea tienen un LCR normal. Existen eviden-
cias inespeccas que podran diagnosticar incorrectamente una CLM, como la leve
hipoglucorraquia, la pleocitosis o la hiperproteinorraquia, pero la demostracin de-
nitiva de una CLM est basada en la observacin de clulas neoplsicas en el LCR.
Se observa una citologa neoplsica positiva en el 50% de los casos en la primera
puncin lumbar; que aumenta hasta el 90% a partir de la tercera puncin lumbar. La
determinacin de marcadores tumorales en el LCR podra ayudar al diagnstico en
caso de que fueran positivos o elevados, pero nunca pueden sustituir a la citologa.
2. EXPOSICIN DEL CASO

Motivo de consulta: mujer de 40 aos, natural de Per, que presenta cefalea de 2
semanas de evolucin y disminucin de agudeza visual.
Antecedentes personales: alergia a azitromicina, asma estacional, anemia microctica
en tratamiento con hierro oral. Ciruga reciente de quiste sebceo palpebral.
414
Antecedentes familiares: sin inters neurolgico.

Enfermedad actual: la paciente acude al servicio de Urgencias hasta cuatro veces
durante el mes de diciembre de 2010 por presentar dolor cervical. En las cuatro oca-
siones es diagnosticada de cervicalgia. Progresivamente aparecen nuevos sntomas:
dolor en miembro superior derecho, prdida de conciencia, sudoracin, nuseas,
episodios de alucinaciones, por lo que nalmente pasa a ser examinada por el ser-
vicio de neurologa.
Exploracin fsica. General: normal. Neurolgica: consciente, atenta, orientada y
con evidentes gestos de dolor durante la exploracin. En el fondo de ojo se observa
atroa ptica de ojo izquierdo y papiledema derecho (tumefaccin o hinchazn en la
papila ptica que se produce por aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo)

plantearas?
Sndrome de hipertensin craneal con afectacin de la agudeza visual. Opciones
ms probables:
Afectacin neoplsica. Tumor cerebral.
Proceso inflamatorio o infeccioso: absceso cerebral, encefalitis, cerebritis,
meningitis
Cuadro txico
Hemorragia subaracnoidea antigua
Traumatismo craneoenceflico

Ante este cuadro clnico, de etiologa desconocida, se solicita anlisis del lquido
cefalorraqudeo (clulas, bioqumica, cultivo y citologa), analtica completa (bioqu-
mica, hematologa, gases), marcadores tumorales: antgeno carcinoembrionario
(CEA), CA 125, CA 15.3, enolasa neuroespecca, txicos en orina y pruebas radiol-
gicas: tomografa axial computarizada (TAC) craneal, resonancia magntica craneal
y radiografa de trax.

Puncin lumbar. Presin de apertura >50 cm de agua [<18 cm agua], 3 hema-
tes/mm3, 10 leucocitos/mm3 [0-10], glucosa 46 mg/dL [50-80], protenas 0.44 g/L
[0.15-0.45]. En la observacin en fresco del LCR se aprecian clulas de estirpe no
hematolgica de lo que, desde el Laboratorio de Urgencias, se informa a Neuro-
loga. Cultivo: negativo. Citologa en LCR: carcinoma, positiva para clulas malig-
nas. Se observa la morfologa anormal de las clulas epiteliales, marcadas con
MOC-31, as como la cromatina condensada (gura 1A).
Analtica completa. Bioqumica: lactato deshidrogenasa (LDH) 610 U/L [240-480], glu-
cosa 117 mg/dL [70-110]. Resto sin alteraciones. Hemograma y gases normales.
Marcadores tumorales: CEA 6.3 ng/mL [<5]; CA125, CA15.3 y enolasa neuroespe-
cca normales.
415
Txicos en orina: positivo para benzodiacepinas.
Pruebas radiolgicas:
- TAC craneal: normal.
- Resonancia magntica craneal: meningitis mediante afectacin inamatoria
crnica menngea y pial de la convexidad cerebral bilateralmente, con dilata-
cin de cisternas de la base y captacin positiva de contraste. Cerebritis focal a
nivel occipital medial y derecho, en la corteza calcarina.
- Radiografa de trax: sin alteraciones.
Meningitis carcinomatosa sin liar origen
2.6 Evolucin
La paciente es derivada al servicio de Oncologa Mdica. Dada la afectacin fun-
cional importante y las escasas posibilidades teraputicas, la paciente no es
subsidiaria de tratamiento quimioterpico sistmico o intratecal. Tras perma-
necer estable de su focalidad neurolgica durante las dos semanas iniciales del
ingreso, finalmente la paciente fallece en relacin con hipertensin intracraneal
no controlada.
En la autopsia se conrma el diagnstico de carcinoma gstrico con adenopatas
metastsicas y carcinomatosis menngea (gura 1B). Posteriormente, se observa la
localizacin del tumor primario en la parte externa del estmago, tal y como puede
apreciarse en la gura 1C, tras un corte histolgico observado al microscopio.
Figura 1. (Ver a color pag: 486).

Algunos tumores slidos pueden metastatizar en las estructuras intracraneales,
entre ellas las meninges, invadiendo el espacio subaracnoideo. La meningitis car-
cinomatosa o metstasis leptomenngea, se dene como la invasin del espacio
subaracnoideo por clulas neoplsicas. Afecta al 5% de los pacientes con mets-
416
tasis, llegando al 20% tras conrmacin por autopsia. De ellos, los que con mayor
frecuencia invaden el SNC son los adenocarcinomas de mama y pulmn, melanoma
y neoplasias gastrointestinales.
El espacio subaracnoideo, situado entre la aracnoides y la duramadre, contiene el
LCR. ste es formado por los plexos coroideos del SNC y, en situaciones siolgi-
cas, su volumen es de 150 mL. Las clulas neoplsicas pueden acceder al LCR por
mltiples vas: extensin directa desde el tumor primario o metstasis, disemina-
cin hematgena, metstasis del plexo coroideo o por diseminacin perineural,
por difusin retrgrada nerviosa desde un nervio perifrico o el nervio craneal, a
travs del espacio subaracnoideo. Una vez en el LCR, las clulas pueden invadir
las meninges y otras localizaciones cerebrales. Las zonas ms comunes de desa-
rrollo del tumor son las cisternas basales, la fosa posterior o folias cerebelosas, la
cisura de Silvio y la cauda equina. Esto es debido probablemente al menor ujo del
LCR en estas reas y al efecto de la gravedad. En la gura 1D se observa un corte
histolgico de la corteza frontal de la paciente, donde se observa la inltracin de
clulas carcinomatosas.
La meningitis carcinomatosa se presenta con sntomas poco especficos como
cefalea, cambios en la conducta y alteraciones motoras y sensitivas. Las mani-
festaciones clnicas pueden ser producidas por mltiples mecanismos fisiopato-
lgicos: las clulas neoplsicas producen oclusin del flujo del LCR, que origina
hidrocefalia e hipertensin intracraneal; la alteracin de la barrera hematoen-
ceflica (BHE) produce edema cerebral; y las propias clulas del tumor compiten
con las clulas del cerebro en la obtencin de metabolitos esenciales (incluyen-
do glucosa y oxigeno).
Los signos y sntomas especcos dependen de la localizacin del tumor y estn
recogidos en la Tabla 1.
Tabla 1. Sntomas y signos en la meningitis carcinomatosa.
SNTOMAS SIGNOS
Cerebrales
Dolor de cabeza Dcits cognitivos
Alteraciones mentales Convulsiones
Nauseas/vmitos Alteraciones sensitivas
Nervios Craneales
Diplopia
Alteraciones de diversos pares craneales (II,
Prdida auditiva y visual
III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XII)
Disfagia
Espinales
Parestesias Asimetra reeja
Debilidad Prdida sensitiva
Cervicalgia Rigidez de nuca
417
Para el diagnstico se utiliza, adems de la clnica del paciente, el anlisis del LCR,
radiologa del SNC (RM con contraste de Gadolinio o tomografa por emisin de po-
sitrones, PET) y biopsia.
En el estudio del LCR se observa un aumento de la presin de apertura (supe-
rior a 18 cm de agua), elevada concentracin de protenas (como consecuencia
del dao en la BHE), disminucin de los niveles de glucosa (probablemente por
el incremento del metabolismo por parte del tumor), elevacin leve del nme-
ro de leucocitos, con predominio linfocitario, y citologa positiva para clulas
malignas. Se puede observar xantocroma en el caso de que el tumor primario
sea un melanoma.
La alta sensibilidad en la captacin de contraste por las leptomeninges en RM
puede ayudar al diagnstico de metstasis parenquimatosas y ndulos por acu-
mulacin de clulas neoplsicas en el espacio subaracnoideo (en general en la
regin lumbosacra). Los hallazgos tpicos son refuerzo menngeo difuso, mlti-
ples depsitos nodulares en el espacio subaracnoideo, folia del cerebro o de la
superficie cortical y masas tumorales, especialmente en la base del cerebro, con
o sin hidrocefalia. La captacin de contraste por las leptomeninges no es, sin
embargo, patognomnica de una CLM, ya que en procesos inflamatorios y tras
hipotensin intracraneal se puede causar la captacin de contraste en las me-
ninges. Puede ser muy til en los casos en que no se observan clulas neoplsi-
cas en un LCR obtenido a la tercera puncin. En pacientes con encefalopata y sin
hallazgos significativos en la RM est indicado realizar un PET, que demuestra
una utilizacin disminuida de glucosa en comparacin con un cerebro normal.
El diagnstico definitivo se realiza con la identificacin de clulas neoplsicas
en el LCR (son detectadas en el 70-89% de los casos, Figura 1A). La inmuno-
histoqumica puede ayudar a descubrir el lugar del tumor primario cuando ste
es desconocido.
Figura 1: A) Clulas del lquido cefalorraqudeo marcadas con MOC-31; B) Parte
superior del estmago con detalle de adenoma carcinomatoso; C) Corte histo-
lgico del cuerpo del estmago a 4x aumentos teido con hematoxilina-eosina;
D) Corte histolgico de la corteza del lbulo frontal del cerebro a 10x aumentos
teido con hematoxilina-eosina. Detalle de la infiltracin a 20x aumentos.
El tratamiento de CLM ayuda a aumentar la supervivencia y a estabilizar la pro-
gresin de los sntomas neurolgicos. Pese al mal pronstico de la enfermedad,
aproximadamente un 20% de los pacientes tratados de manera intensiva pue-
de esperar una respuesta sostenida de 6 meses o ms. La administracin de
quimioterapia intratecal (metotrexato, citarabina o tiotepa) expone al tumor a
grandes concentraciones de frmaco sin toxicosis generalizada, por lo que se re-
comienda en aquellos pacientes con buenos factores pronsticos (Tabla 2). Para
ciertos tumores en los que la quimioterapia intratecal es ineficaz, o en pacientes
con peores factores pronsticos, se utiliza radioterapia local dirigida a las zonas
afectadas. Tambin es importante la terapia sintomtica dirigida a disminuir el
dolor de cabeza, convulsiones o edema en caso de hidrocefalia, recurriendo in-
cluso a ciruga. Por ello, y aunque el pronstico de la enfermedad es malo, es
importante estratificar a los pacientes para administrarles el tratamiento ade-
cuado en cada caso.
418
Tabla 2. Factores pronsticos en la meningitis carcinomatosa.

FACTORES PRONSTICOS BUENOS
Sexo femenino
Tumor intraparenquimatoso
Breve duracin de los sntomas
Enfermedad sistmica controlada
Histologa del tumor primario
Buena respuesta al tratamiento
FACTORES PRONSTICOS NEGATIVOS
Edad >55 aos
Aumento protenas del LCR
Hipoglucorraquia
Parlisis de los nervios craneales
Encefalopata carcinomatosa
Baja puntuacin en la escala de Karnofsky
Enfermedad sistmica progresiva
Bloqueo del ujo del LCR persistente
En el caso clnico que se presenta lo que llam la atencin fue que la pa-
ciente debutara con una clnica neurolgica de CLM que dicult el diagns-
tico del tumor primario. El origen de la CLM no pudo ser conrmado has-
ta que se realiz la necropsia, donde se comprob que se trataba de un cncer
gstrico; causante tan solo de un 0,06% de las CLM. En este caso, se des-
conoce el mecanismo de diseminacin del tumor hasta la leptomeninge.
Queremos manifestar nuestro agradecimiento a Jaime Herreros, del Servicio de Neu-
rologa, a Oscar Toldos, del Servicio de Anatoma Patolgica y a Juan Seplveda, del
Servicio de Oncologa, del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.
4. Bibliografa
Fishman RA. Cerebrospinal Fluid in Diseases of the Nervous System. Philadelphia:
WB Saunders Company; 1992.
Gleissner B, Chamberlain MC. Neoplastic meningitis. Lancet Neurol 2006; 5(5):443-52.
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metastasis. J Neurol 1999; 246(9):810-4.
419
Oncologa
68 Pseudomixoma peritoneal secundario a neoplasia mucinosa de apndice
69 Germinoma intracraneal en regin pineal en un nio de 6 aos
70 Paraganglioma carotdeo
71 Fallo heptico fulminante por metstasis heptica inducido por paracetamol
72 Polineuropata periferica en paciente con carcinoma de pulmn de clulas

pequeas asociado a anticuerpo antineuronal anti-HU
CASO 68 PSEUDOMIXOMA PERITO-
NEAL SECUNDARIO A
NEOPLASIA MUCINOSA DE
APNDICE
Carlos Martnez Laborde; Mara ngeles Asensio; ngeles Cabezas Martnez;
Manuel Gmez Serranillos.
1. Introduccin
El pseudomixoma peritoneal (PMP) es una entidad clnica de muy baja preva-
lencia, uno a dos casos por cada milln de habitantes al ao. Clsicamente se
caracteriza por una acumulacin difusa e intraabdominal de material gelatinoso
con localizacin de implantes mucinosos en superficies peritoneales. En la ma-
yora de los casos son descubiertos accidentalmente durante las pruebas rea-
lizadas para diagnosticar otra patologa. En el trascurso de un PMP se produce
una diseminacin silente de clulas productoras de material mucinoso por todo
el peritoneo hasta que comienzan a aparecer los primeros sntomas, tales como
dolor abdominal, desnutricin, disnea y obstruccin intestinal. La gravedad de
estos sntomas puede llegar a producir la muerte del paciente si no se lleva a
cabo una ciruga correctora.

Motivo de consulta: varn de 81 aos que acude desde el Hospital Virgen del Valle al
Servicio de Digestivo de nuestro hospital por un cuadro de astenia, prdida de peso
no cuanticada y aumento progresivo del permetro abdominal.
Antecedentes personales y familiares: no existen alergias medicamentosas co-
nocidas, diabtico, dislipmico, no hipertenso. Ex-fumador de 40 cigarrillos/da
y ex-bebedor importante. Presenta alteracin de la bioqumica heptica proba-
blemente secundaria a etilismo crnico. En la actualidad est en seguimiento
por urologa por hiperplasia benigna de prstata (HBP). Antecedente familiar de
tuberculosis peritoneal.
Exploracin fsica: no presenta adenopatas cervicales ni supraclaviculares. Auscul-
tacin cardaca y pulmonar sin hallazgos patolgicos. Abdomen distendido, blando y
depresible, no doloroso. Ruidos audibles. No presenta edemas en las extremidades.
No reere haber tenido ebre, escalofros, sudoracin, alteracin del ritmo intesti-
nal, disnea, dolor torcico, tos, hemoptisis ni expectoracin.
422

planteara?
Las caractersticas observadas en la palpacin abdominal junto con el aumento del
dimetro del abdomen referido por el paciente sugieren la presencia de abundante
lquido intraperitoneal, siendo necesario establecer su naturaleza y su origen. Como
diagnsticos posibles se valoran: tuberculosis peritoneal, ascitis, pseudomixoma
peritoneal y, en menor medida debido a su escasa prevalencia, carcinomatosis.

Ser necesario descartar en primer lugar la tuberculosis peritoneal mediante prue-
bas microbiolgicas, realizar tcnicas de imagen (endoscopia, ecografa abdominal,
TAC toraco-abdominal, laparoscopia, etc.) as como llevar a cabo un estudio bioqu-
mico y anatomopatolgico del lquido intraperitoneal.
Ecografa abdominal: hgado de bordes ligeramente festoneados, si bien en parte
de la supercie heptica el borde no se identica ntidamente por la presencia de
contenido ecognico peritoneal. El parnquima heptico es homogneo sin lesiones
ocupantes de espacio. Porta comn de 10,5 mm permeable con ujo hepatpeto. A
nivel de porta izquierda imagen ecognica en su interior sin ujo aparente con el
doppler pulsado y color que corresponde a trombosis portal. Bazo de 12 cm. Vescula
con litiasis. Va biliar extraheptica no identicable, intraheptica normal. Pncreas
normal. Rin derecho de pequeo tamao. Vejiga con pared engrosada. Abundan-
te ascitis en todo el peritoneo, incluida pelvis, de aspecto ecognico, trabeculado,
formando imgenes en panal, que engloba las asas intestinales que se movilizan
con lentitud. En la mayor parte del abdomen no se consigue identicar la lnea del
peritoneo ni se ven con nitidez los bordes de las vsceras.
TAC Toraco-abdominal con PAAF: se realiza estudio con contraste intravenoso
(fases arterial, portal y eliminacin). Signos de enfisema centroacinar de predo-
minio en lbulos superiores. Engrosamiento peribroncovascular con bronquiec-
tasias y bronquioloectasias en lbulo inferior derecho con contenido mucoso en
su interior. No se visualiza derrame pleural. No se observan adenopatas me-
diastnicas, hiliares ni axilares de tamao patolgico. Hgado y bazo de tamao
y morfologa normal sin visualizarse lesiones focales. Vescula, va biliar, pn-
creas, glndulas suprarrenales y riones sin alteraciones de inters. Quistes
corticales renales derechos. Aumento del tamao prosttico. Gran cantidad de
lquido libre intraperitoneal observndose discreto aumento de la densidad a ni-
vel del omento mayor. No se observa engrosamiento del peritoneo, ni masas
abdominales, ni plvicas. No se observan adenopatas mesentricas, retroperi-
toneales ni plvicas de tamao patolgico. Diverticulosis colnica sin signos de
complicacin. Apndice dilatado con pared engrosada parcialmente calcificada
y ocupado por masa hipodensa. Se realiza PAAF de ascitis y microbiopsia del
omento. (Figura 1).
Endoscopia alta: esfago normal. Estmago con gran cantidad de alimentos reteni-
dos. Las zonas de mucosa limpia son normales. Bulbo y duodeno normales
Laparotoma: no se realiza debido a la edad y el estado nutricional del paciente.
423
Figura 1. Imgenes de TAC toraco-abdomial donde se aprecia la gran cantidad de
lquido contenido en el peritoneo (A-D). Obsrvese como la presencia del lquido
produce presin sobre los distintos rganos de la cavidad abdominal, como el hgado
(B) o los intestinos (C).

Bioqumica
Suero: glucosa 89.0 mg/dL (80-110), urea 117.8 mg/dL (15-45), creatinina 1.30 mg/
dL (0.7-1.3), sodio 135.5 mEq/L (135-145), potasio 5.48 mEq/L (3.5-5.0), cloro 98.3
mEq/L (98-107), protena total 8.08 g/dL (6.3-8.0), albmina 3.4 g/dL (3.4-5.5), bili-
rrubina 0.37 mg/dL (0.2-1.0), bilirrubina directa 0.06 mg/dL (0-0.3), cido rico 5.4
mg/dL (3.4-7.0), calcio 9.2 mg/dL (8.5-10.5), fsforo 3.7 mg/dL (2.4-4.1), AST 46 U/L
(5-37), ALT 38 U/L (5-40), GGT 11 U/L (6-50), fosfatasa alcalina 70 U/L (40-129), LDH
337 U/L (230-480), amilasa 51 U/L (30-110), lipasa 121 U/L (23-300), PCR 142.0 mg/L
(0-8), TSH 1.51 U/mL (0.5-4), T4L 1.2 ng/dL (0.8-2.0), T3L 2.04 ng/mL (1.7-4.0), al-
fa-1 antitripsina 279 mg/dL (88-174), ceruloplasmina 57 mg/dL (22-58), CA-125 68.5
U/mL (0-35), CA 19-9 0.6 U/mL (0-37), CEA 256.2 U/mL (0.0-5.0), PSA 2.570 ng/mL
(0.0-4.0).
Proteinograma: albmina 36.6%, Alfa-1 globulina 6%, alfa-2 globulina 12.8%, beta
globulina 16.3%, gamma globulina 28.3%, albmina 2.96 g/dL (3.5-5.0), alfa-1 globu-
lina 0.48 g/dL (0.1-0.3), alfa-2 globulina 1.03 g/dL (0.6-1.0), beta globulina 1.32 g/dL
(0.7-1.2), gamma globulina 2.29 g/dL (0.7-1.6), cociente albmina/globulina 0.58.
Lquido intraperitoneal: la muestra de lquido intraperitoneal enviada al laborato-
rio de bioqumica presenta un aspecto gelatinoso altamente viscoso, compatible
con la secrecin mucosa caracterstica del PMP. Dada su elevada viscosidad, por
tanto, no se pueden realizar las determinaciones bioqumicas solicitadas ni el re-
cuento celular.
Hemograma
Hemoglobina 9,8 g/dL (13-17), hemates 4.1x106//L (4.5-5.5x106), plaquetas 282
x103/L (130-400x103) y leucocitos 6.9x103/L (4-10x103). Frmula leucocitaria: neu-
424
trlos 70.8% (50-70), linfocitos 17.1% (25-40), monocitos 9.8% (2.5-13), eosinlos
2.1% (0.5-6) y baslos 0.2% (0-1).
Citologa
Puncin-aspiracin de la regin apendicular del peritoneo y microbiopsia. La
citologa es negativa para clulas malignas. Se observa material mucinoso y gru-
pos de clulas hepticas. Resultado compatible con tumor mucinoso de la regin
apendicular.
Microbiologa
Tincin Ziehl-Nelseen: no se observan bacilos a-a-r, cultivo de micobacterias: nega-
tivo, Quantifern: positivo.

Pseudomixoma peritoneal secundario a neoplasia mucinosa de apndice.
2.6.- Evolucin
Tras realizarse una consulta con el Servicio de Ciruga se descarta cualquier tra-
tamiento quirrgico por el alto riesgo que conllevara. Tampoco es candidato a qui-
mioterapia intraabdominal debido a la edad y al estado de desnutricin severa que
presenta el paciente. Actualmente se encuentra sin dolor abdominal, con ascitis
media no tensa, molestias abdominales difusas y mantiene el apetito con adecua-
da tolerancia oral a la comida y a los suplementos nutricionales. Se tramita con el
Servicio de Geriatra del Hospital Virgen del Valle el seguimiento del paciente por la
Unidad de Cuidados Paliativos.

El pseudomixoma peritoneal (PMP) es una entidad clnica de muy baja prevalencia
caracterizada por una acumulacin difusa e intraabdominal de material gelatinoso
con localizacin de implantes mucinosos en supercies peritoneales. El inicio de un
PMP se encuentra en el crecimiento de un adenoma de apndice formado por clu-
las mucinosas productoras de un material gelatinoso cuyo progreso acaba por ocluir
el lumen y producir distensin del apndice. Posteriormente tiene lugar una ruptura
o perforacin del apndice, normalmente carente de sintomatologa, que produce la
subsecuente liberacin de las clulas mucinosas por todo el peritoneo dando lugar
a los llamados apndices peritoneales que continuarn su proliferacin produciendo
grandes cantidades de moco. A medida que la enfermedad progresa, la masa de ma-
terial gelatinoso comienza a producir presin sobre diversos rganos de la cavidad
peritoneal como el estmago, el bazo y los intestinos produciendo una creciente
compresin en el tracto gastrointestinal que culminar con una obstruccin intes-
tinal. Actualmente existe una creciente controversia respecto a qu entidad clnica
constituye realmente un PMP. Est claramente establecido que el trmino PMP se
reere a una acumulacin peritoneal de material mucinoso originado por un tumor
primario de apndice, aunque existen otras entidades clnicas de ms difcil caracte-
rizacin, que van desde una perforacin local del apndice con clulas productoras
de moco connadas en una determinada regin del peritoneo hasta mucoceles no
425
perforados que presentan una sintomatologa similar. En cualquier caso, todos los
autores coinciden en sealar que un paciente que presenta perforacin de apn-
dice con existencia de clulas productoras de moco, tiene riesgo de desarrollar
en algn momento de su vida un PMP, lo cual ocurrir en la mayora de los casos
entre 2 y 5 aos despus de ocurrir la perforacin. Dado que el PMP evoluciona
de manera asintomtica durante aos, se ha sugerido la determinacin anual de
marcadores tumorales (CEA, CA-125, CA19-9) y la realizacin de un TAC toraco-
abdominal como el protocolo de seguimiento durante los cinco aos posteriores
al descubrimiento de una perforacin de apndice, as como la realizacin de una
laparoscopia cuando alguna de las dos pruebas anteriores den indicios del desa-
rrollo de la enfermedad.
El tratamiento tradicional del PMP consiste en una citorreduccin peridica con el
objetivo de aliviar la sintomatologa; sin embargo, este procedimiento no tiene pro-
psito curativo y proporciona expectativas limitadas de supervivencia a largo pla-
zo. La baja prevalencia del PMP ha hecho adems que existan muy pocos estudios
referentes a cul es el protocolo de tratamiento ms adecuado. Se han publicado
algunos estudios en los que se muestra la supervivencia a 10 aos de grupos de
pacientes sometidos a distintas combinaciones de tratamientos, tales como citorre-
duccin junto con quimioterapia sistmica o citorreduccin junto con radioterapia o
quimioterapia intraperitoneal, reportando resultados sin diferencias signicativas.
Una opcin de tratamiento ms agresivo consiste en la combinacin de una citorre-
duccin total seguida de un tratamiento de quimioterapia hipertrmica intraperito-
neal. En este caso el propsito es curativo y es apto para pacientes con depsitos
mucinosos residuales tras ciruga con un tamao inferior a 2,5 mm. Finalmente, el
seguimiento de los pacientes ir destinado a detectar posibles recidivas y a evaluar
la opcin de tratamiento ms adecuada en cada caso. La recomendacin de la ma-
yora de los autores consiste en la determinacin anual de marcadores tumorales
y la realizacin de un TAC toraco-abdominal un ao despus de la ciruga, teniendo
siempre en cuenta que una vez que aparecen nuevas recidivas la probabilidad de
curacin es muy escasa.
4. Bibliografa
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427
CASO 69 GERMINOMA INTRACRANEAL
EN REGIN PINEAL EN UN
NIO DE 6 AOS
Juan Antonio Vlchez Aguilera; Francisco Avils Plaza; Juan F. Martnez-Lage Snchez;
Soledad Parra Pallars.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
1. Introduccin
Los tumores de la glndula pineal constituyen uno de los tumores germinales ms
frecuentes, suponiendo el 0,4-1 % de todos los tumores intracraneales y siendo ms
frecuentes en la edad peditrica (aproximadamente el 5% de los tumores en esta edad)
que en el adulto. Adems son ms frecuente en varones en una proporcin 8:1.
Dada la localizacin de los mismos, su crecimiento puede dar lugar a diferentes
sntomas tales como:
1. Sndrome de hipertensin intracraneal, por hidrocefalia (80%) causada por obs-
truccin del acueducto de Silvio.
2. Trastornos oculomotores: son caractersticos y aparecen muy precozmente. Se
deben a la afectacin de los ncleos oculomotores mesenceflicos.
3. Trastornos endocrinos como una pubertad precoz o diabetes inspida, que hara
sospechar la extensin del tumor hacia el hipotlamo.
4. Trastornos cerebelosos como ataxia (2-50%).
5. Afectacin medular.
Muy rara vez se ha descrito una disminucin de la audicin cuyo mecanismo se deba
al aumento de la presin intracraneal o compresin indirecta de los ncleos auditi-
vos mesenceflicos.

Motivo de consulta: paciente de 6 aos de edad que debido a cefalea de predominio
matutino e intensidad progresiva, alteracin del sueo, vmitos, visin doble, as
como estrabismo con tendencia a la endotropa del ojo izquierdo, acude al oftalm-
logo el cual detecta un edema de papila por lo que se deriva a Neuropediatra.
Antecedentes familiares: el paciente presenta numerosos casos de familiares direc-
tos diagnosticados de diferentes tipos de cncer, pero en edades avanzadas.
Examen fsico: buen estado general, buena hidratacin y nutricin, coloracin cutnea
y de mucosas normal, respiracin espontnea. Buena ventilacin bilateral. Arritmia
con algunas extrasstoles ventriculares, no soplos. Abdomen blando y depresible, no
428
megalias. SNC: consciente y orientado. Pares craneales: centrados, salvo anisocoria,

con midriasis arreactiva izquierda. Fondo de ojo: edema de papila bilateral.
Analtica al ingreso:
Hemograma: Leucocitos 7.8 x 10/L (Neutrlos 45%, Linfocitos 42%, Monocitos
7%, Eosinlos 5%, Baslos 1%), Hemates 5.1 x 106/mcL, Hb 15.0 g/dL, VCM 85.8
fL, HCM 29.3 pg, CHCM 34.1 g/dL, Plt 251 x 109/L.
Coagulacin: TTPA 26.8 s.; Actividad protrombina 100 %; Fibringeno 322 mg/dL.
Bioqumica plasmtica: Glucosa 75 mg/dL, Urea 33 mg/dL, Creatinina 0.7 mg/
dL, Protenas 7.5 g/dL, Albmina 4.5 g/dL, Calcio 10.8 mg/dL, Fsforo 5.2 mg/
dL, Bilirrubina total 0.6 mg/dL, Colesterol 170 mg/dL, Triglicridos 60 mg/dL,
GOT-GPT 24-15 U/L, Hierro 119 g/dL. HCG 0 U/L; -fetoprotena(AFP): 0.9 ng/
ml (Valores normales < 11); CEA: 1.4 ng/ml (VN: 0 - 5). Fosfatasa alcalina (ALP):
628 U/L (VN: 35-390).

planteara?
Un diagnstico diferencial inicial que se podra plantear tras valorar la presencia de
los diferentes sntomas neurolgicos descritos anteriormente, edema de papila e
hidrocefalia obstructiva, sera una tumoracin craneal conrmada con las pruebas
de imagen y a espera de apoyar el diagnstico y el tipo de tumor con la evaluacin de
marcadores tumorales elevados.

TC craneal: se le detecta masa hiperdensa con calcicaciones en regin pineal que
provoca hidrocefalia secundaria a obstruccin del acueducto de Silvio.
Radiografa: simple de trax normal.
Resonancia magntica craneal (RMN): el paciente presenta proceso expansivo en
regin pineal de 3x2 cm, de bordes bien denidos. La lesin comprime el tectum
mesenceflico y provoca importante hidrocefalia obstructiva. Se repite RMN amplia-
da a columna vertebral para ver el estado de la mdula espinal, que presenta una
morfologa e intensidad de seal normales en todo su recorrido. Figura 1.
Figura 1. Imagen de RMN del paciente, donde tras el contraste se
observa el tumor (zona blanca central).
429
Audiometra: normal.
Anlisis de isoenzimas de fosfatasa alcalina y citologa de LCR.

Isoenzimas de fosfatasa alcalina: se determina la actividad srica de ALP total antes
y despus de someter a desnaturalizacin trmica a 56C, 30 minutos el suero del
paciente. Dado que la isoenzima de ALP placentaria y PLAP-like son las nicas que
resisten la termodesnaturalizacin, la actividad remanente de ALP tras este tiempo
corresponde al porcentaje de ALP tumoral conocida tambin como fraccin de Rea-
gan o Nagao que es la forma oncofetal o carcinoembrionaria.
El resto de fracciones de isoenzimas se identican por electroforesis en gel de aga-
rosa en combinacin con mtodos qumicos, y se calculan las diferentes actividades
porcentuales emitindose el siguiente informe en el paciente:
ALP sea: 17 %, ALP heptica 8 %; PLAP-like: 75 % (normal: 0 %).
Lquido cefalorraqudeo: citologa de LCR negativa para clulas neoplsicas.
Fosfatasa alcalina en LCR: 2 U/L confirmando as, junto a la RMN, la no afecta-
cin de la mdula.

Tras el anlisis de todas la pruebas realizadas al paciente se concluye como diag-
nostico denitivo: germinoma intracraneal en regin pineal que provoca a su vez
hidrocefalia triventricular obstructiva.
2.6. Evolucin
El paciente es sometido a una intervencin neuroquirrgica con ventriculostoma del
tercer ventrculo y comunicacin del mismo a cisterna basilar para disminuir as la
hidrocefalia que presentaba. Postoperatorio sin complicaciones.
El paciente comienza a continuacin con quimioterapia: protocolo SIOP CNS GCT
96 con Carboplatino, etopsido e ifosfamida. Como complicaciones presenta pare-
sia del tercer par craneal izquierdo.
3. Discusin: revisin del tema

Los tumores de la glndula pineal son un tipo de tumor de clulas germinales
(TCG), derivados de las clulas germinales primordiales, que en la vida embrio-
naria migran desde el sistema nervioso central primitivo hasta localizarse en las
gnadas. Se cree que un bloqueo en la maduracin de las clulas germinales,
iniciado desde la vida fetal e inducido posiblemente por alteraciones en el micro-
ambiente celular, pueda originarlos, con una presentacin masculina en el 90% de
los casos, pudiendo causar tambin neoplasias ovricas. Su incidencia se ha dupli-
cado en los ltimos 40 aos con un incremento anual del 3% al 6%, posiblemente
por edad materna avanzada y por la teora que postula un posible efecto carcino-
gnico de sustancias similares a estrgenos y antiandrgenos tanto en la vida fetal
como durante la primera infancia. Generalmente predominan los germinomas y
teratomas, mientras que del 2% que corresponden a neoplasias intracraneales,
430
predominan los tumores de la regin pineal (51%) y supraselar (30%), habiendo

localizaciones menos frecuentes como el sacro, la tiroides, los senos paranasales
y los tejidos blandos de cabeza y cuello.
Debido a la localizacin craneal profunda y a la vascularizacin intrnseca tumoral,
la biopsia de este tipo de tumores puede ser de mayor riesgo que las biopsias este-
reotxicas de otros tipos de tumores en otras regiones. Por ello el valor de la prueba
de imagen (TC o RMN) y de una buena interpretacin de marcadores tumorales aso-
ciados, es crucial para el comienzo del tratamiento de estos pacientes, ya que son
tumores radio y quimiosensibles con buena respuesta.
Los marcadores han de ser utilizados con precaucin, en el sentido de que no puede
basarse el diagnstico diferencial en su presencia o ausencia, puesto que muchos
tumores pueden no producirlos o, por el contrario, tener un componente celular mix-
to (coriocarcinoma + tumor del seno endodrmico), por ejemplo. Pero, en el caso de
los tumores de origen pineal, podemos encontrar ciertos marcadores, HCG, CEA y
AFP normales, como ocurre en este caso, mientras que desde el ingreso se observa-
ba una ALP total elevada y su isoenzima tumoral (PALP-like) elevada, con un 75% de
actividad. Es por tanto crucial el dato de este marcador a la hora de clasicar tumo-
res de localizacin craneal, ya que pueden darse casos de ser el nico que marque,
con alta especicidad, en este tipo de tumores germinales de localizacin pineal.
Adems, en el seguimiento, la disminucin de estos marcadores indica la buena
respuesta al tratamiento establecido en estos pacientes, ya sea radioterapia o qui-
mioterapia como es en nuestro caso, que present una buena respuesta y en pocos
meses remiti el tumor como podemos observar en la gura 2 con el seguimiento
de marcadores, y en la gura 3 en la imagen de RMN tras el tratamiento.
Figura 2. Seguimiento de ALP total y PALP-like desde el ingreso y comienzo del tra-
tamiento del caso en 2001. A partir de 2002, se le hacen controles del marcador, que
aunque presentaron picos de la isoenzima PLAP-like no tuvieron repercusin clnica.
431
Figura 3. RMN tras tratamiento quimioterpico.
4. Bibliografa
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432
CASO 70 PARAGANGLIOMA
CAROTDEO
Miguel A. Ruiz Gins; Juan A. Ruiz Gins; Isabel Sicilia Bravo.
1. Introduccin
Los tumores del cuerpo carotdeo tambin denominados glomus carotdeo, quemo-
dectomas o paragangliomas, son raras neoplasias originadas a partir de los rga-
nos quimiorreceptores localizados en la adventicia de la bifurcacin carotdea.
Las clulas cromanes de la mdula suprarrenal y las ganglionares del sistema nervio-
so simptico derivan embriolgicamente de las clulas de la cresta neural. La mdula
suprarrenal se encuentra adecuadamente desarrollada a partir de la 12 semana de
gestacin, si bien la mayor parte de las clulas cromanes fetales se localizan disper-
sas fuera de la mdula, conformando estructuras paraganglionares, de predominio pa-
raartico, denominadas en su conjunto rgano de Zuckerkandl. Tras el nacimiento se
produce la atroa progresiva, a lo largo de los tres primeros aos, de estas estructuras
extraadrenales. Sin embargo, puede ocurrir que acmulos de clulas de la cresta neural
queden acantonadas en puntos de los trayectos de migracin de las mismas. As, aque-
llas clulas de la cresta localizadas a nivel del plexo simptico paravertebral preartico,
que derivarn en clulas cromanes, pueden producir al proliferar el denominado pa-
raganglioma. Las clulas de la cresta que migran a nivel de la mdula suprarrenal se
especializarn, bien en neuroblastos, que darn lugar a las clulas ganglionares simp-
ticas y cuyo defecto migratorio puede degenerar en los neuroblastomas, bien en feocro-
moblastos, que acabarn madurando en las clulas cromanes medulares productoras
de adrenalina y cuyo defecto en la migracin producir los feocromocitomas. Las clulas
cromanes situadas a nivel paraganglionar son productoras predominantemente de no-
radrenalina, mientras que las situadas en la mdula suprarrenal suelen segregar una
mayor cantidad de adrenalina que de noradrenalina.
Constituyen el 1,6 % de los tumores de partes blandas, representando el 0,12 % de
los tumores de cabeza y cuello. Pueden ser espordicos o familiares. Son de cre-
cimiento lento y curso indoloro. La inmensa mayora son benignos, encontrndose
malignidad en el 3-10% de los casos.
Los paragangliomas pueden ser encontrados en cuatro grandes localizaciones:
Branquimrica (o de localizacin ygulo-timpnica, carotdea, larngea, subclavia
o territorio aorto-pulmonar).
A nivel del glomus yugular.
Localizacin simptica paraartica.
A nivel del sistema nervioso autnomo visceral.
En el presente trabajo nos centraremos en un caso de paraganglioma del cuer-
po carotdeo.
433
Paciente de 48 aos de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Factores de
riesgo cardiovascular: hipertensin arterial de reciente diagnstico, en tratamiento
a base de ARAII, y fumadora de 15 cigarrillos/da. Dentro de los antecedentes mdi-
co-quirrgicos de inters cabe destacar apendicectoma y ligadura de trompas.
Respecto al cuadro clnico motivo de consulta, la paciente reere la aparicin de
una tumoracin a nivel laterocervical derecha, bajo el ngulo mandibular, de cre-
cimiento lento pero progresivo, junto con dolor asociado, de irradiacin mastoidea.
No reere tinnitus, trastornos de visin, parlisis facial ni afectacin de ningn
otro par craneal.
Exploracin fsica: consciente, orientada globalmente, normohidratada y normo-
coloreada. Eupneca. Cabeza y cuello: tumoracin laterocervical derecha visible, de
unos 4 cm de dimetro, discretamente dolorosa a la palpacin. Cartidas rtmicas y
simtricas. Soplo carotdeo ipsilateral. No incremento de la presin venosa yugular.
No adenopatas ni bocio palpables. Trax: auscultacin cardaca rtmica, sin soplos
ni extratonos audibles. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin
ruidos patolgicos sobreaadidos. Abdomen: ruidos hidroareos presentes. A la ins-
peccin, sin anomalas. A la palpacin, blando, depresible, sin masas, organomega-
lias ni signos de irritacin peritoneal. Extremidades: pulsos pedios y radiales conser-
vados, sin signos de insuciencia venosa crnica ni de trombosis venosa profunda.

planteara?
El diagnstico diferencial de las tumoraciones cervicales es muy amplio, incluyendo
entidades congnitas, inamatorias y neoplsicas. As, cabe destacar los siguientes,
como los ms frecuentes (Tabla 1).
Tabla 1. Diagnstico diferencial de las tumoraciones cervicales.
434

1. Holter de cifras tensionales: se pudo objetivar la presencia de una hipertensin ar-
terial grado 1, motivo por el que se instaur terapia hipotensora a base de ARAII.
2. Estudios analticos: estudio bioqumico (con perles lipdico, inico, renal y tiroi-
deo) sin alteraciones. Hemograma y coagulacin dentro de la normalidad.
Respecto al estudio de catecolaminas, metanefrinas y cido vanilmandlico, tanto
en sangre como en orina de 24 horas, mostr resultados normales. Sin embargo,
la determinacin de cromogranina A mostr cifras muy elevadas, siendo normal el
valor de la enolasa neuronal especca. Cromogranina A plasmtica (CgA): 445,2 ng/
mL (19,4-98,1). cido vanilmandlico: Normal (<6,8mg/24h). 5-HIAA: 3,1 mg/24 h.
(2-8). Catecolaminas en orina: noradrenalina: 37,7 ug/L. Excrecin de noradrenalina
24 h: 64.1 ug/24h (12,1-85,5). Adrenalina: 4,9 ug/L. Excrecin de adrenalina 24 h: 8.3
ug/24h (1,7-22,4). Dopamina: 181,0 ug/L. Excrecin de dopamina 24 h: 307,7 ug/24h
(0,0-498,0). 5-HIAA: 4,7 mg/24h (2,0-8,0). Metanefrinas plasmticas: metanefrina en
plasma: 91 pg/mL (hasta 90). Normetanefrina en plasma: 116 pg/mL (hasta 180).
3. Estudio radiolgico (Figura 1):
Figura 1A. TAC de cuello con contraste. B y C: Angio-RMN de TSA con contraste
(signo de lira).
a. TAC y RMN cervicales: Lesin ovoidea de 19 x 43 x 60 mm, de ejes AP, TR y L,

respectivamente, localizada en espacio carotdeo derecho, suprahioidea y un cen-
tmetro bajo el foramen yugular, produciendo desplazamiento anteromedial del
paquete vascular, con ampliacin de la bifurcacin carotdea y colapso de la vena
yugular interna. Importante realce tras la administracin de contraste endove-
noso. No adenopatas signicativas. Todos estos hallazgos seran sugerentes de
paraganglioma carotdeo.
435
b. Angio-RMN de troncos suprarticos (TSA): lesin ovoidea en espacio carotdeo de-
recho de 19 x 43 x 60 mm de dimetros TR, AP y LG. La lesin se localiza en regin
posterior del espacio carotdeo derecho, a nivel de cartida interna cervical alta,
a 8 cm de la bifurcacin carotdea, anterior al espacio perivertebral y medial al
lbulo profundo parotdeo. La lesin presenta importante realce con contraste.
c. Estudio de extensin traco-abdomino-plvico: sin alteraciones, excepto angioma
heptico.
4. Estudio isotpico: se emple Meta-Yodo-Benzilguanidina como trazador, mos-
trando una importante captacin laterocervical derecha, compatible con el diag-
nstico de paraganglioma carotdeo.
5. Octreoscan: positivo para localizacin de tumor con receptores de somatostatina
a nivel mastoideo derecho.
6. Estudio anatomopatolgico preoperatorio (puncin-aspiracin con aguja na eco-
guiada): no concluyente (presencia de acinos serosos sin otras alteraciones).
7. Estudio anatomopatolgico postquirrgico y estudio gentico: tumoracin de na-
turaleza epitelioide, brosa, con ausencia de actividad mittica y atipias, pero con
marcadores neuroendocrinos positivos (CD56, Cromogranina, Sinaptosina, Pro-
tena S-100 y Enolasa neuroespecca). Se detecta mutacin en el gen SDHAF2.
Los estudio de catecolaminas en orina y metanefrinas plasmticas estaban den-
tro de la normalidad, asociados a niveles de CgA patolgicos (importante marcador
srico y tisular de tumores neuroendocrinos). La muestra anatmica result posi-
tiva para CD56, Cromogranina A, Sinaptosina, S100 y Enolasa neuroespecca. El
screening gentico revel ausencia de mutaciones germinales en los genes VHL,
RET, SDHB, SDHC, SDHD, KIF1BBeta, SDHA y TMEM127 y la presencia de una mu-
tacin infrecuente en el gen SDHAF2.
Partiendo de los resultados obtenidos en las oportunas pruebas complementarias
practicadas se puede concluir el diagnstico de paraganglioma carotdeo o quemo-
dectoma no funcionante.
2.6. Evolucin
La evolucin del paciente va a depender de un correcto tratamiento. As, a la hora de
establecer las opciones teraputicas, es necesario considerar la velocidad de cre-
cimiento (se considera del orden de 1 mm al ao, con un tiempo de duplicacin de
cuatro aos), el tamao de la lesin (a mayor tamao al diagnstico, mayor velocidad
de crecimiento) y las manifestaciones clnicas asociadas.
Considerando todos estos aspectos, se decidi proceder a la intervencin quirrgica,
dado que actualmente es el tratamiento de eleccin. La planicacin quirrgica debe
incluir la secrecin o no de catecolaminas (negativa en este caso), a n de proceder
a la adecuada preparacin prequirrgica, la posibilidad de embolizacin teraputica
preoperatoria con objeto de minimizar el sangrado quirrgico y la recomendacin de
extirpar todas las adenopatas posibles en las cadenas ganglionares implicadas, a
pesar del bajo riesgo de metstasis que presenta este tumor.
436
La paciente fue intervenida bajo anestesia general mediante un abordaje petro-

cervical, consiguindose una reseccin macroscpicamente completa de la lesin.
Como complicaciones derivadas de la ciruga se produjo una afectacin de los pares
craneales IX, X, XI y XII, as como el desarrollo de un sndrome de Horner, al afectar-
se la cadena simptico-cervical.
El estudio anatomopatolgico denitivo se recogi anteriormente, en el apartado
correspondiente.
La lesin recidiv, por lo que se decidi tratamiento con anlogos de la Somatosta-
tina, muy tiles en el seguimiento post-operatorio (4). Las concentraciones de CgA
se normalizaron: 1) 445 ng/mL, 2) 184,7 ng/mL, 3) 130,1 ng/mL y 4) 75.0 ng/mL, por
lo que se objetiv el control del crecimiento tumoral. La determinacin de la CgA es
fundamental en el seguimiento de los tejidos cromanes.

El paraganglioma es un raro tumor derivado de las clulas de la cresta neu-
ral, con capacidad para sintetizar y liberar catecolaminas y neuropptidos. Se
presentan entre la quinta y sexta dcadas de la vida. Su incidencia es baja, con
preferencia por el sexo femenino. Con frecuencia son observados en pacientes
que viven en zonas elevadas o sometidos a hipoxia crnica. Hasta 1990 menos de
1.000 casos haban sido informados en la literatura y su incidencia se estima en
1 de cada 30.000 personas. La localizacin carotdea es la ms frecuente. Las
manifestaciones clnicas de nuestra paciente son enmarcables dentro del cuadro
clnico tpico. Cabe destacar la presencia de hipertensin arterial, a pesar de ser
una lesin sin actividad secretora catecolamnica, que atribuimos a un aumento
del tono simptico, como han descrito otros autores. Un aspecto esencial en
el estudio y diagnstico de este tumor, aparte de la amplia batera de pruebas
analticas, radiolgicas y anatomopatolgicas, es descartar una base heredita-
ria, ya que existen diferencias con respecto a las formas espordicas en varios
aspectos; as, en pacientes con formas hereditarias se desarrolla la enfermedad
de forma ms temprana, se incrementa el porcentaje de mujeres afectas y de
localizacin mltiple y hay mayor riesgo de malignizacin. Hasta la fecha se han
descrito mutaciones germinales asociadas al desarrollo de paragangliomas en
los genes VHL, RET, SDHB, SDHC, SDHD y ms recientemente KIF1BBeta, SD-
HAF2, SDHA y TMEM127. El cribado gentico es un aspecto que tiende a practi-
carse de forma habitual, siendo particularmente relevante en los casos en que
existan antecedentes personales y familiares, donde la probabilidad de encon-
trar una mutacin patognica se eleva al 78-85%. La paciente estudiada mostr
una mutacin infrecuente y poco conocida en el gen SDHAF2, propia de lesiones
espordicas sin potencial diseminador.
La determinacin de la CgA tiene un papel fundamental en el diagnstico y seguimien-
to de los paragangliomas no funcionantes. Se trata de una familia de protenas secre-
toras acdicas (incluyen la CgA, CgB, y la secretogranina II) extensamente distribuidas
por todo el sistema neuroendocrino en grnulos secretores, donde son almacenadas
y secretadas junto con hormonas peptdicas, aminas y neurotransmisores peptdicos.
La CgA es una protena de 439 aminocidos codicada por el cromosoma 14, cuya
437
funcin no es del todo conocida, participando en actividades de inhibicin enzimtica,
precursora de pptidos funcionales y reguladora de su almacenamiento.
Respecto al tratamiento en esta paciente, la opcin quirrgica, a pesar de la com-
plejidad anatmica de la zona a intervenir y, por tanto, la posibilidad de secue-
las, era la opcin electiva. Aunque la extirpacin tumoral sea macroscpicamente
completa, se requiere un seguimiento estricto a largo plazo, debido al alto riesgo
de recidiva tumoral.
El presente caso ilustra la importancia del laboratorio clnico, tanto en su vertiente
analtica como gentica, en el estudio diagnstico y pronstico de numerosas pato-
logas de ndole tumoral embrionaria, como es el caso del paraganglioma carotdeo,
donde la evaluacin de la actividad hormonal tumoral es fundamental para orientar
acerca de la etiologa y naturaleza de la lesin, las opciones teraputicas, los estu-
dios de extensin y las posibilidades de recidiva.
4. Bibliografa
Barnes L, Tse LLY, Hunt JL. Carotid Body Paragangliomas. In: Pathology and Genetics
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438
CASO 71 FALLO HEPTICO FULMINAN-

TE POR METSTASIS
HEPTICA INDUCIDO POR
PARACETAMOL
Eva M. Casado Valentinetti; Luca M. Guerri Cebollada; Fidel Velasco Pea;
Carmen Garca del Castillo Prez de Madrid.
Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares (Ciudad Real).
1. Introduccin
El fallo heptico fulminante (FHF) es un sndrome clnico caracterizado por un de-
terioro severo y agudo de la funcin heptica asociado a encefalopata, en pacientes
sin evidencia de existencia previa de enfermedad heptica.
Se produce como resultado de una destruccin masiva del parnquima heptico, que
puede tener lugar por mecanismos diversos (mediados inmunolgicamente o por
dao directo del hepatocito).
La importancia clnica de este sndrome deriva de su elevada mortalidad a corto
plazo debido a que dos tercios de los pacientes pueden llegar a fallecer en el curso
natural del mismo. Sin embargo, a diferencia de lo que acontece en los pacientes
con hepatopatas crnicas, si en el FHF cesa la necrosis hepatocitaria se inicia la
regeneracin de los hepatocitos y el paciente es capaz de superar la fase de mximo
deterioro de funcin heptica. El cuadro es potencialmente reversible, evolucionan-
do hacia la recuperacin completa.

Mujer de 50 aos de edad con antecedentes de fracturas de hmero y pelvis secun-
darias a accidente de trco hace cuatro aos. Posibles alergias a AAS y a marisco.
Probables problemas de alcoholismo por depresin.
Ingresa en Urgencias, trasladada por el Servicio de Emergencias. Es encontrada por
un familiar, tumbada en el suelo de su casa, inconsciente y fra al tacto.
Ingresa con sospecha de crisis convulsiva y sncope.
Tensin arterial 120/90; glucosa: 45 mg/dL; auscultacin cardiorrespiratoria: mur-
mullo vesicular conservado; escasa respuesta a estmulos; eupneica; abdomen de-
presible. Tumoracin de consistencia ptrea en FID; no aparente focalidad neurol-
gica; pupilas isocricas y normorreactivas.
439
Resultados al ingreso (laboratorio de urgencias):
Hematimetra: hemates: 3.55 x106/L; hemoglobina:13.0 g/dL; VCM:108.8 fL; Plaque-
tas: 343x106/L; VPM: 9.9 fL; Leucocitos: 47.1x103/L; neutrlos %: 91,5%; linfocitos
%: 5.3%; monocitos %: 0.3%; eosinlos %: 2.3%; neutrlos: 43.1x103/L; linfocitos:
2.5x103/L; monocitos: 0.1x103//L; eosinlos: 1.1x103/L; baslos: 0.3 X 103 / L.
Coagulacin: Actividad TP: 11%; INR: 7.87; APTT: 84.1 seg; bringeno calculado:
311 mg/dL.
Bioqumica suero: creatinina: 1.74 mg/ dL (0.5-0.9); glucosa: 82 mg/dL (70-110); GOT:
>7000 UI/mL (10-40); GPT: > 7000 UI/mL (10-40) PCR: 1.5 mg/dL (0-0.5); sodio: 136
mEq / L ( 136-146 ); potasio: 5.3 mEq/L (3.5-5.1); cloro: 92 mEq/L (98-107); tropo Ic: 0.03
(0.01-0.05); mioglobina: 344.6 mg/mL (5-70); CKMB (masa): 9.2 (0.3- 4.0); procalcitoni-
na: > 10 ng/mL.
Gasometra venosa: pH: 6.835; pCO2: 20.0 mmHg; pO2: 36.7 mmHg ; HCO3: 3.2 mmoL/
L; Beb: -30.4 mmoL / L; Ca ionico: 4.32 mg/ dL (4.5-5.3); lactato: 23 mmol / L (0.5-2.2).
Sistemtico orina: protenas: 150 mg/dL; cuerpos cetnicos: 5 mg/dL; hemates: 25/L.
Anlisis cualitativo de drogas en orina: positivo para paracetamol y benzodiacepina.

planteara?
A la vista de la historia clnica y los primeros datos de laboratorio se plantean los
siguientes diagnsticos diferenciales: sepsis, coagulacin intravascular diseminada,
fallo heptico inducido por una intoxicacin por paracetamol, lisis tumoral.

Como exploraciones complementarias se solicitaran: hemograma, coagulacin
bioqumica en sangre, urianlisis, gasometra, marcadores tumorales, ecogra-
fa, cultivo microbiolgico, txicos en orina, niveles de paracetamol en sangre,
niveles de amonio.
2.4. Informe del Laboratorio.

Resultados en el trascurso de los das posteriores:
Marcadores tumorales: CEA: 5.1 ng/mL; CA19.9: 63.4 UI/mL; CA125: 174.4 UI/mL;
CA15.3: 18.2 UI/mL.
Nivel de paracetamol en sangre: 31.93 g/dL (10-25)
Examen microbiolgico: hemocultivo negativo; serologa de hepatitis (A, B y C) y de
Citomegalovirus negativa.

Fallo heptico fulminante inducido por dosis altas de paracetamol en paciente con
metstasis heptica de tumor ovrico.
2.6. Evolucin
Desgraciadamente la evolucin concluy con su xitus al da siguiente de su ingreso.
440

Aunque, por denicin, el FHF aparece siempre en pacientes sin evidencia de en-
fermedad heptica previa, en ocasiones este sndrome puede ser la forma de debut
clnico de enfermedades de curso evolutivo crnico que hasta entonces han perma-
necido asintomticas, como en el caso descrito.
En el fallo heptico, sea cual sea la etiologa, se produce una destruccin masiva
del tejido heptico, y a su vez la puesta en marcha de mecanismos reparadores del
parnquima heptico, que muchas veces no sern capaces de compensar la prdida
de funcin heptica, apareciendo la insuciencia hepatocelular.
El resultado de esta insuciencia hepatocelular se maniesta como alteraciones de di-
versos rganos entre las cuales destacamos: encefalopata heptica (debido a que el
hgado no depura los elementos txicos de origen intestinal tales como el amonio), tras-
tornos hemorrgicos dependientes del dcit de factores de la coagulacin, hipogluce-
mia debido a la disminucin de las reservas de glucgeno heptico y acidosis lctica.
La etiologa del FHF es diversa. En su conjunto, las hepatitis vricas son responsa-
bles de la mayor parte de los casos de hepatitis fulminantes, seguidas por las hepa-
titis txicas y las relacionadas con las tomas de frmacos.
En cuanto a los agentes etiolgicos que pueden causar un FHF hablamos de:
a/ Hepatitis vricas:
- Hepatitis A: el riesgo de evolucin clnica fulminante en el caso de la hepatitis A
es muy bajo, ya que es la hepatitis vrica con mejor pronstico.
- Hepatitis B: hasta un 1 % de las hepatitis agudas B sintomticas pueden evo-
lucionar como una hepatitis fulminante. El pronstico es peor que en los casos
de hepatitis A. La mayora de los casos incide en personas jvenes, con facto-
res de riesgo de exposicin al virus: adictos a drogas o en parejas sexuales de
portadores crnicos del virus. Tambin se ha observado la reactivacin del virus,
con evolucin clnica fulminante, en pacientes portadores crnicos sin datos de
replicacin vrica, sometidos a tratamiento inmunosupresor o con quimioterapia
antineoplsica, y, menos frecuentemente, de forma espontnea.
- Virus delta: es un virus RNA defectivo que requiere la presencia del virus de la
hepatitis B para su replicacin. La coexistencia de ambos virus puede darse de
dos formas: como COINFECCIN, en la que ambos son adquiridos de forma si-
multnea en un paciente previamente sano, o como SOBREINFECCIN, en la que
el virus de la hepatitis delta infecta a un paciente que previamente era portador
crnico del virus de la hepatitis B.
- Hepatitis E: tiene un elevado riesgo de evolucin como hepatitis fulminante cuan-
do afecta a mujeres embarazadas, especialmente en el tercer trimestre. Con ex-
cepcin de su agresividad durante el embarazo, su comportamiento clnico es
muy parecido al de la hepatitis A.
- Hepatitis C: es responsable de la mayor parte de los casos de hepatitis relacio-
nados con transfusiones o de pacientes con factores de riesgo por exposicin a
sangre. Evoluciona frecuentemente a la cronicidad, de la que deriva su morbilidad
por el riesgo de transformacin en cirrosis. Por el contrario, parece que su evolu-
cin a la hepatitis fulminante es muy infrecuente.
441
b/ Otros agentes vricos:
- Virus Herpes simple tipos 1 y 2: la lesin heptica es poco frecuente y suele ocu-
rrir en infecciones generalizadas que afectan a pacientes inmunodeprimidos.
- Virus Varicela-Zoster: tambin en pacientes inmunodeprimidos.
- Virus de Epstein-Barr y Citomegalovirus: son responsables de cuadros mononucle-
sicos, generalmente con afectacin heptica leve, ligeramente ms frecuente en el
caso del citomegalovirus, y excepcionalmente son causa de hepatitis fulminante.
- Otros virus: parvovirus B19, cosackie B, arbovirus y paramixovirus.
c/ Hepatitis fulminante por frmacos:
- Sobredosis de paracetamol: dentro de las hepatitis inducidas por frmacos mere-
ce especial atencin la provocada por sobredosis de paracetamol, habitualmente
como intento de suicidio. En determinadas zonas geogrcas constituye la princi-
pal causa de insuciencia heptica fulminante. Basta con la ingesta de dosis nica
superior a 12 gramos para provocar una toxicidad heptica letal, aunque tambin
est descrito el cuadro con consumos de hasta 5 gramos diarios en pacientes con
antecedentes de etilismo crnico (pudiera ser el caso que presentamos).
La toxicidad del producto depende de la formacin de un metabolito txico e ines-
table del mismo, que se forma por efecto de la actuacin sobre el paracetamol
del sistema enzimtico del citocromo P450. Este metabolito txico es desactivado
por conjugacin con glutatin. El exceso de formacin del metabolito txico (por
sobredosis del frmaco o por induccin previa del sistema enzimtico del cito-
cromo P450 con frmacos como el fenobarbital), o la disminucin de las reservas
corporales de glutatin, como ocurre en los pacientes desnutridos y alcohlicos
crnicos, incrementa el riesgo de toxicidad. El uso precoz de N-acetil-cistena a
dosis altas resulta ecaz en el tratamiento de la intoxicacin por paracetamol,
pues aumenta las reservas hepticas de glutatin.
d/ Hepatitis fulminantes por otros frmacos: la lista de frmacos implicados en el
desarrollo de hepatitis fulminante es muy amplia e incluye a casi todos los grupos
farmacolgicos: antidepresivos, antiinamatorios, tuberculostticos, etc. En su con-
junto, y si exceptuamos el paracetamol, los frmacos son responsables de aproxi-
madamente el 10-15 % de las hepatitis fulminantes.
e/ Insuciencia heptica fulminante secundaria a txicos: setas del gnero Amanita,
exposicin a disolventes industriales (tetracloruro de carbono, tricloroetileno), aa-
toxina, fsforo amarillo.
f/ Otras causas:
- Necrosis isqumica heptica
- Obstruccin al drenaje de las venas suprahepticas (sndrome de Budd-Chiari)
- Inltracin neoplsica masiva del hgado (por metstasis)
- Esteatosis microvesicular: dentro de esta entidad anatomopatolgica se distin-
guen tres cuadros clnicos diferentes (sndrome de Reye, esteatosis aguda del
embarazo, y por uso de tetraciclinas intravenosas y empleo de cido valproico)
- Enfermedad de Wilson
- Hepatitis autoinmune
442
En cuanto a las alteraciones bioqumicas que debemos destacar son que las tran-
saminasas invariablemente estn altas en pacientes con FHF, siendo frecuente que
alcancen picos superiores a 50-60 veces el lmite superior de la normalidad, aunque
este dato no tiene valor pronstico. Se excepta el fallo heptico inducido por enfer-
medad de Wilson o por esteatosis heptica, en las que las cifras de transaminasas
estn bajas en relacin a la disfuncin heptica. Inicialmente la concentracin de
albmina puede ser normal, para descender poco despus por disminucin de la
sntesis heptica.
El FHF puede estar asociado a complicaciones que si no se resuelven a tiempo darn
lugar a un desenlace fatal, como o son:
1. Edema cerebral
2. Coagulopata y sangrados masivos
3. Sepsis
4. Insuciencia renal
5. Alteraciones metablicas, electrolticas y del equilibrio cido-base: hipoglucemia,
hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
6. Complicaciones pulmonares: sndrome del distrs respiratorio.
7. Alteraciones cardiocirculatorias: vasodilatacin.
8. Pancreatitis.
En cuanto al pronstico que cabe esperar hay un 20-25% de los casos que remi-
ten totalmente. Las cifras de transaminasas descienden como signo del cese de
destruccin heptica y se observa mejora en otros indicadores como el tiempo de
protrombina, que son un reejo de la capacidad de sntesis heptica. Otras protenas
sricas como la alfa-fetoprotena es marcador de regeneracin heptica.
En el caso de un mal pronstico la nica solucin es el transplante heptico.
Destacar que la hepatitis ocasionada por sobredosis de paracetamol presenta una
supervivencia global del 52 %, mientras que el pronstico global de supervivencia de
las restantes hepatitis fulminantes por frmacos est alrededor de 12-15%.
4. Bibliografa
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443
CASO 72 POLINEUROPATA PERIFERICA
EN PACIENTE CON
CARCINOMA DE PULMON DE
CELULAS PEQUEAS
ASOCIADO A ANTICUERPO
ANTINEURONAL ANTI-HU
Quintana Hidalgo Luca L.; Naranjo Santana Yurena; Ruiz Garca Lidia;
Alarcn Torres Inmaculada.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.
1. Introduccin
Los sndromes neurolgicos paraneoplsicos (SNPN) son un grupo de disfunciones
del sistema nervioso causadas por una neoplasia maligna, pero no producidas por
la invasin tisular directa o metastsica del tumor.
Su patogenia se explica por mecanismos inmunolgicos y se piensa que la expresin
por parte del tumor de protenas normalmente restringidas a las neuronas conduce
a una respuesta inmune que se caracteriza por la presencia de ttulos altos de anti-
cuerpos antineuronales en suero y/o lquido cefalorraqudeo (LCR).
La afectacin neurolgica paraneoplsica ocurre en menos del 1% de los pacientes con
cncer y es ms frecuente cuando se asocian a determinadas neoplasias, como en el cn-
cer de pulmn de clulas pequeas (CPCP), que afecta al 3-5 % de los pacientes, mama
y ovario. La identicacin de un SNPN en un paciente sin cncer conocido nos permitir
diagnosticar un cncer en una etapa temprana, hacindolo potencialmente curable.
En un 70% de los pacientes con SNPN, los sntomas neurolgicos preceden el diag-
nstico del cncer. Adems, en algunos casos, el tratamiento ecaz del cncer pue-
de inuir favorablemente en la evolucin del sndrome neurolgico.
Los SNPN en pacientes con una neoplasia conocida son raros, por ello debemos
descartar otras complicaciones que son ms frecuentes en estos pacientes y que se
maniestan con sntomas neurolgicos.
Presentamos el caso de una polineuropata sensitiva subaguda asociada a anticuer-
pos antineuronales anti-Hu en una paciente diagnosticada de CPCP.

2.1 Anamnesis y Exploracin Fsica
Paciente mujer de 58 aos de edad diagnosticada en marzo de 2009 de CPCP.
444
Consulta en octubre del mismo ao por dolor pleurtico derecho de 10 das de evo-
lucin, con tos seca al inicio, que posteriormente se vuelve productiva. No sndrome
constitucional, ni otros sntomas asociados.
Antecedentes personales: aneurisma cerebral sacular de la unin de la arteria
cerebral posterior con la arteria cerebelosa superior izquierda de unos 10 mm de
dimetro, diagnosticado en 2006, que se resolvi mediante tratamiento quirrgico.
Hipertensin arterial en tratamiento mdico. Fumadora de un paquete de cigarrillos
al da. No alergias conocidas.
Exploracin fsica: paciente consciente, orientada, con buena coloracin de piel y
mucosas. Se auscultan ruidos cardacos rtmicos, no soplos y murmullo vesicular
conservado. Abdomen blando depresible y sin megalias. Pulsos perifricos presen-
tes y simtricos, sin signos de trombosis venosa profunda, ni signos trcos de in-
suciencia venosa. A la exploracin neurolgica no se aprecian signos de focalidad,
no nistagmo ni dismetra. La paciente reere prdida de sensibilidad en ambas ex-
tremidades inferiores.
Se realiza el estudio de extensin, resultando negativo para la deteccin de mets-
tasis incluida la TAC y se plantea iniciar tratamiento quimioterpico.
En el momento actual la paciente presenta buen estado general y se diagnostica
polineuropata sensitiva asociada a CPCP.
2.2 A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial plan-

teara?
En un paciente con cncer conocido y clnica neurolgica debemos descartar la exis-
tencia de un SNPN, adems de otras complicaciones ms frecuentes como metsta-
sis, infecciones o efectos del tratamiento antineoplsico.

Estudio analtico completo: pruebas de funcin renal y heptica, glucosa, iones, es-
tudio tiroideo, proteinograma e inmunoglobulinas en suero, hemograma, velocidad
de sedimentacin globular y estudio de coagulacin. Se realizan determinaciones de
hierro, ferritina, acido flico y vitaminas B12, B1 y B6. Todos los parmetros resulta-
ron dentro de la normalidad, salvo una anemia normoctica normocrmica al inicio
del proceso y alteraciones de la funcin renal postquimioterapia ( urea: 52-179 mg/dL
y creatinina: 1.1-2.24 mg/dL).
El estudio autoinmune, ante la sospecha de un posible SNPN, revel la presencia de
anticuerpos anti-Hu positivos.
Radiografa de trax: se visualiz derrame pleural derecho con prevolumen de he-
mitrax sugestivo de atelectasia de lbulo inferior derecho.
Espirometra: restriccin moderada y leve obstruccin.
Tomografa axial computerizada (TAC) toraco-abdominal: se apreci una masa en
lbulo inferior derecho (LID) de 64 mm de dimetro que engloba bronquio principal
derecho y colapsa el lbulo inferior derecho con derrame pleural derecho y ade-
nopatas paratraqueales. Mltiples lesiones qusticas hepticas simples. Resto del
estudio dentro de la normalidad.
445
Fibrobroncoscopia: se observaron pliegues engrosados en la pared posterior del
bronquio principal y a 2 cm de la carina la mucosa estaba muy engrosada de aspecto
blanquecino y fcilmente sangrante, obstruyendo el bronquio casi en su totalidad.
Se tomaron mltiples biopsias y se realiz un aspirado bronquial.
Estudio anatomopatolgico: conrm el diagnstico de CPCP diferenciado.
Estudio del lquido pleural: La muestra obtenida por toracocentesis present una
aspecto muy turbio y serohemtico con un contaje celular de 190 leucocitos/L y
16400 hemates/L. En la diferenciacin celular se observ un 65 % de polinuclea-
res. La bioqumica del lquido pleural lo deni como un exudado y la determinacin
de adenosn deaminasa dio como resultado 20.5 U/L (menor de 45 U/L). La citologa
fue negativa para clulas malignas. El estudio de hibridacin in situ con uorescen-
cia (FISH), realizado en un multidiana para los centrmeros de los cromosomas 3, 7
y 17 y para la banda especca 9p21, result positivo.
Puncin lumbar para estudio citolgico: citologa negativa para clulas malignas.
TAC cerebral: normal. Se apreci un aneurisma trombosado ya conocido.
Resonancia magntica (RM) dorsal: fracturas osteoporticas a nivel de D6-D7-D8.
RM cerebral: aneurisma trombosado, leucoencefalopata de pequeo vaso y discreta
hidrocefalia.
Electromiograma: se realiz al inicio del cuadro neurolgico, cuando la paciente comen-
z con prdida de sensibilidad en las extremidades inferiores. Informado como normal.

La aportacin ms relevante del laboratorio, en este caso, fue la que nos ofreci el
estudio autoinmune de la paciente. Se realiza inmunouorescencia indirecta (IFI),
en portas Hep II y Crithidia luciliae observndose la presencia de anticuerpos (ac.)
antinucleares (ANA) a ttulo 1/320 con patrn moteado y ac. anti-DNA negativos.
El estudio autoinmune de neuropatas ofreci los siguientes resultados: ac. anti-
msculo estriado negativo, ac. anti-receptor de acetilcolina < 0.1 mmol/L (0-0.20),
ac. anti-canales de calcio < 5 pmol/L (0-25) y los ac. anti-clulas de Purkinje (an-
ti-Yo) negativos, mientras que los ac. anti-neuronales (anti-ANNA-1/Hu) y los ac.
anti-neuronales (anti-ANNA-2/Ri) no pudieron ser observados correctamente por
IFI debido a la presencia de ANA positivos en suero que intereren la observacin de
ac. anti-Hu, por lo que se realiza el estudio de ac. anti-neuronales por inmunotrans-
ferencia (WESTERN BLOT Yo.Hu.Ri) y se constata la presencia de una banda proteica
que se corresponde con ac. anti-Hu.

Polineuropata sensitiva subaguda asociada a anticuerpos antineuronales anti-Hu
en una paciente diagnosticada de CPCP.
2.6 Evolucin
La paciente fue remitida al Servicio de Oncologa de nuestro hospital dnde se deci-
di establecer tratamiento quimioterpico con cisplatino etopsido, administrndo-
sele 6 ciclos entre abril y agosto de 2009 con tolerancia aceptable. En julio de 2009
446
se realiz una TAC y se observ disminucin de la masa hiliar derecha (5x2.3 cm)
y adenopatas menores de 1 cm, siendo la respuesta favorable al tratamiento con
disminucin de la masa tumoral y del colapso obstructivo.
En octubre de 2009 se apreci un buen estado general de la paciente salvo la
existencia de polineuropata sensitiva que se present clnicamente como per-
dida de sensibilidad en las extremidades inferiores, aprecindose en la explora-
cin fsica como sensacin de entumecimiento difuso de ambos miembros y que
se consider asociada a la quimioterapia. Se inici tratamiento radioterpico
con intencin paliativa. La tolerancia al tratamiento fue buena, presentando eri-
tema seco en cuero cabelludo con prurito asociado y esofagitis a los 22 Gy que
precis tratamiento sintomtico.
En enero de 2011 es ingresada para valoracin por presentar clnica neurolgica su-
gestiva de afectacin metastsica, que se manifest como prdida de fuerza en las
extremidades, disminucin de la visin y cierto grado de desorientacin. Se realiz
puncin lumbar, TAC cerebral, RM dorsal y cerebral y se solicit al laboratorio el
estudio de ac. antineuronales.
A la vista de los resultados de la pruebas de imagen se concluy que se trataba
de un cuadro neurolgico en una paciente con carcinoma microctico de pulmn
en progresin pulmonar, considerndose su posible relacin con los cambios
post-radioterapia.
Los resultados del laboratorio aportaron la positividad de los ac. anti-Hu, lo que ex-
plic en el contexto clnico de la paciente, la existencia de un SNPN.
La paciente ingres nuevamente en febrero de 2011 por disminucin de conciencia
y somnolencia. Durante su ingreso permanece estable con mnimo trastorno cogni-
tivo, prdida de la visin parcial del ojo izquierdo y fasciculaciones en la extremidad
superior derecha. Se consider no candidata a tratamiento oncolgico y se decidi el
alta para control en domicilio por la Unidad de Cuidados Paliativos.
3 Discusin: revisin actual del tema

En 2004, un grupo de expertos propuso los criterios diagnsticos y la clasica-
cin de los SNPN teniendo en cuenta el sndrome clnico, la respuesta clnica del
sndrome neurolgico al tratamiento del cncer asociado, la relacin cronolgica
entre el sndrome neurolgico y el diagnstico de la neoplasia y la presencia de
anticuerpos onconeuronales.
Los SNPN son un grupo heterogneo de enfermedades neurolgicas raras, de
probable etiologa autoinmunitaria, que comparten la asociacin a una neoplasia
conocida o, ms frecuentemente, oculta en el momento en que se presentan los
sntomas neurolgicos. No estn producidos por la invasin del sistema nervioso
central (SNC) por clulas neoplsicas, por trastornos metablico-carenciales, ni por
complicaciones vasculares o infecciosas del cncer.
Los ac. anti-Hu identican a un grupo de protenas ligadoras de RNA que se encuen-
tran restringidas a las neuronas. El trmino ac. nuclear anti-neuronal tipo I (ANNA-
1) los distingue de los ac. anti-Ri (ANNA-2), ac. asociado con el SNPN ataxia axial-
opsoclonus. Los ac. anti-Hu son anticuerpos contra una ncleoprotena neuronal de
447
35-40 kDa, protenas unidas al ARN neuronal. El ac. anti-Hu puede detectarse por
anlisis Western blot o inmunohistoqumica, siendo la primera una tcnica de mayor
sensibilidad. El mecanismo patognico de estos ac. sera por acumulacin intraneu-
ronal en el sistema nervioso. Se han descrito ac. frente a HuD, HuC y el Hel-N1/N2.
Los ac. anti-Hu positivo con encefalomielitis y neuropata sensitiva paraneoplsica
(NSP) reaccionan frente a HuD, HuC y Hel-N1 aunque el HuD es el nico presente
en los CPCP. La patogenia de los ac. anti-Hu en la NSP se basa en la mayor facilidad
de acceder a las neuronas de los ganglios de las races dorsales, lo que explica la
evidente ataxia con pseudoatetosis.
La deteccin en suero y/o LCR de autoanticuerpos dirigidos contra antgenos loca-
lizados en las clulas tumorales y en neuronas de determinadas reas del sistema
nervioso (anticuerpos onconeuronales) apoyan la hiptesis autoinmunitaria. Esto
en la prctica clnica, proporciona marcadores diagnsticos que identican como
paraneoplsico un sndrome neurolgico. En algunos casos, estos anticuerpos se
asocian a un sndrome clnico y a un tumor especco, lo que nos orientan sobre
dnde se localiza el tumor y qu pruebas pueden ser ms ecientes. En otros
casos, un mismo anticuerpo se puede asociar a varios sndromes clnicos y a dis-
tintos tumores.
Ante la sospecha de un SNPN, debemos buscar anticuerpos onconeuronales en el
suero y/o el LCR, pero los procedimientos diagnsticos y teraputicos para la neo-
plasia se deben iniciar sin esperar los resultados de estas determinaciones, ya que
la ausencia de anticuerpos especcos no descarta que el sndrome sea paraneopl-
sico, porque estos mismos sndromes pueden presentarse con y sin anticuerpos.
La afectacin simultnea o sucesiva de distintas regiones del sistema nervioso en un
paciente nos debe hacer pensar en un SNPN. En la mayora de los SNPN se produce
un empeoramiento en das o semanas y posteriormente una estabilizacin, en la que
con frecuencia el paciente queda incapacitado, como en el caso de nuestra paciente.
Esta evolucin clnica corresponde a una fase inicial inamatoria, seguida de una
fase crnica donde el dao neuronal es irreversible. Esta es la evolucin tpica de los
SNPN asociados a ac. anti-Hu.
La neuropata sensitiva subaguda (NSS) es la manifestacin clnica ms frecuente
de la encefalomielitis paraneoplsica (EMP) asociada a anti-Hu y en un 24 % de los
pacientes se maniesta de forma aislada. En la EMP se producen prdida neuronal e
inltrados inamatorios en mltiples reas del sistema nervioso. Los pacientes con
EMP presentan durante el curso clnico sntomas y signos que se corresponden con
la afectacin de varias reas del sistema nervioso. La mayora presentan en suero
y/o LCR ac. anti-Hu y se asocian a CPCP. El sustrato anatomopatolgico de la NSS
es la lesin de las neuronas del ganglio raqudeo posterior. Los sntomas iniciales
son dolor y parestesias, de distribucin asimtrica, que afectan inicialmente ms
a brazos que a piernas. Posteriormente, hay sensacin de entumecimiento, ataxia
de extremidades y movimientos pseudoatetsicos en manos por desaferentacin.
En la exploracin, destaca la arreexia y la afectacin de todas las modalidades
sensitivas, especialmente la sensibilidad vibratoria y artrocintica. La evolucin es
subaguda, en semanas o meses, y afecta a las 4 extremidades hasta dejar al pacien-
te gravemente incapacitado. Puede producirse una afectacin motora concomitante
por afectacin del nervio perifrico o del asta anterior.
448
La aparicin de sntomas neurolgicos en pacientes con una neoplasia conocida se

deber con ms probabilidad a una complicacin no paraneoplsica del cncer. Los
SNPN son raros en estos pacientes y debemos descartar otras complicaciones ms
frecuentes, como metstasis, infecciones o efectos del tratamiento antineoplsico,
siendo fundamental el estudio del LCR y la RM de crneo o espinal.
El SNPN asociado a ac. anti-Hu es un sndrome raro, que se asocia principalmente c
con el CPCP. La evolucin del cncer es, en general, menos agresiva de lo habitual y
su pronstico est vinculado a la gravedad de la afectacin neurolgica.
4. Bibliografa:
Bataller L, Dalmau J. Anticuerpos antineuronales y sndromes neurolgicos
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449
Pediatra
73 Raquitismo vitamina D dependiente o tipo I
74 Ferritina muy elevada en una nia de 5 meses
75 Dcit de metilacetoacetato tiolasa
76 Complicacin en el diagnstico de una porria eritropoytica congnita
77 Hipocalcemia infantil severa por pseudohipoparatiroidismo

CASO 73 RAQUITISMO VITAMINA D
DEPENDIENTE O TIPO I
Zineb Boundi; Carmen M. Puche Morenilla; Francisco Caizares Hernndez;
Isabel Tovar Zapata.
Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
1. Introduccin.
El raquitismo orido era una enfermedad erradicada en Espaa, pero la llegada de
inmigrantes ha dado lugar a casos espordicos. Obedece a un fallo para mineralizar
el tejido osteoide (tejido seo no mineralizado), y slo ocurre antes de la fusin de
las epsis. Se expresa clnicamente como retardo en el crecimiento y deformidad
de huesos largos. Su etiologa se asocia a problemas carenciales, sndrome de ma-
labsorcin, enfermedad renal, enfermedad metablica del fosfato y dependiente de
vitamina D, ya sea por resistencia (tipo II) o por deciencia (tipo I)

2.1. Anamnesis y examen fsico.
Varn de 23 meses que consulta por tos y dificultad respiratoria de 24 horas de
evolucin, con fiebre de corta duracin. Madre 35 aos sana, padre 36 aos sano,
de origen marroqu, no consanguneos. Hermana de 4 aos sana. Hermano falle-
cido a los 30 meses de vida por patologa respiratoria no filiada. No antecedentes
familiares de retraso mental ni de crecimiento. Alimentacin: lactancia materna,
leche, patatas, arroz y pescado, y de modo ocasional huevo, fruta y verdura. Parto
eutcico, peso de 4,2 Kg, Apgar 9/10. Periodo neonatal sin incidencias. Desarro-
llo psicomotor: no ha iniciado deambulacin. Estancamiento pondero estatural
desde los 12 meses de vida.
Peso actual 9,3 Kg (percentil <1), talla 76 cm (percentil <1), temperatura tica
38,5 C, saturacin de O2 95%. Coloracin plida de piel y mucosas. Escaso pa-
nculo adiposo con signos claros de malnutricin. Bien hidratado. Estable he-
modinmicamente. Pulsos normales. Trax campaniforme. Pectus carinatum. Se
palpan uniones condrocostales. Hipoventilacin generalizada, con sibilantes di-
seminados. Tonos rtmicos sin soplos. Abdomen distendido, blando y depresible,
sin masas ni visceromegalias. Orofaringe hipermica, con moco claro. Otoscopia
normal. No adenopatas. Fontanela anterior 0.5 cm x 0.5 cm, consciente y orien-
tado. Sin signos menngeos ni de focalidad neurolgica. Hipotona generalizada.
Aparato locomotor impresiona de aracnodactilia y de ensanchamiento metafisa-
rio a nivel tibial, femoral y ambas muecas. El resto de la exploracin es anodino.
La orientacin diagnstica fue de raquitismo y se solicitaron las correspondien-
tes pruebas complementarias.
452
2.2. Diagnstico diferencial.

a. Raquitismo carencial: se caracteriza a nivel humoral por un valor normal o leve-
mente disminuido del calcio, hipofosfatemia e incremento de la fosfatasa alcalina
(FA). El nivel de 25(OH) vitamina D est descendido y la paratirina (PTH) aumen-
tada. Otros hallazgos comprenden una alteracin en la capacidad de acidicacin
renal, pudiendo encontrarse tambin hiperfosfaturia, glucosuria y aminoaciduria.
b. Sndromes de malabsorcin: generan carencia de vitamina D y un perl humoral
similar al raquitismo carencial.
c. Raquitismo hipofosfatmico familiar: defecto a nivel renal para reabsorber suciente
fosfato. Cursa con calcemia normal y sin hiperparatiroidismo. Se trata de un defecto en
el transporte tubular proximal de fosfato y en la 1-alfa-hidroxilacin de la vitamina D.
d. Sndrome de Fanconi: se produce una expoliacin de fosfato a nivel renal, junto
con aminoaciduria y glucosuria, siendo las causas genticas o adquiridas.
e. Raquitismo vitamina D dependiente tipo I: se produce una hipocalcemia grave,
siendo variable la concentracin de fsforo (normal o levemente descendido), con
elevacin de FA y de PTH. La dosicacin de la 1,25(OH)2D muestra valores muy
descendidos o an inexistentes, mientras que los valores de 25(OH)D son norma-
les o elevados. Resulta de una deciencia gentica de la enzima 1alfa-hidroxilasa.
f. Raquitismo vitamina D dependiente tipo II: presentan niveles de 1,25(OH)2D muy
elevados en sangre. Se debe a defecto heredado de forma recesiva a nivel del re-
ceptor del calcitriol.

Mapa seo: Crneo: desosicacin de las porciones superiores y anteriores de hue-
sos frontales y de las porciones superiores y posteriores de ambos huesos parieta-
les y occipitales. Se aprecia un ensanchamiento de suturas craneales.
Columna: cuerpos vertebrales de altura, morfologa y densidad sea conservada en
regin lumbar, evidenciando una alteracin de la osicacin en regin dorsal, con
aumento de la densidad de los platillos vertebrales y osteopenia central.
Trax: trquea en lnea media. Aumento de densidad peribroncovascular parahiliar
bilateral y en lbulo inferior derecho, probablemente relacionado con bronquitis. No
evidencia de pinzamiento de senos costofrnicos. Alteracin de la osicacin costal con
abultamiento de las porciones condroides de las costillas, similar al rosario raqutico.
Pelvis: severa desosicacin metasaria y episaria proximal de ambos fmures
(ausencia de ncleos de osicacin de caderas), con ensaamiento y acoplamiento
metasario e irregularidad de la cortical sea.
Miembros: severa falta de osicacin generalizada, con mayor afectacin de regin
metasaria de huesos largos, acoplamiento y ensanchamiento metasario y altera-
cin de la morfologa con angulacin de ambos perons. Lneas de fractura patolgica
en disis proximal de cubito derecho, proximal y media de cubito izquierdo, y media
de ambos perons. Importante retraso en la edad sea con ausencia de algunos de los
huesos del carpo y tarso. Desosicacin de metatarsianos y metacarpianos.
Rx trax: refuerzo perihiliar bilateral sin imgenes de condensacin pulmonar.
453
2.4. Informe del laboratorio.
Gasometra inicial y control: pH 7,389 (7,35-7,47); pCO2 36,2 mmHg (32-45), HCO3 21,4
mmol (21-28), calcio inico 1,19 mg/dL (5-35) en control posterior 0,97 mg/dL.
Bioqumica plasmtica inicial: calcio 8,8 mg/dL (9-11), fsforo1,4 mg/dL (2,7-4,5), FA
1401U/l (35-390), magnesio 2.06 mg/dL (1,7-2,4), PCR 0.5 mg/dL (0-0,5), osteocal-
cina 24,5 ng/mL (24-70), NTx 28,3 nMECO (nanomoles de equivalente de colgeno
seo) (5-24), PTH 217 pg/mL (9-65), 1,25(OH)D2 18 pg/mL (40-120); 25(OH)D 31 ng/
mL (30-100), Factor 23 de crecimiento de broblasto C-terminal 34 kru/L (26-110).
Orina 24h: microalbuminuria 2,8 mg/24h (0-30), calciuria 1,5 mg/24h (5-35), fsforo
12,9 mg/24h (40-136), cido rico 776.9 mg/24h (275-750), aclaramiento de creatini-
na 26 mL/minuto (0,4-35), magnesio 5 mg/24h( 25-132).
Las series roja, blanca y plaquetar eran normales. Las pruebas de coagulacin no
mostraban alteracin.

Ambas pruebas complementarias conrmaron el diagnstico clnico de raquitismo
vitamina D dependiente tipo I.
2.6. Evolucin.
Tras su ingreso se instaura tratamiento con nebulizaciones de salbutamol, oxigeno
en gafas nasales y pauta corta de corticoides. Por sospecha de sobreinfeccin bac-
teriana se aade al tratamiento cefotaxima a las dosis habituales. Queda afebril al
tercer da de su ingreso y paulatinamente se disminuyen las necesidades de oxige-
no hasta suprimir. Valorado por nefrologa infantil se pauta tratamiento con fsforo
(Frmula de Joulie), Vitamina 1,25(OH)2D (Rocaltrol) y calcio oral. Se insiste en la
modicacin de los hbitos de alimentacin y se ofrece una dieta equilibrada (que es
frecuentemente rechazada, volviendo a tomar pecho materno).

Las manifestaciones clnicas del raquitismo, aunque varan dependiendo de la causa
subyacente, estn fundamentalmente relacionadas al dolor y la deformidad esque-
ltica, fracturas patolgicas, deformidad de las epsis y trastornos en el crecimien-
to. En el raquitismo, la primera manifestacin suele ser el craneotabes, aunque
tambin pueden aparecer en forma precoz el ensanchamiento de las articulaciones
condro-costales (rosario raqutico) y los rodetes en muecas, reejo de las epsis
ensanchadas de cubito y radio.
De la anamnesis surgen sntomas como no haber iniciado la deambulacin y el es-
tancamiento pondero-estatural desde los 12 meses, lo que sumado al aspecto ge-
neral, con las deformaciones descritas a nivel de crneo, miembros inferiores, me-
tsis de huesos de miembros y costillas, nos conduce al diagnstico de raquitismo
severo, que conrma el mapa seo.
La severa hipocalcemia, as como los niveles normales de 25(OH)D descarta la posi-
bilidad de un raquitismo carencial. Es improbable que se trate de un sndrome ma-
454
labsortivo, en ausencia de sntomas digestivos y sin otras carencias nutricionales,

calricoproteicas ni de minerales. El hiperparatiroidismo descarta la posibilidad
de la hipofosfatemia familiar ligada al comosoma X. El perl humoral y urinario del
nio disminua la posibilidad del sndrome de Fanconi, aunque inicialmente la fosfa-
turia e hipercaliuria fue elevada, lo que puede originar una hipocalcemia transitoria,
que conlleva a un hiperparatiroidismo secundario, con disminucin de la reabsor-
cin tubular de fosfato, que a su vez originar hipofosfatemia.
Nos orientamos hacia otro tipo de raquitismo, vitamina D resistente. Un primer gru-
po est constituido por los hipofosfatmicos, y el segundo por los pseudodecientes
o vitamina D dependientes tipos I y II. En este ltimo grupo podemos incluir el de-
fecto de la 25 hidroxilasa.
En los raquitismos vitamina D resistentes, la clnica presenta alteraciones radio-
lgicas severas de los huesos largos, en presencia de hipocalcemia grave, normo-
fosfatemia, hiperparatiroidismo secundario y gran aumento de la FA. Este perl
humoral puede hallarse en cualquiera de las 3 formas: defecto de la 25 hidroxi-
lasa, raquitismo vitamina D dependiente tipo I (RVDD I) y raquitismo vitamina D
dependiente tipo II (RVDD II).
El defecto de la 25 hidroxilasa, la forma ms rara de las tres, se descart en el pa-
ciente por la dosicacin de 25(OH)D srica, que estaba en un valor normal. El diag-
nstico diferencial entre las otras dos formas (RVDD I y RVDDII) se aclar de forma
rpida y denitiva mediante la dosicacin de 1,25(OH)2D.
Aunque la PTH es la molcula que principalmente controla la funcin de la 1-alfa-
hidroxilasa, las concentraciones sricas de fosfato, calcio ionizado y de la propia
1,25(OH)2D tambin regulan su actividad. La megalina es una protena de la mem-
brana de las clulas del tbulo renal que permite la endocitosis de la vitamina D;
una vez dentro de la clula renal, se convierte en el aparato mitocondrial en ercal-
citriol y calcitriol tras hidroxilacin renal.
La vitamina D es una hormona, y como tal cumple funciones endocrinas, paracri-
nas y autocrinas. Su sntesis est regulada por la PTH, y el factor de crecimiento
broblstico 23 (FGF23, factor regulador negativo de la vitamina D, lo que explica
cmo la excesiva produccin de este factor provoca concentraciones muy bajas de
esta hormona en determinadas patologas), se encarga de la absorcin intestinal
de fsforo y calcio, la reabsorcin de calcio a nivel renal y la liberacin de calcio y
fsforo a nivel seo. Los niveles de 25(OH)D, se pueden considerar como un ree-
jo de los depsitos de vitamina D. La hidroxilacin renal est sujeta a un control
metablico hormonal complejo en el que los activadores principales son la PTH
y la hipofosfatemia, y los inhibidores principales el FGF23, la hipercalcemia y los
niveles de calcitriol circulantes.
La disminucin inicial de calcio en sangre puede ocasionar un aumento de la
PTH, que a su vez provocar resorcin sea y, por tanto, salida de calcio y fsforo
para compensar la hipocalcemia; de forma paralela, la accin de la PTH provoca
una falta de reabsorcin de fsforo en el tbulo renal, lo que ocasiona hipofos-
fatemia. El incremento de la actividad osteoblstica en respuesta a la resorcin
de hueso por las clulas osteoclsticas se expresa bioqumicamente por un au-
mento de la FA.
455
El raquitismo dependiente de la vitamina D puede ser de tipo I y de tipo II. En el tipo
I la causa es el dcit de la enzima 25(OH)D 1-alfa-hidroxilasa y se caracteriza por
producirse un raquitismo grave con hipocalcemia, hipofosfatemia e hiperparatiroi-
dismo, con los niveles de 1,25(OH)2D3 bajos; este es un rasgo raro de carcter auto-
smico recesivo, localizndose el gen responsable en el cromosoma 12q14.
En el tipo II, la alteracin parece encontrarse en los receptores de la vitamina, bien
por un fallo en la unin de la vitamina D al receptor, por falta de anidad del recep-
tor, o bien por situaciones intermedias; es un trastorno raro causado por mutacio-
nes en el receptor de la vitamina D que impiden la respuesta de trascripcin a esta
vitamina. Este rasgo autosmico recesivo se caracteriza por raquitismo grave, hipo-
calcemia, concentraciones normales de 25(OH)D y aumento en las concentraciones
circulantes de la 1,25(OH)2D. En el raquitismo resistente a la vitamina D existe un
defecto en la reabsorcin tubular del fosfato o una falta de aporte del mismo, por lo
que cursan fundamentalmente con hipofosfatemia.
El tratamiento debe ser seguido con controles clnicos y sricos para adaptarlo a los
requerimientos variables de calcio y calcitriol en un paciente en crecimiento. Nues-
tro objetivo es lograr la curacin y devolverle as su potencial ptimo de crecimiento
y desarrollo que estaban afectados con su enfermedad no tratada.
4. Bibliografa.
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456
CASO 74 FERRITINA MUY ELEVADA EN

UNA NIA DE 5 MESES
Miguel Rodrguez Manotas; Diego Bentez Bentez; Obdulia V Noguera Moya;
Ismael L Llorca Escun.
Hospital Vega Baja de Orihuela.
1. Introduccin
El sndrome hemofagoctico (SH) recibe tambin los nombres de linfohistiocitosis
fagoctica o sndrome de activacin del macrfago. Es un sndrome grave y poco
frecuente que requiere un diagnstico y tratamiento precoz para evitar una evo-
lucin rpida y fatal. Es una enfermedad rara que predomina en nios, aunque
puede presentarse a cualquier edad. Consiste en la proliferacin benigna de ma-
crfagos activados en mdula sea, bazo, hgado y ganglios linfticos. Se asocia
con fiebre, citopenias, esplenomegalia e hipertrigliceridemia. El diagnstico es
complicado y debe distinguirse entre primario y secundario, tanto por las posibi-
lidades terapeticas como por el pronstico. Este ltimo siempre depender de
la causa subyacente.
A continuacin presentamos el caso de una paciente de 5 meses con este sndrome.
2. Exposicin del caso:

Paciente de 5 meses de edad que acude a urgencias de nuestro hospital por pre-
sentar un cuadro de ebre prolongada con picos diarios de 40C y resistencia al
tratamiento antibitico.
En la anamnesis presenta historial clnico perinatal sin incidencias, no enfer-
medades previas, vacunaciones correctas, no reacciones alrgicas medica-
mentosas conocidas.
A la exploracin presenta: paciente con buen estado general, activa y sin aspec-
to sptico. No presenta exantemas ni petequias. Exploracin otorrinolaringolgica,
auscultacin cardio-pulmonar y neurolgica sin hallazgos valorables.
A la exploracin abdominal se palpa el polo del bazo por debajo del reborde costal.
Temperatura 39,8C.
2.2.- Diagnsticos diferenciales

Se plantea diagnstico diferencial con enfermedades infecciosas (Tabla 1) y reaccio-
nes vacunales.
457
Tabla 1. Enfermedades asociadas al sndrome hemofagoctico reactivo.
Virales (CMV, Epstein-Barr, HIV, rubeola)

Bacterias (neumococos, Brucella, Haemophillus)
Infecciones
Hongos (Candida, histoplasmas, criptococos)
Parsitos (Leishmania, Chlamydia)
Enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin
Leucemias agudas y crnicas
Neoplasias Sndromes mielodisplsicos
Mieloma mltiple
Carcinomas de variada localizacin
Frmacos (fenitona, tratamiento inmunosupresor)
Enfermedad de Kawasaki
Sndrome de Chediak-Higashi
Varias
LES
Sarcoidosis
Vacunas
CMV: citomegalovirus
HIV: virus de la inmunodeciencia humana
LES: lupus eritematoso sistmico
2.3.- Exploraciones complementarias. Informe de laboratorio.

Hematologa:
Hemograma: 5,5*109 leucocitos/L (3,8-11*109), 16% neutrlos, 76% linfocitos,
2% monocitos, 6% clulas grandes no identicadas. 3,59*1012/L hemates (3,8-
5,2*1012/L), 89 g/L de hemoglobina (130-177), 27% hematocrito (39-52%), VCM 75
fL (80-99 ), HCM 24,5 pg (26,6-33,8), plaquetas 110,0*109/L (130-350*109).
Hemostasia: ndice de Quick 95,0% (80-150), TP 13,5 segundos (11-15), bringe-
no 180 g/L (150-450), APTT 26,9 segundos (25-35).
Frotis de sangre perifrica: se observan anisocitosis, anisocroma, dianocitos,
ovalocitos, algn dacriocito aislado. Se observa tambin neutropenia, linfocitos
maduros y no se observan blastos ni agregados plaquetares.
Biopsia de mdula sea: ausencia de metstasis y de hemoparsitos en busca
intencionada. Imgenes sugestivas de hemofagocitosis.
Bioqumica:
Bioqumica sangunea: glucosa 116 mg/dL (70-110), urea 15 mg/dL (10-45), sodio 134
mmol/L (136-145), potasio 4,2 mmol/L (3,6-5,2), protena C reactiva 4,66 mg/dL (<1,0),
procalcitonina 1,65 ng/mL (<0,5). Colesterol 184 mg/dL (150-220), triglicridos 486 mg/
dL (50-160), bilirrubina 0,3 mg/dL (<1,0), AST/GOT 204 U/L (<37), ALT/GPT 114 U/L (<42),
GGT 24 U/L (5-85), LDH 1112 U/L (100-190), CK 67 U/L (24-195), ferritina 13491,28 g/L
(10,0-300,0), hierro 52 g/dL (35-150), transferrina 291 mg/dL (200-400), IgA 17,4 mg/
dL (18,0-37,0), IgG 333 mg/dL (219,0-660,0), IgM 67 mg/dL (23,0-54,0).
458
Urinanlisis: tres cruces de protenas en la tira de anormales, resto negativo. En

el sedimento se observan 3-4 leucocitos /campo, 10-12 hemates /campo, algu-
nos cilindros hialinos y abundantes fosfatos amorfos.
Microbiologa:
Coprocultivo, urocultivo y hemocultivos negativos.
Heces: antgenos de rotavirus, adenovirus y criptosporidium negativos
Antgeno del virus de la gripe A+B negativo.
Virus respiratorio sincitial en secreciones nasofarngeas negativo.
Serologa: CMV, VEB y toxoplasma negativos IgG e IgM. Rosa de Bengala negativo.
Serologa de micoplasma, virus herpes 6, parvovirus B19, adenovirus y virus del
herpes simple negativos. Serologa de Leishmania positiva (ttulo 1/80). PCR de
Leishmania negativo.
Pruebas de imagen:
Radiografa de trax: sin hallazgos patolgicos
Ecografa abdominal: hgado y bazo aumentados de tamao sin lesiones de foca-
lidad. Resto normal.

La sospecha clnica es de infeccin por leishmanias (ebre persistente, espleno-
megalia, anemia y neutropenia). Con el resultado de la serologa de la Leishmania
positiva y la respuesta al tratamiento con Ambisome (Anfotericina B en liposomas)
se le diagnostic de leishmaniasis.
2.5.- Evolucin
Debido al buen estado general y a la mejora clnica (disminucin de la esplenome-
galia) tras 48 horas de iniciado el tratamiento con Ambisome y debido tambin a la
mejora analtica, se decide el alta con revisiones posteriores en consultas externas.
3. Discusin y revisin actual del tema

El sndrome hemofagoctico (SH) recibe tambin los nombres de linfohistioci-
tosis fagoctica o sndrome de activacin del macrfago. Es un sndrome grave
y poco frecuente que requiere un diagnstico y tratamiento precoz para evitar
una evolucin rpida y fatal. Se estima una incidencia en nios de 1/200.000 y en
adultos de 1/560.000.
Se caracteriza por una respuesta inflamatoria exagerada debida a la activacin
de los macrfagos y linfocitos T, as como un fenmeno de hemofagocitosis.
Puede ser:
Primario o familiar: en este caso el defecto gentico ms frecuente es la mutacin
en el gen PRF1 que codica la perforina.
Secundario a procesos infecciosos (virus de Epstein-Barr, leishmaniosis): enfer-
medades autoinmunes (LES, sndrome Still del adulto), procesos malignos (he-
mopatas malignas), ver tabla 1.
459
En el SH hay inltracin de numerosos rganos (hgado, bazo, ganglios, sistema
nervioso central) por histiocitos (macrfagos y clulas dendrticas) y linfocitos T ac-
tivados. Tambin hay liberacin de citoquinas proinamatorias (factor de necrosis
tumoral , IL-1, IL-6). Estas dos circunstancias explicaran tanto los hallazgos clni-
cos como los de laboratorio.
La clnica se caracteriza por ebre persistente y hepatoesplenomegalia. Pueden
aparecer tambin sntomas neurolgicos, exantema cutneo y adenopatas.
Las alteraciones bioqumicas ms frecuentes son hipertrigliceridemia y aumento
de la ferritina. Las cifras de ferritina son muy elevadas (superiores a 10.000 g/L)
y caractersticamente presenta una menor glicosilacin. Tambin puede haber au-
mento de las transaminasas, LDH y bilirrubina. Puede haber afectacin menngea
con pleocitosis linfocitaria o hiperproteinorraquia.
Hay activacin deciente de las clulas NK y aumento de la 2-microglobulina y del
receptor soluble CD25 de la IL-2.
Hematolgicamente hay citopenias, hipobrinogenemia, hemofagocitosis y pueden es-
tar alargados el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada.
El diagnstico precoz es fundamental para instaurar tratamiento lo antes posible
y evitar una evolucin rpida y fatal. Se basa en criterios clnicos, de laboratorio e
histolgicos (tabla 2). El tratamiento consiste en tratar la enfermedad de base en los
casos de SH secundario, corticoides, etopsido, ciclosporina A e inmunoglobulina
intravenosa. En las formas familiares transplante de mdula sea.
Tabla 2. Criterios diagnsticos en el Sndrome hemofagoctico.
1.- Enfermedad familiar/defecto gentico (Sndrome Hemofagoctico familiar)

2.- Criterios clnicos y de laboratorio:
Fiebre
Esplenomegalia
Citopenia en dos o ms lneas
Hemoglobina <90 g/L <100 g/L en nios < 4 semanas
Neutrolos <1*109/L
Plaquetas <100*109/L
Hipertrigliceridemia y/o hipobrinogenemia: Triglicridos > o igual 265 mg/dL
(3mmol/l y/o bringeno <1.5 g/L
Ferritina > o igual 500 g/L
sCD25 > o igual 2400 U/mL
Actividad de clulas NK disminuida o ausente
Hemofagocitosis en mdula sea, lquido cefalorraqudeo o ndulos linfoides
Otros signos clnicos de sospecha: sntomas cerebrales con moderada
pleocitosis y/o protenas elevadas, transaminasas y bilirrubina elevadas, LDH
> 1000 U/L
460
4. Bibliografa
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461
CASO 75 DFICIT DE
METILACETOACETATO TIOLIASA
Raquel Ramos Corral (1); ngeles Cabezas Martnez (1); Fernando Andrade Lodeiro (2);
Sergio Lage Medina (2).
(1) Hospital Virgen de la Salud. Toledo. (2) Hospital de Cruces. Barakaldo.
1. Introduccin
El dficit de metilacetoacetato tiolasa (MAT) (OMIM 203750), tambin denomi-
nado dficit de -cetotiolasa, dficit de 3-oxotiolasa o aciduria alfametilace-
toactica, es un defecto congnito del metabolismo de herencia autosmica
recesiva y penetrancia variable que afecta al catabolismo de los cuerpos cet-
nicos y de la isoleucina.
Clnicamente la enfermedad se caracteriza por episodios agudos de cetoacidosis
desencadenados por situaciones que cursan con aumento del metabolismo basal
tales como infecciones intercurrentes, crisis febriles o en ayuno prolongado.
La prevalencia de este raro trastorno metablico es desconocida. En la actualidad se
han publicado 40 casos y, al menos, otros 20 estn documentados.

2.1 Anamnesis y exploracin fsica.
Lactante de 6 meses que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por e-
bre de 48 horas de evolucin (mximo 38C), quejido y vmitos con todas las tomas
en las ltimas 24 horas. El da anterior haba sido examinada en urgencias siendo
diagnosticada de infeccin respiratoria de vas altas.
Como antecedentes familiares sealar que sus padres son consanguneos (primos
hermanos) y con respecto a los antecedentes personales fue diagnosticada prena-
talmente de crecimiento intrauterino retardado severo con huesos largos en percen-
tiles bajos y se encuentra en seguimiento en la Consulta de Endocrinologa Infantil
por displasia sea pendiente de liar.
En la exploracin fsica las caractersticas a destacar fueron mal estado general afe-
bril, decaimiento, palidez cutnea, fenotipo peculiar, polipnea con tiraje subcostal
moderado y una llamativa distensin abdominal blanda y depresible.
Se solicit al laboratorio de urgencias una gasometra venosa con lactato, bioqu-
mica general y sistemtico de orina. Los datos analticos alterados se reejan en la
tabla 1, siendo el resto de los parmetros normales.
462
Tabla 1. Parmetros alterados en la analtica inicial

realizada en Laboratorio de Urgencias.
Gasometra venosa Intervalo referencia
pH 6,85 7,33-7,43
pCO2 21 38-50
pO2 48 30-50
HCO3 3,7 23-27
Saturacin Oxgeno 46% 60-85
Bioqumica general Intervalo referencia
Protena C Reactiva 23 mg/L 0-8
Procalcitonina 2,40 ng/mL 0,5-2
Sistemtico de orina Intervalo referencia
pH 5 5-8
Cuerpos cetnicos 150 mg/dL Negativo
Ante la sospecha de sepsis por elevacin de marcadores de infeccin ingresa en

la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y se realiza un hemocultivo en el que
se asla Corynebacterium sp sensible a Cefotaxima y Vancomicina. En las siguientes
24 horas persiste la acidosis metablica requirindose para su control aportes de
bicarbonato de 25 mEq/Kg/da.
2.2 A la vista de la historia clnica, Qu diagnstico diferencial

planteara?
La acidosis metablica es un hallazgo frecuente en los pacientes peditricos obser-
vndose en una gran variedad de trastornos adquiridos, como infecciones, estados ca-
tablicos graves, anoxia tisular, deshidratacin grave e intoxicacin; todos ellos deben
ser descartados. Sin embargo, estos procesos tambin pueden ser los responsables
de desencadenar la descompensacin aguda de un error congnito del metabolismo.

Con el objetivo de descartar una intoxicacin se solicit cribado de txicos y nivel de
paracetamol en orina junto con nivel de salicilatos en suero.
Para el estudio de una posible enfermedad metablica se recogieron muestras de
orina de 24h para la determinacin de aminocidos, cidos orgnicos y carnitinas, y
se obtuvieron muestras de sangre para la cuanticacin de aminocidos.

Los txicos y paracetamol en orina y los niveles de salicilatos arrojaron resultados
negativos.
En el estudio de los metabolitos relacionados con los errores congnitos del meta-
bolismo se obtuvieron los siguientes perles:
- Aminocidos: no se aprecia anormalidad evidente excepto una hipoaminoacide-
mia e hipoaminoacidura.
463
- Carnitinas en orina: carnitina libre 223 mol/g creatinina (IR indicativo hasta
1066), carnitina estericada 613 mol/g creatinina (IR indicativo hasta 613) y car-
nitina total 900 mol/g creatinina (IR indicativo hasta 1710).
- cidos orgnicos en orina: elevada eliminacin de cido 3-hidroxibutrico, acom-
paada de grandes aumentos de tiglilglicina, 2-metil-3-hidroxibutrico, 3-metil-
glutacnico, adpico y subrico. (gura 1).
Figura 1. Cromatograma de cidos orgnicos en orina.

El perl de cidos orgnicos obtenido muestra niveles elevados de metabolitos de la
isoleucina, lo que es compatible con un defecto cetoltico, en concreto con el dcit
de MAT.
Para conrmarlo se realiz una biopsia de piel para el estudio de la actividad en-
zimtica en broblastos en la que se obtuvo como resultado un dcit total en la
actividad de la MAT, con una actividad residual indetectable (tabla 2).
Tabla 2. Determinacin de succinil-CoA transferasa y acetoacetil-CoA tiolasa en
presencia (+) y ausencia () de potasio en broblastos de piel.
(Estudio realizado en el Centro de Diagnstico de Enfermedades Moleculares.
Departamento de Biologa Molecular. Universidad Autnoma de Madrid).
AcetoacetilCoA tioliasa
Citrato sintetasa
(nmol/min/mg protena) Relacin
(nmol/min/mg
+K+/-K+
+K+ -K+ protena)
Paciente 1.4 1.4 1.0 36.9

Control intraensayo 8.05 2.95 2.7 29.1
Observacin: la actividad citrato sintetasa se ha medido como control interno

mitocondrial.
464
2.6 Evolucin
Tras el diagnstico, a la paciente se le instaur un tratamiento basado en medidas
dietticas hipoproteicas as como a evitar el ayuno prologado o situaciones que pro-
picien el catabolismo (infecciones, quemaduras, cirugas, etc.). Fue remitida a la
consulta de Neurologa infantil donde se le realiza el seguimiento.

El dcit de MAT, inicialmente denominado aciduria alfametilacetoactica, fue des-
crita en 1971 por Daum y colaboradores. Observaron este desorden en un nio que
presentaba acidosis metablica severa junto con una elevacin de alfametilace-
toacetato en orina. Sus padres eran consanguneos y en ambos se observ una
elevada excrecin de cido alfa-metil-betahidroxibutrico en orina que aumentaba
con la administracin de isoleucina.
La MAT cataliza la transferencia reversible de un grupo acetilo de dos molculas de
acetil-CoA, obtenidas en el proceso catablico de la isoleucina, para formar acetoace-
tato CoA y CoA libre (gura 2). En el hgado la reaccin de la MAT aporta acetoacetato
CoA para la cetognesis mientras que en los tejidos extrahepticos participa en la
formacin de acetil-CoA y energa. Por ello, puede considerarse a la MAT como la
primera enzima de la cetognesis y la ltima que interviene en la cetolisis.
Figura 2. Vas metablicas para la sntesis

yutilizacin de cuerpos cetnicos. (-OX: -oxidacin; MAT: Meti-
lacetoacetato tioliasa; AACoA:
Acetoactico-CoA; AcCoA: Ace-
til-CoA; mHS: Hidroximetilglu-
taril CoA sintasa mitocondrial;
HMG CoA: Hidroximetilglutaril
CoA; HL: Hidroximetilglutaril
CoA liasa; AA: Acetoacetato;
3HB: 3-hidroxibutirato; HBD:
Hidroxibutirato deshidrogena-
sa, SCOT: Succinil-CoA oxocido
transferasa).
Clnicamente se maniesta
como episodios cetoacidticos
intermitentes. Sin embargo, no
existen sntomas clnicos entre
cada crisis. En la mayora de
los casos descritos la crisis ce-
toacidtica ocurri entre los dos
meses y los cinco aos de edad
despus de una gastroenteritis
o de enfermedades que cursan
465
con ebre tales como infecciones de las vas respiratorias superiores, sarampin
u otitis media. Tambin pueden aparecer sntomas ms inespeccos como vmi-
tos cclicos, deshidratacin, polipnea o letargia, que pueden evolucionar a coma o a
aversin a la ingesta proteica.
El dcit de MAT se transmite de forma autosmica recesiva a travs de mutaciones
en el gen ACAT1 localizado en el cromosoma 11q22.3-q23.1.
El diagnstico bioqumico se basa en la presencia de un patrn sugerente de ci-
dos orgnicos en orina consistente en un aumento de la eliminacin de metabolitos
de la isoleucina (2-metilacetoacetato, 2-metil-3-hydroxibutirato y tiglilglicina) junto
con un marcado aumento de acetoacetato y 3-hidroxibutirato. No obstante, recien-
temente ha sido descrito un grupo de pacientes que no exhiben este patrn anormal
de cidos orgnicos entre los episodios agudos, cuestin que en ocasiones diculta
su diagnstico. En estas situaciones de ausencia de marcadores bioqumicos podra
ser til la sobrecarga de leucina.
Para confirmar el dficit de MAT es necesaria la realizacin del ensayo enzim-
tico. La MAT es la nica tiolasa que requiere de iones potasio para ejercer su
actividad. En este mtodo se mide la actividad enzimtica de la MAT en presencia
y ausencia de iones potasio usando como sustrato fibroblastos. De esta forma la
relacin de la actividad de la MAT en presencia/ausencia de iones potasio en fi-
broblastos es aproximadamente 1 en el caso de dficit de dicha enzima mientras
que sus valores oscilan entre 1.7-2.3 y 1.3-1.9 para los controles y los portadores
heterocigotos respectivamente.
El tratamiento no est consensuado, pero la mayora de los autores aconsejan la
restriccin proteica (aportes mximos entre 1,5 y 2 g/kg/da) y de las grasas en la
dieta y el control de las situaciones de estrs metablico, especialmente el ayuno
prolongado y los estados febriles.
Es importante el diagnstico y el tratamiento precoz del dcit de MAT para evitar
que los episodios de descompensacin puedan ser fatales o la aparicin de secue-
las neurolgicas graves debidas a la acumulacin de los metabolitos de la isoleuci-
na. El pronstico con buen control es excelente.
4. Bibliografa
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467
CASO 76 COMPLICACIN EN EL
DIAGNSTICO DE UNA
PORFIRIA ERITROPOYTICA
CONGNITA
Javier Garca Villanova Ruiz (1); Rafael Poyatos Martnez (2); Jos M. Romero Noguera (1);
Jordi To Figueras (3).
(1) Hospital Virgen de las Nieves de Granada. (2) Hospital Clnico San Cecilio de Granada. (3)
Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
1. Introduccin
Las porrias son un grupo de enfermedades que se producen por alteraciones en
la va de biosntesis del grupo hemo. Esta sntesis consta de una secuencia de ocho
reacciones qumicas catalizadas por ocho enzimas distintas codicadas a su vez por
ocho genes (Figura 1)
Cada tipo de porria se asocia a un incremento de alguno de los intermediarios de

la va metablica, que es el responsable directo o indirecto de los sntomas y efectos
clnicos de estas enfermedades. Po lo tanto, los patrones de alteracin bioqumica y
el anlisis de porrinas en lquidos biolgicos como sangre, orina o heces en el labo-
ratorio permite el diagnstico y la tipicacin de las porrias con elevada precisin.
La porria eritropoytica congnita o enfermedad de Gnther es una enfermedad
autosmica recesiva muy rara (250-300 casos descritos en el mundo). Se caracteriza
por dcit marcado, no total, de actividad de la cuarta enzima de la ruta de biosnte-
sis del grupo hemo, uroporringeno III cosintetasa (UROS) cuyo gen est localizado
en el cromosoma 10q25.2-q26.3. Se produce una fuerte elevacin de intermediarios
no siolgicos de la serie I (uroporrina I y coproporrina I).
468
Figura 1: Ruta de biosntesis de grupo hemo, El dcit de Uroporringeno III sintetasa

produce incremento de Hidroximetilbilano que se transformar espontneamente en
Uroporringeno I y ste por accin de Uroporringeno descarboxilasa en Copropor-
ringeno I. Ambos metabolitos pasan al torrente sanguneo donde se oxidarn a Uro- y
Coproporrinas I respectivamente.

Recin nacido con 3.030 g de peso que trasladan a la UCI neonatal a las ocho horas
de vida por sospecha de sepsis precoz que precisa de inotropos y ventilacin mec-
nica. Se pauta antibioterapia de amplio espectro emprica.
En la exploracin fsica se observa una piel con aspecto ictrico terroso y presencia
de petequias y equimosis difusas. Taquipnea. En la ecografa de abdomen impresio-
na de hepato y esplenomegalia. Con tres das de vida se detecta un tapn de sangra-
do en el tubo endotraqueal que hace sospechar un proceso hemorrgico multiorg-
nico que precisa a los ocho das de vida reincubacin, masaje cardiaco y ventilacin
mecnica por hemorragia pulmonar. Hemocultivos seriados negativos, exudado rec-
tal (?) negativo. Orina negativa para antgeno de CMV. Urocultivo negativo. Aspirado
traqueal negativo. Presenta anemia (Hgb 7.8 g/dL, Hcto 24.4%) y plaquetopenia de
30.000 plaquetas /mL que precisa de tres transfusiones de concentrado de hemates
y cinco de plaquetas.
Antecedentes familiares sin inters. Embarazo y parto controlado sin incidencias.
Tras 15 das en UCI, se traslada a Cuidados Intermedios. El hemograma muestra
normales la serie roja y la blanca. Al mes de vida, dado su buen estado hemodi-
469
nmico, sin necesidad de oxgenoterapia y con tolerancia a la lactancia materna,
recibe el alta. No obstante, permanecen elevados los niveles de transaminasas
y de bilirrubina.
A los veinte das del alta vuelve a ser ingresado para transfusin de hemates y se
detectan lesiones cutneas de imptigo facial papulo-costrosas.

planteara?
Durante el perodo de hospitalizacin del recin nacido se plantearon los siguien-
tes diagnsticos:
a) Sepsis precoz: los datos de laboratorio, sobre todo durante los primeros das de
vida, orientaron hacia un proceso infeccioso con niveles muy elevados de procalci-
tonina. As mismo, las gasometras venosas del paciente registraron acidosis respi-
ratoria hipoglucmica e hiperlactacidmica que se asoci con el proceso infeccioso
y la fuerte anemizacin que bloqueaba la cadena respiratoria mitocondrial.
b) Anemia hemorrgica con trombopenia e ictericia. Secundariamente se produca
una trombopenia, posiblemente de consumo, consecuencia del dcit de factores
de coagulacin debido a las hemorragias y la hepatopata. El examen morfolgico
de sangre perifrica destac un cuadro leucoeritroblstico con anemia y plaque-
tas bajas con signos de hemlisis y regeneracin intensa de mdula sea.
c) Anemia hemoltica. El estudio de celularidad en mdula sea concluy como Hi-
perplasia eritroide compatible con proceso hemoltico. La elevacin de los nive-
les de bilirrubina total a expensas de la bilirrubina no conjugada conrmaba el
diagnstico de etiologa incierta con un Coombs directo negativo.
d) Hepatitis neonatal por infeccin vrica durante el embarazo o posteriormente.
e) El reingreso hospitalario tras la exposicin del recin nacido a la luz solar aport
nuevos signos dermatolgicos compatibles con diagnstico de porria.

Observacin de la orina tras exposicin a la luz.
Realizacin de barrido espectrouorimtrico del plasma sanguneo a longitud de
onda de emisin de 405 nm.
Determinacin de porrinas (coproporrinas y uroporrinas en orina).
470

Tabla 1. Prmetros de Urgencias ms signicativos medidos.
La presencia de lesiones cutneas junto con la anemia hemoltica esclareci el diagnsti-

co. Los datos de laboratorio iniciales (Tabla 1), as como los signos clnicos de evolucin del
recin nacido en la UCI no apuntaron claramente al diagnstico denitivo. La coloracin
de la orina habra sido decisiva si el color hubiese virado hacia el rojo tpico de vino de
Oporto. Sin embargo la orina era muy hemorrgica, con altos niveles de bilirrubina. Te-
ricamente la presencia de urobilingeno con ausencia de bilirrubina en orina es indicativo
de hemlisis, pero las tres orinas que se recibieron fueron fuertemente hemorrgicas.
Se detectaron niveles muy elevados de uroporrinas y coproporrinas en orina, por
lo que se enviaron muestra de orina al Servicio de Bioqumica y Gentica Molecular
del Hospital Clnic de Barcelona para conrmacin por HPLC:
Determinacin Resultado Valor de referencia

Porrinas totales en orina 33.250,0 mmol /mol Creat < 35.0
Uroporrina I 15.851,0 mmol /mol Creat < 4.0
Uroporrina III 1.044,0 mmol /mol Creat < 2.0
Heptaporrina III 1.250,0 mmol /mol Creat < 1.3
Hexaporrina III 5,0 mmol /mol Creat < 0.7
Pentaporrina III 3.109,0 mmol /mol Creat < 1.0
Coproporrina I 11.966,0 mmol /mol Creat < 8.5
Coproporrina III 5.0 mmol /mol Creat < 25.0
471
El informe indicaba: Perl HPLC de porrinas en orina caracterstico de porria
eritropoytica congnita, porria de Gnther, predominio anormal de serie isom-
rica I). Procede el estudio del gen de la UROS.

Porria eritropoytica congnita (PEC) o porria de Gnther.
2.6. Evolucin
Una vez conocido el diagnstico, el paciente precis de dos transfusiones de concen-
trados de hemates irradiados, amplindose el intervalo de transfusiones desde que
se preserv de la exposicin a la luz solar. No obstante, se coloc reservorio venoso
central para facilitar sucesivas transfusiones, y continu la alimentacin con lactan-
cia materna exclusivamente.
Se traslad a otro hospital donde fue aceptado para trasplante de progenitores he-
matopoyticos de acuerdo con las recomendaciones de la Asociacin Espaola con-
tra la Porria.
La exploracin previa a la ltima transfusin manifest un peso adecuado para la edad,
buen estado general, sin lesiones cutneas, aunque an persista la hepatomegalia. El
hemograma present una hemoglobina de 4,8 g/dL y hematocrito de 13,2 %,
Cuatro meses despus del trasplante y an con tratamiento esteroideo e inmunosu-
presor, fue ingresado por proceso viral y en la exploracin se observ una adecuada
coloracin de piel, facies cushingoide e hipertricosis. La hematimetra mostr una
hemoglobina de 12,5 g/dL y un hematocrito de 35,4 %; normalizacin de transami-
nasas y abdomen sin hepatoesplenomegalia. En el ltimo anlisis de porrinas en
sangre y orina stas fueron indetectables.
Actualmente permanece en su domicilio con tolerancia progresiva a la luz, alimen-
tacin diversicada de acuerdo a su edad, bien tolerada, y contina sin precisar
transfusiones desde el alta del trasplante.

Las deciencias de la enzima URO III sintetasa repercuten en una elevacin de la
serie I de las porrinas: Uroporrina I y Coproporrina I. Estos componentes se
encuentran en plasma, orina y heces y se depositan en muchos tejidos. Su excrecin
en orina queda patente por la coloracin roja de la misma. La PEC muestra un ca-
racterstico patrn de excrecin urinario donde predominan los ismeros de la serie
I sobre los de la serie III.
El depsito de porrinas en tejidos, y la accin de la luz (en el rango de 400-410 nm)
que produce una excitacin electrnica en estas molculas, da lugar a la formacin de
radicales libres. Estos pueden producir reacciones de peroxidacin de las membranas
lipdicas, en particular de las membranas lisosomales con liberacin de enzimas que
daan las capas subyacentes de la piel. Aparecen lesiones epidrmicas con ampollas
que sanan muy lentamente, que pueden sufrir infecciones secundarias. Este proceso
se repite continuamente originando una piel muy cicatrizada y calcicada con caracte-
rsticas semejantes a la esclerodermia. Se puede producir hipertricosis.
472
El espectro clnico de la porria eritropoytica congnita es muy variable y puede

provocar desde una hidropesa fetal como consecuencia de una anemia hemoltica
en el tero, hasta la aparicin tarda de lesiones cutneas en el adulto.
Estos sntomas son muy similares a los de la porria hepatoeritropoytica, la forma
dominante de la porria cutnea tarda tipo II, con deciencia de URO descarboxilasa
que produce acumulacin de porrinas tanto en hgado como en mdula sea.
La esperanza de vida en pacientes con porria eritropoytica congnita est dismi-
nuida en los casos severos, debido a las complicaciones hematolgicas y al elevado
riesgo y frecuencia de infecciones.
No existe terapia correctora para esta enfermedad. Se recomienda preventivamente
la proteccin de la luz ultravioleta y solar y el uso de protectores solares. Una vez de-
tectada la anemia hemoltica el paciente requerir terapia transfusional sangunea,
que inducir una policitemia y consecuentemente una reduccin por feedback de la
sntesis de porrinas en mdula sea. Los pacientes con afectacin menos severa
pueden tratarse exitosamente con transfusiones peridicas.
El nico tratamiento curativo es el trasplante de mdula sea, cuyo objeto es la sus-
titucin de los eritroblastos medulares. De esta forma se normaliza la actividad de la
URO III sintetasa, reduciendo los niveles de porrinas en sangre con el resultado de
menores fotosensibilidad y fragilidad cutnea. Quizs en el futuro una de las opciones
teraputicas sea la terapia gnica, consistente en la traduccin en clulas madre he-
matopoyticas de un vector que exprese el cDNA del gen de la UROS. Este experimen-
to se ha comprobado in vitro en clulas en cultivo, con una considerable reduccin de
la carga de porrinas. Sin embargo hasta la fecha no se ha comprobado in vivo.
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473
CASO 77 HIPOCALCEMIA INFANTIL
SEVERA POR
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
Alea Pastor Ruiz; Javier Nuez Rodrguez; Mara Martnez Mat;
Francisco Javier Aguayo Gredilla.
Hospital de Basurto. Bilbao.
1. Introduccin
La hipocalcemia es la disminucin de la concentracin de calcio srico por debajo de su
valor de referencia (8.4-10.4mg/dL). Los signos de hipocalcemia se maniestan cuando el
calcio inico es inferior a 2.8 mg/dL, lo que equivale a 7.0-7.5 mg/dL de calcio srico total.
Las principales causas de la hipocalcemia crnica son la insuciencia renal crnica,
el hipoparatiroidismo hereditario y adquirido, el dcit de vitamina D, el pseudo-
hipoparatiroidismo (PHP) y la hipomagnesemia.
Se presenta hipocalcemia transitoria en casos de septicemia grave, quemaduras,
insuciencia renal aguda y grandes transfusiones de sangre citratada.
Ciertos frmacos como protamina, heparina y glucagn pueden causar hipocalcemia
transitoria.
Las manifestaciones de la hipocalcemia consisten en espasmos musculares, espas-
mos carpopedios y gesticulacin facial. La severidad de los sntomas y signos se
correlaciona con la magnitud y velocidad del descenso de los niveles de calcio. En
pacientes con hipocalcemia severa puede haber hipertensin intracraneal y altera-
ciones mentales (irritabilidad, depresin, psicosis,).
Para conrmar la presencia de tetania se pueden explorar los signos de Chvostek
(espasmo anormal de los msculos faciales al percutir suavemente el nervio facial)
y de Trousseau (induccin del espasmo carpiano mediante presin en el brazo).
En el diagnstico diferencial de las hipocalcemias se deben cuanticar las concen-
traciones de paratohormona (PTH) y de fsforo. En los casos en los que adems
exista hipofosfatemia se debe cuanticar la vitamina D.
2.-Exposicin del caso

2.1-Anamnesis y exploracin fsica
Motivo de consulta: paciente varn de 13 aos de edad remitido a la consulta de
Pediatra por presentar en la analtica de rutina una concentracin de calcio srico
disminuida con fosfatemia elevada. A la vista de estos resultados, se realiza en el
Laboratorio adicionalmente la determinacin de PTH y de vitamina D 25-hidroxi. Los
resultados se comunican de manera urgente al facultativo solicitante.
474
Antecedentes personales: nio procedente del Sahara (llegado hace ao y medio)

que se reere dbil. Presenta lentitud motora, adormecimiento y rigidez de manos,
llegando alguna vez al espasmo carpopedal.
Est escolarizado presentando cierta dicultad para relacionarse con sus compa-
eros pero con buen rendimiento escolar general. ltimamente presenta dicultad
para la expresin y le cuesta redactar, alterando incluso el orden de las palabras.
Come bien y tiene un trnsito intestinal normal.
No toma medicacin habitual.
Exploracin fsica: Tensin arterial 120/70 mmHg. Peso 61.6 Kg. Talla 165.4 cm.
Buen estado general. Facies redondeada. No signos dismrcos ni fenotipo carac-
terstico alguno.
Signo de Chvostek positivo.
Signo de Trousseau positivo.

planteara?
Antes de realizar un diagnstico de hipocalcemia, se debe descartar la existencia de
pseudohipocalcemia debida a concentraciones bajas de albmina en suero, ya que
un descenso de 1g/dL de albmina origina una disminucin aproximada de 0.8 mg/
dL de calcio en suero. En caso de duda debe determinarse calcio inico.
El diagnstico diferencial de la hipocalcemia debe establecerse entre:
- Alteraciones estructurales o funcionales de las glndulas paratiroides (ausencia de
paratiroides o de PTH, alteraciones en la secrecin o resistencia en el rgano diana)
- Alteraciones del metabolismo de la vitamina D (dcit o prdidas excesivas, alte-
racin de la hidroxilacin, resistencia en el rgano diana)
- Otras causas como quelacin con ciertos frmacos (contrastes radiogrcos con
EDTA), metstasis osteoblsticas, pancreatitis o hiperfosforemia causada por dis-
minucin de la sntesis renal de vitamina D 1.25-dihidroxi.

Se debera realizar una analtica ampliada que incluya determinacin de niveles de
calcio total y calcio inico, fosfato, PTH y vitamina D 25-hidroxi. Adems, se incluir la
determinacin de otras hormonas para evaluar la resistencia plurihormonal, la medi-
da de la concentracin de magnesio y de albmina para descartar pseudohipocalce-
mia, y la medicin de vitamina D 1.25-dihidroxi para comprobar su sntesis renal.
Se debera solicitar una radiografa de crneo, antebrazo, carpo y mano izquierda
para evaluar rasgos dismrcos
2.4.-Informe de laboratorio
Analtica inicial de atencin primaria ampliada por el laboratorio:
Bioqumica general: glucosa 81 mg/dL (70-110); creatinina 0.45 mg/dL (0.40-0.80);
colesterol total 159 mg/dL (<200); triglicridos 32 mg/dL (<150); GPT 8 U/L (5-41);
475
fosfatasa alcalina 251 U/L (91-390); fsforo 10.53 mg/dL (3.40-6.20); calcio 5.97 mg/
dL (8.40-10.40); sodio 142 mmol/L (135-145); potasio 4.84 mmol/L (3.50-5.10); hie-
rro 131 g/dL (59-158); ferritina 30 ng/mL (20-200); PTH intacta 190 pg/mL (12-65);
vitamina D 25-hidroxi <4 ng/mL (ptimo >32).
Se instaura un tratamiento con calcitriol ms carbonato clcico y se controla al pa-
ciente peridicamente con la medicin de calcio total, calcio inico y fsforo en sue-
ro. Inicialmente las mediciones se realizan cada 2-3 das pasando posteriormente a
ser controlado cada 10 das.
Se observa como las concentraciones de calcio total y calcio inico se elevan desde
el inicio del tratamiento (25 de enero) hasta el ltimo da de control (7 de marzo) con
valores que van desde 4.93 mg/dL hasta 6.06 mg/dL para el calcio total y desde 2.53
mg/dL a 2.97 mg/dL para el calcio inico. En el caso de la concentracin de fsforo
se observa un descenso en sus valores desde 10.03 mg/dL al inicio a 9.70 mg/dL el
ltimo da de control.
Otros parmetros analizados:
Albmina: 4.73 g/dL (3.50-5.50)
Magnesio: 1.77 mg/dL (1.77-2.55)
pH: 7.35 (7.35-7.45)
TSH: 5.82 U/mL (0.27-4.20)
T4 libre: 12.9 pmol/L (12.0-26.0)
Cortisol 8 horas: 10.5 g/dL (5-25)
Vitamina D 1.25-dihidroxi: 40 pg/mL (16-56)
Calcio total (orina de 24 horas): 18 mg/24h (100-300)
Fsforo (orina de 24 horas): 380 mg/24h (400-1300)

Pseudohipoparatiroidismo con deciencia de vitamina D asociada. La ausencia de
fenotipo de Albright (talla baja, obesidad, cara redonda, acortamiento de los meta-
carpianos y calcicaciones subcutneas) y la ausencia de resistencia a otras hormo-
nas descarta el PHP de los tipos Ia y Ic. La clasicacin nal entre PHP tipo Ib y II
queda pendiente de conrmacin por estudio molecular. (Ver tabla 1 en el apartado
de discusin).
2.6 Evolucin
Despus de un mes y medio de tratamiento el paciente se encuentra mejor, sin las
molestias seas que presentaba anteriormente.
En la exploracin no se observan signos de hipocalcemia latente. El signo de Chvos-
tek se mantiene positivo pero de menor intensidad. Gana 1.5 kg de peso y 0.3 cm de
altura. (Peso 63.1 Kg, talla 165.7 cm)
Se cita al paciente para revisin pasado un mes.
476

El organismo de un sujeto sano contiene de 1 a 1.3 kg de calcio y alrededor de 700 g
de fsforo. Ambos son iones que destacan por sus importantes funciones.
Slo un 1% del calcio se encuentra en tejidos blandos y plasma. Existe en tres for-
mas distintas: libre que es la forma biolgicamente activa (50% del calcio srico),
unido a aniones (10%) y unido a protenas plasmticas (40%). Participa en funciones
vitales como secrecin hormonal, contraccin muscular o conduccin nerviosa.
El 15% del fsforo est distribuido en tejidos blandos. Contribuye al mantenimiento
de estructuras, divisin celular y produccin y almacenamiento de energa. Es nece-
sario para la contraccin muscular y para el transporte electroltico y de oxgeno.
La clasicacin de la hipocalcemia se basa en que la PTH debera regular de forma
instantnea la concentracin plasmtica de calcio. La aparicin de hipocalcemia in-
dica un fallo de la accin homeostsica de la PTH.
Los casos de ausencia o destruccin de las paratiroides cursan con niveles bajos de
PTH. En cambio, los defectos en la accin de la PTH en los rganos diana cursan con
niveles de PTH elevados. Dentro de estas causas se encuentra el PHP.
En nuestro caso, se encuentra una concentracin de calcio baja con unos niveles de
fsforo elevados. Adems presenta una concentracin de PTH elevada y unos valo-
res de vitamina D 25-hidroxi disminuidos, asociados probablemente a la dieta del
paciente. No se evidenciaron hallazgos radiolgicos de hipovitaminosis ni otras alte-
raciones signicativas en el estudio radiolgico. Adems se descartan otras causas
de hipocalcemia debidas a frmacos o hipoalbuminemia. Es por esto que se orienta
el diagnstico hacia un PHP.
La clasicacin de las distintas formas de PHP se basa en los signos de inecacia
de la PTH (calcio disminuido y fsforo elevado), en la respuesta del AMPc urinario a
la PTH exgena, en la presencia o ausencia de osteodistroa de Albright y en la mu-
tacin del gen GNASI (produce una disminucin de la actividad de la subunidad alfa
de la protena estimulante del acoplamiento del nucletido de guanina). Adems,
alguno de los tipos puede presentar resistencia a otras hormonas. (Tabla 1)
Tabla 1: Clasicacin del pseudohipoparatiroidismo (PHP) y del
pseudopseudohipoparatiroidismo (PPHP).
Respuesta del Mutacin Resistencia

calcio PTH Fenotipo
Tipo AMPc urinario a inactivadora a otras
fsforo srica Albright
PTH del gen GNASI hormonas
PHP Ia s s baja s s
PHP Ib s no baja no no
PHP Ic s s baja no s
PHP II s no normal no no
PPHP no normal s normal s
477
A raz de los hallazgos bioqumicos encontrados y de la ausencia del fenotipo de
Albright, sera necesario realizar ms pruebas para poder clasicar este PHP. La
prueba de estimulacin con PTH sinttica permite diferenciar entre PHP tipo Ib,
donde ni AMPc ni fosfatos se ven aumentados en orina, o PHP tipo II, donde se
pueden dar aumentos de AMPc pero no de fosfatos. Esta es una prueba que no
se pudo realizar porque no se encuentra PTH sinttica disponible actualmente en
el mercado. Por tanto, la nica forma correcta de clasicar este pseudohipopa-
ratirodismo sera el estudio molecular, que se solicita al paciente. Actualmente
esperamos los resultados.
4. Bibliografa
Granada Ybern ML. Hipercalcemia e hipocalcemia. Diagnstico etiolgico. Mauri M,
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hormonal. Mauri M, lvarez E, Berlanga E. Actualizacin en la exploracin bio-
qumica del metabolismo fosfoclcico. Barcelona: Comit de publicaciones de la
SEQC; 2007:13-34.
478
Anexo
Imgenes a color
479
IMAGENES A COLOR
Caso 15. Figura 1.

Variabilidad clnica de
ectrodactilia.
Caso 16.
Fotografa 1. Patau Calero.
480
Figuras, grcos y tablas a color
Caso 17. Figura 1.

Estudio de FISH de la paciente con Sndrome de Wolf-Hirschhorn.
Caso 24. Figura 1.

Extensin de sangre perifrica. Visin de esquistocitos y eritoblastos.
481
Caso 28. Figura 3. Caso 28.. Figura 4.
Tincin de Gram de Fusobacterium Crecimiento de agar Schaedler
necrophorum. de Fusobacterium necrophorum.
Caso 29. Fotografa 1. Caso 29. Fotografa 2.

Colonias de Paecilomyces variotii Examen microscpico de Paecilomyces
en agar glucosado de Sabouraud variotii con azul de lactofenol (x400) en el
con cloranfenicol a los 5 das de que se aprecian los conidiforos digifor-
incubacin a 25-30C. mes y las conidias caractersticas.
Caso 32. Fotografa 1.

Tincin de gram.
482
Caso 33. Figura 1. Fotos de trofozotos observados al microscopio ptico

tras realizacin de tinciones, con esquema ilustrativo.
Caso 33. Figura 2. Ciclo celular de Balantidium coli y fase de multiplicacin.
483
Caso 33.Tabla 1. Tipos de derivaciones urinarias no continentes (Castao Gonzlez Letal).
Caso 34. Figura 1.

Examen por microscopa ptica (x100
aumentos por objetivo de inmersin en
aceite), de frotis de sangre perifrica
teido con May-Grunwald-Giemsa. Se
observan eritrocitos infectados con
parsitos en estadio asexual (formas en
anillo). Se observa un eritrocito con forma
sugerente de drepanocito.
Caso 36. Figura 2.

Frotis de sangre perifrica (x100 aumentos
- tcnica MGG): hemties de tendencia
microctica en el fondo, junto a nuetrlo
con ncleo mal segmentado y con acmulos
cromalticos; en su citoplasma se observa
alteracin de la granulacin, vacuolizacin
txica e inclusiones corpusculares fagocitadas
(Histoplasma capsulatum).
484
Caso 39. Figura 1. Caso 39. Figura 2.

Gram de LCR en la que se observa al LCR: Gran cantidad de diplococos Gram
microorganismo intracelular. negativos intracelulares.
Caso 39. Figura 3.

Datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica: La incidencia de NM serogrupo C,
presenta tendencia decreciente tras la introduccin de la vacuna.
Caso 41. Grco 1.

Evolucin de la actividad de la actividad de
los isoenzimas musculares en el curso de
la enfermedad.
485
Mordedura de rata en pulpejos. Capilaroscopia: Presencia de capilar
arborescente.
Caso 46. Figura 2.

Inmunojacin en la que se
observa una banda tenue en
IgM sin que se obseven bandas
homegneas en cadena ligeras.
Caso 47. Figura 2.

Deteccin de anticuerpos contra citosplasma de granulocito mediante tcnicas de
inmunouorescena indirecta. Patrn observado c- ANCA. A: Granulocitos jados sobre
etanol. B: Granulocitos jados sobre formalina. (400 aumentos).
486
Caso 49. Figura 2.

Deserrollo y diferenciacin de las clulas B. Imagen tomada y modicada de
Cunningham-Rundles & Ponda, 2005.

Liposoma en cmara Fuchs - Rosenthal. Liposoma con inclusin.
487
Caso 65. Figura 1.
Parte superior izquierda se aprecia un leucocito. Parte intermedia
morfologa no liafda. (Liposoma de Citarabina).
Caso 67. Figura 1.
Caso 69. Figura 2. Seguimiento de ALP total y PALP-like desde el ingreso y comienzo
del tratamiento del caso en 2001. A partir de 2002, se le hacen controles del marcador,
que aunque presentaron picos de la isoenzima PLAP-like no tuvieron repercusin clnica.
488

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3

ndice de casos clnicos

Ascorbe Salcedo, M Paz.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de rea.

Gmez Serranillos, Manuel.- Doctor en Farmacia. Jefe de Servicio de Bioqumica y

Martn Casanueva, Miguel ngel.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de

Palacios Espichan, Jorge.- Licenciado en Medicina. Residente de cuarto ao. Servicio

Rosillo Coronado, Marta.- Doctora en Ciencias Qumicas. Residente de segundo ao.

Con verdadera satisfaccin presentamos el tercer volumen de la coleccin La-

En nombre de la AEBM, muchas gracias a todos.

Concepcin Alonso Cerezo Miguel Garca Montes

1. Encefalopata, signos cutneos y consumo de alcohol. Es todo

2. Hiponatremia dilucional en paciente con cirrosis heptica enlica

3. A propsito de un caso: enfermedad de Wilson.

2.- Exposicin del caso

3.- Discusin: revisin actual del tema

mente curable si se identica precozmente. El tratamiento consiste en suplementos

2. Exposicin del caso

2.2. A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial

2.3. Cul sera el diagnstico denitivo?

2.4. Qu exploraciones complementarias solicitara?

2.5. Evolucin del caso

constat por ecografa un marcado empeoramiento con respecto a la ecografa

Filtrado Glomerular 71 >90 mL/min/1,73 m

3. Discusin del caso: revisin actual del tema

3.1. Evolucin de la ascitis en pacientes cirrticos

3.2. Tratamiento de la hiponatremia dilucional

CASO 3 A PROPOSITO DE UN CASO:

2.- Exposicin del caso

2.2.- A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial

2.3.- Qu exploraciones complementarias solicitara?

2.4.- Informe de laboratorio.

LDH 405 U/L (140-240)

Resultados de la determinacin del cobre en orina de 24 horas en la prueba de esti-

Tabla 2. Resultados cobre en orina de 24 horas previos a la estimulacin con

Tabla 3. Resultados de cobre en orina de 24 h posteriores a la estimulacin con

2.6.- Evolucin y tratamiento

3.- Discusin: revisin actual del tema

4. Panhipopituitarismo primario por hipoplasia adenohiposaria

5. Sndrome de hiperestimulacin ovrica y laboratorio

6. Nio con fallo de medro y pseudohipoaldosteronismo

7. Hipertensin secundaria a paranganglioma secretor de

8. Resistencia a hormonas tiroideas

9. Enfermedad de Addison: la importancia de un diagnstico

10. Macroadenoma hiposario: hiperproduccin de GH y sndrome

2.- Exposicin del caso

2.2.- A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial

2.3.- Qu exploraciones complementarias solicitara?

2.4.- Informe de Laboratorio

2.5.- Cul sera el diagnstico denitivo?

A la izquierda se tiene el corte sagital en T2 en el que se objetiva ausencia de la mor-

3.- Discusin: revisin actual del tema

Las pruebas de imagen son fundamentales para ayudar al diagnstico y la localiza-

Hormone (GH)-Decient Patients Before and After GH Replacement. J Clin

2. Exposicin del caso

Diuresis: 600 mL (1200-1500 mL/da)

2.3. A la vista de la historia clnica, Qu diagnstico diferencial

2.4. Estara indicada alguna prueba complementaria para alcanzar

2.5. Cul es el diagnstico denitivo?

2.6. Informe del laboratorio

Laboratorio de reproduccin asistida: a los 30 das se observa por ecografa un saco

Figura 1. Evolucin de los datos de laboratorio.

A los 4 meses se inician los ciclos de transferencia de los embriones criopreserva-

3. Discusin y Revisin actual del tema